5 november 2004

Nummer 13
Dicht op de huid, 75 jaar diepgravend onderzoek naar ons omhulsel.
Eindelijk een mooi ongeluk, een dag mee op de ambulance. Bang voor ziekte of lelijkheid, hypochonders zijn echte patiënten met echte klachten.

---

• Huidverdiensten  
• Leeftijd en ruggenprik
• Malariahoogleraar
• Doe maar zonder ijs
• Paget-onderzoek geprezen
• Clusters van hoofdpijn
• Vaatgroeifactor organiseert orgaanafstoting
• Op zoek naar de juiste afweercel
• Eigenschappen van een gevaarlijke oogtumor
• Nierziekte blijft raadselachtig
• Een schitterend ongeluk
• Bang voor ziekte of lelijkheid
• Museum voor medisch onderwijs
• Filterprobleem verklaard
• Presentatie van risico's beïnvloedt keuze
• Wonderbaarlijk: ineens komt de stem terug
• Witte vlekken wijzen de weg
• Depressie verdubbelt sterftekans
• Verdubbeling huidkanker
• Kinderopvang verandert
• Maker van de migrainemuis
• Afweer bij kankervaccinatie
• Puistje
• Je wordt geen directeur om populair te zijn
• Hoe moet het met hernia's?

---

Huidverdiensten  

De afdeling Huidziekten en Geslachtsziekten van het LUMC bestaat 75 jaar. Je kunt een feest organiseren bij zo'n gelegenheid, maar je kunt jezelf ook een serieuze vraag stellen, vindt prof. dr. Rein Willemze. Hij heeft allebei gedaan. Het feest, met symposium vooraf, was op 29 oktober. En de serieuze vraag luidt: is de patiënt er beter van geworden? Oftewel: wat heeft al dat Leids dermatologisch onderzoek en al het geld dat erin gestoken is, hem opgeleverd? Een overzicht van ziektes met een hoofdrol voor de afdeling.

door MIEKE VAN BAARSEL

Geslachtsziekten

De dermatologie omvat niet alleen huidziekten maar ook geslachtsziekten. Maar dat laatste onderdeel komt er in het LUMC bekaaid vanaf. Willemze: “Er wordt geen onderzoek naar gedaan. De UMC's hebben allemaal hun eigen specialiteiten en dit is iets dat we aan anderen overlaten. Toch zien we de laatste tijd een sterke toename van patiënten die stout zijn geweest en willen weten of ze iets hebben opgelopen. Dat is eigenlijk niet de bedoeling; met zoiets hoor je naar de GGD te gaan.”

Aangeboren huidziekte

Op het symposium Leids Licht op de Huid, op 29 oktober, kwamen de Leidse hoogleraren en hun specifieke interesses aan de beurt. Daar waren ook vele nazaten van de eerste Leidse hoogleraar Huid- en Geslachtsziekten Herrmann Werner Siemens. Hij werd benoemd in 1929. “Hij was zelf de enige onderzoeker”, vertelt Willemze. “Nu hebben we 25 man rondlopen op het laboratorium, maar Siemens had aan één assistent genoeg. Hij voelde er niets voor om basiswetenschappers aan te stellen, basofielen zoals hij ze noemde. En hij ergerde zich groen en geel aan de bureaucratie in het academisch ziekenhuis. Ik vond een hele correspondentie over spijkers in de wand. Hij wilde een lijstje ophangen en kreeg dat niet voor elkaar. Heel herkenbaar.” De benoeming van Siemens betekende het begin van een afdeling, hoe klein ook. Daarvoor had de universiteit een lector in de huid- en geslachtsziekten, die onder Heelkunde ressorteerde. De onderzoekslijn van Siemens, klinische genetica van bepaalde huidziekten, is in Leiden afgesloten en wordt in Maastricht voortgezet. Op het symposium sprak de Maastrichtse hoogleraar Peter Steijlen over ‘de erfenis van Siemens'. Siemens was één van de pioniers op het gebied van het tweeling-onderzoek en zijn naam is verbonden aan verschillende erfelijke verhoorningsstoornissen, die hij als eerste beschreef. Hij deed tevens gecontroleerd klinisch geneesmiddelenonderzoek, vooral met de door hem geïntroduceerde ‘rechts-links vergelijking', waarbij het effect van verschillende zalven die of op de rechter of op de linker lichaamshelft aangebracht waren, met elkaar vergeleken werden. Zijn leerboek Algemene Dermatologie, dat ook in het Duits verscheen, was lange tijd een standaardwerk.

Xanthoom

De opvolger van grondlegger Siemens, Machiel Polano, was geïnteresseerd in xanthomen, gele verdikkingen op de huid als gevolg van een ophoping van cholesterol. Willemze: “Het gaat om erfelijk defecten in de vetstofwisseling. Dit onderzoek werd in de jaren tachtig beëindigd; het was uiteindelijk veel relevanter voor hart- en vaatziekten. Het fundamentele onderzoek bij dermatologie werd onder de vierde hoogleraar van de afdeling, Bert Jan Vermeer, gericht op andere thema's, zoals erfelijke melanomen en de relatie tussen huidkanker en licht.”

Psoriasis of eczeem

De ontwikkeling van lichttherapie heeft grote gevolgen gehad voor het aantal opnamen. Dermatoloog dr. Wilma Bergman herinnert het zich nog goed: “Vroeger lagen patiënten met ernstige psoriasis of eczeem een paar weken in het ziekenhuis. Insmeren met teerzalf en vervolgens afdekkend verbinden was te moeilijk voor thuis en we deden gewoon minder moeilijk over een opname.” Ernstige vormen van psoriasis en eczeem worden nu beide aangepakt met UV-licht en dat gebeurt poliklinisch. Wie toch nog een ingewikkelde lokale behandeling krijgt voorgeschreven, kan terecht op een zalfspreekuur. Een verpleegkundige geeft dan instructies voor het thuis smeren en inpakken.

Leiden was er destijds, eind jaren zeventig, vroeg bij met het toepassen van lichttherapie. Het was het belangrijkste onderzoeksonderwerp in de periode van de derde hoogleraar van de afdeling Dick Suurmond. Maar de behandelingsmethoden zijn nog steeds in ontwikkeling. Huidarts dr. Stan Pavel vertelde op het symposium over de nieuwste apparatuur, die een deel van het ultraviolette licht uitstraalt, UVA-1. “Dat is relatief weinig schadelijk en dringt dieper in de huid door.” Daarmee bedoelt Pavel dat de kans gering is dat de therapie zelf weer huidkanker veroorzaakt. Bij de oudere vormen van lichttherapie, zoals PUVA (psoraleenmedicatie plus UV-straling) is die kans wat groter.

UVA-1-therapie is niet alleen goed voor mensen met eczeem. “Het helpt ook bij sclerodermie, een ziekte waarbij de huid dikker, harder en strakker wordt”, zegt Pavel. “Bovendien hebben patiënten met SLE (systemische lupus erythematosus – MvB) er baat bij, want UVA-1 remt de productie van antistoffen en dus de ontstekingsactiviteit. Daar wordt hier veel onderzoek naar gedaan.”

Zonneallergie

Wie overgevoelig is voor zonlicht krijgt van de eerste voorjaarszon al flink jeukende rode blaasjes en bultjes, vooral op de armen. Wat heeft de dokter daar nog aan toe te voegen? “We kunnen testen op allergie en een gewenningstherapie met UV-straling aanbieden”, zegt dr. Stan Pavel. “En we kunnen adviezen geven aan patiënten. Het maakt bijvoorbeeld uit of je overgevoelig bent voor UVA of voor UVB. De eerste soort straling komt ook door glas heen, dus langdurig autorijden in de zon is dan af te raden.” De oorzaak van zonneallergie is nog niet bekend. Pavel: “Wij nemen deel aan een groot Europees onderzoek daarnaar.”

Basaalcel- of plaveiselcel- carcinoom

Licht kan schadelijk zijn, die boodschap zal nu wel tot de meeste westerlingen zijn doorgedrongen. We kennen allemaal de aanbevelingen om als ‘kaaskop' op het heetst van de dag in de schaduw te blijven, het hoofd te bedekken en factor 15 te smeren als je toch in de zon wilt liggen. We weten ook dat mensen die in hun jeugd een aantal keren flink verbrand zijn, later veel kans hebben om huidkanker te ontwikkelen. En dat die kans groter wordt naarmate het huidtype lichter is en eerder rood dan bruin wordt. Die waarschuwingen zijn gebaseerd op basaal onderzoek, waarin het LUMC, met name de groep van dr. Frank de Gruijl, een partijtje meeblaast.

Niet alle huidkankers zijn hetzelfde. Basaalcelcarcinoom is een niet uitzaaiende vorm, meestal goed te opereren maar ook te behandelen door bevriezen of door de plekjes met een lichtgevoelige stof in te smeren en daarna onder een lamp te zetten. Fotodynamische therapie heet dat en het is ook geschikt om het mogelijke voorstadium van plaveiselcelcarcinoom te behandelen. “Het ziet er mooier uit dan wanneer je in de huid snijdt”, aldus dr. Stan Pavel. “Nadeel is dat je niet kan controleren of alle kankercellen vernietigd zijn.”

Melanoom

De relatie tussen huidkanker en zonlicht is complex en dat geldt vooral voor de meest grimmige vorm: melanoom. Daarbij spelen nog andere factoren een rol, zoals erfelijkheid. Dat laatste was rond 1980 juist bekend geworden, toen het toenmalige jonge staflid Wim van Vloten de kaartenbak van melanoompatiënten eens nader ging bekijken. Kwamen daar niet steeds dezelfde namen in voor? Wilma Bergman werkte destijds op de afdeling pathologie maar wilde graag de opleiding tot dermatoloog volgen. Zij benaderde de patiënten in kwestie. “Ik vertelde ze wat ons was opgevallen. Hè hè, hebben jullie het ook in de gaten, zeiden ze.” Bergman bracht de families in kaart met alle melanomen en andere vormen van kanker die voorkwamen. “Dat ging nog op de ouderwetse manier, met een stamboom. Moleculaire genetica bestond nog niet.”

“In 1987 zijn alle patiënten op DNA geprikt”, vertelt Bergman. “Ze wilden allemaal graag meewerken, waren heel reëel en aardig.” Daarna duurde het nog zeven jaar voor de desbetreffende mutatie werd gevonden. Dat was het werk van dr. Nelleke Gruis die het DNA van de patiënten had meegenomen naar Salt Lake City in de VS. De ontdekking van de P16-Leiden mutatie, destijds gepubliceerd in Science, had gevolgen voor de drukte op de polikliniek. Gruis, die nu als onderzoeker en universitair hoofddocent bij Huidziekten werkt: “Toen konden we de families gaan testen op de mutatie en hoefden alleen de dragers nog jaarlijks op controle te komen.”

Wat kan de dokter doen voor deze patiënten? Bergman: “Ze komen eens per jaar op het spreekuur en ze hebben stringente voorschriften voor zelfonderzoek. Als ze iets verdachts vinden komen ze eerder terug en dan verwijderen we het melanoom, of liever nog het voorstadium.” Wat het gunstig effect is van dit regime wordt op dit moment onderzocht. Het is in elk geval duidelijk dat de FAMMM-patiënten ouder worden dan vroeger. “Maar ze krijgen vaak een tweede of derde melanoom. Bij een op de vijf patiënten zien we alvleesklierkanker ontstaan, ongeveer twintig jaar na het eerste melanoom. Vandaar dat hier in het LUMC ook gastro-enterologen geïnteresseerd zijn in de mutatie.”

Huidlymfoom

Toen Willemze in 2000 aantrad als hoogleraar, verklaarde hij huidkanker tot de core business van de afdeling. Zelf doet hij al sinds eind jaren zeventig onderzoek naar huidlymfomen. Samen met celbiologen en pathologen onderzocht hij DNA-veranderingen in de witte bloedcellen, waarmee hij een bijdrage leverde aan de vroege diagnose van huidlymfoom Een lymfoom dat beperkt is tot de huid gedraagt zich heel anders dan een kwaadaardig lymfoom in de lymfeklieren (lymfklierkanker). Huidlymfomen moeten dan ook anders worden aangepakt, legt Willemze uit. “Vroeger ging iemand met een huidlymfoom naar de hematoloog en dat betekende chemo-therapie. Dat blijkt lang niet altijd nodig. Soms blijft de ziekte beperkt tot één knol in de huid, die vanzelf verdwijnt of met radiotherapie te behandelen is. In feite heb je daarmee een nieuwe ziekte gedefinieerd en hoef je niet onnodig gif toe te dienen.”

