19 januari 2008

Nummer 1
Wikken en wegen
Commissie zoekt balans tussen wetenschap en patiëntbelang. Tien specialisten. Krachten bundelen voor behandeling paraganglioom. Stoma of niet? Artsen weten niet altijd wat patiënten willen.

---

• Grenzen aan het experiment
• Prestatie-indicatoren: graag, maar dan wel de goede
• Bepaald geen winterslaap
• Wilma Bergman hoogleraar
• Griepprik bij reuma en Crohn
• Weer liggend slapen
• Eén aandoening, tien specialisten
• Risico’s in ruste
• Van tuinkruiden tot management
• Patiënt kiest anders bij endeldarmkanker
• Geheugenzwakte als voorbode van dementie
• Diabetes type 2: tussen de oren?
• Speciale SEH-artsen
• Het hobbyisme voorbij
• Oog voor zorg en onderzoek
• LUMC goed in borstvoeding
• Wat borst en prostaat gemeen hebben
• De regie uit handen
• Verder promoveerden
• Jaarrede
• Bescherming vooraf
• Copy number variation: meer van hetzelfde?
• Gezonde levenslust
• Medische delta krijgt stimulans
• Geen agenda
• DWARS 

---

Grenzen aan het experiment

Onderzoekers vinden de Commissie Medische Ethiek (CME) vaak maar een lastige hindernis. Ze hebben een prachtig experiment bedacht, het geld is binnen en ze kunnen zó aan de slag – maar dan moeten ze dat protocol nog “door de CME zien te krijgen”. Toch is iedereen het er wel over eens dát er een CME moet zijn.

door: Diana de Veld
tekening: Arjen Toet

Het kost onderzoekers veel tijd: het invullen van alle formulieren en het wachten tot de commissie medische ethiek (cme) hun onderzoeksvoorstel heeft goedgekeurd. Toch is het belangrijk dat een onafhankelijke partij beoordeelt of er niet te veel gevraagd wordt van proefpersonen en patiënten, of hun privacy en anonimiteit gewaarborgd is, of ze risico’s lopen, of ze vrij kunnen kiezen en of ze wel de zorg krijgen waar ze recht op hebben. De commissie bekijkt daarnaast of een onderzoek wel goed in elkaar zit; of de studieopzet deugt. Voor deelnemers aan onderzoek van belang omdat hun medewerking en belasting dan niet voor niets is geweest, maar voor de onderzoekers zelf ook cruciaal. “Ik vind het jammer als onderzoekers niet inzien dat de cme een collegiale commissie is”, zegt prof. dr. Dick Engberts (Ethiek & Recht in de Gezondheidszorg). Hij is al sinds 1986 lid van de cme en daarmee het langstzittende lid. “We willen allemaal graag dat er goed wetenschappelijk onderzoek wordt verricht. De cme is er niet om onderzoekers te dwarsbomen.”

Bureaucratische hobbel

De leden begrijpen wel dat onderzoekers soms klagen. “Ik had als onderzoeker veel met de cme te maken en vond het een vreselijke bureaucratie”, vertelt prof. dr. Ton Rabelink. Hij is sinds bijna twee jaar voorzitter van de cme. Zoals alle leden werd hij voor de commissie gevraagd: “Ze zochten als voorzitter een dokter die ‘last’ had van de cme.” Inmiddels weet Rabelink dat veel regels door ‘Den Haag’ en ‘Brussel’ zijn opgelegd. Toch kon het wel wat soepeler. Zo is het proces bij de multicenteronderzoeken – grote onderzoeken die in meerdere centra tegelijk worden uitgevoerd - heel erg verkort. “Als het lumc niet de hoofdaanvrager is, testen we alleen nog de lokale uitvoerbaarheid.”

Dit jaar ontstond er extra vertraging door problemen met de bezetting van het secretariaat en bij de juristen. Dat is nu weer op orde. “Maar echt heel snel zal het nooit gaan”, waarschuwt Rabelink. “De wetgeving is omslachtig en ingewikkeld, en dat wordt alleen maar erger. Zo komt er nog een standaardformulier voor de patiënteninformatie aan, en de mogelijke bijwerkingen moeten allemaal vermeld gaan worden. Die bureaucratische hobbel zal dus wel blijven.” Overigens kost het opstellen van een protocol en het rond krijgen van de financiering nog altijd meer tijd dan de toetsing door de cme.

Proefpersoonlid

De cme bestaat niet alleen uit medici, een verpleegkundige, een ziekenhuisapotheker en juristen, maar ook een statisticus en een proefpersoonlid. Dirk Ketting, oud-medewerker van het lumc, neemt deze laatste rol op zich. “Ik ben een buitenstaander, ik heb geen vaste aanstelling en ben bij geen enkel onderzoek betrokken”, aldus Ketting. “Mijn taak in de commissie is om me zoveel mogelijk in de proefpersoon in te leven. Ik kijk bijvoorbeeld of de patiënteninformatieformulieren begrijpelijk geschreven zijn. En ik let natuurlijk op de belasting van proefpersonen. Je kunt bijvoorbeeld niet zomaar een stukje weefsel bij iemand weghalen. En stel dat het gaat om terminale patiënten: zou je die niet beter met rust kunnen laten dan ze te vragen voor een onderzoek?”

Ook statisticus-methodoloog Ronald Brand (Medische Statistiek) is lid van de cme. “Mijn taak is om te kijken of de onderzoekers geen fouten hebben gemaakt in het onderzoeksontwerp. Je kunt het tenslotte niet máken dat een proefpersoon voor nop heeft meegewerkt. Ik ga echter niet op de stoel van de betrokken statisticus zitten, want ik mis natuurlijk alle voorinformatie. Een aantal keer per jaar heb ik voorstellen tot verbetering. Die worden altijd goed ontvangen. Methodologische problemen zijn op te lossen; een onderzoek wordt er niet op afgekeurd.” Een lastig onderdeel is vaak de data-analyse, constateert Brand. “Je moet al van tevoren bedenken wat je met je gegevens gaat doen, hoe je de resultaten terugvertaalt naar een antwoord op je oorspronkelijke vraag.” Brand let ook goed op de poweranalyse. “Stel, een onderzoeker vergelijkt twee medicijnen en verwacht dat het nieuwe medicijn een gehalveerde sterfte oplevert. De power geeft dan de kans aan dat áls zo’n effect bestaat, de onderzoeker het inderdaad kan aantonen. Met een power van 80 procent accepteer je dus een kans van 20 procent dat als dat effect er wel degelijk is, je het toch niet vindt!” Hoe lager de power van een onderzoek, hoe kleiner de kans dat de deelname van een patiënt tot het beoogde resultaat leidt en hoe minder je die patiënt dus kunt belasten.

Leuk werk

Het werk voor de cme mag dan complex en tijdrovend zijn; het is ook heel erg léuk, vinden de leden. “Je kunt in een heel open sfeer discussiëren, je hoeft geen rekening te houden met gevoeligheden”, zegt Brand. “En de discussies gaan over de vakgebieden heen. In de cme zit je ook als mens.” Een ander voordeel is dat de cme-leden al het onderzoek binnen het lumc voorbij zien komen en dus heel goed op de hoogte zijn van wat er allemaal loopt. Ketting, die twintig jaar bij het toenmalig Bureau Voorlichting werkte: “Vroeger kwam ik er pas aan te pas als een onderzoek resultaten had opgeleverd. Het is heel leuk om nu aan de andere kant van de keten te staan.” Ook de onderlinge verbondenheid spreekt aan. Eens per jaar gaan de commissieleden, die hun werk onbezoldigd verrichten, samen uit eten. Engberts: “Je leert elkaar goed kennen; ieders hebbelijkheden maar ook de leuke dingen.”

Is het eigenlijk moeilijk om ‘als mens’ objectief te blijven? “De neiging om onderzoek goed te keuren waar je je betrokken bij voelt, is groter”, geeft Engberts toe. “‘Onbekend maakt onbemind’ is vast een beetje waar. Maar dat wéét iedereen ook, dus dat corrigeer je van elkaar.” Rabelink: “Als mijn eigen onderzoek behandeld wordt, ga ik de kamer uit en neemt Engberts de leiding over.”

Op zoek naar kernwaarden

De cme is binnen de bestuurlijke organisatie een adviesorgaan voor de Raad van Bestuur. Dat neemt niet weg dat de cme zelf soms ook advies wil. “Wij moeten weten wat de kernwaarden van het lumc zijn, zodat we daar onze afwegingen op kunnen baseren”, legt Rabelink uit. “Met kernwaarden bedoel ik bijvoorbeeld: komt een patiënt bij ons alleen voor zorg of ook om mee te doen aan wetenschappelijk onderzoek? Mag lichaamsmateriaal van een patiënt ook voor andere dingen gebruikt worden dan waar die patiënt voor kwam?” Engberts: “En hoe zit het met collega’s die je vraagt om als controlegroep een buisje bloed te geven? Mág je dat wel vragen aan iemand die naar zijn werk komt? En wat als je per ongeluk ontdekt dat iemand hepatitis heeft? Vertel je dat dan?” De cme wil met de Raad van Bestuur over dit soort vragen in 2008 een brede discussie starten binnen het lumc. “We denken bijvoorbeeld aan symposia. Doel is een kader te formuleren van waaruit we binnen de cme verder kunnen discussiëren. En hopelijk komt er door die discussie ook wat meer waardering voor de cme.”  

Meer over toetsing en de CME In 1965 besloot de medische faculteit tot oprichting van een Commissie Medische Ethiek. In 1999 werd deze CME een van de door de overheid erkende medisch-ethische toetsingscommissies (METC). Op dit moment zijn er nog ongeveer dertig METC’s in Nederland, naar verwachting worden dat er uiteindelijk minder. Voor kleinere instellingen kan het namelijk lastig zijn om de verplichte leden, zoals een ziekenhuisapotheker en een statisticus, te vinden. Een van de taken van de CME is het beoordelen van onderzoeksvoorstellen. Ongeveer een op de drie van de 225 tot 250 protocollen die per jaar worden ingediend, krijgt zonder meer goedkeuring. Meestal zijn er voorstellen tot verbetering of vragen om verduidelijking. Gemiddeld één keer per jaar verkoopt de CME een “nee”. Sommige onderzoeksvoorstellen komen niet bij de CME terecht maar bij de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) in Den Haag. Bijvoorbeeld onderzoek naar vaccins, gentherapie en stamcellen. “De CME-toetsing mag ingewikkeld zijn; de CCMO is nog complexer”, zegt Rabelink. “Om onderzoekers te helpen hebben we een commissie-stamcelonderzoek ingesteld onder leiding van prof. dr. Wim Fibbe. Die toetst het protocol eerst voor, zodat het CCMO-traject sneller kan verlopen. En eenmaal goedgekeurd toetsen wij alleen nog de lokale uitvoerbaarheid.”

   

De CME door de ogen van een onderzoeker Promovenda Lara Leijser doet onderzoek naar hersenfenomenen bij te vroeg geboren pasgeborenen, die zichtbaar zijn op echo’s en MRI-beelden. Ze kwam meerdere malen in aanraking met de CME. “De eerste keer was anderhalf jaar geleden, toen ik het grote protocol voor mijn promotieonderzoek indiende. Daarna hebben we het protocol een aantal keren gewijzigd en uitgebreid, waardoor ik opnieuw bij de CME terechtkwam.” De samenwerking met de CME is haar goed bevallen. “Ik was blij met de pre-adviseur, die eerst met mij en mijn co-promotor over het protocol kwam praten en aanwijzingen tot verbetering gaf. Na enkele aanpassingen is het protocol daarna vrij snel goedgekeurd.” Heeft Lara ook nog verbeterpunten voor de CME? “Het is lastig dat alle papieren in zoveelvoud ingediend moeten worden, en dat je ze persoonlijk moet langsbrengen. Ik zou liever elektronisch inleveren.”

De CME is er niet om onderzoekers te dwarsbomen

Top

Prestatie-indicatoren: graag, maar dan wel de goede

Beoordeling van ziekenhuizen en medische prestaties is aan de orde van de dag. Websites, kranten en tijdschriften delen cijfers uit en stellen een hitparade op. Ze gebruiken daarvoor allemaal weer andere gegevens. De winnaar van het AD is dan ook niet de kampioen van Elsevier. Toch worden de hitlijstjes steeds belangrijker. Vergelijken hoort erbij, maar dan moet je het wel goed doen, vindt Renée Barge, directeur Medische Zaken.

door Mieke van Baarsel
foto: Marc de Haan

“De wereld om ons heen verlangt dat we transparant zijn, dat we onze prestaties aan openbare vergelijking onderwerpen. En dan heb ik het niet alleen over de Elsevier, het ad, kiesBeter.nl of consumentenorganisaties. Ook de minister en de verzekeraars willen aan de hand van prestatie-indicatoren inzicht krijgen in de kwaliteit van de zorg. De verzekeraars staan voor de taak om zo goed mogelijke zorg voor zo min mogelijk geld in te kopen. Daarmee halen ze veel klanten binnen en het gaat ze dan met name om collectieven als gemeenten en bedrijven. De verzekeraars eisen dus van ons dat we vragenlijsten over prestatie-indicatoren invullen, anders nemen ze geen zorg af.

De vraag is of we al zo ver zijn met indicatoren dat we ze daarvoor kunnen gebruiken. Wij kunnen nu veel informatie niet kwijt in de basisset zoals die door de Inspectie voor de Gezondheidszorg is ontwikkeld. Er zijn nog allerlei andere prestatie-indicatoren ontwikkeld die ook een rol spelen in de ranglijsten. Bijvoorbeeld door de wetenschappelijke verenigingen in samenwerking met de zorgverzekeraars. De bladen die de lijstjes maken hanteren ook eigen indicatoren, vooral over service en wachttijden.

Kijk, het lijkt me fantastisch om goede informatie over klinische resultaten ter beschikking te hebben. Maar dat moeten dan wel reproduceerbare en verantwoorde data zijn, die overal op dezelfde manier verzameld zijn. Op dit moment gebruikt men nog vaak verschillende methoden. De gehanteerde definities zijn niet altijd eenduidig. En er is geen controle op de juistheid van de gegevens.

Bij de umc’s speelt nog iets anders mee: de patiënten hier hebben meestal complexe of zeldzame aandoeningen. Dat heeft invloed op het succes van operaties en behandelingen en op de sterftecijfers. Je kunt de resultaten van het lumc dus niet zomaar vergelijken met die van de perifere ziekenhuizen in de regio. Concurrentie met die andere ziekenhuizen is niet mogelijk en ook niet wenselijk, want die patiëntenselectie is juist in samenwerking met de regio tot stand gekomen.

Er is dus nog veel te doen. De artsen hier in huis kunnen hun invloed bij de wetenschappelijke verenigingen aanwenden om de prestatie-indicatoren te verbeteren. De aparte patiëntenpopulatie is óók een voordeel: er zal ook in een marktsysteem altijd behoefte zijn aan een expertisecentrum als het lumc. De meer ingewikkelde dbc’s moeten dan ook publiek gefinancierd blijven.

Maar dat betekent niet dat we achterover kunnen leunen. De buitenwereld beoordeelt ons en daar kunnen we niet omheen. We vinden dat we goed zijn en we willen graag excelleren, akkoord, maar dan moeten we dat op indicatoren kunnen aantonen. Als het enigszins kan, halen we de klinische resultaten uit systemen waar we al in werken. Ik denk aan een nieuw zis (Ziekenhuis Informatie Systeem – red.), waar de statistieken vanzelf uit komen rollen. Er zijn al specialismen die het doen, zoals de kinderhartchirurgie die overlevingscurves laat zien van patiënten na een operatie, gecorrigeerd voor de complexiteit van de ingreep. De resultaten worden ook vergeleken met andere instellingen, nationaal en internationaal. Het gaat erom dat we dergelijke indicatoren krijgen voor alle specialismen.

