LUMC - Leids Universitair Medisch Centrum Leids Universitair Medisch Centrum
Over het LUMC Contact Sitemap Veelgestelde vragen English website
 
 
inhoudsopgave:

2004

 
LUMC Home > Cicero > 2004 > 16 april 2004
Lees voor
 

16 april 2004

Nummer 5
Rood-wit-blauw bij ongelukken, betere samenwerking tussen sirenes.
Bouwen aan botten, nieuw middel moet ontkalking ongedaan maken. Vervaarlijke virussen, grieppreventie deugt niet.



Rood-wit-blauw bij ongelukken

Lees voor

Traumacentrum is geen nieuw begrip. Wél nieuw is de opzet van Traumacentrum West-Nederland, een door het LUMC gecoördineerd samenwerkingsverband tussen ziekenhuizen in Hollands Midden en Haaglanden, samen goed voor bijna twee miljoen inwoners. Brandweer, medische zorgverlening en politie moeten exact weten wat te doen zonder elkaar in de weg te zitten. Op 23 maart kwamen vertegenwoordigers uit de hele hulpverleningsketen in Naturalis bijeen om hun visies te ventileren.

door Jan Hein van dierendonck

Veel mensen denken bij ‘trauma’ aan een psychische shocktoestand, maar als medische term staat het voor alle lichaamsschade die men bij kleine of grote ongelukken, aanslagen en rampen kan oplopen. In Oudgrieks betekent trauma verwonding, maar ook militaire nederlaag. Wellicht omdat op een slagveld alleen maar verliezers liggen. Wrang dat juist slagveldellende zo veel heeft betekend voor de ongevalsgeneeskunde.

Lichtend voorbeeld is het werk van Dominique Larrey, een chirurg die meedeed aan de bestorming van de Bastille en diende in het leger van Napoleon. Hij bewoog zich over talloze slagvelden en schroomde niet zaken voortvarend aan te pakken. Zou het niet slimmer zijn niet iedere gewonde soldaat naar het veldhospitaal te slepen, maar ter plekke te bepalen wie snel geholpen moest worden? Nog geholpen kón worden? Zijn triage (afgeleid van het Franse woord voor selecteren) is nog steeds de uitgelezen methode om medische prioriteiten te stellen. En ook zijn blauwdruk voor de door snelle paarden voortgetrokken lichte en wendbare koets was briljant. Deze ‘vliegende ambulance’ werd begeleid door infanterie en had naast allerlei voorzieningen ook medisch personeel aan boord: kwartiermeester, verpleger, verbandjongen en een chirurg voor het verlenen van eerste hulp ter plekke. De laatste moest ook beslissen welke slachtoffers (los van of men nu vriend was of vijand en hoog of laag in rang) moesten worden meegenomen naar het veldhospitaal.

Vraatzuchtige maden

Larrey was een echte revolutionair, niet alleen mateloos bewonderd door Bonaparte, maar ook nu nog door LUMC-traumachirurg Gerrolt Jukema. Die vertelt geestdriftig over hem: “Larrey durfde het als eerste aan een been ter hoogte van de heup te amputeren en hij kwam op het idee een legertje vraatzuchtige maden in te zetten in de strijd tegen wondrot. Maar zijn grootste verdienste is misschien nog wel zijn reorganisatie van het hospitaal: vóór die tijd lag alles door elkaar met alle risico’s van besmetting. Het bleek een enorme verbetering om verschillende ziektebeelden te behandelen in gescheiden afdelingen. Eigenlijk was hij de grondlegger van de moderne traumazorg!” Daarna ging Duitsland een belangrijke rol spelen: “De geëngageerde Keizer Wilhelm zag de verschrikkelijke gevolgen van calamiteiten in de mijnbouw en heeft toen de eerste collectieve arbeidsongeschiktheidsverzekering in het leven geroepen, de voorloper van de huidige WAO. Ook was hij verantwoordelijk voor de bouw van ‘Bergmannsheil’ in Bochum, een medisch centrum voor mijnwerkers midden in het Ruhrgebied en in feite ‘s werelds eerste echte traumacentrum. Daar werd ook gestructureerd onderwijs gegeven aan artsen en verpleegkundigen. De daar ontwikkelde filosofie heeft zich snel over Europa verspreid.”

In de wielen rijden

Anno nu doen gebeurtenissen als de bomaanslagen in Madrid ons beseffen hoe kwetsbaar we zijn, maar ze laten ook zien waartoe een perfecte samenwerking tussen brandweer, zorgverlening en politie in staat is. Drie verschillende werelden, ook wel aangeduid als rode, witte en blauwe ‘kolom’, maar in elke situatie op hun taak berekend zonder elkaar in de wielen te rijden. Hoezo niet in de wielen rijden? Volendam vergeten? En wat als Al Qa’ida in Amsterdam zou toeslaan, waar het ambulancepersoneel het nieuwe digitale communicatiesysteem C2000 uit pure frustratie aan de wilgen heeft gehangen?

Jukema: “Bij complexe operaties grijpen alle radertjes in elkaar en ook wíj moeten goed zijn voorbereid. In 1999 heeft de minister van VWS ten behoeve van zeer ernstige ongevalslachtoffers met meervoudig letsel tien landelijke traumacentra aangewezen. Eén daarvan is het Traumacentrum West Nederland, verantwoordelijk voor bijna twee miljoen inwoners uit de Leids-Haagse regio. Dit centrum zit niet op één plek, maar is een samenwerkingsverband tussen drie grote ziekenhuizen: het LUMC en de Haagse ziekenhuizen Medisch Centrum Haaglanden en Ziekenhuis Leyenburg. En verder is er een zevental regionale ziekenhuizen als traumanetwerk bij betrokken. Zelf ben ik één van de traumacoördinatoren, net als de chirurgen Paul Pahlplatz uit het Leyenburg en Mike Hogervorst uit het MCH. Daarnaast is de manager van dit Traumacentrum, de juriste Pien Hoogeveen, een belangrijke contactpersoon binnen het web.”

Speciaal busje

Naast zorgverlening heeft dat centrum als taak het hele netwerk te optimaliseren. Dat wil zeggen dat er niet alleen tussen al die ziekenhuizen heel goede afspraken moeten zijn, maar bijvoorbeeld óók met het bureau Geneeskundige Hulp Ongevallen en Rampen (GHOR) en de Centrale Post Ambulancevervoer. Slachtoffers worden op grond van bepaalde triagecriteria over de ziekenhuizen verdeeld. “Daarvoor kan naast de gewone ambulance ook een speciaal Medisch Mobiel Team worden ingezet”, zegt Jukema. “Dat is een busje met een chirurg, een anesthesist en een gespecialiseerde verpleegkundige of een anesthesieassistent. Allemaal speciaal getraind voor dit werk. Ook wordt het aantal mensen dat in deze regio wordt opgenomen vanwege een trauma zorgvuldig in kaart gebracht. Alle relevante gegevens worden door datamanagers geregistreerd. En verder is het natuurlijk erg belangrijk dat onze kennis zich blijft ontwikkelen en dat de deskundigheid toeneemt. Daarom organiseren we traumabesprekingen, oefeningen, cursussen en ieder jaar óók een symposium.”

Over belangstelling heeft het Traumacentrum op 23 maart niet te klagen. Het Auditorium van Naturalis zit bomvol verpleegkundigen, chirurgen, traumatologen, kinderartsen, ziekenvervoerders, bestuurders, rampenbestrijders, politiemensen, brandweerlieden en studenten. Want iedereen is welkom en de entree is gratis, inclusief traumatas en muismat, soep met broodjes en borrel. De avond is opgehangen aan twee verschillende

thema’s: voor de pauze draait het om kinderen (zie pagina 14) en na de pauze om de organisatie van de hele hulpverleningsketen: klinken de verschillende sirenes in harmonie of is er sprake van ‘botsende kolommen’?

‘Nog niet optimaal’

Sjaak de Gouw, waarnemend regionaal geneeskundig functionaris van de 35 gemeenten van Hollands Midden zet de toon: “If we fail to prepare, we prepare to fail.” Hij stelt dat er eigenlijk vier kolommen zijn: ook de gemeente tel mee. Alle kolommen samen bemoeien zich met minstens 24 deeltaken, die heel veel interacties hebben. Bij grootschalige rampen wordt de hele organisatie opgeschaald. Moeten er veel meer mensen achter de telefoons zitten. En een milieuramp stelt andere eisen dan een kettingbotsing. Nee, het is nog steeds niet optimaal: “Het probleem is dat we er in Nederland liever een extra organisatie bovenop zetten dan dat we de in elkaar verstrengelde organisaties ontkluwen.”

Herman van den Berge, commissaris van politie regio Haaglanden, heeft de ervaring dat samenwerking wordt bemoeilijkt door verschillen in cultuur, op belangenconflicten. Zelf maakte hij mee dat Haags ziekenhuispersoneel hem niet toestond een gewonde boef aan te houden. Er zat weinig anders op dan het hele Bronovoziekenhuis af te sluiten. Natuurlijk, medische zorg heeft de hoogste prioriteit en de ijver van de politie is soms te groot. Het levert bijna dagelijks spanningen op. Op papier is dat goed onderkend en is veel overleg. En dat gedoe met C2000? “Er is natuurlijk geen weg terug. Dit soort dingen is heus wel oplosbaar. Uiteindelijk zijn we allemaal volwassen mensen die zich verantwoordelijk voelen voor elkanders taken.”

Kokerdenken

Ook GHOR-commandant Ton van Dijk onderstreept het belang van een goede hiërarchische structuur in een cultuur waarin de eigen verantwoordelijkheid centraal staat. En hoe kijkt brandweercommandant Fort van Oosten tegen de kolommen aan? “Kolommen zijn kokers en kokervorming leidt tot kokerdenken. De klant verwacht meer van ons als acute zorgketen dan het budget mogelijk maakt. We moeten gewoon maximaal samenwerken en vernieuwen. Zonder voorbehoud alle innovatiemogelijkheden gebruiken, maar zonder de belastingen te verhogen.”

