31 mei 2008

Nummer 7
Neurologie in beweging

Zenuwen op tilt veroorzaken verschillende stoornissen. Toezichthouder vertrekt. ‘Een sturende rol ligt mij blijkbaar’ . Artroseraadsels. Vondst van gen leidt tot nieuw inzicht

---

• Neurologie in beweging
• Genomics goed voor wetenschap en maatschappij 
• Twee prijzen voor 22-jarige 
• Tweeluik over vetzucht
• Dierenprijs
• LUMC-Eva genetisch ontrafeld
• Artrose tot op het bot
• Scoren en voorschrijven
• Gele koorts erop of eronder
• Tijdziekte 
• Praten over pillen
• Aan de wieg van de revolutie
• Nooit te oud
• Oog voor het oog
• Worm voorkomt allergie
• High tech, rust en privacy
• Toezichthouder houdt het voor gezien
• Hoe het beter kan
• Levenslang is niet levenslang
• Selectief vernietigen
• Bloedstollend onderzoek
• Pijn oplossen met troebel goedje
• Verder promoveerden
• Verfijnd speuren naar borstkanker
• Genetische variant maakt roken nog gevaarlijker
• DWARS

---

Neurologie in beweging

Werd tot voor kort werd het vakgebied neurologie gedomineerd door hardware-problemen, inmiddels weten we dat zenuwcellen behoorlijk kneedbaar zijn. En dat de meeste zaken in het zenuwstelsel tot stand komen door samenwerking van verschillende gebieden die in een complex netwerk verenigd zijn. Ook Bob van Hilten, hoogleraar Bewegingsstoornissen in de Neurologie, netwerkt graag. “Er is binnen het LUMC een gigantisch goed samenwerkingsklimaat.”

tekst en tekening Jan Hein van Dierendonck

Stel je eens voor dat je opeens verstijft en niet meer kan bewegen. Of dat je ogen ongewild samenknijpen of dat je door beven je koffie niet kan drinken.” Neuroloog prof. dr. Bob van Hilten houdt zich bezig met bewegingsstoornissen. Zijn oratie (Stilstaan bij Bewegen) spitst hij toe op de Ziekte van Parkinson en dystonie. Hij legt uit dat het beeld van Parkinson tot voor kort betrekkelijk simpel was: traagheid, stijfheid, beven in rust en afwijkende houdingen. De waarneming dat ratten bewegingsarmoede vertonen als je dopamine uit hun zenuwcellen laat weglopen en dat dat effect wordt opgeheven door toediening van levodopa, een grondstof voor het aanmaken van dopamine, resulteerde in de jaren zestig tot spectaculaire resultaten bij patiënten, vergelijkbaar met de patiënten beschreven door Oliver Sachs in Awakenings. Het leidde tot onderzoek naar nieuwe geneesmiddelen, maar niet tot een nieuwe doorbraak.

“Men heeft zich te lang op dat dopaminesysteem blindgestaard”, meent Van Hilten. “Ook uit eigen onderzoek weten we nu dat deze patiënten een scala aan kwalen ontwikkelen die vijf tot tien jaar aan de bewegingsstoornissen vooraf kunnen gaan: depressie, droomslaapstoornissen, obstipatie en reukverlies. Ook blijkt de ziekte niet in door dopamine gedomineerde hersendelen te beginnen.”

Hallucineren

Met prof. dr. Anne Stiggelbout van Medische Besliskunde stak Van Hilten veel tijd in de uitwerking van het scopa-protocol: SCales for Outcomes in PArkinson’s disease. “Wat hoort nu precies bij deze ziekte, hoe moeten we dat meten? Hoe evalueer je de stemming, darmproblemen, kwaliteit van leven? In 2003 is op basis van scopa een cohort-onderzoek gestart: jaarlijks met de ontwikkelde meetinstrumenten een groep van vierhonderd patiënten op alle kenmerken onderzoeken en dat vertalen naar beperkingen en kwaliteit van leven. Volgend jaar komt een schat aan gegevens beschikbaar, die uniek is in de wereld.

Nu is al duidelijk dat tegen motorische stoornissen gerichte medicamenten andere verschijnselen kunnen verergeren, of zelfs nieuwe kunnen veroorzaken. Mensen worden overbeweeglijk, gaan hallucineren of raken soms verslaafd aan gokken, seks of chocola. Gezien de complexiteit van het hele klinische spectrum vereist het zorgproces de nodige expertise.”

Geboft met opleiders

Hij komt uit wat hij noemt een Shell-nest. “Twee jaar in Afrika, drie jaar Amerika: ik was zestien toe we terugkeerden naar Den Haag en moest wegens drie jaar achterstand in Frans en Duits naar de havo. Eigenlijk raakte ik toen al gefascineerd door de neurologie. Met name door een boek van de Russische neuropsycholoog Luria, waarin deze beschrijft wat de neuropsychologische gevolgen zijn van bepaalde hersenletsels. Dat zette me op het spoor; ik koos voor een studie geneeskunde in Leiden.” Zijn ouders en jongere broers emigreerden uiteindelijk naar Amerika. In 1984 studeerde hij af en begon aan de specialisatie neurologie.

“Ik heb echt geboft met mijn opleiders, de hoogleraren Wintzen, Buruma en wijlen prof. Bruyn. Ieder had z’n unieke trekken, waar veel van te leren viel.” Zijn promotieonderzoek ging over het meten van de bewegingsactiviteit van Parkinson-patiënten. Het had hem in contact gebracht met biomechanische ingenieurs in Delft. Na zijn promotie, in 1993, werd hij universitair hoofddocent in Leiden en daarnaast bij de sectie Mens- en machine-systemen van de tu Delft. “Ik begeleidde daar inmiddels promovendi en had die aanstelling nodig om copromotor te mogen zijn. Mijn vader, zelf ingenieur uit Delft, vond dat ik die uhd-functie veel te gemakkelijk had verdiend!”

Post-traumatische dystrofie

Multidisciplinaire samenwerking heeft hij hoog in het vaandel. “Dat komt vast door al dat gereis. Ik heb geleerd makkelijk contacten te leggen en veel samen te werken. Volgens mij is samenwerking met mensen buiten het vak voor de neurologie cruciaal.” Wat dat betreft mag hij trots zijn op trend (Trauma RElated Neuronal Dysfunction), een nationaal consortium van vijf academische ziekenhuizen, één technische universiteit en enkele bedrijven. Hij verwierf er samen met prof. Van der Helm van de sectie Biomechanica van de tu Delft miljoenen aan overheidssteun voor en is zelf wetenschappelijk directeur. Het onderzoeksthema is het Complex Regionaal Pijnsyndroom (crps), ofwel post-traumatische dystrofie.

“Het gaat om pijnklachten, zwellingen en temperatuurverschillen in armen of benen, die vaak ontstaan na een breuk, kneuzing of operatie. Na weefselschade zet ons lichaam processen in gang die de schade moeten herstellen en de afweer tegen binnengedrongen ziektekiemen moeten versterken. Bij crps zijn één of meer van die processen ontspoord. Meestal begint crps met een versterkte ontstekingsreactie. Ook huidzenuwen voor pijn- en temperatuursensatie kunnen door afgifte van bepaalde stoffen een ontsteking veroorzaken. Hierdoor verandert de communicatie van die zenuwen met het centrale zenuwstelsel, met als mogelijk gevolg dat zenuwcellen in het ruggemerg gevoeliger worden. De verwerking van binnenkomende zintuigprikkels raakt dusdanig verstoord dat een zachte aanraking al pijnlijk wordt. En al is het oorspronkelijke letsel allang genezen, de pijn beklijft.”

Brabbelen

Ook kunnen hardnekkige verkrampingen ontstaan, onwillekeurige spiercontracties die men dystonie noemt. Nieuwe inzichten hebben het concept van dystonie de laatste jaren behoorlijk veranderd. Van Hilten begint ineens opzettelijk onverstaanbaar te brabbelen en steekt een plastic koffielepeltje in zijn mond. “Wie dystonie van de mond heeft kan soms weer beter praten met een stokje tussen de tanden. Dit illustreert het belang van het gevoel of sensorische informatie uit de huid en spieren in het mechanisme van dystonie. Ook belangrijk is het recente besef dat deze bewegingsstoornis niet alleen gebonden is aan beschadiging van de diepe hersenkernen, maar kan ontstaan door stoornissen over het hele netwerk dat sensorische en motorische informatie integreert. Deze netwerken lopen van ruggemerg tot hersenschors.”

“Dankzij trend hebben we nu aanwijzingen dat er bij dystonie gerelateerd aan crps sprake is van een ontremd reflexsysteem voor het regelen van spierkracht. Deze dystonie werd altijd beschouwd als onbehandelbaar, maar misschien is er hoop. Het geneesmiddel baclofen kan de overvloed aan prikkels die bij overgevoelige ruggemergcellen binnenkomen temperen. Omdat oraal ingenomen baclofen het zenuwstelsel slecht bereikt, moet het via een geïmplanteerd pompje worden toegediend in het hersenvocht, vlak bij de plaats van bestemming. We zien hierdoor bij bijna de helft van de patiënten de ernst van de verkrampingen aanzienlijk verminderen.”

Neuroplasticiteit

“Opvallend is dat dystonie zich naar andere extremiteiten kan uitbreiden, iets dat men ook ziet bij de overbeweeglijkheid die kan optreden bij de Ziekte van Parkinson. Voor beide aandoeningen geldt: hoe jonger de patiënt, hoe gemakkelijker abnormale bewegingen ontstaan en uitbreiden. Weliswaar worden zenuwcellen volgens een erfelijk bepaald wegenplan in netwerken geïntegreerd, maar zenuwen communiceren via contactplaatsen en kunnen het aantal contactplaatsen of de signaaloverdracht per contactplaats voortdurend veranderen. Dat versterken of verzwakken van informatieoverdracht heet neuroplasticiteit. Het maakt dat we kunnen leren en ons kunnen aanpassen. Dat we zelfs oude honden nog trucjes kunnen leren.”

“Maar plastisch is niet altijd zo fantastisch. De laatste jaren blijkt dat neuroplasticiteit ook nadelig kan zijn en verantwoordelijk is voor het ontstaan van diverse stoornissen. Bij patiënten met Parkinson kunnen bijvoorbeeld de receptoren waar de medicatie op aangrijpt overgevoelig worden. Als gevolg hiervan kunnen patiënten last krijgen van overbeweeglijkheid of bloeddrukverlaging. Maar ook dystonie, chronische pijn, neiging tot verslaving, angststoornissen en depressie zijn uitingen van abnormale plasticiteit. Met neuroplasticiteit gaat een nieuw hoofdstuk open voor de neurologie.”

De voorbereiding op de oratie laat de hoogleraar weinig tijd voor ontspanning. “Voor mijn hobbies, tuinieren en schilderen, kan ik nog even geen aandacht opbrengen. Ik heb ook nog een gezin, met een dochter van 19 en een zoon van 16. Maar ik zorg wel dat ik goed in beweging blijf, onder andere door regelmatig hard te lopen.”     

Neuroplastisch is niet altijd fantastisch

Een boek van de Russische neuropsycholoog Luria zette me op het spoor

Top

Genomics goed voor wetenschap en maatschappij 

Er worden steeds meer genen ontdekt die de kans op veelvoorkomende aandoeningen als trombose en diabetes licht verhogen. Met genetische doe-het-zelftesten kun je die opsporen. Prof. dr. Gert-Jan van Ommen (Humane Genetica) vindt het jammer dat die testen genomics een verkeerde reputatie bezorgen. Want het speuren naar ziektegenen is wel degelijk nuttig.

door Raymon Heemskerk
foto Marc de Haan

Aanvankelijk hield de genetica zich bezig met testen waarvan de uitslag direct een klinische betekenis had. Een voorbeeld is de ziekte van Huntington (erfelijke hersenziekte - red.). Heb je het ziekmakende gen dan weet je zeker dat je de ziekte krijgt. Met zo’n duidelijke uitslag kan iemand z’n leven anders inrichten.

De technologie is nu dusdanig verbeterd dat het ook mogelijk is genetische factoren in beeld te krijgen die de kans verhogen of verlagen op aandoeningen die veel meer voorkomen, zoals hart- en vaatziekten, reuma en diabetes. Dat zijn echter allemaal relatief bescheiden veranderingen van risico, die nauwelijks invloed hebben op de adviezen die je mensen kunt geven. Je vindt bijvoorbeeld een factor die de kans op een hartinfarct 1,3 keer vergroot, dus 30 procent. Dat betekent dat je het advies geeft om minder te eten en meer te bewegen. Maar datzelfde advies moet je de andere groep ook geven, want dat verlaagt het risico bij iedereen wel drie tot vijf keer.

Er worden nu steeds meer testen via internet aangeboden. Als iemand het leuk vindt, moeten hij het vooral doen, maar je moet wel beseffen dat je er niet veel mee kunt. Het is door een expert ‘recreational

genomics’ genoemd. Lastig is ook dat mensen soms onrealistische verwachtingen hebben. Er wordt nog vaak naar dna gekeken alsof je erin kunt lezen wanneer je precies van je fiets valt. Dat is natuurlijk niet zo. Bedrijven die dachten dat ze een paar superbelangrijke risicofactoren boven water zouden krijgen komen er nu de een na de ander achter dat de gevonden genvarianten bescheiden risico’s met zich meebrengen.

De angst dat verzekeraars op allerlei dingen gaan testen om iemand uit te sluiten is ook onterecht. Verzekeraars hebben al heel lang drie testen: bloedsuiker, cholesterol en bloeddruk. Dat is de resultante van een heleboel genen. Er is geen verzekeraar die dat wil gaan vervangen door peperdure genetische testen van duizenden genen met een bescheiden voorspellende kracht. Het gevaar is dat men gaat twijfelen aan het bestaansrecht van genomics en zo ons werk op de lange termijn moeilijker wordt. Dat kan ook afstralen op het beeld van de wel hoogwaardige dna-diagnostiek in de klinische genetica.

Dat zou jammer zijn, want het zoeken naar genetische verschillen tussen patiënten en gezonde mensen is wel degelijk heel nuttig, omdat je er nieuwe, onverwachte biologische mechanismen mee kunt vinden die een rol spelen bij ziektes. Het is gewoon verkennend onderzoek. Tegenstanders noemen het een fishing expedition, maar daar is niets mis mee wanneer je geïnteresseerd bent in vis. Wij doen zelf bijvoorbeeld onderzoek naar spierziekten. Uit genoomonderzoek is gebleken dat stollingsfactor xiii verhoogd is bij sommige spierziekten. Dit soort inzichten, die je nooit van tevoren had kunnen bedenken, zullen uiteindelijk leiden tot nieuwe, betere diagnostica en geneesmiddelen.

