12 april 2008

Nummer 5
Boerhaavekunst. Vijftig jaar nascholing voor huisartsen gevierd met kunstfestijn.
Beenmergdonaties. 'Snellere procedure kan levens redden'. Hatsjie... het wordt zomer. Binnenkort weer de dagelijkse hooikoortsverwachting uit Leiden.

---

• Kunststukjes
• Eilandjespremie
• Prijs voor Pander
• Duizendpotendag
• Nieuwe medezeggenschappers
• Beenmergdonatie moet sneller kunnen
• Vitamine D en spierpijn
• Beter ontslagen
• Meerderheid: onderwijs gaat voor
• Voedingsassistenten op cursus
• Genetisch variaties beperken geheugenverlies
• Veel bereiken met weinig
• Hatsjie… het wordt zomer
• Wel lymfoom, geen chemo
• Schimmige schimmel
• Vol gas voor genetisch lab
• Keuze herniaoperatie is aan patiënt
• Verder promoveerden
• Een vak apart
• Zorgen voor morgen
• Hoe blijven we paraat?
• Ingezonden 
• DWARS

---

Kunststukjes

Geneeskunde en kunst hebben iets met elkaar. De relatie was het onderwerp van de jubileumcursus  GeneesKunst, waarmee de Boerhaave Commissie het vijftigjarig bestaan van de nascholing voor huisartsen vierde.

door Mieke van Baarsel

Veel dokters verrichten kunststukjes. Dat geldt bijvoorbeeld voor de orthopeed die de functie van een beschadigde arm herstelt en daarbij even voor schepper speelt. Het geldt ook voor de kno-arts die dove patiënten weer laat horen en probeert muziek terug te brengen in hun leven. Er zijn meer raakvlakken. De kunstenaar kan patiënt zijn en toont dat in zijn werk. De kunstenaar beeldt zieken af, of verbeeldt een medische omgeving, zoals Lisette Verkerk, van wie op 10 april een tentoonstelling werd geopend in de Galerie. De opening vormde het besluit van de cursus GeneesKunst, ter gelegenheid van het vijftigjarig bestaan van de Boerhaavecursussen voor huisartsen.

Pezen omleggen

Orthopeed prof. dr. Rob Nelissen vertelde over het omleggen van pezen en het wonderbaarlijke aanpassingsvermogen van de hersenen die die pezen aansturen. Nelissen en zijn collega’s van neurochirurgie en revalidatiegeneeskunde en fysiotherapie houden al jaren een zenuwletselspreekuur. “Het lumc is het landelijk centrum daarvoor. 60 tot 70 procent van alle zenuwletsels die in Nederland voorkomen worden in Leiden behandeld.”

Het bekendst zijn de letsels aan de plexus brachialis in het nek-schoudergebied. “We zien mensen die een ongeluk hebben gehad, maar ook baby’s die tijdens de geboorte met hun schouder achter het schaambeen van de moeder bleven steken.” Zenuwoperaties aan de schouder, met een stuk donorzenuw uit de kuit, geven meestal niet het gewenste resultaat. “Het is een ingewikkeld gewricht, veel moeilijker dan bijvoorbeeld de elleboog. Je moet er ook snel bij zijn, want anders raakt de spier geatrofieerd of vervet, door te weinig ‘voeding’ vanuit de zenuw. Als een zenuwoperatie geen effect heeft of patiënten komen te lang na het letsel op het spreekuur, doen we een peesomzetting. Het doel is een functioneel inzetbare arm en hand. Een hand waarmee je knopen kunt dichtmaken, je haar kunt wassen, eten in je mond kunt stoppen.”

Mechanisch efficiënt

Een pees omzetten betekent dat je hem ergens vandaan moet halen. “Dat kan niet zomaar. We zijn mechanisch efficiënt gebouwd. Je moet dus een goed plan maken en je voorstellen wat het resultaat moet zijn: wat de arm moet kunnen.” De flexibiliteit van de hersenen helpt de orthopeed daarbij. “De spier past zich aan, maar wat nog interessanter is: het brein past zich ook aan. Als je een buigpees aan de andere kant van de arm zet krijgt hij een strekfunctie. Daar hebben onze hersenen geen enkele moeite mee, ze doen het meteen goed. Vandaar het onderwerp van mijn voordracht: plasticiteit oftewel kneedbaarheid van de hersenen.”

Kunstmatige oren

Een peesomzetting kan betekenen dat iemand met ernstig armletsel weer muziek kan maken (zie kader). Maar hoe bereik je dat doven weer van muziek kunnen genieten? Dat is nog toekomstmuziek, aldus Nanno Peek. Hij is kno-arts en doet samen met prof. dr. ir. Johan Frijns onderzoek naar de verbetering van cochleaire implantaten (ci), de kunstmatige oren waarmee sinds enkele decennia doven weer aan gesprekken kunnen deelnemen.

Peek legt uit: “Ritme komt meestal goed door, maar verder is muziek voor de ci-drager meestal veel geruis. ci is ontwikkeld voor het verstaan van spraak. Dat is al aardig gelukt, maar nu gaan we werken aan een betere geluidskwaliteit. Daarmee hopen we te bereiken dat ci-dragers beter gaan verstaan met achtergrondgeluid. Dat gaat misschien gelijk op met het beter onderscheiden van toonhoogten in muziek.”

Hoe komt het dat een ci-drager zo slecht tonen kan horen? Peek: “Een ci werkt door elektroden die in het slakkenhuis, een deel van het binnenoor, rechtstreeks informatie overbrengen op de daar aanwezige zenuwvezels. Het aantal elektroden bepaalt hoeveel toonhoogteverschillen je kunt horen. Maar een ci telt maximaal 22 elektroden, terwijl er ongeveer 30.000 zenuwvezels in het slakkenhuis uitkomen. Dat betekent dat je in het beste geval drie contacten per octaaf hebt. In ‘Altijd is Kortjakje ziek’ hoor je dan hooguit drie verschillende tonen, terwijl het er zes zouden moeten zijn.”

3 mm voor een octaaf

Verbetering zou kunnen komen van betere programmering van het ci of van nieuwe types implantaten. “Maar we willen ook nauwkeuriger vaststellen op welke plaats in het slakkenhuis bepaalde toonhoogten worden waargenomen”, zegt Peek. “De plaats bepaalt de toon: hoe dieper in het slakkenhuis, hoe lager. Maar een afstand van 3 mm scheelt al een octaaf en het ene slakkenhuis is groter dan het andere. Het is dus lastig te voorspellen waar precies bij verschillende individuen tonen gegenereerd worden. Met neuroradiodiagnostiek en computerberekeningen hopen we daar iets aan te doen. We gaan proberen de elektroden precies daar te plaatsen waar de meest voorkomende toonhoogten worden opgewekt.”

Er is ook winst te behalen door een betere aansturing van het implantaat door middel van snellere pulsreeksen of lagere stroomsterkte. Bij de meeste ci-dragers zijn de resultaten verbluffend, aldus Peek. “Veel mensen kunnen weer uitstekend een gesprek voeren. Maar aan het horen van muziek valt nog veel te verbeteren.”

Anders kijken

Zoals horende mensen zich moeilijk kunnen voorstellen hoe een ci-drager muziek hoort, zo kun je ook nooit door andermans ogen kijken. ‘Kijken en Zien: een persoonlijke zaak’ heette de voordracht van prof. dr. Hennie Völker-Dieben dan ook. Zij werd opgeleid in Leiden en was jarenlang hoogleraar oogheelkunde aan de Vrije Universiteit. Inmiddels is ze met emeritaat en heeft ze tijd voor musea. Ze kijkt anders naar schilderijen dan kunsthistorici. “Ik heb daar geen enkele pretentie mee. Maar ik zie bijvoorbeeld dat Monet een rode en een blauwe periode heeft gehad en dat het begin van de blauwe periode samenvalt met zijn staaroperatie.”

Ze las brieven van de schilder aan zijn oogarts, waarin hij klaagt over zijn verslechterend gezichtsvermogen. Dat was in de jaren twintig van de 20ste eeuw. Staaroperaties waren toen al mogelijk, maar veel riskanter dan nu. “Bij vergevorderde staar ga je de wereld door een soort bruinfilter zien. Zover was Monet dus ook. Maar je hersenen corrigeren dat: die weten bijvoorbeeld dat gras groen is. Na zijn operatie in januari 1923 moet de wereld er ontzettend blauw uit hebben gezien. En dat lees je ook in zijn brieven: hij was razend over het resultaat van de operatie. Het is nooit meer goedgekomen. En hier begint wat de kunsthistorici zijn blauwe periode noemen.”

Wazige vlek

In haar praktijk in het Diaconessenziekenhuis behandelde Völker-Dieben een patiënte die aquarelleerde. “Ik heb aan haar beide ogen een hoornvliestransplantatie verricht. Ze heeft me toen een aquarel aangeboden en ze liet me een hele map zien, met data erbij. Dat was fascinerend. Ik hoef er niet één te hebben, maar ik wil wel graag foto’s maken van de hele serie, heb ik gezegd. Je kon zien hoe haar gezichtsvermogen in de loop van jaren achteruitgegaan was en je zag ook het effect van de twee operaties.”

Zo ziet Völker-Dieben in het werk van de Amerikaanse schilderes Georgia O’Keeffe haar maculadegeneratie terug. “Dan krijg je een wazige vlek in het midden van je gezichtsveld. O’Keeffe schilderde op hoge leeftijd voornamelijk nog stenen: daarmee beeldt ze volgens mij die vlek af. Overigens is ze op haar 90ste nog overgestapt op beeldhouwen. Kunst die je kunt aanraken dus, waar je ook van kunt genieten als je slecht ziet. Ik vind dat geweldig!”

Met een cochleair implantaat hoor je in Kortjakje drie in plaats van zes verschillende tonen

“Als ik het niet wil gebeurt het ook niet” Toen ze zestien was werd Dorinda Haneveld op haar mooie scooter aangereden door een andere scooterrijder. Die kwam om het leven en Dorinda was naar eigen zeggen “ook bijna dood”. “Gelukkig weet ik er niets meer van”, zegt de nu 21-jarige studente rechten. In de lunchroom van het Kamerlingh Onnesgebouw neemt ze monter haar letsels door. “Ik had een schedelbasisfractuur en een puntbloeding in de hersenen. Mijn oor was kapot en de hamer en aambeeld (gehoorbeentjes – red.) waren in de fractuur gevallen en vastgegroeid. Die heeft professor Frijns eruit getikt en daarna heeft hij een gehoorbeentjesreconstructie gedaan.” Haar rechterarm was er ernstig aan toe. “Daar heb ik plexus brachialis-letsel”, vertelt Dorinda, die niet op een medische term meer of minder kijkt. “Van de vijf zenuwen in mijn schouder werkten er vier niet meer. Eén wel, dat is de zenuw die de biceps en verderop de ringvinger en pink aanstuurt. Die zenuw heeft dokter Malessy aangesloten op de actieve strekfunctie van de triceps, dat is de spier die tegenover de biceps ligt, aan de andere kant van de arm. De biceps werd aangesloten op de borstspier.” Om haar polsfunctie te herstellen haalde de neurochirurg 20 cm zenuw uit haar kuit en die werd op de beschadigde plekken ingezet. “Dan is het afwachten of dat genoeg helpt. Mijn biceps deed het na een half jaar weer, maar mijn pols trok niet bij. Vandaar dat professor Nelissen in augustus 2006 een peestranspositie heeft gedaan.” De transpositie lukte, maar de pees bleek niet strak genoeg gespannen. “Dat betekent dat ik mijn pols niet tegen de zwaartekracht in omhoog kon bewegen”, vertelt Dorinda. Dus werd de pees in mei 2007 werd korter gemaakt en er werden meteen twee vingers op aangesloten. “Daarvoor gebruikte hij weer een andere pees. Ik kon daarna een heleboel met mijn hand, maar nog niet mijn duim opsteken. En ik wilde graag weer gitaar kunnen spelen. Ik wilde mijn hobby terug!” De duimoperatie volgde in februari 2008. “Het lukte, maar hij is intussen weer losgeschoten. Daarom ben ik nu opnieuw geopereerd.” Dorinda weet niet alleen veel van zenuwen, spieren en pezen, ze heeft ook steeds meegedacht en meebeslist. “Ik doe voorstellen. En er zijn dingen die ik niet wil, zoals het vastzetten van mijn rechterschouder. Die zou op den duur pijn kunnen gaan doen, maar nu is dat niet zo. En je bent een stuk beperkter als je hem laat vastzetten. Daarom wil ik het niet en daarom gebeurt het ook niet.” (MvB)

Top

Eilandjespremie

De Raad van Bestuur heeft een lumc-premie van 15.000 euro toegekend aan dr. Eelco de Koning (Nierziekten). De Koning heeft een katalyserende rol gespeeld bij de overgang van eilandjestransplantatie in een onderzoekssetting naar de uitvoering bij patiënten. Eind vorig jaar werd in het lumc de eerste Nederlandse eilandjestransplantatie uitgevoerd bij een diabetespatiënt. “Dat was uiteraard niet mijn persoonlijke verdienste”, zegt De Koning. “Het is ons gelukt dankzij de ziekenhuisbrede steun van onder andere de afdelingen Heelkunde, Endocrinologie, Immunohematologie en Bloedtransfusie, Klinische Farmacie en Nierziekten.”

