inhoudsopgave:

2004

LUMC Home > Cicero > 2004 > 23 januari 2004

23 januari 2004

Nummer 1
Het verband tussen buik en hersenen, hoe een zittend leven tot diabetes type 2 kan leiden.
Machine of buikvlies, twee dialysemethoden vergeleken. De winter in je lijf, rode zwelling en blaren in november.

PDF-versie
Informatie en abonneren
Zoeken in Cicero

Het verband tussen buik en hersenen

Lees voor

Het komt steeds meer voor: de combinatie van een verhoogde bloedsuikerspiegel met overmatig buikvet, een abnormale vetsamenstelling van het bloed en een hoge bloeddruk, kortweg het metabool syndroom. Dat mondt bij een bepaalde bloedsuikerwaarde uit in diabetes type 2. De oorzaak van dit complex van symptomen was tot nu toe niet bekend. In het tijdschrift Diabetes opperen onderzoekers nu dat het ontstaat door een verstoorde regeling vanuit de hersenen en niet in de eerste plaats door wat mensen eten. Hoe een zittend leven tot diabetes type 2 kan leiden.

door Bart Meijer van Putten

“De afgelopen eeuw is het leefpatroon in de geïndustrialiseerde landen dramatisch veranderd. Er is nu altijd voedsel in overvloed. We eten veel meer tussendoortjes en de hoofdmaaltijd is verschoven naar ’s avonds. Daar komt bij dat we ook veel minder bewegen; er zijn maar weinig schommelingen tussen activiteit en inactiviteit. Dat alles resulteert in tegenstrijdige informatie voor de biologische klok in de hersenen. Wij denken dat die onbalans uiteindelijk leidt tot het metabool syndroom”, aldus Felix Kreier, die als onderzoeker in opleiding werkt bij het Nederlands Instituut voor Hersenonder-zoek in Amsterdam en bij de Leidse afdeling Endocrinologie. Onder leiding van prof. dr. Ruud Buijs van het AMC in Amsterdam en prof. dr. Hans Romijn van het LUMC bestudeert hij de rol die het autonome zenuwstelsel speelt bij de vetstofwisseling.

Fietsen en lopen

“Vóór de val van de muur”, vertelt Kreier, “heeft men een groot onderzoek opgezet onder de Oost- en West-Duitse jeugd. Genetisch waren er weinig verschillen, maar de Oost-Duitse jongeren waren veel magerder. Het was verbluffend hoe snel die in de jaren daarna dikker geworden zijn. Dat was niet alleen een kwestie van voeding; ze fiets-ten en liepen vroeger veel meer, omdat er weinig bussen en geen auto’s waren. Iets dergelijks is - veel langzamer - in westerse landen ook gebeurd. Je kunt het gerust een omgevingsmutatie noemen.”

“Al in 1947 was bekend dat overmatig buikvet vaak samengaat met beginnende diabetes type 2, een afwijkende vetsamenstelling van het bloed en een te hoge bloeddruk”, zegt endocrinoloog Romijn. “Het bleef overigens duister wat precies het onderlinge verband was tussen die verschijnselen. Vandaar dat het later ook wel syndroom X genoemd werd. In 1998 lanceerde de Wereldgezond-heidsorganisatie de term ‘metabool syndroom’ om aan te geven dat er sprake was van een stofwisselingsstoornis in een aantal orgaansystemen tegelijk.” Het metabool syndroom komt heel veel voor, in de Verenigde Staten bij maar liefst een kwart van de bevolking. Romijn: “Hoeveel Nederlanders eraan lijden is niet precies bekend, maar het moeten er veel zijn. Bij het metabool syndroom hoort een verhoogde bloedsuikerspiegel, die op den duur – het is een glijdende schaal – kan overgaan in diabetes. We weten al dat vijf tot zes procent van de bevolking aan diabetes type 2 lijdt. Het voorstadium zal dus nog wijder verbreid zijn.”

Nieuw is nu, dat hersenonderzoekers zich zijn gaan bezighouden met diabetes, aldus neuro-endocrinoloog Buijs: “In de afgelopen jaren hebben endocrinologen tientallen hormonen ontdekt die allemaal bijdragen aan de vetstofwisseling, maar tot nu toe was het niet duidelijk hoe dat wordt gecoördineerd. Het is een heel complex systeem en zonder sturing zou het tot een chaos verworden. Daar is pas onlangs aandacht voor gekomen. Zo is onze samenwerking ontstaan met de Amsterdamse en Leidse endocrinologen.”

Regelcentrum

Onderin de hersenen ligt de hypothalamus, het centrale regelcentrum voor het autonoom zenuwstelsel. Dat deel van het zenuwstelsel stuurt buiten de wil om het functioneren van de inwendige organen via twee tegengestelde systemen: het sympathische zenuwstelsel en het parasympathische zenuwstelsel. Het sympathische zenuwstelsel zorgt voor de aanpassing van ons lichaam bij activiteit, terwijl het parasympathische zenuwstelsel het lichaam aanpast tijdens rust. Bij inspanning zorgt de sympathische invloed voor een versnelde hartfrequentie, hogere bloeddruk en versterkte doorbloeding van de skeletspieren. De spijsvertering wordt dan op een laag pitje gezet. In de herstelfase daarna zet het parasympathische zenuwstelsel het maag-darmkanaal dan weer aan om voedsel te verteren.

Twee jaar geleden hebben de Amsterdams/ Leidse hersenonderzoekers en endocrinologen gezamenlijk bewezen dat er parasympathische zenuwvezeltjes uitkomen in het vetweefsel. Het buikvet en het onderhuidse vet bleken zelfs vanuit aparte hersengebiedjes te worden verzorgd. Die zogenoemde somatotopie verklaart waarom de vetopbouw per plaats aan het lichaam kan verschillen. Zo komt het dat mensen op één plaats heel veel vet hebben zitten, bijvoorbeeld de typische appelvormige vetopslag aan de buik bij oudere mannen en het peervormige vet op de billen en de heupen bij vrouwen. “De ontdekking dat er twee gescheiden zenuwsystemen inwerken op het vetweefsel - het sympathische en het parasympathische systeem - was een absolute doorbraak”, is het commentaar van Romijn. “De tot dan toe gebruikelijke hersenloze modellen zijn nu vervangen en dat heeft veel verhelderd.”

Onderuit zakken

Essentieel bij de autonome regulatie is de centrale biologische klok in de hypothalamus. Die reageert op het daglicht en zorgt ervoor dat de sympathische en parasympathische activiteit elkaar ritmisch afwisselen. Bij het aanbreken van de dag werkt de biologische klok als een wekker: hij geeft een signaal om het lichaam via het sympathische zenuwstelsel voor te bereiden op een periode van activiteit. Tegen de avond zet hij juist de parasympathische invloed op gang, zodat het lichaam weer kan herstellen. Kreier: “De biologische klok zorgt er samen met het autonoom zenuwstelsel voor dat onze energie zo effectief mogelijk gebruikt wordt, dat wil zeggen: alleen als het nodig is.”

“Het probleem is dat we tegenwoordig ook overdag voortdurend wisselen tussen actieve en inactieve fasen”, vervolgt Kreier. “We hollen naar het werk, waar we achter de computer zitten, dan snel naar een vergadering, waar we weer onderuit zakken. Bij patiënten met een metabool syndroom zie je dat het dag-en-nachtritme verstoord is: de bloeddruk daalt bij hen ’s nachts niet meer zo sterk en er zijn minder schommelingen in de glucose-opname in de weefsels.” De onderzoekers denken dat de flexibiliteit minder groot is doordat het westerse leven ingrijpend veranderd is. Er zijn minder wisselingen tussen het energieverbruik in de actieve en inactieve fasen. Dat alles leidt tot tegenstrijdige informatie naar de biologische klok.

Nachtbraken

Die verstoring blijft niet ongestraft, zo laat Buijs zien aan de hand van een Japanse studie: “Er is daar kort geleden een onderzoek bij medisch studenten gedaan naar de invloed van het dag-en-nachtritme op de stofwisseling. De helft van de studenten moest op het daar gebruikelijke tijdstip van zeven uur opstaan en om tien uur ’s avonds weer naar bed, terwijl de andere helft veel later moest opstaan, laat eten en pas om twee à drie uur naar bed - kortom het leefpatroon van een westerse student. Dat nachtbraken bleek een enorme impact te hebben op de stofwisseling. Bij de opblijvers ging het insulineniveau in het bloed de volle 24 uur van de dag sterk omhoog. Dat wijst erop dat de verstoring heel ingrijpend is. Allerlei regelkringen raken in de war.”

Ons overvloedige en chaotische leven kan dus als gevolg hebben dat het autonoom stelsel uit evenwicht raakt. Dat is dan ook het probleem bij patiënten met het metabool syndroom, denken de onderzoekers. Bij hen is de parasympathische activiteit op het buikvetweefsel verhoogd, terwijl tegelijk op hart en skeletspieren juist de sympathische invloed overheerst. Anders dan bij gezonde mensen, waar de activiteit van het sympathische en het parasympathische zenuwstelsel elkaar afwisselen, werken bij deze patiënten de parasympathische en de sympathische activiteit dus tegelijkertijd op verschillende plaatsen in het lichaam.

Perifeer vet

Als de Amsterdams/Leidse verklaring voor het ontstaan van het metabool syndroom juist is, zouden maatregelen gericht op de autonome regelcentra of op de biologische klok moeten helpen. Dat is inderdaad het geval. Buijs: “Bij wijze van experiment heeft men een aantal dames met een flink overgewicht een tijdje mee laten doen aan een lichamelijk oefenprogramma in het kader van de preventie van diabetes type 2. Tot grote teleurstelling van de deelneemsters nam hun gewicht helemaal niet af. Maar toen men preciezer keek, bleek dat het vet ineens op een andere plaats zat: meer perifeer in plaats van centraal. Tegelijk was hun insu-linegevoeligheid met wel veertig procent gestegen. Dat wijst erop dat, als er op het goede moment een signaal naar de hersenen wordt gestuurd, de ontspoorde stofwisseling zich verbazingwekkend snel kan herstellen!”

“Tegen het metabool syndroom helpt alleen een betere leefstijl”, besluit Romijn. “We weten nu dat betrekkelijk kleine veranderingen in de manier van leven grote gevolgen kunnen hebben. Iets minder vet eten of in plaats daarvan meervoudig onverzadigde vetten plus elke week in totaal 150 minuten stevig wandelen is al genoeg. Het advies om flink te gaan joggen of aan fitness te doen geven we niet meer. Kijk, gemiddeld loopt een volwassene maar 800 meter per dag. Als je dat opvoert naar twee kilometer per dag, is er al duidelijk effect en dat moet toch haalbaar zijn!”