Een ander nut van genetische testen is dat je heel veel mensen gerust kunt stellen die zich afvragen of ze een genetische afwijking hebben. In 2007 alleen al zijn er zo’n dertigduizend dna-analyses gedaan. Grofweg vijfentwintigduizend mensen krijgen te horen dat ze een gevreesde genetische afwijking niet hebben. Als je hun gezinsleden meerekent kom je al gauw op tachtigduizend personen die jaarlijks te horen krijgen dat ze zich geen zorgen hoeven te maken voor zichzelf of een familielid. De totale kosten van die genetische testen zijn ongeveer zestien miljoen euro. Voor zo’n tweehonderd euro per persoon kunnen mensen dus weer gewoon verder met hun leven. Dat vind ik zeer kosteneffectief en van groot maatschappelijk nut.”  

In deze rubriek geven LUMC’ers hun visie op zaken die spelen in de universitair medische wereld

Top

Twee prijzen voor 22-jarige 

Naast haar studie deed Mirjam Botermans, 22-jarige student Geneeskunde, onderzoek op de afdeling Pathologie naar de afstoting van niertransplantaten. Die inspanning werd beloond met maar liefst twee nationale onderzoeksprijzen: één ontvangen tijdens het Nationale Transplantatiecongres en één tijdens de Nederlandse Pathologendagen. Mirjam: “We hebben een marker gevonden die verband lijkt te houden met het effect van corticosteroïdentherapie tegen afstotingsreacties. Sommige patiënten reageren niet goed op deze therapie en hebben een zwaardere behandeling nodig. Deze marker, c4d, is aan te kleuren in een nierbiopt. Voordat de therapie begint, wordt van elke patiënt zo’n biopt genomen. Wie weet kunnen we in de toekomst met deze marker de respons van de patiënt op de therapie beter voorspellen en de behandeling daarop aanpassen.”

Mirjam is enthousiast over de resultaten en blijft onderzoek doen naar niertransplantatie. Komende tijd gaat ze op zoek naar andere markers die van belang kunnen zijn om de prognose en therapierespons van patiënten te voorspellen. Zo hoopt ze het inzicht in afstoting bij niertransplantaties een stukje te vergroten. Toch lonkt de praktijk. “Het liefst word ik arts. Het is erg mooi om onderzoek te doen en me te verdiepen, maar het liefst sta ik later in de kliniek.” Na het onderzoek pakt ze haar studie op en begint het leven in de kliniek: de co-schappen. (AH)

Top

Tweeluik over vetzucht

Ernstig overgewicht is het thema van de jaarlijkse Federatiedag van de medisch specialisten, op 13 juni in het lumc. Niet alleen artsen zijn welkom. Traditiegetrouw zal een publieksprogramma parallel lopen aan de wetenschappelijke bijeenkomst.

Waarom dit thema, is de vraag aan organisator prof. dr. Hanno Pijl. Worden we langzamerhand niet vetzuchtmoe? “Het is nu eenmaal een groot maatschappelijk probleem, een nieuwe volksziekte.” Er staan zeer gerenommeerde sprekers op het programma, benadrukt de endocrinoloog. “Wereldtopniveau. Ik noem maar even Philippe Froguel uit Lille, Philip James uit London en Michael Jensen uit de Mayo Clinic in Rochester. Zij gaan de specialisten updaten over de nieuwste inzichten in oorzaken en mogelijke behandelingen.”

Een van de gasten uit het buitenland is de winnaar van de Federaprijs – nu nog niet bekend – die aan het eind van de dag ook een voordracht zal houden.

Het publieksgedeelte wordt geleid door prof. dr. Henriette Delemarre, die per 1 juli in het lumc de leerstoel Kindergeneeskunde zal bezetten. Op het programma staan korte lezingen over de oorzaken van vetzucht. Wat heeft eetgedrag ermee te maken, waarom verbruiken sommige mensen veel minder energie dan andere, wat zijn psychische oorzaken van overgewicht? Daarnaast zullen deskundige sprekers, onder wie Pijl zelf en de bekende Rotterdamse hoogleraar Inez de Beaufort, vertellen over de laatste ontwikkelingen in de aanpak van het probleem. Wat mag een patiënt verwachten van pillen of van een maagverkleining?

Het publieksprogramma is bedoeld voor belangstellenden en in het bijzonder voor patiënten. Pijl: “Ik verwacht veel mensen met overgewicht in de zaal.” En die zullen er ook echt iets aan hebben, benadrukt hij. “Juist omdat er zoveel kwakzalvers op de markt opereren. Hier krijgen ze verantwoorde informatie.”

Meer informatie bij het Boerhaave Congres Bureau, 071-5268500, www.boerhaavenet.nl, of www.federa.org. (MvB) 

Top

Dierenprijs

Het huidmodel van dr. Abdoel El Ghalbzouri (Dermatologie) werd onlangs bekroond met de Publieksprijs Alternatieven voor Dierproeven, een initiatief van de Dierenbescherming en het Nationaal Centrum Alternatieven voor Dierproeven.

Het spreekt tot ieders verbeelding: menselijke huid laten groeien in een schaaltje,

El Ghalbzouri kreeg het voor elkaar. “We hebben een huidmodel ontworpen, waarbij we een stuk huid hebben gekweekt uit menselijke huidcellen. Hiervoor gebruiken we afvalhuid van cosmetische ingrepen, zoals een borstverkleining. Uit deze huid halen we cellen die we laten groeien in schaaltjes. Na verloop van tijd ontstaat een gewone, gezonde huid, waar we cosmetica en medicijnen op kunnen testen. Dit scheelt muizen- en rattenvachtjes. Bovendien is het geschikter dan een diermodel: cosmetica voor mensen kun je beter testen op mensenhuid dan op die van een knaagdier.”

El Ghalbzouri kweekte niet alleen gezonde huid, hij maakte ook een huidkankermodel. “Aan de schaaltjes met gezonde huid voegen we kankercellen toe, waardoor huidkankerweefsel ontstaat. Hierop kunnen we medicijnen testen en het gedrag van de tumorcellen goed bekijken. Dit huidkankermodel is veelbelovend.” Daarom ontving hij ook de prijs, die vooral een decoratief karakter heeft. Het stelt een aap voor die zich uit de ketens losrukt. “De ketens van de dierproeven”, glimlacht El Ghalbzouri. (AH)  

Top

LUMC-Eva genetisch ontrafeld

Kan het opvullen van loze tijd op het lab leiden tot een wereldprimeur? Ja, dat kan, bewijzen prof. dr. Gert-Jan van Ommen en collega-genetici van het lumc. Op 26 mei presenteerden ze de dna-volgorde van dr. Marjolein Kriek, klinisch geneticus in het lumc. Zij is de eerste vrouw ter wereld van wie de dna-volgorde bekend is. De vier eerder opgehelderde genomen waren van mannen, onder wie James Watson. “Na Watson werd het tijd voor een Kriek”, zei Van Ommen, verwijzend naar Francis Crick, die samen met Watson in 1953 de dna-structuur ontdekte.

Om de 3 miljard basenparen (a, c, g, en t) van Kriek te bepalen werd het geavanceerde sequence-apparaat Illumina 1g gebruikt. “We deden dat tussen de andere projecten door, als het apparaat even niet gebruikt werd”, aldus Van Ommen. Het eerste vrouwelijke genoom levert vooral extra informatie op over het x-chromosoom, dat een vrouw dubbel heeft. (RH)   

Top

Artrose tot op het bot

Veel ouderen kampen met versleten gewrichten door artrose. Toch krijgt niet iedereen deze ziekte op zijn oude dag. En de een krijgt het jonger dan de ander. In een grote genetische studie is een gen gevonden dat de kans op artrose beïnvloedt, zo schrijven onderzoekers in Human Molecular Genetics. Mogelijk werpt deze ontdekking nieuwe licht op het hele proces van veroudering.

door Raymon Heemskerk
foto Arno Massee

Er zijn op dit moment geen medicijnen die het ziekteproces kunnen stoppen of vertragen. Het enige wat je kunt doen is pijnstillers geven en wachten tot het zo ver is gevorderd dat je in aanmerking komt voor gewrichtsvervanging”, zo schetst dr. Ingrid Meulenbelt (Moleculaire Epidemiologie) de ernst van artrose. Artrose is slijtage van het kraakbeen in de gewrichten. Die gaan pijn doen en mensen worden stijf. In de volksmond wordt het ziektebeeld ook wel ‘gewrichtsslijtage’ genoemd.

Verlies van kraakbeen

Lang werd gedacht dat artrose hoort bij ouderdom. “Toen we met dit onderzoek begonnen werd gedacht dat artrose een ouderdomsgerelateerde ziekte was en dat erfelijkheid er helemaal geen rol bij speelde”, vertelt prof. dr. Eline Slagboom (Moleculaire Epidemiologie). “Maar erfelijkheid blijkt wel degelijk van belang te zijn. En niet alleen in de zeldzame gevallen dat twintigers of dertigers al meerdere gewrichten hebben die zijn aangetast door artrose.”

In verschillende studies werd gekeken bij welke soorten patiënten erfelijkheid waarschijnlijk van belang is. “Dat blijken patiënten te zijn met artrose in meerdere gewrichtsgroepen en in de heup.” Treedt de ziekte in de knie op, dan kan erfelijkheid ook een rol spelen, maar zijn er vaker niet-genetische oorzaken in het spel, zoals overbelasting of sportletsel.

Broer en zus

Vervolgens gingen de onderzoekers in de garp (Genetica, ARtrose en Progressie)-studie op zoek naar genen die de kans op artrose verhogen. “Hiervoor hebben we in samenwerking met Reumatologie gezocht naar mensen van middelbare leeftijd die in meerdere gewrichten klachten hadden, zoals pijn, bewegingsbeperking en stijfheid, én een broer of zus hadden met vergelijkbare klachten”, vertelt Meulenbelt. “Op een röntgenfoto moest de aandoening ook zichtbaar zijn aan de vernauwing van de gewrichtsspleet door verlies van kraakbeen. Of doordat er osteofyten zichtbaar waren, benige zwellingen aan de randen van een gewricht die kenmerkend zijn voor artrose.”

De broer-zusparen maakten zogenaamd koppelingsonderzoek mogelijk. Hierbij werd gekeken welke stukken op het erfelijk materiaal de paren deelden. Slagboom: “Je kijkt dan of ze op een plek in het genoom meer gelijk zijn dan je op grond van toeval zou verwachten.” Broer-zusparen zullen gemiddeld de helft van hun dna hetzelfde hebben. Er werd inderdaad een stuk dna gevonden op chromosoom 14 dat heel veel broer-zusparen gelijk hadden, veel meer dan de 50 procent die je op grond van toeval zou verwachten. Waarschijnlijk liggen er op dit stuk dna dus genen die de kans op artrose beïnvloeden.

Japanse studie

Meulenbelt: “Opmerkelijk was dat het dna-gebied exact overlapte met de uitkomst van een eerdere Japanse studie. We zagen dat er hier drie genen lagen die iets te maken hebben met botontwikkeling.” Naast het calm1 gen, dat de Japanners hadden geïdentificeerd als ‘artrosegen’, waren dat DIO2 en f1RT.

“We hadden dus drie genen die de moeite waard waren om nader te bekijken, waarvan er één net door de Japanners was ontdekt”, vertelt Slagboom. Eerst dachten de onderzoekers dat de Japanners ze net voor waren geweest. Maar verrassend genoeg bleek, toen ze de andere twee gevonden genen uitplozen, de verklaring van artrose in hun groep in DIO2 te zitten. Hierin vonden ze namelijk een mutatie (of Single Nucleotide Polymorphism, snp) die opvallend vaak voorkwam in de door artrose getroffen broer-zusparen die het stukje op chromosoom 14 deelden. “Niet het calm1-gen, maar het DIO2-gen kwam dus uit de garp-studie”, vat Meulenbelt samen.

Schildklierhormoon

“Toen we eenmaal deze snp te pakken hadden hebben we hiernaar gekeken in de eerder gedane Japanse en in een Rotterdamse en een Engelse studie”, aldus Slagboom. “Steeds bleken de dragers van die snp een verhoogde kans op artrose te hebben. Al was het verband in dat Japanse onderzoek minder sterk dan voor calm1.” Blijkbaar beïnvloeden beide genen de kans op artrose. In een Europees project zoeken de onderzoekers nu uit of er nog meer genen van belang zijn. Slagboom looft het samenwerkingsverband. “Het is een grote vooruitgang dat artroseonderzoekers zich hebben verenigd. Op een georganiseerde manier kun je nu snel kijken of nieuwe bevindingen universeel zijn. Het lumc heeft hierin de taak om gevonden genen te testen in alle populaties.”

Nu is vastgesteld dat het DIO2-gen de kans op artrose beïnvloedt, is de vraag hoe dat komt. Van DIO2 was al bekend dat het betrokken is bij de lokale werking van schildklierhormoon in de botten, vooral als ze in de lengte groeien. DIO2 grijpt aan op de schildklierhormonen door de inactieve vorm om te zetten in de actieve vorm. Slagboom: “Misschien ontstaat bij de aanleg van het skelet al een soort gevoeligheid voor artrose. Dat is opmerkelijk, want het is natuurlijk echt een verouderingsziekte.”

Leertje versleten

De onderzoekers hebben meer ideeën over het mechanisme achter artrose. Meulenbelt: “Bij de vorming van je botten wordt eerst een mal van kraakbeen gevormd. Tijdens de lengtegroei van botten verbeent de kraakbeenmal en ontstaat er bot. Op een aantal plaatsen in je lichaam blijft het kraakbeen behouden, zoals in je gewrichten. Maar op latere leeftijd kunnen deze kraakbeencellen ontsporen en alsnog gaan verbenen. Dat proces is karakteristiek voor artrose. Er ontstaan dan ook osteofyten.”

Hoe het komt dat oudere cellen de weg kwijtraken is nog niet helemaal duidelijk. Slagboom denkt dat moleculaire processen daar een rol bij kunnen spelen. Aanvankelijk heeft een cel heel veel mogelijkheden, maar tijdens de vorming van het lichaam ontwikkelt iedere cel zich tot een bepaald type. Hierbij wordt erfelijk materiaal dat niet nodig is ontoegankelijk gemaakt door methylering. Tijdens de veroudering zou de controle hierop gebreken kunnen gaan vertonen. “Je kunt het vergelijken met een kraan die is dichtgedraaid, maar na een tijd kan gaan druppelen omdat het leertje versleten is.”