Paul van Laar, interimhoofd van de Centrale Post Ambulancevervoer, kan zich daar wel in vinden. “Het is maar goed dat de geldbronnen niet onuitputtelijk zijn. Het dwingt ons tot nadenken.” Johan van Rhijn, medewerker van de regionale ambulancevoorziening en als ‘officier geneeskunde van dienst’ verantwoordelijk voor beveiliging van de plek des onheil, legt de witte kolom onder een prisma en toont ons een regenboog aan kleuren. Allemaal met hun eigen cultuurverschillen. “Maar uiteindelijk gaat het om het verlagen van morbiditeit en mortaliteit. We moeten de kansen om van en met elkaar te leren gewoon ten volle zien te benutten.”

Traumahelicopter

Tot slot breekt traumachirurg Mike Hogervorst een lans voor de ‘vliegende ambulance’: het Mobiel Medisch Team. Een goede aanvulling op het helicopterteam dat na zessen niks meer mag ondernemen. Jukema weet het nog uit zijn Bochumse ervaringen: “In het donker in een heli gaan vliegen is levensgevaarlijk. Voor je het weet zit je op een hoogspanningskabel.” Is het MMT te duur? Hogervorst: “Slechts een paar procent van de bijna vier miljard euro die traumapatiënten Nederland jaarlijks kosten.”

Forumdiscussievoorzitter Rob Scheerder probeert rood, wit en blauw een beetje uit te dagen: “Als we weer bij nul zouden beginnen: hoe moeten we het zó organiseren dat we ons veilig kunnen voelen? En wie wordt er dan de baas?” De heren laten zich niet uit de tent lokken. Een typisch ‘polderantwoord’: “Bij een gijzeling de één, bij een ontploffing de ander…”

HOE ZIT DAT Top

Geeuwen

Lees voor

We doen het dagelijks en dat begint al in de baarmoeder. Zelfs bij kinderen zonder grote hersenen (anencefalen). Het vermogen om te geeuwen zit diep in ons systeem verankerd. Maar waaróm geeuwen we eigenlijk? En wat maakt het zo aanstekelijk?

Geeuwen, of gapen voor wie dat liever heeft, is niet onopgemerkt gebleven in de wetenschap. Al zou het maar zijn omdat bepaalde ziekten gepaard gaan met onophoudelijk geeuwen en er ook medicijnen zijn die dat opwekken.

Laten we bij het begin beginnen. Wat is gapen? ‘Een algemeen voorkomend fysiologisch verschijnsel dat in drie fasen kan worden onderverdeeld: een lange inademingsfase, een kort hoogtepunt en een snelle uitademing’, aldus een wetenschappelijk artikel in het vakblad Sleep Medicine. We doen het als we moe of verveeld zijn, maar ook bij honger en in stresssituaties. Hoewel het niet onmogelijk is je kaken erbij op elkaar te houden, geeuw je pas echt met een wijd open mond. Om optimaal te genieten – want ja, voluit geeuwen is lekker – kun je je bovendien nog uitrekken.

Er zijn gevallen bekend van mensen die halfzijdig verlamd zijn, maar zich wél tweezijdig kunnen uitrekken tijdens het geeuwen. “Ja, dat ken ik uit de praktijk”, zegt neuroloog dr. Gert Jan Lammers. “Een doorgaans verlamde arm, van een patiënt die een herseninfarct heeft gehad, kan bij het gapen gaan bewegen.” Niet alleen de open mond, ook het uitrekken is dus een verschijnsel dat veel weg heeft van een reflex en dus weinig of geen bemoeienis van de grote hersenen nodig heeft.

Pas sinds een jaar of twintig geleden is er echt wetenschappelijke belangstelling voor geeuwen. Dat komt door de vooruitgang in de neurofarmacologie. Eén van de inzichten die dat heeft opgeleverd is de hypothese dat dopaminereceptoren van het type D3 in de hersenen geeuwen opwekken. Een feit uit de klinische praktijk dat deze theorie ondersteunt: patiënten met de ziekte van Parkinson, die weinig dopamine aanmaken, lijken bijna nooit te gapen. Lammers: “Dit is mij persoonlijk nooit opgevallen, maar dat is niet zo gek: ik zie de patiënten meestal ’s middags, als mensen toch al weinig gapen. Bovendien krijgen ze dopaminerge medicijnen, die juist gapen zouden moeten opwekken.”

Alle zoogdieren geeuwen. Het zal dus wel belangrijk zijn. Toch weet niemand met zekerheid te zeggen waarvoor. Er zijn grofweg drie theorieën. De eerste is de bekendste: geeuwen doe je omdat je uit moeheid te oppervlakkig ademhaalt en dus te weinig zuurstof en te veel kooldioxide in je bloed hebt. Proeven met mensen die pure zuurstof ademden of juist extra veel kooldioxide, lieten echter geen effect op het geeuwen zien. Ook de adem opjagen met fysieke inspanning had er geen invloed op.

De tweede theorie stelt dat geeuwen dient om ons systeem op te schudden, zodat we alert zijn. Dat is niet helemaal in tegenspraak met theorie nummer één, en het zou best kunnen dat een lage zuurstofspanning in het bloed de trigger is. In ieder geval is aangetoond dat na een goede geeuw de hersenactiviteit en het aantal bewegingen stijgen. Theorie drie ziet communicatie als belangrijkste functie van geeuwen: wie geeuwt, geeft daarmee (semi-vrijwillig) aan dat zijn aandacht verslapt. We zijn erg gevoelig voor dit signaal, en kopiëren het gedrag maar al te snel. Je zou het kunnen zien als een manier om het gedrag van een groep dieren, of mensen, te synchroniseren. Geeuwen is zelfs zó besmettelijk dat erover lezen al genoeg is om een het op te wekken, hoe interessant de materie ook is. Hoe vaak heeft u gegaapt bij het lezen van deze aflevering van Hoe zit dat? (EV)

Top

Kort nieuws

Lees voor

Wormen en mijten

Gabonese schoolkinderen bij wie parasitaire wormen ongemoeid worden gelaten, reageren veel minder vaak allergisch op uitwerpselen van de huisstofmijt dan kinderen bij wie de wormen worden bestreden. Dit blijkt uit onderzoek dat is gedaan onder leiding van parasitologe dr. Maria Yazdanbakhsh, gepubliceerd in het Journal of Infectious Diseases van 1 maart.

Het verband tussen infectie met bepaalde wormen en een lage kans op allergie was al eerder aangetoond, maar dit is de eerste keer dat wordt aangetoond dat het de wormen zelf zijn die daarvoor verantwoordelijk zijn, en niet een geassocieerde factor. In dit onderzoek werden 341 schoolkinderen in de leeftijd van vijf tot dertien jaar wel of niet iedere drie maanden behandeld tegen de wormen Ascaris lumbricoides en Trichuris trichuria. Iedere zes maanden werd een huidtest afgenomen die allergie tegen huisstofmijt aantoont. Bij succesvol behandelde kinderen steeg de kans op een positieve testuitslag met een factor 2,5. Kinderen die al in het begin geen wormen hadden, hadden altijd al zo’n hogere kans. En bij degenen die niet van hun wormen werden bevrijd, bleef de allergie op een laag pitje staan.

Het wordt steeds duidelijker dat parasitaire wormen in staat zijn de afweer van hun gastheer te manipuleren; door de drempel voor het optreden van een immuunrespons te verhogen beschermen ze zichzelf. Een bijeffect daarvan is een verminderde kans op allergie bij die gastheer. (EV)

Feestelijk implanteren

Vorige week werd voor de honderdste keer een cochleair implantaat in het LUMC bij een patiënt ingebracht. Een dergelijk implantaat vangt geluiden op en prikkelt vervolgens de zenuwen in het binnenoor. Hiermee kunnen voorheen dove mensen na enige oefening weer normaal deelnemen aan gesprekken, zelfs per telefoon. De gebruikte techniek is voor een groot deel ontwikkeld binnen de muren van het LUMC en wordt ook al toegepast bij jonge kinderen die doof zijn geboren. (EV)

Anesthesiesimulator

Iedereen die anesthesioloog wordt, moet sinds april vorig jaar een middag oefenen met een simulator. Het LUMC heeft de enige die daarvoor geschikt is, en dus moeten assistenten uit heel Nederland tijdens hun opleiding een keer naar Leiden komen. De simulator bestaat uit een operatiekamer met alle apparatuur die daarbij hoort. Op de tafel ligt geen patiënt, maar een dummy. Computerprogramma’s, die in het LUMC zijn ontwikkeld, bepalen wat er op de monitoren en meters te zien is. Er kunnen onverwachte dingen gebeuren, net als bij een echte patiënt. Hoe reageert de assistent? Is hij besluitvaardig genoeg? En neemt hij ook de juiste beslissingen? Er hebben zich al heel wat spannende situaties voorgedaan. (EV) 

Op zoek naar plaats voor superco’s

In het vernieuwde curriculum Geneeskunde wordt het zesde jaar voor een groot deel ingenomen door een senior co-schap naar keuze, waarin de student meer verantwoordelijkheid zal krijgen dan een gewone co-assistent. Op 1 april was er een bijeenkomst voor de mogelijke aanbieders van plaatsen voor deze co-schappen. Naast informeren was het doel van de bijeenkomst het werven van meer plaatsen. In 2005 zullen tweehonderd van deze zogenaamde semi-artsen aan het senior co-schap beginnen en vanaf een jaar later zijn het er naar verwachting ieder jaar driehonderd. Gezien de duur van het co-schap, minimaal 16 weken, betekent dit dat er op z’n minst honderd plaatsen nodig zullen zijn. Naar verluidt zien ziekenhuizen in de omgeving wel brood in het aanbieden van zulke plaatsen, omdat er een vergoeding  van 5500 euro per jaar tegenoverstaat en ze zo bovendien ervaren studenten binnenhalen, die serieus werk kunnen doen. Ook afdelingen binnen het LUMC zien het nut van de semi-artsen wel in, maar twijfelen soms of ze een co-schap kunnen aanbieden dat aan alle criteria voldoet. Zo moet bijvoorbeeld het hele lichaam van de patiënt aan de orde komen, en dat is op een afdeling als Keel- Neus- en Oorheelkunde bepaald niet vanzelfsprekend. (EV)

Top

Bouwen aan botten

Lees voor

Cellen die bot aanmaken, reageren op de stof sclerostin door het rustiger aan te doen. Remming van deze natuurlijke signaalstof lijkt de ideale manier om botontkalking ongedaan te maken. Biomedicus dr. Rutger van Bezooijen onderzoekt waar en wanneer de signaalstof precies wordt gemaakt en hoe sclerostin zijn effect uitoefent. Intussen zijn farmaceutische bedrijven al druk bezig een medicijn tegen botontkalking te maken dat inwerkt op sclerostin.