Als je kijkt waarop umc’s minder scoren, dan is dat bijvoorbeeld logistiek en bejegening. Geen wonder: patiëntenzorg is niet hun enige taak. Je ziet hier elke keer een andere dokter en dat is niet ideaal. Daar moeten we ons wel bewust van zijn. Maar het speelt ook op andere niveaus. Als je hier werkt en je ziet een zoekende patiënt in de gang, dan help je die verder. Dat geldt voor ons allemaal.”   

Reacties naar cicero@lumc.nl

Top

Bepaald geen winterslaap

Tijdens een Winterschool in Leiden gingen 25 studenten van binnen en buiten Europa educatief verantwoord het nieuwe jaar in. De deelnemers aan het door de Leidse afdeling van de International Federation of Medical Students’ Associations (ifmsa-nl) georganiseerde programma volgden zelfs op oudejaarsdag nog colleges over transplantatiegeneeskunde. “We hebben voor het thema transplantatie gekozen omdat het een gebied is waarin het lumc uitblinkt”, vertelt Dennis Kies namens de organisatie. “En juist in een internationaal gezelschap is het heel interessant om over de ethische aspecten te discussiëren. Bijvoorbeeld over orgaandonatie bij kinderen of wilsonbekwamen.”

Eén van de docenten die in de week van 31 december wilden doceren was prof. dr. Frans Claas (Immunohematologie). “Het is een heel actieve én interactieve groep, die uitstekend Engels spreekt”, aldus Claas. “Hier lesgeven doe je echt voor je lol.”

Overigens leerden de studenten niet alleen over transplantatiegeneeskunde. Op het program stonden ook oud-Hollandse spelletjes als koekhappen, spijkerpoepen op oudejaarsavond, en natuurlijk vuurwerk afsteken en oliebollen eten. Een Letse student wist de sjoelcompetitie te winnen, maar de schaatsles leidde tot ‘lachwekkende situaties’. Op nieuwjaarsdag werd er flink uitgewaaid op Scheveningen, en door rond te wandelen en te varen maakten de studenten bovendien kennis met Amsterdam, Den Haag en ons eigen mooie Leiden. (DdV)     

Top

Wilma Bergman hoogleraar

Huidarts dr. Wilma Bergman is per 1 januari benoemd tot bijzonder hoogleraar Dermatologie. De leerstoel (0,2 fte), door de Stichting Melanoom gevestigd in het lumc, is vooral bedoeld om onderwijs en voorlichting betreffende het melanoom te verbeteren. Bergman, die al 25 jaar onderzoek doet naar ‘verdachte’ moedervlekken, ziet haar werk niet ingrijpend veranderen. “Mijn belangstelling gaat al jaren uit naar de vroegdiagnostiek van melanomen. De leerstoel past dus goed bij mijn huidige takenpakket.” Bergman begeleidt co-assistenten op de afdeling Huidziekten, die ze zo goed mogelijk wil trainen in het herkennen van melanomen, en geeft onder meer Boerhaavecursussen aan huisartsen. “Mensen met verdachte moedervlekken komen juist bij hen terecht. Daar moet je de kennis dus op peil houden.” Het hoogleraarschap betekent dat ze dit soort activiteiten meer op nationaal niveau zal gaan aanpakken. “Ik denk dat ik het in de richting van computer-onderwijs moet zoeken; dat zal ik gaan overleggen met de overkoepelende huisartsenvereniging.”

Vóór de eerste lijn zit nog iemand: de potentiële patiënt zelf. Bij hem begint het, volgens Bergman. “Mensen moeten zelf leren gewone moedervlekken te onderscheiden van verdachte. Dat kan heel goed; een mens kan zich het herkennen van bepaalde patronen snel eigen maken. Ik wil het daar graag eens met kwf Kankerbestrijding over hebben. Misschien moeten we iets minder inzetten op het gevaar van de zon, maar meer plaatjes verspreiden onder het publiek van goede en foute vlekjes. Nu al blijkt dat bepaalde mensen daar heel alert op zijn. Terwijl anderen, vooral oudere mannen, niet zo gauw met zoiets naar de dokter gaan. Voor oudere mannen met melanoom zijn de vooruitzichten in Nederland relatief ongunstig.” Melanoom onderscheidt zich van vele andere soorten kanker doordat vroege diagnostiek en het wegsnijden van de tumor de enig mogelijke bestrijding vormen. Na uitzaaiing is het te laat. Bergman: “Er wordt al dertig jaar gezocht naar een behandeling maar tot nu toe zijn de resultaten teleurstellend.” (MvB)     

Top

Griepprik bij reuma en Crohn

Patiënten die medicijnen gebruiken om hun afweer te onderdrukken, hebben soms minder baat bij een griepprik. Dit blijkt uit twee publicaties in Annals of the rheumatic diseases.
Patiënten met reuma en de ziekte van Crohn die anti-tnf-medicatie gebruiken, hebben na een griepprik minder antistoffen tegen het griep-virus in het bloed. Ze zijn nog wel tegen de griep beschermd, vertelt onderzoeker Luc
Gelinck (inmiddels werkzaam in het Erasmus mc). “Iemand is beschermd als de titer, de maat voor de hoeveelheid antistoffen, hoger dan 40 is. Bij gebruik van anti-tnf-medicatie is de titer weliswaar gehalveerd, maar nog altijd hoger dan 40.”

Bij het nieuwe middel rituximab ligt het anders. Na een griepprik zijn er zulke lage hoeveelheden antistoffen in het bloed, dat gebruikers waarschijnlijk minder beschermd zijn tegen griep. Gelinck: “Rituximab schakelt b-cellen, die antistoffen aanmaken, uit. Het was dus te verwachten dat mensen hierdoor minder baat van een griepprik hebben. In hoeverre het vaccin via een andere weg nog wel bescherming induceert weten we niet.”

Rituximab wordt alleen gegeven aan reumapatiënten waarbij anti-tnf-therapie niet aanslaat. Daarnaast is het al langer in gebruik tegen kwaadaardige bloedziekten zoals B-cellymfomen. “Het onderzoek bevestigt dat rituximab een krachtige afweerremmer is”, aldus Gelinck. Ook geeft het aanleiding na te denken over wie een griepprik zou moeten krijgen, vindt dr. Frank Kroon (Infectieziekten). “Je kunt blijkbaar niet blind varen op een griepprik. Je zou kunnen denken aan het vaccineren van de gezinsleden van iemand die rituximab gebruikt. Of griepremmers geven als een gevaccineerde reumapatiënt de eerste tekenen van griep vertoont.” (RH)     

Top

Weer liggend slapen

Verlamming van het middenrif is een benauwende aandoening. Het middenrif, tussen borst- en buikholte, is namelijk de belangrijkste ademhalingsspier. Patiënten hebben het vaak extreem benauwd. Bij inspanning, maar vooral ook als ze voorover buigen of gaan liggen. De buikinhoud duwt het middenrif dan tegen de longen aan. Over liggend slapen kunnen velen van hen slechts dromen.

Michel Versteegh, waarnemend afdelingshoofd van de afdeling Thoraxchirurgie, analyseerde het effect van de diafragmaplastiek. Tijdens die operatie – die sinds 1996 in het lumc wordt gedaan – legt de chirurg met hechtingen een aantal plooien in het middenrif. Daardoor wordt de spier strak gespannen, zodat die niet meegeeft bij druk vanuit de buik. Het ademhalingsvermogen van de zestien onderzochte patiënten was na de operatie beduidend beter. Ook vijf jaar later nog. Versteegh: “Het langetermijneffect van de operatie was onbekend. Nu weten we dat de verbetering die je direct na de ingreep ziet niet tijdelijk is.”

“Een enorme verbetering van de kwaliteit van leven”, ziet Versteegh bij zijn geopereerde patiënten; dat zijn er inmiddels 31. Toch opereert hij niet elke patiënt direct na de diagnose. De verlamming gaat soms namelijk vanzelf over. “Pas als de verlamming minimaal een jaar bestaat, gaan we opereren.” Verlamming van de middenrifspier komt ogenschijnlijk niet zoveel voor. Maar, benadrukt Versteegh, het is een onbekende aandoening en “huisartsen zijn er nog niet alert op dat deze diagnose bestaat en al helemaal niet dat er behandelmogelijkheden zijn”.

Versteegh beschreef zijn onderzoek in het tijdschrift European Journal of Cardio-thoracic Surgery. Hij volgt al zijn patiënten nog steeds: “Na verloop van tijd zullen we ze zeker weer uitnodigen voor een vervolgonderzoek.” (SH)     

Top

Eén aandoening, tien specialisten

Hoofd-halsgebied, borstkas, buik: een paraganglioom kan op allerlei plaatsen in het lichaam ontstaan. Er zijn dan ook veel verschillende specialismen betrokken bij patiënten met deze doorgaans goedaardige tumor. Die bundelen sinds kort de krachten binnen de nieuwe Paraganglioom Groep Leiden,       met multidisciplinair onderzoek en een gezamenlijke poli als resultaat.

door: Els van den Brink
foto: Arno Massee

Het werkgebied van een arts wordt steeds meer gespecialiseerd. Door de toenemende complexiteit van de medische wetenschap moeten medisch specialisten zich beperken tot een steeds kleiner vakgebied. In plaats van algemene chirurgen komen tegenwoordig meer en meer speciale vaatchirurgen, oncologische of endocrinologische chirurgen. Patiënten moeten daardoor bij steeds meer medisch specialisten langs voor een consult. Dat geldt ook voor patiënten met een paraganglioom, een tumor die kan ontstaan in het hoofd-halsgebied, borstkas, buik en bekken. Als deze ziekte wordt vastgesteld, moet een patiënt in eerste instantie naar drie verschillende artsen. Uiteindelijk kunnen er een stuk of tien medisch specialisten bij betrokken zijn. Een goede samenwerking tussen al die artsen is dan noodzakelijk.

Sinds november 2007 gebeurt dat voor deze patiëntengroep onder de naam Paraganglioom Groep Leiden (pgl), waarmee de artsen en onderzoekers zich ook internationaal als werkgroep willen presenteren. De samenwerking houdt in dat de werkgroepleden maandelijks bij elkaar komen voor een bespreking van patiëntgegevens en onderzoeksresultaten, hun gegevens invoeren in een gezamenlijke database voor verder onderzoek en voor de patiënten een multidisciplinaire poli hebben opgezet.

Afwachtend

Zoals de naam al aangeeft, ontstaat een paraganglioom in de paraganglia. Dat zijn kleine orgaantjes die langs het autonome zenuwstelsel liggen, het zenuwstelsel dat onbewuste functies zoals spijsvertering en ademhaling regelt. De belangrijkste paraganglia liggen in het hoofd-halsgebied, waar het orgaantje de zuurstofspanning meet in het bloed, en in het bijniermerg, waar het betrokken is bij de hormoonproductie.

kno-arts dr. Jeroen Jansen ziet vooral paraganglioompatiënten met tumoren in het hoofd-halsgebied. Kenmerkend voor deze tumoren is dat ze meestal goedaardig zijn en langzaam groeien, waardoor ze weinig hinder veroorzaken. Problemen ontstaan vooral door de locatie waar deze tumoren zich vormen, namelijk tegen een aantal belangrijke zenuwen aan. Daardoor is het vaak onmogelijk de tumor operatief te verwijderen zonder een of meer zenuwen te beschadigen. De Leidse artsen hanteren daarom een afwachtend beleid, waarbij ze tumoren alleen opereren als het echt noodzakelijk is. Jansen: “We houden de mensen wel goed in de gaten, om alle opties open te houden. Enerzijds zijn de resultaten van een operatie namelijk beter als een tumor nog klein is. Maar als je daarvoor zenuwen moet doorsnijden, doen we dat liever niet. Zeker niet als je bedenkt dat een patiënt later aan de andere kant van zijn hals nóg een tumor kan krijgen.”

In shock

Endocrinoloog dr. Noortje van der Kleij-Corssmit ziet in haar praktijk patiënten die paragangliomen hebben in de buik, in veel gevallen in het bijniermerg, en soms in de borstkas of het bekken. Veel van deze patiënten hebben óók paragangliomen in het hoofd-halsgebied. Vaak merken patiënten nauwelijks iets van de aanwezigheid van deze tumoren, die meestal ook goedaardig zijn.

Maar er zit een addertje onder het gras: deze tumoren kunnen in buik, borst of bekken stresshormonen produceren. Dat is potentieel gevaarlijk, en kan zelfs dodelijk zijn in een stressvolle situatie zoals een auto-ongeluk of een operatie. Op zo’n moment kunnen de tumoren zó veel hormonen produceren, dat de patiënt in een shock kan geraken, die hem of haar fataal kan worden. Van der Kleij-Corssmit: “Elke arts kent wel een verhaal van iemand die tijdens een operatie plotseling overlijdt. Het kan zijn dat zo’n patiënt zonder het te weten een paraganglioom had.” Vandaar dat patiënten met een hormoonproducerend paraganglioom als dat mogelijk is altijd worden geopereerd. Speciale medicijnen maken het mogelijk de werking van stresshormonen tijdelijk uit te schakelen en de operatie veilig te doen verlopen.

Dezelfde voorvader

Paragangliomen ontstaan bij de meeste patiënten door een erfelijke afwijking, die wordt doorgegeven via de vader. Een genetische afwijking in het eiwitcomplex succinaat dehydrogenase (sdh) ligt daaraan ten grondslag. De fout kan zitten in verschillende onderdelen van dit complex. In de praktijk blijkt het nogal wat uit te maken waar de fout precies zit, vertelt dr. Jean-Pierre Bayley, onderzoeker bij de afdeling Humane Genetica. In Nederland stammen de meeste paraganglioompatiënten waarschijnlijk af van dezelfde voorvader, waardoor ze allemaal dezelfde genetische afwijking hebben in onderdeel ‘d’ van het eiwitcomplex. Dragers van deze genetische afwijking ontwikkelen bijna altijd een of meerdere paragangliomen (80-90 procent kans), in de meeste gevallen (97 procent) goedaardig. Een genetische afwijking in onderdeel ‘b’ levert minder vaak een tumor op, maar geeft een grotere kans op een kwaadaardige vorm.

Kruisbestuiving

Bayley is enthousiast over de samenwerking binnen de Paraganglioom Groep Leiden: “Ik vind het persoonlijk heel stimulerend om samen te werken met artsen die echt met patiënten bezig zijn. Zo ben je dichter bij de bron en weet je waar je het voor doet.” De artsen en onderzoekers ervaren dat vooral tijdens hun maandelijkse bijeenkomsten, die de ene keer over patiëntgegevens en de andere maand over wetenschappelijk onderzoek gaan. Jeroen Jansen vertelt enthousiast: “Door de wetenschapsbesprekingen ontstaan echt kruisbestuivingen. Wetenschappers met verschillende achtergronden zitten dan bij elkaar.”

Toch vereist het van iedereen wel een zekere investering om een brug te kunnen slaan tussen al die verschillende vakgebieden. Jansen: “Aan de ene kant is het leuk, maar soms is het allemaal niet meer bij te benen. Ik weet bijvoorbeeld echt niet wat ze bij de afdeling genetica doen met die knock-out muizen. Persoonlijk vind ik dat ook wel frustrerend.” Samenwerken houdt dan ook niet in dat de werkgroepleden samen op een lab staan. Jansen: “ Het gaat vooral om het uitwisselen van patiëntgegevens en het doorsturen van patiënten.” Bayley verwacht wel dat de nieuwe database van patiëntgegevens het gezamenlijke onderzoek verder zal stimuleren.

Helemaal nieuw binnen de paraganglioomgroep is de gezamenlijke poli. Nieuwe patiënten kunnen nu op één en dezelfde dag terecht bij de afdelingen kno, Endocrinologie en Klinische Genetica. Omdat de patiënten uit heel Nederland afkomstig zijn, is dat wel een groot voordeel. Van der Kleij-Corssmit vertelt: “We zijn al bezig om ook voor vervolgpatiënten wat te regelen en proberen in ieder geval allemaal op dezelfde dag spreekuur te houden.”

