9 juli 2004

Nummer 9
Nieuw cement zonder snijden, hoe gentherapie kunstheupen redt.
lang nog dokter? Voorspellen van het levenseinde. Zeker onder zeil, nieuwe monitor houdt hersenen in de gaten tijdens operaties.

---

• Kunstheup vastgekit dankzij virus
• Kort nieuws 
• Het kan nog efficiënter 
• Kort nieuws
• Een ochtendje aangelijnd 
• Niet alle verschillen zijn gelijk 
• Waar gaat het mis bij cystenieren? 
• Plakfouten in weke weefsels 
• Gynaecologen moeten zich inhouden 
• Hoe lang nog, dokter? 
• Zonnesteek
• Opzoeken en opruimen 
• Wij, de heelkunde 
• Zeker onder zeil 
• Kort nieuws
• Walvisvaarders met scheurbuik 
• Gouden toekomst voor `overbodig' DNA? 
• DWARS 

---

Kunstheup vastgekit dankzij virus

Een genetisch veranderd verkoudheidsvirus doodt ongewenste cellen rond loszittende heupprothesen, waarna het kunstgewricht met nieuw cement kan worden vastgezet. Deze vorm van gentherapie is een veelbelovend alternatief voor een zware operatie en wordt momenteel getest in het LUMC. De eerste patiënt verliet onlangs tevreden het ziekenhuis, gedeeltelijk pijnvrij. Haar rolstoel kon ze verruilen voor een rollator.

door Jan Hein van Dierendonck 

Onderzoekers van het LUMC hebben een loszittende heupprothese weer vastgezet met behulp van gentherapie. "Het gaat hier om een wereldprimeur en ik ben echt trots op dit mooie project!" Reumatoloog prof. dr. Tom Huizinga vertelt het met glinsterende ogen. Ook de betreffende patiënte, een vrouw van 82, is enthousiast: "Als hartpatiënt mag ik niet onder algehele narcose. Maar dít zou ik volgende week zo weer doen. Beter een weekje pijn dan de rest van je leven. De mensen weten niet hoeveel pijn je hebt door zo'n losse heup. Jammer dat ze maar één kant mochten doen. Want die andere kant zit ook los. Maar ik was natuurlijk een proefkonijn. Ze hebben beloofd dat ze zo gauw het kan de andere kant gaan doen. Ik kan nu tenminste weer op mijn rechterzij liggen. En een beetje lopen in de gang hier, met de rollator. Ik vind het echt een wonder!" 

Bommetje in het gewricht

De aanloop naar deze nieuwe therapie begon acht jaar geleden met een hele andere vraag, namelijk hoe je gentherapie zou kunnen gebruiken om woekering tegen te gaan van cellen in het slijmvlieslaagje dat gewrichtsholten bekleedt. Synoviaalcellen maken gewrichtsmeermiddel en kunnen zich gaan vermeerderen ten gevolge van reumatische ontstekingen. Uiteindelijk wordt daardoor kraakbeen en bot aangetast. Bij gentherapie wordt meestal gebruik gemaakt van betrekkelijk onschuldige virusdeeltjes om bepaalde genen aan het goede adres af te leveren. In dit geval dus aan synoviaalcellen, die virusdeeltjes opnemen en het betreffende gen vertalen in een eiwit. En omdat een gewrichtsholte in feite is afgesloten van de rest van het lichaam, is de kans klein dat een in die holte ingespoten virus verkeerd terechtkomt.

"Een virusdeeltje is gewoon te groot om zomaar weg te lekken", legt Huizinga uit. "Bovendien is het virus zó veranderd dat het zich niet langer in cellen kan vermeerderen. Het virus bezorgt een stukje DNA dat bijvoorbeeld codeert voor een eiwit dat ontstekingen kan remmen, zodat je de oorzaak van de woekering wegneemt. Maar je kunt er ook voor kiezen een gen in te brengen dat het effect heeft van een bommetje. Zo'n gen maakt dan een enzym dat in staat is een bepaalde onschadelijke stof om te zetten in iets waaraan een cel te gronde gaat. Die stof spuit je in wanneer je verwacht dat de cellen voldoende enzym hebben gemaakt. In de cellen wordt de stof omgezet in gif en daaraan gaan ze dood. Ze vallen vervolgens uit elkaar en het zo ontstane vocht zuig je probleemloos weg." 

Drama rond verkoudheidsvirus

Om dit plan te verwezenlijken zocht Huizinga contact met het Leidse gentherapiebedrijf Crucell: "We gingen aan de slag met een adenovirus, een betrekkelijk onschuldig verkoudheidsvirus. Eerst hebben we in resusapen aangetoond dat het virus inderdaad door synoviaalcellen wordt opgenomen en dat het niet naar de rest van het lichaam ontsnapt. Vervolgens toonden we aan dat we synoviaalcellen konden vernietigen door de stof ganciclovir met een virusenzym om te zetten in een celkiller. Zelfs omringende cellen die geen enzym maakten werden door het aangemaakte gif gedood. Het leek dus inderdaad uitvoerbaar om zonder operatief ingrijpen synoviaalweefsel te verwijderen."

Maar toen, op 17 september 1999, gebeurde er iets dramatisch. In Amerika overleed de achttienjarige Jesse Gelsinger aan problemen die waren veroorzaakt door gentherapie. Hij werd behandeld wegens een ernstige leveraandoening en overleed niet aan het gen dat zijn lever had moeten genezen, maar aan de heftige reactie van zijn immuunsysteem op het adenovirus waarmee dat gen werd binnengebracht. Zijn dood en de ontdekking dat in dit onderzoek de hand was gelicht met procedures veroorzaakten grote paniek. Het leek afgelopen met Huizinga's plannen en ook Crucell ging toen andere dingen doen.

"Verschrikkelijk zonde", geeft de reumatoloog toe. "Want er was wereldwijd veel onderzoek aan gedaan. Voornamelijk om terminale kankerpatiënten te behandelen. En nu hadden we echt een heel andere toepassing. In een afgesloten lichaamsholte, dus met weinig kans op immuunreacties. Maar ja, de tijden waren er niet naar. Gelukkig kwam ik een tijdje later in contact met orthopedisch chirurg Rob Nelissen die onderzoek deed aan het probleem van loszittende heupprothesen. Toen bleek dat onze ervaring met gentherapie bij synoviaalcellen nog heel goed van pas zou kunnen komen."  

Rubberachtige laag

Nelissen neemt het gesprek over. Geestdriftig legt hij uit waar het om draait: "In Nederland krijgen jaarlijks zo'n twintigduizend mensen een kunstheup, maar bij één op de tien gaat die prothese loszitten. Met als gevolg veel pijn en een veroordeling tot de rolstoel. Ze moeten een nieuwe heupprothese krijgen en dat is een zeer ingrijpende operatie. Daar een kwart van de ouderen zo'n operatie niet overleeft, bijvoorbeeld wegens hart- en longproblemen, is dit een groot probleem."

"Nu hadden we ontdekt," vervolgt hij, "dat zich tussen bot en prothese geleidelijk een synoviaalvlies vormt, precies als in gewrichten. Dit vlies ontstaat door slijtagedeeltjes van de prothese. Er worden ontstekingscellen actief die enzymen produceren, die weer het bot rond de prothese aantasten. Dat synoviaalweefsel vormt een rubberachtige laag tussen prothese en bot. De ingeving was nu: stel dat je erin slaagt die cellen dood te maken en weg te zuigen, dan kun je de ruimte die je zo creëert opvullen met botcement. Je boort op vier goedgekozen plaatsen gaatjes in het bot rond de prothese, zuigt via die gaten de ruimte rond de prothese leeg en spuit er met een soort pistool polymethylacrylaatcement in, dat onmiddellijk verhardt en zo de prothese op een aantal punten stabiliseert." 

Totaal nieuwe toepassing

Huizinga: "Tweeëneenhalf jaar geleden vonden we een nieuwe sponsor, het Britse ML Laboratories. Dat ging zo: we hadden al enige tijd contact met Rob Hoeben, hoogleraar in de genoverdracht, en die had weer goede relaties met deze Britse gentherapiefirma omdat zij een in Leiden ontwikkelde cellijn gebruiken voor het maken van virussen. Deze firma bleek wel geïnteresseerd in een totaal nieuwe toepassing van gentherapie. En zo gingen we weer aan de slag met adenovirus. Vanwege de ervaring die we daarmee hadden. Maar wel met een ander gen: het bacteriële enzym nitroreductase dat de stof CB1954 omzet in een zeer krachtig en kortwerkend gif."

Nelissen: "Dankzij Hoebens ervaring in het verkrijgen van vergunningen was de stap naar patiënten snel gemaakt. We kregen van het ministerie van VROM groen licht na een positief advies van de Commissie Genetische Modificatie. Die beoordeelt de risico's van dit soort onderzoek voor mens en milieu. En de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek heeft beoordeeld of het wel in het belang van de patiënten was. We mogen ons idee nu uittesten op twaalf patiënten. Daarbij wordt nauwgezet nagegaan of het virus uit patiënten zou kunnen ontsnappen. Het is een zogenaamde fase I studie, waarbij we steeds bij de volgende drie patiënten de virusdosis een beetje verhogen. Onze promovendus Jolanda de Poorter werkte dit allemaal uit."

Strikte maatregelen

Arts-onderzoeker De Poorter, sinds anderhalf jaar op het project aangesteld, beschrijft het protocol: "Patiënten voor wie een operatie te riskant is krijgen informatie over ons project en minimaal een week bedenktijd. Dan wordt gekeken of hun heupgewricht niet te groot is en of vloeistof na inspuiting rond de prothese kan komen en niet weglekt. En of de patiënt antilichamen heeft tegen adenovirus. Dit om ervoor te zorgen dat als virus uit het gewricht zou lekken dit snel kan worden aangepakt door het eigen immuunsysteem.

Bedenk wel: onze maximale virusdosis zal driehonderd keer lager zijn dan bij Jesse Gelsinger werd gebruikt. Maar het ministerie van VROM hanteert strikte maatregelen. Vanaf de dag dat het virus in het heupgewricht wordt gespoten wordt de patiënt een aantal dagen geïsoleerd verpleegd door personeel met speciale jassen, handschoenen en mondkapjes. Er wordt bloed afgenomen, urine en ontlasting verzameld en zelfs neusvocht en speeksel worden op virusdeeltjes onderzocht. Deze zorgvuldigheid is noodzakelijk, want wat wij hier doen is nooit eerder gedaan!" 

Champagne

Haar eerste patiënt was dus een dappere dame van tweeëntachtig. Twee dagen na virustoediening ging CB1954 erin en een week later werden botgaatjes geboord na een ruggenprik. Via die gaatjes werd zoveel mogelijk weefsel weggehaald en werd nieuw botcement ingespoten. De Poorter: "Dat was op donderdag 10 juni. De dag erna mocht ze een stukje lopen. Ze had veel minder pijn en kon weer op haar zij slapen. Reden voor champagne! Als alles zo goed blijft gaan na deze fase I studie kunnen we ook aan jongere patiënten gaan denken. En aan gewrichten met vergelijkbare protheseproblemen. Zoals ellebogen, schouders en knieën."