Top

Kort nieuws

Lees voor

Nieuw Arboconvenant

Op 9 januari tekende dr. ir. Peter Leijh namens de Vereniging Academische Zieken-huizen (VAZ) het Arboplusconvenant. Dat is een overeenkomst met de vakcentrales en de overheid over het voorkomen en terugdringen van ziekteverzuim en over reïntegratie. Voor de overheid tekende staatssecretaris Mark Rutte van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Het Arboplus-convenant is een vervolg op het eerste Arbo-convenant, dat nog tot mei doorloopt. De staatssecretaris wees erop dat de VAZ de eerste organisatie is die samen met de overheid een vervolg geeft aan het arbobeleid dat enkele jaren geleden is ingezet. (MvB)

Ergotherapie uitbesteed aan revalidatiecentrum

Het Rijnlands Revalidatie Centrum aan de Wassenaarseweg gaat voortaan de ergotherapeutische zorg van het LUMC coördineren. De twee ergotherapeuten van het LUMC blijven, maar hebben in het vervolg hun thuisbasis aan de Wassenaarseweg. Daar wordt hun werktijd aangevuld tot twee fte’s: het totaal van de ergotherapie van het LUMC. De nieuwe organisatie komt de kwaliteit ten goede, denkt bestuurder dr. ir. Peter Leijh. “Voor het revalidatiecentrum is ergotherapie een hoofdtaak en er zijn veel ergotherapeuten in dienst. Als er hier iemand ziek is, is dat een probleem; daar kan het goed worden opgevangen.” De afdeling Revalidatiegeneeskunde van het LUMC werkt al langer samen met het Rijnlands Revalidatie Centrum. (MvB)

Linkerlong faalt vaker

Bij een longtransplantatie plaatsen de chirurgen het liefst allebei de donorlongen naar dezelfde ontvanger. Er zijn echter zo weinig organen beschikbaar, dat er soms gedeeld wordt. Wie de rechterlong krijgt, is daarbij beter af, concluderen onderzoekers van Eurotransplant in het blad Transplantation van 15 december. Ze trekken hun conclusie uit 45 dubbele longtransplantaties in zestien Europese longcentra, met 90 ontvangers dus. Vooral wanneer het team dat de longen plaatste niet hetzelfde was als het uitname-team, waren ontvangers van een linkerlong slechter af. Na een jaar leefden nog dertig patiënten met een linkerlong, tegen 36 met een rechter. De oorzaken van het verschil zijn niet duidelijk. Aan de oorspronkelijke zuurstofopnamecapaciteit van de organen lag het in ieder geval niet, schrijven de onderzoekers, want die was gelijk. Ze pleiten voor een intensievere controle van ontvangers van een linkerlong. (EV)

Top

HORA EST

Lees voor

Melanoom en erfelijkheid

Een lichte huid, te grote blootstelling aan zonlicht en afwijkende moedervlekken zijn risicofactoren voor huidkanker. Maar erfelijke aanleg kan daarbij ook een rol spelen. Pieter van der Velden onderzocht genen en processen betrokken bij melanomen, een vorm van huidkanker die kan ontstaan uit pigmentcellen. Uit genetisch en stamboomonderzoek onder Nederlandse families bleek dat de aanleg voor melanomen afkomstig is van één gemeenschappelijke voorouder. Die aanleg is terug te voeren op een mutatie in een bepaald gen. Omdat het vooral families uit de Leidse regio betreft, heeft Van der Velden het gen p16-Leiden genoemd. Wereldwijd onderzoek heeft aangetoond dat tweederde van de mensen met mutaties in dit gen vóór hun tachtigste een melanoom ontwikkelt. Van der Velden promoveert donderdag 22 januari op het proefschrift Genetic and epigenetic mechanisms in melanoma development. Promotoren zijn prof. dr. Rein Willemze en prof. dr. Rune Frants. (LB)

Vruchtbare konijnen

Ongeveer zes van de honderd mannen die zich laten steriliseren, krijgen zoveel spijt dat ze opnieuw onder het mes gaan, ditmaal om de verbroken zaadleiders te laten herstellen. Die operatie kan misschien handiger, be-dachten urologen. Bij konijnen werkt hun afbreekbare hulpstukje in ieder geval goed.

In het tijdschrift Biomaterials van deze maand beschrijven wetenschappers uit Maastricht, Eindhoven en Leiden hoe ze bij 26 mannetjeskonijnen eerst de zaadleiders doorknipten en de losse eindjes vervolgens weer aan elkaar verbonden. Bij de ene helft ging dat ‘ouderwets’, met hulp van een microscoop. De zaadleiders van de andere groep werden geschoven over een ‘mini-stent’, een soort buisje van een stijf materiaal dat buigzaam wordt wanneer het nat is, en vervolgens gehecht. Alle konijnen wisten enige tijd later flinke hoeveelheden zaadcellen te produceren en één gelukkige mocht zich ook daadwerkelijk voortplanten, wat heel goed lukte.

Het voordeel van de nieuwe techniek zit niet in een grotere succeskans, maar in de snelheid en het gemak voor de chirurg. De operatie duurde met mini-stent een half uur korter en een microscoop was niet nodig. De volgende stap is het testen van de techniek bij mensen. (EV)

Tegen commerciële druk

Stel, je bent onderzoeker en je krijgt tienduizend euro cadeau van een bedrijf als bijdrage aan een nuttig apparaat voor je afdeling. Mag je zo’n geschenk aanvaarden? Met zulke vragen lopen zowel onderzoekers als onderwijsgevenden rond. Het stafconvent wil de komende tijd proberen twee integriteitscodes op te stellen: één voor onderzoek en één voor onderwijs. Het is de bedoeling dat zoveel mogelijk betrokkenen meedenken. Dat kan in twee plenaire bijeenkomsten op 28 januari en 3 maart. Werkgroepen onder leiding van prof. dr. Hajo van Bockel (onderzoek) en prof. dr. Ferry Breedveld (onderwijs) hebben conceptcodes opgesteld. Aan de orde komen bijvoorbeeld de relatie tussen onderzoekers/ behandelaars en proefpersonen, het voorkomen van fraude en steun van de gezondheidszorgindustrie bij nascholing. “De druk van commerciële belangen is enorm”, aldus prof. dr. Raph Thomeer, voorzitter van het stafconvent. “Ga maar na: in de Verenigde Staten wordt in deze sector per jaar acht miljard aan marketing uitgegeven. Dat doen bedrijven niet voor niets.”

Thomeer hoopt met de plenaire bijeenkomsten het draagvlak te vergroten. “Dokters denken nu eenmaal snel: ik laat me niet beïnvloeden. Toch merken wij dat er grote behoefte is aan duidelijkheid. Je wilt weten wat de regel is in het LUMC en wat je collega in zo’n geval zou doen.” Met een integriteitscode voor onderzoek ging het AMC in Amsterdam vóór, maar een code voor onderwijs is nieuw, aldus Thomeer. “Dit speelt juist heel sterk in de bij- en nascholing.” (MvB)

Top

Muizen op dieet

Lees voor

Ouderdomssuikerziekte, ofwel diabetes mellitus type 2, ontwikkelt zich meestal bij mensen met overgewicht. Door de overmaat aan vetzuren in hun bloed werkt de insuline minder goed. Een vetarm dieet zou uitkomst kunnen brengen. Onderzoekers begrijpen nog niet precies waarom mensen met overgewicht vaker diabetes type 2 hebben. Normaal gesproken reageren cellen van spieren, lever en vetweefsel op insuline, een hormoon dat hen na een maaltijd ertoe aanzet om glucose uit het bloed op te nemen, zodat de bloedsuikerspiegel niet te hoog oploopt. Zwaarlijvige mensen hebben te veel vetzuren (bestanddelen van vetten) in het bloed – de vetcellen zijn daar verantwoordelijk voor – en het idee is nu dat die vetzuren verhinderen dat het insuline-signaal goed overkomt. Cellen worden, met andere woorden, ongevoelig voor insuline en nemen daardoor onvoldoende glucose op, waardoor de bloedspiegel stijgt. Het effect versterkt zichzelf, want insuline beïnvloedt ook de vethuishouding en als de vetcellen ongevoelig voor insuline zijn, neemt het gehalte aan vetzuren in het bloed extra toe.

Martin Muurling onderzocht hoe de vethuishouding te verbeteren is, zodat vetzuren minder in het bloed terecht komen en cellen gevoeliger blijven of worden voor insuline. Hij bekeek bijvoorbeeld de invloed van het dieet bij dikke muizen. Een vetarm dieet aanhouden, is een van zijn conclusies, is een betere manier om de gevoeligheid van cellen voor insuline te verhogen dan minder eten van een vetrijk menu. En hoewel visolie kan voorkomen dat cellen ongevoelig worden voor insuline, kan visolie de situatie niet verbeteren als die ongevoeligheid eenmaal ontstaan is.

Muurling onderzocht ook het effect van het geneesmiddel rosiglitazon en ontdekte dat het de gevoeligheid van cellen voor insuline enorm verbetert. Hij promoveerde op het proefschrift Aspects of lipid metabolism in modulating obesity-related insulin resistance in mice op 22 januari. Promotoren waren prof. dr. ir. L. Havekes (Interne Genees-kunde) en prof. dr. R.P. Mensink (Universi-teit Maastricht). (WvS)

Top

Immuunsysteem helpt puinruimers

Lees voor

Ons lichaam heeft een uitgebreid afweersysteem van organen, cellen en moleculen tegen ziekteverwekkers, inclusief op hol geslagen eigen cellen. De eerstelijnsverdediging bestaat onder meer uit een systeem van dertig verschillende eiwitmoleculen (‘complementfactoren’). Factor C1q bindt aan structuren die niet in de bloedbaan thuishoren (virusdeeltjes, bacteriën, stukjes DNA) en aan afweersysteemmoleculen (antistoffen, pentraxines) die op hun beurt aan dergelijke structuren gebonden zitten. Hij activeert vervolgens andere factoren, die op hun beurt wéér andere factoren activeren, enzovoorts: een kettingreactie die uitmondt in het boren van dodelijke gaten in de boosdoeners. Mooi systeem, maar houd het goed in de hand, want voor je het weet zit je met ‘collateral damage’: het beschadigen van gezonde lichaamscellen.

Probleem is dat als gezonde cellen uit elkaar spatten en hun inhoud vrijgeven, het afweersysteem geneigd is onze eigen moleculen als ‘gevaarlijk’ te zien. Speciale cellen met lange tentakels vegen de resten op en presenteren fragmentjes van ons eigen eiwit aan het afweersysteem als zijnde ‘lichaamsvreemd’. Gevolg: je gaat antistoffen maken tegen je eigen lichaam en er kunnen overal ontstekingen ontstaan (auto-immuunziekten).

Alma Nauta beschrijft in haar proefschrift dat cellen met complementgaatjes ‘netjes’ doodgaan: ze vallen uiteen in kleinere celletjes, behapbare brokjes fastfood voor speciale vreetcellen, die ze opruimen vóór de tentakelcellen ze vinden. Interessante hypothese is nu dat het afweersysteem zélf helpt met opruimen van de celresten. Nauta ontdekte dat C1q plakt aan celbrokstukjes, die zo smakelijker worden voor vreetcellen. Ook pentraxine-3 is zo’n smaakmaker. Maar het plakt tevens aan C1q, activeert zo het complementsysteem en versterkt dus de weefselschade. Gelukkig walgen tentakelcellen van pentraxine-3 en waarschijnlijk vergaat ze de lust tot presentatie van lichaamseigen eiwitfragmentjes als de celbrokstukken zijn bestrooid met C1q.

De uitdaging voor de toekomst is nu om middelen te ontwikkelen die de schadelijke effecten van het complementsysteem neutraliseren, maar de zegeningen ervan ongemoeid laten. Alma Nauta promoveerde op donderdag 15 januari bij prof. dr. Mohamed Daha (Nierziekten) op het proefschrift: Damage and repair: the paradoxical role of the innate immune system in apoptotic cell death processes. (JHvD)

Top

Bot van belabberde kwaliteit

Lees voor

Koningin Victoria’s hofchirurg Sir James Paget had als lijfspreuk “work is pleasure”. Eenmaal met pen-sioen schreef hij artikelen die zijn naam zouden verbinden aan chronische tepelzweren en aan een curieuze botziekte, osteïtis deformans, de langzame vervorming van botstructuren.