Elke supermarkt verkoopt tegenwoordig melk met extra calcium. Voor sterkere botten, is het idee erachter. Want veel mensen, met name oudere vrouwen, hebben te kampen met botontkalking (osteoporose). Ze lopen daardoor meer kans op botbreuken en hun ruggengraat zakt in. Natuurlijk willen ze hier graag iets tegen doen. Die melk wordt dus inderdaad verkocht. Maar net als veel vlees eten niet automatisch leidt tot grote spierballen, leidt een verhoogde inname van calcium alléén nog niet tot sterkere botten.

Favoriete medicijnen

Wat helpt dan wel? Belasting, beweging dus, maakt botten sterker of zwakt op zijn minst het botverlies af. Daarnaast zijn er medicijnen. Bisfosfonaten zijn favoriet. Ze hechten zich aan bot en remmen specifiek de activiteit van de botafbrekende cellen (de zogenaamde osteoclasten). Omdat bij botombouw tegelijkertijd cellen bezig zijn met het opbouwen van het bot, kan het bot dan toch iets sterker worden. Vorige maand nog kwam een studie in het nieuws die aantoonde dat het middel alendronaat, een bisfosfonaat, de botmassa van vrouwen duurzaam kan doen toenemen. De klinische toepassing van bisfosfonaten bij botafbraak heeft zijn oorsprong in Leiden, door pionierswerk van Olav Bijvoet.

Vrouwelijke hormonen (oestrogenen en progestagenen) worden ook bij botontkalking voorgeschreven, maar raken de laatste tijd uit de gratie vanwege de verhoogde kans op borstkanker die ze opleveren. Stoppen met de hormonen vergroot echter wel het risico van botbreuken, schreven onderzoekers vorige maand in het blad Obstetrics and Gynecology. Dat risico bleek bij ex-gebruiksters zelfs groter te zijn dan bij vrouwen die nooit hormoontherapie hadden gekregen.

Zetje voor botopbouw

“Tot nu toe zijn er alleen medicijnen die de botafbraak kunnen remmen, geen middelen om de opbouw van nieuw bot te stimuleren”, zegt dr. Clemens Löwik. Hij werkt bij de afdeling Endocrinologie en Stofwisselingsziekten van het LUMC en doet met name onderzoek naar botvorming. “Om de opbouw van bot een zetje te kunnen geven, was tot nu toe niet genoeg bekend over de manier waarop die gestuurd wordt. Maar daarin is de laatste tijd snel verandering gekomen.”

Een deel van die nieuwe kennis is te danken aan twee zeldzame erfelijke botziekten: sclerosteose en de ziekte van Van Buchem. Bij deze twee aandoeningen is niet een gebrek, maar een overschot aan bot het probleem. Het skelet van een sclerosteosepatiënt kan zelfs drie maal zo zwaar worden als het zou moeten zijn. Onderzoekers van de afdeling Endocrinologie werkten de afgelopen jaren mee aan de opheldering van de genetische achtergrond van deze botziekten. Het verantwoordelijke gen, bij beide ziekten hetzelfde, werd gevonden. Inmiddels is ook enigszins bekend wat het genproduct, sclerostin genaamd, doet. Een artikel in het Journal of Experimental Medicine van 15 maart verheldert veel. De eerste auteur ervan, dr. Rutger van Bezooijen, verwierf begin dit jaar een zogenaamde vidi-subsidie van NWO om in het LUMC en het Nederlands Kanker Instituut verder onderzoek te doen in deze richting. Bovendien hebben Löwik en van Bezooijen ook nog een nieuw Europees project binnengehaald, ANABOS genaamd, waarin sclerostin eveneens een prominente rol speelt.

Signalen via kanaaltjes

Van Bezooijen: “We hebben laten zien dat dit gen alleen actief is in osteocyten, cellen die in het bot liggen. Ze staan met elkaar en met de botvormende osteoblasten op het botoppervlak in verbinding via fijne kanaaltjes in het bot. Nu was er al een tijdje de theorie dat osteocyten een signaalstof maken, die via de kanaaltjes de osteoblasten op het botoppervlak bereikt en de activiteit van deze botvormende cellen remt. Het eiwit sclerostin, waarvoor ‘ons’ gen codeert, is de meest waarschijnlijke kandidaat voor die rol van signaalstof. Bij lijders aan sclerosteose wordt geen sclerostin gemaakt, waardoor deze rem op de botvorming dus ontbreekt. En bij Urkers met de ziekte van Van Buchem is de aflezing van het gen waarschijnlijk verstoord, waardoor er minder of geen sclerostin gemaakt wordt.”

Sclerostin is overigens zeker niet het enige signaaleiwit dat invloed heeft op de botvorming; er is al een hele familie van eiwitten bekend die allemaal de activiteit remmen van BMP’s, eiwitten die zelf de botvorming stimuleren. Van Bezooijen en zijn collega’s toonden aan dat sclerostin wel in die familie thuishoort maar een buitenbeentje is omdat het anders werkt. “Het remt niet direct de werking van BMP’s, maar heeft hiervoor waarschijnlijk nog een andere factor nodig. Hoe het dat precies zit weten we nog niet. Daar doen we nu onderzoek naar.”

Antilichamen tegen botzwakte

Bij de farmaceutische bedrijven Amgen en Celltech wacht men daar niet op, zegt Clemens Löwik. “Dat zijn de bedrijven die octrooien op de toepassing van de kennis over sclerostin in handen hebben. Ze hebben al monoklonale antilichamen gemaakt tegen sclerostin. En er worden proeven gedaan met muizen die het menselijke sclerostin-gen ingebouwd hadden gekregen. Die krijgen vanzelf broze botten. De vraag is nu of je dat kunt opheffen door ze de antilichamen tegen sclerostin te geven.”

De markt voor een middel dat heel specifiek tegen botontkalking werkt, is groot. De bedrijven doen dan ook hun uiterste best om zo snel mogelijk aan klinische proeven te beginnen. Löwik geeft ze een goede kans. “Als je een ideaal middel zou bedenken tegen osteoporose, is dit ongeveer wat het zou worden. Het grote voordeel is, dat je ingrijpt op een signaalstof buiten de cel. Binnen de cel is dat veel lastiger. Wanneer het lukt om ze in voldoende aantallen op de juiste plaats te krijgen, denk ik dat antilichamen tegen sclerostin een grote toekomst tegemoet gaan. De patiënten met sclerosteose en Van Buchem-ziekte zijn het levende bewijs dat uitschakeling van sclerostin in mensen tot herstel van de botmassa zou kunnen leiden zonder allerlei andere complicaties te induceren.” Kortom: als de antilichamen op de markt komen, krijgt extra calcium uit de melk pas echt een kans om omgezet te worden in nieuw bot.

Top

DNA verraadt parasieten

Lees voor

Antoni van Leeuwenhoek ontdekte in 1681 als eerste het bestaan van darmparasieten. Hij zag ze door een zelfgemaakte microscoop in zijn eigen ontlasting. Nog steeds is een microscopische blik op ontlasting dé manier om darmparasieten te herkennen, schrijft Jaco Verweij in zijn proefschrift.

Dat zou prima zijn als het goed lukte, maar dat is lang niet altijd het geval. Onderzoekers moeten de eieren van parasitaire wormen en de cysten of trophozoieten (verspreidingsvormen) van eencellige parasieten zien te vinden. Maar daar heeft zelfs de vaardigste en meest ervaren persoon moeite mee. De dingen zijn klein, het zijn er meestal maar heel weinig en voor verschillende soorten zien ze er vaak eender uit. Een goed alternatief is DNA-onderzoek, want elke soort heeft unieke DNA-kenmerken. DNA-diagnostiek van darmparasieten kan heel gevoelig en specifiek zijn. Het bestaat al, maar is nog geen dagelijkse routine.

Verweij laat zien wat mogelijk is. Hij ontwikkelde onder meer een goede procedure om DNA van de eencellige Entamoeba histolytica in ontlasting aan te tonen. E. histolytica veroorzaakt de zogenoemde amoebendysenterie, maar kan ook de lever bereiken en aantasten. Onder de microscoop is hij niet te onderscheiden van de onschuldige darmbewoner Entamoeba dispar. Gevolg is dat veel mensen die diarree hebben en bij wie een Entamoeba-soort in de ontlasting wordt gezien, medicijnen krijgen die helemaal niet helpen. Ze dragen dan E. dispar bij zich in plaats van de ziekteverwekker, en hun diarree moet een andere oorzaak hebben. Dat speelde bijvoorbeeld in Ethiopië en Ghana, waar E. histolytica tot veler verrassing nauwelijks voorkomt, zo blijkt nu uit DNA-onderzoek.      