Psycholoog

Paraganglioompatiënt Willy van Delft, voorzitster van de Nederlandse Vereniging voor Patiënten met Glomustumoren (andere naam voor paraganglioom), is enthousiast over de samenwerking. Ze vindt het een prettig idee dat een brede groep medisch specialisten de patiëntgegevens bespreekt en is ook blij met de gezamenlijke poli. Ze hoopt alleen dat de groep nog wordt uitgebreid met een psycholoog. Van Delft: “Er zijn best veel dingen die op je af komen, vooral vanwege de erfelijke kant van de ziekte. Denk bijvoorbeeld maar aan de belasting door het idee dat je je kinderen hiermee kunt opzadelen. Daarvoor zouden we wel begeleiding op psychologisch gebied kunnen gebruiken. We zoeken dat nu meer bij elkaar binnen de vereniging, maar het zou mooi zijn als het lumc daar meer aan zou doen.”     

Door samen te werken met artsen weet je als onderzoeker waar je het voor doet

 

Patiënten zijn uit heel Nederland afkomstig en een gezamenlijke poli biedt dan ook groot voordeel

Top

Risico’s in ruste

Voor het eerst zijn er bij muizen slapende tumoren aangetroffen: gezwellen die pas gaan groeien als de afweer van de dieren onderdrukt wordt. Dit opent de weg naar geheel nieuwe behandelingen. En wie weet maakt het kanker ooit, voor een deel van de patiënten, tot een chronische ziekte waar mee te leven valt.

door: Raymon Heemskerk
foto: Arno Massee

Kanker is niet altijd de dodelijke ziekte die alleen klein te krijgen is met paardenmiddelen als chemotherapie en bestraling. Tumoren blijken zich soms jarenlang in een ‘slapende’ toestand te kunnen bevinden, schrijft prof. dr. Kees Melief (Immunohematologie en Bloedtransfusie) in de rubriek News & Views in Nature
(6 december). Hij licht hiermee, op verzoek van Nature, het opmerkelijke artikel toe van de Washingtonse Catherine Koebel et al. Zij stelden muizen bloot aan kankerverwekkende, op sigarettenrook gelijkende stoffen. Een deel van de proefdieren kreeg hierdoor kanker en stierf. De overige dieren leken gezond. Totdat de onderzoekers hun afweersysteem remden met immunosuppressiva. Toen ontwikkelden ook deze muizen tumoren.

“Hiermee is de dormant state van tumoren voor het eerst overtuigend aangetoond”, aldus Melief. Het bestaan van slapende tumoren die pas actief worden door een behandeling die de afweer onderdrukt, werd al langer vermoed. Zo hebben transplantatiepatiënten die immunosuppressiva gebruiken om afstoting van het donororgaan tegen te gaan, een sterk verhoogde kans op kanker. Het kan hierbij gaan om slapende tumoren die zichtbaar worden door de immunosuppressie, maar ook om tumoren die pas ontstaan, bijvoorbeeld door infectie met een kankerverwekkend virus, na de start van de behandeling met afweeronderdrukkers.

Wondermiddel

Nu is het zaak uit te vinden wat slapende tumoren anders maakt. “Voor het eerst kan de genexpressie van tumoren die al zonder immunosuppressie ongeremd groeien vergeleken worden met die van tumoren die uitgroeien als je de afweer onderdrukt”, aldus Melief. Hij hoopt dat daarbij nieuwe signaalstoffen in de cel worden ontdekt die betrokken zijn bij het ontstaan van ongeremd groeiende kankergezwellen. Met gerichte middelen kun je hier dan op ingrijpen. “Je wilt weten welke knoppen je op de groeiende tumoren moet indrukken om te zorgen dat ze terug in hun hok gaan en dormant cellen worden”, beschrijft Melief beeldend. Interessant is ook de vraag wat er precies gebeurt in een slapende tumor. Delen de cellen zich dan niet of helpen immuuncellen er evenveel om zeep als er bijkomen? Melief: “Dat is nog niet bekend. In ieder geval speelt interferon-gamma er een belangrijke rol bij.”

Interferon stond eind jaren zeventig even te boek als wondermiddel tegen kanker. “Interferon-gamma remt de bloedvatvorming in tumoren sterk en hiermee de groei van het gezwel. Als systemische therapie (in het gehele lichaam – red.) bleek het behoorlijk toxisch in verhouding tot de werking. Als het lokaal wordt geproduceerd is het een heel nuttige stof.”

Fatalistische houding

Dit onderzoek noopt tot een andere kijk op kanker, vindt Melief. “Het toont aan dat we kanker niet onder alle omstandigheden moeten zien als een losgeslagen projectiel dat maar doordeelt. In sommige gevallen is het wel degelijk beïnvloedbaar door hormonen en immuunsysteem. Men neemt bij kanker ook vaak een fatalistische houding aan: je gaat er aan dood of je geneest ervan. Dit onderzoek geeft aan dat het lichaam jarenlang met tumorcellen in een evenwicht kan leven”, aldus de immunohematoloog. “Het blijft natuurlijk wel een precaire evenwichtssituatie”, waarschuwt hij. “Tumoren hebben de neiging om zich onder zo’n evenwicht vandaan te muteren met steeds een mutatie erbij. Dat noemen we tumorprogressie. Daarom blijft het altijd beter om de tumor helemaal op te ruimen. Maar men moet niet eisen dat de tumor altijd voor 100 procent moet zijn opgeruimd. Het gaat erom dat je kunt blijven leven met een hoge kwaliteit van leven.”

Dit onderzoek stelt ook vraagtekens bij wat nu precies een kankercel is. Volgens Melief loopt er een continuüm van een gezonde cel tot aan een kankercel. Daartussen bevinden zich gestresste cellen en premaligne cellen, oftewel voorlopers van kankercellen. Maar wanneer spreek je van welk stadium? “Het is nu nog een black box. Door de genexpressie te onderzoeken kunnen we daar beter onderscheid in gaan maken.”

Tweede tumor

Melief heeft nog wel meer ideeën voor verder onderzoek naar slapende tumoren. Bijvoorbeeld niertransplantatiepatiënten verdelen in rokers en niet-rokers en kijken of de rokers vaker tumoren krijgen. Of uitzoeken hoe het nu precies komt dat iemand met kanker meer kans heeft op een tweede tumor. Aanleg en mutatiebevorderende werking van chemotherapie of bestraling spelen daarbij een rol. Maar het zou ook kunnen dat een behandeling als chemotherapie de sneldelende kankercellen wel doodt, maar eventueel aanwezige dormant cellen elders in het lichaam ook activeert door onderdrukking van de afweer. Zelf zal hij deze onderwerpen niet gaan oppakken; hij is druk met ander onderzoek. “Maar ik denk dat er veel onderzoeksgroepen zijn die zich door dit grensverleggend onderzoek zullen laten inspireren.”     

Men moet niet eisen dat een tumor voor 100 procent wordt opgeruimd

Top

Van tuinkruiden tot management

Rozen snoeien op een landgoed in Voorschoten, daarmee begon het voor Rob Velthuysen (49). De voormalig tuinman die sinds 1995 de bezielde leiding voert over de beddencentrale, heeft net een nieuwe stap in zijn loopbaan gezet: hij is sinds kort ook teamleider logistiek. “Nee, ik heb niet dubbel zoveel werk. Maar even mee-helpen op de vloer, omdat er iemand ziek is, dat kan niet meer. Dat is nog wennen. Van huis uit ben ik toch gewend met mijn handen te werken.”

door Masja de Ree
foto: Arno Massee

Toen tuinman
Nu unitcoördinator beddencentrale / teamleider logistiek

Droomde je er als kleine jongen van tuinman te zijn?

Mijn opa werkte vanaf zijn twaalfde in de Hortus. Dat was hard werken: van ’s ochtends vroeg tot ’s avond laat waren ze bezig met het water geven van de planten. Dan verdiende hij een kwartje! Dat was in 1890. Mijn opa is 109 geworden. Hij woonde aan de Langegracht en had een hele lange smalle achtertuin. Toen hij in de negentig was, stond hij nog op een trapje de rozen en de vuurdoorn te snoeien. Ook mijn oudere broer ging op zijn vijftiende in de kassen van de Hortus aan de slag. Ik ben er dus mee opgegroeid. Maar pas toen ik op de mavo tijdens vakantiewerk terecht kwam bij Huize Berbice in Voorschoten, besefte ik dat ik het hoveniersvak zo leuk vond dat ik de opleiding wilde doen. Ze hadden daar een heel groot rosarium en de oude dame die er woonde, heeft me de eerste beginselen van het rozen snoeien bijgebracht.

Je kwam terecht in het LUMC. Wat doet een tuinman in een ziekenhuis?

Na mijn opleiding en diensttijd – ik was tankchauffeur – zag ik een advertentie voor tuinman in het lumc. Op aandringen van mijn verkering, mijn huidige vrouw, heb ik op zondagavond nog snel een brief geschreven. En ik werd aangenomen! Destijds hadden we een ploeg van zeven mensen. We verzorgden het groen op het terrein, snoeiden de bomen, maar we hadden bijvoorbeeld ook een eigen kas waar we de kamerplanten voor op de directiekamers kweekten. We schikten bloemen voor bij recepties en in de zomer teelden we tuinkruiden die gebruikt werden in de dieetkeuken. Het was een superbaan. Ik roep het nog wel zachtjes: tuinman, dat is een echt vak.

Waarom heb je toch de overstap naar de beddencentrale gemaakt?

Toen de nieuwbouw kwam, verdween een groot deel van de tuin. Vroeger was het hier een groen dorp. De patiënten bleven veel langer in het ziekenhuis. Je zag ze op de bankjes in de tuinen rond de paviljoens zitten. Na een reorganisatie bleef er slechts één groencoördinator over. Mijn manager zei toen: ‘In jou zie ik het hoofd beddencentrale’. ‘Wat is dat?’ vroeg ik. We hebben afgesproken dat ik het een jaar zou proberen. Ik ben cursussen gaan volgen: werken met de pc, leidinggeven en ik ben me gaan verdiepen in de machines en de bedden.

Was de overgang van het groen naar de wasstraat binnenin het gebouw niet erg groot?

Ik ging het leuk vinden! Het leidinggeven, het meedenken met de verpleegafdelingen. Volgend jaar komen er bijvoorbeeld nieuwe bedden voor alle volwassen patiënten. Daaraan gaat een heel proces vooraf waarin iedereen zijn wensen formuleert: over de veiligheid, het gebruiksgemak, de technische details. Het schoonmaken zelf, dat doen mijn mensen. Daar moeten zij alle credits voor krijgen. Het team is de essentiële factor. Ik zorg ervoor dat alles er is en dat alles goed loopt. Mensen zeggen dat ik een coachende stijl van leidinggeven heb. Hoe dat komt weet ik niet, het is zo gegroeid.

Hoe ziet je toekomst eruit?

In de zomer van 2007 kreeg het hoofd Patiëntenvervoer een andere baan. Omdat het vakantietijd was, kwamen ze twee dagen voordat zij definitief vertrok bij mij met de vraag of ik dat werk erbij kon doen. Ik had al eens gesolliciteerd op de functie van teamleider en ik heb inmiddels een opleiding management in het facilitair bedrijf gedaan. Vandaar. Ik wilde die kennis graag in de praktijk brengen. Op dit moment heb ik een dubbelrol. Hoe dat zich gaat ontwikkelen moet nog blijken. Het is een open einde.   

Wel of geen stoma: voor- en nadelen

Top

Patiënt kiest anders bij endeldarmkanker

Bij de behandeling van endeldarmkanker moeten keuzes worden gemaakt. Wel of niet bestralen bijvoorbeeld, en wel of geen stoma plaatsen. Bestralen vermindert de kans op terugkeer van de kanker, maar vergroot de kans op incontinentie voor ontlasting en seksuele problemen. De afdeling Medische Besliskunde onderzocht welke afweging patiënten maken ten aanzien van voor-en nadelen van bestraling – en hoe artsen deze afweging maken.

door: Raymon Heemskerk
foto: Marc de Haan

Ieder jaar wordt bij twee- tot drieduizend Nederlanders endeldarmkanker vastgesteld. Zij moeten onder het mes om het gezwel weg te laten snijden. De chirurg heeft daarbij globaal twee mogelijkheden: een low anterior resection (lar) of een abdominoperineal resection (apr). Een apr wordt meestal toegepast als de tumor zich dicht bij de kringspier bevindt. De kringspier wordt dan verwijderd en de patiënt krijgt een stoma: een kunstmatige opening in de buik waar de ontlasting door naar buiten komt.

Kans op incontinentie

Als boven de kringspier een stuk endeldarm gespaard kan worden, kiest een chirurg meestal voor een lar, waarbij een deel van de endeldarm weggehaald wordt en de twee losse uiteinden verbonden. In sommige gevallen wordt een tijdelijke stoma geplaatst om de wond te laten genezen. In veel gevallen is pas tijdens de operatie duidelijk hoeveel endeldarm gespaard kan worden en dus of een lar mogelijk is.

Veel patiënten zijn opgelucht als ze geen permanente stoma hebben gekregen. Aan een operatie die de kringspier spaart, zitten echter ook nadelen. De endeldarm is voortaan een stuk korter en daardoor vaak minder goed in het vervullen van zijn functie: een reservoir vormen voor de ontlasting en signaleren wanneer dat reservoir geleegd moet worden. Veel lar-patiënten hebben moeite om op tijd het toilet te bereiken. De mate waarin zij incontinent voor ontlasting zijn, verschilt enorm van patiënt tot patiënt: van heel af en toe een ongelukje tot dagelijkse incontinentie.

Voor sommige oncologisch chirurgen is dit reden om vaker een stoma aan te leggen, voor andere niet, zo merkt onderzoekster dr. Arwen Pieterse (Medische Besliskunde) op. “Er zijn duidelijke stijlverschillen. Ik heb chirurgen gesproken die alles op alles zetten om een stoma te voorkomen, anderen leggen juist eerder een stoma aan om incontinentie te voorkomen.” Patiënten worden bij zo’n keuze meestal niet betrokken. Als pas tijdens de operatie blijkt of een deel van de endeldarm gespaard kan blijven, is dat ook lastig. “Maar een arts kan het wel met de patiënt bespreken en de mening van de patiënt laten meewegen bij de uiteindelijke keuze”, vindt Pieterse. “En als een patiënt aangeeft alle kans op incontinentie te willen voorkomen, zou je al van tevoren kunnen besluiten een stoma te plaatsen.”

Eau de cologne

De afdeling Medische Besliskunde onderzocht in de zogenoemde sparcs-studie hoe mensen na een apr- of lar-operatie functioneren en hoe tevreden ze zijn met het wel of niet hebben van een stoma. Door het voorleggen van keuzevragen als: ‘Wat heeft uw voorkeur: twintig jaar leven met stoma, of tien jaar zonder?’, kregen de onderzoekers zicht op hoe belastend patiënten een stoma vinden.

Patiënten die een lar hebben gekregen, maar veel last hebben van incontinentie, kunnen alsnog vragen om een permanente stoma. Voor veel mensen is een stoma zo afschrikwekkend dat ze dat niet willen, hoeveel hinder ze ook van hun incontinentie ondervinden. Monique Baas-Thijssen (die hoofdonderzoeker dr. Ercolie Bossema, inmiddels elders werkzaam, ondersteuning bood in dit onderzoek) sprak een patiënt die niet meer met zijn vrouw op één kamer sliep. ”Toen zij eenmaal eau de cologne op het bed ging sprenkelen, wist ik genoeg”, vertelde deze man. Maar toen de onderzoekster met hem sprak over een stoma, gaf hij aan dat absoluut niet te willen. “Veel mensen zien heel erg op tegen het krijgen van een stoma”, aldus Baas. “Zij hebben na de operatie een tijdelijke stoma gehad. Dat is meestal een dunnedarm-stoma, dat nogal eens problemen geeft, zoals een nare geur, lekkages en gasvorming. Dat is het beeld dat mensen hebben van een stoma, terwijl een permanente dikkedarm-stoma over het algemeen minder klachten geeft.”