Het onderzoek richt zich vooral op de genetische achtergrond van de verschillende soorten huidlymfoom. Willemze: “Van onschatbare waarde daarbij zijn de genomics-faciliteiten en de samenwerking met meerder groepen in het Sylvius.” De onderzoekers van Huidziekten huizen sinds een paar jaar zelf ook in het Sylvius, maar als het Onderzoeksgebouw af is, komen ze daar op de tweede verdieping. “Dat wordt de zesde verhuizing binnen dertig jaar”, weet research-analist Coby Out, die al 21 jaar meeverhuist. (EV)

Top

Leeftijd en ruggenprik

Een ruggenprik heeft niet bij iedereen hetzelfde effect. Met name bij ouderen komen de verdovende stoffen vaak harder aan. Een team van Leidse anesthesiologen onderzocht hoe dat zit met het nieuwe middel levobupivacaine en publiceerde daarover in het British Journal of Anaesthesia. Bij 31 patiënten – waaronder overigens geen zwangere vrouwen – die het middel via een ruggenprik kregen toegediend, werd daarnaast een beetje radioactief gelabeld levobupivacaine in het bloed gespoten. Ze werden vervolgens in drie groepen geanalyseerd: de 18 tot 44-jarigen, de zeventigplussers en de groep daartussen.

Na de ruggenprik werd van hen regelmatig bloed afgenomen om te zien hoe snel het middel vanuit de ruggenmergvloeistof in het bloed werd opgenomen en met welke snelheid het uit het lichaam werd verwijderd. Ook werd het niveau van de resterende verdoving telkens gemeten door na te gaan hoeveel de patiënten voelden en of ze zich konden bewegen. Het bleek dat oudere patiënten veel sneller gevoelloos werden en een sterkere zenuwblokkade bereikten dan jongere, maar dat de piekconcentraties in het bloed niet verschilden tussen de groepen. Ook de totale duur van de verdovingsverschijnselen was gelijk. Waardoor het verband tussen leeftijd en verdovingssnelheid precies wordt veroorzaakt is niet bekend; de onderzoekers denken eerder aan anatomische dan aan biochemische oorzaken.(EV)

Top

Malariahoogleraar

Sinds 1 oktober heeft het LUMC een malariaprofessor. Andy Waters doet al 22 jaar onderzoek naar malariaparasieten, de laatste dertien daarvan in Leiden. Het probleem is in die tijd niet kleiner geworden: malaria eist jaarlijks wereldwijd ruim één miljoen levens en veroorzaakt 300 miljoen ziektegevallen, wat ook nog eens enorme economische schade met zich meebrengt. Waters: “Vroeger waren we allemaal te optimistisch. Binnen vijf jaar zou malaria de wereld uit zijn, beweerden sommigen in de jaren tachtig. Maar de malariaparasiet, die zich verspreidt via muggen, is een heel complexe levensvorm. Hij kan zich goed kan verstoppen en het menselijke immuunsysteem sterk beïnvloeden. Hoewel we nu veel meer weten dan toen, zijn de parasieten nog lang niet verslagen.”

Waters en zijn collega's werken vooral met een malariaparasiet die oorspronkelijk voorkomt bij Afrikaanse boomratten. Voor mensen is deze soort ongevaarlijk, maar het is wel een goed model voor mensenmalaria. De Leidse parasitologen hebben in de loop der jaren het genetisch manipuleren van de parasiet goed onder de knie gekregen. En dat levert wat op, zegt Waters: “In het komende half jaar verschijnen er verschillende top-publicaties van ons.” Een van de belangrijkste doelen van al dit onderzoek is in internationale samenwerking een malariavaccin te maken tegen verschillende levensstadia van de parasieten. Hoe meer eiwitten van de parasiet het afweersysteem leert herkennen, hoe groter de kans dat die het loodje legt.(EV) 

Top

Doe maar zonder ijs

Eerder onderzoek van Albert Vollaard en zijn collega's bracht aan het licht dat vooral straatverkopers van voedsel belangrijke verspreiders zijn van paratyfus in de Indonesische hoofdstad Jakarta. Eten in restaurants bleek veel minder gevaarlijk. Ze hebben zich daar verder in verdiept, getuige een recent artikel in Epidemiology & Infection. De onderzoekers vergeleken 128 verkopers op straat met 74 mensen die eten klaarmaakten in restaurants. De twee groepen waren zelf even vaak besmet met salmonellabacteriën, bleek uit analyses van hun ontlasting, maar gebrek aan hygiëne maakte de straatverkopers tot gevaarlijker cateraars. Bij hen was 65 procent van het aangeboden drinkwater, 91 procent van het afwaswater en de volle 100 procent van de ijsblokjes besmet met sporen van poep.

Onafhankelijke risicofactoren waren slecht handenwassen, met de handen aanraken van het voedsel, een lage opleiding en het geslacht van de verkoper: mannen waren grotere viespeuken. De aanbevolen maatregelen zijn weinig verbazend: die moeten zich richten op meer hygiëne, zoals handen wassen met zeep en het regelmatig verversen van het afwaswater.(EV)

Top

Paget-onderzoek geprezen

Een verguld schild waarin met sierlijke letters is gegraveerd: John B. Johnson Award 2004 of the Paget Foundation to Prof. dr Socrates Papapoulos for advancing the understanding and management of Paget's Disease. “Heb ik in oktober mogen ontvangen, tijdens het grote jaarlijks congres van de American Society for Bone & Mineral Research in Seattle”, vertelt endocrinoloog Papapoulos. “En wat het een historisch tintje geeft” – hij tovert een zelfde, inmiddels verkleurd schild tevoorschijn – “ook mijn voorganger Olav Bijvoet heeft hem gekregen. In 1988, de eerste keer dat de prijs werd toegekend. Ik zie dit als een erkenning en continue verplichting voor Leiden als plaats voor onderzoek en zorg rond deze ziekte.”

De ziekte van Paget is een ouderdomsziekte van onbekende oorzaak gekenmerkt door een lokaal toegenomen botombouw. Er ontstaat rommelig bot dat misvormingen en vreselijke pijnen kan geven, zelfs kan breken. Zeldzaam? “Nee, in Nederland heeft 3.6 procent van de vijfenvijftigplussers het onder de leden, maar het gros merkt er niks van. En het kan heel goed gestabiliseerd worden met bisfosfonaten, een korte behandeling met nauwelijks bijwerkingen. We hebben belangrijke bijdragen geleverd aan de farma-cologie van deze middelen. Maar ook aan epidemio-logie en genetica van deze botziekte. Boven-dien leert het ons veel over de normale botstofwisseling.”(JHvD)  

Top

Clusters van hoofdpijn

De symptomen van clusterhoofdpijn zijn onmiskenbaar: een zeer hevige pijn rond oog en slaap aan één kant van het hoofd die aanvalsgewijs optreedt, meestal in een regelmatig dagelijks patroon dat weken of zelfs maanden aanhoudt. Een aanval duurt een kwartier tot enkele uren en heeft begeleidende verschijnselen als een tranend oog. Buiten de aanvallen is er niets aan de hand.

Een duidelijk patroon, maar toch worden patiënten niet altijd snel herkend: gemiddeld duurt dat drie jaar. En dat is spijtig, want de pijn is meestal wel te bestrijden. Jorine van Vliet bracht meer duidelijkheid over clusterhoofdpijn. Omdat de ziekte zeldzaam is, verzamelde ze gegevens van patiënten in heel Nederland (ruim tweeduizend).

Dat artsen clusterhoofdpijn vaak niet meteen herkennen, komt doordat veel patiënten tijdens een aanval misselijk zijn en last hebben van licht. Dat doet aan migraine denken. Van Vliet laat nu zien dat het ook bij clusterhoofdpijn kan horen. Clusterhoofdpijn wordt overigens ook wel eens met andere, zeldzame aandoeningen verward. Van Vliet zet vraagtekens bij een criterium dat de International Headache Society hanteert, namelijk dat een aanval hooguit drie uur duurt. Soms is het langer, stelt Van Vliet. Ze ontdekte dat veel patiënten een aanval of een aanvalsperiode voelen aankomen, bijvoorbeeld aan een vreemd gevoel bij oog of neus of aan een stemmingsverandering.

Met die inzichten zijn een snellere diagnose en sneller ingrijpen mogelijk. Van Vliet besteedt ook aandacht aan de neurofysiologische achtergrond van de ziekte, beschikbare medicijnen en een mogelijke erfelijke aanleg. Ze promoveerde op 2 november bij prof. dr. Michel Ferrari (Neurologie) op het proefschrift Trigeminal autonomic cephalgias – with focus on cluster headache.(WvS)

Top

Vaatgroeifactor organiseert orgaanafstoting

Het probleem van de transplantaatafstoting is nog steeds niet overwonnen. Marlies Reinders kreeg de kans dit probleem te bestuderen in het Transplant Immunology Laboratory van de Harvard Medical School in Boston. Daar richtte ze haar aandacht op het vaatweefsel in transplantaten. Cellen die de bekleding van bloedvaten vormen, de endotheelcellen, reageren op ontstekingsbevorderende prikkels en stimuleren op alle fronten het afstotingsproces. Zo lokken ze ontstekingscellen van de ontvanger naar het transplantaat en maken ze de afweercellen moordlustig. Maar wat Reinders vooral bezig hield was dat die endotheelcellen ook Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) produceren, een eiwit dat onder meer de aanmaak van nieuwe bloedvaten regelt.

Eerst onderzocht ze welke prikkels de endo-theelcellen daartoe aanzetten. Uiteindelijk kwam ze terecht bij moleculen die het contact tussen hen en afweercellen verzorgen: CD40 op de endotheel- en CD40L op zogenaamde CD40 + T-cellen. Bekend was dat die interactie nodig is voor een effectieve immuunreactie. Dat hij ook nodig is voor VEGF-productie is nieuw.

Voorts ontdekte ze dat VEGF van belang is om afweercellen het transplantaat in te lokken: VEGF blijkt de aantrekkingkracht van lokstof IP-10 geweldig te vergroten. De factor speelt in alle stadia van afstoting een rol, ontdekte Reinders. In een muis die een harttransplantatie hadden gekregen bleken antilichamen tegen VEGF de acute afstoting dan ook tegen gaan. Werkt VEGF uitsluitend via IP-10? Nee, want ook in muizen die IP-10 missen hebben deze antilichamen nog effect. VEGF blijkt namelijk ook de endotheelcellen te dwingen moleculen te maken waaraan afweercellen blijven plakken. Bevordert VEGF het verkeer van afweercellen in het transplantaat via vorming van nieuwe bloedvaatjes? Nee, want behandeling met een endotheelcel-specifieke vaatgroeiremmer had nauwelijks effect op transplantaatoverleving.

Marlies Reinders promoveert op 4 november bij prof. dr Mohamed Daha (Nierziekten) op het proefschrift Mechanistic and functional interrelationships between VEGF-induced angiogenesis, cell-mediated immunity and allograft rejection.(JHvD)

Top

Op zoek naar de juiste afweercel

Een mogelijkheid om chronische myeloïde leukemie (een woekering van voorlopers van bepaalde bloedcellen) te genezen is een stamceltransplantatie. Artsen doden dan eerst alle bloedcellen en hun voorlopers met chemotherapie en bestraling en brengen vervolgens bloedvormende stamcellen van een geschikte donor in. Als de kanker terugkomt omdat er enkele kwaadaardige cellen zijn achtergebleven, zoals soms gebeurt, krijgt de ontvanger extra witte bloedcellen van de donor toegediend. Daar zijn afweercellen bij die de overgebleven leukemie- cellen aanvallen.

Maar de kans bestaat dat de donorafweercellen ook de gezonde cellen van de ontvanger aanvallen; dan ontstaat de zogenoemde graft-versus-host-ziekte. Daarom vroeg Ward Posthuma zich af, of er geen afweercellen zijn die zich alleen tegen leukemiecellen richten.

In principe is dat mogelijk. Chronische myeloïde leukemie ontstaat doordat twee chromosomen (de verpakking van DNA) breken en er daarna twee verkeerde stukken aan elkaar plakken. Het komt zo uit, dat het DNA op die plek codeert voor een eiwit waar nu een abnormale versie van ontstaat, het P210; dat bemoeit zich met groei, differentiatie en overleving van de cel. Het eiwit P210 is dus specifiek voor leukemiecellen. Zijn er misschien afweercellen die zich tegen dat eiwit richten?

Posthuma heeft er uitvoerig naar gezocht. Alle cellen binden fragmenten van afgedankte eiwitten aan de zogenoemde HLA-moleculen aan het celoppervlak en daar reageren afweercellen op. Er zijn oneindig veel verschillende surveillerende afweercellen die elk één afwijkend eiwitfragment kunnen herkennen, en als dat gebeurt wordt de cel die dat in zijn HLA draagt gedood. Er zijn HLA-moleculen die een kenmerkend fragment van P210 kunnen binden, ontdekte Posthuma. Maar er zijn geen surveillerende afweercellen die nou net daar met een dodelijke actie op reageren.

