22 maart 2008

Nummer 4
Schieten met scherp. Leidse onderzoekers zitten ziekenhuisbacteriën op de hielen.

Anatomische les. Nieuwe anatomen maken zich ook nuttig voor zorg. Hulp bij leven met ziekte. Maatschappelijk werkers ordenen takenpakket.

---

• Schieten met scherp
• Xenotransplantatie is voorlopig te riskant
• Medische kunst van Lisette Verkerk
• Medische helden
• Karolinska blijft trekken
• Kans op jaar in VS
• Robuuste Ziekteverwekker
• Communicatie met dove of slechthorende patiënten
• Tuberculose-onderzoek kritisch bekeken
• Bloedtransfusies in en na de baarmoeder
• Hulp bij naamgeving
• Museum één dag niet alleen voor studenten
• Wetenschap moet sudderen
• Anatomische les
• Zeven verdachten erbij
• Parelpoetsers presenteren zich
• Gekoelde chemo
• Corpus compleet
• Hulp bij leven met ziekte
• Beloven en waarmaken
• Buikvet maakt bevolkingsgroep ziek
• Verder promoveerden
• Galkristallen
• Veniwinnaars onderzoeken vreemdheid
• In Memoriam Henk Hasselbach
• DWARS

---

Schieten met scherp

Leidse onderzoekers zitten ziekenhuisbacterie op de hielen

Medisch microbioloog Ed Kuijper is verontrust. Waarom maakt een variant van de ziekenhuisbacterie Clostridium difficile sinds 2003 wereldwijd zoveel dodelijke slachtoffers? Onderzoek wijst uit dat ze vaker voorkomt dan de beruchte ziekenhuisbacterie MRSA. Leidse onderzoekers brengen het probleem voor Europa in kaart. “Deze bacterie kent echt geen grenzen.”

door Jan Hein van Dierendonck

“Gelukkig zijn we er in Nederland betrekkelijk alert op geweest”, zegt microbioloog dr. Ed Kuijper niet zonder trots. “Tot nu toe hebben we uitbraken van Clostridium difficile Type 027 gezien in veertien ziekenhuizen en één verpleeghuis. Type 027 is aangetroffen in 26 van de totaal 97 Nederlandse ziekenhuizen, evenals in negen verpleeghuizen. In een land als Engeland is het vele malen ernstiger.”

Overleven

C. difficile (cd) is een sporenvormende bacterie die zich thuis voelt in de darm en allerlei giftige eiwitten aanmaakt. Die veroorzaken ontstekingen in het dikkedarmslijmvlies die zich meestal uiten in diarree. Men spreekt van cd associated disease: cdad. Worden de omstandigheden voor cd ongunstig dan verandert ze in een zogeheten spore: ze krimpt en maakt een dik omhulsel. Deze sporen zijn bestand tegen hitte, droogte, alcohol, gangbare schoonmaakmiddelen en maagzuur en overleven langdurig buiten het lichaam. Ze kunnen bijvoorbeeld worden overgedragen via voorwerpen, voedsel of handen van ziekenhuispersoneel. In de darm ‘ontkiemen’ ze tot bacteriën die zich vervolgens vermeerderen en gifstoffen gaan produceren.

Normaal blijft dat binnen de perken, maar zodra het evenwicht van de darmflora verstoord is grijpt cd haar kans. In driekwart van de gevallen is die floraverstoring te wijten aan antibioticumgebruik. Het maagdarmkanaal kan op den duur zó ontstoken raken dat een darmperforatie het gevolg is en de darm verwijderd moet worden. De ontsteking kan ook andere organen aantasten en patiënten belanden op de intensive care. Dit soort complicaties treden in Nederland in 12 procent van de cdad-gevallen op en bij de helft daarvan is de afloop fataal.

Europese inventarisatie

Dit jaar start het lumc samen met het Centrum voor Infectieziektenbestrijding (cib) van het rivm een groot Europees inventarisatieonderzoek. De microbiologische coördinatie ligt bij de afdeling Medische Microbiologie, die binnen het lumc nauw samenwerkt met prof. dr. Jaap van Dissel en prof. dr. Peterhans van den Broek van de afdeling Infectieziekten. “Wij zijn hiervoor gevraagd door het rivm en het European Center of Disease Control”, legt Kuijper uit. “Een speciale cd-studiegroep van de Europese vereniging van klinische microbiologie en infectieziekten heeft samen met dat centrum bepaald dat alle lidstaten volledig over cd worden ingelicht en dat de ernst van de situatie in alle lidstaten van de eu in kaart wordt gebracht. We gaan goede richtlijnen opstellen om ontstaan en verspreiding van cd-infecties te voorkomen en we zoeken methoden om patiënten optimaal te behandelen.”

Agressief type

Sinds de eerste Type 027-uitbraak in 2005 in een ziekenhuis in Harderwijk is aan alle microbiologische laboratoria in Nederland gevraagd om materiaal en klinische gegevens naar het lumc te sturen, zodra het aantal gevallen toeneemt of de gevallen vaker een ernstig beloop hebben. Kuijper: “Sinds 2005 kunnen we de verschillende cd-varianten goed typeren. Op dit moment zijn al meer dan tweehonderd varianten van de bacterie bekend en de meeste zijn betrekkelijk ongevaarlijk. Eén variant, Type 027, is echter zeer agressief en we willen natuurlijk graag weten hoe dat komt. Mogelijk maakt deze variant meer van bepaalde gifstoffen. In Canada is Type 027 ook in kalveren aangetroffen. In Nederland hebben we haar nog niet bij dieren aangetroffen, maar we zien bij varkens, waar veel antibiotica worden gebruikt, een sterke opmars van Type 078. Promovendus Bram Goorhuis brengt nu de Nederlandse situatie in kaart en verzamelt alle klinische en epidemiologische gegevens.”

Buiten het ziekenhuis

De resultaten van het Referentielaboratorium in het lumc laten zien dat het in bijna tachtig procent van de gerapporteerde Type 027-infecties gaat om 65-plussers. In een kwart van alle cdad-gevallen gaat het om Type 027. Daarna volgt Type 001 en op de derde plaats Type 014. Kuijper: “De laatste anderhalf jaar zien we ook Type 078 verschijnen. Goorhuis, Dennis Bakker en Jeroen Corver zijn hard bezig ook deze variant nader te onderzoeken.”

Komt Type 027 vooral voor in ziekenhuizen, sommige andere cd-types verwekken vooral diarree buiten het ziekenhuis. Kuijper: “Mensen lopen cdad wel degelijk heel vaak buiten ziekenhuizen op, iets waarvan huisartsen zich nauwelijks bewust zijn. Een recent onderzoek door ons in de streek rond het Duitse Nordhorn liet zien dat het bij 10 procent van alle veertigplussers met diarree die een huisarts bezochten ging om cd, terwijl Salmonella maar in 5 procent werd aangetroffen. Daarom hebben we in samenwerking met Infectieziekten fecesmateriaal van drie grote Nederlandse huisartsenlaboratoria geanalyseerd op cdad buiten het ziekenhuis. Het onderzoek is bijna afgerond en Martijn Bauer bewerkt nu de gegevens.”

Nieuwe antibiotica

Wat Kuijper intrigeert is dat Type 027 rond 2002 tegelijkertijd in de Verenigde Staten, Canada, Engeland en Nederland is opgedoken. “Duizenden fecesmonsters die sinds 1970 wereldwijd waren verzameld zijn op aanwezigheid van cd geanalyseerd, maar het aantal 027-gevallen bleek op één hand te tellen. Het merkwaardige is dat de 027-bacteriën uit die verschillende landen subtiele verschillen vertoonden, wat doet vermoeten dat Type 027 onafhankelijk op verschillende plaatsen is ontstaan door eenzelfde type selectiedruk. Je zou kunnen denken aan een nieuw type antibiotica voor lucht- en urineweginfecties, namelijk fluorochinolonen, als mogelijke oorzaak, omdat Type 027 daar ongevoelig voor is. Goorhuis heeft tot nu toe gevonden dat Type 027 in een kwart van de gevallen geassocieerd is met fluorochinolon-gebruik, duidelijk vaker dan bij andere typen. Hoewel statistisch significant is het echter nog niet zo overtuigend. Daarom zoeken we ook naar andere factoren.”

1,8 miljoen

Een jaar geleden kreeg Kuijper een grote eu Framework-6 subsidie van 1,8 miljoen euro om de diagnostiek van cdad te verbeteren. Inmiddels is in Leiden ook een nieuw typeringssysteem voor Type 027 ontwikkeld, waarbij het bacteriechromosoom wordt geanalyseerd op delen van de dna-code die zichzelf herhalen. Kuijper: “Hiermee zijn stammen zelfs op ziekenhuisniveau van elkaar te onderscheiden. Uit samen met Engeland uitgevoerd onderzoek bleek dat de herkomst zelfs tot op zaalniveau is te traceren. Blijkbaar kan de bacterie genetisch vrij snel veranderen. We hebben voor die analyse nu een grote samenwerking met Amerika en Engeland opgezet. Celine Harmanus werkt bijna fulltime om de methode te standaardiseren, zodat alle medische microbiologielabs ter wereld straks hetzelfde ‘kookboek’ kunnen hanteren.”

De eu blijft intussen subsidiëren. Dezer dagen werd bekend dat Kuijper en zijn groep ook in eu Framework-7 weer geld krijgen. Dat is bedoeld voor meer onderzoek naar typeringen en virulentie van de bacterie.

Fecestransplantatie

Kuijper en zijn medeonderzoekers werken ook aan een methode om bacteriewandeiwitten te karakteriseren en zo te achterhalen waarom Type 027 zo agressief is en hoe herhaalde infecties zijn te voorkomen. Er loopt een veelbelovend samenwerkingsproject met de afdeling Infectieziekten, waarbij cdad-patiënten een melkproduct drinken met antistoffen tegen cd (zie Cicero 2007 nr. 9).

Een andere strategie waarbij Kuijper betrokken is wordt getest op de afdeling Gastroenterologie van het amc: het maagdarmkanaal schoonspoelen en vervolgens vullen met ontlasting van gezonde personen (fecestransplantatie). Kuijper: “Het effect is kolonisatie van de darm met gezonde flora, waardoor een belangrijk verdedigingsmechanisme wordt hersteld. Mogelijk gaat het om een bacteriedodend effect van normale bacteriën op cd. Deze behandeling is niet nieuw, maar nooit wetenschappelijk geëvalueerd. Een pilotstudie liet zien dat zeven patiënten met steeds recidiverende diarree goed reageerden.” En darmherstellende probiotica? Daar reageert Kuijper fel op. “Geen enkel onderzoek heeft kunnen aantonen dat probiotica cdad kunnen voorkomen of genezen.”

Mensen lopen diarree van clostridium heel vaak buiten ziekenhuizen op; huisartsen zijn zich dat nauwelijks bewust

Top

Xenotransplantatie is voorlopig te riskant

Sinds jaren is een verbod op xenotransplantaties van kracht. Artsen mogen geen organen van dieren naar mensen transplanteren vanwege het risico dat ze daarmee ziekteverwekkende virussen binnenhalen die de volksgezondheid in gevaar brengen. Samen met Derrick Louz van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu heeft prof. dr. Rob Hoeben (Moleculaire Celbiologie) gekeken wat het onderzoek van de laatste vijf jaar aan nieuwe kennis heeft opgeleverd. Dat stelt hem niet gerust.

door Willy van Strien
foto Marc de Haan

“Gezien het grote tekort aan orgaandonoren begrijp ik buitengewoon goed dat artsen, patiënten en familie zoeken naar alternatieven en dierlijke organen voor transplantatie willen gebruiken. Maar ik deel ook de zorgen van virologen.

Ik ben bij de discussie betrokken geraakt doordat we hier werken aan gentherapie, en virussen gebruiken om genen over te brengen. Ik ben gevraagd zitting te nemen in de Commissie Genetische Modificatie (cogem) die het ministerie van vrom adviseert over het gebruik van genetisch gemodificeerde organismen. Zo kwam ik in contact met Derrick Louz. Hij wil promoveren op een onderzoek naar de veiligheid van xenotransplantatie en ik zal zijn promotor worden. Hij gaat na wat indertijd de biologische redenen waren voor het moratorium (verbod op experimenten – red.), welke ontwikkelingen er sindsdien zijn geweest en of xenotransplantatie inmiddels wel acceptabel zou zijn. We schreven onlangs een overzichtartikel in Reviews in Medical Virology.

De meest geschikte dierlijke orgaandonor is het varken: makkelijk te houden, snelle voortplanting en een goede overeenkomst wat betreft grootte van organen, anatomie en fysiologie. Het probleem is dat er in het dna van varkens virussen zijn ingebouwd. De dieren hebben daar afweer tegen en worden niet ziek. Maar uit proeven met gekweekte cellijnen weten we dat die virussen menselijke cellen kunnen binnendringen, en we weten ook dat eenzelfde type virus bij muizen leukemie veroorzaakt. De angst is dus, dat na een transplantatie zulke virussen van varkenscellen op mensencellen overgaan; patiënten krijgen afweerremmende middelen om afstoting van het nieuwe orgaan te voorkómen, dus die virussen zouden dan vrij spel hebben.

Het risico dat de patiënt daardoor ziek wordt, kun je nog afwegen tegen het nut van de vaak levensreddende transplantatie. Maar het doemscenario is dat het virus zich vervolgens aanpast en van mens op mens overgaat. Dan heb je een nieuwe infectieziekte, dus een gevaar voor de volksgezondheid. Die kans is nog theoretisch en waarschijnlijk klein, maar de gevolgen kunnen heel groot zijn. Dat is niet meer eenvoudig af te wegen tegen het nut voor individuele patiënten. Het is onmogelijk om die ingebouwde virussen uit het varkens-dna te verwijderen; het dna bevat er dertig à vijftig kopieën van.

Het idee is, varkens genetisch zo te veranderen, dat ze bepaalde menselijke eiwitten op hun celmembranen maken om hyperacute afweerreacties onmiddellijk na een transplantatie te voorkómen en minder zware afweerremmende middelen te kunnen geven. Maar we hebben geleerd, dat dat wat de virussen betreft averechts werkt. De virussen pikken die eiwitten namelijk op en worden dan door het afweersysteem met rust gelaten. Nieuw is ook de kennis dat er een tweede route is waarlangs het virus in menselijke cellen terechtkomt. Af en toe fuseren er cellen van donor en ontvanger en dan komt het varkens-dna met virussen en al in menselijke cellen terecht.

Hoe groot de risico’s in werkelijkheid zijn, weten we nog niet. Het lijkt daarom te vroeg om met xenotransplantatie te gaan experimenteren. Als wetenschappers hebben we deze discussie willen voeden, maar het ethische debat moet in bredere kring worden gevoerd. De vraag is wel, of het dilemma ooit oplosbaar is, gezien de afweging van individuele belangen tegen de gezondheid van de hele bevolking. Uiteindelijk zal er een politieke beslissing moeten komen, liefst op internationaal niveau.”  

