21 juni 2008

Nummer 8
Bloedband. Hoe het kind de zwangerschap overleeft
Horen zonder oren. Elektronische techniek stuurt geluid bij doven rechtstreeks naar hersenstam. Van afslankpillen tot zware ingrepen. Nieuws over vetzucht

---

• Welkom in de baarmoeder 
• Moet embryoselectie mogelijk zijn? 
• Reumaprijs voor genetisch onderzoek
• Hoogleraar ultrakleine zaken
• Henriette Delemarre hoofd Kindergeneeskunde
• Schilderen voor kinderen
• Horen zonder oren 
• Hoofdpijn online 
• Cultuur veranderen
• Pijnlijk prikkend
• HBOV’ers studeren af
• Goed nieuws voor dikke reumapatiënten
• Dol op het LUMC
• Van afslankpillen tot zware ingrepen
• Public health op de kaart
• Informatiemonsters temmen
• Variaties onthullen overeenkomst in huidkanker
• Veel handigs uit Moskou
• Communicerende vaten
• Farmacologie terug in curriculum
• Verder promoveerden
• Allemaal digitaal
• De (zorg)paden op…
• Hormoon met mate
• Palliatief advies
• DWARS

---

Welkom in de baarmoeder 

Een zwangere vrouw draagt een kind in haar lichaam dat voor de helft ‘vreemd’ DNA heeft. Het afweersysteem stoot onbekend weefsel af, maar bij een foetus knijpt het een oogje toe. Onderzoekers van de afdelingen Verloskunde en Immunohematologie en Bloedtransfusie willen weten hoe moeder en kind dit klaarspelen. Het kan verklaren waarom eiceldonatie en draagmoederschap vaak problemen geven.

door Raymon Heemskerk
foto Marc de Haan

Tijdens de zwangerschap wordt er nogal wat gevraagd van het lichaam van de moeder. Niet in de laatste plaats van haar afweersysteem. Dat moet zich zodanig aanpassen dat het zich niet richt tegen de foetus, die immers voor de helft de ‘vreemde’ genen van haar partner heeft. “Nog niet zo lang geleden dacht men dat de foetus helemaal afgeschermd zat van de moeder. Dat haar immuunsysteem het kind helemaal niet zag”, vertelt dr. Sicco Scherjon (Verloskunde). Dat idee is inmiddels helemaal losgelaten. “De moeder herkent haar kind wel degelijk, maar deze herkenning leidt eerder tot een gunstige dan tot een destructieve afweerreactie.”

T-cellen in moederkoek

In een recent artikel in The Journal of Immunology beschrijft promovenda Tamara Tilburgs hoe regulatoire t-cellen van de moeder er tijdens de zwangerschap voor zorgen dat de foetus wordt getolereerd. In vergelijking met niet-zwangere vrouwen bleken de zwangeren minder regulatoire t-cellen in hun bloed te hebben. Maar bij de laatste groep zaten er wel een heleboel in de moederkoek. “Regulatoire t-cellen verhuizen bij een vrouw die in verwachting is dus van haar bloedsomloop naar het moederlijk deel van de moederkoek. Daar onderdrukken ze de afweer tegen het kind. Haar afweersysteem zorgt er zo actief voor dat het kind niet wordt afgestoten”, zegt prof. dr. Frans Claas (Immunohematologie en Bloedtransfusie). Dit is een heel mooi mechanisme, vindt Scherjon. “De moeder verlaagt de immuniteit alleen ter hoogte van de moederkoek. Haar lichaam reageert verder met een normale immuunrespons op bijvoorbeeld infecties.”

Om nog meer te leren over de regulatie van de afweer tijdens zwangerschappen gaan de onderzoekers een bijzondere variant onder de loep nemen: zwangerschappen die ontstaan na eiceldonatie. Vrouwen die hier gebruik van maken zijn vaak in de veertig of vijftig, of hebben door een medische oorzaak geen eisprong, waardoor een natuurlijke zwangerschap er niet in zit. Met een donoreicel kunnen zij toch zwanger worden als deze in het lab door in vitro fertilisatie (ivf) wordt bevrucht met zaad van hun partner. Draagmoeders bevinden zich in een vrijwel gelijke situatie.

Doodziek

Zo’n zwangerschap is bijzonder omdat de foetus geen enkele verwantschap heeft met de moeder. Dit zorgt voor meer problemen dan een normale zwangerschap of ivf met eigen eicellen. Pre-eclampsie (zwangerschapsvergiftiging) komt voor bij 50 procent van deze zwangerschappen, terwijl dat normaal bij hooguit 5 procent is. “De kinderen zijn meestal wel gezond en worden op tijd geboren, maar de moeders kunnen doodziek zijn tijdens de zwangerschap”, vertelt Scherjon. “Ze hebben vaak een te hoge bloeddruk en weefselafwijkingen die vergelijkbaar zijn met een graft-versus-host-reactie na beenmergtransplantatie. Hoe groot die gelijkenis is willen we nu verder uitzoeken. Ook kan dit onderzoek ons helpen begrijpen waardoor de één een normale zwangerschap heeft en de ander bijvoorbeeld pre-eclampsie en een foetus met groeivertraging. En ook waarom bij de één ivf beter gaat dan bij de ander of waarom iemand tien miskramen krijgt.”

De onderzoekers hopen daarnaast dat inzicht in de immuunregulatie van zwangerschappen leidt tot kennis die is toe te passen bij orgaantransplantaties. “We willen begrijpen hoe het werkt in een normale zwangerschap en wat er misgaat in afwijkende zwangerschappen”, aldus Claas. “We verwachten dat er bij eiceldonatie een agressievere immuunrespons optreedt en dat er daarom ook meer regulerende cellen nodig zijn. Wat je hier leert over de regulatie kunnen we mogelijk gebruiken om bij transplantaties tolerantie op te wekken bij de ontvanger van een donororgaan.”

Sterker immuunsysteem

Toch is een zwangerschap na een eiceldonatie niet helemaal te vergelijken met de transplantatie van een donororgaan. Claas: “Een transplantatie verloopt het best als donor en ontvanger genetisch zo gelijk mogelijk zijn. Terwijl als een kind helemaal hla-identiek is met de moeder de kans op een problematische zwangerschap juist veel groter is.” hla of Human Leukocyte Antigen zijn kenmerken op de buitenkant van de cellen die belangrijk zijn voor de afweer. Vrouwen vinden mannen die wat betreft hla erg op hen lijken niet zo lekker ruiken. Hierdoor kiezen ze eerder een hla-ongelijke partner, wat leidt tot kinderen met een meer gevarieerd en daardoor sterker immuunsysteem. Nu zijn er dus ook aanwijzingen dat een zwangerschap van partners met verschillende hla-typen beter verloopt. “Het idee is dat als het kind te veel op de moeder lijkt, je onvoldoende regulatoire t-cellen in de moederkoek krijgt, die nodig zijn omdat er toch verschillen tussen moeder en kind zijn. Dit kan een goed verloop van de zwangerschap in gevaar brengen”, aldus Scherjon.

Dupe van biologische klok

In ons land is eiceldonatie niet verboden, maar stelt de wet wel voorwaarden. Zo moet iedere donor geregistreerd worden zodat het kind zijn biologische moeder kan achterhalen. Scherjon verwijst vrouwen die erom vragen vaak naar de informatieve website van Freya, een Nederlandse vereniging voor mensen met vruchtbaarheidsproblemen. Vroeger was hij persoonlijk geen overtuigde voorstander van eiceldonatie omdat er bij de zwangerschap vaker problemen optreden en de procedure die nodig is voor eiceldonatie niet zonder risico’s is. Maar hij denkt er nu wel genuanceerder over. “Vrouwen zijn toch een beetje de dupe van hun biologische klok. De kans om zwanger te worden op je 36ste is aanmerkelijk kleiner dan als je 26 bent”, aldus Scherjon. Hij zou liever zien dat vrouwen eerder aan kinderen beginnen, maar de trend in Nederland is juist om steeds later kinderen te krijgen.

Scherjon is niet de enige; Nederlandse gynaecologen zijn over het algemeen terughoudend met eiceldonaties. Veel vrouwen die op deze manier zwanger willen worden, gaan dan ook naar landen als Turkije, Italië of Indonesië. “Ze boeken een reis van twee weken naar Turkije en komen zwanger terug”, schetst Scherjon de situatie. Als er vervolgens problemen ontstaan, zien de gynaecologen in Nederland die hier in hun spreekkamers. “Je ziet bijvoorbeeld vrouwen van boven de veertig die al een hoge bloeddruk hebben en zwanger van een meerling terugkomen.”

 

Moederkoek afstaan

Hoeveel vrouwen in Nederland bevallen na een buitenlandse eiceldonatie is niet bekend. “Het komt vast meer voor dan we ons realiseren. Ik word regelmatig gebeld door een collega-gynaecoloog met een patiënte die graag haar moederkoek wil afstaan voor het onderzoek in Leiden. Maar als een vrouw niet vertelt dat ze eiceldonatie heeft ondergaan weten we het niet.” Het lumc bestudeert de eiceldonatiezwangerschappen daarom ondermeer samen met een onderzoeksgroep in Boston. “In de Verenigde Staten is eiceldonatie redelijk gewoon. Ongeveer 10 procent van de ivf-zwangerschappen komt er tot stand na eiceldonatie. Daar is men dan ook zeer geïnteresseerd in hoe het slagingspercentage van 30 procent voldragen zwangerschappen omhoog kan. ” 

Als de foetus geen verwantschap heeft met de moeder zorgt dat voor meer problemen

Dit helpt ons begrijpen waarom IVF bij de één beter gaat dan bij de ander

 

Top

Moet embryoselectie mogelijk zijn? 

Velen hebben zich al gemengd in de discussie over embryoselectie bij ernstige erfelijke aandoeningen. De politiek heeft een voorlopig compromis bereikt en de UMC’s die embryoselectie aanbieden gaan ermee door. Daarmee overtreden ze de wet niet. Wat zeggen LUMC’ers uit de praktijk?

door Raymon Heemskerk
foto Marc de Haan

Prof. dr. Rob Tollenaar

(Heelkunde):

Om hierover een mening te kunnen vormen moet je je bewust zijn van de context. Vrouwen die zich aanmelden voor embryo­ selectie komen uit families waarin al generaties lang heel veel borstkanker voorkomt. Ze hebben in hun jeugd vaak behoorlijk wat ellende meegemaakt. Veel van deze vrouwen hebben zelf uit voorzorg hun borsten laten verwijderen. Zij willen hun kinderen dat leed besparen. Dat kan alleen door embryoselectie want ook als borstkanker vroeg ontdekt wordt kunnen er al uitzaaiingen zijn en in weefsel dat achterblijft na amputatie kan nog kanker ontstaan.

Sommige mensen zijn bang voor een glijdende schaal: als we hieraan beginnen waar houdt het dan op? Hetzelfde kun je zeggen voor mijn vakgebied; als we preventief borsten verwijderen, waar houdt dat dan op? Niemand verplicht een risicodragende vrouw om aan embryoselectie te doen, net zomin als zij verplicht is uit voorzorg haar borsten te laten verwijderen. Ze mag zelf kiezen. Ik denk dat een volwassen samenleving in staat is om hier verstandig mee om te gaan. Mensen zijn ook bang dat gehandicapten outcasts zullen worden. Dat moeten we natuurlijk voorkomen. 

Prof. dr. Martijn Breuning

(Klinische Genetica):

Embryoselectie is soms de oplossing voor een moeilijk probleem. De discussie erover beschouw ik als hoogspecialistisch. Dat de politiek zich hiermee bemoeit is een ongewenste ontwikkeling. Het is helemaal niet nodig om dit soort dingen wettelijk zo gedetailleerd te regelen. Maar het is wel begrijpelijk: de ChristenUnie is nog niet veel aan bod gekomen in het kabinet en wil nu een ethisch punt scoren.

De beroepsgroep van klinisch genetici wil het aan de ouders zelf en de professionals overlaten. Waar voor mij en mijn vakgenoten de grens ligt is heel duidelijk: selectie op geslacht wordt niet verricht zonder dat de moeder drager is van een geslachtsgebonden aandoening. Bij een verhoogde kans op aangeboren afwijkingen en erfelijke ziekten hebben de ouders de zwaarste stem, maar het behandelteam moet er ook achter kunnen staan. Daar wordt vaak lang over gediscussieerd. Het is niet: ‘U vraagt, wij draaien’.

We geven informatie en maken met de patiënt een behandelplan. Het kabinet doorkruist dit nu. Als je weet wat voor een zware procedure ivf is, weet je ook dat dit geen gemeengoed zal worden. En ‘superbaby’s’ selecteren is technisch en biologisch onmogelijk.

Er zijn wel urgentere problemen. Het kabinet moet er gewoon voor zorgen dat er genoeg goed opgeleide dokters zijn en goede biologielessen, zodat mensen deze discussies kunnen volgen. Waar ze nu mee bezig zijn is geneuzel in de marge.   

Prof. dr. Dick Engberts

(Ethiek & Recht Gezondheidszorg):

Op zichzelf is dit niet iets om de vlag over uit te steken, maar er zijn wel kwaden in de wereld waarover ik me meer zorgen maak. Ook de natuurlijke voortplanting is erop gericht om minder vitale vruchten niet tot ontwikkeling te laten komen. Dat is inherent aan het voortplantingsproces. Dat betekent overigens niet dat iets goed is omdát het in de natuur voorkomt. Wat in de natuur voorkomt en mensen schaadt,
mag je corrigeren; dat doen dokters voortdurend.

Ik kan goed begrijpen dat mensen die hun halve familie hebben verloren, kiezen voor preventieve maatregelen, zoals amputatie. Maar ik twijfel of zo’n zwaar traject van preventieve maatregelen moet worden gevolgd door ivf, wat ook een zware procedure is. Ik zou het mensen niet willen verbieden, maar ik twijfel of mensen het zichzelf zouden moeten aandoen.

De ChristenUnie heeft een verkeerde opvatting over wat natuurlijk en niet-natuurlijk is en wat daarvan dan de normatieve betekenis is. Ook zij kan niet verhinderen dat veel bevruchtingen eindigen in een fiasco omdat er iets defect is aan het embryo. Het selectiemechanisme van de natuur is niet waterdicht. Als je als dokter in dat hiaat wil springen, vind ik dat niet verkeerd. 

