30 augustus 2008

Number 10
Kijk & klik. LUMC lanceert nieuwe website

Veelzijdige pillen. Hoe het staat met statines. Met z’n achten. UMC’s bedingen kwantumkorting.Sponsorvrij. Boerhaave biedt huisartsen onafhankelijke nascholing

---

• Onlangs Online 
• Besturen met de handen aan het bed
• Kind centraal 
• Cohort 2008  
• Ruimtelijke kunst 
• Gespecialiseerd in kinderogen 
• Portret van een veelzijdige pil 
• De hand van de patiënt
• Net Star Trek 
• Familiegeschiedenis slechte voorspeller borstkanker 
• Plasklachten na endeldarm-kanker niet door bestraling 
• Roken schudt chromosomen door elkaar 
• T-cellen tegen baarmoederhalskanker 
• Kwantumkorting 
• Aangeboren afwijkingen op de chip
• Kanker groeit sneller na chirurgie 
• Veerkrachtige veteranen
• Muis leert ons klokkijken 
• Veel drinken helpt niet tegen vliegtuigtrombose 
• Positief denken helpt homo’s met hiv 
• Zelfgemaakt tegen de zon 
• Hoge hakken, kromme tenen
• Reclamevrij nascholen
• Maanpakken tegen Marburg 
• Lekkende kleppen 
• Onbewogen bewegen 
• Naar de top 
• Geachte redactie,
• In Memoriam
• Dwars

---

Onlangs Online 

Op 14 augustus ging – na ruim een jaar hard werken door de betrokkenen – de nieuwe LUMC-website online. Met een nieuwe vormgeving en verbeterde functionaliteit hoort het LUMC er weer helemaal bij op het web. Wat is er allemaal vernieuwd, en hoe is dat bereikt? Een interview met drie leden van de stuurgroep.

door Diana de Veld
foto Arno Massee

Veluwe. De meeste mensen denken bij dat woord direct aan het prachtige, bosrijke natuurgebied in Gelderland. Sommige lumc-medewerkers krijgen echter wat minder groene associaties. Eerder blauwe. Bijvoorbeeld mensen die in de Stuurgroep vernieuwing lumc-website (veluwe) zaten. Onder hen Carla Vermin (Communicatie), Luitzen Koopman (ict) en Ageeth Ouwehand (Divisie 1, manager Zorg), de laatste als voorzitter. Op 14 augustus kwam de vernieuwde lumc-website – grotendeels in huisstijlblauw – voor het eerst online.

Uit de verf

De oude website voldeed allang niet meer, daar was iedereen het eigenlijk wel over eens. “Het design was verouderd, en doordat iedereen zelf de vormgeving kon aanpassen in FrontPage straalde de site te weinig eenheid uit”, vertelt Koopman, verantwoordelijk voor de techniek achter de nieuwe site. “Nu werken we met een content management systeem oftewel cms, waardoor er minder opmaakvrijheid is.” Ook de functionaliteit van de oude website was niet optimaal. Ouwehand: “Dat is jammer, want zo’n site is echt het visitekaartje van je organisatie. Vooral onderzoekers gaven regelmatig aan dat ze behoefte hadden aan een nieuwe site. Zij werken heel internationaal, en je moet ook bij onderzoekers uit Japan of de VS goed uit de verf komen op het web.”

Wetenschappers zijn echter niet de enigen die de website bezoeken. De eerste stap binnen het veluwe-project was dan ook het vaststellen van doelgroepen. Wie wil je allemaal bedienen? “De vijf deelteams van elk cluster kwamen in totaal op meer dan honderd doelgroepen”, lacht Vermin, die de projectleiding had en verantwoordelijk was voor de vulling. “Ik heb die geschift en gebundeld en kwam uiteindelijk op de volgende vier categorieën uit: patiënt en zorg, waaronder patiënten, bezoekers en verwijzers vallen; onderwijs en opleidingen, research, en ‘werken bij’.”

Stijl en toon

“Al deze doelgroepen hebben behoefte aan digitale informatie”, zegt Ouwehand. “Je moet patiënten aantrekken, vacatures vervullen, nieuwe studenten aantrekken… Daarnaast moeten we als lumc laten zien wat ons bestaansrecht is en maatschappelijke verantwoording afleggen.” Over inhoud en uitstraling van de site is niet alleen nagedacht door de stuurgroep, maar ook door de klankbordgroep, waarin tien vertegenwoordigers van de divisies plaatsnamen, en vijf deelteams voor elk cluster. Al deze teams kwamen regelmatig bij elkaar om te overleggen.

De vormgeving – met behalve blauw ook veel paarse accenten, en met een frisse, ruimtelijke uitstraling – is ontworpen door het bedrijf Indivirtual, uiteraard in nauw overleg met lumc’ers. Het incorporeren en programmeren van de vormgeving was vervolgens het werk van Koopman, en ook het technisch beheer van de server viel onder zijn verantwoordelijkheid. “Er is niet alleen goed nagedacht over de stijl, maar ook over de toon waarop we bezoekers aanspreken”, aldus Ouwehand. “Zo spreken we bijvoorbeeld in principe bezoekers aan met ‘u’, behalve studenten en jonge werkzoekenden.”

Het vervolg?

Op dit moment is de website alleen nog getest door de webbeheerders. “Met een grote test hebben we gewacht tot we operationeel waren”, legt Vermin uit. “Misschien gaan we samen met andere umc’s een landelijke zogenoemde usability test doen. En anders doen we het zelf.”

De sites van de afdelingen, die onder hun eigen verantwoordelijkheid vallen, moeten grotendeels nog gevuld worden. Er zijn een aantal inloopbijeenkomsten voor de betrokkenen georganiseerd. “En vanaf 1 oktober staat er een webservicecentrum klaar, dat de afdelingen gaat helpen bij het opbouwen en overzetten van hun website”, zegt Vermin. Daar is extra menskracht voor geregeld – en niet voor niets, want de bedoeling is dat alle afdelingen per 1 januari 2009 een website nieuwe stijl hebben. Dat wordt nog flink aanpoten. 

De site is het visitekaartje van je organisatie

Wat is er nieuw?

Engelse versie. Met één klik op de knop kunnen bezoekers schakelen tussen de Nederlandse en de Engelse versie.

De zoekmachine is verbeterd. “We gebruiken nu de standaard zoekmachine van Oracle, het datamanagementsysteem waar de site gebruik van maakt”, aldus Koopman. “Mocht die niet voldoen, dan gaan we misschien een andere zoekmachine implementeren”, voegt Vermin daaraan toe.

Flexibiliteit. “Doordat enkele veelvoorkomende elementen niet op elke pagina opnieuw geplaatst zijn maar ergens centraal staan, kun je makkelijker iets aanpassen”, legt Koopman uit. “Als het lumc bijvoorbeeld een nieuw logo zou krijgen, dan hoeven we dat niet op elke pagina te gaan veranderen.”

Who-is-who. Per afdeling kan een mooi vormgegeven lijst van medewerkers – naar wens met foto – worden toegevoegd.

Een persoonlijke profielpagina kan aan de who-is-who gekoppeld worden. “Afdelingen kunnen eventueel medewerkers ruimte geven voor zo’n pagina, volgens een vast format waaruit ze naar keuze elementen kunnen weglaten”, vertelt Vermin.

Slideshows – met mooi in elkaar overgaande plaatjes – kunnen door de afdelingen naar wens worden ingevoegd.

Compatibiliteit. Zolang de afdeling alleen nog over pagina’s in de oude stijl beschikt, zullen die getoond worden. Ze zijn naadloos geïntegreerd binnen de nieuwe site.

Sitemap. Bezoekers willen vaak weten hoe een site in elkaar zit, zodat ze al klikkend niet verdwalen. De sitemap op de startpagina biedt uitkomst.

Routeplanner. Bezoekers van het lumc kunnen hun woonadres invullen en krijgen vervolgens automatisch de route van huis naar ziekenhuis te zien. Ook voor het openbaar vervoer is zo’n routeplanner beschikbaar.

Printen verloopt soepeler doordat de pagina’s daarvoor een speciaal aangepast formaat krijgen. Weggevallen tekst aan het eind van de regel of ontbrekende plaatjes moeten dus verleden tijd zijn.

Noodgevallen. De gegevens over spoedeisende hulp zijn prominent aanwezig op de startpagina.

Vacatures. Binnen het cluster ‘Werken bij’ staan de vacatures door middel van uitklapmenuutjes overzichtelijk getoond. Er kan ook gezocht worden op bijvoorbeeld functiegroep.

Overzicht. Binnen elk cluster blijft rechts in beeld een vast serviceblok zichtbaar, met daarin de meest opgevraagde onderdelen. Dit vergemakkelijkt het vinden.

Mindervaliden. De nieuwe site streeft naar een Waarmerk Drempelvrij (zie www.drempelvrij.nl). Daarvoor moet de site ook toegankelijk zijn voor mindervaliden – denk aan grote tekst voor slechtzienden en voorlezen van stukken tekst voor blinden. Idealiter zouden ook alle filmpjes ondertiteld moeten worden voor doven. Er zijn ook onzichtbare aanpassingen. “De onderliggende code moet bijvoorbeeld leesbaar zijn voor braillecomputers”, zegt Koopman.

Het jaarverslag stond ook al op de oude site, maar is door middel van uitklapmenuutjes nu makkelijker door te bladeren.

De galerie is vertegenwoordigd met een overzicht van de collectie van het lumc, waarbij enkele kunstwerken ook online te bekijken zijn.

De Leidse Alumnivereniging

Geneeskunde (LAG) bezit een eigen site op www.lumc.nl, in plaats van de onafhankelijke website www.lag.nu.

Meer metatags. Om goed door zoekmachines als Google gevonden te worden en hoger tussen de zoekresultaten te verschijnen, kunnen sites onzichtbare informatie bevatten. Bij de nieuwe site is daar handig gebruik van gemaakt.

SharePoint. Sinds 1 juli al beschikbaar op de oude site, en uiteraard ook op de nieuwe pagina in gebruik. lumc’-ers en anderen kunnen gezamenlijk aan spreadsheets, tekstdocumenten
en andere bestanden werken. Ook
leveranciers kunnen inloggen op SharePoint. 

Top

Besturen met de handen aan het bed

Het besturen van een universitair medisch centrum kan op verschillende manieren. Meestal gaat het om twee modellen: met professionele managers of met mensen uit het ziekenhuis, die per definitie amateur-manager zijn. Prof. dr. Baptist Trimbos, gynaecoloog en sinds kort voorzitter van Divisie 3, is een groot voorstander van het tweede model. “Tot op zekere hoogte kunnen dokters de taal van managers begrijpen, omgekeerd is dat veel moeilijker.”  

door Antje Houmes  
foto Marc de Haan

Gelukkig kent het lumc de voordelen van het vullen van bestuursfuncties met mensen uit het bedrijf zelf. Ook elders werpt dit model zijn vruchten af. De MayoClinics in de Verenigde Staten bijvoorbeeld worden beschouwd als de absolute top in organisatie van patiëntenzorg. Daar zitten artsen uit het huis zelf op allerlei belangrijke bestuurlijke posities. Zij werken in de praktijk en kennen hun bedrijf van binnen uit. In het lumc worden ook veel bestuursfuncties vervuld door mensen die actief zijn in het primaire proces. Ik ben een groot voorstander van werkende voormannen en -vrouwen die naast het besturen hun handen aan het bed hebben.

Natuurlijk kan dit niet altijd. Als besturen een fulltime baan is zoals in de Raad van Bestuur, kun je niet ook nog opereren in je vrije uurtjes. Dat komt de kwaliteit van beide taken niet ten goede. Maar bij het voorzitten van een divisiebestuur kun je wél actief blijven in het primaire proces. Ik vind ook dat dat moet: een goede divisievoorzitter moet met beide benen op de werkvloer staan. Om de brugfunctie tussen Raad van Bestuur en de afdelingen goed te kunnen vervullen is het noodzakelijk dat je weet wat er gebeurt in het ziekenhuis.

Het principe van een werkende voorman levert een aantal unieke voordelen op. Dokters zijn autonome professionals. Die houden niet van regels en ook niet van
hiërarchie die gebaseerd is op posities. Uiteindelijk moet een leidinggevende positie inhoudelijk verdiend worden. Dat kan beter als je volledig meewerkt op de werkvloer met alles wat daar bijhoort: volle poli’s, drukke operatieprogramma’s, nachtelijke diensten en acute problemen. In de medische wereld wordt gezag vooral toegekend aan collega’s die goed zijn in hun vak, verantwoordelijk voor hun patiënten en collegiaal naar hun vakbroeders toe.

Daarnaast brengt een werkende voorman nog een andere belangrijke meerwaarde mee. Doordat zijn basis op de werkvloer ligt, kent hij het belang van de menselijke factor en de menselijke maat in grote organisaties. Je kunt de waarde van arbeidsvreugde, van een veilige werkplek, van een positieve identificatie met je werkomgeving en het belang van goede, betrouwbare collega’s moeilijk onderschatten. Als dat allemaal in orde is, bereik je een arbeidsproductiviteit die je met honderd fusies of reorganisaties of opgelegde doelmatigheidsplannen niet kunt benaderen. Het bewaken van de menselijke factor kan alleen maar door de werkende voorman die dicht bij de medewerkers staat. Als die factor wegvalt, krijgen de rekenmeesters en regelmakers geen weerwoord meer.

En ten slotte zou ik me geen ander model kunnen voorstellen omdat ik mijn vak gewoon heel erg leuk vind en daar inmiddels ook een grote ervaring in heb opgebouwd. En dat soort dingen laat je niet gemakkelijk los. Ook dat is arbeidsvreugde.

Al klinkt het bijna idealistisch, ik denk dat het mogelijk is om zo actief dokter te blijven naast een zware managementtaak. Deze stap dwingt me echter wel tot het nog beter plannen en keuzes maken. Er zijn genoeg dingen die efficiënter kunnen, zoals het eindeloze vergaderen. En er komen steeds meer regels en papierwerk bij. Bij dat alles valt nog winst te behalen. Het lumc is een organisatie met fantastische mensen, bijvoorbeeld op het divisiebureau. Met de hulp van anderen is het te doen. Trouwens, ik wil ook niet eindeloos divisievoorzitter zijn. Dat is niet goed. Een nieuw iemand aan het hoofd, een frisse wind door het bestuur en na drie of vijf jaar weer een ander.” 

Top

Kind centraal 

Per 10 juli is dr. Simone Buitendijk van tno benoemd tot bijzonder hoogleraar Integrale preventieve gezondheidszorg voor kinderen aan het lumc. Buitendijk wil de zorgketen voor kinderen versterken en wetenschappelijk onderbouwen. “Het gaat me om de psychische en de lichamelijke gezondheid – dat loopt ook vaak door elkaar heen”, zegt ze. Waar ziet Buitendijk nog mogelijkheden voor verbetering? “Eigenlijk in de hele breedte van de keten. Ik zal me gaan focussen op het bepalen van de juiste momenten waarop de zorg kan ingrijpen, zowel met preventie als met vroege behandeling.” De hoogleraar stelt daarbij het kind centraal in plaats van de verschillende beroepsgroepen. “Als het nodig is, moeten we de gebaande paden verlaten.”

