28 mei 2004

Nummer 7
Operatie kunstknie, zagen met behulp van de computer.
Een rijksdaalder per week, jongste bediende schopte het tot halve dokter. Kiezen voor een chemokuur, patiënten denken te zwart-wit over doktersadvies.

---

• Operatie kunstknie
• Kankerverwekkend virus in kaart
• DNA tegen TB
• Adembenemende adem
• Kort nieuws
• Een beetje straling, is dat erg?
• Andermans afweer tegen laatste leukemiecellen
• Voorbestemd tot een hartkwaal?
• Typisch academisch
• Kiezen voor een chemokuur
• Een halve eeuw lang een halve dokter
• Oude Europeanen onderzocht
• Kort nieuws
• De bibliotheekrevolutie
• Kort nieuws
• Eén dag zonder airco
• DWARS

---

Operatie kunstknie

Een kunstknie plaatsen is geen sinecure. Het gewricht mag niet meer dan een enkele graad scheef komen te zitten. Orthopedisch chirurg dr. Rob Nelissen hoeft bij dit soort operaties tegenwoordig niet meer alleen op zijn timmermansoog te vertrouwen. Een verslag uit de operatiekamer, waar de computer een oogje in het zeil houdt.

door Elmar Veerman

Is hij zenuwachtig? “Ja, behoorlijk.” Voor Leo (31), die zeven jaar geleden een motorongeluk kreeg, is het niet de eerste operatie, maar toch. Destijds was links het tibiaplateau gebroken, het stuk bot waar het kniegewricht op rust. Helemaal goed is het daarna nooit geweest en de laatste jaren is het steeds slechter met de knie gegaan, wat veel pijn deed. Tot overmaat van ramp is zijn rechterknie nu ook al een hele tijd ontstoken, nog altijd met onbekende oorzaak. Sinds een half jaar kan Leo niet meer lopen. En nu zit hij samen met zijn vrouw in de onderzoekskamer waar orthopedisch chirurg dr. Rob Nelissen hem net heeft onderzocht. Morgen is de grote dag: dan wordt de linkerknie vervangen door een kunstgewricht. Leo en zijn vrouw zijn goed voorbereid en hebben al hun vragen op papier gezet. Zit het litteken van de eerdere operatie niet in de weg? En wanneer kan de knie weer belast worden? Op die vraag antwoordt Nelissen dat dit eigenlijk direct kan. “Alleen zal het wel pijn doen, zo vlak na de operatie. We kunnen het dus beter langzaam opbouwen.”

Wandelende kunstknie

Nelissen zal bij de operatie gebruikmaken van computernavigatie. De knieprothese kan daarmee heel precies onder de juiste hoek worden geplaatst. Dat is belangrijk, want een afwijking van een of enkele graden veroorzaakt al snel ernstige slijtage en migratie van de prothese, wat wil zeggen dat de kunstknie door het bot gaat ‘wandelen’. Uiteindelijk kan dat leiden tot loslating, een pijnlijke zaak. Nelissen: “Zeker bij zo’n jonge patiënt moet de prothese precies goed zitten, want je mag verwachten dat hij er nog lang en veel mee zal bewegen.”

De volgende middag om drie uur ligt Leo al een tijdje op de operatietafel, omhuld door witte lakens. Het is later dan gepland, want eerdere operaties zijn uitgelopen. Hij heeft een ruggenprik gehad, waardoor hij zijn benen niet kan bewegen en er geen gevoel in heeft. Nu wacht hij op de dingen die komen gaan. De radio staat aan; er klinkt zachte muziek. Aan het hoofdeinde zit een anesthesie-assistent met een drietal karretjes vol apparaten. Een daarvan brengt een min of meer regelmatig gepiep voort, wat waarschijnlijk samenhangt met Leo’s hartslag.

Vol operatietenue

Het linkerbeen ligt al klaar buiten de lakens. Nelissen en orthopedisch chirurg in opleiding Justin van Leeuwen beginnen met het scheren van de omgeving van de knie. Samen met een OK-assistente drukken ze vervolgens het bloed uit het been met een rubber rol, waarna een band die al om het been zat wordt opgeblazen. De doorbloeding van het been ligt nu stil. Een apparaat dat warme lucht onder het laken blaast houdt Leo’s lichaam intussen warm. De twee artsen verdwijnen, om enkele minuten later in vol operatietenue weer te verschijnen. Door hun lange groene jassen, mondkapjes, brillen, hoofddeksels en handschoenen zijn ze nauwelijks meer te herkennen.

Met een watje verft Nelissen het hele been nu geel. Jodium, ter ontsmetting. De sfeer is rustig. Niemand heeft haast. Er komen blauwe lakens bij: onder het been, om de voet en ook één als een scherm tussen onder- en bovenlijf gespannen. Nu ziet de knie er nauwelijks meer uit als een deel van een levend mens. Het been is een soort gele worst in een blauwe omgeving geworden, met een scharnierpunt in het midden. Er gaat transparant folie om die worst, terwijl weer een andere assistent, de instrumentele verpleegkundige, vier tafels vol operatiemateriaal binnenrijdt: tangen, pincetten, scharen, boren, een hamer en nog duizend andere dingen. De operatietafel is nu bijna helemaal omringd door karretjes.

Mes erin

Dan gaat het mes erin. Nelissen snijdt precies over het oude litteken, een licht gekromde lijn van een centimeter of veertig die van boven naar beneden loopt. Leo is nog altijd bij kennis – en zal dat bijna de hele operatie blijven – maar wat er met zijn knie gebeurt kan hij zien noch voelen. Met kleine sneetjes komt de huid los, tot een witte massa blootligt. Bloed is er niet te zien, een resultaat van de afknelling. Het mes gaat nu dieper. De assistent zuigt vloeistof uit de wond op, Nelissen haalt met een tang stukjes weefsel weg, terwijl Van Leeuwen de wond openhoudt met een soort gekromde vorken. Het weefsel verdwijnt voor een deel in potjes, die de instrumentele verpleegkundige even later wegbrengt voor analyse. Extra kweken, voor de zekerheid, verklaart Nelissen later. Vooraf is een kijkoperatie gedaan, en de bijbehorende kweken leverden geen aanwijzingen voor een infectie op, maar het ziet er toch zo ongewoon uit dat hij geen risico wil nemen.

De knie staat nu maximaal gebogen en het bot is duidelijk zichtbaar. Nelissen laat zien dat het flink aangetast is, al is dat met lekenogen niet na te gaan. Hij plukt het bot kaal met een tang. Niet bepaald een prettig aanzicht. Als dit gedaan is, komt de computernavigatie in het spel: een soort priem met drie reflecterende bolletjes aan het handvat wordt in het bot van het onderbeen gestoken en een andere in het bovenbeen. Een tweetal camera’s boven het hoofdeinde is verbonden met een beeldscherm naast de operatietafel. De bolletjes zijn daarop te zien. De artsen draaien nu het been, buigen de knie, de heup. Zo kan de computer berekenen waar de draaipunten zich bevinden. Vervolgens vraagt het programma de operateur allerlei plaatsen van het bot aan te wijzen met een derde priem. Het is af en toe een kwestie van flink duwen en trekken aan het weefsel om de juiste plaats te bereiken. Er moet ook hier en daar iets weggebrand worden, wat de kamer vult met een penetrante lucht. Zo rook het vroeger als je twee kiezelstenen heel hard tegen elkaar sloeg om er vonken uit te zien spatten (wat zelden lukte).

Liever wat minder

Na ruim tien minuten is alles in kaart gebracht. ‘Adapting model’, meldt het computerscherm. Het programma is bezig zich een driedimensionaal beeld van de knie te vormen. Dat betekent dat de volgende stap aanbreekt: de voorbereidingen voor het zagen. Plotseling krijgt de patiënt een hoestbui, die ook de knie doet bewegen. Ja, hier ligt een mens. Je zou het bijna vergeten.

Zagen gaat met een mal, die met behulp van reflecterende bolletjes op de juiste plek en onder de juiste hoek geplaatst wordt. De computer vertelt precies hoe het ding vastgezet moet worden, maar Nelissen vertrouwt ook op zijn timmermansoog, zegt hij. “Ik haal er liever een stukje minder af. En ik meet altijd nog na op de ouderwetse manier.” Met pinnen en een hamer wordt de mal aan het onderste bot vastgeklonken. Dan pakt Nelissen de zaag van de OK-assistente aan, een ding dat eigenlijk meer op een soort platte boor lijkt. Vroemm! Met een geluid dat aan een motorcross doet denken neemt het zagen een aanvang. Spetters vliegen rond, en niet alleen van het zoute water dat de assistent er ter koeling opdruppelt. Twee minuten later is er een plak van het bot af en resteert een merkwaardig recht plateau.

Getik van de hamer

Vervolgens is het bovenste bot aan de beurt. Dat moet niet alleen recht worden afgezaagd, maar er moeten ook wat randen af, plus een rechthoekige verdieping in het midden. Alles om de prothese goed aan te laten sluiten. Een pen verdwijnt minstens vijftien centimeter in het bot, de zaagmallen gaan op en af en van tijd tot tijd klinkt het getik van de hamer of het geloei van de zaag. Tussendoor pakt Nelissen af en toe een meetinstrument en schuift vervolgens een stuk proefprothese in het operatiegebied. Het is inmiddels al bijna vijf uur. De twee OK-assistenten zijn zojuist afgelost en voor de anesthesieassistent is het ook zover. Voor Leo betekent dat een verandering van gesprekspartner. Hoe ervaart hij de operatie? Ik besluit dat nu maar niet te vragen, dat komt over twee dagen wel.

Het zagen is nu klaar. Dat heeft inmiddels een bakje vol stukken bot opgeleverd. Nelissen past een volledige proefprothese: “Voor onder toch maar een nummer zes, denk ik.” Maar eerst gaat hij nog even aan de slag om het kapsel om het gewricht ruimer te maken aan de achterkant en de knieschijf los te snijden van littekenweefsel. Aan de binnenkant ervan zal een kunststof plaatje komen. Het been, dat al heel lang niet meer recht is geweest, moet na de operatie gewoon gestrekt kunnen worden. De radio staat nog steeds aan. Tijd voor de reclame: “Kip, het meest veelzijdige stukje vlees. Kip!” Maar ik had al besloten dat het menu vandaag vegetarisch zou zijn.

Duizenden euro’s

Vanachter het laken klinkt al een tijdje geroezemoes: Leo en de anesthesieassistente zijn in gesprek. Intussen haalt de instrumentele verpleegkundige de dozen met de onderdelen die straks de nieuwe knie zullen vormen. Even later blijkt er iets niet te kloppen: een van de onderdelen is verkeerd opgevraagd. Nelissen: “Je moet wel echt zeker weten dat je de goede hebt vóór je de doos openmaakt, want die dingen kosten duizenden euro’s. Daarom controleren we dat keer op keer.” Er komt een nieuw onderdeel. Nog één keer worden alle overeenkomstige onderdelen van de proefprothese weer vastgezet en met een paar steken naait de orthopeed de wond dicht: even kijken of het echt allemaal goed past. Ja. “Het ziet er goed uit.” Alles kan er weer uit.

Rode druppels

Nelissen neemt nog even de knieschijf onder handen met een boor en dan is het tijd om de doorbloeding van het been weer even op gang te brengen, want veel langer dan twee uur mag het weefsel niet zonder bloed blijven. De operateurs deppen het vocht zoveel mogelijk uit de wond, stoppen er gaasjes in en leggen er een verband om. Snel daarna blijkt dat het bloed inderdaad weer in het been terug is: er wellen rode druppels op uit het verband. Al snel wordt het een stroompje. Intussen opent de instrumentele verpleegkundige de dozen met onderdelen en geeft ze aan. Die zullen er zometeen ingezet worden, maar eerst moet al het vocht weg, zegt Nelissen. “De bloedstroom moet dus weer afgekneld worden. Vervolgens brand ik de vaatjes die ik zie dicht. Dan zuigen we alles goed droog, zodat het cement helemaal kan aansluiten op het bot. Het moet echt tussen de balkjes botweefsel in kunnen komen. Met dat cement plakken we de onderdelen op hun plaats. Het cement moet een minuut of tien uitharden, waarna we goed controleren of er geen stukjes los cement in de wond zijn achtergebleven. Dat moet je niet hebben, want het spul wordt keihard en kan dus veel schade aanrichten als het blijft zitten. En daarna mag de wond dicht.” Ik besluit daar niet op te wachten; na bijna drie uur in de operatiekamer is het welletjes. Dat vindt ook Leo, vertelt hij later. Hij kreeg last van zijn rug en heeft tijdens het laatste deel van de operatie om een slaapmiddel gevraagd.