Top

Reumaprijs voor genetisch onderzoek

Haar bezoek aan Parijs voor het congres van de eular, de European League against Rheumatism, kreeg voor Fina Kurreeman (Reumatologie) een extra zonnig tintje. Zij ontving daar op 11 juni een van de drie young investigator awards van 10.000 euro, bedoeld voor onderzoekers of artsen
(jonger dan 35) die werken in de reumatologie. Kurreeman doet onderzoek naar reumatoïde artritis (ra), een ziekte die ontstaat door een combinatie van genetische en omgevingsfactoren. Kurreeman keek naar een mogelijk interessante genetische regio, traf1/c5, van zo’n 65 kilobasenparen lang. “Op deze regio bevinden zich de genen traf1 en c5”, vertelt de jonge onderzoeker. “traf1 heeft te maken met tnf-alfa en we weten dat het blokkeren van tnf-alfa helpt tegen reuma. c5 komt in hoge concentraties voor in vocht uit door ra aangedane gewrichten.” Ze kon de relatie tussen genregio traf1/c5 en ra inderdaad bevestigen. Mogelijk is deze regio ook relevant voor andere auto-immuunziekten. Inmiddels doet Kurreeman onderzoek naar expressieniveaus van deze genen en zoomt ze verder in op de biologische mechanismen. Daar kan ze die 10.000 euro hoogstwaarschijnlijk goed bij gebruiken. (DdV)  

Top

Hoogleraar ultrakleine zaken

Gewone lichtmicroscopie kan details van 200 nanometer zichtbaar maken, maar elektronenmicroscopie vergroot nog honderd keer sterker. Prof. dr. ir. Bram Koster (Moleculaire Celbiologie) wil beide technieken combineren om cellen, structuren en interacties in de cel in driedimensionale beelden zichtbaar te maken. Zo’n gecombineerd plaatje biedt zowel een overzicht als alle details. De hoogleraar, die per 1 mei benoemd werd met als leeropdracht ‘Ultrastructurele en moleculaire beeldvorming’, vertelt enthousiast over zijn werk. “We kunnen de individuele moleculen, bijvoorbeeld eiwitten, in de context van de cel afbeelden. Deze geavanceerde manier van microscopie gebruiken we in veel klinisch-biologische onderzoeksprojecten. Zo proberen we onder meer om samen met de afdeling Moleculaire Virologie te ontrafelen hoe virussen zich in de cel vermenigvuldigen.” Een plaatje met een gewone lichtmicroscoop beslaat een veel groter oppervlak dan een elektronenmicroscopische opname. “De elektronenmicroscoop moet dus scannen om het hele plaatje in te vullen. We zijn bezig dit proces te automatiseren zodat de microscopen bijvoorbeeld ook ’s nachts kunnen doorwerken, zonder dat er iemand bij is.” De natuurkundige Koster is vanaf 1 januari 2006 werkzaam in het lumc. Daarvoor werkte hij onder andere bij de Universiteit Utrecht, het Max Planck Instituut voor Biochemie in Duitsland en de Universiteit van Californië in San Francisco. (DdV)     

Top

Henriette Delemarre hoofd Kindergeneeskunde

Op 1 augustus krijgt de afdeling Pediatrie – vroeger Kindergeneeskunde – een nieuwe hoogleraar en een nieuw hoofd: prof. dr. Henriette Delemarre. Ze is op dit moment nog hoogleraar kinderendocrinologie aan het vumc. Haar werkzaamheden worden dus breder. “Ik heb altijd iets gehad tegen vernauwing in deelspecialismen”, zegt Delemarre. “Je moet naar het hele kind kijken. Natuurlijk is specialistisch onderzoek nodig, maar die brede basis moet je vasthouden.” Dat de kinderendocrinologie in Leiden er wel bij zal varen wil ze niet ontkennen. “Het trekt waarschijnlijk wel onderzoekers aan. En ik wil zelf ook nog patiëntenzorg doen.” Haar interesse gaat in het bijzonder uit naar obesitas – vetzucht – bij kinderen. “Ik ben al in overleg met collega-lumc’ers over onderzoek op het gebied van de neuroradiologie, metabole ziekten en genetica in relatie tot obesitas.” Pediatrie is een grote afdeling met veel onderdelen. Heeft Delemarre bepaalde plannen? “Ik ga eerst mijn visie bespreken met de afdeling, om zo gezamenlijk tot een beleidsplan te komen. Het doel moet zijn dat we de beste academische kinderkliniek worden, dat we veel complexe patiënten krijgen. Dan heb je goede zorg nodig op verschillende specialistische gebieden, maar ook een goede integratie van die zorg zodat de patiënt daar wel bij vaart.” Ze hoopt snel te kunnen laten zien wat de afdeling nu in huis heeft en wat misschien beter kan. “Belangrijk is dat we er plezier in hebben om met elkaar dingen te bereiken.” (MvB)  

Top

Schilderen voor kinderen

Voor de tweede keer maakten Leidse basisscholieren schilderijen voor de patiëntjes van het Willem-Alexander Kinder- en Jeugdcentrum (kjc). De kunstwerken van de Kinder KunstSalon 2008 waren al weken te zien in het kjc. Voorbijgangers – kinderen, ouders, medewerkers – konden stemmen op hun favoriete werk. Op 4 juni werden de schilderijen overgebracht naar Gebouw 3 voor een feestelijke manifestatie met de deelnemende scholieren en kinderen uit het kjc. Ernst en Bobbie en de drie Idols-finalisten Nikki, Nathalie en Charlene brachten de zaal aan het zingen en swingen. Daarna gingen ze nog langs bij de kinderen die de afdeling niet konden verlaten vanwege hun behandeling.

Intussen presenteerden pedagogisch medewerkster Leontien Wilbrink en Robert Holl (tot 1 juli afdelingshoofd) de schilderijen en hun makers. Vervolgens werden de prijswinnaars bekend. De Korte Vlietschool kreeg de prijs van de vakjury, bestaande uit Arjen Toet en Sandrine van Noort (Kunstzaken) en drie kunstenaars. De Kring, locatie Willibrord, had in de wandelgangen de meeste stemmen getrokken en kreeg dus de publieksprijs. Beide scholen kregen de Laura van Dam-trofee (genoemd naar een vroeger patiëntje) met het bekende kjc-vogeltje en alle scholen ontvingen een oorkonde. De schilderijen gaan in het voorjaar van 2009 geld opbrengen op de jaarlijkse veiling van het Willem-Alexander Kinderfonds. Dat komt ten goede aan een prettiger verblijf voor de zieke kinderen in het lumc. (MvB) 

Top

Horen zonder oren 

Het klinkt als muziek in de oren en een Leids team van KNO-artsen, neurochirurgen en audiologen kreeg het voor elkaar: patiënten met een beschadigde ‘gehoorweg’ laten horen. Dat is het resultaat van een implantaat op de hersenstam.

door Antje Houmes

Onlangs hebben we een 22-jarig meisje geholpen met een hersenstamimplantaat. Ze was zowel doof als blind en leefde erg afgesloten van de buitenwereld. De enige manier van contact met anderen was het ‘praten’ met haar moeder via vierhanden-gebaren”, vertelt prof. dr. ir. Johan Frijns (kno). Na de implantatie van een Auditory Brainstem Implant (abi) en intensieve revalidatie kan dit meisje zelfs telefoneren. Frijns: “Haar toekomst ziet er een stukje beter uit. Daar doe je het voor!”

Elektrische signalen

Hij legt uit: “Een abi heeft veel weg van een cochleair implantaat (ci). Een ci is een binnenoorprothese die horen mogelijk maakt voor dove en slechthorende patiënten. Bij deze mensen komt het geluid niet in het slakkenhuis (cochlea – red.) aan. Een ci bestaat uit twee delen: een deel buiten het oor – de processor – en een deel in het oor, in het slakkenhuis. De processor vangt het geluid op met een microfoon, zet het om in elektrische signalen en zendt het naar het implantaat in het slakkenhuis. Hierna vervolgen de signalen hun weg via de gehoorzenuw naar de hersenstam. Deze zendt ze weer door naar de hersenen, en als de signalen eenmaal daar aangekomen zijn, wordt de drager zich het geluid bewust.”

Maar een ci is ontoereikend als de gehoorzenuw of het slakkenhuis niet functioneren. Het geluid kan dan na het slakkenhuis niet verder naar de hersenstam. Frijns: “In deze gevallen is een abi een uitkomst: hij brengt de gehoorprikkels direct naar de hersenstam.”

Brughoektumoren

Collega dr. Andel van der Meij (kno) vult aan: “Patiënten voor wie een abi wordt overwogen, zijn mensen met Neurofibromatose type 2. Bij hen zijn beide gehoorzenuwen afgekneld door een zogenaamde brughoektumor. Dit is een goedaardige tumor die ontstaat in het omhulsel van de zenuw, een zenuwschedetumor. Bij de meeste brughoektumoren wachten we in eerste instantie af om de groei te objectiveren. Als de tumor uitgroeit tegen de hersenstam, is behandeling noodzakelijk. Dan wordt de tumor operatief verwijderd, om te voorkomen dat vitale functies worden aangetast. Voor deze categorie patiënten kan gehoorrevalidatie met een abi een geschikte mogelijkheid zijn”, betoogt Van der Meij.

Leidse expertise

Na de eerste abi-operatie door William House in Los Angeles volgde Duitsland, onder leiding van professor Behr. Tegenwoordig kan Nederland het ook: in Maastricht en Leiden worden hersenstam­implantaten geplaatst. “Binnenkort wordt de derde abi-operatie in het lumc uitgevoerd”, vertelt dr. Martijn Malessy (Neurochirurgie). “Het gaat erg goed: er is een bijzonder goede samenwerking tussen de kno-artsen, neurochirurgen en audiologen. Dit is wel een must: voor een complexe operatie als deze moet je goed op
elkaar afgestemd zijn, en begrijpen wat de ander doet.”

Er is in Leiden veel expertise op het gebied van zowel brughoektumor-operaties als van de ci. Malessy: “Het enthousiasme van de schedelbasiswerkgroep (van chirurg tot secretaresse) maakt het mogelijk dat er per jaar meer dan 40 brughoektumoren succesvol worden verwijderd. Daarnaast weten en kunnen we ook veel op het gebied van het implanteren en afstellen van ci’s. Door die uitstekende samenwerking tussen de schedelbasiswerkgroep en het
ci-team kunnen we abi-operaties doen.”

Enkele centimeters

De kno-artsen beginnen met het openen van de schedel en zoeken de aangezichtszenuw op. Ze maken een doorgang in het rotsbeen voor de neurochirurgen en verwijderen een deel van de tumor. Neurochirurg Malessy: “Het is goed opletten: er is om precies te zijn een doorgang van slechts enkele centimeters in de schedel. En je kunt het je niet veroorloven om andere zenuwen te beschadigen of hersenstructuren te raken; dan zijn we nog verder van huis. De aangezichtszenuw, die net boven de gehoorzenuw ligt en dus in het werkveld, krijgt dan ook bijzondere aandacht. Deze zenuw zorgt voor symmetrie in het gezicht en beschadiging moeten we te allen tijde voorkomen.”

Als de rest van de tumor ook verwijderd is, plaatst Malessy in nauw overleg met de andere operateurs de elektrode op de hersenstam. Dit wordt gedaan op de plaats waar normaal de gehoorzenuw de hersenstam binnengaat, de cochleaire nucleus. “Dat is wel even zoeken, de gehoorzenuw is vaak niet meer intact en kan ons de weg niet wijzen. Op basis van de plaats van andere zenuwen kijken we waar we de elektrode moeten plaatsen.”

Juiste plaats

Om te bepalen of de elektrode op de juiste plaats is bevestigd, gebruikt het operatieteam een testelektrode, die met vier uiteinden contact maakt met de hersenstam. Audioloog Peter-Paul Boermans is aanwezig tijdens de operatie en test de abi. “We stimuleren de elektrode met elektrische stroompjes. Vervolgens meten we in de hersenen of deze signalen aankomen. Als alle signalen opgevangen worden door de hersenen, is de optimale plaats van de elektrode gevonden en kunnen de neurochirurgen de definitieve elektrode implanteren. Boermans beseft dat het stimuleren van de hersenstam niet zonder risico is. “De eerste afstemming van de abi vindt daarom op de uitslaapkamer plaats. In geval van complicaties kunnen we adequaat ingrijpen.”

De taak voor de audiologen houdt niet op na de ingreep. Boermans: “We zien de patiënt na de operatie regelmatig terug. Het implantaat wordt dan nog nauwkeuriger afgesteld: we bepalen de onderste en bovenste gehoordrempel. De patiënt moet het geluid natuurlijk wel horen, maar ook weer niet als onaangenaam beleven.”

Piepjes

Verder krijgen de patiënten gehoortraining van een gespecialiseerde logopedist. Deze oefeningen zijn vooral gericht op het herkennen van spraak. Boermans glimlacht: “Net na de operatie zeggen patiënten vaak dat ze alleen piepjes horen. Dat is gelukkig maar tijdelijk: na een goede afstelling en een intensieve gehoortraining kunnen deze patiënten ons steeds beter verstaan.”

Al met al is een het plaatsen van een abi een complexe ingreep. Malessy: “Alleen al het verwijderen van de tumor neemt veel tijd in beslag en daarna moet de abi geïmplanteerd en afgesteld worden. Het is een precies werkje: álle handelingen moeten goed verlopen, elke kleine onnauwkeurigheid heeft gevolgen. Ja, het is een uitdaging. Maar als je niet zeker bent van je zaak kun je zo’n operatie niet doen.”

Professor Behr uit Fulda keek mee bij de eerste twee operaties. Hij is tevreden en durft de volgende keer met een gerust hart in Duitsland te blijven. Met gepaste trots zeggen de artsen: “We kunnen het nu zelf.” 

Alles maakt geluid Hoe ervaart de patiënt het om een ABI te hebben? “Dat is erg wennen”, vertelt een recent geopereerde vrouw. Ze was veertien jaar bijna helemaal doof na bestraling van een brughoektumor (zie artikel). Nadat deze twee jaar geleden verwijderd werd, is begin april dit jaar een ABI geïmplanteerd. “Opeens maakt alles geluid: bijvoorbeeld het dichtdoen van je riem.” Ze krijgt bijna dagelijks gehoortraining en de ABI wordt ook regelmatig bijgesteld. “Dat is nog behoorlijk vermoeiend, net als het horen van de geluiden. Helemaal in het begin heb ik de processor zelfs even afgezet. Maar het was zo stil, ik heb hem snel weer aangezet.”