De groep patiënten die werd ondervraagd is gemiddeld acht jaar geleden geopereerd. Deze mensen blijken de stoma goed een plek in hun leven hebben weten te geven. De meesten zijn niet bereid om levensjaren in te leveren om de stoma kwijt te zijn.” Pieterse: “Je kunt tegen patiënten die erg tegen het krijgen van een stoma opzien dus vertellen: weet dat er patiënten zijn die er net zo tegen opzagen als u en die er prima mee blijken te kunnen leven.”

Zelf meebeslissen

De onderzoekers bekeken in de zogenoemde portier-studie of er verschillen zijn tussen hoe patiënten en artsen tegen voor- en nadelen van een bestraling aankijken. Dit deden zij door de verschillende behandelingsmogelijkheden voor te leggen: alleen een operatie óf bestraling gevolgd door een operatie. Bestraling vooraf vermindert de kans op terugkeer van de ziekte, maar vergroot de kans op incontinentie voor ontlasting en seksuele problemen. Patiënten bleken hierbij vaak te kiezen voor een behandeling die ze zelf hadden gehad. Daarom werd de voorkeur van proefpersonen ook anders gemeten. Proefpersonen vulden een computertaak in waarbij alleen de uitkomst van een behandeling werd vermeld, niet wat voor soort behandeling daarvoor nodig is. Patiënten moesten dan bijvoorbeeld kiezen uit: geen terugkeer van de ziekte ter plaatse bij 94 van de 100 mensen en seksuele problemen bij 60 van de 100 mannen óf geen terugkeer van de ziekte bij 89 van de 100 mensen en seksuele problemen bij 30 van de 100 mannen. “Hiermee zagen we dat zowel artsen als patiënten de kans op incontinentie belangrijk vinden, maar dat patiënten de kans op seksuele problemen zwaarder laten meewegen dan artsen”, aldus Pieterse.

Uit het onderzoek blijkt ook dat 95 procent van zowel artsen als patiënten vindt dat een patiënt moet meebeslissen over de behandeling. In de praktijk gebeurt dat weinig. Artsen zijn vaak bang dat patiënten niet goed kunnen kiezen of dat het te veel tijd kost om hen in de keuzes te betrekken. Pieterse: “Uit onderzoek blijkt dat een consult waarbij de patiënt zijn mening geeft niet of nauwelijks langer duurt dan een consult waarin dat niet gebeurt. En patiënten voelen zich dan wel beter geïnformeerd en zijn tevredener.”

Voor- en nadelen

In de praktijk wordt een patiënt niet gevraagd naar zijn voorkeur ten aanzien van bestraling. De richtlijn schrijft voor dat een patiënt met endeldarmkanker in principe wordt bestraald. Bestraling vermindert de kans op een lokaal recidief (terugkeer van de tumor op dezelfde plaats) met 5 procent. Bestraling vergroot – opmerkelijk genoeg – de overlevingskans niet significant. Na 5 jaar is van de bestraalden nog 64 procent in leven, bij de niet-bestraalden is dat 63 procent. “Maar een lokaal recidief kan heel pijnlijk zijn en complicaties geven. Bovendien moet dan opnieuw worden besloten over een behandeling”, verdedigt Pieterse de richtlijn. Toch zet zij ook vraagtekens bij deze richtlijn. “Ik denk dat het goed is te beseffen dat aan een richtlijn een afweging van artsen van de voor- en nadelen ten grondslag ligt. Soms is heel helder wat de beste behandeling is, maar in dit geval is dat niet zo. Door mijn gesprekken met oncologen heb ik gemerkt dat er artsen zijn die een richtlijn duidelijk als een afweging beschouwen waarvan kan worden afgeweken, terwijl andere oncologen geneigd zijn om een richtlijn te beschouwen als dé beste behandeling. Of die zeggen: wie ben ik, als enkele arts, om af te wijken van een consensus tussen een grotere groep experts. Daar zit wat in, maar dan nog kun je je afvragen of patiënten er niet zelf een stem in zouden moeten hebben.”

In het onderzoek werd oncologen ook gevraagd wat zij zelf zouden willen als zij endeldarmkanker hadden. Opmerkelijk genoeg vonden velen dat een lastige vraag. Een deel koos voor een andere behandeling dan zij hun patiënten zouden adviseren.

Individuele keuze

De onderzoekers willen nu gaan testen of de computertaak gebruikt kan worden bij nieuwe patiënten met endeldarmkanker. Die vullen de taak in voordat zij met hun arts spreken over bestraling. De resultaten van de taak worden in het gesprek meegenomen. De een hecht meer belang aan het wegblijven van de ziekte en accepteert een grotere kans op incontinentie. De ander wil zo min mogelijk kans lopen op incontinentie, ook al betekent dit een iets grotere kans op terugkeer van de ziekte ter plaatse. “Het is duidelijk”, benadrukt Baas, “dat een groepsgemiddelde niet is toe te passen op een individuele patiënt.”     

Een consult waarbij de patiënt zijn mening geeft duurt nauwelijks langer en levert een tevredener patiënt op

 

Patiënten laten de kans op seksuele problemen zwaarder meewegen dan artsen

Top

Geheugenzwakte als voorbode van dementie

Met MRI-beelden van hersenen en metingen aan hersengolven proberen verschillende onderzoekers meer inzicht te krijgen in dementie en de voorstadia daarvan. Ondanks verbeterde beeldvormende technieken blijft neuropsychologisch onderzoek onontbeerlijk. “Alleen een MRI-scan van het brein zal nooit volstaan. Al zitten er honderd gaten in je hersenen, en of er nu witte of zwarte stipjes zijn te zien: uiteindelijk draait het om de hersenfuncties.”

door: Jan Hein van Dierendonck
foto: Arno Massee

Niet meer een-twee-drie op bepaalde woorden of namen komen, dubbele afspraken maken, eerst de biefstuk bakken en dan de aardappels schillen: het kan een teken zijn van oververmoeidheid of normale veroudering, maar óók van dementie. Het schemergebied tussen veroudering en dementie wordt door neuropsychologen aangeduid als ‘milde cognitieve stoornis’ (mild cognitive impairment, mci): een vorm van geheugenzwakte en traagheid van denken die (nog net) niet belemmerend is voor het dagelijks functioneren. Maar betekent dit dat mensen die hiermee kampen ook echt dement zullen worden? Metingen van hersenmorfologie en -activiteit zouden kunnen helpen om dit te voorspellen, net als (neuro)psychologische tests. Dat is belangrijk voor de ontwikkeling en evaluatie van behandelingen - denk bijvoorbeeld aan de selectie van patiënten voor onderzoek naar middelen die de ziekte uitstellen. Bovendien kan het voor potentiële dementiepatiënten en hun familie nuttig zijn zich op de komende situatie voor te bereiden en de gang naar het verpleeghuis zo lang mogelijk uit te stellen.

Voorspellende hersengolven

Nederland telt op dit moment bijna 200.000 dementerenden, een aantal dat vanwege de vergrijzing nog fors zal toenemen. Het merendeel daarvan lijdt aan de ziekte van Alzheimer, een aandoening gekenmerkt door voortschrijdende vergeetachtigheid, verlies van tijd- en plaatsbesef, onrust en verwardheid, depressie en apathie. Meestal begint het na het vijfenzestigste levensjaar en de oorzaak is nog steeds niet duidelijk. Pas na overlijden kan door microscopieonderzoek aan hersenweefsel een definitieve diagnose worden gesteld, op grond van vreemde, kluwenachtige kronkels en eiwitafzettingen.

Neuropsychologe Karin van der Hiele heeft onderzocht in hoeverre het meten van hersengolven van mensen met mci (en dan vooral op het moment dat je een beroep doet op hun geheugen) kan bijdragen tot een betere inschatting van hun kans op de ziekte van Alzheimer. Ze promoveerde onlangs op dit onderwerp bij prof. dr. Huub Middelkoop, hoofd van de afdeling Neuropsychologie, en prof. dr. Gert van Dijk, hoofd van de afdeling Klinische Neurofysiologie.

Plaatjes inprenten

Hersengolven tonen de elektrische activiteit van zenuwcellen in de buitenste hersenschors, gemeten met behulp van elektroden op de schedel. Van der Hiele: “Eigenlijk pik je de activiteit op van heel veel zenuwcellen die tegelijkertijd vuren en dat wordt weergegeven als een golfjespatroon, een elektro-encephalogram of eeg. Eerdere eeg-metingen hadden al laten zien dat de hersenactiviteit bij Alzheimerpatiënten weliswaar op alle fronten verlaagd is, maar dat de hersenen van mensen met mci op dit punt nauwelijks verschillen van die van gezonde proefpersonen. Daarom wordt eeg, ondanks dat het een betrekkelijk simpele, patiëntvriendelijke en kosteneffectieve techniek is, nauwelijks bij Alzheimeronderzoek toegepast.” Maar die metingen waren altijd verricht bij patiënten en proefpersonen in rust. Van der Hiele ontdekte dat het anders wordt als je bij die mensen het geheugen uitdaagt. “Proefpersonen moesten proberen tien woorden of plaatjes te onthouden en die dan met gesloten ogen voor zichzelf herhalen. Ondertussen werd een eeg gemaakt. Uiteindelijk bleek er bij het inprenten van de plaatjes een statistisch significant verschil te zijn tussen gezonde proefpersonen en mensen met mci.” Toch zal eeg-onderzoek volgens Van der Hiele nooit een ideale test opleveren. “Een combinatie van eeg en bijvoorbeeld neuropsychologische tests of mri-onderzoek levert gewoon een betere voorspelling op. Een van de problemen is dat bij de ziekte van Alzheimer niet zonder meer sprake hoeft te zijn van een continue afname van hersenactiviteit; er kan juist ook een verhoogde activiteit zijn doordat bepaalde hersengebieden ter compensatie van het hersenweefselverlies harder gaan werken.”

Voorboden van Huntington

Van der Hiele keek niet alleen naar de ziekte van Alzheimer, maar ook naar de veel zeldzamere ziekte van Huntington. Huntingtonpatiënten beginnen meestal rond hun veertigste de controle over hun spieren te verliezen en vertonen een toename van ongewilde bewegingen. Ook is er een voortschrijdende achteruitgang in geheugen en oordeelvorming, en kunnen patiënten op den duur zowel ontremd als angstig en dwangmatig worden. De oorzaak staat inmiddels vast: op chromosoom 4 zit een genfragmentje dat zich vaker dan normaal herhaalt. Dit leidt tot vorming van een abnormaal eiwit en veroorzaakt in het bijzonder zenuwweefselverlies. Mensen bij wie dit in de familie zit kunnen uitsluitsel krijgen door een genetische test. Schattingen over het aantal Nederlanders met risico op de ziekte lopen uiteen van 1200 tot 6000. Hoewel het beloop sterk verschilt van de ziekte van Alzheimer, gaat ook aan de ziekte van Huntington een vergelijkbare fase van mci vooraf.

Ook bij dragers van het ‘Huntington-gen’ bij wie de ziekte zich nog niet heeft gemanifesteerd, bleek het eeg tijdens geheugenactivatie gevoeliger voor veranderingen dan het eeg tijdens rust met de ogen dicht. In hoeverre dat bruikbaar is voor het analyseren van Huntingtonpatiënten wordt op dit moment, eveneens in het kader van een promotieonderzoek, uitgewerkt door neuropsychologe Lotte van de Wiel. “Je weet bij Huntington eigenlijk nooit wanneer de ziekte begint”, zegt zij. “Zo is bij ons een man van 73 bekend die het gen heeft maar nog zonder symptomen is, en iemand van 14 die er ernstig aan toe is.” Van de Wiel heeft zich samen met collega Caroline Jurgens ook beziggehouden met metingen aan mri-foto’s van hersenen. “Je bepaalt dan met je muispen de omtrek van allerlei hersengebieden in opeenvolgende plakjes van het brein en dat wordt vervolgens omgerekend naar inhoudsmaten. Monnikenwerk, maar uiteindelijk komen er resultaten uit die wetenschappelijk gezien zeer interessant zijn.”

Verschrompelde hersenen

mri-foto’s zijn ook te vinden aan de muur van de werkkamer van Middelkoop: hersenen van een gezond persoon naast die van een Alzheimerpatiënt. De laatste heeft grotere holtes en de hersenschors is duidelijk verschrompeld. Middelkoop wijst op een hersengebiedje dat in beide foto’s rood is ingekleurd en dat vaag doet denken aan een zeepaardje: “De hippocampus is de poort van het geheugen: hier worden allerlei ervaringen, feiten en gebeurtenissen tijdelijk vastgelegd. Prikkels die interessant genoeg zijn worden vervolgens doorgesluisd naar andere delen van de hersenschors, waar het langetermijngeheugen ze uiteindelijk vastlegt. Ook speelt de hippocampus een belangrijke rol bij ruimtelijk navigeren en oriënteren. Bij Alzheimerpatiënten is ze sterk in volume afgenomen, dat is vaak een van de eerste opvallende veranderingen in hersenstructuur. Stoornissen in het geheugen en desoriëntatie maken deel uit van de eerste symptomen.”

Sinds kort beschikt het lumc over een van ‘s werelds meest geavanceerde mri-scanners. Zijn daarmee al bijzondere dingen waargenomen? Middelkoop: “Neuroradioloog professor Mark van Buchem ziet met de veel scherpere beelden van de 7 Tesla mri-scanner in het hersenweefsel van Alzheimerpatiënten rare stipjes die voorheen niet te zien waren. Maar is dat pathologisch? We weten nog niet goed wat zwart, wit en grijstinten in die nieuwe beelden nu precies voorstellen. Eerst moeten neuropathologen gekleurde weefselplakjes van het hersenweefsel van overleden patiënten bestuderen onder de microscoop, om uitsluitsel te geven wat al die mri-tinten mogelijk voorstellen. En dan: wat betekent het op functioneel niveau? We zien bijvoorbeeld regelmatig patiënten op de Geheugenpoli verschijnen met verschrompelde hersenen die nog prima werken. Op de een of andere manier kunnen ze die afname van hersenweefsel compenseren. Omgekeerd zien we ook zwaar demente patiënten met geen enkele afwijking op de mri-beelden. Klaarblijkelijk bestaat er geen een-op-een-relatie tussen structuur en functie. Mogelijk hebben die patiënten subtiele afwijkingen op het niveau van prikkeloverdrachtstoffen, wie zal het zeggen. Dus de 7t-beelden moeten ook worden vergeleken met het neuropsychologisch profiel van deze patiënten. En dan komen ze bij ons.”   

 

We zien we ook zwaar demente patiënten met geen enkele afwijking op de MRI-beelden

Wat betekenen die rare stipjes in de MRI-beelden op functioneel niveau?

Top

Diabetes type 2: tussen de oren?