Als voorbeeld noemt Buitendijk vroeggeboorte en groeivertraging. “Een kind kan daar zijn hele leven last van houden. Ik zet dan liever in op preventie, bijvoorbeeld door roken tijdens de zwangerschap te voorkomen, dan op de ontwikkeling van weeënremmers. Je moet er zo vroeg mogelijk bij zijn.”

Buitendijk blijft bij tno werken, maar zal ook fysiek in het lumc aanwezig zijn. “Hoe ik dat in de praktijk ga doen, moet ik nog bekijken. Ik ben voor één dag per week aangesteld bij Public Health en Eerstelijns Geneeskunde, en voor één dag bij Kindergeneeskunde.” Met beide afdelingen werkt tno al langer samen, namelijk in de Academische Werkplaats waaraan ook ggd’s deelnemen, en in het Leiden Center for Child Health and Pediatrics. Buitendijks benoeming zal die samenwerking versterken. (DdV)  

Top

Cohort 2008  

Dit voorjaar spraken 602 aspirant-studenten Geneeskunde een voorkeur uit voor Leiden. Bij Biomedische wetenschappen (bw) meldden zich 76 gegadigden. De aantallen wijken niet sterk af van vorige jaren. Voor beide opleidingen is aan het lumc een vwo-diploma met het juiste profiel meestal niet voldoende, behalve als je op je eindexamenlijst gemiddeld een 8 hebt. Anders moet je loten. Er zijn altijd meer gegadigden dan plaatsen, vooral bij Geneeskunde. In totaal kunnen er in Leiden 315 studenten aan de studie Geneeskunde beginnen en 70 aan bw. Bij het ter perse gaan van Cicero waren er 258 studenten Geneeskunde al ingeschreven, van wie 36 procent van het mannelijk geslacht. De verhouding bij bw wijkt weinig af van die bij de universiteit als geheel (al jaren rond 60 procent vrouw). In Leiden hebben de studenten van het Pre-University College een streepje voor. Zij hebben naast school twee jaar lang een programma gevolgd op de universiteit en daarvoor ook een diploma behaald. Ze zijn op die manier al vertrouwd geraakt met wetenschap en hebben ervaring opgedaan met onderzoek. Dit jaar zijn door deze zogeheten decentrale selectie twintig studenten toegelaten bij Geneeskunde en twee bij bw.

De belangstelling voor de internationale master Biomedical Sciences groeit elk jaar iets. Het totale aantal studenten dat aan de master begint bedraagt ongeveer zestig. Zo’n vijftien van hen komen van elders. Er zijn zeven buitenlanders bij, uit China, België, Duitsland, Griekenland en Turkije. “De vooropleiding moet wel aansluiten bij onze eisen”, zegt opleidingscoördinator Maarten Bergwerff, Meestal is dat wel zo bij biomedische bachelors elders in ons land. Maar mensen van andere opleidingen moeten vaak wel het een en ander bijspijkeren.” (MvB) 

Top

Ruimtelijke kunst 

Ooit kende het lumc een beeldentuin op de begane grond, vlakbij de galerie. Toen het cafetaria op het Leidse Plein vanwege de verbouwing aldaar tijdelijk andere huisvesting zocht, moest de beeldentuin het veld ruimen. De beelden vonden elk afzonderlijk een nieuw plekje in het gebouw. Het cafetaria is inmiddels weer terug naar het Leidse Plein; toch heeft de voormalige beeldentuin een nieuwe inrichting gekregen. Adviseur Kunstzaken Sandrine van Noort: “We hebben voor een vrij uniek concept gekozen. Het lumc biedt een recent afgestudeerde kunstenaar de gelegenheid om de ruimte naar eigen inzicht te transformeren. Het lumc wil ook op het gebied van de kunst vernieuwend bezig zijn, vandaar dat gekozen is voor dit concept in plaats van de wat traditionelere beelden.”

De ruimtelijke installatie die er nu hangt, is gemaakt door André Pielage (1975). In zijn sobere kunstwerken vormt de ruimte het uitgangspunt. Meestal gebruikt hij fabrieksmatig geproduceerde materialen zoals staal, papier of rubber waarmee hij eenvoudige vormen creëert. De herhaling van patronen en vormen geeft zijn werk een meditatieve lading. “Met mijn kunstwerken wil ik vooral grenzen aan de orde stellen; de bewegingsruimte die de mens gebruikt versus de bewegingsruimte die hij zich wenst, zowel mentaal als fysiek”, aldus Pielage. Hij wil bij de beschouwer het verlangen oproepen om deel te nemen aan zijn werk. “Bezoekers kunnen in de ruimte lopen en zich verwonderen over wat ze zien”, denkt Van Noort. De installatie hangt er voor de duur van één jaar. Als het concept bevalt, kan een andere veelbelovende kunstenaar daarna de ruimte opnieuw gaan inrichten. (DdV+SvN) 

Top

Gespecialiseerd in kinderogen 

Kinderoogheelkunde is de leeropdracht van dr. Nicoline Schalij-Delfos, die per 1 juli benoemd is tot hoogleraar. Ze werkt al zeven jaar in het lumc, sinds 2001 als oogarts en sinds 2003 als sectiehoofd, met als specialisaties oogmelanoom en kinderoogheelkunde. Op dit laatste vakgebied is ze in 1999 gepromoveerd. Haar proefschrift ging over het risico van oogaandoeningen bij vroeggeboorte, oftewel prematurenretinopathie. “Die ontstaat doordat de bloedvaten van het netvlies niet voldoende zijn uitgegroeid. Het onderzoek daarnaar wil ik een nieuwe impuls geven. Een promovendus is ermee bezig.”

Maar kinderoogheelkunde is nog veel meer. Erfelijke ziekten, stofwisselingsziekten waar de ogen onder te lijden hebben en andere afwijkingen die leiden tot blindheid of slechtziendheid. En staar, waarvan ook een aangeboren vorm voorkomt. Schalij is een van de weinigen in Nederland die kinderen eraan opereert. “Je gebruikt dan een andere techniek dan bij volwassenen. Het kinderoog moet nog uitgroeien, dus je plaatst bij de allerkleinsten geen lens in het oog, maar geeft een contactlens. Eventueel breng je later nog een kunstlens aan.”

De nieuwe hoogleraar heeft ook plannen voor screeningsprogramma’s op aangeboren oogziekten. En ze wil graag wat meer structuur brengen in de kinderoogheelkunde. “Nu is het een specialisme dat veel mensen vooral zichzelf hebben geleerd. Ik denk dat er een meer systematische opleiding moet komen. (MvB) 

Top

Portret van een veelzijdige pil 

Statines zijn alom bekend als middel tegen hart- en vaatziekten. Er wordt nog volop gediscussieerd over wie er dagelijks zo’n preventief pilletje zou moeten slikken. Maar vrijwel geen cardioloog twijfelt aan de werkzaamheid van het medicijn. Onderzoek wijst bovendien op mogelijk gunstige effecten van statines bij andere aandoeningen, zoals sommige vormen van kanker en longziektes. 

door Raymon Heemskerk 
foto Arno Massee

Ruim 1,3 miljoen Nederlanders worden elke dag met hun te hoge cholesterolgehalte geconfronteerd. Zij slikken simvastatine, atorvastatine of een van de andere soorten statines om de kans op hart- en vaatziekten te verlagen. Statines werken vermoedelijk doordat ze een leverenzym remmen dat belangrijk is bij de aanmaak van cholesterol. Vorig jaar werden statines door critici in een negatief daglicht gesteld in een uitzending van het tv-programma Radar. Duizenden mensen zouden hierdoor met het slikken van de cholesterolverlagers gestopt zijn. Prof. dr. Wouter Jukema (Hartziekten) betreurt dit. “Zo’n uitzending doet ongelofelijk veel schade, want statines werken fantastisch.” Toch begrijpt hij de ophef wel. “Vaak kloppen de voorbeelden die genoemd worden, want ook statines kunnen bijwerkingen geven. Meestal zijn die vrij mild, maar ze kunnen ook ernstig zijn en dan moet je gewoon stoppen. Ik deel dan ook niet de mening van sommigen dat statines zo goed zijn dat ze door het drinkwater zouden moeten.”  

Clustering van risicofactoren

De voornaamste bijwerking van statines zijn spierpijn en spierzwakte, en in ernstige gevallen spierafbraak. Overstappen op een andere soort kan helpen, maar er zijn ook mensen die tegen geen enkele statine kunnen, vertelt Jukema. De hoogleraar onderzoekt momenteel of iemands genen de verdraagzaamheid voor statines voorspellen. “Maar het gros van de mensen verdraagt ze prima. Veel mensen merken er zo weinig van dat ze gaan twijfelen aan de werkzaamheid.”

Vooral mensen die al een hartinfarct of een andere uiting van hart- en vaatziekten hebben gehad, hebben baat bij statines. “Het risico dat zoiets nog een keer optreedt, kun je dan verminderen met 30 tot 40 procent”, aldus Jukema. Mensen die nog geen aantoonbare hart- en vaatziekten hebben, maar wel een verhoogd risico lopen, moeten volgens de richtlijnen soms ook statines krijgen. Jukema: “Het gaat dan om mensen met een clustering van risicofactoren, zoals een hoge bloeddruk, suikerziekte en een hoog cholesterolgehalte. Een hoog cholesterolgehalte alléén is niet zo’n grote risicofactor voor hart- en vaatziekten.” 

Moeilijk aantoonbaar

Om de langetermijneffecten van statines in kaart te brengen werden meer dan drieduizend statineslikkers en een nog grotere groep niet-slikkers op de voet gevolgd. Statinegebruikers bleken minder vaak kanker te krijgen dan niet-gebruikers (Journal of Clinical Oncology, 2004).

Onderzoeken die hierna gedaan zijn, konden dit beeld echter niet bevestigen. Volgens ziekenhuisapotheker en promovendus Els Koomen (Klinische Farmacie en Toxicologie) zegt dit nog niet dat statines geen enkel effect op kanker hebben. “Vaak wordt gekozen voor een analyse van alle kankervormen gezamenlijk. Het is echter de vraag of je alle verschillende types kanker zomaar op één hoop mag gooien. Dat kan het effect van statines in een groot onderzoek versluieren. Want voor sommige kankers lijken er meer aanwijzingen te zijn voor een beschermend effect van statines dan voor andere.”

Een ander knelpunt van de meeste onderzoeken is dat ze een korte looptijd hebben. Koomen: “De follow-up-tijd is in veel onderzoeken niet meer dan drie tot vijf jaar. Terwijl het gemiddeld veel langer duurt voor kanker zich ontwikkeld. Dan moet je toch al snel denken aan ten minste tien jaar. Verschillen in het ontstaan van kanker zijn daardoor heel moeilijk aantoonbaar. Onze studie had weliswaar een relatief lange follow-up van gemiddeld zeven jaar, maar zelfs dat zal voor sommige types kanker te kort zijn.”

Melanoom

Een aantal onderzoeken naar het effect van specifieke vormen van kanker laat lichtelijk positieve resultaten zien. Zo onderzocht Koomen of statinegebruikers minder vaak een melanoom, een ernstige vorm van huidkanker, krijgen (European Journal of Cancer, 2007). In eerder labonderzoek bleken statines de groei van melanoomcellen te kunnen remmen. Maar de resultaten bij mensen vielen aanvankelijk tegen. “Patiënten die een huidmelanoom hadden, bleken niet minder vaak statines gebruikt te hebben, zoals je zou verwachten als statines beschermen tegen het krijgen van een melanoom”, vertelt Koomen. “Maar de melanomen die tijdens statinegebruik zijn ontdekt waren wel minder diep, vooral bij mannen.”

Eventuele toepassing van statines bij melanoompatiënten is echter nog lang niet in zicht. Koomen: “Het is een bevinding die door andere onderzoeken bevestigd moet worden.” Over hoe statines de groei van melanomen zou kunnen vertragen, bestaan wel moleculaire hypotheses. Koomen: “In 30 tot 70 procent van de melanomen is het ras-gen gemuteerd. Hierdoor wordt er meer van het eiwit ras gemaakt, waar melanomen voor hun ontwikkeling van afhankelijk zijn. Dit ras-eiwit kan alleen goed tot expressie komen als het is gekoppeld aan zogenaamde c15-ketens. Statines remmen de aanmaak van deze ketens, wat de groei van melanomen belemmert.”

Zelfdoding

Een geheel ander moleculair pad ligt waarschijnlijk ten grondslag aan het gunstige effect van statines op darmkanker. Dr. James Hardwick (Maag-, darm- en leverziekten) doet hier onderzoek naar. Een aantal jaar geleden bleken epidemiologische gegevens uit te wijzen dat statinegebruik de kans op dikkedarmkanker met bijna de helft vermindert (New England Journal of Medicine 2005). Hardwick denkt dat dit te danken is aan het eiwit Bone Morphogenetic Protein (bmp). Statines stimuleren de aanmaak van bmp, dat cellen kan aanzetten tot zelfdoding, een normaal proces in het leven van de cel.

Toch remmen statines niet altijd de groei van darmkankercellen, zo ontdekte Hardwick recent. De meeste gekweekte tumorcellen van de dikke darm legden weliswaar het loodje na toevoeging van statines, maar een aantal cellijnen gaf geen krimp of ging door de statines zelfs iets harder groeien. Punt van verschil bleek het gen smad4. Darmkankercellen met een foutje in dit gen worden ongevoelig voor statines. Gemuteerd smad4 blokkeert de bmp-route naar zelfdoding en stimuleert een ander communicatiekanaal in de cel waardoor de tumor zelfs nog wat sneller kan uitdijen (Gastroenterology 2008). Om te kijken of de mutatie in smad4 ook het effect van statines tenietdoet bij echte patiënten met darmkanker gaat Hardwick naar de genetische achtergrond van darmtumoren kijken. “Gemiddeld heeft 30 procent van de darmkankers een mutatie in smad4. We verwachten bij statinegebruikers met darmkanker meer smad4-mutaties”, aldus Hardwick.  

Ontstekingen remmen

Ook lijders aan chronische bronchitis of longemfyseem (samen copd) hebben mogelijk baat bij statines. “Het idee is dat dit komt doordat statines ontstekingsremmend werken”, vertelt prof. dr. Klaus Rabe (Longziekten). De laatste tijd verandert het beeld van copd van puur een longziekte naar een systemische ontstekingsziekte, waarbij het hele lichaam betrokken is. “Veel copd-patiënten sterven niet aan de longziekte, maar aan hart- en vaatziekten”, aldus Rabe. Hij denkt dat de gunstige werking van statines op hart- en vaatziekten niet alleen veroorzaakt wordt door het verlagen van het cholesterolgehalte in het bloed. “Mogelijk remmen statines ook ontstekingen in de vaatwand. Mensen die statines slikken voor hart- en vaatziekten pakken mogelijk een gunstig effect op ontstekingen in de longblaasjes mee.” Er lopen nu studies die onderzoeken hoe groot het effect van statinegebruik op copd is.

