18 juni 2004

Nummer 8
Verzet tegen nieuwe wet, medicijnonderzoek wordt lastiger.
Bronnen van besmetting, Javaanse eetstalletjes verspreiden paratyfus. In de familie, niertransplantaties van zus naar broer gevolgd.

---

• Verzet tegen nieuwe wet
• Kort nieuws
• Gewoon of ernstig plat
• Koelen na Reanimatie 
• Suikerzieke nieren 
• Schadelijke antilichamen 
• Nieuwe nier in de problemen
• Bronnen van besmetting 
• Kort nieuws 
• Een soort coach en een halve huisarts 
• Van je familie moet je het hebben 
• Contact met de drankenhandel 
• In de politieauto met een nier 
• Kunsthuid
• Cellen duiken onder 
• Blokkade tegen uitzaaiingen 
• Jongeren opnieuw de maat genomen 
• Gezet zonder filter is koffie verkeerd 
• Verwarde eiwitten 
• Verpleging in beweging 
• Gepuzzel met genen en kansen
• Kort nieuws 
• DWARS 

---

Verzet tegen nieuwe wet

Per 1 mei had een EU-richtlijn over geneesmiddelenonderzoek in de Nederlandse wet verankerd moeten zijn. Maar de Eerste Kamer ligt dwars. "Omdat het voorstel niet deugt", zegt Eerste-Kamerlid prof. dr. Heleen Dupuis. "Onderzoekers protesteren dan ook stevig." Heeft ze gelijk, of is er een breed draagvlak voor de wetswijziging, zoals farmacoloog prof. dr. Adam Cohen zegt? En wat betekent dit alles nu voor onderzoekers en patiënten?

door elmar veerman

Europa is best belangrijk. Kiezers nemen misschien nauwelijks de moeite om hun schouders daarover op te halen, maar voor medisch onderzoekers is het een feit. In 2001 werd een EU-richtlijn van kracht die is bedoeld om de veiligheid van proefpersonen bij onderzoek met geneesmiddelen te waarborgen en te zorgen dat zulk onderzoek betrouwbare gegevens oplevert. Per 1 juni 2003 moesten de nieuwe regels in de wetgeving van de lidstaten verwerkt zijn en precies een jaar later moesten ze van kracht worden. Dat is in Nederland niet gelukt. Het voorstel om de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) te wijzigen is dan wel snel en unaniem door de Tweede Kamer aangenomen, maar ligt nu al maanden bij de Eerste Kamer. En daar is men niet van plan snel goedkeuring te verlenen, onder meer vanwege ongeruste geluiden van onderzoekers en medisch-ethische commissies. Die lijken pas laat tot het besef te komen dat er iets dreigt te gebeuren waar ze niet achter staan. Te laat? 

Meer bureaucratie

"Ja, laat is het natuurlijk wel", zegt prof. dr. Heleen Dupuis. Ze was tot voor kort hoogleraar Medische Ethiek aan het LUMC en is lid van de commissie VWS in de Eerste Kamer. "Men is pas kortgeleden gaan beseffen wat de nieuwe regels voor het onderzoek gaan betekenen: veel meer bureaucratie. En dat zal vooral het onafhankelijke onderzoek hinderen, dat niet door de industrie wordt gefinancierd. Deze EU-richtlijn kan op een veel minder bureaucratische manier worden ingepast in de Nederlandse wet dan nu wordt voorgesteld. En daarvoor is het niet te laat, vind ik."

Wat staat er in het wijzigingsvoorstel? Voor we daaraan toekomen eerst iets over de huidige wet. Die is eigenlijk nog zo goed als nieuw. Hij is sinds december 1999 van kracht. De wet regelt dat medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen pas is toegestaan na toestemming van een medisch-ethische toetsingscommissie (METC) en schrijft voor waaraan METC en onderzoeksvoorstel moeten voldoen. Een onderzoeker moet een onderzoeksvoorstel indienen bij een METC en vult een registratieformulier in voor de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO), een soort super-METC die een register bijhoudt van al het WMO-onderzoek dat in Nederland wordt uitgevoerd. Normaliter beslist de lokale METC, bij de meer complexe typen van onderzoek, waarmee de lokale commissies nog weinig ervaring hebben, is dat de CCMO.

Strenge voorwaarden

In de Europese richtlijn over onderzoek met geneesmiddelen die in 2001 werd uitgevaardigd, staat grotendeels beschreven wat in Nederland al geregeld was in de WMO. De kern is dat geneesmiddelen en onderzoekspraktijken moeten voldoen aan strenge voorwaarden, de onder medisch wetenschappers welbekende Good Manufacturing Practice (GMP) en Good Clinical Practice (GCP). Verder rept de richtlijn van een ethische commissie die toestemming voor het onderzoek moet verlenen en een `bevoegde instantie' die namens de nationale overheid een verklaring van geen bezwaar afgeeft. Ook is er sprake van een Europees register, waarin alle onderzoeken en de daarbij optredende bijwerkingen worden bijgehouden. Dat zal overigens niet openbaar zijn. Een garantie dat alle lidstaten onderzoek voortaan op dezelfde manier gaan beoordelen is de richtlijn allerminst: er is veel ruimte voor alle landen om dat op hun eigen manier te doen 

Prof. dr. Adam Cohen, hoogleraar klinische farmacologie en directeur van het Centre for Human Drug Research, is vice-voorzitter van de CCMO. In die hoedanigheid is hij nauw betrokken bij de implementatie van de EU-richtlijn: als voorzitter van de werkgroep die het ministerie erover adviseert. Volgens hem verandert er helemaal niet zo veel als het wetsvoorstel wordt aangenomen: "In Nederland is de wet zo aangepast dat de veranderingen zo beperkt mogelijk blijven. We gaan de toetsing bijvoorbeeld niet centraal aanpakken. De werkgroep is een goede afspiegeling van het veld in Nederland, waardoor we verzekerd zijn van een breed draagvlak. Een van de unieke aspecten van de implementatie in Nederland is dat de toetsing bijna helemaal in handen is van de onderzoekers zelf: in de METC's en de CCMO. De overheid komt er nauwelijks aan te pas."

Zo simpel mogelijk

Cohen is geen tegenstander van de EU-richtlijn: "Ik zie er niet veel nadelen van. Ja, we moeten een aantal zaken verder gaan regelen, terwijl we natuurlijk al heel wat hadden bereikt met de WMO. Het gevaar bestaat dat het allemaal bureaucratischer wordt. Maar zoals ik al zei: we houden het zo simpel mogelijk." Dat houdt onder meer in dat de CCMO optreedt als `bevoegde instantie' en dus namens de overheid een verklaring van geen bezwaar kan afgeven. In het wetsvoorstel staat beschreven dat een voorstel tegelijkertijd door een lokale medisch-ethische toetsingscommissie en door de CCMO beoordeeld moet worden. Die laatste bekijkt de bijwerkingen in het Europese register en voert een `marginale toetsing' uit om te kijken of het beoogde onderzoek aan de normen voor goede klinische praktijken voldoet. Cohen: "We zullen alleen kijken of de zaken administratief op orde zijn. De inhoudelijke toetsing ligt bij de lokale ethische commissies."

Die normen voor goede klinische praktijk worden al langer toegepast bij onderzoek dat door de farmaceutische industrie wordt gesponsord. De reden daarvoor is, dat geneesmiddelen niet worden geregistreerd zonder onderzoek dat aan deze normen voldoet. Voor ongesponsord onderzoek zullen de nieuwe regels echter wel problemen op kunnen leveren, denkt Cohen. "Zulk onderzoek is nu beslist niet onveilig, maar er zijn wel een aantal aspecten die beslist beter kunnen." Hij vindt dat Nederland heel constructief, doelgericht en weinig bureaucratisch heeft gewerkt om de richtlijn geïmplementeerd te krijgen. "Tijdens de implementatiefase hebben praktisch alle partijen actief meegewerkt om problemen van tevoren op te lossen. Een concreet voorbeeld? De richtlijn schrijft voor dat geneesmiddelen in trials altijd gratis ter beschikking moeten worden gesteld. Voor een farmaceutische industrie is dat misschien logisch, maar we ontdekten dat deze regel grote problemen zou opleveren voor het kankeronderzoek. Dit probleem, waarover op Europese schaal veel wordt geklaagd, hebben we in Nederland al opgelost: wanneer het om geregistreerde middelen gaat, hoeft de opdrachtgever van het onderzoek die niet te betalen. En zo zijn er vele voorbeelden te noemen. Een praktische handleiding voor de onderzoeker die door de werkgroep is geschreven, komt op 1 juli op internet. Als de wet ingaat, kan de onderzoeker modellen voor alle documenten direct downloaden." 

Veel dikker pak papier

Wietske Kool en Ymkje Reidsma zijn lid van de Commissie Medische Ethiek (CME, een METC dus) in het LUMC vinden niet dat de veranderingen zo beperkt mogelijk blijven, zoals Cohen beweert. Kool: "De VWS-werkgroep geeft voortdurend aan dat er weinig zal veranderen, maar als je naar het wetsvoorstel kijkt en naar de richtlijnen en formulieren die daar nog bijkomen, krijg je toch een ander idee." Reidsma: "Als straks die nieuwe wet is ingevoerd, moet je als onderzoeker een veel dikker pak informatie inleveren om toestemming te krijgen. In tweevoud, want de CCMO moet ook alles krijgen. Er zit een extra formulier van de EU bij van ongeveer dertig pagina's en je moet een hele berg gegevens opzoeken. Bijvoorbeeld: hoe zijn de gebruikte middelen precies gemaakt, verpakt, vervoerd en nog meer. Dat gaat onderzoekers veel tijd kosten."

Naast de toenemende bureaucratie is een belangrijk bezwaar van de Leidse CME, en trouwens ook van de METC's in andere academische ziekenhuizen, dat het niet zo ingewikkeld hoeft te zijn, zegt Kool. "Nederland is te streng. Het is heel goed mogelijk om de METC's tot `bevoegde instantie' te maken, zodat de toetsing niet dubbel uitgevoerd hoeft te worden." Maar de CCMO toetst toch alleen marginaal; wil dat niet zeggen dat men het oordeel van de lokale commissies zal volgen? "Nee, dat kan niet", zegt Reidsma. "Volgens het wetsvoorstel moet de CCMO namelijk eerder klaar zijn dan wij: binnen 49 of 21 dagen. Wij mogen er zestig dagen over doen." De veiligheid van proefpersonen zou gebaat moeten zijn bij de regels, maar komt zo eerder in het gedrang, denken de CME-leden. Kool: "De wet zou ertoe kunnen leiden dat er nauwelijks meer onderzoek zal plaatsvinden dat níet door de industrie is betaald en geregeld. Onafhankelijk onderzoek komt in het gedrang. Als CME zullen we er alles aan doen om dat te voorkomen en zullen we de bureaucratische last voor de onderzoekers zoveel mogelijk proberen te beperken."

Onder de maat

Nederland is per 1 juli voorzitter van de EU, daarom wilde het kabinet graag dat de wetsaanpassing er op tijd door zou komen. "Maar we laten ons niet opjagen", zegt Eerste-Kamerlid Dupuis. "De memorie van antwoord die we kregen op onze vragen aan staatssecretaris Ross-van Dorp was absoluut onder de maat en dus hebben we opnieuw vragen gesteld. `We', dat zijn de leden van de commissie VWS in de Kamer. Wij zijn het onderling eens: het wetsvoorstel deugt niet. Waarschijnlijk gaan we het terugsturen naar de Tweede Kamer. Daar heeft men niet goed ingeschat wat de gevolgen zouden zijn. Er is destijds maar één amendement aangenomen, en dat was een onhandige zet: de termijn waarop onderzoek met gezonde personen beoordeeld moet zijn, is ingekort. Terwijl juist dat soort onderzoek zorgvuldig moet worden bekeken, omdat gezonde proefpersonen nooit baat hebben bij deelname aan een studie." 

Hoe verwerken andere landen de EU-richtlijn eigenlijk in hun wetten? Dat willen de Eerste-Kamerleden graag weten. Die vraag, en een hele hoop andere, stelden de senatoren schriftelijk aan de staatssecretaris. Het antwoord laat nog op zich wachten. Intussen is de sfeer tussen staatssecretaris en Eerste Kamer om te snijden. Voorlopig ziet het er niet naar uit dat de nieuwe wet er snel komt.  