De hypothalamus is een belangrijk onderdeel van onze hersenen en speelt onder andere een rol in de stofwisseling. Zo is al lang bekend dat deze hersenstructuur de inname van voedsel reguleert. In de laatste jaren is ook nog ontdekt dat de hypothalamus de suiker- en vetstofwisseling aanstuurt. Alles wijst erop dat het orgaantje signalen over de spijsvertering oppikt en hierop reageert door hormonen uit te scheiden en het zenuwstelsel aan te sturen. Met als gevolg dat voedingsstoffen op die plek terecht komen waar ze nodig zijn. Omdat de hypothalamus sterk reageert op suiker, heeft prof. dr. Hanno Pijl (Endocrinologie) een studie opgezet naar de activiteit hiervan in patiënten die lijden aan diabetes type 2. De resultaten van deze studie zijn onlangs gepubliceerd in het blad Diabetes. Pijl: “Bij diabetes type 2 is er iets fundamenteel mis in de regulatie van de stofwisseling na een maaltijd. We hebben daarom, in goede samenwerking met de radiologen, gemeten hoe de hypothalamus reageert op een toegenomen hoeveelheid suiker in het bloed. In gezonde personen neemt de activiteit van de neuronen af na zo’n gebeurtenis, maar in patiënten gebeurt er niets! De hypothalamus lijkt volledig gevoelloos.” Pijl en zijn collega’s verwachten dat deze status van de hypothalamus een effect heeft op de afstemming van voedingsstoffen in het lichaam. Of de ontregelde hypothalamus een oorzaak of een gevolg van diabetes is, weet Pijl niet. Pijl: ”We proberen eerst de reactie van de hypothalamus te verbeteren door patiënten op dieet te zetten. Als dat niet gebeurt, dan zou de hypothalamus wel eens een rol kunnen spelen in het ontstaan van diabetes. De hypothalamus zou echter ook weer gevoelig voor suiker kunnen worden, waardoor het lichaam, wat voedingsstoffen betreft, weer beter in balans komt. Hoe het ook zij, de hypothalamus speelt waarschijnlijk een belangrijke rol bij type 2 diabetes. We zullen de komende jaren met geavanceerde technieken de hypothalamusfunctie van patiënten met deze ziekte beter in kaart gaan brengen, in nauwe samenwerking met de radiologen prof. dr. Mark van Buchem en dr. Jeroen van der Grond.” (SL)

Top

Speciale SEH-artsen

Dr. Christian Heringhaus is sinds 1 september aangesteld als opleider spoedeisende hulp (seh). De opleiding voor seh-artsen zal in de eerste helft van dit jaar van start gaan, maar de eerste mensen hebben al spontaan gesolliciteerd, vertelt Heringhaus. Kandidaten moeten minimaal hun opleiding tot basisarts voltooid hebben, maar er hebben zich ook al mensen aangemeld met werkervaring.

Heringhaus is nu bezig een leerplan samen te stellen voor de opleiding tot seh-arts in het lumc. Hij maakt hierbij gebruik van de opleidingseisen die landelijk zijn vastgelegd. Ook de speciaal opgerichte opleidingscommissie praat hierover mee, met daarin vertegenwoordigd de afdelingen die de meeste patiënten op het Centum Eerste Hulp hebben: cardiologie, interne geneeskunde, heelkunde, longziekten en neurologie en de twee afdelingen waar arts-assistenten de uitgebreidste stage gaan
lopen: anesthesiologie en de intensive care. “Verder zijn alle specialismen uitgenodigd om mee te denken”, zegt Heringhaus. Aan zijn accent is nog te horen dat zijn wieg in Duitsland stond. Hij doorliep zijn opleiding tot anesthesioloog in het academisch ziekenhuis van Freiburg. Daarna heeft hij onder meer een simulatiecentrum voor acute zorg opgezet en als Notarzt gewerkt in de preklinische zorg. In een deel van de Duitse ambulances rijdt zo’n arts mee naar de meest ernstige gevallen, legt Heringhaus uit.

Spoedeisende hulp is nu als specialisme nog niet erkend, maar naar verwachting zal dat binnenkort wel gaan gebeuren. Heringhaus ziet veel voordelen aan een speciale seh-arts. “Hij kent de werkomgeving goed en weet precies wat er beschikbaar is aan menskracht en apparatuur. Ook fungeert hij als centraal aanspreekpunt en kan een belangrijke rol spelen in het management van de zorgprocessen op de afdeling. Hierdoor zal de zorg efficiënter kunnen verlopen.” (RH)     

Laparoscopische operatietechniek is toe aan formele eisen

Top

Het hobbyisme voorbij

door Mieke van Baarsel
foto: Arno Massee

Het klinkt aantrekkelijk: een grote operatie die via een klein gaatje kan worden uitgevoerd. Je zit niet voor de rest van je leven met een groot litteken opgescheept. Een litteken dat in de eerste tijd na de operatie ook nog kan openspringen of ontstoken raken. Je herstelt sneller en kunt dus sneller weer aan het werk. De laatste jaren heeft het opereren door kleine gaatjes – ook wel minimaal invasieve chirurgie (mic) genoemd, of als het de buik betreft: laparoscopie – dan ook een grote vlucht genomen. Patiënten willen het graag en voor artsen is het een nieuwe uitdaging. Maar gaat het ook altijd goed? De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft onderzoek gedaan naar de kwaliteit van zulke operaties door gynaecologen en chirurgen in het hele land. Het rapport daarover laat zien dat er nog veel te verbeteren valt.

Ureterletsel

“Bij een nieuwe techniek horen nieuwe complicaties”, zegt gynaecoloog dr. Frank-Willem Jansen. Hij is al jaren actief in de opleiding en de kwaliteitsverbetering op dit terrein. “Een voorbeeld. Bij een klassieke baarmoederverwijdering beschadig je niet zo gauw de ureter (verbinding van nier en blaas – red.). De kans op ureterletsel is groter als je via kleine gaatjes opereert omdat je dan elektrische snij- en dichtbrandapparatuur gebruikt die je bij een open operatie niet gebruikt, en omdat je geen direct weefselgevoel hebt.” Ook voor de algemene chirurgie geldt dat oude complicaties door nieuwe zijn vervangen. Het rapport van de Inspectie noemt onder meer schade aan de galwegen bij laparoscopische galblaasverwijdering. De inspectie signaleert dat op de meeste plaatsen de mic-vaardigheden niet voldoende gestructureerd aan bod komen in de opleiding. Er is geen duidelijk trainingstraject voor chirurgen en gynaecologen die hun opleiding al achter de rug hebben en aan mic willen beginnen. mic-operaties zouden gemakkelijk vast te leggen zijn op video – er wordt immers tijdens de operatie al beeld gevormd. Maar daar wordt niet systematisch naar gekeken, noch voor de opleiding, noch voor evaluaties. De instrumenten die gebruikt worden verschillen per vakgebied en de mensen die ze moeten inkopen, steriliseren en aanreiken krijgen geen aparte scholing.

LIMIT

“Het was nieuw en men is gewoon begonnen”, vat Jansen samen. “Maar het is nu wel tijd dat dit landelijk beter wordt geregeld. We zijn het hobbyisme voorbij.” Chirurg Jan Ringers (deelnemer limit – zie verderop - namens Heelkunde):“Ik ben blij met het inspectierapport. Het maakt duidelijk dat de kwaliteit beter moet. Degenen die nu al werken aan opleidingen en richtlijnen krijgen zo een steuntje in de rug. De beroepsverenigingen moeten opschieten.”

Het onderzoek van de inspectie begon in 2005 met een vragenlijst aan alle vakgroepen en maatschappen heelkunde en gynaecologie. Daarna koos de inspectie het lumc uit voor een oriënterend bezoek. Directeur Medische Zaken Renée Barge: “Wij hebben hier inmiddels wel iets opgebouwd en we kunnen ook vertellen wat er nog beter kan.” In het lumc zijn de ‘snijdende’ vakken al zeven jaar geleden begonnen met de overlegstructuur limit (Leids Instituut Minimaal Invasieve Technologie). Niet alleen medisch specialisten doen mee, ook operatieassistenten, de Centrale Sterilisatie Dienst en de technici van het OK-centrum. Jansen: “Alles is anders bij dit type operaties. Om eens iets te noemen: staafjes van 5 millimeter vallen door de gangbare sterilisatie-netten heen. Daar moet je aandacht aan besteden. We zijn dan ook erg blij met de speciaal ingerichte operatiekamers die we sinds vorig jaar hebben, de zogeheten endosuites.”

Vorderingen meten

Zowel de gynaecologen als de chirurgen besteden in de basisopleiding aandacht aan mic. “Wij doen bepaalde ingrepen al lang op deze manier”, zegt Jansen. “Een buitenbaarmoederlijke zwangerschap oplossen bijvoorbeeld, dat moet iedere gynaecoloog kunnen. Maar om met laparoscopie een baarmoeder te verwijderen moet je meer in huis hebben.” Het lumc heeft ook opleidingen voor gevorderden en beschikt over skillslabs waar geoefend kan worden. Dat gebeurt op een wetenschappelijk verantwoorde manier. In het skillslab kunnen de vorderingen gemeten worden en de leercurves bijgehouden. Voor de algemene heelkunde geldt ongeveer hetzelfde. Ringers: “Iedere chirurg moet een diagnostische kijkoperatie kunnen doen, dat wil zeggen rondkijken door een holle buis in de buik. Dat komt in de basisopleiding aan de orde. Maar een galblaas laparoscopisch verwijderen is een karwei voor gevorderden. Niet iedereen hoeft dat te kunnen; je kunt het zien als een specialisatie, net als transplanteren.” “Niet iedereen zál het kunnen”, zegt Jansen. Een formeel register van artsen met deze vaardigheid is nodig, vinden beiden. Registratie wil zeggen dat een arts een opleiding gehad heeft met aantoonbare vaardigheden als resultaat, dat hij zijn kennis bijhoudt en een bepaald aantal verrichtingen per jaar doet.

Geborgd onderdeel

Terug naar de Inspectie. Die noteert in haar rapport over het oriënterend bezoek aan het lumc dat limit een goed initiatief is dat navolging verdient. De volgende stap voor het lumc is het formaliseren van limit als kwaliteitssub-systeem. Renée Barge: “Zo zorg je ervoor dat limit een geborgd onderdeel van het kwaliteitssysteem van het ziekenhuis wordt.”     

Top

Oog voor zorg en onderzoek

Of het nu is in de operatiekamer, achter een labtafel of in de keuken: oogchirurg prof. Gré Luyten is graag met zijn handen bezig. En streeft bij alles wat hij doet naar kwaliteit. “Oogspecialisten zijn wat angstig om hun werk door vakbroeders te laten controleren, maar dat is volstrekt ongegrond.”

tekst en tekening: Jan Hein van Dierendonck

De Leidse oogheelkunde is van huis uit goed in oogmelanomen. En als het aan het nieuwe afdelingshoofd prof. dr. Gré Luyten ligt, komt daar een tweede speerpunt bij: refractiechirurgie, een verzamelnaam voor operatieve ingrepen die het lichtbrekend vermogen van het oog veranderen, waardoor beelden weer scherp op het netvlies komen en bril of contactlenzen overbodig worden. Tegenwoordig staan hiertoe talloze geavanceerde technieken ter beschikking. Zo kan men met een elektrisch gestuurd mesje een dun flapje van het hoornvlies schillen. Dat flapje wordt omgeklapt, waarna met een computergestuurde laser een nog veel dunner laagje hoornvliesweefsel wordt weggedampt. Het flapje wordt teruggelegd en het hoornvlies herstelt zich vervolgens zó dat lichtstalen anders worden gebroken dan voorheen. Bij zeer bijzienden is dit ‘laseren’ geen optie; die krijgen vaak een permanente kunstlens, bijvoorbeeld een voorzetlensje dat wordt vastgehaakt aan de iris. Luyten: “Het oog heeft meer gevoelswaarde dan de meeste andere organen, met een enorme impact op de kwaliteit van leven. Slechtzienden zijn meestal dankbaar voor elke verbetering. Alleen, wie zegt dat een behandeling voor honderd procent geslaagd is? Dat zul je toch objectief moeten vaststellen door het gezichtsvermogen voor en na de behandeling zo nauwkeurig mogelijk te meten.”

Dik tevreden

In zijn oratie breekt Luyten een lans voor grondige kwaliteitscontrole: “Door de marktwerking is een andere kijk op zorg ontstaan. Patiënttevredenheid is heel belangrijk geworden. Kijk naar staaroperaties: daar loopt het zorgtraject als een trein. Het stellen van diagnoses, doen van metingen, regelen van anesthesie en uitvoeren van operaties gebeurt op één dag. De nazorg wordt vastgelegd en alle gegevens gaan automatisch naar de huisarts. Patiënten zijn dik tevreden. Maar is dat genoeg? Om te kunnen vaststellen hoe goed we het doen is volstrekte openheid nodig over objectief vastgestelde behandelingsresultaten. Dat wil zeggen dat alle oogartsen gegevens moeten aanleveren en ook moeten kunnen worden bezocht en gecontroleerd door collega’s. Het gaat om zaken als veiligheid, behandelingsresultaat en eventuele complicaties, gegevens die je toch ook moet hebben als je wilt publiceren in vaktijdschriften.”

Luyten heeft de refractiechirurgie al aardig op de rails. Hij was voorzitter van het Nederlands Gezelschap voor Refractiechirurgie, dat richtlijnen vaststelt en toeziet op kwaliteit. “We hebben gemerkt dat dit systeem prima werkt. Oogartsen werken bewust aan verbetering. Een aantal zit er niet op te wachten, maar die krijgen van ons geen keurmerk.”

De lol van proefjes doen

Dat Luyten opgroeide in Etten-Leur is nog een beetje te horen. Hij komt niet uit een medisch milieu (vader deed iets in verzekeringen en moeder had de zorg voor een groot gezin), maar als scholier verdiende hij wat bij als kinderoppas bij een oogarts en dat leidde tot een indrukwekkend schoolwerkstuk over het oog. Een goed motief om in Rotterdam geneeskunde te gaan studeren, maar al snel bleken ook andere onderwerpen interessant. Op de afdeling van geneticus prof. Hans Galjaard ontdekte hij de lol van proefjes doen. Dat leidde meteen al tot een publicatie. Na een stage bij ooggenetica veroverde hij een opleidingsplaats bij Oogheelkunde, maar moest eerst onder de wapenen. “Ik heb geen wapen aangeraakt, maar hield me als onderofficier bij de afdeling Dermatologie van het Militaire Ziekenhuis in Utrecht bezig met acne en geslachtsziekten. En had tijd genoeg om me te verdiepen in nuttige computerprogramma’s.” Na zijn specialisatie in het Oogziekenhuis Rotterdam kreeg hij een baan als staflid Oogheelkunde aan het Erasmus mc. Rondde er zijn onderzoek aan oogmelanomen af, waarop hij in 1996 promoveerde, en startte een eigen onderzoeksgroep voor de genetische aspecten van dit kankertype. Ook perfectioneerde hij een speciale methode om deze kankergezwellen te bestralen: stereotactische radiotherapie, een techniek die hij nu in Leiden introduceert. ”Het stralingsapparaat maakt een draaiende beweging om het hoofd, maar houdt de stralingsbundel op het ooggezwel gericht,” legt hij uit. “Die plek krijgt zo de volle laag en het omringende gezonde weefsel ontvangt veel minder straling.”

Uitzaaiingen in de lever

Ook wat betreft oogmelanomen zullen transparantie en kwaliteitscontrole voorop staan.

Luyten: ”Goede registratie is cruciaal en het elektronische patiëntendossier lijkt daartoe een fantastisch middel. Uiteindelijk hopen we beter te kunnen voorspellen wie er uitzaaiingen gaan krijgen. Wat dat betreft biedt ook de huidige dna-technologie ongekende mogelijkheden. dna-expressieprofielen van oogmelanomen blijken een ondubbelzinnig onderscheid te kunnen maken tussen patiënten met een hoog en een laag risico op uitzaaiing. Oogmelanoomuitzaaiingen nestelen zich vrijwel altijd in de lever en je kunt ervoor kiezen ze aan te pakken vóór er iets zichtbaar is op de scan. Maar er zijn op dit moment nog niet veel behandelingsopties. Chemotherapie heeft op dit tumortype helaas niet veel effect, ook niet als je de lever geïsoleerd doorspoelt met een hoge dosis chemotherapeuticum.” Daarom wil Luyten veel energie steken in fundamenteel onderzoek, om op basis daarvan
gericht te werken aan nieuwe behandelings-vormen.