Puzzelstukjes

Meer inzicht in de oorzaak van artrose biedt kans op therapieën, maar hiervoor is eerst meer kennis nodig van de schildklierhuishouding en de invloed van DIO2 hierop in relatie tot gewrichtskraakbeen. Uit het Leidse verouderingsonderzoek was al bekend dat schildklierhormonen bij veroudering betrokken zijn. “Wat dat betreft vallen de puzzelstukjes nu mooi op hun plaats”, zegt Meulenbelt.

Samen met de groep van prof. dr. Rudi Westendorp (Ouderengeneeskunde) wordt nu breed onderzocht welke rol de schildklier speelt bij veroudering. Hierbij wordt ook gekeken hoe het met de schildklierhuishouding is gesteld bij mensen die negentig jaar of ouder zijn en een goede gezondheid hebben. “Je kunt je voorstellen dat je misschien wel meerdere aspecten van het verouderingsproces kunt beïnvloeden als je begrijpt wat er met de schildklieras aan de hand is. Het heeft natuurlijk weinig zin om aan de gewrichten te gaan sleutelen als het op allerlei andere plekken in het lichaam ook misgaat”, aldus Slagboom. “Je kunt een verouderend persoon met artrose niet zien als een gezond lichaam met één probleempje erin. Alles hangt met elkaar samen.”  

Voor meer inzicht in artrose is eerst meer kennis van de schildklierhuishouding nodig

Een oudere met artrose kun je niet zien als een gezond lichaam met één probleempje

 

Top

Scoren en voorschrijven

Nieuwe software helpt reumatoloog bij het meten van ziekteactiviteit

door Caroline van der Schaaf  

Patiënten met reumatoïde artritis komen geregeld langs bij de reumatoloog om hun medicatie te laten instellen. Dat gebeurt aan de hand van de ziekteactiviteit. Een nieuw softwaresysteem, meteor, moet het meten daarvan gemakkelijker en efficiënter maken. De komende jaren wordt het uitgerold over ziekenhuizen in het hele land.

Race tegen de klok

Een controleafspraak met een patiënt was voorheen meestal een race tegen de klok, vertelt prof. dr. Tom Huizinga, hoofd afdeling Reumatologie van het lumc. “In een kwartier tijd moest alles gebeuren: de patiënt binnenhalen, kijken hoe het met hem is, aandacht geven aan allerlei aspecten van zijn ziekte, hem lichamelijk nakijken, de gegevens interpreteren, handmatig een berekening maken van zijn ziekteactiviteit en een therapievoorstel doen.”
Eigenlijk was dat nauwelijks haalbaar.

Met het online programma meteor – ontwikkeld door ibm – wordt dat allemaal een stuk simpeler en vooral ook veel minder tijdrovend. Op een tekening van het menselijk lichaam – met handen en voeten sterk uitvergroot – op zijn beeldscherm geeft de reumatoloog nauwkeurig aan van welke gewrichten de patiënt last heeft. Daarnaast vult hij, al pratende met de patiënt, allerlei andere gegevens over zijn ziekte in het computerprogramma in. Vervolgens rolt er automatisch een score van de ziekteactiviteit uit. Aan de hand van die score wordt onder meer bepaald welke medicatie de patiënt nodig heeft.

Invaliditeit terugbrengen

Huizinga, die sinds januari met meteor werkt, is zeer te spreken over het vooruitstrevende computerprogramma. “Ik vind het fantastisch. Eindelijk kan ik goed en gemakkelijk de ziekteactiviteit meten. Daardoor kan ik mijn patiënten beter behandelen en hun invaliditeit terugbrengen. We willen meteor linken naar een centrale database, waardoor je de totale cijfers van je eigen praktijk krijgt. Aan het eind van het jaar kan ik dan bepalen wat de gemiddelde ziekteactiviteit was bij mijn patiënten. Het is dus ook een soort kwaliteitsinstrument van je eigen handelen. Bovendien kun je alle gegevens in die database met elkaar vergelijken. meteor is in eerste instantie een instrument om de patiëntenzorg te verbeteren, maar we kunnen er in de toekomst natuurlijk ook prachtige epidemiologische onderzoeken mee doen.”

Ook zijn patiënten zijn enthousiast over de nieuwe manier van werken. “Vroeger vroegen patiënten mij wat hun bezinking was, waarmee ze doelden op de hoogte van de ontstekingsparameter in het bloed. Nu vragen ze wat hun ziekteactiviteitsscore is. Dat is een veel betere maat, want die bezinking kan bij een griepje ook wat hoger zijn, terwijl de ziekteactiviteitsscore dan niet hoeft te zijn verhoogd. De meeste patiënten vinden het prettig om iets concreets, iets kwantitatiefs in handen te hebben. Dan kunnen ze het voorstel van de dokter om medicatie te gaan gebruiken ook beter begrijpen.”

Sponsoren

Het meteor-project is ondergebracht bij een onafhankelijke, internationale stichting, die ook de financiering regelt door sponsoren te zoeken, bijvoorbeeld bij de farmaceutische industrie en bij de Europese Unie. Huizinga schat de kosten van het ontwikkelen van het computerprogramma op een miljoen euro.

Naast het lumc als initiatiefnemer werken inmiddels ook ziekenhuizen in Den Haag, Leidschendam, Gouda en Heerlen met het nieuwe softwareprogramma, evenals twee ziekenhuizen in Groot-Brittannië en Ierland. “Het is de bedoeling dat we meteor de komende tijd uitrollen over heel Nederland en over de andere aangesloten Europese landen”, zegt Anne Marie Korevaar, coördinator van het meteor-project. “Zodat je uiteindelijk een mooie Europese database krijgt.” Daarna is de rest van de wereld aan de beurt.

Thuis inloggen

Voorlopig is meteor ook voor de afdeling Reumatologie nog niet uitontwikkeld. In de nabije toekomst kunnen patiënten zelf thuis of in de wachtkamer inloggen in het programma om hun scores te bekijken en om, voorafgaand aan een afspraak met hun reumatoloog, een lijst met vragen over hun ziekte en het dagelijkse functioneren te beantwoorden. Daardoor blijft er meer tijd over voor het aankaarten van essentiële zaken tijdens het consult.

Om het werken met meteor gemakkelijker te maken wordt het geïntegreerd in Mirador. En hoewel het programma specifiek is ontwikkeld voor de afdeling Reumatologie, reiken de ambities verder, vertellen Huizinga en Korevaar. Mogelijk volgen andere vakgebieden op termijn. “ibm heeft dit project als voorbeeld genomen voor de toekomst van de zorg.”     

Door METEOR blijft er tijdens het consult meer tijd over voor essentiële zaken

Top

Gele koorts erop of eronder

Gele koorts komt in Nederland niet voor - daar is het voorlopig te koud voor - maar in Zuid-Amerika en tropisch Afrika eist deze ziekte nog altijd vele levens. Door noodvaccinaties in Brazilië, Ecuador en Argentinië, waar momenteel uitbraken van gele koorts zijn, is de wereldvoorraad van het vaccin uitgeput. Het komt daarom goed uit, dat Anna Roukens (Infectieziekten) onlangs een studie heeft afgerond, waaruit gebleken is dat toediening van een lagere dosis van het vaccin tot een succesvolle immuunreactie leidt. Door het vaccin in de huid toe te dienen, in plaats van eronder, kan de dosis met 80 procent verlaagd worden.

“Bij het vaccin tegen hondsdolheid was al ooit zoiets gevonden en wij hebben uitgezocht of het in geval van gele koorts ook zo was”, aldus Roukens. “We weten niet precies waarom het op deze manier zo goed werkt, maar we denken dat door het intradermaal inspuiten van het verzwakte virus direct dendritische cellen in de huid worden geïnfecteerd. Deze zetten op hun beurt andere immuuncellen aan om antilichamen aan te maken.”

Vijf dagen na vaccinatie had de helft van de proefpersonen – vooral studenten Biomedische Wetenschappen en Geneeskunde – kleine hoeveelheden van de virusstam in het bloed. “Men heeft vanaf tien dagen na vaccinatie antistoffen tegen het virus in het bloed en is vanaf dan beschermd,” aldus Roukens. De nieuwe techniek is moeilijker uit te voeren dan de oorspronkelijke, maar ook daar heeft Roukens wat op bedacht. Zij heeft namelijk met de tu Delft een hulpstuk ontworpen dat de naald naar de juiste plek in de huid leidt.

Nu de nieuwe methode bij westerse vrijwilligers is geverifieerd, zal deze manier van vaccineren op andere etnische groepen getest worden. Mochten deze hier ook goed op reageren, dan hoopt Roukens dat de Wereldgezondheidsorganisatie deze manier van vaccineren als standaard aan zal nemen. De studie is gepubliceerd in het tijdschrift PLoS ONE. (SL)  

Top

Tijdziekte 

Vliegen is hip. Niet zelden verleiden foto’s van exotische vakantieoorden ons tot het boeken van verre vliegreizen. Maar eenmaal aangekomen op de plaats van bestemming voelen we ons vaak niet zo plezierig. We zijn letterlijk uit ons ritme door het passeren van tijdzones, en hebben een jetlag. Bij een jetlag is onze biologische klok in de war, ons inwendig dag-en-nachtritme. Deze 24-urige cyclus wordt vanuit de hersenen aangestuurd, door een klein gebiedje in de hypothalamus dat in contact staat met het oog. Als er licht op het oog valt, remt dat gebied de pijnappelklier. Die klier produceert op zijn beurt weer het hormoon melatonine, dat ons slaperig maakt. Melatonine wordt overdag niet afgescheiden, maar alleen ’s nachts. Het interne 24-uursritme wordt bijgestuurd door prikkels van buitenaf, de zogenaamde Zeitgebers. Deze Zeitgebers lopen normaal gesproken synchroon met de inwendige biologische klok. Voorbeelden van Zeitgebers zijn periodiek terugkerende veranderingen zoals de afwisseling van licht en donker of vaste tijden van eten en slapen. Als de Zeitgebers niet samenvallen met de inwendige biologische klok, kunnen slaap- waakritmestoornissen ontstaan. Deze verstoorde ritmes komen voor bij mensen die onregelmatige werktijden hebben, in ploegendienst werken of door vliegreizen in een andere tijdzone belanden. Dat laatste probleem leidt tot jetlag. Doordat de interne biologische klok zich traag aanpast aan de nieuwe tijdzone, raken lichamelijke processen die normaal gesproken heel nauwkeurig op elkaar afgesteld zijn, uit balans. Zo kunnen er klachten ontstaan als concentratiestoornissen, vermoeidheid, slapeloosheid, maag- en darmklachten, hoofdpijn, prikkelbaarheid en een verminderd prestatievermogen. Hoewel niet iedereen die vliegt er last van heeft, komt jetlag erg frequent voor. Vooral vluchten van westelijke naar oostelijke richting geven problemen. Vliegen van west naar oost zorgt voor een verkorting van de dagen, waar het lichaam zich moeilijk aan kan aanpassen. Met een verlenging van de dagen heeft het lichaam minder problemen; het inwendige ritme is namelijk iets langer dan 24 uur. Jetlag is niet te voorkomen, maar er zijn manieren om de symptomen te beperken. Je kunt je thuis alvast voorbereiden door het bestaande ritme steeds iets meer naar het nieuwe ritme op te schuiven. Tijdens de vlucht is het goed om veel water te drinken en de consumptie van alcohol, koffie en thee te beperken. Eenmaal op de plaats van bestemming kun je het beste meteen de locale tijd aannemen en je leven aan het nieuwe ritme aanpassen. Er zijn ook mensen die zweren bij melatoninesupplementen. In een aantal gevallen helpt extra melatonine bij slaapproblemen als gevolg van jetlag. Wetenschappelijk gezien valt hier weinig over te zeggen, vertelt prof. dr. Joke Meijer (Neurofysiologie, MCB). “Uitkomsten van grote studies in mensen en in proefdieren spreken elkaar tegen, en zijn niet goed reproduceerbaar.”

Een jetlag is erg lastig als je op vakantie bent, maar als je meedoet aan de Olympische Spelen kun je het helemaal niet gebruiken. Het tijdverschil tussen China en Nederland en de uitzonderlijke prestaties die geleverd moeten worden vereisen goede voorbereiding van de Nederlandse sporters. Zwemmers werken dan ook met lichttherapie om alvast te wennen aan de nieuwe tijdzone. Via lichtbakken krijgen de sporters gedoseerd licht en duisternis aangeboden. In de ochtenden wordt extra licht gegeven, met een hoge lichtintensiteit. Dat zorgt ervoor dat de productie van melatonine daalt en de productie van het stresshormoon cortisol omhoog gaat. Cortisol maakt extra energie vrij in het lichaam. In combinatie met een wakkere toestand door de verlaagde melatonineproductie zorgt dat voor een frisse start. Of deze therapie zijn vruchten afwerpt in Peking, is even afwachten, dat weten we pas in augustus. (AH)   

Top

Praten over pillen

In mei 1908 werd de Duitse farmacoloog Rudolf Magnus in Utrecht benoemd als eerste hoogleraar in de Farmacologie. Dit jaar bestaat het vak in Nederland dus officieel honderd jaar. Het eeuwfeest werd half mei gevierd met activiteiten door het hele land. Cicero bezocht het Nationale Geneesmiddelendebat in de Utrechtse Jaarbeurs.

door Raymon Heemskerk
foto Arno Massee

Baat het niet, het schaadt altijd”, was uit de mond van verschillende sprekers te horen tijdens het Nationale Geneesmiddelendebat op 13 mei in de Jaarbeurs. Blijkbaar gelden klassieke volkswijsheden niet als het om pillen gaat. Medicijnen zonder bijwerkingen bestaan niet, zo was de uitleg.

Toevalstreffers

De voordrachten en debatten werden deze dag vakkundig aan elkaar gepraat door Inge Diepman. Voorzitter van het organisatiecomité prof. dr. Jan van Ree (umcu) beet het spits af met een lezing over de opkomst van de jonge wetenschap der farmacologie. Later die ochtend onderstreepte prof. dr. Adam Cohen (Farmacologie, lumc en directeur chdr) dat nog eens. “We hebben pas sinds de jaren zestig medicijnen die tot stand zijn gekomen op een rationele manier, met kennis van de biologische principes. Daarvoor waren ontdekte medicijnen altijd toevalstreffers. Tegenwoordig is dat meestal niet meer zo. Viagra is een uitzondering op de regel”, aldus Cohen.