Goede onderzoekspraktijken  De regelgeving is als een drietrapsraket: EU-regels hebben gevolgen voor de nationale wetten en die weer voor de regels in onderzoeksinstellingen als het LUMC. Wat betekent de aankomende wetswijziging voor onderzoekers in Leiden? "Hopelijk niet zo heel veel", meent dr. Gerard Jan Blauw. Hij is voorzitter van een projectgroep die een kwaliteitssysteem aan het ontwerpen is voor het onderzoek binnen het LUMC. Good Research Practice heet dat, een term waarmee uitdrukkelijk onderscheid wordt gemaakt met GCP. GCP is een set richtlijnen die oorspronkelijk is ontworpen voor de farmaceutische industrie, om op een goed controleerbare manier onderzoek te doen met geneesmiddelen. Blauw: "We willen een systeem op poten zetten dat de onderzoekers ondersteunt, waarmee het zo makkelijk mogelijk is om zich aan de regels voor betrouwbaar klinisch onderzoek te houden." Of de wetswijziging nu wel of niet in de huidige vorm wordt doorgevoerd, maakt daarbij volgens hem niet zo veel uit. "Het gaat ons bij dit project niet alleen om onderzoek met geneesmiddelen, maar om al het mensgebonden wetenschappelijk onderzoek. En we willen de onderzoekers zo veel mogelijk werk uit handen nemen, bijvoorbeeld door slimme automatisering. Een goed kwaliteitssysteem zal zijn vruchten afwerpen. Steeds meer subsidiegevers willen dat dit goed geregeld is en ook bij publicaties heb je een streepje voor als je je gegevens op een heldere manier vastlegt en beheert. Deze trend negeren zou struisvogelpolitiek zijn." Vanaf 2007 moet al het onderzoek aan de nieuwe normen voldoen. Onderwijs over goede onderzoekspraktijken maakt uitdrukkelijk deel uit van het plan. Nu is dat nog niet voor iedere onderzoeker vanzelfsprekend. Alleen jonge onderzoekers krijgen er uitdrukkelijk les in; dit najaar vindt voor de tweede keer een tweedaagse cursus over Good Research Practice plaats in kasteel Oud-Poelgeest. In de komende jaren zal ook een scholingsprogramma voor onderzoeksmedewerkers worden opgezet.

Top

Kort nieuws

Keizersnede op verzoek 

Een zwangere vrouw die per se een keizersnede wil, kan altijd wel een gynaecoloog vinden die daartoe bereid is. Die conclusie trekt een groep gynaecologen uit Utrecht, Leiden en Zwolle uit een anonieme enquête die ze naar al hun vakgenoten verstuurden. Ze vroegen hun collega's een achttal fictieve cases te beoordelen, waarin vrouwen om uiteenlopende redenen om een keizersnede vroegen. Bijna tweederde van de gynaecologen vulde de vragenlijst in.

Het percentage respondenten dat instemde met een keizersnede varieerde van 17 tot 81 procent, afhankelijk van de situatie. In alle acht voorgelegde gevallen, behalve één, was er geen verhoogd risico op complicaties bij een vaginale bevalling. Scoorde dat ene geval, een vrouw die eerder een keizersnede had gehad, dan het hoogst? Nee. De bereidheid was het hoogst bij ongegronde, maar begrijpelijke angst, zoals de vrouw voor wie een vorige bevalling traumatisch was verlopen. "Emotionele factoren spelen blijkbaar een belangrijke rol in de beslissing van de arts om een verzoek tot keizersnede al dan niet te honoreren", schrijven de onderzoekers in het European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology van 15 april. Opvallend was verder dat er geen verschil was tussen mannelijke en vrouwelijke gynaecologen en dat het ook niet uitmaakte waar iemand was opgeleid. Het enige dat wel relevant was, was ervaring: oudere gynaecologen waren eerder bereid tot een keizersnede dan jonge. (EV)

Minder amputaties 

Hoewel het absolute aantal amputaties licht steeg, is het risico voor een Nederlandse diabetespatiënt om een teen, voet, onderbeen of heel been te moeten missen tussen 1990 en 2001 fors gedaald, vooral na 1995. LUMC-endocrinoloog William van Houtum en collega's melden dat in het meinummer van Diabetes Care. Voor mannelijke diabetespatiënten daalde de amputatiekans met 36 procent en voor vrouwen met 38 procent. Dit is hoogstwaarschijnlijk te danken aan de gegroeide aandacht voor de diabetische voet, schrijven de onderzoekers. Het aantal ziekenhuizen met een podotherapeut in dienst en het aantal multidisciplinaire voetteams is tussen 1995 en 2000 ruim verdubbeld. Bij diabetes raken zenuwen en bloedvaten met name in de voeten aangetast, waardoor wonden vaak slecht genezen en gevaarlijke zweren kunnen ontstaan. (EV)

Pijnscholing bekroond 

`Pijn in de palliatieve fase, doe er wat aan' is de naam van een scholingsprogramma over pijn bij terminale patiënten. Jeanet Glasbergen kreeg er op 3 juni de Jaarprijs Zorg van het LUMC voor. Glasbergen ontwikkelde het programma als onderdeel van haar lerarenopleiding. De positieve ontvangst, zowel bij de opleiders als op de afdeling, leidde tot het aanbieden van de scholing aan alle oncologieverpleegkundigen in het LUMC. Het programma bestaat uit zes middagen over verschillende onderwerpen, waaronder pijnmeting en anamnese, medicatie en toediening, complementaire zorg en pijnbeleving bij allochtonen. Glasbergen nodigde daarvoor ook externe deskundigen uit. Zo kwam een medewerker van de thuiszorg iets vertellen over toediening van medicatie thuis.

De Jaarprijs Zorg is een vast onderdeel van de jaarlijkse studiedag van het Verpleegkundig Convent. Dit jaar was het thema kwaliteit en prestatie-indicatoren. RvB-voorzitter Onno Buruma, die de prijs uitreikte, prees Glasbergen om haar inzet. Als je in het LUMC goede zorg levert, denk je ook aan onderwijs en probeer je de continuïteit van die zorg te waarborgen, aldus Buruma. Naast Glasbergen waren nog zes andere inzendingen voor de Jaarprijs genomineerd. Korte samenvattingen zijn te vinden op de intranetsite van het Verpleegkundig Convent. (MvB)  

Slapen na straling 

Wie als kind vanwege een hersentumor bestraald is, heeft op latere leeftijd meer slaap nodig dan leeftijdgenoten. Dat schrijft een team van voornamelijk Amsterdamse wetenschappers, waaronder ook de Leidse endocrinoloog prof. dr. Hans Romijn, in het European Journal of Endocrinology van april. Ze onderzochten het slaap-waakritme van

25 mensen die als kind succesvol bestraald waren wegens een hersentumor. Dat was inmiddels minimaal 8 en maximaal 29 jaar geleden. Vergeleken met een zorgvuldig gekozen controlegroep sliepen de bestraalde mensen per etmaal gemiddeld precies een uur langer: 8.66 in plaats van 7.66 uur. Bovendien lagen de tijden waarop ze naar bed gingen en weer opstonden strakker vast en hadden ze overdag meer moeite om alert te blijven. Een eenduidig verband tussen de slaapduur en hormoonspiegels in het bloed konden de onderzoekers niet vaststellen, maar ze vonden wel andere effecten van groeihormoon, leptine en prolactine op het slaap-waakritme. Het toedienen van groeihormoon om de slaapduur te verkorten en de alertheid overdag te verhogen verdient bij deze groep nadere studie, schrijven de auteurs. (EV)

Top

Gewoon of ernstig plat

Vroeger golden platvoeten nog als een afwijking waardoor je niet in militaire dienst hoefde. Tegenwoordig ziet de orthopeed geen reden tot zorg. Tenzij je er last van krijgt, natuurlijk. De meeste platvoeten zijn niets meer of minder dan een anatomische variatie. 

Platvoeten heb je in soorten en maten. Gemeenschappelijk kenmerk is de afdruk die ze maken: de middenvoet is in de volle breedte te zien. Een grove indeling is de volgende: de soepele platvoet, de vluchtvalgus en de stugge platvoet. Soepele platvoeten maken wel de typische afdruk maar als je ze optilt, zie je een boog. Orthopeed Hubert Oostenbroek: "Soepele platvoeten gaan vaak samen met zeer mobiele gewrichten. Het is een variatie in lichaamsbouw, meer niet. Ethiopiërs en andere bewoners van Oost-Afrika hebben bijna allemaal platvoeten. En ze kunnen er heel hard mee lopen!"

Ook in andere delen van de wereld is de platvoet eerder de norm. Dat heeft tot heel wat mythes geleid. Platvoeten krijg je van lopen op blote voeten. Indiërs lopen op blote voeten omdat schoenen niet passen en dat is weer omdat ze platvoeten hebben. Als je veel op blote voeten loopt, krijg je géén platvoeten. De mooiste mythe, kritiekloos op de site van de Hogeschool van Utrecht gezet: mensen met holle voeten zijn vaak drukker en beweeglijker, platvoeters zijn rustiger. Enig zoeken op internet levert geen nadere bijzonderheden op, maar de theorie komt waarschijnlijk uit de bio-energetische hoek.

Kleine kinderen lijken vaak platvoeten te hebben. De voetboog is bij hen simpelweg nog niet helemaal voltooid. Bovendien lijken de voeten platter dan ze zijn, omdat ze in hun voetboog een vetkussentje hebben, dat later verdwijnt. Zowel kinderen als volwassenen hebben meestal geen last van een soepele platvoet. Mocht de platvoeter toch pijn krijgen bij het staan en lopen, dan helpt een simpele steunzool.

Anders ligt het met de zogenaamde vluchtvalgus. Mensen met deze afwijking hebben een korte kuitspier en kunnen hun voeten niet goed plat op de grond zetten. Daardoor kunnen ze bij het lopen niet goed afzetten en maken ze een zwikkende beweging. De tenen worden daarbij naar buiten gedraaid. Op den duur kan dat peesproblemen geven. Ook hier bieden steunzolen uitkomst en daarnaast kan fysiotherapie helpen bij het rekken van de kuitspier, aldus Oostenbroek. De orthopeed voegt eraan toe dat deze afwijking nog niet goed gedefinieerd is.

Een ernstige aandoening is de stugge platvoet. Die blijft plat, ook als hij opgetild wordt. Er zijn verschillende vormen. Oostenbroek: "Een rigide platvoet kan veroorzaakt worden door een aangeboren vergroeiing van voetwortelbeenderen. Dat zie je vaak tussen de talus en calcaneus, oftewel sprongbeen en hielbeen, maar het komt ook voor bij andere beentjes in de voet." De behandeling bestaat in principe uit het verwijderen van de verbinding. Een andere, zeer zeldzame afwijking is een talus (sprongbeen) die verticaal in plaats van horizontaal is aangelegd. Dat geeft volgens Oostenbroek een klompvoet-achtig effect. "Het enige dat helpt is een operatie. Je moet de voet heroriënteren en soms moet je de talus er zelfs uit halen. Daarna is orthopedisch schoeisel noodzakelijk."

Aan de gewone platvoet hoeven gewone mensen dus niets te doen. Je kunt elke schoen aan en ook op hoge hakken lopen, verzekert Oostenbroek. En hoe zit het met dansen? Op internet discussiëren balletdansers met elkaar over de vloek of de zegen van platvoeten, over het opbinden van voeten zodat de boog mooier wordt en over allerlei oefeningen met knikkers en handdoeken. Dat laatste wordt bevestigd door een woordvoerder van de dansopleiding van het Koninklijk Conservatorium. Daar doen de kinderen ook zulke oefeningen. Maar het gaat niet zozeer om de onderkant van de voet, als de bovenkant maar mooi gewelfd is. De fysiotherapeut van de dansers, Daniëlle Vel, zegt dat je platvoeten niet kunt wegoefenen. Opbinden, daar doen ze in Den Haag niet aan. "We hebben er mooie platvoetjes bij, hoor." (MvB)

Top

Koelen na Reanimatie 

Mensen die na een hartstilstand gereanimeerd zijn, hebben vaak slechte vooruitzichten: velen van hen sterven alsnog, anderen komen niet meer bij bewustzijn. Oorzaak is een beschadiging van de hersenen. De schade ontstaat niet alleen tijdens de hartstilstand en de reanimatie, maar ook in het eerste etmaal daarna. Want de bloedstroom door de hersenen is dan niet normaal. De zorg na een succesvolle reanimatie zou daar beter op afgestemd moeten worden.