Op 22 april promoveert Jaco Verweij bij prof. dr. André Deelder (Parasitologie) op het proefschrift Molecular tools in the diagnosis of intestinal parasitic infections. (WvS)

Top

De last van Parkinson

Lees voor

Je kunt op je klompen aanvoelen, dat het nogal wat betekent om de ziekte van Parkinson te hebben; niet alleen voor een patiënt, maar ook voor zijn of haar naaste omgeving. Toch beperken artsen de behandeling veelal tot de puur medische kant van deze neurologische aandoening. “Ze hebben nog te weinig oog voor andere aspecten. Psychosociale problemen, bijvoorbeeld angst, komen nauwelijks aan de orde,” zegt Noëlle Spliethoff- Kamminga van de afdeling Neurologie.

Daar moet dus nog veel te winnen zijn. Maar waar zitten patiënten en hun partners precies mee? Spliethoff ging allereerst op zoek naar een methode om dat te meten en stuitte op twee Duitse vragenlijsten voor respectievelijk patiënten en hun partners. Ze bleken, na vertaling, uitstekend geschikt om psychosociale problemen en de behoefte aan hulp op dit vlak aan het licht te brengen. Vervolgens ging ze met deze lijsten plus een vragenlijst over de kwaliteit van leven en een vragenlijst over eenzaamheid langs bij een kleine vijftig patiënten en sprak met hen en hun partners. Afzonderlijk, zodat iedereen vrijuit kon spreken.

Wat haar vooral trof – naast de problemen van de patiënten zelf – was het leed van de partners, dat veel groter was dan ze verwacht had. “Veel van hen raakten tijdens het gesprek in tranen,” vertelt ze. “Ook al omdat ze nooit de ruimte krijgen om over zichzelf te praten.” En uit de antwoorden op de vragen bleek duidelijk dat er een probleem was. Wie een partner heeft met de ziekte van Parkinson komt ook zelf gemakkelijk in een sociaal isolement terecht. De ziekte van de partner heeft bovendien zijn weerslag op de vrijetijdsbesteding. Spliethoff: “Je moet als partner sterk in je schoenen staan om je eigen leven op de rails te houden.”

Wat ook opviel was, dat patiënten die lid zijn van de Parkinson Patiënten Vereniging méér last hadden van hun ziekte en meer behoefte hadden aan psychosociale steun dan niet-leden. Waarom dat zo is, weet ze niet. “Maar het is goed om te beseffen. Mensen die willen weten wat het hebben van een ziekte betekent voor de kwaliteit van leven, benaderen daarvoor vaak leden van een patiëntenvereniging. Nu blijkt, dat dat een vertekend beeld kan geven. Zeker als je weet, dat van Parkinsonpatiënten slechts 12 procent lid is van die vereniging.”

Noëlle Spliethoff-Kamminga promoveert op 22 april op het proefschrift Psychosocial problems in Parkinson’s Disease bij prof. dr. Raymund Roos (Neurologie). (WvS) 

Top

Atletenharten en ritmestoornissen

Lees voor

Duursportatleten sterven soms een plotse hartdood die niet was voorzien. Vaak zit daar een hartritmestoornis achter. Wat kan een (sport)cardioloog doen om zo’n tragische afloop te voorkomen?

In zijn proefschrift Cardiologic aspects of endurance athletes beschrijft Jan Hoogsteen richtlijnen voor cardiologen om te bepalen welke sporters met hartritmestoornissen of een vermoeden daarvan medisch gezien kunnen deelnemen aan competitiesport. Zulke richtlijnen waren er in Nederland nog niet. Een stoornis is vaak onschuldig, maar kan een eerste teken zijn dat er iets ernstigs aan de hand is. Hoogsteen bracht in kaart hoe het sporters met een hartritmestoornis vergaat. Voor de cardioloog maakte hij vervolgens drie protocollen: voor atleten zonder symptomen, voor jonge atleten met symptomen en voor sporters ouder dan 35 jaar met symptomen.

Hoogsteen, cardioloog in het Máxima Medisch Centrum en in zijn vrije tijd wielrenner en schaatser, beschrijft ook de effecten die systematische duursporttraining heeft op het hart, zoals de ontwikkeling van een vergroot atletenhart. Hoe dat er precies uitziet hangt af van het trainingsschema en het geslacht en de leeftijd van de sporter. Bovendien, liet hij zien, hebben verschillende sporten verschillende effecten. Zo verschilt het hart van een wielrenner significant van dat van een marathonloper. Hoogsteen promoveert op 29 april bij prof. dr. Ernst van der Wall (Cardiologie) en prof. dr. Norbert van Hemel (Universiteit Utrecht). (WvS)

Top

Gedragscodes: strenger dan gebruikelijk

Lees voor

Mag een arts een weekje gesponsord naar een congres aan de Turkse Rivièra? Mag je tienduizend euro voor het afdelingsfonds aanvaarden als vergoeding voor één lezing? Het bestuur Stafconvent van het LUMC organiseerde drie bijeenkomsten over zulke kwesties en rondde het proces op 7 april af met de vaststelling van twee integriteitscodes: voor kennisoverdracht en voor onderzoek. Nu moet de Raad van Bestuur beslissen of deze codes de kracht van een huisregel krijgen.

In de discussiebijeenkomsten werden standpunten scherp geformuleerd: in de codes is doorgaans een middenpositie gekozen. “De eis dat het databeheer geheel en al bij de onderzoeker moet liggen, is bijvoorbeeld niet haalbaar”, aldus prof. dr. Raph Thomeer, voorzitter van het Stafconvent. “In de discussie werd Oxford als voorbeeld genoemd, maar wij zijn nu eenmaal geen Oxford. Bij deelname aan multicenterstudies is het zelfs onmogelijk.” De codes kwamen niet bij meerderheid van stemmen tot stand. Thomeer: “Het draagvlak ligt in de argumenten van de deelnemers aan de discussie. Samen met de voorzitters van de voorbereidende commissies, Breedveld en Van Bockel, hebben we geprobeerd redelijke en haalbare regels op te stellen.”

Redelijk maar toch strenger dan in de medische wereld gebruikelijk. Zo staat in de code over kennisoverdracht de regel dat de kosten van landelijke nascholing worden gedragen door het LUMC dan wel de medewerker. “Congressen in Nederland betalen we dus zelf”, legt Thomeer uit. “Dat is al tamelijk revolutionair.” Een andere regel luidt dat de industrie niet betrokken is bij het studentenonderwijs en de patiëntenvoorlichting. Gaat dat niet volkomen in tegen de maatschappelijke trend? In het voortgezet onderwijs wordt sponsoring steeds gewoner en alle foldertjes bij de huisarts komen van de industrie. “Dat kan wel zo zijn, maar wij hebben onze eigen verantwoordelijkheid”, vindt de voorzitter van het Stafconvent. “Aan de andere kant kunnen we onszelf niet buiten de maatschappij plaatsen. Als het om onderzoek gaat, moeten we wel samenwerken met de industrie.”

Hoe nu verder? Volgens Thomeer zijn er twee mogelijkheden. “Óf de Raad van Bestuur neemt de codes over en stelt ze bestuurlijk vast. Dan worden het huisregels waarop je elkaar kunt aanspreken. Iemand die van de regel afwijkt kan ter verantwoording geroepen worden. Óf de codes blijven voor rekening van het Stafconvent. Dan hebben ze een minder verplichtend karakter.” Intussen gaat het denken over integriteit gewoon door. Volgend jaar wil het stafconvent ook kijken naar de beïnvloeding van wetenschappers door overheid en semi-overheid, aldus Thomeer. “En de codes die we nu hebben afgesproken, zijn niet voor de eeuwigheid. Die stellen we in de loop van 2005 opnieuw ter discussie. (MvB)

Top

Reuma: voorspellen en voorkomen?

Lees voor

Ideeën over de beste aanpak van reumatoïde artritis zijn de laatste tien jaar radicaal veranderd. Destijds schreef de dokter eerst pijnstillers voor om later pas op zwaardere middelen over te schakelen. In de Leidse kliniek voor vroege artritis wordt al jaren onderzoek gedaan naar het effect van vroeg en hard toeslaan, nog vóór ernstige gewrichtsschade is ontstaan. Liever nog zouden reumatologen het ontstaan en het verloop van de ziekte kunnen voorspellen. Om met diezelfde zware middelen te voorkómen dat iemand reumatoïde artritis krijgt.

“Bij een chronische ziekte als reuma is er iets misgegaan in het geheugen van het afweersysteem”, zegt reumatoloog prof. dr. Tom Huizinga. “Als je dat geheugen zou kunnen herstellen, opnieuw programmeren, zou je de ziekte kunnen genezen”, filosofeert hij verder. Om er meteen bij te vertellen dat dit immunologische theorie is en dat de feiten nog niet op een rijtje staan. Maar daar wordt aan gewerkt (zie kader). Reumatoïde artritis (RA) is een auto-immuunziekte; het lichaam verweert zich niet alleen tegen indringers en infecties maar ook tegen eigen weefsels, in dit geval de gewrichtskapsels. Enkele antistoffen die daarbij een rol spelen zijn bekend; anti-CCP is er één van. Uit een driejarig onderzoek waarover Huizinga en collega’s vorige maand in Arthritis and Rheumatism publiceerden, blijkt dat anti-CCP in bloedtests voorspellende waarde heeft voor de ontwikkeling van RA.

Vanzelf opknappen

Huizinga: “Sinds we hier een kliniek voor vroege artritis zijn begonnen, krijgen we patiënten die pas kort gewrichtsklachten hebben. Als die niet aan de criteria voor RA of een andere specifieke vorm van artritis voldoen, hebben ze unspecified arthritis, kortweg UA. Dat is ongeveer dertig procent van alle patiënten. Na drie jaar blijken vier op de tien van hen RA te hebben ontwikkeld. Alle UA-patiënten waren getest op anti-CCP en nu komt het: 93 procent van degenen die positief scoorden kreeg RA. Tegen 25 procent van de mensen zonder anti-CCP.” De onderzoekers komen tot de conclusie dat de aanwezigheid van deze antistof bij mensen met niet specifieke gewrichtsklachten voorspellende waarde heeft. Wie de antistof niet heeft, loopt een goede kans, vanzelf op te knappen. Bij verreweg de meesten mét anti-CCP zal UA zich binnen drie jaar ontwikkelen tot duidelijke reumatische artritis.