Top

Kort nieuws 

Niet alleen cholesterol 

Statines en fibraten, veel voorgeschreven middelen ter verlaging van het cholesterolgehalte, werken ook ontstekingsremmend. Ze gaan dus op twee manieren aderverkalking tegen, want ontstekingen spelen daarbij een grote rol. Onderzoekers van TNO Preventie en Gezondheid, het LUMC en de Universiteit van Alabama hebben diepgaand uitgezocht hoe het zit met de ontstekingsremming, een effect dat nog niet helemaal bewezen was. Ze rapporteren erover in het vakblad Blood van juni. Op basis van proeven met transgene muizen, menselijke levercellen en genetisch aangepaste leverkankercellen concluderen ze dat de cholesterolverlagers de vorming van het zogenaamde C-reactive protein direct remmen. Dit is een stof die betrokken is bij vaatwandontstekingen en die geldt als een goede maat voor de kans op hartvaatproblemen. Het effect is onafhankelijk van de cholesterolverlaging. Preventie van hartziekten draait dus niet alleen om cholesterol, maar het zal wel een tijdje duren voor die nieuwe boodschap overal is doorgedrongen. (EV)

Zweten in de scanner 

MRI-opnamen maken tijdens een zware inspanning brengt de problemen van bepaalde hartpatiënten veel beter aan het licht dan opnamen tijdens rust, laten cardiologen, kinderartsen en radiologen van het LUMC zien in het juninummer van Heart. Ze lieten mensen die als kind geopereerd waren wegens een aangeboren hartafwijking (TGA, transpositie van de grote arteriën) en controlepersonen hard fietsen terwijl ze met hun bovenlijf in een MRI-scanner lagen. De ex-patiënten, die in rust een bijna normale hartfunctie hadden, bleken abnormaal te reageren op inspanning. Ze konden minder hard fietsen en hun maximale hartslag lag een stuk lager. Op de beelden konden de onderzoekers zien hoe de volumes van de hartkamers intussen veranderden. Zo bleek onder meer dat de harten van ex-patiënten er tijdens inspanning niet in slagen een groter deel van hun inhoud door te pompen, wat bij gezonde personen wel gebeurt. (EV)

Telefonisch spreekuur? 

Een verpleegkundig telefonisch spreekuur om te voorkomen dat patiënten spontaan bellen met vragen die na ontslag bij ze zijn opgekomen, zou dat nuttig zijn? Vier studenten van de verkorte hbov-opleiding beantwoorden die vraag met een voorzichtig `ja'. Als afstudeerproject - naast hun volle werkweek - peilden ze de behoefte aan een dergelijk spreekuur onder verpleegkundigen van de verpleegafdeling Neurochirurgie. "De oorspronkelijke vraag kwam van teamleider Inger Arnoldus, die het idee had dat de verpleegkundigen veel telefoontjes kregen van ontslagen patiënten, wat de zorg op de afdeling zou hinderden", vertelt Louise van Eeden Petersman. Haar jaargenote Suzanne van Jaarsveld gaat verder: "We zijn dat eerst maar eens nagegaan, via een logboek. Het bleek erg mee te vallen, maar dat zou kunnen komen doordat het toevallig een rustige periode was." Een slecht idee dus, zo'n telefonisch spreekuur? Een enquête onder de verpleegkundigen wees uit dat zij toch verwachten dat patiënten daar behoefte aan hebben, om vragen te stellen die na thuiskomst zijn opgekomen. Een literatuurstudie wees bovendien uit dat een telefonisch spreekuur de kwaliteit van zorg kan bevorderen, onder meer doordat medische en verpleegkundige protocollen eventueel kunnen worden aangepast als problemen die thuis ontstaan systematisch worden geëvalueerd. De conclusie van de studenten is dat het een verbetering zou kunnen zijn, maar dat er eerst meer onderzoek nodig is: naar de werkelijke omvang van het probleem van de storende telefoontjes en naar de beste manier om het spreekuur te realiseren. Ze presenteren hun bevindingen op 2 september op de verpleegafdeling Neurochirurgie. Overigens is dat niet de enige afdeling waar over een telefonisch spreekuur wordt nagedacht. (EV)

Minder ziekte 

Het ziekteverzuim in de universitaire medische centra is sinds 2001 flink gedaald. In plaats van 6,8 procent gaat nu 5,2 procent van de totale werktijd van de ruim vijftigduizend werknemers op aan ziek zijn. Anders gezegd: er zitten elke dag in de acht UMC's negenhonderd medewerkers minder ziek thuis dan drie jaar geleden. Dat is goed nieuws, niet alleen voor de UMC's maar ook voor de individuele werknemers. Want de CAO 2004-2005 belooft alle medewerkers vierhonderd euro extra, als het ziekteverzuim met 12 procent is teruggedrongen. Even rekenen: van 6,8 naar 5,2 is zelfs meer dan 20 procent. In januari 2005 wordt het totale verzuim gemeten.

De daling van het ziekteverzuim schrijven de UMC's onder meer toe aan het in 2001 opgestelde arboconvenant. Dat heeft geresulteerd in preventieprogramma's voor fysieke belasting, psychische belasting, rsi, gevaarlijke stoffen en handeczeem. In totaal hebben zo'n 6000 medewerkers een cursus `fysieke belasting' gevolgd, deden 3000 medewerkers mee aan rsi-preventie en werden de werkomstandigheden voor 4500 medewerkers veiliger door de beleidsregel over cytostatica. Er is inmiddels een nieuw convenant opgesteld waarin de zorg voor arbeidsomstandigheden nader is gewaarborgd.

Naast het arboconvenant heeft vermoedelijk ook de Wet Poortwachter bijgedragen aan de gunstige trend. Ook in andere sectoren gaat het ziekteverzuim omlaag en het zou volgens sommigen wel weer omhoog kunnen schieten als de economie aantrekt. Het nieuwe arboconvenant is er dus niet voor niets. (MvB)

Top

Het kan nog efficiënter 

De boodschap was grimmiger dan het applaus achteraf suggereerde. Bezuinigingen in de gezondheidszorg zijn noodzakelijk en dat zullen we weten ook, hield bestuursvoorzitter Onno Buruma zijn gehoor voor tijdens een bijeenkomst op 15 juni. Ook het LUMC wordt kort gehouden. Vandaar Anders Werken, een productiviteitsslag die Buruma in oktober vorig jaar aankondigde. Hoe staat het daarmee? "Ik heb twee boodschappen voor u. Eén: we zijn decentraal voortvarend aan de slag gegaan. Mijn complimenten. De tweede boodschap is: het tempo moet nog hoger." 

door Mieke van Baarsel 

Collegezaal 1 zit vol op 15 juni. Zo'n tweehonderd medewerkers willen kennelijk horen hoe het staat met het project Anders Werken, bedoeld om de productiviteit te vergroten. De voorzitter van de Raad van Bestuur wandelt heen en weer en spreekt losjes over wat er zoal bereikt is en wat de medewerkers nog te wachten staat. "We hebben de volgende anderhalf procent korting (door de overheid, red.) alweer aan onze broek." Het LUMC kan efficiënter werken en dat is hard nodig. "De collegae kunnen het vast zo snel niet als wij", is het positieve geluid dat daarbij hoort. En "als we in dit tempo doorgaan, is het goed. Als we het opschroeven, lopen we vóór."

Gestreepte pyjama

Bij Anders Werken hoort ook deregulering en deritualisering. Buruma nodigt iedereen in huis uit om "voor de dagelijkse voeten weg" zinloze regels en riten te signaleren. Het komende jaar zal dit als `cultuurcampagne' extra aandacht krijgen. Afschaffen kan natuurlijk niet in het wilde weg. Er komt een setje criteria voor. Regels die door de overheid zijn opgelegd wil de bestuursvoorzitter met juristen gaan bekijken, "omdat ik anders in een gestreepte pyjama beland". De overgebleven regels zullen dan ook netjes gehandhaafd worden.  

Efficiënter werken heeft niet alleen met regels en riten te maken. Een hele rij commissies heeft zich gebogen over de werkwijzen in huis en dit voorjaar gerapporteerd aan de Raad van Bestuur. De klinische fase is het eerst aangepakt, aldus Buruma. "Daarmee hebben we de helft van de rit al gelopen. Maar dat is het laaghangend fruit. Het zou best kunnen dat de rest moeilijker wordt." Ook dat laaghangend fruit is nog niet overal geplukt, leert een rondgang langs een aantal afdelingen. In sommige gevallen zijn de veranderingen al ingevoerd, maar in andere is er slechts een plan.

Behandelstoelen

De commissie `Bottleneck' constateert dat afdelingen en divisies niet voldoende gebruik maken van elkaars bedden. Meer centraliseren van opnamen, luidt een van de aanbevelingen. Koos van Rossum, verpleegkundig manager van divisie 2: "We hebben nu één opnamecoördinator voor alle acute opnamen voor interne specialismen. Die weet waar bedden vrij zijn." Een andere ontwikkeling is dat patiënten nu meer en meer gesorteerd worden naar hun ligduur en de intensiteit van de zorg die ze behoeven. Op de kortverblijfafdeling is een aantal bedden vervangen door behandelstoelen voor patiënten die dagbehandeling krijgen. Van Rossum: "Op de dialyse-afdeling gebruiken we die al lang, maar we denken er in de toekomst meer gebruik van te gaan maken." Ook schotten tussen divisies blijken neergehaald te kunnen worden. Van Rossum noemt de doorstroombevorderende samenwerking tussen Hartziekten (divisie 2) en Thoraxchirurgie (divisie 1).

 Samenwerking tussen klinische eenheden vergt flexibeler inzet van personeel. Dat is precies waar de afdelingen Neurologie en Neurochirurgie mee bezig zijn. Ze zitten al naast elkaar op de elfde verdieping, maar tot nu toe waren patiënten en verplegend personeel strikt gescheiden. "Het onderscheid is historisch bepaald", zegt Jan Verschuuren, chef de clinique bij Neurologie. "Maar op beide afdelingen wordt de capaciteit niet optimaal benut." Beide afdelingen gaan nu samen en er komt een indeling naar ligduur. De P-afdeling gaat in het weekend dicht, de Q-afdeling, die groter is, blijft open. P wordt dus een soort kort verblijf? "Ja, maar dat betekent niet dat er geen ernstig zieken kunnen komen", zegt Verschuuren.  

Ontslagbrieven

Nog steeds valt met het verkorten van de ligduur van patiënten winst te behalen. Buruma noemde een aantal knelpunten. "We hebben een prachtige pre-operatieve poli maar nog steeds worden patiënten vaak de dag vóór de operatie opgenomen. Dat schiet niet op." Ander voorbeeld: "Ontslagbrieven kunnen ook nagestuurd worden, als de patiënt alweer op de Kaag zit." Voor de toekomst denkt de bestuursvoorzitter aan een `zotel', een `no-care zone' met alarm voor patiënten die alleen bewaakt moeten worden.  

Ook de diagnostische afdelingen kunnen meehelpen, door het goed onderscheiden van poliklinische en klinische aanvragen. Buruma: "Dat voorkomt dat mensen hier een week of langer liggen te wachten voor er een onderzoek kan worden gedaan." In de praktijk lijkt dat mee te vallen. De meeste laboratoria en functie-afdelingen benadrukken dat ze al onderscheid maakten. Maar er viel nog wel iets te verbeteren. Els Nagtegaal, verpleegkundig hoofd bij Hartziekten: "Klinische patiënten van onze eigen afdeling hadden altijd al voorrang maar die van andere afdelingen niet. Daar hebben we op verzoek van die commissie (`Bottleneck' - red.) verandering in gebracht door plaatsen bij de echo te reserveren voor bijvoorbeeld Neurologie en Interne." Bij de endoscopie-afdeling van Maag-, Darm- en Leverziekten werden de aanvragen altijd al gesplitst maar gaat men er sinds kort nauwkeuriger mee om. "De ene dag de aanvraag, de volgende het onderzoek, daar streven wij naar. De patiënt moet natuurlijk wel voorbereid worden. En met de kortere opnamen krijgen wij meer aanvragen. Er zijn grenzen aan wat we kunnen met onze personele bezetting", zegt teamleidster Adrienne Pernot. 

Treintjes

Veel winst valt ook te behalen met goed plannen van ingrepen. TPG-voorman Bakker kwam onlangs in het nieuws met uitspraken over efficiëntie in de zorg. Geen onzin, vond Buruma, maar ook niet erg origineel. Een universitair medisch centrum kan er ook niet zoveel mee. Hooguit 20 à 25 procent van de verrichtingen kan volgens rekenkundig model gepland worden, denkt de bestuursvoorzitter. Een afdeling die dat in praktijk brengt, is Oogheelkunde. Staaroperaties zijn korte ingrepen, maar de logistiek eromheen nam tot nu toe drie keer zoveel tijd in beslag als de operatie zelf, vertelt oogarts Nicoline Schalij-Delfos. De efficiënte manier waarop ze nu gepland worden, staat bekend als treintjes-OK. Met een dergelijke planning is elders al ervaring.