Dat vereist inzicht in de bloedstroom na reanimatie, en daar is nog weinig van bekend. Men weet eigenlijk vooral iets van dierproeven, stelt Gerba Buunk in haar proefschrift Cerebral blood flow after cardiac arrest. Er is bij dieren direct na herstel van de spontane circulatie een korte fase (van enkele minuten) waarin delen van de hersenen helemaal niet doorbloed worden, en er is een langduriger fase (twee tot twaalf uur) waarin de bloedstroom ongeveer gehalveerd is. Het is aannemelijk dat deze fasen ook bij mensen optreden en mede het uiteindelijke resultaat van de reanimatie bepalen.

Buunk onderzocht de bloedstroom door de hersenen van mensen die gereanimeerd zijn en in coma zijn. Ze constateerde dat de vaatweerstand gedurende de eerste uren na reanimatie verhoogd was; dat bemoeilijkte de doorbloeding en komt overeen met de fase van verminderde bloedstroom die bij dierproeven was gevonden. Ze raadt aan de patiënten een tijdlang te koelen tot 32 °C tot

34 °C; de hersenen hebben dan minder zuurstof nodig en hebben daardoor minder te lijden van die slechtere doorbloeding. De bloedvaten blijven na een hartinfarct normaal reageren op veranderingen in CO2- spanning. Dat betekent dat hyperventilatie (waarbij het CO2-gehalte daalt) de bloedvaten extra doet samentrekken en de doorbloeding nog slechter maakt; dat moet dus voorkomen worden.

Gerba Buunk promoveerde op 1 juni bij prof. dr. Edo Meinders (Interne Geneeskunde) en prof. dr. Johannes van der Hoeven (UMC St. Radboud, Nijmegen). (WvS)

Top

Suikerzieke nieren 

Van de mensen die suikerziekte (diabetes mellitus) hebben, krijgt 30 tot 40 procent nierproblemen. Kenmerk van de nierziekte die dan ontstaat is een overmatige aanmaak van extracellulaire matrix, oftewel bindweefsel, dat het functioneren van de nieren belemmert. Het bindweefsel heeft bovendien een wat andere samenstelling dan in gezonde nieren.

Hoe ontstaat die verhoogde matrixproductie, wilde Suzanne Lam weten. Ze concentreerde zich op twee celtypen die de eiwitten aanmaken waaruit de extracellulaire matrix bestaat, de zogenoemde tubulus-epitheelcellen (cellen van de nierbuisjes) en de nierfibroblasten (steuncellen). De eerste cellen zijn aanvankelijk in de meerderheid en zetten de bindweefselvorming in gang. Vervolgens nemen de fibroblasten in aantal toe en zij leveren dan de grootste bijdrage aan de voortgang van het proces.

Bekend was al dat de cellen onder controle staan van groeifactoren en dat één daarvan, Transforming growth factor-beta, de cellen opdraagt om de matrixeiwitten te maken. Maar dat is niet het enige, ontdekte Lam. Ze liet zien dat bij een hoog glucose-gehalte twee andere groeifactoren verschijnen en de fibroblasten opporren, namelijk Connective tissue growth factor en insulin-like growth factor-I. De groeifactoren doen dat alleen in samenwerking met elkaar. Dat kan een aanknopingspunt zijn voor pogingen om nierproblemen te voorkomen. Suzanne Lam promoveerde op 1 juni bij prof. dr. Mohamed Daha (Nierziekten) op het proefschrift Regulation of Extracellular Matrix Production in Fibroblasts during Diabetic Nephropathy.

(WvS)

Top

Schadelijke antilichamen 

Systemische lupus erythematosus (SLE) is een afweerziekte: het afweersysteem richt zich tegen componenten van het eigen lichaam. Dat kan zich op verschillende manieren uiten. Bij 25 tot 50 procent van de patiënten raken de nieren erbij betrokken en ontstaat er een ontsteking in de glomeruli (nierkapsels, de filtereenheden van de nier). Bij een klein deel van deze mensen gaat de nierfunctie dan verloren.

Leendert Trouw keek naar de rol hierbij van antilichamen die gericht zijn tegen het C1q, een molecuul dat zelf onderdeel is van het (aangeboren) afweersysteem. Mensen met SLE die zulke tegen C1q gerichte antilichamen in het bloed hebben, krijgen namelijk vaak nierziekte en de antilichamen hopen zich dan in de nieren op. Maar het vreemde is dat mensen met antilichamen tegen C1q die geen SLE-patiënt zijn, géén nierproblemen krijgen.

Via onderzoek met muizen ontdekte Trouw dat de anti-C1q-antilichamen zich aan C1q binden en in de nieren neerslaan, maar dat er vervolgens alleen problemen ontstaan als het C1q al gebonden was aan zogenoemde immuuncomplexen in de nier, complexen van verschillende bij afweer betrokken stoffen. En dat is bij SLE-patiënten vaak het geval. Leendert Trouw promoveerde op 8 juni op het proefschrift Pathogenic role of anti-C1q autoantibodies in renal disease bij prof. dr. Mohamed Daha (Nierziekten). (WvS)

Top

Nieuwe nier in de problemen

De ultieme oplossing van ernstige nierziekten is een niertransplantatie. Maar die verloopt niet altijd probleemloos. Een getransplanteerde nier die niet kort na de operatie wordt afgestoten kan na langere tijd (een half jaar of meer) alsnog gaan haperen en verloren gaan. Dat gebeurt bij ongeveer de helft van de patiënten. Er is momenteel weinig tegen te doen, te meer omdat artsen niet goed weten waarom het precies mis gaat. Simone Joosten verdiepte zich in dit probleem.

In nieren die na transplantatie slecht gaan functioneren zijn er verschillende dingen aan de hand, zoals afwijkingen aan bloedvaatjes, schade aan de glomeruli en de nierbuisjes en bindweefselvorming. En daar zitten verschillende mechanismen achter, constateerde Joosten. Allereerst kan de ontvanger antilichamen vormen tegen bepaalde componenten van het donor-nierweefsel. Dan ontstaan er specifieke laesies (afwijkende plekjes) in bloedvaatjes en glomeruli. Daarnaast zag ze verschijnselen van een versnelde veroudering, met name in het bindweefsel. Die zijn deels te wijten aan de schade die de nieren opdoen tijdens het transplantatie-proces. Tegen het ontstaan van antilichamen zijn in principe geneesmiddelen mogelijk; de versnelde veroudering is vooralsnog moeilijk tegen te houden.

Joosten legde haar bevindingen neer in het proefschrift Pathobiology of Chronic Renal Allograft rejection: Tissue specific humoral immune responses and accelerated ageing waarop ze op 2 juni promoveerde bij prof. dr. Leen Paul en prof. dr. Mohamed Daha (Nierziekten). (WvS)

Top

Bronnen van besmetting 

Buiktyfus en paratyfus lijken veel op elkaar, maar de besmettingsbron is meestal verschillend, ontdekten onderzoekers van de afdeling infectieziekten samen met Indonesische collega's. Wie deze ziekten wil bestrijden, moet daar rekening mee houden. Dat gebeurt nu nog onvoldoende, vindt prof. dr. Jaap van Dissel.  

Jaarlijks treft buiktyfus wereldwijd miljoenen personen, waarvan er naar schatting zeshonderdduizend overlijden. Deze ziekte van vooral arme mensen teistert ook de Indonesische bevolking. Buiktyfus is zeer algemeen en uit onderzoek van prof. Jaap van Dissel (Infectieziekten), dat onlangs gepubliceerd is in het Journal of the American Medical Association, blijkt dat ook paratyfus veel voorkomt in Jakarta. Eerste auteurs Albert Vollaard en Soegianto Ali zochten bovendien uit welke besmettingsbronnen verantwoordelijk zijn voor buiktyfus en paratyfus.

Twee soorten tyfus

Buiktyfus wordt veroorzaakt door Salmonella typhi, terwijl paratyfus te wijten is aan zijn familielid Salmonella paratyphi. De symptomen van deze twee ziekten zijn nagenoeg identiek. Getroffenen hebben wekenlang koorts en zonder medische hulp sterft ongeveer 10 tot 20 procent van de patiënten. Een klein gedeelte van de buiktyfuspatiënten wordt chronische drager van de bacterie en laat de rest van zijn leven een spoor van tyfusgevallen achter. Het grote probleem bij salmonella is dat het in iedere maatschappij wel een plekje vindt. In de EU zijn slachthuizen en kippentelers de brandhaarden van andere typen van Salmonella. Gebruik van rauwe eieren of onvoldoende verhit vlees zijn jaarlijks verantwoordelijk voor honderdduizenden besmettingen. Hier zit de oorzaak in de kip én het ei, maar in Indonesië is de bron niet zo gemakkelijk aan te wijzen.  

Rondtrekkende stalletjes

Indonesië verkeert in een economische misère. Kampongs breiden zich uit, wc's kent men nauwelijks. Er is geen gesloten riool en hygiëne is een onbetaalbare luxe. Water wordt verkregen uit ondiepe putten of illegaal afgetapt uit waterleidingen, die tijdens overstromingen vollopen met vuil water uit de rivier, die voor de kampongs dé levensader is. Eten buiten de deur bij rondtrekkende stalletjes is goedkoop en die stalletjes doen dan ook goede zaken.

Buiktyfus is bekend en komt al jaren veel voor De gewoonte is dat bij iedereen met koortsverschijnselen de diagnose buiktyfus wordt gesteld. Ook als de koorts een andere oorzaak heeft, bijvoorbeeld dengue of paratyfus. Op dit moment is de hoop gevestigd op een vaccinatiecampagne, mede geïnitieerd door de Bill and Melinda Gates Foundation. "Hier wordt een klassieke fout gemaakt", meent Van Dissel. "Inenting pakt het probleem slechts gedeeltelijk en tijdelijk aan. Het vaccin is duur en slechts enkele jaren werkzaam. Het werkt niet tegen paratyfus en natuurlijk al helemaal niet tegen dengue. Om je vijand goed te kunnen bestrijden, moet je hem wel kennen."

De hele overdrachtsketen van buiktyfus is bekend, aldus Van Dissel. "Als we de zwakste schakel in de keten vinden, kunnen we via die schakel buiktyfus effectief aanpakken. Vaccinatie is dus niet de oplossing en ook in het verleden heeft men op het verkeerde paard gewed. Om de verspreiding van de bacterie tegen te gaan, zijn dure waterinstallaties en -leidingen aangelegd. In Indonesië heeft dat geen effect gehad. De waterleiding werkt gebrekkig en iedereen kookt het water voor consumptie toch al."  

Public health

In de afgelopen vier jaar stond Van Dissel aan het hoofd van een project dat zich richtte op buiktyfus en paratyfus in Indonesië. De Nederlanders werkten samen met een Indonesische onderzoeksgroep. Er waren verscheidene beurzen beschikbaar, onder meer van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen. Ook vanuit het LUMC werd aandacht voor public health gestimuleerd.

"We hadden twee doelen voor ogen", legt Van Dissel uit. "Ten eerste wilden we die zwakste schakel in de overdrachtsketen van buiktyfus vinden en doorbreken, om buiktyfus effectief kunnen bestrijden. Ten tweede willen we een totaalbeeld krijgen van zowel buik- als paratyfus. Dat houdt in dat, na het veldwerk, de immunologische en genetische componenten in Leiden onderzocht worden."

De groep van Van Dissel werkte in een gebied dat representatief was voor verschillende lagen van de bevolking. In de rivieren die het gebied van de kampongs doorkruisen liggen tientallen vlotten, waarop de arme bevolking wast, poetst, plast en poept. Er wonen veel ziektedragers en de kindersterfte is hoog. Het team nam hier twee jaar lang monsters van iedereen met koortsverschijnselen. Daarmee werd uitgezocht of deze patiënten aan buiktyfus of paratyfus leden. Door deze gevallen te vergelijken met een nauwkeurig geselecteerde controlegroep hebben de onderzoekers brandhaarden en risicofactoren voor overdracht van de ziekte kunnen blootleggen.