Toen was het tijd voor een debat tussen prof. dr. Henk-Jan
Guchelaar (Klinische Farmacie, lumc) en dr. Henk Jan Out (Organon). Inzet van de discussie was de stelling ‘De industrie is vooral bezig met bestaande producten en te weinig met het ontdekken van nieuwe geneesmiddelen’. De mening in de zaal was nagenoeg gelijk verdeeld bleek uit de peiling met stemkastjes. Guchelaar hekelde de weinig innovatieve instelling van de bedrijven in zijn betoog voor de stelling. “Bedrijven moeten geld verdienen en ontwikkelen daarom geneesmiddelen die maar iets beter zijn dan de bestaande middelen. Of middelen waar niemand op zit te wachten”, aldus Guchelaar. Een oplossing zag hij in de kleine biotechnologiefirma’s die vaak voorkomen uit universiteiten. “Zij komen met echt nieuwe geneesmiddelen.”

Regelzucht

De tweede stelling ‘De overheid stelt te hoge eisen aan het op de markt brengen van geneesmiddelen’ leverde eveneens een interessante discussie op. Out betoogde dat de overheid veel te veel en soms niet of nauwelijks na te leven regels maakt. Peter Streng, woordvoerder de Europese alliantie van spierziektenorganisaties, viel hem hierin bij. “Er wordt soms geëist dat een potentieel nieuw medicijn eerst wordt getest op 160 kinderen. Maar het gaat dan om een ziekte waarmee maar vijf kinderen per jaar worden geboren. Kinderen die zonder medicijnen binnen een jaar overlijden”, zo illustreerde Streng de regelzucht van de overheid.

Prof. dr. Ivan Wolffers (vumc), bekend tv-criticus van de farmaceutische industrie, ging in debat met prof. dr. Jan Raaijmakers van GlaxoSmithKline. Wolffers verweet de industrie te veel mensen aan de pil te willen krijgen. Verlegenheid wordt tot ziekte bestempeld om te kunnen verdienen aan pillen ertegen, zo betoogde Wolffers. Een farmaceut hoorde hij ooit in een lezing zeggen: ‘Als alle pillen waaraan wij werken daadwerkelijk op de markt zouden komen, dan heeft iedere aardbewoner gemiddeld twintig aandoeningen’. Raaijmakers op zijn beurt was niet te spreken over de impact die de media soms kunnen hebben. “Als het programma Radar gaat bepalen welke medicijnen worden voorgeschreven zijn we op de verkeerde weg”, zei hij verwijzend naar een uitzending in 2007 over statines.

Benzinepomp

Is het wenselijk om medicijnen ook zonder deskundige begeleiding te verstrekken? Hierin zetten prof. dr. Jaap van Dissel (Infectieziekten, lumc) en Marga van Weelden (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie) hun tanden. Van Dissel vond dat het in de toekomst zeker mogelijk moest zijn om pillen bij de benzinepomp te krijgen, omdat dit in het belang is van de individuele patiënt. Van Weelden was het hier niet mee eens, maar gek genoeg vertelde zij juist een anekdote die het pleidooi van Van Dissel ondersteunde. In een kerkelijke gemeente toonde de plaatselijke benzinepomphouder haar zijn schap met de morning after-pil. “Iedere zondag voor 12 uur is dit hele vak leeg”, zo vertelde hij aan Van Weelde n.

Het werd al met al een interessante dag waarbij geïnteresseerde leken zeker aan hun trekken kwamen. Er waren er alleen niet zo veel van; de zaal was nauwelijks voor een kwart gevuld. Vanwege de zomerse temperaturen zat de rest van de doelgroep waarschijnlijk op een terrasje te genieten van de zon. Even niet denkend aan zijn twintig kwalen.   

Als Radar bepaalt welke medicijnen worden voorgeschreven, zijn we op de verkeerde weg

Top

Aan de wieg van de revolutie

Dies Boonman (51) is opgegroeid op een boerderij in Zeeland. Als kind zag hij zichzelf wel in de voetsporen van zijn vader treden. Maar zijn ouders hadden negen kinderen, waarvan zes jongens. Eerlijk delen zou een heel klein stukje boerderij opleveren. “Mijn vader drong er dus bij ons allemaal op aan om te gaan studeren”, zegt Boonman. En zo komt het dat hij vandaag vol vuur vertelt over bijna dertig jaar fysiotherapie.

door Masja de Ree
foto Arno Massee

TOEN boer NU fysiotherapeut

Waarom koos je voor de opleiding tot fysiotherapeut?

Het waren de jaren zeventig en het adagium was: je moet iets met mensen gaan doen. Ook mij trok dat. Het interessante van fysiotherapie vond ik de combinatie van mens en techniek: in die tijd werd er nog veel gebruik gemaakt van bijvoorbeeld thermische en elektrische prikkels. Inmiddels is die zogenoemde fysiotechniek bijna verdwenen.

Was het academisch ziekenhuis je eerste werkgever?

Ik heb eerst een half jaar in een particuliere praktijk gewerkt. Daar merkte ik dat ik nog heel weinig wist. Toen ik de vacature van dit ziekenhuis zag, dacht ik: daar kan veel kennis opdoen! Ik begon op de afdeling Interne Geneeskunde, waar ik long-, hart- en reumapatiënten ondersteunde bij de revalidatie. Na tien jaar ben ik me helemaal gaan toeleggen op de reumatologie. Ik heb de opleiding tot manueel therapeut gedaan en stapte ook over naar de afdeling orthopedie.

Wat trok je aan in het vakgebied orthopedie?

Ik ben gefascineerd door de werking van de gewrichten. Het is heel technisch, daar geniet ik van. Bij orthopedie had ik direct een ‘thuisgevoel’. Ik heb me ontwikkeld tot specialist op het gebied van de schouder, een enorm complex gewricht. Daarover heb ik net een Boerhaave-nascholingscursus gegeven, samen met mijn collega Eric Vermeulen. Inmiddels verdeel ik mijn aandacht tussen orthopedie, reumatologie en één dag per week de pijnpoli.

Is er de afgelopen jaren veel veranderd?

We hebben een revolutie achter de rug. Vroeger onderging de patiënt de behandeling voornamelijk passief: hij kreeg prikkels, werd gemasseerd. Hij mocht nauwelijks actief bewegen. Tegenwoordig oefent de patiënt intensief, met de fysiotherapeut als inhoudsdeskundige en coach. Het leuke is dat ik aan de wieg heb gestaan van het onderzoek dat die ommekeer teweegbracht. Als ervaringsdeskundige dacht ik begin jaren negentig mee over de opzet van een studie naar intensieve oefentherapie voor patiënten met reumatoïde artritis. Uit dat onderzoek kwam dat de patiënten de beweging heel goed aankunnen.

Veel directer betrokken ben ik bij een vergelijkbare studie onder patiënten met sclerodermie (een ziekte waarbij onder andere de huid door een ontstekingsreactie verhardt). Dat onderzoek loopt nog, maar de patiënten vinden het fantastisch. Ze bewegen, ze zweten, ze lachen met lotgenoten. Dat is heel belangrijk. We kijken nu veel meer naar de behoeften van de patiënt, naar de kwaliteit van leven. Díe bepaalt de therapiedoelen.

Hoe zie je je toekomst?

Daar worstel ik nog mee. Het lijkt soms aantrekkelijk zelf te promoveren. Aan de andere kant: ik ben een praktijkmens. Ik wil het wetenschappelijke vertalen in praktisch handelen. Daarmee ben ik ook steeds bezig tijdens het onderwijs dat ik de laatste tien jaar steeds meer geef: als cursusleider nascholing reumatologie voor fysiotherapeuten, maar ook bij het blok- en lijnonderwijs voor geneeskundestudenten.

Kom je nog weleens op de boerderij?

Ik kom er graag. Mijn broer heeft het bedrijf overgenomen en ook de spilfunctie in de familie – mijn ouders zijn vroeg overleden. Maar spijt van de keuze voor het lumc heb ik nooit. Ik kan participeren in onderzoek, in onderwijs, in heel gespecialiseerde patiëntenzorg. Ik heb collega’s die me uitdagen verder te kijken. We zijn hier altijd op zoek naar wat we nog niet weten. Dit soort banen zijn er niet veel in Nederland.  

Top

Nooit te oud

We moeten ouderen niet zozeer tolereren, als wel serieus nemen. Alleen dán kunnen we verwachten dat ze zich mede verantwoordelijk voelen voor een gelijke verdeling van lusten, lasten en kansen in onze maatschappij. Ouderenpsychiater prof. Roos van der Mast is niet zo somber. “Ze hebben een heel groot aanpassingsvermogen”.

tekst en tekening Jan Hein van Dierendonck

Oud is in. Uit rapporten als ‘Vergrijzen met ambitie’ en ‘De ouderen hebben de toekomst’ en uit boeken als ‘Een kwestie van lef’en ‘Oud, de duvel is oud’ spreekt een opgewekte stellingname tegenover veroudering. Die positieve beeldvorming, zegt de hoogleraar Ouderenpsychiatrie Roos Van der Mast in haar oratie, geeft krachtig tegengas aan het wat verzuurde maatschappelijke debat, waarin vergrijzing wordt neergezet als een tsunami en de oudere als een afgeschreven, nutteloze kostenpost.

Ze haalt een essay aan van nrc-redacteur Paul Steenhuis, ‘Voltaire als vrolijk antwoord op de vergrijzing’. De vitale Fransman Voltaire schreef op zijn vijfenzestigste de satire Candide of het optimisme, werd drie jaar later de eerste mensenrechtenactivist, stichtte rond zijn zeventigste een succesvol internationaal bedrijf, schreef het Draagbaar Filosofisch Woordenboek en triomfeerde op zijn drieëntachtigste met een nieuw toneelstuk in Parijs, drie jaar voor zijn dood in 1778. Steenhuis heeft voor dit soort types de term ‘novogeront’ bedacht: mensen in hun tweede adolescentie.

Niet vanzelfsprekend

Volgens Van der Mast heerst nog steeds de gedachte dat lichamelijke en psychische ziekten als vanzelfsprekend bij veroudering horen. “Dat is niet zo. Gezond en succesvol oud worden kan wel degelijk. Wel dienen we onze kennis over verouderingsprocessen en hun relatie met lichamelijke en psychische ziekte te vergroten, zodat we behandelingen specifieker op deze groep kunnen afstemmen. Medicijnen en psychotherapie kunnen op ouderen heel andere effecten hebben dan op jongeren.”

Heeft psychotherapie bij mensen op hoge leeftijd dan nog zin? “Daarvoor is het nooit te laat!”, zegt ze fel. “Juist ouderen hebben er behoefte aan hun leven in perspectief te plaatsen. En vaak zie je juist bij hen enorme schroom om over dat leven te praten. Maar we halen echt niet alles overhoop hoor. Uiteindelijk gaat het erom dat men zich beter voelt. Ouderpsychiatrie onderscheidt zich vooral doordat ouderen meer lichamelijke problemen hebben, vaak zintuiglijk en verstandelijk minder goed functioneren en ook regelmatig kampen met zingevingsproblematiek. Ze hebben immers al een heel leven achter de rug en vaak al veel vrienden en familie verloren.”

Diepgang

Van der Mast komt niet uit een artsenfamilie. Haar vader ontmoette haar moeder in Indonesië, waarnaar hij was uitgezonden als militair. “Ik ben als enige van de vijf daar geboren en heb in mijn jeugd in allerlei plaatsen in Nederland gewoond. Mijn vader was vaak ziek.” Ze verloor hem toen ze dertien was. “Waarschijnlijk wilde ik daarom arts worden. Ik ging medicijnen studeren in Rotterdam.” Ze aarzelde lang welk specialisme ze zou kiezen. “Tijdens mijn co-schappen was ik nogal gedesillusioneerd geraakt over de beperkte behandelingsmogelijkheden die artsen hebben. Aanvankelijk dacht ik aan chirurgie, een praktisch vak dat ook wel iets heldhaftigs heeft. Vervolgens raakte ik geïnteresseerd in neurologie, maar ook de diepgang van de psychiatrie boeide me enorm.”

Eigenlijk heeft ze nooit echt tussen die twee vakken kunnen kiezen. Het één gaat over hersenbiologie, het ander is meer betekenisgevend. Ze heeft de opleiding tot psychiater en psychotherapeut gevolgd en óók anderhalf jaar neurologie gedaan. En al heeft die brede belangstelling haar wel eens opgebroken, achteraf is ze er blij om.

Delirium

In 1983 mocht Van der Mast zich psychiater noemen en werd ze in het Rotterdamse Dijkzigtziekenhuis hoofd van de Psychiatische Consultatieve Dienst. Deed ook onderzoek naar delirium na hartoperaties, waarop ze in 1994 promoveerde en waarvoor ze een prijs kreeg van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.

“Dat promotieonderzoek kwam voort uit het verlangen toch iets te doen met neurologie”, bekent ze. “Delier is een acute verwardheid ten gevolge van een lichamelijke aandoening, een neuropsychiatrische ziekte bij uitstek. In feite kunnen alle psychiatrische symptomen optreden. Nergens wordt de onderlinge afhankelijkheid van lichaam en geest zo duidelijk. Mogelijk is er een probleem met signaalstoffen in de hersenen en is een en ander terug te voeren op ontstekingsreacties. Chronische ontstekingsreacties zie je ook bij ziekten als reuma, diabetes, aderverkalking, dementie en mogelijks zelfs bij depressie.”

Academische setting

In 1996 ging Van der Mast werken in psychiatrisch ziekenhuis Mentrum in Amsterdam, o.a. als a-opleider psychiatrie. Maar al snel miste ze de wetenschap. “Ik vind onderzoek nu eenmaal geweldig. In een academische setting word je uitgedaagd met nieuwe ideeën te komen die steeds worden getoetst. Het houdt je nieuwsgierig en scherp. En er is een sterke wisselwerking met vakgebieden als neurologie, interne en huisartsengeneeskunde.” Daarom maakte ze de sprong naar het lumc, met als aandachtsgebied patiëntenzorg en wetenschappelijk onderzoek in de ouderenpsychiatrie. “Het gaat om psychiatrische stoornissen die ouderen al een leven lang meetorsen, maar nu gecompliceerd worden door bijkomende lichamelijke ziekten, medicatiegebruik en verstandelijke achteruitgang. Maar óók om stoornissen die pas laat beginnen, zoals laat beginnende depressie, apathie, delier en dementie.”

Ruim voor de diagnose

Omdat bij veel neurodegeneratieve ziekten dezelfde soort neuropsychiatrische symptomen optreden als bij veroudering deed Van der Mast samen met de afdelingen Neurologie en Klinische Genetica onderzoek naar de ziekte van Huntington, een zeldzame erfelijke aandoening gekenmerkt door bewegingsstoornissen en cognitieve achteruitgang. De aftakeling van hersenweefsel begint hier ruim voordat de diagnose wordt gesteld. Dat laatste gebeurt meestal rond het veertigste levensjaar, waarna de patiënt gemiddeld nog twintig jaar leeft. Een leven gekenmerkt door somberheid en angst, prikkelbaarheid en apathie, maar ook dwangklachten en zelfs wanen en hallucinaties.

