26 november 2004

Nummer 14
Optimisten leven langer, het hart klopt langer bij een positieve inborst.
Virus met een gevaarlijk jasje, wat maakt de Spaanse griep zo dodelijk? De stand na een eeuw, orthopeden staan al lang niet meer op eigen benen.

---

• Optimisten leven langer
• EU-genetica
• Hongerhormonen
• Normen in de geneeskunde
• Gevaarlijk borstkankergen
• Chirurgenwerk
• De huisarts als ideale probleemoplosser
• Afweer tegen CAMEL
• Cellulaire vormgeving
• Helende longverdedigers
• Nieuwe pijnstiller voor roodharigen
• Salmonella’s overlevingstruc
• Griep met een gevaarlijk jasje
• Kubus met damschijf voor het onderwijs
• Scheve  schoorsteenvegers
• Digitaal doorgelicht
• Kinderen vaccineren tegen roken?
• De stand na een eeuw
• Cellen temmen tegen reuma
• Kijk naar het kind
• ‘Mijn techniek kan over de hele wereld gebruikt worden’
• Een berg van anderhalf miljoen kilo
• Dwars

---

Optimisten leven langer

Tegeltjeswijsheid: hoop doet leven. Het klinkt mooi en het spoort mensen aan om de moed erin te houden. Maar we nemen het niet zo letterlijk dat we écht denken dat hoopvolle mensen langer leven. Is dat wel terecht? Hoop lijkt wel degelijk levensverlengend te werken, toont recent onderzoek aan. Iets nauwkeuriger geformuleerd: ouderen die de toekomst optimistisch tegemoet zien, leven gemiddeld wat langer dan pessimistisch geaarde leeftijdgenoten.

door WILLY VAN STRIEN

Optimisme beschermt ouderen enigszins tegen sterfte, met name die aan hartvaatziekten. Dat is de conclusie van een onderzoek waarover deze maand een publicatie verscheen in de Archives of General Psychiatry. Prof. dr. Frans Zitman, hoofd van de afdeling Psychiatrie van het LUMC, is één van de auteurs. Voor Zitman zelf is het onderzoek een verrassing. De eerste verrassing was al, dat het onderzoek gedaan is. In zijn oratie, drie jaar geleden, had hij gesproken over de schaduwzijden van het menselijk bestaan: pijn, angst en verdriet. Het zijn gevoelens die niet alleen maar onaangenaam zijn, betoogde hij. Ze zijn tijdens de evolutie tot onze uitrusting gaan behoren, omdat ze ons attenderen op gevaarlijke situaties en ons weerhouden van roekeloos gedrag. Maar soms lopen die gevoelens uit de hand en staan ze een normaal functioneren in de weg. Dan ontstaan pijn zonder aanwijsbare lichamelijke oorzaak, angststoornissen en depressies. Deze problemen vormen het onderzoeksterrein van Zitman.

Hoop als tegenwicht

Dat we niet allemaal aan pijn, angst en verdriet ten onder gaan, komt doordat er een tegenwicht is: hoop. “Het zou me niet verbazen”, zei Zitman in zijn betoog, “als mensen die de werkelijkheid door een roze bril bezien langer leven.” Hij zou die hypothese natuurlijk graag getest zien, maar dat leek niet zo eenvoudig. Zitman herhaalde zijn les voor een groep psychiaters-in-opleiding – en werd op zijn wenken bediend. Want één van de jonge psychiaters vertelde dat er al interessante gegevens over optimisme en sterfte waren. Dat was dr. Erik Giltay, verbonden aan Psychiatrisch Centrum GGZ Delfland in Delft. Hij was bij de uitwerking en publicatie van die gegevens betrokken en Zitman kon zich zo aansluiten.

De gegevens kwamen uit een onderzoek van de Wageningen Universiteit (afdeling Humane Voeding), dat in eerste instantie bedoeld was om te kijken hoe eetgewoonten van invloed zijn op de gezondheid. Een kleine duizend mensen uit Arnhem, tussen 65 en 85 jaar oud, hadden vragenlijsten beantwoord, waren medisch onderzocht en werden vervolgens negen jaar gevolgd. Toen was ongeveer 50 procent van de mannen en 35 procent van de vrouwen overleden. De onderzoekers gingen op zoek naar verbanden tussen overlijden en alles wat indertijd was ingevuld en gemeten. Giltay deed mee omdat ook gevraagd was naar het welbevinden van de deelnemers, en dat interesseerde hem.

Zeven vragen

In de gebruikte vragenlijst, de Dutch Scale of Subjective Well-being for Older Persons, stonden onder meer zeven vragen over optimisme, zoals over toekomstverwachtingen, geluk en stemming. Die vragen meten een bepaalde, toekomstgerichte vorm van optimisme, namelijk dispositional optimism: de algemene verwachting dat gebeurtenissen goed zullen aflopen, een aan hoop verwant begrip. Psychologen kennen ook een andere, op het verleden gerichte vorm, explanatory style optimism: de neiging om de oorzaak van ongewenste ontwikkelingen buiten zichzelf te zoeken. Daar gingen deze vragen niet over.

Dat gegevens over een zonnige toekomstblik en overleving er al waren was dus mooi, maar de tweede verrassing was misschien nog groter: de resultaten. Juist tussen een optimistische instelling en de kans op een langer leven bleek een verband te bestaan. Voor zelfrespect, zelfvertrouwen en sociale contacten, ook belangrijk voor het welbevinden, was zo’n verband met overleven niet aanwijsbaar. “De samenhang tussen optimisme en overleving was veel duidelijker dan ik had verwacht,” zegt Zitman onomwonden.

Toekomstplannen

Ook Giltay was verrast dat er zo’n sterk verband naar voren kwam. De onderzoekers hadden de deelnemers aan het onderzoek wat optimisme betreft in vier categorieën verdeeld. Giltay: “Er waren mensen bij die zeiden dat ze nog maar weinig verwachtten van het leven en dat ze zelden meer plezier hadden. Maar ook mensen die aangaven dat ze zich op veel momenten gelukkig voelden en die nog vol plannen zaten.” Mannen en vrouwen waren gemiddeld even optimistisch.

Van de meest optimistische mannen was na negen jaar nog ongeveer 65 procent in leven, van de meest pessimistische slechts 40 procent. Voor vrouwen, die gemiddeld langer leven, lagen die percentages op ruwweg zeventig en vijftig. Met name het hebben van toekomstplannen en doelen ging samen met een langer leven. Natuurlijk spelen er allerlei dingen mee doe ook van belang zijn: leeftijd, gezondheid, eetgewoonten, alcoholgebruik, roken, lichamelijke activiteit en sociaal-economische status. Optimisten scoren daar waarschijnlijk anders op dan pessimisten en dat kan van invloed zijn op de overlevingskans.

Uitfilteren

Met statistische technieken konden de onderzoekers een groot deel van die invloeden echter uitfilteren. “De samenhang tussen optimisme en sterfte werd daardoor wat kleiner, maar bleef overeind,” vertelt Giltay. “Voor mannen is de samenhang sterker dan voor vrouwen. Maar die vergelijking is niet helemaal eerlijk, want omdat voor de deelnemende vrouwen het overlijden wat verder weg is, is een verband met optimisme minder goed te zien.”

Dat optimisme de oorzaak is van een gemiddeld wat langere overleving – wat de hypothese van Zitman was – is hiermee nog niet bewezen. Het zou ook omgekeerd kunnen zijn: mensen die een langer leven voor de boeg hebben door subtiele gezondheidsvoordelen (die niet te meten waren en die dus ook niet verrekend konden worden) zijn optimistischer. “Dat lijkt me minder waarschijnlijk. Het zou hooguit een klein deel van de samen-hang kunnen verklaren,” denkt Giltay. “Maar we willen dit nader uitzoeken.”

Los van andere invloeden

De studie is uniek omdat onderzoekers zich tot nu toe nauwelijks met optimisme hebben beziggehouden, en zeker niet in relatie tot sterfte. Giltay: “Het sterke van dit werk is dat er onderzoekers vanuit verschillende disciplines hebben meegedaan en van alles hebben gemeten. Daardoor konden we de invloed van optimisme losmaken van andere invloeden die ermee verweven zijn, zoals eetgewoonten.”

“Met alleen psychiaters was dit nooit gelukt,” stelt ook Zitman. Hij vindt het onderzoek dat zo verrassend op zijn weg kwam een mooie aanvulling op zijn andere werk, dat draait om neerslachtigheid.
Top

EU-genetica

Zit er een erfelijke afwijking in de familie? Genetische tests om antwoord op zo’n vraag te vinden, worden in alle landen van de EU gedaan. Hoe dat gebeurt – en hoe betrouwbaar de uitkomst is – kan sterk verschillen. Daarin moet de komende jaren verandering komen, op initiatief van een aantal Europese laboratoria zelf. Het project ‘Eurogentest’ (www.eurogentest.org) wordt gesponsord door de EU. De LUMC-afdeling Klinische Genetica van prof. dr. Bert Bakker doet eraan mee.

“Dit is niet het eerste project dat de kwaliteit van DNA-diagnostiek in Europa moet bevorderen, maar wel het grootste”, vertelt Bakker. “Laboratoria uit alle EU-landen, inclusief de lidstaten die dit jaar zijn toegetreden, werken erin samen. Waarschijnlijk groeit het aantal deelnemers tijdens de rit ook nog.” De laboratoria gaan elkaar onder meer helpen te voldoen aan de kwaliteitsnormen voor accreditatie. Bakker: “Er zijn heel veel eisen: op het gebied van de materialen die je gebruikt, de manier waarop je alles organiseert, de opleiding van je personeel en ga zo maar door. Het duurt jaren voordat je lab helemaal op orde is, weten we hier uit eigen ervaring. Veel andere labs, ook Nederlandse, worstelen er nog steeds mee.”

Binnen het project doen ook bedrijven mee. Het ontwikkelen en ‘in de markt zetten’ van nieuwe tests doen zij meestal in samenwerking met de noncommerciële laboratoria. “Ik zit in een werkgroep die onder andere gaat kijken welke haken en ogen daaraan zitten. We willen komen tot een standaardprocedure voor zulke gevallen. Hoe introduceer je een nieuwe test, wie is waarvoor verantwoordelijk, hoe bepaal je of een nieuwe test eigenlijk wel een nuttige aanvulling is? Dat soort vragen komen daarbij aan bod”, aldus Bakker. Andere werkgroepen richten zich op bio-informatica en de sociale en maatschappelijke aspecten van het testen op genetische afwijkingen. Het totale project duurt vijf jaar en kost de Europese schatkist tien miljoen euro. (EV)   
Top

Hongerhormonen

De laatste jaren wordt steeds duidelijker dat ons eetgedrag het resultaat is van een subtiele balans van hormonen. Wat maakt dat het water je soms in de mond loopt? Wekt de gedachte aan een bord bepoedersuikerde poffertjes (met roomboter!) acuut een speekselvloed op? Begint er bij de gedachte aan frietjes iets te knagen? Of moet u er eerlijk gezegd even niet aan denken? Het hangt er maar van af of u net gegeten heeft. Trek in eten vooral wordt gereguleerd door hongerhormonen. Wel eens van ghreline gehoord?

Eind jaren zeventig werd gezocht naar middelen die onze hersenen zouden kunnen verleiden tot productie van growth hormone releasing hormone, GHRH, een eiwit dat het lichaam aanzet tot het maken van groeihormoon (GH), belangrijk in ontwikkeling, weefselherstel, spiergroei en meer. Eén van de gevonden stoffen zette weliswaar aan tot GH-productie, maar niet via GHRH. Er bleken in de hersenen bindingsplaatsen te zijn voor een eiwitje dat pas in 1999 werd geïdentificeerd en de naam ghreline kreeg. Het wordt aangemaakt in de maag. Ghreline-injecties verhogen inderdaad serum-GH bij proefpersonen. Maar verrassend genoeg werden ingespoten muizen moddervet, zelfs als ze door genetische verandering geen GH konden maken! En toen bleek bovendien dat alle middelen die ghreline imiteren bij mensen hongergevoelens opwekken.