Voorlopig worden statines alleen voorgeschreven om de kans op hart- en vaatziekten te verlagen. Voor een gunstige werking bij andere ziektes is vooralsnog te weinig bewijs om te middel voor te schrijven. Onderzoek is er volop gaande, zoals in het lumc naar het exacte werkingsmechanisme van statines bij kanker. Koomen: “Het laatste woord over statines is nog lang niet gezegd.”

Mogelijk remmen statines ook ontstekingen in de vaatwand

 

Top

De hand van de patiënt

Reumapatiënten hebben een sturende rol in onderwijs en onderzoek

Mensen met reuma hebben een streepje voor in het LUMC. Als een van de weinige patiëntengroepen kunnen ze actief deelnemen aan onderwijs en onderzoek. Dat kan in de projecten Patient Partners en Onderzoekspartners, gecoördineerd door respectievelijk dr. Zuzana de Jong en dr. Thea Vliet Vlieland.

door Antje Houmes
foto Arno Massee

De Jong, coördinator van het project Patient Partners: “We geven reumapatiënten een actieve rol in het onderwijs. Dit gebeurt door ze bijvoorbeeld in kleinschalig verband zoals in practica en werkgroepen te laten vertellen over hun ziekte.” De studenten moeten achterhalen waar de klachten vandaan komen en na afloop van de werkcolleges geeft de patiënt feedback. De Jong: “Voor zowel de studenten als patiënten is het erg leuk en leerzaam. De patiënten leren meer over hun ziekte, en de studenten leren op een interactieve manier hoe om te gaan met patiënten.” Maar dat is niet alles, vertelt de Jong: “Uit recent onderzoek blijkt dat studenten die actief deelnemen aan deze vorm van onderwijs, beter scoren bij het tentamen.”

Onderzoekspartners

Naast deze Patient Partners, bestaan er nu ook de Onderzoekspartners. Zij helpen mee bij het opzetten en uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek. Vliet Vlieland, die vanuit het lumc betrokken is: “Deze onderzoekspartners denken mee met de onderzoekers. Ze geven bijvoorbeeld advies hoe bepaalde dingen het best naar de patiënt gecommuniceerd kunnen worden. Als ervaringsdeskundigen kunnen zij dat als geen ander.”

Het project Onderzoekspartners is een initiatief van de Reumapatiëntenbond en ging in 2007 van start. Dit gebeurde in samenwerking met het Reumafonds en de universitair medische centra in Maastricht en Leiden. De werving en selectie van de onderzoekspartners lag in handen van de Reumapatiëntenbond. Vliet Vlieland vertelt over het nut van een selectie: “Niet elke patiënt is een geschikte onderzoekspartner. Het is erg belangrijk voor deze functie om boven de eigen situatie uit te kunnen stijgen en er van een afstandje naar te kunnen kijken. Onderzoekspartners moeten namelijk in staat zijn om belangen van een hele groep reumapatiënten te behartigen binnen het wetenschappelijk onderzoek.”

Ziekte van Bechterew

Momenteel zijn er zeven onderzoekspartners verbonden aan onderzoeken in het lumc. Koos Pronk, 61 jaar en tot eind vorig jaar directeur van een woon- zorginstelling voor ouderen, is één van hen. Pronk: “De Reumapatiëntenbond vroeg of ik onderzoekspartner wilde worden. Dat leek me interessant, en na overweging heb ik besloten me hiervoor aan te melden.” Bij wijze van sollicitatie stuurde hij zijn cv en sprak hij met de projectleiders. Pronk: “Tijdens een tweedaagse training in Vught heb ik geleerd hoe ik mijn ervaring als patiënt optimaal kan gebruiken in deze functie. Ook werd me uitgelegd waar ik de projecten op kan beoordelen.” Momenteel is hij met een andere onderzoekspartner gekoppeld aan een onderzoek naar vroege herkenning van de ziekte van Bechterew. Pronk heeft zelf deze aandoening, waarbij een gewrichtsontsteking in de wervelkolom en het bekken pijn en stijfheid veroorzaken. De eerste adviesronde is geweest, waarbij feedback gevraagd werd op een brief die naar patiënten verstuurd gaat worden. Pronk: “ Ik heb geadviseerd bepaalde vaktermen weg te laten en sommige dingen anders te formuleren of toe te lichten.” Pronk vindt het boeiend om op deze manier betrokken te zijn bij wetenschappelijk onderzoek. “Ik verwacht dat ik zo iets kan bijdragen aan de vroege herkenning van de ziekte van Bechterew en informatievoorziening hierover. En ik leer nieuwe mensen kennen, waardoor er meer nieuwe kennis en ervaringen uitgewisseld worden. Dat is altijd interessant.”

Veel belangstelling

Ook aan de kant van de onderzoekers en projectleiding is men enthousiast over het project. Het afgelopen jaar zijn hun ervaringen met vragenlijsten bijgehouden. Vliet Vlieland: “Hoewel veel projecten zich nog in de beginfase bevinden, zijn we goed op weg om de doelstellingen te halen.” Er is veel belangstelling voor de projecten en binnenkort worden er tien nieuwe projecten opgestart, verdeeld over het vumc (Amsterdam) en umc St. Radboud (Nijmegen). Over twee jaar is de volgende evaluatie gepland en na optimalisatie wordt het project uitgebreid over heel Nederland. Vliet Vlieland: “Uiteindelijk willen we een landelijk dekkend netwerk van onderzoekspartners bereiken waar alle centra die zich richten op onderzoek in de reumatologie gebruik van kunnen maken.” 

Top

Net Star Trek 

Arkie Martherus (45) is applicatiebeheerder. Hij zorgt er bijvoorbeeld voor dat u gebruik kunt maken van Decos, Word en Excel, en dat printers het doen. Zijn werk bestaat voor tachtig procent uit techniek en voor twintig procent uit contact met zijn ‘klanten’. Door de cursussen die hij geeft, kent hij veel mensen in het ziekenhuis. Zijn ICT-baan combineert hij met een natuurgeneeskundige praktijk: Martherus geneest met licht. Samen met zijn vrouw.

door Masja de Ree
foto Arno Massee

Wanneer moest je je jongensdroom om topsporter te worden, laten varen?

Dat was op de middelbare school. Ik deed altijd veel aan sport: turnen, atletiek, volleybal. Vooral met turnen was ik fanatiek. Ik heb een paar keer meegedaan aan het Nederlands Kampioenschap, maar ik eindigde in de achterhoede. Na de lagere school ging ik naar het gymnasium in Utrecht. Daar deed ik alle technische vakken, plus biologie. Dat vond ik leuk en ik was er goed in. In 1981 was ik een van de eerste informatiestudenten, aan de Technische Hogeschool. Het trok me omdat het een totaal nieuwe studierichting was die techniek en kennis combineerde.

Was die studie een goede keuze?

Het was zwaar en onnodig theoretisch in die tijd. Maar het was ook leuk. Als kind speelde ik met technisch speelgoed, daar had ik profijt van. In die tijd moest je bijvoorbeeld nog precies kunnen berekenen welke stroompjes en spanning in een schakeling zaten. Veel techniek dus, en daarnaast wiskunde en programmeren. Als extra vak koos ik biomedische wetenschappen, want ik wist toen al dat ik de techniek in dienst wilde stellen van de mens.

Sinds een paar jaar ben je natuurgenezer. Gaf de IT niet genoeg voldoening?

Nee, dat is het niet. Ik werk hier – in verschillende ict-functies – nu bijna twintig jaar en het is heel gezellig. Mijn collega’s hebben humor! In dit vak hoef je geen moeite te doen om het interessant te houden. De techniek verandert elk jaar dus je bent gedwongen jezelf te blijven ontwikkelen.

Mijn interesse in natuurgeneeskunde ontstond al op de middelbare school, toen mijn vader kanker kreeg. Op een gegeven moment zag het er heel slecht voor hem uit, maar hij is toch opgeknapt, dankzij homeopathie en het Moermandieet. Door de voedselallergie van mijn zoontje Roy, kwam ik – nadat we het hele medische circuit hadden doorlopen – in contact met de biofotonentherapie van dokter Boswinkel. Van hem heb ik alles geleerd wat ik nu weet en doe. Roy was na twee behandelingen van zijn allergie af. Hij kon alles weer eten, al geloofden we dat eerst niet. De behandeling bestaat uit het toedienen van lichtpulsen, waarin de eigenschappen van klassieke homeopathische middelen geprogrammeerd zijn. Die lichtpulsen geven het lichaam de informatie die nodig is om de ziekte te overwinnen.

Dat klinkt zweverig voor iemand die zich bezighoudt met ICT.

Het klinkt absoluut zweverig. En het is ook net Star Trek, zo’n biofotonenapparaat. Nadat ik de kwaliteit van de organen heb doorgemeten, druk ik bij wijze van spreken op een paar knopjes, en dat is het. Maar er komt veel kennis bij kijken en ik kan mijn exacte blik er ook in kwijt. Ik heb een database met duizenden ziektes en het is altijd puzzelen om de oorzaak van de problemen bij een individu vast te stellen. De natuurgeneeskunde zie ik als aanvulling op de reguliere gezondheidszorg. Ik vraag mijn klanten altijd of ze bij de huisarts of specialist zijn geweest. Mijn behandeling is vaak succesvol. Helaas kan ik niet iedereen genezen, net zomin als dat hier in het lumc gebeurt. Volgens mijn filosofie kun je ziekte niet uitbannen en soms kan een ziekte iemand sterker maken. Het blijft een uitdaging om mensen zo goed mogelijk te helpen. 

Top

Familiegeschiedenis slechte voorspeller borstkanker 

De kans op borstkanker is deels erfelijk bepaald. Zo hebben vrouwen met een mutatie in het brca1- of brca2-gen een kans van 60 tot 80 procent om ooit borstkanker te krijgen, en vaak al op jonge leeftijd. Vrouwen met brca1/2 kiezen daarom voor regelmatige mammografie, of zelfs voor preventieve amputatie.

Maar wat nu als je moeder en je zus borstkanker kregen, maar er géén genetische afwijking bekend is? Heeft het dan zin om je regelmatig te laten screenen? Dat valt te betwijfelen, blijkt uit een onderzoek van het lumc. “Borstkanker in de familie kan het ontstaan van vroege borstkanker niet voorspellen”, luidt vrij vertaald de titel van het artikel waarin dit onderzoek beschreven staat (BMC Cancer, juli 2008). Coauteur dr. Christi van Asperen: “In Nederland wordt elke vrouw vanaf haar vijftigste gevraagd om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek borstkanker”, vertelt ze. “In de VS is dat vaak al vanaf veertig. Maar je ziet dat vrouwen die in hun eigen familie met borstkanker geconfronteerd worden, graag eerder beginnen met screening of genetisch onderzoek. We wilden weten of dat zin heeft.” De onderzoekers kozen als startpunt 1152 vrouwen met borstkanker die deelnamen aan de prospect-studie, gecoördineerd door prof. dr. Rob Tollenaar (Heelkunde), prof. dr. Peter Devilee (Humane Genetica) en prof. dr. Jan Klijn van het Erasmus mc. Dit waren patiënten zonder voorselectie, dus niet per se afkomstig uit een familie waarin veel borstkanker voorkomt. Het onderzoek richtte zich op de zussen van deze vrouwen, die al dan niet zelf borstkanker hadden (gehad). Zij moesten vragen beantwoorden over hun moeder, zussen en andere familieleden, met name over borstkanker. Het risico op deze ziekte bij vrouwen jonger dan vijftig bleek inderdaad verhoogd als er minimaal twee eerstegraads vrouwelijke familieleden (zussen, moeders en dochters) borstkanker hadden, of als er minimaal twee vrouwen in de eerste of tweede graad (grootmoeders, tantes en nichten) borstkanker kregen voor hun vijftigste. Ook was het risico verhoogd als er minimaal één geval van borstkanker onder de veertig voorkwam in de eerste óf tweede graad. Maar het hoogst was het risico als een eerste- of tweedegraads familielid in beide borsten kanker had gekregen, namelijk 3,5 keer verhoogd. Desondanks bleek de familiegeschiedenis niet te kunnen voorspellen of iemand borstkanker krijgt. Vrouwen die aan twee of meer van de genoemde criteria voldeden, hadden nog steeds maar 13 procent kans op borstkanker voor hun zeventigste, 11 procent op borstkanker voor hun vijftigste en maar 1 procent om voor hun dertigste al borstkanker te krijgen. Als iedereen met borstkanker in de familie gescreend zou worden, dan zouden dus heel veel vrouwen voor niets gescreend worden, concluderen de onderzoekers. (DdV) 

Top

Plasklachten na endeldarm-kanker niet door bestraling 

De overlevingskansen van patiënten met endeldarmkanker zijn de laatste decennia sterk verbeterd. Daarom is het nu belangrijk te focussen op de kwaliteit van leven, vindt promovendus Marilyne Lange (Heelkunde). Zij doet onderzoek naar de oorzaak van de urine-incontinentie of de bemoeilijkte blaaslediging waar ongeveer één op de drie patiënten na een endeldarmoperatie mee kampt. Onduidelijk was of de plasproblemen ontstaan door de bestraling die patiënten voorafgaand aan de operatie krijgen, of door de operatie zelf. Uit onderzoek naar de oorzaak van ontlastingsincontinentie blijkt dat van de bestraalde mensen na vijf jaar 62 procent plasklachten heeft, tegen 39 procent van de niet-bestraalden. Lange: “Daarom dachten we dat bestraling misschien ook voor plasproblemen zorgt, maar dat is niet zo.” Analyse van bijna 800 patiënten wees namelijk uit dat beschadiging van zenuwen tijdens de operatie de oorzaak is van de plasklachten, schrijft Lange in het augustusnummer van British Journal of
Surgery. De deelnemende patiënten waren allemaal geopereerd door een chirurg die getraind was in Totale Mesorectale Excisie (tme). “Bij tme wordt geopereerd in een duidelijk gedefinieerd vlak, waarbij de zenuwen niet beschadigd zouden moeten worden. Blijkbaar gebeurt dat in sommige gevallen toch”, concludeert Lange. Voor dit onderzoek combineerde zij ingevulde vragenlijsten van patiënten met gegevens over zenuwbeschadiging uit het operatieverslag van de chirurg. “De meeste chirurgen rapporteren dat er geen zenuwen zijn beschadigd, maar zelfs met de beperkte aantallen gerapporteerde zenuwschade vonden we een duidelijk verband tussen schade en plasklachten. Daarnaast was veel bloedverlies tijdens de operatie een voorspeller van plasproblemen.”

Soms kan bij een operatie van endeldarmkanker de kringspier van de anus gespaard blijven, in andere gevallen wordt er een permanent stoma geplaatst. Het type operatie bleek niet samen te hangen met plasproblemen. Lange: “Er zijn in de literatuur aanwijzingen dat er bij operaties waarbij de kringspier gespaard wordt minder zenuwschade zou ontstaan, maar wij vonden dat niet.”