Handen wassen

Uit het onderzoek is gebleken dat paratyfus in opkomst is, waarschijnlijk omdat men vanwege de economische misère vaker eten koopt bij goedkope voedselstalletjes op straat. Deze bleken een bron van besmetting met Salmonella paratyphi. Bij overdracht van buiktyfus daarentegen blijkt vooral de hygiëne binnen het gezin een rol te spelen. In beide gevallen is voedsel de belangrijkste route en zou handen wassen veel verbetering geven. Van Dissel pleit voor een goed doordachte aanpak. Dat wil zeggen: geen massale vaccinatiecampagne, maar een verbeterde hygiëne, effectieve medicatie voor chronische dragers en inentingen rondom een besmet individu. Zo kan met het magere budget - men moet in public health problemen nu eenmaal roeien met de riemen die men heeft - toch een groot aantal mensen geholpen worden.

Intussen is van Dissel bezig om een vervolgonderzoek op te zetten. "Wij zouden graag willen doorgaan op wat we in deze studie gevonden hebben. Ook het verspreiden van eenvoudige stukjes zeep zal bijdragen aan het terugdringen van buiktyfus. Voor paratyfus is een ander traject vereist, maar het komt in feite op hetzelfde neer. Handen wassen dus!"

Top

Kort nieuws 

Bloed filteren spaart levens 

Transfusie met bloed waaruit de witte cellen zijn gefilterd kan bij grote operaties leiden tot minder complicaties en een kortere opnameduur. Dat blijkt uit een door het LUMC gecoördineerd onderzoek in 19 Nederlandse ziekenhuizen, gepubliceerd in het vakblad British Medical Journal van vrijdag 28 mei.  

Witte bloedcellen in donorbloed kunnen zorgen voor een afweerreactie bij de ontvangende patiënt, wat koortsverschijnselen opwekt. In Nederland wordt al heel lang een zuiveringsstap toegepast die 80 procent van de witte cellen uit bloed voor transfusie haalt. Sinds 2001 wordt het bloed gefiltreerd, waardoor ruim 99 procent van deze cellen wordt verwijderd. Dit kost circa 20 miljoen euro per jaar. Het is verplicht gesteld uit angst voor de gekke-koeienziekte. Of het daartegen helpt staat niet vast, maar volgens onderzoeksleider dr. Joost van Hilten is het sowieso geen weggegooid geld: de extra kosten worden waarschijnlijk gecompenseerd door korter ziekenhuisverblijf van de ontvangers van het bloed. Bovendien vallen er minder doden na bepaalde operaties.

In het onderzoek werd het gebruik van gefilterd en ongefilterd bloed vergeleken bij drie typen operaties: acuut ingrijpen vanwege een gescheurde lichaamsslagader, operaties aan lichaamsslagaders die uitgerekt maar nog niet gescheurd waren en operaties aan het maag-darmkanaal. Er deden 1051 patiënten mee, waarvan er 545 daadwerkelijk een of meer bloedtransfusies kregen. Het aantal deelnemers viel lager uit dan was gepland door het plotselinge besluit van toenmalig minister Borst (VWS) om alleen nog gebruik van gefilterd bloed toe te staan. Dit betekende een voortijdig einde van de proef. "Met enkele maanden meer tijd hadden we hardere conclusies kunnen trekken", aldus Van Hilten. "Toch heeft het onderzoek ook nu interessante gegevens opgeleverd."

De voornaamste conclusie is dat patiënten na de onderzochte operaties gemiddeld ruim vier dagen korter in het ziekenhuis lagen na toediening van gefilterd bloed dan bij gebruik van ongefilterd bloed. Dat er ook minder sterfte optrad door filteren van het bloed konden de onderzoekers alleen aantonen voor de patiëntengroep die geopereerd werd wegens kanker aan maag of darmen. Van Hilten: "Als je dat omrekent naar het totaal voor Nederland, scheelt het naar schatting 500 operatiegerelateerde doden per jaar. Waarmee niet gezegd is dat al die mensen uiteindelijk overleven, want het gaat natuurlijk om ernstig zieke patiënten." Maar bloedfiltratie redt dus waarschijnlijk wel levens, zonder extra kosten (EV)

Dikmakende genen 

Dikke ouders hebben vaak dikke kinderen, en dat komt niet alleen doordat ze 's avonds uit dezelfde pot eten. Je kunt erfelijke aanleg hebben voor vetzucht. Maar waar ligt die aanleg precies? Dat wordt stapje voor stapje opgehelderd. Moleculair epidemioloog Bas Heijmans gebruikte een zogenaamde `genome-wide linkage scan' om de genen in kaart te brengen die bepalend zijn voor BMI (body mass index, iemands gewicht gedeeld door het kwadraat van zijn lengte in meters; dit is een betrouwbare maat voor de totale hoeveelheid lichaamsvet). Hij vond dat broers en zussen vaak een vergelijkbare BMI hadden als ze dezelfde versie van een gedeelte van chromosoom 7 hadden geërfd van hun ouders. Hadden ze een verschillende versie geërfd, dan liep hun BMI vaker uiteen. De kans is dus groot dat op dit deel van chromosoom 7 genen liggen, die invloed hebben op het lichaamsgewicht. Een van de belangrijkste kandidaten daarvoor is het gen dat codeert voor `neuropeptide Y', een signaalstof die de voedselverzadiging reguleert. Mogelijk bestaan daarvan verschillende versies, die niet allemaal even goed zijn in het onderdrukken van het hongergevoel. Heijmans gebruikte voor het onderzoek gegevens van 192 families uit het Nederlandse Tweelingregister, dat wordt beheerd door de Vrije Universiteit Amsterdam. Vandaar waarschijnlijk dat de resultaten in het blad Twin Research van april verschenen, hoewel het onderwerp eigenlijk niet zo veel met tweelingen te maken heeft. (EV)

Top

Een soort coach en een halve huisarts 

Vanaf zijn kamer op de negende zien we in de verte zijn woon- en geboorteplaats Noordwijk en beneden ons de Hogeschool Leiden waar hij de opleiding doet voor fysiotherapie. Erik Kettenis, een reus van net 23, loopt tot de zomer stage op de afdelingen Orthopedie en Reumatologie. "Het leukste vind ik dat je patiënten er zo van ziet opknappen." 

Waarom heb je na het VWO voor deze richting gekozen?

Aanvankelijk wist ik niet goed wat ik wilde, maar heb het altijd al heerlijk gevonden om mijn handen te laten wapperen. Zo klus ik nu al negen jaar lang iedere zaterdag op een boerderij in Noordwijk. Ze houden daar alpaca's, een soort lama's, die jaarlijks worden geschoren voor de wol. Ik ben daar gewoon een soort manusje-van-alles. En de hbo-opleiding fysiotherapie bestaat voor driekwart uit praktijklessen, dus die is mij eigenlijk gewoon op het lijf geschreven.

Hoe ziet jouw dag er hier uit?

Ik zit hier in de ochtend en 's middags moet ik naar school. We beginnen om half negen, als de patiënten zijn gewassen en geschoren. Je haalt ze uit bed, zet ze op een stoel en gaat met ze aan de slag. En elke patiënt die je krijgt is natuurlijk weer verschillend. Vaak moeten ze weer leren lopen. Je leert ze onder andere hoe ze hun krukken moeten gebruiken. Hoe ze moeten traplopen. Je geeft ze goede voorlichting. Adviseert wat ze wel en wat ze niet mogen doen. Uiteindelijk gaat het erom dat ze zelfstandig met hun eigen revalidatie aan de slag gaan en dat volhouden. Eigenlijk ben je dus een soort coach. Je moet ze motiveren en stimuleren. Overtuigen dat het echt in hun eigen belang is om op een verantwoorde manier te blijven oefenen. De reumapatiënten hebben meestal een intensievere behandeling nodig. Die zie je veel vaker terug. Maar het leukste aan dit werk vind ik toch dat je mensen hulpeloos binnen ziet komen, die na een tijdje weer op eigen kracht naar buiten wandelen.  

En wat leer je op school?

We zijn daar nu bezig met een project over knie-instabiliteit. Het is namelijk zo dat binnenkort iedereen zonder verwijzing door een arts naar de fysiotherapeut kan stappen. Als zo iemand met een bepaalde klacht binnenkomt, moet je natuurlijk kunnen inschatten of je dat wel of niet mag behandelen. Iemand kan bijvoorbeeld een bottumor hebben of zo. Als er sprake lijkt te zijn van een mogelijk ernstige aandoening krijgt zo'n klacht een rode vlag. Dan mogen we dus niet behandelen. Ook zijn er gele vlaggen: aandachtspunten waar je rekening mee moet houden tijdens de behandeling. Dit hele systeem is nog in ontwikkeling. Er staat nog bijna niets over in boeken. Ja, je moet straks zo ongeveer een halve huisarts zijn. Het mooie van zo'n LUMCstage is wel dat je ook bij bepaalde operaties mag meekijken. Zo ben ik onlangs bij een heupoperatie geweest, een ervaring die ik niet snel zal vergeten. En waarschijnlijk mag ik ook nog een knieoperatie bijwonen.

Ga je als je klaar bent solliciteren bij het LUMC?

Het staat niet bovenaan de lijst. Ik zou het liefst willen werken in een eerstelijnspraktijk of iets willen doen in de sportrevalidatie. Laatst dachten een heleboel mensen trouwens dat ik was overgestapt naar rechten. Dat komt, ze hadden foto's van me gemaakt voor een wervingsfolder van de Hogeschool, maar toen bleken ze mijn portret ook te hebben gebruikt voor een landelijke postercampagne voor de Hbo-rechtenstudie. Ik zag mezelf opeens in de bus hangen en in landelijke ochtendbladen staan!

JAN HEIN VAN DIERENDONCK

Top

Van je familie moet je het hebben 

Vorige week waren ze er ook al, Ard en zijn zus José. Toen ging het op het laatste moment niet door. Deze keer wel. Ard krijgt een nier van José. Fotograaf Dirk Ketting legde het allemaal vast. 

foto's dirk ketting
tekst elmar veerman 

Natuurlijk zijn ze zenuwachtig. Vooral Ard (33). Maar het is een opgewekt stel en ze houden zich allebei groot. José (37): "Nee, ik heb geen moment getwijfeld. Wat is nou een weekje in het ziekenhuis als je daarmee je broer weer gezond kunt maken?" Pa en ma hadden hun nieren ook aangeboden, maar José bleek het meest geschikt. Om afstoting tegen te gaan slikt Ard sinds gisteren al afweeronderdrukkende middelen, wat een tintelend gevoel geeft. Het meest in zijn handen en voeten. Al is het wel iets minder heftig dan vorige week. Toen was alles ook al in gang gezet, maar een kwartier voor José naar de operatiekamer zou gaan gooide een spoedoperatie roet in het eten. Ook een niertransplantatie, maar dan van een dode donor. En dat kan niet wachten. Alleen omdat er te weinig overleden donoren zijn worden tegenwoordig ook nieren van levende donoren getransplanteerd. In het LUMC gebeurt dat ongeveer 25 keer per jaar. 

Marijke van Gurp is transplantatiecoördinator. Ze is de centrale persoon bij transplantaties van levende donoren. Ard en José kennen haar al bijna een jaar, want aan de transplantatie is heel wat voorafgegaan. Nadat uit tests was gebleken dat José een geschikte donor was, moesten ze nog enkele maanden wachten omdat er geen operatiekamer vrij was. Op het Leidse Plein legt de transplantatiecoördinator uit wat er deze week gaat gebeuren. Als alles goed verloopt kan José na een dag of drie naar huis en Ard na ongeveer tien dagen.

Vrijdagochtend. José is uiteraard als eerste aan de beurt. Daar ligt ze, met dichtgeplakte ogen en een stel slangen in haar neus. Een stellage draagt meerdere grote flessen, waarin liters rode vloeistof zitten. Allemaal bloed van José? Nee, vertelt één van de acht mensen die de operatiekamer bevolken, het is spoelvloeistof met een klein beetje bloed. Het gaat prima. Chirurg Andre Baranski is al een paar uur bezig geweest als hij bijna zover is dat de nier eruit kan. Even is het nog lastig, omdat José de hik krijgt.  

De chirurg gebruikt een bril met vergrootglazen om heel precies te kunnen werken. En natuurlijk heeft iedereen mondkapjes op en zijn de haren bedekt, zodat de wond steriel blijft. 