Dat ghreline-onderzoek sindsdien in trek is zal niet verbazen. Per slot van rekening is gewichtscontrole een multimiljardenbusiness. De promovendi Annemiek Heijboer en Anita van den Hoek zijn vooral geïnteresseerd in het probleem dat zwaarlijvigheid tot diabetes kan leiden. Beiden werken bij TNO, gedetacheerd vanuit de afdeling Endocrinologie van het LUMC. Annemiek: “Mensen met overgewicht hebben vaker honger en ghreline ligt aan de basis van het hongersignaal. De productie ervan wordt geremd zodra er voedsel in de maag zit. Als je veel ghreline in je bloed hebt ga je vanzelf wel eten, waarna de ghrelinespiegel weer daalt.”

Verdwijnt dan ook automatisch het hongergevoel? Niet helemaal. En nu komt Anita in beeld: “Er zijn ook eiwitjes, zoals GLP1, PYY en CCK die de trek juist doen afnemen. Ze worden gemaakt in de darm. Zo wordt PYY geproduceerd onder invloed van calorierijke happen. Dikke mensen blijken hiervan een lagere bloedspiegel te hebben. Al deze hormonen hebben stimulerende en remmende effecten op zenuwcellen in een bepaald gebied in de hersenen, de hypothalamus. Het is een complexe balans van signalen die lopen van maagdarmkanaal naar hypothalamus, naar hypofyse en hersenstam. Uiteindelijk wordt in de hersenen via een ingewikkelde beslissingsprocedure de maaltijdgrootte vastgesteld. Interessant is onze bevinding dat PYY de insulinegevoeligheid van diabetesmuizen lijkt te verbeteren. We hopen dat dit de weg wijst naar een nieuw diabetesmedicijn.” (JHvD)  
Top

Normen in de geneeskunde

Medische ethiek en gezondheidsrecht houden zich met gelijksoortige vragen bezig. Wat mag, wat moet en wat kun je niet maken? Die twee vakgebieden zitten elkaar wel eens in de weg, zegt Dick Engberts. Hij is per 1 oktober benoemd tot hoogleraar, met als aandachtsgebied ‘Normatieve aspecten van de geneeskunde’. Engberts is zowel medisch ethicus als jurist, en dat is zeldzaam. “In onze groep, waarin zowel juristen als ethici zitten, willen we medische ethiek en gezondheidsrecht op een meer geïntegreerde manier beoefenen”, vertelt hij. “Ze hebben immers beide de pretentie te zeggen aan welke normen zorg moet voldoen. In de praktijk botsen de twee vakken wel eens, onder andere omdat ze karakterologisch verschillende mensen aantrekken. De vakken verschillen qua systematiek en gezichtspunt, en dat moet ook zo blijven, maar ze gedijen het beste in elkaars blikveld. Dat is de ambitie van deze leerstoel.” De groep geeft onderwijs en nascholing, adviseert aan clinici en doet onderzoek, het laatste vaak in samenwerking met klinische afdelingen. Engberts: “Een van de collega’s werkt aan een proefschrift over complexe behandelbeslissingen bij ernstig zieke kinderen en een andere  richt zich op moeilijke beslissingen bij wilsonbekwame ouderen. Dat kan natuurlijk niet zonder nauwe contacten met de mensen die die beslissingen nemen.” Engberts werkt al ruim 18 jaar in het LUMC, een tijd waarin de omvang van de regelgeving in de gezondheidszorg enorm is toegenomen. Hebben juristen dus ook meer te zeggen gekregen, ten koste van ethici? “Nee, er is in ieder geval niet per definitie minder speelruimte voor morele afwegingen dan vroeger. Nieuwe wetten zijn wel erg georiënteerd op morele beslissingen, maar ze schrijven niet voor wat die beslissing moet zijn.”(EV)  
Top

Gevaarlijk borstkankergen

Dat borstkanker in de familie kan zitten, weet inmiddels bijna iedereen. Er zijn meerdere genen bekend die, als er iets mis mee is, een sterk verhoogd risico opleveren. BRCA1 en  -2 zijn de bekendste. Maar die worden lang niet in alle families gevonden waar borstkanker opvallend vaak toeslaat. Er zullen dus meer gevaarlijke mutaties zijn. De recent ontdekte 1100delC-variant van het gen CHEK2 is zo’n gevaarlijke mutatie. Een team van Rotterdamse en Leidse onderzoekers verdiepte zich in dit gen. Het was al bekend dat de mutatie bij ongeveer 1 procent van de bevolking voorkomt en de kans op borstkanker grofweg verdubbelt. De onderzoekers keken of de ziekte bij vrouwen met deze mutatie anders verloopt dan bij vrouwen die de gewone vorm van het gen hebben en publiceerden hun bevindingen in het Journal of Medical Genetics van oktober.

Bij 34 van 1084 borstkankerpatiënten werd de genafwijking gevonden. Of die een kleinere overlevingskans hadden, was na gemiddeld ruim drieënhalf jaar nog niet te zeggen. Waarschijnlijk is dat echter wel: de kans dat er ook in de tweede borst een tumor werd gevonden, was fors verhoogd en de kans dat de ziekte zich uitzaaide naar andere plaatsen in het lichaam ook. De studie is eigen-lijk nog te klein om harde uitspraken te doen, schrijven de auteurs, maar als grotere studies tot dezelfde conclusies komen, kan een test op deze genvariant een belangrijk hulpmiddel worden om te bepalen hoe intensief een borstkankerpatiënt na de eerste behandeling gecontroleerd moet worden. (EV)  
Top

Chirurgenwerk

Prof. dr. Jaap Hamming is per 1 oktober benoemd tot hoogleraar heelkunde met als speciaal aandachtsgebied de minimaal invasieve vasculaire chirurgie. Zijn werk draait dus om het repareren van bloedvaten? Hamming: “Ja, deels, maar ik sta zeker niet de hele tijd te opereren. Ik ben in huis gehaald om de opleiding heelkunde te leiden en als hoofd van de subafdeling vaatchirurgie. Dus ik ben veel tijd kwijt aan dingen regelen. Het is een heel ander leven dan ik hiervoor had in Tilburg!

Daar was ik sinds twee jaar ook opleider, maar verder zat het allemaal wat eenvoudiger in elkaar: een kleinere groep chirurgen, korte lijnen en meer patiënten met minder ingewikkelde behandelingen. Hier is het aantal operaties lager en dat zet de opleiding onder druk. We moeten het dus erg hebben van de goede begeleiding en het onderwijs in cursusvorm. Operatie-ervaring moeten de assistenten vooral in de geassocieerde ziekenhuizen opdoen. Het is misschien vloeken in de kerk, maar ik denk dat er best mogelijkheden zijn om de opleiding tot chirurg onder bepaalde voorwaarden helemaal buiten de academische setting te doorlopen. Nu mag dat nog niet.”

Hamming studeerde geneeskunde in Leiden en promoveerde er ook, op onderzoek naar diagnose en behandeling van schildklierkanker. Hij volgde de opleiding tot chirurg in Rotterdam en ging daarna in het St. Elisabeth-ziekenhuis in Tilburg werken. Nu is hij dus weer terug in Leiden. Het onderzoek dat hij doet, draait om de verbetering van endovasculaire technieken en voor een belangrijk deel om de vraag hoe kleine bloedvaatjes om te vormen zijn tot grote. Is dat nog wel chirurgenwerk? “Nee, strikt genomen is het doel van dit soort werk zelfs het overbodig maken van vaatchirurgie. Het komt dichterbij echt genezen, en dat is beter dan iets zo goed en zo kwaad als het gaat repareren, zoals we nu in feite doen met vernauwde vaten.” (EV)  
Top

De huisarts als ideale probleemoplosser

“Verkeert de huisartsgeneeskunde in een crisis? Mijn antwoord hierop luidt volmondig NEE. De huisarts is een rotsvast kenmerk van de Nederlandse samenleving.” Er was weinig plaats voor gesomber in de oratie van prof. dr. Pim Assendelft. Wat niet wil zeggen dat er niets moet veranderen.

Op 5 november sprak prof. dr. Pim Assendelft zijn oratie uit. Sinds 1 januari is hij hoofd van de afdeling Huisarts- en Verpleeghuisgeneeskunde en nu ook officieel hoogleraar Huisarts-geneeskunde. Er is veel te doen op de afdeling. “Ik denk dat ik zeker vijf jaar nodig heb om, met name voor het onderzoek, echt iets van de grond te krijgen. Maar ik kan nu al zeggen dat de eerste tien maanden naar meer smaken. Ik voel met hier thuis en de Raad van Bestuur heeft me alleen nog maar uitgestoken handen gereikt. Ik was voorbereid op een trage start, maar ik voel dat ze de huisartsgeneeskunde als kerndivisie beschouwen.” De mentaliteit in het ziekenhuis past bij de nieuwe hoogleraar. “De docenten en onderzoekers leggen de lat hoog. Voor zichzelf en voor anderen. Zo ben ik ook wel een beetje.”

Met specialisten meedenken

Het LUMC heeft volgens Assendelft grote behoefte aan goede contacten tussen huisartsgeneeskunde en specialisten. In zijn oratie noemt hij bijvoorbeeld het belang van wetenschappelijk onderzoek. Naast de eigen onderzoekslijnen van de afdeling, zoals veroudering en psychische klachten, doelt hij daarbij ook op onderwerpen waarbij het initiatief bij klinische afdelingen ligt. Soms kan de huisarts daarbij een belangrijke rol spelen. “Op dit moment werken we bijvoorbeeld aan een ICT-project voor jongeren met astma,” vertelt Assendelft. “Dat is een samenwerkingsverband tussen longziekten, medische besliskunde en huisartsgeneeskunde. Wij hielpen bij het schatten van het aantal mogelijke onderzoekspersonen op basis van ons eigen registratiesysteem. Dat is heel belangrijk als je een begroting moet opstellen en het aantal benodigde praktijken wil weten.” Ook wil Assendelft graag met de specialisten mee-denken en schrijven bij de brief voor de huisartsen, waarin om medewerking wordt gevraagd. “Specialisten slaan de plank daarbij namelijk nogal eens mis en je kunt maar één keer een goede eerste indruk maken.”

Rotsvast kenmerk

Ouders schrikken soms als zoon of dochter vertelt dat hij huisarts wil worden. Onterecht, vindt Assendelft. De huisarts is een rotsvast kenmerk van de Nederlandse samenleving. Maar hij kan zich de onrust wel voorstellen. “Het probleem met huisartsgeneeskunde is de beeldvorming. De instroom loopt hier helemaal niet terug, wij hebben dit jaar drie keer meer aanmeldingen dan er plaats is.” Maar de berichten in de media liegen er niet om. “De huisartsen hebben helaas het crisisbeeld deels over zichzelf afgeroepen door soms iets te vaak en te luidruchtig de noodklok te luiden”, zei Assendelft tijdens zijn oratie. Soms wordt te snel gedreigd met acties, vindt hij: “Dat maakt ook de studenten onzeker en al die media-aandacht is niet goed voor het geruste hart van ouders.” Volgens Assendelft is het belangrijk dat huisartsen zich organiseren. “Sluit samenwerkingsverbanden, zodat je ook bij toenemende concurrentie sterk staat. Dat maakt het ook makkelijker om parttime te werken.” Binnen die verbanden kunnen huisartsen zich ook specialiseren op bepaalde aandachtsgebieden zoals diabetes of longziekten. Assendelft verwacht dat het goed komt zodra de dokter weer meer zelf kan gaan dokteren en minder hoeft te regelen. En dat betekent onder andere taken uitbesteden. “Als je dat regelt, red je het als huisarts, ook in de toekomst.”