‘Best een woest gezicht’

Twee dagen later op de verpleegafdeling maakt Leo een montere indruk. “Ja, het gaat wel goed. Vanmorgen ging het verband eraf en heb ik alles voor het eerst gezien. Best een woest gezicht natuurlijk. Nu zit er een lichter drukverband om en zijn de drains eruit.” En hoe was het tijdens de operatie? “Heel onwerkelijk. Ik heb bijna de hele operatie bewust meegemaakt.” Hij hoorde de geluiden, voelde de hamer kloppen, rook de brandlucht. “Van tevoren had ik goed op de website van de fabrikant van de prothese gekeken, dus ik wist wel ongeveer waar ze mee bezig waren. Daar praatte ik ook over met de anesthesieassistent. Die verwarring over de maat van de prothese, ja, dat hoorde ik ook. Ik maakte me er niet veel zorgen over, hoor. Ik heb wel vertrouwen in dokter Nelissen.”

Kort na de operatie ging er nog even iets mis, vertelt hij: een pompje dat een pijnstillend middel via de plaats van de ruggenprik moest inbrengen, werkte niet. Dat was dus flink pijn lijden. Hier op de verpleegafdeling komt een morfineachtige stof via een infuus op Leo’s handrug binnen, wat hij zelf kan regelen door op een knop te drukken. Het spannendste moment moet nog komen, zegt hij: “Kijken of ik op mijn nieuwe knie kan staan. Dat zullen we over een paar dagen zien.”

Computernavigatie Vooralsnog is dr. Rob Nelissen de enige orthopeed in het LUMC die met computernavigatie werkt, maar het is de bedoeling om deze computerhulp binnen enkele jaren standaard te gebruiken bij de plaatsing van kunstknieën, -heupen en andere gewrichten. Hij voorziet wel dat het systeem met reflecterende bolletjes en een stereocamera in de toekomst zal verdwijnen: “Wellicht dat er in de toekomst een soort GPS, een ‘global positioning system’ dus, kan worden gebruikt. Daarmee kan de computer ook aan plaatsbepaling doen, zonder dat je, zoals nu, de hele tijd moet opletten dat de camera’s de reflecterende bolletjes kunnen zien.” Er zijn verschillende fabrikanten van kunstgewrichten die zelf de software voor navigatie leveren. In het LUMC is echter gekozen voor een programma dat bij elk merk gebruikt kan worden. Nelissen: “We willen niet afhankelijk worden van één fabrikant.” (EV)

Top

Kankerverwekkend virus in kaart

In de wereldkankerranglijst staat baarmoederhalskanker bij vrouwen op de tweede plaats. In Indonesië zelfs op één. Dit type kanker kan zich alleen ontwikkelen na infectie met humaan papillomavirus (HPV), waarvan veel verschillende typen zijn. Met welke typen zijn Indonesische baarmoederhalskankerpatiënten besmet? Belangrijk om te weten, omdat een vaccin tegen deze virussen vooral in landen als Indonesië veel levens kan redden. Er was echter nauwelijks iets over bekend. Maaike Schellekens zocht het uit bij 74 patiënten van een ziekenhuis in Jakarta en publiceerde haar resultaten in het aprilnummer van Gynecologic Oncology. De verdeling in HPV-typen die ze vond, week af van die in andere delen van de wereld. Met name type 18 kwam meer voor dan elders. “De hoge prevalentie van HPV type 18 in Indonesië verdient speciale aandacht in toekomstige inentingsprogramma’s om het aantal gevallen van baarmoederhalskanker in het land te verminderen”, schrijft Schellekens dan ook. Aan een vaccinatieprogramma wordt in Leiden hard gewerkt; vorige maand werd bekend dat de Postcodeloterij dit project met 2,1 miljoen euro sponsort. (EV)    Top

DNA tegen TB

Een neusspray die beschermt tegen tuberculose, dat lijkt een veelbelovende manier om deze ziekte de wereld uit te helpen. Een team Leidse en Amsterdamse onderzoekers beschrijft in Vaccine van 16 april hoe ze op een nieuwe manier verpakte stukjes DNA van de tuberkelbacterie in de longen van muizen spoten, waarna afweercellen geactiveerd werden. In feite dus gentherapie, waarbij het lichaam zijn eigen vaccin gaat maken. Het DNA in deze studie was heel bewust gekozen: het codeerde voor eiwitfragmenten die goed door afweercellen worden herkend. Verpakking in nanopartikels van de stof chitosan zorgde ervoor dat het DNA veilig de celkern kon bereiken.

Het bewuste nummer van Vaccine is helemaal gewijd aan DNA-vaccins, een relatief nieuw wapen in de strijd tegen infectieziekten. (EV) Top

Adembenemende adem

Al ruikt men zelf niks, in de naaste omgeving wekt de lucht van rottende lijken en rioolgassen walging op. Waar komt die vieze mondgeur vandaan?

Halitosis (naar het Latijnse halitus, wat ‘adem’ betekent, en osis, dat staat voor ‘abnormaal’) is een veelvoorkomende aandoening en er worden miljarden gespendeerd aan middelen om de mond te reinigen en de adem te verfrissen. Door gewenning ruik je je eigen adem niet en een ander zal niet gauw tegen je zeggen dat je ‘uit je bek stinkt’.

Net zoals onaangename okselgeur en zweetvoeten is slechte adem vrijwel altijd te wijten aan winderigheid van bepaalde bacteriën. De mondholte is een safaripark voor honderden soorten die er een eigen dieet op nahouden. Vooral eiwitten vinden ze lekker. Ze hakken die in stukjes en onder de brokstukken kunnen zich stoffen bevinden als waterstofsulfide, bekend van rotte eieren, methylmercaptaan, verantwoordelijk voor een strontlucht, cadaverine, waarvan de naam voor zichzelf spreekt, putrescine, dat ook opstijgt uit rottend vlees, en isovaleriaanzuur, de geur van zweetvoeten.

Nu spoel je het leeuwendeel van bacteriën en eiwitresten weg met een voortdurende speekselvloed, maar achter op de tong zit een plekje dat niet eenvoudig te reinigen blijkt: groeven waarin de beestjes welig tieren. Bij mensen die vaak verkouden zijn leven ze vooral van (eiwitrijk) snot dat de keelholte insijpelt. Ademen door de mond, vasten, stress, roken, babbelziekte, kortom: alles wat een droge mond veroorzaakt, verergert de zaak aanzienlijk.

Onlangs werd in Londen de zesde internationale conferentie over ademgeur gehouden, een bonte bijeenkomst van “halitologen”, psychologen en tandpastafabrikanten. Eén van de sprekers was Edwin Winkel van de Amsterdamse Kliniek voor Parodontologie, die samen met de Nijmeegse onderzoeker Albert Tangerman de rol en herkomst van vluchtige zwavelverbindingen onderzocht. Winkel: “We ontdekten dat methylmercaptaan vele malen méér stinkt dan waterstofsulfide en dan ook de belangrijkste boosdoener is. Verder bleek dat het gas dimethylsulfide niet ontstaat op de tong, maar uit de longen komt. Deze stof komt vrij bij de vertering van voedsel, waarna het in de lever wordt afgebroken. Maar bij sommige mensen blijft die afbraak achterwege en ontsnapt de stof als gas uit de longen. Die groep mensen, 5 procent van het totaal, is natuurlijk niet geholpen met mondholtebehandeling.”

Volgens Winkel is de belangrijkste boodschap dat de maag geen rol speelt en dat voor de overgrote meerderheid een goede behandeling bestaat. Wat zo’n behandeling behelst? Tweemaal daags tongschrapen en gorgelen met ‘Halita’, een combinatie van zinklacetaat, dat vluchtige zwavelverbindingen neerslaat, en bacterieremmers. Neen, ze uitroeien is niet de bedoeling. Dan verstoor je de hele mondflora en krijg je een woekering van candidaschimmels.

Winkel: “Omdat het gorgelmiddel aan de tong blijft plakken werkt het relatief lang. Het is zonder recept verkrijgbaar, maar wordt niet vergoed. Weet u, aan middelen die een frisse adem beloven hangt een geur van kwakzalverij. Ze veranderen tijdelijk de smaak en geven zo het gevoel dat er iets aan gedaan is. Maar smaak en frisse ademgeur zijn verschillende zaken!

Al is de behandeling zelf geen probleem meer, psychologisch ligt het moeilijk. Want mensen die twintig jaar aan het lijntje zijn gehouden, kapitalen hebben uitgegeven aan mondsprays en maagzuurmeters, die nooit een relatie hebben gehad en kinderloos zijn gebleven, die kunnen het nauwelijks verkroppen als ik ze de simpele waarheid vertel.” (JHvD) Top

Kort nieuws

Borstvoeding en transplantatie

Baby’s krijgen via de bloedstroom in de baarmoeder en via borstvoeding veel meer moederlijke antigenen (sHLA) binnen dan tot nu toe gedacht, schrijven onderzoekers in het tijdschrift Human Immunology van maart. Onder hen is dr. Arend Mulder van de afdeling Immunohematologie en Bloedtransfusie van het LUMC.

Via de placenta kunnen de antigenen blijkbaar gemakkelijk in het bloed van de baby terechtkomen. En in drie maanden van zogen krijgt een kind milligrammen van de bewuste weefselantigenen via de melk binnen, wat voor immunologische begrippen heel veel is. Deze kennis is van belang bij orgaantransplantaties, omdat de blootstelling aan deze weefselantigenen het lichaam tolerant maakt. Een getransplanteerd orgaan met dezelfde antigenen op zijn celoppervlak wordt dan minder snel afgestoten.

Moedermelk was al zo ongeveer overal goed voor, maar nu komt daar dus nog een aspect bij. Moeders die willen dat hun kind bij een eventuele transplantatie meer kans maakt op een geschikt orgaan, doen er goed aan borstvoeding te geven. (EV)

Onderwijs in andere handen

Henk Hendrix, voorzien van baard en vlotte babbel, houdt het na zes jaar voor gezien als directeur van de Dienst Onderwijs en Studentenzaken. Zijn functie wordt voorlopig waargenomen door prof. dr. Jan Bolk, maar per 1 september volgt Janneke Kuyken hem op. Hendrix verruilt de bruisende randstad voor Tilburg, om daar aan de nieuwe Brabant Medical School te bouwen aan nieuwe onderwijsprogramma’s voor geneeskunde en biomedische wetenschappen.

Op 12 mei gaf Hendrix, in een vorig leven geschiedenisdocent, op eigen verzoek een afscheidscollege. Voor een volle zaal hoogleraren, bestuursleden, studenten en andere betrokkenen. Hendrix bekende twee grote passies: onderwijs en academische dokters. De kwaliteit van de leermeester geeft volgens hem de doorslag. Om dat te illustreren toonde hij fragmenten uit de documentaire Être et Avoir van Nicolas Philibert (“een ontroerende film die in het Kerstpakket zou moeten”), waarin een plattelandsonderwijzer wordt gevolgd in zijn streven een groep kinderen van uiteenlopende leeftijd op een natuurlijke manier te laten leren. Door ze met kleine, bijna onzichtbare bewegingen en heel veel engelengeduld te sturen. Hendrix: “Goede dokters hebben het in zich goede leermeesters te zijn, maar moeten zich wel bewust zijn van hun positie als rolmodel.”

Prof. dr. Eduard Klasen vertolkte op luchtige wijze de gevoelens van de Raad van Bestuur: “Not amused, maar wel begrip voor je stap. Per slot is het slechts voor een enkeling weggelegd hier goed weg te komen.” Opleidingsbestuurder Bruijn trakteerde Hendrix op een complete conference (“Henk is geen dokter, maar toch een medicus populi”) en als dank voor zijn adviezen aan de studievereniging ontving Hendrix een beker uit handen van Roderick de Lind van Wijngaarden. Tot slot nog een koor met begeleiding van een hooggeleerd combo: “Henkie Hendrix, he’s so pretty!” (JHvD)

Reumaprijs

Epidemioloog dr. Thea Vliet Vlieland ontving op 8 mei in Rotterdam de landelijke Reumaprijs 2004. Het beeldje en vijfduizend euro werden uitgereikt op het congres Beweging in Onderzoek, georganiseerd door het Reumafonds. “In beweging blijven is van belang voor iedereen, ook voor reumapatiënten, al hebben die er doorgaans wat meer moeite mee”, aldus Vliet Vlieland. De afgelopen jaren liep in het LUMC een onderzoek naar het effect van intensief en belast sporten op patiënten met reumatoïde artritis: Rapit.

Vliet Vlieland: “Ik heb de prijs gekregen voor alle onderzoeken waar ik me mee bezighoud. Op dit moment is dat onder meer het in de praktijk uitproberen van Rapit. Uit het Rapit-onderzoek is gebleken dat intensief, belastend oefenen goed is voor patiënten. We gaan het nu in vier regio’s opzetten: Leiden, Den Haag/Delft, Rotterdam en Nijmegen. Er moeten gekwalificeerde oefentherapeuten komen en we streven naar vergoeding door alle verzekeraars. Verder gaan we nog uitzoeken in hoeverre mensen met een prothese aan heup, knie of enkel ook kunnen meedoen.”