Iedereen beseft dat het stimuleren van de hersenstam niet zonder risico is

Top

Hoofdpijn online 

Patiënten kunnen via website meedoen aan migraine-onderzoek

door Raymon Heemskerk
foto Marc de Haan

Proefpersonen vinden voor wetenschappelijk onderzoek is vaak geen peuleschil. lumc-onderzoekers hebben hiervoor nu een nieuw kanaal aangeboord. Zij lanceerden onlangs een website waarop mensen die migraine hebben zich kunnen aanmelden en een vragenlijst invullen. Op deze website staat ook informatie over de ziekte migraine en de huidige wetenschappelijke inzichten over het ontstaan ervan. Elke patiënt die zich aanmeldt ontvangt direct bericht of hij of zij in aanmerking komt om mee te doen. De website is onderdeel van lumina (LUMC Migraine Neuro-Analysis), een project onder leiding van prof. dr. Michel Ferrari (Neurologie) en prof. dr. Rune Frants (Humane Genetica) dat als doel heeft de erfelijke en biochemische oorzaken voor het krijgen van migraine-aanvallen te ontrafelen. Verschillende nationale en internationale onderzoekscentra zijn erbij betrokken, waaronder Harvard en Cambridge. Het grootschalige project is mogelijk gemaakt door enkele grote overheidssubsidies.

Nooit naar huisarts

Neuroloog dr. Gisela Terwindt: “We willen mensen met en zonder migraine vergelijken om uit te vinden welke genen de kans op de ziekte vergroten. Hiervoor hebben we een heleboel migrainepatiënten nodig. Via het medische circuit is het lastig mensen te werven, omdat velen nooit met migraine naar een huisarts gaan.” Van proefpersonen die zich aanmelden via de website wordt aan de hand van de antwoorden die zij hebben ingevuld, bekeken of zij inderdaad migraine hebben. Terwindt: “We konden gelukkig terugvallen op de expertise van Ronald Brand en zijn collega’s van Medische Statistiek voor het maken van deze elektronische vragenlijst.”

Arts-onderzoekers Anine Stam en Floor Bakels (beide Neurologie) zorgden voor de rest van de website. Stam doet onderzoek naar de genetische oorzaken van migraine. “Van de veelvoorkomende vormen van migraine zijn er twee typen: met en zonder aura. Migrainepatiënten zonder aura hebben aanvallen van ernstige, bonkende hoofdpijn, die veelal gepaard gaan met misselijkheid, overgeven en overgevoeligheid voor licht en geluid. Bij de vorm met aura komt daar nog het zien van lichtflitsen, schitteringen of vlekken bij.” Het uiteindelijke doel is genetische factoren te vinden die de kans op migraine vergroten. Dit wordt gedaan met een genome wide association study, waarbij het dna van migrainepatiënten wordt vergeleken met dat van gezonde controlepersonen.

Hersenvocht

Wie de kennis op het gebied van migraine nog verder vooruit wil helpen, kan meedoen aan onderzoek naar de biochemie van migraine. Bakels onderzoekt wat er in de hersenen van migrainepatiënten gebeurt. “De hypothese is dat functies van de hersenen in het hersenvocht weerspiegeld worden”, vertelt Bakels. “Daarom gaan we kijken welke stoffen bij migrainepatiënten verhoogd of verlaagd zijn. Ik neem via een ruggeprik hersenvocht af bij de proefpersonen en kijk naar de eiwitten en neurotransmitters die hierin voorkomen.” Met de 7Tesla mri-scanner, waar het lumc sinds eind vorig jaar over beschikt, gaat Bakels ook onderzoeken of er in bepaalde hersengebieden verschil is in het aantal verbindingen. “Als blijkt dat we op een scan net zo veel kunnen zien als in het hersenvocht, kan de ruggeprik in de toekomst achterwege blijven”, aldus Terwindt.

De onderzoekers hopen dat duizenden mensen met migraine zich gaan aanmelden, onder wie minimaal duizend mensen met migraine met aura. Een goed begin is al gemaakt: door recente aandacht in landelijke media hebben al meer dan 1200 mensen de vragenlijst ingevuld. Mensen die zich aanmelden en de kenmerken van migraine hebben, krijgen twee buisjes opgestuurd waarmee ze bij hun huisarts of bij de prikdienst in hun woonplaats bloed kunnen laten afnemen. De bedoeling is dat ze dit vervolgens terugsturen naar het lumc voor genetische analyse. “De ervaring leert dat dat goed gaat: 80 tot 90 procent van de buisjes komt zonder vertraging terug”, aldus Stam.

Vaker interactief

Er zijn inmiddels plannen om vaker gebruik te gaan maken van interactieve websites. Bijvoorbeeld voor patiëntenzorg. Verpleegkundige Jeniffer Trouerbach (Neurologie) begeleidt mensen met hoofdpijn op de hoofdpijnpoli. “Sommige patiënten kunnen niet meer functioneren doordat ze extreem veel hoofdpijn hebben. Van ons krijgen ze dan te horen dat ze drie maanden moeten stoppen met alle hoofdpijnmedicatie, omdat die de hoofdpijn bij chronisch gebruik juist in stand houdt”, vertelt Trouerbach. “Steeds vaker worden verpleegkundigen ingezet om patiënten te begeleiden bij het stoppen met medicatie, maar er is nooit onderzocht hoe effectief dat is. Dat zien we als onze taak als academisch centrum. We willen bijvoorbeeld ook gaan onderzoeken of het bijhouden van een hoofdpijndagboekje via internet hierbij kan helpen.”

Zie voor meer informatie en aanmelden voor het migraineonderzoek: www.lumc.nl/5035

Van proefpersonen die zich aanmelden via de website wordt bekeken of zij inderdaad migraine hebben

 

Top

Cultuur veranderen

Verpleegkundigen in opleiding leren al snel hoe ze hygiënisch moeten werken. Daar hoort ook bij dat ze sieraden als ringen, armbanden en horloges af doen. Maar de praktijk is weerbarstig, ontdekte Claudia Kok, die in opleiding is op de verpleegafdeling oncologie, reumatologie en infectieziekten. Veel verpleegkundigen bleken zich niet aan de voorschriften te houden. Ze droegen ringen en zelfs horloges. “Dat was een cultuurkwestie”, vertelt Claudia. “Iedereen deed het nu eenmaal zo.” Van haar school kreeg ze een zogeheten kwaliteitsopdracht en dat gaf haar de gelegenheid er iets aan te doen. Claudia was niet de eerste die opmerkte dat er op de verpleegafdeling losjes werd omgesprongen met hygiënevoorschriften. “Tessa Snijers, een hbov’er die stage liep, was er al mee bezig. Zij heeft een meting ontworpen en uitgevoerd. Niet alleen turven hoeveel sieraden mensen dragen, maar ook kijken of ze hun handen wassen als ze klaar zijn met een patiënt. En bacteriekweekjes maken.” Toen Tessa vertrok, besloot Claudia ermee verder te gaan. “Ik had alle steun van de ziekenhuishygiënisten en van de leidinggevenden.” Dat was ook nodig, want Claudia was als leerling niet in de positie om oudere collega’s te vertellen hoe ze moesten werken. “Toch wenden ze wel aan mij. Soms zag ik ze snel hun ringen af doen als ik er aan kwam!”

Claudia deed nog een meting en zorgde voor een paar posters. Over drie maanden wil ze kijken of het geholpen heeft. Ze is blij dat ze dit project kan doen. “Wij laten zien dat mbo’ers en hbo’ers ook kunnen samenwerken, dat het niet twee culturen zijn die mijlenver uit elkaar liggen.” En ze heeft nog wel een boodschap voor collega’s. “Kijk eens hoe het op jouw afdeling is en attendeer eventueel de infectiewerkgroep.” Wie Claudia’s meetmethode wil overnemen, kan bij haar terecht. (MvB)

Top

Pijnlijk prikkend

Het kan weken, zelfs maanden duren. Het geeft een pijnlijk prikkend gevoel op en onder de huid. En er ontstaan blaasjes op een beperkt gebied, op één lichaamshelft. Die blaasjes zien eruit als waterpokken en eigenlijk zijn het dat ook. Gordelroos is de wederopstanding van een eerder doorgemaakte waterpokkeninfectie, veroorzaakt door het Varicella zoster virus, van de herpesfamilie. “Herpesvirussen raak je nooit meer kwijt. Denk ook maar aan de koortslip”, zegt medisch microbioloog prof. dr. Emmanuel Wiertz. “Na de waterpokken trekt het virus zich terug naar de beginpunten van de zenuwen, de zenuwknopen bij het ruggemerg. Daar houdt het zich schuil tot de immuniteit van de gastheer of –vrouw wat terugloopt.”

Gordelroos komt vooral voor bij oudere mensen. “Voor hen is het langer geleden dat ze waterpokken hadden, dus hun immuniteit is al wat minder”, vult prof. dr. Louis Kroes aan. “Je ziet ook dat mensen die als baby al waterpokken doormaakten, het op jongere leeftijd kunnen krijgen. Als klinisch viroloog kent Kroes gordelroos in vele gradaties. Hij legt uit hoe het komt dat de plekjes vrijwel altijd eenzijdig optreden. “De zenuwknopen liggen in tweetallen langs de hele lengte van het ruggemerg. Op zekere dag ziet het virus in een bepaalde zenuwknoop kans zich te verplaatsen naar de uitloper in de huid. De opperhuid gaat kapot en er gaan cellen dood. Er ontstaan blaasjes met vocht. Dat geeft een geweldige piek in de immuunrespons. Onmiddellijk worden virussen in andere zenuwknopen aan banden gelegd. Die krijgen geen kans meer. Daarmee blijft de gordelroos tot één zenuwbaan aan één kant van het lichaam beperkt, en meestal maar eens in je leven.”

Behalve als de immuunrespons niet werkt. “Bij behandelingen als beenmergtransplantatie bijvoorbeeld. We zagen het vroeger ook bij aidspatiënten. Zulke mensen kunnen ernstige gordelroos over een veel groter gebied krijgen. Het virus kan ook in het bloed komen, dan heb je gegeneraliseerde zoster. Waterpokken eigenlijk, maar dan ernstig.”

Gordelroos is niet besmettelijk voor wie als kind waterpokken heeft gehad. In Nederland geldt dat voor 95 procent van de bevolking. Kroes: “Wel kan contact met een patiënt met gordelroos of waterpokken de immuunrespons weer een extra zetje geven.” Dus oppassen op een kleinkind met waterpokken is alleen maar gezond? “Ja, je zou zo’n kind naar een bejaardenhuis kunnen sturen bij wijze van gordelroospreventie”, grapt Kroes.

Als je gezond bent is gordelroos niet gevaarlijk. Complicaties zijn wel mogelijk, vooral als het in het gezicht zit. De aangezichtszenuw kan aangetast zijn, met een afhangende oog en mond tot gevolg. Dan moet de dokter er snel bij zijn met corticosteroïden en virusremmers. Dat geldt ook voor gordelroos in het oog, want daar kan het blijvende schade aan het gezichtsvermogen toebrengen.

Ook als waterpokkeninfectie maakt het virus vrijwel nooit slachtoffers, althans bij kinderen. Toch is Kroes in principe wel voor vaccinatie. In Amerika en enkele Europese landen worden de meeste kinderen ertegen ingeënt. Dat geeft op latere leeftijd eveneens bescherming tegen gordelroos. Er zijn ook bezwaren tegen het toevoegen aan het bestaande vaccinatieprogramma. “Zoiets roept in brede kring een zekere weerstand op”, aldus Kroes. “Op die discussie zitten we in Nederland, met een op dit moment zeer hoge vaccinatiegraad, niet te wachten.”

Varicella zoster komt niet overal ter wereld even frequent voor. Hoge temperaturen overleeft het virus vaak niet. Immigranten uit warme landen, die er als kind niet aan blootgesteld zijn, kunnen het dan ook lelijk te pakken krijgen. Kroes: “Een klassiek geval is een donkergekleurde volwassene – uit Suriname bijvoorbeeld – op de Eerste Hulp, vol blaasjes en doodziek. We behandelen zo’n patiënt met antivirale middelen. Maar een vaccin zou ter voorkoming van zulke gevallen een goed idee zijn.” (MvB) 

Top

HBOV’ers studeren af

Negentien enthousiaste hbo-Verpleegkundestudenten presenteerden op 12 juni hun afstudeerproducten. In groepjes van twee of drie voerden ze de afgelopen zes maanden een opdracht uit voor verschillende verpleegafdelingen van het lumc. Met trots overhandigden ze het werkstuk aan hun opdrachtgever en praktijkopleider. In de meeste gevallen is het eindproduct een handleiding hoe de communicatie tussen verpleegkundige en patiënt verbeterd kan worden.

De eerste groep studenten maakte een checklist waarmee de overdrachttijd teruggebracht kan worden tot 25 minuten. De overdracht om 15.00 uur duurt te lang, bleek uit interviews met verpleegkundigen van de verpleegafdeling Oncologie, Reumatologie en Infectieziekten. Deze afdeling kreeg een aandachtspuntenlijst om de overdracht korter te maken, maar ook andere afdelingen kunnen hier baat bij hebben.

Twee andere hbov-studenten kregen de opdracht van verpleegafdeling Heelkunde 1 om de informatievoorziening voor patiënten die een aortabuisprothese krijgen te verbeteren. Deze mensen zijn vaak wat ouder en sommige informatie gaat langs hen heen. In de brochure die de studenten maakten kunnen de patiënten nalezen van wie ze welke informatie moeten krijgen.

Voor het Willem Alexander Kinder- en Jeugdcentrum is een nieuw ontslagformulier voor de ouders gemaakt. Hierin kunnen ze na het ontslag van hun kind aangeven wat ze van de verpleegkundige zorg op de afdeling vonden. In deze brochure zijn de vragen concreter en is de brochure overzichtelijker. Met deze informatie kan de verpleging de zorg verbeteren.

De opdrachten van de overige groepen studenten waren ook gericht op het verbeteren van de communicatie in de zorg. Voor medewerkers op de afdelingen Orthopedie, Heelkunde en Urologie maakten studenten een duidelijk overzicht van wie welke informatie aan de patiënt geeft, en wanneer. De verpleegafdeling Maag-, Darm, Lever- en Longziekten kreeg een standaard verpleegplan aangeboden. Voor de verpleegafdeling Nierziekten en Niertransplantatie werden zes verpleegkundige diagnoses ontwikkeld, die ook digitaal toegankelijk zijn. (AH)

Top

Goed nieuws voor dikke reumapatiënten

Dikke reumapatiënten hebben minder last van gewrichtsschade. Tot deze verrassende conclusie kwam dr. Annette van der Helm (Reumatologie). “Het tegenovergestelde lag meer voor de hand”, geeft ze toe. “We weten dat vetcellen allerlei ontstekingsstoffen produceren – vandaar die hart- en vaatziekten. Aangezien reuma ook een ontstekingsziekte is, onderzochten we juist of vetzucht de gewrichtsschade verérgert.”