Paget’s botziekte overkomt 2 tot 5 procent van de vijftigplussers en kan het leven soms behoorlijk onaangenaam maken door pijn, breuken en misvormingen. Bot vernieuwt zichzelf voortdurend: osteoblasten bouwen het, osteoklasten breken het af. Paget’s botziekte blijkt geassocieerd met te veel en te grote osteoklasten. De verhoogde botafbraak stimuleert weer botvorming, maar dat is van een allerbelabberdste kwaliteit. Sommigen denken dat die rare klasten ontstaan door virusinfecties, maar ook bestaat het vermoeden dat het gaat om iets erfelijks. Sinds enige tijd concentreert men zich op genen betrokken bij de communicatie tussen blasten en klasten, bijvoorbeeld het “sequestrosoom-gen” (SQSTM1).

Promovendus Marelise Eekhoff inventariseerde de situatie in Nederland. Vóórdat Paget zich op röntgenfoto’s verraadt, kan al iets aantoonbaar zijn in bloed: een verhoging van het enzym alkalische fosfatase (AF). Bij ouderen uit het Rotterdamse Ommoord bleek de kans op Paget tien keer hoger bij verhoogd AF. Bij de meeste Paget-patiënten is AF echter niet opvallend hoog en lijkt het bot slechts op één plek aangedaan. Via de patiëntenvereniging kwam Eekhoff er achter dat eerstegraads familieleden van deze patiënten een tien keer hogere kans hebben op de aandoening.

Hoger doseren

In achttien ‘Pagetfamilies’ werd bij personen met verhoogd AF gekeken naar mogelijke SQSTM1-mutaties. Eekhoff kwam drie nieuwe mutaties in dit gen op het spoor en leidde uit haar gegevens af dat Paget vermoedelijk op jeugdige leeftijd ontstaat. Behandeling bestaat tegenwoordig uit toediening van bisfosfonaten, stoffen die osteoklasten ontmoedigen. Maar hoe kun je die het beste toedienen? Onderzoek bij patiënten leerde dat je beter hoger kunt doseren dan nodig is om AF omlaag te krijgen. En eventueel na zes maanden opnieuw, want osteoklasten blijken niet resistent te worden. Eekhoff promoveerde op woensdag 7 januari bij prof. dr. Socra-tes Papapoulos (Endocrinologie) op het proefschrift Paget’s disease of bone in The Netherlands - epidemiology, genetics and treatment. (JHvD)

Top

Vruchtwatervervuiling

Lees voor

door Elamr Veerman

Baby’s eerste ontlasting is een taaie, teerachtige substantie die meconium wordt genoemd. Dat kleverige goedje hoort in een luier, niet in het vruchtwater. Maar soms komt het daar toch terecht, en dat kan ernstige longproblemen geven. Neonatoloog Arnout Jan de Beaufort ging na welke stoffen verantwoordelijk zijn voor het Meconium Aspiratie Syndroom. Een tot vier op de honderd baby’s hebben hierdoor een moeilijke start. Soms sterft er een kindje aan.

Meconium is de eerste ontlasting die een zuigeling na de geboorte loost. Het is bijzonder spul: donkergroen, extreem plakkerig, en waar komt het eigenlijk vandaan? Een kind eet in de baarmoeder toch niets? “Nou, dat is niet helemaal waar”, zegt neonatoloog Arnout Jan de Beaufort. “Het kind slikt wel vruchtwater in, met wat afvalstoffen en celma- teriaal. Maar het grootste deel van het meconium wordt in het spijsverteringsstelsel gemaakt: slijm bijvoorbeeld, en gal, en bloed. Vandaar ook de donkergroene kleur.”

Zuurstofgebrek

De laatste maanden in de baarmoeder is een foetus voortdurend spieren aan het trainen. Armpjes zwaaien heen en weer, beentjes schoppen in het rond en ook de slikspieren en de ademhalingsspieren worden al geoefend. Vruchtwater stroomt in en uit de zich ontwikkelende longen, zonder dat er gaswisseling plaatsvindt. Dat kan geen kwaad, want de vloeistof is steriel en de celresten die erin zitten zijn erg klein. Als het goed is tenminste. “Maar bij ongeveer een op de tien zwangerschappen belandt er in het eindstadium meconium in het vruchtwater”, vertelt De Beaufort. “Dat hoeft trouwens niet per se te betekenen dat er iets mis is gegaan. Je ziet het vooral bij zwangerschappen die over tijd zijn. Het onderliggende mechanisme is niet helemaal duidelijk. Wel weten we dat er bijna altijd zuurstofgebrek in het spel is. Je kunt je afvragen wat het nut ervan is om dan je ontlasting te laten lopen. Ik weet het niet, misschien is er geen nut. Toch is stress blijkbaar een universele prikkel, want een volwassene kan het ook dun door de broek lopen onder extreme omstandigheden.”

Verstopping met rommel

Meconiumhoudend vruchtwater leidt niet automatisch tot problemen, maar is wel reden voor bijzondere alertheid, want het spul kán een hoop ellende opleveren. Per jaar gaan er een stuk of tien kinderen in Nederland aan dood, schat De Beaufort. Hij werkt op de neonatologie-intensive care van het Juliana Kinderziekenhuis in Den Haag, die één geheel vormt met de zusterafdeling in het LUMC. Waar hij overigens ook lang heeft gewerkt. De neonatoloog heeft al veel baby’s gezien met het Meconium Aspiratie Syndroom (MAS). De afgelopen tien jaar onderzocht hij het verband tussen inademing van meconium en het optreden van ontstekingen. Niet bij de zieke baby’s, maar in weefselkweekjes en proefdieren. Dat leverde als hoofduitkomst een schema op van oorzaken en gevolgen bij MAS. Het ziet er ingewikkeld uit. “Ja, het is niet alleen maar een kwestie van verstopping van de luchtwegen met rommel”, reageert De Beaufort. “Dat speelt wel een rol, maar er is meer. Ontsteking is ook heel belangrijk. En die ontstaat via verschillende wegen.”

Hij legt uit dat er twee hoofdproblemen zijn: een ademhalingsprobleem en een te hoge weerstand in de longvaten. De combinatie van die twee leidt tot een gestoorde gaswisseling – het kind krijgt te weinig zuurstof binnen en kan zijn koolzuur niet kwijt. “Geboren worden betekent een enorme omschakeling. Plotseling verloopt de gaswisseling niet meer via de navelstreng, maar moet het kind het zelf doen, via de longen. De bloedstroom daarheen moet drastisch toenemen, de luchtwegen moeten vrij zijn, de longblaasjes moeten openstaan. Op al die fronten kan het misgaan bij MAS.”

Een eerste mechanisme is afsluiting door een prop meconium: “Als dat gebeurt, is een deel van de longen al onbruikbaar. Op röntgenfoto’s zie je soms een enorme chaos in de longen. Alles is mogelijk. Er kunnen delen zijn waar te veel lucht in zit; zo’n propje kan namelijk werken als een klep, zodat de lucht wel naar binnen, maar niet naar buiten kan stromen. Dat kan zelfs een klaplong opleveren, waarbij de lekke long in elkaar wordt gedrukt door lucht in de borstkas. Andere delen krijgen juist te weinig of geen lucht door de blokkade. Dat doet de zuurstofvoorziening natuurlijk ook geen goed.”

Indringers verdelgen

Maar daar komt nog iets bij, zegt de neonatoloog: “Het achterliggende gebied krijgt zo weinig zuurstof, dat de cellen daar een noodsignaal gaan afgeven dat een afweerreactie op gang brengt: ontstekingscellen schieten toe. Die maken op hun beurt stoffen die eventuele indringers verdelgen, maar het ook de eigen cellen moeilijk maken. Bij zo’n verstopping zijn er natuurlijk helemaal geen indringers, en dan doen de ontstekingscellen meer kwaad dan goed. Ze zorgen onder meer dat de vaatwanden niet kunnen ontspannen, waardoor de bloedvaatjes in de longen te nauw blijven.”

Een ontsteking hoeft dus niet samen te hangen met een infectie? “Nee. Het is wel vaak een reactie op de aanwezigheid van bacterien, maar in dit geval niet – even afgezien van de gevallen waarin het vruchtwater geïnfecteerd is. Dat kan overigens een oorzaak zijn van het lozen van meconium. Bij baby’s van minder dan 37 weken met meconium in het vruchtwater komt dat vrijwel altijd door een infectie.” Een ontsteking zonder infectie kan enerzijds een reactie zijn op zuurstofgebrek, maar anderzijds kan een overmaat aan zuurstof de ontsteking ook aanwakkeren, vertelt De Beaufort. “En dat is een probleem, want een kind dat slecht ademt vanwege binnengekomen meconium, wordt aan de beademing gelegd. Je moet nu eenmaal zorgen dat het voldoende zuurstof krijgt. Maar dat kan de ontsteking dus juist verergeren.”

Niet alleen de afsluiting van longblaasjes is echter verantwoordelijk voor de misdragingen van het immuunsysteem bij MAS. Het onderzoek wijst uit dat meconium zelf ook stoffen bevat die afweercellen aanlokken. De belangrijkste is interleukine-8, kortweg IL-8. Afweercellen laten zich in een petrischaaltje gewillig naar een beetje meconium toe lokken, maar De Beaufort heeft laten zien dat ze een stuk minder gretig zijn als er een stof is toegevoegd die de werking van IL-8 blokkeert.

Zeepachtige stof

In de teerachtige babypoep zit ook fosfolipase-A2, een enzym dat celmembranen afbreekt. “Dat is op zichzelf al niet goed voor de longblaasjes. Bovendien wordt surfactant erdoor afgebroken. Die zeepachtige stof dient om de oppervlaktespanning te verlagen, zodat lucht de longblaasjes in kan komen. Vroeggeboren baby’s krijgen surfactant in de longen toegediend omdat ze er zelf nog niet genoeg van hebben aangemaakt. Dat doen we ook bij kinderen met MAS, uiteraard nadat we het meconium zoveel mogelijk hebben weggezogen uit de longen.” Maar dat extra toegediende surfactant zou voor ontstekingscellen ook weer als een rode lap op een stier kunnen werken, toonde het laboratoriumonderzoek aan. Toch blijkt in de kliniek dat de voordelen zwaarder wegen. Het fosfolipase maakt het de pasgeborene ook nog op een derde manier lastig, voegt de neonatoloog toe: het speelt een rol bij de vorming van leukotrieënen en prostaglandines, twee groepen van signaalstoffen waar ontstekingscellen op reageren.

Al met al geeft het promotieonderzoek van Arnout Jan de Beaufort wel meer inzicht in het waarom van de problemen bij inademing van meconium, maar levert het geen kant-en-klare behandeladviezen op. “Zover is het inderdaad nog niet. Ik zie wel handvatten voor verbetering, hoor. Nieuwe strategieën voor ontstekingsremming, daar moet het naartoe. Je zou bijvoorbeeld kunnen denken aan het geven van IL-8-remmende middelen. Maar eerst moet er nog wat meer opgehelderd worden over de precieze mechanismen achter MAS. Het is een ingewikkeld geheel.”

Arnout Jan de Beaufort promoveerde op 8 januari bij prof. dr. Howard Berger (Neonatologie), op het proefschrift Meconium and Inflammation.