"Tot nu toe ging het zo: de patiënt lag op J8. Wij belden van de operatiekamer naar het OK-secretariaat, die belde naar het secretariaat van Oogheelkunde, die belden met Patiëntenvervoer en die brachten de patiënt naar beneden. Dan werd de patiënt gedruppeld op de holding en moesten we wachten tot de pupil voldoende wijd was. Er ging vaak iets mis, dan kwam een patiënt veel te laat en lag het operatieprogramma stil." Zowel de afdeling Oogheelkunde als de anesthesiologen die de operaties plannen vonden dat dat anders moest. "Dat is gelukt door enthousiaste samenwerking van meerdere disciplines", zegt Schalij. "Nu bellen we rechtstreeks van de OK naar de afdeling. Daar kan de verpleegkundige alvast druppelen. Vervolgens brengt de verpleegkundige de patiënt in een rolstoel naar de ingang van het OK-Centrum. Wij rijden de zojuist geopereerde patiënt ook daarheen en dan wisselen we."  

Een volgende fase zou zijn dat we de rolstoel naar beneden klappen zodat het een operatietafel wordt, denkt Schalij. De treintjes-OK verkeert nog in de oefenfase, maar de oogarts is er heel tevreden over. "Alleen moet ik de volgende keer nog een kleine drinkpauze voor mezelf inlassen." Is een staaroperatie wel iets voor een UMC? "Wij krijgen de moeilijker gevallen, die hierheen verwezen zijn. De ingreep duurt dan ook standaard iets langer dan in een gewoon ziekenhuis of een zelfstandig behandelcentrum", legt Schalij uit. 

Hooghangend fruit

Niet overal gaat het zo hard. Neem het plan voor extra opnamecapaciteit bij het Centrum Eerste Hulp. Afdelingen moeten nu op alle uren van de dag paraat zijn om patiënten van de Eerste Hulp onder te brengen. "Overal staan mensen klaar voor het geval dat", aldus Buruma. "Dat is niet doelmatig. We moeten dat concentreren en onderbrengen bij één divisie." Navraag bij het Centrum Eerste Hulp leert dat dit plan nog helemaal in de ontwerpfase verkeert. Het hooghangend fruit, zogezegd.

Top

Kort nieuws

Antibiotica tegen aids? 

Aids krijg je door besmetting met HIV, een virus, dus antibiotica zullen daar niet tegen helpen. Toch zouden ze indirect wel kunnen beschermen, dacht een groep onderzoekers, waaronder prof. dr. Nico Nagelkerke, hoogleraar in de statistische methoden voor volksgezondheidsonderzoek aan het LUMC. Besmetting met ziekmakende bacteriën tast namelijk de weerstand aan, waardoor bij onveilige seks de kans op een HIV-besmetting toeneemt.

Tot zover de theorie. Nu de praktijk: een groep van ongeveer vierhonderd prostituees in de Keniase hoofdstad Nairobi kreeg twee jaar lang maandelijks óf het antibioticum azithromycine óf een placebo toegediend. Allemaal kregen ze bovendien goede adviezen, gratis condooms en zo nodig behandeling voor geslachtsziekten. Vooraf had geen van deze dames HIV-1 onder de leden. Iets dergelijks was al eens eerder gedaan in Tanzania, maar dan onder de algemene bevolking. Daar hielp het. In dit Keniase onderzoek niet: na twee jaar was in beide groepen rond de vier procent van de deelneemsters besmet het HIV-1. Wie de echte pillen kreeg, had overigens wel beduidend minder kans op (bacteriële) geslachtsziekten. Ook concluderen de onderzoekers dat andere seksueel overdraagbare aandoeningen wel degelijk bijdragen aan de kans om met HIV besmet te raken: bijna iedere vrouw die tijdens de studie met HIV besmet raakte, had in de drie maanden daarvoor een andere geslachtsziekte onder de leden. De studie staat beschreven in het Journal of the American Medical Association van juni. (EV)

Snelle sars-detectie 

Het sarsvirus, SARS-CoV onder wetenschappers, blijkt over een genetische trukendoos te beschikken die deels nieuw is voor de wetenschap. Moleculair virologen uit het LUMC en de Duitse Universiteit van Würzburg rapporteren daarover in het Journal of Virology (juni 2004). Ze bekeken één eiwit van het virus, bekend als nsp13 (`non-structural protein 13', wat aangeeft dat het niet voorkomt in het virusdeeltje zelf). Dit eiwit is een helicase, hetgeen betekent dat het DNA-spiralen kan splitsen, wat nodig is voor de vermenigvuldiging van het virus. Naar nu blijkt kan het hetzelfde doen met RNA, de `afdruk' die van DNA gemaakt moet worden voor er eiwitten kunnen worden gevormd. Het kan bij zijn werk gebruikmaken van een breed samengestelde groep stoffen uit de celkern als energiebron. Voor de kenners: niet alleen ATP, maar ook andere nucleotiden en deoxynucleotiden. Eiwit nsp13 is betrokken bij verschillende stappen in de levenscyclus van het virus, waaronder de eerste stadia van infectie.

Maar misschien wel de belangrijkste ontdekking die de onderzoekers melden is dat ze tijdens hun proeven een antistof hebben gemaakt die het eiwit kan herkennen. Het is de eerste antistof die dat kan. Aangezien dit nsp13 al direct na infectie in cellen verschijnt, "maakt dit antiserum snelle en vroege (binnen vier tot zes uur na infectie) detectie mogelijk van de replicatie van SARS-CoV in geinfecteerde cellen en zou daarom een nuttig hulpmiddel kunnen zijn, zowel in diagnostiek als fundamenteel onderzoek", aldus de auteurs. Voor de duidelijkheid: het gaat hierbij om een andere antistof dan beschreven wordt in The Lancet van 26 juni, dat fretten tegen sars wist te beschermen. Ook Nederlands onderzoek, met bemoeienis van LUMC'er prof. dr. Willy Spaan. Het ging hierbij om een antistof tegen manteleiwitten van het virus. (EV)

Kinkhoest  

Kinkhoest wordt niet alleen veroorzaakt door de bacterie Bordetella pertussis; zijn zeldzamere broertje Bordetella parapertussis kan dat ook. Vaccins zouden daarom ook tegen deze tweede bacterie gericht moeten zijn, schrijven drie deskundigen in Vaccine van 7 mei. Het gaat om Silke David en Frits Mooi van het RIVM en prof. dr. Ralph van Furth, emeritus hoogleraar Infectieziekten aan het LUMC. In een muismodel vergeleken ze de effectiviteit van vier verschillende vaccins bij de twee ziekteverwekkers. De studie was speciaal opgezet om voorspellingen te doen over de overgang van een cellulair vaccin, op basis van hele, dode cellen, naar een acellulair vaccin, dat alleen enkele antigenen van de bacterie bevat. Het acellulaire vaccin is `moderner' en specifieker gericht tegen B. pertussis, waardoor het minder bijwerkingen heeft en effectiever tegen deze bacterie beschermt. In Nederland is inmiddels versneld tot een overstap van cellulair naar acellulair besloten, na een storm van media-aandacht voor het kinkhoestvaccin.

In de proef van het RIVM deden twee cellulaire vaccins mee, waaronder het Nederlandse, en twee acellulaire. Alle vaccins waren minder effectief tegen B. parapertussis dan tegen zijn bekendere verwant, maar dat gold veel sterker voor de acellulaire dan voor de cellulaire vaccins. De ouderwetse manier van inenten beschermt dus beter tegen déze veroorzaker van kinkhoest. Bij de huidige overgang naar een acellulair vaccin, dat alleen antigenen van B. pertussis bevat, zou het aantal gevallen van kinkhoest met B. parapertussis als verwekker daarom kunnen stijgen, hoewel het totale aantal wel zal afnemen. De auteurs halen een geval uit Duitsland aan, waarin dat inderdaad gebeurde. Het totale aantal gevallen van kinkhoest daalde daar van 23,3 naar 7,6 per duizend mensjaren, maar het aandeel van B. parapertussis daarin steeg scherp: van 1.6 naar 2.8 zieken per duizend mensjaren. Inenten tegen kinkhoest wordt dus wel effectiever, maar het vaccin dat binnenkort in Nederland wordt ingevoerd is nog niet ideaal. (EV)

Prijs op het oog 

Patiënten die geopereerd zijn aan een melanoom op het oogbindvlies krijgen nog een nabehandeling: spoeling met Dakinse vloeistof. Als het melanoom is weggesneden blijven er nog wel eens melanoomcellen achter. Dakinse vloeistof ruimt die restanten op, zo werd aangenomen. Guy Missotten, onderzoeker bij Oogheelkunde, toonde met in vitro-onderzoek aan dat dat inderdaad gebeurt. Hij kreeg er de Junior Award voor op het congres van de European Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery in Leuven. Duizend Engelse ponden sleepte hij in de wacht. Het onderzoek gaat intussen door: er staan nog enkele in vitro-tests op het programma en misschien ook onderzoek met muizen. (MvB)

Top

Een ochtendje aangelijnd 

Ik lig op een ziekenhuisbed en mijn neus kriebelt. Krabben kan niet, want ik heb een grote plastic kap over mijn hoofd en twee infusen aan mijn armen.  

Het ene infuus, met wel vijf slangetjes eraan, steekt in de binnenkant van mijn rechterelleboog, het andere zit aan mijn linkerhand. Die ligt in een bak waar hete lucht doorheen wordt geblazen om mijn aderen te verwijden, zodat er lekker veel bloed door de hand stroomt. Ik doe het enige wat je kunt doen onder zulke omstandigheden: stil liggen en wachten. Gelukkig verdwijnt de neuskriebel vanzelf. De plastic kap is doorzichtig en als ik mijn hoofd draai kan ik het computerscherm zien waarop de analyse van mijn adem als een stel lijnen verschijnt. In slaap vallen mag niet, want dat zou de meting verstoren. Een flinke zucht doet de lijnen omhoogschieten, zie ik. Ik weersta de neiging er een spelletje van te maken - dat zou de meting pas echt verstoren.  

Vanmorgen ben ik om zes uur opgestaan, zodat ik om half acht in het LUMC kon zijn. Met een nuchtere maag, en dat voel ik nu ineens. Het zal nog tot half een duren voor ik iets mag eten. Voor de proef waaraan ik meedoe ben ik al eerder een ochtend `doorgemeten' en heb ik vervolgens een week lang olanzapine moeten slikken, een middel tegen psychosen. En nu dus de tweede meting. Vanmorgen heb ik de laatste pillen geslikt, terwijl ik al `aangelijnd' was. Het gedoe met naalden dat voor die infusen nodig is, blijft wat griezelig, maar ik hield me groot. De pillen zijn nu twee uur binnen en ik voel al een beetje slaperigheid opkomen. Ik heb daar inmiddels ervaring mee: al de hele week voel ik me 's middags alsof ik de nacht heb doorgehaald. Op de dagen dat het kon heb ik daarom een siësta gehouden, de andere dagen voelde ik me een halve zombie. Ben ik even blij dat ik geen echte patiënt ben! 

Het experiment draait om de insulinehuishouding. Onderzoekster Solrun Vidarsdottir heeft het me van tevoren allemaal uitgelegd: mensen die jarenlang antipsychotica slikken hebben opvallend vaak te kampen met overgewicht en diabetes (type 2 om precies te zijn). Ze kijkt nu, met subsidie van het Diabetesfonds, bij familieleden van patiënten en bij gezonde vrijwilligers of er een effect is van antipsychotica op de gevoeligheid van het lichaam voor insuline (de stof die regelt dat cellen glucose uit het bloed kunnen opnemen), en of genetica daarbij een rol speelt. Per infuus krijg ik rechts insuline, glucose en glycerol toegediend en links wordt iedere vijf minuten bloed afgenomen ter analyse. Verder komt van beide kanten zout water mijn lichaam binnen. Ik ben gewogen en gemeten, mijn bloeddruk en vetpercentage zijn gemeten en ik heb een vragenlijstje beantwoord.