Top

Medische kunst van Lisette Verkerk

Van 10 april tot en met 15 juni exposeert Lisette Verkerk (1973) in de Galerie. Zij laat zich inspireren door de medische wetenschap. De keuze voor deze kunstenaar was niet toevallig, aldus adviseur Kunstzaken Sandrine van Noort. “We doen dit samen met de Boerhaave Commissie. De nascholingscursussen voor huisartsen bestaan vijftig jaar en ter gelegenheid daarvan organiseert de Boerhaave Commissie een feestelijke jubileumcursus. Wij wilden daar graag bij aansluiten.” De opening van de tentoonstelling op 10 april valt samen met de cursus en het feest, dat de titel GeneesKunst draagt.

Verkerk kreeg belangstelling voor de medische wetenschap toen ze de kans kreeg de beroemde Utrechtse studieverzamelingen van Ambrosius Hubrecht, professor in de Anatomie en Embryologie, en zijn voorganger Bleuland, te onderzoeken. Ze bestudeerde de medische preparaten uit deze collectie, keek naar de embryo’s op sterk water en nam menselijke organen onder de loep. Lisette Verkerk is vooral gefascineerd door de groei en het verval van het menselijk lichaam. De huid speelt in haar werk een belangrijke rol. In 2006 maakte ze de serie ‘Shameless’ waarbij ze rubberen hemdjes afgoot van de borstkassen van vrouwen bij wie, vanwege kanker, een borst was afgezet.

Voor de tentoonstelling in het lumc tranformeert Lisette Verkerk de galerie tot een laboratorium. Ze toont petrischalen in vitrines, tekeningen waarop het aderstelsel in rode inkt is getekend en glazen onderzoeksapparatuur die ze esthetisch rangschikt. Zo geeft ze de apparatuur een nieuwe context waarmee het werk aan poëtische zeggingskracht wint. (MvB) n

Top

Medische helden

Ieder jaar reikt het district Leiden-Alphen-Gouda van de artsenorganisatie knmg de Dick Heldprijzen uit aan een gepromoveerd en een pas afgestudeerd onderzoeker van het lumc. Op 3 maart ontvingen dr. Gabe Bleeker en Sven Mieog respectievelijk de senior- en de juniorprijs uit handen van juryvoorzitter prof. dr. Rudi Westendorp. Er waren negen inzendingen voor elk van de prijzen en het niveau was hoog, memoreerde Westendorp.

Bleeker presenteerde zijn promotieonderzoek onder de titel ‘Cardiale resynchronisatie therapie: Op zoek naar de meest geschikte patiënt’ (zie Cicero 2007, nr. 4). Mieog vertelde over zijn scriptie over pre-operatieve chemotherapie bij de behandeling van vrouwen met borstkanker (zie
Cicero 2007, nr. 13). De bijeenkomst werd opgeluisterd door voordrachten van prof. dr. Jeroen Bax en dr. Ton de Craen, de mentoren van de prijswinnaars. Districtsvoorzitter neuroloog Paul Briët: “Dat is een leuke formule, want daardoor zie je hoe de onderzoeken van de prijswinnaars in een groter geheel passen.” (MvB) 

Top

Karolinska blijft trekken

Al zo’n zeven jaar komen er tweedejaarsstudenten van het Karolinska-instituut in Stockholm voor een semester naar Leiden en gaan er Leidse studenten naar Karolinska. Onlangs paste Karolinska zijn curriculum aan, waardoor Zweedse geneeskundestudenten minder gemakkelijk naar Leiden kunnen. Een aantal blokken valt niet langer samen met die in het lumc. Zweedse studenten die een semester hier verblijven zouden op die manier te veel stof missen.

“Wij veranderen ons curriculum niet in dezelfde richting. De andere drie stromen, studenten biomedische wetenschappen in twee richtingen en Leidse geneeskundestudenten richting Karolinska, lopen goed”, zegt prof. dr. Jan Anthonie Bruijn, voorzitter van het Opleidingsbestuur. “En het Engelstalige uitwisselingssemester Geneeskunde blijkt ook andere buitenlandse studenten te trekken: Finnen, Duitsers en Amerikanen.”

Ook bij Biomedische Wetenschappen (bw) voerde Karolinska een verandering door. “Dat konden we oplossen door de uitwisseling van het tweede naar het eerste semester te verplaatsen”, vertelt prof. dr. Pieter Hiemstra, voorzitter van de opleidingscommissie bw. De vakken die Zweedse en Nederlandse studenten nu in het buitenland kunnen volgen zijn immunologie, infectieziekten en fysiologie. Per jaar komen er gemiddeld zeven studenten uit Stockholm naar Leiden, en een kleiner aantal studenten uit andere landen, zoals Duitsland, Spanje en de Verenigde Staten. Leidse studenten die naar Karolinska willen moeten door een selectie; er zijn meestal meer aanmeldingen dan de tien beschikbare plaatsen. Voor bw hebben het lumc en Karolinska afspraken gemaakt met een derde partner. Hiemstra: “Op dit moment zijn we in gesprek met Heidelberg om een uitwisseling in de masterfase vorm te geven.” (MvB)  

Top

Kans op jaar in VS

Afgestudeerde artsen die rondlopen met de wens een keer voor langere tijd onderzoek te doen in het buitenland: opgelet! In samenwerking met het farmaceutische bedrijf Ferring stelt de afdeling Maag-darm-leverziekten van het lumc een fellowship beschikbaar. Het Ferring Fellowship bestaat uit een geldbedrag van 15.000 euro en een onderzoeksplek voor een jaar in een gerenommeerd laboratorium in de Verenigde Staten. Dit jaar is het Harvard University in Boston, waar oud-lumc’er Cox ter Horst onderzoeksleider is. Onder zijn leiding gaat de winnaar hier onderzoek doen naar inflammatoire darmziekten. Kersverse artsen die zich opgeven doorlopen een aantal ronden: een eerste selectie op basis van brief en cv, een persoonlijk gesprek, een voordracht over inflammatoire darmziekten tijdens een symposium in september. Op dit symposium wordt ook de winnaar gekozen.

“Hiermee hopen we getalenteerde artsen te interesseren voor basaal onderzoek en ons vakgebied”, vertelt onderzoeker dr. Gijs van den Brink (Maag-darm-leverziekten). “We willen een pool creëren van artsen die geschoold zijn in onderzoek, die niet alleen goed zijn in de kliniek, maar ook in het lab”, aldus Van den Brink. Hij weet hoe groot de invloed van zo’n jaar op iemand kan zijn. “Vlak voor mijn co-schappen ben ik een jaar in Boston geweest. Daar heb ik mijn liefde voor onderzoek ontdekt.”

Kandidaten kunnen zich tot 31 mei aanmelden. Kijk voor meer informatie en het aanmeldingsformulier op www.ferring.nl/fellowship.html. (RH) 

Top

Robuuste Ziekteverwekker

De ziekenhuisbacterie Acinetobacter baumannii overleeft barre omstandigheden en kan voor verzwakte mensen levensgevaarlijk zijn. Verontrustend is dat er steeds vaker stammen opduiken die ongevoelig zijn voor de gangbare antibiotica. Onderzoekster Lenie Dijkshoorn beschrijft de handel en wandel van dit ‘taaie beestje’ in een overzichtsartikel in Nature  Reviews Microbiology.

door Raymon Heemskerk
foto Marc de Haan

Alexander Fleming trachtte in 1944, zestien jaar na zijn ontdekking van penicilline, het enthousiasme iets te temperen. Hij zag in dat overmatig gebruik van dit soort middelen kan leiden tot resistente bacteriën. Aanvankelijk zeldzame exemplaren die tegen een antibioticum bestand zijn, planten zich vrolijk voort en wisselen hun resistentiegenen soms ook uit met soortgenootjes.

Anno 2008 zijn Flemings zorgen nog steeds gerechtvaardigd. Resistentie van bacteriën is een groeiend probleem waar ziekenhuizen alert op moeten zijn. Voorbeelden zijn de meticillineresistente Staphylococcus aureus (mrsa), de penicillineresistente pneumokok en de multiresistente Acinetobacter baumannii. Veel potentieel ziekmakende bacteriën zijn alleen gevaarlijk voor ernstig zieke mensen die veel zorg nodig hebben, met name patiënten op intensive care-afdelingen. Maar daar komen er wel steeds meer van, waarschuwt dr. Lenie Dijkshoorn (Infectieziekten). “Dat komt doordat we steeds meer mensen in leven kunnen houden door de voortschrijding van de medische wetenschap.”

Opportunist

Acinetobacter baumannii, genoemd naar de Amerikaanse microbioloog Paul Baumann, is minder bekend dan de beruchte mrsa, maar vergelijkbaar in haar voorkeur voor een ziekenhuisomgeving en haar toenemende resistentie. Dijkshoorn: “a. baumannii is een typische opportunist, die bij ic-patiënten gedijt in bijvoorbeeld luchtwegen en in wonden. Hoe de bacterie zich zo goed bij deze patiënten kan handhaven is nog niet goed bekend.”

De bacterie is van nature al ongevoelig voor veel soorten antibiotica en bovendien goed bestand tegen droogte en desinfecteermiddelen. “Als de bacterie zich eenmaal bij een patiënt heeft gevestigd, kan zij zich daar langdurig op de huid en in de luchtwegen handhaven”, aldus Dijkshoorn. Via huidschilfers of speekseldruppeltjes die vrijkomen verspreidt zij zich makkelijk naar de directe omgeving van de patiënt. Ze kan overleven op meubilair, gordijnen en apparatuur. “Hoe dichter bij een besmette patiënt, hoe vaker je de bacterie kunt aantreffen”, aldus Dijkshoorn. Ook via handen van dokters en verpleegkundigen kan de bacterie zich verspreiden.

Vanuit de hele wereld

Dijkshoorn doet al sinds haar promotieonderzoek in de jaren ’80 onderzoek naar Acinetobacter-bacteriën. Dit was mede reden voor Nature Reviews Microbiology om haar te vragen de huidige kennis over acinetobacters in een overzichtsartikel te vatten. Het is geen geheim dat kennis over deze bacteriën in Leiden te vinden is.

“Vanuit de hele wereld sturen mensen ons stammen om te typeren. Dat doen wij aan de hand van de dna-fingerprint van de stammen, vergelijkbaar met een streepjescode. Vandaag kregen we bijvoorbeeld uit Duitsland en Portugal stammen waarvan ze wilden weten of wij dat type al kennen. We vergelijken de fingerprints van die stammen dan met onze database van zo’n 2500 nationaal en internationaal circulerende stammen. Mijn collega Peter Nibbering en ik zijn een nieuwe weg ingeslagen met onderzoek naar interactie met de gastheer.” Het Leidse onderzoek richt zich daarnaast op allerlei andere aspecten van de Acinetobacter, zoals de wijze van overdracht, de geografische verspreiding en mechanismen voor antibioticumresistentie.

Multiresistent

Ook binnen de muren van het lumc wordt patiëntenmateriaal gemonitord op besmettingen. Analisten van het Klinisch Microbiologisch Laboratorium (kml) doen de standaardkweken. “Als een multiresistente a. baumannii wordt aangetroffen, dan komt die naar ons en kijken wij wat voor stam het is”, vertelt Dijkshoorn. Typering is erg belangrijk om te kunnen beoordelen of een bacterie voor problemen kan gaan zorgen. “Niet alle stammen van a. baumannii zijn problematisch. Dat zijn alleen de stammen die zich epidemisch verspreiden onder patiënten en tevens multiresistent zijn, dat wil zeggen ongevoelig voor meerdere antibiotica. Epidemiciteit, het vermogen om overgedragen te worden, is vaak gekoppeld aan multiresistentie, maar niet altijd.”

Ongevoeligheid voor antibiotica hangt samen met overmatig gebruik ervan, zoals Fleming al voorzag. In Nederland geldt een terughoudend antibioticumbeleid, maar in landen in Zuid- en Oost-Europa niet. Het gevolg is dat er in die landen steeds meer resistente stammen circuleren. “Met name de toenemende resistentie tegen antibiotica van de carbapenem-groep is alarmerend, want die horen tot de weinige middelen die nog bruikbaar zijn tegen Acinetobacter”, vertelt onderzoeksanalist Tanny van der Reijden (Infectieziekten). “Wij zien steeds meer carbapenemresistente stammen, ook in Neder-
landse ziekenhuizen.” Er bestaan zelfs al a. baumannii-stammen die ongevoelig zijn voor alle gangbare antibiotica. Dijkshoorn: “De grootste succesfactor van de bacterie is misschien wel dat zij enorm knap is in het oppikken van resistentiegenen. Ontwikkeling van nieuwe antibiotica is daarom noodzakelijk.”

Uitbraken

Rond de eeuwwisseling waren er in verschillende ziekenhuizen in Nederland uitbraken van a. baumannii, die door Dijkshoorn en prof. dr. Peterhans van den Broek (Infectieziekten) werden geanalyseerd. Een van die uitbraken deed zich in 2000-2001 voor op de twee ic’s van het lumc. Met dna-fingerprinting toonde Van der Reijden aan dat de infecties allemaal dezelfde oorsprong hadden: het waren a. baumannii van dezelfde stam. Er werd een korte opnamestop afgeroepen, besmette patiënten werden apart gelegd en de ic’s werden grondig schoongemaakt. Uiteindelijk verdween de bacterie; de route die de besmetting aflegde is echter nooit opgehelderd.

“We weten nu dat verspreiding via apparatuur op de ic kan gaan”, vertelt Van der Reijden. “Daar komt stof in het elektronische deel. Als de bacterie daarin terechtkomt, kan dat een reservoir voor verspreiding vormen. Een aantal protocollen zijn daarom gewijzigd; eens in de zoveel tijd worden de apparaten nu opengeschroefd en stofvrij gemaakt.” Hiermee betoont a. baumannii zich wederom robuust: de droogte en hitte in die apparaten is voor veel andere bacteriën dodelijk. De besmetting kan destijds overigens ook gewoon van mens op mens zijn overgegaan.

Amerikaanse militairen

Dat multiresistente bacteriën zich vaak in ziekenhuizen ophouden komt waarschijnlijk doordat daar veel antibiotica gebruikt worden. Maar er zijn nog vragen. Dijkshoorn: “Een vraag die me bezighoudt is of gevoelige stammen van a. baumannii die het ziekenhuis binnenkomen de genetische flexibiliteit hebben om resistentiegenen op te pikken en epidemisch te worden. Een van de verklaringen voor het succes van de bacterie in de ziekenhuisomgeving is zeker het vermogen om zich aan te passen aan veranderende omstandigheden.”