Gecombineerde incontinentie voor zowel urine als ontlasting komt veel voor. Volgens Lange kan dit komen door beschadiging van een bekkenbodemzenuw, de
nervus levator ani. “Deze zenuw wordt nauwelijks getekend in anatomieboeken, omdat het klinisch belang ervan onbekend was. Maar binnenkort publiceren wij over de rol ervan in de Journal of Clinical Oncology.” (RH) 

Top

Roken schudt chromosomen door elkaar 

Menselijke chromosomen zien er onder de microscoop uit als 46 strengetjes. Genen blijven meestal keurig op hun eigen strengetje, maar onder invloed van straling of chemicaliën kunnen chromosomen breken. Als twee chromosomen onderling brokstukken uitwisselen, spreken we van een chromosoomtranslocatie. “Waarschijnlijk vergroot een instabiel genoom de gevoeligheid voor kanker”, vertelt onderzoeker dr. Firouz Darroudi (Toxicogenetica).

Darroudi maakte deel uit van een internationaal consortium dat uitzocht of leeftijd, rookgedrag, ras en geslacht van invloed zijn op het aantal translocaties. Onderzoekers van zestien laboratoria wereldwijd verzamelden hiervoor witte bloedcellen van 1933 proefpersonen. Ze publiceerden hun bevindingen in Mutation Research. “Zo’n groot onderzoek naar chromosoomtranslocaties is nog nooit gedaan”, aldus Darroudi. Ieder chromosoom kreeg een eigen kleur met fluorescent in situ hybridization (fish). Een chromosoom met twee of meer kleuren wijst op een translocatie.

Er bleek een duidelijk leeftijdseffect te zijn: hoe ouder, hoe meer translocaties. Ook rokers hadden meer van dit soort chromosoomveranderingen. Tussen de geslachten was er geen verschil, tussen de rassen wel. Aziaten hadden meer translocaties dan Amerikanen met Afrikaanse wortels. Blanken onder de vijftig leken meer op Afrikanen, daarboven gingen ze meer op Aziaten lijken. De gevonden rassenverschillen kunnen echter ook samenhangen met verschillen in werkwijze van de betrokken labs. Darroudi: “De laboratoria verschilden onderling sterk in het aantal cellen dat werd bekeken. Mogelijk zorgt dat voor de waargenomen rassenverschillen. Dat gaan we nu verder uitzoeken.”

Opvallend was dat het aantal translocaties tot ongeveer vijftig jaar lineair met de leeftijd toeneemt. Daarna stijgt het aantal jaarlijks steeds sneller. Voor het eerst werd ook een effect van rookgedrag gezien op het aantal translocaties. Rokers onder de vijftig jaar hadden slechts iets meer van dit soort chromosoomveranderingen dan niet-rokers. Vanaf ongeveer vijftig jaar moesten rokers hun verslaving bekopen met een veel snellere toename van het aantal translocaties. “Onbekend is hoe dat komt”, aldus Darroudi.

Het consortium gaat nu met behulp van dezelfde en andere proefpersonen de genetische basis van de gevonden verschillen in het aantal translocaties voor leeftijd, ras en rookgedrag bestuderen. “Mogelijk zijn omgevingsfactoren en genen die betrokken zijn bij dna-reparatie van invloed.” (RH)

Top

T-cellen tegen baarmoederhalskanker 

Een nieuwe therapie voor baarmoederhalskanker ligt mogelijk in het verschiet. Dr. Mariëtte van Poelgeest (Gynaecologie) kwam op het idee om tumorspecifieke afweercellen uit lymfeklieren te isoleren, buiten het lichaam te vermenigvuldigen, en vervolgens terug te geven aan patiënten met baarmoederhalskanker. Een voorstel dat nwo bekroonde met een Veni-subsidie. Van Poelgeest promoveerde vorig jaar op de t-cel-afweer tegen het humaan papillomavirus (hpv) in patiënten met baarmoederhalskanker. Ze vertelt: “Bijna elke vrouw komt ooit in aanraking met hpv, maar de meeste geïnfecteerde mensen kunnen het virus uit het lichaam opruimen. Alleen vrouwen met een aanhoudende infectie hebben een verhoogde kans op het ontstaan van baarmoederhalskanker.”

Van Poelgeest hield zich bezig met de cellulaire oftewel t-cel-afweer, die belangrijk is bij het onschadelijk maken van virussen. “In het bloed van vrouwen met hpv vonden we geen of weinig t-cellen tegen het virus, terwijl deze in het bloed van gezonde vrouwen vaker aanwezig waren.” Maar in lymfeklieren van vrouwen met baarmoederhalskanker blijken deze cellen wél te zitten. Deze ontdekking leidde tot het bekroonde onderzoeksvoorstel dat Van Poelgeest in de komende vier jaar gaat uitwerken. Ze legt uit: “De behandeling die ik nastreef, de zogenaamde adoptive cell transfer, wordt ook toegepast in patiënten met melanomen. En dat is bij een bepaald percentage van de patiënten effectief gebleken.” Van Poelgeest hoopt dit succes ook in patiënten met baarmoederhalskanker te bereiken, maar daar gaan heel wat stappen aan vooraf. “Eerst moeten we kijken of het ons lukt om voldoende t-cellen uit lymfeklieren te halen. Daarna moeten ze zich buiten het lichaam in relatief korte tijd kunnen vermenigvuldigen, waarna we ze via infusie in het bloed van de patiënten moeten brengen.” Van Poelgeest verwacht hierbij weinig afstotingsproblemen, omdat het om lichaamseigen cellen gaat. Dat betekent echter niet dat succes gegarandeerd is. “Als we zover zijn dat we de cellen in het bloed hebben gebracht, betekent dat nog niet dat ze daar actief zijn. Het is te vroeg om daar een uitspraak over te doen, maar natuurlijk hopen we dat ze de tumorcellen te lijf gaan.” (AH) 

Top

Kwantumkorting 

UMC’s kopen gezamenlijk in

Ziekenhuizen geven publiek geld uit en voelen zich daarom verplicht om dat zo goed mogelijk te besteden. Daarbij hoort een zakelijkere opstelling tegenover leveranciers. Door gezamenlijk inkopen te doen met andere UMC’s kan de prijs vaak flink omlaag. Maarten le Clercq van de Raad van Bestuur en hoofd inkoop Paul Bilars vertellen over korting op onder andere hechtdraden, elektrische bedden en belminuten.

door Willy van Strien
foto Arno Massee

Universitaire medische centra staan soms tegelijk voor de aanschaf van nieuwe artikelen. Als ze die dan gezamenlijk inkopen, kunnen ze een veel lagere prijs bedingen. Zo kochten het lumc en het vumc (Amsterdam) onlangs duizend elektrische bedden. Ze bespaarden ruim 30 procent op de aanschafprijs en zijn ongeveer 50 procent goedkoper uit met onderhoudskosten. “Met gezamenlijk inkopen is er veel te winnen”, zegt ir. Maarten le Clercq, lid van de Raad van Bestuur van het lumc. Daarom besloten lumc, vumc en umc Utrecht om voortaan meer producten en diensten samen aan te schaffen. “De directeuren Facilitair Bedrijf van de ziekenhuizen hebben het initiatief genomen, de bestuurders ondersteunen dat”, vertelt Le Clercq.

Commercieel spel

Gezamenlijk inkopen is een stap in een al langer lopend proces, waarbij het ziekenhuis zich steeds zakelijker opstelt tegenover de leveranciers. “Vroeger bestelde elke afdeling voor zich de dingen die ze nodig had”, zegt Le Clercq. “De afdeling inkoop verzorgde de administratieve kant: bestellen, betalen en voorraadbeheer. Die periode ligt inmiddels ver achter ons. De inkoop werd gestroomlijnd. Want of het nu gaat om pennen en potloden, pc’s, lakens, medicijnen of hechtdraden: het is doelmatiger om ze voor alle afdelingen centraal aan te schaffen.”

Daarbij groeide het besef dat een ziekenhuis zich zakelijker moest opstellen tegenover de leveranciers. Le Clercq: “Vroeger koos je een product uit een catalogus en betaalde de prijs die erbij vermeld werd. Later probeerde je wat korting te krijgen op grote bestellingen. Tegenwoordig benader je leveranciers pas nadat je intern hebt overlegd en de eisen en wensen duidelijk op papier hebt gezet. Daardoor ben je een mondiger klant. Je kiest de leverancier met de beste prijs-kwaliteitverhouding uit. Meer dan vroeger beseffen we de noodzaak van zakelijke vaardigheden om het commerciële spel mee te spelen.”

Relaties op de tocht

Een sterke afdeling inkoop is dan belangrijk. Paul Bilars, manager van de afdeling inkoop van het lumc, zegt: “De gebruikers bepalen natuurlijk zelf wat ze willen kopen. Maar wij kunnen adviseren bij het contact met de leveranciers en het onderhandelingsproces sturen. En hoe sneller wij worden ingeschakeld, hoe meer we eruit kunnen halen.”

Nadeel van centraal inkopen is wel dat persoonlijke voorkeuren soms moeten wijken. Ook kunnen bestaande relaties tussen leverancier en gebruiker op de tocht komen te staan. En sommige relaties zijn intensief. De fabrikant van een nieuw apparaat waarvan het ziekenhuis de eerste koper is, bijvoorbeeld, werkt vaak met de gebruiker samen om te zien hoe het apparaat in de praktijk functioneert en wat er eventueel nog te verbeteren is. Maar bij een volgende keus zal die relatie, hoe goed ook, een ondergeschikte rol spelen.

De voordelen wegen volgens Le Clercq ruimschoots op tegen die nadelen: “Op de eerste plaats zijn er de kosten die je met centraal inkopen bespaart. En op de tweede plaats wordt het voorraadbeheer eenvoudiger als iedereen in huis dezelfde spullen gebruikt.”

Wensenpakket

De samenwerking met andere ziekenhuizen is een logische volgende stap. Het lumc heeft bijvoorbeeld voor een consortium samen met de universiteit Leiden en een aantal regionale ziekenhuizen onderhandeld over de levering van gas en elektriciteit. Voor veel producten ligt een samenwerking met andere universitaire medische centra voor de hand. Vandaar de afspraken met vumc en umc Utrecht. Er zijn nu plannen om speciale voedingsproducten, kantoorartikelen en hechtdraden samen te gaan inkopen. Zou het niet nog mooier zijn als alle acht de Nederlandse universitaire medische centra (umc’s) de handen ineen sloegen? “Dat is de toekomst”, vindt Le Clercq. “Maar we gaan eerst eens kijken hoe het loopt met onze huidige twee partners.”

Zonder slag of stoot gaat zo’n samenwerking namelijk niet. Gezamenlijk inkopen betekent dat er allereerst een wensenpakket moet worden opgesteld waar iedereen achter staat. Dat kan lastig zijn, bijvoorbeeld als voor de ene partij het bedieningsgemak van een apparaat het zwaarst weegt, terwijl de ander het sterkst tilt aan de prijs. Vervolgens gaan een of enkele personen onderhandelen en alle toekomstige gebruikers moeten er op kunnen vertrouwen dat daarbij hun belangen goed worden behartigd. “Tussen lumc, vumc en umc Utrecht is dat vertrouwen er zeker”, stellen Le Clercq en Bilars. De bundeling van krachten en kennis komt extra van pas nu er nieuwe manieren van inkopen zijn ontstaan.

Internetveiling

Een nieuwe en lucratieve manier van inkopen – althans voor de koper – is de internetveiling. Bilars legt uit hoe dat gaat. “Je wilt iets inkopen en hebt een eisenpakket opgesteld. Dan selecteer je de leveranciers die zo’n product kunnen leveren, die aan de eisen voldoen en die een goede naam hebben op het gebied van milieu en arbeidsomstandigheden. Die leveranciers laat je vervolgens online een prijs neerleggen waartegen ze hun product willen leveren.”

Het gaat hem niet alleen om het goedkoopste product, maar hij kijkt ook wat hij voor zijn geld krijgt. Er zijn software-tools beschikbaar die de prijzen vergelijken, rekening houdend met de kwaliteit. Zo wordt duidelijk welke leverancier de gunstigste verhouding tussen prijs en kwaliteit biedt.

Kleinere marge

Elke deelnemende leverancier krijgt vervolgens te horen wat zijn prijs had moeten zijn om diezelfde prijs-kwaliteitverhouding te bieden. Dan volgt een tweede biedronde, waarbij de leveranciers met hun prijs kunnen zakken. Verschillende rondes volgen, tot er een aanbod ligt waar geen van de leveranciers nog onder wil gaan zitten. De leverancier die uiteindelijk de gunstigste prijs-kwaliteitverhouding biedt, krijgt de order.

“Op deze manier zijn we zo voordelig aan die elektrische bedden gekomen”, vertelt Bilars. “Dat heeft onze verwachtingen ruimschoots overtroffen”, zegt Le Clercq. Een paar jaar geleden heeft het lumc al met een paar andere umc’s belminuten ingekocht bij een telecombedrijf via een internetveiling – en een enorme besparing bereikt op telefoonkosten.

De leveranciers moeten genoegen nemen met een kleinere marge, oftewel: minder winst. Zij worden tegen elkaar uitgespeeld, en het spel is hard. Is dat niet wat on­ethisch? “Kennelijk zat er bij hen nog heel wat rek in als ze hun prijs zoveel konden verlagen”, zegt Bilars. “Bovendien: het geld dat wij uitgeven, 150 miljoen euro per jaar, is publiek geld, en we voelen ons verplicht om dat zo goed mogelijk te besteden. En dat niet alleen in perioden van financiële krapte.”

Europees aanbesteden

Ook umc’s zijn tegenwoordig verplicht om grote bestellingen Europees aan te besteden. En dat lijkt synoniem te zijn voor administratieve rompslomp, juridische valkuilen en tijdverlies. Eens te meer is het belangrijk om professionaliteit in huis te hebben en samen te werken.

En dan heeft het Europees aanbesteden ook zijn voordelen, vindt Le Clercq. “Het dwingt je nog meer om goed op papier te zetten wat je wilt aanschaffen en welke eisen je stelt, en om de beste leverancier te kiezen. Het bestellen gaat vervolgens even snel als vroeger, maar die aanloop is tijdrovend. De winst is echter dat je veel beter hebt nagedacht over de aanschaf en dus iets krijgt dat zo goed mogelijk aan je wensen voldoet. En ook hiermee kunnen we, net als met internetveilen, enorme bedragen besparen.” 

Met software kun je bepalen welke leverancier de beste prijs-kwaliteitverhouding biedt

Meer dan vroeger beseffen we dat zakelijke vaardigheden nodig zijn om het commerciële spel mee te spelen

Top

Aangeboren afwijkingen op de chip

De afdeling Klinische Genetica heeft besloten om op een nieuwe manier te gaan zoeken naar oorzaken van aangeboren afwijkingen zoals mentale handicaps, het DiGeorge syndroom en kleine lengte. Dit gebeurde voorheen met behulp van een microscoop, maar zal vanaf nu uitgevoerd worden met een dna-chip. Daarmee kunnen chromosomen – waar het erfelijke materiaal in verborgen zit – sneller en met een hogere resolutie onderzocht worden. Dr. Claudia Ruivenkamp (Klinische Genetica) is voor een groot deel verantwoordelijk voor de introductie van de techniek en verwacht dat het nu beter gaat lukken om daadwerkelijk verklaringen te vinden voor onbegrepen aangeboren afwijkingen. Waar met de microscoop in 5 tot 10 procent van de gevallen een genetische oorzaak aangewezen kon worden, zal dat met de chip 15 tot 20 procent zijn.

