LUMC - Leids Universitair Medisch Centrum Leids Universitair Medisch Centrum
Over het LUMC Contact Sitemap Veelgestelde vragen English website
 
 
inhoudsopgave:

2007

 
LUMC Home > Cicero > 2007 > 15 december 2007
Lees voor
 

15 december 2007

Nummer 14
Lichaam en geest. Eeuwenoude kwestie nog steeds op tafel
Vragen van leven en dood Geestelijke verzorgers zoeken met patiënt naar persoonlijke bron van troost Ziekte het hoofd bieden Coping-stijl heeft invloed op ziekteverloop



Lichaam en geest. Eeuwenoude kwestie nog steeds op tafel 

Thema: Lichaam en geest

Bestaat de mens uit meer dan moleculen en stroompjes? 
Of is wat wij geest noemen een illusie die onze hersenen voor ons construeren? Hoe je hier ook over denkt: lichaam en geest beïnvloeden elkaar en dat is een gegeven waar werkers in de gezondheidszorg dagelijks mee te maken hebben. De redactie wenst u gezonde en geestrijke feestdagen.

Op zoek naar wat moed geeft

Lees voor

Dokters willen graag patiënten genezen en vaak lukt dat ze ook. Maar soms zijn de behandelingen op. Of grijpt de behandeling zelf diep in bij de patiënt. Dan moet die op zoek naar kracht en moed in zichzelf. De geestelijk verzorgers helpen bij de zoektocht.

door Mieke van Baarsel en Raymon Heemskerk 
foto’s: Arno Massee

Vijf geestelijk verzorgers telt het LUMC. Alle vijf hebben ze een aantal verpleegafdelingen als werkterrein. Vraag aan dominee Tom Hammer, hoofd van de afdeling: hoe selecteren jullie patiënten? “Daar hebben we een prioriteringslijst voor, en het wekelijks overleg met verpleegkundigen. In een aantal gevallen nemen we altijd contact op: als er een ingrijpende behandeling op het programma staat, als iemand een ziekte heeft die niet meer overgaat, als de prognose slecht is, als er een chronisch ziekteproces aan de gang is, als de patiënt buitengewoon lang hier verblijft of als hij heel ver van huis is.”

Blind varen

Maar het komt ook voor dat een arts of verpleegkundige de geestelijk verzorger erbij roept. “Vooral verpleegkundigen zien in het dagelijks contact wanneer de patiënt in nood verkeert. Op sommigen kan ik blind varen”, zegt Hammer. Hij vertelt over de patiënt die gescreend werd voor een harttransplantatie en het daar moeilijk mee had. “De verpleegkundige vroeg me om langs te gaan. Het bleek dat de patiënt zich afvroeg of hij van zo’n transplantatie een ander mens zou worden. Daar hebben we het dus uitvoerig over gehad.” Wat Hammer er zelf van vindt, doet er niet toe, zegt hij. “Het gaat erom dat je samen met de patiënt onderzoekt wat het voor hem betekent.”
De geestelijk verzorger heeft als neutrale begeleider een andere positie dan de arts. Dat besefte de orthopedisch chirurg die Hammer erbij riep toen een patiënt een afgezette arm niet wilde laten onderzoeken maar meteen wilde begraven. De orthopeed vond dat hijzelf te veel partij was. Na gesprekken met de patiënt bleek dat die toch graag iets wilde doen voor de wetenschap. 
Kan de medische stand iets leren van de geestelijk verzorgers? “Communiceren”, zegt Hammer. “Een heilzaam gesprek voeren. Wij geven studenten een keuzeblok ‘zorgen om de dood’, waarin we dat oefenen.” 

Geen optelsom van genen

Ook dit kunnen dokters leren van geestelijk verzorgers: dat er meer is dan natuurwetenschap. Hammer: “Een mens is niet louter een optelsom van genen en stroompjes.”
Dat besef zijn we een beetje kwijtgeraakt, denkt pastor Hans Evers. “Waar dat aan ligt? Om te beginnen zijn we de laatste decennia steeds meer consumenten geworden. Ook van medische behandelingen. We moeten de markt op en de beste behandeling uitzoeken, tegen de scherpste prijs.” 
Je kunt drie basishoudingen onderscheiden tegenover het leven dat zich aandient, denkt Evers. “De eerste is: actief zijn, aanpakken. Daar is de westerse mens goed in. De tweede, de ontvangende houding, en de derde, reflectie, daar zijn we niet meer in getraind. Stel, je hoort dat je nog maar kort te leven hebt of je moet verder met een handicap. Dan heeft de markt je niets meer te bieden en dan helpt het om van de eerste via de tweede naar de derde houding te komen. Naar bezinning en reflectie. Ik zie het als mijn taak om mensen daarin te begeleiden. Met hen te ontdekken wat ze kracht geeft om het vol te houden.”

Bron van spiritualiteit

Omgaan met de dood en met verdriet moeten we allemaal individueel leren. Dat is de andere verandering van de laatste decennia, volgens Evers: dat de kerken hierin geen rol meer spelen. “Eens per jaar naar de nachtmis maakt niets uit. Overigens, de bron van spiritualiteit – kerk of niet – waar je het je hele leven mee gedaan hebt, blijkt als het erop aan komt voor veel mensen niet voldoende. Ze moeten zich opnieuw oriënteren.”
Evers doet naast enkele afdelingen ook de crisisopvang in de zogeheten ‘bereikbare diensten’. Dat houdt in: om de week spoedoproepen van de drie ziekenhuizen in de regio. 
Humanistisch raadsman Sjef Graat is eerder de man van de lange termijn. ‘Trouw’ is het sleutelwoord van zijn benadering. Die past goed bij de psychiatrische patiënten die hij onder meer onder zijn hoede heeft. “Dat is mijn moeilijkste afdeling. Toen ik zestien jaar geleden begon zag je daar allerlei soorten patiënten. Het ging vaak om crisisinterventie. Nu zijn er vooral zwaar depressieve mensen die al heel veel behandelingen achter de rug hebben. Ze zijn soms maanden achtereen opgenomen en worden behandeld met elektroshocks. Een diepgaand inhoudelijk gesprek is in het begin nauwelijks mogelijk. Toch blijf ik geregeld even langslopen en achteraf blijken ze daar heel dankbaar voor te zijn.”

Strottenhoofdoperatie

Hoe gaan de geestelijk verzorgers om met de naasten van de patiënt? “Het is ook onze taak om hen te begeleiden”, zegt Graat. “Soms kan de communicatie alleen via familie of partner verlopen. Op de IC bijvoorbeeld. Ook bij kno, een van mijn afdelingen, gaat het vaak zo. Bijvoorbeeld als iemand een strottenhoofdoperatie heeft gehad en niet kan praten. Ik probeer dan wel van tevoren al contact te krijgen met de patiënt.” Het kan belangrijk zijn om te weten wat die wil. “De wens van de patiënt, bijvoorbeeld met betrekking tot de laatste rituelen, is altijd primair”, zegt Evers daarover. 
Graat ziet nogal eens oudere mensen die heel weinig bezoek krijgen. “Die zeggen dan: ach, de kinderen hebben hun eigen leven, ik wil ze niet tot last zijn.” Dat komt vaker voor dan vroeger, heeft hij de indruk. “In zulke gevallen ga ik zeker geregeld langs.” Wat hij ook veel meemaakt: dat mensen zich willen verzoenen met hun naasten. “Dat zijn vaak ontroerende taferelen.” 
Bij ontslag uit het ziekenhuis hoort nazorg. “Als mensen ontslagen worden, praat ik met ze over hun sociale netwerk thuis. Vrienden en familie, maar ook een eventuele kerk of levensbeschouwelijk genootschap”, vertelt Graat. “Desgewenst breng ik het contact tot stand.” 

Machteloze situatie

Dominee Marjan de Vries werkt veel op afdelingen waar kankerpatiënten behandeld worden. Die zijn vaak langdurig onzeker of ze zullen genezen. “Wanneer je ziek wordt kom je in een situatie die je niet gewend bent. Een vrij machteloze situatie ook, want je kunt er zelf haast niets aan doen. Dat brengt mensen soms in verwarring en roept vragen op als: ‘wie ben ik nu eigenlijk nog, nu ik niet meer functioneer zoals ik voorheen in het dagelijks leven functioneerde’, ‘waarom gebeurt mij dit’, en ‘hoe ga ik om met alle veranderingen die de ziekte met zich meebrengt’. Dat zijn de vragen waar wij met patiënten en hun naaste familie over praten.”
“Als mensen beter worden”, vertelt De Vries, “speelt dat zich vaak buiten mijn blikveld af, want dan komen ze niet meer in het ziekenhuis. Maar soms liggen patiënten lang op de IC of maken ze een intensieve periode mee waar ze pas maanden later de terugslag van ondervinden. Dan kunnen ze poliklinisch een afspraak maken.”

De patiënt vroeg  zich af of hij van een harttransplantatie een ander mens zou  worden



Wat ziekte oplevert

Wie langer ziek is krijgt meer oog voor wat de ziekte hem oplevert, heeft De Vries gemerkt. Bijvoorbeeld veel intensievere contacten met familie en vrienden. “Dingen die je normaal niet zegt omdat je denkt: ‘dat weten ze wel van me’, worden dan uitgesproken. Elke kaart die gestuurd wordt: mensen hebben vaak geen idee hoe blij de ontvanger daar mee is. Als je nooit met ziekte te maken hebt gehad weet je nauwelijks wat zich daar allemaal bij aandient.”
Zelden maken de geestelijk verzorgers mee dat er geen behoefte is aan een gesprek met hen. De Vries: “Een groot misverstand is dat wij er alleen voor kerkelijke mensen zouden zijn. Iedereen kan levensvragen hebben. Ik merk wel als ik me voorstel dat mensen niet altijd weten wat een geestelijk verzorger is. Ze zeggen bijvoorbeeld ‘maar ik ben toch niet geestesziek’. Voor sommigen is het echt een verrassing dat je dit soort vragen met ons kunt bespreken. Vaak begint zo’n ontmoeting dan aarzelend, maar kan het tot een heel diep gesprek komen.”

Vaak begint een ontmoeting aarzelend maar kan het tot een heel diep gesprek komen

Het goede

“Iedereen heeft een levensovertuiging, of je nu wel of niet gelooft”, zegt dominee Ria 
Pasterkamp erover. Ze definieert het begrip ruim, als de manier waarop je zin ontdekt in de dingen die je meemaakt. “Een religieuze overtuiging, of het geloof dat er zoiets als ‘het goede’ is waar je naar moet streven. Of dat het draait om het doorgaan van het menselijk leven: veel mensen ontlenen zin aan het hebben van kinderen en kleinkinderen.”
“Veel ziekenhuizen zijn voortgekomen uit kerkelijke instellingen, het Diaconessenhuis bijvoorbeeld, de naam zegt het al”, aldus 
Pasterkamp. Tot niet heel lang geleden had elk ziekenhuis een pastorale dienst waar geestelijken werkten. Bijna iedereen was katholiek, protestants of joods. “Dan kwam de geestelijke van jouw levensovertuiging aan je bed (dat kan nog steeds; de geestelijk verzorgers kunnen desgewenst ook een imam, rabbijn of pandit laten komen – red.) en was iedereen tevreden, want dat was helder. De patiënt wist wat hij van de geestelijke kon verwachten en andersom. Maar we hebben de laatste dertig à veertig jaar de effecten van 
secularisering gehad en immigranten uit alle delen van de wereld. Het gevolg is dat de levensovertuigingen van patiënten veel gevarieerder zijn geworden. Dat waren ze vroeger misschien ook, maar niet zo zichtbaar.”

Samen stil

De geestelijk verzorgers bieden mensen de gelegenheid om op hun eigen manier te rade te gaan bij zichzelf. Dat kan in gesprekken, maar het kan ook in stilte. Het Stiltecentrum en de islamitische gebedsruimte op het Leidse Plein zijn daarvoor bedoeld. Samen een viering beleven is weer een andere manier. Pasterkamp en haar collega’s proberen de zondagse vieringen op het Boerhaaveplein zo vorm te geven dat mensen van verschillende richtingen en geloven er iets in kunnen herkennen. “Mensen die zijn grootgebracht in een religieuze traditie, wonen als het ware in de gebruiken van die traditie. Zij kunnen steun hebben aan de rituelen en gebruiken die daarbij horen.”
“Een diepere laag aanboren kan op zoveel manieren”, zegt Tom Hammer. “We hopen dat ook te bereiken met de concerten die we organiseren. En onlangs nog de gedichtenwedstrijd: daarmee raakten we duidelijk een snaar bij veel patiënten en hun naasten, maar ook bij medewerkers.” 

Top

De geest uit de fles

Lees voor

door Diana de Veld 
foto: Arno Massee

Plato dacht dat de geest gevangen zat in het lichaam. Sommigen lijken er toch uit te kunnen ontsnappen: tijdens een uittredingservaring hebben ze het gevoel zich buiten hun lichaam te bevinden. Soms kunnen ze daarbij ook hun eigen lichaam zien en dat heet autoscopie. Veel uittredingservaringen treden op in combinatie met een bijna-doodervaring, maar dat is niet altijd het geval. Uit een onderzoek onder 13.000 Europeanen bleek dat bijna 6 procent wel eens een out-of-body experience (OBE) heeft gehad. Veel mensen zien in OBE’s het bewijs dat lichaam en geest gescheiden zijn – en dus dat leven na de dood mogelijk is. Geen wonder dat een OBE voor velen een spirituele ervaring is, die hun kijk op het leven totaal verandert. 
De meeste wetenschappers zien het echter anders: een uittredingservaring ontstaat door een soort storing in de hersenen. De geest verlaat niet écht het lichaam, hoe overweldigend de subjectieve ervaring dan ook mag zijn. David Wilde (Universiteit van Manchester), die onderzoek doet naar OBE’s, denkt dat de hersenen op de een of andere manier het contact verliezen met de informatie die binnenkomt uit het lichaam. Volgens hem lijkt het op een slapende arm, maar dan met een heel lichaam. De hersenen produceren daarop het gevoel dat je loskomt van jezelf. 
Een OBE blijkt ook van buitenaf op te wekken. Onlangs publiceerden Antwerpse onderzoekers over een patiënt met oorsuizingen, die ze wilden genezen door een elektrode te implanteren achter zijn oor (New England Journal of Medicine, november 2007). Tot hun verbazing bleek de patiënt het gevoel te krijgen zich een stukje links achter zijn lichaam te bevinden, elke keer als de elektrode aanging. Het gevoel van waar je ‘ik’ zich bevindt, is blijkbaar eenvoudig te beïnvloeden. Zwitserse onderzoekers pakten het creatiever aan: ze lieten proefpersonen rondlopen met een videobril op, waarop ze de beelden 
zagen van een camera die achter ze hing (Science, augustus 2007). De vraag na afloop was: waar dachten de proefpersonen dat hun ‘ik’ zich bevonden had? Dat bleek ín de camera te zijn. 
Maar hoe zit het dan met autoscopie? Als je je eigen lichaam van buitenaf ziet, dan móet je je toch wel buiten je lichaam bevinden? Het lijkt erop van niet. Autoscopie kan onder andere optreden bij hersenbeschadiging, hersentumors of hersenvliesontsteking. In Italië had een vrouw, die door zwangerschapsvergiftiging in coma had gelegen, maandenlang last van autoscopie (Neurocase, juni 2005). Waar ze ook keek zag ze haar eigen spiegelbeeld – met dezelfde donkere krullen en dezelfde kleding als zij. Het half doorzichtige beeld deed al haar bewegingen na. Als een onderzoeker met een stift een cirkel op haar voorhoofd tekende, dan droeg haar spiegelbeeld die ook. Maar deed hij alleen alsóf, dan zag zij toch die cirkel op haar voorhoofd! Niks spiritualiteit dus. Overigens ging de vrouw in kwestie daar zelf ook al niet vanuit. 
Mensen die toch geloven in iets mystieks, halen vaak het voorbeeld aan van Maria en de schoen. Hartpatiënte Maria ervoer in 1977 in een ziekenhuis te Seattle een uittreding en een bijna-doodervaring. Haar geest vloog rond het ziekenhuis en zag dat er buiten op de derde etage, voor niemand anders zichtbaar, een versleten tennisschoen lag. Maatschappelijk werkster Kimberly Clark wist de schoen na een lange zoektocht inderdaad te traceren. Zeven jaar later publiceerde zij over deze geschiedenis. Helaas ontdekte het blad Skeptical Inquirer, dat in 1996 op onderzoek uitging in Seattle, dat er aan het verhaal toch wel het een en ander schort. Zo is Maria nooit meer getraceerd, wilde Clark de schoen niet tonen en moest die schoen bovendien ook gewoon vanaf de grond zichtbaar zijn geweest.
Wie toch in een spirituele herkomst blijft geloven en graag zijn gelijk wil halen, kan het beste een OBE krijgen bij de Britse OBE- onderzoeker Sam Parnia. Die heeft boven zijn plafond borden met afbeeldingen verstopt, die alleen van bovenaf zichtbaar zijn. Als uw geest vanuit uw lichaam omhoog vliegt, dan kunt u over die afbeeldingen rapporteren. Tot op heden heeft nog niemand ze gezien. 

Top

Architect van je eigen hersenen

Lees voor

Je brein bepaalt wie je bent, maar jij bepaalt zelf hoe je brein eruit ziet. Dat betoogt hersenonderzoeker Margriet Sitskoorn in het boek Het maakbare brein. Door vaardigheden te oefenen, maar zelfs al door aan bepaalde dingen wel of niet te denken, heb je invloed op de verbindingen in je hersenen en dus op wie je bent. En al zijn je kinderjaren en puberteit periodes waarin je sommige dingen het makkelijkst kunt leren, ook op oudere leeftijd valt er nog heel wat te sleutelen aan het brein. Onze genen geven weliswaar grenzen aan, maar daarbinnen is veel mogelijk. Dat illustreert Sitskoorn met voorbeelden, zoals het verhaal van Rüdiger Gamm, die matig in wiskunde was, maar zich opwerkte tot hoofdrekenwonder door jarenlang te trainen. 
Meer dan we geneigd zijn te denken is ons brein maakbaar, is de boodschap. Het hele leven blijven je hersencellen nieuwe verbindingen maken, als reactie op prikkels. Maar use it or lose it geldt beslist voor onze bovenkamer: verbindingen die je niet gebruikt, kunnen genadeloos worden gesnoeid. 
Met zinsneden als dat ‘je kunt worden wie je wilt zijn’ lijkt het af een toe wel een zelf-hulp-boek van een of andere Amerikaanse goeroe. Maar dan wel een die alles plastisch beschrijft en staaft met wetenschappelijk bewijs. Met haar heldere betoog zorgt Sitskoorn voor onomkeerbare veranderingen in je hersenen. Het is mogelijk om architect van je hersenen te worden, in plaats van gebruiker. Wie dit boek leest gaat die omschakeling zeker maken. Of in elk geval een poging daartoe doen... (RH) 

Margriet Sitskoorn, Het maakbare brein, Bert Bakker 2007

Top

Muziekte

Lees voor

Lichaam en geest komen samen in muziek. Terwijl zich een wijsje afspeelt in je hoofd, tappen vingers vrolijk mee en dein je onwillekeurig heen en weer. Niet voor niets zijn wij mensen, met onze hoogontwikkelde geest, de enige diersoort die muziek maakt.
Neuroloog Oliver Sacks, vooral bekend van zijn boeken De man die zijn vrouw voor een hoed hield en Ontwaken in verbijstering, schrijft in Musicofilia over hersenen en muziek. In Sacks meeslepende verteltrant komen talloze fascinerende patiënten voorbij die een bijzondere relatie hebben met muziek. Zo is daar de zeventigjarige vrouw met muzikale hallucinaties die ze zelf nauwelijks kan beïnvloeden. Ze schrijft Sacks: “Als ik om vijf uur ’s nachts wakker word en niet meer in slaap kom, kan ik het niet waarderen als een koor aankomt met de waarschuwing ‘De oude, grijze merrie is niet meer de merrie die ze was.’ [...] Ik had het misschien grappig gevonden als het niet steeds maar weer hetzelfde refrein was blijven zingen.” 
Ook lezen we over patiënten met afasie, het syndroom van Gilles de la Tourette of ernstig geheugenverlies die juist baat hebben bij muziek. Het maakt hun klachten beheersbaar, ze lijken zelfs eventjes gezond. Soms kan ziekte zélf juist leiden tot muzikaliteit, zoals bij de man die door de bliksem wordt getroffen en daarna bezeten raakt van pianospelen. En wat te denken van synesthesisten, mensen die een verstrengeling van hun zintuigen ervaren? Het lijkt onvoorstelbaar dat het muziekinterval grote sext smaakt naar magere room, of dat de toonsoort D-groot er blauw uitziet. Voor de betrokkenen is het echter volkomen vanzelfsprekend. 
Sacks bespreekt in zijn boek nog talloze andere patiënten, die laten zien hoe bijzonder muziek eigenlijk is. Maar waaróm muziek – uiteindelijk toch maar een verzameling geluidsfrequenties – zoveel met ons doet, blijft een raadsel. Ach, daar kunnen we zelf dan nog eens over contempleren, terwijl we met een muziekje op de achtergrond genieten van dit boek. (DdV) 

Oliver Sacks, Musicofilia, Meulenhoff 2007.