De laatste tijd dook a. baumannii een paar keer in het nieuws op. Er was een uitbraak in een ziekenhuis in Enschede. Maar de bacterie wordt ook veel aangetroffen bij gewonde Amerikaanse militairen die uit Irak terugkeren. Dit laatste heeft geleid tot speculaties over de bron van de besmettingen. Sommigen denken dat a. baumannii een bodembacterie is en dat militairen via de grond in Irak besmet kunnen zijn geraakt. Maar er zijn ook aanwijzingen dat de besmetting in een ziekenhuis is opgelopen. Het meeste bewijs is er voor de laatste theorie. Dijkshoorn: “Gewonde militairen worden vaak van het ene naar het andere ziekenhuis versleept en het is goed mogelijk dat ze de bacterie tijdens dit traject in een van de ziekenhuizen opdoen. Dat wordt nu uitgezocht.”

Nertsfarms

In het verleden is er gekeken of de bron van de besmetting misschien bij dieren ligt. Dijkshoorn: “Bij dieren komen Acinetobactersoorten veel voor, maar baumannii vrij weinig en dan alleen bij zieke dieren. In de jaren zestig zijn er wel epidemieën geweest op nertsfarms, waar de dieren elkaar aanhoestten met ernstige luchtweginfecties tot gevolg. Maar dat waren incidenten, vergelijkbaar met de epidemieën in ziekenhuizen. Dieren zijn waarschijnlijk niet de bron, maar zeker weten doen we het niet.” 

De bacterie is enorm knap in het oppikken van resistentiegenen

Nederland is zeer alert op resistente bacteriën. Alle patiënten uit buitenlandse ziekenhuizen worden bij binnenkomst een tijdje geïsoleerd

Top

Communicatie met dove of slechthorende patiënten

Een goed begrip tussen arts en patiënt komt een optimale behandeling ten goede. Maar communicatie met dove of slechthorende patiënten is ondanks tolken en behulpzame familieleden lastig. Twaalf medewerkers van de afdeling KNO – arts-assistenten, een audioloog en een logopedist – volgen daarom een cursus gebarentaal.

door Masja de Ree
foto’s Marc de Haan

Voor mensen die doof geboren worden en opgroeien met dove ouders is gebarentaal meestal de eerste taal, de moedertaal. Ook leren dove of zeer slechthorende kinderen tegenwoordig gebarentaal op de dovenschool. Mensen die op latere leeftijd doof of slechthorend worden gebruiken gebarentaal soms als ondersteuning van spraak, spraak afzien (liplezen) of een hoorapparaat. “Mensen die gebarentaal als eerste taal hebben, zien we niet zoveel op de polikliniek”, zegt Mark Friebel, kno-arts in opleiding. Bij de subafdeling van kno waar doven een cochleair implantaat geïmplanteerd krijgen om te kunnen horen, komen wel vaker patiënten die gebaren. De medewerkers op deze afdeling volgden al eerder een cursus ‘Nederlands ondersteund met gebaren’.

Vertrouwen winnen

Mark Friebel en zijn collega’s zien vooral mensen met klachten aan de oren of van wie het gehoor langzaam achteruit gaat. Deze patiënten beheersen soms wel gebarentaal maar kunnen ook praten en zijn in staat de arts te begrijpen dankzij een hoorapparaat of spraak afzien. Gebarende doven hebben recht op een tolk. Echt noodzakelijk voor de communicatie is het leren van gebarentaal dus niet. Waarom dan toch een cursus? “Ik denk dat een arts die gebarentaal kent, gemakkelijker het vertrouwen van de patiënten wint. Ik wil mijn naam kunnen vertellen, vragen hoe het met iemand gaat.”

Friebel heeft niet de illusie dat hij vloeiend leert gebaren. “Vragen naar concrete zaken, dat is te doen: loopoor, bloed, misselijk. Abstracte gevoelens zijn een stuk moeilijker uit te beelden. Voor het stellen van een diagnose is dus de Nederlandse taal, eventueel via een tolk, noodzakelijk. “Maar een kleine mededeling als ‘ik ga nu in je oren kijken’, is voor een patiënt prettig”, zegt Friebel. “Ik ervaar dat patiënten los komen als ze zien dat de arts een paar gebaren kent. De patiënt merkt dat de dokter ervoor openstaat.”

800 gebaren

De basiscursus gebarentaal bestaat uit twaalf lessen. Na afloop kent de deelnemer zo’n 800 gebaren. De docent, Mariska van Zanten, houdt rekening met de achtergrond van de cursisten, zodat ook kno- of ziekenhuisgerelateerde termen aan bod komen. De cursus besteedt aandacht aan bewustwording. Met behulp van video’s wordt getoond hoe het voor een dove is als iemand ineens wegloopt omdat de telefoon gaat en hoe belangrijk het is goed te articuleren. Van Zanten: “Het is voor dove mensen niet altijd prettig om naar een arts te gaan die hen alleen medisch benadert. kno-artsen krijgen van de dovengemeenschap wel het verwijt dat ze mensen alleen maar willen laten horen. Zij zien zichzelf als een culturele minderheid en zijn trots op de gebarentaal. Ik leer de cursisten daarover.”

Expressief

Makkelijk vinden de kno-ers het niet. Er zijn niet alleen veel gebaren te leren, de gebarentaal heeft ook een heel andere grammatica dan het Nederlands. Het onderwerp komt bijvoorbeeld meestal achteraan, in plaats van aan het begin van de zin. Friebel: “Het lastigste is om over de eerste gêne heen te komen. Gebarentaal is heel expressief, je moet alle gebaren met overtuiging maken. Doven vinden niet voor niets dat in de Nederlandse taal geen enkele emotie zit.” Gelukkig is dat voor Friebel, die toneel speelt, niet zo’n probleem. Hij is dan ook degene die ’s ochtends over de afdeling loopt en iedereen al gebarend goedemorgen wenst. “Om de mensen een beetje enthousiast te maken. Het is ook gewoon erg leuk om met je collega’s een nieuwe taal te leren.” 

Het lastigste is om over de eerste gêne heen te komen

Top

Tuberculose-onderzoek kritisch bekeken

Mensen met een specifieke variant van het tirap-gen zijn meer gevoelig voor verschillende infectieziekten, waaronder tuberculose. Dat stond afgelopen jaar in Nature Genetics. Maar deze maand was er ook een artikel dat deze stelling ontkrachtte. Het stuk is geschreven door een internationaal onderzoeksteam waaraan ook prof. dr. Tom Ottenhoff, van de afdeling Infectieziekten, deelneemt. Deze groep ontkracht niet alleen het resultaat van het eerdere onderzoek, maar houdt ook een pleidooi tegen de gebruikte onderzoeksmethode.

Ottenhoff: “De onderzoekers hebben gekeken naar heel verschillende typen infectieziekten. De data over al deze ziekten zijn op een hoop geveegd en gezamenlijk geanalyseerd. De onderzoekers keken naar een verband tussen een bepaalde variant van het tirap-gen en de ernst van de infecties. Maar omdat de ziekten allemaal heel verschillend verlopen kan hetzelfde gen een heel andere rol spelen in de verschillende infectieziektes. De data kun je daarom niet zomaar bij elkaar optellen, als je niet eerst per ziekte hebt gekeken wat er gebeurt.”

De onderzoeksgroep van Ottenhof heeft zelf onderzoek gedaan aan de relatie tussen tuberculose en het tirap-gen. Het team heeft gekeken naar tuberculosepatiënten in drie totaal verschillende bevolkingsgroepen, uit Europa, Azië en Afrika, in totaal bijna tienduizend patiënten. In geen van die groepen vonden de onderzoekers een verband tussen een variant van het tirap-gen en ernstiger verloop van tuberculose. Toch is de veronderstelling dat het tirap-gen invloed heeft op de ernst van infecties niet vreemd. Ottenhoff: “tirap is een eiwit dat belangrijk is voor het doorgeven van signalen over binnenkomende micro-organismen. Een deel van de bevolking heeft een iets andere variant van dit eiwit. Zo’n andere vorm kan er voor zorgen dat het eiwit zijn werk minder goed doet. Het lichaam herkent de binnenkomende organismen dan dus minder goed; de afweerreactie is dan minder, wat een heftigere infectie tot gevolg kan hebben.” Maar voor tuberculose blijkt dat dus niet zo te werken. Ottenhof: “Onze studie kijkt nog naar veel meer genen, we hebben al wel andere aanwijzingen gevonden. Maar die worden nog nader onderzocht voordat we ze wereldkundig maken.” (ES)

Top

Bloedtransfusies in en na de baarmoeder

Een immuunsysteem is een belangrijk wapen tegen infecties, maar als ongeboren baby ben je er niet altijd blij mee. Bijvoorbeeld als het immuunsysteem van je moeder zich tegen jóuw rode bloedcellen keert. Krijg je daarvoor tijdens de zwangerschap bloedtransfusies, dan heb je na de geboorte toch nog intensieve zorg nodig om er weer helemaal bovenop te komen. Meestal lig je nog een kleine week onder de lamp en krijg je nog meer bloedtransfusies. Dat blijkt uit Leids onderzoek, gepubliceerd in het American Journal of
Obstetrics & Gynecology.

Zo’n afweerreactie van de moeder ontstaat doordat moeders bloed resusnegatief is en dat van het kind – zoals bij 85 procent van de mensen – resuspositief (andersom geeft geen problemen). Bij een eerste zwangerschap gaat het meestal goed, omdat er dan nog weinig contact tussen bloed van moeder en kind heeft plaatsgevonden. Tijdens de bevalling is dat bloedcontact er wél; bij een volgende zwangerschap van opnieuw een resuspositief kind kan het daarom mis gaan. De antistoffen passeren de moederkoek en vernietigen rode bloedcellen van het kind, resulterend in bloedarmoede. Door de afbraak van rode bloedcellen komt bovendien bilirubine vrij, dat niet alleen een gele kleur geeft maar ook kan leiden tot hersenbeschadiging of zelfs de dood.

Toediening van humaan anti-d-immunoglobuline tijdens de dertigste zwangerschapsweek en direct na de bevalling, voorkomt het optreden van een afweerreactie bij een volgende zwangerschap. Toch gaat het soms mis: als de moeder al eerder in contact is geweest met resuspositief bloed, bijvoorbeeld door een abortus, miskraam of door een bloedtransfusie.

Jaarlijks bezoeken zo’n veertig zwangere vrouwen met dit soort problemen het lumc, landelijk centrum voor resusantagonisme. Bij heel ernstige bloedarmoede kan het kind al in de baarmoeder transfusies krijgen met resusnegatief bloed. Na de geboorte zijn de antistoffen nog steeds aanwezig. Het gele kind wordt dan onder een lamp gelegd (fototherapie) om de bilirubine af te breken. En soms moet het bloed van het kind toch volledig gewisseld worden om hersenschade te voorkomen. In de eerste maanden na de geboorte zijn een of meerdere bloedtransfusies nodig, omdat het afbraakproces maar langzaam uitdooft.

Hebben kinderen die in de buik al bloedtransfusies kregen er na de bevalling minder nodig? Hun rhesuspositieve bloed is tenslotte al vervangen door rhesusnegatief bloed, waardoor er minder afbraak zou moeten zijn. Het antwoord: nee, die kinderen hebben evenveel bloedtransfusies nodig als kinderen die ze in de buik nog niet kregen. “Waarschijnlijk zijn de beenmergcellen die rode bloedcellen aanmaken wat lui geworden door de transfusies”, licht prof. dr. Frans Walther (Neonatologie) toe. “Daardoor blijft de bloedarmoede bestaan.” De kinderen hadden wél minder fototherapie nodig.

Betekent dit het einde voor bloedtransfusies in de baarmoeder? “Nee, zeker niet”, antwoordt Walther. “Die transfusies voor de geboorte blijven heel belangrijk bij de behandeling. Maar we kunnen ouders nu wel beter voorbereiden op wat er na de bevalling volgt.” (DdV) 

Top

Hulp bij naamgeving

Over de hele wereld storten onderzoekers zich op menselijk dna. In die lange keten van nucleotiden moeten allerlei mutaties zitten die ziektes en afwijkingen kunnen verklaren. Regelmatig duikt er weer een nieuwe mutatie op die mogelijk interessant is – reden voor een feestje bij de ontdekker. Maar hoe noem je zo’n mutatie vervolgens? De tijd van simpele vernoemingen, zoals vroeger bij nieuwe plant- of diersoorten gebruikelijk was, is voorbij. Een naam moet volgens systematische regels opgebouwd worden, zodat andere onderzoekers kunnen achterhalen welke mutatie je precies bedoelt. Voor het toevoegen van mutaties aan de wetenschappelijke literatuur en databases is het dus belangrijk dat een naam correct is.

“De richtlijnen voor naamgeving, opgesteld door de Human Genome Variation Society, zijn nogal complex”, constateert dr. Peter Taschner (Humane Genetica). “Daarom hebben wij een internetsite ontwikkeld waarop onderzoekers hun naamgeving kunnen checken.” Deze Mutalyzer (mutation analyzer) neemt niet de taak van de initiële naamgever weg, maar checkt of de gegeven naam kan kloppen. “Stel, je hebt een mutatie gevonden waarbij op positie 85duizend-zoveel een a is veranderd in een t. De software die achter onze site verstopt zit, controleert dan of op die positie normaal gesproken – op het referentiegenoom – inderdaad een a zit. Zo niet, dan is er waarschijnlijk bij de onderzoeker iets mis gegaan met het tellen.”

Ander voorbeeld. “Stel, in een stukje dna waar normaal vijf c’s achter elkaar voor komen, zitten er door een mutatie maar vier. Je moet in de naam altijd aangeven waar er een stukje mist, in dit geval dus een c. Je zou dan kunnen zeggen: c.3delc, c.4delc of c.5delc. Maar volgens de regels is het altijd de laatste c die wegvalt: c.5delc dus.” Zo zijn er nog meer controles die de Mutalyzer uitvoert.

De Mutalyzer probeert ook te voorspellen hoe de mutatie op het dna zich vertaalt naar rna en de uiteindelijke eiwitten. Daarbij worden verschillende producten van één stuk dna, zogenoemde verschillende transcripten, meegenomen. Hoewel zijn uitleg – over het knippen en plakken van stukken rna om tot eiwitten te komen – vrij ingewikkeld klinkt, noemt Taschner de Mutalyzer “nog een relatief dom programma”. “Het is best een probleem dat veel mensen de voorspellingen van de Mutalyzer en soortgelijke software voor zoete koek slikken, terwijl die software echt fouten kan maken. We willen daarom verschillende programma’s met elkaar gaan vergelijken en bepalen welke beter is. Uiteindelijk moeten we toe naar een verfijndere voorspelling, met daaraan gekoppeld een mate van waarschijnlijkheid.”