Van der Helm maakte gebruik van de
Early Arthritis Cohort, een groep van 500 reumapatiënten die tien jaar lang gevolgd werden. Ze vergeleek de gewrichtsschade met de Body Mass Index (bmi), een maat voor obesitas. “Patiënten met een bmi
boven de 30 hadden veel minder gewrichts­ schade. We hebben dit effect kunnen bevestigen bij andere patiënten, uit de BeSt-studie. Inmiddels heeft ook Duits onderzoek het beschermende effect aangetoond.” Van een toevalsbevinding is dus geen sprake.

Heeft Van der Helm enig idee hoe vet zo’n positieve rol kan spelen? “Misschien maken vetcellen niet alleen pro-inflammatoire stoffen aan, die ontstekingen stimuleren, maar ook anti-inflammatoire”, denkt ze. “Daar is nóg een aanwijzing voor. Sinds een paar jaar weten we namelijk dat reuma in feite uit twee ziektebeelden bestaat: bij het ene spelen anti-cpp-antistoffen een rol, bij het andere niet. Deze antistoffen hebben ook weer met ontstekingen te maken. Patiënten met anti-cpp, ongeveer de helft van alle reumapatiënten, zijn er veel ernstiger aan toe. Het blijkt dat obesitas alleen bij díe variant bescherming biedt.”

Zou het niet kunnen dat heel dikke mensen nauwelijks bewegen en daardoor minder gewrichtsschade oplopen? “Dat is heel onwaarschijnlijk, want we weten al langere tijd dat inspanning bij reumapatiënten helemaal niet tot gewrichtsschade leidt. De tijd dat reumapatiënten zoveel mogelijk moesten rusten, is dan ook voorbij.”

Van der Helm adviseert reumapatiënten beslist niet om dik te worden. “Dat brengt zoveel andere gezondheidsrisico’s met zich mee. Dit is meer een startschot voor nader onderzoek naar hoe die vetcellen het ontstekingsproces remmen. Andreea Ioan werkt daar nu aan. Wie weet komt er ooit nog eens een therapie uit voort.” (DdV)

Top

Dol op het LUMC

“Ik ben een echt jaren zeventig-mens”, zegt Rianne Peeters (61). Toen ze veertien was wist ze: ik ga naar de sociale academie. Op 1 juli neemt Rianne Peeters als manager Specialistische Opleidingen (sinds 2004) en interim manager van de Boerhaave Commissie (sinds 2007) na 26 jaar afscheid van het LUMC.

door Masja de Ree
foto Marc de Haan

TOEN de wereld hervormen NU manager

Wat trok je aan in de sociale academie?

Ik kom uit een Nederlands-hervormd PvdA-gezin. We bezochten de diensten van Kerk en Wereld en ik ging daarin mee: ik wilde de wereld hervormen. Gerechtigheid. De sociale academie De Horst in Driebergen – een symbool voor het progressieve welzijnswerk – was toen een logische keuze.

Hoe ben je in het LUMC terechtgekomen?

Na de sociale academie ben ik tien jaar maatschappelijk werker geweest. In 1982 begon ik in het lumc als stafmedewerker deskundigheidbevordering bij de dienst Maatschappelijk Werk en Patiëntenservice. Het leuke is dat de cursus dienstverlening die we daar opzetten sinds vorig jaar – in een modern jasje –opnieuw gegeven wordt. Het principe is namelijk nog steeds hetzelfde: je kunt geen goede diensten aan de patiënt leveren als je niet samenwerkt met iedereen die betrokken is bij het traject dat de patiënt van opname tot ontslag doorloopt.

Van 1990 tot 1998 zat je in de Leidse gemeenteraad voor GroenLinks. Vijf jaar was je fractievoorzitter. Hoe verhield die functie zich met je werk in het LUMC?

De politiek is altijd belangrijk voor me geweest. Ik bladerde al op mijn vijfde in de krant. In de gemeenteraad had ik veel aan mijn werk hier. Ik snapte hoe een grote organisatie werkt en waarom dingen soms traag gaan. Ook bij GroenLinks heb je ondernemerschap nodig om dingen te bereiken.

Hoe werd je voorzitter van de OR?

De opbouw van een organisatie als het lumc interesseert me buitensporig. De structuur van dit ziekenhuis is helder en open, met relatief korte lijnen. Persoonlijk ben ik nooit op een drempel gestuit. Maar het is niet alleen halleluja: soms zijn personen hautain. Vroeger werd niet iedereen getraind op sociale en communicatieve vaardigheden. Toen ik stopte als fractievoorzitter, werd ik gekozen tot voorzitter van de or. Dat is één van de leukste functies hier in huis: een leerplek, een doeplek, een invloedrijke plek. Je bent de sparringpartner van de Raad van Bestuur. In mijn huidige functie heb ik veel aan die ervaring.

Wat doe je als manager?

De afdeling Specialistische Opleidingen verzorgt beroepsopleidingen, vervolgopleidingen voor verpleegkundigen en contractonderwijs. Mijn belangrijkste taak was het begeleiden van het veranderproject. We zijn overgestapt van traditioneel naar competentiegericht onderwijs met alle gevolgen van dien voor de interne organisatie en de samenwerking met onze partners. Die ombuiging was heel ingrijpend, maar is goed verlopen. De groep mensen waarmee ik werk, wílde die vernieuwingen. Bij het bureau van de Boerhaave Commissie ging het erom de bij de medewerkers aanwezige vitaliteit en het elan terug te krijgen na een verzande reorganisatie. Dat is gelukt omdat we er samen hard aan hebben gewerkt.

Waarom neem je nu afscheid van het LUMC?

Eerst dit: ik ben dol op het lumc! Je kunt me er midden in de nacht voor wakker maken. De kerntaken zijn interessant, het maatschappelijk belang spreekt me aan, net als de hoge inzet die gevraagd wordt van medewerkers. Waar ik na 26 jaar nog steeds warm voor loop, is dat er geen ‘technische’ functies zijn. Indirect ben je altijd bij de patiënten betrokken. Waarom ik dan toch vertrek? Het veranderproces waarvoor ik ben aangesteld, is nu voltooid. Voor de volgende stap is de beurt aan iemand anders, ik ben meer een pionier dan een consolidator. De afgelopen jaren is mijn blik enigszins vernauwd. Misschien word ik weer maatschappelijk actief in de stad …

Top

Van afslankpillen tot zware ingrepen

‘Obesitas, nieuwe kennis, nieuwe kansen!’ was de titel van de informatieve dag die op      13 juni in het LUMC werd gehouden. De Federatie van Medisch Wetenschappelijke      Verenigingen nam het initiatief tot deze dag voor publiek en professionals. Een bloemlezing uit de voordrachten.

door Raymon Heemskerk en Antje Houmes
foto’s Marc de Haan

Door Sonja van wal in sloot

Als iemand steeds dikker wordt, betekent dat niet altijd dat iemand meer is gaan eten, bleek uit de voordracht van prof. dr. Ellen Blaak, hoogleraar Fysiologie van het vetmetabolisme aan de Universiteit Maastricht. Mensen die gewicht verloren tijdens zware expedities naar barre oorden als de Zuidpool, kwamen daarna weer op hun normale gewicht. “Hun energieverbruik lag daarna wel gemiddeld 10 procent lager dan voor zij op expeditie gingen”, aldus Blaak. “Het energieverbruik past zich dus aan de omstandigheden aan.”

Gekeken is of dit principe bij obese mensen een van de oorzaken van het ontstaan of het in stand houden van het overgewicht kan zijn. Inderdaad bleek tijdens een onderzoek dat te zware mensen na vetinname een lager energieverbruik hebben dan mensen met een gezond gewicht. Of dit veroorzaakt wordt doordat hun stofwisseling zich heeft aangepast aan zogenaamde crashdiëten, vermeldde Blaak niet.

Dr. Tatjana van Strien van de Radboud Universiteit liet daar echter geen misverstand over bestaan. Laagcalorische diëten – inclusief dat van Sonja Bakker – helpen mensen met overgewicht van de wal in de sloot. “Pas vier jaar na een dieet kun je kijken of het gewerkt heeft. Dan blijkt dat maximaal 10 tot 20 procent van de mensen blijvend is afgevallen. Meer dan de helft van de mensen is zwaarder dan vóór het dieet”, aldus Van Strien. Ze pleitte ervoor niet klakkeloos te beginnen aan een dieet, maar eerst te kijken wat voor type eter je bent. Een ‘externe’ oftewel sociale eter kan baat hebben bij een dieet. Emotionele eters, die veel gaan eten bij spanningen, zijn beter af met gedragstherapie. (RH)

Zit het in de genen?

“We worden allemaal dikker” wordt wel eens gezegd. Dat is gelukkig niet zo. Het lijkt wel alsof sommige mensen immuun zijn voor het ontwikkelen van overgewicht. Zit dik worden in de genen? Philippe Froguel, hoogleraar genomic medicine aan zowel het Imperial College Londen als aan het Institut Pasteur de Lille legt uit: “Voor een deel is de ontwikkeling van vetzucht te wijten aan een genetische oorzaak. Maar dat betekent niet dat bijvoorbeeld één defect gen ons dik maakt. Overgewicht ontstaat gewoonlijk doordat we een teveel aan energie opslaan als vet.” Dat we meer energie binnen krijgen dan we gebruiken, kan wel een gevolg zijn van een single nucleotide polymorphism (snp), een variatie in een gen. Froguel: “Als we daardoor bijvoorbeeld een bepaald verzadigingshormoon niet goed kunnen maken, voelen we ons niet snel verzadigd. Een snp in een ander soort gen kan onze lichamelijke activiteit beïnvloeden en daarmee ook de balans verstoren.”

Naast genetische variaties werkt ons eetpatroon overgewicht in de hand. “Ons lichaam is gebouwd om energie efficiënt te gebruiken, en een overmaat op te slaan. Tegenwoordig eten we hoogcalorisch voedsel en wordt ons lichaam fysiek nauwelijks uitgedaagd. We hoeven niet meer te vluchten voor beren en tijgers, houden energie over, en ontwikkelen uiteindelijk overgewicht”, aldus Froguel. (AH)

Banden en sokken

Zeer ernstige gevallen van overgewicht vragen om ingrijpende operaties. In gevallen van zogenaamde morbide obesitas, (bmi van meer dan 40, terwijl 18 tot 25 normaal is) is het te laat voor diëten of medicijnen en wordt een deel van het spijsverteringskanaal afgesloten. Prof. dr. Jan-Willem Greve van het umc Maastricht vertelt er meer over.

Greve legt uit hoe de bekende maagband werkt. “Door een bandje om de maag te leggen wordt die kleiner. Je krijgt dan sneller een vol gevoel, waardoor je eerder stopt met eten.” Bij een gastric bypass wordt de maag helemaal ontweken. Deze omleiding brengt het voedsel vanuit de slokdarm naar een klein maagzakje. Greve: “Omdat dit zakje kleiner is dan de echte maag zorgt dit voor een verminderde opname van voedingsstoffen en een sneller verzadigingsgevoel. De maag stopt ook met het maken van hongerhormoon, waardoor het hongergevoel afneemt.”

Patiënten zwaarder dan 200 kg komen in aanmerking voor een Biliopancreatische derivatie (bpd). “Bij deze superobese mensen wordt een groot deel van de dunne darm weggehaald, zodat het voedsel vrijwel direct naar de dikke darm gaat en er nauwelijks voedingsstoffen opgenomen worden in de dunne darm”, vertelt Greve en hij vervolgt met de nieuwste inventie op dit gebied, de EndoBarrier (endoluminale sleeve). “Dit is een soort sok die voorkomt dat het voedsel in aanraking komt met de twaalfvingerige darm en daar verteerd wordt.”

Greve legt uit waarom de genoemde behandelingen effectief zijn. “De voedingsstoffen worden minder goed opgenomen met als resultaat een gewichtsverlies tot 65 procent. Daarnaast verdwijnen de symptomen van diabetes type 2, de grootste complicatie van obesitas.”

“Een diëtist blijft onmisbaar”, drukt Greve drukt het publiek op het hart. “Ook na een chirurgische ingreep. Een verminderde opname van voedingsstoffen kan bijvoorbeeld leiden tot tekorten aan
micronutriënten. Bovendien is de oorzaak van het overgewicht niet opeens verdwenen na de operatie. Behandeling daarvan blijft noodzakelijk, ook na de ingreep.” (AH)  

Met pillen vier centimeter minder

Dr. Nick Finer van het Engelse Centre for Obesity Research, vertelde over mogelijke pillen voor mensen met obesitas. Er zijn drie verschillende soorten medicijnen: orlistat, dat de vetabsorptie in de darm verhindert, sibutramine, dat er voor zorgt dat een verzadigingsgevoel eerder optreedt en rimonabant, dat inwerkt op hersencircuits die aanzetten tot overmatig eten. Alle pillen zorgen voor meer gewichtsverlies dan een placebo. Zo kunnen gebruikers van sibutramine en rimonabant hun broekriem om een vier centimeter kleinere buik aantrekken. Bij orlistat is dat twee centimeter, maar dit middel zorgt wel weer voor een lagere ldl-cholesterolspiegel en een verminderde kans op diabetes, in vergelijking met mensen die door een dieet evenveel gewicht verliezen. Nick Finer vond dat er wel wat meer aandacht naar deze medicijnen zou moeten gaan. “Slecht 6 procent van de mensen die volgens de richtlijnen in aanmerking komen voor anti-obesitasmedicijnen, krijgt deze daadwerkelijk”, aldus Finer. De drie middelen hebben overigens ieder hun eigen bijwerkingen, die samenhangen met de werking. Zo kan orlistat lekkage uit de anus tot gevolg hebben en rimonabant angst en depressie aanwakkeren. Welke patiënt welk middel zou moeten krijgen, is nog niet goed uitgezocht. Wel zijn er aanwijzingen dat mensen die veel baat hebben bij orlisat vaak consciëntieuze personen zijn. “Zij kunnen zich misschien het best aan de dieetvoorschriften houden”, aldus Finer. Op de vraag uit het publiek of deze medicijnen ook aan kinderen zouden moeten worden gegeven, antwoordde hij positief. “De medicijnen kunnen wel bijwerkingen hebben, maar obesitas zelf geeft ook veel ernstige bijwerkingen.” (RH)

Bij de meeste populaire diëten past de stofwisseling zich aan – uiteindelijk word je er vaak dikker van

Michael Jensen (VS) sprak over de verdeling van vetweefsel bij obesitas. Een appelvormig lichaam geeft meer risico’s dan een peervormig

Top

Public health op de kaart

Passief voor de tv met een sigaretje, een blikje fris, een vette snack. Teken van tevredenheid of fatalisme? Een lage sociaal-economische positie lijkt te leiden tot onbehagen en stress, resulterend in een verhoogde kans op hart- en vaatziekten. Volgens epidemioloog en hoogleraar Public Health Barend Middelkoop kun je de gezondheidsachterstand in probleemwijken nooit afdoende verbeteren als je niet ook de hele sociale context aan de orde stelt.

tekst en tekening Jan Hein van Dierendonck

Prof. dr. Barend Middelkoop zet in zijn oratie de zaak meteen op scherp. “De voorzitter van de Diabetes Vereniging van Pakistan had onlangs tijdens zijn presentatie op het congres ‘Diabetes in diaspora’ in Oslo een interessante stelling. De Amerikanen hadden in Irak, als ze beter hadden opgelet, wel degelijk massavernietigingswapens kunnen zien. Ondertussen zagen we op het scherm achter hem de ene na de andere fastfoodvestiging. Hij noemde het trefzekere moordwapens, die nu ook in het Midden-Oosten massaal aanwezig zijn. Ook in Pakistan, waar Hindostanen wonen met een verhoogde kwetsbaarheid.”