Top

Haperende boodschap

Lees voor

Een spier trekt zich samen als een zenuw daartoe opdracht geeft. Maar bij mensen die lijden aan het Guillain-Barré syndroom komt de boodschap van de zenuw niet over en ‘willen’ de spieren dus niet. Langzaam wordt duidelijk wat er dan precies aan de hand is. Door een zenuw-spierpreparaat van de muis te bestuderen droeg Roland Bullens daaraan een steentje bij. Bullens onderzocht een van de varianten van de ziekte, het Miller Fisher syndroom. Schuldig aan de aandoening zijn antilichamen die patiënten in hun bloed hebben. De antilichamen zijn gevormd als afweer tegen een infectie, maar zijn zich gaan binden aan gangliosiden, bestanddelen van zenuwcellen. Gangliosiden zitten in de membranen van de zenuwvezels en dan met name op de plek waar een zenuwvezel contact maakt met een spiervezel, en ze spelen een cruciale rol bij het overbrengen van de boodschap. De antilichamen blokkeren die functie. Bullens promoveerde op 15 januari bij prof. dr. Axel Wintzen (emeritus neuromusculaire ziekten) en prof. dr. Frans van der Meché (Erasmus Universiteit Rotterdam) op het proefschrift Pathophysiological effects of anti-ganglioside antibodies at the neuromuscular junction. (WvS)

Top

Meer zien in minder tijd

Lees voor

Patiënten met paragangliomen, goed-aardige tumoren in het hoofd-halsgebied, worden regelmatig onderzocht om de groei vast te stellen. Promovendus René van den Berg vergeleek snelheid en betrouwbaarheid van verschillende beeldvormingstechnieken.

Paragangliomen (ook wel glomustumoren genoemd) zijn goedaardige, vaatrijke tumoren in het hoofd-hals gebied die langzaam groeien en vaak een erfelijke achtergrond hebben. Paragangliomen kunnen slikklachten, een hese stem, aangezichtsverlamming of gehoorproblemen veroorzaken. Deze klachten ontstaan doordat hersenzenuwen in de knel komen als gevolg van de toenemende grootte van de tumor. De diagnose is te stellen met onderzoek door middel van magnetische resonantie (MR). Indien er een forse toename van de klachten is of wanneer er duidelijk groei van de tumor is te zien, volgt soms een operatie, die grote complicaties met zich mee kan brengen. Deze moeilijke beslissing nemen specialisten tijdens overleg in de ‘schedelbasis pathologie werkgroep’ in het LUMC.

Neuroradioloog René van den Berg vergelijkt in zijn proefschrift radiologische technieken om de tumor en zijn bloedtoevoer zichtbaar te maken. Hij ontdekte dat met een bepaalde MR-techniek een patiënt in veel kortere tijd (een kwartier in plaats van een uur per onderzoek) gecontroleerd kan worden op aanwezigheid van tumoren. De techniek heet ‘3D Time of Flight (TOF) MR Angiografie (MRA)’ en is oorspronkelijk bedoeld om bloedvaten af te beelden. Vanwege de vaatrijkheid zijn paragangliomen via de MRA goed zichtbaar te maken. Bij een standaard MR onderzoek is 80 procent van de tumoren op te sporen. Met de 3D TOF MRA, is 90 procent van alle paragangliomen te detecteren. “Verbetering van de radiologische diagnostiek in een kortere onderzoekstijd”, vat Van den Berg samen. Dit is vooral van belang voor die patiënten bij wie nog geen indicatie voor operatieve behandeling aanwezig is en bij wie regelmatig MR-onderzoek wordt verricht om tumorgroei vast te stellen. Van den Berg promoveert woensdag 28 januari op het proefschrift Head and neck paragangliomas: From imaging to management. Promotor: prof. dr. Mark van Buchem. (LB)

Top

Eczeem verlicht

Lees voor

Ultraviolet A-1, onzichtbaar licht dat diep in de huid doordringt, kan ec-zeemklachten verlichten en heeft weinig bijwerkingen. Dat concludeert Marloes Polderman uit proeven met een speciale zonnebank. Polderman is in opleiding tot dermatoloog en doet tegelijkertijd onderzoek naar de UVA-1 zonnebank als middel tegen verschillende typen eczeem. Een recent artikel van haar in het tijdschrift Clinical Dermatology laat zien dat pa-tiënten met een ernstige vorm van eczeem op hun handen er goed mee geholpen zijn, in tegenstelling tot patiënten die een nepbehandeling ondergingen. Ze moesten daarvoor wel drie weken lang iedere werkdag naar het LUMC komen voor een elf minuten durende behandeling. De therapie werkt waarschijnlijk doordat de witte bloedcellen die eczeem veroorzaken, geremd worden door dit type licht. (EV)

Top

Het is nog even zoeken

Lees voor

DE WEEK VAN...

Leonie Kaptein (1966) deed in 1990 doctoraal examen medische biologie aan de Vrije Universiteit. In 1997 promoveerde ze in Leiden op het proefschrift Production and expression of retroviral vectors for gene therapy. Ze werkte als post-doc, was een jaar intermediair tussen onderzoekers en subsidiegevers (UvA) en werkte bij een medische uitgeverij. Van 1 december 2003 tot 1 april 2004 heeft ze een tijdelijke aanstelling van drie dagen per week bij prof. dr. Rob Hoeben op de afdeling Moleculaire Celbiologie. In de eerste werkweek van januari hield ze voor Cicero een dagboek bij.

Maandag 5 januari Vanochtend was ik bij de introductiebijeenkomst van nieuwe medewerkers. Eigenlijk ben ik al een maand in dienst, maar de vorige keer kwam het er niet van. Na afloop werd me gevraagd om een dagboek bij te houden. Ik ben helemaal geen dagboektype! Ik wil echter geen nee zeggen, ik heb zelf twee jaar bij een medische uitgeverij gewerkt en was ook altijd blij met de medewerking van auteurs.

Na de introductiebijeenkomst en de nieuwjaarswensen is het de hoogste tijd om mijn interview van morgen voor te bereiden. Mijn project is het schrijven van een rapport voor de Commissie Genetische Modificatie (COGEM). De COGEM adviseert de minister van VROM over de risico’s van genetisch gemodificeerde organismen en wil graag weten wat er de komende jaren voor ontwikkelingen te verwachten zijn op het terrein van de gentherapie en humane vaccinontwikkeling en wat dat betekent voor de veiligheid van mens en milieu. Voor mijn rapport doe ik literatuuronderzoek en analyseer ik nationale en internationale rapporten. Maar het is zeker even belangrijk om experts te vragen wat voor ideeën en verwachtingen zij over het onderwerp hebben.

Dinsdag 6 januari Het eerste interview is met de voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Gentherapie prof. dr. Hidde Haisma. Dat betekent met de trein naar Groningen. Ik vind treinen leuk en het miezerige en mistige weer en het landschap verhogen de sfeer. Straks niet vergeten om op het station nog batterijen voor mijn opnameapparaat te kopen. Hidde schrijft een rapport voor het Nederlands Centrum voor Dopingvraag-stukken. Zijn onderwerp is genetische doping, sterk in opkomst in de sport.

Ook al ken ik Hidde, toch blijft zo’n eerste interview spannend. Maar na mijn inleidende opmerkingen blijkt dat ik me geen zorgen hoef te maken; ik krijg meteen de nodige tips. Het lijkt me inderdaad een goed idee om ook apothekers in mijn lijstje van te interviewen personen op te nemen.

Woensdag 7 januari Vandaag ga ik mijn interview uitwerken. Op mijn actielijst staat onder andere: contact opnemen met de Leidse apotheker Dr. Amon Wafelman. Het is altijd wonderlijk om te ontdekken dat wat je zoekt soms zo dichtbij blijkt te zijn. Het doet me denken aan een van mijn favoriete boeken: ‘De alchemist’ van Paul Coelho. De hoofdpersoon van dit boek reist op zoek naar iets de halve wereld af en vindt het vervolgens dicht bij huis.

Mijn Franse collega’s op het Sylvius hebben heerlijke chocolade meegenomen. Ieders goede voornemens om minder te snoepen worden nog een weekje uitgesteld. Verder ergernis aan het bureau rechts van mij dat je verplicht een laptop van Dell moet hebben, anders kom je niet op het netwerk.

De dag vliegt weer om. Als ik naar huis ga krijg ik van Linda haar ‘powerball’ mee. Ik kan niet uitstaan dat ik deze oefening tegen RSI nog niet kan, terwijl mijn collega’s hier, figuurlijk, hun hand er niet voor omdraaien. Ik mag dus even thuis gaan oefenen…

Donderdag 8 januari Helaas moet ik de literatuurbespreking van collega Taco missen, maar mijn contract is maar voor drie dagen per week, dus er moeten keuzes gemaakt worden. Vandaag besteed ik aan acquisitie van nieuwe opdrachten. Ik had afgelopen maandag ideeën opgedaan toen ik voor de introductie in het ziekenhuis was. Verder word ik veel gebeld, zodat er weinig tijd over blijft om aan mijn eigen project te werken. Ik ben een boek aan het schrijven, maar vertel nog even aan niemand waar het over gaat.

Vrijdag 9 januari In de ochtend neem ik de literatuur en verdere informatie door van prof. dr. Joost Verhaagen van het Nederlands Instituut voor Hersenonderzoek in Amsterdam.

Tussen de middag ga ik nog even een rondje hardlopen en daarna vertrek ik naar Amsterdam voor mijn tweede interview. Het is even zoeken om op de juiste plek terecht te komen, maar zoals overal is iedereen heel behulpzaam.

Bijzonder om nu al te merken dat interviews zo verschillend en tevens zo interessant en boeiend kunnen zijn. Ik ga blij het weekend in. En het is me gelukt: vijf dagen een dagboek bijhouden!

Top

Machine of buikvlies

Lees voor

Als de nieren hun werk niet meer doen, moet het bloed op een andere manier gezuiverd worden. Dat kan met een kunstnier of door het buikvlies als filter te gebruiken. De praktische verschillen tussen deze twee methoden zijn vrij eenvoudig op een rij te zetten, maar hoe zit het met de effecten op gezondheid en levensverwachting? Een nationale studie concludeert dat het in de eerste twee jaar gelijk op gaat. Daarna wint de machine het van het buikvlies.

door Elmar Veerman

De nieren zijn de zuiveringsinstallaties van het lichaam. Ze halen afvalstoffen uit het bloed, zodat die samen met overtollig water kunnen worden uitgeplast. Ieder mens heeft er twee; één aan iedere kant van de onderrug. Met een enkele werkende nier is prima te leven, maar zonder gaat het niet, tenminste niet zonder hulp. Sinds vijftig jaar bestaat de mogelijkheid van dialyse. Ongeveer tienduizend Nederlanders zijn daar tegenwoordig afhankelijk van, sommigen al meer dan tien jaar. Hun nieren werken niet of nauwelijks meer. Dat kan verschillende oorzaken hebben, zoals diabetes, hoge bloeddruk of een erfelijke nierziekte.

De meerderheid van de patiënten komt drie keer per week naar een dialysecentrum om daar voor drie tot vijf uur aan een kunstnier gekoppeld te worden. In het apparaat stroomt het bloed langs een membraan dat de afvalstoffen doorlaat, maar grotere deeltjes tegenhoudt. Aan de andere kant van dat membraan zit dialysevloeistof. De afvalstoffen belanden uit het bloed in de dialysevloeistof, terwijl nuttige stoffen achterblijven. Dit heet hemodialyse, al wordt het vaak nierdialyse genoemd.

Eigen buikvlies

Minder bekend is, dat het ook anders kan. Sommige patiënten benutten hun eigen buikvlies (het peritoneum) als membraan voor dialyse. Dialysevloeistof wordt in de buikholte gebracht, krijgt een paar uur de tijd om afvalstoffen te verzamelen en wordt dan afgetapt. Waarna het direct tijd is voor de volgende lading vloeistof. Het is een heel gedoe, maar het grote voordeel van deze peritoneale dialyse is wel dat het thuis kan gebeuren, of zelfs onderweg of op het werk.