Ruivenkamp: “Met de microscoop kijk je direct naar chromosomen en daardoor kun je kleine afwijkingen niet zien. De chip werkt anders: je knipt chromosomen in stukken, geeft al deze stukken een fluorescerende kleur en plakt ze vervolgens op de chip, waarbij je precies weet welk gebied op de chip een bepaald stukje chromosoom herkent. Door de hoeveelheid fluorescentie te meten en te vergelijken met gezonde controlepersonen, kun je zien waar de verschillen zitten tussen ‘gezond’ en ‘ziek’.”

De chip die de afdeling gaat gebruiken, heeft 250 duizend gebiedjes. Zo wordt het nu onder andere mogelijk om te zoeken naar delen van chromosomen die in de bevolking in verschillende aantallen kopieën voorkomen, de zogenaamde copy number variations (cnv’s). Het is bekend dat een aantal van deze cnv’s gepaard gaat met verstandelijke handicaps, maar met de microscoop bleven zulke gebieden onzichtbaar. Is er dan niets op de chip aan te merken? Ruivenkamp: “Er is nogal wat variatie in het genoom van ieder mens en de resolutie van de chip is enorm hoog. We zullen daarom altijd gebieden vinden waar chromosomen van de patiënt verschillen met die van de gezonde personen; ook toevallige verschillen. Het onderzoeken van de ouders en overleg met wetenschappers en artsen kan dan uitsluitsel geven.” (SL)

Top

Kanker groeit sneller na chirurgie 

Kankercellen die na een tumoroperatie achtergebleven zijn, groeien extra snel door de aanwezigheid van een wondbed. Dit blijkt uit een studie van prof. dr. Henk Struikmans (Radiotherapie) en onderzoekers van het umcu, gepubliceerd in Anticancer research. Zij gebruikten een muismodel om de situatie na te bootsen van weefsel na een operatie waarbij een tumor niet in zijn geheel verwijderd is. Struikmans vertelt: “We hebben eerst een wond gemaakt en toen kankercellen in het wondbed aangebracht. Vervolgens hebben we op verschillende manieren gekeken hoe snel deze cellen deelden en hoeveel er na verloop van tijd aanwezig waren.” De kankercellen groeiden sneller en er waren er meer aanwezig in de verwonde muizen, dan in de controledieren zonder wond. Volgens Struikmans geeft dit aan dat het wondbed de groei van aanwezige kankercellen bevordert. Maar is dit geen oud nieuws? Struikmans: “Dit verband is inderdaad vaker gesuggereerd, maar voor zover ik weet is het nooit duidelijk aan­getoond. Dat was een reden om dit onderzoek op te zetten. En met de heldere uitkomst kunnen we de eerder gedane suggesties bevestigen.”

Waarom de kankercellen harder groeien in aanwezigheid van een wond, werd niet in deze studie onderzocht. Maar Struikmans heeft er wel ideeën over. “Uit andere studies blijkt dat in het geval van wondgenezing veel stoffen aanwezig zijn die zorgen voor de aanmaak van nieuwe bloedvaten en andere cellen. Dat betekent ook een goed milieu voor kankercellen.” Hij stelt ons gerust dat niet elk wondje een broedplaats van kankercellen is. “In een normale wond zijn genoeg stoffen en factoren aanwezig die voorkomen dat normale cellen ongeremd doorgaan met delen. Dan zal er geen kankergezwel ontstaan.”

Het onderzoek brengt meer duidelijkheid voor het postoperatieve beleid bij bepaalde groepen patiënten. Struikmans pleit ervoor dat mensen die geopereerd zijn aan bijvoorbeeld kanker in het hoofd-halsgebied snel bestraald worden. Hij legt uit: “Omdat deze kankervormen relatief vroeg ontdekt worden, heeft lokale behandeling nog veel zin. Het kan de kans op overleving positief beïnvloeden.”

Hij benadrukt dat dit geldt voor patiënten bij wie het gezwel niet helemaal verwijderd is. “Als er in de tumor gesneden is, geeft dat namelijk nóg meer kans op snelle celgroei.” Wat Struikmans betreft worden deze patiënten zo snel mogelijk bestraald. “Dat is hiervoor de meest effectieve behandeling.” (AH)

Top

Veerkrachtige veteranen

Ook vredesmissies kunnen traumatisch zijn: je kunt onder vuur komen te liggen, of geconfronteerd worden met doden en gewonden. Toch lijkt het met de psychische gezondheid van veteranen, tientallen jaren na de missie, wel mee te vallen. Dat blijkt uit onderzoek naar veteranen van vredesmachten in Libanon en Bosnië

door Antje Houmes 
foto Arno Massee

Veteranen en traumatische gebeurtenissen lijken onlosmakelijk met elkaar verbonden. Is dit terecht, en geldt het ook geruime tijd na een vredesmissie? Promovenda Ellen Klaassens (Psychiatrie) bekeek de psychische gezondheid van militairen die in de jaren tachtig in Libanon of in de jaren negentig in Bosnië op missie waren. In deze landen greep de vn-Veiligheidsraad in met respectievelijk de vredesmachten unifil en unprofor.  

Onder vuur liggen

Klaassens schreef ruim 1000 veteranen aan die aangesloten zijn bij het Nederlands Veteraneninstituut en ontving 780 ingevulde enquêtes terug. Klaassens: “Ik vroeg hen naar traumatische ervaringen tijdens de missie. Ook heb ik gevraagd welke psychische klachten ze nu hadden.” Op de vragenlijsten konden de veteranen aangeven of ze de laatste week gevoelens van bijvoorbeeld depressie, vijandigheid of angst hadden. Ook werden psychotische en paranoïde gedachten of lichamelijke klachten in kaart gebracht.

Klaassens vergeleek de uitkomsten met die van een controlegroep van tachtig Nederlandse mannen. Het resultaat van de studie viel haar niet tegen: “Psychische klachten kwamen niet vaker voor bij de veteranen dan bij hun leeftijdsgenoten uit de algemene bevolking.” Uit de analyse van de enquêtes bleek ook dat de klachten die ze hadden niet sterk gerelateerd waren aan de traumatische gebeurtenissen tijdens de uitzending. Dit klinkt positief. Toch benadrukt Klaassens dat het niets afdoet aan de impact van de uitzending. Ze legt uit: “Ruim 80 procent van de veteranen gaf aan één of meerdere traumatische ervaringen gehad te hebben, bijvoorbeeld het onder vuur liggen of het zien van gewonde of dode mensen.”

Op de automatische piloot

Maar 10 tot 25 jaar later gaat het dus over het algemeen goed met deze militairen. Klaassens heeft wel een verklaring voor de uitkomsten van haar studie. “Soms lijkt het alsof een groot deel van de veteranen psychische klachten overhoudt aan een uitzending of het posttraumatisch stresssyndroom (ptss) ontwikkelt. Dit kan komen doordat vooral deze verhalen in de media komen. Op zich heel logisch, want deze mensen worden er elke dag op een verschrikkelijke manier mee geconfronteerd en praten er veel over. En doordat de veteranen met wie het goed gaat zich wat stiller houden, lijkt het misschien alsof die er niet of nauwelijks zijn.”

Toch maakten deze militairen evengoed ingrijpende dingen mee. Klaassens sprak met een aantal van hen die weinig of geen psychische problemen ontwikkelden. Zo kreeg ze inzicht in hoe zij met de traumatische gebeurtenissen omgingen. In de gesprekken hoorde Klaassens onder andere dat ze op pijnlijke momenten op de automatische piloot handelden en later pas beseften wat er gebeurd was. “Ook vonden deze veteranen veel steun bij elkaar.”

Niet willen missen

Ze zag ook een klein verschil tussen de uitzendingen. “De veteranen die deelnamen aan de unifil-missie, vertoonden iets meer vijandigheid. Ook zat in deze groep het hoogste percentage veteranen met psychische klachten.” Klaassens heeft verschillende verklaringen voor dit verschil. “De unifil-missie was een van de eerste vredesmissies en daarom was het minder duidelijk wat de militairen konden verwachten. Bij terugkomst in Nederland was er ook minder belangstelling voor deze militairen dan bij latere missies. De Nederlandse bevolking wist nog niet goed wat er allemaal gebeurde en wat de impact kon zijn op de veteranen.”

Tegenwoordig is er meer aandacht voor de militairen en hun psychische gezondheid. De begeleiding is verbeterd. “Dit kan een reactie zijn op de veteranen met ptss die in de aandacht kwamen” vertelt Klaassens: “Misschien werd toen duidelijk dat de gevolgen van uitzending ingrijpend kunnen zijn.” Dat de unifil veteranen nu zo’n tien jaar ouder zijn dan de unprofor-veteranen kan ook het verschil in psychische gezondheid verklaren. “Ze verkeren in een andere levensfase, waardoor ze mogelijk kwetsbaarder zijn voor psychische problemen.” Over het algemeen zijn de veteranen die Klaassens gesproken heeft, positief. Ze vertelt: “Van de gezonde veteranen, die geen klachten hebben ontwikkeld, hoorde ik dat ze die periode niet hadden willen missen. Het is een deel van hun leven, ze zijn hierdoor geworden wie ze zijn. Hun leven is verrijkt.”

Doordat veteranen met wie het goed gaat zich stiller houden, lijkt het alsof ze er niet zijn

Top

Muis leert ons klokkijken 

Stap voor stap geeft de biologische klok zijn geheimen prijs. De afgelopen decennia zijn verschillende klokgenen ontdekt die betrokken zijn bij het 24-uursritme van organismen. Die basale kennis biedt perspectief voor toegepast onderzoek naar de oorzaak van het verstoorde dagnachtritme bij bijvoorbeeld depressieve mensen en patiënten met een bepaalde geestelijke handicap. Maar ook vakantiegangers pikken een graantje mee van het onderzoek.

door Sanne Hijlkema 
foto Arno Massee

Nog voordat u ’s morgens wakker wordt, maakt uw lichaam zich klaar voor de dag. Uw bloeddruk neemt toe, uw lichaamstemperatuur stijgt en de concentraties van bepaalde hormonen in uw bloed nemen toe. Wie coördineert dat alles, terwijl u slaapt? Uw biologische klok. Die werkt als een pacemaker. Een groepje zenuwcellen in de zogenoemde suprachiasmatische kernen in de hersenen legt een 24-uursritme op aan andere hersendelen en de rest van het lichaam. De cellen van die biologische klok geven elektrische signalen af in een dagelijks patroon: overdag zijn ze actiever dan ’s nachts.

Gebiologeerd

Het ritmische signaal van de klokcellen ontstaat doordat klokgenen afwisselend actief en inactief zijn. Als de genen actief zijn produceren ze veel eiwit en die eiwitten remmen diezelfde genen vervolgens af. Als de concentratie eiwitten weer afneemt kunnen de genen weer actief worden. Zo ontstaat een cyclus die bij de menselijke klokcellen ongeveer 24 uur duurt. Dat verklaart echter niet alles. De ritmes van afzonderlijke cellen verschillen namelijk een beetje van elkaar, en toch heeft de biologische klok als geheel één ritme. Bovendien kan de klok op licht reageren en losse cellen kunnen dat niet. Daarom onderzoeken medewerkers van de afdeling Moleculaire Celbiologie (sectie Neurofysiologie) de communicatie tussen klokcellen onderling en die van de klokcellen naar de rest van het lichaam. Die kennis kan belangrijk zijn voor mensen bij wie de klok verstoord is, zoals depressieve mensen. Veel van hun dagelijkse ritmen in hormoonspiegels zijn verstoord en ruim negentig procent van hen heeft een slaapstoornis. Prof. dr. Joke Meijer, die haar hele carrière al gebiologeerd is door onze interne klok, vond samen met promovendus Thijs Houben recent een moleculaire link tussen die klok en depressies. Muizen die het klokgen per2 missen blijken meer dopamine in hun hersenen te hebben dan muizen met wel werkende klokgenen. Meijer: “Het onderzoek laat zien dat een afwijking in de biologische klok aanleiding geeft tot een veranderde dopaminehuishouding. En van dopamine is bekend dat het nauw betrokken is bij depressiviteit. Dat de biologische klok een belangrijke rol speelt bij depressies blijk ook uit het feit dat een geforceerd dagnachtritme de stemming van depressieve mensen enorm kan verbeteren.” Het onderzoek is beschreven in Current Biology van mei dit jaar.

Willekeurig actief

De groep van Meijer ontdekte ook een moleculaire link tussen de biologische klok en het fragiele-x-syndroom. Patiënten met die erfelijke aandoening, ruim tweeduizend in Nederland, hebben een gemuteerd fmr-1-gen. Ze zijn verstandelijk gehandicapt en hebben een aantal karakteristieke fysieke kenmerken, zoals een lang gezicht en grote oren. Vaak hebben ze slaapstoornissen, wat de vraag opriep of hun biologische klok ontregeld is. Muizen met het fragiele-x-syndroom blijken bovendien totaal geen dagnachtritme te hebben. Ze zijn op willekeurige tijdstippen actief.

Meijer onderzocht daarom de biologische klok van die muizen. “Die blijkt echter volledig ritmisch te zijn en vertoont geen afwijkingen. Waarschijnlijk is de communicatie tussen de klok en de rest van het lichaam verstoord en we denken dat daarbij diverse klokgenen zijn betrokken.” Ze beschrijft het onderzoek met collega’s uit binnen- en buitenland in het tijdschrift The American Journal of Human Genetics van juli dit jaar

Synchroniseren

Niet alleen mensen met een depressie of het fragiele-x-syndroom worstelen met hun biologische klok. Wie wel eens een lange vliegreis naar het oosten of westen heeft gemaakt, kan erover meepraten. Een jetlag kan het hele lichaam dagenlang in verwarring brengen. ’s Nachts werken levert meestal ook problemen op. De klok kan zijn ritmiek namelijk niet een-twee-drie aanpassen. Licht speelt een uitermate belangrijke rol bij het synchroniseren van de biologische klok met het dagnachtritme van de omgeving. De biologische klok ligt precies boven de kruising van de oogzenuwen. “Dat is heel nuttig”, aldus Meijer, “want zo kan informatie over de lichtsterkte buiten het lichaam de klok bereiken. Zodra er licht via de ogen binnenkomt, geven speciale zenuwverbindingen de klokcellen een signaal door middel van de stof glutamaat.” Elke ochtend versnelt de lichtinformatie vanuit de oogzenuwen de biologische klok met ongeveer tien minuten. Dat heb je nodig om in de pas te blijven lopen met het omgevingsritme, want het klokritme duurt iets langer dan 24 uur. Meijer: “Aan het begin van de avond heeft licht juist een vertragend effect. Normaalgesproken is dat niet zo relevant, maar als je naar Amerika vliegt, zie je licht aan het begin van jouw oorspronkelijke avond. Dat vertraagt de klok.”