Hij roept in herinnering hoe er bijna tien jaar terug over werd gesproken om de onderzoekservaring met eilandjestransplantatie, sinds eind jaren tachtig onder andere opgedaan bij Heelkunde, om te zetten naar de kliniek. “Toen ik hier in 2004 kwam, werd mij gevraagd of ik die stap wilde zetten. Dat wilde ik wel. Ik ben toen naar Amerika gegaan om ervaring op te doen met deze vorm van transplantatie, ook op onderzoeksgebied. Bij terugkomst heb ik het team hier verder uitgebouwd. Daar was veel steun voor, ook financieel. In de afgelopen twee jaar zijn alle puzzelstukjes in elkaar geschoven.”

De lumc-premie is in 2005 ingesteld door de Raad van Bestuur om mensen die bijzondere verdiensten hebben geleverd te belonen. De premie wordt niet volgens een bepaalde regelmaat uitgeloofd: de laatste keer was in 2006, toen prof. dr. André Deelder (Parasitologie) hem ontving. (DdV)

Top

Prijs voor Pander

Farmacogenetica is hot, cetuximab is hot. Apotheker Jan Pander doet dus hot onderzoek: naar de farmacogenetica van chemotherapie (waaronder cetuximab) tegen darmkanker. Reden genoeg voor de American Society of Clinical Oncology (asco) om Pander een Merit Award toe te kennen voor het abstract van zijn onderzoek. Daarmee kan hij zijn reis en verblijf bekostigen voor de jaarlijkse asco-bijeenkomst, komende mei in Chicago. “Ik onderzoek de invloed van genetische kenmerken op de werking van chemotherapie bij gevorderde darmkanker”, vertelt Pander. “De bedoeling is om genetische markers te vinden die de kans op succes en bijwerkingen van chemotherapie kunnen voorspellen.”

Bij gevorderde darmkanker overleven patiënten gemiddeld slechts twee jaar. Chemotherapie is vooral bedoeld om het leven te verlengen, en daarbij zijn ernstige bijwerkingen niet welkom. In het abstract bespreekt Pander de bijwerkingen (toxiciteit) van twee verschillende soorten chemotherapie. Hij vond twee genetische variaties die verband houden met de toxiciteit. “Het zijn voorlopige resultaten: de toxiciteit is nu bekend bij de eerste 400
patiënten, maar we hebben in totaal 750 patiënten in ons onderzoek.” Gegevens over de werkzaamheid van chemotherapie in relatie tot genetische kenmerken laten nog even op zich wachten.

Pander promoveert in deeltijd bij prof. dr. Henk-Jan Guchelaar (Klinische Farmacie en Toxicologie) en dr. Hans Gelderblom (Klinische Oncologie). Daarnaast werkt hij als ‘trialapotheker’. “In die functie ben ik verantwoordelijk voor alle geneesmiddelen in clinical trials die lopen in het lumc”, legt Pander uit. Nog meer onderzoek dus? “Dat valt wel mee, als trialapotheker houd ik me vooral bezig met logistiek.” (DdV) 

Top

Duizendpotendag

Donderdag 17 april is bloemendag voor secretaresses in de hele wereld. Secretaressedag is net als Moederdag en Valentijnsdag vooral een bron van inkomsten voor bloemisten, parfumerieën en bonbonmakers. Uit Amerika overgewaaid vond de dag in 1989 ingang in Nederland.

In het lumc geven enkele actieve secretaresses al jaren een meer inhoudelijke invulling aan de dag. Dit jaar is het thema ‘de secretaresse als prof’. “Natuurlijk zijn we allang geen typmiep meer”, aldus de uitnodiging. “Maar wat is dan de huidige rol van de secretaresse? En vooral: wat wordt er van ons verwacht in de toekomst? Zijn wij inderdaad die professionele ‘duizendpoot’ en ‘spin in het web’? Hoe managen wij onszelf, onze tijd? Welke praktische computervaardigheden zouden nuttig zijn?”

Alle secretaresses in het lumc konden zich opgeven voor een ochtend of middag voor een rondleiding, bijvoorbeeld door de Apotheek of het Anatomisch Museum, en voor workshops over uiteenlopende onderwerpen, zoals ‘notuleren in Excel’ en ‘kleurkeuze’: wat trek je aan bij verschillende gelegenheden? (MvB) 

Top

Nieuwe medezeggenschappers

Op 2 april begonnen zo’n vijftig lumc’ers in de foyer van Gebouw 3 aan een nieuw bestaan als medezeggenschapper. “Een zeer gedisciplineerde groep”, observeerde Peter Leijh van de Raad van Bestuur in zijn praatje tot de nieuwe leden van de ondernemingsraad (OR) en de onderdeelcommissies (OC’s). “Ideaal voor de overlegpartner”, grapte hij, om eraan toe te voegen dat hij wel hoopte op vuurwerk bij belangrijke zaken. Aan de installatie van de or en oc’s gingen weinig verkiezingen vooraf; alleen voor divisie 5 waren meer kandidaten dan zetels en daar had men digitaal gestemd. “We hebben met een campagne verkondigd dat dit leuk werk is”, zei Ted Doove, voorzitter van de verkiezingscommissie, “maar dat is nog niet helemaal geland.” De or telt nu twaalf leden, terwijl er vijftien zetels zijn. Voor de oc van divisie 1 hadden enkele kandidaten zich iets te laat opgegeven; die worden in mei nog geïnstalleerd.

De nieuwe leden hadden er juist een dag scholing opzitten – met als resultaat trefwoorden op de papieren tafelkleden – en er zouden er nog twee volgen. De eerste dag was gewijd aan de wet op de ondernemingsraden, verantwoordelijkheden en rechten, en aan de organisatie als geheel. “De komende dagen richten we ons meer op de divisies”, zegt Anke van Dessel van Radiologie, die begonnen is in de oc van divisie 4, maar nu in oc2 komt. “Het is leuk om op deze manier mensen van andere oc’s te leren kennen.” Joke Timmermans (Fysiotherapie) heeft nog geen ervaring. Haar trefwoorden: ‘transparant’ en ‘wat leeft er bij de achterban’. “Dat vind ik belangrijk. De kreet van het trainingsinstituut, ‘Samen werkt’, sprak me ook aan.” Margreet van den Oever van de Centrale Sterilisatiedienst is aspirantlid van oc1; ze zal in mei toetreden. “Je komt van je eiland af”, verwacht ze. (MvB)  

Top

Beenmergdonatie moet sneller kunnen

Eind 2005 vierde de organisatie Bone Marrow Donors Worldwide (BMDW) de registratie van de tien miljoenste beenmergdonor. Inmiddels zijn er bijna twaalf miljoen donoren die bereid zijn stamcellen af te staan voor patiënten met bloedkanker, lymfeklierkanker of bloedziekten. Opnieuw reden voor feest? Niet alleen maar. De Leidse emeritus hoogleraar Jon van Rood, oprichter van de Nederlandse stamceldonorbank Europdonor én van BMDW, vraagt zich af of we wel op de goede weg zijn.

door Diana de Veld
foto Marc de Haan

“Van alle patiënten die een beroep doen op de bmdw, ondergaat uiteindelijk maar ruim één op de drie een transplantatie met een onverwante donor. En één op de drie dáárvan overleeft meer dan vijf jaar. Met andere woorden: slechts één op de negen patiënten wordt geholpen. Dat is te weinig. Mijns inziens komt dat niet alleen door de enorme verscheidenheid aan hla-antigenen waarvoor donor en ontvanger moeten matchen, maar ook door gebrekkige informatiekoppeling, de hoge kosten en door een te trage procedure voordat uiteindelijk besloten wordt over te gaan tot transplantatie.

Dat het allemaal zo lang duurt, komt deels doordat een beenmergtransplantatie een ingrijpende vorm van therapie is met maar een matig succes. Je moet een geschikt moment voor de ontvanger afwachten, de best mogelijke donor identificeren en dan zijn er nog logistieke beperkingen – een vrij bed bijvoorbeeld. Alles moet passen. Ik pleit voor het inventariseren van de oorzaken van het tijdsverlies. Uit onderzoek van Martin Heemskerk (ihb) bleek bijvoorbeeld dat voor een derde van de patiënten de hele procedure zo lang duurt dat de patiënt niet meer transplanteerbaar is als uiteindelijk alles rond is.

Er zijn mensen met een zó zeldzame hla-typering dat een complete match onmogelijk is. Je moet dan overwegen met een minder goede match genoegen te nemen. Beter een overlevingskans van 25 procent dan een zekere dood. Bovendien heeft dr. Machteld Oudshoorn van het ihb aangetoond, dat je met een laboratoriumtest díe donor kunt identificeren die de patiënt ondanks een hla-mismatch een goede kans biedt. Aan de andere kant zijn er ook patiënten voor wie soms wel twintig of dertig geschikte hla-identieke donoren beschikbaar zijn, in verschillende landen. Dan wil je juist de allerbeste donor selecteren, niet alleen qua hla maar ook geslacht, leeftijd, besmetting met virussen enzovoorts. Die informatie is nu niet beschikbaar in bmdw. De voornamelijk politieke bezwaren moeten overwonnen worden zodat die gegevens direct geconsulteerd kunnen worden.

Ten slotte kost het werven van donoren veel geld. De kosten worden verdeeld over getransplanteerde patiënten, dat zijn er jaarlijks zo’n 12.000 wereldwijd. In Nederland zit het wel goed met de ziektekostenverzekering, maar in de Verenigde Staten ligt dat anders. Eén derde van de transplantaties daar gaat niet door vanwege de kosten. Ik heb een goede vriend in de vs, een gepensioneerde arts, die zelf een transplantatie nodig had maar er vanaf zag vanwege de kosten. ‘Ik ga mijn familie niet
ruïneren’, schreef hij mij.

Mensen van Noord-West-Europese afkomst hebben nu al 80 tot 90 procent kans om een geschikte donor te vinden in bmdw. Kom je uit Afrika, dan is dat percentage maar 30 tot 40. Het geld kan dus beter besteed worden door vooral onder bepaalde bevolkingsgroepen te werven. Of nog beter: verzamel navelstrengbloed, dat kun je ook gebruiken voor stamceltransplantaties. Daar zou in Nederland veel meer geld naartoe moeten, zoals in Engeland en de Verenigde Staten gebeurt.

We zijn op de goede weg, en zeker Leiden doet het heel goed. Ik ben niet dol op Verdonk, maar wel Trots op Leiden. ihb, Europdonor, Hematologie en het Kindercentrum: we werken goed samen en hebben uitstekende verpleegfaciliteiten. Maar ik ben ongeduldig. Wat mij betreft moet het sneller gaan, het gaat tenslotte om mensenlevens.” 