Middelkoop is per 1 maart benoemd als bijzonder hoogleraar Public Health, met speciale aandacht voor de gezondheid van groepen in achterstandsituaties. Deze leerstoel is ingesteld door de gemeente Den Haag, waar Middelkoop voor anderhalve dag per week werkzaam blijft op de afdeling Epidemiologie van de ggd. De leerstoel is verbonden aan een samenwerking van drie regionale ggd’s, het lumc en tno-instituut Kwaliteit van Leven: de Academische Werkplaats (awp) Public Health Noordelijk Zuid-Holland, waarvan Middelkoop tevens coördinator is.

Vijf jaar korter leven

“In Nederland spreken we over preventie, openbare of collectieve gezondheidszorg, eventueel over volksgezondheid of publieke gezondheid, maar de term public health dekt bij internationale vergelijkingen het best de lading,” legt hij uit. “Het vak heeft naast een medische ook een sterke sociale kant. Het heeft te maken met leefsituaties en toekomstperspectieven van mensen. Enkele jaren geleden becijferde het rivm dat de levensverwachting van mannen met alleen lager onderwijs circa vijf jaar lager ligt dan die van mannen die minstens hoger beroepsonderwijs hebben genoten. Als je keek naar levensjaren zonder ernstige gezondheidsproblemen bedroeg dat verschil zelfs twaalf jaar! Voor vrouwen liggen die verschillen iets lager.”

De hoogleraar vervolgt: “Verder is opmerkelijk dat zelfs in Nederland de sociaal-economische gezondheidsverschillen de afgelopen vijftien jaar zijn toegenomen. De grootste winst in de volksgezondheid is momenteel te bereiken door het opheffen van gezondheidsachterstanden bij lagere sociaal-economische klassen. En dat is nu precies de kern van mijn leeropdracht: wat zijn de oorzaken van die slechtere gezondheid en wat kunnen we er aan doen?”

Stress en hartinfarcten

In zijn oratie vertelt hij hoe public health in de negentiende eeuw langzaam gestalte kreeg. Hoe Duitse medici elkaar vonden in hun belangstelling voor de impact van de industriële revolutie op gezondheid, en basisprincipes formuleerden: de maatschappij heeft de plicht om de gezondheid van haar leden te beschermen en te verzekeren; wetenschappelijk onderzoek is nodig naar verbanden tussen sociaal-economische omstandigheden en gezondheid en ziekte; de oplossingen moeten niet alleen worden gezocht in medische, maar ook in sociale maatregelen. Middelkoop: “Voorlichting alléén is niet genoeg om mensen tot gezonder gedrag te motiveren. Hun hele houding moet worden veranderd en de sociale omgeving moet ondersteunend werken.”

Maar zelfs dan: zou het probleem werkelijk de wereld uit zijn indien iedereen zich net zo gezond ging gedragen als ‘de rijke bovenlaag’? Middelkoop heeft zijn twijfels: “Wereldwijd onderzoek naar risicofactoren voor sterfte aan hartinfarct leverde onder andere op dat stress, ingrijpende gebeurtenissen en het gevoel geen macht te hebben over de eigen situatie een onafhankelijke invloed hebben, los van hoe men zich gedraagt. Onderzoek onder 18.000 Londense ambtenaren bevestigde dit: de bijna verdubbelde sterftekans aan hart- en vaatziekten van de laagste sociaal-economische groep kon hier slechts voor éénderde worden verklaard door bewegingsarmoede, ongezonde eetgewoonten en roken.”

Toch een kantoorfreak

Middelkoop is in 1952 geboren in Hilversum. Zijn vader was er docent op een mulo en grossierde in bevoegdheden als Duits, aardrijkskunde, handelsrekenen en boekhouden. “Zelf kwam ik op het gymnasium terecht. Scoorde goed in bètavakken, maar mijn hart ging uit naar ontwikkelingswerk.” Uiteindelijk koos hij voor econometrie, een richting aan de vu die het midden houdt tussen economie en wiskunde. “Mijn grote voorbeeld was Jan Tinbergen, die in 1969 als eerste de Nobelprijs voor economie kreeg. Een warm pleitbezorger van ontwikkelingssamenwerking en volgens velen de eerste econometrist.” Dat Middelkoop toch in de zorg terecht kwam had te maken met een vakantiebaantje in een ziekenhuis. “Ik ontdekte dat ik te veel een nerd was geworden, ik wilde iets doen met mensen.” In 1971 begon hij met de studie geneeskunde.” Lachend: “En nu ben ik alsnog een kantoorfreak geworden.”

Toegegeven: hij deed lang over zijn studie. “Ik was actief in de studentenbeweging, liep tegen lange wachttijden aan voor co-schappen en ging vanaf mijn 27ste mijn eigen geld verdienen.” Middelkoop vond werk als coördinator van het Onderzoeksplatform Sociaal-Medische Dienstverlening in Amsterdam, een wetenschapswinkel die voornamelijk adviezen bood aan de eerste lijn (huisartsen en andere rechtstreeks toegankelijke hulpverleners). “Grappig dat het onlangs iemand opviel dat de huidige Academische Werkplaatsen veel weg hebben van die wetenschapswinkels destijds.”

Haagse Hindostanen

Hij wilde aanvankelijk huisarts worden, maar koos voor sociale geneeskunde en specialiseerde zich vervolgens in de epidemiologie. Hij werkte een aantal jaar bij de ggd in Haarlem en solliciteerde vervolgens als epidemioloog bij de ggd in Rotterdam. “Daar leerde ik veel. Na vijf jaar werd ik gevraagd als epidemioloog en later als hoofd van de afdeling Epidemiologie van de ggd in mijn woonplaats Den Haag. Dat was met twee opgroeiende kinderen wel zo prettig en al was deze ggd minder academisch, hij was wel heel vernieuwend.” Al snel hield hij zich bezig met wat zijn promotieonderzoek zou worden: diabetes onder de 40.000 Haagse Hindostanen. “De gemeente toonde aanvankelijk weinig interesse, maar mede dankzij prof. Gerrit van der Wal, de huidige inspecteur-generaal van de gezondheidszorg, is het toch van de grond gekomen. En heeft het onderzoek enorme impact gekregen.”

Afwijkende vetverdeling

In zijn nieuwe functie kan Middelkoop het onderwerp weer oppakken en verder uitdiepen. Samen met dr. Jouke Tamsma (Vasculaire Geneeskunde) en prof. dr. Humphrey Kanhai (Verloskunde) kijkt hij of het aantoonbaar verhoogde risico op diabetes en hart- en vaatziekten bij Hindostanen samenhangt met specifieke omstandigheden tijdens de zwangerschap. Hindostaanse baby’s hebben al een afwijkende vetverdeling.

In een ander project worden groeigegevens geanalyseerd van Hindostanen geboren in de periode 1974-1976, om inzicht te krijgen in de vraag wat de Jeugdgezondheidszorg moet adviseren aan Hindostaanse ouders en hun kinderen. Op welk moment zijn die kinderen nu echt te dik? Is het wel een goed advies om betrekkelijk magere kinderen méér te laten eten? Verder geeft Middelkoop leiding aan een project over de aanpak van vitamine-d-gebrek bij niet-westerse allochtonen. In samenwerking met prof. dr. Jaap van Dissel (Infectieziekten) onderzoekt hij of gangbare vaccinaties wel zin hebben bij bijvoorbeeld reumapatiënten die medicijnen nemen om hun immuunsysteem te onderdrukken. Ook heeft hij een flinke subsidie gekregen voor onderzoek rond ouderenzorg. “Consultatiebureaus voor ouderen lijkt een prachtig idee, maar werkt het ook?
Bereik je er de sociaal zwakkeren en allochtonen mee? Of moet je die juist thuis opzoeken?”  

Consultatiebureaus voor ouderen: een prachtig idee, maar bereik je de sociaal zwakkeren ermee?

De gezondheidsachterstand in probleemwijken kun je niet alleen met voorlichting bestrijden

Top

Informatiemonsters temmen

Wetenschappers bouwen wiki-instrument als wegwijzer op steeds groeiend internet

door Diana de Veld
foto Marc de Haan

Het informatiemonster groeit en groeit. Wie bij Google het woord ‘cancer’ intypt, vindt miljoenen hits. Dat is veel te veel om ooit te kunnen lezen – en dat wíl ook niemand, want de informatie bevat enorm veel overbodige herhaling. Ondanks de overvloedigheid is het trouwens niet eens zeker dat Google ook vindt wat je zoekt – misschien had je dan wel moeten zoeken op ‘malignant neoplasms’, een synoniem van ‘cancer’.

Bolletjes en lijntjes

“Omdat het gewone web niet leesbaar is, bestaat er het concept web”, vertelt dr. Barend Mons (Humane Genetica, lumc, en de Biosemantica Groep van het Erasmus mc). “Dat is een automatisch gegenereerde versie van het web, gecombineerd met allerlei internetdatabases en offline informatie, waarbij verbanden tussen concepten gelegd worden en alle herhaling is geschrapt.”

Mons vertelt enthousiast over dit zogenoemde Web 3.0. “Ik werk ook voor het bedrijf Knewco, dat zich met concept webs bezighoudt. Ons doel is om elk concept ter wereld een uniek nummer toe te wijzen en alle informatie die aan het concept gekoppeld is te verzamelen, ook gebruik makend van synoniemen, terwijl we alle overbodige herhaling vermijden. We werken als een soort ‘webzipper’.” Eén zo’n concept met toebehoren noemt men een knowlet.

Mons laat een plaatje zien van knowlets, voorgesteld als bolletjes, die met allerlei andere knowlets verbonden zijn door lijntjes. Samen vormen ze de concept cloud. Mons: “Er zijn verschillende associaties mogelijk tussen knowlets: gebaseerd op feiten of het vaak samen genoemd worden en er zijn zelfs voorspelde relaties tussen knowlets voor concepten die nog nooit eerder samen zijn genoemd.”

Wikipedia

Nu is het concept web voor het eerst gecombineerd met het principe van de online encyclopedie Wikipedia, waaraan iedereen zijn kennis kan toevoegen en relaties tussen concepten mag leggen. “Met als verschil dat je je voor ons zogenoemde WikiProfessional met naam en toenaam moet registreren”, aldus Mons. “Het is een soort peer-reviewed Wikipedia.” De allereerste WikiProfessional is gericht op eiwitten: WikiProteins. Qua vormgeving en functionaliteit doet de site www.wikiproteins.org erg denken aan de ‘gewone’ Wikipedia. Maar er zijn ook bestaande, hoog aangeschreven eiwitdatabases aan toegevoegd, zoals UniProt/Swiss-Prot en Gene Ontology. Vanaf 28 mei 2008 is de (wel werkzame) oefenversie van WikiProteins online en functioneel.

Prof. dr. Gert-Jan van Ommen (Humane Genetica) is sterk betrokken bij het project. “Er gebeurt ontzettend veel op het gebied van eiwitonderzoek”, vertelt Van Ommen. “Het is haast onmogelijk dat allemaal bij te houden. Zo kan het gebeuren dat je iets mist wat relevant is voor jouw onderzoek, omdat het in een ander vakgebied plaatsvindt. Een voorbeeld: wij werken aan het eiwit dystrofine dat ontbreekt bij patiënten met Duchenne spierdystrofie. Niet iedereen weet dat dit eiwit ook een rol speelt bij een bepaalde vorm van blindheid. Daar kom je normaal gesproken moeilijk achter, want deze bevinding komt in heel andere vaktijdschriften terecht, die spieronderzoekers vaak niet bijhouden.”

Kleine stukjes kennis

Met WikiProteins verandert dat. Van Ommen: “Stel dat daar iets nieuws gevonden wordt. Dan zie je dat de knowlet dystrofine verandert: er komt een lijntje naar blindheid bij. Als je je registreert bij WikiProteins, kun je aangeven dat je automatisch op de hoogte wordt gehouden als er iets verandert aan knowlets die jou interesseren. Zo hoef je niets te missen. Het komt de samenwerking tussen wetenschappers ten goede.”

Van Ommen verwacht dat er door WikiProfessionals ook echt nieuwe informatie beschikbaar komt. “Je ziet dat kleine stukjes kennis – een nieuwe eiwitvariant, een nieuw polymorfisme – vaak niet gepubliceerd worden. Het haalt de citatie-index-score van zowel de onderzoeker als het blad naar beneden. Maar bij WikiProfessionals kun je er wél mee terecht. Er zit nog zoveel kennis in de hoofden van onderzoekers die nergens te raadplegen is.”