Ha, de kap mag af. Dat ademt toch wel een stuk vrijer. En het praat ook gemakkelijker met de onderzoekster en met geneeskundestudente Sanne, die hier vanwege haar wetenschapsstage zit. We praten over het onderzoek, maar ook over voetbal en vakantie. Niet te veel trouwens, want ik leid ze liever niet af bij het afnemen van bloed. Raar idee: zet de kraan open en ik bloed binnen een uur pijnloos dood. Tussen twee metingen doe ik een plas, waarvoor de dames even de kamer uitgaan. Wat een gehannes met zo'n fles, en wat duurt het lang voordat er wat komt! Lang geleden dat ik voor het laatst liggend plaste, vandaar waarschijnlijk. Ik bedenk me onderwijl dat een groot deel van het uitstromende vocht via mijn armen is binnengekomen. Vreemd hoor. 

Als de metingen gedaan zijn, kunnen de infuuslijnen er een voor een af en krijg ik een tosti en een kop koffie, en als blijkt dat mijn bloedsuiker normaal is kan ik daarna gaan. Pijn heb ik nauwelijks geleden tijdens het experiment - het lostrekken van een plakker deed nog het meeste zeer - maar die dagelijkse sufheid was wel een zware last. Een paar jaar zó moeten leven zou zelfs mij in een dikkerd veranderen, denk ik. 's Middags op de Cicero-redactie moet ik toegeven dat de slaperigheid ook deze laatste keer overwint; ik ga maar weer eens extra vroeg naar huis. (EV)

Top

Niet alle verschillen zijn gelijk 

Na een orgaantransplantatie is er altijd een kans dat het afweersysteem van de ontvanger het nieuwe orgaan te lijf gaat. Vooral de humane leukocyten antigenen op het oppervlak van de donorcellen (HLA, eiwitten die zelf onderdeel van het afweersysteem zijn) kunnen als vreemd herkend worden en een afweerreactie uitlokken. Het ligt dus voor de hand dat artsen een donor zoeken waarvan de HLA-moleculen zo veel mogelijk overeenkomen met die van de ontvanger.

Maar die strategie (donor en ontvanger moeten zoveel mogelijk dezelfde HLA-moleculen hebben) zal waarschijnlijk vervangen worden door een andere: de ontvanger moet zo weinig mogelijk reageren op de HLA-verschillen (mismatches) die er tussen donor en ontvanger zijn. Want het blijkt dat niet alle verschillen een even sterke afweerreactie oproepen. Sommige verschillen worden niet getolereerd, maar andere hebben nauwelijks gevolgen. Door daarmee rekening te houden, kunnen artsen het donoraanbod voor transplantatiepatiënten vergroten.

Marlies Dankers bracht hier helderheid in. Ze probeerde onder meer te verklaren dat sommige mismatches wel, en andere geen problemen geven door te kijken wat precies de verschillen tussen donor en ontvanger zijn; ze onderzocht daarvoor hoe de HLA-moleculen uit bouwstenen (aminozuren) zijn opgebouwd. Het bleek dat de kans dat de ontvanger antilichamen gaat produceren tegen HLA van de donor onder meer afhangt van het aantal aminozuur-verschillen. Marlies Dankers promoveerde op 16 juni op het proefschrift Differential immunogenicity of HLA mismatches: relevance for new matching strategies bij prof. dr. Frans Claas (Immunohematologie en Bloedtransfusie). (WvS)

Top

Waar gaat het mis bij cystenieren? 

Het bezit van cystenieren is één van de meest voorkomende erfelijke ziekten. Er ontstaan met vocht gevulde blaasjes (cysten) in de nieren die het functioneren in de weg staan. Uiteindelijk doen van veel patiënten de nieren hun werk niet meer. Oorzaak is een mutatie in een van twee genen, PKD1 of PKD2, die coderen voor respectievelijk het eiwit polycystine-1 en polycystine-2. 

Om te begrijpen hoe de cysten ontstaan als deze eiwitten afwijken, onderzocht Martijn Scheffer met verschillende microscopische technieken waar die eiwitten zich in de cellen bevinden. Beide zijn membraaneiwitten en vaak, liet Scheffer zien, zitten ze bij elkaar. Ze vormen dan samen een functionele eenheid en lijken een rol te spelen bij de communicatie tussen cellen en het behoud van de celstructuur. Ze kunnen ook los van elkaar worden aangetroffen; als een cel bijvoorbeeld beschadigd is, verdwijnt het polycystine-2 uit de membraan terwijl zijn collega blijft zitten.

In nierweefsel van patiënten met cystenieren worden de eiwitten ook samen gezien, maar functioneert het geheel dat ze vormen kennelijk niet goed. Martijn Scheffers promoveerde op 16 juni bij prof. dr. Martijn Breuning (Humane en Klinische Genetica) op het proefschrift Cellular aspects of polycystin-1 and polycystin-2, proteins involved in Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease. (WvS)

Top

Plakfouten in weke weefsels 

Grofweg bestaat ons lichaam uit twee typen cellen: cellen die zich als legoblokjes tot lagen hebben georganiseerd en cellen tussen die lagen, die in een wat losser verband leven. Sommige van die losse cellen maken een soort drilpudding aan, materiaal dat bloed- en lymfevaten, zenuwen en vetcellen op hun plek houdt. Gaan in dit weke weefsel cellen woekeren (bijvoorbeeld vezel-, spier-, zenuw- of vetcellen) dan spreekt men van `weke-delen-tumoren'. Vaak is het voor de patholoog knap lastig nauwkeurig vast te stellen met wat voor celtype hij dan te maken heeft. En met name als zo'n tumor `kwaadaardig' wordt, dus naar andere weefsels uitzaait, is er weinig houvast.

Nu weet men al lang dat tumoren van een bepaald type meestal het resultaat zijn van heel specifieke veranderingen in de chromosomen van die cellen. Chromosomen breken nogal eens en worden dan weer snel gelijmd. Maar soms worden de verkeerde breekpunten aan elkaar geplakt. Als die breekpunten in de buurt van genen liggen die voor dat celtype de celdeling regelen, kan de zaak ontsporen. Patrick Pauwels is een Belgische patholoog die zich de afgelopen tien jaar sterk heeft gemaakt voor het bestuderen van dit soort chromosoomveranderingen in weke-delentumoren, met speciale technieken. Prof. dr. Pancras Hogendoorn werkt al jaren nauw met hem samen. Hogendoorn: "Pauwels is in Europa echt een pionier op dat gebied. Hij heeft veel gewerkt aan de toepassing van cytogenetische technieken om de indeling van tumorsoorten te kunnen verfijnen. En om na te gaan waar de kwaadaardige varianten terecht kunnen komen. Zo kun je tot betere diagnoses komen, waarop de therapie dan eventueel kan worden afgestemd. In zijn proefschrift geeft hij er een aantal sprekende voorbeelden van."

Patrick Pauwels promoveerde op 23 juni bij Hogendoorn (Pathologie LUMC) en prof. dr Raphael Sciot (Katholieke Universiteit Leuven) op het proefschrift Bridging the gap between cytogenetics and pathology of soft tissue tumors. (JHvD)

Top

Gynaecologen moeten zich inhouden 

Naar de effectiviteit van behandelingen wordt volop onderzoek gedaan, terwijl nieuwe methoden om te kijken wat er met een patiënt aan de hand is, de diagnostiek, vaak zonder onderzoek worden ingevoerd. Dat is niet in de haak, vindt Cor de Kroon. Hij deed onderzoek naar diagnostiek met gynaecologische echo's en promoveerde daar op 17 juni op. Enkele van zijn conclusies verschenen al eerder in Cicero: het maken van een echo om te controleren of een spiraaltje goed is geplaatst is zinloos, en een waterecho van de baarmoeder is de aangewezen methode om op te helderen waardoor abnormaal vaginaal bloedverlies wordt veroorzaakt.

Zulke stellingen bewijzen is één ding, veranderingen in de praktijk doorgevoerd krijgen een ander. "Ja, het is helaas niet zo dat collega's in andere ziekenhuizen op slag anders gaan werken", zegt De Kroon. "De meesten willen er nog niet aan. Daar zijn allerlei redenen voor. Eentje is heel belangrijk: het financieringssysteem steekt er een stokje voor. Zolang er betaald wordt per opgenomen patiënt zullen diagnostische methoden in dagbehandeling maar mondjesmaat worden vervangen door methoden die in de spreekkamer op de polikliniek gebruikt kunnen worden. Gynaecologen verdienen dus meer als ze op de oude voet doorgaan. En wat betreft de spiraaltjes: een echo is gauw gemaakt en verschijnt gewoon op de rekening, dus waarom zou je het laten? De vrouwen in kwestie zullen er niet over klagen, en verzekeraars hoor je er ook niet over."

De veelvuldige inzet van echo's als diagnostisch middel is niet alleen vaak onnodig, er kleven ook gevaren aan, aldus De Kroon. "De echo zelf is volkomen onschuldig, maar de gevolgen zijn dat soms niet. Stel dat een gynaecoloog iets vreemds ziet aan een baarmoeder, terwijl hij alleen wilde controleren of een spiraaltje goed zat. Dat heet een `klinisch irrelevante afwijking', maar ja, het kán iets naars zijn. Vaak volgt er dan een vervolgafspraak en is de patiënte bovendien ongerust gemaakt, terwijl dat bijna altijd ten onrechte is." Hij beseft dat zijn collega's hem deze uitspraken misschien niet in dank af zullen nemen. "Nee, kritiek krijgen is natuurlijk niet leuk. Maar goed, ik denk dat er aan de kwaliteit van de gynaecologische echoscopie in Nederland nog veel te verbeteren valt, en dat is vooral in het belang van de patiënt. Daar ga ik me voor inzetten." (EV)

Top

Hoe lang nog, dokter? 

Hoe lang heb ik nog te leven? Met die vraag worstelen veel kankerpatiënten. Leidse onderzoekers ontwikkelen een voorspellend model waarmee ze de prognose van hoofdhalskankerpatiënten beter kunnen inschatten. "Het blijft een kwestie van kansen", zegt prof. dr. Rob Baatenburg de Jong. "Maar die kunnen artsen wél helpen bij de vraag of ze iemand een bepaalde behandeling nog moeten aanbieden, of maar liever niet meer."

door Marion de Boo 

Dokter, hoe lang leef ik nog? Die vraag houdt veel patiënten en familieleden van patiënten bezig. Niet iedereen durft hem hardop te stellen. Bovendien is het antwoord soms moeilijk te bevatten. "Als je een patiënt vertelt dat hij negentig procent kans heeft om over vijf jaar nog te leven, dan staat hij heel raar te kijken als hij uiteindelijk toch bij die overige tien procent hoort. Dat vinden mensen onbegrijpelijk", zegt KNO-arts prof. dr. Rob Baatenburg de Jong. Hij werkt aan een rekenmodel om het lot van de individuele hoofd-halskankerpatiënt nauwkeuriger te kunnen voorspellen. Dat gebeurt aan de hand van een reeks gegevens zoals geslacht en leeftijd, grootte en omvang van de tumor, de vraag of iemand al eerder een tumor had en de algemene gezondheidstoestand van de patiënt. Het rekenmodel weegt dat allemaal mee om te bepalen hoe groot de kans is dat deze patiënt over twee jaar en over vijf jaar nog leeft als hij de gebruikelijke behandeling krijgt.  

Verwend met databank

Het model steunt op een database met gegevens van LUMC-patiënten sinds 1969. Hierover werd in 2001 voor het eerst gepubliceerd. Om het rekenmodel verder te verfijnen wordt gewerkt aan een grotere database met steeds meer variabelen.

Wereldwijd is naar vergelijkbare databases gezocht. "Dat viel niet mee", zegt Baatenburg de Jong. "Goedbeschouwd zijn wij in Leiden erg verwend met onze databanken. Uiteindelijk vonden we in Maastricht een betrouwbare databank voor strottenhoofdkanker. En Washington houdt sinds medio jaren tachtig belangrijke gegevens bij over de comorbiditeit, dat wil zeggen de overige ziekten waaraan kankerpatiënten kunnen lijden." Zo werd het Leidse model beproefd in andere patiëntengroepen. De Leidse voorspellingen bleken `geografisch transporteerbaar'.