De twee manieren van dialyse zijn erg verschillend. Met welke vorm van dialyse een patiënt wordt behandeld, hangt deels af van zijn medische en sociale omstandigheden. Maar vaak zijn beide vormen mogelijk. Welke het wordt is dan een keuze die de patiënt zelf maakt, in overleg met de arts. Over de praktische kanten kan die veel vertellen, maar over de gezondheidseffecten is nog weinig bekend.

Welke manier van dialyse is beter voor de gezondheid? Dé manier om dat uit te vinden is een gerandomiseerd onderzoek, waarbij patiënten op basis van toeval op een van beide manieren worden behandeld. Zo’n onderzoek is in de afgelopen jaren gedaan als onderdeel van NECOSAD, wat een afkorting is voor Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis. Het resultaat, onlangs gepubliceerd in Kidney International, was teleurstellend: slechts 38 patiënten deden mee, te weinig om harde conclusies te trekken.

Plaatsgebrek

“Ja, dat viel tegen”, zegt dr. Friedo Dekker van de afdeling Klinische Epidemiologie van het LUMC. “Blijkbaar hadden patiënten bijna altijd een voorkeur voor een van beide behandelingen. En er speelt nog iets anders. Er was en is plaatsgebrek bij alle dialysecentra in Nederland, dus als een arts iemand ertoe kan bewegen te kiezen voor peritoneale dialyse, zal hij dat doen.”

Gelukkig zijn in dezelfde periode ook twee grote groepen patiënten gevolgd die volgens de twee methoden gedialyseerd werden. “Zo’n vergelijking heeft allerlei haken en ogen”, zegt Dekker’s collega dr. Jeannette van Manen. “De groepen zijn namelijk niet gelijk. Je moet via berekeningen corrigeren voor die verschillen, en dat lukt niet altijd helemaal. Toch durven we, met de nodige slagen om de arm, wel conclusies te trekken. De belangrijkste is dat er in de eerste twee jaar nauwelijks verschil in gezondheid en overleving lijkt te zijn – in beide groepen overlijdt jaarlijks ongeveer een tiende van de patiënten. Daarna is de overleving bij de peritoneale groep wat slechter, vooral bij mensen boven de zestig.” Voor die groep lijkt het dus de moeite waard om na twee jaar over te schakelen op hemodialyse. De resultaten van dit onderzoek zijn verschenen in het novembernummer van het Journal of the American Society of Nephrology.

Drie middagen per week

Man (57): “Sinds ruim drie jaar kom ik drie keer per week naar het LUMC voor de hemodialyse. Ik lig dan vier uur aan de slangen. Eerder heb ik tweeënhalf jaar peritoneale dialyse gehad, maar dat werd me te lastig. Je bent er toch vier keer per dag mee in de weer, twee uur per keer. Waar je gaat of staat moet je al die spullen meeslepen, en je moet een hygiënische ruimte zien te vinden om het risico van buikvliesontsteking zo klein mogelijk te houden. Het is bovendien erg belastend voor je gezin als je voortdurend apart moet gaan zitten. ’s Nachts dialyseren was voor mij geen optie, omdat ik daarvoor te onrustig slaap. Nee, ik vind het beter zo, ondanks het feit dat ik nu een strenger dieet moet volgen en veel minder mag drinken. Mijn weekend is weer echt weekend, ik kan op vakantie en thuis hoef ik er niet de hele tijd mee bezig te zijn. Afgezien daarvan gaat het op dit moment niet goed met me, want de ziekte van Kahler is na tien jaar weer teruggekomen en ik zit middenin een serie chemokuren waar ik heel moe en beroerd van word. Vanwege die kanker kom ik niet in aanmerking voor een niertransplantatie. Het is te hopen dat ik hier goed doorheen kom, want anders is het binnenkort afgelopen met me.”

Kort na dit interview is deze patiënt aan de gevolgen van zijn ziekte overleden. We wensen zijn nabestaanden veel sterkte. (EV)

Elke nacht spoelen

Hella van Houten (42): “Ik heb de ziekte van Berger. Mijn nierfunctie gaat sinds de puberteit langzaam achteruit, en begin vorig jaar was het zover gekomen dat ik moest gaan dialyseren. Mijn nieren werken allebei nog voor ongeveer tien procent. Zoals de meeste patiënten kende ik vooraf eigenlijk alleen hemodialyse. Maar toen ik bij de voorlichting hoorde dat peritoneale dialyse ook een mogelijkheid was, had ik mijn keus snel gemaakt. Want daarvoor hoef je veel minder vaak naar het ziekenhuis, je mag onbeperkt drinken en het dieet is ook nog minder streng. Ik kreeg een aantal trainingen en ging daarna zelf thuis aan de slag. Dat is best eng in het begin, met zo’n groot apparaat dat op onvoorspelbare momenten begint te piepen. Maar ik knapte er wel aardig van op. Al ging het de eerste weken niet goed, omdat de katheter in mijn buik niet goed zat. Het eerste halfjaar dialyseerde ik overdag, waarbij je dus zelf vloeistof uit je buik laat lopen en dan weer een volle zak aansluit. Geen enkele broek paste me meer door die dikke buik! Nu ben ik overgegaan op nachtdialyse, waarbij de zakken automatisch worden gewisseld. Ook wel erg wennen in het begin, maar nu werkt het goed. Ik sta al tweeëneenhalf jaar op de lijst voor een niertransplantatie. Als dat goed gaat, ben ik van de dialyse af.” (EV)

HOE ZIT DAT Top

De winter in je lijf

Lees voor

Buiten striemt de novemberregen, binnen zit de patiënt met rode, gezwollen en pijnlijke tenen. Zodra hij warme sokken aandoet verandert de pijn in jeuk. Veel mensen kennen het verschijnsel, niemand weet er het fijne van. Behalve de huidarts. Wat zijn wintertenen eigenlijk?

Een langdurige vernauwing van de grotere vaten die samengaat met een verwijding van de kleinere, oppervlakkige, vaatjes in de huid, zo vat dermatoloog in opleiding dr. Marcel Bekkenk samen. Dat ligt ten grondslag aan het verschijnsel dat we winterhanden, wintervoeten, wintertenen of winterhielen noemen, al naar gelang de plaats waar het zich voordoet. Bekkenk heeft de bestaande kennis over perniones, zoals de wetenschappelijke naam luidt, op papier gezet voor pedicures. Die krijgen er beroepsmatig wel mee te maken, zij het minder dan vroeger, toen de huizen nog niet centraal verwarmd waren en de schoenen niet met gore-tex bekleed.

Dat de vaten in de huid reageren op warmte en koude is volstrekt normaal, aldus Bekkenk. Bij bevriezing trekken ze samen om warmteverlies te voorkomen, waardoor een gebrek aan zuurstof en voedingsstoffen in de bevroren gebieden optreedt. Met rode zwelling, blaren en in het ernstigste geval gangreen (versterf) tot gevolg. Daar weten Mount Everest-beklimmers en Elfsteden-tochtrijders alles van. Winterhanden en –voeten geven dezelfde soort klachten bij temperaturen boven nul, al wordt het stadium van gangreen hier nooit bereikt. Dat je nooit van winterbuiken of winterschouders hoort is logisch: de uiterste lichaamsdelen koelen het meest af. Maar paardrijders, wielrenners en schaatsers kunnen het ook aan de zijkant van het dijbeen krijgen: de huidarts noemt dat diepe periones of koudepanniculitis.

Wat gebeurt er nu precies? De huid koelt af, de grote vaten vernauwen zich en er wordt minder bloed toegevoerd. De kleine oppervlakkige vaatjes gaan juist openstaan, vandaar de rode kleur en de zwelling. “Dat is dus niet normaal; we weten niet precies hoe het komt”, zegt Bekkenk. Het jeuken en tintelen is wel goed te verklaren. Wie wintervoeten heeft trekt al gauw warme sokken en wanten aan. De grote vaten worden wijder en de bloedtoevoer komt weer op gang. Dat tintelt. Bekkenk: “De zenuwtoevoer wordt ook hersteld en waarschijnlijk krijg je dan een zekere overprikkeling.”

Perniones is een familiekwaal. Veel mensen krijgen het nooit, anderen hebben er hun leven lang last van. Er lijkt een verband te zijn met een te laag lichaamsgewicht, met slechte voeding en met bepaalde systeemziekten. Vrouwen hebben er meer last van dan mannen. Zwangerschap biedt tijdelijke verlichting. Wintervoeten komen in Neder-land waarschijnlijk meer voor dan in Finland, want de ervaring leert dat vocht een belangrijke factor is.

Bij een kwaaltje als wintervoeten horen huis-, tuin- en keukenmiddeltjes als kamferspiritus en levertraanzalf. Bekkenk: “Of dat helpt is nooit goed uitgezocht. Het masseren op zichzelf helpt natuurlijk. De werking van vette zalf blijkt trouwens flink tegen te vallen. Tegen een ijskoude wind doet vaseline niet veel.” De enkeling die nog met ernstige winterverschijnselen op de poli komt, krijgt van de dermatoloog een vaatverwijdend middel. “Het is een afweging”, zegt Bekkenk. “Van die vaatverwijders kun je weer hoofdpijn krijgen en het hangt er dus van af hoe erg het is.” (MvB)

Top

Nieuwjaar rede 2004

Lees voor

Integrale tekst van de rede van prof. dr. Onno Buruma, voorzitter van de Raad van Bestuur van het LUMC, zoals uitgesproken op 5 januari 2004.

Ik wens u, waarde toehoorders, namens de Raad van Bestuur een buitengewoon voorspoedig en gelukkig 2004 toe. Het jaar 2003 was ook gemeten aan onze prestatie-indicatoren een uitstekend jaar. Wij blijken ondanks de economische recessie in staat financieel rond de nul te eindigen en de afgesproken productie in de patiëntenzorg tenminste te realiseren. Hierbij begint taakdifferentiatie en flexibilisering van personele inzet decentraal vorm te krijgen. De instroom van studenten Geneeskunde is in 2003 naar 315 gegaan, wat een forse extra druk op het docentencorps legt. Tot nu toe zijn we in staat gebleken dit met behoud van de doelstellingen van het nieuwe curriculum op te vangen. Ofschoon het voorspelde artsentekort ons tot deze groei verplicht, zullen wij een verdere groei zo mogelijk proberen te vermijden teneinde te voorkomen dat de andere kerntaken onder nog grotere druk komen te staan. Recente cijfers van het Capaciteitsorgaan rechtvaardigen gelukkig ook geen verdere stijging.

Zowel Biomedische Wetenschappen als Geneeskunde zijn het afgelopen jaar gevi-siteerd. Voor de studierichting Biomedische Wetenschappen is, afgezien van een paar kanttekeningen, het eindoordeel zonder voorbehoud positief. Ook de visitatiecommissie voor de studierichting Geneeskunde oordeelde positief over de ingezette vernieuwingen, waaraan zij de aansporing verbond om deze nieuwe koers met kracht voort te zetten. In landelijke studentenevaluaties is de positie van beide studierichtingen weer gestegen. Voor Biomedische Wetenschappen staan wij op de tweede plaats en voor Geneeskunde op een gedeelde derde. Uiteraard gaan wij voor de ongedeelde eerste plaats.