“Versneld afsterven van hersencellen wordt waarschijnlijk veroorzaakt door het neerslaan van huntingtine, een herseneiwitje dat bij deze patiënten afwijkend is”, legt Van der Mast uit. “Zogeheten chaperonne-eiwitten kunnen het nog lang goed in vorm houden, maar die bescherming valt op oudere leeftijd steeds meer weg. Vergelijkbare ziekteprocessen spelen overigens ook een rol bij de ziektes van Alzheimer en Parkinson. En mogelijk dus óók bij veroudering.”

Terugtrekken

Verder richt Van der Mast zich op apathie en depressies. “Apathie is een motivatiestoornis. Mensen zijn niet langer nieuwsgierig, trekken zich terug. Hun omgeving lijdt daar vaak meer onder dan zij zelf. Het kan een symptoom zijn van depressie, maar er ook los van staan. Met mri zien we dat er andere hersengebieden bij betrokken zijn en dat het in tegenstelling tot depressie gerelateerd is aan hart- en vaatproblemen.”

Wat depressies betreft participeert Van der Mast in een grootschalig onderzoek van de afdeling Public Health & Eerstelijnsgeneeskunde naar effecten van psychologische interventies bij ouderen. “We gaan na of screening op depressieve symptomen bij 75-plussers en het aanbieden de cursus ‘In de put, uit de put’ effectief en kostendekkend is.” Ook kijkt ze samen met centra in Amsterdam en Groningen naar alle aspecten van depressie bij 450 oudere patiënten (NEtherlands Study of Depression in Old age, nesdo). De resultaten zullen worden vergeleken met een soortgelijk onderzoek dat eerder is uitgevoerd bij 2000 jongvolwassenen. “Zo’n vergelijkend onderzoek is echt uniek in de wereld!” n

Het is nooit te laat voor psychotherapie: juist ouderen willen hun leven in perspectief plaatsen

Voltaire was zelf een vrolijk antwoord op de vergrijzing

Top

Oog voor het oog

Dr. Martine Jager is een aanstekelijk oogonderzoeker. “Wetenschappelijk onderzoek op dit gebied is ontzettend belangrijk. We worden steeds ouder en dat gaat gepaard met oogklachten. Alles wat we kunnen voorkomen door goed onderzoek is mooi meegenomen.” Haar enthousiasme leverde haar een bestuursfunctie op bij de prestigieuze organisatie voor oogheelkundig wetenschappelijk onderzoek, de arvo (Association for Research in Vision and Ophthalmology).

Ze straalt wanneer ze vertelt: “Een jaar geleden werd ik verkozen tot president van de arvo. Als eerste niet-Amerikaan!” Ze legt uit waarom dit bijzonder is: “De arvo is een van oorsprong Amerikaanse organisatie. Toch zie je op het jaarlijkse congres in Florida steeds meer mensen uit de rest van de wereld. Hier ontmoeten meer dan tienduizend oogonderzoekers elkaar. Helaas kregen voornamelijk de Amerikanen reissubsidies. De niet-Amerikanen betreurden dat: ook zij hebben veel kennis op ooggebied en maken vaak meer kosten, bijvoorbeeld voor de vliegreis.”

Als voorzitter bevorderde Jager dat die situatie veranderde. Het congres werd aantrekkelijker voor niet-Amerikanen; ook zij krijgen sinds dit jaar reissubsidies. Zo kan er nóg meer kennis uitgewisseld worden. Jager werpt regelmatig een blik buiten Nederland om te leren van collega’s en heeft veel contacten met topinstituten. Ze beveelt het alle jonge wetenschappers aan eens buiten de Nederlandse deur te kijken en helpt hen graag hierbij: “Het is erg leuk om studenten aan een mooie plaats helpen; dat leidt soms tot een promotietraject. We hebben nu bijvoorbeeld een studente op Harvard en een promovendus in Baltimore.”

Het presidentsjaar zit erop, maar de arvo laat Jager niet gaan. Inmiddels is ze past president en heeft ze verschillende taken in de organisatie. Jager timmert wereldwijd aan de weg door arvo-chapters te helpen oprichten. “Dat is een andere manier waarop de arvo breder kijkt dan Amerika. De chapters zijn lokale arvo’s die ook bijeenkomsten organiseren en reisbeurzen geven. Zelfs in Brazilië is er één: de bravo.” Maar Nederland mag ook tevreden zijn met de arvo-Ned, door Jager opgericht. “Je kunt nu in eigen land op topniveau praten over oogonderzoek, daarvoor hoef je niet naar Florida. Hoewel, op het jaarlijkse arvo-congres kun je natuurlijk niet wegblijven.” (AH) 

Top

Worm voorkomt allergie

Kinderen die blootstaan aan veel infecties, hebben minder kans op allergieën dan andere kinderen. Om te onderzoeken hoe dat werkt, verdiepten een aantal lumc-onderzoekers zich in de situatie op het platteland in Ghana. Daar ontdekten ze dat twee genen die bij allergische kinderen actiever zijn dan normaal, juist minder actief zijn bij kinderen die een worminfectie hebben. Dr. Franca Hartgers en haar collega’s bestudeerden onder leiding van prof. dr. Maria Yazdanbakhsh (Parasitologie) 120 schoolgaande Ghanese kinderen van vijf tot veertien jaar. Ze maten hun allergie voor huisstofmijt met een huidpriktest. Een allergische reactie bij die test duidt op een verhoogde kans op astma.

Infectie met de worm S. haematobium blijkt de kans op overgevoeligheid voor huisstofmijt te verminderen. Bijna de helft van de jeugdigen (46) was geïnfecteerd met die worm. Vijf van hen (11 procent) reageerden allergisch op de huidtest met huisstofmijt. Van de kinderen die niet geïnfecteerd waren met die worm reageerden er 14 allergisch (19 procent).

Tot zover bevestigt dat het eerder gedane speurwerk. De verrassing lag in de activiteit van de genen: door de worminfectie blijkt de activiteit van de genen tlr2 en socs-3 lager te zijn, terwijl die genen bij kinderen met een allergische huidtest juist actiever zijn dan normaal. “We hebben dus een moleculaire link gevonden die mogelijk verklaart hoe infecties allergie kunnen onderdrukken”, aldus Yazdanbakhsh. Ook in Europese studies bij boerenkinderen blijkt een hoge blootstelling aan micro-organismen de kans op allergie te verminderen, weet de Leidse professor: “Die gedachte bestaat al heel lang. Als we het mechanisme erachter begrijpen dan kunnen we dat nabootsen zonder mensen aan infecties bloot te stellen. We zouden dan specifieke moleculen moeten vinden die bijvoorbeeld socs-3 in bepaalde organen remmen.”

De onderzoekers publiceerden hun resultaten in PLoS Neglected Tropical Diseases van april. (SH)

Top

High tech, rust en privacy

Op 14 mei 2008 verhuisden de eerste patiënten naar de nieuwe Intensive Care van het LUMC. Een wereld van verschil met de oude IC, dankzij tal van technologische hoogstandjes.

door Els van den Brink
foto’s Marc de Haan 

Meer daglicht, meer rust en privacy voor patiënten, betere ergonomische voorzieningen voor het personeel, de vloer zo veel mogelijk vrij en de voorraden geconcentreerd”, zo vat Connie Keijzer, verpleegkundig manager van de Intensive Care de uitgangspunten van de nieuw ingerichte ic samen. Keijzer was van het begin af aan betrokken bij de opzet en bouw van de nieuwe ic, waarvan de eerste fase nu is afgerond. De zestien bedden van de eerste twee units zijn op 14 en 15 mei in gebruik genomen.

Daarmee is het bouwproces nog niet afgerond. In de komende twee jaar volgen er nog twee nieuwe ic-units en een nieuwe kinder-ic. Keijzer is tevreden over het resultaat. “Het was een ingewikkeld project met veel verschillende partijen. Dankzij een goede samenwerking en communicatie is alles goed verlopen”, vertelt ze.

Voor alle patiënten

Met de verhuizing veranderen de afdelingen ook van naam. In plaats van Heelkunde ic en Thorax ic heten ze nu ic unit 1 en 2. Manager Zorg Ageeth Ouwehand legt uit: “Vroeger hadden sommige afdelingen een eigen ic. Officieel waren ze organisatorisch al eerder samengevoegd, maar in de praktijk zaten ze nog op verschillende locaties, en waren de bedden en het personeel alleen ingesteld op hun ‘eigen’ patiënten. De afgelopen jaren is het personeel breder opgeleid door scholingsavonden en roulatie. Op de nieuwe ic zijn nu in principe alle bedden geschikt voor alle patiënten.”

Alle genoemde uitgangspunten zijn uiteindelijk ook gerealiseerd. Zo liggen alle patiëntenkamers nu aan de buitenkant van de gang, terwijl in het midden de werkruimtes voor artsen en verplegend personeel zijn gegroepeerd. Er wordt nog gewerkt aan een glazen plafond boven een deel van het Leidse Plein, waardoor ook de patiëntenkamers aan die zijde daglicht krijgen.

Doorgeefkasten

Echt rustig is het op een ic waarschijnlijk nooit, maar de nieuwe ic is wel een stuk rustiger dan de oude. Zo liggen de patiënten op één- of tweepersoonskamers, waar de verpleegkundigen hen door camera’s boven de bedden toch continu in de gaten kunnen houden. De kamers lijken een stuk ruimer, doordat alle pompen en monitors netjes in pendels aan het plafond hangen. Dankzij een verbeterde logistiek hoeven er bovendien minder mensen bij de patiënten in de buurt te komen. Keijzer vertelt: “Op de kamers zijn doorgeefkasten, die vanaf de gang kunnen worden bijgevuld. De rest van de voorraden hebben we zo ingericht, dat alles voor één handeling bij elkaar ligt.”

Computersimulatie

Een aantal technische hoogstandjes is minder goed zichtbaar. “Driekwart van het werk zit boven het plafond”, zegt Ouwehand. “Al die leidingen, kabels en buizen zijn echt indrukwekkend.” Het meest indrukwekkend is wel het luchtbehandelingssysteem. Leo van den Broek, projectleider van het Facilitair Bedrijf, vertelt: “Op de ic staan veel apparaten, die samen een grote hoeveelheid warmte produceren. Maar hoe houd je de temperatuur voor iedereen behaaglijk als op een kamer twee bedden staan waarvan de ene geen apparatuur heeft en de ander heel veel?”

De technici stonden voor de uitdaging om hiervoor een systeem te ontwerpen, zonder dat ze dat vooraf konden testen. In de Beeldentuin van het lumc was wel een ic-kamer nagebouwd, waarin potentiële leveranciers hun producten konden demonstreren en laten uittesten door het personeel. Maar het testen van luchtbehandeling was daar niet mogelijk.

Verbazingwekkend

Van den Broek vertelt trots: “We hebben een computersimulatie laten maken om de stroming van de lucht na te bootsen. Dat is uiteindelijk zelfs gepubliceerd in een internationaal tijdschrift. De simulatie leverde een aantal opties op, waarvan we de beste hebben uitgevoerd. Voor de verhuizing hebben we het resultaat getest met rookpatronen. Het was verbazingwekkend hoe je de lucht kon zien stromen zoals door de simulatie was voorspeld.”

Driekwart van het werk zit boven het plafond

 

Top

Toezichthouder houdt het voor gezien

Beroepsbestuurder Morris Tabaksblat (ex-Unilever, ex-Reed-Elsevier, opsteller van naar hem genoemde code, onder veel meer) is aan het afbouwen. In november 2007 nam hij afscheid als voorzitter van de Raad van Toezicht van het LUMC. Nu heeft hij dezelfde functie bij de Universiteit Leiden ook neergelegd. De twee organisaties eerden hem 19 mei met een symposium over governance, een woord waarmee de combinatie van besturen en toezicht houden wordt aangeduid. Cicero sprak hem daags daarna thuis in Wassenaar. “Ik wil wel eens wat meer vrije tijd.”

door Mieke van Baarsel
foto Marc de Haan 

U hebt een leven lang ervaring in het bedrijfsleven. Wat is het LUMC voor bedrijf?

Je hebt twee soorten bedrijven: dienstverlenende en industriële. Het lumc is natuurlijk een dienstverlenend bedrijf. Het gaat om de zorg voor patiënten en dus om wat je personeel presteert. Al vervaagt het onderscheid wel: er is hier natuurlijk ook steeds meer apparatuur waarmee productie gedraaid wordt.

Maar het lumc is méér. Het heeft niet alleen patiëntenzorg als output, maar ook onderwijs en onderzoek. Die staan op zichzelf. Kijk, bij Unilever doen ze ook onderzoek en geven ze ook trainingen. Maar dat is allemaal ter ondersteuning van de productie. In het lumc ligt dat anders. Ik heb jaren bij multinationals gewerkt, met vestigingen in de hele wereld. Het lumc heeft maar één locatie maar het is misschien wel de meest complexe organisatie waar ik bij betrokken ben geweest. Die verschillende taken vergen ook meer van een toezichthouder. En van een bestuurder. Het lumc heeft een dokter aan de top, iemand die de sector door en door kent. Dat hoeft niet per se, maar als je er een kunt vinden met bestuurlijke kwaliteiten is dat mooi meegenomen.

Hoe gaat dat, toezicht houden?

Je kijkt naar wat de Raad van Bestuur doet. Wat zijn de plannen, zijn die haalbaar en uitvoerbaar. Je verdiept je in kennis en vaardigheden van mensen, want je moet ze benoemen en zo nodig ook ontslaan. Er is natuurlijk regelmatig overleg met de Raad van Bestuur. Verder ga je geregeld het huis in om ergens iets te bekijken. Of mensen uit huis komen een presentatie geven. Intussen heb je telefonisch contact zo vaak als dat nodig is.

Commissies uit de Raad van Toezicht hebben hun eigen overleg; de auditcommissie vergadert bijvoorbeeld met de financieel directeur, de externe accountant en eventueel anderen. Eens per jaar komt de Raad van Toezicht bij de Ondernemingsraad. Het is al met al nog aardig wat werk. De laatste jaren is het intensiever geworden, en dat zal nog wel verder gaan, nu instellingen als het lumc meer op afstand komen te staan van de overheid.

Wat moet je meebrengen als toezichthouder?

De Raad van Toezicht is breed samengesteld, met mensen uit de marktsector, uit het publieke domein en uit de universitaire wereld. Ieder heeft zo z’n circuits en netwerken en dat is heel belangrijk. Wat je daar hoort geef je weer door aan de bestuurders. Toen ik in het lumc begon had ik geen netwerk in de gezondheidszorg. Toevallig kende ik wel minister Borst en de latere minister Hoogervorst. Je bouwt dat uit, je gaat kennismaken met hoge ambtenaren bijvoorbeeld. En ik was president-commissaris bij Aegon, dus ik nam wat kennis mee van de verzekeringssector. Dat is een heel belangrijke speler in de zorg.