Schimmelnagels

Voor het studentenonderwijs hoopt Assendelft op extra budget. “De huisarts als generalist is onmisbaar als docent,” stelt hij. “Neem bijvoorbeeld de lijn medisch probleemoplossen. Daar zijn huisartsen goed in, al zeg ik het zelf.” Het gaat er hierbij om een diagnose te stellen door informatie van de patiënt te combineren met kennis die je al hebt. Wie kan de student daarin beter ondersteunen dan de huisarts, die elke tien minuten een andere patiënt ziet, met klachten die variëren van een schimmelnagel tot werkproblemen of een terminale ziekte?

Assendelft vindt het belangrijk dat studenten in een vroeg stadium van hun opleiding met de praktijk van het vak geconfronteerd worden. Dat zal er enerzijds toe leiden dat nog meer Leidse studenten kiezen voor huisartsgeneeskunde en anderzijds zullen diegenen die dat niet doen, meer waardering krijgen voor de huisarts en beter kunnen samenwerken. Een ander aandachtspunt is de afstemming van het klinisch lijnonderwijs. “De volgorde in het curriculum kan in veel gevallen logischer. Als je bijvoorbeeld bij het medisch probleemoplossen een patiënt met een dichtzittende slagader in het been aan de student presenteert, is het wel zo handig dat hij al iets van de anatomie weet. Dat is nu niet altijd het geval.”

Toevallige kundigheid

Het allerbelangrijkste dat Assendelft de komende jaren wil gaan doen, is het onderzoek ontwikkelen. “Het huisartsgeneeskundig onderzoek van het LUMC moet zowel nationaal als internationaal naam krijgen.” Dat is een mooi streven. Maar wat heeft de patiënt in de wachtkamer daar eigenlijk aan? Assendelft kan er kort over zijn. “Behandeling die gebaseerd is op onderzoek, leidt uiteindelijk tot patiënten die minder ziek zijn en langer leven. Ik noem een voorbeeld: patiënten krijgen nog steeds onvoldoende vaak adequate behandeling bij hoge bloeddruk, of een aspirientje bij vaatklachten. Terwijl onderzoek uitwijst dat je zo hartaanvallen en uiteindelijk ook dode patiënten uitspaart. Als de huisarts zijn praktijk baseert op wetenschappelijke bewijzen, evidence based medicine dus, en als hij zich bij de behandeling laat leiden door richtlijnen in plaats van door toevallige kundigheid, levert dat iets op. De patiënt wordt er beter van. Daar zijn harde cijfers over!”

De vorige werkgever van Assendelft, het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft een sleutelrol gespeeld bij het ontwikkelen van richtlijnen. Het ministerie heeft de subsidie stopgezet, richtlijnenorganisaties moeten gaan samenwerken, maar Assendelft blijft wijzen op het belang van speciale richtlijnen voor de huisarts. Waarom? Daar zijn verschillende redenen voor. Eén daarvan is dat de kans op een ernstige achterliggende aandoening bij de huisarts heel anders ligt dan bij de specialist. Voor een huisarts is het soms het beste om even af te wachten. Dat kan een specialist vanuit zijn positie niet doen. “Ik weet zeker dat de gezondheidszorg binnen korte tijd vastloopt en onbetaalbaar wordt als de huisarts zijn beleid volgens specialistische richtlijnen zou uitvoeren.”

 

Wetenschappelijke huisartsenpraktijk LUMC? Een aantal faculteiten in het land werken aan de oprichting van wetenschappelijke huisartsenpraktijken. Dat zijn praktijken die door een academisch medisch centrum ingericht en beheerd worden. Assendelft is zeer benieuwd hoe deze trend zich in de komende jaren zal ontwikkelen. “Ik wil een open oog houden voor de mogelijkheid ook vanuit het LUMC een dergelijke huisartsenpraktijk te openen. Je kunt pas echt aan zorginnovatie doen, als je ook primair zorg aanstuurt. Bovendien zou het erg handig zijn om studenten te plaatsen. Ik volg het de komende jaren met belangstelling.”

  Top

Afweer tegen CAMEL

Pogingen om kanker te bestrijden door het afweersysteem in te zetten is een regelmatig terugkerend thema in onderzoek aan het LUMC. Ook het proefschrift van Ilse Slager, Immunogenicity of CAMEL, is eraan gewijd; het gaat over melanoom, de meest gevaarlijke vorm van huidkanker.

In melanoomcellen (en in cellen van enkele andere soorten kanker) komen vaak twee genen tot expressie die in andere weefsels niet actief zijn. Als deze genen in hun geheel worden afgelezen, worden ze vertaald tot de eiwitten ny-eso-1 en lage-1. Maar ze worden ook vaak gedeeltelijk afgelezen, en dan ontstaan de eiwitten ny-eso-orf2 en CAMEL. Die alternatieve eiwitten worden snel afgebroken en enkele patiënten blijken bepaalde afweercellen, cytotoxische (cel-dodende) T-cellen, in hun bloed te hebben die eiwitfragmenten herkennen die bij die afbraak ontstaan. Daarmee lijkt een deel van het afweersysteem in actie te kunnen komen.

Slager wilde weten of er patiënten met melanoom zijn die ook andere afweercellen, T-helpercellen, tegen de tumoreiwitten in hun bloed hebben. Dat bleek bij een enkele patiënt het geval, althans voor het CAMEL-eiwit. Ze onderzocht vervolgens hoe je kunt stimuleren dat er afweercellen tegen CAMEL verschijnen; dat lukte toen ze speciaal bewerkte, van CAMEL voorziene dendritische cellen toevoegde aan een kweek van bloedcellen van gezonde personen. Dendritische cellen spelen een grote rol bij het activeren van het afweersysteem. Slager promoveerde op 25 november bij prof. dr. Hans Nortier (Klinische Oncologie). (WvS)
Top

Cellulaire vormgeving

Als cellen zich verplaatsen, delen of specialiseren, gaat dat gepaard met een verandering van vorm. De ingewikkeldste vorm hebben zenuwcellen; met hun talrijke uitlopers staan ze onderling in verbinding en maken ze contact met organen. Zenuwcellen ondergaan uitgesproken vormveranderingen; tijdens de ontwikkeling bijvoorbeeld groeien de uitlopers uit en tijdens leerprocessen veranderen de onderlinge verbindingen.

Bij het behoud van de vorm en bij vormveranderingen speelt het celskelet een grote rol, dat bestaat uit moleculaire buisjes en draadjes. De celvorm verandert doordat deze buisjes en draadjes aangroeien of juist korter worden. Dat moet natuurlijk feilloos geregeld zijn en het zal niet verbazen dat daar veel eiwitten bij betrokken zijn.

Een groep van zulke eiwitten zijn de RhoGTPases. Zij functioneren als een schakelaar en als die ‘aan’ staat, trekken de uitlopers van zenuwcellen zich terug. Francisca van Horck beschrijft twee eiwitten die deze schakelaars kunnen omzetten: het p190Rhogef en het Type I pipkinase. Ze onderzocht ook hoe die op hun beurt worden aangestuurd. Ze promoveerde op 16 november op het proefschrift p190RhoGEF and Type I PIPkinase: modulators of Rho-mediated neurite remodeling bij prof. dr. Wouter Moolenaar (Moleculaire Celbiologie). (WvS)  
Top

Helende longverdedigers

De binnenbekleding van luchtwegen, het luchtwegepitheel, heeft tot taak om allerlei binnendringers te weren. Een van de middelen die het epitheel daartoe inzet zijn een groep van kleine eiwitten (peptiden) die een heel scala aan micro-organismen kunnen doden. Die peptiden worden uitgescheiden door epitheelcellen en neutrofiele granulocyten (bepaalde witte bloedcellen) en heten defensines.

Maar dat is eigenlijk een verkeerde naam, stelt Jamil Aarbiou, want deze eiwitjes doen veel meer: ze regelen ontstekingsprocessen en afweerreacties en in hoge concentraties zijn ze schadelijk voor het longweefsel zelf. En waarschijnlijk is er nog iets: ze lijken volgens enkele studies ook te kunnen helpen bij het genezen van wonden in het epitheel. Aarbiou was nieuwsgierig naar dat laatste. Hebben defensines in longen een helende werking en spelen ze een gunstige rol bij ziekten waarbij het longweefsel is aangetast?

Hij zocht dat uit met gekweekte longepitheelcellen en met defensines die hij uit neutrofiele granulocyten geïsoleerd had. In een laag epitheelcellen bracht hij ‘wonden’ (rond, met een doorsnee van drie millimeter) aan en als hij daar defensines in lage concentraties aan toevoegde, sloten die wonden sneller dan zonder defensines. De eiwitten zorgden ervoor dat cellen rond de wond naar de open plek verhuisden en zich deelden en dat de nieuwe cellen tenslotte de functie van epitheelcellen aannamen. En dit wondhelende effect steekt wat hem betreft boven de andere functies van defensines uit. Een suggestie voor een nieuwe naam doet hij overigens niet. Jamil Aarbiou promoveerde op 24 november bij prof. dr. Pieter Hiemstra en prof. dr. Klaus Rabe (Longziekten) op het proefschrift Role of human neutrophil defensins in airway epithelial injury and repair. (WvS)
Top

Nieuwe pijnstiller voor roodharigen

Binnenkort komt morfine-6-glucuo-nide, ofwel M6G, op de markt als postoperatieve pijnstiller. Raymonda Romberg onderzocht de werking en de bijwerkingen van dit middel.

Morfine is op dit moment het meest effectieve en in ziekenhuizen meest gebruikte middel tegen pijn, maar het heeft wat nadelen. Er zijn bijwerkingen; morfine kan bijvoorbeeld een goede regulatie van de ademhaling belemmeren. En werking en bijwerking zijn niet bij alle mensen hetzelfde.

M6G lijkt op morfine. Het blijkt minder sterk te werken, zowel qua pijnstillend effect als qua invloed op de ademregulatie. Maar het heeft een voordeel boven morfine, laat Romberg zien, want de pijnstillende werking treedt al op bij een concentratie die nog nauwelijks invloed heeft op de ademhaling. En wat individuele variaties betreft: die zijn er ook in gevoeligheid voor M6G. Bij mensen met een bepaalde, veel voorkomende mutatie in het molecuul waar morfine en M6G aan binden, een ‘opioid receptor’, helpt M6G veel minder tegen pijn dan bij anderen, maar beïnvloedt het wel de ademregulatie.

Verrassend is de laatste vondst die Romberg beschrijft. Mutaties die de functie van het melanocortine-1 gen in de weg staan, maken de dragers op de een of andere manier minder gevoelig voor pijn en het pijnstillend effect van M6G is bij hen groter. Deze mutaties komen voor bij bijna tweederde van de mensen met rood haar en een lichte huid. Romberg schreef het proefschrift Morphine-6-glucuronide. Analgesia, respiration and genetics, waarop ze promoveerde bij prof. dr. Albert Dahan (Anesthesiologie) op 25 november.(WvS)
Top

Salmonella’s overlevingstruc

Macrofagen, bepaalde afweercellen, nemen ziekteverwekkende bacteriën op en vernietigen ze. Maar uitgerekend in deze cellen kunnen Salmonella-bacteriën overleven. Salmonella-bacteriën kunnen in rauw vlees en in eieren zitten en dan gastro-enteritis (voedselvergiftiging) tot gevolg hebben; er zijn ook Salmonella-bacteriën die buiktyfus veroorzaken. Op de een of andere manier verijdelen ze de pogingen van macrofagen om ze om zeep te helpen.