Normaal gebruiken artsen voor kankerprognoses de zogenoemde TNM-classificatie. T staat voor de grootte van de tumor (in vijf gradaties); N geeft aan in hoeverre nabijgelegen lymfeklieren zijn aangetast (zes gradaties) en M geeft aan of er uitzaaiingen gevonden zijn of niet. "Dit klassieke TNM systeem schiet echter te kort als het gaat om allerlei patiëntfactoren en die zijn nu juist cruciaal voor een goede inschatting ", zegt Baatenburg de Jong. "Zo ontdekten we dat de ernst van de comorbiditeit (bijvoorbeeld een bijkomende suikerziekte) evenveel gewicht in de schaal legt als de mate van uitzaaiïng. En omdat meer dan 10 procent van de patienten met hoofdhalskanker al eerder met andere vormen van kanker is geconfronteerd, is het van groot belang de invloed van die eerdere tumoren in de schatting van de overleving mee te wegen."

Samen met de wiskundefaculteit (LIACS) worden zogenoemde data-miningtechnieken ingezet om de databases beter te benutten. Ook ontwikkelt men steeds meer slimme software voor gebruik in de spreekkamer. De onderzoekers willen hetzelfde recept nu ook gaan toepassen voor prognoses van onder meer longkanker- en speekselklierkanker. Enkele publicaties zijn in voorbereiding.

Dokter heeft het vaak mis

Opmerkelijk is dat artsen het lot van dezelfde patiënt nogal verschillend inschatten. Tijdens een internationaal congres in Lille nam Baatenburg de Jong de proef op de som. Hij had driehonderd casussen van Leidse patiënten verzameld. Deze papieren werden enkele malen gekopieerd en vervolgens willekeurig verdeeld over de aanwezige collega's, waaronder radiotherapeuten, KNO-artsen en algemeen oncologen. De vraag wat men nu van zo'n patiënt verwachtte leverde heel verschillende antwoorden op. Schattingen van de vijfjaarsoverleving konden voor dezelfde patiënt uiteenlopen van 20 tot 80 procent kans. Hooguit de helft van de schattingen benaderde de uitkomst van het LUMC-rekenmodel. De beste schattingen kwamen van een Tunesische specialist, met een eenmanspraktijk en 25 jaar ervaring. "Kortom, de individuele dokter heeft het vaak mis", zegt Baatenburg de Jong. "Zijn oordeel is gekleurd door persoonlijke ervaringen en zijn geheugen is feilbaar. Misschien raadt hij patiënten ten onrechte te zware behandelingen aan, of omgekeerd."

Recht op informatie

De behandeling van zijn eigen hoofd-hals- kankerpatiënten verloopt in misschien wel acht van de tien gevallen min of meer volgens draaiboek, zegt de KNO-arts. "Maar bij die overige twintig procent sta je voor moeilijke keuzes, zoals: weegt de overlast van een extra chemokuur of nog drie zware operaties bij deze patiënt op tegen de extra levensverwachting?" Het rekenmodel kan bij zo'n afweging helpen, al wordt het nooit een kwestie van druk-op-de-knop. "Je intuïtie, je klinische blik en ervaring blijven medebepalend, evenals de voorkeur van de patiënt", zegt Baatenburg de Jong. "Ik vind dat iedere patiënt recht heeft op informatie over zijn vooruitzichten en over de voors en tegens van de behandeling. Ik zou zelf ook geen behandeling willen ondergaan die niet in verhouding is tot mijn levensverwachting. Maar vaak zeggen mensen toch: dokter, doe maar wat u het beste lijkt. Je kijkt je patiënt in de ogen om te weten wat je wel of niet moet vertellen. Bovendien, het blijven kansberekeningen. Ons model is geen waarzeggerij. Je zegt nooit `U bent over drie maanden dood'. Dat zou pure desinformatie zijn. Er zijn altijd mensen die tegen alle verwachtingen in overleven en andersom. Het enige dat we doen is de statistische schattingen nauwkeuriger onderbouwen en de statistische marges en onzekerheden verkleinen."

Rokers en drinkers

Feit blijft dat niet iedereen al het slechte nieuws wil horen. Baatenburg de Jong: "Je moet als arts goed inschatten hoeveel informatie iemand aankan. Hoofd-halskankerpatiënten zijn vaak zware rokers en drinkers, rauwdouwers. Het zijn niet allemaal van die subtiele praters. Bovendien is er een grens aan wat je mensen in een slecht-nieuws-gesprek kunt vertellen. En je moet mensen nooit de hoop ontnemen. Zelfs bij een overlevingskans van maar 10 procent heeft iemand toch nog een kans." 

Radiotherapeut-oncoloog prof.dr. Ed Noordijk behandelt veel patiënten met andere vormen van kanker. Hij betwijfelt of het mogelijk is om echt iemands individuele lot te voorspellen. "Het blijft een kwestie van indelen in klassen. Je kunt bij de meeste vormen van kanker alleen zeggen of iemand in een goede of een slechte groep zit. Dat kan inmiddels vrij nauwkeurig en objectief. Hoofd-halstumoren vormen een uitzondering; het zijn vaak toch meer lokale problemen met een goed in te schatten lokale terugvalkans. Overigens bestaan er al voor veel soorten kanker statistische modellen. Voor borstkanker bijvoorbeeld zijn de prognostische factoren in detail uitgewerkt. Voor elk type tumor gebruik je een bepaald rijtje criteria om de overlevingskans van de patiënt in te schatten en de behandeling te optimaliseren. Daarvoor bestaan complexe, internationaal vastgestelde systemen."

In hoeverre willen patiënten nu echt alles graag weten? Noordijk: "Dat wisselt nogal. Mijn indruk is dat mensen veel minder willen weten dan je zou denken. De mondige patiënt die alle informatie opvraagt trekt de meeste aandacht, veel anderen staan echter niet te trappelen om alles over hun prognose te horen." 

Stiekeme signalen

Als hij het gevoel heeft dat een patiënt een heel verkeerde voorstelling van zaken heeft, of als de patiënt de vraag niet rechtstreeks aansnijdt maar wel duidelijk stiekeme signalen geeft door aan te kondigen wat hij allemaal over vijf jaar wil gaan doen, terwijl hij waarschijnlijk nog maar enkele maanden te leven heeft, ziet Noordijk daarin wel eens een aanleiding om voorzichtig te vragen of de betrokkene zich wel realiseert hoe somber zijn vooruitzichten zijn. "Maar als iemand er helemaal niet over begint vind ik het niet nuttig om hem ongevraagd met zijn prognose om de oren te slaan. Mensen mogen van mij alles weten, maar ze hóeven het niet te weten. Je moet ze niet de hoop ontnemen, want die hoop draagt bij aan hun nog resterende levenskwaliteit. Je moet ze hun illusies niet afnemen." Of hoop ook inderdaad doet leven kan Noordijk niet bevestigen. "Ik weet niet of strijdbaarheid nou altijd de beste houding is bij een slechte prognose. Bovendien, als de patiënt er `helemaal voor gaat' zal hij misschien te zware behandelingen willen ondergaan die eigenlijk niet zinvol meer zijn. Ik vind het ook zielig als iemand zelf vrede met zijn lot heeft, maar door zijn familie wordt opgejut om nog van alles te proberen. Als je iemand een behandeling voorstelt, probeer je naast objectieve oncologische gegevens zijn karakterstructuur en zijn thuissituatie altijd mee te wegen. Het blijft heel ingewikkeld."

Het woord `opgeven' zal Noordijk overigens nooit gebruiken. "Dat klinkt zo afschuwelijk, alsof je iemand naar huis stuurt als een hopeloos geval waarvoor we ons niet meer interesseren. De helft van alle patiënten die ik binnenkrijg zal op termijn aan hun ziekte overlijden, maar intussen kun je nog zoveel doen om hun lot te verzachten. Zelfs bij een uitgezaaide borstkanker kunnen mensen dankzij allerlei behandelingen vaak nog jaren goed leven. Maar hoe langer ik in het vak zit, hoe voorzichtiger ik word. Je maakt zoveel onverwachte uitschieters mee. Ik durf nu misschien wel minder te voorspellen dan dertig jaar geleden."

Top

Zonnesteek

Wie te lang in de brandende zon blijft staan, loopt kans op een zonnesteek. Dat schijnt heel erg te zijn, tot dodelijk aan toe. Maar wat is het eigenlijk? Verse onderzoeksliteratuur is er weinig. Gelukkig staat er in ieder medisch handboek wel iets over. 

Het Coëlho zakwoordenboek der geneeskunde verwijst onder het lemma `zonnesteek' naar `heliosis', en daar staat: `plotselinge hersenaandoening door inwerking van zonnehitte op het blote hoofd ten gevolge van meningeale prikkeling (prikkeling van de hersenvliezen - EV) of intracapillaire bloedstolling (stolling in de kleinste bloedvaatjes - EV); gaat gepaard met versnelde pols en ademhaling, sterk verhoogde temperatuur, bloed belopen ogen, hoofdpijn, opwinding, hallucinaties, krampen en bewusteloosheid; kan dodelijk zijn'. 

Engelstalige handboeken kennen het woord heliosis niet. Wel komt het woord `sunstroke' voor, maar heeft men het liever over `heatstroke'. Dat wordt gedefinieerd als een lichaamstemperatuur van hoger dan 41.1 graden Celsius, in combinatie met neurologische afwijkingen. Daar zijn twee vormen van: de `exertional heatstroke', die vooral voorkomt bij jonge mensen die zich langdurig inspannen in een hete omgeving, en de `non-exertional heatstroke', waardoor vooral stilzittende ouderen tijdens hittegolven getroffen worden. De eerstgenoemde vorm lijkt het meest op wat een leek een zonnesteek zou noemen. 

Maar goed, een zonnesteek wordt dus veroorzaakt door oververhitting. Het lichaam heeft natuurlijk mechanismen om overtollige hitte af te voeren (zoals zweten, verwijding van oppervlakkige bloedvaten en een onaangenaam gevoel, zodat het bewuste deel van de hersenen vanzelf gaat bedenken of een andere plaats niet koeler is). Als die mechanismen tekortschieten, zijn de hersenen als één van de eerste onderdelen de klos, ook al omdat het hoofd zo sterk blootstaat aan zonnestraling. En een paar graden verhoging is al voldoende om wartaal uit te slaan, kijk maar naar mensen met zware koorts. Boven de 42.2 graden Celsius treedt meestal onomkeerbare schade aan het brein op. Dat kan het einde betekenen. Maar er zijn patiënten bekend die volledig herstelden van een lichaamstemperatuur van 46 graden. 

In de hersenen, in de hypothalamus om precies te zijn, zit een centrum dat de temperatuurhuishouding voor het hele lichaam regelt. Ook dat kan door hitte in de war raken, en dan zijn de rapen natuurlijk helemaal gaar. Zou dat aan de hand zijn bij een zonnesteek? Het zou kunnen, maar de handboeken geven hier geen antwoord op. Wel is bekend dat slachtoffers van een zonnesteek vaak helemaal niet bezweet zijn, terwijl ze dat natuurlijk wel zouden moeten zijn. Omstanders moeten dan doen wat het lichaam zelf laat afweten: afkoelen die handel.

 Medici hebben niet zoveel op met de term `zonnesteek', zo lijkt het. Het gaat immers om de hitte, niet om de zon. "Een zonnesteek, tja, daar zijn meerdere vormen van", zegt internist Betty Compier. "De bekendste is de `exertional heat stroke', waarbij een marathonloper of een soldaat neervalt die zich in de hitte te lang inspant en te weinig heeft gedronken. Een zonnesteek komt in Nederland echt maar heel zelden voor, daarvoor is het hier gewoon niet vaak genoeg heel heet. Maar we denken er op het Centrum Eerste Hulp wel altijd even aan als de Leidse marathon weer voor de deur staat." (EV)

Top

Opzoeken en opruimen 

Bagtiar Gafour (39) werkt bij het Centraal Medisch Archief in het LUMC. Gafour komt uit het Koerdische deel van Irak en volgde daar een opleiding tot technisch tekenaar. Sinds 1993 is hij in Nederland. Hij werkt nu bijna drie jaar in het LUMC. In de tijdelijke ruimte van het archief, omringd door rijen en rijen dossiers van (oud-)patiënten, neemt hij voor Cicero de week door.