“Hier in Leiden is veel ervaring met immuuntherapie. Om een of andere reden worden oogmelanoomcellen vaak minder goed door het normale immuunsysteem herkend. Dr. Marianne van Stipdonk van de afdeling Immunohematologie & Bloedtransfusie heeft proefdiermodellen ontwikkeld waarin van alles kan worden getest. Je moet dan bijvoorbeeld óók denken aan strategieën waarbij oogmelanoomcellen worden herkend door speciale antilichamen of andere kleine moleculen. Aan zo’n antilichaam of molecuul kun je dan een radioactieve straler hangen of een toxische stof .

De vaatgroei remmen

Verder verwacht Luyten veel van vaatgroeiremmers. “Kankergezwellen zijn voor hun voedsel- en zuurstofvoorziening volledig afhankelijk van de vorming van nieuwe bloedvaatjes. Er is inmiddels een heel arsenaal van stofjes ontwikkeld om de uitgroei van die vaatjes te frustreren. Zo geeft Luyten hoog op over avastine, dat ook een doorbraak lijkt bij behandeling van maculadegeneratie - “door het tijdschrift Science uitgeroepen tot een van de belangrijkste doorbraken van het jaar 2006”. Deze aandoening wordt veroorzaakt door een wildgroei van bloedvaatjes bij het netvlies en is de voornaamste oorzaak van slechtziendheid bij ouderen. Ook hier rukken dna-analyses op: “Een gen dat codeert voor een eiwit dat lokale ontstekingsreacties in toom houdt, functioneert bij sommige mensen minder goed. Wie dat heeft moet zeker stoppen met roken en kan beter veel antioxidanten slikken, zoals vitamine c, zink, luteine en zeaxantine. Dit soort nieuwe technieken hebben dus impact op ons medisch handelen. We kunnen mensen beter informeren over risico’s en we weten ook dat het opvolgen van bepaalde adviezen een enorme verbetering kan geven van de kwaliteit van leven. Onderzoek en kwaliteit van zorg zijn onlosmakelijk met elkaar verweven.”

Tempura van rivierkreeftjes

Opvallend is dat Luyten’s cv deelname aan een flink aantal managementcursussen vermeldt, waaronder een training bij het bedrijf van zijn vrouw, Yolanda Eijgenstein. Zij werd bekend als zakenvrouw van het jaar 1997 en als mede-oprichtster van de Iederwijsscholen, die een radicale breuk voorstaan met klassikaal onderwijs. Luyten: ”Iederwijs gaat uit van de gedachte dat mensen zelf verantwoordelijkheid nemen voor wat ze leuk vinden en willen leren. Dat zou ook in geneeskundeonderwijs moeten gebeuren. Helaas ontbreekt daarvoor de tijd. In ieder geval pleit ik voor een Iederwijsachtig keuzeonderwijs, maar dan moeten studenten wel eerst een stevige basis krijgen.” Wat hij zelf leuk vindt? “Onder andere koken. Ik verzamel al 25 jaar recepten, neem zelfs op vakanties kookboeken mee als leesvoer. Als kind vond ik koken al leuk en eigenlijk is het toch een soort experimentele wetenschap.” Op zijn eigen huwelijksfeest kookte hij thuis zelf. Voor 250 gasten. En zijn tempurahapjes van rivierkreeftjes met meloen in kerrie-sojasaus zijn legendarisch.     

Patiënten zijn dik tevreden. Maar is dat genoeg?

Eigenlijk is koken toch een soort experimentele wetenschap

Top

LUMC goed in borstvoeding

Borstvoeding is bij het lumc nog steeds in goede handen: het certificaat van de Stichting Zorg voor Borstvoeding (onderdeel van het who/unicef Baby Friendly Hospital Initiative) is verlengd. Ging het drie jaar geleden alleen om de afdeling en de polikliniek Verloskunde, nu hebben ook Neonatologie en het hele Willem Alexander Kinder- en Jeugdcentrum een certificaat. Dat laatste is grote winst, aldus lactatiekundige Yvonne Kasim Ragab-Volders. “In het verleden kregen vrouwen soms verschillende adviezen, over kolven bijvoorbeeld. Nu voeren Verloskunde, Neonatologie en het kjc hetzelfde beleid.”

Het certificaat houdt in dat er een beleid is dat alle medewerkers kennen, dat die de vereiste vaardigheden hebben en dat vrouwen die in het lumc bevallen voldoende voorlichting krijgen. “Dat laatste was drie jaar geleden een aandachtspunt”, vertelt Kasim. “Een algemene voorlichtingsavond voor aanstaande ouders bleek onvoldoende. We hebben sindsdien een verpleegkundig spreekuur waarin we op borstvoeding en andere praktische zaken ingaan. Bij de gynaecoloog of de verloskundige komt het daar vaak niet van, omdat de vrouwen die hier bevallen een medische indicatie hebben. Daar gaat dan alle aandacht naar uit.”

Andere punten waarop het lumc scoorde waren de hulp bij het op gang brengen en houden van borstvoeding, de mogelijkheid dat moeder en kind op één kamer verblijven en het streven naar borstvoeding op verzoek, van baby óf moeder. Ook de doorverwijzing naar vrijwilligersorganisaties als Borstvoeding Natuurlijk is beter geregeld. Op één punt valt nog verbetering te behalen, aldus Kasim. “Baby’s in couveuses en op de babyzaal krijgen nogal eens bijvoeding via een speen. Daardoor kunnen ze soms niet goed meer leren om aan een tepel te zuigen. We zouden meer op een borstvoedingsvriendelijke manier kunnen bijvoeden, bijvoorbeeld met een bekertje of een spuitje, of door de fles anders toe te dienen. Je moet natuurlijk wel rekening houden met de hoeveelheid voeding die een baby nodig heeft en met de zuigbehoefte.”

Het lumc is het enige universitair medisch centrum waar óók de hele kinderafdeling gecertificeerd is. Kasim: “We hebben hier bijvoorbeeld veel patiëntjes met ernstige hartproblemen. Juist voor hen is borstvoeding belangrijk.” (MvB)     

Top

Wat borst en prostaat gemeen hebben

Kankercellen die losraken van een tumor en via het bloed uitzaaien naar een andere plek in het lichaam veroorzaken veel leed bij patiënten. Een vraag die veel onderzoekers daarom intrigeert, is waarom bepaalde tumorcellen wél uitzaaien en anderen niet. En: waarom gaat de ene losgeraakte tumorcel in de longen zitten en de andere in de botten?

Het eiwit bmp7 beïnvloedt tijdens de embryonale ontwikkeling de capaciteit van cellen om aan elkaar en aan hun omgeving vast te zitten. De effecten van dit eiwit op kankercellen was echter nog nauwelijks onderzocht.

Promovendus Jeroen Buijs (Endocrinologie) bestudeerde het eiwit in prostaat- en borstkankercellen. In prostaatkankercellen vond hij beduidend minder bmp7 dan in gezonde cellen. Bij borstkanker gold dat ook, maar alleen voor tumorcellen die voornamelijk naar het bot uitzaaiden. Borstkankercellen die in de longen of de lever eindigden, bevatten normale hoeveelheden bmp7.

Een tekort aan bmp7 zet voor losgeraakte borstkankercellen waarschijnlijk de deur open om zich in het bot te nestelen. Buijs: “In het bot komt veel tgf-b voor, een eiwit dat daar belangrijk is voor tumorgroei. Een cel met veel bmp7 kan de groei-effecten van tgf-b mogelijk remmen. Als die rem er niet is, zoals bij borstkankercellen met weinig bmp7, dan kunnen cellen wél uitgroeien tot een tumor in het bot.” Buijs testte daarom in muizen of bmp7 de groei van prostaat- en borstkankercellen kan remmen. Dagelijkse toediening van het eiwit remde de groei van geïnjecteerde menselijke borstkankercellen in zowel het beenmerg als de borst van de muizen. Bij prostaatkankercellen kon bmp7 alleen de celgroei in het muizenbot tegenhouden; kankercellen geïnjecteerd in de prostaat reageerden er niet op. Het therapeutische effect is blijkbaar afhankelijk van de omgeving van de kankercellen.

“Er is nog geen passende verklaring voor het feit dat bmp7 in de prostaat geen remmend effect heeft en in de borst wél”, aldus Buijs. “Maar we hebben wel aangetoond dat het eiwit mogelijk een therapeutisch aangrijpingspunt is voor botuitzaaiingen van prostaat- en borstkanker.” Buijs publiceerde zijn onderzoeksresultaten in The American Journal of
Pathology en Cancer Research en zet zijn onderzoek momenteel voort als post-doc bij de afdeling Urologie. (SH)       

Top

De regie uit handen

Een beslissing nemen over het wel of niet laten uitvoeren van een medische behandeling is moeilijk genoeg als die behandeling jezelf betreft. Maar wat als je voor iemand anders moet beslissen? Medisch ethicus Dorothea Touwen onderzocht hoe de belangen van een wilsonbekwame verpleeghuispatiënt behartigd kunnen worden en wie bij een beslissing de uiteindelijke verantwoordelijkheid draagt. Is dat de arts of toch een familielid?

door: Masja de Ree
foto: Arno Massee

De Nederlandse wet bepaalt dat patiënten toestemming moeten geven voor een medische behandeling. Als de patiënt daartoe niet (meer) in staat is, wordt een vertegenwoordiger aangewezen, meestal een partner of familielid. “Het interessante van deze groep wilsonbekwame patiënten is dat ze een heel leven achter zich hebben”, zegt Touwen. “Er is dus veel waar een vertegenwoordiger op kan varen.” Voor haar onderzoek observeerde Touwen de gang van zaken in drie verpleeghuizen. Ze zag dat het ook voor liefhebbende familieleden niet makkelijk is te bepalen wat het belang van de patiënt is.

Chocola

Wat is het belang van de patiënt? In de literatuur wordt een onderscheid gemaakt tussen ervaringsbelangen, bijvoorbeeld het genot van een stukje chocola, en kritieke belangen, die betrekking hebben op hoe je je leven wilt inrichten. Een kritiek belang kan bijvoorbeeld zijn dat je niet te dik wilt worden en daarom dus beter geen chocola kunt eten. Touwen: “Mensen zijn geneigd kritieke belangen hoger te achten. Maar ik kan me voorstellen dat bij iemand die dementeert de ervaringsbelangen betekenisvoller worden, dat het verschil vervaagt.” Dat betekent dat je het verleden niet zonder meer kunt laten doorlopen in het nu door bijvoorbeeld op basis van een oude wilsverklaring of ‘hoe moeder vroeger was’ te concluderen dat iemands leven niet meer de moeite waard is.

Genieten

Van een aantal patiënten bestudeerde Touwen de geschiedenis uitgebreid. Deze gevallen vormden de basis voor een ethische afweging. “Mijn belangrijkste constatering is dat het ‘nu’ van de patiënt heel belangrijk is”, zegt Touwen. “Ook een dementerende is nog subject van ervaring. Familieleden trekken snel de vergelijking met vroeger. Of ze laten zich – wellicht uit onmacht – leiden door eigen belangen. Artsen en verzorgenden zien eerder dat iemand nog positieve ervaringen heeft, nog geniet van muziek en van de kleinkinderen.” Wilsonbekwaam betekent niet dat je niets meer wilt en dus is het belangrijk, scherp te letten op hoe iemand zich voelt. “Ook als de signalen negatief zijn overigens”, benadrukt Touwen. “Dat zou een teken kunnen zijn om terughoudend te zijn met een behandeling.”

Verantwoordelijk

Touwen concludeert dat de verantwoordelijkheid van de arts groter wordt als een patiënt een vertegenwoordiger nodig heeft om zijn belangen te behartigen. “Als je wilsbekwaam bent, mag je zelf beslissen, het advies van de arts overwegende. Als je wilsonbekwaam bent, betreedt een derde persoon – de vertegenwoordiger – het toneel. Op dat moment verandert er iets in de rol van de arts.” Een arts heeft in Nederland relatief veel invloed. Touwen vindt dat terecht: “De beslissing over een behandeling en dus over iemands leven is medisch ethisch zo complex, daar heb je veel kennis voor nodig. Ik pleit ervoor – zonder de patiënt of de familie hun stem te ontnemen – dat een arts zich niet gedwongen mag voelen tot medisch handelen waar hij niet achterstaat. Mijn betoog helpt artsen om hun beslissing om de verantwoordelijkheid te nemen, te onderbouwen.”     

Dorothea Touwen promoveerde 16 januari op het proefschrift Voor een ander. Beslissingsverantwoordelijkheden in de verpleeghuisgeneeskunde. Promotoren: prof. dr. Heleen Dupuis, prof. mr. dr. Dick Engberts (beiden Medische Ethiek) en prof. dr. Herman Cools (Verpleeghuisgeneeskunde).

Samenvattingen van de andere afgeronde promotie-onderzoeken zijn te vinden op www.lumc.nl: promotieagenda

Top

Verder promoveerden

9 januari: P. Steenvoorde, Maggot Debridement Therapy in Surgery. Promotoren: prof. dr. Jaap Hamming (Heelkunde) en prof. dr. Gerrolt Jukema (VUmc). Over madentherapie voor de behandeling van chronische wonden.

9 januari: J. van Tuyn, Cellular and genetic approaches to myocardial regeneration. Promotoren: prof. dr. Martin Schalij en prof. dr. Arnoud van der Laarse (beiden Hartziekten). Over het herstellen van de hartspier met cellen of genen.

10 januari: C.K. le Sage (cum laude), Identifying cancer-causing noncoding RNAs. Promotor: prof. dr. Jacques Neefjes (Immunohematologie en Bloedtransfusie). Over het identificeren van niet voor eiwitten coderend rna dat kanker kan veroorzaken.

16 januari: H. Schonewille, Red blood cell alloimmunization after blood transfusion. Promotor: prof. dr. Anneke Brand (Immunohematologie en Bloedtransfusie). Over het ontwikkelen van antilichamen tegen rode bloedcellen na een bloedtransfusie.

17 januari: R.W. Grauss, Regenerative medicine in cardiovascular disease. Promotoren: prof. dr. Martin Schalij (Hartziekten) en prof. dr. Adri Gittenberger-de Groot (Anatomie en Embryologie). Over het gebruik van stamcellen bij hart- en vaatziekten.

17 januari: mw. A.S. Janssens, Epidemiology and pathogenetic mechanisms of polymorphic light eruption. Promotor: prof. dr. Rein
Willemze (Huidziekten). Over de epidemiologie en het ontstaan van polymorfe lichteruptie (zonneallergie).

Top

Jaarrede

“Dames en Heren, namens de Raad van Bestuur wens ik u een bijzonder voorspoedig 2008. Traditiegetrouw wordt uw gesprek onderbroken om stil te staan bij gedenkwaardige gebeurtenissen in het afgelopen jaar en enkele gedachten over de toekomst. Vandaag komt daarbij dat u wordt toegesproken door Morris Tabaksblat en, evenmin traditie, dat u een cadeau ontvangt. U ontvangt een prachtig boek met de biografieën van de Leidse hoogleraren geneeskunde benoemd tussen 1575 en 1940. Het boek is tot stand gekomen uit een samenwerking tussen lumc en Museum Boerhaave. Het aardige is dat met de biografieën ook de geschiedenis van de geneeskunde wordt verteld. Bij de opening van de universiteit op 8 februari 1575 lopen twee medici in het cortège: Gerard de Bondt en Pieter van Foreest. Alleen de Bondt, Bontius genoemd, blijft. In 1636 start men twee middagen per week met patiëntgebonden onderwijs in het stadshospitaal voor armen en pas in 1800 neemt de universiteit een eigen ziekenhuis, wanneer er hoogleraren komen die naast theorie ook interventies doceren. Als u een verhaal wilt maken over de erflaters van uw vak dan vindt u in dit boek toegang tot de relevante illustraties en literatuur.