Althans: hij heeft er geen kunnen vinden, schrijft hij in zijn proefschrift Immunogenicity of chronic myeloid leukemia. Posthuma promoveert bij prof. dr. Fred Falkenburg en prof. dr. Roel Willemze (Hematologie) op 9 november.(WvS)  

Top

Eigenschappen van een gevaarlijke oogtumor

Het uveamelanoom is de meest voorkomende oogtumor; de uvea bestaat uit de iris, het straalvormig lichaam (corpus ciliare) plus het vaatvlies (chorioidea). Het gevaarlijkst aan deze vorm van kanker is, dat er uitzaaiingen kunnen ontstaan in de lever die praktisch niet te behandelen zijn. Jessica Metzelaar-Blok keek welke eigenschappen bijdragen aan de kans op ontstaan van de tumor en de kans op uitzaaiing.

Ze keek onder meer naar de aanwezigheid van HLA-moleculen, moleculen die op de oppervlakte van alle cellen zitten en die het afweersysteem in staat stellen om te controleren of de cellen in orde zijn. Cellen van een uveamelanoom dragen vaak minder HLA-moleculen dan gezonde cellen en ontsnappen daardoor aan vernietiging door afweercellen. In veel uveamelanomen komt het gen dat codeert voor het eiwit EGFR verhoogd tot expressie; dat eiwit is betrokken bij uitzaaiing van de tumor en de verhoogde aanmaak ervan verslechtert de vooruitzichten. Het gen dat codeert voor p16, een eiwit dat celgroei remt, is vaak geïnactiveerd, en ook dat vergroot de kans op uitzaaiing. Metzelaar-Blok promoveerde op 3 november op het proefschrift Immunogenetics in uveal melanoma; promotor was prof. dr. Jan Keunen (Oogheelkunde).(WvS)

Top

Nierziekte blijft raadselachtig

IgA antistoffen komen voor in slijmvliezen, waar ze binden aan allergenen, bacteriën en virussen. Maar om nog onopgehelderde reden komen ze ook voor in het bloed. Bij IgA-nefropathie slaat IgA neer in de nier. Het gaat hierbij om een polymere vorm van IgA (complexen van drie IgA's of meer). Hierdoor ontstaat een ontsteking die leidt tot bloed- en eiwitverlies in urine, hoge bloeddruk en soms nierfunctieverlies.

Paul van der Boog deed literatuuronderzoek en ontdekte dat het niet aan de nier zelf ligt, want na niertransplantaties komt het probleem nagenoeg altijd terug (al leidt dat zelden tot transplantaatverlies). Vervolgens ontwikkelde hij een methode om serum IgA te meten, gebruik makend van een recombinante vorm van een receptoreiwit (CD89) in beenmergcellen, dat in staat is IgA te binden. Dit rCD89 bleek alleen polymeer IgA te binden, maar er werd geen duidelijke relatie gevonden tussen serum polymeer IgA en de ziekte.

Ook in serum komt CD89 voor en Van der Boog vond aanwijzingen dat IgA hieraan sterk gebonden is en gemakkelijk aggregeert tot polymeren, maar IgA-nefropathie-patiënten bleken niet méér van die complexen te hebben. Een poging een muizenmodel voor deze ziekte te maken mislukte, waarschijnlijk omdat humaan rCD89 niet bindt aan muis-IgA. Met gevoel voor ironie ontleende hij één van zijn stellingen aan Einstein: “Als we wisten wat we deden heette het geen onderzoek”. Van der Boog hoopt 10 november te promoveren bij prof. dr Mohamed Daha (Nierziekten) op het proefschrift FcRI/CD89 and IgA nephropathy.(JHvD)

Top

Een schitterend ongeluk

Je weet van tevoren nooit hoe een dienst op de ambulance eruit gaat zien. Wordt het een opeenvolging van routineritjes of een bloedstollende dag vol actie? Cicero ging een dag mee en merkte hoe onvoorspelbaar het werk op een ziekenauto is.

door ELMAR VEERMAN

Donderdagochtend vroeg. Het parkeerterrein bij het Rijnland Ziekenhuis in Leiderdorp is nog bijna leeg. Iets verderop ligt de ambulancepost, waar ik om half acht word verwacht. Ik mag een dagje mee met ambulanceverpleegkundige Marian Koningen en chauffeur Rob de Niet. Als ik bij de post aankom hebben ze hun geelblauwe pak al aan en drinken ze koffie met de collega's van de nachtdienst. Ik krijg ook zo'n felgekleurde overall aan. Voor de veiligheid. “Je kunt maar beter goed zichtbaar zijn, want je weet nooit van tevoren waar je terechtkomt”, zegt Marian. Bijkomend voordeel: iedereen ziet meteen dat ik erbij hoor.

We hebben meteen al een oproep. Spannend? Nee, het is een B'tje – besteld vervoer, dus geen spoed. Een hartpatiënt moet van het Rijnlandziekenhuis naar de katheterisatiekamer van het LUMC gebracht worden. Maar voor we op weg kunnen inspecteert Marian de hele inventaris van de ambulance: handschoenen, zuurstof, formulieren, telefoon, pieper, defibrillator, kinderkoffer en nog veel meer. Alles is er. Ook een faxapparaat. Marian: “Sinds een paar maanden doen we mee in een project van het LUMC, waarbij we hartfilmpjes alvast naar een cardioloog sturen als we nog onderweg zijn, zodat ze in het ziekenhuis kunnen zien welke behandeling het beste is en in welk ziekenhuis dit moet gebeuren. Dit is nog een pilotproject; vanaf januari starten we officieel.”

Jolige boel

Even later rijden we naar het ziekenhuis, een ritje van nog geen minuut. Rob en Marian laden de brancard uit en we rijden het ding naar de verpleegafdeling. Daar ligt onze patiënt, een man van 66 met vernauwde vaten, in een druk zaaltje. Het is er een jolige boel, dat krijg je blijkbaar als je zoveel mannen bij elkaar legt. Onze man stapt zelf op de brancard en wordt ingepakt in lakens en dekens. Terwijl we even later door de ochtendspits rijden praat de patiënt honderduit. Hij maakt zich niet zoveel zorgen. Waarschijnlijk kan hij snel weer naar huis.

Om half negen komen we aan bij de achterkant van het LUMC en zeven minuten later zijn we alweer op weg, terug naar de ambulancepost. “Sinds 1 juli maken wij deel uit van de Regionale Ambulancedienst, de RAD, waarin 35 gemeenten samenwerken”, vertelt Marian onderweg. “Voor ons betekent het dat dingen voortaan centraler geregeld worden, en daar is niet iedereen blij mee.” Het grootste pijnpunt is de duur van de diensten: “Wij draaien diensten van tien uur overdag en veertien 's nachts, maar op andere posten is het drie keer acht uur. Het ziet ernaar uit dat het bij ons ook zo wordt. Dat zien we helemaal niet zitten, want dan moeten we veel vaker werken.” Buiten dat zijn er weinig verschillen tussen de posten. Iedereen werkt volgens dezelfde protocollen, heeft dezelfde uitrusting en volgt ook dezelfde scholing.

Naar de bestraling

Terug op de post zitten we net aan de koffie als de pieper weer afgaat. Marian belt de centrale. Het is weer een ‘B', opnieuw van Rijnland naar LUMC. Deze keer een mevrouw die bestraald moet worden. Om kwart over negen staan we aan haar bed. Ze is vijftig jaar en heeft geen haar meer op haar hoofd. Het duurt even voor ze op de brancard ligt, want ze beweegt erg moeizaam en het zuurstofslangetje naar haar neus moet eerst worden overgezet op een fles die Marian heeft meegenomen. In de ambulance praten we over haar toestand. Die is niet best. Sinds anderhalf jaar heeft ze kanker en de chemokuren slaan niet aan. Ze gaat nu voor de vijfde keer naar het LUMC voor de bestraling van een uitzaaiing in haar rug, tegen de pijn. Haar longen zitten ook vol uitzaaiingen, waardoor ze moeilijk kan ademen. Morgen heeft ze een gesprek met de oncoloog over hoe het verder moet. Ik kan wel raden dat dat geen vrolijk gesprek gaat worden.

De bestraling duurt zo kort dat we erop wachten en daarna weer met de patiënte terug-rijden. Als we teruglopen naar de ambulance zegt Rob tegen me: “Ik vind er eerlijk gezegd geen zak aan, al die routineritjes. En ik gun jou ook wel iets spannenders. Wij willen actie!” Maar helaas. Als we een uur later eindelijk weer een oproep krijgen, is het opnieuw een ‘B'. Alweer van Rijnland naar LUMC, alwéér naar de katheterisatiekamer.

‘Dit is wel extreem'

Op de post heb ik inmiddels kennisgemaakt met Jaap en Ben. Zij hebben wagen 01, wij 02. En ook zij rijden heen en weer tussen ziekenhuizen, vanmorgen. Wij komen tegen twaalven voor de derde keer in het LUMC. Als we uit de lift stappen, zien we onze eerste patiënt van vanmorgen weer. Hij wordt teruggebracht naar Leiderdorp. Gaat het goed? Zijn duim gaat de lucht in.

We lunchen met Ben, Jaap en locatiehoofd Chris in de kantine van het Rijnland en gaan daarna terug naar de post. Ben en Jaap hebben weer een ritje, Chris gaat naar een andere post. En wij? Wij wachten. “Nou, dit is wel extreem, hoor”, verzucht Marian na een uur. Om twee uur gaat eindelijk de pieper. Wéér een ‘B'. We zuchten alledrie. Het gaat om een man die van zijn huis naar een verpleeghuis moet worden gebracht. Ik rij voorin mee en voer het adres in de boordcomputer in, waarna het scherm aangeeft hoe we moeten rijden.

Brullende motor

We zijn nog maar net op weg als de centrale een oproep doet: “Een A1 voor de 01 – gekantelde vrachtwagen op de N445 bij Alkemade.” Ik hoor een luide vloek naast me. We lopen iets moois mis! En de traumahelikopter is ook al onderweg! Dan horen we Jaap tegen de centrale zeggen: “Is de 02 nog vrij? Stuur die ook maar.” We kijken elkaar aan. Rob rijdt nog even rustig door, tot de centrale ons oproept. Dan zet hij direct sirene en zwaailicht aan en trapt hij het gas diep in. De motor brult, de sirene loeit. In een mum van tijd rijden we 120, terwijl auto's voor ons de berm inschieten. Precies zes minuten later zijn we bij de plaats van het ongeluk. De wagen van Jaap en Ben is er al, en ook een politieauto. We zien een grote vrachtwagen ondersteboven liggen, dwars op de weg. Van het laadruim is weinig over, overal liggen zakken meel en aan de sporen is duidelijk te zien dat het gevaarte tientallen meters ondersteboven over de weg is gegleden. De cabine ligt in de linkerberm, een meter van de sloot. Ergens in die hoop verwrongen staal moet een chauffeur zitten.

Kooiconstructie

Ben is bezig in de cabine en Marian en Rob gaan er ook snel op af. Maar niet té snel: “Doe je jas aan, want het kan behoorlijk koud worden”, zegt Marian als ik uit de auto spring. Er staat inderdaad een ijzige wind. “Heb je je fototoestel bij de hand?”, vraagt Rob.

Bij de resten van de vrachtwagen is het merkwaardig rustig, terwijl het een minuut of tien geleden een hels kabaal moet zijn geweest. In een naburig weiland grazen de koeien alsof er niets aan de hand is. Als dit een film was geweest, denk ik, zou de cabine al ontploft zijn of minstens in brand staan. Maar dit is echt, en dan gebeurt zoiets bijna nooit. Wat ik in een film ongeloofwaardig zou vinden, kan hier blijkbaar weer wel: de chauffeur is goed aanspreekbaar en lijkt niet ernstig gewond. Zijn lichaam is niet bekneld, vertelt Jaap, maar hij zit wel vast in een bijzonder nauwe ruimte. Echt een kooiconstructie dus. Alles wat ik de komende anderhalf uur van hem zal zien is zijn rechtervoet.

Onder de motorolie

Vijf minuten na ons is ook de brandweer ter plaatse. Terwijl Rob een infuus klaarmaakt, bespreken brandweermannen en ambulanceverpleegkundigen wat ze te doen staat. Nog eens vijf minuten later landt de traumaheli in het weiland. Arts, verpleegkundige en piloot komen aangerend. Marian ligt inmiddels op haar knieën in de berm, want daar steekt de voet van de chauffeur uit de massa ijzer. Ze kan met de man praten: “Hans, we prikken nu een infuus in je voet.” Haar jas en gezicht zitten onder de motorolie, maar daar maakt ze zich nu even niet druk om. Intussen duwen brandweermannen blokken hout onder de cabine, zodat die niet verder verzakt. De verpleegkundigen zijn in de weer met dekens.