Taschner en zijn collega’s publiceerden over de Mutalyzer in het januarinummer van Human Mutation. Voor wie zelf eens een naam wil checken: bezoek de Mutalyzer op www.lovd.nl/mutalyzer. (DdV)

Top

Museum één dag niet alleen voor studenten

Op 6 april, de zondag van het Museumweekend, is het Anatomisch Museum van het lumc van 10 tot 16 uur opengesteld voor alle belangstellenden. “Het zijn medische excursies”, aldus coördinator Bas Wielaard. “Je komt langs vijf vitrines – eilanden noemen we het – met de levensfasen van de mens. Elk van die eilanden is onderverdeeld in ziektebeelden. Verder kom je langs een wand met de geschiedenis van de collecties die hier zijn ondergebracht. Vanaf de zeventiende eeuw hebben Leidse hoogleraren materiaal verzameld en preparaten gemaakt. Het is dus een leerzame opstelling. Bezoekers moeten op 6 april rekening houden met enige wachttijd, leert de ervaring.”

Het Anatomisch Museum, waar overigens maar een twintigste van de totale collectie staat opgesteld, is in de eerste plaats bedoeld voor het onderwijs en de belangrijkste gebruikers zijn dan ook docenten en studenten. Logisch, vindt Alien Riedstra, coördinator computerondersteund onderwijs bij het onderwijscentrum van divisie 2. “Enerzijds krijgen studenten tegenwoordig minder onderwijs in anatomie en pathologie. Anderzijds hebben we een prachtig museum, waar je veel kan leren.” Binnen haar onderwijscentrum werd dan ook het idee geboren om audiotours aan te bieden.

Audiotours kunnen docenten tijd besparen. “Er kunnen maar vijfentwintig studenten tegelijk het museum in”, vertelt Wielaard, “dus het is voor een docent niet te doen om persoonlijk alle studenten rond te leiden. Docenten hebben nu voor hun eigen onderwijsblok een rondleiding ingesproken.” Op dit moment zijn er vier beschikbaar: ‘ademhaling’, ‘buik’, ‘borst’ en ‘human pathology’. Studenten lopen met hun mp3-speler of andere apparatuur door het museum en krijgen toelichting bij de door hun docenten geselecteerde objecten. “Studenten zijn enthousiast”, zegt Riedstra. “Al zijn er nog wel verbeterpuntjes. Soms is de docent niet zo goed verstaanbaar. En niet iedereen bleek afspeelapparatuur te hebben; daar waren we wel verbaasd over. Maar er komen zeker meer audiotours.”

Longarts dr. Luuk Willems was de eerste die een audiotour maakte. Dat werd meteen een interactieve, met vragen en opdrachten. Docenten kunnen het best zelf de tour inspreken, vindt hij. “De studenten zijn gewend aan hun docent.” Willems zit in de gebruikerscommissie van het museum. Hij denkt dat er meer belangstelling zal zijn als de planning beter past in het programma van de studenten. “Nu hadden ze vaak niet aansluitend college en moesten ze er speciaal voor komen.”

Bezoekers op 6 april zullen geen audiotour nodig hebben. Er zullen rondleiders zijn die de bezoekers in één lint door de tentoonstelling gaan loodsen. Er is wel een algemene audiotour in de maak, maar die is bedoeld voor groepen die op afspraak komen. (MvB) 

Top

Wetenschap moet sudderen

‘Zorgen moet je doen, niet maken’, spreekt Loesje, vanaf het bureau van Tilly Hagendoorn (59). “Het is mijn lijfspreuk”, zegt de secretaresse bij nucleaire geneeskunde. Ze werkt ruim 35 jaar in het LUMC en vindt het in die tijd een stuk zakelijker geworden. “Vroeger stond je er meer met zijn allen voor.”

door Masja de Ree
foto Arno Massee

Wat wilde je worden toen je klein was?

Daar was ik niet mee bezig. Thuis zeiden ze dat ik kleuterjuf moest worden, omdat ik zo gek was op kinderen. Ik had wel altijd graag veel mensen om me heen en daar organiseerde ik dan dingen voor: naar het strand, of met alle kinderen uit de buurt hutten bouwen.

Na de mulo ging je naar de handelsavondschool. Waarom koos je daarvoor?

Nou, dat was niet echt een keuze. Het was meer dat mijn ouders niet wilden dat ik thuis op de bank hing. Toen ik geen zin had in de hbs, moest ik maar gaan werken. En ’s avonds naar de avondschool dus. Mijn eerste baan was bij Alura Hekwerken, als receptioniste/telefoniste. Mijn moeder ging mee op sollicitatiegesprek en voerde het woord. Dat ging toen nog zo!

Toen ik 22 was, kwam ik in het lumc terecht. Het grappige was dat je in die tijd nog gebeld werd om te komen solliciteren! Ik begon als secretaresse op de afdeling Cardiologie.

Voldeed de baan aan je verwachtingen?

Ik kreeg heel veel ruimte. In die tijd zat ik op de kamer van de hoofdzuster en hingen de monitoren van de hartbewaking boven mijn bureau. ‘Let jij een beetje op?’ vroegen ze me. Dan moest ik op ‘opnemen’ drukken als er een alarm afging. Ik wilde wel weten waar ik naar keek en volgde daarom onder andere een ecg-cursus. Ik was ook altijd aanwezig bij de nascholing van de verpleging.

Na tien jaar cardiologie wilde ik iets anders en stapte ik over naar de afdeling Endocrinologie. Dat was geweldig. Ik had een intensief contact met de patiënten, maar ook met de artsen onder de bezielende leiding van professor Smeenk. In de nieuwbouw werden we samengevoegd met de afdeling Hematologie.

Waarom ging je weg bij de afdeling Endocrinologie?

Het werk als secretaresse in de kliniek was zo leuk omdat je de spil van de afdeling was. Ik had met alle disciplines contact. De eerste jaren liep ik met de verpleging de ronde langs de patiënten, maakte afspraken en organiseerde de onderzoeken. Het was heel verantwoordelijk werk en je wist van de hoed en de rand. Maar op een gegeven moment ging de verpleegkundig teamleider die functie overnemen. De organisatie kwam bij anderen te liggen. Toen dacht ik: wegwezen. Ik realiseerde me dat de knop om moest. Daarom reageerde ik uiteindelijk op de baan die vrijkwam bij nucleaire geneeskunde, toen nog een afdeling. Hier ondersteun ik de staf, de promovendi en de medewerkers bij al hun werkzaamheden.

Hoe bevalt de overstap van patiëntenzorg naar wetenschap?

Een klinische afdeling is heel dynamisch. Er is veel te plannen in korte tijd. Hier zei de professor in het begin tegen me: ‘Tilly, de wetenschap moet sudderen. Niet alles hoeft vanavond af.’ Daar moest ik erg aan wennen. Maar er is hier veel te organiseren. Wat het extra leuk maakt, zijn de vele buitenlandse studenten, promovendi, contacten. We hebben net een reorganisatie achter de rug en er breekt weer een spannende tijd aan. Onze sectie gaat moderniseren. We gaan ons meer profileren, bijvoorbeeld met een symposium in mei. Voor mij is het aantrekkelijk dat de lijnen hier kort zijn. Met zijn allen dragen we het vakgebied uit en dat werpt zijn vruchten af. Het samen werken voor de goede zaak vind ik hier terug.

Top

Anatomische les

Het geneeskunde-onderwijs aan de Leidse universiteit begon meer dan vierhonderd jaar geleden met anatomie. Nog steeds is dat een belangrijk onderdeel van de studie, of het nu aangeboden wordt als vak apart of in geïntegreerde blokken. Anatomen blijven dus nodig voor het onderwijs, maar ook aan onderzoek en de ontwikkeling van behandelingen kunnen ze nuttige bijdragen leveren. De afdeling Anatomie en Embryologie schiep een nieuwe opleiding voor een vak dat eigenlijk al bestond.

door Mieke van Baarsel
foto’s Marc de Haan

“Destijds werd je gewoon in het diepe gegooid”, antwoordt dr. Marco de Ruiter op de vraag waar hij het vak van anatoom heeft geleerd. In 1992 kreeg hij als medisch bioloog een aanstelling als universitair docent anatomie en hij leerde het vak door te kijken hoe ervaren docenten het deden. “Het meester-gezel-model dus”, zegt prof. dr. Adri Gittenberger-de Groot. Anatomen hadden een medisch biologische of een geneeskundige achtergrond, al dan niet tot en met het artsexamen.

Voor eigen gebruik

“Dat moest anders, vonden wij”, zegt Gittenberger. “En dat vond de Raad van Bestuur gelukkig ook.” Enerzijds omdat de afdeling de komende jaren afscheid gaat nemen van een aantal ervaren anatomen, onder wie de hoogleraar zelf. Maar ook omdat het vak in de praktijk veel meer dan vroeger aansluit op de patiëntgebonden vakgebieden in het lumc. Met de term ‘klinisch anatoom’ willen de initiatiefnemers dat tot uitdrukking brengen. De opleiding tot klinisch anatoom is bedoeld om medewerkers voor eigen gebruik te kweken. Gittenberger: “We zochten mensen die voor dit vak gemotiveerd zijn. Dat mogen artsen zijn, maar bijvoorbeeld ook biomedisch wetenschappers.”

Het plan voor deze opleiding vatte Gittenberger al op in 1998. “Je kunt het vak niet zomaar onderbrengen bij het onderwijs in andere vakgebieden, zoals toen wél met fysiologie gebeurd is. Alleen al vanwege de snijzaal. Bovendien hebben we hier de meest veelzijdige anatomie-afdeling van Nederland. Hoe organen en orgaanstelsels zijn aangelegd kun je het beste onthouden door te leren hoe ze zijn ontstaan, via de embryologie dus. Zo brengen we het dan ook aan de studenten. Daarnaast krijgen ze van ons microscopische anatomie, neuro-anatomie en als keuzecursus fysische antropologie.”

Fragmentarisch

In het curriculum geneeskunde en bw kwam anatomie de laatste jaren steeds aan de orde in geïntegreerde eerstejaarsblokken als ‘ademhaling’ of ‘circulatie’. Ook gingen de eerstejaars de snijzaal in. “Dat is eigenlijk te vroeg; je hebt dan nog te weinig kennis”, zegt Gittenberger. De Ruiter: “Het gevolg is dat de studenten kennis heel fragmentarisch tot zich nemen. Je kunt in twee verschillende blokken leren over het hart en de longen, maar hoe die twee verbonden zijn, weet je dan nog niet.” Dat er wel behoefte is aan anatomische overzichtskennis blijkt uit de toename van postdoctorale opleidingen, vooral voor chirurgen.

Maar het tij is gekeerd, hoopt Gittenberger. “Studenten krijgen nu in alle tentamens meer basisvragen. Zodat ze niet meer kunnen denken: die anatomie laat ik maar zitten want daar komen toch maar twee vragen over. Ze zijn nou eenmaal berekenend.” Met het bachelor-mastersysteem zijn nieuwe practica ingevoerd. Daarvoor werken de anatomen samen met radiologen. “De eerstejaars krijgen per blok eerst digitale demo’s van het menselijk lichaam, gemaakt door onze collega’s Paul Gobée en Daniël Jansma. Daar maken ze een vóórtoets over en daarna hebben ze practicum met plastinatie-preparaten. Aan het einde van het tweede jaar hebben ze dan een doorlopend snijzaalpracticum.”

Profielen

Terug naar de nieuwe klinisch anatoom. De helft van zijn tijd besteedt hij aan anatomie-onderwijs en aan zijn consulterende functie voor anatomische vragen die leven bij patiëntgebonden afdelingen. Voor de andere helft is hij betrokken bij onderzoek. De afdeling heeft vanouds een eigen onderzoekslijn, de ontwikkeling van hart en vaten. Daarop sluit de expertise van de nieuwe hoogleraar Christine Mummery ook aan. Zij doet als ontwikkelingsbioloog en stamceldeskundige al jaren onderzoek naar het hartvaatstelsel. Daarnaast specialiseert iedere klinisch anatoom op de afdeling zich in een bepaald profiel. Dat is van belang voor de samenwerking met klinische afdelingen. De Ruiter: “Vergelijk het met medische statistiek of klinische epidemiologie.”

De profielen werden niet willekeurig gekozen. Gittenberger en De Ruiter deden een ronde langs alle patiëntgebonden afdelingen in het lumc om te horen waar behoefte aan was. Gittenberger: “Onze gesprekspartners waren erg vóór het bestaan van een afdeling Anatomie, mits die dicht bij hun klinische werk zou staan. We kwamen in die gesprekken vrij eenduidig uit op vijf profielen: hoofd-hals, thorax, abdomen, bekken en bewegingsapparaat. Verder was iedereen het erover eens dat radiologie of medische beeldvorming een belangrijke plaats moest krijgen in de opleiding.”

Medeauteur

De Ruiter is zelf gespecialiseerd in het bekken. Zo werkte hij samen met gynaecoloog Kees Maas aan diens onderzoek naar zenuwsparend opereren en was hij medeauteur van diverse publicaties op dit gebied. Het profiel abdomen (buik) is de specialiteit van arts en specialist computeronderwijs Paul Gobée. Voor de drie andere profielen, hoofd-hals, thorax en bewegingsapparaat, worden op dit moment klinisch anatomen opgeleid: respectievelijk dr. Robert Notenboom, dr. Monique Jongbloed en dr. Hans Bijl. Die worden dus staflid en aanspreekpunt voor klinische afdelingen. De Ruiter: “Er is steeds nieuwe deskundigheid nodig. Denk maar aan nieuwe chirurgische technieken als laparoscopie. Die vergt heel andere anatomische kennis dan een ‘open’ operatie.”

De hele opleiding duurt drie jaar. De klinisch anatomen worden in die tijd geschoold in een aantal competenties, zoals die ook voor medisch specialisten gelden, uiteraard met uitzondering van medisch handelen. Veel aandacht zal uitgaan naar de vaardigheid in onderwijs geven. Gittenberger: “Niet iedereen hoeft alle cursussen te volgen; sommigen krijgen veel vrijstel-
lingen.” Intussen nemen de klinisch anatomen in opleiding al volop deel aan het werk op de afdeling.

MasterPlus

Gittenberger en De Ruiter hebben meer opleidingsnieuws. Wie als student al veel interesse heeft voor anatomie kan nu een MasterPlus Klinische Anatomie volgen. Je begint dan als student-assistent op de snijzaal en als dat goed gaat kun je je verdiepen in een van vijf trajecten: hoofd-hals, forensische antropologie, studiemateriaal anatomie en embryologie, aangeboren hartafwijkingen en E-learning. Resultaat van de MasterPlus kan bijvoorbeeld een geplastineerd preparaat met een studiehandleiding zijn, of een verslag van computerondersteunde lessen met aanbevelingen voor verbetering of nieuwe lessen.