In deze rubriek geven LUMC’ers hun visie op zaken die spelen in de universitair medische wereld

Top

Vitamine D en spierpijn

Vitamine d zorgt voor sterke botten. Als je voldoende in de zon komt, kan het lichaam het zelf aanmaken en voeding is hier ook een bron van, vooral vette vis en margarine. Een gebrek aan vitamine d heeft ernstige gevolgen. De Engelse ziekte, die tijdens de industriële revolutie voorkwam bij kinderen die altijd binnen of in de schaduw leefden, kenmerkte zich door krom gegroeide botten. Een minder extreme variant uit zich in spierpijn, spierzwakte en botontkalking. Daarnaast zijn er etnische verschillen in vitamine d-huishouding: een donkere huid zet zonlicht minder efficiënt om in deze vitamine. Dat lijkt logisch: in landen waar de huidskleur donkerder is, schijnt de zon ook feller. Aan de andere kant: mensen ontwijken deze felle zon veelal. Bovendien is het niet zeker of iedereen wel dezelfde behoefte heeft aan vitamine d.

Huisartsen in de Schilderswijk in Den Haag merkten een aantal jaar geleden dat spierklachten bij niet-westerse allochtone bewoners relatief vaak voorkwamen. Een aantal van deze patiënten leed ook aan vitamine d-tekort. De huisartsen zochten contact op met dr. Barend Middelkoop (ggd Den Haag en inmiddels bijzonder hoogleraar bij Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde van het lumc). Hij besloot om een verkennend onderzoek te beginnen. “Het vermoeden dat in deze bevolkingsgroep vitamine d-tekort voorkomt, werd bevestigd”, aldus Middelkoop. “Maar omdat we alleen vrouwen hadden onderzocht, moest er een vervolg op deze studie komen.”

De resultaten van deze eerste studie waren inmiddels een eigen leven gaan leiden. Enkele gemeenteraadsleden waren ervan overtuigd hadden dat het gebrek aan vitamine d kwam door het dragen van boerka’s en sluiers. “Blijkbaar hadden we een gevoelige snaar geraakt, dus haalden we met gemak de nodige beurzen binnen”, herinnert Middelkoop zich uit die woelige periode. “We hebben toen huisartsen uit Den Haag, Amsterdam, Haarlem en Amersfoort en specialisten van de vu erbij betrokken.”

Middelkoop: “Ten eerste moesten we natuurlijk ook mannen onderzoeken. Wat bleek? Bij mannen kwam vitamine d-tekort bijna net zo vaak voor als bij vrouwen. Onvoldoende blootstelling aan zonlicht speelt weliswaar een rol, maar is niet zo overheersend als sommige gemeenteraadsleden dachten. Maar sommige groepen binnen de allochtone bevolking eten weinig margarine en vis. Daar valt dus veel winst te behalen.” De resultaten van deze studie zijn onlangs gepubliceerd in Clinical Endocrinology. (SL)  

Vanouds kregen kinderen vitamine D toegediend in de vorm van levertraan

Top

Beter ontslagen

Soms krijgen mensen na ontslag uit het ziekenhuis thuis nog een complicatie, zoals een infectie of longontsteking. Onderzoekers van de afdeling Medische Besliskunde onderzochten hoe vaak dat gebeurt bij patiënten die een chirurgische ingreep ondergaan. Ook keken ze welke complicaties zich voordoen en welke factoren de kans op een complicatie thuis vergoten. Bijna tweeduizend patiënten die in 2003 op de afdeling Heelkunde werden opgenomen, deden mee aan het onderzoek. Vier weken na hun ontslag uit het ziekenhuis werd hun telefonisch gevraagd of ze complicaties hadden gehad. Onderzoeker dr. Perla Marang – van de Mheen: “Onder complicatie verstaan we een ongewenste en onbedoelde uitkomst, waarvoor een behandeling nodig is. Dat kan het gevolg van een fout zijn, maar dat hoeft helemaal niet.”

Een kwart van de patiënten (487) kreeg thuis een of meer complicaties. De factoren die hiermee samenhingen, zoals een complexere ingreep, hogere leeftijd en het al hebben van complicaties in het ziekenhuis, verrasten de onderzoekers niet. Opmerkelijk was wel dat hiermee maar een klein deel van de verschillen was te verklaren. Marang: “Blijkbaar spelen nog factoren mee waar we niet naar gevraagd hebben, zoals de algemene conditie van de patiënt.”

De onderzoekers vroegen de patiënten ook naar hoe zij de kwaliteit van de zorg hadden ervaren. Ook werden patiënten met de vraag ‘Hoe kan het beter?’ uitgenodigd om verbeterpunten te noemen. Marang is ervan overtuigd dat de manier waarop je de vraag stelt erg belangrijk is. “Mensen moeten het idee hebben dat iemand anders iets heeft aan hun antwoord.”

Patiënten die complicaties kregen tijdens hun ziekenhuisopname oordeelden niet negatiever over hun behandeling. Kennelijk begrijpen patiënten dat de kans op complicaties inherent is aan chirurgische behandeling. De patiënten die thuis complicaties hadden gekregen oordeelden wel negatiever over de kwaliteit van zorg. Ze hadden het gevoel dat ze te vroeg uit het ziekenhuis ontslagen waren. “De kans op een heropname vanwege complicaties na ontslag was 8 procent. Het lijkt niet zinvol om honderd patiënten langer in het ziekenhuis te houden om deze acht heropnames te voorkomen”, aldus Marang. “De voorlichting kan blijkbaar wel beter, zodat patiënten beseffen dat ook na ontslag nog wel eens een complicatie kan optreden.” De resultaten zijn gepubliceerd in twee artikelen in het tijdschrift Quality and Safety of Health Care. (RH) 

Top

Meerderheid: onderwijs gaat voor

Voor de tweede keer was de aula in Gebouw 3 het strijdtoneel voor docenten en       studenten met een mening over het onderwijs. De M.F.L.S. had gezorgd voor de hoofdingrediënten: vier prikkelende stellingen en acht begenadigde debaters. Met een enthousiast publiek     en de presentatie in handen van prof. dr. Jan Anthonie Bruijn werd het als vanzelf een memorabele bijeenkomst.

door Raymon Heemskerk

Nadat presentator prof. dr. Jan Anthonie Bruijn de jury, onder leiding van prof. dr. Eduard Klasen, had voorgesteld en er wat vingeroefeningen met de stemkastjes waren gedaan, was het tijd voor de eerste stelling van dit jaarlijkse M.F.L.S.-onderwijsdebat. Tentamenvragen moeten na afloop vrij worden gegeven, heeft de Examencommissie Geneeskunde onlangs besloten. Aan voorzitter van die commissie, prof. dr. Onno Terpstra, de schone taak om dit besluit te verdedigen.

Students learn what you inspect, not what you expect, is zijn stellige overtuiging. Hergebruik van tentamenvragen is daarom niet wenselijk. “Toetsen met daarin oude vragen worden beter gemaakt. Met een toets met veel oude vragen meet je in feite of iemand veel van zulke vragen in zijn bezit heeft – en sommige studentenhuizen hebben dat – en of iemand de antwoorden goed uit z’n hoofd geleerd heeft.” Als tentamenvragen niet worden hergebruikt, kunnen ze na afloop net zo goed op Blackboard gepubliceerd worden, vond Terpstra. “Dat geeft studenten ook een goede feedback.”

Op straat

Terpstra’s opponent Victor Smit, blokcoördinator General Pathology, vreest dat er juist tentamengericht studiegedrag ontstaat als alle tentamenvragen na afloop worden vrijgegeven. “Docenten moeten dan iedere keer nieuwe vragen maken en dat levert ze een hoop extra werk op.” Smit pleitte niet voor letterlijk hergebruik van oude vragen, maar alle vragen op straat gooien vond hij te veel van het goede. “Er moet een bank met tentamenvragen zijn waaruit docenten kunnen putten. Het aantal relevante vragen die over de te leren stof gesteld kunnen worden is nu eenmaal eindig”, meende Smit. Terpstra sprak dat tegen: “Kennisvragen zijn eindig, maar je kunt vrijwel eindeloos unieke inzichtvragen stellen, zoals ook iedere patiënt uniek is. Voor docenten die het moeilijk vinden om vragen te maken bestaan er cursussen.”

Na deze tweestrijd mocht de zaal reageren en werd gepeild of het publiek van mening was veranderd. Dat gold slechts voor één procent van de aanwezigen, in het voordeel van Smit. Tweederde was voor het vrijgeven van de tentamenvragen. Dat het percentage docenten in de zaal 32 procent bedroeg, is hier wellicht niet geheel los van te zien.

Zwemdiploma

De tweede stelling ‘Studenten in het hoger onderwijs moeten hun hele studie zelf bekostigen’, bracht de aanwezigen in beweging. Voorstander Gerda van den Berg, de Leidse PvdA-wethouder Onderwijs, Welzijn en Zorg, vroeg namelijk of degenen wier zwemdiploma niet door de overheid was betaald, wilden gaan staan. De meerderheid verliet de stoel. Ook wilde ze weten wie zijn studie minstens zo belangrijk vond als zijn zwemdiploma. Dat waren er redelijk wat. Als de studie zo belangrijk voor je is, moet je bereid zijn daar zelf voor te betalen, wilde Van den Berg maar zeggen.

Tegenstander Bastiaan Verweij, voorzitter van de landelijke studentenorganisatie ISO, had wel wat tegenargumenten. “Als er meer mensen hoogopgeleid zijn, is dat goed voor de economie in Nederland. Het is bekend dat allochtonen niet gaan studeren als ze alles zelf moeten betalen. Studeren moet je stimuleren; we subsidiëren zelfs cultuur in dit land. Bovendien blijkt uit onderzoek van SUM dat studenten, als ze meer moeten betalen, meer gaan pizzakoerieren in plaats van lenen. Dat gaat ten koste van de studie.”

Failliet

In de zaal waren vervolgens voor- en tegenstanders te horen. Iemand zei dat het in Zweden zo goed geregeld is, met gratis onderwijs tot en met de universiteit. Waarna iemand anders er fijntjes op wees dat Zweden dan ook bijna failliet is. In de publiekspeiling bleek dat het aantal aanwezigen dat voor het zelf bekostigen van de studie was, door het debat met bijna 50 procent was gegroeid (van 11 naar 16 procent). Mede dankzij de hooggeplaatste LUMC’er die met twee stemkastjes tegelijk ‘voor’ stemde. Het aantal tegenstanders bleef met 84 procent wel fors in de meerderheid.

Beide talen spreken

‘De mogelijkheid voor BW-studenten om in te stromen in het derde jaar geneeskunde moet behouden blijven’ was onderwerp van het derde debat. Nu is het nog zo dat een aantal geselecteerde BW’ers hun BW-master kunnen combineren met de studie Geneeskunde vanaf het derde jaar. Waarschijnlijk wordt dit traject zeer binnenkort geschrapt. Maarten van Tol, voorzitter Uitvoerend Orgaan BW betoogde dat deze mogelijkheid, vrijwel uniek in Nederland, niet verloren mag gaan.

Tegenstander Janneke Kuijken, directeur DOO, hekelde de calculerende student, die eigenlijk geneeskunde wil studeren, maar BW kiest, omdat de kans om daarvoor ingeloot te worden hoger is. Later laten ze dan BW vallen en gaan alleen door met geneeskunde. In de zaal merkte dubbelstudent Roselin Klever op, dat er behoefte is aan mensen die ‘beide talen spreken’. “Je leidt op deze manier geen extra dokters op, maar andere dokters, waar op de arbeidsmarkt óók behoefte aan is.”

Te veel artsen

BW-studente Minka van Dongen was tegen: “Doordat een deel van de BW’ers overstapt naar Geneeskunde, blijven er te weinig BW’ers over en krijg je te veel artsen.” Geneeskundestudent Hans de Boer verklaarde dat niet erg te vinden, omdat hij de competitie om banen die je dan krijgt wel goed vindt. Van Tol opperde ten slotte dat het goed zou zijn andere mogelijkheden te onderzoeken, bijvoorbeeld een eerste jaar dat voor beide studies hetzelfde is. Waarop discussieleider Bruijn snedig reageerde: “Dus eigenlijk ben je tegen de stelling, want er zijn goede alternatieven.” Toen Kuijken vervolgens opbiechtte in werkelijkheid geen groot tegenstander te zijn van de stelling, was de verwarring compleet.

Hoeveelstejaars?