Bekneld hoofd

Er blijven mensen in uniformen toestromen. Het is nu ongeveer een half uur na het ongeluk en er zijn tientallen mensen in de weer. Ik ben niet meer de enige die foto's maakt: een politieman met het woord ‘verkeersongevallenanalyse' op zijn jas doet dat ook, en een brandweerman, en aan de overkant van de sloot een paar persfotografen. De brandweer probeert heel voorzichtig de cabine open te krijgen om de chauffeur te bevrijden. Het probleem, vertelt iemand me, is dat zijn hoofd bekneld zit. En dat betekent dat één verkeerde beweging fataal kan zijn. De brandweermannen komen met steeds meer gereedschap aanzetten, dat wordt aangedreven door luidruchtige machines. Er moet geknipt worden. Achteruit, zegt Marian, want voor je het weet heb je een scherpe staalsplinter of een stuk glas in je gezicht.

“Eigenlijk kunnen we op dit moment niet veel méér doen dan proberen hem warm te houden”, vertelt ze. “Als hij erg had gebloed of iets dergelijks, zouden we machteloos staan, want we kunnen echt nergens bij. En sneller werken om hem eruit te krijgen gaat gewoon niet.”

Enorme takelwagens

Om vijf voor half vier, anderhalf uur na het ongeluk, verschijnen er twee enorme takelwagens. Die kunnen nog niet aan het werk, want de chauffeur zit nog steeds vast. Ik maak even een praatje met de coördinator van de politie (“Ik zou het hier eigenlijk moeten coördineren, maar dat doet de brandweer al”) en die van de Geneeskundige Hulp bij Ongevallen en Rampen (“Ik ben er net. Ze waren mij een beetje vergeten”).

Een paar brandweermannen vormen met twee stukken zeil een levend windscherm voor de cabine. De brancard staat al een kwartier klaar als het eindelijk zover is: de chauffeur wordt uit de cabine bevrijd. Net het moment dat mijn fototoestel er de brui aan geeft, helaas. Marian en Ben gaan met het slachtoffer mee in de ambulance, die na een paar minuten vertrekt richting LUMC. Rob en ik drinken nog even een bakje koffie, want de brandweer is intussen ook uitgerukt met een koffiekar. Er is zelfs speculaas!

Wat een mazzel

Om tien over vier zie ik de verongelukte chauffeur weer, in de shockroom van het LUMC. Er wordt net een echo van zijn buik gemaakt. “Hij wordt helemaal binnenstebuiten gekeerd”, zegt Jaap even later. “Maar volgens mij heeft hij niet zo veel. Ongelofelijk, wat heeft die een mazzel gehad!” Ben, die toch al heel wat jaren ervaring heeft: “Dit heb ik echt nog nooit gezien. Een paar centimeter verschil en hij was er niet meer geweest!” Ze zijn het er allemaal over eens dat dit een schitterend ongeluk was en dat de samenwerking met andere hulpverleners uitstekend verliep.

Dan vertrekken we weer. Even tanken en een praatje maken bij post Noord in Leiden en dan terug naar de basis. In het kwartiertje dat dan nog van de dienst rest worden we niet meer opgeroepen. Gelukkig, want nu nog een routineritje, dat zou echt een anti-climax zijn.  

Vrachtwagenchauffeur bekneld op N445 Alkemade, 14 oktober - Op de provinciale weg N445 in de gemeente Alkemade is donderdagmiddag een vrachtwagen met veevoer gekanteld. De chauffeur raakte bekneld in zijn cabine. De brandweer kwam ter plaatse om de man uit zijn benarde positie te bevrijden. Het ongeval vond plaats ter hoogte van de afslag Roelofarendsveen. Doordat de lading op de rijbaan lag, werd de weg afgesloten. Het verkeer werd omgeleid. De chauffeur is met onbekend letsel naar het ziekenhuis gebracht. (bron: www.rtvwest.nl)

 

‘Ik hoorde de sirenes aankomen' Vrachtwagenchauffeur Hans (27), vijf dagen na het ongeluk: “Ik ben even bewusteloos geweest door de klap. Hoe lang weet ik niet, maar ik heb de sirenes horen aankomen. Het kan dus hooguit een minuut of tien geweest zijn. Ik lag echt als een wokkel in die auto. Ik kon bijna niets zien, alles was donker, met een paar lichtpuntjes. Mijn benen lagen aan de bestuurderskant, de rest van mijn lichaam onder in de bijrijderskant. Nou ja, wat normaal onder is dan. Ik heb naderhand de wagen nog gezien. Daar was weinig van over. Ja, dan schrik je wel. Het had ook weinig gescheeld, want mijn nek zat klem, ik denk tussen het dak en de vloer. De rest van mijn lichaam zat niet bekneld. Na een tijdje kreeg ik het koud. Er drupte water uit de motor op mijn benen en de wind waaide door de cabine. Tegen de tijd dat ik eruit werd gehaald was mijn temperatuur iets verlaagd, maar niet onwijs. In het LUMC werd ik helemaal doorgelicht en daarna een nacht opgenomen voor observatie. Iedere twee uur kwamen ze me wakker maken. Niet echt nodig, want als ik een halfuur heb geslapen is het veel. De volgende middag kon ik naar huis. Mijn rechterschouder is zwaar gekneusd, ik heb een flinke schaafwond en overal blauwe plekken, maar verder is er eigenlijk niets aan de hand. Ik ben nu aan het bijkomen. Hoe gaat dat, ja, het ene moment zit je lekker in je vel, en het andere... Het klinkt gek, maar ik ben blij dat het zo gelopen is. Ik heb ontzettend veel geluk gehad.” (EV)

Top

Bang voor ziekte of lelijkheid

Depressief raken doordat je walgt van je lelijke huid. Dit kan de realiteit zijn voor iemand met Body Dysmorphic Disorder (BDD) - ook wel verstoorde lichaamsbeleving genoemd. En bij ieder knobbeltje denken aan kanker is een herkenbaar beeld voor hypochondriepatiënten. Niet cosmetische ingrepen of geruststellende bloedonderzoeken zijn in deze gevallen de oplossing, maar antidepressiva en/of cognitieve gedragstherapie.

door MARLOES HOOIMEIJER

Ellie (59 jaar): “Het begon dertig jaar geleden. Ieder bultje of pijntje maakte me doodongerust. Pas als de huisarts zei dat het niets bijzonders was, werd ik rustig. Maar nooit voor lang. Dan vond ik mijn ogen weer te geel en vreesde ik leverkanker. Of blaaskanker, toen ik een langdurige blaasontsteking had. Pas begin jaren negentig las ik een artikel over hypochondrie en besefte ik dat ik dáár last van had.” “Hypochonders zijn zó bang voor ernstige ziekten dat ze iedere lichamelijke klacht in die richting interpreteren”, aldus klinisch psycholoog Yanda van Rood. “Als ze met buikpijn bij de arts komen, hoeft die voor hun gevoel alleen nog maar hun doodvonnis te tekenen door te bevestigen dat het inderdaad darmkanker is. Vandaar dat de arts het beste expliciet kan vragen waar de patiënt bang voor is, zodat hij na gericht onderzoek ook expliciet kan aangeven dat die géén darmkanker heeft.”

Angst in de hoofdrol

Van Rood is werkzaam op de polikliniek psychiatrie van het LUMC. Daarnaast is zij coördinator van het zorgprogramma somatoforme en aanverwante stoornissen van de Rijngeestgroep voor het Leidse Centrum voor GGZ. Het zorgprogramma, dat ook in Alphen aan den Rijn en Voorhout wordt uitgevoerd, richt zich op mensen die ernstig psychisch lijden onder lichamelijk (deels) onverklaarde klachten. Uit recent onderzoek van onder andere Margot de Waal (huisartsgeneeskunde LUMC) blijkt dat 16 procent van de patiënten in de Nederlandse huisartsenpraktijk hieronder valt. Dit gaat bij een kwart van deze patiënten bovendien gepaard met een depressieve stoornis en/of een angststoornis.

Er zijn volgens Van Rood twee categorieën somatoforme stoornissen te onderscheiden. De ene categorie bestaat uit stoornissen die psychisch lijden veroorzaken vanwege functionele beperkingen, zoals de pijnstoornis en het Chronisch Vermoeidheidssyndroom – waarover meer in een volgend nummer van Cicero. Stoornissen die vooral om angst draaien, vormen de tweede groep. Dit zijn hypochondrie, waarbij angst voor dodelijke ziekten vooropstaat, en Body Dysmorphic Disorder (BDD), waarbij angst voor afwijzing vanwege een vermeende uiterlijke onvolkomenheid vaak voorkomt.

Niet meer vrijen

De gevolgen van de angst zijn vaak groot. Ex-hypochondriepatiënt Ellie: “Behalve het hoognodige in huis deed ik in mijn slechte periodes niets. Je kunt heel de dag aan niets anders denken dan aan dat bultje en aan kanker.” Ellie vermeed gezondheidsrubrieken op televisie. Patiënten kunnen ook allerlei andere vermijdingsstrategieën hebben, zegt Van Rood: “Sommige mannelijke hypochondriepatiënten durven uit angst voor een hartaanval niet meer te vrijen. Ze proberen iedere opwinding te vermijden. Tevergeefs natuurlijk.”

Maar gelukkig voor hypochondriepatiënten – naar schatting 4 tot 9 procent van de medische populatie en evenveel mannen als vrouwen – is behandeling mogelijk. Anja Greeven, psycholoog en assistent-in-opleiding aan de Leidse faculteit Sociale Wetenschappen, stelde onlangs in haar onderzoek naar behandeling van hypochondrie vast dat zowel het moderne antidepressivum paroxetine, een serotonine-heropnameremmer (SSRI), als cognitieve gedragstherapie op korte termijn effectiever zijn dan een placebo. “Follow-uponderzoek moet uitwijzen of dit resultaat ook op lange termijn beklijft”, aldus Greeven. Maar vooralsnog is Ellie, een van de onderzoeksdeelnemers die een half jaar paroxetine (Seroxat) hebben gebruikt, grotendeels klachtenvrij. “Ik ben in jaren niet zo weinig bij de huisarts geweest”, vertelt ze. “Als ik nu iets heb, kan ik mezelf beter geruststellen.”

Michael Jackson

BDD-patiënten, naar schatting 0,7 tot 3 procent van de bevolking en evenveel mannen als vrouwen, reageren over het algemeen ook goed op serotonine-heropnameremmers. Slechts de helft van hen heeft aanvullende cognitieve gedragstherapie nodig om de hardnekkige gedachten over het uiterlijk – ‘mijn huid is lelijk', ‘mijn neus is afstotelijk' of ‘mijn penis is te klein' – en het nare gevoel daarbij te bestrijden. Terwijl BDD-patiënten vóór behandeling gemiddeld wel drie tot acht uur per dag besteedden aan het denken over, bekijken, verbergen, camoufleren of zelfs veranderen van de vermeende onvolkomenheid.

“Sommigen kijken in ieder spiegelend oppervlak. Zij hopen dat het nare gevoel dat ze kregen toen ze de laatste keer naar zichzelf keken, nu weg is. Meestal zonder resultaat. Anderen vermijden juist iedere spiegel uit angst voor dat nare gevoel. Maar allemaal spiegelen ze zichzelf continu aan anderen of aan het geldende schoonheidsideaal. En komen daarbij altijd als lelijker uit de bus”, zegt Van Rood, die enkele tientallen BDD-patiënten heeft behandeld.

“Programma's als Make me beautiful adverteren met: ‘U voelt zich beter na een cosmetische opknapbeurt.' Dit geldt zeker niet voor mensen met BDD. Het bekendste voorbeeld is Michael Jackson. Ondanks talloze cosmetische ingrepen om hun uiterlijke gelijkenis te vernietigen, kwam hij niet los van de nare herinnering aan zijn vader.”

Zelfmoord om rimpels

Uit internationaal onderzoek blijkt dat 6 tot 15 procent van de bezoekers van plastisch chirurgen en 8,8 procent van de dermatologiepatiënten aan BDD lijdt. Maar hoe kan de plastisch chirurg, dermatoloog, maar ook de uroloog en gynaecoloog – onvrede over het geslachtsdeel komt immers ook voor – weten of hij een BDD-patiënt voor zich heeft en doorverwijzing naar de geestelijke gezondheidszorg verstandig is?