Een van de wapens die macrofagen inzetten, is de productie van zuurstofverbindingen als superoxide. Dat is op zichzelf al giftig, maar wordt ook nog eens omgezet in nog giftiger stoffen: peroxide, peroxinitriet en OH- radicalen. Salmonella is daartegen bestand. De bacterie beschikt daartoe over een scala aan enzymen en dus over veel genen die daarvoor coderen. Van een groot deel van die genen is de functie onbekend. En de genen die wel bekend zijn, zitten ook in de bacterie Escherichia coli die niet in macro-fagen kan overleven. Aan die genen kan Salmonella zijn overlevingsstrategie dus niet te danken hebben.

Tahar van der Straaten heeft zich hierover gebogen en gezocht naar nog onbekende Salmonella-genen. Hij werkte met Salmonella typhimurium, een bacterie die tyfusachtige verschijnselen veroorzaakt bij muizen. Met chemische stoffen die mutaties veroorzaken in het erfelijk materiaal maakte hij mutanten van de bacterie en zocht er daar een uit die gevoelig is voor superoxide. Hij keek vervolgens welk gen bij die bacterie gemuteerd was. Zo vond hij een nieuw gen: sspJ (superoxide survival protein). Als Salmonella over een goede versie daarvan beschikt, kan hij overleven in gekweekte macrofagen; bovendien maakt hij dan muizen ziek. Is het gen defect, dan heeft de bacterie veel meer last van superoxide in macrofagen en is hij minder gevaarlijk voor muizen.

Van der Straaten kwam nog een ander gen op het spoor, RamA, dat eveneens beschermt tegen superoxide. Als het al bekende gen SoxS en RamA tegelijk gemuteerd zijn, is de bacterie heel gevoelig voor superoxide. Vreemd genoeg kan zo’n bacterie echter wel overleven in macrofagen en muizen ziek maken. Tahar van der Straaten promoveert op 1 december op het proefschrift Virulence determinants of Salmonella typhimurium; novel genes in the oxidative stress response. Promotor is prof. dr. Jaap van Dissel (Infectieziekten). (WvS)
Top

Griep met een gevaarlijk jasje

Wat maakte de Spaanse griep zo gevaarlijk? Prof. dr. Yoshihiro Kawaoka legde het uit op het eerste lustrum van het Leidse Centrum voor Infectieziekten. Ruim tachtig jaar nadat het tientallen miljoenen slachtoffers maakte, ontrafelde hij de precieze samenstelling van het virus. Hopelijk levert het knutselen met virussen ook een betere bescherming op, want we zijn nu minstens zo kwetsbaar als in 1918.

door WILLY VAN STRIEN

De tijd van kaarslicht, cadeaus en erwtensoep is ook de tijd waarin een griepvirus de kop kan opsteken. En dan moeten we altijd maar hopen dat er geen ernstige, wereldwijde epidemie uitbreekt, zoals in 1986 de Hong Kong griep, in 1957 de Aziatische griep en in 1918 de Spaanse griep. De Spaanse griep was de grimmigste; die eiste twintig miljoen (sommige bronnen spreken van veertig miljoen) slachtoffers. Is er kans dat er nog eens zo’n schadelijk griepvirus opduikt? En kunnen we ons daar dan tegen beschermen?

Het antwoord op de eerste vraag luidt: ja, die kans is er. En op de tweede vraag: nee, maar er wordt aan gewerkt. Onder meer door prof. dr. Yoshihiro Kawaoka, als viroloog verbonden aan – en pendelend tussen – de universiteit van Wisconsin (Madison, VS) en de universiteit van Tokio. Op het vijfde jaarlijkse symposium van het Centrum voor Infectieziekten op 4 november sprak hij over ‘griepraadsels’.

Bewaard longweefsel

Kawaoka wist in Nature van 7 oktober dit jaar te melden waardoor het Spaanse-griep-virus zo ongekend verwoestend kon zijn. De vraag was lange tijd of dat gelegen heeft aan de eigenschappen van het virus of aan de slechte toestand waarin mens en maatschappij na de Eerste Wereldoorlog verkeerden. Ruim tachtig jaar na dato deden onderzoekers wat in 1918 nog helemaal niet aan de orde was: het griepvirus van die tijd op moleculair niveau onderzoeken. Van een aantal slachtoffers was namelijk longweefsel bewaard waaruit genetisch materiaal van het virus geïsoleerd kon worden.

Het Spaanse-griepvirus was een influenza A virus. Influenza B en C bestaan ook, maar die leveren meestal veel minder problemen op. Influenza A virussen hebben tien genen. Twee daarvan coderen voor eiwitten die op het oppervlak van virusdeeltjes zitten, het hemagglutinine (HA) en het neuraminidase (NA). Het zijn vooral de precieze eigenschappen van deze eiwitten die bepalen hoe succesvol een influenzavirus zijn gastheer kan infecteren – met name de cellen die de mond- en keelholte en de luchtpijp bedekken – en hoe snel het zich kan vermenigvuldigen. Van HA en NA bestaan verschillende typen, en het Spaanse griepvirus had HA type 1 en NA type 1; het behoorde daardoor tot sub-type H1N1. Datzelfde subtype komt momenteel ook voor en zorgde in 2001 voor griepgevallen.

Streng beveiligd lab

Onderzoekers hebben van vijf genen van het virus uit 1918 de sequentie (volgorde van bouwstenen) bepaald, waaronder de genen die coderen voor HA en NA. En Kawaoka ontwikkelde met zijn collega’s een techniek waarmee hij de genen van griepvirussen kan namaken en vermenigvuldigen. Bovendien kan hij genen van een virus weghalen en vervangen door een ander exemplaar, oftewel: virusdeeltjes op maat maken. In een streng beveiligd lab natuurlijk.

In griepvirussen die muizen nauwelijks ziek maken zette hij verschillende combinaties van HA- en NA-genen, afkomstig van het Spaanse-griepvirus en van het H1N1-virus dat in 2001 voorkwam. Met de verschillende virussen die hij zo bouwde, infecteerde hij muizen. Dat leverde een duidelijk beeld op, vertelde hij op het symposium: elk virus dat het HA van het Spaanse-griepvirus bevatte maakte de dieren doodziek, alle andere combinaties waren relatief onschuldig. Kawaoka constateerde dat de longen van zieke muizen helemaal vol met virus zaten, sterk ontsto--ken waren en veel bloedingen vertoonden. Dezelfde verschijnselen waren destijds karakteristiek voor Spaanse-grieppatiënten. De eigenschappen van het virus waren dus verantwoordelijk voor de rampzalige uitbraak in 1918, en met name de eigenschappen van het hemagglutinine-eiwit maakten het virus gevaarlijk. “Al kan het best zijn dat ook andere genen daar nog aan bijgedragen hebben,” zegt Kawaoka.

Wilde vogels

In 1918 dook dus plotseling een gevaarlijk griepvirus op. Dat gebeurt maar zelden. Waar komt zo’n virus vandaan? Er bestaat een groot reservoir aan influenza A virussen in de natuur. Het zijn eigenlijk vogelvirussen. Onder wilde vogels circuleren vijftien typen HA en negen typen NA in een groot aantal combinaties (subtypen). Wilde vogels worden er niet ziek van, maar bij kippen kunnen influenza A virussen vogelpest veroorzaken. Slechts drie van de vele influenza A subtypen zijn als menselijk griepvirus bekend.

Er is een heel kleine kans dat een virus overspringt van vogels naar mensen, zich vervolgens goed kan vermenigvuldigen en besmettelijk is. Dat is in 1918 gebeurd. Een nieuw menselijk griepvirus kan ook ontstaan als een vogelvirus en een bestaand menselijk griepvirus elkaar ontmoeten en genen uitwisselen, bijvoorbeeld in een varken dat met beide is geïnfecteerd. Dat gebeurde in 1957 en 1968.

Pandemie

Tegen nu circulerende griepvirussen zijn veel mensen beschermd. Het afweersysteem herkent griepvirussen aan de oppervlakte-eiwitten HA en NA en bestrijdt ze. Maar als er een nieuw virus verschijnt – met nieuwe typen of sterk afwijkende vormen van HA en NA –, moet ons afweersysteem dat nog leren herkennen en dat duurt enige tijd. Als zo’n virus zich snel kan vermenigvuldigen, kan het ondertussen behoorlijke schade aanrichten. Zo kan een wereldwijde epidemie losbarsten die duurt tot er weer voldoende afweer tegen het nieuwe virus is ontstaan. Dan verdwijnt het virus of kan het voortaan minder kwaad doen. Mensen die de Spaanse griep nog hebben meegemaakt, vertelde Kawaoka, hebben nog altijd antistoffen ertegen in hun bloed. Ook de bestaande vaccins staan machteloos als een nieuw virus opduikt. De jaarlijkse griepprik beschermt tegen drie typen virus: influenza B en twee subtypen van A (H1N1 en H3N2). Het vaccin wordt gemaakt in bebroede kippeneieren; de eieren worden geïnfecteerd met virussen, die vermenigvul-digen zich en na enige tijd kunnen nieuwe virusdeeltjes geoogst worden. De virusdeeltjes worden dan gezuiverd en gedood en verwerkt tot vaccin. Dat alles duurt een half jaar, dus voor een nieuw griepvirus is er niet snel een passend vaccin te maken. “Onze bescherming is niet optimaal,” zegt Kawaoka dan ook.

Dat verandert waarschijnlijk wel. Binnen afzienbare tijd zullen vaccins niet meer in kippeneieren gemaakt worden, maar in gekweekte cellen, en dat gaat wat sneller. Bovendien kan de methode van Kawaoka – genen van griepvirussen vermenigvuldigen en daar virusdeeltjes mee opbouwen – zorgen voor extra flexibiliteit. De vaccinmakers hoeven dan niet te wachten op voldoende verzameld materiaal.  

 

Klittende strengen Het erfelijk materiaal van influenza A virussen heeft niet, zoals bij ons, de vorm van DNA met twee op elkaar passende strengen (met bouwstenen A, C, G en T, waarbij A altijd tegenover T zit en C tegenover G). Het bestaat uit enkelstrengs-RNA (met bouwstenen A, C, G en U). De tien genen zitten op acht losse RNA-segmenten. In een geïnfecteerde gastheercel worden nieuwe RNA-segmenten en viruseiwitten gemaakt. In nieuwe virusdeeltjes moet van alle acht segmenten een exemplaar terechtkomen. Kawaoka heeft een idee hoe dat voor elkaar komt. Aan de uiteinden van de RNA-segmenten, vertelde hij, zitten speciale herkenningssignalen waarmee de segmenten over korte stukjes paarsgewijs op elkaar passen (A tegenover U en C tegenover G). Zo klitten steeds acht verschillende segmenten aaneen en komen ze als set in een nieuw virusdeeltje terecht. “We moeten die signalen dus intact laten als we een gen in een RNA-segment willen vervangen door een ander gen,” aldus Kawaoka.

 

Top

Kubus met damschijf voor het onderwijs

De laatste paal is geslagen, maar welk aannemersbedrijf het onderwijs-gebouw zal afmaken is nog niet bekend. Hoe het eruit zal zien wel: niet alledaags.