Het debat werd afgesloten met de stelling ‘Onderwijsverplichtingen gaan vóór verplichtingen in de kliniek’. Dr. Ton Langeveld, blokcoördinator Zintuigen en Zenuwstelsel, wees op het spanningsveld tussen het ideale onderwijs dat je wilt geven en de dagelijkse realiteit. Met als beperkende factor: tijd. Tijdens zijn betoog stond Langeveld demonstratief in witte jas achter de katheder, om zich direct na afloop weer bij zijn patiënten te kunnen vervoegen.

Dirkjan Kakebeeke, oud-voorzitter van de M.F.L.S vond dat er te vaak colleges uitvallen, die vervolgens niet meer worden ingehaald. Uit de zaal kreeg hij bijval van andere studenten. Een student die eerder Gezondheidswetenschappen had gestudeerd viel het op dat docenten hier vaak niet voorbereid waren. “Ze weten dan niet hoe de beamer aan moet en soms vragen ze zelfs hoeveelstejaars studenten wij zijn.” Deze uitlatingen droegen duidelijk bij aan de meningsvorming in de zaal. Voorafgaand aan de discussie vond 44 procent van de aanwezigen dat onderwijs voorrang heeft in een academisch ziekenhuis, na afloop was dat fors gestegen tot 65 procent. Waarbij moet worden aangetekend dat de meesten wel onderscheid maken tussen patiënten met een ingegroeide teennagel en spoedeisende euvelen.

Beker

Het Onderwijsdebat werd afgesloten met het kiezen van de best debatterende student en docent. Bij de studenten won Roselin Klever. Prof. dr. Peterhans van den Broek mocht de beker voor best debatterende docent in ontvangst nemen.

Studenten en docenten die dit M.F.L.S.-onderwijsdebat gemist hebben, of nog niet uitgediscussieerd zijn, kunnen zich opgeven voor de Onderwijsconferentie 2008, op vrijdag 13 juni.

Doordat een deel van de BW’ers overstapt krijg je te veel artsen

 

Allochtonen gaan niet studeren als ze alles zelf moeten betalen

 

Top

Voedingsassistenten op cursus

Twaalf voedingsassistenten van verschillende afdelingen van het lumc rondden op 4 april een bijscholingscursus af. Voedingsassistenten hadden vaak vragen over hun vak, vertelt verpleegkundig hoofd en interim-hoofd Diëtetiek Marga van Ham. “Vandaar dat de contactgroep Voeding en het Management Zorg samen deze cursus hebben opgezet.” Bijscholing is eigenlijk niet het goede woord, want voedingsassistenten kregen tot voor kort geen formele scholing. “Er is geen bepaalde vooropleiding vereist”, zegt Van Ham.

“Natuurlijk word je wel goed ingewerkt”, vertelt voedingsassistente Els Kloos van de verpleegafdeling hematologie. “En je leert veel in de praktijk. Maar door deze cursus krijg je meer inzicht, bijvoorbeeld in diëten.” Haar collega Thea Boekee van de Kortverblijfafdeling valt haar bij: “We hebben wel boekjes met informatie, bijvoorbeeld over kaliumverrijkte en kaliumbeperkte diëten. Maar die zijn een beetje vaag en niet compleet. Nu begrijpen we het veel beter. En dat is handig, want er is niet altijd een diëtiste in de buurt.”

Ondervoeding is ook zo’n onderwerp. Kloos: “Als een heel zwaar iemand niet eet denk je al gauw: ach, hij kan het wel hebben. Maar zo’n patiënt krijgt dan toch essentiële voedingsstoffen niet binnen. In feite is hij dus ondervoed. In de cursus leer je bijvoorbeeld wat je kunt bereiken met bijvoeding: flesjesvoeding, lekkere tussendoortjes.” Boekee: “Als iemand ernstig ziek is of een chemokuur krijgt, is het niet het goede moment om af te vallen.” Beide voedingsassistenten vinden dat ze door de cursus meer kunnen betekenen voor patiënten. Ze hebben rollenspelen gedaan en zo bijvoorbeeld meer begrip gekregen voor mensen die geen trek hebben in eten en dat duidelijk laten blijken.

Kloos en Boekee horen bij de eerste twaalf cursisten. “Ik wilde eigenlijk liever niet op cursus”, bekent Kloos, die sinds twee jaar voedingsassistente is. “Ik leer het liefste in de praktijk. Maar nu ben ik blij dat ik het gedaan heb.” Boekee, al twaalf jaar in het vak: “Voor mij is het ook een teken van waardering. Ik wilde dit altijd al en ik vind eigenlijk dat het verplicht zou moeten zijn.” Beiden zijn erg tevreden over de manier waarop de cursus gegeven wordt, door diëtiste Ires Schultze en verpleegkundige Daan Burgman. Ze hopen ook op een vervolgcursus.

Het is de bedoeling dat alle voedingsassistenten in het lumc aan de beurt komen voor bijscholing. En dat heeft nog een voordeel. Kloos: “Zo leren we onze naaste collega’s op andere afdelingen kennen.” (MvB) 

Top

Genetisch variaties beperken geheugenverlies

Grote medische studies kunnen zelfs jaren later nog interessante gegevens opleveren. Het onderzoek van Stella Trompet en haar collega’s, dat ze onlangs publiceerden in het tijdschrift Brain, is daar een goed voorbeeld van. Trompet, werkzaam als aio bij de afdeling Ouderengeneeskunde van het lumc, vertelt: “De prosper-studie werd tien jaar geleden uitgevoerd en was in eerste instantie een klinische trial voor een cholesterolverlagend middel bij ouderen.” In totaal werden daarvoor 5804 mensen uit Schotland, Ierland en Nederland onderzocht. Van al deze mensen liggen nog dna- en plasmamonsters in het lumc. Ook zijn er gegevens van de verschillende testen die destijds zijn uitgevoerd. Trompet: “Er ligt nog zo veel informatie, daar moet verder onderzoek mee gedaan worden.”

Samen met haar collega’s uit Leiden, Glasgow en Cork analyseerde Trompet de monsters en data van de prosper-studie vanuit een heel andere insteek. Ze analyseerde ze op bepaalde genetische variaties en onderzocht of er een verband bestond tussen deze variaties en het cognitieve vermogen van de betreffende ouderen. Daarbij lag de focus op het enzym ice (Interleukine-i beta Converting Enzym), dat een belangrijke rol speelt in ontstekingsreacties. Dit enzym zet het eiwit interleukine-I beta om van de inactieve in de actieve vorm. Als er veel van deze interleukine-i beta in actieve vorm voorkomt, beschermt dat tegen ontstekingen. Een te hoog niveau blijkt echter schadelijk te zijn voor allerlei biologische processen in het lichaam, en geeft een verhoogde kans op dementie.

Bij twee van de vier onderzochte varianten van het gen voor ice bleek dat bij de betreffende ouderen minder interleukine-i beta in hun bloedplasma aanwezig was. Trompet ontdekte dat deze ouderen destijds ook duidelijk beter hadden gepresteerd in de verschillende cognitieve testen. Trompet: “De resultaten kloppen met onze hypothese, dat een verlaagd interleukine-i beta niveau gunstig is voor het cognitieve vermogen.” Het enzym zou daarmee een goed doelwit kunnen zijn voor medicatie tegen dementie, denkt Trompet. Ze legt uit: “Er zijn al remmers tegen dit enzym ontwikkeld, voor behandeling bij auto-immuunziekten. Misschien zou je die ook kunnen toepassen bij mensen die een verhoogd risico hebben op dementie. Dat zou een interessant vervolgonderzoek zijn.” (EvdB) 

Top

Veel bereiken met weinig

Jeannette Dieleman (56) wilde een zelfstandig beroep. Inmiddels is zij bijna 35 jaar verloskundige, een vak dat zij van Duitsland tot Afrika beoefende. “In Afrika hebben de mensen zo weinig. Toch zijn ze meestal goed verzorgd en goed van zin. Terug in Nederland zie je weer mensen met chagrijnige gezichten in enorme auto’s rondrijden.”

door Masja de Ree
foto Arno Massee

TOEN arts
NU verloskundige

Wat wilde je worden toen je klein was?

Toen ik op de hbs zat, wilde ik medicijnen studeren. Helaas ging het in het derde jaar niet goed met wiskunde. Mijn vader zag de bui hangen en zorgde ervoor dat ik overstapte naar de mms. Dat vond ik helemaal niet leuk. Een afgang… En dan een meisjesschool! Toen de studie geneeskunde afviel, koos ik voor de opleiding tot verloskundige.

Hoe beviel de opleiding?

Ik was jong en opgegroeid in een dorp, in een christelijk gezin. Heel beschermd. Op school in Rotterdam werd ik ineens geconfronteerd met mannen die hun zwangere vrouw verlieten of die aan de drank waren. En met vrouwen die me vertelden dat ze tijdens de zwangerschap geen zin in seks hadden. ‘Dat hebben wel meer mensen’, zei ik dan maar. Maar de opleiding ging voorspoedig en ik had ik het ontzettend naar mijn zin op het internaat, met al die meiden samen.

Waarom werd je verloskundige in een ziekenhuis?

Aanvankelijk wilde ik een eigen praktijk openen. Ik wist al precies hoe ik die wilde inrichten en welke boeken ik in de wachtkamer zou leggen. Maar toen ik in 1973 afstudeerde, kreeg mijn vriend een baan in Duitsland. Daar heb je geen verloskundigenpraktijken. Dus ging ik in het ziekenhuis werken. Heel interessant. Ze deden daar al aan pijnbestrijding en maakten gebruik van echo en ctg (hartfilmpje van de baby – red.).

Gedurende mijn loopbaan heb ik wel verschillende keren in een huispraktijk gewerkt. Het is fijn dat je daar een band opbouwt met de vrouwen. Maar uiteindelijk bevalt het mij in het ziekenhuis het beste. Hier maak ik de bevalling tot het einde mee, ook als er een complicatie optreedt.

Hoe kwam je in Afrika terecht?

Toen ik mijn man leerde kennen, verhuisde ik naar Leiden. Ik vond een baan bij het academisch ziekenhuis. Dat trok me erg: een werkplek waar je steeds in aanraking komt met de nieuwste ontwikkelingen.

Mijn man werkt bij Shell. Dat bracht met zich mee dat we vaak verhuisden. Leuk! Ik vind het al interessant te zien hoe ze ergens anders brood bakken. Op een gegeven moment gingen we naar Nigeria. Het mooie van Afrika is dat je er alles kunt aanpakken. Ik heb seksuele voorlichting gegeven aan meisjes op middelbare scholen. In een dorp in de Niger-delta heb ik de prenatale zorg opnieuw opgezet. Die ontbrak omdat de vrouwen die dat voorheen deden, niet meer betaald werden. In het Shell-kamp waar we woonden, kwamen de zwangere Shell-vrouwen bij me thuis. Ik liet ze daarvoor wat betalen, geld dat ik gebruikte voor medicijnen en hulpmiddelen in het dorp.

Hoe zie je de toekomst?

Sinds negen jaar ben ik terug in het lumc. Ik heb wel altijd gehoopt dat mijn man weer zou worden uitgezonden. In Afrika kun je met weinig zoveel bereiken en er is nog zoveel te doen. Daarom ben ik begin dit jaar in mijn vakantie zeven weken naar Malawi geweest, om daar te helpen. Het was erg hard werken. Per dag bevielen er 35 tot 40 vrouwen. Maar hier heb ik het ook naar mijn zin. Het werken met stagiaires en co-assistenten heb ik altijd geweldig gevonden. Het is mooi om het vak te kunnen doorgeven. En een bevalling blijft echt bijzonder. Ik kan me niet voorstellen dat ooit – als ik stop met werken – niet meer mee te maken.      