Hoe komt het dat u altijd voorzitter wordt?

Tja, je wordt ervoor gevraagd. En dat is al heel lang zo. Op school was ik niet bijzonder actief maar ik had wel snel een sturende rol. Dat ligt me blijkbaar. In mijn studententijd heb ik allerlei bestuursfuncties vervuld. Ik vind het leuk om in groepen zo’n rol te spelen, maar het gaat niet vanzelf: ik denk er wel over na. Er zijn ook trainingen voor. Die heb ik destijds gevolgd en later zelf gegeven.

Op dit moment zijn er flinke veranderingen aan de gang in de zorg. De markt moet een grotere rol gaan spelen. Wat vindt u daarvan?

De markt dwingt tot efficiency. Het is een middel om tot een efficiënte productie en verdeling te komen. Maar de markt is niet erg eerlijk en daarom moet je hem niet helemaal vrij laten. In de Verenigde Staten heb je topinstituten waar de beste gezondheidszorg ter wereld geleverd wordt. Maar een flink deel van de bevolking heeft geen toegang tot goede zorg. De verdeling is helemaal scheef. Dat moet je dus corrigeren. Ons systeem van gelijke toegang is het waard om beschermd te worden. Een ander probleem is dat het functioneren van de markt gevaar loopt als monopolies of kartels het aanbod reguleren. Er is een permanente schaarste aan artsen en daardoor hebben ze een dominante positie. Die moeten we niet in stand houden. Ik vind de numerus fixus dan ook ongewenst.

Zonder numerus fixus heb je kans dat je artsen opleidt tot werkloosheid.

Nee, je leidt dokters op die minder verdienen. Kijk maar naar onze buurlanden: Duitsland, België. Daar hebben ze geen artsentekort, maar daar verdienen artsen wat minder. Zo kan het dus ook.

Er zitten nogal wat haken en ogen aan marktwerking in de zorg. Zijn we desondanks op de goede weg?

We zijn nog maar net begonnen. Er kan nog heel wat meer concurrentie in de zorg komen. Ik denk wel dat ziekenhuizen onderling sterker gaan verschillen, dat de rollen die ze spelen meer uiteen gaan lopen. De kracht van de universitair medische centra is dat ze een aanvulling op het marktsysteem bieden. Onderzoek en onderwijs kun je niet alleen aan de markt overlaten. Die kostenpost moet je aanvaarden en daar moet geld voor beschikbaar zijn.

Medische centra worden bedrijven, laten vindingen octrooieren en daar profiteren onderzoekers ook van. Hoe zorg je dat alles fatsoenlijk verloopt?

Er zijn inmiddels verschillende codes ontwikkeld. De zorgbrede governance-code bijvoorbeeld. Samen met Maarten le
Clercq (Raad van Bestuur lumc – red.) was ik betrokken bij het opstellen van een umc-governance-code, die sinds 1 januari van kracht is. Over octrooien en wat de onderzoeker daaraan verdient, wordt in de umc’s nog verschillend gedacht. Daarvoor heeft het lumc zijn eigen regels opgesteld. Ik heb er geen bezwaar tegen dat een onderzoeker beloond kan worden voor bijzondere inspanningen. In het bedrijfsleven zou zo iemand ook een incentive krijgen. Het is een manier om mensen te stimuleren het onderzoek in te gaan.

U bent nu voorzitter geworden van een stichting die schenkingen voor onderzoek in het LUMC gaat bundelen. Als we meer privaat geld aantrekken, gaat de overheid zich dan nog verder terugtrekken?

In de cultuursector bestaat dit al langer en soms hoor je inderdaad die klacht. Maar als je naar de cijfers kijkt, blijkt het niet echt te kloppen. De bedragen die in de zorg en het onderzoek omgaan zijn overigens van een heel andere orde. Zo’n grote verschuiving verwacht ik niet. En natuurlijk moeten private partijen steunend zijn, niet richtinggevend.     

‘Een sturende rol ligt mij blijkbaar’

‘We moeten de schaarste aan artsen niet in stand houden; de numerus fixus is ongewenst’

Bijzondere verdiensten Mr. Morris Tabaksblat was tot 1 november 2007 voorzitter van de Raad van Toezicht van het LUMC. Die functie heeft hij tien jaar bekleed. Ook de Raad van Toezicht van de Universiteit Leiden stond, tot 1 mei van dit jaar, onder zijn leiding. Tabaksblat kreeg al eerder de LUMC-penning vanwege zijn bijzondere verdiensten. Op het symposium ter gelegenheid van zijn afscheid ontving hij een foto van Vincent Mentzel. Sprekers waren onder meer Rekenkamer-voorzitter Saskia Stuiveling en SER-voorzitter Alexander Rinnooy Kan. Bij het LUMC wordt Tabaksblat opgevolgd door George Möller, bestuursvoorzitter van Robeco Groep. Zelf wordt hij voorzitter van de Bontius Stichting, die schenkingen voor onderzoek in het LUMC gaat bundelen.

 

Top

Hoe het beter kan

Studiedag Zorg ging dit jaar over zorginnovatie in de verpleging

door Diana de Veld
foto Marc de Haan

Op 20 mei kwamen vele belangstellenden bijeen in de Burumazaal voor een dag over het thema ‘Zorginnovatie in de verpleging’. De traditie wil dat deze Studiedag Zorg georganiseerd wordt op de dag van de verpleging, oftwel de verjaardag van Florence Nightingale (12 mei), maar die viel dit jaar op Tweede Pinksterdag.

“Er is heel veel vernieuwing binnen de zorg”, vertelt Martie van Beuzekom (ok-centrum en Verpleegkundige Adviesraad), “maar als je er dagelijks in de praktijk met je neus bovenop zit, ben je je daar niet altijd bewust van. Op de Studiedag kunnen verpleegkundigen eens de tijd nemen om zich hierin te verdiepen.”

Zorgstelsel

De aanwezigen konden proeven van een divers programma. Zo was er aandacht voor vernieuwingen in de ketenzorg; de samenwerking met partners in de regio. Een voorbeeld: medewerkers van verpleeghuizen kunnen in het lumc bij- en nascholing krijgen, zodat ze patiënten kunnen opvangen die daardoor korter een academisch ziekenhuisbed bezet hoeven te houden. Dr.
Renée Barge, directeur Medische zaken, sprak over de vernieuwingen in het zorgstelsel en de consequenties daarvan voor het dagelijks werk. Er was aandacht voor de vernieuwingen in het beroep van verpleegkundige en in het zorgproces. Nurse practitioner Noeleen Berkhout vertelde over haar werkzaamheden op de predialyse-poli. Die zijn niet alleen gericht op het voorbereiden van dialyse, maar ook op het voorkomen van nierfunctieverlies, metabole complicaties en hart- en vaatziekten.

Koude

Natuurlijk kan ook verpleegkundig onderzoek leiden tot zorginnovatie. “Het bijzondere van dit soort onderzoek is dat het ontstaat vanuit een heel basale vraag”, vindt Van Beuzekom. “Het is de kunst om de dagelijkse praktijk niet blindelings te aanvaarden, maar om je af te vragen hoe het beter kan.” Twee van de sprekers die tot zo’n nieuw gezichtspunt in staat zijn gebleken, waren Erik Hiddinga en Michel Schuling, beiden van het ok-centrum. Zij vroegen zich af of er iets te doen was aan de koude die patiënten – naast pijn en misselijkheid – ervaren na een operatie. Deze koude is vooral te wijten aan de anesthesie.

Lucht van 43 graden

De twee onderzochten of deze ongewenste afkoeling te verminderen was door patiënten vooraf te verwarmen. Patiënten die in afwachting van hun operatie op de holding lagen, kregen een warmtedeken over zich heen. Via gaatjes in die deken kregen ze warme lucht van 43 graden over zich heen geblazen. Hiddinga en Schuling kozen voor een wetenschappelijke benadering, compleet met controlegroep (geen warmtedeken maar een molton en warmtematras) en een groep die alleen tijdens de operatie zo’n warmtedeken over zich heen kreeg. Vooraf opgewarmde patiënten bleken na de operatie een lichaamstemperatuur te hebben van 37 graden – een halve tot een hele graad hoger dan de andere groepen. Een belangrijke uitkomst, want kou lijden is niet alleen onplezierig, maar het rillen en de belemmerde bloedsomloop kunnen bovendien het herstel vertragen. Het onderzoek suggereerde dan ook dat de voorverwarmde patiënten korter op de uitslaapkamer hoefden te blijven na hun operatie. De resultaten worden binnenkort gepubliceerd in een vaktijdschrift.

Wat de patiënt wil

’s Middags was er onder andere de voorstelling Zorgsaâm van het Werkteater, over vraaggestuurde zorg. Met voorbeelden uit het dagelijks leven werd inzichtelijk gemaakt wat het betekent om te doen wat de patiënt wil, en welke dilemma’s dit oproept. Genoeg discussievoer voor een paneldiscussie.

Ten slotte was het tijd voor de Jaarprijs Zorg. De jury onder leiding van Koos van Rossum, manager Zorg Divisie 2 had de keus laten vallen op Annemieke van Egmond, praktijkopleider bij het Bureau Verpleegkundige Basisopleidingen, en Angela Klappert van de Centrale Sterilisatiedienst. Zij ontwikkelden samen een opleiding tot Medewerker Steriele Medische Hulpmiddelen, waarover in Cicero eerder bericht is. Deze mbo-opleiding die in samenwerking met het roc Leiden wordt aangeboden, krijgt navolging elders in het land en mogelijk zelfs internationaal. Een behoorlijk innovatieve prestatie dus.

Prof. dr. Ferry Breedveld (Raad van Bestuur) reikte de prijzen uit en maakte van de gelegenheid gebruik om het publiek nog wat meer inzicht te verschaffen in de herzieningen van het zorgstelsel, en wat die inhouden voor het lumc. Na deze toch wat zware kost sloot Van Beuzekom de dag traditiegetrouw af met een gedicht, waarna het publiek aan de welverdiende borrel met lichtere kost kon gaan.   

De winnende opleiding tot sterilisatiemedewerker krijgt navolging in het land

 

Top

Levenslang is niet levenslang

Sommige coeliakiepatiënten verdragen later in hun leven weer gluten

door Diana de Veld
foto Marc de Haan

Het is zeldzaam, maar het lijkt te kunnen: spontaan weer gluten kunnen verdragen als je al jarenlang coeliakie hebt. Dat blijkt uit onderzoek van onder andere Erica Hopman (Diëtetiek) en dr. Luisa Mearin (Kindergeneeskunde). Het afweersysteem van coeliakiepatiënten reageert sterk op gluten, een verzamelnaam voor eiwitten die in veel granen voorkomen. Patiënten krijgen buikklachten, diarree en kapotte darmvlokken als ze brood of andere graanproducten eten. Door gebrekkige opname van voedingsstoffen kunnen klachten als osteoporose en bloedarmoede ontstaan. “In de boeken staat dat coeliakie een levenslange ziekte is die om een levenslang glutenvrij dieet vraagt”, vertelt Mearin. “Maar dat was onvoldoende onderzocht.”

Smokkelen

De onderzoekers besloten de proef op de som te nemen. “We schreven lumc-patiënten aan die al minstens twintig jaar coeliakie hadden. Uiteindelijk vonden we er 53 bij wie de ziekte ook ooit door onderzoek aan darmweefsel bewezen was.” Van deze mensen bleek 62 procent strikt glutenvrij te eten. Vijftien procent smokkelde af en toe en 23 procent at alles, zonder rekening te houden met de ziekte. “Deze laatste groep hadden we nodig voor onze vraag: zijn er patiënten die in de loop van hun leven glutentolerant worden?”, legt Mearin uit.

De onderzoekers stelden een strenge definitie op voor tolerantie: geen klachten als buikpijn, diarree en moeheid, geen antilichamen passende bij coeliakie in het bloed, en een gezonde dunne darm. Dat laatste werd vastgesteld door microscopisch onderzoek.

Genetische kenmerken

In de groep van ‘alleseters’ werden twee personen gevonden die aan alle criteria voor tolerantie voldeden, na respectievelijk 18 en 22 jaar van glutenconsumptie. “Dat was een verrassing”, zegt Mearin. “Een van deze twee komt uit een familie waarin veel coeliakie voorkomt. Ze had de ziekte al sinds haar derde jaar en heeft ook de genetische kenmerken – hla-dq2, en -dq8, chromosoom 6 – die met coeliakie verband houden.” De andere tolerant geworden persoon vertoonde deze genetische kenmerken niet. “Coeliakie bij mensen zonder de genetische kenmerken hla-dq2-en -dq8 is al een uitzondering. Het is opvallend dat een van de twee toleranten voor gluten niet die genetische kernmerken heeft. Misschien is zonder genetische kenmerken de kans op spontane tolerantie eerder aanwezig”, speculeert Mearin. De bevindingen zijn na te lezen in het meinummer van het European Journal of Gastroenterology and Hepatology.

Nieuwe factoren

Een maand eerder verscheen in Nature Genetics een artikel over nieuwe genen die verband houden met coeliakie, met Mearin als coauteur. “Het verband tussen genetica en deze auto-immuunziekte is nog niet helemaal opgehelderd”, licht ze toe. “De associatie van de genetische factoren hla-dq2 en -dq8 met coeliakie is zeer sterk, maar deze factoren zijn niet genoeg om coeliakie te ontwikkelen. Zo heeft ongeveer 30 procent van de bevolking hla-dq2, terwijl maar 1 procent van hen coeliakie heeft.” Met andere woorden: deze twee genen verklaren niet alles; waarschijnlijk maar zo’n 30 procent van de erfelijkheid van de ziekte. Door een grote internationale groep patiënten te onderzoeken zijn nu vier nieuwe genen buiten de hla-regio ontdekt die samen wéér vier procent van de erfelijkheid van de ziekte kunnen verklaren. “Deze genen hebben ook allemaal te maken met de immunologische respons, dat past dus binnen het plaatje.”

Zelf experimenteren?