De gezamenlijkheid in onze Onderwijs- en OpleidingsRegio nam verder toe in 2003 en vormt een belangrijke basis voor bijdragen uit de algemene ziekenhuizen aan de uitbreiding van ons onderwijs en de clusteropleidingen. In dit jaar zal ook nadere regionale afstemming plaats vinden op het gebied van de opleiding voor de nieuwe beroepen, de nurse practitioner en de physician assistant en de zogenoemde bètaberoepen, de klinisch chemicus, de klinisch fysicus en de zieken-huisapotheker.

Zowel gemeten naar de citatie-aantallen van onze publicaties, als met betrekking tot het wervend vermogen van het onderzoek, was 2003 een uitstekend jaar. Ons toch al aanzienlijk wervend vermogen kwam op ongekend niveau, mede doordat het LUMC structureel betrokken is bij een aanzienlijk aantal van de grootschalige initiatieven in het kader van BSIK (Besluit Subsidies Investeringen Kennisinfrastructuur, voorheen: ICES-KIS). De ligging van het LUMC in het succesvolle Bio-Science-park zal de komende jaren daarbij in toenemende mate een katalyserende rol spelen. De werkwijze voor valorisatie en exploitatie van kennis is het afgelopen jaar door het LUMC beleidsmatig geëxpliciteerd en zal ook de komende jaren alle aandacht krijgen.

Het jaar 2004 zal voor wat betreft de structurele baten een schraal jaar zijn. Teneinde onze ambities vorm te geven binnen steeds beperkter financiële kaders, dient zowel cultuur als werkwijze te worden aangepast. Met betrekking tot de cultuur spreek ik over deregulering en deritualisering. Immers, regels zijn er om gekken te laten gehoorzamen en wijzen te leiden. Hoewel wetten en regels helaas nodig zijn, bepaalt de kwaliteit van de wetten en regels of ze ook nuttig zijn. Daarnaast geldt dat regels nooit in de plaats mogen komen van het gezond verstand. Er zijn immers altijd omstandigheden denkbaar, waarin het toepassen van een regel tot een ongewenste uitkomst zal leiden. In dat geval dient overtreding zonder gevolg te blijven. Niet voor niets staat het begrip stiptheidsactie niet automatisch voor een kwaliteitsverbeteringsactie, maar meer voor het knarsend tot staan komen van een bepaald proces. Toch is massaal gedogen niet de oplossing. De vele wetten op het gebied van patiëntenzorg, Arbo en milieu bieden aan het veld wel degelijk enige ruimte om tot een eigen invulling te komen. Wij moeten deze wetten niet als een bedreiging zien maar als een kans op eigen interpretatie. Het LUMC zal ter vermijding van administratieve belasting, maar ook om andere redenen van doelmatigheid, tot een praktische uitvoering willen komen van wetten en regels en het zal overbodige regels afschaffen. We zullen dit doen via expliciteren en vastleggen ervan, intern en voor zover relevant ook zichtbaar naar buiten. Daarna zal gedogen overigens passé zijn en zal men elkaar moeten gaan aanspreken bij overtreding van regels.

Met betrekking tot de deritualisering zal decentraal in de organisatie kritisch moeten worden gekeken naar tijdsintensieve vormen van communicatie waarbij gedacht moet worden aan overdragen, vergaderen en onnodige correspondentie.

In 2004 zal een aantal commissies voorstellen doen met betrekking tot de herstructurering van het primaire proces. Hierbij is een van de onderliggende doelstellingen om de ketenstructuur van met name het klinisch deel van de patiëntenzorg zodanig vorm te geven, dat de productiviteit geoptimaliseerd wordt. Wij praten hierbij zowel over nieuwe vormgeving van de core business als over verdere verbetering van patiëntenlogistiek.

De gemiddelde opnameduur is in Noor-wegen, in Zweden en in Denemarken ongeveer vier dagen. Dus kan onze eigen, voor Nederlandse maatstaven overigens korte opnameduur nog verder naar beneden. Hierbij komen we, met het belang van de patiënt voorop, ook tot een betere structurering van de ketenrelaties met onze omgeving.

Als we snel en succesvol zijn in het verhogen van de productiviteit, dan zullen we de vrijvallende middelen inzetten ter ondersteuning van innovatie in de ruimste zin, oftewel in onze maatschappelijke rechtvaardiging als UMC. En hiermee is de cirkel van deze nieuwjaarstoespraak dan rond. Immers, ik begon met onze academische prestaties en ik eindig met de strategie die ons motto ‘beter zijn, beter worden’ blijft ondersteunen. Namens de Raad van Bestuur wil ik tot slot u allen, hier aanwezig en overal elders in de organisatie, bijzonder bedanken voor uw inzet die dit alles weer mogelijk heeft gemaakt.

Top

Een negentiende-eeuws begrip

Lees voor

Het begrip schizofrenie is aan een grondige herziening toe. Sinds de negentiende eeuw heeft het geen nieuwe invulling gekregen. Een solide wetenschappelijke en filosofische basis ontbreekt. Psychiater dr. Jan Dirk Blom zette het gemis daaraan, dat hij in zijn werk ervoer, om in een filosofische studie.

Dr. Jan Dirk Blom werd eens bij een patiënt thuis uitgenodigd om de kleine vrouwtjes te zien die daar zo leuk in bootjes door de verzameling glaswerk peddelden. Andere patiënten hoorden bijvoorbeeld stemmen die zeiden dat ze zich moesten verhangen, maakten in gesprekken bizarre en onvoorspelbare gedachtesprongen of voelden zich opeens geroepen om het verkeer te gaan regelen. “Verschillende verschijnselen, maar ze vallen allemaal onder de noemer schizofrenie,” zegt Blom. Hij werkt als psychiater bij Parnassia, een instelling voor geestelijke gezondheidszorg in Den Haag.

Blom pakt het bekende psychiatrische handboek DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) van zijn bureau en slaat het open. Onder het kopje ‘schizofrenie’ staan vijf symptomen: ‘wanen, hallucinaties, onsamenhangende spraak, ernstig chaotisch of catatoon gedrag (motorische immobiliteit of juist overmatige activiteit – red.) en negatieve symptomen’. Heeft iemand daar twee of meer van en voldoet hij aan enkele aanvullende criteria, dan kan de diagnose gesteld worden. Blom: “Maar zo veeg je dus mensen met verschillende klachten op één hoop. Ik kan daarom eigenlijk niet goed met het begrip schizofrenie overweg.” Blom besloot te proberen de zaken wat helderder te krijgen. Hij promoveerde op 18 december in Leiden bij prof. dr. Gerrit Glas (hoogleraar in de reformatorische wijsbegeerte en tevens psychiater).

Verval

Bij zijn zoektocht naar de oorsprong van het begrip schizofrenie stuitte Blom op twee psychiaters uit de negentiende eeuw. De eerste, de Duitser Emil Kraepelin, is de grondlegger van de moderne psychiatrie; hij deelde psychische aandoeningen in op grond van symptomen. Zijn beschrijving van ‘dementia praecox’ (letterlijk: voortijdige dementie) past bij wat we nu schizofrenie noemen. Kraepelin was een aanhanger van de toen populaire degeneratieleer, het idee dat mensen erfelijk zijn voorbestemd tot lichamelijk, geestelijk en moreel verval en dat de situatie van generatie op generatie slechter wordt. Dementia praecox was daar volgens Kraepelin een uiting van. Het was volgens Blom een goed verhaal; het sloot aan bij de manier waarop mensen tegen de wereld aankeken en het stimuleerde tot allerlei onderzoek. Vooral in Europa sloeg het aan. Alleen: er waren geen wetenschappelijke waarnemingen die het verhaal ondersteunden.

Occultisme

Hetzelfde mankement heeft het schizofrenie-begrip van de tweede psychiater, Eugen Bleuler (Zwitserland), die beschouwd wordt als een van de grootste denkers in de psychiatrie. Hij moest niets van de degeneratieleer hebben, maar was gecharmeerd van de associatietheorie die stoelde op het denken van Jung en Freud. Blom: “De menselijke psyche zou bestaan uit deelcomplexen, clusters van associaties. Bijvoorbeeld: bij verjaardag horen cadeaus, slingers, gebak. Gezonde mensen verbinden die clusters op een logische manier, maar sommigen kunnen dat niet en hebben een gespleten geest: zij zijn schizofreen.” In die associaties gaf Bleuler ook onderbewuste gevoelens en bovennatuurlijke waarnemingen een plaats. Hij was geïnteresseerd in het toen opkomende occultisme, iets waar Kraepelin juist wars van was. Bleuler vond vooral aanhang in de Verenigde Staten. Ook voor zijn theorie gold echter dat een feitelijke onderbouwing ontbrak.

Kraepelin en Bleuler hadden het, ondanks hun verschillende benaderingen, deels over dezelfde typen patiënten. Rond 1980 kreeg het begrip van Kraepelin ook in de VS voet aan de grond. De schizofrenie van Bleuler leeft sindsdien voort als een aparte psychische stoornis, de dissociatieve identiteitsstoornis. En wat Kraepelin dementia praecox noemde, heet nu schizofrenie.

Creativiteit

Blom ging na die duik in de geschiedenis na, wat er nu precies van Kraepelins begrip is blijven voortbestaan. Hij concludeert dat diens ideeën nog haast ongeschonden voortleven. Het DSM-IV somt aandoeningen en bijbehorende symptomen op, die grotendeels overeenkomen met zijn indeling. Het handboek geeft daar geen achterliggende theorie of verklaringen bij. Verschillende onderzoekers die over schizofrenie publiceren, geven die wel, vertelt Blom. “Zij blijken moderne varianten van de degeneratieleer aan te hangen. Je vindt bijvoorbeeld het idee dat schizofrenie in de evolutie is ontstaan en zich kan handhaven, omdat milde vormen leiderschapskwaliteiten en creativiteit met zich meebrengen. Het zou de prijs zijn die we voor ons mens-zijn moeten betalen.” Wat verklaringen betreft tasten ook huidige onderzoekers nog in het duister. Ze voeren alleen algemene en ongestaafde hypotheses aan; er zou bijvoorbeeld iets mis zijn met de communicatie tussen zenuwcellen.

Het oordeel van Blom liegt er dan ook niet om: het huidige schizofrenie-concept berust nog steeds op vooronderstellingen in plaats van op waarnemingen, het heeft geen wetenschappelijke basis. En terwijl Kraepelin er in zijn tijd nog een goed levensbeschouwelijk verhaal bij had, vinden de moderne varianten daarvan nu geen algemene weerklank meer.

Dat wreekt zich in de praktijk. “Patiënten met de diagnose vormen een willekeurige groep met uiteenlopende klachten en we weten niet hoe we daar onderscheid in aan kunnen brengen. Zo kunnen we hen geen behandeling op maat geven. Bovendien is het onderzoek doodgelopen. Kraepelin had de technieken niet om zijn theorie te testen. Bij ons is het omgekeerd: we kunnen veel meten, we kunnen allerlei scans maken en DNA-onderzoek doen. Maar de brij gegevens die dat oplevert kunnen we niet duiden, omdat er geen geschikte theorie is om de metingen aan op te hangen.”

Filosofisch perspectief

Hoe nu verder? “Er is hard een nieuw schizofrenie-begrip nodig en de ontwikkeling daarvan moet grondig worden aangepakt,” stelt Blom. “Daar gaat nog heel wat werk in zitten”, beaamt prof. dr. Frans Zitman, hoofd van de afdeling psychiatrie van het LUMC en lid van de promotiecommissie. “Wij hebben dezelfde problemen met diagnoses als depressie en angststoornissen: ook die leveren grote, veelvormige groepen patiënten op. Ook wij zoeken daar oplossingen voor. Het is heel nuttig dat Blom er eens vanuit filosofisch perspectief naar gekeken heeft en dat hij de oude literatuur erbij gehaald heeft.”