De LUMC’ers hebben in dit onderzoek bewust een andere selectie toegepast dan de onderzoekers van het VU medisch centrum die de aanwezigheid van anti-CCP hebben onderzocht in een groot aantal bloedmonsters van donoren, dus niet per definitie mensen met gewrichtsklachten. “Met die conclusie alléén kun je nog niet zoveel”, zegt Huizinga. “Je kunt iemand moeilijk een zware behandeling geven, alleen omdat er bepaalde antistoffen aanwezig zijn. Er moeten wel klachten zijn.” Zijn die er eenmaal, dan willen de reumatologen graag snel en zwaar toeslaan.

Handschoenen in april

In de zogenaamde PROBAAT-studie krijgt een aantal UA-patiënten een jaar lang een flinke dosis methotrexaat (een bekend antireumamiddel) en de controlegroep een placebo. Dirk Schaap (60) is één van hen. “Ik heb wel pijnstillers maar ik gebruik ze nauwelijks”, zegt hij. “Daarom heb ik zo’n idee dat ik het echte middel krijg.”

Bij Schaap begon het met pijn aan z’n schouder. De huisarts dacht aan een slijmbeursontsteking. Maar als hij in de volkstuin gewerkt had waren z’n handen opgezet. “Toen m’n knie en m’n voeten ook pijn gingen doen, heeft de huisarts me doorgestuurd naar de reumatoloog.” Dat was ongeveer een half jaar na de eerste klachten. De patiënt kreeg te horen dat hij kon meedoen aan een onderzoek. “Ik moest me wel even achter de oren krabben. Je krijgt een folder en een contract voor je neus, over bijwerkingen en risico’s. Moet ik die pillen wel gaan slikken, vroeg ik me af. Toen zag ik een keer iemand op de poli. Die man had de meest wonderlijk gevormde handen. Ik dacht: misschien moest ik het toch maar doen.” Het gaat nu goed met Schaap. Hij heeft al weer gespit in z’n volkstuin, al voelt hij dat ’s avonds wel. “Maar dat is misschien onwennigheid.” En voor hij weer op de fiets stapt richting Katwijk vertelt hij dat hij nu handschoenen aandoet. “Vroeger deed je dat niet, in april.”

De PROBAAT-studie is vol, maar nieuwe patiënten kunnen nog wel meedoen aan de Europese SAVE-studie. In plaats van methotrexaat krijgen UA-patiënten in dit onderzoek eenmalig steroïden (prednison) ingespoten. “Het risico van zo’n shot is niet erg groot”, zegt Huizinga. “Bij een jaar lang methotrexaat ligt dat anders, maar mensen die daaraan meedoen, worden intensief gecontroleerd.” In beide studies wordt de aanwezigheid van anti-CCP in het bloed gecontroleerd, zodat het verband daarmee achteraf vast te stellen is.

Niet hard genoeg

De Leidse reumatologen hopen met zulke zware medicatie te voorkomen dat de niet specifieke vorm van artritis overgaat in RA. Ook als het daarvoor te laat is, als de patiënt al voldoet aan de criteria voor RA, zou die strategie wel eens de beste kunnen zijn. Die hypothese bestaat al langer en is al eens getoetst. Het resultaat is gepubliceerd in de Annals of Rheumatoid Diseases 2004. Eén groep vroege patiënten kreeg eerst ongeveer vijf maanden pijnstillers-ontstekingsremmers (zogeheten NSAID’s), waarna doorgaans ze doorgaans op een antireumatisch middel overgingen. Die behandeling was in het begin van de jaren negentig nog de gebruikelijke. Een andere groep kreeg direct een antireumatisch middel: chloroquine of sulfasalazine. De patiënten werden vier jaar gevolgd en na de eerste maanden niet verschillend behandeld. Het resultaat was teleurstellend: de vroege behandeling bleek een jaar uitstel van gewrichtsschade te geven, meer niet. Huizinga: “Misschien hebben we niet hard genoeg geslagen.”

Hard slaan, dat doe je bijvoorbeeld met methotrexaat. In een onderzoek naar de beste behandelstrategie, BEST genaamd, krijgen vier groepen patiënten allemaal een behandeling die begint met dit al langer bestaande middel, dat in hogere doses als chemotherapie bij kanker wordt voorgeschreven. Daar kan prednison bij komen of een van de nieuwe reumamiddelen, anti-TNF. Uiteindelijk komen drie van de vier groepen uit op goud, een oud en beproefd middel. Deze vanuit het LUMC gecoördineerde studie loopt nu vier jaar en in oktober zullen de eerste resultaten bekend gemaakt worden. 

Biologische grondslagen

Antistoffen tegen CCP (gecitrullineerde eiwitten) hebben iets te maken met reumatoïde artritis (RA). Maar wat precies? Kunnen ze de ziekte op gang brengen? Of zijn ze een verschijnsel ervan? Dat gaat immunologe Andrea Ioan, postdoc bij Reumatologie, uitzoeken. In januari kreeg ze er een Veni-subsidie van NWO voor. “Of antistoffen de ziekte veroorzaken, kun je alleen te weten komen door ze in te spuiten. Dat doen we natuurlijk niet bij mensen maar bij muizen. Bij muizen die gezond zijn, om te zien of die meteen artritis krijgen, en bij muizen die al lichte artritis hebben, om te zien of ze erger ziek worden. De gedachte hierachter is, dat anti-CCP een rol speelt bij het chronisch worden van de ziekte.” Een ander deel van Ioans onderzoek richt zich op de rol van T- en B-cellen. Als T-cellen CCP’s herkennen, kunnen ze B-cellen aanzetten tot het maken van antistoffen. “Het is de vraag of CCP-specifieke T-cellen bestaan in gezonde mensen. Wij denken van wel, maar we denken ook dat ze anders zijn dan in patiënten. Om dat te onderzoeken nemen we bloed af bij gezonde en zieke mensen, isoleren we de cellen daaruit en voegen we CCP toe. En dan kijken we wat er gebeurt, of ze zich sterk vermenigvuldigen, of ze iets produceren.”

Voor een derde onderzoekslijn maakt de onderzoekster gebruik van muizen die een menselijk gen dragen. “Het gaat om één bepaald gen, waarvan we weten dat het geassocieerd is met RA. Bij die muizen spuiten we ook weer anti-CCP in. Bovendien kijken we wat er gebeurt als we CCP, de eiwitten zelf, inspuiten. Tot nu toe is niet aangetoond dat muizen die van nature hebben, zoals met mensen het geval is.” Dit laatste onderzoek financiert Ioan van de Reumatology Grant, een bedrag van vijftienduizend euro, die haar is toegekend door de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie. (MvB)

Top

Kind in de Kreukels

Lees voor

Kinderen. We moeten er niet aan denken dat ze iets naars kan overkomen. Traumacentrum West-Nederland, een hecht samenwerkingsverband tussen LUMC, Medisch Centrum Haaglanden en Ziekenhuis Leyenburg, stond er in haar tweede jaarlijkse symposium in Naturalis wél bij stil. Hoe groot is de kans op ongelukken en wat maakt behandeling van kinderen zo speciaal?

Kinderen zijn onderzoekend en speels en daardoor kwetsbaar. Verwondingen gelden zelfs als belangrijkste doodsoorzaak. De opvang en behandeling van gewonde kinderen vereisen speciale kennis en grote aandacht voor details. Onder de titel “Kinderspel” werden tijdens het symposium diverse aspecten belicht. Leontien Sturms, onderzoeker bij Traumacentrum West-Nederland, brengt voor de hele regio alle mensen in kaart die ten gevolge van een trauma worden opgenomen. Ze liet zien wat ze inmiddels heeft gevonden als het gaat om kinderen. Eén op de vijf traumapatiënten is jonger dan zestien en dat ging vorig jaar om één op de 341 inwoners. Opvallend meer jongens dan meisjes in de kreukels. Jongens zijn uiteraard wilder. Wat ze mankeert? Vooral spaakbenen, in de onderarm, moeten het ontgelden. Hersenschuddingen staan op de tweede plaats, op de voet gevolgd door bovenbeenbreuken. Maar het grut herstelt zich gelukkig sneller dan volwassenen. Die liggen na een ongeval gemiddeld elf dagen in een ziekenhuisbed of intensive-care-unit en kinderen maar drie. Ze hebben ook een hogere overlevingskans.

Overreden voet

Waarom skeletschade bij kinderen meestal wel meevalt werd uitgelegd door anatoom George Maat uit het LUMC, expert op het gebied van bouw en ontwikkeling van gebeente. Om te onderstrepen dat het nog niet meevalt kinderbotten te breken haalde hij een persoonlijke ervaring aan: toen hij tijdens een vakantie met zijn auto over de voet van zijn jongste was gereden (per ongeluk) had haar schoen daar beduidend meer onder te lijden gehad dan haar voet. Maat benadrukte dat je volwassenen en kinderen nooit over één kam moet scheren. Kinderen groeien nog, weefsels herstellen zich gemakkelijker, de botjes sluiten nog minder goed aan en de schedel geeft nog een beetje mee. En elk kind heeft zo het eigen ontwikkelingstempo, dus kalenderleeftijd zegt lang niet alles.