Top

Wijsheid komt met de jaren

Lees voor

Stel, je bent vijftig, je zit achter je pc en er verschijnt ineens een blauw scherm met de mededeling dat er een onherstelbare fout is gemaakt. Gelukkig is er een twintigjarige in huis die onvervaard aan de slag gaat. Hij probeert het op allerlei manieren, met een snelheid die je als toeschouwer niet kunt bijhouden. En het lukt. Na een uurtje werkt alles weer. De twintigjarige was intussen even afgeleid van een ander probleem: hoe hij zich in de nesten gewerkt heeft door een vakantie af te spreken met iemand waar hij het eigenlijk geen dag mee uithoudt. Hij wil jou als mens met levenservaring er graag over spreken. Je ontleedt het probleem voor hem en legt hem de verschillende opties voor. Je geeft hem ook raad, in de wetenschap dat hij die niet gaat opvolgen.
Nieuwe dingen ontdekken en uitproberen: daar ben je goed in op je twintigste. Naarmate je ouder wordt treden andere kwaliteiten op de voorgrond. Wijsheid bijvoorbeeld. Dat is de ene boodschap van De Wijsheid Paradox, van de Russisch-Amerikaanse neuropsycholoog Elkhonon Goldberg. De andere is: wie een leven lang goed gebruik maakt van zijn hersenen beschermt zich daarmee tot op zekere hoogte tegen de onvermijdelijke cognitieve achteruitgang. 
Goldberg presenteert een gedegen overzicht van de werking van de hersenen en gaat daarmee ook in tegen verouderde maar nog wijd verbreide opvattingen, zoals die over de functies van de linker- en rechterhersenhelften. Naarmate we ouder worden teren we meer op de linkerhelft, waarmee we bekende patronen herkennen. De rechterhersenhelft, waarmee we nieuwe dingen leren, gaat bij veroudering sneller achteruit.
Wie zich tegen de achteruitgang wil wapenen, moet vroeg beginnen en nooit ophouden met mentale inspanning, denkt Goldberg. In je jeugd leg je een solide fundament waarop je later steeds kunt terugkomen. Maar neuronen vorm je je hele leven lang, als je maar je best doet. Weg met de luiheid! (MvB) 

Elkhonon Goldberg, De Wijsheid Paradox: hoe het verstand groeit terwijl de hersenen ouder worden, Wereldbibliotheek 2007.

Top

Eeuwenoud vraagstuk

Lees voor

Plato zat er bijna 2500 jaar geleden al mee in zijn maag: het onderscheid tussen lichaam en geest. Hij kwam tot de conclusie dat de twee geen eenheid vormen en in verschillende werelden thuishoren. Daarmee was Plato de grondlegger van het dualisme (zie elders in dit nummer). Cicero peilt de meningen van vandaag de dag. Bestaat er zoiets als een geest, los van het lichaam, of is die geest louter een product van de hersenen? 

door Diana de Veld 
foto: Marc de Haan

Dr. Bas Zwaan, evolutiebioloog aan de Universiteit Leiden. 

“Puur biologisch gezien is er geen onderscheid tussen lichaam en geest. Wat bedoelen we met ‘geest’? Voor mij is dat de cognitie, het plannen, je iets kunnen voorstellen dat er op dat moment niet is, inlevingsvermogen en gevoel voor plaats en tijd. Dat kunnen we allemaal omdat we hersenen hebben. Daarnaast reguleren de hersenen ook nog allerlei lichaamsprocessen. Aan de wisselwerking tussen lichamelijke en geestelijke gezondheid zie je ook dat die twee eigenlijk niet gescheiden zijn. 
Zo’n twee miljoen jaar geleden is de herseninhoud van Homo erectus en Homo sapiens, de huidige mens, opeens heel snel gaan toenemen. Heel opvallend, vooral in verhouding tot de grootte van het lichaam. Ik denk dat onze gevoeligheid voor geestesziekten zoals depressie een negatief aspect is van onze grote hersencapaciteit. Hoe meer je weet over wat er in de wereld gebeurt en hoe meer je je kunt inleven, hoe groter de kans dat je psychische problemen krijgt. Dat is wellicht de prijs die wij voor onze hersenen betalen.
Nee, ik geloof niet dat onze geest blijft bestaan na de dood. Ik denk dat het ophoudt, al zou ik na een diner en een borrel misschien iets anders beweren. Laat ik het zo zeggen: wetenschappelijk gezien zie ik er geen enkel bewijs voor. En waarom zou je er ook naar gaan zoeken? Je ziet het vanzelf wel.”

Dr. Rico Sneller, filosoof en theoloog aan de Universiteit Leiden. 

“Als het gaat over de concepten ziel en geest, is er geen sprake van ‘weten’. Alleen van ‘ondervinden’. Voor weten moet je iets van een afstand kunnen bekijken, moet je abstraheren van de relatie tussen jezelf en je lichaam. De wetenschap wil graag nuchtere vaststellingen, maar de ziel is nu juist iets wat zich niet laat vaststellen. Zelf zie ik de ziel als datgene wat in staat is om geroerd te worden of om anderen te ontroeren. En dan bedoel ik niet iets aanwijsbaars, niet iets wat je kunt opzoeken in de medische bibliotheek. 
De vraag naar de geest of de ziel is in alle filosofieën gesteld: de klassieke oudheid, het jodendom, bij de Egyptenaren. Maar de term ziel of geest betekent niet altijd hetzelfde. Je vraag naar het onderscheid tussen geest en lichaam suggereert dat er een afgerond geheel bestaat dat we ‘mens’ noemen. Zelf denk ik dat er een gemeenschappelijke dimensie is waar mensen aan kunnen deelnemen en op grond waarvan er diep contact mogelijk is tussen mensen. Dan bedoel ik het medeleven, het aanvoelen van wat iemand bedoelt zonder dat die het uitspreekt en een onzichtbaar beleven van verbondenheid. Van mij mag je die dimensie best ‘geest’ noemen. 
Daarnaast geloof ik dat er ook individualiteit bestaat, daar zou je de naam ‘ziel’ op kunnen plakken. Die individualiteit komt dan tot uiting en ontwikkeling in het intermenselijk handelen. Ik vermoed dat die ziel blijft bestaan na de dood, maar ik weet het niet zeker. Ik denk wel dat je angst voor de dood niet moet loochenen, de dood is een verschrikking. Die angst is niet uit te wissen. Maar het mooie van het leven lijkt me eeuwig en bestaat voor mij in intermenselijk contact. Dat mensen zich belangeloos kunnen geven voor een ander, het raadsel daarvan.”

Prof. dr. Ron de Kloet, hoogleraar Medische Farmacologie (LACDR/LUMC). 

“Je ziet vaak dat hersenonderzoekers stoppen bij de kin, en andere onderzoekers daar van onderaf juist ophouden. Maar dat is niet terecht, je kunt lichaam en geest niet scheiden. Ik houd mij bezig met onder andere hormonen en het zenuwstelsel. Die coördineren de reactie van lichaam, hersenen en geest op veranderingen in de omgeving. Bij stress zie je bijvoorbeeld dat mensen alert zijn, snel schrikken, bepaalde emoties ervaren, anticiperen, maar tegelijk zijn er ook fysieke symptomen zoals een hogere bloeddruk en zweten. Al die aanpassingen ontstaan met één doel: voorbereid zijn op actie. Ook als het gaat om aanpassen aan je omgeving door leren en onthouden, zie je dat lichaam en geest gelijk opgaan. Je kunt ze niet scheiden. Maar het bewustzijn? Tja, dat is een moeilijke vraag. Ik ben geen filosoof, ik houd me alleen bezig met wat ik kan meten en weten.”

Prof. dr. Gert van Dijk, neuroloog.

 “Een jaar of twintig geleden vond je onder wetenschappers nog wel mensen die geloofden dat de geest los van het lichaam bestaat. Ik weet nog wel dat studenten psychologie in mijn tijd beledigd waren omdat ze les kregen over het lichaam: alsof het lichaam iets met de geest te maken had! Maar de neurologie laat ons zien dat er iets gebeurt met de geest als er iets gebeurt met de hersenen. 
Natuurlijk voelt het voor iedereen alsof er een ikje achter je ogen zit, dat je lichaam bestuurt als een marionet. Maar dat wil nog niet zeggen dat het waar is. Het lijkt ook net alsof de zon om de aarde draait, maar inmiddels weten we beter. Volgens mij is dat ikje een illusie en wordt het tijd om dat concept los te laten.
Ik vind daarvoor ook ondersteuning in experimenten. Als je een proefpersoon neerzet voor een grote klok en hem vraagt om heel precies aan te geven wanneer hij een beslissing neemt, bijvoorbeeld om een arm te bewegen, dan zie je iets vreemds. De hersenactiviteit is namelijk al verhoogd, honderden milliseconden vóórdat de persoon zich bewust is van zijn ‘beslissing’! Terwijl die hersenactiviteit bij een zuiver geestelijk ikje pas ná diens beslissing zou hoeven toe te nemen.
Ik denk dat het grootste deel van onze hersenactiviteit zich in het onderbewuste afspeelt. Het is alleen omdat wij een hele dure cortex hebben, een soort bovenbouw op de hersenen van dieren, dat we een zelfbewustzijn hebben, dat ons ikje weet dat hij een ikje is.”

Prof. dr. Frans Zitman, psychiater.

 “Je zou denken: van alle vakgebieden houdt de psychiatrie zich het meest bezig met de relatie tussen lichaam en geest. Maar in de praktijk beperken wij ons ertoe om een onderscheid te maken tussen de beleving van de patiënt enerzijds, en zijn gedrag en symptomen anderzijds. De vraag krijgt dus weinig aandacht. Toch is het een interessant probleem, vind ik. 
Zelf sluit ik me aan bij de Duitse filosoof Thomas Metzinger, die meent dat er geen zelf bestaat: ons ik-gevoel is een construct van de hersenen. Die hersenen kunnen heel veel construeren dat er niet is, denk maar aan een fantoomhand na een amputatie, of zelfs bij iemand die zonder hand geboren is. En ook in onze waarneming vullen we heel veel dingen zelf in – wat we zien is niet per se een natuurgetrouwe weergave van de werkelijkheid. 
Zo kunnen de hersenen ook een ik, een geest, het beleven van jezelf als steeds dezelfde persoon construeren. Dat hebben we ook nódig – als ik vanochtend niet wakker was geworden met het gevoel dat ik dezelfde was als gisteren, dan was ik niet naar mijn werk gegaan. Het ervaren van een ik of een geest biedt dus evolutionair voordeel. Die ervaren geest zit niet op één bepaalde plek, en er zit zeker geen klein mannetje in de pijnappelklier, zoals Descartes dacht. Zie de hersenen eerder als een staat of een volk: de zaak marcheert als een eenheid, zonder dat er één centrale bestuurder is. Overigens: al is die geest dan een construct, hij ontwikkelt wel in samenhang met de omgeving. Dus ouders, liefde, vriendschap: dat maakt allemaal wél een verschil.” 

Is de geest een constructie van de hersenen of een dimensie die mensen verbindt?

Top

Omgaan met borstkanker 

Lees voor

Vrouwen met een verhoogde kans op borstkanker gaan daar op verschillende manieren mee om. Als ze het risico onder ogen zien, steun zoeken bij anderen en geruststellende gedachten toelaten, zijn ze minder gestresst. Dat is de conclusie van een artikel in Psycho-Oncology van dit najaar. 
Aan het einde van de jaren negentig zette de Daniel den Hoedkliniek in Rotterdam, onder leiding van prof. dr. Jan Klijn, een grote landelijke studie op naar vroege opsporing van borstkanker bij vrouwen met een verhoogd risico (de mrisc-studie). Psycholoog prof. dr. Aad Tibben en zijn medewerkers (Klinische Genetica) sloten daarbij aan met een studie naar de belasting van zo’n regelmatig, halfjaarlijks onderzoek. 
Borstkanker is in 5 tot 10 procent van de gevallen erfelijk bepaald, en in de helft daarvan gaat het om een mutatie in een van de bekende borstkankergenen (brca1 en brca2). Vrouwen met een verhoogd risico zullen voor de rest van hun leven regelmatig gescreend moeten worden om de ziekte voor te blijven. Deelname aan halfjaarlijks onderzoek is enerzijds een grote belasting, maar heeft anderzijds een geruststellende uitwerking op vrouwen. 
“Het blijkt dat de meeste vrouwen de halfjaarlijkse screening goed aankunnen”, aldus mede-auteur Tibben. “Zij zijn wel zeer gespannen vlak voor de screening – begrijpelijk genoeg – maar dat is gauw over als ze een goede uitslag te horen krijgen. Toch is er een kleine groep vrouwen die de druk minder goed verdraagt en extra aandacht en begeleiding behoeft. Uit onze studie is gebleken dat dit onder meer komt door de manier waarop zij met de stress rondom zo’n screening omgaan. Vrouwen die hun persoonlijk risico op borstkanker onder ogen durven te zien, die steun zoeken bij anderen, of die geruststellende gedachten kunnen hebben, blijken een betere gemoedsrust te hebben dan vrouwen die ofwel bewust gedachten verzetten om niet aan de ziekte te hoeven denken, ofwel de dreiging van borstkanker op een passieve manier over zich heen laten komen.” 
Het artikel is geschreven voor artsen en andere hulpverleners die vrouwen met verhoogde kansen op borstkanker in hun praktijk hebben. Omdat vrouwen vaak niet zelf eenduidig aangeven in hoeverre zij de spanning van screening verdragen, moeten artsen de psychologische kwetsbaarheid van deze vrouwen leren herkennen. (SL) 

Top

Sociale fobie, geen paniek

Lees voor

Sociale fobie heeft toch minder gemeen met een paniekstoornis dan gedacht. Dat blijkt uit onderzoek van Frederieke van Veen en haar collega’s (Psychiatrie), die daarover publiceerden in het oktobernummer van European 
Neuropsychopharmacology. De psychiater in opleiding gebruikte voor haar onderzoek het stofje m-cpp, kort voor het lange meta-chloro-phenylpiperazine. Uit drugsfora op internet blijkt dat dit stofje niet alleen voorkomt als vervuiling in xtc-pillen, maar soms ook moedwillig gebruikt wordt als partydrug. Je vraagt je af waarom, want m-cpp staat erom bekend dat het migraine, duizeligheid en paniekaanvallen kan oproepen. 
Om die paniekaanvallen ging het Van Veen. Ze maakte een vergelijking tussen zeven gezonde mensen, zeven mensen met een paniekstoornis en zeven mensen met een gegeneraliseerde sociale fobie – dat wil zeggen: mensen die ontzettend bang zijn voor sociale situaties, zelfs als ze alleen maar een praatje maken bij de bakker. “In de literatuur zijn aanwijzingen te vinden dat sociale fobie en paniekstoornis veroorzaakt worden door afwijkingen in dezelfde systemen in de hersenen”, vertelt Van Veen. “Maar er zijn ook aanwijzingen dat er juist verschillen zijn.” 
Alle proefpersonen kregen te horen dat de helft van de groep m-cpp zou krijgen en de andere helft een stofje dat alleen de bijwerkingen van m-cpp nabootste. In werkelijkheid kreeg iedereen m-cpp toegediend. Van de zeven patiënten met een paniekstoornis kregen er zes een paniekaanval, van de zeven met een gegeneraliseerde sociale fobie was dat er slechts één. In de gezonde controlegroep traden helemaal geen paniekaanvallen op.
“We weten dat de stof m-cpp stimulerend werkt op bepaalde receptoren van het serotoninesysteem, dat volgens ander onderzoek waarschijnlijk betrokken is bij zowel paniekstoornis als sociale fobie”, aldus Van Veen. Serotonine is één van de boodschapperstoffen in de hersenen, die voor de overdracht van informatie tussen de verschillende zenuwcellen zorgen. “Maar uit ons experiment blijkt dat het dus maar de vraag is of het bij beide stoornissen om dezélfde storing in het serotoninesysteem gaat.” Hoe dan ook lijkt m-cpp ons bepaald geen aanrader voor in de disco. (DdV) 

We geloven graag dat iedereen krijgt wat hij verdient

Top

Eigen schuld of pech gehad

Lees voor

door Diana de Veld 
foto: Marc de Haan

In het tijdschrift Medisch Contact maakte Karin Spaink zich onlangs boos om de nieuwe campagne van kwf Kankerbestrijding: ‘Geef om jezelf. En verklein je kans op kanker.’ De schrijfster en columniste vraagt zich af wat haar borstkanker in hemelsnaam te maken heeft met ‘om jezelf geven’. Wordt hier de patiënt een schuldgevoel aangepraat? 
Natuurlijk zijn er ziekten die verband houden met hoe je leeft. Van roken krijg je kanker en hart- en vaatziekten, van te veel eten krijg je diabetes... Iedereen kent het riedeltje. Toch is er zelfs bij zulke leefstijlziekten zelden alléén ‘eigen schuld’ in het spel. Tenslotte zijn er ook rokers die géén longkanker krijgen. Krijg je het wel, dan heb je dus alsnog pech gehad – ook al had je het kunnen voorkomen.

Kort rokje

Dat mensen de neiging hebben om het slachtoffer schuld toe te kennen, is in de sociale psychologie een bekend fenomeen (“blaming the victim”). Een vrouw heeft haar verkrachting bijvoorbeeld aan zichzelf te wijten omdat ze een kort rokje droeg. Waarom geloven we zo graag dat iedereen krijgt wat hij verdient, terwijl er toch weinig aanleiding is om te denken dat de wereld werkelijk rechtvaardig is? 
Volgens de Amerikaanse psycholoog Melvin Lerner is dat omdat we ons dan veilig kunnen voelen. Als we goed leven, zullen we gezond en gelukkig blijven. Dat is een geruststellende gedachte. Wellicht is het ondraaglijk te geloven dat het noodlot zonder enige aanleiding toe kan slaan, zonder dat een individu er ook maar íets aan kan doen. Door slachtoffers als (mede)schuldigen aan te wijzen, kunnen we ons geloof in de rechtvaardige wereld behouden. En worden we onverhoopt tóch zelf ziek, dan proberen we uit alle macht te achterhalen ‘waar we dat aan te danken hebben’ om het verhaal weer kloppend te krijgen. Of we zeggen dat de ziekte ons leven juist verrijkt heeft en dus géén ‘straf’ is. 

Gebrek aan optimisme

De orenmaffia – een term die overigens bedacht is door Karin Spaink – past ook binnen dit plaatje. Ziekten zouden te wijten zijn aan emotionele problemen en gebrek aan optimisme, oftewel: alles zit tussen de oren. De Amerikaanse bestsellerauteur Louise Hay maakte het eind jaren tachtig wel heel bont. Kanker zou veroorzaakt worden door opgekropte haat, darmproblemen door onverteerde ideeën en zelfs een virusziekte als polio door een ‘verlammende jaloezie’. Haar moderne tegenhanger is Rhonda Byrne, die in haar boek en film The Secret betoogt dat je alles kunt krijgen wat je maar wilt – als je maar op de juiste manier denkt. Geld, geluk, liefde – én natuurlijk een gezond lichaam. 
Wat is er eigenlijk vanuit de wetenschappelijke literatuur bekend over de invloed van de geest op het lichaam? Er zijn tal van onderzoeken gedaan naar het verband tussen bijvoorbeeld depressie en kanker, stress en hartklachten, psychotherapie en de overleving bij kanker, enzovoorts. Eensluidende conclusies zijn er echter niet. Besluit de ene onderzoeker dat optimisme de overlevingskansen vergroot, dan ontkracht een volgende het weer en er zijn zelfs publicaties die een tegenovergesteld effect laten zien: beter psychologisch functioneren zou de overlevingstijd verkorten. 

Lichtpuntje

Een van de meest betrouwbare onderzoeken, onlangs uitgevoerd door wetenschappers uit Pennsylvania, betrof 1100 patiënten met kanker in het hoofd/halsgebied. Van hen stierven er 650. Wat bleek? Roken, leeftijd, ziektestadium en algemeen functioneringsniveau van de patiënt hadden invloed op de overlevingsduur. Emotioneel welbevinden bleek echter geen voorspellende waarde te hebben. Eén lichtpuntje dus voor de somberen van geest: je hoeft je niet schuldig te voelen over je gebrek aan optimisme. 

Een virusziekte als polio werd aan ‘verlammende jaloezie’ toegeschreven

Top

Ziek... en nu?