Van lustrumjaar tot 7 Tesla

In het afgelopen jaar overleden uit de kring van oud-hoogleraren Dik Daems, elektronenmicroscopist en decaan, Flip Hoedemaeker, patholoog en decaan, Pieter Schmidt, kno-arts, en Piet van Duin, celbioloog. Maar er was ook veel dat juist positieve gevoelens teweegbracht. In de eerste plaats de hooglerarenbenoemingen van Anne Stiggelbout, Daan Hommes, Pieter Reitsma, Bob van Hilten, Barend Middelkoop, Paul Quax, Roos van der Mast, Joke Meyer, Ben van der Zeist, Desirée van der
Heijde, Hanno Pijl en Eric Snijder. Vreugde was er ook bij de opening van de 7-Tesla mri en de academische werkplaats Public Health; de
vici-subsidie voor Bart Roep en bij de introductie van nieuwe therapieën zoals de succesvolle eerste transplantatie van eilandjes van Langerhans, antisense therapie voor Duchenne, en het percutaan plaatsen van hartkleppen. Verder vierden we in 2007 het tweede lustrum van het lumc met een briljante zelfgerealiseerde musical en een barbecue waarmee onze hele gemeenschap bezit nam van de ruimte tussen de gebouwen. Dat laatste beviel zo goed dat het tot een jaarlijkse traditie is verklaard. umc-vorming heeft veel vragen opgeworpen maar na tien jaar functioneren heeft ieder Nederlands instituut het overgenomen. Het bezoek van buitenlandse delegaties is zo intens dat het lumc-model zo langzamerhand een exportproduct mag worden genoemd.

Veranderingen in het zorgstelsel

Waar we veel over spraken is de consequentie van de invoering van het nieuwe bekostigingsstelsel voor de gezondheidszorg. Met de invoering van dbc-bekostiging en maatstafconcurrentie zullen de baten van alle umc’s dalen. Dat komt deels door een onvolledig ontwikkelde dbc-taal en niet meegewogen zorgzwaarte. Uiteraard zetten wij in op correcties hiervoor maar desalniettemin moet worden besloten tot een structurele reductie van de exploitatielasten met 25 miljoen euro. Dit moet in 2010 worden gehaald. In principe hanteren we drie manieren van aanpak: verhoogde doelmatigheid per afdeling, het creëren van afdelingsoverstijgende zorgpaden en verstandig portfoliomanagement. De Raad van Bestuur zal de afdelingen en divisies ondersteunen bij het uitwerken van projecten gericht op doelmatigheid: hetzelfde doen met minder voor de één, of wat meer doen met hetzelfde voor de andere. Onze strategie blijft als eerste gericht op de ontwikkeling van die zorg die niet van een regionaal ziekenhuis of nieuwe zorgaanbieder verwacht kan worden en waarbij publieke verantwoordelijkheid ligt. Dan gaat het om topreferentiezorg: verwijzingen na tweedelijns specialistische zorg gekoppeld aan wetenschappelijk onderzoek en innovatie. Het gaat om topklinische zorg, acute zorg en zorg met een laag volume en hoge complexiteit waar kwaliteitsborging om concentratie vraagt. Nieuw in onze strategie is dat het marktaandeel reguliere zorg niet verder moet dalen. Doordat in de nieuwe verhouding met de zorgverzekeraars echte prijsonderhandelingen worden geïntroduceerd zullen bij het vaststellen van de productie economische argumenten gaan meewegen.

Waarborgen van de zorgkwaliteit

In het gewijzigde stelsel gaat het om gereguleerde concurrentie op prijs én op kwaliteit, dus ziekte-uitkomst, veiligheid en patiënt-oriëntatie. Helaas bestaat er een volledige dichotomie tussen beleidssystemen voor prijsvorming en kwaliteitsborging. De aandacht voor verbeteren van kwaliteit en met name de transparantie daarvan zal veel intensiever moeten worden. Als men weet waar welke gezondheidswinst is te vinden, zal de noodzaak van een expertisecentrum voor complexe aandoeningen als het lumc vanzelf in beeld komen. Daarom is er een grote behoefte aan reproduceerbare en betrouwbare data over medische prestaties op het niveau van aandoeningen. lumc-specialisten met hun invloed op wetenschappelijke verenigingen kunnen hier een belangrijke rol spelen. Door deze ontwikkelingen ligt het in de lijn der verwachting dat ons zorgaanbod toenemend in termen van aandoening in plaats van specialisme zal worden gedefinieerd en dat er meer gedetailleerde keuzes komen waarin het lumc actief wil zijn. Uiteraard moeten deze keuzes samengaan met een onderscheidende strategie waarmee deze activiteiten intern worden gefaciliteerd en extern zichtbaar worden gemaakt.

Pieken en dalen

Meer keuzes maken zou ook het motto kunnen zijn als het gaat om het creëren van kennis in het lumc. Aan de ene kant waren er talrijke hoogtepunten in het afgelopen jaar: prachtige artikelen in bladen die iedereen leest, prestigieuze subsidies waaronder de ngi initiatieven en cmsb, een vooraanstaande rol in discussies over maatschappelijke opgaven zoals veroudering en verder het van start gaan van het parelsnoer-initiatief waar landelijk het umc-onderzoek van acht ziektecategorieën wordt gekoppeld door de vorming van klinische data- en biobanken. Een hoogtepunt in andere zin is de bereidheid van de faculteiten der sociale wetenschappen en wiskunde- en natuurwetenschappen om samenwerking met het lumc sterker te maken. Maar aan de andere kant geeft bibliometrische analyse aan dat deze pieken in een lager landschap zijn gelegen. We verliezen geleidelijk ten opzichte van vergelijkbare instituten. De meest recente analyse tot en met 2006 biedt geen kans om op welke manier dan ook aannemelijk te maken dat we bij de beste drie umc’s horen. Dat is niet goed, omdat ambitie voor het gemiddelde ons niet past en omdat die lijstjes betekenis krijgen. Verklaringen voor deze daling kunnen zowel gelegen zijn in de techniek van bibliometrie als in dalende competitiviteit van lumc-onderzoek. Aan beide kan het nodige worden gedaan. Analyses per afdeling kunnen al of niet leiden tot bijstellen van publicatiestrategie. De wetenschapscommissie is bereid u daarin bij te staan. Op competitiviteit en alle aspecten die daarmee samenhangen, moeten we elkaar meer dan voorheen aanspreken om vervolgens winnaars te steunen, ruimte te maken voor nieuw, keuzes te maken. Wij zijn financieel wat kleiner maar dat hoeft geen belemmering te zijn om bij de beste drie te horen.

Beloning van uitvinders

Kennis creëren gaat in het lumc samen met kennis toepassen en overdragen. Binnenkort verschijnt een notitie over kennistoepassing, valorisatie. Voorop staat dat wij een publieke instelling zijn, gericht op overdracht van kennis. Echter, ontwikkeling van een commercieel traject is soms de enige weg naar toepassing. Dan ondersteunt het lumc kennisbescherming en indien nodig een ontwikkelingstraject inclusief het vinden van durfkapitaal en het oprichten van een bedrijf. In zo’n traject wordt vaak gevraagd om participatie van de uitvinder en het lumc. Nieuw is dat het lumc zich bereid verklaart kortdurend belang te nemen in dergelijke bedrijven en dat er sprake kan zijn van beloning van uitvinders. De notitie presenteert regels die zowel keuzes bieden als beperkingen opleggen om op een verantwoorde wijze vorm te geven aan kennisvalorisatie in het lumc.

Groei in het onderwijs

Bij het overdragen van kennis zijn er veel ontwikkelingen. Het nieuwe reglement voor opleiden van oio’s voorziet in kwaliteitsborging. We zijn op weg naar een graduate school. Met de invoering van de Bachelor-Master structuur voor de basisopleidingen werd ook daar veel vernieuwd. Uit diverse bronnen blijkt dat de tevredenheid van studenten de laatste jaren significant is toegenomen. Als we het effect van docentprofessionalisering er bij optellen dan is er uitzicht op een vaste plek in de top van de satisfactielijstjes. Het opleiden van aios is ook een vorm van kennisoverdracht die hernieuwde aandacht verdient. Veel spelers in de zorg zien de centrale positie van umc’s bij de verdeling van opleidingsplaatsen als concurrentievervalsing. Om die reden wordt niet zonder de nodige verwarring gewerkt aan nieuwe spelregels waarbij kwaliteitscriteria een rol gaan spelen. Dergelijke criteria voor zowel het proces, de uitkomst als de satisfactie van de aios moeten nog worden ontwikkeld en er is veel voor te zeggen als lumc-opleiders hierin betrokken raken. Bij de verdeling van aios-plaatsen hoeven we ons gelukkig niet voor te bereiden op krimp. Dat geldt ook voor studenten geneeskunde.

Elektronische vernieuwing

Het belang van zichtbaarheid voor onze activiteiten is nauwelijks te overschatten. Om die reden is door velen van u hard gewerkt aan vernieuwing van de lumc-website. In de loop van het voorjaar gaat die van start. Hopelijk is dat een stimulans om het door de afdelingen zelf te realiseren deel te verbeteren. Later dit jaar gaat ook de nfu-portal voor topreferente zorg de lucht in. Alle specialismen van de umc’s zullen hier hun trf’s presenteren met als doel verantwoording van publieke middelen en ondersteuning van verwijzing. In de komende maanden zult u allen worden uitgenodigd er een tekst voor aan te leveren, waarbij het mogelijk is door te klikken naar de eigen website voor meer uitgebreide informatie. Andere ict-investeringen die veel aandacht zullen vragen zijn de uitrol van een uniform basis elektronisch patiëntendossier en de keuze van een nieuw ziekenhuisinformatiesysteem.

Op naar de toekomst

Het lumc heeft het tweede lustrum bereikt als een organisatie die bruist van activiteit en kwaliteit, waar je met vertrouwen talentvolle jonge mensen naar toe kunt sturen. Er is in die jaren fors geïnvesteerd in solide interne structuren en geweldige behuizing, waar binnen gestelde kaders veel vrijheid is, en middelen om daar iets mee te doen. Dat geeft veel voldoening, maar ruimte voor zelfgenoegzaamheid wordt ons niet gegund. De Raad van Bestuur ontkomt er niet aan een sense of urgency over te brengen. Dit vooral ten aanzien van een te verwachten daling in patiëntenzorginkomsten. De omvang en aard van de problematiek zullen de komende maanden meer duidelijk worden. In deze periode zal ook een strategisch beleidsplan worden opgesteld waarin de oplossingsrichtingen worden aangegeven. Bij het uitwerken van de hoofdstukken zullen afhankelijk van het onderwerp diverse lumc-gremia worden betrokken. Met de kwaliteit van de mensen en de organisatie van het lumc is het een uitdagend en realistisch doel om op weg te gaan naar het goed geprofileerde topziekenhuis van de toekomst en naar een centrum dat bij de wetenschappelijke top van Europa hoort, waar de meest ambitieuze studenten naar toe willen.

Gedachten zoals deze worden als eerste gedeeld met de Raad van Toezicht. Over die interactie wordt in huis nauwelijks gesproken maar het belang om periodiek feedback te krijgen op een steeds bij te stellen analyse van onze situatie is groot. Als de feedback dan ook nog op inspirerende en prettige manier gegeven wordt is er natuurlijke vertaling naar beleid. Dat gebeurde in hoge mate vanaf 1997, de tijd dat Morris Tabaksblat voorzitter was. Per 1 december is hij op-gevolgd door George Möller, de bestuursvoorzitter van Robeco. Verder is tot de Raad van Toezicht toegetreden mevr. Renée Jones-Bos, directeur-generaal bij het ministerie van Buitenlandse Zaken.”

Na de jaarrede volgde een toespraak van de scheidend voorzitter van de Raad van Toezicht, mr. Morris Tabaksblat.     

Uitgesproken op 2 januari 2008 door prof. dr. Ferry Breedveld, voorzitter Raad van Bestuur

Top

Bescherming vooraf

Er worden steeds meer genen ontdekt die bescherming bieden tegen reuma of juist de kans erop verhogen. Frappant is de ontdekking dat je een beschermend gen niet per se zelf hoeft te hebben. Als je moeder dit gen heeft, en je er dus tijdens de zwangerschap mee in aanraking bent gekomen, heb je ook minder kans op de auto-immuunziekte.

door: Raymon Heemskerk
foto: Marc de Haan

Verkoudheidsvirus in de keel, parasieten in de darmen. Het immuunsysteem is altijd in de weer om binnendringende ziekteverwekkers uit te schakelen. Eigen cellen moeten natuurlijk niet aangevallen worden. Bij mensen met een auto-immuunziekte zoals reumatoïde artritis (reuma) gebeurt dat wel: de afweer keert zich tegen lichaamseigen cellen in de gewrichten. Waardoor reuma precies ontstaat is nog altijd niet duidelijk, maar er zijn wel factoren gevonden die de kans dat iemand de ziekte krijgt verkleinen of vergroten.

DERAA-variant

Zo is er een bepaalde genetische variatie in het hla-molecuul die de kans op reuma vermindert. Promovenda Anouk Feitsma (Reumatologie) legt uit: “Cellen nemen continu eiwitten uit hun omgeving op en presenteren daar stukjes van op hun oppervlak. Dat kunnen eiwitten zijn van virussen en bacteriën, maar ook van het eigen lichaam. De HLA-moleculen zorgen voor deze presentatie van eiwitten aan het immuunsysteem. Gebleken is dat mensen met de genetische variant ‘deraa’ in hun hla minder kans op reuma hebben.” deraa staat voor een reeks van vijf aminozuren.

Niet alleen als je deze genetische variatie zelf hebt, loop je minder kans op reuma. Als je moeder hem heeft, ben je ook al beschermd tegen reuma. Deze opmerkelijke ontdekking beschrijven de onderzoekers in pnas van 11 december. Feitsma: “Tot nu toe was alleen onderzocht of mensen zelf de deraa-variant hebben. Maar nu blijken reumapatiënten zonder deraa duidelijk minder vaak een moeder met de deraa-variant te hebben dan gezonde mensen. Dit toont aan dat ook als je het gen zelf niet hebt, je minder kans loopt op reuma als je moeder deze variant heeft.”

Door de placenta heen

Het mechanisme dat hieraan ten grondslag ligt is, zo vermoeden de onderzoekers, (micro)chimerisme. Dit houdt in dat er cellen van een ander individu in het lichaam voorkomen zonder dat deze worden opgeruimd. Het voorvoegsel ‘micro’ is toegevoegd omdat het gaat om kleine hoeveelheden cellen. Gedacht wordt nu dat microchimerisme bij alle zwangerschappen optreedt. Cellen van de moeder passeren waarschijnlijk de placenta en komen in het lichaam van het kind, dat ze vervolgens opneemt als waren het zijn eigen cellen. “Dat microchimerisme zorgt voor de bescherming tegen reuma is een hypothese”, benadrukt Feitsma. “Het is nog niet aangetoond dat dit daadwerkelijk zo gaat. Maar omdat mensen levenslang beschermd lijken te zijn, moet het iets blijvends in het lichaam van het kind zijn. Antilichamen in de moedermelk bieden ook bescherming tegen bepaalde aandoeningen, maar dat is tijdelijk.” De cellen van de moeder zouden zich vestigen in onder andere de thymus, een orgaantje achter het borstbeen waar immuuncellen ‘leren’ waar ze wel en niet tegen moeten reageren.

Vermoed wordt dat mensen met een deraa-reeks in hun HLA-eiwitten minder vaak reuma krijgen omdat zij hierdoor tolerant zijn voor andere deraa-bevattende moleculen. Feitsma: “Een voorbeeld daarvan is het eiwit vinculine. Dat komt voor in het celskelet. Als een cel netjes dood gaat, door apoptose, dan komt er vinculine vrij. Gewrichten zijn plaatsen in het lichaam waar apoptose veel optreedt en als je dan deraa in je hla hebt, zul je niet tegen deraa afkomstig van het vinculine reageren.”