Over de overige functionaliteit van WikiProteins, zoals het testen van hypothesen, het doen van voorspellingen en het downloaden van databases, is meer te lezen in het meinummer van Genome
Biology. Met als auteurs onder andere Mons, Van Ommen en
Jimmy Wales, een van de grondleggers van Wikipedia. 

Er zit nog zoveel kennis in de hoofden van onderzoekers

Top

Variaties onthullen overeenkomst in huidkanker

Een internationale onderzoeksgroep heeft in het menselijk genoom een nieuw gebied ontdekt dat betrokken is bij melanoom, de ernstigste vorm van huidkanker. Het genoom bevat tienduizenden genen die informatie bevatten over eiwitten. Foutieve informatie, bijvoorbeeld een mutatie, kan in het ergste geval een ziekte veroorzaken omdat een eiwit niet goed gevormd wordt. Maar niet alle mutaties hebben een effect, al is het alleen al omdat op veel delen van het genoom helemaal geen informatie voor eiwitproductie verscholen ligt, of omdat het uiteindelijke eiwit hier weinig hinder van ondervindt. Hinderlijk of niet, mutaties blijven generatie na generatie verbonden aan het gen waarbij ze in de buurt liggen en vormen zo variaties die voor allerlei delen van de bevolking specifiek zijn.

In een studie naar genen die betrokken zijn bij het ontstaan van melanomen heeft het internationale consortium voor melanoomgenetica, waarbij Nelleke Gruis (Huidziekten) betrokken is, deze eigenschap gebruikt. Door het typeren van
Single Nucleotide Polymorphisms (snp’s), variaties in het genoom die bij iedereen voorkomen, heeft het consortium een gebied ontdekt, waarvan nog niet bekend was dat hier genen in verscholen liggen die betrokken zijn bij melanoom.

Gruis: “We hebben naar associaties gezocht van snp’s met deze ziekte en zagen dat bepaalde snp’s ophoopten op chromosoom 20. De manier waarop dit gedaan is door onze Australische en Amerikaanse collega’s, is relatief nieuw. De conventionele methode bestaat uit het typeren van individuele patiënten en individuele gezonde controlepersonen, maar wij hebben besloten om al het dna van de patiënten en al het dna van de controlepersonen op een hoop te gooien. Dit scheelt duizenden tijdrovende experimenten van honderden euro’s per stuk. Het nadeel is alleen dat je het onderscheidende vermogen van de individuele experimenten verliest. Zoals mijn Australische collega’s zeggen, je plukt alleen het laaghangende fruit.” Erg vindt Gruis dit niet, omdat het consortium alleen al met dit laaghangende fruit de komende jaren zoet is. De ontdekking van het gebied op chromosoom 20 is recentelijk gepubliceerd in het tijdschrift Nature Genetics. (SL)

Top

Veel handigs uit Moskou

De Russische student bioinformatica Alexander Ivliev was in 2006 drie weken in Leiden, in het kader van de jaarlijkse bio­informatica-summerschool voor studenten uit Moskou. Het beviel hem en hij kwam terug voor een stage van drie maanden.
Resultaat: een webapplicatie én een artikel daarover in Nucleic Acids Research. “Het is uniek om als student al een wetenschappelijke publicatie op je naam te hebben”, zegt begeleider dr. Peter-Bram ’t Hoen (Humane Genetica). De publicatie is online en komt binnenkort op papier uit in een speciaal nummer over web tools. De applicatie van Ivliev, een zoekmethode, kreeg een echt Leidse naam: mare, wat staat voor microarray retriever.

Het was een idee van ’t Hoen om de applicatie te gaan ontwikkelen. Zoals steeds meer onderzoekers gebruikt hij micro­arrays. Simpel gezegd zijn dat chips waar duizenden gekleurde stipjes op verschijnen, meestal rood, groen en geel, die een beeld geven van welke genen actief zijn op een bepaalde plaats (bijvoorbeeld in een tumor) en op een bepaald moment (bijvoorbeeld in het uitzaaistadium). Zo’n microarray gebruiken is één ding, achterhalen wat die duizenden stipjes precies betekenen is iets anders. “Bij de interpretatie helpt het als je jouw resultaten kunt vergelijken met die van andere onderzoekers”, zegt ’t Hoen. “Dan moet je die wel kunnen bekijken.”

Andermans gegevens zijn toegankelijk, want de meeste onderzoekers deponeren hun microarray-resultaten in publieke databanken. Die databanken hebben ook zoekfuncties waarmee onderzoekers de voor hen interessante gegevens kunnen opsporen. Maar er was behoefte aan een betere zoekmethode, weet ’t Hoen uit eigen ervaring. En die heeft Ivliev gemaakt, in samenwerking met de groep van ’t Hoen en Bernd Brandt van de afdeling Medische Microbiologie.

MaRe is allereerst handig, omdat onderzoekers er de twee belangrijkste databanken tegelijkertijd mee kunnen doorzoeken; dat zijn Gene Expression Omnibus en
ArrayExpress. De zoekfuncties zijn bovendien uitgebreider dan die van de databanken zelf. Achter zijn beeldscherm geeft ’t Hoen een kleine demonstratie. “Je kunt het toegangsnummer van de gezochte bestanden intypen, maar vaak weet je die niet. Je kunt ook zoeken op auteursnaam, op sleutelwoorden, zoals tumor of spier, op soortnaam, zoals mens of varken, en op het gebruikte type microarray; er zijn namelijk meerdere fabrikanten, en resultaten die met verschillende chips zijn behaald kun je niet zonder meer vergelijken.”

Het is ook mogelijk eerst te zoeken naar publicaties en dan naar de microarray-data die bij deze publicaties horen. “Dat geeft meestal nog wat hits die je zou missen als je in de databanken zelf zou zoeken.” Ten slotte zijn alle gewenste datasets met één handeling te downloaden.

’t Hoen is tevreden over het resultaat: “De applicatie is gebruiksvriendelijk. Ik verwacht dat onderzoekers er makkelijk mee om zullen gaan.” (WvS)  

Top

Communicerende vaten

“Het zijn beslist geen passieve buizen.” Volgens bioloog prof. Paul Quax moet onze kijk op bloedvaten en hoe ze worden gevormd drastisch worden bijgesteld. Het gaat om een subtiel en complex systeem dat voortdurend reageert, anticipeert en communiceert, bijvoorbeeld met cellen van ons afweersysteem. De kunst is om nieuwe inzichten te vertalen naar toepassingen in de praktijk. Als dokters je onderzoek niet ondersteunen wordt het niks.”

tekst en tekening Jan Hein van Dierendonck

Hij verontschuldigt zich voor de hoogopgestapelde verhuisdozen: binnen het tno-gebouw, gelegen ‘in de achtertuin’ van het lumc, wordt er verbouwd en intern verhuisd. Prof. dr. Paul Quax werkt hier vier dagen per week. Vrijdag is hij, vanwege zijn aanstelling als bijzonder hoogleraar in de Experimentele Vasculaire Geneeskunde, te vinden op de afdeling Heelkunde. Quax is hoofd van het Cluster Vasculaire en Metabole Ziekten binnen de Business Unit BioSciences van tno-Kwaliteit van Leven en is ervoor verantwoordelijk dat de talloze samenwerkingsverbanden met groepen binnen het lumc en daarbuiten optimaal blijven functioneren.

Vogels en planten

“Het mes snijdt aan twee kanten. Zo houden ook wíj onze kennis op peil. tno is een kennisorganisatie die steeds marktgerichter gaat denken. Wij spelen in op vragen en behoeften van artsen uit verschillende specialismen, zoals vaatchirurgie en cardiologie, en zijn ook sterk betrokken bij onderwijs. Al meer dan vijftien jaar doen assistenten in opleiding hier experimenteel onderzoek.”

Quax werkt bij tno sinds hij in Nijmegen afstudeerde als bioloog. “Die interesse voor biologie komt denk ik van mijn vader. Hij gaf wiskunde op een lts in Geleen en wist heel veel van vogels en planten. Alles wat met biologie te maken had was binnen ons gezin erg populair.” In Nijmegen koos Quax moleculaire biologie als hoofdvak. “Dat was toen nog heel nieuw en sterk in opkomst, dus het kostte daarna weinig moeite een promotiebaan te vinden.”

Bloedstolsels afbreken

Hij kwam terecht bij het Gaubius Laboratorium van tno in Leiden. “Ik werd gedetacheerd bij de groep van Jan Verheijen, met als promotor prof. Alex van der Eb. Daar hield ik me bezig met lichaamseiwitten die verantwoordelijk zijn voor het afbreken van bloedstolsels. Dat onderwerp was uiterst hot, want men had ontdekt dat kankercellen die vaak aanmaken om zich door weefsels een weg te kunnen banen en zo uit te zaaien. Ik maakte mutanten van dat enzym en onderzocht de werking ervan.”

Het leverde genoeg resultaten op om na zijn promotie het onderzoek voort te zetten met een beurs van de Nederlandse Kankerbestrijding. Daarna rolde hij in het Moleculaire Cardiologie-programma van de Nederlandse Hartstichting, opgezet vanuit de constatering dat de samenwerking tussen basale onderzoekers en dokters verre van optimaal was. “Het bood mij als onderzoeker de mogelijkheid elf jaar lang op hetzelfde gebied werkzaam te blijven, mits ik promovendi in de chirurgie zou begeleiden bij hun onderzoek. De muismodellen die we bij tno hadden ontwikkeld leenden zich daar uitstekend voor.”

Alternatief voor amputatie

Volgens Quax is het heel boeiend om samen met artsen in te schatten hoe relevant bepaalde onderzoeksvragen zijn en waar de problemen zitten. Zo kwam vaatchirurg prof. Hajo van Bockel met het probleem dat diabetici met een zeer slechte beendoorbloeding, en dus ernstig zuurstoftekort in zo’n been, vaak uiteindelijk niets anders rest dan een rigoureuze been­amputatie. “Hij zei: als je dáár een alternatief voor hebt is dat enorm veel waard! We hebben toen een muismodel ontwikkeld om het effect van stoffen die de bloedvatgroei stimuleren te bekijken.”

De resultaten leidden tot patiëntenonderzoek waarbij patiënten een vaatcelgroei-stimulerend eiwitje in het aangedane been gespoten kregen: vegf. Of eigenlijk het gen dat codeert voor vegf. Deze vegf-gentherapie bracht het aantal beenamputaties helaas niet omlaag, maar gaf wel bij de helft van de patiënten een opvallende verbetering in wondgenezing. Ze konden langer blijven lopen zonder pijn. In het muizenmodel bleek vegf in spiercellen de aanmaak van myoglobine te stimuleren, een eiwit dat een belangrijke rol speelt in het vasthouden van zuurstof in spiercellen. Quax: “Verder moesten we concluderen dat vegf weliswaar de aanmaak van nieuwe bloedvaatjes stimuleert, maar dat het probleem van slechte doorbloeding eigenlijk alleen goed kan worden opgelost door de doorsnede van bestaande bloedvaten te vergroten.”

Verbindingsweggetjes

Hij pakt een pen en schetst hoe het zit. Tussen de grote arteriële (slagaderlijke) vierbaanswegen in ons lichaam lopen overal smalle verbindingsweggetjes. Bij stremmingen worden die enorm verbreed: b-weg wordt a-weg. Die verbrede b-wegen worden ‘collateralen’ genoemd. Collateraalvorming of arteriogenese moet dus niet worden verward met de aanleg van nieuwe zijstraatjes, de zogenoemde haarvaatjes. Dat is angiogenese. “Dat collateraalvorming voor het opheffen van vaatblokkades belangrijker is dan angiogenese heeft te maken met een natuurkundige wet, genoemd naar haar ontdekker Poiseuille”, doceert Quax. “Het komt erop neer dat zelfs als de diameter van een vat maar een beetje toeneemt, de doorbloeding al behoorlijk veel groter wordt. Ik moet altijd denken aan een tuingieter met zo’n grote sproeikop. Als je die wilt leeggieten gaat dat vele malen sneller wanneer je de sproeikop eraf haalt en je één grote opening hebt waar het water uit spuit.”

Wonderbaarlijk effect

Een opmerkelijke bevinding was dat muizenstammen die verschillen in hun vermogen tot arteriogenese ook behoorlijk verschillen in mate van afweer tegen ziekten. Quax: “Het lijkt erop dat cellen die betrokken zijn bij ontstekingen, bijvoorbeeld natural killer-cellen, een belangrijke initiërende rol vervullen in het hele proces van arteriogenese, een fenomeen dat we nu samen met reumatoloog dr. René Toes en onderzoekers van de afdeling van hematoloog prof. Wim Fibbe proberen te ontrafelen. Enige jaren geleden publiceerden Japanse onderzoekers een nieuwe procedure. Patiënten met ernstige aderverkalking in de benen kregen onrijpe witte bloedcellen, geïsoleerd uit hun eigen beenmerg, ingespoten in aangedane kuitspieren. Dat had een wonderbaarlijk stimulerend effect op collateraalvorming. Ook dát fenomeen willen we ophelderen. Kunnen onrijpe cellen uit het beenmerg zich ontwikkelen tot vaatwandcellen?”

Quax en zijn medewerkers onderzoeken dit samen met de vaatchirurgen in zowel muizen als patiënten. Dat gebeurt in het kader van het SmartMix-programma term, waarin naast de onderzoekers van het kort geleden opgerichte Einthoven Laboratorium voor Vasculaire Geneeskunde (onder wie prof.
Anton Jan van Zonneveld en prof. Ton Rabelink) ook diverse andere groepen participeren die werken aan regeneratieve geneeskunde.

Genetisch bepaald

Een ander belangrijk onderwerp is restenose, het opnieuw vernauwen van een ader, nadat deze met een klein ballonnetje op een katheter is opgerekt om een verstopping op te heffen (‘dotteren’). Ook hier spelen ontstekingsreacties een cruciale rol en de gevoeligheid voor restenose lijkt genetisch bepaald, iets wat momenteel onder leiding van cardioloog prof. Wouter Jukema in een populatie van 3000 patiënten wordt onderzocht. In samenwerking met deze groep zoekt Quax in muizenmodellen naar oorzaken en behandelmogelijkheden.