Top

Hatsjie… het wordt zomer

De dagelijkse hooikoortsverwachting gaat weer de lucht in

door Willy van Strien
foto Marc de Haan

Er zijn veel planten die hun stuifmeel laten verspreiden door de wind. De kans dat een stuifmeelkorrel (mannelijk) op de stempel van een bloem van dezelfde soort (vrouwelijk) terechtkomt is dan natuurlijk heel klein. En daarom maken deze planten hun stuifmeel of pollen in enorme hoeveelheden aan. Tot ellende van hooikoortspatiënten, Als het pollen op het slijmvlies van hun ogen, neus of mond terechtkomt, lokken de eiwitten die eruit vrijkomen een allergische reactie uit: niesbuien, loopneus, verstopte keel, tranende ogen. “De eerste piek van klachten van dit seizoen is achter de rug”, zegt dr. Letty de Weger (afdeling Longziekten). “Die werd vooral door de bloei van elzenbomen veroorzaakt, en de elzen zijn alweer uitgebloeid. Maar tot in september bloeien andere planten waar mensen last van kunnen hebben.”

Het lumc stelt in de maanden mei, juni en juli dagelijks een hooikoortsbericht voor de volgende dag op, die mensen onder meer via teletekst kunnen raadplegen. “We werken momenteel aan een meerdaagse hooikoortsverwachting”, vertelt de Weger. Die verwachting zal voorlopig overigens alleen gelden voor mensen die allergisch zijn voor graspollen. Allergische reacties zijn specifiek voor bepaalde eiwitten uit stuifmeel, en die eiwitten verschillen per plantensoort. Wie een allergie heeft voor grassen, hoeft dus geen allergie voor andere planten te hebben, en omgekeerd.

Strip met korrels

De Weger en haar collega’s onderzoeken al dertig jaar dagelijks wat er aan pollen in de lucht zit. Ze hebben daarvoor een soort stofzuiger op het dak van het lumc staan, zes hoog. In de behuizing van het apparaat zit een smalle spleet waardoor lucht wordt aangezogen. Een windvaan zorgt ervoor dat die opening altijd op de wind staat. Binnenin draait een trommel langzaam langs die spleet. Er zit een strip op met vaseline, waarop het pollen vastplakt dat door de spleet binnenkomt. De trommel met zijn strip doet precies één week over een rondje. Na een week vervangt De Weger de strip. De gebruikte strip kleurt ze met een stof die het ingevangen pollen lichtrood maakt. Ze weet welk stuk strip bij welke dag hoort en onder de microscoop telt ze de stuifmeelkorrels. Het ontwerp is zo, dat wat ze per etmaal telt precies de concentratie aan stuifmeelkorrels is in één kubieke meter lucht.

“We onderscheiden ongeveer veertig verschillende pollensoorten, waarvan het graspollen er één is”, vertelt ze. “Soorten van verwante planten hebben vaak stuifmeel dat er hetzelfde uitziet en vallen dan in dezelfde pollengroep. We kunnen het pollen van die soorten niet van elkaar onderscheiden. Maar dat is niet erg, want de eiwitten die de problemen veroorzaken zijn binnen zo’n groep meestal hetzelfde. Van de veertig pollensoorten zijn er zo’n tien waar mensen allergisch voor kunnen zijn.”

Droog en zonnig

Naast de pollenaantallen op een bepaalde dag leggen de onderzoekers de klachten die patiënten op diezelfde dag rapporteren. “Via oproepen in de media hebben we een groot aantal mensen bereid gevonden om mee te doen met het onderzoek. Elke avond sms-en of mailen ze de klachten van de afgelopen dag aan ons door. Dat blijkt aardig overeen te komen met de hoeveelheid pollen die wij gemeten hebben.”

De laatste stap is dan, om de weersverwachting erbij te betrekken. Op een goed moment is het stuifmeel van grassen rijp en ligt het klaar in de helmhokken. Het gras laat zijn stuifmeel alleen los bij mooi weer, als het zonnig, droog en warm is. Anders zou alles verloren gaan.

Samen met de afdeling Medische Besliskunde maken de medewerkers van de afdeling Longziekten een model, waarin ze aan de hand van de weersverwachting en de resultaten van het onderzoek kunnen voorspelen hoeveel pollen er de komende dagen in de lucht zal zijn en hoeveel klachten dat zal veroorzaken. Mensen die gevoelig zijn, kunnen dan bijtijds hun medicijnen nemen of besluiten om binnen te blijven.

Mickey Mouse

De Weger heeft samen met Berend Stoel (Radiologie) ook geprobeerd om het tellen van de stuifmeelkorrels op de wekelijkse strips te automatiseren. Dat is voorlopig nog niet af. “Voor ons is het helemaal niet moeilijk om het pollen van de verschillende plantengroepen te herkennen”, zegt De Weger. Ze laat de verschillen zien aan de hand van foto’s op haar pc. Grassen hebben ronde en gladde stuifmeelkorrels met één porie er in. De korrels van berk hebben meerdere poriën die elk op een verdikking staan. Wilgenstuifmeel is herkenbaar aan een netwerkstructuur. Maar het leukst is dennenstuifmeel: elke korrel heeft twee luchtzakken, als de oren van Mickey Mouse. Het is inderdaad goed te zien.

De computer heeft er echter nog moeite mee. “Ons programma kan op een schone strip een paar typen stuifmeel herkennen”, vertelt De Weger. “Maar de den lukt bijvoorbeeld niet; die ziet hij als drie losse korrels.” De onderzoekers kunnen het pollen dankzij de kleuring makkelijk herkennen tussen de troep. Maar de kleurstof maakt veel stofdeeltjes donkerpaars, en de computer ziet niet altijd het verschil met het lichtrood gekleurde pollen.

Ambrosia

Omdat in Leiden al dertig jaar lang dagelijks stuifmeel wordt geteld, kent De Weger inmiddels de patronen van plantenbloei. “Dit jaar werd gezegd dat er al uitzonderlijk vroeg elzenpollen in de lucht was. Maar we vinden in Leiden altijd een heel vroeg elzenpollenpiekje, al in december of januari. Dat moet afkomstig zijn van enkele bomen, misschien van een bepaalde variëteit, die veel vroeger bloeien dan het merendeel van hun soortgenoten. De elzen waren dit jaar wel iets vroeger dan meestal, maar voor onze begrippen niet bijzonder vroeg.”

Veel mensen maken zich ongerust over de opkomst van de alsemambrosia, een uit Noord Amerika afkomstige plant die in Hongarije terecht is gekomen en zich van daaruit sinds 1990 in een steeds groter stuk van Europa vestigt. Hij verspreidt zich onder meer doordat zijn zaden terechtkomen in het zaad dat in vetbollen voor vogels wordt verwerkt. Alsemambrosia duikt dan ook veel in achtertuinen op. Hij bloeit pas als de dagen weer korter worden, en de klimaatverandering, is het idee, maakt zijn groeiseizoen langer, waardoor hij het steeds beter doet.

Maar De Weger betwijfelt of de alsemambrosia in Nederland inderdaad aan een opmars bezig is. “Mensen hebben er meer aandacht voor, dat kan het beeld vertekenen. In onze pollenmetingen zien we in elk geval de ambrosia niet toenemen. Maar het is belangrijk om de verspreiding van deze plant goed in de gaten te houden.” Of ze de gevolgen van klimaatverandering in de pollenmetingen terug ziet, vindt ze lastig te zeggen. “Bloeiperiodes schommelen sterk van jaar tot jaar. Het is heel moeilijk om daar een verschuiving in te zien.” 

 

De computer heeft nog moeite met het herkennen van stuifmeelkorrels

 

Alsemambrosia duikt in achtertuinen op, onder meer doordat het zaad in vetbollen zit

 

Top

Wel lymfoom, geen chemo

Tegen Subcutis panniculitisachtig T-cellymfoom (sptl), een bepaalde vorm van lymfeklierkanker, wordt vaak chemotherapie gegeven. Voor een deel van de patiënten is dat niet nodig, blijkt uit onderzoek van Leidse dermatologen. sptl is herkenbaar aan ontstekingen in het onderhuids vetweefsel, als gevolg van woekerende
t-cellen. sptl-patiënten worden tot op heden routinematig behandeld met chemotherapie, die de ongeremd delende t-cellen doodt. Maar bij bepaalde patiënten blijken andere methoden, zoals behandeling met prednison of radiotherapie, even effectief te zijn.

Patiënten met sptl kunnen onderverdeeld worden in twee groepen. In de ene groep is de ziekte agressief en zijn vaak overactieve bloedcellen te zien die andere cellen ‘opeten’. Dat is een symptoom van het hemofagocytair syndroom (hfs). In de andere groep heeft de ziekte een veel minder agressief beloop en wordt slechts bij uitzondering hfs gezien. De patiënten die tot de laatste categorie behoren én bij wie het hfs afwezig is, hebben een veel betere levensverwachting dan patiënten in de andere categorieën. Minder agressieve therapieën zijn in deze patiënten ook doeltreffend.

Het bewijs dat sptl inderdaad uit deze subcategorieën bestaat, werd geleverd door prof. dr. Rein Willemze. Hij komt tot deze conclusie na een grote studie waarin hij met meerdere Europese dermatologen en pathologen 83 sptl-gevallen onder de loep nam. Willemze: “De resultaten van deze studie liegen er niet om: sptl kan in twee groepen verdeeld worden op basis van duidelijke verschillen in klinische, weefsel- en moleculaire eigenschappen van de ziekte, en dus ook verschillen in de beste behandelmethode en prognose.”

Volgens de Leidse dermatoloog kunnen sptl-patiënten blij zijn: ze krijgen voortaan niet automatisch agressieve chemotherapie voorgeschoteld. De onderverdeling van sptl zal in de nieuwe wereldwijde classificatie voor kwaadaardige lymfomen worden opgenomen, iets waar geen enkele arts omheen kan. (AH) 

Top

Schimmige schimmel

Het is maar goed dat onze ogen het afleggen tegen de microscoop. We zouden anders gek worden van het zien van allerlei ‘beestjes’. Bacteriën, virussen, maar ook schimmels zitten overal. Candida is een eencellige schimmel, een gist, waarvan er meerdere soorten bestaan. “Candida albicans komt het meeste voor”, vertelt dr. Jan van ’t Wout (Infectieziekten). “Bij zo’n 25 tot 50 procent van de gezonde personen is hij in de mond en het maag-darmkanaal aanwezig. Maar candida kan ook voorkomen op de huid, onder de nagels en in de vagina.” Een besmetting is snel opgelopen: door direct contact of indirect via bijvoorbeeld besmette kleding of lakens. Ook bodem, lucht, water en voedsel kunnen ermee besmet zijn. Mensen die de schimmel bij zich dragen, merken daar meestal niets van. Het is namelijk een echte opportunist, die pas infecties veroorzaakt als de weerstand verzwakt is. “Dat hoeft geen ernstige weerstandsvermindering te zijn, zoals bij aids of leukemie, maar kan berusten op lokale factoren, zoals vochtophoping of druk door bijvoorbeeld een slechtzittend kunstgebit”, aldus Van ’t Wout. Diabetes en antibioticagebruik verhogen de kans op een infectie met candida eveneens. “In beide gevallen wordt de normale bacteriële flora op de huid en in de darm aangetast, waardoor candida kan uitgroeien.”

De symptomen verschillen per plaats van besmetting. “Infectie van de huid leidt tot rode, schilferende plekken die vervelend kunnen jeuken. Voorbeelden zijn luiereczeem bij baby’s en smetplekken in de liezen en onder de borsten. Nagelinfecties zorgen voor verkleuring en verbrokkeling, in de volksmond kalknagels. Pijn en smaakverlies kunnen het gevolg zijn van een infectie in de mond- en keelholte. Vaginale infecties geven jeuk en wittige afscheiding.”

Een infectie in het bloed, een zogenaamde candidemie, is een stuk zeldzamer, maar ook veel ernstiger. Van ’t Wout: “Zo kunnen ook andere organen geïnfecteerd raken: de ogen, de hersenen, de lever, de nieren en het skelet. De sterfte bij candidemie is hoog, ongeveer 20 tot 40 procent. In de helft van die gevallen is het overlijden toe te schrijven aan de infectie, in de andere helft aan een onderliggende ziekte. Candidemie treft namelijk vrijwel uitsluitend mensen met een ernstig verzwakt afweersysteem en patiënten op de intensive care.” Dat heeft een directe relatie met antibioticagebruik. “De kans op zo’n invasieve candida-infectie blijkt direct samen te hangen met het aantal antibiotica dat een patiënt heeft gehad en ook met de duur van de behandeling”, vertelt Van ’t Wout.