Het juryrapport prijst Vliet Vlieland onder meer omdat ze gebruik maakt van moderne informatie- en communicatietechnologie. Ze zette Fyranet op, een netwerk van zorgverleners rond reuma. Op dit moment is ze bezig met Reumanet, een website met praktische regionale informatie voor patiënten. Ook loopt er onderzoek naar ‘cybertraining’, een interactief oefenprogramma voor thuis, waarbij de patiënt internet en e-mail gebruikt. (MvB)

Spannende opleiding

Extracorporale circulatie, buitenlichamelijke circulatie: dat klinkt spannend. Voor klinisch perfusionisten is het dagelijks werk. De klinisch perfusionist houdt de bloedsomloop en zuurstofvoorziening op gang tijdens open-hartoperaties. Anders gezegd: hij of zij bedient de hart-longmachine.

Het LUMC verzorgt als enige medisch centrum in Nederland de driejarige opleiding tot klinisch perfusionist. Onlangs zijn de verantwoordelijken voor deze opleiding, de LUMC-onderdelen Specialistische Opleidingen en Extracorporale circulatie, gevisiteerd door de European Board of Cardiovascular Perfusion. De visitatiecommissie liet zich zeer positief uit over het trainingsprogramma, de uitrusting en de faciliteiten in het LUMC en is van mening dat de Nederlandse opleiding een uitstekende referentieopleiding vormt voor andere trainingsprogramma’s in Europa. Reaccreditatie is dus een feit. (MvB) Top

Een beetje straling, is dat erg?

Een hoge dosis ioniserende straling is gevaarlijk. Lage doses worden echter algemeen gebruikt, met name bij het maken van röntgenfoto’s. Kan dat kwaad? Een groot Europees onderzoek gaat dat tot op de bodem uitzoeken. “De grootte van het consortium is beslist een complicerende factor”, aldus coördinator prof. dr. Leon Mullenders. Toch verwacht hij er veel van.

door Willy van strien

Ioniserende straling is een veelgebruikt hulpmiddel in de medische praktijk: onvolgroeide kiezen, longen en botbreuken kunnen bijvoorbeeld met röntgenstralen in beeld worden gebracht. Daarbij wordt een lage dosis gebruikt, die naar men aanneemt weinig kwaad doet. Een hoge dosis van deze straling kan echter tot tientallen jaren na blootstelling kanker en andere ziekten veroorzaken, dat staat vast. Stel dat je regelmatig aan een lage dosis ioniserende straling in je werk- of leefomgeving wordt blootgesteld, of dat er regelmatig een röntgenfoto van je wordt gemaakt. Heb je dan toch niet een enigszins verhoogd risico op kanker? En hoe zit het met mensen van wie een CT-scan gemaakt wordt, waarbij de dosis radioactiviteit aanzienlijk hoger is?

Atoombommen

Die doses zijn in ieder geval niet verwaarloosbaar. Nederlanders staan jaarlijks bloot aan een natuurlijke dosis ioniserende straling van 2 mSv (milli-Sievert, een maat voor de hoeveelheid energie). “Medisch handelen voegt daar gemiddeld nog een even grote dosis aan toe”, zegt hoogleraar Toxicogenetica prof. dr. Leon Mullenders. “Maar van persoon tot persoon verschilt dat natuurlijk enorm. Om het risico daarvan te schatten, kijkt men bijvoorbeeld naar de gevolgen van de atoombommen op Hiroshima en Nagasaki. Afhankelijk van hun plaats op het moment van de explosie zijn mensen aan verschillende doses straling blootgesteld. Door de kankerincidentie aan de blootstelling te koppelen rekent men terug wat de risico’s van een lage dosis zijn. Maar het is helemaal de vraag of dat wel een goede schatting is.”

En een tweede vraag is hoeveel die risico’s van persoon tot persoon verschillen. Mullenders legt uit: “Een aantal mensen is overgevoelig voor radiotherapie, dus voor een forse dosis ioniserende straling. We veronderstellen dat mensen ook verschillen in gevoeligheden voor een lage dosis. En dat die verschillen erfelijk bepaald zijn en mogelijk een rol spelen bij gevoeligheid voor kanker.”

Vierhonderd onderzoekers

Een Europees onderzoeksprogramma (IP, Integrated project) gaat in die kennisleemten voorzien. Het heeft de vernuftige naam RISC-RAD (radiosensitivity of individuals and susceptibility to cancer induced by ionizing radiations), is op 1 januari van dit jaar van start gegaan en loopt vier jaar. Er werken zo’n vierhonderd onderzoekers van 33 instellingen aan mee en het geheel gaat ongeveer zestien miljoen euro kosten, waarvan de EU tien miljoen bijdraagt. Mullenders is wetenschappelijk coördinator van het geheel.

Is het niet vreselijk moeilijk om het werk van zoveel mensen in goede banen te leiden? Mullenders: “Het programma bestaat uit onderdelen, die logisch gekozen zijn. Ze volgen stapsgewijs het proces van het ontstaan van kanker. Daardoor is het wel te overzien. Maar inderdaad: de grootte van het consortium is beslist een complicerende factor.”     

Het proces waarop het consortium zich richt, begint met de schade die ioniserende straling in het DNA (het erfelijk materiaal, aanwezig in elke celkern) veroorzaakt. Er zijn verschillende soorten beschadigingen mogelijk, waarvan strengbreuken in het lange DNA het gevaarlijkst zijn. De volgende vraag is, hoe de cel die schade probeert te neutraliseren. Dat kan door het DNA te repareren; door tijdelijk te verhinderen dat een cel met DNA-schade doorgaat met delen en zo de schade doorgeeft aan haar dochters; of, als laatste redmiddel, door een cel met onherstelbare schade tot zelfmoord (apoptose) te drijven.

Vroege opsporing

In dit project zijn onderzoekers met name geïnteresseerd in wat er gebeurt als die beschermingsmechanismen falen en een cel met DNA-schade zich wel gaat delen. Ze willen weten hoe en in welke mate er dan afwijkende cellen verschijnen, hoe daaruit voorlopers van tumorcellen ontstaan, hoe het lichaam daarop reageert en hoe zich tenslotte kanker ontwikkelt. En ook: hoe spoor je tumorcellen in een vroeg stadium op, en wat zijn de moleculair-biologische kenmerken van een tumor?

In Leiden zal de afdeling Toxicogenetica zich met de eerste twee stappen van dit proces bezighouden: welke schade brengt de straling teweeg en hoe probeert de cel dat te neutraliseren. Dat sluit aan bij de lijn van onderzoek van de afdeling. “We werken van oudsher aan de biologische effecten van DNA-schade door chemische of fysische oorzaken,

bijvoorbeeld ultraviolet licht en ioniserende straling”, vertelt prof. dr. Bert van Zeeland, hoogleraar Moleculaire Stralingsdosimetrie & Mutagenese. “Schade door ioniserende straling – en dat is een ander type schade dan ultraviolet licht veroorzaakt – is dus niet nieuw voor ons.” De EU-subsidie, goed voor drie extra onderzoekers en nieuwe apparatuur, maakt het mogelijk om dit onderzoek in een brede context te plaatsen, van de eerste schade tot het ontstaan van kanker.

Borstkankergenen

In het onderzoek zullen genen centraal staan die betrokken zijn bij bescherming tegen DNA-schade. Van Zeeland: “Genetische veranderingen in dat soort genen gaan vaak gepaard met gevoeligheid voor straling en een grotere kans op kanker. Het gaat bijvoorbeeld om de genen die bekend zijn als borstkankergenen BRCA 1 en 2 en het ‘kankergen’ p53. We veronderstellen nu, dat er tussen mensen onderling subtiele verschillen in dit type genen zijn, geen zichtbare effecten hebben, maar wel de gevoeligheid voor langdurige, lage doses ioniserende straling kunnen beïnvloeden.”

De Leidse onderzoekers willen zo veel mogelijk van deze genen opsporen en testen wat hun invloed is op de bescherming tegen kanker door straling. “Een aantal belangrijke genen kennen we wel, maar zeker nog niet alle relevante genen,” zegt Van Zeeland. “We gaan genetisch veranderde muizenstammen gebruiken, waarbij per stam één van die genen compleet is uitgeschakeld. We zullen die muizen blootstellen aan ioniserende straling en kijken wat er aan tumoren ontstaat. Zo zal blijken welke genen betrokken zijn bij bescherming tegen kanker. Zeker niet ieder van deze genen kan geheel uitgeschakeld worden: sommige genen zijn essentieel voor het leven, en slechts kleine veranderingen, polymorfismen heten die, worden getolereerd. In dit project gaan we ook proberen dergelijke kleine, voor de mens relevante veranderingen aan te brengen in de muis. En dan maar kijken of daarmee de gevoeligheid voor lage doses ioniserende straling verandert.”

Gevoelige cellen

Daarnaast zullen de onderzoekers witte bloedcellen bekijken van mensen die overgevoelig zijn voor radiotherapie en deze vergelijken met de witte bloedcellen van anderen. Ze zullen die cellen, die in kweek gebracht zijn, met lage doses bestralen om te zien of er verschil is in de reactie daarop. Met behulp van moderne technieken om expressie van het totale genoom te bekijken, kunnen ze nagaan welke genen in wel of niet gevoelige cellen tot expressie komen en dus betrokken kunnen zijn bij het neutraliseren van opgelopen schade. Bovendien willen ze achterhalen hoe dat neutraliseren gebeurt en of sommige gen-varianten daar minder goed in slagen dan andere.

Uiteindelijk is de bedoeling dat de gegevens die uit dit project voortkomen, door ‘modellers’ gebruikt worden in hun wiskundige modellen, waarmee risico’s van lage en langdurige doses ioniserende straling berekend kunnen worden, rekening houdend met de erfelijke uitrusting die iemand heeft. Dat vereist wel dat de onderzoekers hun werk goed op elkaar afstemmen. “Het is wetenschap in een nauw pakje”, zegt Mullenders. “We hebben precieze afspraken gemaakt over wat wie wanneer levert en gaan dat elk half jaar controleren. Het is spannend, want het is voor het eerst dat de EU zo’n groot project financiert.” Top

Andermans afweer tegen laatste leukemiecellen

Patiënten met leukemie, een kwaadaardige woekering van onrijpe bloedcellen, krijgen soms een beenmergtransplantatie. De bedoeling daarvan is de laatste jaren wat veranderd, schrijft Bart Nijmeijer in zijn proefschrift. Aanvankelijk moesten de bloedvormende stamcellen uit het beenmerg van de donor alleen het bloedvormende systeem van de ontvanger, de leukemiepatiënt, vervangen. Want door chemotherapie en bestraling had de arts al diens bloedcellen – de kwaadaardige cellen, de goede cellen én de bloedvormende stamcellen – vernietigd. De bedoeling was dat de kanker was uitgeroeid voordat de patiënt de transplantatie kreeg.

Tegenwoordig is het idee dat na zo’n transplantatie volwassen bloedcellen van de donor een rol kunnen spelen bij het bestrijden van het laatste restje kankercellen dat vaak toch nog is overgebleven. Tot die bloedcellen behoren immers ook afweercellen; zij kunnen cellen vernietigen die ze niet als gezonde, lichaamseigen cellen herkennen.

Nu schuilt daarin ook een gevaar voor de ontvanger: al diens cellen zijn voor die nieuwe afweercellen immers vreemd en het risico bestaat dat er schadelijke afweerreacties optreden: graft versus host disease. Daarom halen artsen de volwassen afweercellen zo veel mogelijk uit het transplantaat. Maar als dat is aangeslagen, is het idee, is het wellicht mogelijk om volwassen donor-afweercellen te geven op zo’n manier dat ze de overgebleven leukemiecellen te lijf gaan en andere cellen met rust laten.

Daar wordt nu mee geëxperimenteerd. Voor bepaalde vormen van leukemie ziet deze aanpak er veelbelovend uit, maar bij andere vormen, zoals ‘acute lymfoblastische leukemie’ (ALL), vallen de resultaten tegen. Nijmeijer wilde weten wat er mis gaat en wat er te verbeteren is.

Hij ontwikkelde allereerst een diermodel om dit uit te kunnen zoeken. Hij gebruikte een stam van muizen die niet meer over een werkend afweersysteem beschikken (NOD/scid muizen) en bracht daar menselijke (‘ontvanger’) leukemiecellen (type ALL) in. Daarna gaf hij ze menselijke (‘donor’) afweercellen. Door op gezette tijden bloed te prikken en te onderzoeken, kon hij precies volgen wat er gebeurde. De donor-afweercellen pakten de woekerende leukemiecellen aan als donor en ontvanger qua weefseltypering voldoende van elkaar verschilden. Maar na veertig dagen verdwenen de werkzame afweercellen en zette de leukemie weer door.