Het nieuwe onderwijsgebouw heeft een fundament. Op 11 november sloeg een groep studenten met een ouderwetse hei-installatie en bijbehorend vuurwerk de ‘laatste paal’. Een ontwerp is er ook al, maar wie de bouw gaat uitvoeren is nog niet zeker. Hoe kan dat nou? “Toen we het onderzoeksgebouw aanbesteedden was er nog geen volledig omschreven bouwplan voor dit gebouw. We hopen verder te kunnen met de aannemer die ook het onderzoeksgebouw neerzet”, zegt bouwdirecteur Gerard Bendervoet. “Het wordt knokken om het binnen het budget te laten passen.” Voor 20,5 miljoen euro moet het gebouw helemaal af zijn. Daarmee is het een stuk goedkoper dan het drie maal zo grote onderzoeksgebouw.

De palen zijn geslagen tussen de parkeergarage en het onderzoeksgebouw, terzijde van het hoofdgebouw. Een luchtbrug zal straks uitkomen op de eerste verdieping in de K-kern. De hoofdingang komt op het noordoosten, aan de kant van de Albinusdreef. Tussen het onderzoeks- en het onderwijsgebouw wordt een nieuwe weg aangelegd, gedeeltelijk over het tracé van de straat tussen het hoofdgebouw en het laboratoriumgebouw. Dat is een belangrijke verbetering, vindt Bendervoet. “Nu kruisen leveranciers op weg naar het magazijn de oprit naar het Centrum Eerste Hulp. In de toekomst kunnen ze aanrijden vanaf de Sandifortdreef, met een doorsteek naar het hoofdgebouw zonder de oprit te kruisen. Dat is een stuk handiger.”

De nieuwbouw krijgt in de kelder een nieuw energiecentrum. “Dat is een oude wens van mij”, zegt Bendervoet. “Nu hebben we alleen het energiecentrum met noodaggregaat aan de spoorlijn en dat is niet de veiligste locatie.”

Het nieuwe energiecentrum is in principe bedoeld voor de twee ‘O en O’-gebouwen en eventuele latere nieuwbouw, maar zal ook een noodstroominstallatie krijgen. Deze noodstroomvoorziening is ook beschikbaar voor het hoofdgebouw. Leidingen en kabels lopen via tunnels naar het onderzoeksgebouw en het hoofdgebouw.

Langverwacht is de fietsenstalling in het souterrain van het onderwijsgebouw. Er zal plaats zijn voor tweeduizend fietsen. In het onderzoeksgebouw komt een stalling voor vierhonderd fietsen. Dat is heel wat, maar er verdwijnt ook fietsruimte: de stalling op de plaats van de nieuwe studentenbar is al weg en de bij het Sylvius gestalde fietsen verhuizen straks mee. Komt er ook parkeerruimte bij? Bendervoet: “Nee, dat vindt de gemeente niet goed. Dit is stationsgebied en daarin wordt autorijden ontmoedigd. Bovendien, zegt de gemeente, jullie krijgen straks de Rijn-Gouwelijn voor de deur. Wij vrezen op onze beurt, dat dat de verkeersveiligheid niet ten goede zal komen.”

Het Anatomisch Museum neemt één zijde van het gebouw in beslag, over twee verdiepingen. Meest spectaculair aan het ontwerp is de nieuwe collegezaal die als een damschijf half uit de kubus steekt. In deze amfitheaterruimte zal plaats zijn voor vierhonderd mensen: studenten, congresgangers of Boerhaavecursisten. Zo kunnen, aldus Bendervoet, de Boerhaavecursussen helemaal in huis blijven. Via de luchtbrug kunnen bedpatiënten uit de K-kern aangereden worden: ze komen met een lift vóór in de zaal terecht, op niveau 2½. Bendervoet: “De collegezaal krijgt een luxekarakter. Er komen allerlei technische snufjes, waardoor bijvoorbeeld confereren op afstand mogelijk wordt.”

Op de bovenverdiepingen komen werkgroep- en studieruimtes en kantoren. Geen fitnesscentrum, zoals eerst gepland. Bendervoet: “Daar wordt een andere locatie voor gezocht, in het hoofdgebouw. We hebben iets op het oog, maar ik zeg nog niet waar.” Middenin is een blok gereserveerd voor het Vaardighedentrainingscentrum: een serie kamertjes met camera’s en one-way-screens, waarin studenten patiëntenonderzoek en -anamnese op elkaar kunnen oefenen. In vergelijking met de huidige locatie is dat wel een vooruitgang. In de andere ruimtes kan het daglicht vrij naar binnen vallen, door de ramen rondom en door het glazen dak. En hoe zit het met frisse lucht? Bendervoet: “De ramen in de binnenste wand kunnen open. Er staat nog een glazen wand voor van licht overhellende panelen. Die wand is van onderen en van boven open. Je krijgt dus frisse lucht binnen, maar geen wind of regen.” (MvB) 
Top

Scheve  schoorsteenvegers

De Annakliniek was een halve eeuw lang het centrum van de Leidse orthopedie. Hier kwamen patiënten voor operaties, spalken, gips-corsetten, rustkuren, heilgym-nastiek en aangepaste schoenen. Wie iets over de Annakliniek wil weten, is bij prof. Freek Duijfjes aan het juiste adres.

door MIEKE VAN BAARSEL

Freek Duijfjes (86) werd in Heerlen opgeleid tot chirurg en specialiseerde zich van 1952 tot 1954 in de orthopedische chirurgie. In 1968 werd hij hoofd van de medische staf van de Annakliniek. Hij leidde in 1977 de aansluiting bij het Academisch Ziekenhuis.

Niet op de plaats waar de Annakliniek heeft gestaan, de Mezenstraat, maar aan de Boerhaavelaan is nog een aandenken te zien aan de begintijd van de Leidse orthopedie. Een plaquette boven de deur van nummer 3, nu het Ronald McDonaldhuis, herinnert aan dr. Murk Jansen, die hier woonde en praktijk hield. Murk Jansen werd in 1904 privaatdocent in de orthopedie en begon in hetzelfde jaar een orthopedische polikliniek in het Academisch Ziekenhuis. “Het vak orthopedie bestond nog nauwelijks, zeker niet op academisch niveau”, zegt prof. Freek Duijfjes. “Het viel toen nog onder heelkunde. En wat de heelkundigen betreft had dat zo mogen blijven.” In de toenmalige plannen voor de nieuwbouw van het Academisch Ziekenhuis (die in de jaren twintig en dertig gerealiseerd werden) kwam de orthopedie als zelfstandig specialisme niet voldoende tot haar recht, vond Murk Jansen. Hij streefde naar een orthopedische kliniek naar buitenlands voorbeeld. 

De oplossing kwam van de Vereeniging voor Misvormden. “In Engeland bestond dat al langer: een Society for the Ruptured and Crippled”, vertelt Duijfjes. De Nederlandse vereniging was vooral de creatie van Anna Groll, die de beschikking had over gegevens uit de volkstelling van 1920. Van de bijna zeven miljoen inwoners die Nederland toen telde, hadden er bijna 45 duizend een misvorming: een afwijking van botten of spieren, hetzij aangeboren (een klompvoet bijvoorbeeld, of heupontwrichting als gevolg van een erfelijke aandoening), hetzij verkregen door ongeval of ziekte (zoals reuma en rachitis). Groll publiceerde hierover, met het doel de publieke opinie gul te stemmen. Zij en Murk Jansen bundelden hun krachten en richtten apart van het Academisch Ziekenhuis een orthopedische kliniek op. Dat gebeurde grotendeels op kosten van de ortho-peed zelf, want de vereniging bleek niet genoeg geld bijeen te kunnen brengen. In 1929 werd de Annakliniek geopend.

Murk Jansen had persoonlijk veel belangstelling voor beroepsmisvormingen. Daarmee toonde hij zich een aanhanger van de orthopedische inzichten van zijn tijd, legt Duijfjes uit. “Schoorsteenvegers werden scheef door het lopen met een ladder op hun schouder, kinderen door het dragen van hun tas onder steeds dezelfde arm. Daar geloven we tegenwoordig niet meer in. We denken dat scoliose, verkromming van de ruggengraat, eerder veroorzaakt wordt door ziekten van het skelet in de jeugd, door voedingstekorten of genetische factoren.” De Annakliniek had voor deze aandoeningen een keur van behandelingen te bieden zoals operaties, heilgymnastiek, rust, gipsverbanden en gipscorsetten. “De kliniek vervulde een voortrekkersrol in Nederland”, zegt Duijfjes.

Tot zover de begintijd van de Annakliniek. Wat Duijfjes daarvan weet, heeft hij vooral uit het boek dat voor hem op tafel ligt: de Geschiedenis van de Anna-Kliniek voor Orthopaedie te Leiden, door dr. L.F. Bakker (1989). Zelf begon hij in 1952 aan zijn opleiding bij dr. Jan Derk Mulder, hoofd van de medische staf van de Annakliniek. Mulder had, aldus Duijfjes, kans gezien in korte tijd van de orthopedische kliniek voor patiëntenzorg, die de ‘Anna’ was, een uitstekende opleidingskliniek te maken, met een goed evenwicht tussen de verschillende taken: patiëntenzorg, opleiding van medisch specialisten en onderzoek van orthopedische problematiek. “Als vaste consulenten hadden we een internist en een neuroloog en we konden ook andere specialisten raadplegen. Het contact met het Academisch Ziekenhuis was in die tijd al vrij intensief. Verder voldeden registratie en verslaglegging aan academische normen.” Mulder werd in 1962 buitengewoon lector en in 1968 buitengewoon hoogleraar in de orthopedie.

In 1952 kwam bottuberculose haast niet meer voor en de weinige overgebleven patiënten verbleven in het Zeehospitium in Katwijk. Wie iets gebroken had ging naar het AZL. De Annakliniek bleef dé kliniek voor patiënten met misvormingen, bijvoorbeeld ten gevolgen van reuma en artrose, gewrichtsontstekingen, bottumoren en gevolgen van breuken. Meer en meer was opereren de oplossing. “Maar altijd als fase in de behandeling. Leren bewegen hoorde er bijvoorbeeld ook bij. De fysiotherapeut was een belangrijk schakel in de keten. Evenals de orthopedische werkplaats waar corsetten, spalken, schoenen, steunzolen en kunstbenen gemaakt werden.” Wat Duijfjes nog graag wil noemen is het laboratorium voor bewegingsanalyse. “Hier werd wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de werking van spieren. Dat leidde ook tot promoties.”

De Annakliniek was als instelling modern genoeg, vindt Duijfjes in terugblik, alleen het gebouw voldeed steeds minder. “We hadden een ouderwetse operatiekamer, zonder airconditioning of sluizen. Condens liep langs ramen en muren naar beneden. Injectiespuiten werden honderd tot duizend keer opnieuw gebruikt. Tijdens een hittegolf liet de administrateur een keer water op het platte dak lopen, om de ruimte te koelen. Hij hield er al snel mee op uit angst voor instorting.” In 1969 begonnen de Leidse orthopeden met gewrichtsprotheses. “Dat hadden we in Engeland gezien. Het grote probleem bij botoperaties is de steriliteit. In Engeland werkten ze toen al met een greenhouse, een tent met steriele lucht erin, en een flow, een steriele luchtstroom. In de Annakliniek hebben we een verplaatstbare flow gehad. Toch vond ik de situatie daar in 1975 niet verantwoord meer.”

Plannen voor nieuwbouw waren er wel, maar het rijk werkte niet mee. Het bestuur van de Vereeniging voor Misvormden werkte jarenlang aan plannen voor een zogenaamde ROR-kliniek, een instelling voor reumatologie, orthopedie en revalidatie. Die zou in de plaats komen van de Annakliniek, Sole Mio in Noordwijk en het Zeehospitium. Categorale klinieken mogen nu in zijn, toen gaf de overheid de voorkeur aan brede instellingen. De Annakliniek moest dus bij het Academisch Ziekenhuis ondergebracht worden. Duijfjes, die in 1968 het roer had overgenomen van de plotseling overleden Mulder, zegt nu:  “In het algemeen is die overgang, in 1977, heel goed verlopen. De samenwerking met de heelkunde was uitstekend.” Zelf werd hij in 1977 gewoon hoogleraar. Daarmee was de erkenning van de orthopedie als zelfstandig vakgebied een feit.