Zijn zusterafdelingen in het land met dezelfde ontwikkelingen bezig? “Nee, elders valt anatomie vaak onder andere afdelingen”, zegt Gittenberger. De Ruiter: “Ik vertelde laatst iets over onze nieuwe opleiding bij de Nederlandse Anatomen Vereniging. Er kwamen na afloop heel wat mensen op mij af die zich eigenlijk wel wilden opgeven. Maar daar is deze opleiding niet voor bedoeld!” 

De behoefte aan anatomische overzichtskennis blijkt uit de toe-name van postdoctorale opleidingen, vooral voor chirurgen

Patiëntgebonden afdelingen zijn vóór een afdeling Anatomie, mits die dicht bij hun klinische werk staat.

Top

Zeven verdachten erbij

Waarom krijgt de één trombose en de ander niet? Dat heeft te maken met omgevingsfactoren. Vliegreizen of de anticonceptiepil slikken bijvoorbeeld. Maar genetische aanleg speelt ook mee. Onderzoek onder bezoekers van Nederlandse trombosediensten bracht nieuwe genetische risicofactoren aan het licht. Of nieuw? Het zijn deels the usual suspects.

door Raymon Heemskerk
foto Arno Massee

“Van veneuze trombose spreken we als er een bloedstolsel in de aderen ontstaat dat de bloeddoorstroming beperkt. Dat gebeurt vrijwel altijd in de benen”, vertelt prof. dr. Frits Rosendaal (Klinische Epidemiologie). “In ongeveer een derde van die gevallen laat het stolsel los en komt het via de bloedsomloop in de bloedvaten van de longen terecht, waar het blijft steken. Er ontstaat dan een levensbedreigende longembolie.” Naast veneuze trombose is er arteriële of slagaderlijke trombose, waarbij er een bloedstolsel in een slagader ontstaat dat kan leiden tot een hart- of herseninfarct. De wetenschappers die dit onderzoek deden, van het lumc en het Amerikaanse bedrijf Celera, keken alleen naar veneuze trombose.

In Nederland krijgen jaarlijks naar schatting dertigduizend mensen deze vorm. De acute sterfte is 6 procent en na een jaar is 20 procent overleden. Die latere sterfte komt onder meer doordat trombose veel voorkomt bij kankerpatiënten of doordat iemand nog een keer trombose krijgt. “We hebben het dus over een redelijk veelvoorkomende ziekte die tamelijk ernstig is”, aldus Rosendaal.

Trombosediensten

Tot nu toe waren van enkele genen variaties bekend die verhoogde kansen op veneuze trombose geven. Rosendaal: “In een derde tot de helft van de families waarin veel trombose voorkomt, zien we niet de bekende genvarianten. Dat wijst erop dat er meer genvariaties bestaan die het tromboserisico vergroten.” Een genvariant is een puntmutatie, ook wel snp genoemd: een verandering van één letter in de genetische informatie die codeert voor een eiwit.

In twee langlopende onderzoeken, lets en mega, werd gezocht naar factoren die de kans op trombose vergroten. Meerdere risicofactoren van trombose zijn al ontdekt, zoals het slikken van anticonceptiemiddelen, ernstig overgewicht of lange vliegreizen, dat laatste met name voor mensen die door hun lengte ongemakkelijk zitten.

In de mega-studie keken de onderzoekers van het lumc en Celera naar genetische factoren die de kans op trombose vergroten. Celera, bekend van het humaan genoomproject, had, nadat de genen van de mens in kaart waren gebracht, ruimte voor ander genetisch onderzoek. Nederland is traditioneel goed op het gebied van tromboseonderzoek. “Dat komt onder meer door onze trombosediensten. Daar gaan alle patiënten naar toe en die zijn dus makkelijk te benaderen om mee te doen aan onderzoek.”

Nieuwe genvarianten

Bijna alle patiënten die bij trombosediensten in Zuidwest Nederland aanklopten, deden mee aan het onderzoek. Hun eventuele partners werden gevraagd als controlepersoon te dienen. In het artikel in The Journal of the American Medical Association (jama) beschrijven de auteurs hun vondsten: zeven nieuwe genvarianten die samenhangen met trombose, waarvan drie sterk samenhangen. Eerste auteur Irene Bezemer (Klinische Epidemiologie) verzamelde en analyseerde het leeuwendeel van de gegevens.

Uit buisjes bloed van de trombosepatiënten en controlepersonen werd dna gehaald dat op bijna twintigduizend punten werd bekeken. Prof. dr. Pieter Reitsma (Einthovenlab, Trombose en Hemostase): “Bij de selectie van die varianten keken we niet naar de functie van de genen waarin ze voorkwamen. We hebben alle varianten genomen die op dat moment bekend waren en waarvan we vermoedden dat ze invloed hebben op de functie van het gen. In de twintig- à dertigduizend genen die de mens heeft zijn miljoenen variaties mogelijk, maar veel ervan hebben geen biologisch effect op de functie van een gen.”

Genetische ontdekkingsreizen

Van alle genvarianten werd gekeken of ze meer voorkwamen bij de trombosepatiënten dan bij de controlepersonen. Om toevallige, betekenisloze verbanden te vermijden werd de mega-studie, met in totaal ruim vijfduizend patiënten, in twee delen gesplitst. Genvarianten die in de mega1-studie verband leken te hebben met trombose, werden nogmaals onder de loep genomen bij een andere groep trombosepatiënten en controlepersonen in de mega2-studie. Uiteindelijk rolden er zeven genvarianten uit die de kans op trombose verhogen.

Toch is de vondst van de meeste niet onverwacht. “Van de meeste genen hadden we van tevoren al kunnen aanwijzen. Er was al bekend dat ze betrokken zijn bij de bloedstolling of dat ze naast betrokken genen liggen. De variant cyp4v2 kenden we bijvoorbeeld niet, maar die ligt naast het gen voor stollingsfactor xi. gp6 is een bloedplaatjesfactor. De variant serping1 heeft niet voor niets nog een andere naam: anti-trombine, een belangrijk antistollingseiwit”, vertelt Rosendaal.

“Het is het eerste anti-stollingseiwit dat ooit ontdekt is, in 1964”, vult Reitsma aan. “Dus je komt toch weer terecht bij genen die al vijftig jaar bekend zijn. Dat is eigenlijk ook wat we verwacht hadden, maar het gaat een beetje in tegen de hype van genetici die deze studies propageren als grote genetische ontdekkingsreizen.” Wat de studie volgens Reitsma extra interessant maakt is dat ze niet alleen op genetisch niveau, maar ook naar eiwitten in het bloed hebben gekeken. Dat ondersteunde de genetische vondsten. “Mensen met de genvariant van cyp4v2 hadden bijvoorbeeld meer stollingseiwitten in hun bloed.”

Factor V

De nu gevonden genvarianten zijn een stuk minder zeldzaam dan eerder ontdekte variaties, zoals factor v Leiden. Deze variant van stollingsfactor v is gevonden bij 3 tot 8 procent van de mensen. De nu ontdekte genvariaties komen veel vaker voor. Voor cyp4v2 geldt zelfs dat de meerderheid van de mensen de variant heeft die de kans op trombose vergroot. Slechts 13 procent van de controlepersonen heeft van beide ouders de variant gekregen die de minste kans geeft op trombose. Bij de trombosepatiënten is dit 10 procent. Rosendaal: “Eigenlijk heeft een minderheid van de mensen dus een genmutatie die juist beschérming biedt tegen trombose.”

Een ander verschil met eerder gevonden ‘trombosegenen’ is dat de nu gevonden genvarianten de kans op trombose niet zo heel sterk vergroten. De meeste komen niet boven de anderhalve keer uit. Terwijl iemand met bijvoorbeeld twee factor v Leiden genen een vijftien keer hogere kans heeft op veneuze trombose. “Als het erg is komt het niet vaak voor”, vat Reitsma samen. Dit genetisch onderzoek zal dan ook niet direct klinische consequenties hebben.

Meer of minder antistolling

“Een logische volgende stap is om patiënten die een verhoogd risico op trombose lopen, bijvoorbeeld door kanker of een operatie, verder onder te verdelen op grond van hun genen. Dan kun je de ene groep wat meer met anti-stollingsmiddelen behandelen, of juist de andere wat minder. Maar dat gaat niet van vandaag op morgen gebeuren. Je moet daarvoor eerst nog bedenken bij welke combinatie je wat gaat doen”, aldus Rosendaal. De analyses van de data gaan intussen door. Momenteel kijken de onderzoekers wat de invloed is van verschillende combinaties van genvarianten op het tromboserisico. 

Nederland is traditioneel goed op het gebied van tromboseonderzoek

De volgende stap is patiënten met een verhoogd risico verder te verdelen op grond van hun genen

Top

Parelpoetsers presenteren zich

Op 10 maart verrichtte een select gezelschap de aftrap van het Parelsnoerinitiatief in het lumc. Gegevens en materiaal verzamelen van patiëntengroepen, daarop onderzoek doen en de resultaten gebruiken om ziekten beter te behandelen of zelfs te voorkomen: dat is in het kort het doel van het Parelsnoer. De acht umc’s bundelen met behulp van het elektronisch patiëntendossier hun patiëntengegevens over acht geselecteerde ziektebeelden en maken die toegankelijk. Op die manier kunnen onderzoekers meer te weten komen over genetische en andere factoren, moleculaire kenmerken van patiënten, het ziekteverloop en het effect van behandelingen. De resultaten kunnen leiden tot verbetering van behandeling, de ontwikkeling van nieuwe medicijnen of preventie.

Ir. Maarten le Clercq van de Raad van Bestuur leidde de bijeenkomst in en gaf het woord aan de verschillende ‘parelpoetsers’ in huis. Zelf zei hij blij te zijn met het initiatief en de gezonde competitieve mentaliteit die ervan uit gaat. Door dit soort initiatieven moeten umc’s zich volgens hem onderscheiden. Het Parelsnoer noopt alle betrokkenen ook tot goed nadenken over medisch-ethische en juridische kwesties en over de ict-architectuur. Het Parelsnoer krijgt 35 miljoen van het ministerie, te verdelen over acht umc’s.

Voor twee van de acht ‘parels’ (ziektebeelden) ligt de leiding bij het lumc. Prof. dr. Daan Hommes was in 2004 in het amc een van de initiatiefnemers van de Nationale Biobank, waaruit het Parelsnoer is voortgekomen. Nu coördineert hij vanuit het lumc de parel ‘ibd’ (inflammatory bowel
disease – dat wil zeggen de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa). De parel ‘reuma’ wordt ook aangestuurd vanuit het lumc. Prof. dr. Tom Huizinga is in dit geval de parelpoetser. De overige ziektebeelden zijn diabetes type 1 en 2, bloedkanker (leukemie, ziekte van Kahler, maligne lymfoom), erfelijke darmkanker, neurodegeneratieve ziekten (zoals Huntington en Alzheimer), ‘cva’ (herseninfarct en hersenbloeding) en nierfalen.

In veel gevallen sluit het parelproject aan bij bestaande initiatieven. Ook tijdens de bijeenkomst kwamen nog suggesties voor samenwerking. Het gaat nu vooral om het standaardiseren van processen en het op één lijn krijgen van de specialisten in de verschillende umc’s. De algehele projectplanning is in handen van Hommes en enkele ict- en financiële deskundigen. Hij kondigde aan dat hij de komende maanden met deze groep alle betrokken afdelingen langs gaat om te kijken wat de wensen zijn. Voor de zomer wil hij de plannen voor het lumc rond hebben. (MvB)  

Top

Gekoelde chemo

Kankerpatiënten die chemotherapie ondergaan, verliezen vaak hun haar. De medicijnen werken op sneldelende cellen, zoals de tumorcellen waartegen de therapie bedoeld is, maar ook beenmerg-, slijmvlies- en haarwortelcellen. Voor patiënten is haaruitval vaak een van de ergste bijwerkingen van hun behandeling. Hun kale hoofd zorgt ervoor dat ze het stempel ‘ziek’ met zich meedragen, en dat is niet goed voor hun zelfvertrouwen. In steeds meer ziekenhuizen, waaronder het lumc, wordt daarom hoofdhuidkoeling aangeboden als middel tegen haaruitval. Dat biedt geen honderd procent bescherming, maar meestal scheelt het een boel. Bijna de helft van de patiënten heeft dankzij koeling geen pruik nodig.

Om haaruitval te voorkomen krijgen patiënten vanaf een half uur vóór tot anderhalf uur nádat ze aan het infuus zijn aangesloten, een soort strakke, tweelaagse badmuts op hun hoofd waar gekoelde vloeistof door stroomt. Door de kou trekken bloedvaatjes samen, waardoor minder cytostatica in de hoofdhuid terechtkomen. “Het is natuurlijk niet aangenaam, zo’n koude badmuts, maar veel patiënten verdragen het goed”, vertelt prof. dr. Hans Nortier (Klinische Oncologie). “Promovenda Corina van den Hurk, werkzaam bij het lumc maar gedetacheerd bij het Integraal Kankercentrum Zuid, zoekt uit wat duurder is, hoofdhuidkoeling of een pruik. Ook heeft ze voor één type chemotherapie (taxotere) onderzocht of er misschien korter nagekoeld kan worden. Er lijkt weinig verschil te bestaan tussen 45 en 90 minuten nakoelen. Dat scheelt een hoop tijd.”

Niet alle patiënten komen in aanmerking voor koeling. “Omdat de hoofdhuid dankzij koeling in feite onbehandeld blijft, ontstaan daar misschien makkelijker metastasen”, legt Nortier uit. “Daarom koelen we nu niet bij adjuvante chemotherapie, oftewel chemotherapie die naast chirurgie of bestraling toegepast wordt en alleen bedoeld is om uitzaaiingen te voorkomen. Maar in de toekomst zou dat kunnen veranderen. We hebben namelijk een statusonderzoek verricht onder 800 patiënten met een hoog risico om metastasen te ontwikkelen, die deelnamen aan een ander onderzoek. Van hen kregen er maar 25 huidmetastasen, waarvan slechts vier op het hoofd. En die vier kregen tegelijkertijd ook andere uitzaaiingen, waardoor de prognose toch al slecht was.” Wie meer wil weten kan terecht op www.geefhaareenkans.info. (DdV)  

Top

Corpus compleet

Reusachtig model toont hoe het lichaam werkt

door Diana de Veld
foto's Arna Massee en Corpus

Zeven jaar geleden kreeg ondernemer Henri Remmers een idee. Zou het niet leuk zijn om door je eigen lichaam te kunnen reizen? Van binnenuit te kunnen beleven hoe je hart klopt, hoe je darmen werken en wat voor capriolen je hersenen uithalen? En zou dat misschien de manier veranderen waarop mensen met hun gezondheid omspringen?