Nijmeijer onderzocht ook enkele verfijningen van de methode. Hij gaf bijvoorbeeld alleen een bepaalde klasse van afweercellen. Of hij stelde de afweercellen van tevoren bloot aan leukemiecellen om geschikte afweercellen te selecteren en te vermeerderen. Er kwam geen pasklare methode uit de bus, maar perspectieven voor verbetering lijken er zeker te zijn. Nijmeijer promoveerde op 19 mei bij prof. dr. Fred Falkenburg en prof. dr. Roel Willemze (Hematologie). Het proefschrift heet Kinetics of human acute lymphoblastic leukemia and anti-leukemic T cell responses studied in NOD/scid mice. (WvS)   Top

Voorbestemd tot een hartkwaal?

Een ingreep bij patiënten met atherosclerose – het dichtslibben van aders – kan de plaatsing van ballonnetjes of spiraaltjes behelzen om het bloedvat open te duwen of te stutten en het bloed weer door te laten. Om te kunnen voorspellen hoe mensen reageren op dergelijke ingrepen en ook op medicijnen, zijn er modellen ontwikkeld. In zijn promotie-onderzoek trachtte Willem Agema die modellen met genetische factoren te verfijnen. Hij onderzocht de rol van allerlei genen die in verschillende varianten voorkomen. Sommige daarvan hadden inderdaad invloed op de uitkomst van ingrepen.

Probleem van studies naar verbanden tussen genetische eigenschappen en bepaalde ziektes is dat zeer grote aantallen personen onderzocht moeten worden om tot betekenisvolle conclusies te kunnen komen. Agema ontdekte dat hoe groter die aantallen waren in de bestaande studies, hoe kleiner de kans was dat zij een duidelijk verband wisten aan te tonen. Blijkbaar is er de neiging om bij de selectie, interpretatie en/of publicatie van beperkte gegevens tendentieus te werk te gaan. Een mogelijke oplossing van het genoemde probleem is om meerdere bestaande studies samen te nemen in een zgn. meta-analyse. Zo’n meta-analyse heeft Agema ondernomen.

In zijn proefschrift Genetic determinants of atherosclerosis and restenosis schrijft hij: “Alhoewel geen van de beschreven genetische onregelmatigheden een onomstreden relatie met de kans op herhaling van vaatvernauwing heeft, bieden de beschreven associaties een bron om genen te selecteren voor gentherapie. In experimentele opzet is geprobeerd een dergelijke herhaling te voorkomen door onder meer factoren die de groei van bloedvaten en de genetische codering van eiwitten reguleren, te beïnvloeden.” Ook andere keuzes ten aanzien van de behandeling van patiënten – met betrekking tot bijvoorbeeld geneesmiddelengebruik of vervanging van bloedvaten – kunnen, door al deze factoren in kaart te brengen, beter worden onderbouwd. Op zijn bijdrage tot dat doel is Agema op 27 mei gepromoveerd bij prof. dr. Ernst van der Wall (Cardiologie). (WN)

Hij was al hoogleraar in de Mondziekten en Kaakchirurgie sinds 1980. Constantinos Lekkas nam op 23 mei officieel afscheid van het LUMC met een symposium over verleden, heden en toekomst van schisis (‘hazenlip’). Hij is echter nog niet helemaal weg: Lekkas blijft voorlopig nog bezig met experimenteel werk.

Top

Typisch academisch

STAGIAIR & CO

Naam: Linda Robertus (34) Opleiding: arts Maatschappij en Gezondheid Stage: afdeling Longziekten in het LUMC Sinds: twee weken Duur: vijf maanden

Hoe ben je in het LUMC terechtgekomen?

Ik ben arts Maatschappij en Gezondheid – tot voor kort heette dat ‘sociaal geneeskundige AGZ’. De afgelopen drie jaar heb ik bij de GGD in Leiden gewerkt, als arts infectieziektebestrijding. Maar nu heb ik een nieuwe baan, in Rotterdam. Ik ga me daar bij de GGD toeleggen op de bestrijding van TBC. Daarom moet ik mijn opleiding nog wat aanvullen. Ik moet een paar vakken theorie doen, plus een stage in een sanatorium en een klinische stage van vijf maanden. Die laatste doe ik in het LUMC. Dat is makkelijk, want ik woon hier in de buurt.

De eerste dag dat je hier rondliep, wat dacht je toen?

‘Typisch een academisch ziekenhuis.’ Ik heb ook in Groningen gewerkt, dus ik herkende het meteen: een grote organisatie, heel veel mensen en dan loopt niet altijd alles even vlot. Ik merkte het al op dag één en het beste voorbeeld is eigenlijk de röntgenfoto. Op een afdeling Longziekten maak je van elke patiënt wel een foto. En ja, wij zitten op de elfde verdieping en Radiologie is op de tweede. ’s Ochtends wordt de foto gemaakt. Een uurtje later kan jij eens gaan kijken of die al klaar is. Eerst moet je de foto dan zoeken, vaak met behulp van een medewerker van de radiologie. Voor je hem hebt gevonden en bekeken, ben je een half uur verder. In een opleidingsziekenhuis neemt alles altijd wat meer tijd in beslag, dat is niet erg. Maar dat van die foto’s verbaast mij echt. Dat kan een stuk efficiënter. Je hebt tegenwoordig ook digitale techniek. Daarmee kan de arts de foto binnen dertig seconden op zijn beeldscherm toveren. Het schijnt dat die techniek wel in huis is. Maar die wordt dus nog niet overal toegepast. Zal wel een kwestie van geld zijn.

Wat had je niet verwacht?

Ik moet zeggen: ik vind iedereen hier erg aardig. Dat was ik niet gewend vanuit mijn co-schappen en stages in andere ziekenhuizen. Je werd toch altijd een beetje op je plaats gehouden. Dat ervaar ik hier anders. Iedereen doet zijn best om alles uit te leggen en te helpen en mijn mening wordt gerespecteerd. Dat is erg leuk.

Hoe ziet je dag eruit?

Voorlopig werk ik voornamelijk op de zaal. Die is niet zo groot. Er zijn ongeveer tien bedden. Met twee artsen, een co-assistent en ik, zitten we dus ruim in de dokters. De mensen die er liggen zijn met name kankerpatiënten. Om half negen ’s ochtends is de overdracht. Daarna loop ik visites en zijn er praatjes: de wetenschappelijke bespreking, de polibespreking. De afgelopen weken waren nog wat rommelig vanwege de vakantietijd. Het is de bedoeling dat ik later ook nieuwe patiënten ga zien op de poli en bij de eerste hulp. Er is op dit moment niemand met TBC, maar dat is niet zo erg. Die zie ik straks in Rotterdam wel. Ik draai geen diensten. Dat is prettig. Om vijf uur ga ik naar huis om mijn zoon van het kinderdagverblijf te halen.

Wat wil je hier leren de komende maanden?

Foto’s beoordelen! Dat ga ik ook doen in mijn nieuwe baan en dan moet ik ook andere afwijkingen dan alleen TBC kunnen herkennen. Daar hoop ik echt nog meer over op te steken, net als alles over longziekten in het algemeen. En het zou leuk zijn als ik toch nog af en toe een TBC-patiënt zie.

Wat gaat de toekomst brengen?

Ik ga in Rotterdam werken bij de GGD. Dat is de bedoeling van deze stage. Bij het werk dat ik de afgelopen jaren heb gedaan, had ik nauwelijks contact met patiënten. Als bijvoorbeeld bleek dat iemand hepatitis B had, moest er bron- en contactonderzoek gedaan worden. Maar dat deed de verpleging, onder supervisie van de arts. Het was vooral veel regelen. In mijn nieuwe baan kan ik als arts meer toevoegen. Ik krijg daar een eigen spreekuur met eigen patiënten. En dat met alle voordelen van de sociale geneeskunde: ik werk gewoon van half negen tot vijf.

Masja de Ree Top

Kiezen voor een chemokuur

Mensen met kanker willen zo veel mogelijk weten over hun ziekte. Bij de keuze over het soort behandeling gaan ze sterk af op het advies van de arts. Dat blijkt uit de landelijke ‘Patent-studie’ die het LUMC uitvoerde. De studie is gefinancierd door KWF/Kankerbestrijding en had als doel uit te zoeken hoe patiënten denken over de behandeling tegen kanker, in het bijzonder chemotherapie.

door Masja de ree

Wel of geen aanvullende chemotherapie? Een kankerpatiënt beslist daarover in principe zelf. Welke factoren spelen een rol bij die beslissing? “Uit eerder onderzoek bleek, dat opvallend veel mensen bereid zijn een aanvullende chemotherapie te ondergaan,” vertelt dr. Sylvia Jansen van de afdeling Medische Besliskunde. Haar collega Monique Baas-Thijssen vult aan: “Zelfs als de prognose hierdoor niet zou verbeteren, wil een groot deel van de patiënten er toch aan. Waarom? Dat wilden we verder onderzoeken, en dat hebben we gedaan in de Patent-studie.”

Zwart-wit denken

Voor het onderzoek zijn mensen met borst- en darmkanker benaderd. Een deel van deze patiënten krijgt het advies een aanvullende behandeling als bestraling of chemotherapie te ondergaan, de rest niet. Het is van tevoren niet zeker voor wie de extra therapie zin heeft en voor wie niet. Jansen: “Het blijkt dat mensen graag het advies van de arts volgen. Ze denken daarbij erg zwart-wit: als de arts chemotherapie adviseert, verwachten ze dood te gaan als ze het niet doen. Het advies van de arts is als factor nog belangrijker dan de verwachte baten van de therapie. Ik vind dat een opmerkelijke uitkomst, zeker in een tijd waar mensen over alles zelf willen beslissen”.

Bij de beoordeling van de behandeling is er opvallend genoeg een groot verschil tussen patiënten die een chemokuur ondergingen en patiënten die dit niet deden. De eersten denken op alle fronten veel positiever over deze behandeling. Voor het merendeel geldt zelfs dat als zij opnieuw voor de keuze zouden staan, de voorkeur weer zou uitgaan naar een behandeling met chemotherapie. “Voor een deel is dit logisch,” vindt Jansen. “De patiënt denkt dat hij dankzij de kuur beter is. Maar er spelen ook psychologische factoren.” Baas-Thijssen: “Een mens doet liever iets dan niets. Door een behandeling met chemotherapie heeft de patiënt het idee zelf bezig te zijn met de ziekte. Daardoor alleen al voelt hij of zij zich beter.”

Baten worden overschat

Zal de uitkomst van het onderzoek de werkwijze van de artsen beïnvloeden? De onderzoekers gaan daar wel van uit. “De arts moet in elk geval nog meer informatie gaan geven,” zegt Jansen. “Ook al vertrouwt het merendeel op het advies van de arts, uit ons onderzoek komt heel duidelijk naar voren dat de patiënt zoveel mogelijk wil weten over zijn ziekte en behandeling. Bovendien bleken veel patiënten de baten van chemotherapie te overschatten.” De ondervraagden geven in meerderheid aan dat de voordelen van de therapie de nadelen in hun ogen overstijgen. Jansen: “Dat is belangrijke informatie. Een paar jaar geleden was de richtlijn dat een arts chemotherapie adviseerde als er bij tien procent van de patiënten baat was te verwachten. Mede dankzij patiëntenonderzoek is dat getal verlaagd naar vijf procent. Daarbij is dus rekening gehouden met de voorkeur van de patiënt. Maar ons onderzoek helpt ook bij de vraag: how low can you go? Vergeet niet: ‘vijf procent baat’ betekent dat bij 95 op de honderd patiënten de chemotherapie niet nodig was geweest of geen nut had. Als blijkt dat patiënten louter om psychologische redenen voor aanvullende chemotherapie kiezen, dan is een goed gesprek op zijn plaats.”

Geen keus

Voor veel patiënten valt er echter weinig te kiezen. In elk geval: dat denken ze. Het overgrote deel van de ondervraagden, namelijk 78 procent, zegt geen keus te hebben gehad. Baas: “Mensen waren soms oprecht verbaasd over de vraag: ‘Hoezo kiezen,’ zeiden ze dan, ‘anders was ik toch dood gegaan’. Daar ligt een taak voor de voorlichting.” Genetici slagen er ondertussen steeds beter in om vanuit het DNA voorspellingen te doen over de kans dat kanker bij een bepaald persoon terugkomt of uitzaait. Maakt dat dit soort psychologisch onderzoek binnenkort niet overbodig? “Nee,” verzekert Jansen. “Het blijft immers een percentage. Nu weten we bijvoorbeeld dat een groep vijf procent kans op baat heeft, straks wordt die groep opgesplitst in een gedeelte dat één procent baat heeft, en een gedeelte dat tien procent baat heeft. Maar die getallen doen niet ter zake als jij toevallig die ene op de honderd bent, voor wie de chemotherapie achteraf gezien onmisbaar was. Dat soort overwegingen nemen mensen mee als ze moeten beslissen over de vraag: wel of geen aanvullende chemotherapie.” Een deel van de resultaten van de Patent-studie wordt binnenkort gepubliceerd in het British Journal of Cancer.