Orthopedie is tegenwoordig vooral een agressief vak, vindt Duijfjes. Daarmee bedoelt hij dat opereren de voornaamste vorm van behandelen is geworden. “Maar het is niet de enige, nog steeds niet. Gelukkig geldt dat ook voor de orthopedie in het LUMC.”
Top

Digitaal doorgelicht

De laborant schuift de detectorplaat onder de voet van de patiënte die glimlachend op een brancard ligt en zwiept het röntgenapparaat moeiteloos in de juiste stand. Vanachter een stralingsbarrière beroeren zijn vingers wat toetsen en binnen een tel verschijnt op een scherm een akelig scherp beeld van botjes en stalen pinnen. De technologische revolutie van de röntgendiagnostiek.

Radiologie huist in het binnenste van het LUMC. Een labyrint zonder daglicht, ook in de lastig te vinden kamer van medisch fysicus dr. Koos Geleijns, die met zijn collega’s een voormalige voorraadkamer bewoont. We benen naar de koffiehoek en bespreken naast een vitrinekast met radiologische museumstukken het programma. Nooit gedacht dat ik nog eens zou gaan voor de Thriatlon.
“De Thriatlon is een op digitale leest geschoeide röntgenonderzoekkamer, uitgerust met drie uiterst gevoelige Canon FlatPanel röntgendetectoren”, doceert Geleijns. “Uniek is dat er ook draagbare detectoren kunnen worden gebruikt, waardoor het allemaal een stuk flexibeler is.”
Geleijns somt opgetogen de voordelen op van het digitale systeem: geen gesleep meer met loodzware filmcassettes. Geen ruimte- en tijdvretende ontwikkelmachines.
Foto’s haarscherp en nooit meer over- of onderbelicht. Ja, de belichtingstijd is nog hetzelfde, maar opnames mislukken nog maar zelden en de benodigde straling is gehalveerd. “En dat is toch een enorme winst.”
Maar het grootste voordeel van digitaal zit in de razendsnelle distributie van de röntgenfoto’s. Voor laboranten en radiologen is het een genot dat ze vanaf de werkplek foto’s kunnen opvragen en bekijken. En dat ze in een fractie van een seconde foto’s uit het elektronische archief kunnen opdiepen. “Helaas gaat ons digitale netwerk RadiNet voorlopig nog niet verder dan de grenzen van de afdeling”, verzucht Geleijns. “De rest van het LUMC is nog niet aangesloten op het PACS, het plaatjes-archiverings-en-communicatie-systeem. Wie buiten de afdeling een foto wil bekijken moet het doen met een foto, vervaardigd met een speciale laserprinter, en de ouderwetse lichtbak.”
Het digitale archief staat sedert drie jaar in een oude röntgenkamer en wordt beheerd door Denn Barning. Manshoge grijze kasten staan tevreden te zoemen. Barning wijst naar een onderdeel dat past in een kleine verhuisdoos. “Eigenlijk is dit het hele archief. Het uiterst betrouwbare DICOM-systeem (Digital Imaging and Communication) dat nu de standaard is waarmee ziekenhuizen hun plaatjes versturen. We hebben hier beschikking over drie terabyte, oftewel dertig harde schijven. Dat zijn meer dan vier miljoen plaatjes. Maar bedenk dat één CT-scan al gauw vijftienhonderd afbeeldingen bevat, dus dat loopt snel op.”

Geleijns gidst me naar een deur waarachter een knalrode wenteltrap schuilgaat. We komen op de etage waar het gewone foto-archief huist. In een ruimte met vakken met grote enveloppen, als in een archaïsch postkantoor, werkt archivaris Bryan Bey samen met zeven mensen. Hij gaat me voor naar een indrukwekkende hal met eindeloze rijen open kasten waarin ontelbare gekleurde mappen en enveloppen . “Meer dan één miljoen fotomappen, keurig op datum gerangschikt. Die worden daar vijf jaar bewaard en dan gaan ze naar een slapend archief en alles wat binnen vijf jaar niet meer wordt opgevraagd wordt vernietigd.” Raakt er nooit wat zoek? Bey geeft toe dat er wel eens een verkeerde sticker op een envelop terechtkomt. Of dat iets verkeerd wordt teruggezet. “Maar de kans dat iets buiten het archief zoek raakt is veel groter.”

En nu eindelijk de Thriatlon. Coördinator Facilitaire Zaken Paul Booijen gaat over de inrichting van de nieuwe digitale ‘buckykamers’, waar röntgenfoto’s worden gemaakt met behulp van ergonomisch beweegbare röntgenapparatuur, prettig voor patiënt en laborant. Het ziet er fancy uit: een hangende robot die gezien de lengte van een pimpelpaarse slang tot in alle hoeken moet kunnen komen. “We hebben nu drie kamers met Thriatlons, en één kamer met een single-detectorsysteem. In feite doen drie kamers nu het werk dat vroeger in zeven kamers werd gedaan.” Booijen laat me een plat dienblad aan een snoertje zien: “Kijk, de grote kracht van dit systeem is de losse detector. Die schuif je zo onder de patiënt.” Maar het allernieuwste snufje staat op proef in de kamer ernaast: een compact röntgenapparaat op wielen, die je zo naar de ziekenzaal rijdt. Wat kosten die kamers nu? Booijen vist een bedrag van ruim anderhalf miljoen uit zijn PC. En wat gebeurt er met de afgedankte spullen? Oezbekistan?

Volgens Booijen is er geen markt meer voor. “Het bouwjaar is 1978: geen fabriek levert daar nog onderdelen voor. De leverancier van de nieuwe apparatuur heeft alles wat er stond verwijderd en dat is allemaal richting schroothoop gegaan!” (JHvD) 
Top

Kinderen vaccineren tegen roken?

Het kan over een paar jaar: vaccineren tegen nicotine. Inenting tegen cocaïne, ecstasy en wie weet welke andere drugs ligt ook in het verschiet. Mag je minderjarige kinderen op deze manier preventief behandelen tegen verslaving?

Trudy Prins, directeur Stichting Volksgezondheid en Roken (Stivoro): Er moet nog een hoop onderzocht worden aan het vaccin tegen nicotine, maar als blijkt dat het veilig is en goed werkt, zouden wij ervoor pleiten om het op te nemen in het Rijksvaccinatieprogramma. Roken is een enorm gezondheidsprobleem, het is een ziekte die meer slachtoffers eist dan alle aandoeningen waartegen nu gevaccineerd wordt samen. Van de acht kinderen van nu zal er één zijn pensioen niet halen door roken. De helft van de rokers zal daaraan overlijden. Over vaccineren tegen nicotineverslaving kun je diepgaande ethische discussies houden, maar als iets zó schadelijk is, moet je doen wat je kan.

Dick Engberts, hoogleraar Normatieve aspecten van de geneeskunde: Ik wil hier twee kanten van aanroeren. Ten eerste zijn er altijd risico’s en nadelen aan zulke ingrepen verbonden die je niet van tevoren kunt kennen. Dat pleit voor terughoudendheid. In de tweede plaats, en dat is van meer principiële aard, is de geneeskunde er voor de preventie en behandeling van ziekte en gebrek. Daar hoort niet bij dat je zaken gaat manipuleren die tot ieders individuele levensvoering horen. Wel of niet roken valt onder je eigen verantwoordelijkheid, en de geneeskunde komt pas in beeld als iemand als gevolg van ziekte of stoornis die verantwoordelijkheid niet kan dragen. Stel dat je zou kunnen vaccineren tegen nicotineverslaving, dan kan ik me voorstellen dat je dat aanbiedt bij mensen die een uitzonderlijk grote aanleg hebben voor verslaving. Juridisch gezien mag niemand zomaar beginnen met vaccinaties. Mocht dit middel als vaccin worden toegelaten, dan is het aan artsen voorbehouden om het toe te dienen.

Luuk Willems, longarts: Ik weet nog niet genoeg van dat vaccin om het goed te kunnen beoordelen. Maar vooruit, als het vaccin geen bijwerkingen geeft en het slagingspercentage is hoog, boven de zeventig procent, dan klinkt mij dat als longarts natuurlijk als muziek in de oren. Ik vind het overigens een zwaktebod van de samenleving, dat we zo’n dom vaccin nodig hebben en dat het met opvoeding niet lukt. Je zou het best kunnen vaccineren in groep 6 of 7, voordat ze eraan beginnen. Onze opgave is niet zozeer mensen laten stoppen, als wel: zorgen dat ze nooit beginnen. Daar past vaccineren natuurlijk heel goed bij. Het zou wel op basis van vrijwilligheid moeten, zowel van de ouders als van het kind. 

Wiel Maessen, voorzitter Stichting Forces Nederland (rokersbelangen): Ik vind het een griezelige ontwikkeling. Dat vaccin beïnvloedt emoties; er wordt een genotscentrum afgeschermd. In principe is het goed als kinderen niet beginnen aan roken, maar zó is het middel erger dan de kwaal. Er is een gen dat meer kans op longkanker geeft en dat lijkt me wel een goede indicatie voor vaccinatie. Maar in het algemeen geldt: met mate roken is niet gevaarlijk en genieten is gezond. Dat laatste wordt door de medische wereld niet voldoende erkend; die legt teveel de nadruk op de fysieke kant van de mens. Bovendien spelen hier grote belangen mee. Amerikaanse farmaceutische bedrijven investeren op dit moment al enorm veel geld in de bestrijding van alcohol en vet eten. Aan rookvaccins kan ook flink verdiend worden.

Bas Kuik, voorlichter Volksgezondheid, Welzijn en Sport: Daar heeft de minister nog geen standpunt over ingenomen. Als deze ontwikkeling doorzet, als er meer van zulke vaccins komen, dan zal de minister – deze of een volgende –  waarschijnlijk een advies vragen aan de Gezondheidsraad. En dan zou het goed zijn als het Europees bekeken wordt en als we daarover op één lijn zitten met onze buurlanden.

Ben van der Zeijst, wetenschappelijk directeur van het Nederlands Vaccin Instituut: Het vaccin is niet bedoeld voor kinderen, maar voor mensen die willen stoppen met roken. Het werkt vooral bij gemotiveerde mensen. Zeventig procent van alle rokers wil stoppen en maar een paar procent lukt het. Dat is wat ik desgevraagd tegen de Gezondheidsraad zou zeggen. Ik zie dit vaccin, en ook bijvoorbeeld het vaccin tegen cocaïne, niet zo gauw opgenomen worden in het Rijksvaccinatieprogramma.

Woordvoerders van Philip Morris Holland bv en British American Tobacco Manufacturing bv waren niet bereikbaar voor commentaar.
Top

De stand na een eeuw

De orthopeden vieren deze maand dat ze honderd jaar geleden vaste voet aan de grond kregen in Leiden. Er is sinds die tijd nogal wat veranderd. Leiden had vroeger een aparte kliniek, maar die is opgeheven in een tijd dat de overheid medische centra met veel specialismen wilde. Tegenwoordig weegt de academische opdracht zwaar. Voor het gewone werk en de opleiding van orthopeden is samenwerking met algemene ziekenhuizen cruciaal. Lastig te organiseren, vindt afdelingshoofd prof. dr. Piet Rozing.