Van het proefschrift van Jan Dirk Blom verscheen een handelseditie:

Deconstructing schizophrenia: An analysis of the epistemic and nonepistemic values that govern the biomedical schizophrenia concept

Uitgeverij Boom, Amsterdam.

ISBN 90 5352 953 7

€ 21,50

Top

Stressmuizen

Lees voor

Van ratten is bekend dat hun stresssysteem levenslang verandert wanneer ze als jong 24 uur zonder moeder zijn geweest. Het stressysteem is echter eenvoudig te foppen door likbewegingen met een nat kwastje na te bootsen. Geldt dit ook voor muizen, vroeg promovendus Mathias Schmidt zich af.

Het antwoord is: in grote lijnen wel. Muizen zijn geschikter om de ontwikkeling van het stresssysteem te bestuderen, omdat daarvan exemplaren gefokt worden met specifieke genetische veranderingen in dat systeem. Schmidt deed verscheidene proeven met deze dieren, die meer inzicht verschaften in de vroege ontwikkeling van de stressregulatie. Hij promoveerde op 14 januari bij prof. dr. Ron de Kloet (Medische Farmacologie) en zijn proefschrift heet Stress system development. (EV)

Top

Liever een eigen bloedvat

Lees voor

Als bloedvaten in de benen vernauwd of verstopt raken, kan een bypassoperatie uitkomst bieden: het aanbrengen van een nieuwe bloedbaan. Het gebruik van een lichaamseigen bloedvat leidt hierbij tot betere resultaten dan het gebruik van kunststof. Dat blijkt uit onderzoek dat chirurg Pieter Klinkert verrichtte bij het Rode Kruis Ziekenhuis in Den Haag en het LUMC. Adervernauwing in de benen is een veelvoorkomend probleem. Een verminderde bloedtoevoer betekent een haperende zuurstoftoevoer en kan leiden tot afstervend weefsel. Boven de leeftijd van vijftig groeit de kans hierop gestaag, in het bijzonder bij mannen. We spreken hier over aantallen ziekenhuisopnames van tegen de 3500 in Nederland (in 2000).

Behandeling met bloedverdunners zoals aspirine, of met ‘ballonnetjes’ om de vernauwing op te blazen, behoort tot de mogelijkheden. Ook is het mogelijk om de verdichting chirurgisch te verwijderen, met eventuele plaatsing van een omleiding voor het bloed. Maar welke ingreep men ook kiest: in veel gevallen ontstaan direct of later complicaties.

Afwachtend

Bypasschirurgie blijkt relatief succesvol. Maar als de bypass verstopt raakt, terwijl de bloeddruk in de enkel op peil blijft en de vernauwing niet doorzet, dan raadt Klinkert aan, een afwachtend beleid te voeren. In veel gevallen kunnen mensen ermee leren leven. In andere gevallen moet een nieuwe omleiding worden aangelegd.

Is een lange omleiding, nodig, tot aan het onderbeen, dan verkiest een aantal chirurgen, bij gebrek aan een eigen bloedvat, amputatie boven de weinig kansrijke optie van een bypass met kunststofmateriaal – waarna vaak alsnog moet worden geamputeerd. Zo ver wil Klinkert niet gaan: bij patiënten met een kritiek zuurstoftekort in een been en zonder bruikbaar eigen bloedvat acht hij kunststof een goed alternatief.

Slagingskans

De promovendus wijst verder op het belang van een goed registratiesysteem: hoe vaak komt het voor, wat is de oorzaak en wat zijn de gevolgen van de verstopping? Zowel de chirurgische ingreep als de omringende zorg kunnen complicaties met zich meebrengen. Onvoldoende beeldvorming hieromtrent staat een adequate behandeling in de weg. En ook kan maar beter bekend zijn of de patiënt aan hartproblemen of longziekten lijdt, want dergelijke aandoeningen zijn niet zonder betekenis voor de slagingskans van een bypassoperatie in het been.

Klinkert ondernam een poging om dergelijke registratiesystemen te evalueren, in het bijzonder met betrekking tot sterfgevallen van patiënten die een bypassoperatie in een been hadden ondergaan. Hij completeerde hiermee zijn onderzoek, Results of bypass surgery for peripheral arterial occlusive disease, waarop hij op 21 januari promoveert bij prof. dr. Hajo van Bockel. (WN)

Top

Agressieve tumorgenen

Lees voor

Artsen zouden mensen met dikke-darmkanker een behandeling op maat willen geven. Een operatie is altijd nodig, maar chemotherapie - met zijn vervelende bijwerkingen - zouden ze willen beperken tot patiënten bij wie de kanker kan zijn uitgezaaid. Ze zoeken dus naar methoden om die patiënten te selecteren; de huidige indeling in stadia is daarvoor te grof.

Twee wegen staan open, laat Gerrit Jan Liefers zien. Ten eerste zijn uiterst kleine uitzaaiingen, die artsen tot nu toe vaak misten, in principe op te sporen met DNA-technieken. En ten tweede kunnen onderzoekers van duizenden genen tegelijk laten zien welke tot expressie komen. Uit dat ‘genexpressieprofiel’ van tumorweefsel is wellicht op te maken of de tumor agressief is. Zo kon Liefers endeldarmtumoren die uitzaaien naar de lever onderscheiden van tumoren die dat niet doen. Het is nog toekomstmuziek voor de praktijk, maar de ontwikkelingen gaan snel, stelt Liefers. Op 14 januari promoveerde hij bij prof. dr. Cock van de Velde (Heelkunde) en prof. dr. Kees Cornelisse (Pathologie) op het proefschrift Molecular stratification of colorectal cancer. (WvS)

Top

Het oor laat zich horen

Lees voor

Een oor maakt geluid. Als het gezond is, tenminste, want het geluid is een bijproduct van het horen. De geproduceerde klanken (ofwel: otoakoestische emissies) kunnen met een gevoelig microfoontje in de gehoorgang worden opgevangen. Ze zijn bruikbaar om het gehoor te testen. “De bekende hoortest voor baby’s van negen maanden zal in 2006 in heel Nederland vervangen zijn door een test op otoakoestische emissies, omdat die al veel eerder en vlugger gedaan kan worden,” vertelt Sandra Schneider, een natuurkundige die zich aan de oorgeluiden heeft gewijd. Ze onderzocht - bij cavia’s - een bepaalde klasse van otoakoestische emissies, en wel de zogenoemde distorsieproducten. Die ontstaan als het oor twee tonen tegelijk verwerkt.

Een toon gaat de gehoorgang in en brengt het trommelvlies aan het trillen. Die beweging gaat over op de gehoorbeentjes, die vervolgens een golf razendsnel doen lopen over het basilaire membraan dat in de lengterichting in het met vloeistof gevulde slakkenhuis (het binnenoor) hangt. Op een bepaalde plek die karakteristiek is voor de toonhoogte heeft de golf een maximale uitslag. Daar zetten haarcellen, die contact maken met het membraan, de golf om in een elektrisch signaal dat naar de hersenen gaat.

Uiterst zacht

De haarcellen werken actief op de golfbeweging in. Als er, zoals in de proeven van Schneider, twee tonen worden aangeboden, vervormen de haarcellen daarbij het membraan enigszins; zo ontstaan nieuwe, zwakke golfbewegingen, de distorsieproducten. In omgekeerde richting zijn ze als uiterst zachte tonen in de gehoorgang op te vangen, met toonhoogtes die afhangen van het aangeboden geluid. Als de aangeboden tonen de hoogtes f1 en f2 hebben (f1 is de laagste), dan heeft de luidste toon die terugkomt een toonhoogte van 2f1 - f2.

Schneider wilde weten op welke plek dat gemeten distorsieproduct ontstaat en kwam daar via wiskundige trucjes achter. Het blijkt vlakbij de karakteristieke plaats van de hoogste aangeboden toon te zijn. “Als je nu dus distorsieproducten meet, weet je welke plaats in het slakkenhuis je precies test,” zegt ze. “Door met een aantal goed gekozen combinaties van aangeboden tonen te werken, kun je het functioneren van het hele slakkenhuis controleren.” De test die binnenkort bij baby’s gedaan zal worden, meet overigens geen distorsieproducten, maar andere otoakoestische emissies.

Schneider promoveerde op 21 januari bij prof. dr. Jan Grote (afdeling KNO/Audio-logie) op het proefschrift Amplitude and phase characteristics of distortion product otoacoustic emissions. (WvS)

Top

We waren er dag en nacht

Lees voor

Over het Isolatiepaviljoen moest het gaan, zei prof. dr. Frans Cleton door de telefoon. Daar had hij aan het begin van zijn carrière, in de jaren zestig, een interessante periode meegemaakt. Hoe rampen met kerncentrales indirect de ontwikkeling van de beenmergtransplantatie mogelijk maakten.

door Mieke van Baarsel

TERUGKIJKEN MET

In ‘Terugkijken met’ vertellen oudgedienden over hun belevenissen in dienst van het LUMC en zijn voorlopers.

Frans Cleton zat in 1961 als research fellow in Seattle, toen hij een uitnodiging uit Leiden kreeg. “Dries Querido schreef me over het zojuist door hem en de farmacoloog Jaap Cohen opgerichte Instituut voor Radiopathologie en Stralenbescher-ming, waar slachtoffers van stralingsongevallen behandeld konden worden. Hij vroeg me om hoofd te worden van de klinische afdeling. Ik was op dat moment bijna klaar met mijn specialisatie als internist en hematoloog.”

We kunnen ons nu niet goed meer voorstellen hoe bezorgd iedereen toen was over kerncentrales, betuigt Cleton. “We hadden toen juist een ongeluk met een reactor in Joegoslavië achter de rug. In Parijs heeft prof. Mathé, een pionier op dat gebied, geprobeerd om slachtoffers van die ramp beenmergtransplantatie te geven. Zonder succes toen nog. Dat gebeurde in een speciaal voor dat doel gebouwde unit met optimale isolatie, overdruk enzovoorts. Een ramp zoals die in Joegoslavië kon ook Nederland overkomen, dacht men hier. We hadden tenslotte een kernreactor in Petten. Voor het geval daar ooit iets mis zou gaan, moesten we paraat zijn.”

De klinische afdeling, die bekend werd als Isolatiepaviljoen, kwam te staan aan de ziekenhuiskant van de wetering, naast de toenmalige telefooncentrale (bij de huidige Sandifortdreef). Daar stond het temidden van het ratjetoe van oude gebouwen en nieuwere barakken dat het Academisch Zieken-huis vormde. De expertise kwam van overal. Cleton somt op: “Van meet af aan werkten we samen met de afdelingen hematologie en de bloedbank, waar Jon van Rood de grote man was. Het Radiobiologisch instituut TNO in Rijswijk, met Dik van Bekkum en Loek van Putten, werd erbij betrokken. We gingen ook in Frankrijk kijken en Mathé is een paar keer hier geweest.”

“De kans op een nucleair ongeval is natuurlijk niet groot; het is in Nederland gelukkig nooit gebeurd. Om die reden besloten we ervaring op te doen met patiënten bij wie het beenmerg niet of niet goed werkte. Leukemiepatiënten, mensen met aplastische anemie en met aangeboren afwijkingen van het beenmerg. Voor die patiënten kwam het Isolatiepaviljoen goed van pas; de bestaande gebouwen van het AZL waren te oud en te viezig. Gordijnen, wollen dekens, het barstte van de ziektekiemen.”