Volgens verpleegkundige Brigit Zwartendijk is men op de afdeling Spoedeisende Hulp van het LUMC altijd een beetje in paniek als men hoort dat er bij een ongeval een kind is betrokken. Belangrijk is dat je rustig blijft en je bewust bent van wat je ziet. Zwartendijk zweert bij een eenvoudige Amerikaanse methode: de pediatrische driehoek. Hoe reageert het kind op mij en zijn omgeving? Hoe zit het met de ademhaling? Bewegen de neusvlegels? Trekt de buik in? Hoe ziet de huid er uit? Roze? Bleek? Gemarmerd? Vijftien procent van het kindergewicht zit in het hoofd. Kinderen zijn knuppels die gemakkelijk omtuimelen. Ook het metabolisme is veel hoger, dus in stresssituaties moet er altijd zuurstof bij de hand zijn. En vaak gaat om kleine handelingen, zoals het verwijderen van snot. Want kinderen zijn neusademhalers.

Dreun in de buik

Die eerste paar minuten na een ongeval zijn cruciaal. Chirurg Jan Hein Allema van het Juliana Kinderziekenhuis maakte zich sterk voor een zeer gestructureerde benadering. Zijn de luchtwegen vrij? Beweegt de borstholte? Is er een polsslag voelbaar? Is het kind alert? Kan het praten? Heeft het pijn? Is het gevoelloos? Zijn er brandwonden? Bij een dreun in de buikstreek moet volgens hem altijd een echo en eventueel een CT-scan woorden gemaakt: er kunnen scheurtjes zitten in de lever of de milt. Gelukkig geneest dat bij kinderen meestal vanzelf. De grootste bedreiging is van neurologische aard. Met name hersenbeschadigingen. En verder vereisen botbreuken altijd extra aandacht. Want als daarmee fouten worden gemaakt, heeft dat voor opgroeiende kinderen grotere gevolgen dan voor uitgegroeide volwassenen.  Het kan kinderen opzadelen met een blijvend aandenken aan het ongeval.

Als laatste in deze kindersessie kwam Alfred van Meurs aan het woord, als kinderarts in het Juliana Kinderziekenhuis gespecialiseerd in de intensieve zorg bij jeugdige slachtoffers. Bij de kinder-IC is de inrichting, uitrusting en specifieke kennis helemaal gericht op kinderen van alle maten en gewichten. Juist bij kinderen kan het ziekteverloop opeens heel snel veranderen. Ook Van Meurs bevestigde de kwetsbaarheid van het kinderhoofd. Vooral het verkeer eist zijn tol. Maar onder de twee jaar is kindermishandeling de killer. Ouders die huilbaby’s trachten rustig te krijgen door ze flink door elkaar te schudden: bijna de helft is niet meer te redden. Van Meurs drukte het gehoor op het hart altijd te letten op verdachte blauwe plekken en op inconsistenties in het verhaal van de ouders. (JHvD)

Top

In goed gezelschap

Lees voor

MENS & MECHANIEK

Een microscoop voor tweeëntwintig mensen, dat is de nieuwste aanwinst van de afdeling pathologie in het LUMC. Het is de eerste 22-kopsmicroscoop die de firma Leica in Europa plaatst. “We gebruikten tot nu toe een tienkopsmicroscoop, maar dan hadden we bij patiëntenbesprekingen en onderwijs te weinig zitplaatsen. Dat werd opgelost met een camera en monitors. Maar door een echte microscoop zie je het toch beter.”

Patholoog dr. Vincent Smit schuift wat aan de coupe die onder de microscoop ligt. Het beeld van een stukje lymfeklier, van onderen belicht door een lamp, wordt in zijn oogbol geprojecteerd. De lens in de microscoop zorgt ervoor dat het minuscule zich vergroot tot een zichtbare verschijning. Tot zover niets bijzonders aan de hand. Smit bevindt zich echter in goed gezelschap. Met hem bestuderen eenentwintig andere geïnteresseerden dezelfde coupe. Iedereen zit gebogen over zijn eigen oculair van de meerkopsmicroscoop. Eén van de pathologen leidt, met een pijltje in beeld wijst hij aan waar hij over praat.

Waarom willen pathologen en studenten met zijn allen tegelijk naar een stukje mens turen? De meerkopsmicroscoop dient meerdere doelen. Elke week is er coupebespreking, voor de arts-assistenten in opleiding tot patholoog. Iedereen bereidt een casus voor, die dan in de groep wordt besproken. Moeilijke gevallen worden samen bekeken, wat de patiëntenzorg ten goede komt. Verder komt het staaltje techniek van pas bij onderzoek en bewijst de microscoop zijn nut in het onderwijs. Aan studenten, maar ook intern en voor nascholing. Smit: “Vanuit het IKW, Intergraal Kankercentrum West, organiseren we hier bijvoorbeeld een panel waarin we weke delen-tumoren (kanker in bijvoorbeeld spier- of zenuwweefsel) bespreken. Bij sommige tumoren is de diagnose niet eenvoudig. Het LUMC biedt specifieke expertise op dit gebied. Eén keer per maand komen de collega´s uit de regio hier samen en bekijken we de ingestuurde gevallen. Dat gaat prima met deze nieuwe microscoop.”

Vanaf de plaats waar de coupe zich bevindt, splitst de microscoop zich in drie armen. Aan elk van die armen bevinden zich oculairs voor de meekijkers. Het licht reist door een buis en moet zich voortdurend splitsen, opdat alle pathologen er hun deel van opvangen. Dat lukt met behulp van spiegeltjes in de buis. “Je kunt je voorstellen dat je dit niet eindeloos kunt blijven doen,” zegt Smit. “Het licht wordt namelijk steeds een beetje zwakker omdat je de lichtstraal opdeelt.” De laatste in rij krijgt dus een beetje minder dan de eerste. Volgens de fabrikant is tweeëntwintig ongeveer het maximum. De tafel waar de reuzenmicroscoop op staat, is speciaal gemaakt. De microscoop is eerst op de grond neergezet. Toen is de tafel eromheen getekend.

Met tweeëntwintig man is het volle bak in de kleine ruimte. Wordt het niet té gezellig? Smit geeft toe dat de werkgroepen soms wat weg hebben van een kippenhok: “Maar het moet, want de aantallen studenten zijn groot. Het is een kwestie van orde houden. Het probleem met het aantal is wel dat een echte kring niet meer mogelijk is. Terwijl je dat wel wilt, want dat bevordert de communicatie. Deze driehoeksopstelling is een goede oplossing en één van de belangrijkste redenen dat we voor dit type kozen.”

De microscoop is nu een paar weken in gebruik. Iedereen is tevreden maar er zijn nog een paar kleine aanpassingen noodzakelijk. “Normaal als je door een microscoop kijkt, zit je met je handen wat te draaien en te doen om hem goed in te stellen,” weet Smit. “De mensen zijn dat zo gewend dat ze nu soms niet van de statieven kunnen afblijven. Ze zitten eraan te wiebelen en dan komt de hele constructie in beweging. Die gaan we dus nog stevig vast schroeven.”

Samen kijken, is niet voorbehouden aan pathologen. Als de meerkop vrij is, mogen ook andere afdelingen er na overleg en instructie gebruik van maken. (MdR)

Top

Een foutje van vader

Lees voor

Wat heeft een bobbeltje in de nek van doen met de strijd tussen de seksen? Over de onvermoeibare speurtocht van Leidse onderzoekers naar de oorzaak van een zeldzaam gezwel dat ontstaat in een tamelijk raadselachtig orgaantje.

door Jan hein van dierendonck

De Zwitser Albrecht von Haller, ooit nog gepromoveerd bij Boerhaave, beschreef in 1742 als eerste de glomus caroticum, een roodbruine rijstkorrel naast de splitsing van de grote halsslagader, de arteria carotis. Haller was naast wetenschapper ook zondagspoëet en maker van het beroemde gedicht ‘Die Alpen’. Curieus: ruim twee eeuwen later werd ontdekt dat juist hooggebergtebewoners soms rondlopen met een vergrote glomus die zich kan ontwikkelen tot een betrekkelijk goedaardig gezwel. We weten nu dat de glomus onder andere het zuurstofgehalte in arterieel bloed registreert en bij tekort een hijgreflex in werking zet. Maar leef je in de bergen waar permanent weinig zuurstof is, dan kan het aantal glomuscellen gestaag toenemen, wat een flinke bobbel oplevert. Als die gaat drukken op bloedvaten en zenuwen, moet de chirurg eraan te pas komen.

Vijftien stambomen

De glomus is onderdeel van een uitgebreid systeem van vergelijkbare lichaampjes, doorgaans te vinden naast zenuwknopen (ganglia) en daarom het ‘paraganglion-systeem’ genoemd. Goedaardige gezwellen van paraganglia heten ‘paragangliomen’. Om een hoofd-hals-paraganglioom op te lopen hoef je niet in de bergen te leven: het is uitzonderlijk, maar sommige families zijn drager van een genetische mutatie die ertoe bijdraagt dat uit een ontspoorde glomuscel een tumor groeit. Dergelijke families komen ook in de Lage Landen voor en het was de keel-neus-oor-specialist Andel van der Mey, werkzaam in het LUMC, die halverwege de jaren tachtig besloot alle vijftien stambomen in kaart te brengen. Toen hij daarmee klaar was deed hij een ontdekking die de zeldzame glomustumor onder de aandacht bracht van genetici.

De ziekte openbaarde zich weliswaar bij zowel mannen als vrouwen, maar alléén indien doorgegeven via de vader, nooit via de moeder. Voor een leek klinkt dat misschien niet direct raadselachtig. Genetici waren echter doordrongen van het idee dat je als vrouw weliswaar enkele unieke genen van je moeder kunt erven (het mitochondriale DNA), maar niet van je vader: je krijgt van hem alleen chromosomen die je ook van je moeder krijgt. Erf je als vrouw een ziekmakend chromosoom van je vader, dan is er een redelijke kans dat je de ziekte doorgeeft aan je kinderen. Maar dat bleek hier dus niet te kunnen.