Jules Verne

Remmers, die eerder al projecten als Archeon initieerde, liet er geen gras over groeien. Hij verzamelde kennis, sponsors en medewerkers en op 14 maart jongstleden was het dan zover: koningin Beatrix kwam hoogstpersoonlijk naar Oegstgeest om Corpus te openen. Nadat ze de afgeladen zaal vol pers en genodigden een tijdlang in spanning had gelaten – met dank aan een file op de a4 – kon ze uiteindelijk haar hand op een rood hart leggen en bracht daarmee letterlijk Corpus’ hart aan het kloppen. Een mini-versie van Corpus – maar nog steeds groot – kiepte vervolgens tussen de rook, die voor extra effect werd gespoten, naar voren. Ook andere beroemde gasten, zoals minister Ab Klink en prof. dr. André Knottnerus van de Gezondheidsraad, waren present. “Zelfs Jules Verne kwam niet op dit idee”, prees Klink de inventiviteit van Remmers. En: “Corpus is nú al bijna een erfstuk van Nederland.”

Stoeltjeslift

Grote woorden voor een groot gebouw. Het 35 meter hoge
Corpus is goed zichtbaar vanaf de a44, ter hoogte van het Bio-sciencepark – maar dan aan de andere kant, net over de grens tussen Leiden en Oegstgeest. Het gebouw oogt als een zittend mensfiguur, veel meer dan levensgroot. Bezoekers maken er een reis door het menselijk lichaam: bij de knie erin, bij het oog er weer uit. Onderweg worden ze met stoeltjes omhoog gelift.

De Corpus-gangers lopen onder meer op een zachtverende tong te midden van tanden en kiezen, die ook echt naar tandpasta geuren. Ze gaan door de holten van het hart en luisteren intussen naar Corpus’ hartslag. In het 5d-harttheater reizen ze als rood bloedlichaampje door de bloedvaten. En in de medische infotheek leren ze nog meer over hun lichaam, en bepalen hoe gezond ze zelf eigenlijk leven. Naast de attractie, waar ongetwijfeld veel schoolreisjes en dagjesmensen op af zullen komen, biedt Corpus ook ruimte voor (medische) congressen en tentoonstellingen. Voor 2008 zijn al de nodige reserveringen gemaakt.

Geneticaquiz

Het lumc is een van de 21 founding fathers van Corpus, naast uiteenlopende partijen als Stivoro, ZonMW, de Nierstichting, Melkunie en Ohra. Bovendien droegen lumc’ers prof.dr. Gert-Jan van Ommen en dr. Annette Vriends (Klinische Genetica) bij aan de presentatie van de genetica aan het publiek. Ze ontwierpen samen met Remmers een gigantische poster op doek over genetica, en ook een geneticaquiz voor een touch-screen. Voor de overige onderdelen werden talloze andere deskundigen geraadpleegd, waarbij telkens een evenwicht gezocht werd tussen een aantrekkelijke presentatie en een medisch juiste voorstelling.

Wie zelf deze spectaculaire reis door het lichaam wil beleven, kan vanaf 20 maart bij Corpus terecht. De toegang bedraagt 16,50 voor volwassenen en 14 euro voor kinderen tot 14 jaar. Meer informatie is te vinden op de website: www.corpus-experience.nl.

Bezoekers maken een reis door het menselijk lichaam: bij de knie erin, bij het oog er weer uit

Top

Hulp bij leven met ziekte

Maatschappelijk werkers in UMC’s brengen orde in takenpakket

door Caroline van der Schaaf
foto Marc de Haan

Natuurlijk komen mensen in eerste instantie naar het ziekenhuis voor een medische behandeling. Maar ook emotioneel eist een ziekte haar tol. Daarom heeft het lumc maatschappelijk werkers in dienst. Zij zorgen ervoor dat patiënten de behandeling zo goed mogelijk doorstaan en leren hen omgaan met de grote impact die een ziekte op hun leven kan hebben. Om duidelijk te maken wat de maatschappelijk werkers allemaal doen en waarvoor de afdelingen hen kunnen inschakelen, verscheen onlangs het rapport ‘Transparant aanbod Medisch Maatschappelijk Werk in umc’s’.

In het rapport worden de verschillende taken van maatschappelijk werk beschreven in 23 basismodules, variërend van ouderbegeleiding en voorlichting tot crisisinterventie en begeleiding van patiënten in de terminale fase. Maatschappelijk werkers van zes academische ziekenhuizen, waaronder het lumc, dachten mee over de formulering ervan.

Evenwicht

“Mensen komen vaak voor heel ingrijpende behandelingen naar het ziekenhuis”, zegt Frederieke Schenk, hoofd afdeling Maatschappelijk Werk en Patiëntenservice. “Mensen die hier maar kort zijn, kunnen in die tijd heel veel meemaken, en dat kan hun leven heel erg door elkaar schudden. Het maatschappelijk werk probeert samen met zo’n patiënt te kijken of hij zelf in staat is om – samen met zijn omgeving – weer evenwicht in zijn leven te krijgen.”

Hoe ernstig verstoord die balans kan zijn, illustreert maatschappelijk werker Mart Mantel, die op de afdeling Nierziekten en Niertransplantatie werkt, met een voorbeeld. “De nieren van een patiënt met chronisch nierfalen werken niet meer, wat voor zijn dagelijkse leven veel gevolgen heeft. Zo iemand moet aan de dialyse. Daar is hij thuis een groot aantal keren per etmaal mee bezig. Hij moet de machine opbouwen, veel medicijnen slikken en een strikt dieet houden. Daar moet hij zelf mee leren omgaan.”

In de buurt overnachten

En dat valt lang niet altijd mee. “Wij rusten mensen toe om zo’n behandeling te doorstaan en te zorgen dat ze die met zo min mogelijk schade aan hun levenskwaliteit kunnen volhouden”, aldus Ria Manshanden, maatschappelijk werker op de afdeling Reumatologie. 

Dat doen de maatschappelijk werkers door het bieden van psychosociale hulp. Door met patiënten te praten en mensen instrumenten in handen te geven om met hun ziekte om te gaan, door lotgenotencontact te organiseren, maar ook door heel praktische zaken te regelen. Zoals het mogelijk maken dat een familielid van de patiënt in de buurt overnacht. “Stel dat iemand uit Vlissingen in het lumc wordt opgenomen, en de familie kan het niet betalen om hier in de buurt te verblijven, terwijl zo iemand wel heel veel meemaakt. Dan heb je dus een probleem. Wij kijken of we op een of andere manier kunnen regelen dat de partner hier toch een paar dagen kan logeren. Als iemand daar geweldig van opknapt, dan moet je daar alles voor in het werk stellen.”

Een nieuwe nier

De inbreng van maatschappelijk werkers vormt een vast onderdeel van bepaalde behandelingen, zoals een orgaantransplantatie met een levende donor. “We bereiden de donor en de ontvanger daar psychosociaal op voor”, vertelt Mantel. “We kijken naar de motieven, hoe hun relatie in elkaar zit en wat ze van de transplantatie verwachten. We proberen het proces dat gaat komen in kaart te brengen. Als je dertig jaar een nierziekte hebt gehad en je krijg een nieuwe nier, dan heb je ineens een gezond functionerend lichaam. Dat heeft ook psychosociale gevolgen en daar kun je mensen op voorbereiden.”

Het sterke van dit vak is dat je een directe lijn met de behandelaar hebt en dat je deel uitmaakt van het behandelteam, zeggen Mantel en Manshanden. “We ondersteunen het contact tussen de patiënt, zijn omgeving en de medisch behandelaar en vervullen vaak een brugfunctie tussen de patiënt en de behandelaar. We helpen de patiënt met het maken van keuzes. Als maatschappelijk werker ben je vaak bij uitstek degene die ziet wat er buiten het ziekenhuis speelt, wat er aan iemands ziekte vooraf is gegaan en hoe het verder gaat.”

Cultuur van afdelingen

Onder meer doordat de opnameduur is ingekort, het medisch handelen in de umc’s complexer is geworden en patiënten steeds meer toegang hebben tot informatie over ziekten en behandelingen is er de laatste tijd van alles veranderd in het maatschappelijk werk. Daarom is het belangrijk om opnieuw met elkaar vast te stellen wat de taken van de maatschappelijk werkers zijn, vinden Manshanden en Mantel, die meewerkten aan het moduleboek.

De maatschappelijk werkers in het lumc maken formeel deel uit van de dienst Maatschappelijk Werk en Patiëntenservice, maar ze zijn wel allemaal gedetacheerd op de verschillende afdelingen. Daardoor werd het inhoudelijke werk grotendeels bepaald door de cultuur en de verwachtingen van de betreffende afdeling. Het is de bedoeling dat bepaalde taken van het maatschappelijk werk nu centraal georganiseerd gaan worden.

Efficiënter

Zo is er sinds enige tijd een centraal ontslagbureau, waar een aantal maatschappelijk werkers en transferverpleegkundigen zich ziekenhuisbreed met de zorg na ontslag van patiënten bezighouden. “Dat werkt veel efficiënter dan toen de maatschappelijk werkers het per afdeling regelden”, licht Manshanden toe. “Een ontslag moet heel snel worden geregeld, want het is niet de bedoeling dat mensen hier langer liggen dan nodig. Dat hield in dat de maatschappelijk werker eigenlijk elke dag aanwezig moest zijn. En dat kan niet, omdat veel collega’s parttime werken. Bovendien kwam je door die ontslagzorg soms niet toe aan je andere werkzaamheden.”

Het moduleboek moet bovendien duidelijk maken dat de maatschappelijk werkers er zijn voor de specialistische zorg. De basispsychosociale zorg laten zij steeds meer over aan de artsen en de verpleging. “Iedereen hier in huis moet kunnen troosten en mensen kunnen informeren en adviseren”, aldus Schenk. Met dat doel verzorgen de maatschappelijk werkers trainingen voor de collega’s in het ziekenhuis. Die richten zich voornamelijk op de communicatie met de patiënt. “Je hoeft er echt niet altijd voor te gaan zitten om iemand te troosten. Het gaat er ook om hoe je een slechtnieuwsgesprek voert, hoe je als verpleegkundige een patiënt wat extra aandacht geeft als je weet dat hij de dokter net heeft gesproken en hoe je er voor zorgt dat je daar de ruimte voor krijgt naast je andere werk.”

Korte trainingen

Het afgelopen jaar hebben de maatschappelijk werkers alle polikliniekmedewerkers aan de balie getraind. Die onderwijstaak wordt belangrijker, hebben Mantel en Manshanden gemerkt. Zij besteden er steeds meer tijd aan. Schenk: “Veel maatschappelijk werkers geven les op de specialistische verpleegopleidingen, soms ook op de artsenopleiding en we verzorgen in toenemende mate korte trainingen voor arts-assistenten en co-assistenten. We gaan nu een aantal initiatieven op dit gebied stroomlijnen.”

“Het rapport van de umc’s is in zekere zin niet nieuw”, besluit Schenk. “Het is niet zo dat we ineens heel andere dingen gaan doen. Het gaat er vooral om dat onze taken zijn geordend en een naam hebben gekregen. Zodat we het naar afdelingen, naar nieuwe mensen, en naar onderzoeksvragen toe kunnen gebruiken als referentiekader.”      n

Schenk: ‘Iedereen in het LUMC moet kunnen troosten, informeren en adviseren’

Top

Beloven en waarmaken

Over de hele wereld doen patiënten mee aan onderzoek naar medicijnen of andere behandelingen. Patiënten worden dan door het lot in twee groepen ingedeeld en de onderzoeker vergelijkt die. Elders doet een andere onderzoeker hetzelfde met een andere populatie. Of met een iets andere vraag. Om de beste behandeling te vinden is het van belang al die onderzoeken netjes op een rij te zetten. Daarom, vindt de Cochrane Collaboration, moeten wetenschappers hun onderzoek van tevoren aanmelden.

door Diana de Veld
foto Arno Massee

Binnen de wetenschappelijke wereld is het een fenomeen: de Cochrane Collaboration. Deze organisatie, opgericht in 1993, probeert orde te scheppen in de chaos die wetenschap soms is. Bijvoorbeeld door publicaties waarin verschillende therapieën met elkaar vergeleken worden volgens vaste richtlijnen te beoordelen, en de resultaten te combineren in zogenoemde systematic reviews. De grotere groepen proefpersonen die door dit combineren ontstaan, maken wetenschappelijke conclusies betrouwbaarder. Het uiteindelijke doel van de Cochrane Collaboration, genoemd naar de Britse epidemioloog Archie Cochrane, is om professionals te helpen met beslissingen op het gebied van gezondheidszorg. Door ordelijke presentatie van alle evidence-based onderzoek naar bijvoorbeeld een bepaald medicijn, kunnen artsen en beleidsmakers een gefundeerde keuze maken.

Publicatiebias

Een van de nieuwste ontwikkelingen waarin de Cochrane Collaboration een belangrijke rol heeft gespeeld, betreft het vooraf registreren van randomized controlled trials (rct’s). rct’s zijn studies waarbij het effect van een interventie (bijvoorbeeld een medicijn of operatie) wordt onderzocht en vergeleken met een groep die geen of een andere interventie krijgt (de controlegroep). Het lot bepaalt daarbij wie in welke groep terechtkomt.

“Begin jaren negentig ontstond een stroming die pleitte voor vooraf aanmelden van zulke rct’s”, vertelt dr. Ton de Craen (Ouderengeneeskunde), die in 1999 co-directeur was van het Dutch Cochrane Centre. “De bedoeling van pre-registratie is dat ook onderzoek dat minder gunstig uitpakt, bijvoorbeeld wanneer een medicijn niet blijkt te werken, publiek gemaakt wordt. Zo voorkom je deels de publicatiebias; de vertekening van de werkelijkheid die ontstaat doordat je in tijdschriften vooral positieve resultaten tegenkomt.”

Dat laatste is overigens wel verklaarbaar. De farmaceutische industrie bijvoorbeeld heeft er weinig baat bij om te publiceren over een medicijn dat niet werkzaam is. Ze moet nu eenmaal winst maken. En ook tijdschriften zelf zijn eerder geneigd een jubelverhaal af te drukken dan een negatieve boodschap, met als gevolg dat negatieve resultaten zelden in een toptijdschrift terechtkomen. De Craen: “Maar voor online tijdschriften is het net wat makkelijker om te publiceren. Vandaar dat bijvoorbeeld PloS ONE ál het onderzoek publiceert dat degelijk in elkaar zit, ongeacht de uitkomst.”