De infectioloog heeft verschillende schimmeldodende middelen tot zijn beschikking. Een werkgroep van de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) stelt momenteel richtlijnen op voor het gebruik van deze middelen. Candida die de huid infecteert kan meestal eenvoudig behandeld worden met een zalf. “Maar het is altijd van belang de oorzakelijke factoren, zoals een slechtpassend gebit, te corrigeren of te verwijderen.”

Over candida circuleren allerlei schimmige ideeën. Zo zou het de oorzaak zijn van veel onbegrepen klachten, waaronder het chronisch vermoeidheidssyndroom. “Er is nooit enig wetenschappelijk bewijs geleverd voor de hypothese dat candida in de darm bij ogenschijnlijk gezonde personen kan leiden tot algemene klachten”, zegt Van ’t Wout daarover. Hij ziet regelmatig mensen die daar wel van overtuigd zijn, meestal door informatie op internet.” Veel van deze mensen laat zich in het alternatieve circuit een dieet en dure voedingssupplementen aanpraten, tegen het ‘candidasyndroom’. “Best begrijpelijk, want de reguliere geneeskunde heeft vaak geen oplossing voor hun klachten. Kwalijker is dat er ook artsen zijn die voor deze vermeende aandoening langdurig hoge doseringen schimmeldoders voorschrijven. Die kunnen onder meer hepatitis veroorzaken en interacties aangaan met veelgebruikte geneesmiddelen, soms met ernstige gevolgen. Onlangs heeft een arts hier via het Centraal Tuchtcollege een waarschuwing voor gekregen.” (RH)  

Top

Vol gas voor genetisch lab

Nederland en Oman werken samen aan onderzoek naar erfelijke bloedziekten

door Diana de Veld
foto’s LUMC

In het sultanaat Oman, rijk geworden door olie en gas, lijden relatief veel mensen aan hemoglobinopathieën: erfelijke bloedziekten zoals sikkelcelziekte en thalassemie. Zo is tien procent van de bevolking drager van het gen voor sikkelcelziekte. Als twee – gezonde – dragers samen kinderen krijgen, hebben die 25 procent kans op deze ernstige ziekte.

Dr. Piero Giordano, hoofd van het Hemoglobinopathieën Laboratorium (Klinische Genetica), was onlangs samen met labmanager Alexander Kneppers op bezoek in Oman voor de opening van een klinisch-genetisch laboratorium. Dit is met name bedoeld voor onderzoek naar hemoglobinopathieën en de vroege diagnostiek ervan. Giordano was betrokken bij het opzetten van het laboratorium, dat opgericht werd met financiële steun van een lokale gasmaatschappij en het Omaanse ministerie voor Volksgezondheid.

Nederland als voorbeeld

“Geld is in Oman geen probleem”, zegt Giordano, “het gaat om prioriteiten en kennis. En hoewel Nederland tien jaar terug praktisch nog geen preventie kende, zijn we tegenwoordig een voorbeeld voor andere immigratielanden binnen dit vakgebied.” Met ondersteuning van de Nederlandse ambassadrice in Oman ontving Giordano twee Omaanse biomedische wetenschappers in het lumc, waar zij getraind werden in diagnostiek en onderzoek naar hemoglobinopathieën. De twee vrouwen verbleven hier eind vorig jaar een maand.

De gang van zaken rond risicoparen is in Oman anders dan hier. “In dit islamitische land is uithuwelijken heel gewoon”, vertelt
Giordano. “Elk aanstaand bruidspaar krijgt genetische counseling – de gezondheidszorg is goed geregeld in Oman. Als blijkt dat beide aanstaande echtelieden drager zijn, wordt het huwelijk in driekwart van de gevallen afgeblazen. Degenen die toch trouwen, accepteren de kans op een zwaar gehandicapt kind.”

Hielprik

In Nederland gaat het meestal anders. Ook hier komen hemoglobinopathieën voor, hoewel veel minder vaak – bij autochtone Nederlanders is één op de duizend drager, bij niet-westerse allochtonen – afhankelijk van de herkomst – gemiddeld één op de vijftien. Sinds 1 januari 2007 worden alle pasgeborenen in Nederland met de hielprik ook onderzocht op hemoglobinopathieën. Daarnaast testen steeds meer verloskundige praktijken zwangere vrouwen bij de eerste controle op dragerschap. Giordano hoopt dat de huisarts bovendien binnenkort voor de conceptie zal gaan screenen op risicoparen. Ouders die beiden gezonde dragers zijn kunnen in er Nederland voor kiezen om na prenatale diagnostiek de zwangerschap van een ernstig zieke foetus te onderbreken.

“In Oman is abortus formeel alleen toegestaan als de gezondheid van de moeder in gevaar is, maar er zijn richtlijnen om te mogen aborteren als op de echo ernstige afwijkingen zichtbaar zijn”, weet Giordano. “De gezondheidszorg van Oman is in dit opzicht tamelijk vooruitstrevend. Hemoglobinopathieën zijn echoscopisch niet te detecteren maar ze zijn wel op dna-niveau in de foetus aantoonbaar. Het woord is nu aan de religieuze leiders die een uitspraak moeten doen over prenatale diagnostiek. In feite komt een zichtbaar defect op de echo en een ernstig defect op dna-niveau op hetzelfde neer.”

Grote Moefti

Giordano heeft tijdens zijn week in Oman tweemaal met de minister overlegd, maar door tijdgebrek heeft hij geen gesprek gehad met de religieuze leiders. Giordano en Kneppers gaven wel lezingen en bezochten verschillende ziekenhuizen en laboratoria. Een gesprek met de grote Moefti is uitgesteld tot een volgend bezoek. “We werken nu aan een rapport voor de minister en voor de laboratoria over verdere ontwikkeling van diagnostiek en preventie”, aldus Giordano.

Ook in Leiden krijgt de samenwerking met Oman een vervolg. Waarschijnlijk zal een Omaanse biomedische wetenschapper binnenkort een promotietraject instappen. “Het is een mooie kans voor de Omani en voor Leiden. De Omani leren de moderne technologie in genetisch onderzoek en diagnostiek kennen, wij zullen interessante wetenschappelijk gegevens verkrijgen over de genetische achtergrond van een populatie die uit vele, onderling nauwelijks vermengde stammen bestaat.”

Als beide aanstaande echtelieden drager blijken te zijn wordt in Oman het huwelijk meestal afgeblazen

Top

Keuze herniaoperatie is aan patiënt

Voor herniapatiënten blijkt een operatie niet altijd noodzakelijk. Neurochirurg Wilco Peul ontdekte dat geopereerde en niet-geopereerde patiënten na een jaar in dezelfde mate hersteld waren. Deze ontdekking vormt de kern van zijn proefschrift. Patiënten mogen nu zelf beslissen of ze geopereerd willen worden of het natuurlijke herstel willen afwachten.

door Els van den Brink
foto Arno Massee

Een hernia is een uitstulping van een tussenwervelschijf. Deze uitstulping drukt op een zenuw, waardoor ernstige pijnklachten ontstaan, met name in het been. Bij tweederde van de herniapatiënten verdwijnen deze klachten binnen zes weken. Als dat niet gebeurt, is een operatie noodzakelijk. Tenminste, dat was tot voor kort de overheersende gedachte onder Nederlandse neurochirurgen. Internationaal bleek dat echter heel anders te liggen. “In Nederland en de vs worden patiënten heel snel geopereerd en gebeuren relatief veel herniaoperaties. In Engeland daarentegen worden patiënten pas na zes tot acht maanden geopereerd”, vertelt neurochirurg Wilco Peul. Hij vroeg zich af wat daaraan ten grondslag lag en wilde onderzoeken of het niet beter zou zijn om langer dan zes weken te wachten. Op 10 april promoveerde hij op de resultaten.

Onhoudbare pijn

Samen met een grote groep collega’s zette Peul een onderzoek op onder 283 herniapatiënten uit verschillende ziekenhuizen. Al deze patiënten hadden al minimaal zes weken last van een hernia. Loting verdeelde ze in twee groepen. De ene kreeg een vroege operatie, de andere afwachtend beleid. In dat laatste geval werd de patiënt alleen geopereerd als de pijn onhoudbaar werd, of als de hernia na zes maanden nog steeds niet kleiner was geworden en onverminderd klachten gaf. Veertig procent van de afwachtende patiëntengroep werd zo alsnog geopereerd.

Vroeg geopereerde patiënten bleken sneller te herstellen en konden daardoor ook eerder weer aan het werk. Hun kwaliteit van leven was gedurende de eerste maanden beter dan die van de afwachtende patiëntengroep. Vooral patiënten die door de pijn niet meer konden zitten, bleken gebaat bij een vroege operatie. Een jaar later waren deze verschillen echter compleet verdwenen. In beide groepen was vijfennegentig procent van de patiënten binnen een jaar volledig hersteld. Er was geen verschil meer in de mate van pijn, manier van functioneren en de kwaliteit van leven aan het einde van dat jaar. Na twee jaar bleek twintig procent van de patiënten overigens wel weer last te hebben van ernstige terugkerende klachten. Maar dat gold zowel voor de vroeg geopereerde als voor de afwachtende patiëntengroep.

Amerika en Europa

Het is de vraag hoe je deze onderzoeksresultaten moet interpreteren. Peul vertelt: “In Amerika gaan ze hierdoor juist eerder opereren, vanwege het snelle herstel. Ze zijn daar minder bang voor operaties en vinden het belangrijk dat mensen zo snel mogelijk weer kunnen werken. In Nederland en de rest van Europa gaat de tendens juist meer naar een afwachtend beleid. Een operatie is toch een onderbreking van het natuurlijke herstel. Economisch gezien is het iets kosteneffectiever om vroeg te opereren, maar medisch gezien is het goed om langer af te wachten.”

Peul legt de keuze nu bij de patiënt. “Vanuit het lumc ontwikkelen we een speciale keuze-dvd om de patiënt goed te informeren, zodat hij of zij op basis van zijn of haar eigen klachten zelf een goede beslissing kan nemen. Dat is een belangrijke omslag en best even wennen, zowel voor de patiënten als voor de artsen. Maar het past wel bij deze tijd.”  

Wilco Peul promoveerde bij prof. dr. Raph Thomeer (Neurochirurgie) en prof. dr. B.W. Kroes (Erasmus MC). De titel van zijn proefschrift luidt Timing of Surgery for Sciatica.

 

Stelling Een geluidsvolume boven 90 dB bij (pop)concerten is onzinnig, omdat concertbezoekers óf gehoorbescherming dragen óf ter plekke doof worden. Junda Kel

 

 

Medisch gezien is het goed om langer te wachten met opereren

 

Top

Verder promoveerden

2 april: Junda Kel, Immune modulation by mannosylated peptides. Promotor: prof. dr. Frits Koning (Immunohematologie en Bloedtransfusie). Over het verminderen van auto-immuunreacties door de communicatie tussen antigeenpresenterende cellen en t-cellen te veranderen.

3 april: Karlijn van Stralen, Physical activity, immobilization and the risk of venous thrombosis. Promotor: prof. dr. Frits Rosendaal (Klinische Epidemiologie). Over lichamelijke activiteit en het risico van veneuze trombose.

3 april: Pascale ter Beek, Neuropeptide Receptor Expression in Inflammatory Bowel Disease. Promotor: prof. dr. Cornelis Lamers (Maag-, Darm- en Leverziekten). Over de expressie van signaaleiwitten bij chronische ontstekingen van het maagdarmkanaal.

9 april: Abbey Schepers, Inflammation in injury-induced vascular remodeling; functional involvement and therapeutical options. Promotoren: prof. dr. Paul Quax en prof. dr. Hajo van Bockel (beiden Heelkunde). Over de rol van ontstekingsprocessen in veranderingen in de vaatwand bij atherosclerose en wat hiertegen te doen is.

Top

Een vak apart

Psychiatrie is een vak in beweging. Zo krijgt de lichamelijke kant ervan steeds meer aandacht. De verpleging verandert met het vak mee, al blijft het beroep van psychiatrisch verpleegkundige niet voor iedereen weggelegd.

door Caroline van der Schaaf
foto Arno Massee

“De psychiatrische verpleging is de laatste tijd nog wel eens op een negatieve manier in de krant gekomen”, zegt verpleegkundig hoofd Joan Meekel. “Jammer, want het is juist een mooi beroep. Werken in de zorg is kiezen voor zorgverlening die bij je past. Op een heelkundeafdeling loopt een ander soort verpleegkundigen rond dan bij interne afdelingen of psychiatrie.”