Uitgeschakelde genen

Toen Van der Mey aanklopte bij Cees Cornelisse, hoogleraar moleculaire tumorpathologie, dacht die meteen aan iets nieuws waarover hij net had gelezen: genetische inprenting (genetic imprinting in het Engels), een intrigerend fenomeen waarbij bepaalde genen staan uitgeschakeld in alle chromosomen die een individu van zijn vader, of juist van zijn moeder heeft geërfd. Staat het exemplaar van moeder standaard uitgeschakeld, dan kan een probleem in theorie alleen via vader overerven, zowel naar dochters als naar zonen. Cornelisse legt uit hoe dit ontdekt werd: “Onderzoekers hebben geprobeerd muizen te maken door een trucje uit te halen met geslachtscellen. Vlak nadat een zaadcel is binnengedrongen in de eicel heeft deze in feite twee celkernen die later zullen versmelten. Ze zogen een van de twee kernen weg, vervingen die door een celkern van het andere geslacht en zetten het eitje in de baarmoeder.”

En wat bleek? “Bij versmelting van twee moederkernen was het resulterende embryo prima, maar maakte het geen placenta. In geval van vaderkernversmelting was de placenta prima, maar had het embryo kop noch staart. Er bleek dus een ouderspecifieke expressie van bepaalde genen te bestaan! Inmiddels weten we dat bij enkele tientallen genen door één van beide ouders wordt bepaald of zo’n gen actief wordt of niet. Dat wordt die genen ‘ingeprent’ door chemische vlaggetjes te planten, vaak vlak in de buurt van zo’n gen. Meestal is dat gen dan niet langer in staat instructies te geven, maar soms wordt het er juist door geactiveerd. De chemische vlaggetjes worden bij een celdeling gewoon meegekopieerd. We lopen dus rond met vaderlijke en moederlijke chromosomen in onze cellen. Alleen in de cellen die de geslachtscelen aanmaken worden alle vlaggetjes weer verwijderd, opdat de inprenting bij een volgende generatie weer met een schone lei kan beginnen”.

Parasiteren op moeder

Wat is de zin van die inprenting? Je zou zeggen dat het helemaal niet handig is, omdat de beschikbaarheid van ieder gen in tweevoud goed is om missers te voorkomen. Wat we hier zien, denken deskundigen, is de strijd der seksen. Opvallend is dat chemische geninprenting pas ontstond in de evolutie toe zoogdieren hun jongen levend gingen baren, dus een placenta ontwikkelden. Je zou de placenta kunnen zien als een orgaan dat is ontworpen om te parasiteren op de moeder, zodat het embryo optimaal aan zijn of haar trekken komt. Stel dat vaders moeders op dat punt niet vertrouwen en zélf de genen leveren voor een zeer veeleisende placenta. Vooral bij diersoorten waarbij de jongen van één worp verschillende vaders kunnen hebben, zullen de vaderlijke genen op die manier vechten voor hun aandeel in wat het moederlijf te bieden heeft. Moeder moet nog langer mee, dus die heeft geen belang bij ál te gulzige nakomelingen in haar baarmoeder. Ze geeft haar kinderen dus geblokkeerde genen voor de placentavorming mee. Tot zover de theorie. Maar wat heeft dit alles nu met glomustumoren te maken?

Energieproductie

Cornelisse wilde uitzoeken of er bij de families met glomustumoren sprake was van inprenting en zocht contact met Peter Devilee, die zowel bij Pathologie als bij Humane Genetica werkt, en met een onderzoeksgroep in Rotterdam. Al gauw werd duidelijk dat het gendefect dat de paragangliomen veroorzaakt op chromosoom 11 moest liggen. Om welk gen zou het gaan? Uiteindelijk wierp een samenwerking met onderzoekers in Pittsburgh haar vruchten af: op 4 februari 2000 stonden Van der Mey, Cornelisse en Devilee als medeauteurs bij een artikel in het blad Science. Ze hadden een gen gevonden dat in de betreffende families gemuteerd was. Dit gen bevat de instructie voor het maken van een eiwit, SDHD, dat betrokken is bij de energieproductie in cellen. Die productie heeft zuurstof nodig. En onze glomuscellen gaan steeds na of daar genoeg van voorhanden is. Zouden glomuscellen die het eiwit missen - doordat een van de twee kopieën van het gen defect is en de andere is uitgeschakeld door inprenting - ten onrechte veronderstellen dat er te weinig zuurstof is? Zouden ze daardoor wat vaker delen, met als gevolg een gezwel?

Het klinkt plausibel. Maar Cornelisse twijfelde. “We hadden ook gevonden dat de tumorcellen de normale kopie van het SDHD gen verloren hadden. Als dit gen al door inprenting was uitgeschakeld, zouden de cellen dit helemaal niet hoeven kwijt te raken voor tumorvorming. Bovendien dacht ik: hoe kunnen er nu mensen rondlopen met een defect in zó’n essentieel onderdeel van hun energiehuishouding? En ik kreeg gelijk: er was geen enkele aanwijzing dat het normale gen op het tweelingchromosoom door inprenting was uitgeschakeld. Paraganglioomfamilies maken het eiwit dus wel degelijk. Er moet nog een ander gen betrokken zijn bij tumorvorming.” 

Ander scenario

“Ik bleef worstelen met de inprenting”, vervolgt Cornelisse, “totdat ik bedacht dat dit andere gen misschien een elders op chromosoom 11 gelegen  tumoronderdrukkend gen zou kunnen zijn, dat wel door inprenting op het vaderlijke chromosoom is uitgeschakeld, maar op het moederlijke chromosoom actief is. Tumoren zouden alleen dán kunnen ontstaan als tegelijkertijd de normale  kopie van het SDHD-gen en de actieve, moederlijke kopie van het andere gen uitgeschakeld  worden. De kans dat dit scenario zich voordoet is het grootst bij personen die van vaderskant de mutatie in het SDHD gen geërfd hebben, en dus op het moederlijke exemplaar van chromosoom 11 een normaal SDHD-gen plus een actieve kopie van het andere gen hebben.  Als een normale paraganglioncel bij de celdeling dit moederlijke exemplaar van chromosoom 11 per ongeluk verliest – wat niet heel ongewoon is - dan staat niets tumorvorming meer in de weg.”

Missen paragangliomen inderdaad het moederlijke exemplaar van chromosoom 11? KNO-arts in opleiding Eric Hensen zocht verder in het DNA van paragangliomen en op 5 april verscheen daarover een voorpublicatie op de site van het vakblad Oncogene. Daarin laten de onderzoekers zien dat inderdaad  alle onderzochte paragangliomen van patiënten met een SDHD-mutatie tevens het moederlijke exemplaar van chromosoom 11 missen. Hebben de onderzoekers al een idee van de identiteit van het andere gen? Cornelisse: “Het is al langer bekend dat op chromosoom 11 een aantal ingeprente genen liggen en daar zitten zeer goede kandidaten tussen. We zijn nu hard bezig om de ontregeling van de groeisignaaloverdracht in de tumorcellen in kaart te brengen en hopelijk levert ons dat de informatie op die we zoeken.”

Top

Co-schap in Beiroet

Lees voor

Er was te weinig plaats bij de ‘kleine co-schappen’, daarom kregen geneeskundestudenten alle ruimte om zelf iets te regelen. Selma Mourad deed co-schappen KNO en dermatologie in het American University Hospital in Beiroet, Libanon. De patiënten liepen er uiteen van rijke dames die niet tevreden waren over hun neus tot mensen die net genoeg geld hadden om te horen dat ze kanker hadden, maar een behandeling niet konden betalen. En wat te denken van een pitbull-kakkerlak die zich vastbijt in iemands trommelvlies?

Denkend aan Libanon zien veel mensen voornamelijk beelden van burgeroorlog voor zich, met vluchtelingenkampen en kapotgeschoten huizen. Die burgeroorlog hield op in 1992, maar ruïnes zijn in Beiroet nog volop te vinden en grote aantallen Palestijnse vluchtelingen leven nog steeds in overvolle kampen. Een normaal land kun je het beslist niet noemen. “Tijdens de burgeroorlog zijn veel mensen het land uit gevlucht”, zegt Selma Mourad - haar vader komt uit Syrië, vandaar haar exotische achternaam. “Verreweg de meeste Libanezen, meer dan twintig miljoen, leven nu in het buitenland, tegen drieënhalf miljoen in het land zelf. Het is een vreemde samenleving, met een westers georiënteerde toplaag die bulkt van het geld en verder bijna alleen arme mensen. En die kloof zie je terug in de gezondheidszorg.” De samenleving is trouwens ook nog op een andere manier gespleten: de religieuze verdeeldheid is overal zichtbaar. “Op de intakeformulieren in het ziekenhuis geef moet je aangeven wat je religie is. Je hebt de keus uit dertig vakjes.”

Te weinig plek

Vorig jaar kregen de geneeskundestudenten van het LUMC te horen dat er te weinig plaatsen waren bij de zogenaamde ‘kleine co-schappen’, zoals oogheelkunde en dermatologie. Aangezien dit geen verplichte onderdelen van de artsenopleiding zijn, konden studenten dit opvangen door een ander co-schap naar keuze te doen, kregen ze te horen. Dat leidde aanvankelijk tot gemor, maar volgens Selma zijn nu veel studenten enthousiast: “Wie een co-schap in het buitenland wist te regelen, kreeg de kosten vergoed. Ik ken veel mensen die daar gebruik van hebben gemaakt.”

Zelf vond ze een plekje bij het American University Hospital in Beiroet en woonde twee maanden op de campus “tussen de snobs”, zoals ze zelf zegt. “Als je daar wilt studeren, betaal je iets van veertigduizend euro per jaar collegegeld. Het terrein wordt permanent bewaakt door mannen met kalashnikovs. Kom je de hoofdpoort uit, dan sta je recht tegenover een strip fastfoodrestaurants en in de buurt vind je allerlei dure modewinkels.” Op de puinhopen die de burgeroorlog heeft achtergelaten, is een nieuw, hypermodern centrum gebouwd. Selma:“Dat levert een heel vreemd beeld op: prachtige hotels en kantoorgebouwen tussen het schroot van de vroegere glorie. En iets verderop onooglijke achterbuurten met een wirwar van smerige straatjes.”