Luxeprobleem

De lichtgevoeligheid zorgt ervoor dat de biologische klok zich aanpast aan het nieuwe dagnachtritme. Die verschuiving gaat helaas niet snel: ongeveer een uur per dag, weet Meijer. En dat geldt alleen voor een vertraging van het ritme – bij reizen naar Amerika tóe. “Vooruitschuiven gaat veel langzamer, daarop zit een rem in het lichaam en we hebben daar nog nauwelijks een verklaring voor. We weten wel dat de klok gevoelig is voor licht in de nacht. Als je je snel wilt aanpassen aan een schema dat achterloopt op je huidige, moet je jezelf aan het begin van de nacht blootstellen aan licht. Wil je je klok versnellen, stel jezelf dan juist in de tweede helft van je oorspronkelijke nacht aan licht bloot.”

“Voor vakantiegangers vind ik het een luxeprobleem. Maar artsen die ’s nachts een moeilijke operatie moeten uitvoeren of piloten die ’s nachts vliegen zie je liever niet werken terwijl hun lichaam niet goed getimed is voor het werk dat ze doen. Wellicht kunnen wij in de toekomst hun aanpassingsvermogen verbeteren.” Snel kunnen aanpassen hoeft overigens niet voordelig te zijn, vervolgt Meijer: “Langzaam aanpassen geeft stabiliteit. Muizen met een bepaalde migrainemutatie kunnen hun ritme bijvoorbeeld ongelofelijk snel aanpassen, blijkt uit recent onderzoek van mijn promovenda Floor van Oosterhout, maar migrainepatiënten kunnen juist een aanval krijgen door een jetlag. Misschien wel doordat ze een instabieler systeem hebben.”

Groter dan verwacht

Meijer vindt dat de tijd rijp is voor meer toegepaste vraagstellingen over de biologische klok. “We proberen zoveel mogelijk basale mechanismen bloot te leggen die kunnen leiden tot klinische toepassingen. Bijvoorbeeld door de oorzaak van slaapproblemen bij ouderen te ontrafelen. Ook gaan we onderzoeken of geneesmiddelen op bepaalde momenten van de dag effectiever zijn dan anders, doordat ze bijvoorbeeld minder snel worden afgebroken. De medische toepassingsmogelijkheden van onze kennis van de biologische klok zijn groter dan we in het verleden verwachtten.” 

Een geforceerd dagnachtritme kan de stemming van depressieve mensen enorm verbeteren

Misschien kunnen we er in de toekomst voor zorgen dat artsen die ’s nachts werken zich beter kunnen aanpassen

Top

Veel drinken helpt niet tegen vliegtuigtrombose 

Wie reist per vliegtuig heeft een grotere kans op trombose. Het lange stilzitten is een belangrijke oorzaak, maar vermoedelijk spelen ook andere dingen een rol. Verlies van vocht door zweten door de lage luchtvochtigheid in het vliegtuig wordt vaak genoemd als mogelijke factor van betekenis.

Een internationaal consortium onder leiding van dr. Suzanne Cannegieter en prof. dr. Frits Rosendaal (beide Klinische epidemiologie) zocht dit verder uit. De onderzoekers keken naar markers van vloeistofverlies, zoals de hematocrietwaarde (volumepercentage van de bloedcellen in het bloed) en het zoutgehalte. Proefpersonen werden gedurende drie periodes van acht uur gevolgd: tijdens een vliegreis, zittend in een bioscoop en tijdens normale dagelijkse activiteiten. Mensen konden zelf kiezen hoeveel ze wilden drinken. De stollingsactiviteit van het bloed werd voor en na deze periodes gemeten. Bij de vliegtuigpassagiers nam het hematocrietgehalte bij meer proefpersonen toe dan tijdens de dagelijkse bezigheden. Terwijl het zoutgehalte van het bloed bij de vliegers juist minder steeg dan tijdens dagelijkse activiteiten. Vliegtuigpassagiers verliezen dus niet echt vocht, zo schrijven de onderzoekers in Thrombosis and Haemostasis, maar er verdwijnt bij hen wel vocht uit de bloedvaten. Dit is mogelijk te verklaren door de vorming van oedeem, vochtophopingen in weefsels, de bekende dikke voeten na een vliegreis.

De acht uur durende vliegreis zorgde bij elf proefpersonen voor activering van de bloedstolling, bij 55 personen niet. De elf personen met stollingsactiviteit verschilden niet van de rest wat betreft hun vochtverlies. De onderzoekers concluderen dat hun resultaten er niet op wijzen dat vochtverlies tijdens een vliegreis bijdraagt aan de vorming van een trombus (bloedpropje). Van het drinken van veel water voorafgaand aan of tijdens een vlucht, zoals nu vaak wordt aangeraden, moeten we dan ook niet te veel heil verwachten. (RH)

Top

Positief denken helpt homo’s met hiv 

Wie met hiv besmet raakt, gaat tegenwoordig niet meer per definitie dood aan aids. Een goede ontwikkeling, maar het brengt ook nieuwe problemen met zich mee. Want hoe leer je leven met de chronische ziekte hiv? “Er gebeurt nog maar weinig onderzoek op het psychosociale vlak”, vertelt dr. Vivian Kraaij (Medische Psychologie). “De meeste onderzoekers richten zich op medicijnen.” Toch is psychosociale begeleiding voor hiv-patiënten erg gewenst. Kraaij: “Ze hebben last van bijwerkingen van de therapie, zoals misselijkheid en moeheid, en daarnaast van het stigma dat ze met zich meedragen. Ook kan bijvoorbeeld het overlijden van vrienden met hiv veel indruk maken.” Het is dan ook niet verwonderlijk dat hiv-patiënten een verhoogde kans lopen op depressie en angststoornissen.

In samenwerking met onder andere de Hiv Vereniging Nederland deed Kraaij onderzoek onder 104 homo- en biseksuele mannen met hiv. Die vulden verschillende psychologische vragenlijsten in. “We hebben onder andere gekeken naar angst, depressie, coping – het kunnen omgaan met de ziekte – en persoonlijke groei. Dat laatste wil zeggen dat iemand positieve aspecten uit zijn ziekte haalt.” Opvallend was dat vooral de cognitieve copingstrategie verband hield met angst, depressie en positieve groei. “Met cognitieve coping bedoelen we hoe iemand in zijn hoofd omgaat met zijn ziekte”, legt Kraaij uit. “Bijvoorbeeld dat iemand er voortdurend aan denkt hoe erg het is om hiv-positief te zijn, of dat hij juist probeert om aan iets leukers te denken. Gedragsmatige coping, zoals emotionele steun vragen aan vrienden en familie, of ervoor kiezen om actief te zijn, bleek veel minder relevant.” Waarom het denken belangrijker was dan het doen, weet Kraaij niet. “Maar we zien het wel vaker, bijvoorbeeld bij vrouwen met vruchtbaarheidsproblemen. Blijkbaar voorspelt wat je denkt heel sterk wat je voelt.” Een andere bevinding van Kraaij was dat het los kunnen laten van doelen die door hiv onbereikbaar werden een positief effect had op de psyche. Dat gold ook voor het vertrouwen in jezelf bij het vinden van nieuwe doelen. De resultaten staan gepubliceerd in het meinummer van AIDS Patient Care and STDS en het augustusnummer van
Patient counselling and health education.

Op basis van dit onderzoek en door behoeftepeiling bij patiënten, is nu een zelfhulpgids met cd-rom ontwikkeld die precies de bovengenoemde elementen aanpakt. “Een klein groepje heeft de gids al ontvangen en het lijkt erop dat die effectief is.” In de toekomst hoopt Kraaij dat een grotere groep hiv-patiënten ondersteuning kan krijgen. “We gaan nu uitzoeken wát precies werkt voor wíe. Zo’n zelfhulpgids is misschien niet voor iedereen geschikt – je kunt ook denken aan schrijftherapie of een-op-eengesprekken. Met een onderzoek in meerdere centra hoop ik dat te gaan uitzoeken.” (DdV)

Top

Zelfgemaakt tegen de zon 

Albino’s in zonnig Afrika hebben het dubbel moeilijk. Een albino maakt geen of weinig pigment aan en is daardoor erg gevoelig voor de zon. Ernstige verbranding, blaren en op den duur huidkanker zijn het gevolg. Zonnebrandcrème is voor deze groep dus hard nodig. In Malawi werken twee albino’s samen met Christa de Winter (research-analist bij Humane Genetica) aan een eenvoudige crème van vaseline met uv-filters. Als de productie goed op gang komt zullen de transporten van de Stichting Afrikaanse Albino’s op den duur overbodig worden.

Deze stichting, in 2004 opgericht door toenmalig coassistent Nienke Sonneveld, verzorgt transporten van zonnebrandcrème – en soms zonnebrillen – naar zeven Afrikaanse landen. Behalve Malawi zijn dat Burkina Faso, Uganda, Guinee-Bissau, Mali, Senegal en Zambia. Tot dan toe was zonnebrandcrème een onbekend product in Afrika. Bestuurslid en promovenda hematologie Roos Klinkenberg: “De albino’s daar ervaren een groot verschil in kwaliteit van leven. Ze zijn dus erg enthousiast.” De stichting zorgt ook voor begeleiding en instructie, hoe de crème te gebruiken, en werkt samen met lokale ziekenhuizen en hulporganisaties.

De zonnebrandcrème wordt gratis ter beschikking gesteld door bedrijven in Nederland. Roos Klinkenberg coördineert het transport naar de verschillende landen. “Dat is soms heel lastig. In Mali en Senegal moeten we bijvoorbeeld veel invoerrechten betalen.” Vanwege te verwachten moeilijkheden met de douane is de stichting ook nog niet actief in Tanzania. “We zouden daar graag crème heen sturen; er wonen wel achthonderd albino’s, die erg gediscrimineerd worden.”

De productie van crème in Malawi is een eerste stap in een andere richting. “Het moet een voorbeeld worden”, zegt Roos. “Als het helemaal goed loopt kunnen we ook beginnen in andere landen. We willen financiële steun gaan verstrekken aan mensen die zo’n bedrijfje willen opzetten, bijvoorbeeld in de vorm van een microkrediet.” Voor deze plannen is geld nodig en de stichting is dan ook blij met donaties. Belangstellenden kunnen kijken op www.afrikaansealbinos.nl. (MvB)

Top

Hoge hakken, kromme tenen

Over de schoonheid van een vrouw op hakken hoeven we niet te twisten. Doordat de hielen hoger staan, verandert de houding van het lichaam. Hierdoor vallen de borsten en billen meer in het oog. Niks mis mee, toch?

Helaas weet elke vrouw beter. Voor schoenen geldt namelijk vaak: ‘wie mooi wil zijn, moet pijn lijden’. Een tijdje op hakken lopen geeft niet direct problemen, maar uiteindelijk wordt het toch echt vervelend. Als je dapper door blijft lopen en niet regelmatig wisselt van schoenen, kan dat leiden tot eeltplekken, likdoorns en vergroeiingen aan de voeten. Huub van der Heide (orthopedisch chirurg) legt uit hoe dit komt: “Doordat de hiel hoger ligt, komt alle druk te liggen op de voorvoet. En veel druk op een bepaalde plaats van de huid veroorzaakt blaren, eelt en uiteindelijk likdoorns.”

Niet alleen de voeten, maar het hele lichaam doet mee bij het op hakken lopen. De lichaamshouding verandert, volgens Van der Heide. “Eigenlijk loop je constant op je tenen en dat geeft een verhoogde spierspanning in de kuit. Daarom zien de kuiten er strakker uit.” De onnatuurlijke houding van het lichaam veroorzaakt nog meer aantrekkelijkheden. “Door het op hakken lopen, komt het zwaartepunt van het lichaam aan de voorzijde te liggen. Om te voorkomen dat je naar voren valt, ga je naar achteren leunen”, legt van der Heide uit. “Hierdoor krijg je een holle rug en vallen de borsten en het achterwerk meer op.”

Uiteindelijk leidt deze houding soms tot rugproblemen en klachten aan knie- en enkelgewrichten. Ook de voeten hebben het zwaar. Van der Heide weet er genoeg van: “Hoe hoger de hak, hoe meer druk op de grote teen. Als dit maar lang genoeg duurt, kunnen ernstige vergroeiingen ontstaan.”

Hallux valgus is een vergroeiing waarbij de grote teen een afwijkende stand heeft. Hoewel er mensen zijn met aanleg voor deze aandoening, komen veel gevallen van hallux valgus voor bij de fervente hakkendragers. Van der Heide: “De enorme druk op de voorvoet zorgt ervoor dat de belasting meer op de grote teen komt te liggen, waardoor die naar buiten draait. Vervolgens gaat het uiteinde van het middenvoetsbeentje meer uitsteken en ontstaat een bobbel aan de binnenkant van de voet.”

Van der Heide ziet deze voetproblemen ook. “Soms komen vrouwen op de poli op smalle modieuze schoenen met een flinke hak.” Ze hebben pijn aan de voorvoet. “Het is dan vaak lastig om uit te leggen dat de klachten zullen verwijderen als andere schoenen gedragen worden.” Deze patiënten willen graag ook een operatie aan de voet. Van der Heide: “Om toch maar in die mooie schoen te kunnen passen.”

Het lijkt wel verslavend, op hakken lopen. Waarom doen vrouwen het eigenlijk? Lichamelijk levert het niets op, dus zal het wel een psychische reden hebben. Is het om de aandacht van de mannen te vangen en hen te imponeren? Of juist om andere vrouwen te overtreffen? Is het een imagokwestie? Geeft iets hoger staan meer zelfvertrouwen?

Psychologe Yanda van Rood kan het ons niet zeggen. Ze vertelt dat het ook een kwestie van gewoonte kan zijn. “Je lichaam went aan een bepaalde stand van de heupen en benen. En het veranderen van bepaalde gewoontes is best lastig.”

Toch moeten vrouwen maar eens goed na-denken of ze echt zo door willen blijven lopen. “Goede zorg voor de voeten is een must”,  aldus van der Heide. “Ze blijven immers de basis voor ons voortbewegen.” (AH)  

Top

Reclamevrij nascholen

Boerhaave biedt huisartsen waar voor hun geld 

Veel nascholing voor huisartsen wordt gesponsord door de farmaceutische industrie. Een kwalijke zaak, menen velen, want komt zo de onafhankelijkheid van de arts niet in het geding? Bij cursussen van de Boerhaave Commissie kan een arts in ieder geval zeker zijn van objectieve informatie. Daar komt geen cent sponsorgeld aan te pas. 

door Mieke van Baarsel 
foto Arno Massee

Hoe onafhankelijk is de huisarts nog?, vroeg het consumentenprogramma Radar zich onlangs af. De makers gingen met een verborgen camera op pad, naar de cursus voor artsenbezoekers en mee op artsenbezoek. In de studio mochten enkele deskundigen uit het veld commentaar leveren. Huisartsen zijn overgeleverd aan de commercie, meende huisarts Hans van der Linde uit Capelle a/d IJssel. De laatste ongesponsorde nascholing voor huisartsen, mede door hem opgericht, was enkele maanden geleden kapotgeconcurreerd door het farmaceutische aanbod, vertelde hij.

Dat gaat niet helemaal op. Het lumc biedt al jaren nascholing waar geen farmaceut aan te pas komt. “Vroeger kwam je bij de Boerhaavecursussen ook stands en reclame van de industrie tegen”, zegt Jacques Hoornweg, huisarts en voorzitter van de commissie voor postacademisch onderwijs aan huisartsen en verpleeghuisartsen. “Maar de laatste jaren zijn we helemaal sponsorvrij. Ook de gebouwen waar we in werken zijn niet gesponsord.” 