Ter gelegenheid van het honderdjarig bestaan van de orthopedie in Leiden (zie ook pagina 16) organiseerde de afdeling op 19 november een symposium met aansluitend feest in Naturalis. Het programma vermeldt onder meer een historisch overzicht, de aanbieding van een portret van de stichter van de Leidse orthopedie en voordrachten over de nieuwste ontwikkelingen in onderzoek en patiëntenzorg. Vooraf beantwoordde afdelingshoofd prof. dr. Piet Rozing zes vragen.

Waarin blinkt de Leidse orthopedie uit? “We doen hier veel reumachirurgie. Reconstructie van moeilijke gewrichten: ellebogen, enkels en schouders. Ook zijn we gespecialiseerd in de reconstructie van verlamde ledematen na zenuwletsel. We herstellen zenuwen en verplaatsen spieren en pezen. Dat gebeurt binnen de werkgroep perifere zenuwletsels in samenwerking met neurochirurgen. Verder gaan we op het symposium het een en ander vertellen over de oncologische chirurgie. De ledemaatsparende techniek bijvoorbeeld. In het verleden was amputatie vaak de aangewezen behandeling, nu kunnen we de tumor wegsnijden en een reconstructie maken met kunstgewrichten of bot van de botbank. Een nog grotere uitdaging vormt de behandeling van tumoren in de wervelkolom. Daarnaast zijn we bezig met computergestuurd opereren aan heupen en knieën. Het is de bedoeling dat we straks via een zo klein mogelijke opening de prothese kunnen plaatsen. Dat scheelt enorm in het herstel na de operatie.”

Is het een en al topreferent hier of doen jullie ook nog wel eens een ‘gewone’ heup of knie? “Topreferente zorg is steeds belangrijker geworden sinds 1977, het jaar dat de Leidse orthopedie verhuisde van de Anna-kliniek naar het AZL. In de jaren vijftig was daar al sprake van, maar het toenmalige hoofd, Jan Derk Mulder, was ertegen. In universitair verband kun je maar een klein deel van de orthopedie doen, vond hij. En dat gaat nog steeds op. Het is wel iets om rekening mee te houden, want we hebben ook een opleiding. Assistenten moeten nu vijftig procent daarvan in de algemene ziekenhuizen volgen. We moeten heel goede banden hebben met de afdelingen daar, want samen fungeer je als opleidingscentrum. En dat niet alleen: ook voor de patiëntenzorg hebben we de collega’s uit de periferie nodig, omdat we veel patiënten voor gewone zorg naar hen verwijzen. De orthopeden daar vinden het juist inspirerend om een stukje topzorg te geven. Er zijn er steeds meer die zo nu en dan hier komen om een spreekuur te draaien. Hoe krijg je al die specialisten bij elkaar voor patiëntenzorg, opleiding en onderzoek, hoe krijg je dat georganiseerd: met die vragen ben ik bezig. Eigenlijk is centrale aansturing nodig. Die zal er ook wel komen, maar het duurt lang.”

Had de Annakliniek moeten blijven? Oftewel: ligt de toekomst in het verleden, zoals u de titel van uw voordracht luidt? “Ja, achteraf denk ik dat dat beter was geweest: topzorg ingebed in een groter geheel van routinezorg. De trend gaat nu wel in de richting van klinieken voor één medisch specialisme. Maar dat worden dan privéklinieken en daar ben ik niet zo blij mee. Het probleem is: patiënten willen geopereerd worden. Dan gebeurt er tenminste iets. Maar soms kan het beter zijn om niet te opereren; dat is ook een vorm van behandelen. Een arts in een privékliniek zal eerder geneigd zijn de patiënt zijn zin te geven. Er zullen dus meer operaties gedaan worden, niet altijd met gunstige gevolgen.”

Liever gipsverbanden dan opereren? “Wij zijn hier in Leiden waarschijnlijk de meest terughoudende afdeling van Nederland. Een voorbeeld: een breuk is niet mooi recht geheeld en de patiënt wil een operatie om dat in orde te maken. Wij vragen dan eerst: waarom eigenlijk? Wat is de klacht? Heeft de patiënt pijn? Er zijn ook andere behandelingen mogelijk. Fysiotherapie wordt steeds belangrijker, ook na een operatie. Door fysiotherapie kunnen patiënten veel sneller naar huis. Wat gips betreft: dat wordt steeds minder toegepast, want we hebben tegenwoordig heel veel andere mogelijkheden. Met een plaat en een paar schroeven of een pen kun je ook een breuk fixeren.”

Bepaalt de industrie wat mogelijk is in de orthopedie? “Daar moet je wel voor oppassen. Elk jaar is er wel een nieuwe heupprothese op de markt, maar wij gebruiken een model van begin jaren zeventig. Dat voldoet gewoon. Als er iets echt vernieuwends is, nemen we dat natuurlijk wel over. Zo passen we tegenwoordig vooral bij jonge mensen vaak een nieuw type heupprothese toe, waaraan geen cement te pas komt. Het oppervlak is bobbelig en dat bevordert botgroei in de ruimte tussen de bobbeltjes. Op die manier groeit die ruimte goed dicht. Voor dit soort dingen hebben we de industrie toch nodig. Dat geldt ook voor een nieuwe behandeling: gentherapie bij loszittende heupprotheses.”

Op het programma van het symposium staat ook een voordracht onder de titel Van Adam tot NBF. Intrigerend, waar ging het over? “Rolf Bloem vertelt iets over de Netherlands Bonebank Foundation, de botbank. Adam was de eerste botdonor, zou je kunnen zeggen, want Eva werd uit zijn rib gemaakt. Hier in Leiden waren we vroeg met het toepassen van kunstbot en bot van donoren. We opereerden heupen, en de beschadigde koppen kwamen terecht in de destructiebak op de operatiekamer. Op een gegeven moment nam de behoefte aan botweefsel voor reconstructie toe en begonnen we die koppen te bewaren en in te vriezen om ze later te kunnen gebruiken. Door het invriezen wordt de kans op afstoting minder groot. Het donorweefsel wordt door de ontvanger wel als bot herkend en langzamerhand grotendeels vervangen door eigen bot.

Er zit nog een grappig stukje geschiedenis aan vast. Het verwijderde botweefsel ging in steriele plastic zakjes naar de overkant van het ziekenhuis, naar het huis van het toenmalige hoofd, Gerard Onvlee, want die had een vriezer in de kelder staan. Als we zo’n kop nodig hadden kwam de vrouw van Onvlee hem brengen. Later kregen we zelf een vriezer. Nu is dat allemaal veel strakker georganiseerd, met de Netherlands Bonebank Foudation. Als bij een donor de organen zijn uitgenomen worden daarna de grote stukken bot verwijderd.”
Top

Cellen temmen tegen reuma

Reumatoïde artritis is een probleem van de gewrichten. Daar gaan afweercellen tekeer die zich eigenlijk koest hadden moeten houden. Hoe krijg je ze weer onder de duim? Het mooiste zou zijn: door ze in hun eigen taal te vertellen dat ze moeten ophouden. Maar afweercellen luisteren niet naar hun eigenaar en ook niet naar de dokter. Ze laten zich wel boodschappen influisteren door andere afweercellen, de dendritische cellen (DC’s). Die kunnen afweerreacties zowel stimuleren als afzwakken. Zou je de ongewenste aanval bij reumapatiënten kunnen beteugelen door DC’s met de juiste boodschap bij een patiënt in te spuiten?

Misschien kan dat ooit, maar nu in ieder geval nog niet. Het is namelijk nog niet bekend welke antigenen het probleem zijn bij de gewrichtsontstekingen van reumapatiënten. Desondanks gingen onderzoekers uit het LUMC met collega’s uit het Franse Montpellier aan de slag met dendritische cellen. Hun patiënten waren muizen. Bij die dieren kunnen symptomen die lijken op reumatische artritis worden opgewekt door ze in te spuiten met een oplossing die een eiwit uit rundercollageen bevat. Daarbij is dus wel precies bekend welk antigeen het doelwit van de afweercellen wordt. Leonie van Duivenvoorde en collega’s bekeken of die afweerreactie te beïnvloeden is door eerst speciaal gekweekte dendritische cellen in te spuiten. Ze haalden die uit beenmerg en lieten ze groeien in aanwezigheid van het collageeneiwit en verschillende signaalstoffen. DC’s die waren opgekweekt met de stof tumor necrosis factor (TNF) bleken inderdaad in staat om de symptomen flink te verzachten. In het artikel in Arthritis & Rheumatism van oktober dat ze hierover schreven, stellen de onderzoekers dat deze methode misschien gebruikt zal kunnen worden om reumatoïde artritis te voorkomen of te verzachten. Sinds kort is namelijk bekend dat patiënten al jaren voor de ziekte merkbaar wordt, herkenbaar zijn aan bepaalde antilichamen in hun bloed. Dat biedt in ieder geval een eerste houvast voor vroeg ingrijpen. (EV)
Top

Kijk naar het kind

Als je te vroeg uit de baarmoeder verbannen bent, is de wereld vol prikkels die je niet gewend bent. Licht is al snel te fel, geluid te hard. En voedsel en zuurstof, tot nu toe comfortabel aangevoerd via de navelstreng, moeten nu via onrijpe longen en een onwillig darmkanaal binnenkomen. In zo’n situatie is het goed om de stress tot een minimum te beperken, zodat het kind zich zo goed mogelijk kan ontwikkelen, zegt psycholoog en verpleegkundige Celeste Maguire. Zij is de drijvende kracht achter de invoering van het zogenaamde NIDCAP-programma in het LUMC. Het is een systeem van individuele ontwikkelingsgerichte zorg voor vroeggeboren kinderen dat in de Verenigde Staten is ontwikkeld en nu langzaam de wereld verovert. Nederland heeft sinds vorige maand twee officiële NIDCAP-trainingscentra: een in het LUMC en een in het Erasmus MC in Rotterdam.

Maguire: “Alle aandacht in de neonatologische zorg ging vroeger naar de overleving van de kinderen. Logisch natuurlijk, en dat blijft ook op nummer één staan. Maar de zorg wordt beter als je naar ieder individueel kind kijkt en je afvraagt wat je kunt doen om het zo min mogelijk te belasten en de ontwikkeling van het kind te ondersteunen. Nee, dat is nog lang niet overal vanzelfsprekend, al is er wel steeds meer aandacht voor. Hier zijn we er vijf jaar geleden mee begonnen. Dat heeft vorige maand dus geleid tot erkenning als officieel NIDCAP-trainingscentrum.”

NIDCAP is een afkorting, die staat voor Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program. Het gericht observeren van ieder kind neemt er een belangrijke plaats bij in, zeggen Nancy van Aken en Sylvia van der Pal. De een is verpleegkundige, de ander psycholoog. Beide hebben ze de NIDCAP-opleiding pas afgerond, met Maguire als trainer. Van Aken: “Ouders zijn ook heel belangrijk. Zij worden sterk bij de zorg betrokken en leren hun kind zo veel beter kennen. Aanvankelijk kost deze manier van werken extra tijd, met name omdat je sommige handelingen met z’n tweeën moet uitvoeren. Maar het feit dat het kind rustiger is, kan ook weer tijdwinst opleveren.”