Lees voor

Wat doet de geest als het lichaam ziek is? Gaat de patiënt bij de pakken neerzitten, of blijft hij optimistisch en vol plannen? Persoonlijkheid en omgeving bepalen de manier waarop iemand het hoofd biedt aan problemen. En dat heeft grote invloed op zowel de lichamelijke als de geestelijke gevolgen van een ziekte, stelt prof. dr. Ad Kaptein. Als de ziekte op jonge leeftijd toeslaat, bepaalt ook de manier waarop ouders met de situatie omgaan hoe het kind zich geestelijk zal ontwikkelen. 

door Masja de Ree 
foto: Marc de Haan

“maar nee het was later dan hij gedacht had. / toen hij naar buiten stapte en de wereld zag.
want ofschoon de kalender zei: zie de lente is er / voelde hij dat zijn hart uitviel als een dode bloem.”
Dit fragment is afkomstig uit een gedicht van Hans Lodeizen, die in 1950 op 26-jarige leeftijd overleed aan de gevolgen van leukemie. Prof. dr. Ad Kaptein, medisch psycholoog, haalt de dichter vaak aan bij zijn colleges: “Literatuur is nuttig om studenten te laten zien hoe patiënten tegen hun ziekte en ziek zijn aankijken.” Kaptein doet onderzoek bij mensen met bijvoorbeeld reuma, diabetes, copd en kanker. Hoe komt het dat de een goed door een operatie komt en de ander steeds opnieuw infecties ontwikkelt? Waarom belandt de ene copd-patiënt in de wao terwijl de ander ‘gewoon’ doorleeft? Artsen zien grote verschillen in de manier waarop mensen hun ziekte beleven en in de mate waarop de ziekte hun leven beïnvloedt. “Tot hun verbazing zijn die verschillen niet alleen te verklaren door de medische ernst van de aandoening”, vertelt Kaptein.

Stress

Het hoofd bieden aan zaken die als problematisch worden ervaren, dat doet iedereen op zijn eigen manier. Die eigen manier wordt 
coping genoemd. Slechte coping heeft – samen met het sociaal netwerk van de patiënt – invloed op de manier waarop iemand zijn ziekte beleeft én op het herstelproces. Kaptein: “Als je stress ervaart, bijvoorbeeld omdat je eenzaam bent of omdat je moeite hebt je ziekte te aanvaarden, ga je slechter slapen, ongezonder eten. Je gedrag veroorzaakt een slechte lichamelijke conditie. Daarnaast heeft stress invloed op fysiologische processen in het lichaam. Stoffen als adrenaline en cortisol hebben effect op onze stofwisseling, zenuwstelsel, hart en bloedvaten, et cetera. Langdurig slechte coping verstoort lichamelijke processen, bijvoorbeeld doordat de hartslag en bloeddruk verhoogd zijn.”
Gelukkig zijn psychologen vrij optimistisch over de mogelijkheid het copinggedrag te veranderen. Je kunt leren omgaan met ziekte en pijn en met gevolgen van die ziekte: dat mensen je aanstaren na een amputatie, dat je bang bent dat een tumor terugkomt. Je kunt leren leven met de vraag: ‘waarom ik?’ Kaptein: “In het LUMC organiseert de afdeling Maatschappelijk werk en Patiëntenservice bijvoorbeeld een cursus voor vrouwen met borstkanker. Het doel is om met actievere coping en met minder angst en schaamte het leven voort te zetten. Dat resulteert misschien niet in een langer leven, wel in een beter leven.” Kaptein is de laatste om te beweren dat het iemands eigen schuld is als een ziekte niet gunstig afloopt. Hij wijst wel op de verantwoordelijkheid van zorgverleners. “Zij moeten aandacht hebben voor de manier waarop iemand zijn ziekte beleeft. Niet alleen omdat de patiënt dat prettig vindt, ook omdat het voor de genezing van belang is.”

Jong en ziek

Psychologen Jan Feenstra en Jantien Vrijmoet begeleiden ernstig zieke kinderen in het Willem Alexander Kinder- en Jeugdcentrum bij hun persoonlijke en sociale ontwikkeling. Een opgroeiend kind vormt een karakter en maakt zich langzaam los van zijn ouders. Een (chronische) ziekte verstoort dat proces. Naast de aard van het kind – is het optimistisch of juist zwaar op de hand – spelen ouders een grote rol bij de gevolgen van deze verstoring. “We zien vaak een ‘wederzijdse bescherming’ optreden”, zegt Vrijmoet. “Kind en ouders willen elkaar sparen door niet over gevoelens te praten. Terwijl je dichter bij elkaar blijft als je die wel benoemt.” Feenstra: “Het niet delen van angst maakt eenzaam. Bovendien is angst een slechte raadgever. Kinderen die alles alleen proberen op te lossen, gaan uit angst verkeerde beslissingen nemen: bijvoorbeeld hun medicijnen onder het matras verstoppen, omdat die nare bijwerkingen hebben.”
Een ziek kind neemt een speciale plaats in binnen het gezin. “Dat het goed is om kinderen grenzen te stellen, is een algemeen principe”, zegt Feenstra. “Maar in deze situatie blijkt dat voor veel ouders lastig. Dat kan vormend zijn voor het karakter: een kind wordt bijvoorbeeld egoïstisch.” Vrijmoet: “Je ziet wel dat kinderen twee jaar na genezing van kanker lastig te corrigeren zijn. Dat is een gemiste kans, waar het kind zelf ook niet gelukkiger van wordt. Het is de wens van álle kinderen om gewoon te zijn. Maar met een ziekte ben je dat niet, of de ziekte nu uiterlijk zichtbaar is of niet.” Om een verstoorde ontwikkeling te voorkomen, geven Feenstra en Vrijmoet ouders en kind inzicht in hun relatie en proberen ze de blik van het kind te verruimen. Bijvoorbeeld door het aan te sporen ook eens te kijken naar hoe zijn ziekte voor een ander is.

Verpieteren

Medisch psychologen houden zich niet veel bezig met persoonlijkheidskenmerken. Niet omdat er geen verband is met de manier waarop iemand met zijn ziekte omgaat: iemand met een neurotische persoonlijkheid zal een minder goede coping hebben. “Maar aan iemands persoonlijkheid kunnen we niet veel veranderen”, weet Kaptein. “Aan de manier van coping wel.” Kaptein haalt een onderzoek aan dat twee groepen reumapatiënten met elkaar vergelijkt. De ene groep krijgt meer pijnmedicatie, de andere groep meer psychische begeleiding. De tweede groep blijkt het beter te doen. Kaptein: “Gelukkig zijn de mogelijkheden voor goede pijnstilling talrijk, maar er is meer. En dat meer kan een groot verschil maken.” Het is mogelijk dat twee mensen die objectief gezien dezelfde mate van reuma hebben (dat is bijvoorbeeld vast te stellen met behulp van bloedwaardes) een heel ander leven leiden. Omdat de een geleerd heeft goed met pijn om te gaan, en de ander niet. Die ene persoon werkt misschien halve dagen, terwijl de ander de deur niet uit komt.

Scheve toren

“De ontwikkeling van een kind is te vergelijken met het bouwen van een toren”, stelt Feenstra. “Als je onderaan schreef begint te bouwen, stort hij later in.” Traumatische beelden kunnen lang blijven hangen. En die kunnen iemand belemmeren bij het nemen van beslissingen, bijvoorbeeld omdat iemand meer dan anders gericht is op zijn lichaam. Vrijmoet behandelde een tienjarig meisje dat op haar vierde kanker kreeg. “Alle onderzoeken wezen uit dat de kanker uit haar lichaam was. Maar zij bleef zich ziek gedragen. Zat in een rolstoel, was moe. Haar geest was nog ingesteld op de lichamelijke alarmfase. En in haar geval droeg haar omgeving, het gezin, daaraan bij.” Als een kind erg jong is als de ziekte toeslaat, komt vaak op een emotioneel moment later in het leven eruit, wat hij toen niet onder woorden heeft kunnen brengen: in de vorm van psychische of lichamelijke klachten of in de vorm van ongewenst gedrag.
“Problemen ontstaan als het ouders en daarmee de kinderen niet lukt afstand te nemen”, zegt Feenstra. “Als het kind opgroeit, moet de aandoening – ook als die chronisch is – langzaamaan zijn probleem worden: een probleem waar hij zelfstandig en binnen de mogelijkheden adequaat mee omgaat. Als het goed gaat, wordt een jongere op een gegeven moment kriegel van de betutteling. Als het kind zich aan alle aandacht blijft laven, dan is er iets niet goed gegaan.” Een ziekte laat littekens achter bij een kind. Het wordt geconfronteerd met de dood terwijl dat nog niet zou moeten. Dat maakt onzeker. “Het veroorzaakt een ruis op de achtergrond die je vormt”, aldus Feenstra. “Maar voor het veranderen van je persoonlijkheid is meer nodig. Patiënten die ontsporen, hadden vaak al een zwakke persoonlijkheid. En andersom.” 

Als een kind zich aan alle aandacht blijft laven, dan is er iets niet goed gegaan

Actievere coping resulteert misschien niet in een langer, wel in een beter leven

Top

Van twee naar één

Lees voor

De gedachte gaat in de westerse wereld al langer mee: dat mensen een geest of ziel hebben die in het lichaam zetelt maar los daarvan bestaat. En dus ook voortleeft na onze dood. 

door Mieke van Baarsel 
foto: Marc de Haan

“What is mind? No matter. What is matter? Never mind!” Aldus de grootmoeder van de Britse wiskundige en filosoof Bertrand Russell, die weinig zag in de bezigheden van haar kleinzoon. Een edelman als de jonge Bertie was voorbestemd om het voorouderlijk bezit te beheren en de bijbehorende sociale verplichtingen na te komen. Dat al meer dan tweeduizend jaar filosofen en theologen hun tanden stukbeten op de verhouding tussen lichaam en geest, zei grootmoeder niets. 

Kerker

Plato (427-347 v. Chr.) was een van die filosofen. Zijn gedachte over lichaam en geest, of over de materie en het materie-overstijgende, laat zich samenvatten in de spreuk ‘soma sèma psychès’, het lichaam is de kerker van de ziel. Het lichaam hoort bij de zintuiglijk waarneembare wereld die voortdurend verandert, zodat daarover geen betrouwbare kennis te verkrijgen valt. Daartegenover staan tijdloze begrippen, zoals wiskundige figuren, slechts te kennen door intellectuele inspanning. Die wordt geleverd door de geest, als het cognitieve aspect van de ziel, het levensbeginsel. 
Plato verbindt aan dit stelsel een waardeoordeel. De veranderende wereld is concreet en lichamelijk, dus zinnelijk, dus verwerpelijk. Die wereld is ook het vrouwelijk element in de kosmos. De bovenzinnelijke wereld is die van de rede en van het mannelijke. 
Deze opvatting uit de Grieks-Romeinse wereld vinden we terug in christelijke gedachten over het onderwerp. Het lichaam en zijn behoeften zijn onbetrouwbaar en voeren ons van de rechte weg af, het vlees is zwak en in vrouwen overheerst het vleselijke en zinnelijke.
In het Nieuwe Testament wordt de tegenstelling niet zo scherp gebracht als bij Plato. “Of weet ge niet dat uw lichaam een tempel is van de heilige Geest die in u woont en die ge hebt van God, en dat ge niet van uzelf zijt? Want ge zijt duur gekocht: verheerlijkt dan God met uw lichaam en met uw geest, allebei zijn ze van God.” Het lichamelijke is hier zeker niet iets verwerpelijks.

Twijfel

Van het vroege christendom springen we naar de Renaissance. In het katholieke Frankrijk van de 17de eeuw kan hij zijn geschriften niet laten drukken maar in Nederland wel: de Franse filosoof René Descartes (1596-1650). Hij is de kampioen van de radicale tweedeling tussen lichaam en geest. Het is de tijd dat Galileï met eigengemaakt instrumentarium vaststelt dat de aarde om de zon draait en niet andersom. De tijd dat Harvey de menselijke bloedsomloop ontdekt en daarmee al evenzeer ingaat tegen inzichten uit de oudheid. Ook Descartes wil zich losmaken van oude ideeën en opnieuw beginnen. Hij twijfelt aan alles en neemt dat twijfelen – denken – van hemzelf tot uitgangspunt voor zijn filosofie. Dat hij denkt, is het enige wat voor hem kan vaststaan (ik denk, dus ik ben).
Descartes bouwt hierop een stelsel van twee sferen: die van de geest en die van het lichaam. De twee zijn niet uit elkaar af te leiden. Het lichaam doet waarnemingen met de zintuigen en de geest neemt denkend waar. 
Het probleem van Descartes luidde: hoe ontstaat de verbinding tussen lichaam en geest? Dat er zo’n verbinding is, valt niet te loochenen. Het lichaam is bijvoorbeeld uitgedroogd en de geest besluit dat een glas water de oplossing is. Descartes vond een orgaantje in de hersenen, de pijnappelklier (epifyse), waar de wederzijdse beïnvloeding zou plaatsvinden. Hij zag die raadselachtige wisselwerking als een werveling. 

Materiële processen

Tegenover het dualisme van Plato en Descartes staat het monisme van denkers als Parmenides in de oudheid (de hele wereld is één en ondeelbaar en alle veranderingen die we waarnemen zijn schijn) en Descartes’ tijdgenoot Spinoza (lichaam en geest zijn slechts aspecten van het ene, dat tevens het goddelijke is). Wat de laatste twee eeuwen de overhand heeft gekregen is een bepaalde vorm van monisme: het materialisme. De hele werkelijkheid is te herleiden tot materiële processen, en dat geldt óók voor al onze gedachten en emoties. De westerse wetenschap gaat in het algemeen van deze veronderstelling uit. Ook onder hedendaagse filosofen is weinig aanhang meer te vinden voor het dualisme.
Dat neemt niet weg dat gelovigen over de hele wereld aannemen dat er meer is dan materie. Een hemel, misschien ook een hel. In ieder geval een ziel of geest die door mensen ervaren kan worden. 
Wetenschappers doen doorgaans geen uitspraken over de vraag of er een geest bestaat los van het lichaam, en in verband daarmee of de geest kan voortbestaan na de dood, ze houden zich er simpelweg niet mee bezig. Sommigen maken voor Cicero een uitzondering – zie elders in dit nummer. 

Descartes zag de pijnappelklier als centrum van wederzijdse beïnvloeding

Top

Psychiaters in opleiding met zichzelf geconfronteerd

Lees voor

Uniek in de wereld van de medische opleidingen: alle psychiaters in opleiding krijgen een jaar lang zelf psychotherapie. Die bestaat uit vijftig zittingen van drie kwartier bij een psychotherapeut, meestal een psychiater. De zogeheten leertherapie maakt sinds 1984 deel uit van de opleiding. De vorm van de therapie verschilt per opleidingsplaats. In Leiden gaat de voorkeur uit naar psychoanalytische psychotherapie, aldus psychiater dr. Irene van Vliet. Is dat hetzelfde als psychoanalyse? “Nee, bij psychoanalyse komt de therapeut zelf veel minder in actie en laat hij de patiënt zoveel mogelijk vrij associëren. En dat, in Nederland, vier tot vijf dagen in de week. Bij psychoanalytische psychotherapie is de therapeut meer actief en gericht bezig.”
Het doel van leertherapie is de assistent in opleiding gevoeliger maken voor wat de patiënt te vertellen heeft. Hij traint op deze manier reflectie en inzicht in zichzelf. Bovendien krijgt hij oog voor de blinde vlekken, beperkingen en vooroordelen die iedereen nu eenmaal heeft. “Het is goed als arts-assistenten zelf ervaren hoe het is om in therapie te zijn”, vat Van Vliet samen. Ze vindt zelf dat ze er veel van heeft geleerd. “Het is logisch dat je in dit vak werkt aan je communicatieve vaardigheden. Het is belangrijk te leren herkennen wat een patiënt bij je oproept. Dat gevoel is een diagnostisch instrument. Zo kun je bijvoorbeeld het verschil maken tussen een echte depressie en manipulatie.” 
Leertherapie levert meestal in meer of mindere mate spanning op. “Soms komt er iets uit het verleden naar boven wat moeilijk is, bijvoorbeeld een trauma”, aldus Van Vliet. “Er moet dan een keuze gemaakt worden om dit te gaan uitwerken of te laten rusten. Daarom heb je een leertherapeut nodig die z’n vak verstaat en weet hoe daarmee om te gaan.”
Leertherapie is niet het enige instrument waarmee psychiaters in opleiding leren zich in de patiënt te verplaatsen. Ze doen ook rollenspelen. De opleiding begint met een cursus van twee weken waarin communicatietraining gegeven wordt. “In de opleiding tot basisarts en die tot medisch specialist is steeds meer aandacht voor communicatie en dat is een goede ontwikkeling”, zegt Van Vliet.
De drempel om in therapie te gaan is bij psychiaters in opleiding al lager dan bij andere aankomende specialisten. In het Tijdschrift voor Psychiatrie 2006 (nr. 5) staan de cijfers: vóór de opleiding had een derde van de Amsterdamse arts-assistenten psychiatrie al psychotherapie gehad. Dat is nog niets vergeleken bij psychiaters in opleiding in Manhattan, waar in 2003 56 procent al enige vorm van psychotherapeutische behandeling kreeg. Van Vliet verbaast het niet. “Je wordt nu eenmaal met jezelf geconfronteerd in dit vak. En je staat er waarschijnlijk meer voor open.” 
(MvB) 

Top

Bionische man in Leiden

Lees voor

Houdt prof. Naweed Syed zich meer met het lichaam of meer met de geest bezig? Dat ligt er maar net aan wat je als lichaam ziet en wat als geest. De Canadese neurowetenschapper Syed gaf eind november de Van Leeuwenhoek Lecture on BioScience op uitnodiging van het BioScience Initiative van de Faculteit Wiskunde & Natuurkunde over zijn onderzoek naar hoe hersenen met neurochips verbonden kunnen worden. Met zulke brein-computer-interfaces kunnen bijvoorbeeld mensen zonder armen een armprothese aansturen met hun hersensignalen. Iemand hoeft dan alleen nog maar te denken: ik wil dat glas cola pakken en zijn hand reikt ernaar. Naweed laat een filmpje zien van een resusaap die lekker zit te peuzelen. Hij doet dit alleen niet met zijn eigen poot, maar met een kunstarm die hij met zijn hersenen aanstuurt. 
Dit is nog maar één van de mogelijkheden, maakt Syed duidelijk. Ook chronische pijn kan mogelijk bestreden worden met neurochips. Daarvoor is tweerichtingsverkeer nodig: het brein moet niet alleen signalen aan de chip doorgeven, maar ook andersom. Als het lukt om een chip elektrische impulsen te laten maken die tegengesteld zijn aan die van de pijnprikkels, is een patiënt met chronische pijn genezen. Op dezelfde manier zouden epileptische aanvallen voorkomen kunnen worden. En, helemaal science fiction, een extern geheugen implanteren in de hersenen, zoals je nu bij de computer een usb-stick inplugt. 
“Voor het zover is moeten er nog wel wat drempels genomen worden”, relativeert Syed. Maar andere opmerkelijke experimenten zijn wel al gedaan, zoals een krab aansluiten op een chip, waarna je het dier met een afstandsbediening naar eigen goeddunken kunt laten bewegen. “Als dit soort dingen bij mensen mogelijk worden, brengt dat natuurlijk wel ethische vragen met zich mee”, erkent Syed. “Tot die tijd kunnen we er alleen maar van dromen om bij figuren als Bush en Bin Laden neurochips in te planten.” We hoeven dus ook nog niet bang te zijn voor het omgekeerde: dat zij dat bij ons doen. (RH) 

Wat is het verschil tussen iets verklaren en begrijpen? Hoe verhoudt zich objectieve wetenschap tot subjectief begrip? Is ziek zijn iets anders dan een ziekte hebben? Valt het begrip ziekte wel te definiëren? De oratie van filosoof-psychiater professor Gerrit Glas bevat genoeg stof tot nadenken. 

tekst en tekening Jan Hein van Dierendonck

Top

Psychiatrie in de wereld van Sofie

Lees voor

“Filosofie is geen toefje slagroom, maar een essentieel ingrediënt van geneeskundig handelen, inclusief psychiatrie.” Aldus prof. dr. Gerrit Glas, psychiater én filosoof. Al sinds 1992 doceert hij als bijzonder hoogleraar in Leiden Reformatorische wijsbegeerte. Daarmee wil hij vanuit christelijke inspiratie kritische reflectie bevorderen op ontwikkelingen in wetenschap en samenleving. Dat is nu dus aangevuld met een aanstelling voor een halve dag per week bij het LUMC, met als leeropdracht: wijsgerige aspecten van de psychiatrie. 
“Wie zich afsluit voor vragen met een wijsgerig karakter kan nooit de volle reikwijdte van het medisch handelen overzien”, meent Glas. “Als ik een depressief persoon moet uitleggen waarom ik pillen voorschrijf, dan vertel ik over hoe lichaam en geest met elkaar samenhangen. Toon en woordkeus zijn dan cruciaal. En als je iemand gedwongen moet behandelen doe je dat vanuit een idee over wat ziek en gezond is. Tot halverwege de jaren zeventig werd bijvoorbeeld homoseksualiteit als een ziekte beschouwd en pas na heftige politieke debatten geschrapt uit de derde editie van het handboek voor diagnose en statistiek van psychische aandoeningen (dsmiii). Filosofie verschaft taal en kader om dingen helder te krijgen. Het kan helpen voorkomen dat artsen en collega-psychiaters zich gedragen als olifanten in een porseleinkast.”