Grootschalig

Van der Linde twijfelt daar niet aan, meldt hij aan de telefoon. “Maar ik bedoel eigenlijk een ander soort nascholing, kleinschalig en regionaal. De Boerhaavecursussen zijn grootschalig en erg Leids. De jongens maken er een gezellig dagje van.” Grootschalig: dat klopt. “Maar wel interactief”, reageert Hoornweg. “We werken met stemkastjes en met kleine groepen waar dat kan.” Prof. dr. Raymund Roos, voorzitter van de Boerhaave Commissie: “De cursisten evalueren de sprekers en we meten het leereffect. Boerhaave heeft een beperkte instellingsaccreditatie, dat wil zeggen dat voor een bepaalde periode alle cursussen hier geaccrediteerd zijn. Je kunt je punten dus heel goed bij ons halen. Alle onderwerpen komen voorbij in een vijfjaarscyclus.”

En zijn de Boerhaavecursussen een Leids onderonsje? “Welnee”, zegt prof. dr. Pim Assendelft (Huisartsgeneeskunde). “Er komen zo’n 900 huisartsen op onze Vorderingen en Praktijk-cursus af, dat is een achtste van alle huisartsen in Nederland en natuurlijk niet alleen degenen die hier zijn opgeleid. Overigens hebben wij in die cursus bewust ruimte ingebouwd om elkaar te ontmoeten. Dat is belangrijk; om die reden ga je ook naar een congres.” De onderwerpen van de Boerhaavecursussen zijn vaak zo specifiek dat ze per definitie mensen uit het hele land trekken, aldus Assendelft. “Dat gold bijvoorbeeld voor de cursus ‘Huisarts en internet’, die we net gehad hebben.”  

0 euro

Roos begrijpt wel waarmee de commerciële concurrenten de huisartsen lokken. “Je krijgt een verhaaltje aan het eind van de middag. Het is dichtbij, je hoeft niet een hele dag praktijk op te offeren en er zit een hapje en een drankje aan vast. En dat alles doorgaans voor 0 euro.” De Boerhaavecursussen zijn niet gratis, maar ook niet duur, vindt Roos. “Dat kan doordat we veel gebruik maken van sprekers uit het lumc, bij wie het tot het gewone takenpakket hoort. En je krijgt er ook wat voor terug!”

Boerhaave biedt aantoonbaar meer kwaliteit, vindt ook Assendelft. “Bij de gesponsorde nascholing gaat het toch altijd om wat er nieuw is, met name op het gebied van geneesmiddelen. Leefstijl en middelen waarop het patent verlopen is komen dan niet aan bod. In onze scholingscyclus voor de verschillende vakgebieden geldt dat er op vaste tijdstippen cursussen zijn ingepland, dus zonder een nieuw geneesmiddel als aanleiding.”

Eldrid Bringmann, sinds 1 juni hoofd bij- en nascholing: “We hebben een goed programma voor huisartsen, met ieder jaar iets nieuws. Boerhaave staat dicht bij het wetenschappelijk vuur en de commissies die de cursusprogramma’s vaststellen zijn academisch samengesteld. Huisartsen krijgen hier rechtstreeks te maken met de nieuwste wetenschappelijke inzichten.” Roos: “Als je je vak serieus neemt ga je naar de Boerhaavecursussen.”

Oneerlijke concurrentie

Intussen is er veel dynamiek op de nascholingsmarkt, merkt Bringmann. Zij signaleert dat beroepsverenigingen wel oren hebben naar het organiseren van cursussen samen met de industrie. Roos: “De overheid zou er iets aan kunnen doen met regelgeving.” Op dit moment heeft de overheid de cadeautjes voor artsen al aan grenzen gebonden, maar er zou nog meer kunnen gebeuren, vinden Hoornweg en Roos. Nu is de concurrentie eigenlijk oneerlijk.

Bringmann legt uit: “Accreditatie van huisartsen en erkenning van cursussen zijn in handen van de knmg, maar die mag accreditatie van gesponsorde nascholing niet weigeren als de cursus aan de beperkte voorwaarden van de overheid voldoet. Geen product noemen bijvoorbeeld, of geen maaltijden weggeven boven een bepaald bedrag. Daar weten de sponsors wel weg mee.” Als de knmg zelf strengere eisen stelde aan nascholing, bijvoorbeeld dat die ongesponsord moet zijn, dan zou de artsenorganisatie de Nederlandse Mededingingsautoriteit op haar weg vinden. “Hier zouden de politiek en de zorgverzekeraars zich over moeten uitspreken”, vindt Assendelft. “Sponsoring van nascholing is niet in het belang van de patiënt.”

Kleinschaliger nascholing

Toch is de Boerhaave Commissie niet de enige die ongesponsorde nascholing biedt. Hoornweg: “Hier in Voorhout (waar zijn praktijk gevestigd is – red.) hebben we het zogeheten farmacotherapeutisch overleg met huisartsen en apothekers uit de omgeving, dat als nascholing fungeert. Daarvan zijn er meer. Soms gesponsord, maar vaak – zoals hier – ook niet. Hetzelfde geldt voor de werkgroepen deskundigheidsbevordering van huisartsen, her en der in het land.” Assendelft zou graag samenwerken met de diverse aanbieders van kleinschaliger nascholing.

Aankomende artsen moeten zich bewust zijn van de marketing waar ze aan bloot staan. Daar kun je niet vroeg genoeg mee beginnen, aldus Roos. “Het lijkt me goed als je in de basisopleiding al iets leert over de psychologische processen waarop ingespeeld wordt. Verder kunnen studenten in het lijnonderwijs wetenschappelijke vorming leren hoe ze onderzoeken en wetenschappelijke claims moeten beoordelen. Goed op de methode letten is belangrijk.”

Lacherig

Tweedejaars krijgen college over dit onderwerp en in de huisartsenopleiding wordt er een aparte sessie aan gewijd, aldus Assendelft. “Daar leer je hoe je evidence-based steviger in je schoenen kunt staan tegenover een artsenbezoeker. En hoe je advertenties moet beoordelen. Ja, natuurlijk zijn de reacties soms lacherig en stoer. Maar als ik assistenten aan het begin van hun opleiding vraag of ze al eens op kosten van een farmaceut uit eten of op congres zijn geweest, krijgen er een paar toch een rood hoofd. En ze zijn ook stomverbaasd als ze zien aan welke reclame op internet de patiënt blootstaat.”

Advertenties en gratis congresbezoek zijn makkelijk aan te pakken. Maar marketing gaat doorgaans subtieler. Assendelft: “Je zet opinion leaders in, je benadert de media en vervolgens breng je zelftesten op internet. Dat ziet er allemaal niet uit als reclame maar het dient wel hetzelfde doel.” En wie wat wil verkopen vindt altijd weer een nieuwe weg. De nieuwste trend is het benaderen van praktijkondersteuners. “Nu die steeds meer zelfstandig handelingen mogen verrichten, proberen de bedrijven het bij hen”, vertelt Bringmann. “Sponsoring is steeds vaker op die groep gericht.”  

De laatste jaren is de Boerhaave Commissie helemaal sponsorvrij, net als de gebouwen waar in gewerkt wordt

Artsen moeten zich bewust zijn van de marketing waar ze aan bloot staan

Top

Maanpakken tegen Marburg 

Begin juli werd in het LUMC een patiënte met het zeer     gevaarlijke en besmettelijke Marburgvirus opgenomen. Na een paar dagen overleed zij. De zaak trok landelijk veel aandacht. Wat voor impact had haar strikt geïsoleerde   IC-opname op het LUMC en zijn medewerkers? 

door Diana de Veld
foto Arno Massee

Op maandag 7 juli, laat in de middag, werd het lumc gebeld vanuit het Elkerliek Ziekenhuis in Helmond. Er zou die nacht een ernstig zieke patiënte worden overgebracht die mogelijk leed aan Ebola of het Marburgvirus. “Dat is natuurlijk geen ideaal tijdstip voor zo’n overname”, vertelt Paul Walter, verpleegkundig teamleider op de intensive care (ic). “Maar gelukkig hebben we hiervoor sinds een aantal jaren een protocol. De ontvangst van de patiënt verliep daardoor redelijk gecontroleerd, met veel minder tumult dan een jaar of zeven terug.” Toen werd in het lumc een patiënt met het Lassavirus opgenomen.

Vleermuizen

De Brabantse patiënte bleek inderdaad besmet te zijn met het Marburgvirus. Ze was net terug van vakantie in Oeganda, waar ze een vleermuizengrot had bezocht. Vleermuizen kunnen besmet zijn en het Marburgvirus waarschijnlijk overdragen op mensen. Het ziekteverloop is zeer ernstig: van koorts, hoofdpijn en spierpijn in het begin tot braken, diarree en bloeden vanuit alle lichaamsopeningen. De sterfte is hoog. In Afrikaanse landen vinden regelmatig uitbraken plaats waarbij honderden mensen sterven. Op vrijdag 11 juli overleed ook de lumc-patiënte.

Het Marburgvirus is erg besmettelijk: alle lichaamsvocht – zweet, speeksel, slijm, urine, ontlasting, bloed en braaksel – bevat virusdeeltjes. Dat vereist strikte voorzorgsmaatregelen. “Er kan een uitbraak ontstaan, dat moet je koste wat het kost voorkomen”, aldus prof. dr. Jaap van Dissel (Infectieziekten). “Het virus hoeft maar één keer geluk te hebben, en wij moeten ervoor zorgen het geluk elke keer aan ónze zijde te hebben.” De patiënte lag dus geïsoleerd in de hoogste graad. Alles wat uit haar kamer kwam, werd gedesinfecteerd. Personeel en bezoekers droegen beschermende kleding, mondkapjes, oogbescherming, handschoenen. “Het was nog net geen maanpak”, aldus Van Dissel.

Schoonmakers

De gang van zaken rondom de patiënte werd gecoördineerd door het infectiebeheersteam, samengesteld met vertegenwoordigers van alle betrokken partijen. “Dus niet alleen ic-personeel, maar ook bijvoorbeeld het centraal klinisch chemisch laboratorium (ckcl), Medische Microbiologie en het hematologisch lab”, vertelt Van Dissel. “De ochtend na haar overkomst kwamen we al bij elkaar.” De landelijke regie lag bij het landelijk centrum voor infectieziektenbestrijding (lci) van het rivm. Samen met de ggd’s werden alle contacten van de patiënte in kaart gebracht, van vóór haar opname in Helmond tot aan de overplaatsing naar het lumc. Het lci coördineerde bovendien de persvoorlichting. Ook het directoraat Communicatie van het lumc had het er druk mee. Voor het betrokken personeel op de ic leidde de aanwezigheid van de patiënte tot veel bezorgdheid. Walter: “Gelukkig heeft niemand geweigerd zijn werk te doen. Waarschijnlijk dankzij ons protocol voor virale hemorragische koortsen, waaronder het Marburgvirus. Dat schept vertrouwen.” Niet alleen voor verplegend personeel, maar ook voor analisten in het lab of schoonmakers die met lichaamsmateriaal in aanraking konden komen, golden strikte regels. “We hebben nauwkeurig bijgehouden wie er mogelijk risico liep”, zegt Walter.

Tweemaal daags temperaturen

Het virus heeft een incubatietijd van twee tot 21 dagen. Dat betekent dat ook na de dood van de patiënte er nog nieuwe gevallen konden opduiken. Walter: “De ongeveer 66 lumc-medewerkers die nabij de patiënte of haar lichaamsmateriaal waren geweest, hebben we gevraagd tweemaal daags hun temperatuur op te nemen. Die temperatuur doorgeven aan de bedrijfsarts was vanwege de genomen voorzorgsmaatregelen niet verplicht.” In Helmond lag dat anders: daar kregen tientallen mensen een reisverbod opgelegd, en zij moesten verplicht tweemaal daags hun temperatuur aan de lokale ggd doorgeven. Niet leuk, als je net op vakantie zou gaan.

Uiteindelijk blijkt er niemand besmet te zijn geraakt. Nu het sein ‘brand meester’ is gegeven, is het tijd om te evalueren. “Het protocol is goed, maar het kan altijd beter”, vindt Walter. “We gaan het nog concreter maken en zorgen ook voor nieuwe voorraad. Er zijn de afgelopen jaren weer nieuwe spullen op de markt gekomen.” Van Dissel: “We zijn nu zeker een van de beste, zoniet het best voorbereide ziekenhuis in Nederland.”  

Top

Lekkende kleppen 

Mensen met een prolactinoom – een goedaardig gezwel in de hypofyse – kunnen daar hinder van ondervinden. Het gezwel produceert namelijk prolactine, een hormoon dat normaal gesproken vooral na een bevalling wordt aangemaakt en dat de melkproductie op gang brengt en de eisprong remt. De overmatige productie door een prolactinoom veroorzaakt melkafscheiding en menstruatiestoornissen bij vrouwen, en stemmingswisselingen bij mannen én vrouwen. Artsen schrijven meestal cabergoline voor om die verschijnselen te onderdrukken.

Even was er de zorg dat patiënten daardoor een verhoogd risico lopen op hartklepschade. Maar cabergoline lijkt vooralsnog toch veilig voor prolactinoompatiënten, schrijven onderzoekers van lumc en Erasmus mc in het septembernummer van het Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. De eerste auteur, Marleen Kars, promoveert in september op haar onderzoek naar de behandeling van prolactinomen.

De zorg was er niet voor niets. “Cabergoline versterkt de werking van dopamine, dat de aanmaak van prolactine remt”, vertelt dr. Alberto Pereira (internist-endocrinoloog en co-promotor). “Die aanmaak is bij prolactinoompatiënten zo hoog dat de beschikbare hoeveelheid dopamine tekortschiet.” Parkinsonpatiënten, die ziek zijn doordat ze onvoldoende dopamine maken, slikken ook vaak cabergoline, en uit een publicatie van vorig jaar blijkt dat ze daardoor hartklepschade kunnen oplopen. Pereira: “Hartklepcellen hebben bepaalde moleculen, receptoren, waar cabergoline ook aan kan binden. Dat zet een reactie in gang waarbij de kleppen verschrompelen, dikker worden en verkalken. Daardoor kunnen ze gaan lekken. We wilden weten of dat ook kan gebeuren bij prolactinoompatiënten die langdurig cabergoline slikken.”

Maar zij hebben géén verhoogd risico op problemen door lekkage, leerde een vergelijking van patiënten die al dan niet cabergoline gebruikten en controlepersonen. De gebruikelijke dosis voor mensen met een prolactinoom is ongeveer tien keer zo laag als die voor Parkinsonpatiënten.