Nidcap wordt in het LUMC niet alleen toegepast en onderwezen, maar ook onderzocht. Maguire en Van der Pal zijn bezig de gegevens van driehonderd kinderen te analyseren. Die zijn op twee manieren verpleegd: volgens NIDCAP of op de ‘gewone’ manier. Of er duidelijke effecten op de gezondheid zijn, blijkt binnenkort. Maguire: “Er zijn wel onderzoeken geweest waarin NIDCAP een positieve invloed op de ontwikkeling heeft gehad, maar de onderzoeken tot nu toe waren erg klein. Daarom  vonden wij het belangrijk om een groter aantal kinderen te onderzoeken. De kinderen worden nog gevolgd tot twee jaar en wij moeten de data nog analyseren. Maar wij gaan hoe dan ook door met het verzorgen volgens de NIDCAP-methode omdat wij al veel positieve reacties van ouders en verpleegkundigen hebben gekregen.” (EV)
Top

‘Mijn techniek kan over de hele wereld gebruikt worden’

Naam: Senay Öztürk
Opleiding: laboratoriumopleiding in Amsterdam (MLO/HLO)
Specialisatie: immunologie
Stage: bij de afdeling immunohematologie en bloedtransfusie in het LUMC
Duur: vier maanden

Senay (20) is bijna klaar met haar stage bij de afdeling bloedtransfusie. Dat was niet zomaar een stage: Senay bedacht een nieuwe techniek om antistoffen in bloed aan te tonen. Ze is net terug uit Hilversum, waar ze haar onderzoek heeft laten registreren.

Hoe ben je in het LUMC terecht gekomen?

Dat is een grappig verhaal. Mijn vrienden zeiden dat ik moest solliciteren op een advertentie voor een analist met twee jaar ervaring. Ik had er niet veel vertrouwen in want ik moest mijn stage nog doen. Maar alles ging goed. Met de leidinggevenden hier heb ik afgesproken dat ik mijn stage hier zou doen. Als het wederzijds goed zou bevallen, zou ik mogen blijven. Dit is mijn laatste week. Maar ik heb toch besloten om de baan niet te nemen en verder te studeren. Waarom? Ik heb heel interessant onderzoek gedaan en daar wil ik mee verder.

Vertel eens over dat onderzoek?

Ik had verschillende stageopdrachten. Voor één daarvan heb ik onderzoek gedaan naar koude-antistoffen. Dat zijn antistoffen die werkzaam worden als het lichaam afkoelt. Mijn hypothese was dat een bepaalde bloedgroep, bloedgroep A, meer aanleg heeft voor het aanmaken van koude-antistoffen. Ik heb archiefonderzoek gedaan en gegevens verzameld uit ziekenhuizen uit het hele land. Die gegevens bevestigen mijn hypothese. Dat is opvallend, want dit resultaat komt niet overeen met de theorie. Die stelt dat de antistoffen bij alle bloedgroepen evenveel voorkomen.

Het klinkt interessant, maar ik begrijp dat dit nog niet alles is?

Inderdaad. Voordat een patiënt nieuw bloed krijgt, moet gekeken worden of daar geen antistoffen tegen aanwezig zijn. Anders heb je kans dat er transfusiereacties optreden. Ik heb op eigen initiatief een heel nieuwe techniek uitgevonden om antistoffen tegen bloedgroepantigenen aan te tonen! Ik noem mijn techniek de PSL-techniek: Penicilline met Streptokokken en Listechniek, omdat ik penicilline in combinatie met eiwitten op de celwand van streptokokken gebruik. Dit is helemaal nieuw. De mensen hier geloofden eerst ook niet dat het kon.
Hoe ik op het idee kwam? De technieken die nu gebruikt worden, zijn goed, maar je hebt altijd kans dat je een antistof mist. Dat is mij een keer gebeurd in een testmonster.  Het zette me aan het denken.
Ik heb heel veel testen gedaan en tot nu toe hebben die een goed resultaat. De techniek herkent alle antistoffen. Natuurlijk kan ik op dit moment niet garanderen dat deze techniek nooit een antistof over het hoofd ziet. Daar zijn namelijk heel veel factoren op van invloed.

Levert dit geld op?

Dat ligt eraan. Maar het zou goed kunnen, want deze techniek kan in principe over de hele wereld gebruikt worden. Ik ben nu op zoek naar een bedrijf dat de reagentia kan produceren. Of met andere woorden: een bedrijf dat mijn idee wil kopen en ontwikkelen.

Hoe is de afdeling bevallen?

Iedereen heeft me hier ontzettend goed geholpen. Zonder al die mensen had ik het niet kunnen doen. Mijn eerste indruk was al goed. Ik dacht: dat wordt leuk. Het was helemaal niet zo dat ze me vies aankeken. Ja, je kijkt verbaasd, maar het was mijn eerste stage in een ziekenhuis en ik had de raarste verhalen gehoord.

Hoe ziet je toekomst eruit?

Ik wil promoveren in Engeland. Op hetzelfde onderwerp als mijn onderzoek hier. Maar eerst ga ik biomedische wetenschappen studeren in Leiden. Het is echt grappig gelopen. Vóór deze stage heb ik toelatingsexamen gedaan voor geneeskunde. Ik dacht: dat is het hoogste. Het examen heb ik gehaald maar eigenlijk had ik helemaal geen zin om in mensen te gaan snijden. Pas toen ik hier kwam, hoorde ik van die andere opleiding. Met mensen werken is leuk, maar monsters zijn leuker. Echt waar! Schrijf maar op: mijn werk is mijn hobby. (MdR)
Top

Een berg van anderhalf miljoen kilo

Iedere medewerker kan erover meepraten: het afval in het LUMC is constant in beweging. Containers in alle soorten en maten rijden door gangen en vullen liften. Wat zit erin en waar gaat het allemaal heen?

De gewone burger kan tegenwoordig zijn afval in een stuk of zeven soorten verdelen. Chemisch afval, glas in verschillende kleuren, papier, groente, fruit en tuinafval en de rest. Het LUMC komt met gemak tot tien. De hoeveelheden zijn ook niet mis. Ir. Ronald Reiche, milieudeskundige en -coördinator: “In totaal een dikke anderhalf miljoen kilo per jaar. Dat is gelijk aan het afval van 2840 burgers.” Een flink gebergte dus. De hoogste berg wordt gevormd door het niet gevaarlijke afval en het grootste deel daarvan is wat gemeentelijke diensten restafval noemen. De groene containers worden door de schoonmakers naar Afvalbeheer gebracht, ook in het weekend. De vijf medewerkers van Afvalbeheer zorgen voor de verdere verwerking, zoals het storten in perscontainers, waarin het volume flink wordt teruggebracht. De afvalberg met niet gevaarlijk afval bevat ook papier, in twee soorten. Mét vertrouwelijke gegevens gaat het in de versnipperaar en zonder gaat het samen met karton in blauwe containers. Grofafval (meubels en dergelijke), metalen en glas worden ook apart gehouden. Een heel klein bergje, maar nog altijd zo’n dertigduizend kilo, bevat gevaarlijk oftewel chemisch afval. Dat bestaat voor eenderde uit oplosmiddelen; daarop volgen loogafval en formaline. Ook TL-buizen en batterijen horen hierbij. Maar ontwikkelaar, fixeer en niet gelukte röntgenfoto’s vallen onder de fotochemicaliën en die worden apart ingezameld. Ze vormen een iets grotere berg dan het overig chemisch afval. Tenslotte is er een berg met specifiek ziekenhuisafval: gebruikte injectienaalden en verband. Het wordt verzameld in blauwe vaten met een geel deksel of helemaal gele vaten. Deze berg is niet groot, maar kost bijna evenveel als het bedrijfsafval om te verwerken.  Alle afval gaat naar het vuilverzamelstation aan de spoorzijde van het LUMC, waar het ophaal- en verwerkingsbedrijf SITA het ophaalt. Het specifieke ziekenhuisafval wordt verbrand bij de ZAVIN, een speciale oven in Dordrecht. (MvB)
Top

Dwars

Creatieve buurman

Pervers, zouden we het vandaag de dag noemen. Huiveringwekkend, volstrekt verwerpelijk, mensonterend: je kunt je de geschokte reacties van de volksvertegenwoordigers moeiteloos voor de geest halen. Kijk naar de gravures van stillevens die anatoom Frederik Ruysch drie eeuwen geleden met zijn dochters in elkaar knutselde (http://cf.uba.uva.nl/nl/tentoonstelling/ruysch/stillevens.html) en probeer je eens voor te stellen dat dit de hobby van je buurman zou zijn. Gewoon lekker creatief bezig zijn met kinderskeletjes, gal- en nierstenen, gedroogde slagaders en meer van dat fijne spul. Bouw je zo een leuk landschapje mee, en da’s nog educatief ook. Je moet er niet aan denken dat delen van jouw doodgeboren kindje of je overleden moeder zo worden misbruikt. Maar ja, het was je buurman niet, het was een gevierd wetenschapper uit het verre verleden. Dus nu vinden we het cultureel erfgoed en kijken we er vol bewondering naar.

Lang leve de roze bril

Wie het somber voor zichzelf inziet, wil geen pessimist genoemd worden, maar meent een realist te zijn. En daar zit soms wel iets in. Zo blijkt uit onderzoek dat vrouwen hun eigen lichaam systematisch hogere cijfers geven dan onbevooroordeelde kijkers. Behalve degenen met een eetstoornis; die oordelen net zo hard over zichzelf als de anderen. Wie gezond is, beziet zichzelf door een roze bril. Studenten vinden zichzelf bijvoorbeeld in grote meerderheid bovengemiddeld intelligent; ‘het gaat vreselijk slecht met Nederland’, vindt 80 procent van onze landgenoten, ‘maar met mij gaat het gelukkig wél goed.’ En laat ons raden: u hebt uw zaakjes natuurlijk veel beter voor elkaar dan de gemiddelde Cicero-lezer.
Die roze bril zit niet voor niets in ons systeem ingebakken. De donkere bril van een depressie is erg slecht voor je levensverwachting. En nieuw onderzoek – zie het artikel over optimisme in deze Cicero – laat zien dat ouderen die verwachtingsvol vooruitblikken ook daadwerkelijk langer leven. Blijf uzelf en uw naasten dus de meest prachtige vooruitzichten aanpraten. U leeft er langer mee. En het is nog leuker ook.

Hoogervorst wil verzet breken

Keer op keer duiken ze op in Nederland. Ze komen meestal uit het buitenland, want daar is de voedingsbodem gunstig voor de agressievere types. Als ze weer toeslaan is iedereen in rep en roer. Onschuldige slachtoffers maken, daar draaien ze hun hand niet voor om. En dat gebeurt steeds vaker. Er moeten dus krachtige maatregelen worden genomen om ze met wortel en tak uit te roeien, vindt minister Hoogervorst. Nederland doet het daarbij nu al goed, juist door níet direct naar de zwaarste middelen te grijpen. Andere landen dreigen de greep echter te verliezen; ze zijn nu eigenlijk al broeinesten van gevaarlijke cellen. Er moet een Europese aanpak komen, of liever nog: een wereldwijde. Want antibioticaresistentie is best belangrijk.

Blauwe loper

Het LUMC is nog toegankelijker geworden. Vanaf half november kunnen medewerkers tijdens spitsuren het gebouw betreden via de nieuwe B-ingang. Op die manier loop je natuurlijk wel de prachtige hal mis. Ter compensatie is een blauwe loper uitgerold, zodat iedere medewerker zich meer dan welkom kan voelen. Intussen knaagt het aan de maandagse hersenen: vanwaar deze kleine verbouwing? Toch niet ... nee, dat kan haast niet ... toch niet omdat de spiksplinternieuwe ingang tot de spiksplinternieuwe hal een beetje aan de kleine kant is gebleken?

Dwarsstelling

Het schept verbazing dat anekdotische observaties uit de vorige eeuw, dat roodharige patiënten anders reageren op anesthetica en opoïden dan niet-roodharige patiënten, pas in de 21^ste eeuw hebben geleid tot systematisch onderzoek naar de mogelijke oorzaken en het daadwerkelijke bestaan van dit verschil.

Promovendus Raymonda Romberg

Top

Downloads

• Cicero: 26 november 2004 nr. 14 (PDF, 1.9 MB)