Van Rood: “Soms zeggen mensen letterlijk: als u die rimpels niet weghaalt, pleeg ik zelfmoord. Dan weet je al dat de verhouding zoek is. Maar vaak is het minder duidelijk. De specialist moet zich realiseren dat er twee dingen zijn: de feitelijke afwijking én de beleving van die afwijking. Door ook naar dat laatste te vragen, kan die inschatten of de negatieve emotie – angst of ongenoegen – wel in verhouding staat tot de geringe afwijking die hij eventueel constateert.”

Huisartsen krijgen vanuit het LUMC training in het zogenaamde ‘gevolgmodel'. Ingrid Arnold, zelf ook huisarts, leert collega's hoe ze de verwijzing naar de psycholoog kunnen aanpakken. Ze moeten voorkomen dat de patiënt het gevoel heeft als psychisch ziek te worden bestempeld. Het valt niet mee om hypochondrie- en BDD-patiënten uit te leggen dat hen lichamelijk of uiterlijk weinig tot niets schokkends mankeert, zegt Van Rood. “Zeker hypochondriepatiënten vragen zich af wat ze met hun lichamelijke klachten bij een psycholoog moeten. Als ik een patiënt uitleg dat de arts niet kan behandelen als er geen aanwijsbare lichamelijke oorzaak is, maar ik als psycholoog wel samen met hem naar de gevolgen van de pijn of klacht voor zijn dagelijks leven kan kijken, snapt de patiënt het wel.” 

Top

Museum voor medisch onderwijs

Embryo's in potjes, skeletten en menselijke onderdelen van soms honderden jaren oud: het Anatomisch Museum is een publiekstrekker op de Wetenschapsdag en de Museum-dagen. De rest van het jaar horen we er weinig over. Maar achter de schermen wordt hard gewerkt aan de toekomst van de unieke verzameling. Niet alleen de omvang en de functie moeten veranderen, het museum gaat ook verhuizen naar het nieuwe onderwijsgebouw. Er is een museumcommissie ingesteld om de veranderingen in goede banen te leiden. Voorzitter prof. dr. Pancras Hogendoorn: “Het is de bedoeling dat het anatomisch museum meer als onderdeel van het LUMC gaat functioneren, vooral ten dienste van het medisch en biomedisch onderwijs.” Bezoekers zal het niet zijn opgevallen, maar de collectie is de afgelopen jaren met vijftig procent gereduceerd. Veel ‘dubbelen' zijn vernietigd en de verzameling verloskundige instrumenten is naar het Boerhaavemuseum gegaan. Het zwaartepunt van de Leidse collectie was en blijft de morfologie, de leer van vorm en bouw van levende wezens, aldus conservator Dries van Dam. “Daarbinnen krijgen de pathologie, de fysische antropologie en de embryologie extra aandacht. De verschillende academisch medische collecties zijn landelijk op elkaar afgestemd.” De commissie moet zich ook buigen over de relatie met andere musea. Allereerst buurman Naturalis, waar sommige objecten in het Anatomisch Museum vanwege hun dierlijke aard eigenlijk beter thuishoren. En dan is er nog het Academisch Historisch Museum, waarmee de betrekkingen aangehaald moeten worden. Om gezamenlijk, zoals Hogendoorn het noemt, “lijnen in de Leidse universitaire geschiedenis weer te geven.” Het Anatomisch Museum in het onderwijsgebouw zal geen kopie zijn van de huidige tentoonstelling in het anatomiegebouw. “We kiezen voor een heel andere aanpak”, zegt Van Dam. “Niet meer per orgaanstelsel met eerst de gewone fysiologie en dan de ziektebeelden. We gaan nu uit van ziektebeelden en bouwen daar de tentoonstelling omheen. Tumoren en infectieziekten zullen de hoofdrol spelen.” Slechts tien à twintig procent van de collectie is straks te zien. Ook nu is weliswaar een klein deel tentoongesteld, maar de rest van de objecten bevindt zich in hetzelfde gebouw. Er wordt nog over nagedacht, waar in de toekomst het niet getoonde deel van de collectie heen moet.(MvB)

Top

Filterprobleem verklaard

Een kind dat met aangetaste nieren werd geboren, bracht onderzoekers op het spoor van een mogelijke oorzaak van de veel voorkomende nierziekte glomerulonefritis (nierfilterontsteking). Tot nu toe blijven veel gevallen daarvan onverklaard. In The Lancet van 2 oktober beschrijven wetenschappers uit Parijs, Rotterdam, Brussel en Leiden precies welk eiwit in de nieren van het kind werd herkend door antistoffen die via het bloed van de moeder waren binnengekomen. Het bleek te gaan om NEP, een eiwit dat in de filtereenheden van de nieren voorkomt. De moeder miste dit eiwit en had dus zelf geen last van de antistoffen. Hetzelfde bleek het geval bij vier andere gevallen van nierschade bij baby's. Deze ontdekking kwam onverwacht, omdat NEP duidelijke functies heeft. Toch was aan de moeders die het eiwit misten niets bijzonders te merken. Het feit dat de oorzaak van de nierschade bij deze baby's is opgehelderd, biedt hoop voor andere nierpatiënten, aldus een commentaar in The Lancet. Het is, afgezien van nierschade die door een onderliggende ziekte als diabetes of kanker wordt veroorzaakt, de eerste keer dat er een moleculair mechanisme voor glomerulonefritis is gekarakteriseerd.(EV)

Top

Presentatie van risico's beïnvloedt keuze

Patiënten laten zich bij hun afweging van risico's van behandelingen beïnvloeden door de presentatie van informatie. Dat concluderen medisch besliskundigen, onder meer van het LUMC, in het tijdschrift Patient Education and Counseling. Nu patiënten steeds meer te zeggen krijgen over hun eigen behandeling, moeten ze adequaat geïnformeerd worden. De onderzoekers bekeken hoe ze de risico's van de verschillende behandelingen van een buikaneurysma het best konden presenteren. Patiënten met een aneurysma, een sterk verwijde slagader, kunnen geopereerd of nauwlettend gevolgd worden. De operatie is riskant maar doorlopen met een aneurysma is dat ook. De onderzoekers legden twee hypothetische gevallen voor aan een groep patiënten die in het verleden een aneurysma-operatie hadden ondergaan (mensen die werkelijk voor de keuze stonden kwamen om medisch-ethische redenen niet in aanmerking). Ze kregen informatie over de risico's in verschillende vormen gepresenteerd: in cijfers, in staafdiagrammen en in de vorm van iconen (een blok van honderd poppetjes waarin de zwart gemaakte het aantal sterfgevallen aangaven).

De proefpersonen moesten cijfers geven voor de overzichtelijkheid, de waarde voor het nemen van een beslissing en de mate waarin de informatie bedreigend was. Ook werd ze gevraagd aan welke behandeling ze de voorkeur zouden geven. In tegenstelling tot wat de onderzoekers dachten bleken staafdiagrammen ingewikkelder en bedreigender dan de andere presentatievormen. Iconen werden als waardevol gezien maar hadden het effect dat minder mensen de optimale keuze maakten, in dit geval een operatie. De meeste mensen vermijden liever het risico dat een operatie op de korte termijn geeft, hoewel afwachten op de lange termijn riskanter is. In de praktijk betekent dit dat cijfers in veel opzichten de voorkeur verdienen. Staafdiagrammen zijn minder geschikt en iconen kunnen waardevol zijn, vooral als ze duidelijk gegroepeerd zijn. De presentatie blijkt vooral van invloed bij patiënten die minder behoefte hebben aan ingewikkelde informatie en minder graag zelf beslissen. Blijft de vraag hoe patiënten die echt moeten kiezen, het gedaan zouden hebben. De proefpersonen hebben immers al een operatie overleefd en die ervaring moesten ze voor de gelegenheid even vergeten. De onderzoekers laten zich er in het artikel niet over uit.(MvB)

Top

Wonderbaarlijk: ineens komt de stem terug

Naam: Mark Friebel (24)
Opleiding: geneeskunde in Leiden
Co-schap: keuzeco-schap KNO
Duur: tien weken

Tegen het einde van je co-schappen weet je wel zo'n beetje welke kant je opwilt. Een keuzeco-schap biedt de gelegenheid voor verdieping in die richting. Mark Friebel: “De hoofd-halsanatomie heeft me altijd gefascineerd.” Het werd dus KNO. Je hebt gekozen voor de afdeling KNO en je

co-schap gaat vooral over de stem. Vanwaar die keuze?

Ik heb al heel wat co-schappen achter de rug en gaandeweg begon mijn voorkeur zich af te tekenen. Ik houd van chirurgie, dat wist ik al snel. Huisartsgeneeskunde vond ik erg leuk omdat het zo breed is. Bij KNO vind ik die twee elementen terug: er komen hier kleine kinderen maar ook oude mensen en een KNO-arts neemt ook het operatiemes ter hand. De hoofd-halsanatomie heeft me altijd gefascineerd. Het is een geweldig mooi en ingewikkeld gebied. Daarnaast is zingen een hobby van me. Dat is een extra reden om meer over de stem te willen weten.

Voldoet het co-schap aan je verwachtingen?

Dit co-schap is voor mij de bevestiging dat KNO is wat ik wil. Ik loop mee met dr. Langeveld, de stem- en kankerspecialist van de afdeling. Hij heeft een algemene poli met veel stemproblemen en een poli oncologie, hoewel die twee in elkaar kunnen overlopen. Daar zie ik de nieuwe patiënten. De operaties zijn indrukwekkend. Bij een kwaadaardigheid in de mond of de keel, moeten soms het strottenhoofd, de lymfeklieren of een deel van de tong eruit.

Maar dr. Langeveld voert bijvoorbeeld ook operaties uit bij mensen met een ‘stilstaande stemband'. De lucht die je uitademt brengt de stembanden in trilling en zo ontstaat je stem. Maar daarvoor moeten de stembanden wel goed sluiten. Als één van stembanden dat niet meer doet, word je hees. De oplossing is om hem in het midden vast te zetten. Het mooie van zo'n operatie is dat de patiënt bijblijft. Hij moet blijven praten terwijl de ingreep plaatsvindt en ineens komt de stem terug. Dat is een wonderbaarlijke ervaring.

Heeft je frisse blik op de afdeling ideeën opgeleverd voor verbetering?

Elke patiënt met stemproblemen die binnenkomt op de poli, bezoekt de KNO-arts, indien nodig vervolgens de logopedist en daarna het foniatrisch spreekuur. Daar ondergaat de patiënt een stroboscopie: de arts plaatst een buis in de mond met daarin een speciale lamp en een camera. Door de snelle flikkering van de stroboscoop is het mogelijk de bewegingen van de stembanden vergroot en vertraagd op een beeldscherm te tonen. De patiënt moet daarvoor in een klein donker kamertje plaatsnemen, dat vol staat met allerlei mensen, een arts, een co, stagiaires. Een patiënt moet daarop voorbereid zijn. Daarom heb ik een folder gemaakt over het foniatrisch spreekuur. Die was er nog niet. Ik vind dat een extra service, want patiënten vergeten jammer genoeg het meeste dat de arts vertelt.

Voel je je al arts?

Ik ben bijna klaar. Op 26 november krijg ik mijn bul en ben ik basisarts. Maar hier voel ik me toch nog wel ‘co'. In perifere ziekenhuizen, waar ik mijn andere co-schappen gelopen heb, krijg je meer verantwoordelijkheid. Natuurlijk mag je niet alles alleen doen, maar na overleg is veel mogelijk. Hier zijn meer regels. Je bent een klein schakeltje in een groot geheel. Maar het komt ook doordat dit de afdeling KNO is. Ik sta bij operaties aan de klemmen, ik assisteer. Het hoofd-halsgebied luistert nu eenmaal heel nauw. Een fout is snel gemaakt en kan grote consequenties hebben.

Wat zijn je toekomstplannen?

Mogelijk krijgt dit co-schap nog een vervolg. Ik ben bezig met een literatuuronderzoek. Het blijkt dat er nauwelijks onderzoek is gedaan naar het nut van logopedie na een stemoperatie. Ik wil een advies opstellen over hoe het effect van logopedie wetenschappelijk onderzocht kan worden. Ik vind dat belangrijk, want zonder bewijs is het eigenlijk discutabel om iemand door te verwijzen. Het vak logopedie stoelt nog erg op de praktijk. Geneeskunde is wat dat betreft verder, maar ook hier geldt dat nog: je leert het vak van je prof en zo doe je het. Dat is niet erg wetenschappelijk. Verder heb ik gesolliciteerd voor een opleidingsplaats bij KNO, maar die plaatsen zijn schaars. Misschien doe ik eerst een jaar heelkunde: ervaring opdoen met opereren en het leiden van een zaal.(MdR)

Top

Witte vlekken wijzen de weg

Kankercellen die ontstaan zijn uit pigmentcellen in de huid ontsnappen vaak aan de aandacht van het afweersysteem. Dat kan fatale gevolgen hebben voor de patiënt. Een heel andere groep patiënten kampt met witte vlekken op de huid, doordat de afweer gezonde pigmentcellen aanvalt. Is zo'n aanval op pigmentcellen misschien uit te lokken bij de kankerpatiënten?

door WILLY VAN STRIEN

Witte-vlekkenziekte (vitiligo) en moedervlekkanker (melanoom) zijn zo'n beetje elkaars tegenpolen. De eerste, vervelend maar vrij onschuldig, ontstaat doordat pigmentcellen verloren gaan; de andere is juist een gevaarlijke woekering van pigmentcellen. Rosalie Luiten, werkzaam op de afdeling Immunohematologie en Bloedtransfusie, gaat kijken of ze deze tegenstelling kan uitbuiten: is de gevaarlijke ziekte wellicht te bestrijden door de onschuldige aandoening uit te lokken? Luiten kan daar dankzij een Vidi-subsidie van NWO de komende vijf jaar aan besteden.