In de buik al gezien

Dat genen ook invloed kunnen uitoefenen via de ‘buik van je moeder’ is niet helemaal nieuw. In de transplantatiegeneeskunde waren hier al voorbeelden van bekend. Hoe meer het hla-profiel van een donor op dat van de ontvanger lijkt, hoe beter het is. Maar als je moet kiezen uit twee donoren met niet-gelijkende hla-profielen kun je beter het orgaan nemen van die broer die een hla-gen van je moeder heeft, dan van de broer die er een van de vader heeft. Je hebt het product van dat gen zelf ook al in de buik ‘gezien’ en de kans op afstoting is hierdoor minder.

Voor het promotieonderzoek van Feitsma aan reumatoïde artritis staan er nog genoeg vragen open. “Reuma is een complexe ziekte, en waarschijnlijk niet één ziekte.” Ze kan hierbij putten uit een goede ‘patiëntenbibliotheek’. “Tien jaar geleden is er bloed afgenomen bij reumapatiënten en hun ouders. Van die gegevens maken we nu nog steeds gebruik”, aldus de promovenda.   

Cellen komen via de placenta in het lichaam van het kind, dat ze vervolgens opneemt

Top

Copy number variation: meer van hetzelfde?

Van ieder chromosoom heeft de vrouw er twee en de man ook, behalve van het geslachtschromosoom. Het is dus niet onlogisch dat men lange tijd dacht, dat ieder mens van bijna elk gen ook twee varianten heeft. Enkele jaren geleden heeft Stefan White (Klinische en Humane Genetica) samen met collega’s uit Leiden (waaronder dr. Johan den Dunnen), Engeland, Amerika en Zweden ontdekt, dat dit in veel gebieden uit het genoom helemaal niet zo is. Hij toonde aan dat bepaalde stukken chromosoom in sommige personen vaker voorkomen dan in andere. In een vervolgstudie, uitgevoerd met collega’s uit Leiden, Rotterdam, Nijmegen, Finland en Turkije, en onlangs gepresenteerd in het blad Cytogenetic and Genome Research, toonde hij aan dat ook etnische groepen op deze manier van elkaar verschillen. Den Dunnen: “De vondst van cnv’s is zo belangrijk gevonden, dat er wereldwijde megaprojecten zijn opgezet om alle cnv’s in mensen nauwkeurig in kaart te brengen. Dankzij deze aanpak kunnen we straks gewoon in een database opzoeken of een bepaalde variatie vaak voorkomt, of uniek is.” Dit is belangrijk, omdat cnv’s beschermend of nadelig kunnen werken bij bepaalde ziektes. Al sinds de ontdekking van cnv’s tussen apen en mensen speculeren wetenschappers over de rol van cnv’s in de ontwikkeling van bijvoorbeeld grotere hersenen en een spraakvermogen. Als die rol er is, hebben ze invloed op processen die ervoor zorgen dat de mens zich ontwikkelt van bevruchte eicel tot bejaarde, en zullen sommige variaties bijdragen aan een goede ontwikkeling terwijl andere deze juist nadelig beïnvloeden. Zelf bestudeert Den Dunnen tegenwoordig cnv’s om mentale retardatie te achterhalen. “Slechts een klein deel van de gevallen van mentale retardatie is te verklaren door een bekende erfelijke afwijking”, aldus Den Dunnen. “Maar in 25 procent van dit soort gevallen vinden we nu met nieuwe technieken wel variatie in het genoom. Intelligentie is een optelsom van vele factoren, waaronder cnv’s, vooral als er genen liggen in zo’n gebied.” Met de genoemde database hoopt den Dunnen binnenkort in staat te zijn om snel te bepalen of een gevonden cnv geassocieerd kan worden met een aandoening. (SL) 

Top

Gezonde levenslust

Levenslustige oudere mannen lopen minder kans op hart- of vaatziekten dan hun somberder leeftijdgenoten. Hoe dat komt was tot nog toe onduidelijk, maar langlopend onderzoek heeft nu uitgewezen dat leefgewoonten een belangrijke rol spelen. Mannen met plezier in het leven eten gezonder, roken minder en bewegen meer, drie factoren die grote invloed hebben op het risico van hart- en vaatziekten. Dr. Erik Giltay, psychiater en onderzoeker, en prof. dr. Frans Zitman publiceerden hierover met anderen in het Journal of Psychosomatic
Research.

“We noemen het optimism, maar we hanteren daarvoor niet de nieuwe, strakke definitie: ‘de verwachting dat positieve dingen je zullen overkomen’. Het gaat ons meer om levenslust of vitaliteit”, zegt Giltay. “Er zijn erg veel studies naar het verband tussen depressie enerzijds en ziekte en sterfte anderzijds. Dit is een nieuwe insteek: kijken naar het verband tussen positieve eigenschappen en ziekte.”

Leven opgewekte mensen gezonder? Of worden ze opgewekt van gezond leven? Giltay en zijn medeonderzoekers kunnen daar geen definitieve uitspraak over doen. “Ik denk dat het twee richtingen uitgaat. Het ligt voor de hand dat je door een gebrek aan levenslust minder gezond gaat leven, maar we weten ook dat bewegen de stemming gunstig beïnvloedt. We kunnen nog niet zeggen of mensen ook opgewekter worden van gezond eten. Die vraag nemen we wel mee in een nieuw groot dubbelblind onderzoek bij patiënten die een hartinfarct achter de rug hebben. Mensen krijgen gezonde visvetzuren en we kijken daarbij ook naar het effect op hun stemming.”

Er zijn nog andere verbanden denkbaar tussen levenslust en hart- en vaatziekten. “We denken dat de copingstijl, de manier waarop je omgaat met problemen, ook de gezondheid beïnvloedt. We hebben pas een subsidie gekregen van de Hersenstichting voor onderzoek naar genetische factoren die daarbij betrokken zijn.”

Hoe het verband ook precies ligt, Giltay’s onderzoek geeft sombere oudere mannen weinig reden tot vrolijkheid. “Persoonlijkheid is erg moeilijk te beïnvloeden. Maar bedenkers van campagnes zouden zich wel bewust moeten zijn van dit effect. Aansporingen om gezonder te leven komen juist bij deze mensen vaak niet aan. Je zou ze heel persoonlijk en actief moeten benaderen.” (MvB)     

Top

Medische delta krijgt stimulans

De vijf ‘Medical Delta’-instituten die zich bezighouden met Health Science and Technology (hst), namelijk Erasmus mc, Erasmus Universiteit, tu Delft, Universiteit Leiden en het lumc, hebben hun banden nog verder versterkt. In december werden zes zogenoemde hst-klein-subsidies toegekend, die de aanstelling van nieuwe gezamenlijke promovendi mogelijk maken.

Communicerende dataverzamelingen

Prof. dr. Eline Slagboom (Medische Statistiek en Bioinformatica) is een van de Leidse projectleiders die haar aanvraag gehonoreerd zag. Ze werkt samen met het liacs (Leiden Institute for Advanced Computer Science, faculteit Wiskunde en Natuurwetenschappen) en de faculteit Elektrotechniek, Wiskunde en Informatica van de tu Delft. “We gaan werken aan methoden om verschillende soorten gegevens gecombineerd te analyseren”, licht Slagboom toe. “Wereldwijd zijn er door de komst van genomics-, metabolomics- en proteomics-technologieën gigantische gegevensbestanden gecreëerd. Om zulke data samen met de biomedische patiëntgegevens te interpreteren, moeten bestanden op elkaar aansluiten en zijn er nieuwe analysemethoden nodig.”

Eerder al verzamelde het lumc zulke omics-bestanden van negentigjarige broers en zussen en hun familieleden. Doel is te achterhalen waarom in sommige families veel mensen heel oud worden. “We begeleiden de promovendus gezamenlijk. Bij het liacs leert hij de databestanden te integreren, bij de tu Delft om met bio-informatische methoden te zoeken naar nieuwe verbanden in de data. We hopen door de geïntegreerde analyse te ontdekken dat die verbanden berusten op specifieke pathways. Dan kunnen we de biologie van het gezond oud worden beter gaan begrijpen.”

Stromingsleer en bloedvaten

Ook prof. dr. Rob Poelmann deelde mee in een hst-klein-subsidie. “We werken al langer samen met het Laboratorium voor Aero- en Hydrodynamica van de tu Delft en met Cardiologie en Celbiologie van het Erasmus mc”, vertelt hij. “In 2000 gaf de Hartstichting ons subsidie voor onderzoek naar de invloed van de bloedstroming op de ontwikkeling van het hart. In Delft is veel ervaring met stromingsleer – denk maar aan die windtunnelexperimenten.” De samenwerking is sindsdien steeds steviger geworden. “Het is goed dat er door het hst-programma meer geld vrijkomt voor onderzoek”, vindt Poelmann. Het onderzoek waarvoor hij de subsidie kreeg richt zich op vaatvorming. “Die verloopt volgens bepaalde wetmatigheden; zo is er een optimale hoek tussen splitsende bloedvaten. Wij willen meer wetmatigheden identificeren. Verder lijkt de schuifspanning van het stromende bloed bepaalde genen in de vaatwand aan en uit te kunnen zetten. De vloeistofmechanica grijpt dus in op de moleculaire biologie.”

Beelden combineren

Een derde hst-klein-subsidie belandde bij dr. ir. Boudewijn Lelieveldt (Laboratorium voor Klinische en Experimentele Beeldverwerking, onderdeel van Radiologie).“Tot voor kort hielden wij ons alleen bezig met mensenplaatjes, bijvoorbeeld van het hart”, vertelt Lelieveldt. “We maakten veel software voor automatische metingen. Sinds een paar jaar kijken we met professor Clemens Löwik van Endocrinologie ook naar proefdieren. Je kunt daar bijvoorbeeld genetische markers in aanbrengen, iets wat bij mensen minder goed mogelijk is.” Het doel van Lelieveldt is met een mooie term integrated imaging: beelden integreren van op macroniveau – bijvoorbeeld een tumor – tot op moleculair niveau. “Dan kun je de macroscopische functie van organen koppelen aan de biochemie.” Daarnaast wil hij ook verschillende sóórten beelden integreren, die dankzij nieuwe technieken tegenwoordig in grote aantallen beschikbaar zijn. “Een ct levert al 1000 plaatjes, dan komen daar de pet-scan en bioluminiscentiebeelden nog bij. Het is een schat aan informatie maar je ziet vaak door de bomen het bos niet meer.” Lelieveldt ontwikkelt daarom technieken die de verschillende soorten beelden integreren, bijvoorbeeld in een gecombineerd driedimensionaal beeld (zie illustratie). Hij werkt hiervoor samen met de tu Delft (beeldverwerking en visualisatie) en het Erasmus mc (microscopische beeldverwerking).

Skillslab

Ook dr. Frank Willem Jansen (Gynaecologie) mag zich verheugen over een hst-klein-subsidie. Hij houdt zich bezig met laparoscopische chirurgie (zie elders in dit nummer, red.). “Het is een heel mooie techniek met minder littekens en een sneller herstel, maar de techniek behoeft wél bepaalde skills.” Deze skills of vaardigheden leren dokters in een lab. Bijvoorbeeld met de boxtrainer of een virtual reality-trainer. Dat eerste is een doos waarin verschillende voorwerpen liggen, zoals kralen, of elastieken om spijkertjes gespannen. De arts kijkt naar een videoscherm terwijl zijn handen instrumenten in de box bedienen. De virtual reality-trainer is meer een soort ‘gameboy’. “Recent is de trendo geïntroduceerd: een tussenvorm van de boxtrainer en de virtual reality-variant, die voordelen van beide combineert. In dit onderzoek gaan we de trendo verder uitwerken en toepassen in de opleiding.” Er worden twee promovendi aangesteld: een in het lumc, een in Delft. “De Delftse promovendus ontwikkelt nieuwe technieken, de Leidse promovendus onderzoekt de directe toepasbaarheid in de opleiding.” Deze onderzoekslijn was al begonnen. Jansen: “Maar met deze subsidie geven we het onderzoek een extra boost, waardoor we nu eindelijk toe kunnen naar een verankering van het skillslab in de opleiding van de snijdend specialist.” (DdV)     

Top

Geen agenda

Met ingang van dit jaar treft u in Cicero geen agenda meer aan.

U kunt deze voortaan bekijken via deze website.

Top

DWARS 

Gebiedsuitbreiding

Onze buur, Naturalis, wordt twee keer zo groot. De uitbreiding komt aan de westzijde van het huidige museum. In combinatie met het parkeerterrein is daar genoeg ruimte voor verdubbeling van de huidige 24.000 vierkante meter vloeroppervlak, meldt het Leidsch Dagblad. In de nieuwe aanbouw wil het ‘Nederlands Centrum voor Biodiversiteit’ zich vestigen, een fusie van verschillende instellingen met natuurhistorische collecties. Helemaal zeker zijn de plannen nog niet; gewacht wordt op het fiat van minister Plasterk. De neushoorns konden daar zo te zien niet op wachten. Die zijn de grenzen van hun nieuwe territorium alvast aan het verkennen.

Klimaatneutrale cantates

Voor muziek van Johann Sebastian Bach lopen nog steeds miljoenen mensen warm. Wie vreest voor opwarming van de aarde, kan nu toch genieten van Bach-cantates. Op vrijdag 1 februari vindt namelijk in het Concertgebouw te Amsterdam ’s werelds eerste klimaatneutrale klassieke concert plaats. Minister Cramer van Milieu en Ruimte komt ook en zal spreken over duurzaamheid. De vier cantates in kleine bezetting (voor de kenners: bwv 13, 73, 81 en 144) worden geleid door Sigiswald Kuijken. Fred Luiten, binnen het lumc beter bekend als medewerker van Kooyker, is de organisator van het concert (zie www.fredluiten.nl voor meer info). Hij zorgt ervoor dat alle co2-uitstoot van zaal, musici en bezoekers wordt gecompenseerd. lumc’ers gaan met korting: ze betalen geen 45 maar 40 euro. Bel met het Concertgebouw (020-6718345) en vermeld ‘Actie oude muziek’. Lid van de Personeelsvereniging? Dan betaalt u maar 30 euro. Reserveer uw kaarten bij Bep Bross, bbross@lumc.nl, tel. 2740.

Lappendeken

Vol trots showen de dames van parochie Joannes de Doper uit Katwijk hun zelfgenaaide wandkleed. De vrouwen hebben er van september tot november aan gewerkt. De reden om deze quilt te maken was de ziekte van de echtgenoot van een van de dames. Het ontwerp is daarop geïnspireerd. “De rondjes stellen cellen voor. De donkere kleuren staan voor het slechte, de moeilijke tijd die je meemaakt als je hoort dat je kanker hebt. Het lichte verbeeldt de betere tijden”, aldus een van de maaksters. De lappendeken heeft inmiddels een mooi plekje op de mammapoli gekregen.

Koude douche

Let op! De Rituals douchegel uit het kerstpakket van dit jaar is niet geschikt voor koukleumen. Of de chinese munt de boosdoener is of de bamboe is ons niet bekend, maar feit is dat de douche-gel de huid danig weet af te koelen.
“Speciaal samengesteld voor na het sporten & warm weer”, waarschuwt de tekst op de achterkant ons dan ook. Wie niet sport en ook geen goede voornemens in die richting heeft, kan deze douchegel dus maar beter een half jaartje in de kast zetten. Hoewel: “Hoe langer je wacht, hoe ‘cooler’ je wordt!” Een alternatief: beide handdoeken uit het kerstpakket klaarleggen voor na het douchen, en daarmee je hele lichaam weer lekker opwarmen.

 

Top

Downloads

• Cicero: 19 januari 2008 nr. 1 (PDF, 1.1 MB)