Psychiatrisch verpleegkundige Dennis Doeleman kan dat beamen. Al ziet hij zijn vak ook veranderen: “Als er vroeger een infuus moest worden aangebracht, schrok men daar al van. Nu komen er veel meer lichamelijke zaken bij kijken. We werken daarbij samen met artsen van andere disciplines, zoals neurologen en internisten. Dat maakt het werk afwisselend en interessant.”

Observeren

Doeleman werkt sinds vijf jaar met veel plezier als senior verpleegkundige op de afdeling Psychiatrie. Hij volgde de opleiding tot a-verpleegkundige in het ziekenhuis en liep stages op diverse afdelingen. Het werk bij Psychiatrie sprak hem het meest aan. “Ik vind het interessant om ervaring op te doen met de psychische kant van mensen. Dat aspect kom je overal in de medische wereld tegen. Op deze afdeling begeleid je patiënten meer dan dat je hen verzorgt. Je observeert veel, bijvoorbeeld gedrag, mimiek, maar ook geheugen en concentratie, want aan die aspecten kun je vaak al zien hoe iemand zich voelt.”

Naast het observeren van en praten met de patiënten, houden de psychiatrisch verpleegkundigen zich bezig met het regelen van de medicatie, het begeleiden van patiënten die elektroshocktherapie (ect) krijgen, het maken van verpleegplannen en natuurlijk met de daadwerkelijke verzorging. “Dat geldt voornamelijk voor de lichamelijk zieke mensen. Die moeten worden gewassen en verpleegd.”

Prettig vindt hij de vrijheid die hij heeft op de werkvloer. “Je hebt je vaste taken, maar kunt je werkdag verder eigenlijk helemaal zelf indelen. En wij dragen, in tegenstelling tot verpleegkundigen op andere afdelingen, onze eigen kleding in plaats van een uniform. Daarmee verklein je de afstand tussen patiënt en verpleegkundige. Omdat mensen hier vaak lange tijd worden opgenomen – sommigen wel drie à vier maanden – heb je een andere band met mensen.”

Luisteren

Op de afdeling Psychiatrie is plek voor twintig patiënten. Hun klachten kunnen divers zijn. “Er belanden hier veel mensen met een depressie, al dan niet psychotisch, met angststoornissen en met een combinatie van psychiatrische en somatische ziekten.”

Voor alle patiënten geldt dat ze graag willen praten over wat hen dwars zit. Luisteren is daarom een belangrijke taak van de verpleegkundige. Doeleman: “Het lucht depressieve patiënten meestal al op als zij hun verhaal kwijt kunnen.” Gesprekken gaan vaak over alledaagse dingen. “De mensen zijn hier natuurlijk langere tijd en 24 uur per dag, dus ze willen niet elke keer met hun ziekte worden geconfronteerd. Ik praat dus met ze over hun kinderen en kleinkinderen of hobby’s en sporten die ze vroeger hebben beoefend. Daar moet je echt tijd voor maken.”

Minder leuke kanten heeft het vak ook. “Ik vind het moeilijk als iemand een doodswens heeft”, zegt Doeleman. “Maar juist op zo’n moment is het belangrijk om je goed in te leven in de patiënt, die echt ziek is en zich zo rot voelt dat hij er een einde aan wil maken. Dat vind ik soms lastig, vooral omdat ik me er zelf geen voorstelling bij kan maken. Anderzijds weet ik vanuit mijn beroep wel dat iemand als gevolg van zijn psychiatrische ziekte zo kan denken en hoe radeloos en machteloos de patiënt zich dan kan voelen.”

In het algemeen levert het werk hem echter veel voldoening op. “Laatst vertrok er een bejaarde dame, die hier een paar maanden heeft gelegen en nu weer terug kon naar haar man. Ik ben dan echt blij voor zo iemand. Als mensen opknappen, zie je dat jouw manier van werken goed is geweest.” 

Op deze afdeling ben je meer bezig met begeleiden dan met verzorgen

Top

Zorgen voor morgen

Ze vormen een ernstige bedreiging: betrekkelijk onschuldige virussen in dieren die door genetische mutaties veranderen in iets dat levensgevaarlijk is voor mensen. Volgens prof. Ben van der Zeijst, wetenschappelijk directeur van het Nederlands Vaccin Instituut, komen we nog voor verrassingen te staan en kunnen we maar beter goed zijn voorbereid. Als deeltijdhoogleraar gaat hij zijn ervaringen met het ingewikkelde proces van registratie van vaccins en antilichamen delen met het LUMC.

tekst en tekening Jan Hein van Dierendonck

Hij excuseert zich voor zijn enigszins schorre stem. “Mijn vrouw had het ook en kwam er vanaf met een antibioticum, dus het zal wel geen virus zijn!” Prof. dr. Ben van der
Zeijst (63) is vanaf vorig jaar juni aangesteld als bijzonder hoogleraar ‘Vaccins en Vaccinatie’. Hij heeft zijn thuisbasis in het Nederlands Vaccin Instituut (nvi) te Bilthoven, waarvan hij zowel oprichter is als wetenschappelijk directeur, en reist sinds september elke donderdag naar de afdeling Medische Microbiologie van het lumc. Een bundeling van krachten om infectieziekten het hoofd te bieden. In zijn oratie (Voorkomen is beter dan Genezen) haalt hij de conclusie aan van het World Health Report 2007: sinds 1970 is er jaarlijks een nieuwe infectieziekte bijgekomen en het zou wel heel erg naïef zijn te denken dat er vroeger of later niet weer een ziekte komt als aids, of sars.

“De gevaarlijkste infecties komen voort uit dierlijke virussen die muteerden en oversprongen op de mens, en vervolgens van mens op mens. Een groot probleem is dat infectieziekten geen grenzen kennen en mutaties plotseling het verspreidingsgebied kunnen vergroten. Meer dan een miljoen mensen leden in India aan een ziekte veroorzaakt door het relatief onbekende chikugunya-virus. Dat virus is onlangs gemuteerd en kan nu via een andere muggensoort worden overgebracht dan voorheen, een mug die ook in Europa voorkomt. Je snapt: nu is Leiden in last!”

Direct inspuiten

Het grote probleem is dat ontwikkeling van een effectief vaccin zo’n tien jaar in beslag neemt en honderden miljoenen euro’s kost. Slechts één op de vijf pogingen haalt de eindstreep. Van der Zeijst ziet wel oplossingen, maar die zullen gerichte inspanningen op internationaal regeringsniveau vragen en veel creativiteit van onderzoekers. “Bescherming tegen de meeste virussen is mogelijk door antilichamen die het virus neutraliseren. Zulke antilichamen worden opgewekt door vaccinatie, maar met de huidige methoden van biotechnologie kunnen we ze ook binnen een half jaar in het laboratorium maken en dan direct inspuiten bij patiënten en mensen die met hen in contact zijn geweest.”

Een tweede oplossing berust op een drastische reductie van tijdsduur en budgetten die nu nodig zijn om vaccins klinisch te testen. “Dat zal veel technologische en wetenschappelijke innovatie vereisen, maar we hebben nu eenmaal geen keus!”

Het zijn niet zijn enige zorgen. Het samenspel tussen overheid en vaccinontwikkeling is complex, wat soms leidt tot vaccintekorten en afwijkingen van reguliere vaccinatieprogramma’s. En in deze tijd vormt vooral het tijdig verkrijgen van vaccins tegen bioterrorisme een groot probleem. “Na 9/11 steeg de behoefte aan vaccins tegen pokken en antrax, de veroorzaker van miltvuur. Het nvi produceerde een nieuw pokkenvaccin waardoor er nu voor Nederland twintig miljoen doses beschikbaar zijn.

Stressbestendigheid

Het is duidelijk dat wie onbezorgd wil leven géén carrière moet ambiëren in de ontwikkeling en productie van vaccins. Stressbestendigheid is een pre en je moet een goede balans vinden tussen werk en privé. Van der Zeijst vindt zijn ontspanning vooral in paardrijden. “In de manege noemen ze me de elastieken professor, omdat ik zo gecontroleerd van mijn paard kan vallen.” Hij werd geboren in het inmiddels door Utrecht opgeslokte Zuilen. Zijn vader werkte in Utrecht als administrateur bij een katholieke vakbond, zijn moeder had de zorg voor vier kinderen.

Na het gymnasium ging Van der Zeijst biologie studeren en was actief in het bestuur van de studentenvakbond. “Net in de tijd dat vanuit Frankrijk de studentenopstanden oplaaiden. Een roerige periode. Maar ik gedroeg me tamelijk braaf, laveerde tussen de linkse Studenten VakBeweging en het rechtse Nederlandse Studenten Accoord.” In de vakanties verdiende hij bij als reisleider in Italië. “Ik ben altijd dol geweest op reizen.”

Optimisme

Na zijn promotieonderzoek, dat in 1972 resulteerde in een proefschrift over eiwitsynthese in de reageerbuis, kwam hij in dienst bij prof. Horzinek, een Duitse diergeneeskundige die naar Utrecht was gehaald om de virologie nieuw leven in te blazen. Van der Zeijst werd belast met de inrichting van het nieuwe lab en leerde zijn vrouw kennen, die daar werkte als analiste. In 1976 kreeg hij een beurs voor Amerika en werkte twee jaar in St Louis. “Een periode die me echt heeft gevormd. Niet dat het onderzoek zelf zo lekker liep, maar de sfeer is zo anders dan hier. Zinderend van optimisme.”

Terug in Utrecht zette hij zich in om verschillende vakgroepjes samen te voegen en stortte zich op de nieuwe dna-technieken. “Aangezien dat een forse aanslag was op mijn onderzoeksbudget zocht ik contact met de industrie. Wat dat betreft was ik een pionier, want in academische kring was ‘bedrijfsleven’ nog een vies woord.” In 1985 werd hij hoogleraar Bacteriologie en dertien jaar later directeur van de sector Vaccins van het rivm te Bilthoven, die in 2003 verzelfstandigde tot het nvi.

Gigantisch veel gegevens

In zijn huidige functie vestigt Van der
Zeijst zijn hoop op voortschrijdende ontwikkelingen in de dna-technologie. “Daarbij kunnen in één keer gigantisch veel gegevens worden verzameld over genen die een rol spelen bij de afweer tegen infecties. Deze gegevens kunnen het verschil in kaart brengen tussen de afweer bij een fataal ziekteverloop en een succesvolle immuunrespons. Daarnaast verwacht ik veel van beeldvormingtechnieken waarmee we in het lichaam van patiënten kunnen kijken naar de veranderingen die infecties teweegbrengen.”

Zijn trefwoord is ‘verbinding’: geavanceerd onderzoek verbinden met productontwikkeling. “De grote kracht van het lumc is de unieke samenwerking tussen de afdelingen Medische Microbiologie, Parasitologie en Infectieziekten, zowel in onderzoek en onderwijs als in patiëntenzorg. Deze samenwerking, in 2000 geformaliseerd in het Centrum voor Infectieziekten, heeft al tot een enorme vooruitgang geleid. Er zijn belangrijke subsidies binnengehaald voor vaccinonderzoek op het gebied van tuberculose, gele koorts, en baarmoederhalskanker. Dat laatste betreft een samenwerkingsproject met immunoloog prof. Kees Melief en gynaecoloog prof. Gemma Kenter om een vaccin tegen humaan papillomavirus te testen.”

Hielprikje

Een succesvolle ontwikkeling is ook het snel en gevoelig vaststellen van bepaalde virusinfecties waarvoor behandeling mogelijk is. Zo volstaat nu een hielprikje om bij pasgeborenen de aanwezigheid te kunnen vaststellen van het cytomegalovirus, een onderbelichte ziekteverwekker die hier jaarlijks bij zo’n tweehonderd baby’s doofheid veroorzaakt. Van der Zeijst: “Dr. Ann Vossen is drijvende kracht achter een binnenkort te starten screeningsprogramma en ondertussen werk ik ook aan een vaccin, samen met prof. Emmanuel Wiertz en zijn team van internationaal vermaarde virologen.”