Tuindersfamilie

Glas groeide op als oudste in een gereformeerd gezin. “Mijn vader komt uit een Noord-Hollandse tuindersfamilie. Tijdens de crisisjaren ging het tuindersbedrijf over de kop en na de oorlog ging hij landbouwwetenschappen studeren in Wageningen. Daar heeft hij ook mijn moeder ontmoet, die daar werkte op een lab.” Toen Gerrit vijf was verhuisden ze naar de Achterhoek. Het leven nam een radicale wending toen het gezin halverwege de jaren zestig voor een paar jaar naar Suriname vertrok. “Ik ging naar het lyceum in Paramaribo. Terug in Nederland verhuisden we nog enkele malen. Mijn vader werkte toen voor een internationaal landbouwadviescentrum en reisde vaak af naar ontwikkelingslanden.” 
Glas rondde in Amersfoort het gymnasium af. Bekent dat hij vaak de beste van de klas was. Dat hij koos voor een studie geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam had geen bijzondere reden. “Het had net zo goed natuurkunde kunnen zijn, maar ik had in mijn achterhoofd toch wel dat ik me zou kunnen specialiseren tot psychiater, wat ik dan weer zou kunnen combineren met filosofie.”

Cum laude

Het verwondert hem zelf dat het precies zo gelopen is. In 1981 deed Glas artsexamen en een jaar later haalde hij cum laude zijn doctoraal wijsbegeerte aan de Vrije Universiteit. In 1985 begon hij als psychiater in het umc Utrecht en zes jaar later promoveerde hij op een psychiatrische en vakfilosofische studie over angst. 
Sinds 2001 is hij als psychiater en hoofdopleider verbonden aan een instelling in Zwolle, maar zijn cv meldt naast genoemde academische posities een waslijst aan nevenfuncties, zoals voorzitter van het Platform Psychiatrie en Filosofie, eindredacteur van het tijdschrift Psyche en Geloof, voorzitter van de Stichting Psychiatrie en Religie – die volgend jaar maart in Leiden een internationaal congres organiseert – en lid van de Commissie Nieuwe Opleidingseisen Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Hoe hij zich ontspant? “Vroeger speelde ik veel piano, maar daar is helaas de klad in gekomen. Wel sport ik regelmatig. Schaatsen, windsurfen, hardlopen. Solistische sporten, waarbij ik onbekommerd mijn gedachten de vrije loop kan laten.”

Intuïtieve ervaringen

Gedachten over de Grote Vragen. Over thema’s rond lichaam en geest. Al tijdens zijn studie voelde Glas zich aangetrokken tot de fenomenologie, een stroming die uitgaat van directe en intuïtieve ervaringen en hieruit de essentie van wat men ervaart probeert af te leiden, als tegenwicht tegen het rationaliseren en ontmythologiseren van onze wereld. Hij herinnert zich Cees van Peursen als inspirerend leermeester en filosoof, die nadacht over hoe mensen de werkelijkheid interpreteren. Glas geeft het als volgt weer: “Alledaagse gebeurtenissen komen pas tot hun recht als ze verteld worden. De werkelijkheid wordt eerst beoordeeld: iets is leuk, vervelend, mooi of lelijk. Pas daarna is er ruimte voor puur beschrijvende taal.” 
Ook van het gedachtengoed van anderen die hem beïnvloed hebben geeft hij handzame samenvattingen. De Fransman Levinas: “De Ander mag nooit gebruikt worden voor eigen doeleinden, maar kan mij er hoogstens toe bewegen de zorg voor het eigen zijn te vergeten en een appèl doen op mijn verantwoordelijkheid.” Zijn landgenoot Ricoeur: “De identiteit van een mens ontwikkelt zich als een plot en wordt ook door verhalen gevormd. Waar het denken te kort schiet – iets als het Kwaad ontsnapt aan elke logica – helpt de omweg van de vertelling ons verder.” Maar ook de Deen Kierkegaard: “De conclusies van innerlijke passie zijn de enige betrouwbare. Het gaat er in het leven om iets te vinden dat voor mij persoonlijk waar is.” 

Twee benaderingen verbinden

“Je hebt filosofen als Nietzsche, die intuïtief proberen ‘de tekenen van de tijd te verstaan’, ruimte geven aan context en verhalen, en filosofen als Wittgenstein die alles tot het bot willen analyseren, achterliggende patronen helder willen krijgen. Zelf probeer ik deze twee benaderingen te verbinden.” 
Wie hem in dat verband nog steeds enorm inspireert is de in 1977 overleden filosofiehoogleraar Herman Dooyeweerd, grondlegger van de reformatorische wijsbegeerte, die ook op Balkenende, Rouvoet en Donner een vormende invloed heeft gehad (Balkenende iv is wel bestempeld als ‘het kabinet Dooyeweerd’). Glas: “Stel, iemand beweert dat denken, willen en voelen slechts activiteiten van je brein zijn, dan zegt Dooyeweerd: wacht even, wat wéét je dan uiteindelijk? Je hebt het maar door één bril bekeken! Op zichzelf legitiem, als je dat maar niet ziet als het één en het al. De wetenschap kan bijvoorbeeld hersenactiviteiten meten vóór iemand zich bewust is iets te willen. Maar het is veel te simplistisch om dan te concluderen dat de wil een illusie is. Dat zou trouwens een bom leggen onder het begrip morele verantwoordelijkheid.”

Mechanistische opvattingen 

Glas is sterk gekant tegen mechanistische opvattingen over lichaam en geest. “Ons brein vergelijken met een computer doet aan bepaalde aspecten absoluut geen recht. Voor het begrijpen van hersenactiviteit bij de mens is de context uitermate belangrijk. Hersenwetenschappers weten dat wel, maar juist in de vertaling naar vakken als psychiatrie gaat het nogal eens mis. Dan worden geestesziekten simpelweg gezien als afwijkingen in de neuronale bedrading.” 
In dezelfde lijn ligt zijn bezwaar tegen de versmalling van het ziektebegrip. “Sommigen proberen het begrip disfunctie volledig te definiëren in termen van verminderde evolutionaire fitness en gaan voorbij aan de problemen rond het functiebegrip. Ook de relatie met de cultuur wordt nogal eens verwaarloosd. Maar hoe kan je nu depressie, adhd of anorexia definiëren zonder maatschappelijke component? Ziekte heeft ook te maken met wat het betekent om iets te moeten verliezen, met een mateloos gevoel van onmacht.”

Feilbaarheid

“Communiceren over ziekte en gezondheid kent meerdere vormen,“ analyseert Glas. “In het alledaagse leven is die taal heel anders dan wanneer dokters er onderling over praten. En die klinische dokterstaal verschilt weer sterk van wetenschappelijk taalgebruik. Mijn punt is dat de huidige geneeskunde te veel door een medisch-technische bril staart en daardoor meehelpt een illusie van transparantie en beheersbaarheid in stand te houden. Hoe de patiënt zelf de ziekte ervaart wordt te gemakkelijk gezien als hinderlijke verontreiniging van het ‘zuivere ziektebeeld’. Je kunt het vertrouwen van de patiënt nooit waarmaken met medisch-technische kennis alleen. Aan ziekten zit nu eenmaal een duister en onbeheersbaar aspect en feilbaarheid zit in geneeskunde ingebakken. Juist die feilbaarheid dwingt de arts tot een bredere normatieve verantwoording van zijn werk.”

De huidige geneeskunde helpt een illusie van beheersbaarheid in stand te houden

Bij solistische sporten kan ik onbekommerd mijn gedachten de vrije loop laten

Top

Onverklaarde klachten houden huisarts bezig

Lees voor

Chronische buikpijn, aanhoudende moeheid of hoofdpijn en de dokter kan niets vinden. Het kunnen tekenen zijn van een somatoforme stoornis. Er is geen lichamelijke ziekte, maar de patiënt ervaart wel lichamelijke symptomen. Ongeveer één op de zes huisartsbezoekers heeft langdurig last van onverklaarde lichamelijke klachten, bleek vorig jaar uit het Somatisatie Onderzoek Universiteit Leiden (soul) waarop Ingrid Arnold en Margot de Waal promoveerden. Mogelijk hebben deze patiënten baat bij cognitieve gedragstherapie (cgt) door de huisarts. Maar veel mensen weigerden mee te doen. Bij degenen die wel meededen had cgt geen meerwaarde ten opzichte van reguliere zorg, zo ondervonden de twee promovendi. Prof. dr. Philip Spinhoven (Klinische Psychologie): “In een eerder onderzoek in het LUMC bleek cognitieve gedragstherapie wel meerwaarde te hebben. Maar toen ging het om intensievere cgt, gegeven door psychiaters en psychologen. De patiëntengroep was bovendien niet helemaal vergelijkbaar, er zaten bijvoorbeeld minder chronische patiënten bij.” 
Het tijdschrift Clinical Psychology Review van oktober was geheel gewijd aan medisch onverklaarde klachten. Hoewel er nog veel onduidelijkheid is, worden er steeds weer tipjes van de sluier opgelicht. Mensen die in hun jeugd traumatische ervaringen hadden opgedaan, hebben meer kans op het ontwikkelen van een somatoforme stoornis. Spinhoven: “Traumatische ervaringen kunnen het centrale zenuwstelsel en daardoor de symptoomwaarneming beïnvloeden. Of ze leiden tot een veranderde gevoeligheid van het centrale stresssysteem.”
De samenstellers van het diagnostische classificatiesysteem voor psychische stoornissen, de dsm, twijfelen momenteel bij de nieuwe editie waar somatoforme stoornissen het beste kunnen worden ingedeeld. Spinhoven: “Het begrip somatoforme stoornissen lijkt nu een soort vergaarbak. Het gaat niet altijd om lichamelijke klachten. Hypochondrie, de angst of overtuiging een ernstige ziekte te hebben, en body dysmorphic disorder, het idee dat het uiterlijk afwijkend is, vallen er bijvoorbeeld ook onder. Maar die stoornissen kunnen misschien beter bij de angststoornissen worden ingedeeld.”
Volgens sommigen zijn somatoforme stoornissen een spiegel van de tijdgeest, zo betoogt Edward Shorter in zijn boek From paralysis to fatigue: a history of psychosomatic illness in the modern era. Spinhoven verklaart: “De klachten bevinden zich vaak op de rand van wat de medische wetenschap kan verklaren. Zo kwamen verlammingen vaker voor in de tijd dat er nog weinig bekend was over het ruggemerg. Tegenwoordig gaat het meestal om meer subjectieve klachten, bijvoorbeeld vermoeidheid, pijn of overgevoeligheid voor chemische stoffen of elektromagnetische straling. De cultuur bepaalt mede welke klachten meer of minder geaccepteerd zijn.” (RH) 

Top

Zorgelijke mensen niet altijd gebaat bij operatie

Lees voor

Piekeraars met perifieer vaatlijden profiteren minder van een operatie. Dat blijkt uit een studie die onlangs werd gepubliceerd in het Journal of Vascular Surgery. Vaatchirurg prof. dr. Jaap Hamming was een van de co-auteurs. In het onderzoek werden uiteindelijk 167 patiënten één jaar gevolgd nadat ze voor het eerst een vaatchirurg bezochten in het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg. De onderzoekers keken naar de invloed op de gezondheidstoestand van verschillende factoren: de ernst van de ziekte, een invasieve behandeling en een zogeheten type d-persoonlijkheid. De d staat voor ‘distressed’: type d-ers piekeren veel en praten daar niet makkelijk over, uit angst om afgewezen te worden. Een simpele vragenlijst (zie www.voorkomhartaanval.nl – patiënteninformatie) volstaat om de 
diagnose ‘type d’ te stellen.
Alle patiënten die werden behandeld hadden na een jaar een hogere aan gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven, maar de type d-patiënten profiteerden veel minder van de behandeling dan andere patiënten. Verrast over de relatie tussen persoonlijkheid en ervaren gezondheid is Jaap Hamming niet. Uit eerder onderzoek is al bekend dat mensen met type d-persoonlijkheid slechter herstellen na een hartinfarct of hartoperatie. Verbaasd over de grootte van het effect is de vaatchirurg wél: “De persoonlijkheid van de patiënt bleek een sterkere voorspeller voor de ‘health related quality of life’ dan enige andere variabele. 
Wat betekent dit onderzoek voor patiënten? “Dat we ons serieus moeten afvragen of mensen met type d-persoonlijkheid wel gebaat zijn bij een operatie. Uit ervaring weet ik dat veel mensen er niet van opknappen. Onderzocht moet nog worden wat we dan wel moeten doen – een psychologische interventie misschien.” 
De Tilburgse Annelies Aquarius is de eerste auteur van het artikel, haar collega Johan Denollet de tweede. Hij muntte de term ‘type D-persoonlijkheid’, en ontving voor zijn gehele onderzoeksoeuvre onlangs de prestigieuze Prijs van Wetenschap en Maatschappij. Jaap Hamming heeft in Tilburg lang met beiden gewerkt. In 2004 kwam hij naar Leiden. “Doe ik met het mes wel genoeg?” vroeg hij zich in Tilburg vaak af. “Ook al was de operatie aan hun been geslaagd, sommige patiënten hadden nog altijd veel te klagen. Ze hadden hoe dan ook veel kopzorgen. Ik wilde meer voor hen kunnen doen.” 
De samenwerking met de zachte sector bevalt Hamming prima. “Zacht? Psychologen beoefenen keiharde wetenschap, en verbinden daar ook keiharde conclusies aan. Of mijn collega-chirurgen mij nu anders zien? Geen idee”, zegt hij lachend. “Sinds ik in Leiden werk heb ik nog geen 360-graden evaluatie gehad.” Zelfs als hij ‘outcast’ zou worden, dan zou hij zich daar niets van aantrekken. “Dit werk is veel te belangrijk. De relatie tussen persoonlijkheid, gezondheid en ziekte is een enorm braakliggend terrein. Het zou me niks verbazen als ook internisten, orthopeden en andere specialisten dezelfde verbanden zouden vinden.” (SdJ) 

Cognitieve gedragstherapie helpt om de cirkel van negatieve emoties en eetbuien te doorbreken

Top

Bunkeren om je beter te voelen

Lees voor

door Raymon Heemskerk 
foto: Arno Massee

Een hele zak chips, twee rollen koekjes, een pak ijs en een zak drop. Wie zich wekelijks op zo’n manier te buiten gaat aan eten, lijdt aan binge eating disorder (bed). In goed Nederlands: eetbuistoornis. Kenmerkend voor bed is dat de eetbui komt als iemand alleen is. “Mensen schamen zich er vaak erg voor en voelen zich zwak en schuldig”, vertelt Alexandra Dingemans, die werkzaam is bij Centrum Eetstoornissen Ursula en promotieonderzoek doet naar bed. 
Een eetbui stopt vaak pas als iemand zich helemaal misselijk heeft gegeten, bij het eten gestoord wordt of als het eten op is. bed lijkt daarmee sterk op een andere eetstoornis, boulimia nervosa. Ook patiënten met boulimia nervosa verstouwen periodiek grote hoeveelheden voedsel. “Mensen met bed compenseren de inname van calorieën niet. Dat zie je wel bij boulimiapatiënten, die proberen al het eten weer uit te braken, vasten en sporten een periode zeer intensief of gebruiken laxeermiddelen”, legt Dingemans het verschil uit. 

Negatieve emoties

Het laat zich raden dat een eetbuistoornis vaak leidt tot gewichtstoename. “Iemand die bed nog niet zo lang heeft, lijdt niet altijd aan overgewicht. Maar hoe langer iemand het heeft, hoe groter de kans op zwaarlijvigheid. Dat is een bijkomend probleem voor mensen.” Dat vrouwen hun gewicht meestal belangrijker vinden dan mannen, kan er de oorzaak van zijn dat er veel meer vrouwen met bed lijken te zijn. “Uit buitenlands onderzoek blijkt dat de verhouding vrouw-man bij bed drie staat tot twee is. Maar vrouwen zie je veel vaker terug in de hulpverlening.”
De populaire opvatting dat lijnen eetbuien veroorzaakt bij bed-patiënten, klopt niet, zo blijkt uit steeds meer onderzoek. De aanleiding voor een schranspartij ligt meestal in de emotionele sfeer. Dingemans: “Er gebeurt iets wat negatieve emoties oproept en dan volgt de ontlading in een eetbui. Daardoor voelt iemand zich somber en dat vergroot weer de kans op eetbuien. Die cirkel moet doorbroken worden.” 
De standaardbehandeling bij bed is cognitieve gedragstherapie, waarbij iemand leert om anders met problemen om te gaan. “Meestal moeten mensen met bed eerst hun eetpatroon normaliseren door op normale tijden te eten en geen maaltijden over te slaan. Zij missen vaak op meerdere gebieden structuur in hun leven. Verder reiken we ze handvatten aan waarmee zij eetbuien kunnen voorkomen. Bijvoorbeeld door afleiding te zoeken als je er één voelt aankomen.”

Stressmanagement

Dingemans onderzocht welke factoren bepalen of cognitieve gedragstherapie aanslaat bij mensen met een eetbuistoornis. Mensen die zich aanmeldden voor behandeling werden daartoe in twee groepen verdeeld. De ene groep werd op een wachtlijst geplaatst, de andere kreeg cognitieve gedragstherapie. De patiënten leerden weer normaal eten en kregen les in stressmanagement. “Zij moeten op een andere manier met problemen leren omgaan. Voorheen reageerden ze met eten, maar dat vermindert de stress slechts voor korte duur.”
Zeventig procent van de behandelgroep was eetbuivrij na afloop van de behandeling. De wachtlijstgroep kreeg na twintig weken alsnog cognitieve gedragstherapie. Bij 20 procent van hen waren de eetbuien overigens al spontaan verdwenen. “Een jaar na de behandeling was 80 procent vrij van eetbuien”, aldus Dingemans. “Anderen hadden ze nog wel, maar minder vaak. De frequentie was bijvoorbeeld omlaag gegaan van drie à vier eetbuien per week naar één.” Dit resultaat gold voor beide groepen, zo is te lezen in het novembernummer van Behaviour Research & Therapy; het bijna vijf maanden op een wachtlijst staan had dus geen nadelige gevolgen voor de genezing. 

Genotmiddelen

Een factor die samenhing met herstel was de copingstijl (de manier waarop mensen op problemen reageren). “Personen die bij tegenslagen gauw naar genotmiddelen als sigaretten, drank of eten grijpen, bleken minder van de behandeling te profiteren. Zij vielen eerder terug. Ook mensen die veel negatieve emoties uiten en bijvoorbeeld verongelijkt of boos zijn op de buitenwereld, bleken meer kans te hebben om terug te vallen.” 
Dingemans is inmiddels een volgend experiment begonnen in samenwerking met de Universiteit van Maastricht. “We kijken naar de invloed van negatieve emoties op eetbuien. Daarbij maken we de stemming van bed-patiënten somberder door ze naar een droevig filmfragment te laten kijken en ondertussen laten we de ene helft van de groep hun emoties onderdrukken en de andere helft niet. Daarna krijgen ze eten aangeboden. We willen weten of de groep die negatieve emoties probeert te onderdrukken meer gaat eten.” 

Mensen die boos zijn op de buitenwereld vallen eerder terug

Top

Knallende gebeurtenis

Lees voor

Big bang: het thema van het MFLS-lustrum. Maar ook het onderwerp van een door de MFLS georganiseerd symposium over orgasme. Of veel mensen een orgasme ervaren als een big bang, is de vraag. Maar interessant werd het wel, op 2 november. Waarmee je een orgasme krijgt is duidelijk: met je hersenen. 

door Diana de Veld 
foto: Marc de Haan

Dit jaar viert de mfls (Medische Faculteit der Leidse Studenten) haar negentiende lustrum, met als overkoepelend thema ‘Big Bang’. “Een orgasme is ook een big bang”, aldus Mo Abbas, voorzitter van de diescommissie. Vandaar dus een symposium getiteld L’orgasme. In het Frans, “om het wat meer aanzien en stijl te geven”, verklaart voorzitter Pieter Okkerse achteraf. “Anders klinkt het zo plat.” Dat het onderwerp aanspreekt, blijkt die tweede november wel: de collegezaal is goed gevuld met studenten geneeskunde en biomedische wetenschappen. Sommigen zijn een beetje té opgewonden en praten voortdurend door de eerste lezing heen.

Internetseks

Seksuologe Maria Schopman, bekend van haar werk voor radio en televisie (o.a. ‘Maria weet raad’ en Radio Romantica), begint de dag met een voordracht over jongeren en seks. De seksuele ontwikkeling van de mens begint al veel vroeger dan menigeen denkt, vertelt ze. “Jongetjes beginnen vanaf hun zevende maand met hun geslachtsorgaan te spelen, meisjes vanaf hun tiende.” Dat gebeurt dan bijvoorbeeld op het hobbelpaard, op schoot of door de dijen tegen elkaar te knijpen. Veel kinderen masturberen ook al voor de puberteit. “Er zijn zelfs orgasmen waargenomen bij jongetjes van nog geen jaar oud.” 
De leeftijd waarop mensen voor het eerst echte seks hebben daalt nog steeds. “In de jaren vijftig bleek uit Amerikaans onderzoek dat mensen gemiddeld op hun drieëntwintigste ontmaagd werden. Nu ligt dat op 16,5.” Uit het onderzoek ‘Seks onder je 25e’, uitgevoerd door soaids en Rutgers Nisso, blijken ook andere trends. Zoals de toename van anale seks onder jongeren. “Sommige mensen denken dat dat komt door moslimjongeren die hun maagdelijkheid willen behouden”, zegt Schopman. Het blijkt echter een algemene trend te zijn. Ook opvallend is de populariteit van seks op internet. 62 procent van de jongens en 13 procent van de meisjes heeft wel eens een pornowebsite bezocht. En 10 respectievelijk 5 procent heeft seks gehad met iemand die hij of zij heeft leren kennen via het internet. 