Ze blijkt goede redenen voor dit plan te hebben. Het heeft zich min of meer aan haar opgedrongen op haar vorige werkplek, het Nederlands Kanker Instituut (NKI), waar ze meewerkte aan onderzoek naar moedervlekkanker. Dat is de zeldzaamste, maar tegelijk meest gevreesde soort huidkanker. De ziekte begint doordat een pigmentcel in de huid ontspoort en zich ongebreideld gaat delen. De tumor die zo ontstaat is zeer agressief en zaait zich al snel uit. Na een operatie is een aanvullende behandeling nodig om de op drift geraakte tumorcellen uit te schakelen, maar deze cellen zijn nauwelijks gevoelig voor chemotherapie of bestraling.

Nieuwe aanpak

De NKI-onderzoekers vestigden hun hoop op een nieuwere aanpak: immuuntherapie. De bedoeling is om het afweersysteem, dat er immers is om geïnfecteerde of afwijkende cellen op te ruimen, in te schakelen tegen tumorcellen. De aanpak is veelbelovend, maar ook weerbarstig. “Een van de problemen is, dat tumorcellen biochemisch gezien meestal niet veel afwijken van gezonde cellen.

Het afweersysteem merkt ze dan helemaal niet op,” vertelt Luiten. Toch komt er bij sommige typen kanker bij enkele patiënten spontaan een afweerreactie op gang, en melanoom is nu net zo'n type. Luiten en haar NKI-collega's wilden deze kennelijk aanwezige mogelijkheid benutten. Ze probeerden het afweersysteem van melanoompatiënten te attenderen op de kwaadaardige cellen door het bloot te stellen aan gedode melanoomcellen. Ze namen tumorcellen van patiënten, bestraalden ze en zetten er, om het afweersysteem op te porren, een extra gen in dat codeert voor een afweerstimulerend eiwit: GM-CSF (granulocyte macrophage colony stimulating factor). De patiënten kregen dit vaccin drie keer toegediend.

Geen toeval

“De mensen die we zo behandelden hadden geen baat meer bij de gebruikelijke behandeling en ze hadden nog maar een paar maanden te leven,” zegt Luiten. “Bij een deel van hen, niet bij iedereen dus, had de nieuwe behandeling een behoorlijk effect; sommigen overleefden een paar jaar. Kennelijk was hun afweersysteem geactiveerd door de ingebrachte cellen en pakte het vervolgens ook de melanoomcellen aan.”

Met een paar van deze met succes gevaccineerde patiënten gebeurde iets vreemds: er ontstonden witte vlekken op hun huid: ze kregen witte-vlekkenziekte of vitiligo. Deze aandoening komt weinig voor en dat van deze kleine groep personen er een paar vitiligo kregen kon geen toeval zijn. Andere centra waar melanoompatiënten met immuuntherapie behandeld worden, melden dezelfde bevinding.

De zaken omkeren

De verklaring was niet ver weg. Hoe vitiligo precies ontstaat is nog niet bekend, maar de meeste deskundigen denken dat het een auto-immuunziekte is waarbij het afweersysteem per ongeluk gezonde cellen vernietigt, in dit geval pigmentcellen. Luiten: “Kennelijk richt het afweersysteem van melanoompatiënten na een geslaagde vaccinatie zich niet alleen tegen melanoomcellen, maar ook tegen gezonde pigmentcellen. Vitiligo zou dan de bijwerking van de therapie zijn.”

Dat zette haar aan het denken. Misschien kon je de zaken omkeren; als je vitiligo kunt uitlokken bij melanoompatiënten, zal het afweersysteem wellicht ook melanoomcellen vernietigen. Dat zou een alternatief kunnen zijn voor vaccinatie, dat immers maar bij een deel van de patiënten aanslaat. En dat werd de basis van het Vidi-project.

Allereerst wil Luiten zekerheid krijgen dat vitiligo inderdaad een auto-immuunziekte tegen pigmentcellen is. Het ziet er naar uit dat dat bewijs er wel komt. Soms is er rond de witte vlekken een rode rand en daarin zitten veel afweercellen, om precies te zijn: T-cellen. Luiten: “Ik heb die cellen opgekweekt en onderzocht. T-cellen herkennen altijd slechts een fragment van één eiwit, en de T-cellen rond de witte vlekken blijken een fragment van het eiwit tyrosinase te herkennen. Dat eiwit is betrokken bij de aanmaak van pigment (melanine) en het is alleen te vinden in pigmentcellen en de melanoomcellen die zich daaruit ontwikkeld hebben. We hebben dus in ieder geval te maken met relevante afweercellen.”

Proef op de som

Kunnen deze T-cellen de pigmentcellen in de stugge huidstructuur bereiken en doden? Luiten nam de proef op de som. Ze nam T-cellen die tyrosinase herkennen van een patiënt die met succes tegen melanoom was gevaccineerd, ze nam bovendien een stukje normaal gekleurde huid weg en bracht cellen en huid in contact met elkaar. “De eerste proeven laten inderdaad zien dat de T-cellen de pigmentcellen vernietigen. Nu moeten we nog kijken of de T-cellen van mensen met vitiligo die geen melanoom hebben dat ook doen. Dan is zeker, dat vitiligo een auto-immuunziekte is.” De tweede vraag die op haar programma staat, is: hoe ontspoort het afweersysteem bij niet-melanoompatiënten zo dat vitiligo ontstaat, en hoe zou je dat bij melanoompatiënten kunnen uitlokken? Ook daarop is een antwoord in zicht. Vaak kunnen artsen geen oorzaak van vitiligo aanwijzen, maar soms treedt de aandoening op na blootstelling aan schadelijke stoffen in bestrijdingsmiddelen of huidbleekcrèmes. “Het gebruik van die crèmes schiet soms zijn doel voorbij. Dan bleekt de huid niet alleen, maar wordt hij volkomen wit en dat gebeurt dan ook op niet-ingesmeerde plekken. De pigmentcellen blijken daar te zijn verdwenen. Het verhaal gaat, dat Michael Jackson op deze manier blank geworden is.”

Ingesmeerde huid

Aanvankelijk dacht men dat de crèmes een stof bevatten die de pigmentcellen direct doden, maar dan zou alleen ingesmeerde huid ontkleuren. “We denken nu dat er een stof is die de pigmentcellen zo verandert, dat het afweersysteem in actie komt en vervolgens ook gezonde pigmentcellen aanvalt.

Dat juist pigmentcellen de dupe zijn, komt doordat de schuldige stof door tyrosinase wordt omgezet in een actieve stof en dan pas schadelijk wordt. En tyrosinase zit, zoals ik al zei, alleen in pigmentcellen.” “Als dit idee klopt, dan kunnen we het ontstaan van vitiligo misschien gecontroleerd nabootsen in melanoompatiënten met een stof die lijkt op de werkzame stof van huidbleekcrèmes,” zegt Luiten. “In de hoop dat het afweersysteem dan meteen ook melanoomcellen uitroeit. Vitiligo is wel vervelend, maar niet levensbedreigend en er is soms wat tegen te doen.” 

Rosalie Luiten (1968) studeerde biomedische wetenschappen in Leiden en promoveerde bij de afdeling Pathologie van het LUMC. Daarna begon ze met onderzoek aan melanoom en immuuntherapie, eerst als postdoc (met een Marie Curie fellowship) aan het Ludwig Institute for Cancer Research in Brussel, en vervolgens aan het Nederlands Kanker Instituut in Amsterdam. Sinds mei 2003 zet ze dat werk voort als senior post doc in het LUMC.

Top

Depressie verdubbelt sterftekans

Mensen van 85 jaar en ouder hebben een kans van 6.8 procent om binnen een jaar depressief te worden. Als ze dat eenmaal zijn, is de kans op herstel klein. Per jaar wordt slechts 14 procent beter en bij de helft daarvan komt de ziekte weer terug. Dit schrijft Max Stek in het proefschrift waarop hij op 8 oktober aan de Amsterdamse VU promoveerde. Een groot deel van zijn onderzoek verrichtte hij in het LUMC, bij prof. dr. Rudi Westendorp. Stek wilde in kaart brengen hoe belangrijk depressie bij 85-plussers is. Het antwoord is: veel belangrijker dan artsen beseffen. Zo noteerde hij dat slechts een kwart van de gevallen door de huisarts of verpleeghuisarts werd opgemerkt en dat geen enkele 85-plusser in het onderzoek werd behandeld met antidepressiva. Depressie kwam meer voor naarmate ouderen eenzamer waren en ze zichzelf minder goed konden redden. En, ook erg belangrijk: depressie verdubbelde de kans op overlijden, onafhankelijk van andere factoren. De promovendus wijt dit aan een tekort aan energie en motivatie. Van de 85-plussers in kwestie, maar indirect dus ook een beetje van de artsenstand.(EV) 

Top

Verdubbeling huidkanker

Het aantal gevallen van basaalcelcarcinoom, een vorm van huidkanker die zich vrijwel nooit uitzaait en daardoor weinig levens eist, is tussen 1973 en 2000 flink gestegen. In ieder geval in het zuidoosten van Nederland. Dat concluderen onderzoekers van diverse instellingen in die regio, onder wie dr. Frank de Gruijl van het LUMC, in het Journal of Investigative Dermatology van september.

Basaalcelcarcinoom is de meest voorkomende vorm van kanker bij mensen met een lichte huid. In de onderzochte periode werden in het Eindhovense kankerregister 23511 gevallen geregistreerd, ongeveer evenveel van mannen als van vrouwen. De kans voor een willekeurige man om vóór zijn vijfenzeventigste verjaardag deze vorm van huidkanker te krijgen, steeg tussen 1973 en 2000 van 3.1 tot 7.3 procent. Voor vrouwen ging die kans van 2.5 naar 6.2 procent, berekenden de onderzoekers. De sterkste stijging van het aantal gevallen werd gezien bij jonge vrouwen en de tumoren verschenen steeds vaker op de romp. Nu was dit een epidemiologisch onderzoek, dat natuurlijk niet bewijst wat de stijging veroorzaakt. De meest waarschijnlijke verklaring noemen de auteurs echter wel in het artikel: veranderingen in gedrag. Zonnebaden is steeds populairder geworden, en dat levert een verhoogd risico van huidkanker op. Vooral voor stukken huid die vroeger zelden een zonnestraal zagen.(EV) 

Top

Kinderopvang verandert

Werkende ouders met kleine kinderen weten het al: kinderopvang gaat voortaan een heleboel papierwerk met zich meebrengen.

Ouders moeten vanaf 1 januari 2005 zelf het kinderdagverblijf betalen en kunnen de kosten gedeeltelijk terugkrijgen. Het LUMC gaat eenzesde van het totaal vergoeden. Als werkgever is het dat overigens niet verplicht. De burger moet zelf zijn verantwoordelijkheid nemen, vindt het kabinet-Balkenende. Ook als het gaat om kinderopvang. Ouders moeten zelf een contract sluiten met het kindercentrum of gastouderbureau en ook zelf de teruggave door belastingdienst en werkgevers regelen. Op dit moment zijn ze daar al druk mee bezig, denkt Jacqueline van Zuiden, die als HRM-adviseur de nieuwe regeling begeleidt. “Het is natuurlijk veel administratieve rompslomp. Je moet dat contract sluiten en bij beide werkgevers én de belastingdienst een aanvraag voor vergoeding indienen. De aanvraag bij de belastingdienst moet voor 1 december binnen zijn.” De overheidsbijdrage hangt af van het inkomen, maar komt gemiddeld op eenderde uit. Voor mensen met een laag inkomen is de nieuwe regeling gunstig. Wie een ruimer salaris heeft, kan erop achteruitgaan. De werkgevers van beide ouders mogen gezamenlijk belastingvrij nog eens eenderde vergoeden. De meeste werkgevers zullen dus eenzesde voor hun rekening nemen. Zo ook het LUMC. Als een van de twee werkgevers niets bijdraagt, kan de ander meer geld geven, maar dat hoeft niet. Van Zuiden: “Het LUMC kiest daar niet voor. Wij beschouwen het als onze maatschappelijke verantwoordelijkheid om een deel van de kosten voor kinderopvang te vergoeden. Tegelijkertijd willen we de kosten ook in de hand houden.”