Maandag 21 juni

Ik weet de aantallen niet precies, maar we hebben hier zo'n negenhonderdduizend dossiers. En dat is nog niet alles. We hebben ook nog een opslag in Sassenheim. Bij elkaar zijn het misschien wel anderhalf miljoen mappen.

Mijn werk is eigenlijk elke dag hetzelfde:
dossiers opzoeken en andere dossiers weer opruimen. Vijf keer per dag komt er een lijst binnen, via intranet, waarop alle aanvragen staan. Hoeveel? Dat hangt af van het tijdstip, maar het zijn er ongeveer achthonderd per dag.

Als ik 's avonds thuis kom, is het eerste wat ik doe: CNN aanzetten. Ik wil direct de laatste ontwikkelingen in Irak horen. Dit is een moeilijke tijd voor mij. Ook op het werk, want de radio staat aan en je hoort steeds berichten over aanslagen. Maar ik probeer me er hier voor af te sluiten. Want archiefwerk is precies werk. We doen veel met cijfers en dat moet goed gebeuren. Vanavond loop ik hard, voor het slapen gaan. 

Dinsdag 22 juni

Wij werken hier met acht mensen, waarvan drie in deeltijd. De sfeer is heel goed. En multicultureel: er werkt hier iemand uit Bosnië en een Nederlandse Marokkaan. Dat is heel gezellig. Theoretisch is het plan dat twee personen dossiers opzoeken, twee personen opruimen en één persoon de telefoon beantwoordt - het is echt ongelofelijk, die telefoon rinkelt van acht tot vijf! Maar dit plan lukt niet altijd. Soms is het zo druk. Vooral de afgelopen tijd met de verhuizing naar onze tijdelijke locatie.

Vandaag moet ik ook een aantal dossiers zoeken voor wetenschappelijk onderzoek van studenten. Dat gebeurt steeds vaker en is zorgvuldig werk. Soms staan die dossiers in Sassenheim. Dan stuur ik een fax en worden ze hierheen gestuurd. 

Woensdag 23 juni

Wij registreren ook statussen van nieuwe patiënten. Ik maak dan een nieuwe map met een sticker en een registratienummer. Dat moet heel zorgvuldig gebeuren. Eerst kijk ik goed of die patiënt hier niet eerder is geweest, want iemand krijgt maar één keer een nummer. Ook nieuwe mappen maken is dagelijks werk: ze gaan vaak kappot tijdens het transport.

's Avonds kijk ik naar het voetbal, Nederland tegen Letland. Normaal ben ik niet zo'n fanatieke voetbalfan. Maar met het EK wel. Ik geniet er lekker van deze week, net als veel andere mensen.

Donderdag 24 juni

Vandaag komen er veel mensen aan de balie. Die help ik. Wij staan bekend om onze goede service. We zijn altijd bereikbaar en dat wordt gewaardeerd. Wij krijgen hier heel vaak snoepjes of taart. Donderdagavond is mijn vaste bieb-avond. Dan lees ik de kranten van de hele week. Nederlandse kranten maar ook Arabische. Met de Nederlandse taal heb ik geen problemen meer, hoewel ik nog niet helemaal tevreden ben. Toen ik in Nederland kwam waren er nog geen inburgeringcursussen. Maar ik heb er direct veel aandacht aan besteed, veel huiswerk gemaakt. Ik was vluchteling en moest wachten op een verblijfsvergunning. Op eigen initiatief ben ik direct een talencursus begonnen. Dat heb ik twee jaar gedaan en uit eigen zak betaald.

Vrijdag 25 juni

Vandaag was een drukke dag. Op vrijdag moet er altijd een heleboel af. Ik heb veel opgezocht, veel opgeruimd en veel stickers gemaakt. Ja, ik hoop dat ik in de toekomst nog iets met mijn opleiding kan doen. Maar daar moet ik veel energie in steken. Ik heb in Irak nooit gewerkt. Net toen ik afgestudeerd was, moest ik vluchten. Het is een vreselijke tijd voor mijn generatie. Straks ga ik naar huis en kijk ik wat televisie. Vrijdag is de cooling down van de week. Morgen is Nederland - Zweden. Ik ga bij een vriend kijken. Daarna gaan we waarschijnlijk nog even de stad in: een beetje koffie drinken. (MvB)

Top

Wij, de heelkunde 

Piety Kruize nam op 24 juni afscheid na 37 dienstjaren. Leuke tijd gehad, veel waardering, maar de verhuizing naar de nieuwbouw vindt ze nog steeds `erg'. Wat verdween was het wij-gevoel. 

door Mieke van Baarsel 

"Waar ik het lef vandaan haalde weet ik ook niet meer." Piety Kruize kijkt terug op haar sollicitatie bij de Universiteitsbibliotheek in Leiden. "Ik was bibliothecaresse in mijn geboortedorp Emmer-Compascuum. Op m'n negentiende beheerde ik zelfstandig het dorpsfiliaal. Maar ik zag mezelf daar niet blijven, trouwen met een boerenzoon en vier kinderen krijgen. Ik wilde de wijde wereld in." Het meisje uit Emmer-Compascuum zette de stap naar de grote stad Leiden. Toen ze een paar jaar op de UB gewerkt had, vertrok een collega naar het Academisch Ziekenhuis. Zij attendeerde Kruize op een vacature bij Heelkunde. "Ze zochten een bibliothecaresse. Hoe ging dat toen: je belde, je had een gesprekje van tien minuten en je was aangenomen." Dat was in juli 1967.

De bibliotheek was het ontmoetingscentrum van de afdeling, het middelpunt van `gebouw 40'. In het begin moest ze erg wennen. "Ik was een rustig meisje, niet echt verlegen, maar alles was nieuw voor me. Ik was nog nooit in een ziekenhuis geweest, laat staan een academisch, en ik had nooit een chirurg van dichtbij gezien. De assistenten probeerden me uit, kwamen onder het bloed binnenvallen en vertelden bloedige verhalen. Het viel niet altijd mee, ook omdat ik een illustere voorgangster had. Trix met de mooie benen werd ze genoemd." Maar Kruize hield vol. "Ik had me één ding voorgenomen: nooit met hangende pootjes terug naar Drenthe!" Ze groeide in haar rol en die hield meer in dan boeken beheren. Ze was aanspreekpunt voor chirurgen en assistenten. Ze organiseerde feesten en ze bestelde bloemen voor jarige echtgenotes. Als iemand een artikel wilde schrijven, deed zij het literatuuronderzoek. Ze tikte proefschriften. "Ik ben haarlemmerolie, zei ik altijd. Overal goed voor."  

Ze deed niet uitsluitend bibliotheekwerk, dus de overgang naar de functie van secretaresse ging geleidelijk. "Toen ik er twee dagen was, kreeg ik al een dictafoon in m'n handen gedrukt. Ik moest voor dokter, later professor, Zwaveling werken. De enige medische term die ik kende was appendix; daar kwam ik niet ver mee. Je begrijpt, de Pinkhof (medisch woordenboek - MvB) werd mijn grote vriend." In 1972 moest ze kiezen. "Verbeek kwam hier het onderwijs in de heelkunde coördineren en hij vroeg of ik zijn secretaresse wilde worden. Mag ik het een half jaar op proef gaan doen, vroeg ik. Dat mocht en ik vond het interessant genoeg." 

De onderwijssecretaresse organiseerde het heelkundeblok en het grote tentamen in het derde jaar. Verder was ze vooral begeleider van co-assistenten bij de Heelkunde. "Die jongens en meisjes van 23, 24 jaar kwamen hier na twaalf weken interne geneeskunde. En dan moesten ze ineens operaties bijwonen. Na drie dagen wil je gillend weg, dat wist ik uit ervaring. Want chirurgen zijn een apart slag, heel direct, en daar moet je echt aan wennen." Kruize was als een moeder voor de co-assistenten. "Ik verzekerde ze dat het allemaal goed kwam. Ze konden altijd bij me binnenvallen en dat deden ze ook." Ook buitenlandse studenten en co-assistenten hadden in Kruize een aanspreekpunt. "Heelkunde was geliefd als stageplaats voor studenten in uitwisseling. Logisch, in de operatiekamer hoef je meestal niet met de patiënt te praten. Je kunt je met Engels redden. Zo'n uitwisseling was natuurlijk ook een beetje vakantie. We stuurden ze wel eens een dagje weg: ga maar eens in Amsterdam kijken."

Kruize is nooit aan een studie begonnen maar heeft wel veel geleerd over het medisch vak. Ze was ook wel eens bij een operatie. Dat lag in het oude heelkundegebouw letterlijk nogal voor de hand. "Halverwege de gang stond een rode streep op de vloer, dat was de grens tussen steriel en niet-steriel. Dan was er een laag houten bankje, waar je overheen stapte. Je schoenen liet je staan en achter het bankje stapte je in klompen. En dan kon je zó door." De tijden zijn veranderd en ze heeft daar nooit helemaal aan kunnen wennen. "Daar was je meer bij elkaar en je kende iedereen. Een voorbeeld: we hadden een amanuensis, Harry Schreuder. Die was van alle markten thuis. Als je de hak van je schoen kwijt was, zette hij hem er weer aan. Hij deed duizend en een klusjes voor iedereen. Zo'n figuur kom je nu niet meer tegen." Op een zomerdag met de assistenten en secretaresses lunchen in Katwijk is er ook niet meer bij, bedenkt ze spijtig. "En dan de heelkundefeesten. Bij het afscheid van professor De Jong, van plastische chirurgie, traden wij op als de Dolly Dots. Ik was net dertig kilo afgevallen, dus ik mocht ook meedoen. Dat soort dingen. Het was: wij, de heelkunde."  

In gebouw 40 en later 38 had Kruize haar eigen kamer, naast de hoogleraar. "Nu zit het OK-complex op de vierde, de staf op de zesde, de verpleegafdeling op de tiende en de poli op de tweede. In de nieuwbouw kreeg ik een plaats bij het stafsecretariaat. Ik moest leren met collega's om te gaan. Dat is niet altijd makkelijk geweest, ook voor de collega's niet." Ze is niet de enige die de verhuizing als een achteruitgang heeft ervaren, dat weet ze zeker. "En zo groei je toch langzaamaan naar je pensioen toe." Nu is het dan zover. Wat ze met haar zeeën van tijd gaat doen, weet ze al. "Ik doe al 35 jaar vrijwilligerswerk met verstandelijk gehandicapten, als manager en presentatrice van de zang- en muziekgroep De Sleutels. We treden veel op, onder andere in bejaardenhuizen. Dat ga ik in elk geval uitbreiden. En ik denk dat ik nog een middag in de week bejaarden gezelschap ga houden. M'n benen werken niet altijd mee, maar met het mondje is niets mis."

Top

Zeker onder zeil 

door WILLY VAN STRIEN

Binnenkort staat in elke operatiekamer van het LUMC een BIS-monitor, een nieuw apparaat waarmee de anesthesist in de gaten kan houden of de patiënt diep genoeg in slaap is. Het is een groot succes, bleek op een goedbezocht symposium over dit nieuwe hulpmiddel.

De meeste operaties wil je niet bewust meemaken, en de anesthesist zorgt er dus voor dat patiënten op de operatietafel in een diepe slaap zijn. Meestal lukt dat goed, maar heel soms faalt de anesthesie en is de patiënt niet helemaal onder zeil. Dankzij een nieuw apparaat, de BIS-monitor (de afkorting staat voor BI-Spectral analysis), hoeft dat voortaan praktisch niet meer te gebeuren. "We hebben er al een paar en binnenkort staat er een BIS-monitor op elke operatiekamer in het LUMC," zegt dr. Albert Dahan (afdeling Anesthesiologie). "We zijn het eerste ziekenhuis in Nederland dat zoveel van deze apparaten heeft aangeschaft." Om de verdiensten van de BIS-monitor voor het voetlicht te brengen, organiseerde hij op 19 juni het symposium `Memory and awareness in anesthesia'. Anesthesiologen uit heel Nederland hadden er een vrije zaterdag voor over om dit bij te wonen. 