“In experimenten zien we dat bij restenose de concentratie van het ontstekingsbevorderende eiwit tnf dramatisch toeneemt. Bij dotterprocedures wordt vaak een stent ingebracht, een metalen kokertje van gaas dat het vat ter plekke moet openhouden. In onze muizenmodellen evalueren we een soort stents die een tnf-remmer afgeven. Zo’n strategie lijkt ook interessant voor bypassoperaties, want ook hier zie je de nieuw aangelegde vaten opnieuw dichtslibben. Samen met prof. Mohammed Daha van Nierziekten onderzoeken we de betrokkenheid van het complementsysteem, een ingewikkeld samenspel van plasma-eiwitten dat een rol speelt in de afweer tegen micro-organismen. Bij muizen met een hoog cholesterolgehalte, het apoe3/Leiden-model, testen we het effect van complement­-
­ remmers in een nagebootste bypass­operatie.”  

Onrijpe cellen uit beenmerg lijken zich te kunnen ontwikkelen tot vaatwandcellen

Vergelijk bloedvaten met een tuingieter: leeggieten gaat sneller met de sproeikop eraf

Top

Farmacologie terug in curriculum

De digitale zelfstudie op het gebied van farmacologie en farmacotherapie verliest voor Leidse geneeskundestudenten het aankomende najaar haar vrijwillige karakter. Basale farmacologische concepten moeten in het tweede studiejaar bestudeerd en getoetst worden. Promovenda Kari Franson benadrukt dat betere farmacokennis absoluut nodig is om toekomstige patiënten te beschermen.

door Sanne Hijlkema
foto Marc de Haan

Farmacologie en farmacotherapie zijn sinds de introductie van het nieuwe geneeskundecurriculum in 1999 ondergeschoven kindjes geweest. Het lumc koos toen voor thematisch onderwijs. De basale en klinische aspecten van de medische disciplines werden geïntegreerd en het vak farmacologie als zodanig verdween. In 2002 bleek dat studenten niet genoeg leerden over farmacotherapie. Het toen inmiddels opgerichte Teaching Resource Centre (trc) voor farmacologie nam de uitdaging aan om farmacologieonderwijs te verweven in het nieuwe curriculum.

Steeds meer medicijnen

De Amerikaanse Kari Franson, klinisch farmacoloog en senior klinisch onderzoeker bij het Centre for Human Drug Research (chdr), stipt het belang van degelijke farmacologie- en farmacotherapiekennis nog eens aan: “We weten dat artsen problemen hebben met het adequaat voorschrijven van medicijnen. Er komen steeds meer medicijnen bij en zonder hun kennis daarover kunnen patiënten jammer genoeg gevaar lopen.”

Franson implementeerde en evalueerde twee zelfstudie-instrumenten: de trc Pharmacology Database, die basale farmacologische kennis bundelt, en de itep (Individuele Therapie: Evaluatie en Plan) als leidraad voor het gestructureerd opstellen van een behandelplan (zie ook Cicero 2003, nr. 17). “Artsen hebben voor het stellen van de diagnose een vast format dat goed werkt”, aldus Franson. “Maar voor het opstellen van een therapieplan niet.”

Terwijl ze dat in de toekomst maar al te goed kunnen gebruiken, meent ze: “Het elektronisch patiëntendossier komt eraan. Als we de vorm van het therapeutische plan standaardiseren, kunnen we ons veel makkelijker aanpassen aan die elektronische toekomst.”

Hogere cijfers

Bijna alle Leidse cursussen (meer dan 90 procent) maken inmiddels gebruik van de trc-database en itep en de meeste studenten (95 procent) gebruiken het – op vrijwillige basis. En ze lijken erop vooruit te gaan. Franson rekende uit dat studenten hogere cijfers haalden als ze voor hun doen veel tijd besteedden aan de zelfstudiesystemen. Ze vergeleek per student de zelfstudieduur per cursus met zijn cijfers en corrigeerde voor het verschil in moeilijkheidsgraad tussen de cursussen. Vooral de studenten met relatief lage cijfers hadden baat bij de e-learning, al blijft het moeilijk vast te stellen of (alleen) de zelfstudie de hogere cijfers veroorzaakt.

Studenten blijven maar kort hangen bij de database, was een kritische opmerking tijdens Fransons promotie. “De tijd die ze besteden aan het systeem reflecteert hoe streng ze denken te worden getest”, meent ze. En dat is nu juist het grootste manco van de huidige gang van zaken: “We testen de studenten niet voldoende.” Maar ze belooft beterschap: komend najaar krijgen tweedejaars studenten lijnonderwijs over de basale farmacologische concepten. “De bouwstenen waarop we vanaf dat moment kunnen voortborduren. Tot de kerst krijgen ze meerdere toetsen en een eindtentamen. Allemaal verplicht.”

Studenten van andere universiteiten gebruiken het trc-systeem in uiteenlopende mate. Farmacotherapieprofessoren uit het hele land zijn het eens geworden over een standaard zesstaps itep voor therapieplannen. Veel onderwijzers zijn echter nog niet bekend met itep, ervaart Franson: “We proberen nu met een train-de-trainerprogramma ook de mentoren, zoals arts-assistenten tijdens de co-schappen, te bereiken.”  

Kari Franson promoveerde op 3 juni bij prof. dr. Adam Cohen (Klinische Farmacologie) en prof. dr. Jan Bolk (Algemene interne geneeskunde) op haar proefschrift Provision and assessment of pharmacology and pharmacotherapy education across an integrated medical school curriculum.

Stelling Geïndividualiseerde geneeskunde op basis van een specifiek genenpakket levert tot nu toe vooral plannen op voor meer onderzoek. Wilma Mesker

 

Top

Verder promoveerden

28 mei: Lineke Zuurman, Clinical pharmacology of cannabinoids in early phase drug development. Promotoren: prof. dr. Adam
Cohen (Klinische Farmacologie) en prof. dr. Joop van Gerven (Neurofarmacologie). Over de toepassing van aan cannabis verwante stoffen als medicijn.

28 mei: Carola Haven, Molecular analysis of the HPT-JT syndrome and sporadic parathyroid carcinogenesis. Promotoren: prof. dr. Hans Morreau en prof. dr. Gert Jan Fleuren (beiden Pathologie). Over de moleculaire mechanismen die leiden tot tumoren in de bijschildklieren.

29 mei: Moniek de Witte, Adoptive transfer of tumor- and MiHAg-specific T cell immunity in mice. Promotor: prof. dr. Ton Schumacher (Immunohematologie). Over het inzetten van t-cellen om met behulp van gentherapie kankercellen op te ruimen.

29 mei: R.A. Oldenburg, Search for new breast cancer susceptibility genes. Promotoren: prof. dr. Peter Devilee (Humane Genetica), prof. dr. Kees Cornelisse (Pathologie), prof. dr. H.E. Meijers-Heijboer (vumc). Over de zoektocht naar nieuwe borstkankergenen.

5 juni: mw. R.S. Jahangir Tafrechi, Mechanisms of mtdna segregation and mitochondrial signaling in cells with the pathogenic a3243g
mutation. Promotoren: prof. dr. Anton Raap en prof. dr. Ton Maassen (beiden Moleculaire Celbiologie). Over mitochondriaal dna in cellen met een bepaalde mutatie.

10 juni: Jan-Willem Eijgenraam, Immune Regulation in IgA Nephropathy. Promotor: prof. dr. Mohamed Daha (Nierziekten). Over een ontsteking van de filterlichaampjes van de nieren die ontstaat door het neerslaan van de afweerstof iga.

11 juni: Manon Winter, Co-ordination of epithelial junctional systems, during the development of a malignant phenotype. Promotor: prof. dr. Gert Jan Fleuren (Pathologie). Over hoe miscommunicatie tussen cellen onderling en hun omgeving tot kanker kan leiden.

12 juni: mw. S.A.J. ter Horst, Oxidative stress in experimental bronchopulmonary
dysplasia. Promotor: prof. dr. Frans Walther (Neonatologie). Over oxidatieve stress bij een longaandoening veroorzaakt door langdurige beademing na de geboorte.

12 juni: Wilma Mesker, Microscopical
evaluation of prognostic markers in colorectal cancer. Promotoren: prof. dr. Hans Tanke
(Moleculaire Celbiologie) en prof. dr. Rob Tollenaar (Heelkunde). Over het wel of niet geven van aanvullende behandeling aan darmkankerpatiënten op basis van voorspellende parameters op celniveau. 

Top

Allemaal digitaal

Wie thuis een digitale camera heeft, weet hoe belangrijk het is om foto’s netjes te ordenen, of dat nu in zelf aangemaakte mappen is of met behulp van speciale fotosoftware. Want voor je het weet verdrink je in een onoverzichtelijke berg kiekjes, waar geen vakantiefoto of babylachje meer in terug te vinden is. Ook – of juist – foto’s die in het ziekenhuis gemaakt worden, verdienen het om vindbaar te zijn.

“Bij de afdeling Huidziekten maakten we een paar jaar terug nog heel veel dia’s”, vertelt dr. Sjan Lavrijsen (sectiehoofd polikliniek Huidziekten). “Bijvoorbeeld om moedervlekken in de tijd te volgen, om te gebruiken tijdens een patiëntenbespreking en tot een diagnose te komen of om te controleren of een therapie aanslaat. Maar als je eens afbeeldingen van een bepaalde aandoening zocht voor onderwijs, dan liep je dagenlang in het archief te zoeken.” Nu zijn de dia’s definitief uit de gratie: alles wordt vastgelegd met de digitale camera.

Bij Huidziekten doet een medisch fotograaf dat. Het programma Clinical Assistant, dat foto’s kan importeren, archiveren en presenteren, zorgt voor de broodnodige structuur. “Uiteindelijk worden alle patiëntendata tóch digitaal; dit hoort er gewoon bij”, vindt Mark van Leeuwen (hoofd Informatievoorziening en Automatisering Bureau Bedrijfsvoering 3).

Het lumc heeft daarom een onbeperkte licentie op Clinical Assistant gekocht. Van Leeuwen: “Dat betekent dat álle afdelingen er gebruik van kunnen maken. Desgewenst verzorgen wij op de afdeling een demonstratie, we zorgen dat alles wordt aangesloten en behoorlijk werkt, en we maken de gebruikers bekend met de mogelijkheden.”

Het is een krachtig pakket. “We kunnen er bijvoorbeeld heel goed in zoeken. Niet alleen op patiënt, maar ook op type aandoening, therapievorm enzovoorts”, legt Lavrijsen uit. “Je kunt namelijk sleutelwoorden toevoegen aan alle foto’s die je invoert. En je kunt heel makkelijk foto’s vanuit het programma rechtstreeks exporteren naar bijvoorbeeld Powerpoint-presentaties.”

Niet alleen gewone digitale foto’s, maar ook echo’s en scopiebeelden kunnen in Clinical Assistant geïmporteerd worden. Daarvoor is alleen een aansluiting van de opnameapparatuur op de computer nodig. De nieuwste mogelijkheid is het toevoegen van filmpjes, vertelt Van Leeuwen. “Denk aan echofilmpjes van baby’s, of operatiefilmpjes, gemaakt door een camera die in de nieuwste ok-lampen verstopt zit.”

Medewerkers van het lumc die gebruik willen maken van al dit moois, kunnen via hun afdelingshoofd contact opnemen met het hoofd i&a van hun divisie of een mail sturen naar ClinAss@lumc.nl. Voor wie het zelf onder de knie krijgen van een nieuw programma nog niet ziet zitten is er een troost: alle gemaakte beelden zijn ook rechtstreeks vanuit Mirador op te roepen. (DdV)

Top

De (zorg)paden op…

Corpus, aan de A44 bij Oegstgeest, bestaat niet alleen uit meer dan levensgrote kunststof organen. Er is ook een congrescentrum gevestigd, met zowel grote als kleine zalen. De organisatoren van de LUMC-voorjaarsconferentie op donderdag 22 mei besloten de zalen én de bijbehorende catering uit te proberen. Het onderwerp was serieus genoeg: doelmatigheid in de zorg en met name zorgpaden.

door Diana de Veld
foto Marc de Haan

De maatschappij en de overheid vragen aan de zorg in toenemende mate om kostenverantwoording en transparantie. Door de gereguleerde marktwerking in de zorg moeten we onze middelen steeds meer verklaren.” Voor een zaal gevuld met een paar honderd leidinggevenden verzorgde prof. dr. Ferry Breedveld, voorzitter van de Raad van Bestuur, een uitgebreide inleiding op de financiële veranderingen in de zorg. Vanaf 2005 werken zorginstellingen verplicht met diagnose-behandelcombinaties (dbc’s), legde hij uit. Dit houdt in dat voor diagnostiek én behandeling van een bepaalde aandoening één prijs geldt, in plaats van afzonderlijke prijzen voor ‘ingrediënten’ als labonderzoek, röntgenfoto, operatie enzovoorts.

Vrij onderhandelen

Over een deel van de dbc’s, namelijk die in het zogenoemde b-segment, kunnen zorgverzekeraars en zorgaanbieders vrij onderhandelen. Dat geldt zowel voor de prijs als voor het aantal behandelingen dat per jaar bij een instelling wordt afgenomen.

Het b-segment is onder Balkenende iv uitgebreid van 10 naar 20 procent van alle dbc’s; volgend jaar gaan we naar 30 tot 35 procent. Daarnaast komt er misschien maatstafconcurrentie aan, waarbij de gewogen gemiddelde prijs per dbc niet boven een van buitenaf bepaalde ‘maatstaf’ uit mag komen. De Nederlandse Zorgautoriteit heeft negatief geadviseerd over deze maatstafconcurrentie, dus wellicht komt er, aldus Breedveld, “als een konijn uit de hoge hoed” nog een alternatief. Hoe het ook zij: de wens om doelmatig en productief te werken, is steeds meer voelbaar. Zelfs voor een academisch centrum als het lumc, dat niet alleen financieel wil rondkomen maar ook ambities heeft op het gebied van innovatie, onderzoek en onderwijs.

De leuke kanten

Breedveld refereerde aan zijn Zeepkist-toespraak in 2007, waarin hij drie maatregelen aankondigde voor een goede financiële gezondheid van het lumc. Ten eerste ‘efficiencykortingen’: afdelingen en divisies krijgen geen compensatie voor de stijging van de personeelslasten. Daarnaast imago­verbetering en ten derde de introductie van afdelingsoverstijgende zorgpaden.

De volgende spreker, prof. dr. Marc Berg van organisatieadviesbureau Plexus Medical Group, kon over dat laatste veel meer vertellen. “Laten we vandaag eens naar de leuke kanten van kostenverantwoording kijken. We kunnen de werkelijkheid passief over ons heen laten komen, maar we kunnen beter bedenken hoe die ons kan enthousiasmeren.”