‘Ik laat me leiden’ Vrouw (47), onderging maart vorig jaar een operatie tegen borstkanker en werd aansluitend bestraald: “Ik heb meegedaan aan de studie omdat ik hoop dat hij bijdraagt aan een goede patiëntenvoorlichting. Ik was erg bang voor chemotherapie. Gelukkig heb ik de keus niet hoeven maken. Bij mij was het niet nodig. Ik ga ervan uit dat ik wat dat betreft goed ben voorgelicht door de arts. Ik laat me door hem leiden. Ik ben ook erg tevreden over mijn behandeling en de gesprekken met de artsen. Iedereen is zo mild, zo begrijpend. Ik vind dat bijzonder, juist omdat er nu zo’n druk staat op de gezondheidszorg.” “Mijn grootste angst was dat ik het huishouden niet meer zou kunnen doen, als ik chemotherapie kreeg. Ik heb nog jonge kinderen. En het is ook zo zichtbaar, die haaruitval. Ik heb wel het idee dat mijn gevoel te maken heeft met wat ik in het verleden bij andere mensen gezien heb. Inmiddels schijnen er minder bijwerkingen te zijn.” (MdR)

‘Wij hadden onze keuze al gemaakt’ Vrouw (47), onderging een borstoperatie, 33 bestralingen en vier chemokuren: “Als je hoort dat je kanker hebt, wil je maar één ding: genezen. Ik ben er samen met mijn man, mijn dochter en mijn schoonzoon heel doelbewust voor gaan zitten. Samen hebben we besloten dat de kwaliteit van leven het belangrijkst is, óók tijdens de behandeling. We hebben het er tot in procenten over gehad. Als de kans op een menswaardig leven minder dan tien procent was, zou ik geen chemokuur doen. Toen het advies van de arts kwam, hadden wij onze keuze al gemaakt. Dat werd dus een kort gesprek. Ik had heel sterk het gevoel dat ik kon kiezen. Mij is niets opgedrongen.” “Ik heb nooit spijt gehad van mijn keuze. Eind februari had ik mijn laatste chemo. Het is me tegengevallen. Ik was echt ziek en voel me nog steeds moe. Maar mijn man en ik hebben ons erdoor geslagen. We waren echt bezig met overleven. En dan komt het bloed prikken, voor de controle. Ik kreeg meteen te horen dat de uitslag ‘meer dan goed’ was. Dan heb je toch het gevoel dat je er zelf iets aan hebt gedaan. Dat vind ik heel belangrijk.” (MdR)

Top

Een halve eeuw lang een halve dokter

We schrijven 1930. Henk Hasselbachs vader is overleden en zijn moeder blijft zonder inkomsten achter met drie jongens in de groei. Ze moeten allemaal van school en aan het werk. Henk meldt zich in korte broek bij het Academisch Ziekenhuis, dan nog gevestigd aan de Eerste Binnenvestgracht. Meer dan vijftig jaar zal hij er blijven werken: ’s ochtends voor zevenen eruit en ’s avonds laat weer thuis. “Wat mijn kinderen zijn, zijn ze door Diny.”

door Mieke van Baarsel

TERUGKIJKEN MET

Henk Hasselbach, geboren op 1 december 1915, kwam in 1930 werken als leerlingbediende bij de ondersteunende dienst van de afdeling Heelkunde van het Academisch Ziekenhuis Leiden. In 1949 werd hij gipsverbandmeester. Gedurende de jaren vijftig deed hij de opleiding heilgymnastiek en massage en zette hij mede de opleiding fysiotherapie in het AZL op. Op 1 januari 1981 ging hij met pensioen als traumatologisch assistent.

Op zijn vierde werd Henk Hasselbach geopereerd aan zijn beentjes, die krom stonden van de rachitis. Nu al meer dan twintig jaar geleden kreeg hij een kunstknie. Hij oogt er niet minder kwiek om. Al vertellend staat hij af en toe op om foto’s, jubileumuitgaven en jaarboeken erbij te pakken. Of om te verhinderen dat de hond een tortelduifje dat zich naar binnen waagt, te grazen neemt.

De verhalen beginnen in mei 1930, toen hij als veertienjarige kwam werken in het Academisch Ziekenhuis, bij Heelkunde. Dat was toen nog gevestigd in het gebouw aan de Binnenvestgracht (toen de Boerhaavestraat genaamd), het huidige Rijksmuseum voor Volkenkunde. “Ik kwam binnen als jongste bediende en ik ben vertrokken als oudste bediende”, grapt hij. Hij woonde in de Haverzaklaan, in een buurtje bij het station dat aan het eind van de oorlog gebombardeerd is. Bij het AZL verdiende hij f 2,50 per week. “Met z’n drieën vormden we de ondersteunende dienst: Bronsgeest, de gipsverbandmeester, Van Gelder, de amanuensis, en ik. Van Gelder zei: ‘Jij lijkt me een wakkere knaap, ga jij maar röntgenfoto’s afdrukken in de doka.’ Toen is mijn belangstelling voor fracturen ontstaan.”

Eind 1932 verhuisde hij met de afdeling naar het nieuwe heelkundepaviljoen aan de Rijnsburgerweg. “Ik raakte steeds meer betrokken bij de traumatologie. Patiënten opvangen en röntgenfoto’s maken. In het begin ging ik nog wel met de transportabele röntgenbuis de zaal op. Waar andere patiënten bij waren, ja. Loodschorten had je nog niet in die tijd. Maar ik ben er nog, dus het heeft me kennelijk geen kwaad gedaan.” Daarnaast fungeerde de jonge Hasselbach als traumatologisch assistent. Hij bereidde in de gipskamer de anesthesie voor en hielp bij het zetten van breuken.

Bij het uitbreken van de oorlog was Henk dag en nacht in het ziekenhuis. “Ik heb vier etmalen vrijwel niet geslapen. Dat hield ik gewoon vol. We stuurden zoveel mogelijk patiënten naar huis en we maakten de reservezalen op zolder klaar om de gewonden te kunnen opvangen. Die kwamen ook in grote aantallen, onder meer van de vliegbasis Valkenburg. Zo’n situatie kun je niet oefenen, je moet gewoon accepteren dat er geen orde meer is, dat het een bende wordt. De assistenten en co-assistenten lagen te slapen op de grond tussen de bedden.” Wie Hasselbach vraagt naar zijn rol in het verzet, stuit op een muur van bescheidenheid. Hij heeft er elders al over verteld. (Cicero 5 mei 1995).

De bezetting bracht Henk Hasselbach nieuwe bezigheden. Door de sluiting van de universiteit waren er al spoedig geen co-assistenten meer. “Maar er moest wel geopereerd worden. Dus zei de prof: ‘dan nemen we toch Henk!’ Dan stond ik bijvoorbeeld twee uur lang een buik open te houden met sperders.” Midden in de oorlog vroeg de operatie-assistent om opslag. Hij verdiende toen ƒ 5,75 per week. “Ik had bij mijn aanstelling een verklaring moeten tekenen dat ik niet meer zou willen verdienen. Toch vroeg ik daarom, en dat was reden om me te ontslaan. Het ontslag ging niet door omdat prof. Suermondt protesteerde. Die had me gewoon nodig. En opslag kreeg ik ook!”

Hasselbachs salaris was in elk geval niet voldoende om te kunnen trouwen. “Ik kende Diny toen al, die was verpleegster in het ziekenhuis. Maar ik moest ook mijn moeder onderhouden. En een verpleegster die trouwde, werd ontslagen.” Een paar jaar later moesten Henk en Diny juist halsoverkop in het huwelijksbootje springen. “Dat zit zo. In december 1944 werd ons huis getroffen bij het bombardement van de stationsbuurt. Sindsdien woonden mijn moeder en ik samen in een huis in de Hoge Mors dat ons was toegewezen. Toen mijn moeder stierf, in 1950, moest ik dat huis uit. Tenzij ik ging trouwen!”

In de jaren veertig had de heelkunde-assistent er een taak bij: die van dierenverzorger. Vooral honden waren het, waarop operaties geoefend werden. “Ik heb in de loop van de jaren verschillende van die dieren mee naar huis genomen.” Als er foto’s van feesten en partijen moesten komen, was Hasselbach vaak de fotograaf. En in 1949 volgde hij Bronsgeest op als gipsverbandmeester, een functie die hij tot zijn pensioen is blijven vervullen. “Daarnaast ben ik in 1952 heilgymnastiek en massage gaan doen, wat nu fysiotherapie heet dus. Ik heb dat vak jarenlang uitgeoefend naast m’n andere werk en ik heb de opleiding fysiotherapie in het AZL opgezet. Maar het had niet mijn hart. Mijn eerste grote liefde was de kliniek en dat bleef zo.” Dat neemt niet weg dat de destijds opgeleide fysiotherapeuten zich Hasselbach herinneren als iemand van wie ze heel veel geleerd hebben. Zo valt te lezen in het Liber Amicorum dat hij bij zijn pensionering kreeg. Het geldt ook voor arts-assistenten, die van zijn ervaring in de traumatologie profiteerden.

Iemand die vier of vijf functies tegelijk uitoefent werkt niet van negen tot vijf. “Ik ging ’s morgens voor zevenen de deur uit en ik was pas in de loop van de avond weer thuis. Na het ziekenhuis ging ik orthopedische patiënten thuis behandelen.” In deze tijd was de zaterdag ook nog een halve werkdag. Toch was werk niet het enige in Hasselbachs leven. Hij somt op wat hij nog meer deed: waterpolo, toneelspelen, zingen in een kwartet en fotograferen. De heelkundefeesten die hij op de gevoelige plaat vastlegde: hij kan er smakelijk over vertellen. Hoe de ene dokter de andere van de trap gooide, maar het toch niet helemaal uit de hand liep.

Henk Hasselbach verkeerde zijn hele leven tussen dokters, was zelf een halve dokter, maar werd door iedereen Henk genoemd. “Dat moesten ze van mij, ik was het zo gewend. Zelf zei ik dokter tegen hén, tenminste waar de patiënten bij waren.” In één opzicht is hij zeker een echte Leidse dokter geworden. Hij heeft een onmiskenbaar cademisch accent en dat heeft hij vast niet uit de Haverzaklaan. Top

Oude Europeanen onderzocht

In 26 Europese landen worden de komende vijf jaar 5600 zeer oude mensen genetisch onderzocht. De onderzoekers hopen zo te achter-halen hoe deze mensen zo’n hoge leeftijd konden bereiken.

De opzet van het GeHa (GEnetics of Healthy Ageing) onderzoek, dat wordt gecoördineerd vanuit Bologna, is mede dankzij Leidse onderzoekers tot stand gekomen. Moleculair epidemioloog prof. dr. Eline Slagboom: “In de voorbereidende fase deden allerlei mogelijke benaderingen de ronde. Rudi Westendorp (hoogleraar gerontologie, red.) en ik hebben ons toen sterk gemaakt voor de aanpak die wij hanteren binnen het Leidse Lang Leven project: de analyse van sib pairs.” Zo’n paar bestaande uit een broer en een zus (of twee broers, of twee zussen) is voor de genetische analyse ideaal. Door hun verwantschap hebben zij grote aantallen genen gemeen, zodat de onderzoekers zich kunnen concentreren op die genen die mogelijk bijdragen aan een lang leven.

Of het grootschalige onderzoek inderdaad leidt tot meer inzicht in de mechanismen achter gezond oud worden, is natuurlijk nog niet zeker. Er zijn echter sterke aanwijzingen dat genetische factoren een belangrijke rol spelen bij het bereiken van een hoge leeftijd. Slagboom zelf kreeg tijdens haar promotieonderzoek al het gevoel dat die erfelijke factor belangrijk is: “Ik onderzocht met name zeer oude identieke tweelingen. Ik herinner me nog goed hoe vitaal sommige mensen waren – en bijna altijd was een tweelingbroer of -zus dat dan ook. Ik hoor dat ook van andere Europese onderzoekers. Je valt van je stoel van de vitaliteit van sommige ouderen. Dat drijft je, daar wil je meer van weten.”