Terug naar glutentolerantie. Moeten coeliakiepatiënten misschien maar eens gaan experimenteren met gluten, om te testen of ze er nu tegen kunnen? “Dat zou ik niet adviseren, zeker niet als ze het zonder medeweten van hun arts proberen”, antwoordt Mearin. “De meeste mensen met coeliakie zijn heel ziek geweest, en blijven intolerant voor gluten. Ook als zij geen klachten ontwikkelen, weet je niet wat voor risico’s zij lopen als ze weer gluten eten. We vonden bij dit onderzoek ook mensen die gewoon gluten aten zonder buikklachten, maar die toch kapotte darmen en hoge antilichamenwaarden bleken te hebben. Eén vrouw met coeliakie voelde zich prima bij een normaal voedselpatroon, maar leed wél aan onvruchtbaarheid, had drie miskramen achter de rug en kreeg net de diagnose huidkanker. Deze ernstige gezondheidsproblemen hebben waarschijnlijk verband met haar ziekte. Wij hebben geadviseerd om toch maar weer glutenvrij te gaan eten.”  

We vonden ook mensen zonder buikklachten maar met kapotte darmen

Top

Selectief vernietigen

Wat voor veel kankeronderzoekers een droom is – het heel gericht behandelen van kankercellen, zonder andere weefsels veel schade te berokkenen – is voor de behandeling van schildklierkanker al werkelijkheid. Met dank aan de schildkliercellen zelf: die nemen razendsnel jodium op. Dus ook radioactief jodium, en daarmee zijn de tumorcellen selectief te vernietigen. Een symposium over schildkliertumoren zette het nieuws op het gebied van diagnostiek en behandeling op een rij.

door Diana de Veld
foto Marc de Haan

Ieder jaar krijgen ruim driehonderd mensen te horen dat ze schildklierkanker hebben. De ziekte komt op alle leeftijden voor, vrouwen hebben er tweeënhalf keer vaker last van dan mannen. “In het lumc behandelen we jaarlijks zo’n dertig patiënten”, vertelt dr. Marcel Stokkel, sectiehoofd Nucleaire Geneeskunde. Hij en prof. dr. Jan Smit (Endocrinologie) waren chairmen van het symposium over schildklierkanker op 29 mei. “De ziekte is meestal goed te genezen en er zijn nog steeds verbeteringen in diagnostiek en behandeling”, aldus Stokkel. Hoe kom je er achter dat je zoiets hebt? Krijg je bijvoorbeeld stofwisselingsklachten, zoals bij een te traag of te langzaam werkende schildklier? “Nee, dat houdt geen verband met elkaar. Vaak wordt de tumor per toeval ontdekt doordat de arts hem voelt. In andere gevallen merkt de patiënt zelf op dat hij een knobbel heeft of hees is, of komt hij langs omdat familieleden schildklierkanker hebben. In sommige families komt het namelijk vaker voor. En dan zijn er nog patiënten die als eerste symptoom uitzaaiingen in hun hals ontdekken.”

Heftige discussie

Prof. dr. Job Kievit (Heelkunde) heeft zich als lid van werkgroep ‘Diagnostiek’ voor de behandelrichtlijn voor schildklierkanker uitvoerig in de diagnostiek verdiept. “Binnen die werkgroep hadden we een heftige discussie”, vertelt Kievit, die ook op het symposium sprak. “Vooral over de vraag of je altijd schildklierweefsel moet laten prikken als een patiënt met een knobbel in de schildklier bij de huisarts langsgaat, wat nu gangbaar is.” Bij zo’n prik worden schildkliercellen uitgenomen om onder de microscoop te onderzoeken.

Een complicerende factor daarbij is dat 20 tot 25 procent van de prikuitslagen oninterpreteerbaar blijkt. “Het gaat dan om folliculair weefsel; dat kan kanker zijn of niet. Voor de zekerheid ga je dan altijd opereren. Dus zodra je iemand laat prikken, bezorg je hem een kans van één op vier dat hij geopereerd wordt! In maar één op de drie van die gevallen blijkt het echt kanker te zijn.”

Meningen verdeeld

De oplossing voor dit probleem zocht de werkgroep in echografie. “Stel dat je op basis van een echo meer kunt zeggen over de kans op kanker, dan kun je bij een deel van de patiënten afzien van een prik. Je hebt dan weliswaar iets meer kans om kanker over het hoofd te zien, maar je kunt wel heel wat mensen onnodige chirurgie besparen.” Alle wetenschappelijke literatuur op dit gebied werd uitgeplozen, de getallen samengevoegd en helder gepresenteerd.

De meningen binnen de werkgroep bleven echter behoorlijk verdeeld. “Ik vond het fascinerend om te zien hoe deze experts, die toch allemaal over dezelfde cijfers en kennis beschikten, elkaar bijna de hersens insloegen omdat ze het niet eens werden. De afweging tussen het risico om iets over het hoofd te zien enerzijds, en het aantal onnodige operaties anderzijds, is blijkbaar iets heel subjectiefs.” Een vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging werd gevraagd om de doorslag te geven, maar tevergeefs. “Zijn reactie: als jullie het al niet kunnen zeggen, hoe moet ík het dan weten!?”

Alle knobbels

Uiteindelijk werd afgezien van de echo en blijven voorlopig alle knobbels geprikt worden. “We vonden dat de echografie voor dit doel nog onvoldoende lang in gebruik is in Nederland, en bovendien is er een tekort aan echografisten. Misschien komt het ooit nog eens zover.” Een andere oplossing wordt gezocht in aanvullende laboratoriumbepalingen die de oninterpreteerbare uitslagen misschien in groepen met hoog of laag risico kunnen verdelen. Daaraan werken ook Smit en prof. dr. Hans Morreau (Pathologie) mee. “Het zou al veel onnodige operaties schelen”, aldus Kievit.

Langzaam groeiend

Na de diagnose schildklierkanker komt de patiënt in een gestandaardiseerd vervolgtraject terecht. Bepaling van het tumorstadium, bloedonderzoek, radiologisch en nucleair geneeskundig onderzoek: het is een routinezaak geworden. “Bij gunstige stadia hoef je feitelijk niet zoveel te doen”, zegt Marcel Stokkel. “Het is een langzaam groeiende tumor.” Als er toch voor een behandeling gekozen wordt, dan bestaat die uit chirurgische verwijdering van de schildklier, vier tot zes weken later gevolgd door een nabehandeling met radioactief jodium. “De schildklier heeft jodium nodig voor de productie van schildklierhormoon”, legt Stokkel uit. “Daarom neemt hij snel jodium op. Door radioactief jodium toe te dienen, zorg je ervoor dat de straling het achtergebleven schildklierweefsel vernietigt, waarbij ook eventueel achtergebleven kankercellen direct mee worden bestraald.”

Zeewierpreparaten

De patiënt krijgt het radioactieve jodium toegediend in een capsule. Hij blijft gedurende de eerste dagen van deze behandeling op de afdeling in het lumc, ter bescherming van de omgeving. “Zelfs de urine wordt opgeslagen in speciale tanks”, aldus Stokkel. Het is belangrijk dat de patiënt een jodiumarm dieet volgt, zonder vis en jodiumhoudend brood bijvoorbeeld. Anders kan het niet-radioactieve jodium de schildklier al ‘vullen’, waardoor het therapeutische jodium niet opgenomen kan worden. Stokkel waarschuwt ook voor homeopathische middelen die een overmaat aan jodium bevatten, zoals zeewierpreparaten.

Vier jaar geleden is overgestapt op een agressievere behandeling met radioactief jodium. “De dosis is nu hoger en dat geeft veel betere resultaten. Vroeger was bij één op de twee patiënten een vervolgbehandeling nodig, nu is dat één op de vier. Ook bij terugkeer van de kanker zijn de resultaten beter. Deze hardere aanpak is dan ook enorm kosteneffectief.”

Zonder schildklier

De behandelde patiënt leeft voortaan zonder schildklier en slikt daarom schildklierhormonen. Standaard iets meer dan normaal, om te voorkomen dat de hypofyse denkt dat er een tekort is aan schildklierhormoon en dan schildklierstimulerend hormoon gaat aanmaken. Dat kan namelijk de groei van tumorweefsel aanwakkeren.

Zes maanden later volgt een controle. Is al het schildklierweefsel inderdaad verdwenen? Zijn er geen uitzaaiingen? “Daar hoort een bloedonderzoek bij, waarbij we kijken naar het gehalte aan thyreoglobuline, dat de schildklier produceert. Het is een heel gevoelige tumormarker. Als die verhoogd is, volgt meestal direct een nieuwe behandeling met radioactief jodium. We maken één week na deze behandeling een scintigram om schildklierresten, tumorweefsel of uitzaaiingen op te sporen. Als er uitzaaiingen zijn, zitten die meestal in de hals of longen, heel soms in de botten.”

Uitzaaiingen behandelen

Bij veel andere vormen van kanker betekenen uitzaaiingen ‘einde verhaal’, maar bij schildklierkanker niet. “Je kunt doorbehandelen met radioactief jodium tot de tumormarker weer normaal is en de foto’s er goed uitzien. Als het gaat om uitzaaiingen in de hals is een operatie meestal de eerste keus, gevolgd door een behandeling met radioactief jodium.” Een probleem ontstaat als de tumorcellen zó gemuteerd zijn dat ze geen jodium meer opnemen. Dan is het zaak de uitzaaiingen op te sporen met ct- en pet-scans. Op het symposium werd ook hierover gesproken.

“Verder is het een hot topic om deze uitgezaaide cellen zó om te buigen dat ze toch weer jodium gaan opnemen. We werken daar samen met de afdeling Endocrinologie aan. Het toedienen van vitamine a lijkt de opname te verbeteren, waardoor uitzaaiingen wel weer zichtbaar worden. Helaas vallen de behandelresultaten tegen. Onderzoek naar betere behandelmethoden voor deze patiënten blijft een uitdaging waarvoor een multidisciplinaire benadering in een academisch ziekenhuis een voorwaarde is.” 

De afweging tussen risico’s en onnodige operaties blijft iets subjectiefs

Een probleem ontstaat als tumorcellen zo ge-muteerd zijn dat ze geen jodium meer opnemen

  

Top

Bloedstollend onderzoek

In augustus bereikt prof. dr. Rogier Bertina de pensioengerechtigde leeftijd. Bloedvaten vormen de rode draad in zijn onderzoekscarrière. Die voert van bloederziekte naar overmatige bloedstolling. Zijn belangrijkste wapenfeit als onderzoeker: de ontdekking van factor V Leiden.

door Raymon Heemskerk
foto Marc de Haan

Het is maar één van de factoren die de kans op trombose verhogen”, relativeert de bescheiden prof. dr. Bertina (Hematologie) zijn ontdekking van factor v Leiden, nu bijna vijftien jaar geleden. Het leverde hem en zijn collega’s wel een Nature-publicatie op, waarschijnlijk het meest geciteerde artikel uit het lumc. Hoewel hij uiteraard meer wetenschappelijk werk verricht heeft, wordt hij vooral geassocieerd met de ontdekking van een mutatie in factor v. Vervelend? “Ach, je raakt eraan gewend. Dat geldt ook voor de anderen die eraan hebben meegewerkt. Iedereen heeft er last van”, aldus Bertina.

Zonder subsidie

Factor v is een stollingsfactor die de bloedstolling stimuleert, factor v Leiden een gemuteerde versie van dit eiwit. Ongeveer 1 op de 20 mensen heeft deze variant van een van de ouders gekregen. Zij hebben een vijf tot zeven keer grotere kans op trombose dan gemiddeld. Wie de mutatie van beide ouders heeft overgeërfd loopt met een vijftig keer hogere kans op trombose aanzienlijk meer risico.

“Met voortdurend switchen van biochemie naar epidemiologie naar genetica en naar moleculaire biologie hebben we het in korte tijd gevonden, zonder subsidie. Dat stemt tot grote tevredenheid.” De in Amsterdam gepromoveerde biochemicus rolde min of meer toevallig in het onderzoek naar trombose. Eerder hield hij zich vooral bezig met hemofilie, waarbij het bloed juist te langzaam stolt.

Gevaarlijke stolsels

“Onze eerste kennismaking met trombofilie (tromboseneiging - red.) was begin jaren tachtig”, verhaalt Bertina. “We ontdekten een familie met proteïne c-deficiëntie, net een paar maanden na een Amerikaanse onderzoeksgroep.” In deze familie kwam trombose vaak voor. Proteïne c in geactiveerde vorm (apc) is nodig om de bloedstolling te remmen. Het verkleint zo het risico op gevaarlijke stolsels in de aderen: trombose. “We kwamen er achter dat families met tromboseneiging veel vaker voorkomen dan met bloedingsneiging. Bovendien was in de meeste gevallen de oorzaak ervan nog onbekend en waren er geen goede testen om het te analyseren.” Dit alles maakte Bertina nieuwsgierig naar de mechanismen die bij trombose een rol spelen. “Zo zijn we terecht gekomen in de trombofilie.”

In 1993 ontdekte de Zweed Björn Dahlbäck een familie waarin trombose veel voorkwam. Bij een aantal familieleden kon stolling niet worden tegengegaan door apc toe te voegen aan het bloed. Dit werd apc-resistentie genoemd, maar de exacte oorzaak was niet duidelijk. “Internationaal sprong iedereen hier toen op. Het kwam voor ons goed uit dat Frits Rosendaal net de Leiden Trombofilie Studie was gestart. Zo konden we metingen doen in zijn patiënten.” Bertina en collega’s toonden aan dat de oorzaak van apc-resistentie ligt in het feit dat factor v gemuteerd is. apc oefent zijn werking normaal uit door factor v te inactiveren. Als deze laatste gemuteerd is, is apc niet werkzaam.

Geboorteplaats

De gevonden mutatie in factor v noemden de onderzoekers factor v Leiden. “Vanuit de hemofilie waren we gewend abnormale moleculen te vernoemen naar de geboorteplaats van de patiënt. Deze afwijking vonden we bij twee patiënten, geboren in Leiden en Alphen aan de Rijn. We hebben toen een voor de hand liggende keuze gemaakt”, aldus de biochemicus.

De onderzoekers zagen meteen het belang van hun ontdekking in en ze vroegen patent aan, wat toen ongebruikelijk was. Dat stuitte op weerstand. “Vooral in de vs is dat een lang juridisch gevecht geworden, waar de rechter pas in 2002 uitspraak over heeft gedaan.” Het lumc is nu octrooihouder, en verdient geld aan de licentie, die is verkocht aan een bedrijf. Bertina: “Testen op factor v Leiden is vaak niet echt nodig. Alleen in families waarin erg vaak trombose voorkomt, kan het nuttig zijn, bijvoorbeeld bij pilgebruik. In die families komen vaak meerdere mutaties voor die de kans op trombose verhogen.”

Op 16 mei werd een afscheidssymposium georganiseerd voor Bertina, maar hij gaat pas in september met pensioen. “Daarna blijf ik één dag in de week betrokken bij lopend onderzoek en het begeleiden van promovendi. Twee zijn er net begonnen, dus dat gaat nog wel even door.”