Dat enthousiasme moet ontstaan door te focussen op aantoonbaar betere zorgproducten, waarmee je klanten bindt. “Voor toprefente zorg (hooggespecialiseerde zorg waarvoor het lumc als laatste verwijscentrum geldt – red.) is de toegevoegde waarde van het lumc evident; voor andere ingrepen vaak niet.” Wil het lumc topkwaliteit bereiken, dan moet het grip krijgen op het hele zorgproces: van kwaliteit en patiëntgerichtheid tot veiligheid en financiën. “Je moet weten wat een behandeltraject je als ziekenhuis kost, ook al besluit je dan alsnog die onder de kostprijs aan te bieden”, aldus Berg.

Gespreid bedje

Om aan alle regelknoppen van het zorgproces te kunnen draaien is een zorgpad de aangewezen optie. Voor zo’n zorgpad worden de bestaande zorgprocessen onder de loep genomen en verbeterd, waarna ze gestandaardiseerd worden. Wat houdt dat in? Onder andere éénstapslogistiek. Stel: iemand komt met bepaalde klachten binnen. Op basis van de ervaring weet je dat er 80 procent kans is dat het aandoening x betreft. De klassieke gang van zaken was dan dat er eerst afspraken voor nader onderzoek – bijvoorbeeld een röntgenfoto – gemaakt werden. Betrof het inderdaad aandoening x, dan volgde een nieuwe afspraak voor een consult, de afspraak voor de preoperatieve screening, enzovoorts. Het kan veel efficiënter wanneer je direct bij binnenkomst ál deze afspraken inplant, over de grenzen van afdelingen heen.

Tachtig procent van de patiënten valt zo in een gespreid bedje, met veel minder wachttijd. En daar is de patiënt óók mee gediend. “Natuurlijk is het een flexibele standaard, waar de arts voor individuele patiënten van kan afwijken”, aldus Berg. “En het is ook niet de bedoeling dat álle details vastgelegd worden, dat kost veel te veel tijd. Vijf kenmerken zijn belangrijk: effectiviteit en veiligheid, patiëntgerichtheid, de mogelijk om als organisatie te leren, het faciliteren van onderwijs en onderzoek, en efficiëntie. Een zorgpad moet liefst op één a4’tje passen.”

Berg wil niet dat men zes maanden met een groepje gaat nadenken. “Je moet een verbetering direct kleinschalig uitproberen, bijvoorbeeld een paar dagen lang. Werkt het? Rol het dan meteen breed uit en controleer hoe het gaat.”

Inloop-CT

Hoe kleine veranderingen grote effecten kunnen hebben, bleek uit Bergs voorbeeld van een ziekenhuis dat zijn ct-scans niet meer op afspraak, maar met een inloopspreekuur aanbood. “De wachttijden daalden dramatisch. Als het mogelijk is, zou je zoveel mogelijk moeten werken zonder te plannen.” Aanwezigen van Radiologie hadden er wel oren naar. Ook uit eigen huis waren er voorbeelden van efficiëntere zorg. Zo vertelde Ageeth Ouwehand (Manager zorg Divisie 1) over de schakelunits voor heuppatiënten, ir. Maartje Zonderland (Bureau bedrijfsvoering Divisie 1) sprak over de preoperatieve screeningspoli en dr. Jaap Song (Medische Besliskunde) over het werken met smashing, een zelfmanagementsysteem voor astma.

Aansluitend splitste de groep zich voor de break-out-sessies. Binnen elk groepje presenteerde een arts een zorgpad uit zijn of haar eigen discipline. Zo vertelde dr. Gisela Terwindt (Neurologie) over het hoofdpijntraject. Vervolgens dacht men samen na over verbeteringen en hoe daar binnen en buiten de eigen discipline aan gewerkt kon worden. Ook de hindernissen moesten worden geïdentificeerd. De opbrengst: problemen spelen verrassenderwijs meer bij zorg die even kan wachten dan bij spoedgevallen.

Er is behoefte aan meer ondersteunend personeel, zoals nurse practitioners, case managers en goede secretaresses. Ook verlangden de leidinggevenden naar een centraal punt voor ondersteuning, zodat verschillende afdelingen niet telkens opnieuw het wiel hoeven uit te vinden. Alles opdat de zorgpaden geen voortijdige dood sterven, aldus voorzitter prof. dr. Roel Willemze (Hematologie).

Digitale revolutie

Na de lunch, die zeker voor méér conferenties in Corpus pleitte, hield ir. Peter Hinssen van consultancygroep a-Cross een onderhoudend verhaal over de digitale revolutie. Zo leerde het publiek dat er jaarlijks meer transistors dan rijstkorrels geproduceerd worden – én goedkoper. Als we transistors leerden eten, was het voedselprobleem dus opgelost. Dr. Renée Barge, directeur Medische Zaken, sprak meer specifiek over ict binnen het lumc. Zoals de vervanging van het zis en de integratie van zorg en onderzoek door elektronische gegevenskoppeling. Ook vragenlijsten op het web die de patiënt van tevoren kan invullen, afspraken maken via internet en het digitaal overdragen van patiëntgegevens aan andere zorginstellingen kwamen aan bod.

Na Barges voordracht leidde prof. dr. Rudi Westendorp een discussie met behulp van stemkastjes, waarbij stellingen aan bod kwamen als: ‘De patiënt moet via e-mail met zijn zorgverlener kunnen communiceren’. Van de aanwezigen stemde 66 procent vóór en 34 procent tegen. Daarbij was er geen relatie met bezit van een pda (handcomputer annex telefoon), maar wel met leeftijd: 86 procent van de veertig-minners stemde voor, tegen 33 procent van de zestigplussers. De e-mailmogelijkheid heeft dus de toekomst. Prof. dr. Hajo van Bockel (Heelkunde) ten slotte verwees
onder meer naar de constatering dat heel veel patiënten Google gebruiken voor een second opinion via internet. “Ligt daar een rol voor het lumc?” Tot slot wist Corpus haar kwaliteiten als congrescentrum andermaal te bewijzen tijdens de aangeklede borrel.   

Een inloopspreekuur voor CT-scans deed de wachttijden dramatisch afnemen

De meeste veertigminners zijn vóór e-mailen met patiënten

Top

Hormoon met mate

Het toedienen van een overdosis schildklierhormoon aan kankerpatiënten is niet zonder risico. Te veel van dit hormoon in het bloed beïnvloedt het autonome zenuwstelsel en dat kan gevolgen hebben voor het hartritme, aldus dr. Noortje van der Kleij (Endocrinologie). Een gezonde schildklier maakt in opdracht van de hypofyse schildklierhormoon. De hypofyse, een regelorgaan in de hersenen, scheidt het thyroïdstimulerend hormoon (tsh) uit. Als dit tsh de schildklier bereikt, gaat hij schildklierhormoon produceren. Dat hormoon is erg belangrijk voor groei en stofwisseling, maar beïnvloedt ook het autonome zenuwstelsel. Dit is de tak van het zenuwstelsel die niet onder invloed van de wil staat en organen als het hart en de darmen reguleert.

“Mensen met veel schildklierhormoon in hun bloed hebben meer kans op hartritmestoornissen, een gevolg van activering van het autonome zenuwstelsel” vertelt Van der Kleij. “Dat werd duidelijk uit onderzoeken met hyperthyroïdie-patiënten, die extra van dit hormoon maken als gevolg van een inwendige oorzaak.”

Ze vervolgt: “Dit is niet de enige groep met hoge niveaus schildklierhormoon in het bloed. Kankerpatiënten die geen schildklier meer hebben, krijgen dit hormoon toegediend omdat ze het zelf niet kunnen maken. Dat gebeurt normaal gesproken in een overdosis om de productie van tsh te onderdrukken. tsh kan namelijk het terugkomen van schildklierkanker bevorderen, en dat moet voorkomen worden. Kleine hoeveelheden tsh in het bloed in combinatie met relatief veel schildklierhormoon wordt subklinische hyperthyroïdie genoemd.”

Van der Kleij onderzocht of de activiteit van het autonome zenuwstelsel veranderd was bij patiënten met subklinische hyperthyroïdie. Ze verzamelde kankerpatiënten die meer dan tien jaar behandeld werden met een overmaat aan schildklierhormoon. Deze patiënten werden verdeeld in twee groepen. In de ene groep werd de dosis schildklierhormoon verlaagd om een normale schildklierfunctie na te bootsen. De andere groep hield de normale, dus verhoogde, toediening van het hormoon. Na zes maanden werd in beide groepen de functie van het autonome zenuwstelsel bepaald. Dat gebeurde aan de hand van de variabiliteit van de hartslag en concentraties van bepaalde hormonen in de urine.

“Er was geen verschil te zien tussen de twee groepen”, vertelt Van der Kleij. “In allebei de groepen zagen we een verhoogde activiteit van het autonome zenuwstelsel.” De functie hiervan was dus niet genormaliseerd na zes maanden verlaging van de hoeveelheid schildklierhormoon. Van der Kleij: “Dit kan een indicatie zijn dat een langdurige behandeling met een overmaat aan schildklierhormoon onomkeerbare effecten heeft.” Ze gaat verder: “Een bewuste behandeling van schildklierkankerpatiënten met schildklierhormoon is noodzakelijk. In de toekomst moet per patiënt gekeken worden hoe lang een hoge dosis hormoon gegeven wordt. Bij hartpatiënten is het bijvoorbeeld wijs om een kortere behandeling of een lagere dosis te overwegen.” (AH)

Top

Palliatief advies

Wie niet meer beter kan worden heeft vaak nog wel een tijd te leven. Zo iemand krijgt palliatieve zorg, die erop gericht is om klachten te bestrijden van allerlei aard. Het kan gaan om pijnstilling maar ook om geestelijke verzorging en begeleiding in de thuissituatie. Het lumc heeft sinds kort een palliatief team dat geraadpleegd kan worden over patiënten in deze laatste fase.

“Soms worden mensen hier opgenomen met ernstige pijn of andere problemen. Misselijkheid en onrust bijvoorbeeld. Het kan zijn dat pijnbestrijding door andere factoren niet lukt.” Dr. Mischa Simon is anesthesioloog, gespecialiseerd in pijnbestrijding en een van de deelnemers aan het al langer bestaande overleg voor palliatieve zorg. “Het was een informeel overleg. We hebben dat nu geformaliseerd, zodat er een aanspreekpunt is voor collega’s in huis – artsen en verpleegkundigen – die vragen hebben over zulke patiënten. Zij kunnen een speciale pieper bellen, die wordt beheerd door een arts van het pijnbehandelcentrum. Na inventarisatie bespreken we het probleem en dan is het de bedoeling dat de aanvrager binnen 24 uur schriftelijk advies krijgt.”

De kennis en ervaring met palliatieve zorg haalt het lumc gedeeltelijk van buiten. Inge van Mansom en Els Roelofs, respectievelijk verpleeghuisarts en huisarts van het verpleeghuis Van Wijkerslooth, hebben sinds kort een aanstelling in het lumc bij Klinische Oncologie. Van Mansom: “Wij kunnen bijvoorbeeld advies geven wanneer een patiënt erg onrustig of oncomfortabel is of wanneer palliatieve sedatie een optie is.” Ze wil graag nog een mogelijk misverstand de wereld uit helpen: “We treden niet op als tweede arts bij euthanasie.”

Naast een oncoloog, een palliatief arts en een anesthesioloog-pijnbestrijder moet ook een oncologisch verpleegkundige deel gaan uitmaken van de eerste schil van het team. Met daaromheen een tweede schil: een radiotherapeut, longarts, gynaecoloog, maatschappelijk werkers, geestelijk verzorgers en anderen. Er is een stuurgroep met mensen van verschillende afdelingen. “We hopen dat onze collega’s zich meer bewust worden van deze problemen”, zegt Simon. “Patiënten vertellen er bijna nooit uit zichzelf over.” (MvB) 

De pijnpieper: 8136

Top

DWARS

Altijd in de pas

De scheidslijn tussen werk en privé vervaagt, zo hoor je tegenwoordig vaak klagen. Maar is dat wel zo negatief? Sicco Scherjon (Verloskunde) en Frans Claas (Immunohematologie) denken er waarschijnlijk anders over. Ze houden hun vruchtbare samenwerking tenminste lang vol, óók buiten werktijd. Soms wel 42 kilometer lang, zoals hierboven, bij de Leidse marathon. Slechts één detail verraadt dat het lumc ook dan nog door hun hoofd speelt: de naam van de bouwer daarvan op hun shirt.

Eet en swing ...

Vorig jaar begonnen, nu al een traditie. Op 26 juni gaan zo’n tweeduizend lumc’ers barbecuen. Oók als het regent. Het Caraïbisch festijn biedt ongetwijfeld veel heerlijks en het bier zal er goed bij smaken.

Complicatie dit jaar is de halve finale van het ek, waaraan Nederland misschien ... waarschijnlijk ... vast en zeker ... meedoet. Dat betekent: ’s avonds nog meer bier en snacks. Het Voedingscentrum is speciaal voor voetbalkijkende mannen een ek-campagne begonnen om de befaamde bierbuik in toom te houden. Tips van ons en het Voedingscentrum: ga lekker swingen tijdens de barbecue. Neem een eigen fruitpakketje mee voor op ’t vuur. Drink geen bier maar rosé.

En voor later op de avond: doe een uitzinnige vreugdedans bij elk doelpunt. Maar dat is al een Nederlandse traditie.

... en maak foto’s!

Misschien was u het al van plan, maar nu vallen er ook prijzen te winnen! Schiet op de bbq een leuk plaatje en verzin er een bijschrift bij. De leukste foto plus tekst belonen wij met een verrassing. Inzenden vóór 1 juli naar cicero@lumc.nl of Redactie

Cicero, J0-P.

Jong en klaar

Wat is kleurloos, niet bitter en bevat minstens 35 procent alcohol? Een jonge klare. Maar als een arts zo genoemd wordt, betekent het niet noodzakelijk dat die saai doch optimistisch en aan de drank is, maar dat hij of zij zojuist een opleiding tot specialist heeft afgerond. Een ‘jonge’ en eindelijk klare specialist dus. Na zes jaar opleiding tot basisarts gevolgd door een drie- tot zesjarige verdieping tot specialist en vaak ook nog een promotieonderzoek, heeft zo’n jonge klare overigens best een drankje verdiend, vinden wij. Maar pas op met bier! Dat kan een jonge klare namelijk wel eens op een kopstoot komen te staan…

Top

Downloads

• Cicero: 21 juni 2008 Nr. 8 (PDF, 1.4 MB)