“Er heerste in het paviljoen een onvoorstelbaar streng regime: je moest onder de douche als je naar binnen ging om de in het ziekenhuis opgelopen flora weg te spoelen. Dan kwam je de hele dag niet meer buiten. In de vier ziekenkamers werd de gefilterde lucht onder verhoogde druk doorgeblazen. Het was toen allemaal nog nieuw; we moesten zelf de processen uitdenken. Alles, echt alles moest steriel en stofvrij zijn en dat gaf heel veel gedoe. We ontdekten dat de maaltijden van de KLM zo goed als steriel waren, dus die kochten we in. In de eerste maanden waren we vooral bezig met het opzetten van een bacteriologisch laboratorium om eventuele besmettingen te kunnen controleren. Daarbij werden we geholpen door een bacterioloog uit Engeland.”

“Via het Interuniversitair Instituut voor Radiopathologie en Stralenbescherming (later naar de overleden oprichter en directeur het J.A. Cohen Instituut genoemd en onderdeel van het LUMC-MvB), waar het paviljoen bestuurlijk onder viel, kwam veel geld ter beschikking, rechtstreeks van het ministerie. Dat had nog met de primaire opdracht te maken, maar we konden het natuurlijk uitstekend gebruiken bij de eerste experimenten met beenmerg- en niertransplantatie. Het was allemaal nieuw, dus er ging nog veel mis. Wij waren de eerste grote klanten van de Commissie Medische Ethiek, die toen pas was opgericht. Ik heb heel goede herinneringen daaraan.”

“De eerste patiënt was een baby met aangeboren immuundeficiëntie. Toen die werd aangemeld, was de afdeling nog niet helemaal klaar. We moesten ons haasten. Zo hebben Van Rood en ik op de avond voor de opname, in maart 1965, nog de hele kamer met emmers formaline schoongemaakt. De behandelend kinderarts, dr. Dooren, werd geassisteerd door een jonge Belgische assistent, Jacques Vossen. Die kon toen nog niet bevroeden hoe belangrijk die stap in z’n carrière zou zijn. (De ontwikkeling van beenmergtransplantatie bij kinderen staat grotendeels op zijn naam – MvB). Overigens was beenmergtransplantatie in het begin bepaald geen succes. Op dat gebied is in de twintig jaar na de opening van het Isolatiepaviljoen enorm veel vooruitgang geboekt. Een kind dat beenmergtransplantatie krijgt, heeft tegenwoordig uitstekende kansen.”

In de jaren zestig waren de resultaten van niertransplantaties veel beter, herinnert Cleton zich. Die patiënten werden na de operatie in het paviljoen verpleegd. “De eerste jaren waren we dag en nacht paraat om allerlei onverwachte complicaties te kunnen opvangen. Mijn vrouw was daar niet altijd blij mee. In die tijd werden twee van onze kinderen geboren en beide keren bivakkeerde ik in het paviljoen.”

Tot slot de vraag: is nog wel net zo spannend in het vak als toen? Cleton moet er even over denken. “Er is nog steeds veel te beleven op het gebied van immuuntherapie bij kanker en vaccinatie. Maar experimenteren is veel meer aan regels gebonden. De eisen aan onderzoek en de onderzoekers zijn flink aangescherpt en dat lijkt me een goede zaak.”

Reacties of suggesties voor deze rubriek? cicero@lumc.nl

Prof. dr. Frans Cleton was tussen 1962 en 1968 als beginnend internist betrokken bij de bouw en inrichting van het Isolatiepaviljoen op het terrein van het Academisch Zieken-huis. Daarna vertrok hij naar het Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis in Amsterdam, waarvan hij in 1970 directeur werd. In 1982 keerde hij terug in Leiden om als hoogleraar de afdeling Klinische Oncologie op te zetten. Sinds zijn emeritaat in 1996 is hij actief in allerlei commissies en besturen, op dit moment op het gebied van de palliatieve zorg en in Stivoro (een organisatie tegen roken).

Het Isolatiepaviljoen werd in 1973 nog uitgebreid en in 1981 overgenomen door het Academisch Ziekenhuis. In 1986 werden de bedden in de nieuwbouw ondergebracht. Ze bleven beschikbaar voor stralingsslachtoffers, maar die zijn er nooit gekomen.

Top

Goudvissen in je infuus

Lees voor

Een patiënt met een delier, acute verwardheid, lijkt voer voor de psychiater, maar het verschijnsel is tijdelijk en heeft lichamelijke oorzaken. Verpleegkundigen weten vaak niet goed wat ze met deze patiënten aanmoeten.

Dat zeggen psychiatrisch verpleegkundigen Auke Krispijn en Mirjam Wieringa. En ze gaan er iets aan doen: vanaf deze maand geven ze klinische lessen, waarin hun collega’s op andere afdelingen meer leren over het delier en eventueel daarbij te pas komende vrijheidsbeperking. Het gaat dan niet om opsluiting, maar om het ‘fixeren’ van de patiënt in bed. Vastbinden dus, al noemen de verpleegkundigen dat liever niet zo. Krispijn: “Bij acute verwardheid, want dat is een delier, ervaart iemand de werkelijkheid anders dan anders. Mensen weten niet waar ze zijn en kunnen dingen horen of zien die er niet zijn. Goudvissen die in het infuus rondzwemmen bijvoorbeeld, of vreemde stemmen uit hun verleden. Sommige patiënten worden extreem rustig, maar de meeste juist erg druk. Daardoor kan iemand een gevaar vormen voor zichzelf of zijn omgeving. Vrijheidsbeperking is dan één van de mogelijke interventies.”

Krispijn en Wieringa werken bij de consultatieve dienst van Psychiatrie, wat betekent dat ze enkele keren per week opgeroepen worden door andere afdelingen, om raad te geven bij het omgaan met patiënten met psychische problemen. Vaak, zo’n twee à drie keer per week, blijkt het om een delier te gaan. Hoewel verpleegkundigen doorgaans niet staan te springen om fixatiematerialen in te zetten, is dat soms dus nodig, zegt Wieringa. “Maar dan moet het wel op de goede manier gebeuren, om ongelukken te voorkomen.” Er zijn daarom sinds kort nieuwe materialen – met name banden om lichaam, polsen of enkels aan het bed vast te maken – en voorschriften over het juist gebruiken daarvan.

Vreselijk schrikken

Terug naar het delier. Wat zijn de oorzaken ervan? “We zien het vaak na uitdroging en na zware operaties”, aldus Wieringa. “Vooral bij ouderen. Het kan ook komen door een verstoorde bloedsuikerspiegel of een combinatie van medicijnen. Eigenlijk kan het van alles zijn. Daardoor, én doordat de verwardheid zo acuut toeslaat, komt het voor verpleegkundigen vaak als een verrassing. We hopen dat ze er door onze lessen alerter op worden, zodat ze de oorzaken eerder kunnen aanpakken en beter weten hoe ze met de patiënt om moeten gaan. En, ook belangrijk, dat ze aan de familie kunnen uitleggen wat er aan de hand is. Want die schrikken natuurlijk ook vreselijk. Het maakt veel uit als je weet dat het tijdelijk is en dat er een lichamelijk probleem aan ten grondslag ligt.”

(EV)

Top

DWARS

Lees voor

Maleisië in de hal

De kerstboom is opgeruimd, buiten is alles kaal, maar gelukkig hebben we de zorgvuldig uitgezochte Barringtonia racemosa in de nieuwe hal nog. Helaas lieten die Maleisische bomen in november al hun blaadjes vallen. Maar dat was voorzien, kregen we in december te horen. De kweker voorspelde dat ze na twee tot drie maanden weer volop in blad zouden staan. Inmiddels is het januari en heeft de kweker zich toch bedacht: het klimaat in de hal is niet geschikt voor Barringtonia, de bomen moeten weg. Zijn ze niet te redden? Toch wel! Laat de hal zoveel mogelijk op een stukje Maleisië lijken. Leg om te beginnen een rivierbedding aan, want dat is Barringtonia gewend. En nog een tip voor het restaurant: verwerk de jonge bladeren in de salades, win het zaad en gebruik dat om cakes te aromatiseren. Dat doen ze in Maleisië ook.

Verlangend eten

Het is uit met de strooien poppetjes op ski’s en andere seizoensopsmuk in het restaurant. Bedrijfsleider Daphne Best wilde wel eens iets anders; directeur FB Monique Verdier verstrekte een opdracht en nu staan er vitrines met kunst. Voor tenminste vijf jaar, is het plan. Het restaurant was niet veel duurder uit: de kunst kost maar iets meer dan vijf jaar versieringen. Bijkomend voordeel is de verlichting in de vitrines. Meer licht kan het restaurant altijd gebruiken.

Gijs Assmann en Erik Mattijssen waren erg gecharmeerd van het oude AZL-servies in de vitrines en maakten voor hun eigen vitrines verhalende kunst op het thema Verlangen. Dat kan het verlangen zijn naar wijsheid, naar geluk of naar gezondheid. Soms doet het werk denken aan zeventiende-eeuwse stillevens vol symbolen van vergankelijkheid zoals bederfelijk eten en klokken. Allemaal dingen om eens over na te denken tijdens het eten. Een andere keer nalezen kan ook: er ligt een vouwblad met informatie.

Zalmnorm

Zalm was tot voor kort exclusief, maar sinds de vissen op grote schaal gekweekt worden is een broodje zalm net zo gewoon als een boterham met kaas. Als het aan enkele Amerikaanse toxicologen ligt, gaat dat snel veranderen. Zij analyseerden wereldwijd zevenhonderd partijen zalm, op zoek naar organische chloorverbindingen als PCB’s, dioxinen en lindaan. Gif dus, en dat vonden ze ook. Vooral Europese zalm scoorde slecht. Dus schreven ze in Science dat je eigenlijk maar een paar keer per jaar zalm kunt eten zonder jezelf in gevaar te brengen. Hun zalmnorm wordt vanzelfsprekend fel gekritiseerd vanuit de kwekershoek.

Op tijd zijn

De redactie van het wetenschappelijke tijdschrift Biomaterials is er vroeg bij. Het aprilnummer, geheel gewijd aan diermodellen, staat half januari al volledig op internet. John Jansen, onderzoeker in Nijmegen en editor van dit nummer, vindt dat heel gewoon. “Er zijn wel meer bladen die zo ver vooruitwerken. Op papier komt het pas eind maart uit, maar waarom zou je wachten met de internetpublicatie? De inhoud ligt al klaar.” Het lijkt dus om een trend te gaan. Als dit doorzet, kunnen we rare dingen verwachten: een artikel in het ene blad dat verwijst naar een artikel van de volgende maand in een ander blad. Want er zullen vast ook bladen blijven die wel actueel willen zijn. Waarom wachten met drukken als de inhoud al klaar ligt? Of beginnen we daar helemaal niet meer aan?

Dwarsstelling

Als een profiel in het voortgezet onderwijs niet populair genoeg is, zoals momenteel het geval is met het profiel Natuur en Techniek, moet men het niet makkelijker maken maar aantrekkelijker

promovenda Sandra Schneider (zie p. 21).

Top

Downloads

Cicero: 23 januari 2004 nr. 1 (PDF, 4.3 MB)

Organisatie A-Z

Afdelingen, research groepen, themagroepen enz.

Service

SNEL NAAR

Spoedeisende hulp buiten kantooruren

Afdelingen, themagroepen, research groepen enz.
Promotieagenda / oraties en redes
Externe links

VOOR JOURNALISTEN

Informatie voor journalisten / persinformatie

SAMENWERKEN

Samenwerken in projecten binnen een SharePoint omgeving. De toegang is alleen voor geautoriseerde gebruikers.
Meer informatie en inloggen.