In het oude systeem betaalt het LUMC voor een beperkt aantal kindplaatsen, waardoor er een wachtlijst is. Het goede nieuws is dat die wachtlijst verdwijnt, legt Van Zuiden uit. “Iedere werknemer die in aanmerking komt voor de werkgeversbijdrage aan kinderopvang krijgt die straks ook. De Raad van Bestuur vindt die verruimde toegang belangrijker dan extra administratieve service aan de werknemer.” Van Zuiden doelt op de mogelijkheid dat de werkgever zijn bijdrage rechtstreeks overmaakt naar het kindercentrum. Veel kinderdagverblijven werken daaraan mee. “Maar het is voor ons administratief en dus financieel een enorme extra last.”

De uitvoering die het LUMC aan de wet geeft is nog niet helemaal rond. De Ondernemingsraad moet zich er nog over buigen. “Na een jaar wordt de regeling geëvalueerd”, zegt Van Zuiden. “Het is een feit dat het LUMC meer gaat uitgeven aan kinderopvang. Of we zo kunnen doorgaan is nog maar de vraag.” Meer informatie is te vinden onder de personeelsknop op Albinusnet.(MvB) 

Top

Maker van de migrainemuis

De C.J. Kokprijs geldt officieel als een prestatiebeloning binnen het LUMC en gaat dit jaar naar dr. Arn van den Maagdenberg voor het maken van een muis met migraine. Al in de Oudheid kende men het verschijnsel Hemicrania, later verbasterd tot migraine: éénzijdige hoofdpijn, misselijkheid, overgevoeligheid voor licht en geuren en soms het waarnemen van flikkerende lichtvlekken (aura's) en zelfs halfzijdige verlamming. Familiaire hemiplegische migraine (FHM) is een erfelijke, uiterst zeldzame, maar ernstige vorm. In 1996 bracht een samenwerking van de afdelingen Humane Genetica en Neurologie het eerste FHM-gen aan het licht. Het codeert voor CACNA1A, een eiwit in celwandkanalen voor calciumtransport. Er zijn al vijftien mutaties ontdekt die een vorm van FHM kunnen veroorzaken. Ook muizen hebben een CACNA1A-gen, en Van den Maagdenberg slaagde er in muizen te maken met zo'n mutatie. “Zodra calciumionen binnenstromen in zenuwcellen gaan deze boodschapperstoffen produceren die elektrische prikkels overdragen van de ene zenuwcel op de andere”, legt hij uit. “De mutatie blijkt het calciumtransport te stimuleren, dus ook de prikkeloverdracht, een fenomeen dat we onderzoeken met neurobioloog Jaap Plomp. Een andere bevinding is het makkelijker optreden van de langzame verspreiding van een hersencelactiviteit die samenhangt met het auraverschijnsel. Omdat het CACNA1A-gen mogelijk ook een rol speelt bij de gewone vorm van migraine, die 15 procent van de mensen minstens éénmaal per jaar plaagt, is er heel veel belangstelling voor ons model. En dankzij een grote Eurohead-subsidie krijgen we de mogelijkheid het onderzoek internationaal verder uit te bouwen.”(JHvD)

Top

Afweer bij kankervaccinatie

De Marie Parijsprijs voor veelbelovende wetenschappers is een LUMC-onderscheiding met een cheque van 2300 euro. Deze gaat naar het duo dr. Rienk Offringa en dr. Sjoerd van der Burg voor hun maatgevende onderzoek naar de afweer tegen baarmoederhalskanker. Ze mochten al niet klagen: Van der Burg is één van de vijf LUMC'ers die dit jaar een NWO-Vidi-subsidie van zes ton veroverde.

Baarmoederhalskanker wordt veroorzaakt door het humaan papillomavirus (HPV). De Tumorimmunologiegroep van het LUMC ontdekte dat ruim de helft van de gezonde mensen een sterke afweerreactie heeft middels een bepaald type witte bloedcel, de CD4 + T-helpercel. In patiënten met kanker faalt deze immuniteit. Mede op basis hiervan werd een nieuw HPV-vaccin ontwikkeld. De eerste testresultaten in patiënten zijn veelbelovend. Offringa benadrukt het belang van hun methode om de reactie van CD4 + T-cellen op het virus te bepalen: “De totale test levert een gedetailleerde vingerafdruk op van de HPV-specifieke afweerreactie. En dat is een krachtige procedure om de gevolgen van vaccinatie te evalueren. De WHO is nu bezig onze methode als standaardtest te introduceren voor de analyse van door HPV-vaccins opgewekte cellulaire afweerreacties. Ook is deze aanpak cruciaal om te leren begrijpen wanneer en waarom het immuunsysteem faalt. Een belangrijke factor in het onderzoek is de hechte samenwerking met dr Gemma Kenter van de afdeling Gynaecologie. Dankzij haar kunnen we over uniek patiëntenmateriaal beschikken. Uitgebreide nationale en internationale samenwerking complementeert het geheel.”

Tot slot benadrukken de onderzoekers dat ze deze prijs zien als een erkenning voor het hele team dat hieraan werkt: “We gaan er met z'n allen lekker van uit eten!”(JHvD)

Top

Puistje

Jeugdpuistjes maken menige puber het leven zuur. Hoe kom je er eigenlijk aan en, veel belangrijker, hoe kom je ervan af?

Het is helemaal nergens goed voor. Toch krijgt 85 procent van de pubers er last van. Acne (acne vulgaris voor medici, jeugdpuistjes voor ieder ander) is ongevaarlijk, maar kan wel diep ongelukkig maken. Hoe ontstaan die verafschuwde puistjes eigenlijk? Marloes Polderman, in opleiding tot dermatoloog, legt eerst uit dat er drie stadia zijn. Witte en zwarte mee-eters en de echte ontstoken puisten waar pus in zit. Die zijn rood met eventueel een geel kopje. Tja, smakelijk is het allemaal niet.

“In de huid zitten kliertjes die talg aanmaken, een vettige stof die de huid beschermt”, vertelt ze verder. “Die talg komt naar buiten via poriën. In de puberteit ga je geslachtshormonen aanmaken, en een bijeffect van mannelijke hormonen is dat de talgklieren actiever worden. Vooral in gezicht, nek en schouders. Bovendien verdikt de wand van de talgklieruitgang erdoor, zodat die nauwer wordt. Het gevolg is dat de talg niet weg kan en zich ophoopt. Dat levert een wit puntje op – een gesloten mee-eter - dat na een tijdje donker wordt doordat de talg met zuurstof reageert. Dan heb je een zwarte mee-eter.”

Het komt dus door mannelijk hormoon. Maar pubermeisjes hebben toch ook puistjes? “Dat klopt”, is Polderman's antwoord, “Zij maken namelijk ook mannelijk hormoon, alleen minder. Vooral de gevoeligheid van de huid voor dat hormoon bepaalt of je veel of weinig puistjes krijgt. De hoeveelheid lijkt weinig uit te maken. Zolang die dus maar boven een bepaalde waarde uitkomt.” Op volwassen leeftijd blijft de hormoonspiegel op peil, maar vermindert blijkbaar de gevoeligheid van de huid ervoor. In ieder geval zijn de jeugdpuistjes meestal na het 25 ste jaar verdwenen.

Een mee-eter is nog niet zo erg, maar kan veranderen in een ontstoken puist. Uitknijpen vergroot de kans daarop, zegt Polderman. De ontsteking is een reactie van het lichaam op Propionibacterium acnes, een bacterie die in ieders huid leeft. Hij smult van talg en dat verklaart waarom hij zich in puistjes flink kan voortplanten. Wat dus afweercellen aanlokt, die de boel op stelten zetten. Het resultaat van de veldslag is een mengsel van talg, dode bacteriën en dode lichaamscellen: pus.

Voeding, stress, hygiëne en seksueel gedrag hebben niets met puistjes te maken, zegt Polderman. Vetarm eten, je eindeloos wassen en afzien van (zelf)bevrediging helpen dan ook niet. Wat wel? Polderman: “We zien hier op de poli vrij veel patiënten met acne. Bij meisjes schrijven we de anticonceptiepil Diane-35 voor. Daarin zit een stof die het mannelijk hormoon onderdrukt. Verder hebben we crèmes die de verdikking van de huid tegengaan, middelen om de talgproductie te verminderen en deppers met antibiotica tegen de bacteriegroei. Eventueel schrijven we een antibioticum in pilvorm voor.”

Is de uitbraak van puistjes daarmee nog niet bedwongen, dan grijpen de dermatologen naar een ‘paardenmiddel': isotretinoïne, beter bekend als Roaccutane. Polderman: “Dat helpt vrijwel altijd, maar het heeft wel bijwerkingen. Praktisch iedereen krijgt er droge lippen van, er kunnen leverfunctiestoornissen optreden en het belangrijkste is dat het middel misvormingen veroorzaakt bij ongeborenen. Je mag dan dus écht niet zwanger worden.”

Tot slot: hoe zit het eigenlijk met steenpuisten? Polderman: “Dat is iets heel anders, een ontsteking met meestal een infectie door Staphylococcus aureus als oorzaak. Wij noemen dat een furunkel. Dat kan gemeen zeer doen en om te voorkomen dat de pus in de bloedbaan komt, moeten we er soms in snijden.” En het kan nog erger, zegt ze: er bestaat ook nog het karbonkel, een conglomeraat van onderhuids verbonden furunkels. Dit kan gevaarlijk zijn en moet soms geopereerd worden. Veel erger dan jeugdpuistjes allemaal, maar dat is een schrale troost voor pubers.(EV)

Top

Je wordt geen directeur om populair te zijn

Toen Dolf Schweizer in 1976 gevraagd werd om toe te treden tot de directie van het Academisch Ziekenhuis Leiden, moest hij daar maanden over nadenken. Ziekenhuisbestuurder was een gevaarlijk beroep: gemiddeld drieënhalf jaar hield je het vol. Schweizer zei ja en bleef dertien jaar. Contact houden met de werkvloer maar wel onafhankelijk blijven, dat is het geheim, denkt hij.

door MIEKE VAN BAARSEL

A.Th. (Dolf) Schweizer (78) rondde zijn specialisatie tot kinderarts af in 1961. Van 1965 tot 1976 leidde hij de buitenkliniek voor chronisch zieke kinderen van het AZL. Van 1976 tot 1989 bestuurde hij het AZL, eerst als directeur patiëntenzorg, daarna als lid van de Raad van Bestuur. Als kinderarts kreeg prof. Dolf Schweizer al snel te maken met bestuurswerk. “In 1963, twee jaar na mijn specialisatie, vroeg prof. Veeneklaas me of ik in Noordwijk een buitenkliniek voor kinderen wilde opzetten en leiden. Dat heb ik gedaan en blijkbaar is dat opgevallen.” In 1976 werd Schweizer gevraagd toe te treden tot de directie van het Academisch Ziekenhuis. “Ik zou directeur patiëntenzorg worden. Daar had ik wel bedenktijd voor nodig. Mijn vrouw en kinderen zeiden: we zien je nu al nauwelijks. Ja, zo ging dat, het werk absor- beerde je. Je voelde de verantwoordelijkheid altijd.”

Ziekenhuisbestuurder stond bekend als een gevaarlijk beroep, wist Schweizer. “Er was steeds de druk van de medische staf, die klaagt: de directie begrijpt ons niet.” “Ten dele was dat terecht. Mensen op afdelingen kregen vaak geen antwoord van de top. Afspraken werden niet nagekomen. Ik heb geprobeerd dat wel te doen en ik liet m'n gezicht zien op de afdelingen.” Contacten zijn weliswaar goed, maar je moet wel onafhankelijk blijven, aldus de oud-bestuurder. “Niet je oren laten hangen naar de ene of de andere partij. En je blazoen schoonhouden. Geen cadeautjes of geldelijk voordeel accepteren. Zelfs geen vakantiebaantjes voor de kinderen, hoe vervelend die dat ook vonden.”

Toen hij aantrad waren de jaren van overvloed juist voorbij. “Met minister Pais begonnen de bezuinigingen en sindsdien zijn ze nooit meer opgehouden. Tot dan toe werden tekorten steeds aangevuld. Als een afdeling maar lang genoeg zeurde bij de directie, kwam er altijd geld los. Er kwamen dus voortdurend lobby's langs met overtuigende argumenten, zoals: als ik dát niet krijg, gaan er patiënten dood. Mijn collega De Haan in het Dijkzigtziekenhuis zei dan: als je 'n dooie hebt, leg je hem maar bij mij op de stoep. Heb ik zelf ook geprobeerd, het werkte perfect.” Maar bezuinigen bleek nog iets anders dan lobby's weerstaan. “We moesten ineens een begroting rond krijgen en keuzes maken, dat was moeilijk.”