Plas voelen

Een van de parallelsessies die volgt is een patiëntendemonstratie onder de naam “Na je 50ste gaat de rits omhoog en de wijnkelder open?!” Huisarts en docent dr. Henk Thiadens stelt zijn patiënt voor, een man van 74 die het aandurft om voor een zaal vol studenten te praten over zijn erectieproblemen. De studenten blijven op verzoek van Thiadens serieus, behalve wanneer Thiadens twee commissieleden vraagt of zij hun plas door de plasbuis kunnen voelen lopen – zijn patiënt klaagt namelijk dat hij dat niet meer voelt, maar volgens Thiadens voelt niemand dat. Als de commissieleden antwoorden dat ze het wél voelen, suggereert Thiadens dat ze misschien chlamydia hebben. Deze verdenking lokt een lachsalvo uit bij het publiek. Een tweede lachsalvo volgt wanneer Thiadens de studententerm ‘odol’ gebruikt als hij zijn patiënt vraagt naar de ochtenderectie. 
Die heeft de patiënt overigens niet meer. Door bloeddrukverlagers zijn zijn erectieproblemen plotseling verergerd. Viagra mag hij niet meer gebruiken vanwege zijn hart. Het voornaamste waar hij mee zit, is de angst zijn vrouw teleur te stellen, een angst die gevoed wordt doordat zijn vrouw veelvuldig 
Bouquetromannetjes leest. Thiadens raadt hem aan hier met haar over te praten, vaker samen te knuffelen en geeft hem ten slotte twee flessen wijn mee.

Belastingformulieren

Volgend aandachtspunt is de te vroege zaadlozing. “Af en toe snel klaarkomen is normaal”, vertelt neuropsychiater dr. Marcel Waldinger (Leyenburg Ziekenhuis, Den Haag). “Maar als het altijd één, twee stoten is en dan hup, de big bang, dan is er een probleem.” Veel mannen die lijden aan vroegtijdig klaarkomen proberen de zaadlozing uit te stellen. Bijvoorbeeld door na het inbrengen van de penis alleen nog stil te liggen en de vrouw dat ook op te dragen; door tijdens seks aan iets vervelends – de belastingformulieren – te denken, van tevoren veel alcohol te drinken of te masturberen, of door twee condooms om te doen. “Dat het vanzelf over gaat en dat alleen jonge mannen last hebben van vroegtijdig klaarkomen is een mythe”, zegt Waldinger. “Meestal is het een levenslang probleem.” Hoewel de spreiding groot is, komen mannen gemiddeld na een minuut of zes klaar. Bij vroegtijdige klaarkomers is dat meestal binnen 30 seconden. 
Toch zijn er oplossingen. Er bestaan verdovende crèmes om op de penis te smeren. Het dagelijkse gebruik van moderne antidepressiva kan helpen, of klassieke antidepressiva die vier tot zes uur voor het vrijen worden ingenomen. Opvallend is dat placebo’s nauwelijks effect hebben. Met behulp van speciale vroegtijdig ejaculerende ratten werken onderzoekers aan nog meer medicijnen. Voordeel van het werken met ratten is dat het orgasme duidelijk herkenbaar is: de rat strekt op dat moment de voorpootjes (de zogenoemde predikershouding). 

Wetenschap vooruit helpen

Seks in de auto, op het aanrecht of in de vrije natuur: het kan altijd nog wilder. Bijvoorbeeld in de pet-scanner. Dr. Janniko Georgiadis (umcg) doet onderzoek naar hersenmechanismen die met seks te maken hebben. “Proefpersonen moeten stilliggen met hun hoofd in de scanner”, zegt hij. “Ze brengen daarom hun partner mee, die hen seksueel stimuleert.” Volgens een strak regime samengesteld uit nu eens twee minuten niets, dan weer twee minuten stimulering, afgewisseld met pogingen tot klaarkomen, proberen mannen en vrouwen de wetenschap vooruit te helpen. 
“Ik vind het bewonderenswaardig dat het bij ruim de helft van de proefpersonen nog is gelukt ook”, aldus Georgiadis. Vrouwen moesten behalve echt klaarkomen ook een orgasme simuleren. De hersenbeelden bleken het verschil tussen fake en echt te reflecteren. Andere opvallende bevinding van Georgiadis’ promotieonderzoek was dat tijdens een orgasme de kleine hersenen beter doorbloed raken, en de prefrontale cortex juist minder. Die prefrontale cortex is betrokken bij rationeel handelen en het onderdrukken van impulsen. “Mogelijk is het noodzakelijk om dit gebied min of meer uit te schakelen om een orgasme te kunnen krijgen”, aldus Georgiadis.

Vaginaal orgasme

Dan is het alweer tijd voor de laatste parallelsessies. Verloskundige dr. Frank Vandenbussche draagt zorg voor een ‘vraagbaak vrouwelijk orgasme’. “Ik ben als verloskundige geen specialist, maar ik heb toestemming van de seksuologen in de zaal hiernaast”, verontschuldigt hij zich. Dat het tot stand brengen van een orgasme voor vrouwen lastiger ligt dan voor mannen, is algemeen bekend. Bij de meeste vrouwen lukt dit alleen door het stimuleren van de clitoris. Het percentage vrouwen dat ook een vaginaal orgasme kan krijgen ligt ergens tussen de 10 en 30 procent. 
In de jaren vijftig stelde de gynaecoloog Gräfenberg dat er een plek in de vagina bestond die het orgasme bij vrouwen heftiger kon maken. Zijn oorspronkelijke idee was dat deze plek tijdens de bevalling de pijn zou verzachten zodra het hoofdje van het kind erop drukte. Dit zou verklaring waarom de ontsluitingsweeën meestal meer pijn doen dan de persweeën. Later kwam de seksuele functie meer in zwang en kreeg het plekje de naam g-spot, naar Gräfenberg. Bij lijkschouwingen is wel gebleken dat sommige vrouwen ter hoogte van de vermeende g-spot inderdaad een – prostaatachtig – orgaantje bezitten. Mogelijk veroorzaakt dit orgaantje de vrouwelijke ejaculatie, die bij een heel klein deel van de vrouwen voorkomt. Of de g-spot ook echt voor meer genot zorgt, is tegenwoordig echter zeer omstreden. 
Al met al is het een middag die heel wat inspirerende informatie brengt. En als de studenten de opgedane kennis ’s avonds zelf eens in de praktijk willen brengen, dan kan dat in ieder geval veilig: in het programmaboekje zit een condoom. 

Er zijn orgasmen waargenomen bij jongetjes van nog geen jaar oud

Of de G-spot echt voor meer genot zorgt is tegenwoordig zeer omstreden

Top

Het denkende dier

Lees voor

In de discussie over lichaam en geest speelden dieren eeuwenlang geen rol. Natuurlijk hebben dieren geen geest, daar waren westerse filosofen en kerk het over eens. Grof samengevat zagen de meesten een hiërarchie: bovenaan de man, vervolgens de vrouw, dan de medemens met een donkere huidskleur en helemaal onderaan het redeloze dier. Zo denken we tegenwoordig niet meer. De mens lijkt steeds minder een categorie apart te zijn. 

door Willy van Strien 
tekening: Arjen Toet

Hebben dieren een geest? Dat is een lastige vraag. Hoe kom je er bijvoorbeeld achter of een dier zich bewust is van zijn bestaan, zijn omgeving en andere dieren? “Door te kijken of dieren een Theory of Mind hebben”, zegt dr. Liesbeth Sterck, gedragsbioloog aan de Universiteit Utrecht. “Dat is het vermogen om te beseffen wat een ander weet, voelt, verlangt en probeert te bereiken en om in te zien hoe dat zijn gedrag bepaalt. Wie dat kan, is het idee, heeft ook een besef van zelf. Kinderen beginnen het op een leeftijd van vier jaar te leren. Is die Theory of Mind nu een uniek menselijk vermogen, of hebben dieren die eigenschap ook?”

Vlek verf

De spiegeltest is een van de testen die onderzoekers hebben gebruikt om die vraag te beantwoorden. Wat ziet een dier in de spiegel: zichzelf of een soortgenoot? Onderzoekers smeerden een vlek verf op de kop van dieren en zetten ze voor de spiegel om te kijken of zij hun eigen kop of die van hun spiegelbeeld gingen betasten. “Chimpansees, dolfijnen en één olifant slaagden voor die test”, vertelt Sterck. “Zij raken de plekken met verf op hun kop aan. Maar bewijst dat nu, dat deze dieren een besef van zelf hebben? Veel mensen vonden het niet overtuigend.”
Een probleem is, dat de test stoelt op het idee dat een Theory of Mind één capaciteit is, die dieren al dan niet hebben en die in zijn geheel getest kan worden. Sterck ziet het liever als een set van vaardigheden die, apart bekeken, veel duidelijker te meten zijn.

Dode meelwormen

Een mooi voorbeeld van die aanpak vormen de proeven van Nicola Clayton (universiteit van Cambridge in Engeland) met Amerikaanse struikgaaien. De gaaien verstoppen het voedsel dat ze vinden en niet direct opeten voor later. Ze begraven duizenden noten per jaar en weten die terug te vinden. Maar ze kunnen zich ook herinneren wannéér ze iets hebben begraven, zo bleek. Clayton liet de vogels in het lab dode meelwormen en pinda’s begraven in plastic bakjes met zand en bracht de dieren daarna weg. Na een tijd liet ze hen weer toe en keek waar ze gingen zoeken. Ze had inmiddels zelf de verstopte voorraad weggehaald, om te voorkómen dat de dieren op de geur zouden afgaan.
Gaaien vinden meelwormen veel lekkerder dan pinda’s en zochten dus op de plaatsen waar ze die hadden verstopt. Tenminste: als ze slechts een paar uur waren weggeweest. Had Clayton ze vijf dagen weggehouden, dan groeven dieren die wel eens rotte meelwormen geproefd hadden juist op de plaatsen waar de pinda’s zouden moeten liggen. Die zijn na vijf dagen nog eetbaar – meelwormen niet.

Wantrouwig

In een andere proef verstopten gaaien hun voedselvoorraad terwijl een andere gaai kon toekijken. Als ze daarna alleen bij de bakjes waren, haalden sommige vogels het voedsel te voorschijn om het op een andere plek te verstoppen. Zij beseften kennelijk dat de ooggetuige hun voorraad had gezien en zou kunnen stelen. Maar het sterkste was, dat alleen de vogels die zelf wel eens andermans eten gegapt hadden, wantrouwig waren. 
Sterck onderzoekt zelf een ander aspect van de Theory of Mind. Ze kijkt of chimpansees vooruit kunnen denken. Ze geeft haar een koekje en vraagt dat terug. Als de chimp het inderdaad geeft, krijgt hij een grotere. “Als hij dat heeft geleerd, gaan we kijken hoe lang hij kan wachten op zo’n voordelige ruil. We rekken geleidelijk de tijd tot we het koekje terugvragen. Bij een aap die gewend is om een dubbelgroot koekje terug te krijgen, kunnen we de tijd opvoeren tot ongeveer vier minuten. Voor een nog grotere koek kunnen deze apen tien minuten wachten. Dat is best lang. Kinderen van vijf jaar houden het ongeveer vijf minuten vol.”

Plannen

Dit soort geestelijke vaardigheden – herinneren wanneer je iets gedaan hebt, weten wat een ander heeft gezien, weten wat zijn bedoeling kan zijn, plannen – is tot nu toe alleen gevonden bij dieren die in gestructureerde sociale groepen leven. Sterck: “Maar we hebben nog geen goed beeld van wat verschillende dieren op dit gebied kunnen, want de meeste soorten zijn nog helemaal niet op deze vaardigheden getest.” 

Geestelijke vaardigheden zijn tot nu toe alleen gevonden bij dieren die in gestructureerde groepen leven

Top

Twee LUMC-prijzen

Lees voor

Op maandag 10 december reikte decaan prof. dr. Eduard Klasen twee jaarlijkse prijzen uit: de C.J. Kokprijs en de Marie Parijsprijs. Beide LUMC-prijzen zijn afkomstig uit nalatenschappen en bedoeld voor wetenschappers die zich bezighouden met veelbelovend onderzoek. Winnaars van dit jaar zijn dr. Judith Bovée en dr. Hans Gelderblom.
“Het is leuk dat prof. Guchelaar en prof. Nortier eraan dachten mij voor te dragen”, zegt Hans Gelderblom (Klinische Oncologie) over zijn Marie Parijsprijs. Op hun verzoek diende Gelderblom een studievoorstel in. “Mijn werk heeft er toe geleid dat er een afdelingssectie, Experimentele Farmacotherapie en Farmacogenetica, in oprichting is. We houden ons bezig met nieuwe geneesmiddelen tegen kanker en met genetische factoren die de werkzaamheid en bijwerkingen van bepaalde medicijnen tegen kanker voor een individu kunnen voorspellen.” 
Gelderblom werkt – onder andere met Bovée – aan onderzoek naar sarcomen, maar ook naar andere soorten kanker. Het ingediende voorstel voor de Marie Parijsprijs heeft betrekking op borstkanker. “De bedoeling is te onderzoeken of mensen met een bepaalde genetische variant minder gevoelig zijn voor anti-hormonale therapie. Door die genvariant, die bij ongeveer een op de tien mensen voorkomt, maken mensen een andere versie van het eiwit cyp19 aan. Dat kan van invloed zijn op de werking van aromataseremmers, voorgeschreven als anti-hormonale therapie. We kunnen gebruik maken van patiëntenmateriaal en -gegevens uit de zogenoemde team-studie, waarin twee vormen van anti-hormonale therapie bij borstkanker vergeleken worden: aromatase-remmers en tamoxifen.” Waar gaat Gelderblom de gewonnen 2500 euro voor gebruiken? “Misschien kan onze promovendus Vincent Dezentjé ermee op congresbezoek gaan. Het is geen groot bedrag – bij deze prijs gaat het vooral om de eer.”
Voor Judith Bovée (Pathologie) kwam de prijs min of meer als een verrassing. “De afdeling heeft me voorgedragen, ik heb er zelf niets voor hoeven doen”, aldus de prijswinnares. De pathologe doet onderzoek naar kwaadaardige kraakbeentumoren. Deze zogenoemde chondrosarcomen zijn niet gevoelig voor chemotherapie of bestraling, waardoor artsen alleen kunnen terugvallen op chirurgie. “We willen het ontstaan van deze tumoren ophelderen, in de hoop dat we dan nieuwe therapieën kunnen ontwikkelen die speciaal gericht zijn op bepaalde genetische veranderingen. Zodat we ook iets kunnen bieden als chirurgie geen optie is.” Voor dit onderzoek ontving Bovée vorig jaar al een VIDI-subsidie (zie Cicero 14, 2006). Over de bestemming van het geld van C.J. Kok wordt nog nagedacht. (DdV) 

Top

Weldoener financiert onderzoek

Lees voor

Prof. dr. ir. Silvère van der Maarel is als onderzoeker wereldwijd dé expert op het gebied van de spierziekte facioscapulohumerale spierdystrofie (fshd). Sinds kort is hij daarnaast mededirecteur van het Fields Center for fshd and Neuromuscular Research, onderdeel van de University of Rochester. De oprichter daarvan is Richard Fields, een vermogend man met iemand in de familie die aan deze zeldzame spierziekte lijdt. Van der Maarel: “fshd is een erfelijke ziekte waarbij spieren in gezicht, schouders en bovenarmen uitvallen, veelal eenzijdig. Als een van de ouders de ziekte heeft, is er een kans van één op twee dat hun kind het ook heeft. Maar een deel, ongeveer 20 procent, van de kinderen met fshd wordt geboren in een familie waarin de ziekte helemaal niet voorkomt. Die hebben dus een nieuwe mutatie.” In Nederland lijden ongeveer 800 mensen aan fshd. (Zie ook Cicero nr. 7 van dit jaar) Het doel van het Fields Center is een therapie vinden tegen fshd, maar Fields is realistisch, zegt Van der Maarel: “Hij begrijpt dat dat niet heel snel zal gebeuren.” De rijke weldoener, die ruim 7 miljoen dollar doneerde, wil ook niet precies weten waar elke dollar naar toe gaat. “Niet elk project hoeft aan hem voorgelegd te worden.”
Van der Maarel is ambitieus. Hij wil dat het Fields Center ook onderzoek doet naar hoe je translationeel onderzoek het beste kunt opzetten: hoe maak je kennis uit het laboratorium toepasbaar in de kliniek? “We gaan bij bestaande behandelingen bekijken hoe uit basaal onderzoek een therapie is voortgekomen. Wat zijn succesvolle strategieën voor bijvoorbeeld het opzetten van trials?” Hierbij wordt geprofiteerd van de complementaire kennis in het LUMC en in Rochester. “Het LUMC heeft een lange historie van basaal fshd-onderzoek terwijl de Universiteit van Rochester een prominente rol speelt in het opzetten van klinische trials bij spierziekten”, aldus Van der Maarel. fshd is volgens hem een goed model voor het doen van klinische trials. “Het is een ziekte die niet dodelijk is en de patiëntenpopulatie is goed bij ons bekend en zeer bereid om mee te werken. Daarvan ben je natuurlijk altijd afhankelijk voor klinische trials.” (RH) 

Top

Verstoppertje met bacteriën

Lees voor

Leidse onderzoekers hebben een heel nieuw terrein van antibiotica ontgonnen. Stoffen die zich niet op moleculen van de bacterie richten, maar op die van de gastheercel. De farmaceutische industrie had deze stoffen, zogeheten kinase-remmers, al in het vizier, maar dan als middel tegen kanker. In Nature beschrijven de onderzoekers de vondst van nieuwe kinase-remmers en hoe ze in de toekomst tegen infectieziekten ingezet kunnen worden.

door Raymon Heemskerk 
foto: Marc de Haan

Ziekteverwekkers proberen in het lichaam continu het immuunsysteem te omzeilen. Hiervoor hebben ze allerlei trucs bedacht. Wetenschappers zijn daar gelukkig ook goed in. De onderzoeksgroepen van prof. dr. Jacques Neefjes (nki), prof. dr. Tom Ottenhoff (Infectieziekten en Immunohematologie) en prof. dr. Hermen Overkleeft (Leids Instituut voor Chemisch Onderzoek) ontrafelden allereerst de manier waarop sommige bacteriën het immuunsysteem te slim af zijn. 

Blaasjes

Bacteriën zoals de veroorzaker van tuberculose (Mycobacterium tuberculosis) en Salmonella, de boosdoener bij veel voedselinfecties, verschuilen zich in cellen van hun gastheer in een apart compartiment of blaasje. Een geïnfecteerde gastheercel zal zo’n blaasje met bacteriën normaal laten fuseren met een blaasje met afbraakenzymen. De bacterie werkt zijn eigen ondergang echter actief tegen, zo ontdekten de onderzoekers. Hij activeert in de gastheercel namelijk het eiwit pkb/akt1, dat de fusie van de twee blaasjes voorkomt. 
“Bacteriën die in cellen verstopt zitten zijn vaak ongevoelig voor antibiotica”, vertelt Ottenhoff. “Ze zijn daarom niet weg te krijgen, maar je hebt er meestal ook geen last van: ze delen zich namelijk niet. Bij een klein deel van de geïnfecteerde mensen – ongeveer 5 à 10 procent – zal de infectie echter later toch weer actief worden. En als je tnf-remmers gebruikt, of met hiv geïnfecteerd bent, kan dat versneld gebeuren. Het zou dus mooi zijn als je de bacteriën kunt opruimen.”