Geen pretje

Het is beslist geen pretje om tijdens een operatie te ontwaken, vertelde dr. Claes Lennmarken van het universitaire ziekenhuis in Linköping (Zweden) op het symposium. Hij sprak met bijna twaalfduizend mensen die geopereerd waren. Achttien van hen (0,15 procent) waren tijdens de ingreep bijgekomen. De meesten hadden geen pijn gevoeld, maar het was wel een angstige ervaring geweest. Ze herinnerden zich, soms pas na een paar dagen, dat ze konden horen en voelen wat er gebeurde. Ze hadden de anesthesist geen seintje kunnen geven, omdat hun spieren waren verlamd en er slangetjes in hun keel staken.  

Deze mensen kregen speciale begeleiding en toen ze naar huis gingen zeiden ze dat ze er wel weer bovenop waren. Maar Lennmarken zocht negen van hen na twee jaar op en constateerde dat zeven mensen nog steeds de gevolgen ondervonden. Ze hadden, in meer of mindere mate, last van het zogenoemde `post traumatisch stress syndroom': ze beleefden de operatie vaak opnieuw, hadden angst- en paniekaanvallen, sliepen slecht en zouden voor geen goud nog eens onder het mes gaan. Een griezelscenario dus. Tot nu toe werd dat voor één à twee op de duizend operatiepatiënten werkelijkheid, ook al ging de anesthesist op de best mogelijke manier te werk.

"We bepalen de dosis anesthetica op basis van het gewicht van de patiënt," vertelt Dahan. "En we houden rekening met het soort operatie. Bij open hartoperaties waarbij de patiënt wordt gekoeld, is een lagere hoeveelheid anesthetica vaak voldoende. Bij een keizersnee onder algehele verdoving zijn we voorzichtig met pijnstillers met het oog op de baby. En bij traumapatiënten die veel bloed hebben verloren, geven we minder slaapmiddelen omdat deze anesthetica de bloeddruk doen dalen en dat is dan ongewenst. Deze groepen patiënten lopen een wat groter risico om een deel van de operatie bewust mee te maken." 

Sommige operatiepatiënten krijgen juist meer anesthetica dan nodig is om in slaap te blijven, omdat anesthesisten zoveel mogelijk aan de veilige kant gaan zitten. En ook dat heeft een nadeel; na een hoge dosis zijn patiënten vaker misselijk na afloop en voelen ze zich langer beroerd.

Eén slaapgetal

De BIS-monitor gaat dit verbeteren. Anesthesisten kunnen de dosis voortaan nauwkeurig afstemmen op wat een individuele patiënt nodig heeft. Glimmend kwam Nassib Chamoun, werkzaam bij Aspect Medical Systems in Newton (Verenigde Staten) en zeventien jaar bij de ontwikkeling van de technologie betrokken, vertellen wat het BIS-systeem inhoudt. Het neemt tijdens de operatie voortdurend een elektro-encefalogram (EEG) op, een filmpje van de hersenactiviteit. Het apparaat meet verschillende dingen aan het golfpatroon en bewerkt de gegevens tot een getal dat aangeeft hoe diep de patiënt in slaap is. Het systeem is geijkt voor de meest gebruikte anesthetica, want verschillende middelen kunnen verschillende EEG-patronen opleveren. De anesthesist kan het getal meteen aflezen en zijn dosering zonodig aanpassen. "Zonder BIS had hij bij ongeveer de helft van de operaties de patiënt zo diep in slaap als hij beoogde, met BIS lukt dat bij meer dan 80 procent," vertelde Chamoun.

Helderder en minder ziek

De patiënt kan nu vaak wat minder anesthetica krijgen zonder het risico te lopen om wakker te worden. Dat betekent een besparing op middelen, maar dat tikt op het ziekenhuisbudget niet erg aan. "Belangrijker is, dat de patiënt beter af is," vond Chamoun. "De verpleegkundigen merken dat ook. Patiënten die tijdens de operatie aan een BIS-monitor lagen, komen sneller bij, zijn helderder, minder vaak ziek en misselijk en ze kunnen sneller naar huis." 

En - want daar was het allemaal om begonnen - de kans om tijdens de operatie bij kennis te zijn is bijna nihil geworden. De Zweedse anesthesioloog Lennmarken onderzocht opnieuw patiënten na een operatie, dit keer ongeveer vijfduizend mensen die waren geopereerd terwijl een BIS-monitor was ingeschakeld. Slechts twee van hen vertelden later wat van de operatie te hebben gemerkt, en dat was alleen aan het begin van de ingreep. "Dat komt neer op vier personen per tienduizend operaties: de laagste score ooit gemeten," meldde Lennmarken. Een artikel van hem hierover is vorige maand gepubliceerd. 

Andere studies rapporteren eenzelfde succes, zelfs bij de risico-ingrepen (open-hart-operatie, keizersnee, traumachirurgie). "Dit is de enige methode om de kans op ontwaken tijdens een operatie flink te verkleinen," zei Chamoun. Dahan: "Anesthesie was al behoorlijk veilig, en dat is het nu helemaal."

Ademhalingsprofessor Dr. Dahan is sinds 1 juli prof. dr. Dahan. hij werd per 1 juli benoemd tot hoogleraar in de anesthesiologie, met als bijzonder aandachtsgebied de (patho)fysiologie van de ademhalingsregulatie. Het gaat om een zogenaamde `strategische leerstoel', die weer vervalt als Dahan vertrekt. (EV)

Top

Kort nieuws

Jong en wild van genomics 

Het idee om een netwerk van jonge onderzoekers op te richten ontstond gek genoeg niet eens bij henzelf. Het Nationaal Regie-orgaan en het IOP (Innovatiegericht OnderzoeksProgramma) Genomics kwamen daarmee, en leverden er gelijk een zak geld bij. Twee jaar later blijkt het een schot in de roos geweest te zijn: GeNeYouS is een bloeiende vereniging met bijna 350 leden, allemaal genomicsonderzoekers aan het begin van hun carrière. Op het eerste symposium, in januari, kwamen er 120 opdagen. 

"Ons belangrijkste doel is de interactie tussen jonge onderzoekers te stimuleren", zegt Simon Mooijaart, voorzitter van GeNeYouS. Dat is een creatieve afkorting van Genomics Network for Young Scientists. Mooijaart is voorzitter sinds de oprichting van de vereniging, officieel iets meer dan een jaar geleden, maar in de praktijk al enkele maanden eerder. Hij werkt als arts-onderzoeker bij de sectie Gerontologie van het LUMC. Mooijaart: "Als je in het lab bezig bent, loop je tegen allerlei moeilijkheden op. Van technische aard, maar ook vragen over cursussen, carrière maken, het vinden van vacatures of het schrijven van artikelen. Het maakt daarbij heel weinig uit of je bezig bent met de genetica van planten of met menselijk materiaal, zoals ik. Je kunt bij al die dingen steun aan elkaar hebben door het uitwisselen van ervaringen, frustraties en ideeën."  

GeNeYouS is een vereniging in ontwikkeling, benadrukt Mooijaart. "We kijken waar de leden behoefte aan hebben. Deze zomer hopen we met een jaaragenda te komen, waarop minimaal één activiteit per maand zal staan." Contributie wordt nog niet gevraagd, want voorlopig is er nog geld van het regieorgaan en er zijn bovendien andere sponsors. "Ik vind ook dat we eerst duidelijk moeten laten zien wat we te bieden hebben", aldus Mooijaart. "Pas dan kunnen we geld vragen." Een van de belangrijkste dingen die de vereniging al kan laten zien is de uitgebreide website. Maar dat mag ook wel, want onder de leden zijn veel bioinformatici. Arts-onderzoekers zoals Mooijaart zijn er nog niet zo veel: "Ja, ik denk dat er hier in huis nog wel wat potentiële leden te vinden zijn." (EV)

Nieuw: nieren ruilen 

Wie een nier wil doneren aan zijn noodlijdende partner of familielid, is teleurgesteld als dat niet blijkt te kunnen. Sinds kort is er in zo'n geval vaak toch nog een kans: de `crossover' of kruistransplantatie. Transplantatiecoördinator Marijke van Gurp legt uit wat dat is: "Als de nier op zichzelf geschikt is voor transplantatie, maar de donor heeft de verkeerde bloedgroep voor de ontvanger, dan kunnen we dat doorgeven aan een landelijk register dat Eurotransplant sinds begin dit jaar bijhoudt. Vier keer per jaar wordt gekeken of er kruiscombinaties te maken zijn waarbij de bloedgroepen wél passen. Zo koppel je twee stellen van donor en ontvanger aan elkaar, of meer, dat kan ook. De nieren worden dus geruild, ja. Al leggen we daar niet te veel nadruk op; voor het gevoel van donor en ontvanger geeft de één nog steeds een nier aan de ander. En dat is ook min of meer zo, want zonder die donatie zou de transplantatie niet kunnen plaatsvinden." 

Bij donaties van een levende donor is het weefseltype, het HLA, tegenwoordig niet meer van doorslaggevend belang, zegt Van Gurp. "Dat komt doordat zulke donornieren in goede conditie zijn en ze maar kort buiten het lichaam hoeven te blijven. En ook doordat er tegenwoordig betere medicijnen zijn om de afweer van de ontvanger te onderdrukken. Het is meestal voldoende als de bloedgroepen passend zijn, net als bij bloedtransfusies. In het geval dat een vrouw de ontvanger is en een man van wie ze zwanger is geweest biedt zich aan als donor, dan kan het ingewikkelder liggen; daar moeten we eerst testen of ze geen antistoffen aanmaakt tegen de echtgenoot."

De eerste kruistransplantaties zijn al uitgevoerd, in meerdere transplantatiecentra. Voor het LUMC verwacht Van Gurp deze zomer de eerste, in samenwerking met een ander academisch ziekenhuis. "De ontvangers blijven in hun eigen ziekenhuis, terwijl de donoren naar dat van de ontvangers reizen. Het is daarbij niet de bedoeling dat ze elkaar ontmoeten, want de anonimiteit moet te allen tijde gewaarborgd blijven. De meeste mensen vinden dat zelf trouwens ook het prettigst. Je doneert voor iemand van wie je houdt en dat staat voorop."

De drempel om je voor een kruistransplantatie aan te melden ligt iets hoger dan bij een directe transplantatie naar een partner, familielid of vriend, vertelt Van Gurp. "In de ronde van juli doen 37 koppels mee, voornamelijk echtparen. In deze groep zitten ongetwijfeld weer een aantal paren die gelukkig kunnen worden gemaakt." Het is dus een extra mogelijkheid, naast de wachtlijst van Eurotransplant. Het ruilen van nieren blijft vooralsnog een nationale aangelegenheid: "Plannen om dit in groter verband aan te pakken zijn er niet." (EV)

Top

Walvisvaarders met scheurbuik 

Gebrek aan vitamine C werd menig walvisvaarder fataal. Wat valt er te leren van oude skeletten?

Tegenwoordig liggen de winkels vol met tomaten en sinaasappels, het hele jaar door. Om over kiwi's en broccoli maar niet te spreken. Maar in de middeleeuwen was voedsel met vitamine C 's winters haast niet te vinden. De aardappel was nog niet geïmporteerd in Europa en de appels en peren raakten op vóór er nieuwe vruchten te krijgen waren. Noordwest-Europeanen hadden aan het eind van de winter vaak een aanzienlijk gebrek aan vitamine C opgebouwd. De eerste tekenen van scheurbuik dienden zich aan, maar met het voorjaar verdwenen die ook weer. Pas toen Europeanen de oceanen gingen bevaren, maakten ze kennis met alle verschijnselen. Ontstoken tandvlees, uitval van de tanden, bloedingen overal in het lichaam en uiteindelijk de dood.

Het slechtst af waren de walvisvaarders op Spitsbergen. Fysisch antropoloog prof. dr. George Maat groef daar in de jaren tachtig skeletten met scheurbuik op. De ziekte trof deze walvisvaarders zwaar, nog meer dan de schepelingen van de VOC. De walvisvaarders voeren namelijk naar de poolcirkel in het voorjaar, na een vitamine C-arme winter, en keerden terug als alle verse groenten en fruit al weer op waren. In het International Journal of Osteoarchaeology zet Maat de feiten over scheurbuik nog eens op een rijtje en plaatst hij de archeologische vondsten in een historische context. "Uit recente publicaties blijkt dat anderen het werk opnieuw gaan doen", licht hij toe. "Een review in een internationaal tijdschrift leek me dus niet overbodig." 