Het lukt een minuut later toch: de nier wordt uitgenomen en vliegensvlug in een gekoeld bakje gelegd, waar chirurg Sandro Schaapherder zich erover ontfermt. Hij zal straks samen met Baranski de nier plaatsen in Ard's onderbuik. Maar eerst moet het gat in José's buikwand zorgvuldig gedicht worden.

De nier wordt bij Ard geplaatst in dezelfde operatiekamer, die natuurlijk wel eerst goed is schoongemaakt en ontsmet. De nier heeft in de tussentijd op ijs gelegen. Voor een paar uur kan dat geen kwaad.

Op zaterdagmorgen zien Ard en José elkaar voor het eerst weer. De stemming is goed, want tot nu toe ging alles zoals het voorspeld was. Ard ligt nog op de PACU (post anaesthesia care unit), maar kan 's middags verhuizen naar de gewone verpleegafdeling. Twee dagen later ligt hij daar nog, terwijl José net naar huis is. Hij voelt zich slecht en heeft al de hele dag de hik, wat de pijn verergert. Morfine krijgt hij niet meer, alleen nog paracetamol. Hij praat liever niet, want dat doet weer meer pijn. "Ik heb spijt dat ik het gedaan heb, zo'n pijn doet het", wil hij nog wel kwijt. Gelukkig is dat maar tijdelijk.

Precies een week nadat ze samen het LUMC inkwamen, gaat het prima met Ard. José komt hem met de naaste familie opzoeken. Van spijt is absoluut geen sprake meer en de hik is over. Het ziet ernaar uit dat de operatie uitstekend heeft uitgepakt. Over een paar dagen kan Ard naar huis. Een slangetje dat uit zijn buik hangt, voor dialyse, blijft nog drie maanden zitten. Als alles goed blijft gaan, kan het er daarna uit.

Top

Contact met de drankenhandel 

Marjolein Eysink Smeets (20) is derdejaars student Geneeskunde. Dit studiejaar haalt ze geen studiepunten binnen omdat ze bestuurslid is van de studievereniging voor Geneeskunde en Biomedische Wetenschappen: de Medische Faculteit der Leidse Studenten (M.F.L.S.). 

Weekend

Een lekker lang weekend, vanwege Pinksteren. Tijd dus om wat leuke dingetjes te doen! Zaterdag rij ik met de auto naar Amersfoort om een bezoek te brengen aan het hockeytoernooi van mijn vriendje. Daarna door naar mijn oma in Deventer en even langs het graf van mijn opa. Zondag lekker uitslapen, om vervolgens een stuk hard te lopen en daarna lekker uitgezakt op de bank een filmpje te kijken.  

Maandag 31 mei; Tweede Pinksterdag

Op een doordeweekse dag, waarop ik eindelijk een keer niet naar de M.F.L.S. hoef, zijn er twee opties; of geld verdienen, of tijd doorbrengen met mijn vriendje en/of vrienden. 's Morgens dus om half zeven op om te werken in het verpleegtehuis. Een half dienstje, zodat ik 's middags nog tijd heb om naar mijn vriendje toe te gaan. Daar maken we het ons gemakkelijk voor de tv en halen lekker wat chinees. 

Dinsdag 1 juni

Deze week heb ik boodschappendienst voor de M.F.L.S.; mijn bestuursgenoten van brood, beleg en melk voorzien. Eerst ga ik dus langs de supermarkt. Om 9:00 uur kom ik aan op de M.F.L.S. Alles zet ik klaar om aan de slag te gaan, maar dan voltrekt zich het ergste wat je op de M.F.L.S. kan overkomen; het computernetwerk doet het niet! Dan ben je nergens; geen mail, geen documenten. Daarom laat ik mijn creatieve `ik' naar boven komen en knutsel het een en ander in elkaar voor de almanakuitreiking en het eindfeest. 's Avonds na het eten moet ik nog even naar de vergadering van de barcommissie, om vervolgens niet in slaap te kunnen vallen omdat alles wat ik nog moet doen voor de M.F.L.S. door mijn hoofd spookt...

Woensdag 2 juni

Een van de dingen die door mijn hoofd spookten is het onderwijsdebat van 8 juni (zie pag. 25, red.). De stellingen moeten nog doorgemaild worden naar alle docenten en studenten en de commissie stel ik op de hoogte van alle zaken die ze nog moeten doen. Ik maak de laatste afspraken over de catering en vertel mijn bestuur wat er allemaal opgebouwd moet worden. Daarnaast hebben we nog een lange bestuursvergadering over de sollicitaties die we volgende week hebben met de nieuwe aanstaande bestuursleden. Het bestuur dat daaruit gevormd wordt, neemt volgend jaar onze taken over. Erg spannend dus! 's Avonds ga ik eten en een filmpje kijken met de meiden uit mijn bestuur; meidenavond dus, verboden terrein voor de mannelijke voorzitter en penningmeester!

Donderdag 3 juni

's Morgens ga ik naar het anatomisch museum om mee te lopen met een rondleiding; binnenkort start ik zelf met rondleidingen geven. Daarna een vergadering met de Diescommissie; vorig jaar was de viering een groot succes, dus dat belooft wat! Verder maak ik nog een indeling voor de studenten en docenten van het onderwijsdebat. Ik handel binnengekomen mailtjes af en ga vervolgens baantjes trekken in het zwembad om aan mijn wekelijks beweging te komen, nu het hockeyseizoen is afgelopen.

Vrijdag 4 juni

Om tien uur kom ik op de M.F.L.S. Ik neem contact op met de drankenhandel in Groningen en regel een biertap voor het introductieweekend, ga langs bij Fysiologie om de catering te regelen voor de introductiedagen en mail informatie door over de nieuwbouw naar de aannemer. Eind dit jaar gaat de M.F.L.S. verhuizen naar het ziekenhuis. De nieuwbouw is dus momenteel een hot item en het overleggen daarover vergt aardig wat van mijn tijd. De stellingen voor het onderwijsdebat neem ik nog één keer door met de voorzitter en de laatste dingen worden geschrapt of toegevoegd. Aan het eind van de dag ga ik dineren met mijn cordial van studentenvereniging Augustinus. Eén van de meiden is jarig en dat vraagt dus om een feestje!

Top

In de politieauto met een nier 

Hans Terpstra transplanteerde in 1966 samen met prof. dr. Maarten Vink de eerste Nederlandse nier. Een jaar later werd Christiaan Barnard wereldberoemd met de eerste harttransplantatie. Op het eerste gezicht heeft Terpstra niets van de Zuidafrikaanse glamour boy. Hij vraagt of hij een pijp mag opsteken, kruimelt een koekje voor de hond en begint rustig enkele feiten op een rijtje te zetten. Maar gaandeweg gaat hij steeds beeldender vertellen. Dan blijkt hoe hij heeft genoten van de spanning en sensatie die zijn werk met zich meebracht.  

door Mieke van Baarsel 

Hans Terpstra (76) begon in 1955 aan de opleiding chirurgie in Utrecht. In 1959 kwam hij als algemeen chirurg in Leiden werken bij prof. dr. Maarten Vink. Hij werd lector in de algemene chirurgie in 1969 en hoogleraar in 1972. 

Het oefenen voor de eerste niertransplantatie begon rond 1960. Terpstra was toen juist in Leiden komen werken. "Onder leiding van prof. Vink deden we experimentele operaties op honden en later op varkens. Daar leerden we belangrijke dingen van, over de vaatvoorziening en over de preservatie van organen. Vink betrok er anderen bij, mensen die verstand hadden van nierziekten, zoals de internist De Graeff." In 1966 leek de tijd rijp. "De chirurgen waren er klaar voor. De internisten hadden nog wel even willen wachten, die zijn nu eenmaal beschouwender." Het team dat de beslissing nam, bestond uit Maarten Vink, Jon van Rood (zie Cicero 3 van dit jaar), internist Tineke Lameijer en Terpstra zelf. "Tineke Lameijer was heel goed in het beoordelen van de klinische toestand van een patiënt. Zij volgde hem dag en nacht." 

De eerste transplantatiepatiënt kreeg een nier van zijn moeder. "Dialyse was zeker in die tijd nog een behoorlijk aangrijpend proces. De moeder van de patiënt had over transplantatie gehoord en bood haar eigen nier aan. De kans op succes schatten we op 60 à 70 procent. Als het niet zou aanslaan, kon de patiënt terug naar de dialyse." Terpstra haalde de nier uit en plaatste hem samen met Vink in de ontvanger. Dat betekende wel dat een gezond mens haar nier was kwijtgeraakt. Moest daar niet een ethische commissie aan te pas komen? "Dat waren we zelf", zegt Terpstra beslist. "De directie moest het weten, natuurlijk. Verder gaven we er geen ruchtbaarheid aan tot we zeker wisten dat de operatie geslaagd was."  

"In januari 1968 transplanteerden we de eerste nier van een hersendode", vertelt Terpstra. "De andere nier van die donor ging naar Amsterdam waar Boerema hem in zou zetten. Je kon toen één uur preserveren, dus we reden er in 25 minuten heen met een politieauto. Loeiende sirenes. Hans Dieke, de assistent, zat op de achterbank met een emmer ijs met de nier erin tussen z'n benen. En de chauffeur vroeg: `Kenne we roke?' Het is een gevleugelde uitdrukking geworden, als er iets spannends aan de hand was." Terpsta geniet bij de herinnering. Hij heeft er nog veel meer. Rotterdam, de tunnelroute van noord tot zuid afgezet voor de politie-auto met het orgaan. De Marine Luchtvaartdienst, die bij verdere bestemmingen een rol speelde. "We gingen dan naar Valkenburg en daar stond een helikopter of een jet te wachten. In al die jaren hebben we trouwens nooit een rekening van de politie of van de Marine Luchtvaartdienst ontvangen." 

Met een helikopter vloog hij bijvoorbeeld naar Linz in Oostenrijk. "Daar moest ik een lever uitnemen. Ik kwam daar in een enorme middeleeuwse zaal, met aan de lange kanten allemaal hokjes waar geopereerd werd. Overal liepen mensen heen en weer. Ik moest m'n handen wassen aan de ene kant van de zaal, in een antiek bassin, en dan met m'n armen omhoog me een weg banen door de menigte. Dat was nog in de jaren zeventig!" Ook in die tijd verscheen een chirurg met een sigaar in de operatiekamer om over Terpstra's schouder mee te kijken: "Allee collega, wat doet ge daar nu?" "Ik hoef niet te vertellen in welk land dat was", grijnst Terpstra. Niet iedereen was, zoals hij, bereid zich bij nacht en ontij uit z'n bed te laten bellen. "Ik werd een keer naar een plaats in Duitsland geroepen. In die tijd waren de Duitsers zelf al volop aan het transplanteren, maar de collega uit Aken verscheen maar niet. Dus zocht ik midden in de nacht m'n spullen maar weer bij elkaar en ging ik er in een ambulance heen." Zo was hij zeventig à tachtig uur per week in de weer. Er waren er meer bij Heelkunde die zo lang werkten, verzekert hij. En z'n gezin was het wel gewend. 

Het succes van de Leidse transplantatiegeneeskunde schrijft Terpstra op het conto van de goede samenwerking met verschillende specialismen. "Je moet zoveel mogelijk kennis bundelen. Niet denken dat je zelf alles weet. Wie dat denkt is dom." Wat hemzelf betreft: als hij niet zulke lange werkweken had gemaakt, had hij zich nooit zo breed kunnen ontwikkelen. "Ik hield me ook nog met gewone algemene heelkunde bezig, met galblazen, glomustumoren en aangezichtschirurgie. Er was gewoon geen situatie waarin ik niet wist wat ik moest doen. Ik kon elk orgaan uitnemen; alleen als het hart eruit moest, wilde ik er liever een thoraxchirurg bij. Maar als die niet kwam opdagen, deed ik het zelf." Ook het transplanteren deed hij vaak zelf. "Op die manier was je soms veertien uur achter elkaar bezig: eerst zes uur uitnemen en daarna acht uur inzetten. Ik zakte dan zowat door m'n enkels en ik kreeg op den duur last van het restless legs syndrome. Maar daar had ik een oplossing voor: steunkousen. Kon ik gewoon zo lang blijven staan als nodig was." 