Eiwitten injecteren

De onderzoekers probeerden de sabotage van verschillende bacteriën te dwarsbomen. Promovenda Marije Marsman manipuleerde pkb/akt1 in besmette cellen door het injecteren van speciale eiwitten. Dit bleef niet zonder effect: de blaasjes met de bacteriën werden onverbiddelijk afgevoerd naar de compartimenten met afbraakenzymen. Neefjes: “Dat experiment toont aan dat het in principe mogelijk is om bacteriën die zich in de cel verschuilen om zeep te helpen. Maar voor patiënten heb je hier natuurlijk niets aan, want het is ondoenlijk om met een dun naaldje in iedere geïnfecteerde cel te gaan.”
De promovenda liet zich niet uit het veld slaan en zocht in de bibliotheek naar chemische stoffen die pkb/akt1 in de cel zouden kunnen blokkeren. Ze kwam uit bij zogenaamde kinase-remmers. Kinases, waaronder pkb/akt1, zijn boodschapperstoffen in de cel met een heel scala aan taken: van celdeling tot celdood. Kinase-remmers zijn kleine moleculen die kinases uitschakelen. Zo zouden ze ontspoorde processen in de cel dus weer op het goede pad kunnen brengen. 
Nadeel is dat remmers van kinases meestal niet specifiek zijn. “Er zijn zo’n 680 kinases in de cel en die moeten natuurlijk niet allemaal geremd worden”, vertelt organisch chemicus Overkleeft. “Een specifieke kinase-remmer maken is waarschijnlijk een utopie. Dat is ook niet nodig, zolang het remt wat het moet remmen en niet voor ernstige bijwerkingen zorgt.” Overkleeft ging uit van een werkende kinase-remmer en maakte daar zo’n vijftig varianten van door kleine chemische veranderingen aan te brengen. Deze werden bij Neefjes onderzocht op activiteit en specificiteit. “Je wilt een kinase-remmer die zo actief én zo specifiek mogelijk is.”

Patent aangevraagd

Dr. Nigel Savage, postdoc in het lab van Ottenhoff, testte de kinase-remmers vervolgens in proefdieren en menselijke cellen. Ze vertraagden duidelijk de Salmonella-infectie, en ook de tuberculose-infectie verliep langzamer. De muizen gingen nog wel dood, maar duidelijk later. Overkleeft: “Dat geeft aan dat er nog wat te optimaliseren valt.” De onderzoekers hopen dat een farmaceutisch bedrijf dat wil gaan doen. Neefjes: “Wij hebben nu een patent aangevraagd op deze kinase-remmers en het gebruik bij infectieziekten. Maar de signaalroute rond het enzym pkb/akt1 is al langer in beeld, namelijk bij kanker. Tussen de 40 en 60 procent van de menselijke tumoren heeft dit enzym ‘aan’ staan.” 
Kankercellen maken blijkbaar vaak gebruik van dezelfde signaalroute in de cel om in leven te blijven en te delen als bacteriën, vertelt Neefjes. “Tumoren in de galblaas komen in het Westen nauwelijks voor, maar wel in gebieden waar tyfus heerst, zoals in India en Zuid-Amerika. Door antibiotica genezen mensen wel, maar de bacterie blijft vaak hangen in de galblaasgangen. Daar activeert het continu pkb/akt1 om in leven te blijven. Maar omdat dit ook een route is die kanker kan veroorzaken, hebben voormalige tyfuspatiënten een tien keer zo grote kans op galblaastumoren.”

Steeds vaker resistent

De nieuwe bacteriedodende middelen die mogelijk uit dit onderzoek gaan voortkomen zijn zeer welkom. Steeds vaker duiken er bacteriën op die resistent zijn tegen bijna alle gangbare antibiotica. “De afgelopen veertig jaar zijn er helemaal geen nieuwe medicijnen tegen tbc ontwikkeld, en we hebben nieuwe middelen heel hard nodig in de strijd tegen multi-drug resistent, en nu zelfs ook extensively drug resistent tuberculosestammen”, waarschuwt Ottenhoff. “De farmaceutische industrie maakt liever antidepressiva dan antibiotica, al begint dat nu een beetje te veranderen”, aldus Overkleeft. Als de nu gevonden kinase-remmers leiden tot nieuwe antibiotica, zullen bacteriën daar een harde dobber aan hebben, verwachten de onderzoekers. Dat komt omdat kinase-remmers zich richten op stoffen die de gastheercel aanmaakt en niet op stoffen van de bacterie. Overkleeft: “Normaal kan een bacterie makkelijk wat veranderen, zodat het antibioticum niet meer werkt. Maar met remmers gericht op kinases van de gastheer zal dat een stuk lastiger zijn dan met een stof die zich direct op de bacterie richt. Of hij moet iets gaan maken dat het wegvangt, maar dat zal minder snel gebeuren.” 

Grootschalig aanpakken

Er is dus alle reden voor enthousiasme. Ottenhoff: “Dit is de allereerste succesvolle bevinding vanuit een totaal andere aanpak.” Hij ziet voor de farmaceutische industrie een aanvullende rol weggelegd. “Farmaceuten ontbreekt het vaak aan een structuur voor creatieve research, terwijl academische instellingen die wel hebben. Maar die hebben meestal geen middelen om zaken grootschalig aan te pakken, terwijl farmaceutische bedrijven dat juist zeer goed kunnen. Zij kunnen bijvoorbeeld grote hoeveelheden kinase-remmers screenen op antibacteriële werking.” Overkleeft: “Wij hebben nu vijftig hoogwaardige kinase-remmers, maar farmaceutische bedrijven hebben er veel meer, vanuit het onderzoek naar de rol van kinases in menselijke tumoren. De kans is groot dat er tussen deze moleculen nieuwe interessante kandidaten zitten.”
Er is nog veel onderzoek nodig voordat kinase-remmers als medicijn tegen infecties ingezet kunnen worden. Een van de vragen die openstaan, is tegen welke bacteriën deze stoffen werkzaam zijn. Nu is er gekeken naar ziekteverwekkers die zich echt in de gastheercel verschansen. Maar er zijn heel veel andere bacteriën die een korte tijd in de cellen van hun gastheer verblijven. Misschien werken kinase-remmers ook daartegen, denkt Neefjes. “De kans is ook zeer groot dat er bij de mens nog aantrekkelijker aangrijpingspunten blijken te zijn dan pkb/akt1 om infectieziekten te behandelen. We staan nog maar aan het begin.” 

Steeds vaker duiken er bacteriën op die resistent zijn tegen bijna alle gangbare antibiotica

Farmaceuten hebben veel meer kinase-remmers, waaronder misschien interessante kandidaten

Top

Zorgenkindjes

Lees voor

Ondanks verbeterde overlevingskansen van te vroeg geboren kinderen, blijft aandacht voor hun ontwikkeling en gezondheid vereist. Zelfs op negentienjarige leeftijd heeft de helft van deze kinderen nog te maken met een of meer beperkingen, zo blijkt uit verschillende onderzoeken.

door Els van den Brink 
foto: Arno Massee

Een baby in een couveuse is tegenwoordig nauwelijks nog bijzonder. Doordat moeders steeds ouder zijn bij de geboorte van hun eerste kind en ouders vaker uitwijken naar ivf, met een grotere kans op meerlingen, komt vroeggeboorte steeds meer voor. Toch spreekt het niet vanzelf dat een couveusebaby zich goed ontwikkelt. Dat geldt zeker voor de hele kleintjes, geboren na een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken en met een geboortegewicht van minder dan anderhalve kilo. Veel van deze kinderen kampen de rest van hun leven met een ontwikkelingsachterstand en gezondheidsproblemen. 
Onderzoekers van de afdeling Kindergeneeskunde van het LUMC en tno Kwaliteit van Leven hebben uitgebreid onderzoek gedaan naar de effecten van vroeggeboorte op latere leeftijd. Verschillende onderzoeksresultaten kwamen onlangs tegelijkertijd naar buiten, in de vorm van twee proefschriften, van Martijn Finken en Monique Rijken, en een wetenschappelijke publicatie van dr. Elysée Hille. De resultaten maken duidelijk dat te vroeg geboren kinderen meer kans hebben op hart- en vaatziektes, longaandoeningen en beperkingen in hun ontwikkeling en maatschappelijk functioneren. 

Buikomvang

In 1983 begon prof. dr. Pauline Verloove-Vanhorick een landelijk onderzoek naar kinderen die meer dan acht weken te vroeg waren geboren of die een laag geboortegewicht hadden, afgemeten aan de zwangerschapsduur. In totaal ging het bij dit pops-onderzoek om 1338 kinderen, van wie er uiteindelijk 966 in leven bleven. Na twee, vijf, negen, tien à elf, veertien en negentien jaar werden deze kinderen nogmaals onderzocht. 
Martijn Finken was verantwoordelijk voor het Leidse onderdeel van het onderzoek naar de negentienjarige pops-kinderen. Hij was vooral geïnteresseerd in de metabole gezondheid van deze kinderen, oftewel de aanwezigheid van risicofactoren voor hart- en vaatziektes. Finken ontdekte dat te vroeg geboren kinderen op negentienjarige leeftijd qua lengte, gewicht en bmi (body mass index) iets onder het gemiddelde zaten, maar daar qua buikomvang duidelijk bovenuit kwamen. Er is dus een hogere kans op vetzucht op buikniveau.

Jeugdgezondheidszorg 

Aderverkalking of een verhoogd cholesterolniveau bleken (nog) niet vaker dan gemiddeld voor te komen, maar een hoge bloeddruk en insulineresistentie, de voorloper van ouderdomsdiabetes, wel. Bij negentienjarigen met overgewicht bleek insulineresistentie vooral voor te komen bij degenen met een laag geboortegewicht voor de zwangerschapsduur. Finken: “Zodra je dik wordt, gaat een laag geboortegewicht dus een rol spelen. Het is daarom belangrijk om bij te vroeg geboren kinderen extra goed te letten op hun gewicht. Consultatiebureaus en de jeugdgezondheidszorg moeten zich daarvan bewust zijn.”
Finken vroeg zich af wat de oorzaak is van deze verhoogde kans op hart- en vaatziektes bij vroeggeborenen. Is er misschien een link met het syndroom van Cushing, waarbij de bijnier extra veel van het stresshormoon cortisol aanmaakt? Patiënten met dit syndroom hebben namelijk ook last van vetzucht op buikniveau, een hoge bloeddruk en insulineresistentie. Finken concludeerde: “Vroeggeborenen hebben niet zozeer het Cushing syndroom, maar wel iets in die richting. Waarschijnlijk komt dat door de stress in de couveuse. Kennelijk treden er daardoor permanente veranderingen op, waarbij de hormoonas wordt opgekrikt.” Finken kan die stelling niet helemaal hard maken en wil dit nog verder onderzoeken. “Misschien helpt het als we de stress in de couveuse zo veel mogelijk beperken.”

Twee of drie keer zo veel

Een vroeggeboorte heeft ook effect op het latere functioneren in de maatschappij, ontdekte Elysée Hille, epidemioloog bij het Datacenter Heelkunde en destijds coördinator van het pops-19 onderzoek. Zij testte de jongeren op hun intelligentie, gehoor, zicht en bewegen en ondervroeg hen over hun manier van leven. Hille ontdekte dat een kwart van de onderzochte negentienjarigen slecht was opgeleid (van school af zonder diploma), twee keer zo veel als normaal. Bovendien bleek het drie keer vaker dan normaal voor te komen dat jongeren niet werkten of een opleiding volgden. 
Hille vond de interpretatie van de onderzoeksresultaten lastig: “Sommige artsen zijn negatief en focussen op het feit dat meer dan de helft van de jongeren één of meer beperkingen heeft. Maar anderen vinden het meevallen, omdat maar vier procent van de jongeren écht ernstige lichamelijke of verstandelijke problemen heeft.” De onderzoekster berekende dat dertig procent van de kinderen matige of ernstige problemen had in hun functioneren, activiteiten of deelname aan de samenleving. Toch gaf 95 procent van hen aan dat ze tevreden waren met de kwaliteit van hun leven. Al met al vindt Hille de resultaten positiever dan verwacht: “We zijn vroeger te pessimistisch geweest. We dachten dat de helft van de kinderen later niet volledig zelfstandig zou kunnen leven, maar dat lijkt gelukkig mee te vallen.”

Nieuwe inzichten, betere overleving

Omdat de behandeling van couveusekinderen zich in de loop der jaren natuurlijk verder ontwikkelde, startte dr. Sylvia Veen in 1996/1997 een nieuw onderzoek. Dit Leidse Follow-Up Project van Prematuren (lfupp) was vergelijkbaar met het hierboven beschreven pops-onderzoek, alleen dan op kleinere schaal. Monique Rijken werkte hieraan mee en onderzocht de kinderen tot de leeftijd van twee jaar. Het bleek dat de kans op overlijden was afgenomen van 30 procent in 1983 naar 11 procent in 1996/1997. Daartegenover stond wel dat het aantal kinderen met een milde of ernstige afwijking op de leeftijd van twee jaar was gestegen van 24 procent in 1983 naar 37 procent in 1996/1997. Rijken richtte zich vooral op kinderen met zeer korte zwangerschapsduur. Ook bij hen waren de overlevingskansen sterk verbeterd. Maar met name bij een zwangerschapsduur van 24 weken was het percentage ernstige handicaps zo hoog, dat besloten werd om deze kinderen niet meer intensief te behandelen. 
Sommige kinderen uit het lfupp-onderzoek lukte het niet om zelf van de beademing te komen. Ze moesten daarbij geholpen worden door het middel dexamethason. In een hoge dosering, omdat toen nog niet bekend was dat dit middel later een ontwikkelingsachterstand kan veroorzaken. Rijken ontdekte dat de kinderen die dexamethason hadden gehad, inderdaad sterk achterliepen, zowel in hun groei als in hun ontwikkeling. Dat gold 
ook voor kinderen met bronchopulmonale 
dysplasie (bpd), die door slecht functionerende longen vier weken voor de uitgerekende datum nog zuurstofbehoefte hadden. Bovendien hadden deze kinderen op de leeftijd van twee jaar meer luchtwegklachten en gebruikten ze meer medicatie voor hun longen dan kinderen zonder bpd. 

Follow-up

Monique Rijken en Martijn Finken rondden hun onderzoek onlangs af met een promotie, respectievelijk op 15 en 22 november. Martijn Finken deed dat zelfs cum laude. Daarmee zijn de lfupp- en pops-onderzoeken voorlopig afgesloten. Er zijn nog wel ideeën voor een pops-26, Martijn Finken denkt zelfs nog aan een pops-50 en ook Monique Rijken hoopt op een follow-up van ‘haar’ lfupp-project. Waarmee de onderzoekers in de voetsporen kunnen treden van de beroemde Britse tv-serie ‘Seven Up’.

Monique Rijken promoveerde op 15 november op het proefschrift A regional follow-up study at two years of age in extremely preterm and very preterm infants bij prof. dr. Frans Walther (Kindergeneeskunde) en prof. dr. Jan Maarten Wit (emeritus Kindergeneeskunde). Martijn Finken promoveerde op 22 november cum laude op het proefschrift Preterm birth, early growth and adult metabolic health bij prof. dr. Jan Maarten Wit en prof. dr. Hans Romijn (Endocrinologie). Elysée Hille publiceerde samen met andere onderzoekers in september 2007 een artikel in het tijdschrift Pediatrics. 

Top

Beetje weemoedig

Lees voor

Ze is een beetje weemoedig. “Het is allemaal zo definitief”, zegt Ina van der Bent (60) over haar naderende afscheid. Bijna 35 jaar werkte ze bij het LUMC, waarvan vijftien als studieadviseur. Op 13 december was haar laatste werkdag. Nu gaat ze vrijwilligerswerk doen in haar woonplaats Katwijk en komt er weer een hond in huis. Maar eerst moet haar kantoor op orde. Ze wil haar werk, waar ze met veel plezier op terugkijkt, netjes achterlaten en dat levert op de valreep stress op.

door Masja de Ree 
foto: Arno Massee

Toen schooljuffrouw
Nu studieadviseur

Als meisje van zes wilde je schooljuffrouw worden. Op je zestigste neem je afscheid als studieadviseur. Dat is een mooie parallel...
Ja, dat zie ik zelf ook wel. Het zat er blijkbaar vroeg in. Mijn eigen juf was zo’n fijn mens, echt een schat. Ik wilde ook voor de klas, mensen helpen. Dat idee heb ik lang volgehouden. Maar in de vierde van de mulo moest ik algebra laten vallen. Daardoor kon ik niet meer naar de kweekschool en besloot ik verpleegster te worden. Na mijn eindexamen nam ik een baantje bij de chemische industrie in Katwijk. Tijdelijk, tot ik oud genoeg zou zijn om de verpleegopleiding te beginnen. Maar dat is er nooit meer van gekomen. Het werk op kantoor, eerst correspondentie, later boekhouding, beviel zo goed, dat ik ben gebleven. Pas na vijf jaar had ik het daar wel gezien en heb ik bij een bank gesolliciteerd.

Heb je zelf vroeger goed advies over je opleiding gekregen?

Het vak studieadviseur bestond nog niet, wij hadden op school niet eens een decaan. Ik herinner me wel dat ik veel ondersteuning kreeg van de leraren. Ik ben altijd een zenuwpees geweest. Met het kerstrapport was er de paniek: ‘o jee, ik ga het niet halen!’. In de zomer ging ik dan met mooie cijfers over. Maar er was veel onzekerheid. Ik wilde, en wil nog steeds, ‘het beste meisje van de klas’ zijn. En dat vind ik een slechte eigenschap. Het maakt dat ik niet op tijd aangeef dat iets te veel is, dat ik soms tegen mijn grenzen oploop.

Maar het heeft je gebracht waar je bent?

Dat is waar. En dat zonder specifieke opleiding. Bij die bank werd ik aangenomen, maar ik vond het werk al snel saai. Mijn volgende baan was op de afdeling planning van de opleiding verpleegkunde in het Academisch Ziekenhuis. Daar zat een leuke club mensen. Dat het stukliep kwam door de directeur, die besloot dat handmatig plannen uit de tijd was. Hij wilde een computersysteem, maar dat kwam er maar niet. Half augustus moesten de roosters klaar zijn en in mei waren we nog steeds in afwachting. Ik kreeg het benauwd, zag de bui hangen. Dus ik ben weggegaan, naar de loi. Daar waren ze aan het reorganiseren en kreeg je met kerst, net als vroeger op school, te horen hoe je functioneerde. Niks voor mij. Ik schreef een open sollicitatie, nu naar de opleiding geneeskunde, en zo kwam ik in 1973 als secretaresse de organisatie binnen.

Hoe ben je studieadviseur geworden?

Studenten kwamen altijd al bij mij om raad vragen. Ik heb voor mijn inzet zelfs een keer de onderwijsprijs gekregen. Toen was ik nog secretaresse. Uiteindelijk werd ik de eerste officiële studieadviseur in het LUMC. Mijn taak is problemen bij studenten te signaleren en de laatste jaren begeleid ik vooral eerstejaars in het traject van het bindend studieadvies. Als studenten te lage cijfers halen, roep ik ze op voor een gesprek. Soms zijn er omstandigheden waardoor een student niet het vereiste aantal studiepunten haalt.

Waarom ga je nu met pensioen?

Ik ben sinds 1963 fulltime aan het werk. Ik ben er nooit tussenuit geweest voor kinderen. Tien jaar geleden kreeg ik diabetes. Het werk werd zwaar. Toen ben ik gaan afbouwen en nu had ik zoveel vrije dagen opgespaard, dat ik een mooie regeling aangeboden kreeg. Het is tijd voor andere dingen. Begin december kruidnoten verkopen voor Vluchtelingenzorg zoa bijvoorbeeld. Nog een laatste advies aan de studenten? Wacht niet te lang met het kenbaar maken van je problemen, trek op tijd aan de bel. Haha, en dat moet ik zeggen! n

Ter gelegenheid van het afscheid van Ina van der Bent is er op donderdag 24 januari van 16.00 tot 18.00 uur een receptie in de Foyer van Gebouw 3 van het LUMC. Voor informatie: 071-526 8340.

Top

Meedenkers gezocht

Lees voor

‘Hart voor de zaak’: onder dat motto zoeken Ondernemingsraad (or) en Onderdeelscommissies (oc’s) nieuwe leden. De verkiezingen van or en oc’s zijn in maart. Zeven vragen aan de huidige or-voorzitter, Daan Burgman.

Wat is de rol van de OR?

Die gaat veranderen. Een jaar geleden hebben we gezamenlijk het besluit genomen dat de or meer op strategisch niveau gaat praten met de Raad van Bestuur. Dat betekent dat we in een vroeger stadium betrokken worden bij beleid. Er zijn grote veranderingen op komst: in de financiering van de zorg en op het gebied van ict. Daar willen we graag op een ander niveau over meedenken.

En van de OC’s?

Die houden zich meer met de uitvoering bezig, op divisieniveau. Ze praten mee bij reorganisaties en kunnen divisiebesturen gevraagd en ongevraagd adviseren.

Wat voor mensen zoek je daarvoor?

Voor de or: mensen die de organisatie breed willen leren kennen en die het fijn vinden om het verband te zien tussen processen in verschillende onderdelen. Mensen die graag begrijpen wat bepaalde keuzes inhouden en invloed willen uitoefenen. Voor de oc’s: mensen die zich interesseren voor hun divisie en graag meer praktisch meedenken.

Is het goed voor je carrière?

Het is zeker goed voor je cv en je ontwikkeling. Je leert bestuurlijk te denken. Maar het moet wel een bewuste keuze zijn.

Hebben OR en OC’s eigenlijk macht?

Die is bij wet geregeld. Veel medewerkers zien niet dat or en oc’s wel degelijk dingen bereiken. Gelukkig mogen we nu een communicatiemedewerker aantrekken om dat duidelijker uit te dragen.

Er zijn toch ook partijen?

Ja. We beginnen met een gezamenlijke campagne, want het belang van medezeggenschap staat voorop. Daarna gaan de verschillende partijen campagne voeren.