Niemand kan nu al zeggen welk gen of welke genen uiteindelijk doorslaggevend zullen zijn, maar ook daarover zijn al wel ideeen. Mogelijke kandidaten bevinden zich in de zogeheten mitochondriën, onderdelen van de cel die zich bezighouden met de energiehuishouding. Mitochondriën hebben eigen genen, die dan ook speciale aandacht zullen krijgen in het Europese project. In Leiden kijkt men ook naar genen die te maken hebben met het hormoon insuline, de vetstofwisseling en de regulatie van het metabolisme. Het is redelijk om te veronderstellen dat het bereiken van een zeer hoge leeftijd het gevolg is van een samenspel van gezonde genen, gezond leven en het ontbreken van genetische risicofactoren. Maar stiekem mag men hopen dat het onderzoek een speciaal ‘lang leven gen’ oplevert, dat dan ook nog de basis vormt voor een nieuw geneesmiddel waarmee wij allen gezond heel oud kunnen worden. Wij spreken elkaar hopelijk nader in 2104. (PvM) Top

Kort nieuws

Op diëet met digitaal dossier

Diëtisten uit het hele land hebben belangstelling voor het elektronische diëtetiek dossier (EDD) van het LUMC. “We hadden gedacht dat er misschien tien mensen zouden komen op onze informatiebijeenkomst in april”, zegt Caroline de Bes, hoofd van de dienst Diëtetiek. “Maar er kwamen er meer dan dertig. De belangstelling is zelfs zo groot dat we op 7 juni nog zo’n bijeenkomst organiseren. Wie erbij wil zijn, kan ons bellen!”

In het LUMC werkt men sinds een halfjaar met het EDD. Diëtiste Willy Visser, die veel tijd investeerde in deze ontwikkeling: “Wij hadden het voordeel dat we er inhoudelijk klaar voor waren. Binnen de diëtetiek werken we al jaren met probleemgeoriënteerde registratie. Dat is een werkwijze waarbij van elke patiënt precies wordt vastgelegd welke zaken belangrijk zijn voor de dieetbehandeling.” Het elektronische dossier wordt gebruikt voor alle patiënten die de diëtisten begeleiden, zowel tijdens opname, dagbehandeling als polikliniekbezoek.

Het elektronische dossier heeft een aantal voordelen boven de papieren versie. De kwaliteit van de registratie neemt toe doordat alle diëtisten eenduidig te werk gaan. Na elk consult worden de gegevens ingevoerd in de computer, waardoor er minder stapels papier op het bureau liggen. Bovendien biedt de registratie kansen voor wetenschappelijk onderzoek. Een mogelijk nadeel is wel dat de diëtisten last kunnen krijgen van het spook van de 21e eeuw: RSI. Daarom hebben ze allemaal een cursus RSI-preventie gevolgd en wordt nu kritisch gekeken naar het kantoormeubilair.

Het EDD is ontwikkeld door de dienst Diëtetiek, de Centrale Dienst Informatievoorziening van het LUMC en automatiseerder Torex-HISCOM. Het is het eerste klinisch paramedische patiëntendossier dat geautomatiseerd is. Uiteindelijk moet deze ontwikkeling leiden tot een integrale registratie van alle patiëntgegevens. (PvM) 

Zorg rond het einde 

Sinds februari van dit jaar bestaat in het LUMC een consultatief team voor palliatieve zorg. Dat is de zorg die er uitsluitend op gericht is, pijn en lijden te verminderen en de kwaliteit van leven te bevorderen.

Meestal gaat het daarbij om patiënten met kanker voor wie geen genezing meer mogelijk is. Het multidisciplinaire team bespreekt regelmatig individuele patiënten, maar ook specifieke problemen, zoals jeuk of benauwdheid. “Het is een informeel team, zonder reglementen of een officiële status”, aldus anesthesioloog dr. Ans Vielvoye-Kerkmeer, een van de initiatiefnemers. “Het gaat ons erom dat we elkaar makkelijk kunnen benaderen en elkaars kennis en inzichten kunnen delen. In het team zitten medici en andere hulpverleners van verschillende afdelingen, zoals maatschappelijk werkers, een wondspecialiste, een geestelijk verzorger, een diëtiste en verpleegkundigen. Iedereen is enthousiast en betrokken bij deze groep patiënten. In de toekomst gaan we misschien nog wel meer aan de weg timmeren, bijvoorbeeld door een symposium te organiseren over specifieke problemen van deze groep patiënten.”

De palliatieve zorg staat de afgelopen jaren steeds meer in de belangstelling, zegt Vielvoye. “De uitspraak ‘wij kunnen niets meer voor u doen’ is veranderd in ‘wij kunnen veel voor u doen om u zo comfortabel mogelijk te laten zijn.’” Ook de integrale kankercentra hebben tegenwoordig palliatieve teams, die regionaal werken. Afgelopen najaar startte zo'n team bij het Integraal Kankercentrum West (IKW). De nadruk ligt daar op de begeleiding van patiënten die thuis verzorgd worden. Dankzij goede samenwerking is bijvoorbeeld pijnbestrijding thuis tegenwoordig goed geregeld. Volgens Vielvoye kan het team in het ziekenhuis hierop een goede aanvulling vormen:

“Wij zijn van mening dat palliatie niet pas thuis begint, maar al in het ziekenhuis, tijdens een opname of op de polikliniek. Uiteraard is een nauwe samenwerking met de eerste lijn belangrijk, want veel van onze patiënten zijn in de laatste fase van hun leven thuis.” (PvM)

Zelf bloedverdunnen

Mensen die kans lopen op trombose, kunnen prima uit de voeten met thuismeetapparatuur die aangeeft welke dosis bloedverdunnend middel ze nodig hebben. Mits ze daartoe gemotiveerd en getraind zijn althans. Dat blijkt uit een onderzoek van dr. Alain Gadisseur en anderen, gepubliceerd in het Journal of Thrombosis and Haemostasis van april. Patiënten van de Leidse en Oost-Gelderlandse trombosediensten kregen een training in het thuis meten en het aanpassen van hun medicatie, waarna één groep thuis ging meten en een andere groep hetzelfde deed, maar ook nog de medicatie zelf mocht aanpassen. Een derde groep moest gewoon naar de trombosedienst blijven komen. Thuis meten én behandelen kwam het beste uit de test. Het had een dubbel gunstig effect: zowel de kwaliteit van de therapie als de kwaliteit van leven gingen erdoor omhoog. Wat wel opviel is de lage bereidheid om aan het onderzoek mee te doen: van de 720 patiënten die werden benaderd voor de voorbereidende training deden er maar 180 mee. Zelfcontrole zal dus niet snel gemeengoed worden. (EV)

Wel legionella, niet ziek

Bij een uitbraak van de legionairsziekte zijn er naast de personen die ernstig ziek worden veel mensen die wel besmet raken, maar bij wie nauwelijks of geen ziekteverschijnselen optreden. De Leidse medisch statisticus prof. dr. Nico Nagelkerke heeft de 2004 ANed Biometry Award gekregen voor zijn analyse van de uitbraak op de West-Friese Flora in 1999, waaruit dit de belangrijkste conclusie was.

De Legionellabacterie is nog niet zo lang in beeld: de eerste bekende uitbraak vond plaats in 1974. Het is duidelijk dat Legionella bij sommige mensen een ernstige, potentieel dodelijke longontsteking kan veroorzaken wanneer zij waterdeeltjes inademen waarin de bacterie voorkomt. Toch krijgt niet iedereen die met de bacterie in aanraking komt een longontsteking. Van de vele honderden bezoekers en standhouders van de West-Friese Flora werden enkele tientallen mensen ziek. Uiteindelijk overleden er 31. Het ligt in de rede om te veronderstellen dat een veel groter aantal mensen besmet raakte. Maar hoe bewijs je zoiets?

Het artikel waarvoor Nagelkerke en zijn collega's de tweejaarlijkse prijs van hun vakgenoten krijgen, beschrijft een analyse van immunologische gegevens uit het bloed van standhouders, vooral diegenen die dicht bij de vermoedelijke besmettingsbron waren. Met geavanceerde statistische technieken konden zij aannemelijk maken dat grote aantallen standhouders besmet waren geweest zonder dat ze ziek werden. De frequentie van besmetting hing duidelijk samen met de nabijheid van de vermoedelijke besmettingsbron. (PvM) Top

De bibliotheekrevolutie

door Elmar Veerman

De bieb is de bieb niet meer. Rijen boeken en ingebonden tijdschriften zijn er nog steeds, maar het overgrote deel van de kennis die de bibliotheek van het LUMC aanbiedt, zit samengebald in computers. Wie daarmee niet overweg kan, mist de boot in wetenschapsland.

Wie Grieks kent weet het: een bibliotheek is een verzameling boeken. En boeken heeft de Walaeusbibliotheek in het LUMC ook wel, maar de mensen die ze van de plank halen zijn niet de voornaamste klanten. Hier draait het vooral om wetenschappelijke tijdschriften. Het zijn er duizenden, van Abdominal Imaging tot het Zeitschrift für Rheumatologie. Waar laat je zoveel bladen? Het klinkt gek, maar de meeste blijven gewoon bij hun uitgever, in de computer.

Afwezige gebruikers

“Van de ruim 2600 tijdschriften die we aanbieden, zijn er maar een kleine tweehonderd níet online te raadplegen”, zegt Han Belt, hoofd van de bibliotheek. “Die hebben we alleen op papier, en daarnaast zijn er ongeveer zevenhonderd bladen die zowel op papier als via internet te bekijken zijn.” Negenhonderd papieren tijdschriften, dat zijn er genoeg om menige kast te vullen. Maar een stuk minder dan de vijftienhonderd van vroeger. Belt: “Elektronische tijdschriften, en allerlei slimme systemen om die te raadplegen, worden steeds belangrijker. In korte tijd is de positie van onze bibliotheek daardoor totaal veranderd. Veel gebruikers komen hier zelfs nooit meer over de vloer.”

Elektronische tijdschriften zijn dus niet meer weg te denken. Ze zijn 24 uur per dag op afstand te raadplegen en ze nemen geen ruimte in. Een nadeel is de prijs: die is op zichzelf niet per se hoger dan bij letters op papier, maar de btw is dat wel: 19 in plaats van 6 procent. “Tja, dat is natuurlijk een enorme misser als je de mond vol hebt van ‘kenniseconomie’ en ‘innovatie’”, zegt Belt. “Dit is echt een rem op vernieuwing en op het onderzoek zelf, want het kost de Nederlandse wetenschap veel extra geld.”

Orde in de chaos

Wie wetenschappelijke informatie zoekt over een specifiek onderwerp, moest vroeger in dikke boeken met trefwoorden zoeken. Dat is al jaren niet meer nodig. Computers doen nu het werk, vaak op duizenden kilometers afstand. Er zijn verschillende databanken via de site van ‘de Walaeus’ te raadplegen. In een fractie van een seconde toveren ze een literatuuroverzicht op het scherm. Wie niet goed weet wát hij precies zoekt, loopt grote kans het spoor bijster te raken. Gelukkig zijn er allerlei manieren om orde te scheppen in de chaos (zie kader).

Veel onderzoekers en studenten van het LUMC weten aardig de weg in het digitale aanbod van de Walaeusbibliotheek, maar er zijn er maar weinig die echt alle mogelijkheden optimaal benutten, zegt Han Belt. “Zo zijn er ongeveer driehonderd medewerkers die bij ons hebben aangegeven dat ze automatisch op de hoogte gehouden willen worden van nieuwe publicaties over bepaalde onderwerpen. Terwijl zoiets volgens mij voor iedere wetenschapper reuze handig is. En er zullen ongetwijfeld mensen zijn die niet goed weten hoe ze in een database moeten zoeken. Als je niet weet dat het beter kan, kun je belangrijke artikelen missen zonder dat je dat doorhebt.”

Verraderlijke trefwoorden

We nemen de proef maar eens op de som en gaan op zoek naar de relatie tussen atherosclerose en depressie. Is dat verband wel nieuw, zoals een recent persbericht uit Rotterdam beweert? Bibliothecaris Dieuwke Brand duikt een databank in en toetst de twee trefwoorden in. “Let op”, zegt ze, “naast ‘depression’ toets ik ook ‘depressive disorder’ in, omdat ik weet dat die term vaak gebruikt wordt.” En inderdaad: het onderzoeksartikel in Archives of General Psychiatry, waarop dat persbericht was gebaseerd, duikt al snel op. Goed zoeken blijkt niet zo eenvoudig, laat Brand en passant zien. Had ze op ‘depression’ gezocht, dan was het artikel niet in de lijst gekomen, want bij de trefwoorden staat alleen ‘depressive disorder’ genoemd. Verraderlijk. “Daarom zijn wij ook beschikbaar om mensen te helpen met hun zoekvraag.” En daar heeft ze plezier in. Daarom laat ze ook nog maar even zien hoe je de doopceel van de auteurs kunt lichten en kunt bekijken wie het Rotterdamse artikel inmiddels al geciteerd hebben. Brand: “Dat is natuurlijk vooral leuk voor wetenschappers die willen weten hoe goed hun eigen artikel wordt gebruikt.”