Druk van buiten

“Het grootste probleem lag bij de farmaceutische industrie, maar nu gaat het beter”, zegt prof. dr. Pim Assendelft (Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde), die De Craen opvolgde als co-directeur bij het Dutch Cochrane Centre en daar tot 2001 aan verbonden bleef. “Er kwam wel veel druk van buitenaf aan te pas, bijvoorbeeld vanuit de patiëntenbeweging. Die riep patiënten op om alleen mee te doen aan onderzoek dat vooraf geregistreerd was. En ook de medisch-ethische commissies hebben druk uitgeoefend. Omdat het niet ethisch is om patiënten te belasten voor onderzoek dat – als het niet gepubliceerd wordt – net zo goed níet had kunnen plaatsvinden.”

Sinds juli 2005 stelt een aantal medische tijdschriften, waaronder The New England Journal of Medicine en The Lancet, als voorwaarde voor publicatie dat een RCT vooraf geregistreerd is. In Nederland kan dat via het Nederlands Trial Register, waarvan Assendelft nog aan de wieg heeft gestaan. “Ik heb er een jaar of zeven terug al voor gepleit om de gegevens die onderzoekers aan de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (ccmo) moeten verstrekken, meteen in te voeren in het trialregister. Alle gegevens staan er al in, dus waarom niet? Maar we ondervonden veel weerstand van de farmaceutische industrie en uiteindelijk is het er toen niet van gekomen. Zo zie je maar hoe sterk de invloed van de farmaceutische industrie op een overheidsinstelling als het ccmo kan zijn.”

Kwetsbaar

Overigens waren ook de umc’s in eerste instantie niet echt happig op verplichte registratie. Assendelft: “Iedereen kan zien wat er allemaal aan onderzoek loopt binnen een umc. De angst bestaat dat financiers denken: moeten wij daar wel aan meebetalen? Openbaarheid maakt kwetsbaarder, ook voor de concurrentie die goede ideeën kan jatten.” Om dat laatste te voorkomen kan patentgebonden onderzoek geregistreerd worden met een tijdslot. Het trialregister is verder ook interessant voor potentiële subsidiegevers, die willen kijken of er ergens niet al een soortgelijk onderzoek wordt uitgevoerd. En tot slot kunnen patiënten met een bepaalde ziekte opzoeken of ze nog ergens aan mee kunnen doen – of checken of het onderzoek waarvoor ze gevraagd zijn, wel netjes geregistreerd is.

Nu de registratie aardig op orde lijkt, ligt de aandacht van de Cochrane Collaboration weer vooral bij systematische reviews. Na aanmelding en algemene begeleiding door het Dutch Cochrane Centre in het amc, kunnen onderzoekers terecht bij de internationale reviewgroep van hun vakgebied. Er zijn vijftig groepen, waarvan twee in Nederland.

Anticonceptiva

Eén daarvan is de Cochrane Fertility Regulation Group onder leiding van prof. dr. Frans Helmerhorst (Gynaecologie), opgericht in 1997. Een reviewgroep begeleidt de schrijvers waar nodig en spoort ze aan om hun review elke twee jaar te updaten. “Dat is een hoop werk: het gaat om drukbezette mensen die het er allemaal bij doen”, vertelt Helmerhorst. “Mijn vrouw Anja is drie dagen per week thuis aan het werk voor de reviewgroep. Ze houdt met alle betrokkenen waar dan ook ter wereld elektronisch contact en zorgt voor de continuïteit.”

In 2006 publiceerde Helmerhorst een artikel waarin hij de problemen inventariseerde waar reviewers in de afgelopen tien jaar tegenaan liepen. “Er waren vooral veel technische problemen, zoals onderzoeken met een zwakke methodologie. Maar ook bleken de onderwerpen vaak gekozen door corporate sponsors die anticonceptiva produceren en verkopen, in plaats van door de publieke vraag.”

Verkeerde vragen

Iets soortgelijks constateerde Sir Iain Chalmers, oprichter van de Cochrane Collaboration. Onlangs hield hij een voordracht in het lumc vanwege het afscheid van prof. dr. Pauline Verloove-Vanhorick. De verkeerde vragen worden gesteld en er blijven belangrijke vragen liggen, vindt Chalmers. Zo was er dertig jaar lang onzekerheid over de werkzaamheid van cafeïne tegen ademhalingsproblemen bij pasgeborenen – de helft van de artsen gebruikte het wel, de andere helft niet. Uiteindelijk bleek cafeïnegebruik hersenverlamming te kunnen veroorzaken. Ander voorbeeld: reumapatiënten blijken het meest te lijden onder vermoeidheidsklachten, maar onderzoek richt zich bijna uitsluitend op pijn.

“Patiënten en artsen die de problemen van hun patiënten erkennen zouden meer stem moeten krijgen”, vindt Helmerhorst. “Misschien moeten we het gewoon anders gaan doen. De subsidies voor onderzoek naar effectiviteit en bijwerkingen uitbreiden met voornamelijk publiek geld. Dan nóg kan onderzoek gedreven zijn door iets anders dan het publiek belang, maar de kans is kleiner. Bovendien valt het onderzoek dan binnen het publieke domein en kan bij wijze van spreken de Tweede Kamer erover discussiëren.” 

Openbaarheid maakt kwetsbaarder, ook voor de concurrentie die ideeën kan jatten

Helmerhorst: ‘Onderzoeksonderwerpen zijn vaak gekozen door bedrijven in plaats van door de publieke vraag’

Top

Buikvet maakt bevolkingsgroep ziek

Veel vet eten en weinig bewegen is voor niemand goed, maar Hindostaanse Nederlanders hebben er meer last van dan mensen met wortels in ons kikkerlandje. Niet alleen krijgen ze vaker en vroeger diabetes type 2 – een westerse leefstijl-ziekte – maar daar krijgen ze ook veel vaker nierschade bij.

door Raymon Heemskerk

Dat diabetes type 2 onder Hindo-stanen schrikbarend veel voorkomt was al langer bekend. De kans dat een Hindostaanse Nederlander diabetes krijgt is zo’n zeven tot acht keer zo hoog als bij iemand van Nederlandse afkomst. Internist-nefroloog Prataap Chandie Shaw wil graag weten hoe dat komt. De genetische bagage die de Hindostaan geschikt maakt voor zware arbeid, lijkt hem in combinatie met een Westerse leefstijl ontvankelijk te maken voor diabetes en nierproblemen.

Geschikte lichaamsbouw

Die genetische bagage heeft deze specifieke groep niet voor niets, beschrijft promovendus Chandie Shaw. De ongeveer 170.000 Hindostanen in Nederland stammen af van gastarbeiders uit India die in Suriname op plantages gingen werken. Dat gebeurde na de afschaffing van de slavernij toen in de Nederlandse kolonie een enorm tekort aan arbeidskrachten ontstond. Hindostanen met een geschikte lichaamsbouw en goede conditie werden naar Suriname verscheept. Toen dat land onafhankelijk werd in 1975 ging een deel van hen naar Nederland. “Deze groep is afkomstig uit een afgebakend gebied in India en waarschijnlijk genetisch homogener dan andere Hindostaanse migrantenpopulaties”, aldus de promovendus. Hij noemt ze overigens bewust niet ‘Hindoestanen’: “De term ‘Hindostaan’ verwijst naar het oorspronkelijke leefgebied, India. Het Hindoeïsme als religie staat hier los van.”

Jongere leeftijd

Iedere diabetespatiënt heeft een verhoogde kans op nierschade, maar het risico is voor Hindostaanse diabetespatiënten nog veel groter, ontdekte Chandie Shaw, zelf van onder meer Hindostaanse afkomst. De kans dat hun nieren zo slecht worden dat nierdialyse noodzakelijk is, bleek bijna veertig keer hoger dan die voor Nederlanders. Dat komt onder meer doordat Hindostanen gemiddeld op veel jongere leeftijd diabetes krijgen. De nierfunctie van Hindostaanse diabetespatiënten ging bovendien anderhalf keer sneller achteruit.

Chandie Shaw denkt dat dit komt doordat bij Hindostanen veel overgewicht voorkomt. Bovendien slaan zij het overtollige vet vooral in de buikstreek op. Buikvet wordt al langer in verband gebracht met hart- en vaatziekten en diabetes. “Mogelijk komt dat doordat buikvet ontstekingsstoffen, adipocytokines, produceert die ontstekingen in de bloedvaten van de nieren tot gevolg kunnen hebben. Helaas weten we nog niet of die ontstekingsreactie door het buikvet zelf of door de insulineresi-stentie wordt veroorzaakt”

Schade aan nieren

De promovendus keek ook of nierschade al ontstaat bij Hindostanen die wel veel buikvet hebben, maar (nog) geen diabetes. Gezonde Hindostanen met veel buikvet bleken inderdaad meer eiwit in de urine te hebben dan mensen met weinig vet rond het middel. Beginnende nierschade dus. Chandie Shaw: “Buikvet is een groot probleem onder Hindostanen in de Westerse wereld. Het zou de explosieve toename van hartinfarcten en nierproblemen bij deze bevolkingsgroep kunnen verklaren. Vermoedelijk zorgt het buikvet voor schade aan de nieren voordat er diabetes in het spel is. Als uiteindelijk toch diabetes ontstaat, gaan de nieren sneller achteruit.”

Gek genoeg komt nierschade meer voor bij Hindostanen met een lage body mass index (bmi), zo blijkt uit Chandie Shaws promotieonderzoek en een vergelijkbare studie in Pakistan. De bmi wordt berekend door het gewicht te delen door de lengte in het kwadraat. Wie boven de 25 scoort heeft overgewicht. “Voor Hindostanen is dit geen goede maat. Zij slaan vet eerder rond het middel op en dan kan het voorkomen dat hun bmi goed is, maar dat ze toch te dik zijn”, aldus Chandie Shaw. Hij raadt dan ook aan om met een meetlint de heup-taille-ratio te meten om te bepalen of iemand een verhoogd risico loopt op diabetes en nierproblemen.

Leefstijl kinderen

Nu krijgt een op de drie Nederlandse Hindostanen tijdens zijn leven diabetes. Sommige mensen hebben het idee dat ze er niets tegen kunnen doen. Dat is volgens Chandie Shaw onterecht. Zelfs als je een sterk verhoogde kans hebt op diabetes door risicofactoren als een te dikke buik, een hoge bloeddruk en verminderde insulinegevoeligheid, kun je in veel gevallen door afvallen voorkomen dat het echt diabetes wordt. Als je de ziekte al hebt, kan bewegen de ernst ervan verminderen. Beweging is belangrijker dan gewicht verliezen. “Beweging dringt de ziekte terug, zelfs als afvallen niet lukt”, aldus Chandie Shaw. Hij pleit ook voor meer aandacht voor een gezonde leefstijl bij kinderen.

Prataap Chandie Shaw promoveerde op 6 maart bij prof. dr. Ton Rabelink (Nierziekten) op het proefschrift Diabetic nephropathy in Surinamese South Asian subjects. Hij werkt als internist-nefroloog in het Medisch Centrum Haaglanden.

Stelling Dierproeven, ook met apen, zijn nodig om ziekteprocessen te doorgronden, therapieën te ontwikkelen en alternatieven voor dierproeven te valideren. Krista Haanstra

Beweging dringt de ziekte terug, zelfs als afvallen niet lukt

Top

Verder promoveerden

6 maart: Margot Tesselaar, Risk factors of Thrombosis in Cancer: The Role of Microparticles. Promotoren: prof. dr. Frits Rosendaal (Klinische Epidemiologie) en prof. dr. Hans Nortier (Klinische Oncologie). Over de verschillende verbanden tussen kanker en een verhoogd tromboserisico.

13 maart: Krista Haanstra, Costimulation blockade and regulatory T-cells in a non-human primate model of kidney allograft transplantation. Promotor: prof. dr. Frans Claas (Immunohematologie en Bloedtransfusie). Over afweerreacties tegen getransplanteerde nieren bij apen.

13 maart: Eric Garling, Objective Clinical Performance Outcome of Total Knee Prostheses. Promotor: prof. dr. Rob Nelissen (Orthopedie). Over functie en fixatie van totale knieprotheses.

19 maart: Luca Ferrarini, Automated Shape Modeling and Analysis of Brain Ventricles. Promotor: prof. dr. Hans Reiber (Radiologie). Over atrofie van hersenventrikels en het verband met cognitieve functies en de ziekte van Alzheimer.

Top

Galkristallen

Tien procent van onze bevolking heeft ze: galstenen. Die geven maar in één op de vijf gevallen klachten. De stenen, in doorsnede variërend van een millimeter tot meer dan een centimeter, houden zich op in de galblaas. Zolang ze de doorstroming van gal niet beletten, is er geen enkel probleem. Maar als de galblaas bij het samenknijpen steentjes uitspuwt, kunnen die klem komen te zitten in de galwegen. De ongelukkige krijgt dan vooral na (vet) eten last van galkolieken: een scherpe pijn rechtsboven in de buik, die zo hevig is dat de patiënt misselijk wordt en niet stil kan blijven zitten. Die pijn ontstaat doordat de galblaas wanhopig zijn gal probeert te lozen door voortdurend samen te trekken. Een verdwaalde galsteen kan ook de afvoer van de alvleesklier verstoppen, waardoor diens spijsverteringssappen terugvloeien en het orgaan zélf gaan verteren. Het resultaat: een acute alvleesklierontsteking.

Eigenlijk hoort de gal de dunne darm in te stromen. Daar helpen galzouten en fosfolipiden bij het emulgeren (in kleine druppeltjes verdelen) van vet, zodat de spijsverteringssappen goed kunnen inwerken. Gal wordt gemaakt door de lever en via de galwegen naar een tijdelijk reservoir gebracht: de galblaas. Dit peervormige zakje maakt dus geen gal; het bewaart het alleen en dikt het in.

Wie ooit gal overgaf, weet dat het een bittere, groenige vloeistof is. Behalve galzouten en fosfolipiden bevat gal ook cholesterol, bilirubine (een afbraakproduct van rode bloedcellen) en andere afvalstoffen. Galstenen, ook vaak groenig, ontstaan als de verhouding tussen de verschillende bestanddelen van gal uit balans is. De vloeistof raakt dan oververzadigd en kristalliseert. Meestal bestaan galstenen vooral uit cholesterol, een enkele keer uit bilirubine. Wie van galstenen af wil heeft meerdere mogelijkheden. Maag-darm-leverarts dr. Bart van Hoek: “Tijdens een ERCP, een endoscopisch onderzoek van de galwegen, gebruiken we een contrastvloeistof die galstenen zichtbaar maakt op röntgenbeelden. Je kunt dan in de grote galweg vastzittende galstenen via de endoscoop verwijderen. Zit een grote steen té vast, dan kun je hem eerst voorbewerken door er een buisje omheen te schuiven en de steen te ‘schuren’. In zeldzame gevallen dien je schokgolven toe om hem te vergruizen, en dan verwijder je de brokstukken met een ERCP.”