De ontdekkers van Factor V Leiden vroegen patent aan en dat stuitte op weerstand

  

Top

Pijn oplossen met troebel goedje

door Antje Houmes

Pijn is niet fijn, maar wel goed. Pijn waarschuwt ons lichaam dat er gevaar is, zodat het lichaam de oorzaak van de pijn weg kan nemen. “In geval van chronische pijn faalt het lichaam hierin. Dat zorgt voor veel lijden en beïnvloedt de kwaliteit van leven. Daarom is een goede bestrijding van groot belang”, meent Jeroen Beekwilder. Hij promoveerde 22 mei op de werking van het verdovingsmiddel butamben op ionkanalen in zenuwcellen.

Hoe komt pijn in ons brein? Voordat pijnprikkels in de hersenen aankomen, hebben ze een hele weg afgelegd. De zenuwbanen brengen het pijnsignaal via het ruggemerg naar het schakelstation de thalamus, die ze vervolgens doorzendt naar de hersenschors. Als de prikkel hier belandt, worden we de pijn pas bewust. Er zijn twee typen zenuwbanen die pijnprikkels geleiden: snelle en langzame banen. Vooral de langzame zenuwbanen zijn betrokken bij chronische pijn.

Beekwilder legt uit: “In en rond de zenuwcel zijn geladen deeltjes aanwezig, de ionen. Deze ionen stromen de cel in en uit door kanaaltjes in het celmembraan, de ionkanalen. Het openen en sluiten van deze kanaaltjes zorgt ervoor dat er ineens meer of minder ionen de cel in komen. Dit leidt tot een veranderde membraanspanning en daardoor ontstaat een prikkel. De ionkanalen voor calcium, kalium en natrium spelen een rol bij het doorgeven van pijnprikkels. Vandaar dat ze vaak doelwit zijn van lokale verdovingsmiddelen die de instroom van deze ionen tegengaan.”

De promovendus bekeek het effect van het lokale verdovingsmiddel butamben op ionkanalen voor calcium en kalium. In zijn onderzoek gebruikte hij zenuwcellen van de rat. Hij legde een spanning aan over het celmembraan om vervolgens de stroom door dit membraan te meten. Aan de hand hiervan kon berekend worden hoeveel ionkanalen openstonden. De kanalen in de cellen die behandeld waren met butamben hadden een andere manier van openen en lieten minder ionen de cel in stromen. “Dit geeft aan dat butamben de pijnprikkel blokkeert via de ionkanalen. We zagen dit in zowel de kalium- als de calciumkanalen. Dat is een indicatie dat butamben aspecifiek ionkanalen beïnvloedt net als andere lokale verdovingsmiddelen.”

Butamben is zo’n honderd jaar geleden ontdekt. Het werd al snel weer aan de kant gelegd. Butamben was namelijk niet als andere verdovingsmiddelen oplosbaar in water. “Butamben vormt een suspensie. Maar dát is juist zijn kracht”, betoogt Beekwilder.

Hij legt uit waarom dit middel erg geschikt lijkt in de behandeling van chronische pijn: “Butamben werkt lang, tot zelfs een aantal maanden. Dit komt waarschijnlijk doordat de stof moeilijk oplost in water. In feite is de suspensie een soort buffer. Er lost elke keer een klein beetje van de stof op, wat dan op zenuwbanen inwerkt. Ook werkt butamben specifiek: het laat het motorische systeem van het zenuwstelsel met rust. Andere verdovingsmiddelen verzachten ook eerst de pijn, maar tasten daarna onvermijdelijk de motorische functies aan. Waarschijnlijk is de concentratie van butamben precies goed genoeg om de pijn tegen te gaan, maar de motoriek onaangetast te laten. Verder zijn van butamben weinig bijwerkingen bekend en is het relatief goedkoop.”

Toch komt het middel niet heel binnenkort op de markt. De commissie ter beoordeling van geneesmiddelen (cbg) en de Amerikaanse Food and Drugs Administration (fda) wachten nog op resultaten van klinische trials. Het is dus nog even afwachten of en wanneer butamben op de witte lijst komt.  

Jeroen Beekwilder promoveerde op 22 mei bij prof. dr. Dirk Ypey (Hartziekten).
De titel van zijn proefschrift luidt Butamben, a specific local anesthetic and aspecific ion channel modulator.

Stelling Het zou de kwaliteit en de kwantiteit van het wetenschappelijk werk ten goede komen wanneer de kwalificatie ‘goede wetenschapper’ minder verward zou worden met ‘goede leider’.Bas van der Hoeven

Top

Verder promoveerden

8 mei: Bas van der Hoeven, Advances in Invasive Evaluation and Treatment of Patients with Ischemic Heart Disease. Promotoren: prof. dr. Martin Schalij en prof. dr. Wouter Jukema (beiden Hartziekten). Over de evaluatie van nieuwe ontwikkelingen in de behandeling van patiënten met hartziekten door slagaderverkalking.

14 mei: Anja Duursma, Molecular dissection of Cdc6 and the miR-148 family; two stories with common themes. Promotor: prof. dr. Jacques Neefjes (Immunohematologie en Bloedtransfusie). Over moleculaire controlemechanismen waarmee cellen proberen permanente dna-schade en kanker te voorkomen.

14 mei: Frank Beeres, Imaging the scaphoid problem. Promotor: prof. dr. Jaap Hamming (Heelkunde). Over het in beeld brengen van fracturen van de handwortelbeenderen.

21 mei: Gijs Versteeg, Regulation of coronavirus-induced host responses. Promotor: prof. dr. Willy Spaan (Medische Microbiologie). Over de regulatie van de reacties van een gastheer op infectie met een coronavirus.

Top

Verfijnd speuren naar borstkanker

De statistieken zijn bekend: een op de acht vrouwen krijgt gedurende haar leven borstkanker. Wie er vroeg bij is, heeft veel betere overlevingskansen. “Met een mammografie, zoals gebruikt bij het bevolkingsonderzoek, spoor je veel tumoren op, maar het kan beter. Twintig tot veertig procent van de tumoren glipt erdoorheen, bij jonge vrouwen vaker dan bij oudere”, vertelt prof. dr. Rob Tollenaar (Heelkunde). “Bovendien is het een relatief duur onderzoek en ervaren veel vrouwen het als belastend. Een aanvullende techniek is dus welkom.” Zo’n techniek ligt nu in het verschiet: massaspectrometrie. “Als je bloed afneemt, zitten daar allerlei eiwitten en afbraakproducten van eiwitten in”, legt Tollenaar uit. “Met massaspectrometrie kun je die analyseren. Aangezien eiwitten onder invloed van kankercellen anders worden afgebroken, is het in principe mogelijk om met massaspectrometrie te bepalen of iemand een tumor heeft.”

De geschiedenis van massaspectrometrie in de diagnostiek is echter te optimistisch begonnen. In 2002 kwam een Amerikaanse groep met geweldige resultaten: een heel hoge sensitiviteit (dat wil zeggen: bijna geen tumor gemist) en ook een hoge specificiteit (zelden vals alarm). Massaspectrometrie voor kankerdetectie leek het ei van Columbus. Helaas bleken er problemen met dit onderzoek, onder andere met achtergrondsignaal, ijking en de instellingen van de massaspectrometer. In het lumc beschikt de groep van prof. dr. André Deelder (Parasitologie) over een enorm apparatenpark, waaronder “de Ferrari’s en de Rolls Royces onder de massaspectrometers”, aldus Tollenaar. “Een nadeel van zulke gevoelige apparaten is alleen dat ze ook heel gevoelig zijn voor onbedoelde effecten zoals de afbraak van eiwitten tijdens het transport van het bloed. Je moet verstorende zaken dus uitschakelen en alles ongelofelijk goed standaardiseren.” De massaspectrometer produceert een grafiek die de verdeling van een selectie eiwitfragmenten weergeeft. Dr. Bart Mertens van de afdeling Medische Statistiek is verantwoordelijk voor de data-analyse. Tollenaar: “Eerst wordt de software getest op data mét bijbehorende diagnose. Vervolgens bieden we geblindeerde data van andere patiënten aan.” Op zoek naar de beste statistische analysetechniek voor diagnostiek is een heuse competitie georganiseerd, met elf deelnemers. Het lumc zorgt voor data en doet zelf ook mee. De voorlopige resultaten: 89 procent van de tumoren wordt opgepikt, meer dan bij mammografie dus. Maar er zijn nog wel veel valse meldingen: in 28 procent van de gevallen is het een foute score. “De analysetechniek moet nog verfijnd worden, bijvoorbeeld door naar andere voorselecties van eiwitfragmenten te kijken”, zegt Tollenaar. Uiteindelijk zou massaspectrometrie een aanvulling op het bevolkingsonderzoek kunnen leveren. “En bij mensen met een erfelijke aanleg voor borstkanker hopen we misschien al iets te kunnen zien vóórdat het op een foto zichtbaar wordt.” Massaspectrometrie wordt overigens ook onderzocht voor andere soorten kanker, zoals darmkanker en recentelijk ook slokdarmkanker. (DdV)   

Top

Genetische variant maakt roken nog gevaarlijker

In de longen wordt zuurstof uit de buitenlucht geruild met koolstofdioxide uit het bloed. Hoe groter de oppervlakte waarop dit kan plaatsvinden, hoe efficiënter dit proces verloopt. Bij mensen die lijden aan emfyseem is deze oppervlakte kleiner dan bij gezonde personen. Hierdoor zijn ze vaak benauwd of moeten ze zelfs met extra zuurstof geholpen worden. Veruit de meeste patiënten die hieraan lijden, hebben tijdens hun leven veel gerookt. Er zijn echter ook genetische mutaties, die in verband zijn gebracht met deze ziekte.

Laura Fregonese (Longziekten, lumc) heeft onlangs een artikel gepubliceerd over een van deze genen, dat codeert voor het alpha-1 antitrypsine (aat). Dit eiwit wordt voornamelijk in de lever geproduceerd en door het bloed naar allerlei organen vervoerd, waar het een rol speelt in het handhaven van een juiste respons van bepaalde afweercellen. Deze cellen, de zogenaamde neutrofielen, beschadigen in de afwezigheid van aat de longblaasjes, waarin de gaswisseling plaatsvindt.

Van het aat-gen zijn een aantal mutaties bekend. Zo is er een mutatie die voornamelijk in Noord-Europa voorkomt (z-mutatie) en een mutatie die zijn oorsprong vindt op het Iberisch schiereiland (S-mutatie). Fregonese: “In onze studie bleek
dat dragers van de Noord-Europese variant minder aat in het bloed hadden dan dragers van de Iberische variant. Ook zijn er andere mutaties, waarvan we een nieuwe hebben ontdekt, die tot een volledige afwezigheid van aat in het bloed leiden, de zogeheten Null-mutaties.

“Vervolgens hebben we kunnen aantonen dat een verminderde hoeveelheid aat in het bloed de kans op emfyseem enorm vergroot.” Ook al zijn de Null-mutaties van dit gen zeldzaam in de algehele populatie, de gevolgen voor bepaalde groepen binnen de bevolking kunnen groot zijn. Over de uitkomst van de studie is Fregonese enorm enthousiast. ”Mensen die geen aat in het bloed hebben, kunnen, vooral als ze roken, al vanaf hun twintigste emfyseem ontwikkelen en hebben een kortere levensverwachting, dan andere rokers die hier pas na hun vijftigste last van zullen krijgen. Niet roken is voor deze mensen van levensbelang.” (SL)  

Top

DWARS

Anna in volle glorie

De roemruchte geschiedenis van de Leidse orthopedie herleeft in volle glorie op de afdeling Orthopedie. De Leidse orthopedisten Murk Jansen (1867-1935) en Jan Derk Mulder (1907-1968) hangen samen met Anna Groll (1856-1937), accountant en samen met Jansen oprichter van de Anna-kliniek voor Orthopaedie, als gerestaureerde schilderijen aan de muur. De schilderijen zijn een bruikleen van het Anna Fonds voor orthopedische research, dat ook de restauratie heeft bekostigd. Op 23 mei, tijdens de dag van de Regionale Opleidingsgroep Orthopedie, werden de hernieuwde schilderijen feestelijk onthuld. En dat terwijl de samenwerking tussen Anna-kliniek en het toenmalige azl niet altijd even soepel verliep... We wisten het al: kunst verbroedert.

Hooggeleerd publiek – de oplossing

Er is genoeg puzzeltalent aanwezig binnen het lumc, zo bleek uit de 22 inzendingen die wij mochten ontvangen (zie vorige editie). Ze kwamen uit alle gelederen, inclusief de allerhoogsten. De moeilijkste omschrijving bleek die van prof. Hommes: “Met een lengtemaat erbij wordt het trammelant”. Hommes was dan ook de enige hoogleraar die (nog) niet terug te vinden is op de genoemde site van de universiteit. Uiteindelijk telde de redactie vier geheel correcte inzendingen. Alle vier de inzenders krijgen de beloofde boekenbon toegestuurd.

Intussen beraden wij ons – opgezweept door de enthousiaste reacties – op nieuwe hersenkrakers…

De winnaars: Ineke Oudshoorn, Janny van Nieuwkoop, Marjan Knijp, Hedwig Stuivenberg.

Veel blauw in huis

Het lumc traag, log, bureaucratisch? Hoezo? Het inspectierapport over de ok-brand in Enschede en de belabberde veiligheid in ziekenhuizen is nauwelijks gepresenteerd, of het lumc oefent al een brand in de ok. “In verband met brand wordt het ok-centrum ontruimd”, meldt de beveiliging. Het zal toch niet echt ...? Gelukkig komt even later de mededeling dat het een oefening betreft. Maar ontruimd wordt er wel. Een paar honderd blauwe mannen en vrouwen in de gang maken er een leuke middag van. Brandweersirenes hebben we niet gehoord, maar misschien kwam dat door het gejuich van de blauwe brigade.

Spannend op z’n Belgisch

Een Zweedse gynaecoloog raadt aan geen te spannende beha’s te dragen, zo is te lezen op gezondheid.be, een Belgische site met medisch nieuws. Wat is daar dan slecht aan, zo vraagt de Cicero-redacteur zich af. “Een te stevige beha beperkt de natuurlijke bewegingen van de boezem waardoor het weefsel zwakker wordt en de borsten gaan doorhangen.” Hij verwijst naar een Franse studie bij vrouwen tussen de 18 en 25 jaar waaruit bleek dat beha’s ervoor zorgen dat de tepels een beetje gaan zakken. Vandaar dat het beter lijkt op jonge leeftijd geen te spannende en/of te sterk ondersteunende beha’s te dragen. Oh, zó spannend.

Top

Downloads

• Cicero: 31 mei 2008 nr. 7 (PDF, 1.3 MB)