Terug op mijn werkplek zoek ik nog even door. Ik vind een flinke reeks artikelen, die ik niet allemaal wil doorspitten. Het oudste dateert uit 1980 en is getiteld ‘Depressive states in cerebral arteriosclerosis’. Geschreven in het Russisch, in het tijdschrift Vrach delo (‘dokterszaken’). Er is geen samenvatting van, dus of hier het verband wordt aangetoond dat ik zocht, is niet te zeggen. En de kans dat de Rotterdammers het gelezen hebben lijkt me klein. Ik laat het er maar bij zitten.

Hulp bij onderzoek Elektronisch bibliotheekgebruik kent vele vormen. Hieronder een rijtje handige hulpjes voor de wetenschapper. Database – Er zijn verschillende literatuurzoeksystemen, waarin je op allerlei manieren naar publicaties kunt zoeken. Bijvoorbeeld door trefwoorden in te tikken of het werk van bepaalde auteurs op te vragen. Op de Walaeus-site is een hele waslijst te raadplegen. PubMed, Embase en Web of Science zijn de grootste. Faculty of 1000 – Een nieuw initiatief: 1.600 vooraanstaande wetenschappers geven iedere maand door welke wetenschappelijke artikelen zij lezenswaardig vinden. Voorlopig alleen op het gebied van de biologie, binnenkort ook geneeskunde. Alerts – Zoeksystemen voor literatuur kunnen desgewenst iedere week een overzicht e-mailen naar gebruikers die daarvoor de voorwaarden aangeven. Zo is het mogelijk uit een databank snel alle nieuwe artikelen onder ogen te krijgen die over bepaalde onderwerpen gaan. Up to Date – naslagsysteem voor de meer basale geneeskundefeiten. Bijzonder handig om allerhande informatie over ziekten, geneesmiddelen, operaties enzovoorts op te zoeken. BioMed Central – Grootste speler op het gebied van gratis toegankelijke wetenschapspublicaties uit biomedische hoek. Het LUMC heeft er een abonnement op, zodat onderzoekers in de 140 aangesloten tijdschriften gratis kunnen publiceren – normaal kost dit 500 dollar per artikel. U-LIP – Het Universitaire Library Information Portal, de toegangspoort voor iedereen die thuis alle diensten van de bibliotheek wil gebruiken. Om dat mogelijk te maken is een ULCN-account nodig, een soort digitaal paspoort. Medewerkers en studenten van het LUMC kunnen dit aanvragen via de bibliotheek. PDA-portal – In ontwikkeling: een site die is toegesneden op handpalmcomputers (PDA’s). Zodat je ook daarmee eenvoudig naar literatuur kunt zoeken en dergelijke. Waarschijnlijk wordt dit de komende jaren belangrijk; dokters en PDA’s worden steeds vaker samen gezien. Online balie – Handige nieuwe webpagina van de Walaeusbibliotheek, waarop alle diensten snel te vinden zijn, komt deze zomer beschikbaar. Bibliotheekmedewerker – Nog steeds een heel efficiënte manier om iets te weten te komen is het inroepen van hulp van een medewerker van de bibiotheek. Die kan met alle bovenstaande hocus-pocus uit de voeten. (EV)

Top

Kort nieuws

Openheid bij medische fouten

Medische fouten zijn helaas nooit volledig te vermijden. Wanneer er binnen de organisatie open over wordt gecommuniceerd, kan in elk geval herhaling worden voorkomen. Openheid en betrokkenheid zijn ook essentieel voor de dokter die een fout moet uitleggen aan de patiënt en zijn familie, was de boodschap van een nascholingsavond in het LUMC.

De nascholingsavond Medische fouten in het ziekenhuis van 11 mei was bedoeld voor kinderartsen en andere belangstellenden. Voorzitter prof. dr. Onno Buruma begon met het ‘afserveren’ van enkele ‘broodjes aap’, zoals het verhaal dat er steeds meer geklaagd zou worden. De getallen uit het LUMC laten juist een dalende trend zien en ook het aantal civiele rechtszaken neemt af. Het aantal spontane meldingen van (eigen) fouten door medici en andere medewerkers bij de centrale meldingscommissie vertoont daarentegen een stijgende lijn. Goed nieuws dus.

Mr. D.J. Ladrak, advocaat gespecialiseerd in letselschadezaken, presenteerde een zaak uit zijn praktijk. Het verhaal spitste zich toe op de beperkte openheid die de arts had gegeven – met name over het feit dat de uiteindelijke ingreep verricht was door een onervaren arts-assistent. “Artsen worden uiteindelijk afgerekend op hun betrokkenheid, openheid en eerlijkheid”, aldus Ladrak.

Het systeem van melding stond centraal in de voordracht van voormalig LUMC-neonatologe dr. Lya den Ouden, inmiddels inspecteur voor de volksgezondheid. Veel individuele fouten komen voort uit structurele onvolkomenheden in dat systeem. In die context is het belangrijk om altijd openbaarheid te betrachten over fouten, zodat anderen ervan kunnen leren. Uit meldingssystemen in het buitenland en ook in Nederland blijkt dat het aantal meldingen drastisch toeneemt wanneer de melder zeker weet dat hij of zij niet gestraft zal worden – zogeheten blame free melden. Vanuit de inspectie, die immers niet altijd kan uitgaan van de goede trouw van medici, gaat dit wat ver. Den Ouden sprak daarom liever van blame fair melden.

“Het is goed voor een dokter om te weten wat kan en niet kan, wat moet en niet moet”, begon emeritus hoogleraar neurologie prof. dr. Axel Wintzen. In zijn unieke stijl -tegelijkertijd filosofisch en humoristisch – vervolgde hij met persoonlijke voorbeelden waar deze normen of niet zo duidelijk bleken (zoals de veranderende opvattingen over abortus) of duidelijk verschillen tussen medici en niet-medici: “Voor een arts is deskundigheid een vertrekpunt, waarbij hij weet dat hij nog maar weinig weet, voor een rechter is die deskundigheid van de arts een eindpunt, waarop conclusies gebouwd kunnen worden.”

Voorzitter Buruma verwerkte in zijn betoog de belangrijkste opmerkingen van de voorgaande sprekers. Zijn eigen stellingname sloot nauw aan bij die van Den Ouden – al tekende hij daarbij duidelijk aan dat hij in de afgelopen twintig jaar geen reden had gezien om een individuele arts te beschuldigen van opzettelijke nalatigheid. Blame free melden was dus wat hem betreft geen probleem. (PvM) 

BOT helpt na schok

Na een succesvol pilotproject op een aantal verschillende verpleegafdelingen is het ‘Protocol Opvang van Medewerkers na Schokkende Gebeurtenissen’ in het hele LUMC ingevoerd. Ziekenhuismedewerkers worden nu eenmaal soms geconfronteerd met onaangename situaties die diepe indruk maken.

In de definitie die nu binnen het LUMC gehanteerd wordt: ‘niet-alledaagse, ingrijpende, schokkende en/of heftig emotionele gebeurtenissen tijdens het werk; incidenten die buiten het professionele verwachtingspatroon vallen volgens persoonlijke beleving.’ Goede opvang kan helpen om te voorkomen dat iemand nog langere tijd last heeft van psychische problemen, slaapstoornissen en andere gevolgen.

Het protocol verdeelt het LUMC in twee typen afdelingen: die waar het risico relatief groot is dat medewerkers schokkende gebeurtenissen meemaken en de rest van het ziekenhuis, waar deze kans klein wordt geacht. In de eerstgenoemde categorie afdelingen en diensten worden afdelingsopvangsteams (AOT) ingesteld, die op hun beurt om raad kunnen vragen aan het multidisciplinair bedrijfsopvangteam (BOT). Bij het BOT kunnen ook alle ziekenhuismedewerkers terecht die op andere afdelingen geconfronteerd worden met schokkende gebeurtenissen. Ageeth Ouwehand, voorzitter van het BOT: “Belangrijk is om ook in deze situaties het gezonde verstand te blijven gebruiken. Een gebeurtenis zwaarder maken dan hij is kan net zoveel kwaad aanrichten als het negeren van signalen van medewerkers die een schokkende gebeurtenis hebben meegemaakt.”

De ervaringen die in het pilotproject zijn opgedaan, hebben volgens Ouwehand bijgedragen aan de kwaliteit van de opvang. Zo is volgens haar gebleken dat leidinggevenden uiteraard een belangrijke rol spelen bij de organisatie van de opvang, maar dat de inhoudelijke opvang zoveel mogelijk door directe collega’s gedaan moet worden. “In de relatie tussen de leidinggevende en betrokkene kunnen namelijk andere zaken een rol spelen, die goede opvang soms in de weg staan.” (PvM) Top

Eén dag zonder airco

DE WEEK VAN...

Jan Meijerink (48) is werkvoorbereider bij het bureau Nieuwe Werken. In nauw overleg met de aanvrager bereidt hij verbouwingen voor, uiteenlopend van het plaatsen van een wastafel tot het verbouwen van hele afdelingen. Als hij de voorbereiding en de planning rond heeft, neemt een projectopzichter het over. Maar soms neemt hij ook die functie waar. Deze week is hij vooral bezig met de start van de herinrichting van de locaties C1 en D1.

Maandag 10 mei

We hebben een week of twee een bericht op intranet gehad, dat de fietsenstalling onder collegezaal 1 gaat sluiten en dat je je fiets er weg moet halen. De bewaking heeft er gisteren een hek neergezet. Om zeven uur vanmorgen stonden er nog zes fietsen in de stalling, dus het gaat de goede kant op. Aannemer Heijmans heeft vanmorgen een groter hek neergezet om de stalling helemaal af te sluiten. Resultaat: ’s middags stonden er nog vier. De elektrotechnisch installateur is begonnen alle TL-verlichting te demonteren. De stalling moet leeg omdat we hier een nieuwe studentenruimte gaan bouwen. De bar HePatho verhuist dan van het Pathologiegebouw naar deze ruimte. De meeste tijd ben ik deze week kwijt aan het plannen van de herinrichting van D1 en C1. Onder meer ons bureau Nieuwe Werken gaat daarheen verhuizen, want op C3 komen poliklinieken.

Dinsdag 11 mei

De verhuizing betekent dat er meer mensen gevestigd worden in C1 en D1. De installatie van de airconditioning moet daarom dubbel zo groot worden. In de planning van vorige week hadden de installateurs vijf weken zonder luchtbehandeling opgenomen. Dat kan natuurlijk niet. Voor vandaag moesten ze hun huiswerk overdoen en dat gaan we nu bespreken. De periode van vijf weken blijkt te zijn teruggebracht naar één dag. Ik loop even langs bij het stollingslaboratorium, dat daar de meeste overlast van zal ondervinden. Het is geen probleem, gelukkig. Het lab is in principe zeven dagen per week 24 uur open, dus het maakt niet veel uit wanneer het precies gebeurt. We hoeven niet naar het weekend uit te wijken.

Woensdag 12 mei

De afspraak is nu dat volgende week woensdag de airconditioning buiten bedrijf wordt gesteld. Dan heeft de installateur Wolter en Dros nog een uitloop naar hemelvaartsdag en de vrijdag erna, wanneer er toch maar weinig mensen aan het werk zullen zijn. Alles is nu rond en de bouw kan beginnen.

Voor de studentenruimte moet nog veel voorbereidend werk worden gedaan. De aannemer sloopt het plafond om alles nog eens goed te kunnen meten en de tekeningen aan te passen. De installateurs zijn druk aan het bekijken hoe alle installaties boven het plafond in de nieuwe ruimte komen.

Donderdag 13 mei

Alfons, de opzichter van het C1-D1-project, is vandaag en morgen vrij. Eén van de andere opzichters is onlangs met de VUT gegaan en om de derde niet te veel te belasten neem ik het zelf op me. De bouw begint vandaag. Ik ben er de hele dag bij, steek veel tijd in overleg over de werkvolgorde. Er moeten afspraken gemaakt worden met afdelingen. We proberen bepaalde klussen, leidingen verleggen bijvoorbeeld, zoveel mogelijk ’s morgens vroeg te doen.

Zelf hoef ik niet zo heel vroeg te komen. Maar ik woon in Amersfoort, dus ik moet toch om tien voor half zeven de deur uit om hier om acht uur te zijn. Ik reis al sinds 1987 heen en weer en ik heb wel eens in de buurt van Leiden rondgekeken naar huizen. De omgeving van Amersfoort bevalt me toch beter. En voor de prijs hoef je het ook niet te doen.

Vrijdag 14 mei

Overleg en nog eens overleg: daar is mijn agenda ook vandaag weer mee gevuld.