Hoe stel je je kandidaat?

Je kunt contact opnemen met het secretariaat van de or. Of mij bellen. (A.Dijkstra@LUMC.nl, tel. 2540, of Daan Burgman, tel. 3194) (MvB) 

Top

Kwaliteitsprijs voor Van de Velde

Lees voor

Tijdens het congres van de federatie van Europese kankerverenigingen (fecs), afgelopen najaar in Barcelona, ontving prof. dr. Cock van de Velde (Heelkunde) de clinical research award. Deze prestigieuze tweejaarlijkse prijs ontving hij voor zijn onderzoek naar de kwaliteit en kwaliteitscontrole bij kankerchirurgie. Dat onderzoek heeft onder andere geleid tot een forse verbetering van de zorg bij darmkanker. “Om een voorbeeld te noemen: de terugkeer van endeldarmkanker is door verbeterde chirurgische technieken, de tme-techniek, in Nederland teruggebracht van gemiddeld 25 procent naar 11 procent. Door bestraling vooraf zakt dat percentage nog verder, naar 6 procent.” 
Van de Velde hamert op het belang van chirurgie voor de behandeling van kanker. “Chirurgie blijft toch de belangrijkste therapie bij kanker, al zou je haast iets anders gaan geloven door alle aandacht die er uitgaat naar medicijnen. Je kunt enorm veel winst behalen met betere en beter gecontroleerde chirurgie, meer dan door de introductie van een nieuw geneesmiddel.” Om de uitkomsten voor de patiënt te verbeteren, is ook meer samenwerking tussen verschillende disciplines vereist.
Als vervolg op Van de Veldes onderzoek gaat nu een project van start, waarbij in alle Europese onderzoeken gekeken wordt naar de variabelen en uitkomsten bij chirurgie. Het doel is om chirurgie en de combinatie met andere therapieën nog meer aan te passen en verbeteren. “Elke Europeaan heeft tenslotte recht op dezelfde kwaliteit van zorg.” Dit Europese project zal gecoördineerd worden vanuit Brussel. “En hopelijk krijgen we hier in het LUMC nog een fellow.” Op het congres van de esso (de vereniging van Europese oncologische chirurgen), dat in september 2008 plaatsvindt in Den Haag, zal het Europese project gelanceerd worden. Van de Velde is overigens voorzitter van zowel het congres als de esso. (DdV) 

Top

Geen zorg zonder research

Lees voor

Daan Hommes verruilde Amsterdam voor het Leidse en oreerde onlangs als hoogleraar Maag-, Darm- en Leverziekten. Zijn grootse uitdaging: hoe het samenspel tussen wetenschappelijk onderzoek en patiëntenzorg binnen een academische instelling als het LUMC doelmatiger te organiseren. “Biotechnologie en ICT moeten de spreekkamer in.”

Tekst en tekening Jan Hein van Dierendonck

“We moeten naar de situatie dat straks álle patiënten die in een academisch medisch centrum zorg consumeren, worden betrokken bij wetenschappelijk onderzoek. Het ideaal is dat ze bij de portier een formulier tekenen waarin staat dat ze geen bezwaar hebben als afgenomen bloed of weefsel wordt gebruikt voor onderzoek en voor dat doel geheel anoniem wordt opgeslagen in een zogeheten biobank.” 
In zijn inpandige werkkamer op het stafcentrum van de afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten laat prof. dr. Daan Hommes met zichtbare trots het eerste concept zien van een brochure waarin zijn ambitieuze plannen voor integratie van zorg en onderzoek (izo) worden samengevat. Hij legt het met zachte stem uit: “izo beoogt dat zorgverlening en klinisch wetenschappelijk onderzoek niet langer afzonderlijke zaken zijn en dat het in dit bedrijf allemaal een stuk efficiënter gaat. izo is een procesgestuurd stappenplan dat arts-onderzoekers of afdelingshoofden als instrument kunnen gebruiken om voor een bepaald ziektebeeld, syndroom of behandelingstraject orde op zaken te stellen, om bestaande procedures en nieuwe ontwikkelingen een logische plek te geven. Het izo-proces verschaft bouwstenen en instructies, maar het uiteindelijke schema zal er voor hersenziekten anders uit gaan zien dan voor diabetes. Ieder ziektebeeld krijgt zo een eigen izo-module.”

Londense metro

Het lijkt geboren uit behoefte aan overzicht, het zichtbaar maken van informatiestromen, logistieke processen en prioriteiten. Een bedrijfsmatige aanpak dus. Wie doet wat, waar en wanneer binnen het LUMC-geheel en welke lijntjes zijn er met andere instellingen. Hommes heeft zich laten inspireren door de kaart van de Londense metro: lijnen van verschillende kleur zijn trajecten binnen het zorgproces. 
Haltes en stations hebben namen als Biobank, Elektronisch Patiënten Dossier (epd), Cyberlab, Ordermanagement en Standard Operational Procedures. Rood staat voor urgente zorg: optimale bereikbaarheid zonder vertraging. Groen staat voor zorg die niet acuut is, maar wel binnen een aantal werkdagen moet worden geleverd. Geel staat voor routinezorg: het volgen van ziektebeelden en therapie, het geven van informatie, etcetera. Hier gaat het veel meer om preventie dan symptoombestrijding en hier is ook de aansluiting met de ict-tram (witte lijn) en de onderzoekstrein (blauw), die op haar beurt weer aansluit op de intercity van nationale onderzoeksinitiatieven (oranje). Staat Hommes een volledige hervorming voor ogen?

Bezeten van roeien

Hij geeft toe dat het gaat om een complete cultuuromslag en dat het niet zal meevallen iedereen op één lijn te krijgen. Maar Hommes steekt er graag zijn energie in. “Ik kom namelijk pas echt goed op dreef als ik ergens enthousiast voor ben. Zonder passie ben ik moeilijk vooruit te branden. Zo was ik de eerste jaren van mijn geneeskundestudie bezeten van roeien, droomde van de Olympische spelen in Seoel. De medicijnenstudie vond ik tamelijk schools. Pas in mijn vierde jaar stortte ik me op de tentamens.” 
Dat hij had gekozen voor geneeskunde had onder andere te maken met het beroep van zijn vader, dierenarts te Hilversum. “Mijn broer ging óók die kant op, maar ik zag toch meer in mensen. Mijn moeder kwam uit een uitgeversfamilie. Van haar kreeg ik meer de creativiteitsgenen mee.” Na te zijn uitgeloot voor medicijnen schreef hij zich in bij de geneeskundefaculteit in Gent, maar stortte zich vooral op literatuurwetenschap en geschiedenis. Twee jaar later kwam het bericht dat hij was geplaatst in Amsterdam. “Het enige college dat me echt kon boeien was dat van hematoloog Jan Wouter ten Cate, over tromboseonderzoek. Die adviseerde me eens te gaan kijken in de Canadese McMaster University en daar ben ik toen direct voor een paar maanden naar toe gegaan.”

Voor wetenschap gewonnen

Maar zijn hart werd pas echt voor wetenschap gewonnen tijdens zijn co-schappen in het amc, dankzij Sander van Deventer, hoogleraar experimentele inwendige geneeskunde. “Van Deventer werd mijn mentor, inspirator en vriend. We stappen nog steeds samen op de racefiets. Een eigenzinnige en authentieke man, die van de afdeling inflammatoire darmziekten een begrip heeft gemaakt.” Hommes deed bij Van Deventer promotieonderzoek aan een muismodel voor colitis, een ontstekingsziekte in de dikke darm, en specialiseerde zich tot maag-, darm- en leverarts. 
Met Van Deventer deed hij vernieuwend onderzoek ten bate van patiënten met de chronische ziekte van Crohn. “Die krijgen problemen doordat in hun darmstelsel telkens ontstekingen optreden ten gevolge van een hyperactieve afweerrespons in de darmwand. We zochten aangrijpingspunten voor nieuwe medicijnen, omdat het huidige arsenaal vaak ontoereikend is. Zo waren er duidelijke aanwijzingen dat het eiwitje interleukine-10 in staat bleek die ontstekingen af te remmen. Zoekend naar een manier om dit interleukine toe te dienen op de ontstoken plek kwamen we uit op melkzuurbacteriën die genetisch waren gemodificeerd om het eiwitje te produceren, onschuldige bacteriën die je gewoon kunt slikken. Om dat uit te zoeken bleek de mens het beste proefdier, en dat werd een succes. We gaan het dit jaar toepassen in een groot internationaal onderzoek.” 

Parelsnoer

In 2001 nam hij het stokje van Van Deventer over toen deze naar het bedrijfsleven vertrok en een jaar later werd hij hoofd van het Centrum voor Inflammatoire Darmziekten. Hommes nam het initiatief tot het opzetten van een landelijke onderzoeksgroep voor colitis en de ziekte van Crohn. Deze club startte in 2004 het project van de Nationale Biobank voor inflammatoire darmziekten: per universitair medisch centrum gestandaardiseerde klinische gegevens van deze patiënten integreren met moleculaire gegevens van afgenomen bloed, weefsel of ander biologisch materiaal. Dit vormde de basis van het Parelsnoer-project. 
“Het Parelsnoer-project moet het mogelijk maken voor acht geselecteerde ziektebeelden alle data van epd’s en moleculaire bepalingen vanuit de acht Nederlandse universitair medische centra centraal op te vragen en wel zo dat straks iedere onderzoeker met één druk op de knop alle relevante gegevens van de hele patiëntengroep op het scherm krijgt. Het Fonds Economische Structuurversterking heeft hier 35 miljoen euro voor gereserveerd.” Hommes zou overigens graag zien dat er regionaal ook slimmer wordt samengewerkt met de academische centra, bijvoorbeeld door het gedeeltelijk ontsluiten van epd’s door de regionale ziekenhuizen. 

Translationeel

Sinds 2006 is Hommes in het LUMC hoofd van de afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten en per 1 januari 2007 hoogleraar op dit vakgebied, met speciale aandacht voor translationele geneeskunde: de vruchten van basale wetenschap dienstbaar maken aan het alledaagse zorgproces. Hommes: “De manier waarop wij op de poli ons vak uitoefenen is eigenlijk heel ouderwets. Patiënten met chronische ziekten zoals Crohn en colitis zouden veel zelf kunnen doen, zoals thuis aan de computer vragenlijsten invullen. En nanotechnologie gaat het mogelijk maken dat ze straks heel simpel zelf hun bloedwaarden thuis met een vingerprik kunnen vaststellen.” 
Verder hebben dikkedarmkanker- en levertransplantatiepatiënten zijn aandacht. Ook hier wil Hommes verzamelde patiëntengegevens inzetten voor basale research. “Naast moleculair onderzoek naar de verandering van darmpoliepen in kwaadaardige darmkanker wil ik bijvoorbeeld ook nagaan of de belastende darmen-doscopie kan worden vervangen door beeldvormingstechnieken. Bij Pathologie, Klinische Oncologie, Klinische Genetica en Heelkunde werken uitstekende onderzoekers met wie ik graag wil samenwerken. Als we de krachten bundelen zal het LUMC een belangrijke speler worden op het wereldtoneel.” 

Patiënten met chronische ziekten zouden veel zelf kunnen doen, thuis aan de computer

Ik kom pas echt goed op dreef als ik ergens enthousiast voor ben

Top

Kleinman: dokters staan te ver van de zorg

Lees voor

Prof. Arthur Kleinman heeft een boodschap. De hoogleraar uit Harvard hield op 26 november de Cleveringa-oratie onder de titel ‘Today’s Biomedicine and Caregiving: Are they Incompatible to the Point of Divorce?’ De medische stand is vervreemd geraakt van de zorg voor de patiënt, vindt hij. Artsen nemen te weinig tijd voor patiënten en grijpen te gauw naar pillen. Ook schept het medisch bedrijf als geheel verwachtingen die het niet waar kan maken. Op het programma van de Cleveringahoogleraar stonden onder meer honours classes, master classes en een lezing over infectieziekten. Enkele dagen voor de Cleveringa-oratie had Cicero een gesprek met Kleinman.

door Mieke van Baarsel 
foto’s: Marc de Haan

U bent arts en medisch antropoloog. Wat was uw drijfveer om beide studies te doen?

Toen ik geneeskunde studeerde zocht ik al een ruimere intellectuele uitdaging. Ik raakte geïnteresseerd in wat toen International Medicine heette. Tijdens de oorlog in Vietnam werd ik door het National Health Institute uitgestuurd naar Taiwan, om daar medisch antropologisch onderzoek te doen. Mijn vrouw kende al Chinees en ik was het aan het leren. Uit die tijd dateert mijn belangstelling voor dat deel van de wereld en voor culturele verschillen in de gezondheidszorg. Sinds die tijd heb ik met studenten, promovendi en postdocs een enorm netwerk opgebouwd. Niet alleen als psychiater en medisch antropoloog. Mijn belangstelling voor infectieziekten heeft zich ook gehandhaafd door de jaren heen (Kleinman heeft de laatste jaren onder meer gepubliceerd over Sars in China – red.).

Ziet u de medische wetenschap en de zorg voor patiënten uit elkaar groeien, zoals de titel van de Cleveringalezing suggereert?

Ik vraag mij bezorgd af waar de art of medicine, de geneeskunst, blijft, nu dokters zich vooral met technologie en farmacologie bezighouden. De gezondheidszorg, met de bureaucratie eromheen, is zo ook ingericht. Dokters in China en Taiwan hebben minder dan drie minuten per patiënt en in de Verenigde Staten duurt een consult hooguit tien tot twaalf minuten. Veel dokters zien geen patiënten meer, maar vooral beeldschermen. Ze staan ook te gauw klaar met pillen.

Maar patiënten worden toch wel verzorgd?

De zorg zelf is niet verdwenen. Zowel in de Verenigde Staten als in China zie ik dat de meeste zorg geleverd wordt door leken, vooral familieleden. In overgrote meerderheid zijn dat vrouwen. Bij deze Home Health Care zijn dokters in het geheel niet betrokken. En dat is verkeerd. Wat we nodig hebben zijn dokters die een antwoord hebben op het lijden van patiënten. Dat moet structureel aangepakt worden op het hoogste niveau. Zowel in de gezondheidsbureaucratie als in het onderwijs. Zodat we dokters krijgen die solidair zijn met de patiënt, die de patiënt als medemens erkennen.

Zijn artsen zelf dan veranderd?

Toen ik begin jaren zestig koos voor het medische vak, was dat meer een roeping. In de jaren tachtig en negentig schoten de salarissen omhoog en tegenwoordig kiezen veel dokters het vak vanwege het geld. Ik zou een beweging terug naar de roeping willen. 

Een van de honours classes die u geeft heet ‘Immodest claims of knowledge and control’. Wat bedoelt u daarmee?

Dokters beloven te veel. Neem antidepressiva, de bekende ssri’s. Daar heeft 65 procent van de patiënten baat bij. Maar er is een placebo-effect van 40 tot 45 procent. Dat betekent dat slechts 20 procent van de patiënten er iets aan heeft. Toch heeft men deze medicijnen aangekondigd alsof het wondermiddelen zijn. Intussen ontwikkelen sommige patiënten resistentie en zouden anderen zonder medicijnen ook beter zijn geworden. Artsen en geneesmiddelenfabrikanten stellen het heel anders voor. En waarom zijn onderzoekers altijd zo positief? Omdat ze anders hun onderzoek niet gefinancierd krijgen. Belangenverstrengeling speelt een grote rol in Amerika. Je hoeft het alleen te melden, meer niet.
Positief is misschien dat mensen zich door al dat goede nieuws iets beter gaan voelen. Maar we kunnen niet eeuwig doorgaan met hyping. De excessieve claims zullen uiteindelijk op ons eigen hoofd terecht komen. Je ziet nu al dat het publiek dokters gaat wantrouwen.

Zijn de media niet mede schuldig?

Zeker. De publiciteit over de verrichtingen van de medische stand zou sceptischer moeten zijn, meer terughoudend. Internet speelt hier natuurlijk ook een grote rol. Daar zie je, behalve veel goede informatie, ook een heleboel onzin. De media staan bloot aan een pr-bombardement van de farmaceutische industrie. 

Hoe reageren studenten – aankomende artsen – op uw opvattingen?

Je kunt iedere collegezaal in drieën verdelen. Een derde heeft dezelfde ideeën als ik. Zij hebben belangstelling voor global health, ze zijn begaan met arme mensen. Je kunt ze verder aan het lezen zetten en ze hun kennis laten verdiepen. Dan is er een deel dat hier niets van weet en het ook niet wil weten. En een derde beschouw ik als de groep die ik moet overhalen. Het gaat niet alleen om studenten geneeskunde maar ook antropologie en andere sociale wetenschappen. Ik zie het als mijn opdracht om deze groep kritisch te maken en te laten lezen over de thema’s die ik genoemd heb, al hebben ze weinig tijd. Uiteindelijk zal ik altijd maar een minderheid van de studenten hiervoor winnen. Maar dat is goed genoeg! 

Top

BIG Cake

Lees voor

Studenten hongeren naar kennis, maar het lichaam wil ook wel eens wat. Een lekker stukje taart bijvoorbeeld. Op maandag 12 november konden de leden van de Medise Faculteit der Leidsche Studenten (m.f.l.s.) zich uitleven op de BIG Cake (op de foto reeds in de magen verdwenen), ter ere van het negentiende lustrum van de vereniging. Het Boerhaaveplein was minstens zo goed gevuld als de buiken. Zoek jezelf!

Top

Dageraad voor het Elektronisch Patiënten Dossier

Lees voor

De arts die al schrijvend op zijn blocnote tegenover de patiënt zit, is over een paar jaar passé. Tegen die tijd wordt alles direct digitaal ingevoerd in het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD). Eind 2009 moet het hele ziekenhuis werken met het Basis EPD. Dat scheelt tijd en geld, maar levert vooral een betere kwaliteit van de zorg op. 

door Caroline van der Schaaf 
foto: Marc de Haan

Het elektronisch vastleggen van gegevens is niet nieuw voor het LUMC. In het systeem Mirador is al een heleboel patiënteninformatie digitaal beschikbaar en verschillende afdelingen – Hartziekten, Verloskunde en het Centrum Eerste Hulp – hebben een eigen elektronisch registratiesysteem.

Het hele huis

“Allemaal goede initiatieven”, zegt prof. Jaap Zwartendijk, hoofd afdeling Urologie en voorzitter van de stuurgroep die zich bezighoudt met de implementatie van het Basis epd. “Maar op een gegeven moment moet je oppassen dat er niet zóveel wildgroei in huis komt dat de systemen niet meer met elkaar kunnen praten. We zetten nu centraal de regie op met het idee dat dat voor het hele huis een bruikbaar systeem oplevert.” Dat betekent dat men ook kijkt welke elementen uit de reeds aanwezige systemen bruikbaar zijn. 
Evenals Zwartendijk beseft Kees Ruizendaal (programmamanager van implementatiebureau Pentascope) dat het ziekenhuisbreed implementeren van een epd een hele klus is. “Het doel is om eind 2009 op iedere zorgafdeling een operationeel epd te hebben”, aldus Ruizendaal. “ ‘Ambitieus’, hebben we het genoemd. Het betekent absoluut dat er keuzes moeten worden gemaakt om binnen dat tijdsframe te blijven. De uitspraak ‘Eerst de boom, dan de ballen’ is al gevallen. We beginnen eerst met de belangrijkste zaken en gaan dan verder met de verfraaiing.

Patiëntveiliger

De belangrijkste component van een elektronisch dossier is de registratie van de patiëntengegevens, die dan tussen de verschillende specialismen kunnen worden gedeeld. Daardoor wordt er straks patiëntveiliger en -vriendelijker gewerkt, voorspelt Ruizendaal. Informatie is dan altijd en overal oproepbaar, waardoor de medische gegevens van bijvoorbeeld een hartpatiënt snel voorhanden zijn als hij bij de spoedeisende hulp binnenkomt. 
Ook het dossier van patiënten die van de ene naar de andere afdeling moeten verhuizen, is direct voorhanden. Bovendien hoeft iemand bepaalde gegevens, zoals zijn familieanamnese, slechts één keer te geven. “De patiënt hoeft dan niet keer op keer hetzelfde te vertellen aan verschillende specialisten.”
Welke informatie precies beschikbaar moet worden gemaakt in het nieuwe epd, daarmee houden de stuur- en de werkgroep zich nu bezig. Het is bijvoorbeeld de vraag of alleen de familieanamnese en het hoofdstuk allergieën erin moeten, of ook nog andere zaken. De aanvragen voor de röntgenafdeling en het laboratorium gaan in het nieuwe epd eveneens digitaal verlopen. De papieren opdrachtbonnen verdwijnen. Dat al dat papier verdwijnt, heeft overigens nog een andere handige bijkomstigheid: er worden straks geen fouten meer gemaakt omdat het handschrift van een arts onleesbaar is.