Zo volledig als hij zich inzette voor zijn werk, zo volledig is hij er ook mee gestopt. "In 1993 ging ik met pensioen en daarna heb ik nog anderhalf jaar meegedaan. Toen vond ik het welletjes." Hij zit in geen enkel bestuur of commissie, in tegenstelling tot veel van zijn collega's. De discussie rond donatie volgt hij intussen nog wel. "De onderzoeken geven niet allemaal dezelfde uitkomst, maar ik denk toch dat een geen-bezwaar-systeem meer donoren zou opleveren. Daar ben ik dus voor. Ja, ik ben zelf ook donor, maar of ze mijn organen nog willen?" Wat vindt hij van artsen die zelf geen donor zijn? "Die moeten op hun donder hebben."

Top

Kunsthuid

Promovendus Abdelouahab Elghalbzouri had huiden in een schaaltje: hij kweekte een structuur die goed op de menselijke huid lijkt en gebruikte die onder meer om te kijken hoe na een verwonding de opperhuid zich weer herstelt.

Zulke `huidmodellen' waren al eerder ontwikkeld, maar het model van Elghalbzouri komt veel dichter bij de echte huid dan de vroegere modellen. Onze huid bestaat uit verschillende lagen: opperhuid (epidermis) met als belangrijkste celtype de hoorncellen; lederhuid (dermis) met als belangrijkste celtype de fibroblasten; en het onderhuids bindweefsel. Tussen opperhuid en lederhuid zit de basale membraan, die voor stevigheid zorgt.

Vroegere huidmodellen bestonden meestal uit maar één laag. Elghalbzouri maakte een structuur met zowel epidermis als dermis, door in een geschikte vloeistof hoorncellen te zaaien op een matrix van collageen waarin zich fibroblasten bevonden. Hoorncellen en fibroblasten had hij van tevoren afzonderlijk gekweekt. Nadat de hoorncellen zich waren gaan vermeerderen stelde hij de bovenlaag bloot aan de lucht. Dan ontstond een goede namaak-huid.

Daarmee bestudeerde Elghalbzouri verschillende processen die zich in de huid afspelen. Hij wilde bijvoorbeeld weten of de fibroblasten een rol spelen bij de ontwikkeling van de opperhuid. Dat bleken ze inderdaad te doen: op een ondergrond mét fibroblasten ontstond een epidermis die veel natuurgetrouwer was dan op een ondergrond zonder die cellen. De fibro's zijn bovendien van belang bij de vorming van de basale membraan. En na een verwonding, zag Elghalbzouri ook, helpt de aanwezigheid van fibroblasten bij het herstel van de opperhuid.

Hij maakte ook een model met, behalve hoorncellen en fibroblasten, nog pigmentcellen in de opperhuid en bloedvatwandcellen in de lederhuid. Met zo'n model zou je de vorming van bloedvaatjes in de huid kunnen bestuderen, verwacht hij. Bovendien is zo'n gekweekte huid wellicht bruikbaar om brandwonden mee te bedekken. De huiden-in-schaaltjes zijn ook geschikt voor onderzoek aan bijvoorbeeld bepaalde huidziektes, ontstaan van huidkanker of de inwerking van toxische of irriterende stoffen. Elghalbzouri promoveerde op het proefschrift Reconstructed human skin equivalents: fibroblasts and their role in epidermal morphogenesis bij prof. dr. Rein Willemze (Huidziekten) en prof. dr. Clemens van Blitterswijk (Universiteit Twente) op 10 juni. (WvS)

Top

Cellen duiken onder 

Het afweersysteem is er om abnormale cellen - geïnfecteerde cellen, kankercellen - op te sporen en onschadelijk te maken. Maar soms weten kankercellen het afweersysteem te omzeilen, zodat ze alle kans krijgen om te gaan woekeren. Ze meten zich daartoe verschillende trucjes aan. Dat geldt ook voor het `diffuus grootcellig B-lymfoom', een bepaalde kwaadaardige woekering van witte bloedcellen. Ekaterina Jordanova onderzocht hoe dit type kankercellen aan het afweersysteem ontsnapt, met name in lymfomen in testes en hersenen. Een veelgebruikte truc van deze tumorcellen blijkt te zijn, dat ze geen HLA-moleculen meer maken. Normaal gesproken zitten die moleculen op het celoppervlak en tonen daar kleine stukjes eiwit aan de afweercellen. Die controleren de stukjes en, als ze niet in orde zijn, slaan de afweercellen toe.

De meerderheid van de cellen van B-lymfomen in testes en hersenen die Jordanova onderzocht vertikken het om HLA-moleculen te maken of maken ze in kleinere hoeveelheden. De cellen kunnen dus niet gecontroleerd en ontmaskerd worden. Dat heeft twee gevolgen: het afweersysteem krijgt geen kans deze kanker de kop in te drukken, en immuuntherapie, waarbij afweercellen worden ingezet tegen kanker, is geen optie. Jordanova ging ook na, waardoor de aanmaak van HLA-moleculen achterwege blijft en ontdekte dat er afwijkingen zijn in het stuk DNA dat de erfelijke code voor die moleculen draagt; daar zijn bijvoorbeeld stukken van verdwenen. Ze promoveerde op 9 juni bij prof. dr. Philip Kluin en prof. dr. Gert Jan Fleuren (Pathologie) op het proefschrift Human leukocyte antigen aberrations in diffuse large B-cell lymphoma. (WvS)

Top

Blokkade tegen uitzaaiingen 

Met dubbel werkende antilichamen zou uitzaaiing van kanker voorkomen kunnen worden. Dat lukte promovenda Kyra Gelderman in ieder geval onder experimentele condities bij ratten. De antilichamen die ze had gemaakt, bonden zich enerzijds aan een eiwit dat alleen op de tumorcellen voorkwam, en anderzijds aan een zogenaamde complementreceptor, die voorkomt op afweercellen. Als ze werden toegediend aan ratten die ook tumorcellen ingespoten kregen, verhinderden de antilichamen dat de tumorcellen zich in de weefsels vestigden. Een therapie tegen kanker levert dat nog niet direct op, maar de resultaten zijn wel een stimulans voor verder onderzoek in deze richting. Gelderman promoveerde op 8 juni bij prof. dr. Gertjan Fleuren (Pathologie). De titel van haar proefschrift is Eradication of tumor cells by the immune system by modulating membrane-bound complement regulatory proteins. (EV)

Top

Jongeren opnieuw de maat genomen 

Nederlanders (met name boven-Moerdijkse) behoren tot de langsten op aarde en hebben nog steeds hun plafond niet bereikt. Vóór 1850 waren Leidse mannen gemiddeld 166,7 cm en vrouwen 156,7 cm. Ongetwijfeld geholpen door afname van ernstige infectieziekten, betere hygiëne, vaccinatieprogramma's en vooral betere en zuivelrijke voeding hebben ze zelfs de Scandinaviërs ingehaald. Het lijkt een barometer voor voedselaanbod en volksgezondheid: een hongerwinter vertaalt zich direct in een lengtedip.

Sedert het eerste landelijk onderzoek in 1955 wordt in Nederland serieus werk gemaakt van het verzamelen van biometrische gegevens. In 1965 verzamelde ene Van Wieringen gegevens van maar liefst 55 duizend kinderen en elfduizend dienstplichtigen en studenten. En herhaalde dat onderzoek vijftien jaar later. In 1997 nam Miranda Fredriks (176 cm, thans in opleiding tot kinderarts) ruim twintigduizend jongeren de maat. Ze heeft haar gegevens nu gebundeld tot een lijvig proefschrift.

In deze Vierde Landelijke Groeistudie werden naast lichaamslengte, gewicht en hoofdomtrek en visuele kenmerken van ontluikende pubertijd ook nieuwe meetgegevens meegenomen: zithoogte, taille- en heupomtrek, beenlengte. Bovendien werden gegevens genoteerd van kinderen van Turkse en Marokkaanse herkomst (samen ruim een kwart van het totaal).

De maximale gemiddelde lengtes zullen uitkomen op 184,0 cm voor jongens en 170,6 cm voor meisjes, maar kinderen van Turkse en Marokkaanse afkomst blijven daar tien cm onder, dus wees voorzichtig ze abnormaal klein voor hun leeftijd te noemen.

Het tijdstip van de eerste menstruatie blijkt bepaald door lengte én gewicht en sinds 1980 is het aantal kinderen met overgewicht verdubbeld. Om overgewicht vast te stellen hoef je niet te varen op lengte en gewicht: het meten van de tailleomtrek is wel zo simpel. Voor Marokkaanse en vooral Turkse jongeren zijn de meetresultaten verontrustend en volgens Fredriks zijn campagnes voor gezondere leefwijzen essentieel. Verder is haar boek een belangrijk naslagwerk voor fabrikanten van schoolmeubilair en bromfietshelmen.

Miranda Fredriks promoveerde op 16 juni bij prof. dr. Jan MaartenWit (Kindergeneeskunde) en prof. dr. Pauline Verloove-Vanhorick (Leiden Center for Child Health and Pediatrics LUMC-TNO) op het proefschrift Growth Diagrams: Fourth Dutch Nation-wide Survey 1997. (JHvD)

Top

Gezet zonder filter is koffie verkeerd 

Bepaalde typisch Westerse voedingsgewoonten (`mild hoogvetdiëet') of een verstoord vetmetabolisme kunnen leiden tot een verhoogd vetgehalte van het bloed, wat het risico van aderverkalking vergroot. Het nut van het zoeken naar bij dit metabolisme betrokken genen behoeft geen betoog en genetische studies hebben al tal van gebieden op chromosomen geïdentificeerd waarin zich genen moeten bevinden die van invloed zijn op het ontstaan van hart- en vaatziekten.

Recent ontwikkelde slimme DNA-technieken maken het nu mogelijk om de activiteiten van duizenden genen tegelijk te bekijken onder verschillende experimentele omstandigheden. Arja Kreeft paste drie van die technieken toe om relevante genen op te sporen in de levers van speciale muizen. Zo leverde genetisch gesleutel ooit de APOE3-Leiden-muis op, een diertje dat qua vetspiegel en dieetgevoeligheid op de mens lijkt en ook gevoelig is voor cafestol, een stof in koffiebonenvet die de omzetting van cholesterol in galzouten verhindert (en daardoor sterk cholesterolverhogend werkt). Deze E3Lmuizen werden door Kreeft getrakteerd op verschillende hoogvetdiëten en diëten met cafestol.  

Uiteindelijk kwam ze zo tot een set van honderden genen waarvan de aflezing door het dieet beïnvloed wordt. Ze bleken niet alleen betrokken te zijn bij het vetmetabolisme, maar ook bij ontgiftigingsprocessen en ontstekingsreacties. Tevens vond Kreeft dat cafestol tientallen levergenen beïnvloedt, waaronder meerdere vetregulatiegenen. Daaronder was zoals te verwachten ook het gen dat codeert voor een enzym dat cholesterol omzet in galzouten. Maar ook talloze genen betrokken bij het onschadelijk maken van giftige stoffen. Cafestol wordt trouwens weggevangen door koffiefilters, maar nogal wat mensen in de wereld zetten hun koffie verkeerd (Scandinavische kookkoffie, cafetière, espresso). Arja Kreeft promoveerde op 9 juni bij prof. dr Rune Frants (Humane en Klinische Genetica) en prof. dr. Marten Hofker (Universiteit Maastricht) op het proefschrift Towards the identification of novel genes involved in lipid metabolism using genome wide expression analysis. (JHvD)

Top

Verwarde eiwitten 

Leukemiecellen maken er een potje van. Hun chromosomen liggen overhoop en daardoor maken ze misvormde eiwitten, die de celhuishouding nog verder in de war schoppen. Het resultaat is een ongebreidelde vermenigvuldiging van deze cellen, waaraan de patiënt kan overlijden. Bij de chromosoomfouten is opvallend vaak het zogenaamde MLL-gen betrokken. Er wordt dan een eiwit gemaakt dat bestaat uit een deel van het MLL-eiwit, gekoppeld aan een deel van een ander eiwit.