Gebrek aan vitamine C leidt tot een gebrekkige bouw van collageen, een eiwit dat bijdraagt aan de structuur van de fijne bloedvaten en van botweefsel. De patiënt bloedt snel en krijgt breuken aan de oppervlakte van botten, die niet herstellen. Het eerste symptoom is doorgaans bloedend tandvlees en daarnaast vallen de vele onderhuidse bloeduitstortingen op. Onzichtbaar zijn bloedingen in het spijsverteringskanaal en kleine oppervlakkige breuken op botten. Uiteindelijk wordt het bloedverlies de patiënt fataal. Maat vond de bloeduitstortingen in de skeletten terug als zwarte plekken, vaak rond breuken. Een van de walvisvaarders bleek een aantal malen hersteld te zijn van scheurbuik: op een doorsnede van zijn dijbeen is laag om laag een bloeduitstorting en nieuw botweefsel te zien.

Ook in de zestiende en zeventiende eeuw schreven Nederlandse medici al werkzame middelen voor tegen scheurbuik, zoals sinaasappels, lepelblad en mierikswortel. Die bleken overigens niet te helpen als je ze fijnstampte en met alcohol overgoot om ze op zee mee te nemen. De Britse marinedokter James Lind deed in 1747 een beslissend experiment, waaruit hij de conclusie trok dat verse sinaasappels en citroenen de beste preventie vormden. Het duurde nog decennia voor hij erkenning kreeg. Zijn boek werd door P. de Wind in het Nederlands vertaald en voorzien van aanbevelingen. Neem een vat zuurkool aan boord, luidde er één, en dat was een schot in de roos.

 Scheurbuik raakte pas definitief op z'n retour toen de vitamine C-rijke aardappel in deze streken volksvoedsel werd. Maar helemaal verdwenen is de ziekte in Noordwest-Europa ook nu nog niet. Maat noemt scheurbuik onderschat. "Je ziet het nog wel eens bij oude mannetjes drie hoog achter die denken dat een glas bier even goed is als een bruine boterham. Of bij mensen die heel fanatiek een eenzijdig dieet volgen." (MvB)

Top

Gouden toekomst voor `overbodig' DNA? 

De term `junk-DNA' vindt zijn oorsprong in het feit dat slechts een klein deel van ons erfelijk materiaal uit eiwitcodes bestaat. De rest zou overbodige rotzooi zijn. Zelfs binnen genen zit veel overbodig DNA: 95 procent van de code wordt voor de eiwitproductie weggeknipt. Maar is het wel echt allemaal rommel?  

door Sam Linsen

Lange tijd hadden genetici bijna alleen aandacht voor dát gedeelte van het DNA waarop de codes voor eiwitten liggen, de genen. Veranderingen hierin kunnen namelijk leiden tot een abnormaal eiwit. Het is bekend dat afwijkingen in eiwitten ziektes kunnen veroorzaken. Maar het veel grotere niet-coderende gedeelte is wel degelijk interessant: ook hierin blijken oorzaken van ziektes verscholen te kunnen liggen. Bovendien zijn herkenningspunten op dit zogenaamde `junk-DNA' (`junk' is Engels voor `overbodige rommel') te gebruiken om ernaast gelegen genen te vinden en om verschillende diersoorten te vergelijken, waarmee een evolutionaire stamboom op te stellen is.  

Energieverspilling

Is deze enorme hoeveelheid niet voor eiwit coderend DNA ook relevant in een biologisch perspectief? Je zou verwachten dat wetenschappers al lange tijd met deze vraag worstelen, maar niets is minder waar. Men nam gewoon algemeen aan dat het niet-coderende DNA er inderdaad voor niets was, genetisch wrakhout waarmee we na miljoenen jaren van evolutie zijn blijven zitten. Toch heeft de weinig aanlokkelijke term `junk-DNA' niet alle wetenschappers ervan weerhouden om aandacht te besteden aan dat enorme stuk schijnbaar overbodige genetische informatie. "Onbegrijpelijke energieverspilling", moeten nieuwsgierige wetenschappers gedacht hebben, die maar al te goed inzagen dat het onderhouden van 3,2 miljard baseparen per lichaamscel een enorme klus is. Terwijl slechts 2 procent daarvan zou volstaan! Inmiddels zijn wetenschappers om en neemt het onderzoek naar junk-DNA in sneltreinvaart toe.  

Inactieve virussen

Gelukkig maar, want onderzoek in deze richting is niet tevergeefs gebleken. Het junk-DNA blijkt vol te zitten met overblijfselen van ooit actieve genen, stukken informatie die de aflezing van genen aansturen, eindeloos herhaalde lettercombinaties, brokstukken van inactieve virussen en meer interessants. In het verlengde van het onderzoek naar junk-DNA is ook niet coderend ribonucleïnezuur (RNA) in de schijnwerpers komen te staan. RNA is een kopie van DNA die, in tegenstelling tot DNA, interacties kan aangaan met andere moleculen. RNA blijkt chemische reacties te kunnen versnellen, net als veel eiwitten dat doen. Het wordt tegenwoordig beschouwd als de voorloper van zowel DNA als eiwitten: ooit was er een RNA-wereld, waarin dit type molecuul zowel drager van informatie als uitvoerder van alle processen in de primitieve cellen was.  

Van junk-RNA (kopieën van stukjes junk-DNA) is ook bekend dat het de activering van genen kan stimuleren of remmen. Veranderingen hierin leiden tot verschillen in de mate waarin die genen worden afgelezen. Dat soort afleesverschillen speelt waarschijnlijk een belangrijke rol bij iemands gevoeligheid voor multifactoriële ziekten als hart-vaatziekten en kanker. 

Motoren van de evolutie

Er zijn ook er stukken DNA die als nomaden in het genoom rondzwerven, de Transposable Elements (TEs). Zij kunnen relatief gemakkelijk van plaats veranderen en worden als belangrijke motoren achter de evolutie beschouwd, omdat ze de genetische variatie bevorderen. Hiernaast komen in het genoom gen-rijke en gen-arme gebieden voor, de zogenaamde gene jungles en gene deserts. Enkele van die gebieden zijn nagenoeg identiek in verschillende diersoorten. Zulke gene deserts zijn uitermate geschikt om te onderzoeken of junk-DNA nu nuttig is.

En wat blijkt? Muizen waaruit enkele deserts waren verwijderd, ontwikkelden zich net als hun normale soortgenoten. Zou een muis daarom kunnen volstaan met een kleiner genoom? Hier komt de leefomgeving om de hoek kijken. In een kooi, met eten en drinken onder handbereik, zou een muis misschien inderdaad met wat minder toekunnen. In de natuur moet hij echter meer kunnen dan slechts eten en voortplanten. Honger, klimaat en roofdieren zijn continue uitdagingen voor zo'n beestje en de stukken `nutteloos' DNA zouden wel degelijk bruikbaar kunnen zijn. Maar zeker is dat niet. 

DNA vol valkuilen

In het verlengde hiervan moeten we natuurlijk onze definitie van een gen onder de loep nemen. Hoe zeker kan men zijn dat er geen genen in een bepaald gebied liggen? Het DNA zit vol valkuilen. Zo is ons genoom onlangs nog eens goed bekeken en zijn er vijfduizend nieuwe potentiële genen in ontdekt. Ook heeft men een subtiele verandering (mutatie) ontdekt in een stuk DNA waarvan men dacht dat het junk-DNA was. Deze mutatie blijkt echter in een gen te zitten dat codeert voor een eiwit in de spieren. De mutatie heeft er 2,5 miljoen jaar geleden voor gezorgd dat de mens minder goed kon kauwen dan zijn voorloper. Waarschijnlijk is door deze mutatie minder druk op het schedeldak komen te staan, waardoor de hersenen konden gaan groeien. Daar zouden we dan indirect onze aparte plaats in het dierenrijk aan danken.

Alles overziend kun je zeggen dat `junk-DNA' een misleidende term is geweest die vanwege onbegrip is geïntroduceerd. Nu weet men wel beter: in het junk-DNA valt nog kennis te halen die de stoutste verwachtingen zou kunnen overtreffen. Voor de zekerheid houdt een Australisch bedrijf alvast miljoenenkostende patenten op al het niet-coderende DNA dat er is. Het heeft de hoop dat het voormalige junk-DNA een goudmijn blijkt te zijn. De toekomst zal leren of die hoop terecht is.  

Met dank aan prof. dr. Gert Jan van Ommen

Top

DWARS 

Liegende statistieken

Statistische berekeningen lijken al gauw moeilijk. En ze zijn het soms ook. Zelfs voor doorgewinterde wetenschappers, toonden Spaanse statistici aan. Ze onderworpen de berekeningen uit een stapel artikelen in de vooraanstaande bladen Nature en British Medical Journal aan een grondige inspectie. Klopten de P-waarden wel, die aangeven of een gevonden verschil echt significant is? In ruim elf procent van de gevallen kwamen de Spanjaarden op iets anders uit dan de oorspronkelijke auteurs. Bovendien bevatte in Nature 38 en in BMJ 25 procent van de artikelen afrondingsfouten. Dat klinkt erger dan het is, want er was maar één geval waarin een resultaat ten onrechte significant werd genoemd. Maar slordig blijft het natuurlijk wel. 

Wensen

Tachtig procent van de Nederlanders wil buiten kantooruren naar de dokter en de tandarts. E-mailen met de zorgverlener wil bijna de helft van de bevolking. Als je het ze vraagt. En dat heeft de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie gedaan. Zo zie je maar dat er nog veel te wensen overblijft, ook in ons welvarende landje. Wat zouden mensen allemaal nog meer willen? Gratis boodschappen doen? Altijd vakantie hebben en toch uitbetaald krijgen? Elke paar maanden met het vliegtuig naar een verre bestemming maar nooit een vliegtuig horen als je in de tuin zit? Tachtig procent van de tijd mooi weer? Misschien kan de Consumentenbond het ze eens vragen. 

Karbonades

De verschillen tussen arm en rijk worden steeds groter, hoor je wel eens. Die tussen dik en dun ook. Uit hongersnoodgebieden bereiken ons nog steeds beelden van uitgemergelde kinderen, maar in welvarender streken speelt het tegenovergestelde probleem. Omdat vetzucht toch ook zielig is, heeft een Amerikaanse dokter een troostrijk dieet bedacht. Biefstukken, karbonades en slagroom mag je naar hartelust eten, boterhammen niet. Erg gezond is dat dieet niet, zo hebben allerlei onderzoeken inmiddels aangetoond. Nieren, hart en bloedvaten lijden eronder. Maar er is meer aan de hand. Die biefstukken en karbonades komen van koeien en varkens die planten eten, veel planten. Die moeten gekweekt worden. Zo komt het dat elke Nederlander al zonder volvet vleesdieet 1,2 hectare landbouwgrond gebruikt. En die ligt meestal niet in Nederland, maar in een land waar ze nog nooit van vetzucht hebben gehoord. Je zou er depressief van worden. Maar dat is volgens een onderzoek sowieso al een bijwerking van het Atkins-dieet. 

Moedermelk tegen wratten

Een stof die voorkomt in moedermelk, alfa-lactalbumine, werkt goed tegen wratten wanneer deze stof is gekoppeld aan oliezuur. Zweedse onderzoekers rapporteren dat in het New England Journal of Medicine van 24 juni en LUMC'ers Jan Nico Bouwes Bavinck en Mariet Feltkamp schreven er een commentaar bij. De behandelmethode zou niet alleen bij wratten van belang kunnen zijn, schrijven ze: ook andere vormen van celwoekering die door humane papillomavirussen worden veroorzaakt, zijn er misschien mee aan te pakken. Waar moedermelk al niet goed voor is.  

Dwarsstelling 

Bij dezelfde hoeveelheid aminozuurverschillen is een foetus minder immunogeen dan een afgestoten niertransplantaat

-      promovendus Marlies Dankers

Top

Downloads

• Cicero: 9 juli 2004 nr. 9 (PDF, 4.3 MB)