Ook de samenwerking tussen het humane en het veterinaire vaccinonderzoek heeft zijn volle aandacht. “De wereld kent tienduizend vaccinspecialisten, waarvan er ongeveer duizend in Nederland wonen. Er zijn uitstekende contacten met vaccininstituten in landen als India en Indonesië. Met de nodige regie heeft Nederland een zeer sterke positie als vaccinland.”  

‘Toen was bedrijfsleven nog een vies woord in academische kring’

 

‘In de manege noemen ze me de elastieken professor’

 

 

Top

Hoe blijven we paraat?

Jaarlijks traumasymposium was deze keer gewijd aan het nut van rampenoefeningen

door Diana de Veld
foto Marc de Haan

Om zich voor te bereiden op terroristische aanslagen, ongelukken met grote gevolgen of natuurgeweld houden ziekenhuizen en andere betrokken organisaties regelmatig rampenoefeningen. Maar zijn die wel zo zinnig? Op dinsdag 25 maart bogen onder andere medewerkers van ziekenhuizen, meldkamers en ambulancediensten, brandweer en politie zich over deze vraag op het symposium ‘Oefenen: zin of onzin?’. Dit zesde jaarlijkse symposium van het Traumacentrum West-Nederland vond plaats in Naturalis.

Beperkt toezicht

Prof. mr. Pieter van Vollenhoven hield het openingswoord. “Ik geef zo’n tweehonderd startschoten per jaar, ik denk soms: ik had net zo goed voorzitter van een schietvereniging kunnen worden”, grapte hij. Maar als voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, waarvoor hij ook onderzoek deed naar de Schipholbrand, sprak juist dit symposium hem erg aan. Van Vollenhoven benadrukte in een zeer levendige voordracht de problemen rondom het nemen van verantwoordelijkheid.

De overheid is verantwoordelijk voor wet- en regelgeving rondom calamiteiten, maar houdt beperkt toezicht op de naleving daarvan. Van Vollenhoven pleitte voor een maatschappelijk debat over wie er nou verantwoordelijk is. Want aan de ene kant wil niemand een betuttelende overheid, maar aan de andere kant nemen organisaties hun eigen verantwoordelijkheid niet. “Oefenen voor bijvoorbeeld een branduitbraak is wettelijk verplicht volgens de Arbowet, maar het is ook duur. Omdat er geen toezicht is, worden oefeningen vaak niet of slecht uitgevoerd.” Van Vollenhoven pleitte voor een kennisbank met ervaringen van oefeningen en daadwerkelijke rampen. Organisaties zouden die kunnen gebruiken om realistischer te oefenen. Van Vollenhoven is van plan dit aan te kaarten bij minister Ter Horst.

Gewend aan chaos

Hoogleraar Urgentiegeneeskunde Joost Bierens van het vumc meent dat je alleen moet oefenen wat er misgaat, en bij de vijf meest recente rampen bleek dat vooral de communicatie te zijn. Niet de bellijsten, protocollen of de apparatuur, maar het communiceren zélf ging lastig. Medisch personeel zou volgens Bierens vooral moeten oefenen in datgene wat afwijkt bij rampen. “De gezondheidszorg ís al gewend aan chaos”, stelde hij. “Je moet dus kijken wat er anders is bij rampen en daarop trainen.” Verder benadrukte hij het belang van multidisciplinair oefenen, omdat dat veel realistischer is. Ton van Dijk, regionaal geneeskundig commandant van de Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (ghor) Haaglanden, vond juist dat ook monodisciplinair oefenen belangrijk was.

Gedurende de avond kwamen ervaringen bij verschillende rampen uit het verleden aan de orde. Zo vertelde chirurg dr. Ariaan van Walsum van het Medisch Spectrum Twente over de vuur-werk-
ramp in Enschede in 2000. Hoewel de behandeling van slachtoffers soepel verliep en er voldoende capaciteit was, mede dankzij de vele medisch vrijwilligers die spontaan bijsprongen, liep het ziekenhuis ook tegen problemen op. Van patiëntenspreiding volgens het spreidingsplan was bijvoorbeeld geen sprake, want de gewonden kwamen gewoon zelf in particuliere auto’s naar het ziekenhuis. En slachtoffers bevolkten niet alleen de hoofdingang, maar álle ingangen. Verder bleken er te weinig rampstatussen te zijn en hielden zowel de mobiele als vaste telefoonlijnen er al snel mee op. “Misschien zou een satelliettelefoon handig zijn.”

Luchtig

Na een culinaire pauze hield ‘prof. Rücksichtslos’ een luchtige workshop, waarbij de zaal gewillig participeerde en het publiek elkaar onder andere vertelde over stevig gewortelde eiken. Vervolgens sprak mr. Rob Brons van het Urban Search And Rescue Team (usar). usar was in 2005 in Pakistan om de slachtoffers van de aardbeving bij te staan. “De geur en indruk van 25.000 doden kun je niet oefenen”, zei hij. Dat geldt ook voor werkdagen van honderd uur.

Na Brons bespraken verpleegkundigen Elaine Cole en Tony Lynch van het Royal London Hospital de geleerde lessen van de bomaanslagen op de Londense metro in juli 2005. Ook bij deze ramp bleek de communicatie een probleem, bijvoorbeeld tussen hulpverleners onder- en bovengronds en met patiënten die door de ontploffingen doof geworden waren. De avond werd besloten door Peter van Luijt, chef de clinique Heelkunde.

Ook lumc-communicatieadviseur Marleen van ’t Oever was bij het symposium. Haar commentaar: “Communicatie is nu zo vaak genoemd als struikelblok, zou het niet een leuk thema zijn voor het traumasymposium van volgend jaar?” 

Werkdagen van honderd uur kun je niet oefenen

 

Top

Ingezonden 

Geachte redactie,

Naar aanleiding van uw mededeling in Cicero 22 maart 2008 op Dwars met de kop “Streepje Licht” wil ik graag het volgende opmerken.

Of de zon laag staat bij die observatie valt te bezien: de kamer waar u het over heeft is georiënteerd naar het zuidwesten en het moet dan in de middag zijn geweest toen de zon in uw leven kwam. Bovendien is 12 maart 8 dagen voor het lentepunt van 2008 en is de zon al aardig op weg om boven de evenaar te staan, en dus al redelijk hoog aan onze hemel. Ik zou de zonnestand niet met laag hebben weergegeven.

U vermeldt dat de zon over een half jaar weer in uw kamer zal schijnen. Nu heeft Leiden een naam te  verliezen op het gebied van sterrenkunde. En ik ben bang dat u daaraan meewerkt met uw observatie dat de zon na 12 maart (pas) over een half jaar weer terug zal zijn in de kamer. Wanneer uw suggestie dat de zon elk half jaar in de kamer schijnt juist zou zijn, moet uw kamer op het lentepunt liggen. En dat is niet zo, want de zon scheen 8 dagen voor het lentepunt in uw kamer. Dat betekent dat de zon 8 dagen nodig heeft om in het lentepunt te komen en vervolgens een half jaar om in het herfstpunt te komen (ik doe even net alsof de baan van de aarde precies een cirkel is)  plus 8 dagen om weer in uw kamer te schijnen. De zon heeft dus een half jaar en 16 dagen nodig om weer op uw bureau te schijnen.

In de tussentijd zal de zon een lichtvlek geven op de vloer van de galerie. Die vlek zal met het verstrijken van de tijd steeds verder van de kamer weg bewegen totdat het hoog zomer is (solstitium). Vanaf dat moment komt de vlek in de middag weer naar u toe om 8 dagen voor het herfstpunt weer in de kamer te verschijnen. Daarna zal de vlek langs de gevel omhoog klimmen tot in de diepe winter.

U hebt zodoende een mooie zonnewijzer in huis waarop goed is af te lezen welke seizoen het is en zelfs welke dag van het jaar het is. Zo’n zonnewijzer kunt u in vele kerken in België, Frankrijk en Italië bewonderen. Ze vallen daar op door een streep (meridiaan) die daar precies Noord-Zuid loopt op de vloer van de kerk. En een klein gaatje in de zuidgevel van het gebouw. Het is misschien een idee om in het lumc ook zo’n gaatje in de zuidgevel en een streep op de grond aan te brengen met de juiste sterrebeelden ernaast tot lering van een ieder. En als dat niet kan, zou ik willen voorstellen om een slinger van Foucault op te hangen waarmee de draaiing van de aarde kan worden aangetoond. Ook heel mooi.

Dr. John H.M. Souverijn

Top

DWARS

Wat je van beren leren kan

Tientallen schoolklassen bezochten onlangs met hun zieke knuffeldier het Teddy Bear Hospital in het lumc. Zo’n honderd geneeskundestudenten ontfermden zich hier over beren met gebroken pootjes, muizen met oorpijn en pipse puppies. Deze positieve ervaring met een arts maakt de kleintjes hopelijk minder bang voor echt arts-patiëntencontact. Maar is er eigenlijk ooit wel goed onderzocht waar kinderen in een ziekenhuis nu precies bang voor zijn? Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat peuters veel sneller een plaatje van een slang te midden van bloemenplaatjes opmerken, dan een kikker tussen de bloemen. Slangenangst lijkt dus aangeboren. En slangen, tja, daar zijn er in een ziekenhuis nu eenmaal een heleboel van. Misschien een ideetje voor volgend jaar: Sweet Snake Therapy: (knuffel)slangen aaien, zodat kinderen zien dat ze helemaal niet zo eng zijn.

Villa LUMC

Een opknapbeurt is wel het minste wat dit pand, oorspronkelijk Kruidhof genaamd, verdient. Het staat op de hoek van de Rijnsburgerweg en de Bargelaan en het was lang geleden de directeurswoning van het azl. De laatste directeur die er woonde gaf het huis ook zijn huidige naam: Verheyhuis. Maar het begrip dienstwoning raakte uit de tijd. In de periode dat de premier niet meer in het Catshuis wilde wonen hadden ook azl-directeuren geen zin meer in verhuizen. Het Verheyhuis was een paar jaar in gebruik als kantoorpand voor Medipark bv, nu gevestigd in het Poortgebouw. Daarna ging het bergafwaarts met het rijksmonument. De afgelopen jaren huisden er antikrakers in.

En dat terwijl er zulke prachtige bestemmingen te bedenken zijn. Welke afdeling zou er niet domicilie willen houden? Het lumc heeft prachtige moderne gebouwen, maar met de chic van dit huis kun je pas echt indruk maken op Amerikaanse en Japanse gasten. Helaas, navraag leert dat het daar niet van zal komen. Het krijgt een opknapbeurt om verdere verrotting te voorkomen en daarna, als de wijk erachter ontwikkeld wordt, gaat het de verkoop in. Vaarwel villa.

Juffrouw van de retirade

De nood is hoog bij de Bloedtransfusiedienst. Door verbouwingen is het aantal wc’s tot de helft gereduceerd en dat leidt tot mensonterende toestanden, werd ons verteld. We namen een kijkje en inderdaad: de situatie is kritiek. Een ontwateringsschema op de deur moet voorkomen dat er opstanden of vechtpartijen uitbreken. Toegang heffen helpt ook altijd in Nederland. Als het gratis is gaan we immers zo vaak mogelijk?!

De juffrouw van de retirade houdt de procedures in de gaten. Met bloedrode nagels, klaar om overtreders te krabben.  

Piet ziet u

De wereld is vol camera’s en beveiligers, lezen we in de krant. Maar op sommige plaatsen is de dichtheid nog net iets groter dan elders. Zo wordt de omgeving van het Leidse station en het lumc erg goed in de gaten gehouden. Ouderwets ongehoorzaam zijn is er niet meer bij. Er zwaait wat als je je fiets verkeerd parkeert. En de vrachtrijders die de bouwlocatie van het roc bevoorraden moeten ook op hun tellen passen. De slagboom wordt bediend vanuit het lumc en de manager Beveiliging ziet alles. Van eenzame hoogte ...

 

Top

Downloads

• Cicero: 12 april 2008 nr 5. (PDF, 1.0 MB)