Zijn er zulke MLL-fusie-eiwitten in het spel, dan ziet het er slecht uit voor de patiënt. Maar hoe weet je dat ze er zijn? Dat is niet eenvoudig. Promovenda Anne von Bergh verfijnde een opsporingsmethode die gebruikmaakt van fluorescerende verklikkerstoffen. Ze vond vervolgens twee niet eerder beschreven MLL-fusie-eiwitten en nam die uitgebreid onder de loep. Het is belangrijk om te weten met welke fusiepartner het eiwit MLL in zee is gegaan, omdat het resulterende eiwit het type en de ernst van de leukemie voor een deel bepaalt. Von Bergh schreef haar resultaten op in het proefschrift MLL translocations in acute leukemia, waarop ze op 8 juni promoveerde bij patholoog prof. dr. Philip Kluin, die inmiddels naar Groningen is verhuisd. Zelf werkt Von Bergh alweer bijna drie jaar in Rotterdam. Als post-doc, wat ze sinds haar promotie natuurlijk pas écht is. (EV)

Top

Verpleging in beweging 

Automatische promotie van 2 naar 1 is passé. Wie als verpleegkundige meer wil, moet solliciteren naar de functie van senior of expert. Je blijft direct bij patiënten betrokken maar je krijgt ook taken die de leidinggevende er vroeger even bij deed. De taakverdeling wordt duidelijker en verpleegkundigen doen zo min mogelijk werk waar ze te hoog voor zijn opgeleid. Dat is het doel van de reorganisatie van de verpleging die dit voorjaar is begonnen.

door Mieke van Baarsel

"Wij zoeken experts", zegt Gerard Regter, verpleegkundig manager divisie 3. En daarmee bedoelt hij verpleegkundigen die denken over het verpleegkundig proces en dat zonodig kunnen herinrichten. Mensen die zich afvragen: hoe kunnen wij zo'n patiënt het beste verplegen? Die bereid zijn om training en coaching te geven. "Een regiefunctie dus, maar dan inhoudelijk", licht Regter toe. De nieuwe functie verpleegkundig expert komt niet in de plaats van teamleider. "Mensen inzetten, de continuïteit bewaken, dat doet de teamleider." En dat blijft zo, nu op 1 april de reorganisatie van de verpleging - behalve de Intensive Care - is ingezet. Inmiddels is een begin gemaakt met een soortgelijke reorganisatie op de Intensive Care.  

Carrière aan het bed

De expert neemt taken op zich die voorheen door de teamleider gedaan werden. "Maar die kwam daar vaak niet echt aan toe", zegt Thea van Wetten, verpleegkundig hoofd Verloskunde en Gynaecologie. "Wij maken nu mensen vrij om de student-verpleegkundigen te coachen. Dat gebeurde voorheen nogal rommelig. Verder willen we meer training on the job invoeren, de studenten uit de schoolbanken trekken." De expert is intussen ook nog met patiënten bezig, volgens Regter ongeveer de helft van de tijd. Van Wetten: "Het gaat er juist om dat je carrière kunt maken maar toch aan het bed blijven. Veel mensen willen graag met hun vak in de weer zijn, zich daarin verdiepen. Leidinggeven, aansturen: daar hebben ze geen behoefte aan." De verwachting is dat ongeveer drie procent van alle verpleegkundigen zich expert mag gaan noemen.

 Er verandert nog meer op de verpleegvloer. Zo verdwijnen de verpleegkundigen type 1 en 2 en krijgen we er gewone verpleegkundigen - verpleegkundigen 7 noemt Van Wetten ze - en senioren voor in de plaats. De taken worden opnieuw verdeeld. Regter, projectleider van de reorganisatie, legt uit wat de motieven waren. "We wilden functiedifferentiatie. Vroeger kwam je binnen als type 2 en werd je vanzelf na drie jaar type 1. Een automatische promotie dus, met bijbehorende salarisverhoging. Met functiedifferentiatie had dat weinig te maken. Het was bovendien een duur systeem. Het werk werd door te hoog gekwalificeerden gedaan. En veel mogelijkheden om carrière te maken waren er niet. We wilden van die automatische promotie af en de carrièrelijn moest langer worden."  

De senior heeft veel ervaring

Voor type 1 en 2 zijn de verpleegkundige en de seniorverpleegkundige in de plaats gekomen. Iedereen, ook wie vroeger type 2 was, moet nu kunnen wat altijd van type 1 gevergd werd. Regter: "Oudstedienst zijn, zorgen dat het werk op de afdeling goed verloopt, leerlingen begeleiden. Overigens zal een beginneling natuurlijk niet meteen al die taken op zijn schouders krijgen." En dan is er de senior. Die gaat zich vooral bezighouden met hoogcomplexe zorg. Van Wetten noemt als voorbeeld een patiënte met vulvacarcinoom die na de operatie allerlei problemen tegelijk heeft: een complexe wond, niet kunnen plassen. "De senior heeft zich daarin verdiept, heeft er veel ervaring mee en vervult op de afdeling een functie als consulent voor de rest van de verpleging."  

Bij verloskunde en gynaecologie draait in iedere dienst één senior mee. "We streven naar ongeveer 30 procent seniorverpleegkundigen op het totaal", zegt Regter. "Alleen in de hoogcomplexe zorg en de kinderafdelingen zal het percentage eerder 60 à 70 bedragen." Senior en expert zijn er allebei voor de verdieping: wat is dan het verschil tussen de twee? Van Wetten: "De expert is ook altijd een senior, maar gaat toch wat dieper in op diverse onderwerpen." En als er nu eens geen onderwerpen zijn? Daar maakt Van Wetten zich geen zorgen over: "Er is zoveel, de ontwikkelingen gaan snel. We zullen nooit een tekort aan onderwerpen hebben." Eén senior heeft ze alvast nodig als voorzitter van de werkgroep deritualisering. Daar is de afdeling al mee begonnen. "We doen de baby's niet meer elke dag in bad, want dat is helemaal niet nodig. Verder hebben we de mondelinge overdracht afgeschaft. Dat scheelt heel veel tijd, maar het heeft ook onvoorziene gevolgen waar je weer iets op moet vinden."  

Opruiming in protocollen

"Uit de patiëntenzorg pik je wel eens wat op", zegt Heidi Schijf, verpleegkundige op de Kortverblijfafdeling en een van de nieuwe senioren. Ze vindt verplegen interessant, maar ze wil ook "bijdragen aan de professionalisering" van haar afdeling. "Deze afdeling bestaat nog niet zo lang en er is nogal eens onduidelijkheid over de protocollen. Vervelend voor de patiënten. We willen daarin eenduidigheid creëren." Als voorbeeld noemt ze de voorgeschreven bedrust na een bepaald onderzoek. "De een zegt zes uur, de ander drie uur. Wat is het nu, vraagt de patiënt zich af." Een ander voorbeeld is de cryotherapie (ijsblokjes in de mond) die door de ene verpleegkundige wel en door de andere niet wordt toegepast. In zo'n geval moet je je collega's dus overtuigen? "Ja, je moet wel overredingskracht hebben. En overleggen met de teamleider.  

Schijf en de andere zeven senioren op haar afdeling hebben nog een andere belangrijke taak: het geven van klinische lessen. "Dat schoot er in het verleden wel eens bij in. Nu weten we gewoon waar we aan toe zijn, iedereen moet een bepaald aantal lessen per jaar geven." Extra tijd krijgt de seniorverpleegkundige niet voor dit alles. "Je moet eraan werken op momenten dat het rustig is. In de nachtdienst bijvoorbeeld. Verder blijf je fulltime aan het bed."

Meer taken delegeren

Met de creatie van senioren en experts is de functiedifferentiatie nog niet rond. Het streven is om op iedere afdeling wat meer taken te delegeren aan verzorgenden en huishoud- en voedingsassistenten. Daarmee worden duurdere krachten vrijgemaakt voor hoger gekwalificeerd werk. Op dit moment doen verpleegkundigen op poliklinieken ook nog vaak het werk van doktersassistenten. Verzorgenden komen er op twee niveaus, ook alweer om de carrièremogelijkheden te bevorderen. 

Van Wetten vertelt hoe ze op haar afdeling de reorganisatie heeft aangepakt. "We zijn begonnen met informatiebijeenkomsten. Vervolgens kon iedereen die senior of expert wilde worden, een belangstellingregistratie-formulier invullen en daarop zijn of haar kennis en ervaring aangeven. De direct leidinggevende deed dan hetzelfde over die persoon. Als de lijstjes overeenkwamen in positieve zin, is de sollicitant zonder gesprek aangenomen." Van Wetten kon iedereen aannemen op één na. Ze heeft nu nog iets te weinig senioren. "Maar ik houd graag nog wat doorstroommogelijkheden open." Op 1 oktober wordt de nieuwe organisatie bij Gynaecologie en Verloskunde een feit. Ook op andere afdelingen is de selectie nu juist afgerond, aldus Regter. 

Lange voorgeschiedenis

De reorganisatie van de verpleging heeft een lange voorgeschiedenis. Gerard Regter was er al mee bezig toen het nog Vormgeving Organisatie Verpleging (VOV) heette. De Raad van Bestuur heeft het project in 2002 stilgelegd omdat alle functies opnieuw gewaardeerd zouden gaan worden. Nu FuwaVaz voor de verplegenden en verzorgenden rond is, kunnen de `verpleegkundige 7', de senior en de expert een plaats vinden in het nieuwe functiebouwwerk.

Nieuwkomer verdient minder

De functies op zichzelf leverden dus geen problemen op, de beloning in sommige gevallen wel. "Bijna iedereen is in dezelfde salarisschaal gebleven", zegt Regter, "behalve een paar IC-achtige afdelingen, zoals dialyse en beenmergtransplantatie bij kinderen. Die mensen zaten in schaal 8, maar zijn nu naar 8a gegaan, dat zit tussen 7 en 8 in. In geld maakt dat alleen voor nieuwkomers iets uit, niet voor individuele werknemers. Die kunnen zich daardoor wel minder gewaardeerd voelen. We kunnen er niet veel aan doen, al zijn we op dit moment wel aan het kijken of we misschien meer expertfuncties kunnen gebruiken bij beenmergtransplantatie bij kinderen."

Tot slot de vraag: hoe passen nurse practitioner en physician assistant in dit geheel? Tenslotte zijn dat ook carrière-opties voor verplegenden. Niet, zeggen Regter en Van Wetten beiden. Van Wetten heeft geen nurse practitioner op haar afdeling nodig. Regter: "Een nurse practitioner is een zelfstandig werkend verpleegkundige met een bepaald werkgebied. Die functie verandert niet door de reorganisatie van de verpleging. De physician assistant heeft te maken met de functiedifferentiatie in medische beroepen. Maar dat is een heel ander verhaal."

Top

Gepuzzel met genen en kansen

door mieke van baarsel 

Als je alle factoren kent die bijdragen aan het ontstaan van een ziekte, kun je de kans berekenen dat een individu die ziekte krijgt. Er is nog een lange weg te gaan voor het zover is, maakte de oratie van prof. dr. Peter Devilee duidelijk. Als dat er al ooit van komt. Devilee ziet ons nog niet snel met allemaal een genenpaspoort op zak. 

Stel je voor dat het zou kunnen: bij de geboorte voorspellen hoe het een kind zal vergaan. Welke ziektes het zal doormaken en wanneer het zal sterven. Prof. dr. Peter Devilee ziet het in de nabije toekomst niet gebeuren. In zijn oratie op 25 mei vertelde hij over een science-fictionfilm, waarin een DNA-test van een pasgeboren jongetje onthult wat zijn kansen zijn in het leven. Een gruwelijke gedachte. Toch hoor je af en toe serieuze discussie over dat zogenaamde genenpaspoort. "Ik durf er een fles goede whisky op te verwedden dat wanneer ik met pensioen ga, wij nog niet één multifactoriële ziekte genetisch compleet in kaart gebracht hebben", aldus de 44-jarige hoogleraar genetische epidemiologie. 

Niet eerlijk

Borstkanker is zo'n multifactoriële ziekte. Devilee wijdde er een groot deel van zijn verhaal aan. Hij begon met een beschouwing over de manier waarop mensen in het algemeen en patiënten in het bijzonder over hun eigen kansen denken. "Waarom ik?", zo vatte hij samen wat veel patiënten denken. Al kunnen ze de toekomst niet voorspellen, genetici kunnen ons wel steeds meer vertellen over de kans dat we een bepaalde ziekte zullen krijgen. We moeten, betoogde Devilee, leren omgaan met voorspellende medische kennis over onszelf. Hij haalde Prediker aan: "In veel wijsheid is veel verdriet, en wie wetenschap vermeerdert, die vermeerdert smart". Zelfs als je risico's nog zelf kunt beïnvloeden, blijven mensen ze als onrechtvaardig ervaren. "Als roker heb je 15 procent kans om longkanker te krijgen, 1 op de 7, en jij bent die 1. Niet eerlijk." Nog onrechtvaardiger lijkt de verhoogde kans op borstkanker. Wat moet je ermee: op je dertigste preventief je borsten laten amputeren? Als het risico zeer hoog is, blijken veel vrouwen in Nederland bereid tot zo'n dramatische ingreep. "Maar wat doe je als het risico maar een klein beetje verhoogd is?"