Zaterdag 15 en zondag 16 mei

Tijd voor mijn hobby. Het is er één waar ik makkelijk een weekend mee kan vullen. Ik ben vrijwilliger bij de Veluwsche Stoomtrein Maatschappij. We restaureren stoomlocomotieven en laten die op het traject Apeldoorn – Dieren rijden, en ook wel op het gewone NS-net. Dit weekend is er Dordt in Stoom, daar rijdt ook materieel van ons rond. Ik ga er niet heen, ik ben ‘gewoon’ in Apeldoorn bezig met de restauratie van een locomotief. Naast dit soort werk volg ik ook nog een cursus om te leren stoken. (MvB) 

Een uitwisseling van hartsgeheimen

Het hart is een pomp, maar geen simpele. Ruim 250 onderzoekers deelden vorige maand hun nieuwste inzichten met elkaar over het ontstaan van dit onmisbare orgaan. Dat biedt uitzicht op nieuwe therapieën, onder meer met stamcellen. De eerste resultaten met zulke reparatiecellen uit het beenmerg zien er hoopvol uit. Of misschien wordt gentherapie wel een hit.

door jan hein van dierendonck

Voortgang van wetenschap is gebaat bij openheid, intensieve samenwerking, het delen van ongepubliceerde bevindingen. Vanuit die filosofie ontstond de jaarlijkse Weinstein-conferentie over hart- en vaatontwikkeling. Tussen 13 en 16 mei werd deze bijeenkomst voor de tiende keer gehouden, voor het eerst buiten de VS. Dankzij inspanningen van de hoogleraren Gittenberger-de Groot en Poelmann en medewerkers van het Laboratorium voor Anatomie streken ruim 250 hartonderzoekers neer in congrescentrum De Leeuwenhorst.

Vliegen, vissen, kippen en ratten

Hoe beter men de complexiteit van hartontwikkeling doorgrondt, hoe groter de kans op behandelingen die voorkomen dat een kind invalide wordt geboren of dat het hart vroegtijdig stopt. Pas toen dr. Connie Weinstein er twintig jaar geleden in de VS voor zorgde dat er fondsen beschikbaar kwamen, kwam experimenteel onderzoek hiernaar goed op gang. Nu zijn wereldwijd meer dan honderd laboratoria fulltime bezig met fruitvliegjes, zebravisjes, kippen, ratten of muizen. Men maakt er genetische mutanten, kijkt met hightech apparatuur (zoals MRI) of minuscule hartjes zich goed ontwikkelen en speurt met DNA-technologie naar veranderde genen. Zo zijn al tientallen hartkwaalgenen opgespoord. Maar ook ouderwets familieonderzoek werpt vruchten af. Weten onderzoekers eenmaal welke genen voor welke hartkwalen verantwoordelijk zijn, dan kunnen ze bijvoorbeeld proberen muizen te maken waarin vergelijkbare genen zijn uitgeschakeld.

Overdadige vaatgroei

Om de conferentie extra glans te geven reikte de rector magnificus de Einthovenpenning uit, een tweejaarlijkse eer die toevalt aan een onderzoeker die zich heeft onderscheiden in fundamenteel hart-en-vaatonderzoek met perspectieven voor de volksgezondheid. Hij ging naar prof. dr. Peter Carmeliet uit Leuven, die heeft aangetoond dat ‘vaatwandcelgroeifactor’ (VEGF) centraal staat in het complexe web van eiwitfactoren die de bloedvatontwikkeling in embryo’s regelen. Tijdens zijn lezing somde Carmeliet tientallen aandoeningen op waarin slechte of overdadige vaatgroei een rol speelt. Maar volgens hem is toediening van VEGF aan de kransslagaders om zuurstoftekort van de hartspier te voorkomen geen optie: “Nieuwgevormde adertjes moeten voldoende rijpen. Zich met spiercellen omgeven. En een belangrijke recente vondst is dat het VEGF-achtige PlGF daartoe in staat lijkt. Nieuwe vaten in met PlGF-gentherapie behandelde muizen zitten er na een jaar nog steeds. Verder zien we dat de B-variant van VEGF heel specifiek nieuwvaatvorming in naar zuurstof snakkend hartweefsel stimuleert en niet in andere weefsels. Gentherapie met VEGF-B omzeilt het gevaar van onplezante neveneffecten, zoals het risico van vaatvorming in kankerweefsel.”

Verjongingskuur

Dr. Nadia Rosenthal (Rome) vroeg zich af waarom embryonale hartjes zich zo goed van een beschadiging herstellen. Dat blijkt onder andere te danken aan speciale cellen die er naartoe trekken, en daar de vorm aannemen van het beschadigde celtype of stoffen maken die aanzetten tot weefselherstel. Dat doen deze zogenaamde ‘stamcellen’ onder invloed van insuline-achtige-groeifactor-1 (IGF-1). Wat gebeurt er nu als je middels gentherapie een volwassen hart IGF-1 laat maken? De experimenten van Rosenthal doen vermoeden dat een verjongingskuur ophanden is.

Ook dr. Douwe Atsma, cardioloog in het LUMC, heeft zijn hart aan stamcellen verpand: “Zeven jaar geleden was het nog sciencefiction voor me.” De eerste experimenten met inspuiting van lichaamseigen stamcellen bij patiënten met hartfalen laten zien dat er geen complicaties zijn en dat de pompwerking van het hart mogelijk verbetert. Maar dr. Kai Wollert (Hannover) drukte zijn gehoor op het hart dat om effecten te meten onbehandelde controlegroepen essentieel zijn. Zijn studie met zestig hartinfarctpatiënten lijkt aan alle regels te voldoen en de resultaten liegen er niet om: stamcellen uit beenmerg geven een opmerkelijke slagkrachtverbetering.

Oliepijpleidingen

“Een veronachtzaamd element in hartontwikkeling is de bloedstroom zelf. Die veroorzaakt wandschuifspanning aan het oppervlak van vaatwandcellen en veranderingen in die spanning hebben effect op de productie van bepaalde eiwitten in die cellen.” Aldus LUMC-onderzoeker dr. Beerend Hierck, die zelfs hulp van oliepijpleidingexperts van TU Delft heeft ingeroepen om de stroom door embryovaatjes wiskundig te modelleren en de schuifkrachten supernauwkeurig te meten. “Kettingroken verkiezelt placentavaten. Daardoor verandert de embryonale bloedstroom en gaat het fout met de hartontwikkeling.” Zijn promovenda Bianca Groenendijk drukte met een klemmetje aanvoerende vaten rond kippenembryo’s dicht en zag de genactiviteiten in embryovaatjes inderdaad veranderen. Ze ging naar huis met een posterprijs.

Hartenbreker homocysteïne In een menselijk embryo van vierentwintig dagen kromt een plaat cellen zich tot de  ‘neuraalbuis’ die de ruggengraat zal vormen. Maar voordat de randen samenkomen ontstaan op die plek over de hele lengte speciale ‘neuraallijstcellen’ die over zorgvuldig uitgezette routes uitwaaieren naar plaatsen waar ze cruciaal blijken voor de ontwikkeling van allerlei soorten weefsels. Zo ook voor het zich ontwikkelende hart. Marit Boot bekeek dat in kippenembryo’s en ontdekt dat neuraallijstcellen de rugkant van de neuraalbuis in twee golven verlaten. Die tweede golf is uitsluitend betrokken bij de aanleg van wat later aortaboogvertakkingen zullen worden. Slikken van foliumzuursupplementen voor en tijdens de zwangerschap verkleint de kans op neuraalbuisdefecten (‘open ruggetje’) en daarnaast ook hartafwijkingen. Foliumzuur is essentieel om te voorkomen dat de bloedspiegel van homocysteïne te hoog wordt. Homocysteïne is weliswaar broodnodig, maar een overschot kan leiden tot allerlei vaatproblemen. Zou het effecten kunnen hebben op neuraallijstcellen? “Als mensen in dat opzicht lijken op kippen wel”, stelt Boot. “En mogelijk leidt een verstoorde homocysteïne-foliumzuurbalans niet alleen tot aangeboren hart- en vaatafwijkingen, maar is het ook een risicofactor voor hart- en vaatziekten op latere leeftijd”. Marit Boot promoveert op 26 mei op het proefschrift Neural crest cells in cardiovascular development; the effects of homocysteine. Promotores zijn prof. dr. Arie Gittenberger-de Groot en prof. dr. Rob Poelmann (Anatomie en Embryologie, LUMC). (JHvD)

Top

DWARS

Teddyberen als patiënt

Het ziekenhuis is niet eng. Dat is de boodschap van het Teddy Bear Hospital, een project van de IFMSA, de internationale organisatie van geneeskundestudenten. Op 17 en 18 mei konden jonge kinderen met hun ‘zieke’ beren of poppen naar een nagebootst ziekenhuis komen. Medisch studenten namen de rol van dokter op zich en behandelden de beren. De studenten verwachten dat de kleuters op die manier hun eventuele angst voor ziek zijn en voor het ziekenhuis kwijtraken. Nu maar hopen dat ze dokters niet gaan zien als mensen die ingebeelde kwalen met symbolische handelingen te lijf gaan.

Hoera, honderdduizend problemen

Wat een feest voor de helpdesk automatisering van het LUMC. De hulp van deze probleembestrijders werd op 11 mei voor de honderdduizendste keer ingeroepen. Dat was wel een taart waard. De helpdesk, opgericht in 1999, bereikte in maart 2002 de vijftigduizend. Het ziet er dus naar uit dat er een stijgende lijn in het aantal hulpvragen zit. Hiep hiep hoera!

Fout parkeren

Paaltjes op het ambulancedak. Nee, er zijn geen foutparkeerders gesignaleerd. Er schijnt jaren geleden een besluit genomen te zijn. Inmiddels werken er andere mensen bij het Centrum Eerste Hulp. Niemand weet er het fijne meer van, maar het besluit heeft enige tijd geleden Gebouwenbeheer bereikt. En dus zijn de paaltjes er gekomen, tot verrassing van velen. Het heeft te maken met het rampenplan, hebben ze bij het CEH horen verluiden. De paaltjes geven de scheidslijn aan tussen de ruimte waar de ambulances mogen komen en de ruimte waar bij rampen triage moet plaatsvinden: beoordeling en scheiding van slachtoffers. De normale toestand van de paaltjes is dus plat tegen de grond. Als ze overeind staan is het een ramp.

Nagekomen ridder

Cicero 6 presenteerde twee emeriti van het LUMC die op 30 april met lintjes bespeld zijn: ridder Pieter Vermeij en officier Bert Jan Vermeer. Nader onderzoek leert dat zich nog een nieuwe ridder onder de emeriti bevindt. Het gaat om prof. dr. Michiel Krans, emeritus hoogleraar stofwisselingsziekten. Deze ridder in de orde van Oranje-Nassau ontving het lintje vooral voor zijn inspanningen voor de diabeteszorg en ander vrijwilligerswerk.

Salon in Sylvius

Amateurkunstenaars van divisie 5 zijn in het voordeel. Ze mogen niet alleen meedoen aan de Kunstsalon van het LUMC maar ook aan de exclusieve Sylvius Kunst Salon. Die is, alweer voor de vijfde keer, tot 25 augustus te bezoeken. Een unieke gelegenheid om vast te stellen waar het beeldend talent zit: bij onderzoekers en laboranten of bij dokters en verpleegkundigen. En of de dagelijkse omgang met zieke mensen andere kunst oplevert dan dagelijks pipetteren. Maak eens een ommetje naar het Sylvius!

Over de top

‘De cijferlijst wordt door de baas gebruikt om te kijken of alle werknemers wel doen waarvoor ze zijn aangenomen en of ze genoeg werk verzetten. Als de baas niet tevreden is over de cijfers, laat hij dat weten. Dan moet er iets veranderen.’

Zo zou je het kunnen opschrijven. Maar je kunt het ook doen zoals de Thuiszorg in de Kop van Noord-Holland. Namelijk zo: ‘De Balanced Scorecard is een top-down managementinstrument voor het operationaliseren van de strategische visie op alle organisatieniveaus aan de hand van hieraan gerelateerde kritische succesfactoren, doelen, prestatie-indicatoren, streefcijfers en verbeteracties, welke over vier verschillende perspectieven zijn verdeeld. Het is een participatieve benadering die een raamwerk biedt om de organisatievisie systematisch uit te werken, meetbaar te maken, systematisch naar acties te vertalen, effectief naar alle betrokkenen te communiceren, adequaat te implementeren en via feedback hieruit lering te trekken. De perspectieven (resultaatgebieden) omvatten categorieën van bedrijfsresultaten die van essentieel belang zijn om te kunnen overleven.’ Klinkt dat levensvatbaar of niet?

Dwarsstelling

De gynaecoloog in opleiding kijkt vaker bij een ander naar binnen dan bij zichzelf

promovendus en aankomend gynaecoloog Cor de Kroon

Top

Downloads

• Cicero: 28 mei 2004 nr. 7 (PDF, 1.0 MB)