Medisch specialisten

Zwartendijk en Ruizendaal benadrukken dat de medisch specialisten nauw zijn betrokken bij het hele traject. “Zíj werken er straks mee, dus zij moeten zelf aangeven wat ze graag terugzien in het epd”, aldus Zwartendijk.
De specialisten maken niet alleen deel uit van de stuurgroep en de werkgroep, ook de klankbordgroep bestaat voornamelijk uit medisch specialisten. Ieder voorstel dat betrekking heeft op het epd wordt eerst beoordeeld door deze klankbordgroep. “Het heeft tenslotte geen zin om besluiten te nemen in de stuurgroep als daarvoor geen draagvlak is binnen de organisatie”, aldus Zwartendijk. 
Onvermijdelijk kleven er ook nadelen aan het nieuwe epd. “Je bent straks niet meer al schrijvend en naar de patiënt kijkend bezig, maar je zit een deel van de tijd op je scherm te kijken en te tikken. Je moet dus ook typevaardigheden aanleren. Dat wordt een heel andere manier van werken. Tijdens een patiëntenbespreking zitten we nu allemaal met ons eigen papieren dossier voor ons. Straks zitten we misschien allemaal met een eigen scherm voor ons hoofd. Dat zal allemaal aanpassingen vergen.”

Oogcontact

Zwartendijk vindt het jammer dat het oogcontact met de patiënt straks waarschijnlijk minder wordt. “Je wilt patiënten aankijken, je wilt zien hoe mensen reageren als je een pijnlijke vraag stelt. Dat ga je voor een deel missen en dat kan vervreemdend zijn ten opzichte van je patiënten. Wat dat betreft zou ik het het mooiste vinden als je een elektronisch schrijftablet zou hebben waardoor de gegevens die je opschrijft via schriftherkenning in je computer komen. En dan zou het systeem zo slim moeten zijn dat het eruit pikt wat is bedoeld voor het Basis epd. Maar zover zijn we nog niet.”
De komst van het epd houdt ook een verschuiving van werkzaamheden in van het medisch ondersteunend personeel naar de dokters. Ruizendaal: “Brieven aan huisartsen of ontslagbrieven worden met deze werkwijze automatisch gegenereerd, want alle gegevens zijn al ingevoerd. Je hebt geen secretaresse meer nodig om die brief te componeren. En wat gebeurt er met de dame die die brief nu zit te tikken? Dat is best spannend.” 
“Het is een andere manier van werken en dat heeft consequenties voor de inzet van je personeel”, voegt Zwartendijk toe. “Hoe groot die consequenties zijn en waar we die zullen ervaren, weten we nog niet.” 

Horizon

Met de invoering van het Basis epd is het LUMC voorbereid op de volgende generatie, zeggen Zwartendijk en Ruizendaal. Dat betekent natuurlijk niet dat het een eindpunt is. “Onze horizon ligt nu even bij het Basis epd, maar gedurende dit project proberen we die horizon met zijn inhoud te verleggen.” Er loopt momenteel een strategiestudie die moet leiden tot een geheel nieuw ziekenhuisinformatiesysteem, dat voldoet aan de hedendaagse eisen.
Hoe veelbelovend het nieuwe epd ook is, de plannen worden niet overal even enthousiast ontvangen. “Anders werken geeft altijd weerstand”, zegt Zwartendijk. “Voor mensen die gewend zijn aan schrijven en nu moeten gaan tikken, is dit een majeure verandering van werkwijze. Je kunt je voorstellen dat mensen daar vreselijk tegenop zien. In het begin kost het ook meer tijd. Je afspraak met de patiënt duurt langer. Aanvankelijk is het dus inefficiënt, maar later krijg je er veel voor terug.” 

Wat gebeurt er met de dame die die brief nu zit te tikken? Dat is spannend

Onze horizon ligt nu bij het Basis EPD, maar die gaan we verleggen

Hora est

Top

Het risico van de vijfde ziekte

Lees voor

door Willy van Strien 
foto: Arno Massee

Regelmatig hangt bij kinderdagverblijven een waarschuwing: ‘Let op! De vijfde ziekte heerst.’ Sinds 1984 is het humaan parvovirus b19 bekend als veroorzaker van deze ‘vijfde kinderziekte’, die meestal onschuldig verloopt met huiduitslag en lichte griepachtige verschijnselen. Dat dit virus gevaarlijk kan zijn voor ongeboren kinderen, weten veel mensen nog niet. “Paniek is niet nodig, een groter bewustzijn van het risico wél”, zegt neonatoloog dr. Timo de Haan (na zijn opleiding in het LUMC nu verbonden aan het Academisch Medisch Centrum), die op 13 november in Leiden promoveerde op een onderzoek naar parvovirusinfecties tijdens zwangerschap. Het onderzoek kwam tot stand door samenwerking van de afdelingen Neonatologie, Verloskunde en Medische Microbiologie.
De Haan vertelt dat het virus bij twee op tienduizend zwangerschappen problemen veroorzaakt. Als een infectie tijdig wordt opgespoord, kunnen artsen de foetus behandelen. ‘Er zijn nog geen duidelijke richtlijnen voor diagnostiek en behandeling, maar die willen we als vervolg op dit onderzoek gaan opstellen.’

Jonge rode bloedcellen

Omdat het parvovirus veel voorkomt, maken de meeste mensen als kind een infectie door. Het virus nestelt zich in jonge rode bloedcellen en vernietigt die. Kinderen en volwassenen met een goed functionerend afweersysteem en normale bloedcellen kunnen daar een paar dagen last van hebben, maar al snel verschijnen er afweerstoffen in het bloed die het virus opruimen en de patiënt voortaan vrijwaren van nieuwe infecties. Ernstige complicaties – ontstekingen van hart en hersenen – zijn uiterst zeldzaam.
Ongeveer 30 procent van de vrouwen op vruchtbare leeftijd heeft de infectie nog niet doorgemaakt. Ongeveer 2 procent van deze onbeschermde vrouwen loopt het parvovirus op tijdens een zwangerschap; tijdens een epidemie loopt dat op tot 10 procent. Eenderde van hen geeft de infectie door aan het ongeboren kind.
Dat is veel kwetsbaarder. “Vooral een infectie rond een zwangerschapsduur van achttien tot twintig weken kan schadelijk zijn”, vertelt De Haan. “De foetus groeit dan hard en heeft in verhouding veel jonge rode bloedcellen. Ideaal voor het virus. Tegelijkertijd werkt zijn afweersysteem nog niet goed en beschermende afweerstoffen van de moeder komen pas na vijfentwintig weken zwangerschap bij het kind terecht. De foetus krijgt bloedarmoede, het hartje gaat harder werken om dat te compenseren, maar houdt dat niet vol. Door hartfalen gaat de foetus vocht ophopen (hydrops foetalis), wat zelfs dodelijk kan zijn.”

Specifieke afweerstoffen

Om problemen te voorkómen, is het allereerst belangrijk om te signaleren dat een aanstaande moeder besmet kan zijn, stelt De Haan. “Het moeilijke is, dat zij soms geen klachten heeft en de besmetting niet opmerkt”, zegt De Haan. “Als een zwangere vrouw in contact is geweest met kinderen die de vijfde ziekte hebben, is het daarom altijd verstandig om diagnostiek te verrichten.” Hij raadt aan om dan zo snel mogelijk het bloed van de moeder te testen op specifieke afweerstoffen en eventueel ook op de hoeveelheid virus. Dat kan met een nieuwe dna-test die in Leiden is ontwikkeld. De uitslag geeft aan of zij immuun is en, zo niet, of ze tijdens deze zwangerschap besmet is en in welke fase van infectie zij verkeert. In geval van besmetting kunnen artsen de gezondheid van het kind met echotechnieken gaan volgen.
Als het kind inderdaad de infectie te pakken heeft, kunnen artsen het meestal redden door het in de baarmoeder rode bloedcellen en soms ook bloedplaatjes te geven. Het LUMC is het landelijk centrum voor zulke intra-uteriene transfusies. “Dat heft de bloedarmoede op. Bovendien hoeft het kind zelf even geen rode bloedcellen te maken en daarmee is het doelwit van het virus, jonge rode bloedcellen, weggenomen. Het virus kan zich minder goed vermenigvuldigen”, zegt De Haan.

Ontwikkelingsachterstand

Er is in Leiden vervolgonderzoek gedaan naar kinderen die voor de geboorte een parvovirusinfectie hadden en een bloedtransfusie kregen. Sommige kinderen hadden een ontwikkelingsachterstand die misschien te wijten is aan hersenschade door het virus (zie Cicero 3 van dit jaar). “Ouders moeten van de kans op een ontwikkelingsachterstand op de hoogte worden gesteld. Het valt te overwegen om een hersenechografie of mri-scan te maken van kinderen die een parvovirusinfectie doormaakten voor de geboorte”, zegt De Haan.

Timo de Haan promoveerde 13 november op het proefschrift Clinical and Virological Aspects of Human Parvovirus B19 Infection during Gestation. Promotoren: prof. dr. Frans Walther (Kindergeneeskunde) en prof. dr. Louis Kroes (Medisch Microbiologie).

Stelling
Het gedrag op de ski-piste toont aan dat het survival-instinct niet bij iedereen even sterk is ontwikkeld. 
Liesbeth Oosten

Verder promoveerden

15 november: J.C.E. Gras, A novel technology to target adenovirus vectors application in cells involved in artherosclerosis. Promotor: prof. dr. Louis Havekes (Algemene Inwendige Geneeskunde). Over een nieuwe techniek om het adenovirus selectief in te zetten voor gentherapie bij athero-sclerose.
15 november: Monique Rijken. Zie elders in dit nummer.
20 november: J.W. Hinnen, Pitfalls of aneurysm sac pressure monitoring. Promotoren: prof. dr. Jaap Hamming en prof. dr. Hajo van Bockel (beiden Heelkunde). Over valkuilen bij het meten van de druk in een aneurysmazak.
21 november: mw. R.J. van den Berg, Molecular diagnosis and genotyping of 
Clostridium difficile. Promotor: prof. dr. Herman Goossens (Medische Microbiologie). Over het diagnosticeren en typeren van de bacterie Clostridium difficile met moleculaire methoden. 
21 november: mw. L.E.M. Oosten, Adoptive immunotherapy after HLA-mismatched stem cell transplantation. Promotoren: prof. dr. Els Goulmy (Immunohematologie) en prof. dr. Fred Falkenburg (Hematologie). Over immuuntherapie met donorlymfocyten na niet hla-gematchte stamceltransplantatie. 
22 november: Martijn Finken. Zie elders in dit nummer.
27 november: mw. S. Zuyderduyn, Airway smooth muscle cells: regulators of airway inflammation. Promotoren: prof. dr. Klaus Rabe en prof. dr. Pieter Hiemstra (beiden Longziekten). Over de rol van gladde spiercellen in het ontstekingsproces van de luchtwegen bij astmapatiënten.
27 november: mw. E.K. Sahiratmadja, Innate and adaptive host responses and their genetic control in tuberculosis. Promotor: prof. dr. Tom Ottenhoff (Infectieziekten). Over de aangeboren en verworven afweer tegen tuberculose en de genetica daarachter.
29 november: mw. K. van der Hiele, EEG during memory activation. Promotoren: prof. dr. Huub Middelkoop en prof. dr. Gert van Dijk (beiden Neurologie). Over vroege functieveranderingen in de hersenen bij Alzheimer- en Huntingtonpatiënten. 
4 december: S.P. Mooijaart, Genetic determinants of healthy longevity. Promotoren: prof. dr. Rudi Westendorp (Ouderengeneeskunde) en prof. dr. Eline Slagboom (Moleculaire Epidemiologie). Over genetische factoren bij gezond oud worden.
4 december: M. Kuningas, A study into Genes Encoding Longevity in Humans. 
Promotoren: prof. dr. Rudi Westendorp (Ouderengeneeskunde) en prof. dr. Eline Slagboom (Moleculaire Epidemiologie). Over de genen die betrokken zijn bij het bereiken van hoge ouderdom.
6 december: mw. M. Kriek, The human genome; you gain some, you lose some. 
Promotoren: prof. dr. Martijn Breuning (Klinische Genetica) en prof. dr. Gert Jan van Ommen (Humane Genetica). Over ziektes die ontstaan door verlies van dna of extra dna.
13 december: mw. J.M.H. de Jong, Fc γ Receptors and the complement system in 
T cell activation. Promotor: prof. dr. Tom Huizinga (Reumatologie). Over de rol van Fc γ receptoren en het complement-systeem bij de activering van t-cellen.

Top

Professoraal knutselen aan virussen

Lees voor

Sinds 1 november is dr. Eric Snijder (Medische Microbiologie) hoogleraar in de moleculaire virologie, zijn vakgebied. Van huis uit is Snijder bioloog. Na zijn promotie in Utrecht kwam hij in 1990 samen met Willy Spaan en Peter Bredenbeek naar Leiden om hier de moleculaire virologie op te zetten. “Knutselen aan het virale genoom”, noemt hij het. “Door de moleculaire biologie van virussen te ontrafelen draag je bij aan de ontwikkeling van vaccins en antivirale middelen.”
Snijder onderzoekt onder meer coronavirussen, waartoe het sarsvirus behoort. “Daarmee werken we in het splinternieuwe Biosafety Level-3-laboratorium in gebouw 2. Maar we gebruiken ook dierlijke virussen als model. Dat is praktischer omdat die de mens niet kunnen besmetten. Ze zijn nauw verwant aan virussen die wel de mens bedreigen, dus als model werkt het perfect.” Het geld voor het onderzoek is voor een flink deel afkomstig van nwo-Chemische Wetenschappen en de Europese Unie.
“Virussen produceren twee soorten eiwitten: verpakkingseiwitten voor het genoom en enzymen”, legt Snijder uit. “Die enzymen stellen het virus in staat zich in de gastheercel te vermenigvuldigen. Zo vormen ze een belangrijk aangrijpingspunt voor antivirale middelen. Denk bijvoorbeeld aan hiv-proteaseremmers.” Het Europese project vizier brengt de enzymen in kaart van alle rna-virussen, waartoe ook de coronavirussen behoren. “Zo heb je een startpunt voor doelgericht antiviraal onderzoek als er een epidemie zou uitbreken.”
Om de virale enzymcomplexen te bestuderen en te zien hoe een virus een cel als het ware verbouwt, werkt Snijder samen met Bram Koster en Mieke Mommaas (Moleculaire Celbiologie). Zij kunnen sinds kort met elektronenmicroscopie 3D-modellen van geïnfecteerde cellen maken (zie Cicero 3 van dit jaar).
Er zijn nog meer mutaties aan de gang bij Medische Microbiologie. Prof. dr. Willy Spaan vertrekt en prof. dr. Louis Kroes is hem per 1 december opgevolgd als afdelingshoofd. 
(MvB)

Top

Hoogleraar thoraxanesthesiologie benoemd

Lees voor

Anesthesioloog prof. dr. Leon Aarts verruilt per 1 januari het umc Groningen voor het LUMC. In Leiden is zijn leeropdracht de thoraxanesthesiologie. Gaat Leiden dan toch boven Groningen? “De ligging is prettiger”, beaamt Aarts, “maar het is vooral het team in Leiden dat me aanstaat. Het vak is vanouds sterk in Leiden. Met name de onderzoeksmogelijkheden spreken mij aan.” De hoogleraar, nu nog afdelingshoofd, verheugt zich op een beter evenwicht in zijn takenpakket tussen management, onderzoek en patiëntenzorg. Het is overigens wel de bedoeling dat hij te zijner tijd de afdeling gaat leiden.
Thoraxanesthesiologie is uitgegroeid tot een vak apart, aldus Aarts. Het gaat om operaties waarbij direct gewerkt wordt aan hart en longen, vitale organen waarvan de functie vaak door een hart-longmachine worden overgenomen. “Dat vergt veel specifieke kennis en vooral ervaring. Bovendien houden we tegenwoordig de hele operatie bij met echocardiografie; dat wordt de nieuwe standaard. Je hebt ervaring nodig om zo’n echo te kunnen beoordelen en we nemen echovaardigheid ook mee in de opleiding tot anesthesioloog.”
Bij thoraxanesthesiologie is de voor- en nazorg ook heel belangrijk. “Thoraxoperaties vergen een goede voorbereiding, duren lang en zijn ingewikkeld. Bovendien hebben patiënten veel nazorg nodig, veelal op de intensive care.”
Waar geen anesthesioloog omheen kan is de noodzaak om meer vakbroeders en -zusters op te leiden. Er is al een tekort en dat dreigt alleen maar toe te nemen. “Dat komt door de toegenomen vraag naar anesthesiologische zorg, bijvoorbeeld als gevolg van de vergrijzing. Paradoxaal genoeg komt het ook doordat we steeds meer non-invasieve operaties kunnen doen.” Operaties dus, waarvoor het lichaam niet geopend hoeft te worden. “Mensen die we vroeger afwezen kunnen nu wel geholpen worden, met een kleinere ingreep, maar wél met anesthesiologische ondersteuning. Juist ouderen zijn bereid daarbij risico’s te lopen, als ze op die manier een kans krijgen om langer onafhankelijk te blijven.” (MvB)

Top

DWARS

Lees voor

Eerste en tweede slachtoffer

Als jij een fout maakt, kan het een ander ook overkomen. Melden dus! Dat was de boodschap waarmee het ok-centrum de week van de patiëntveiligheid (22 tot en met 29 november) invulde. Kraampjes, presentaties, hapjes, drankjes, gadgets en een Veiligheidskrant spoorden medewerkers aan om bedacht te zijn op patiëntveiligheid, en fouten en incidenten te melden. De patiënt is het eerste slachtoffer, maar de medewerker wordt wel ‘second victim’ genoemd.
De tweekoppige leiding van het ok-centrum maakt dit aanschouwelijk. Van Beuzekom trekt bij Boer de arm uit de kom en Boer licht Van Beuzekom pootje. Beiden zijn hier zowel eerste slachtoffer (als gevolg van het handelen van een medewerker) als tweede slachtoffer (als medewerker die een fout maakt). Duidelijk toch?

Geen pakjes?

Voor het gemiddelde kind zou het een complete ramp zijn: bovenstaand bordje op je kamer, of recht voor je neus. Geen pakjes! Wat erg. De dames van de receptie klagen echter niet en blijven patiënten en bezoekers vriendelijk te woord staan. “Maar met de feestdagen halen we het bordje wel mooi even weg!” fluistert een van de dames ons toe. Het is maar dat u het weet…

Dood hout

In deze periode zijn de meeste huizen gezellig ingericht. Kaarsjes, kransen en kleurig ingepakte pakjes. In de centrale hal van het LUMC is duidelijk ook geprobeerd wat sfeer te creëren. Je hangt wat slingers in een boom, en huppetee! Knus is je hal. Toch hebben wij de indruk dat een levende boom meer gezelligheid geeft. Misschien zou een kerstboom leuk zijn, ter vervanging van het exemplaar dat vroeger buiten stond?

Hondengejank

Voor veel hondenbezitters is de komende periode geen pretje. Door het vuurwerkgeknal rond oud en nieuw zitten ze opgescheept met een panische, blaffende en jankende hond. Er bestaan wel hondenkalmeringsmiddelen, maar veel baasjes hebben daar bezwaar tegen. De Britse onderzoekers Cracknell en Mills onderzochten daarom of een homeopathisch middel kan helpen. Ze verdeelden 75 honden in twee groepen, waarvan de ene het middel kreeg en de andere een placebo. Hun baasjes moesten de druppeltjes toedienen en wisten zelf niet of hun hond een echt middel kreeg of niet. Het resultaat: alle honden gingen er volgens hun baasjes flink op vooruit. Puur placebo-effect, zo bleek, want er was geen enkel verschil tussen de twee groepen. 
Hopeloze hondenbezitters hebben nog een alternatief: dog appeasing pheromone (dap), oftewel ‘hondstillend feromoon’, toe te dienen als spray. Deze geurstof lijkt sterk op de geur die een zogende hond afscheidt rond haar tepels. Door de herinnering aan zijn veilige puppytijd zou de hond moeten kalmeren. Een onderzoek naar de werkzaamheid van dap bij honden met angst voor geluiden toonde wél werkzaamheid aan. Maar ja, daar zat dan weer geen controlegroep bij… 
Misschien is het beste voor je hond wel om gewoon zelf te veranderen. Doe tijdens het geknal alsof er niets aan de hand is en besteed zo min mogelijk aandacht aan het angstige gedrag van je hond. Zo leert je hond dat zijn angst onterecht is. Om van tevoren te oefenen, kun je de speciale honden-cd ‘Help! Ik ben bang voor onbekende geluiden’ kopen. Daarop overigens niet alleen vuurwerkgeluiden, maar ook verschrikkingen als stofzuigers, huilende baby’s, een decoupeerzaag en bakkende eieren.

Top



Downloads

Organisatie A-Z

Afdelingen, research groepen, themagroepen enz.

Service

SNEL NAAR


Spoedeisende hulpSpoedeisende hulp buiten kantooruren

 

Afdelingen, themagroepen, research groepen enz.
Promotieagenda / oraties en redes
Externe links

VOOR JOURNALISTEN


Informatie voor journalisten / persinformatie

SAMENWERKEN


Samenwerken in projecten binnen een SharePoint omgeving. De toegang is alleen voor geautoriseerde gebruikers.
Meer informatie en inloggen.