Devilee belichtte de complexe materie van verschillende kanten. Bepaalde genetische mutaties kunnen de kans op borstkanker verhogen. Bekend zijn de twee `borstkankergenen' (BRCA1 en 2) die in de jaren negentig ontdekt zijn. Men weet inmiddels hoe groot de kans is dat je als draagster van die mutaties de ziekte ook werkelijk krijgt. Maar daarmee is niet alles gezegd. Want soms krijgt een draagster de ziekte pas op hoge leeftijd of helemaal niet. Devilee legde uit dat één genmutatie onvoldoende is om een normale cel in een tumorcel te veranderen.

Eerste zwangerschap

Het `succes' van de mutatie hangt ook af van de snelheid waarmee de kankercellen delen. Die snelheid kan op zichzelf weer genetisch bepaald zijn, aldus Devilee. Daarnaast spelen hormonen een rol bij het ontstaan van borstkanker. "Genen die bloedhormoonspiegels beïnvloeden kunnen ook de kans op gen-mutaties beïnvloeden, en daarmee de kans op het ontstaan van kanker." Andere factoren zijn de leeftijd bij eerste menstruatie, eerste zwangerschap en menopauze. Dat geldt voor draagsters van BRCA1 en 2 evengoed als voor de rest van de bevolking. Er is dus interactie van genetische en lifestyle factoren, concludeerde Devilee. En daarmee belandde hij bij het multifactoriële model voor de ziekte.

Waar zit de aanleg?

Op dit punt in zijn verhaal stond de hoogleraar even stil bij de epidemiologie. Die houdt zich bezig met de frequentie van de ziekte bij verschillende groepen en in verschillende omgevingen en wat we daarvan kunnen leren over de oorzaken. De genetisch epidemioloog constateert bijvoorbeeld dat vrouwen met een moeder, zus of dochter met borstkanker zelf tweemaal zoveel kans hebben op de ziekte als anderen. De vraag is: waar zit die erfelijke aanleg? BRCA1 en 2 verklaren hoogstens een kwart van dit verhoogde risico. Er moeten nog andere genen bij betrokken zijn, aldus Devilee. Bovendien is een genetische aanleg niet hetzelfde als een familiaire aanleg. En dat is lastig voor onderzoekers. "Hoe moeten wij die genen vinden, als zij ook een rol spelen bij patiënten die geen familiaire achtergrond hebben voor kanker?" vroeg Devilee zich af. 

"Wij allen vertonen onderling veel genetische verschillen, maar wij delen ook veel variaties met elkaar. Hoe sterk twee willekeurige borstkankerpatiënten genetisch op elkaar lijken zal ervan af hangen hoe die genen erfelijke predispositie veroorzaken." Een antwoord is dat frequent voorkomende mutaties (varianten van genen) lage risico's veroorzaken. "Als gevolg zullen veel mensen die variant wel dragen, maar niet tot uiting brengen. We verwachten dan dat we zo'n variant bij borstkankerpatiënten significant vaker zullen aantreffen dan bij een groep gezonde vrouwen." Dit type onderzoek is goed uitvoerbaar en er gaat op dit moment erg veel geld heen, vertelde Devilee.

Tienduizenden patiënten

Die goede uitvoerbaarheid geldt niet voor het alternatieve model, waarin heel veel zeldzame variaties in ziektegenen (dus veel mutaties) allemaal een laag ziekterisico geven. De varianten komen elk op zichzelf weinig voor, maar geven samen toch een flink risico. Om dat te onderzoeken moet je tienduizenden patiënten en gezonde mensen analyseren. "Een nauwelijks realiseerbaar project", noemde de hoogleraar dit. "Welk model benadert de werkelijkheid het best? Ik weet het niet, vermoedelijk zijn ze allebei een beetje waar. Maar de wens is de vader van de gedachte." Het succes van veel onderzoeksprojecten zou wel eens veel kleiner kunnen zijn dan voorspeld in de subsidieaanvraag. 

Om efficiënt te werk te kunnen gaan moet men weten welke genetische varianten de moeite van het onderzoeken waard zijn. "Wij zullen eerst veel meer moeten leren wat het effect is van genetische variatie op het functioneren van een gen, hoe genen interacterende netwerken vormen, en hoe veranderingen in die netwerken bijdragen aan het ziektebeeld. Daarbij zijn diermodellen en recente technologische ontwikkelingen om duizenden genen tegelijkertijd te kunnen analyseren, van cruciaal belang." Veel onderzoek van dit moment gaat in die richting, legde Devilee uit. Ten slotte stelde hij zelf de retorische vraag: áls multifactoriële ziekten compleet in kaart gebracht zouden zijn, wat moeten we er dan mee? "Screenen van de hele bevolking op bepaalde genetische risico's zal alleen acceptabel zijn indien er door gedragsverandering of goedkope medicatie primaire preventie mogelijk is." En dat is nu in ieder geval nog niet voor iedere ziekte zo.

Top

Kort nieuws 

Kunstvat met groeifactor 

Een stukje nepader dat een ver verwijde slagader (aneurysma) moet ontlasten, blijft waarschijnlijk beter zitten als het bekleed is met een stof die de celgroei bevordert. Leidse onderzoekers concluderen dit in een artikel in het Journal of Vascular Surgery (april 2004). Eerste auteur is Annemieke van der Bas. Voor dit onderzoek werden 32 stukjes kunstader in de aorta's van vier varkens geplaatst. Ze bestonden uit een laagje van de stof Dacron met een roestvrij stalen stent om dit open te houden. Het Dacronlaagje was in de helft van de gevallen geïmpregneerd met basic fibroblast growth factor, een stof die de groei van bepaalde cellen bevordert. Het verschil was groot: na vier weken, en zeker na acht weken, waren de geïmpregneerde stukjes kunstader stevig vastgegroeid aan de wand van de aorta van de varkens, terwijl dit bij de niet-geïmpregneerde exemplaren helemaal niet zo was. (EV)  

Ons kent ons in debat 

Selectie, daar draaide het om. Weg met loting; daarvoor in de plaats moeten studenten getest worden op intelligentie, probleemoplossend vermogen, communicatieve en sociale vaardigheden. Zo luidt een van de eerste stellingen van het op 8 juni gehouden onderwijsdebat. Emeritus hoogleraar fysiologie Wop Rietveld, die de stellingen inleidt en de tijd bewaakt, verklaart zich vóór. Studente Elselijn Kingma is het met hem eens. Je geeft er een signaal mee af, vindt ze. De student voelt zich bevoorrecht omdat hij is toegelaten en zal extra z'n best doen. Waarom was de decentrale selectie ook weer afgeschaft, vraagt men zich af. Te duur, weet bestuursvoorzitter Onno Buruma, die als moderator optreedt.

Sylvia Vink, onderwijskundig adviseur, ziet er niets in. "Probleemoplossend vermogen bestaat niet, tenminste niet in het algemeen. Intelligentie is niet belangrijk en communicatieve en sociale vaardigheden zijn aan te leren", poneert ze. Loten gebeurt niet alleen aan de poort; het is ook één van de opties om te selecteren voor het seniorco-schap. Dat is onacceptabel, aldus een van de stellingen. Elselijn Kingma krijgt de lachers op haar hand door de opmerking: "Ik moet loten om geneeskunde te kunnen studeren, ik moet loten voor mijn keuzevakken, dat is dus vier keer, ik moet loten voor mijn co-schappen. Nu wil ik ook loten voor mijn senior co-schap, anders begrijp ik het niet meer."

Terugkerend onderwerp in het onderwijsdebat: de permanente schaarste in het onderwijs. De vraag is, of er een opleidingsinstituut moet komen, dat daadwerkelijk macht heeft en waar de financiën gebundeld worden. En in hoeverre het decentraal management hier remmend werkt. Als het officieel via zo'n instituut moet, krijgt het onderwijs eerder minder geld dan meer, suggereert de voorzitter. Een instituut helpt niet, weet iemand met Nijmeegse ervaring te vertellen. Iedereen moet z'n verantwoordelijkheid nemen, zegt een ander de premier na.

Na een goede honderd minuten debatteren gaat de jury (taaldocent Marja Blees, studieadviseur Martin Traudes en MFLS-voorzitter Roderick de Lind van Wijngaarden) in beraad. Elselijn Kingma heeft de meeste indruk gemaakt, zowel inhoudelijk als debattechnisch. Maar ook onderwijskundige Sylvia Vink valt in de prijzen om haar heldere uitleg en onderbouwde argumenten.

Er zijn weer belangwekkende opinies voorbijgekomen, maar het debat wilde dit jaar niet meeslepend worden. De deelnemers waren ook nu weer op de bekende Leidse `ons-kent-ons'-manier bij elkaar gesprokkeld. Een beetje ruimer werven, ook buiten het typische onderwijswereldje, de oudgedienden eens thuis laten zitten: daar zou het een stuk interessanter van worden. (MvB)

Top

DWARS 

Stropdas

Het oogt professioneel, zo'n stropdas, maar artsen kunnen hem beter af laten. Israëlische onderzoekers meldden op een bijeenkomst van de American Society for Microbiology dat ze op artsenstropdassen tal van ziekteverwekkende bacteriën aantroffen, veel meer dan bij beveiligingsmedewerkers van het zelfde ziekenhuis. Dat kan gevaarlijk zijn: de stropdas komt in contact met patiënten en beddegoed. Artsen wassen tussen twee patiëntenbezoeken weliswaar hun handen, maar daarna trekken ze nog even hun das recht. Waarmee ze hun handen weer voorzien van verse bacteriën. Af dus dat ding! En als er dan toch per se iets om de nek moet, is er altijd nog de vlinderdas. Sommige dokters hadden dat al lang begrepen. 

Apenstaart vastgelegd

IC-verpleegkundige Philip Pieterse had als laatste ontvanger de eer om de zogenaamde gouden apenstaart-trofee een definitieve rustplaats te geven, bij de kassa's van het restaurant. De trofee ging de afgelopen jaren het LUMC rond. Wie hem kreeg, mocht hem doorgeven aan een collega die zich bijzonder inzette voor een goede werksfeer. Dat kan nu dus niet meer. Maar elkaar schouderklopjes geven mag natuurlijk nog steeds. Andere lichaamsdelen liever niet bekloppen, want voor je het weet ben je lotgenoot van Ruud Lubbers. 

Rare pilervaringen

`Welkom bij het Meldpunt Medicijnen. Dit is een meldpunt voor iedereen die medicijnen gebruikt en daar een ervaring over kwijt wil. Bijvoorbeeld een medicijn dat niet doet wat het moet doen. Of vervelende bijwerkingen geeft. Of niet wordt vergoed. Ook als een medicijn juist erg goed werkt, kunt u dat melden.' Dat zegt eigenlijk genoeg. De meldingen worden gebruikt ter verbetering van voorlichting en zo nodig worden fabrikanten, verzekeraars of de overheid erop aangesproken. www.meldpuntmedicijnen.nl 

Wonderlijke stoet

Vijf jaar lang schilderde Willem Sanders portretten volgens één procédé. Ze zijn tot 13 september in de Galerie te zien. Alle koppen kijken recht naar voren en rusten met hun kin op de basis van het papier. Sanders tekende eerst met potlood en legde daar een heel dun laagje olieverf overheen. "Eén verkeerde streek en het moest over", aldus de kunstenaar. Het realisme van de vormen wordt gecompenseerd door de fictie van de kleuren. Zo kan de bovenste helft van een gezicht blauw zijn en de onderste geel. Het is een wonderlijke stoet individuen die de witte wanden vult. Sanders vond de modellen in China (een gerenommeerd wetenschapper), Noorwegen (een dakloze en een popidool) en Amsterdam. Veel van de portretten zijn in bruikleen gegeven door particuliere verzamelaars en bedrijfscollecties. 

Dwarsstelling 

De toename van overgewicht vormt een grotere bedreiging voor de Westerse samenleving dan het moslimterrorisme

-      promovendus Gerba Buunk

Top

Downloads

• Cicero: 18 juni 2004 nr. 8 (PDF, 6.2 MB)