Meestal zitten er meerdere stenen in de galblaas. Als er ook symptomen zijn als pijn of leverfunctiestoornissen is het zaak om de gehele galblaas te verwijderen, tegenwoordig meestal laparoscopisch. Geen ramp: een mens kan die galblaas best missen. Voortaan stroomt de gal gewoon rechtstreeks de dunne darm in. Van Hoek: “Hooguit heb je zonder galblaas meer moeite met grote, vette maaltijden.”

Als een galblaasoperatie niet mogelijk is, bijvoorbeeld omdat iemand daar te zwak voor is, dan worden alleen de galwegstenen verwijderd via een ERCP. Om de vorming van nieuwe galstenen te voorkomen, kan de patiënt eventueel pillen gebruiken die ursodeoxycholzuur bevatten. Dit zorgt voor een betere samenstelling van de gal en heeft weinig bijwerkingen, maar het effect op galsteenvorming is maar matig bewezen.

De meeste galstenen ontstaan bij dikke vrouwen in de veertig. Zowel vetzucht als vrouwelijke hormonen – inclusief die van de anticonceptiepil – verhogen het risico, evenals bepaalde ziekten. Ook mensen die een streng dieet volgen, hebben meer kans op galstenen. Het is beter om langzaam af te vallen en veel te bewegen. Ten slotte komen galstenen in sommige families vaker voor. Dat heeft te maken met een bepaald eiwit waaromheen gal gemakkelijk kristalliseert. De oude Grieken hadden weinig op gehad met zulke families. Zij geloofden dat een teveel aan gal tot een vervelend karakter leidde. Van het Griekse woord voor gal, chole, stammen daarom niet alleen de woorden cholera en cholesterol, maar ook cholerisch en melancholiek. (DdV)

Top

Veniwinnaars onderzoeken vreemdheid

Drie onderzoekers uit het LUMC hebben dit jaar de prestigieuze Veni-beurs binnengehaald. Met deze beurs kunnen jonge, veelbelovende onderzoekers zelfstandig aan de slag. Simone Joosten (Infectieziekten) probeert lichaamsvreemde wezens te verdrijven, terwijl Kyra Gelderman (Nierziekten) en Marlies Reinders (Nierziekten) lichaamsvreemde organen juist gaande willen houden.

door Sam Linsen
foto’s Marc de Haan

Vermomde killers

Tuberculose blijft een van de dodelijkste infectieziektes ter wereld. Er bestaat weliswaar een vaccin tegen, maar dat is zwak en werkt kortdurend. Behandelingen zijn zwaar, duur en zeker niet bereikbaar voor iedereen die er last van heeft. “Maar denk niet dat het alleen maar een probleem is van derdewereldlanden! Er komen steeds meer stammen van de boosdoener Mycobacterium tuberculosis bij, dus Nederland mag zich ook meer zorgen gaan maken”, aldus Simone Joosten, die al jaren de haat-liefde-verhouding tussen deze bacterie en het immuunsysteem bestudeert. Haar interesse ligt voornamelijk bij de t-cellen die een rol hierin spelen.

“Als de bacterie het lichaam binnen is gedrongen, herkent het immuunsysteem hem. We zien dat macrofagen de bacterie eten. Desondanks lijkt het gros van de bacteriën onaangeroerd en dan beschermt het afweersysteem dus niet tegen de ziekte. Met de Veni-beurs wil ik uitzoeken hoe de bacterie het afweersysteem ontloopt en wat hierbij de rol is van de regulatoire t-cel, die andere t-cellen verhindert om het immuunsysteem te activeren. Hoe wordt deze cel bijvoorbeeld aangezet en wat remt hij precies? Juist deze regulerende cel lijkt belangrijk in het ontstaan van auto-immuunziekten en tumoren; ook dan doet het immuunsysteem niet wat het moet doen.”  

Een snufje gif

Anti-oxidanten kent iedereen die wel eens naar reclames kijkt. Ze bestrijden namelijk Radicale Zuurstofmoleculen (ros), die allerlei vormen van schade kunnen veroorzaken en al lang geleden in verband zijn gebracht met dna-schade en veroudering. Grote hoeveelheden hiervan bevorderen ook de afstoting van getransplanteerde organen. Maar dat is niet het enige probleem van transplantaten. Ze worden namelijk vaak door het afweersysteem herkend als lichaamsvreemd, waarna het afweersysteem tot de aanval overgaat.

Kyra Gelderman (Nierziekten) is gefascineerd geraakt door het feit dat minuscule hoeveelheden ros het afweersysteem juist remmen. Gelderman: ”Bepaalde cellen van het afweersysteem, de zogenaamde macrofagen, produceren kleine hoeveelheden ros. Hiermee kunnen ze t-cellen remmen, dat zijn cellen die normaliter schadelijk zijn voor het transplantaat. Door een speciaal type macrofagen, dat goed is in het produceren van radicalen, in een getransplanteerde patiënt te stoppen, hopen we afstoting te voorkomen. Op cellulair niveau hebben we al aangetoond dat dit werkt en in proefdieren gaat het hopelijk ook lukken.” De Veni-beurs geeft haar de gelegenheid hiermee verder te gaan, samen met een aio. Ze hoopt dat patiënten er uiteindelijk iets aan zullen hebben. “Omdat we tegen het dogma ‘ros zijn schadelijk’ op zullen moeten boksen, wordt het een uitdagende klus!” 

Intrigerende integratie

Cellen waaruit de vaatwand is opgemaakt, de endotheelcellen, spelen een belangrijke rol na orgaantransplantatie. De gezondheid van het transplantaat wordt bepaald door de balans tussen beschadiging en herstel van het endotheel. Na beschadiging kan herstel plaatsvinden door aangrenzende endotheelcellen. De capaciteit hiervan is echter beperkt. Onlangs is gebleken dat herstel ook plaatsvindt via endotheel-voorlopercellen uit het beenmerg. Dit is in het geval van een transplantaat bijzonder, omdat deze lichaamseigen stamcellen moeten integreren tussen lichaamsvreemde endotheelcellen. Marlies Reinders, die als arts en onderzoeker al jaren geïnteresseerd is in de relatie tussen vaatherstel en afstoting, bestudeert dit proces.

“Momenteel kijken we in muizen of deze endotheel-voorlopercellen daadwerkelijk een grote rol spelen in het repareren van deze schade. Het lot van de stamcellen is namelijk nog niet volledig bekend. Wat gebeurt er als ze zich in het afstotende transplantaat nestelen? Worden het daadwerkelijk endotheelcellen? Of worden het misschien immuuncellen zoals macrofagen, die de schade kunnen verergeren?” Deze vragen willen Reinders en haar promovendus met de Veni-beurs gaan beantwoorden. Zij hoopt dat stamcellen een cruciale rol spelen in het verhinderen van afstotingsprocessen en in de toekomst gebruikt kunnen worden als therapie bij patiënten na niertransplantatie.

Top

In Memoriam Henk Hasselbach

Op 9 maart 2008 overleed in Leiden op 92-jarige leeftijd Henk Hasselbach. Hij heeft van 1930 tot 1980 gewerkt op de afdeling Heelkunde van het Academisch Ziekenhuis Leiden.

Henk Hasselbach begon als vijftienjarige als hulp op de gipskamer. Hij viel terstond op door zijn intelligentie en zijn grote werklust; hij pakte alles aan wat op zijn weg kwam. Wat hij deed, deed hij goed. Zo bleek hij de eerste jaren ook een toegewijde verzorger van de dieren in het experimentele laboratorium te zijn.

Zijn grootste bijdrage heeft hij geleverd aan de fracturenpoli van de Heelkunde. Zich baserend op zijn enorme ervaring en geheugen heeft hij een vijftigtal chirurgen in opleiding en ook stafleden met zijn kennis, inzicht en wijsheid bijgestaan. Hij wist de weg in een grote verzameling röntgenfoto’s van uitzonderlijke fracturen die hij als voorbeeld kon tonen bij de keuze van behandeling voor talloze Leidse patiënten die in de loop der jaren in het azl behandeld zijn. ’s Ochtends kwart voor acht legde hij de foto’s klaar voor de patiënten op de fractuurpoli van die dag. ’s Avonds, als velen al naar huis waren, liep hij een rondje langs de afdeling om na te zien of het wel goed zat met de die dag aangelegde grote gipsverbanden en zweefrekverbanden.

Van röntgenfoto-specialist werd hij enthousiast amateurfotograaf. Talloze feesten en bijeenkomsten, groepen en situaties zijn door Henk op de foto gezet. Hij bouwde zo een prachtige historische fotocollectie van het azl op.

Hij ontwikkelde zich tot chiropodist alsmede tot gediplomeerd fysiotherapeut. Hij stond aan de basis van de oprichting in het azl van de opleiding Fysiotherapie, toen nog geheten ‘Heilgymnastiek en Massage’. Jarenlang gaf hij onderwijs aan de opleiding van fysiotherapeuten en verpleegkundigen.

Ook na zijn pensionering als ‘traumatologisch assistent in de rang van hoofdambtenaar a’ heeft hij chirurgen – oud-leerlingen van hem – bijgestaan op hun gipspoli. Hij was een voorbeeldige physician-assistant avant la lettre.

Mede dankzij zijn gevoel voor humor kon je met Henk goede gesprekken voeren, waarbij hij zich, als het over politiek ging, graag links van het midden zag staan. Hij was een enthousiast actief en passief sportbeoefenaar. Waterpolo en voetbal waren zijn lievelingsporten. Hij bleef ook op latere leeftijd actief, fietsend, lopend, altijd bereid een helpende hand te bieden waar en hoe dat maar nodig mocht zijn.

Het is karakteriserend dat er wederzijds vriendschappelijk contact bleef met vele artsen, die de opleiding heelkunde in Leiden gevolgd hebben, en hun familieleden. Henk Hasselbach was een bijzondere man van de oude stempel, met alle goede eigenschappen die daarbij horen. Bij zijn afscheid in 1980 werd hij opgenomen in de Orde van Oranje Nassau, maar vooral was hij trots op de Penning van het azl die het Bestuur hem wegens zijn grote verdiensten voor het Ziekenhuis toekende. De bijbehorende oorkonde hing ingelijst op zijn kamer. Hij bleef steeds sterk betrokken bij het wel en wee van de afdeling heelkunde en op de wetenschapsdag op 15 december 2006 genoot hij met vele vrienden en bekenden van alle herinneringen.

Het laatste jaar voelde hij zijn kracht afnemen. Hij is op waardige wijze gestorven. Op de overlijdensannonce lieten zijn trouwe echtgenote Dinie en zijn drie zoons een afbeelding van het Poortgebouw van ‘zijn’ azl plaatsen.

Het lumc, de afdeling Heelkunde, zeer vele oud-medewerkers en vooral talloze Leidse patiënten kunnen dankbaar terugdenken aan deze waardevolle man. Moge dit zijn nabestaanden tot steun zijn.

Dr. M.B. Lagaaij, mede namens prof. dr. J.H. van Bockel, hoofd afdeling Heelkunde lumc

Top

DWARS

Kinderen in de wolken

De kinderen in het kinder- en jeugdcentrum van het lumc hebben het zwaar, maar soms zijn er ook leuke dingen. Zoals op woensdag 5 maart, toen Kikker de Kinderdaktuin bezocht. Theater Terra speelde de voorstelling Kikker in de wolken, gebaseerd op de prentenboekjes van Max Velthuijs. De voorstelling werd eind september gedoneerd door een bezoeker van het Quality of Life Gala. Zo konden de patiëntjes hun zinnen even verzetten. Vervolgens was op 14 maart het jaarlijkse Gala van het Willem-Alexander Kinderfonds, waar meer dan e 500.000 werd ingezameld. En twee dagen later overhandigde ProTee United tijdens het Amsterdams Golf-evenement een golfsimulator ter waarde van e 25.000 aan het lumc. Voortaan kunnen de kinderen dus driedimensionaal hun swing oefenen. Met een beetje mazzel krijgen ze hun golfbal – net als Kikker – in de wolken.

Viermaal is scheepsrecht

Zo is iedereen je vergeten, zo zoemt je naam overal rond. De Leidse opmars van de nagedachtenis van Nobelprijswinnaar Willem Einthoven begon met het nieuwe onderzoeksgebouw (officieel: Gebouw 2) van het lumc. De weg erlangs kreeg de naam Einthovenweg. Ruim een jaar geleden sloegen de afdelingen Nierziekten en Hematologie de handen ineen en richtten samen een nieuw lab op: het Einthoven Laboratorium voor Experimentele Vasculaire Geneeskunde. Het inmiddels door het lumc verlaten Fysiologiegebouw is onlangs door de universiteit omgedoopt tot ‘Willem Einthoven’. En het pas geopende Corpus (zie binnenin deze Cicero) blijkt aan de Einthovenstraat in Oegstgeest te staan. Zo kan-ie wel weer. Naamgevers krijgen bij deze een tip. Het boek Leiden Medical Professors 1575-1940 van Dirk van Delft, onlangs nog uitgedeeld aan alle afdelingshoofden van het lumc, bevat ruim honderd levensbeschrijvingen van professoren, met hun portretten, publicaties en promovendi. Stuk voor stuk interessante lieden. Doe eens gek, vernoem Van Doeveren!

Streepje licht

Sinds 1 januari 2007 staan er in de Arbowet geen bepalingen meer over daglicht op de werkplek. De Cicero-redactie mag zich dus gelukkig prijzen: maar liefst twee dagen per jaar (één in het najaar, één in het vroege voorjaar) valt er in de redactiekamer een straaltje daglicht naar binnen. Op dinsdag 12 maart was het weer zover. Dankzij de juiste configuratie van zon en aarde zag de laagstaande zon kans om dwars door de glazen koepel boven het Leidseplein, over de balustrade op j2, door de gaatjes van het hekje aldaar en zwevend door de hoge ruimte in de galerie uiteindelijk via de geopende lamellen op ons bureau te schijnen. Uiteraard werd dit moment snel vastgelegd, voordat een wolk ons het daglicht weer voor een half jaar ontnam.

Overgevoelige neuzen bijeen

“Omdat enkele van de aanwezigen overgevoelig zijn voor chemische stoffen, verzoeken wij u geen parfum, deo, haargel of -lak gebruikt te hebben. Liefst ook geen kleding die naar wasverzachter ruikt.” Wie deze aanbevelingen volgt, is welkom op het symposium Patiënt en Milieu dat op 11 april plaatsvindt in Driebergen. Daar wordt gesproken over de invloed van onze leefomgeving op chronisch zieken – denk aan fijnstof, gifstoffen enzovoort. Hopelijk is er die dag niemand met een overgevoeligheid voor zweetlucht…

 

Top

Downloads

• Cicero: 22 maart 2008 nr. 4 (PDF, 1.6 MB)