Toch is de zorg niet helemaal weggenomen. Prolactinoompatiënten die cabergoline slikken hebben namelijk iets vaker een beetje lekkage van de klep tussen de rechter hartboezem en -kamer en wat meer verkalking in de kleppen dan anderen. “In een grootschalige Europese studie hopen we dat nu verder uit te zoeken”, zegt Pereira. Voorlopig pleit hij ervoor om voorzichtig te zijn bij mensen met aangeboren klepafwijkingen. Er zijn andere middelen die de werking van dopamine versterken en die niet binden aan hartklepcellen, maar die zijn minder krachtig dan cabergoline en moeten vaker worden ingenomen. (WvS)  

Top

Onbewogen bewegen 

“Alleen al dénken aan bewegen doet pijn.” Patiënten met chronische pijnklachten verzuchten het regelmatig. En ze blijken nog gelijk te hebben ook. Wetenschappers uit onder andere Oxford en Sydney lieten 37 patiënten met pijnklachten aan pols of hand zich zo levendig mogelijk voorstellen dat ze hun pijnlijke lichaamsdeel moesten bewegen naar een positie die op een foto was afgebeeld. Vlak voor, vlak na en een uur na de denkbeeldige beweging maten de onderzoekers de pijnbeleving en de zwelling van het lichaamsdeel. Zowel pijn als zwelling bleken significant toe te nemen door de gedachteoefening. En hoe beter het de patiënten lukte zich de bewegingen voor te stellen, hoe meer pijn en zwelling ze ontwikkelden.

De groep patiënten bestond voor ongeveer de helft uit mensen met posttraumatische dystrofie, ook wel bekend als complex regionaal pijnsyndroom (crps). Deze patiënten hebben last van pijn, zwellingen en temperatuurverschillen in armen of benen; de ziekte ontstaat vaak na een ongeval of operatie. De overige patiënten leden aan chronische pijn met een andere oorzaak, zoals reuma.

Dr. Han Marinus (Neurologie) was een van de coauteurs van de publicatie over het onderzoek in Arthritis & Rheumatism, en medewerker van trend, een onderzoeksconsortium voor crps (www.trendconsortium.nl). “We weten al langer dat de ziekte crps niet beperkt blijft tot het aangename lichaamsdeel: er ontstaan ook veranderingen in het ruggemerg en in de hersenen”, vertelt Marinus. “Bij patiënten met chronische pijn blijkt het corresponderende gebied in de hersenen bijvoorbeeld kleiner te worden.” Dat denken aan bewegen effecten heeft op lokaal niveau, verbaast Marinus daarom niet. “We verwachtten dat het effect sterker zou zijn bij crps-patiënten dan bij de andere groep pijnpatiënten, maar dat kon in deze studie niet worden aangetoond. Waarschijnlijk waren er daarvoor te weinig patiënten.”

Op welke manier het fantaseren over beweging de pijn en zwelling doen toenemen is nog niet bekend. Misschien speelt een door het centraal zenuwstelsel gecoördineerde ontstekingsreactie een rol. “Het is jammer dat er bij dit onderzoek niet gelijktijdig mri-beelden zijn gemaakt”, vindt Marinus. “Dan had je kunnen zien welke delen van de hersenen een rol spelen bij de reactie.” (DdV)   

Top

Naar de top 

Begin augustus kwamen twee Nederlandse bergbeklimmers in de problemen na het beklimmen van de K2, een 8611 meter hoge berg in de Himalaya. Enkele andere expeditieleden     kwamen om het leven. Remco Berendsen (Anesthesiologie), zelf fervent klimmer en expert   in hoogtefysiologie, legt uit waar je lichaam op zulke hoogten mee te maken krijgt.  

door Antje Houmes 
foto Remco Berendsen

Wat bezielt je om de zogenaamde Killer Mountain te beklimmen?

Tja, het lijkt inderdaad te gek voor woorden. Maar ik begrijp het wel. In 2006 stond ik bovenop de Cho Oyu, een 8200 meter hoge berg in de Himalaya. Wat je dan voelt is geweldig: je hebt de top gehaald. Toch is het doel pas echt bereikt als je weer veilig beneden staat. Want het kan nog fout gaan op de terugweg. De afdaling is verraderlijk – je doel lijkt bereikt, je bent moe en je concentratie neemt af. En dat is niet alleen psychisch. De concentratie neemt af door een zuurstoftekort in je hersenen. Al doet het lichaam er alles aan om zich aan te passen aan de extreme omstandigheden, dat lukt helaas niet altijd. Het grootste probleem waar je mee te kampen hebt, is het zuurstofgebrek. Procentueel zit er niet minder zuurstof in de lucht, maar door de drukverandering neemt het zogenaamde watervaleffect af. Daardoor kan er minder zuurstof worden opgenomen in de longen.

Hoe blijf je in leven?

Het lichaam doet er alles aan om toch zoveel mogelijk zuurstof op te nemen, dit heet acclimatiseren. Je gaat bijvoorbeeld hyperventileren om meer zuurstof in het bloed te krijgen. Op die manier blaas je veel koolstofdioxide uit waardoor je longen meer plaats voor zuurstof krijgen. Door de iets hogere druk in de longen die zo ontstaat kan er meer zuurstof opgenomen worden.

Een andere belangrijke aanpassing is veel plassen, waardoor het bloed indikt. De dichtheid van de rode bloedcellen, de cellen die zuurstof aan hun hemoglobine kunnen binden, neemt dan toe. Dit is een manier van het lichaam om meer zuurstof bij de cellen te brengen. Per hartslag kunnen er namelijk meer rode bloedcellen het lichaam rondgepompt worden. Naast deze voorbeelden doet het lichaam nog meer om zich aan te passen, maar toch kan het fout gaan.

Wanneer gaat het dan fout?

Dat weet je eigenlijk nooit, er komt ook veel geluk bij kijken als het goed gaat. Maar hoogteziekten kun je proberen te voorkomen met een goede voorbereiding en het volgen van goede regels bij het stijgen. Het is van groot belang dat je luistert naar de taal van je lichaam. Als je beginnende symptomen van hoogteziekte krijgt, zoals hoofdpijn en duizeligheid, moet je snel afdalen. Helaas geeft dit geen 100 procent garantie, want naast hoogteziekte kent het hooggebergte nog meer gevaren. Zelfs de meest ervaren klimmers kunnen problemen krijgen. Neem het voorbeeld van de k2-klimmers, die goed geacclimatiseerd vertrokken en met ernstige bevriezingsverschijnselen terugkwamen.

Het inwinnen van advies van een expert is dan ook noodzakelijk als de klachten toenemen of zeer ernstig zijn. Dat kan bijvoorbeeld bij een arts in bergziekten, al heeft die geen poli langs de klimroute.

Een arts in bergziekten?

Dat is een arts die de internationale opleiding in Mountain Medicine gevolgd heeft. Mijn liefde voor de bergen en interesse in de hoogtefysiologie deden me besluiten deze opleiding in Oostenrijk te gaan volgen. In 2005 heb ik hem afgerond en tegenwoordig ben ik lid van de medische commissie van de Nederlandse Klim- en Bergsportvereniging. Hier komen veel uiteenlopende vragen van klimmers en bergwandelaars binnen over hoogtegerelateerde problemen. We proberen onze reactie zoveel mogelijk wetenschappelijk te onderbouwen.

Waarom zou je arts willen zijn voor mensen die doelbewust spelen met hun leven?

Zo zie ik dat niet. Klimmen is een passie, het bereiken van een top met je collega-klimmers geeft een enorm goed gevoel. En aangezien klimmen mijn hobby is en ik in het dagelijks leven arts ben, is deze combinatie zeer voor de hand liggend.

Ook in de toekomst zullen mensen het hoogtegebergte blijven opzoeken. En dat brengt risico’s met zich mee. Als we die met medische ondersteuning kunnen verminderen, draag ik graag mijn steentje bij.   

Top

Geachte redactie,

In Cicero van 12 juli 2008, nummer 9, lees ik: ‘Een goed hart voor gevulde ouderen’.

Dit artikel is gebaseerd op een onderzoek bij 7500 ouderen, waaraan ook prof. dr. Rudi Westendorp meewerkte.

In dit artikel worden twee ‘waarheden’ vermeld: ten eerste een sterk verband tussen metabool syndroom en diabetes mellitus type ii, en ten tweede nauwelijks verband tussen metabool syndroom en hart- en vaatziekten. Deze twee conclusies zijn voor mij moeilijk met elkaar te rijmen, want in medische artikelen en bij nascholingen wordt altijd beweerd dat diabetes type ii een twee- tot driemaal verhoogde kans geeft op hart- en vaatzieken.

Mijns inziens zou het dus zo samengevat kunnen worden: metabool syndroom > verhoogde kans op diabetes mellitus > moet een verhoogde kans op hart- en vaatziekten geven.

Een commentaar van professor Rudi Westendorp en zijn uitleg wat betreft de gesignaleerde tegenstrijdigheid zou ik zeer op prijs stellen.

Met vriendelijke groeten,

Ad M. van Dongen

ex-huisarts Nieuwveen 

Reactie Rudi Westendorp:

Collega van Dongen en ik hebben beiden gelijk. In de eerdere bijdrage heb ik niet willen suggereren dat diabetes geen risicofactor voor hart- en vaatziekten zou zijn. Aan het twee- tot drievoudig verhoogde risico hoeft wat mij betreft niet getwijfeld te worden. Waar wel aan getwijfeld moet worden is de idee dat voorstadia van diabetes, het metabool syndroom, sterk met het risico voor hart- en vaatziekten zijn geassocieerd. Onze analyses lieten zien dat de relatie tussen het metabool syndroom en hart- en vaatziekten beperkt is; grofweg is de risicoverhoging ‘slechts’ 50 procent. Hoe we de beide bevindingen moeten verklaren? De meeste mensen die hart- en vaatziekten ontwikkelen hebben geen diabetes. Anders gezegd, het aantal mensen dat via het metabool syndroom en diabetes later hart- en vaatziekten ontwikkelt, is beperkt.  

Top

In Memoriam

Hugo Verbeek 

Op 12 augustus 2008 is overleden prof. dr. H.A. Verbeek (1926). Hugo Verbeek groeide op in Den Haag. In de oorlogsjaren deed hij eindexamen hbs. Daarna kwam hij werken op het laboratorium van de kindergeneeskunde in het azl.

Na de bevrijding begon zijn studie Geneeskunde in Leiden. Hij werd opgeleid tot chirurg bij prof. Vink in Leiden en promoveerde in 1966 op een onderzoek naar de resultaten van de lumbale sympathectomie. Toen hij zijn opleiding had afgerond, ging hij als chirurg werken in het toenmalige Zeeweg Ziekenhuis in IJmuiden. Na vijf jaar keerde hij terug naar Leiden, onder andere om het onderwijs in de Heelkunde vorm te geven.

Hij was bekend om zijn inspirerende colleges, maar stond tevens bekend als een streng maar rechtvaardig docent en examinator. Hiernaast was hij lid van ontelbare commissies binnen het azl en de Universiteit. Hij was meer dan vijftien jaar betrokken bij de Faculteitsraad. Van 1977 tot 1979 was hij voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde.

Verbeek was één van de eersten die de mogelijkheden van computerondersteund onderwijs zag. Al vroeg ontwikkelde hij het programma cases, dat nog steeds verder wordt ontwikkeld. Ook ontwikkelde hij een beeldplaat met daarop zo’n 30.000 medische afbeeldingen.

Voor de Vereniging van Heelkunde ontwikkelde hij de basiscursus voor assistenten in opleiding. Deze cursus is sinds 1981 verplicht voor alle assistenten in opleiding.

In 1981 werd Verbeek voor zijn grote inspanningen onderscheiden met de Zilveren Legpenning van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. In 1986 werd hij benoemd tot hoogleraar met de leeropdracht ‘methodiek van het klinisch computerondersteund onderwijs’.

De laatste jaren voor zijn emeritaat en nog vele jaren daarna zette Verbeek zich in voor een nieuw project, Medisch Onderwijs via de satelliet, het Eurotransmed project.

Op 26 mei 1991 was het eerste programma te zien.

Op 1 november van dat jaar ging hij met emeritaat, maar hij bleef actief in het ontwikkelen van onderwijsmethoden. Nog vele jaren na zijn emeritaat was hij met grote regelmaat aan te treffen in het lumc.

Als chirurg was Verbeek gerespecteerd, buiten het ziekenhuis bijvoorbeeld als lid van het Regionaal Medisch Tuchtcollege. In de kliniek was hij een charismatische collega die altijd eerder adviserend dan dwingend zijn mening gaf. Als mens was Verbeek beminnelijk en markant, een ‘echte heer’.

Namens de staf Heelkunde wensen wij Mia en zijn familie veel sterkte bij de verwerking van dit grote verlies. 

J.H. van Bockel

P.A. van Luijt 

Top

Dwars

KNO-laan

Bij de verhuizing van de kno-staf van h4 naar j6 sneuvelde de fotogalerij van alle in Leiden opgeleide kno-artsen. Oud-medewerker Bart van der Lans, die deze galerij van begin af aan heeft onderhouden, deed zijn beroep (documentalist) eer aan: hij hing de portretten weer netjes op een rijtje in een gang op de poli. Zijn collega’s vonden dat weer zo leuk dat ze de gang hebben omgedoopt in Bart van der Lanslaan. En dat kan nog best eens een lange laan gaan worden. Bart heeft zelfs al foto’s ‘vooruit genomen’ van kno-artsen in opleiding…

Cryptokrank de oplossing

Maar liefst 51 inzendingen ontvingen we. Je zou haast denken dat ziekten populairder zijn dan de hoogleraren van de vorige crypto (22 inzendingen). Bij talloze afdelingen wordt in ieder geval driftig gepuzzeld, zo leerden we, en vaak in teamverband. Ook studenten en buitenstaanders deden enthousiast mee. Opvallend: meer dan driekwart van inzenders was vrouw. Er kwamen 13 correcte oplossingen binnen, en aardig wat oplossingen met maar 1 fout: golfelleboog in plaats van golfsyndroom. Tja, de redactie kon niet vermoeden dat er nóg een aandoening zou passen op die locatie... Maar omdat golfsyndroom net wat cryptischer is, rekenen we de golfelleboog niet goed. De gelukkige winnaar, wiens lootje blind getrokken werd uit onze snoepdoos, is Joris Schonkeren (Reumatologie). Hij krijgt de boekenbon van 20 euro toegezonden. Gefeliciteerd!

Schoenmaker blijf bij je leest

Is dit een nieuwe manier van patiëntenvervoer, vroegen wij ons verbijsterd af toen we dit karretje in de gang zagen staan. Worden medewerkers van de Technische Dienst nu als beddenrijders ingezet? Schoenmaker blijf bij je leest, zouden we ze willen toeroepen. Want zo worden de regels voor veilig en comfortabel patiëntenvervoer met voeten getreden!

Lunchen kan ook luxe

Rust, stijl en sfeer, dat zijn zo wat begrippen die bij je opkomen als je de foto’s van de nieuwe koffiekamer van Maag-Darm-Leverziekten ziet. Cicero kreeg ze toegestuurd en we plaatsen er graag één. Best practice in koffiepauzes, zullen we maar zeggen. Wie wil dit niet?

Sterker: nu we nog moeten wachten op het nieuwe restaurant zouden we graag met ons lunchpakketje uitwijken naar deze ruimte. De inzenders van de foto’s houden de locatie angstvallig geheim. Maar we gaan op zoek!

Top

Downloads

• Cicero: 30 april 2008 nr. 10 (PDF, 3.8 MB)