Je wordt geen directeur om populair te zijn, heeft Schweizer ervaren. “Toen het ministerie begon met budgetteren, rond 1985, raakten we in de rode cijfers. We moesten de kaasschaaf hanteren, en grof ook. Er kwamen voortdurend delegaties van afdelingen langs. Ze dreigden soms met vertrekken, maar daar waren we niet zo erg van onder de indruk. Waar kon je heen in die tijd? Er was werkloosheid alom.” De bezuinigingen kwamen hard aan; het was niet makkelijk, maar wel nodig, denkt Schweizer. “Het was natuurlijk ook goed dat niet alles meer kon. Maar je kreeg veel verwijten en dat bedierf de stemming. Toch vond ik besturen boeiend. Je leerde dat je moest overvragen en daarna weer corrigeren bijvoorbeeld.”

Drieënhalf jaar was het gemiddelde voor een ziekenhuisbestuurder. Schweizer hield het dertien jaar vol. “Dat was natuurlijk geen aaneenschakeling van prettige gebeurtenissen”, benadrukt hij, om vervolgens een paar spannende verhalen op te dissen, die toch nog goed afliepen. Nu grappig maar toen grimmig: de blokkade van de ingang aan de Wassenaarseweg door boze chirurgen. “Het terrein stond helemaal volgeparkeerd; er moest iets gebeuren. Eerst was er een commissie die met een heel democratisch maar onverkoopbaar plan kwam. Toen hebben we zelf een andere verdeling voorgesteld, maar we konden het natuurlijk niet goed doen.”

“Op die zomermorgen in 1978 stonden de chirurgen met hun auto's voor de ingang; één heetgebakerde figuur gooide zelfs zijn autosleutels in de sloot. Er ontstond een file, de politie kwam eraan te pas en het universiteitsbestuur, toen nog de baas van die chirurgen, bemoeide zich er ook mee. Er kwam een telefoontje van Pais: zeg maar dat ze binnen vijf minuten weg moeten zijn, anders ontsla ik ze. Dat kon natuurlijk niet, maar binnen 24 uur kon wel. De universiteit stuurde een telegram aan al haar medewerkers in het AZL om dat te vertellen. Toen hadden ze geen keus. De auto van dat ene heethoofd is weggetakeld.” Schweizer herinnert zich nog goed hoe spannend het was. “Er moesten geen patiënten de dupe worden. De ingang aan de Rijnsburgerweg kon in geval van nood geopend worden, maar er had ook iets mis kunnen gaan. Veel mensen vonden de actie schandalig. Sla d'r op, zeiden de internisten.”

Een confrontatie die Schweizer nog levendig bijstaat was de ‘coup' in 1986. “Er was een adviesbureau ingehuurd en dat had een voorstel gedaan voor reorganisatie. We kregen toen de indeling in divisies en dat leidde in eerste instantie tot financiële problemen. De directeur financiële zaken kreeg de begroting niet rond. De man van het adviesbureau formeerde een projectgroep en zei: dan doen wij dat. Peters, de algemeen directeur, was ziek, dus ik stond er alleen voor. Ik ben naar die groep toegegaan en verschrikkelijk boos geworden. Heb het contract met het bureau per direct opgezegd. De Raad van Toezicht stond achter me, dat wist ik. Ik moest wel optreden; ik kon niet toestaan dat dat groepje de macht greep. Het was niet meer zoals in de jaren vijftig, toen de directeur niets voorstelde. Zorg jij maar voor het wc-papier, dan doen wij de rest, zeiden ze nog tegen een van mijn voorgangers.”

“Na mijn machtsgreep hadden we natuurlijk een probleem want die begroting was er nog niet. Samen met het hoofd financiële diensten en het hoofd personeelszaken ben ik veertien dagen lang elke avond bezig geweest. De drie musketiers noemden ze ons. En toen hadden we een begroting.” Schweizer glimlacht: “Het was toch ook spannend en leuk.” Aan de andere kant: toen hij in 1988 opstapte was het hoog tijd. “Ik merkte dat ik alles al een keer had meegemaakt. Dat was ook irritant voor anderen. En er kwam nog iets bij, heb ik later bedacht. Door de grote reorgani-- satie eind jaren tachtig kwam er een extra bestuurslaag bij en had ik minder mogelijkheden om me rechtstreeks met de mensen te bemoeien. Dat gaf de doorslag. Ik was geloof ik niet zo geschikt voor indirect regeren.”JHvD) 

Top

Hoe moet het met hernia's?

De patiënt heeft invloed. In de Verenigde Staten worden hernia's al jaren met laser geopereerd omdat patiënten het willen. Nederlandse rugpatiënten dringen daar ook op aan. Het effect is echter nooit vergeleken met dat van de aloude hernia-operatie. Neuroradioloog Patrick Brouwer en neurochirurg Wilco Peul gaan daar iets aan doen. In twee grote trials onder de naam Sciatica-Mast worden een behandeling met laser en een zeer verfijnde manier van opereren afgezet tegen de ‘gewone' hernia-operatie. Twee onderzoeken in één dus.

door MIEKE VAN BAARSEL

Patiënt Fred heeft de primeur voor het LUMC. Hij heeft een hernia en die gaat behandeld worden met laser. De toeschouwers achter het glas van de behandelkamer kunnen alleen zijn benen zien. De patiënt ligt op zijn buik en dokter Patrick Brouwer, een arts-onderzoeker en een laborant zijn met hem bezig. Ze hebben groene brillen op, voorschrift voor iedereen die minder dan een meter van de laser verwijderd is.

Later legt Brouwer uit dat de hier gebruikte laser lang niet zo sterk is als de lichtbundel waarmee op de operatiekamer gesneden wordt. Er is al een CT-scan gemaakt van de tussenwervelschijf, om precies te bepalen hoe groot de hernia is. Dat wil zeggen: hoeveel van de geleiïge inhoud van de kraakbeenschijf naar buiten puilt en tegen de daar aanwezige zenuw drukt. Het is belangrijk dat de banden daaromheen gesloten zijn, wat wordt vastgesteld door contrastvloeistof in te spuiten. Is op de scan geen lekkage te zien, dan heeft de behandeling zin.

Eerder op de been

“In 1986 kreeg een herniapatiënt voor het eerst een laserbehandeling”, vertelt Brouwer. Zelf begon hij een paar jaar geleden ermee. “In het buitenland werd het al veel gedaan en hier liepen verzekeringsclaims van patiënten die de behandeling in het buitenland vergoed wilden krijgen.” Het College voor Zorgverzekeringen verzocht Brouwer om een studie op te zetten waarin laseroperaties werden afgezet tegen gewone operaties. “We willen twee dingen weten. Eén: of de laseroperatie even effectief is, dus of het slagingspercentage even hoog is. En twee: of de patiënt eerder op de been is en dus sneller weer aan het werk kan.” De radioloog vermoedt nu al dat dat laatste het geval zal zijn.

Fred krijgt een plaatselijke verdoving en er gaat een naald naar binnen, naar de aangedane tussenwervelschijf. Door die naald wordt een glasvezel voor de laser ingebracht. De hele behandeling duurt een minuut of tien. “Ik zie gasvorming”, zegt Brouwer. En dat is ook de bedoeling. Na afloop legt de radioloog uit wat hij precies gedaan heeft. “Ik verhit de gelei met de laser gedurende een bepaalde tijd. Een gedeelte van de gelei verdampt en daardoor neemt het totale volume af. Ik doe het niet langer dan nodig is om te zorgen dat de gelei zich terugtrekt en niet meer tegen de zenuw drukt.”

Geen groot litteken

Fred is via kennissen bij Brouwer terechtgekomen. Hij neemt niet deel aan het onderzoek. Dat begint op 1 november; in het LUMC kunnen patiënten vanaf 1 januari meedoen. In totaal zullen 330 patiënten uit centra verspreid over het hele land aan het onderzoek deelnemen. De helft krijgt een conventionele operatie en de andere helft laser. Voorwaarde is wel dat de hernia niet te groot is en dat het bandensysteem intact is. Patiënten die een grotere hernia hebben, komen in de andere trial terecht, bij neurochirurg Wilco Peul. Die legt uit wat groter betekent: “Een hernia die meer dan eenderde van het wervelkanaal in doorsnede vult. De grens is natuurlijk niet exact aan te geven.”

Voor grotere hernia's worden twee methoden vergeleken: de klassieke operatie en de micro-endoscopische ingreep, in de wandeling kijkoperatie genoemd. In beide gevallen wordt de uitstulpende gelei verwijderd. Bij de micro-endoscopische operatie gaat dat met kleine instrumenten die door een buis naar binnen worden gebracht. De klassieke operatie geeft overigens geen groot litteken meer, volgens Peul. “Vroeger was het acht centimeter, nu tweeënhalf.” Het sneetje in de huid voor de micro-endoscopische operatie is nauwelijks kleiner. Het verschil zit vooral in de rugspier, die bij een klassieke operatie opzijgelegd wordt en bij de andere soort gespleten. Beide operaties kunnen onder narcose of met een ruggenprik worden uitgevoerd.

Niet alleen resultaat telt

De trials worden gecoördineerd vanuit het LUMC, door een ploeg van vijftien mensen. Het onderzoek is bedoeld om het effect en de kosten van verschillende behandelingen te meten. Dat maakt het tot een voorbeeld van technology assessment: onderzoek naar de doelmatigheid van verschillende soorten van zorg. Niet alleen het resultaat telt mee in dit soort onderzoek, maar evenzeer de kosten van de ingreep, het eventuele verblijf in het ziekenhuis en de periode waarin de patiënt niet werkt of actief is. Want dat laatste kost geld, tenminste als de patiënt een betaalde baan heeft. Peul: “Maar anders ook. Ik zou het functioneel herstel van een huisvrouw wel eens in geld uitgedrukt willen zien.” Het College voor Zorgverzekeringen subsidieert op aandringen van de patiëntenvereniging én omdat verzekeraars tegenwoordig verantwoordelijk zijn voor langdurig productieverlies. En hoe valt dat voor ziekenhuizen uit? Peul: “De kosten van de micro-endoscopische ingreep zijn hoger, maar de opname duurt bij een klassieke operatie langer. Ik vermoed dat de totale ziekenhuiskosten iets hoger zijn.”

Vanzelf genezen

Als blijkt dat de kleine hernia beter af is met een laserbehandeling en de grote met een micro-endoscopische operatie, gaat er veel veranderen in ‘hernialand'. Dokters overal in Nederland, die het al jaren anders doen, moeten dan van de nieuwe aanpak overtuigd raken. Er verandert nog meer als de resultaten van een ander onderzoek van Peul, naar het meest doelmatige tijdstip van opereren, ook afwijken van de gebruikelijke praktijk. Nu wordt ingegrepen na zes tot acht weken pijn. Misschien moet langer worden gewacht – de meeste hernia's genezen namelijk vanzelf – en misschien is eerder ingrijpen juist beter.

Peul: “Ja, dat wordt nog een traject op zichzelf. We moeten niet alleen huisartsen bereiken maar ook neurochirurgen die liever op hun eigen ervaring en resultaten afgaan.” Radioloog Brouwer ziet een verschuiving onder specialisten in het verschiet. “De neurochirurg of orthopeed kan het gevoel hebben dat de radioloog zijn patiënten afpakt. Dat hoeft geen probleem te zijn: neurochirurgen kunnen óók gaan laseren.”

Fred voelt zich wat stijf

Volgens de overlevering stond de eerste patiënt die de laserbehandeling onderging, in 1986, lachend op van de operatietafel. Dat doet Fred hem niet na. Hij ligt nog even uit te rusten en voelt zich wat stijf. Hij voelt ook uitstraling in zijn linkerbil. De behandeling zelf deed geen pijn, vertelt hij. Brouwer is vooralsnog tevreden, maar waarschuwt: “Die pijn in de rugspier blijft nog even. En de structuur van de tussenwervelschijf is van structuur veranderd: dat zal in het begin een raar gevoel geven. Pas over zes weken weten we definitief wat het effect is.” Fred kan binnen een week weer aan het werk maar mag voorlopig niet zwaar tillen en niet te veel bukken. Strekken is beter. Een week later blijkt de patiënt de verwachtingen waar te maken: hij voelt zich goed en gaat naar z'n werk.

Top

Downloads

• Cicero: 5 november 2004 nr. 13 (PDF, 2.6 MB)