In het ziekenhuis draaide ze mee met het gewone co-schappenprogramma van de afdelingen KNO en Dermatologie, plus een paar dagen op de eerste hulp. Met Engels en af en toe een zin arabisch lukte dat best. Op de polikliniek kwamen minder patiënten dan vroeger, werd haar verteld. “De staat betaalt niets meer, dus wie niet kan betalen valt buiten de boot. Dat begint al bij de ambulance: zie je er te arm uit, dan brengen ze je naar een slecht uitgeruste kliniek voor de armen.”

De artsen klussen intussen drie straten verderop wat bij in hun privékliniek en zien daar zodoende meer patiënten dan in het ziekenhuis. Privéklussen doen de artsen trouwens ook in het ziekenhuis zelf, vertelt Selma. “Ze kunnen er een operatiekamer huren om een neuscorrectie of een facelift uit te voeren. Zo had ik dus het genoegen de hechtdraadjes in handen te hebben die de complete wang van Libanon’s first lady moesten straktrekken. Ja, zo maak je nog eens wat mee!”

Ze zag bij KNO patiënten in alle soorten en maten aan zich voorbij trekken: “Snotterende straatkindertjes, bejaarden met een hoeveelheid oorsmeer waarvoor ze jaren gespaard hadden, psychotische boerinnen met duizeligheid, af en toe een sjeik uit de bergen met een van zijn zieke dorpelingen en minstens drie klagende vrouwen erbij. Sommigen hadden hun probleem eerst op een traditionele manier geprobeerd op te lossen, dus je zag ook neuzen die waren gevuld met grootmoeders kruidenprakje en oren met citroenpitten erin - tegen ontsteking. Maar het toppunt was toch wel die keer dat één van de assistenten me riep om in een oor te kijken. Dankzij de oorkijker had ik goed zicht op het achtereind van een ontzettend smerige kakkerlak die zich te goed aan het doen was aan het trommelvlies van de patiënt. Eruithalen was trouwens nog niet gemakkelijk, want het beest had zich stevig vastgebeten. Het gekrijs van de patiënt was oorverdovend!”

Stekende zandvlieg

Ook op de afdeling Huidziekten kwam ze patiënten tegen die je in Nederland niet snel op in de wachtkamer aantreft. “Ik keek al snel niet meer op van mensen met leishmaniasis - dat wordt veroorzaakt door een parasiet die meelift met een stekende zandvlieg – of lepra. En schurft, in Nederland aanleiding voor een grootscheepse uitroeiactie, was er ook heel gewoon.” Ook opvallend waren ook de zogenaamde ‘prayer’s nodules’,

eeltplekjes op voorhoofd of haarlijn die ontstaan door het vele bidden met het hoofd op de grond. “Maar de meeste patiënten kwamen om zuiver cosmetische redenen. Een enkel puistje was vaak al genoeg om te vragen om een agressieve behandeling met antibiotica of Roaccutane. Dat waren meestal vrouwen. Mannen kwamen meer met haaruitval.”

Selma is ook een keer mee geweest naar een ‘volunteer outpatient clinic’ in een Palestijns vluchtelingenkamp, dat praktisch gerund werd door co-assistenten. “Dat is elke zaterdag open en het zit er dan stampvol. Iedereen behandelt eerst zichzelf met antibiotica die daar vrij verkrijgbaar zijn, want dat is goedkoper dan een consult. Je ziet veel patiënten waar je weinig voor kunt doen, want ze hebben geen geld en dus is verwijzen zinloos. De Palestijnen worden door de staat op allerlei manieren in hun vrijheid beperkt. Ze leven echt in een erbarmelijke situatie, ook doordat de kampen een soort maffiastaatjes zijn geworden. Voor mij was de taalbarrière te groot om echt iets voor de patiënten te kunnen betekenen, daarom heb ik het maar bij één bezoek gelaten.”

Nu, terug in Nederland, beseft de studente dat ze veel geleerd heeft, waarschijnlijk meer dan ze hier gedaan zou hebben. “Vakinhoudelijk was het onderwijs in Beiroet heel goed. En daarnaast heb ik natuurlijk ervaren hoe anders de gezondheidszorg in elkaar kan zitten, en geproefd van het leven in een andere cultuur. Of beter gezegd, in een heleboel andere culturen op een kluitje.”

Top

Jagen op luistervinken

Lees voor

Wie het oor op raam of deur te luisteren legt laat vrijwel altijd een vette afdruk achter. Zo ook onvoorzichtige inbrekers, verkrachters en moordenaars. Net als vingerafdrukken zijn oorafdrukken bij iedereen anders en dat lijkt een zegen voor detectives.

Je oren zijn vaak tamelijk vettig. Probeer het maar. Druk je oor tegen een schone ruit en je ziet bij een bepaalde lichtval een duidelijke afdruk van de helix, een beetje van de anthelix binnen in de schelp en misschien een puntje van de tragus, dat kraakbeenknobbeltje naast de bakkebaard. Of van je oorlel of van je wang of het haar boven je oor.

Tijdens sporenonderzoek worden oorafdrukken net als vingerafdrukken zichtbaar gemaakt met een speciaal reflecterend poeder. Daarna wordt er een klevende zwarte gel tegenaan gedrukt. De gepoederde afdruk kleeft nu aan de gel en wordt vervolgens beschermd door middel van een doorschijnende folie die over de gel wordt geplakt.

Europees ooronderzoek

Maar hoe betrouwbaar is nu eigenlijk zo’n oorafdruk? Daar is het laatste woord nog niet over gezegd. Op dit moment wordt hard gewerkt aan een grootschalig onderzoek waarvan de resultaten begin volgend jaar bij de Europese Unie in Brussel zullen worden gepresenteerd. Dit samenwerkingsproject tussen Italië, Schotland, Engeland en Nederland draagt de intimiderende naam “FearID” (Forensic ear identification) en ook het LUMC is er bij betrokken. Bij Barge’s Anthropologica, de groep van prof. dr. George Maat, heeft biologe Lynn Meijerman al zo’n duizend oorafdrukken vergeleken in het kader van een door de Europese Unie gefinancierd onderzoek. Een eerste publicatie in Forensic Science International verscheen op 10 februari.

“Een oor is geen rubber stempel”, zegt Meijerman. “Het is nu eenmaal niet vlak en bovendien varieert de flexibiliteit van de verschillende structuren in de schelp nogal. Ook de hoeveelheid olie die op de verschillende delen van de schelp hoort te zitten kan enorm variëren. En het maakt natuurlijk uit hoe hard iemand het hoofd tegen een deur drukt. Is ieder oor uniek? Veranderen oren in de loop de tijd? Kan één oor totaal verschillende afdrukken geven of leveren totaal verschillende oren soms dezelfde afdruk op? Het zal duidelijk zijn dat de variatie in afdrukken tussen personen groter moet zijn dan de variatie in afdrukken van dezelfde persoon.”

Piercings en pukkels

Uiteindelijk wil ze de kans berekenen dat afdrukken die identiek lijken toch van verschillende oren zijn. “Je kunt oorafdrukken gebruiken om verdachten weg te strepen of om juist het bewijs tegen een bepaalde verdachte te versterken. Ingeval je geen verdachte hebt is het nuttig te beschikken over een gegevensbestand met oorafdrukken van boeven. Maar dan moet je wel weten hoe oren kunnen veranderen naarmate mensen verouderen – want kraakbeen groeit tot op hoge leeftijd door en wordt ook steeds harder. En hoe beïnvloeden littekens, piercings, pukkels en brilpoten een afdruk?” 

De onderzoekers hebben een speciale ‘luisterdoos’ ontwikkeld met een glad oppervlak waar proefpersonen hun oor tegenaan moeten drukken om te luisteren naar gesproken woord. Meijerman: “Ook kijken we in hoeverre de aard van het materiaal, zoals hout, kunststof, glas of metaal, van invloed is op de kwaliteit en bruikbaarheid van de afdruk.”

In het verleden is voorgesteld een meetlat langs de oorafdrukken te leggen en afstanden tussen verschillende onderdelen te registreren. “Maar dit doen wij niet omdat dat soort metingen niet reproduceerbaar bleek. We kijken nu liever naar karakteristieke patronen. Zo heeft George Maat acht verschillende categorieën geformuleerd voor vlekken die worden gemaakt door de anthelix. We zijn op zoek naar patronen en kleine bijzonderheden die gemakkelijk met behulp van gedigitaliseerde beeldanalyse kunnen worden opgepikt. Goede software is uiteindelijk essentieel en die wordt nu onder andere door TNO ontwikkeld.”

Verder, vertelt ze, komen er tijdens zo’n onderzoek allerlei vragen naar boven: hoe hard drukt men tijdens het luisteren en hoe stabiel is deze druk? Heeft omgevingsgeluid hier invloed op? Hoe snel groeit het oor en zijn er verschillen tussen de seksen? Tussen bevolkingsgroepen? Eeneiige tweelingen? Is de oorlengte gecorreleerd met lichaamslengte? Die laatste gegevens zijn antropologisch interessant, maar gezien de enorme variatie onbruikbaar voor forensische toepassingen. Wellicht leuk materiaal voor een proefschrift. (JHvD)

Top

Praten met fotoboeken en poppen

Lees voor

DE WEEK VAN...

Bertine de Mulder (kort haar) en Jacqueline Rietkerk (lang haar) zijn pedagogisch medewerker bij Kinderheelkunde. Zij begeleiden en ondersteunen de kinderen tijdens de opname. Jacqueline: “Een goede dagindeling en afleidingsmomenten zijn van groot belang om het kind veiligheid en houvast te bieden. Het is vanzelfsprekend dat je, wanneer je met kinderen werkt, contact hebt met hun ouders. Gedurende de opname overleg je met ouders en informeer en adviseer je hen.” Vanwege de privacy geven de pedagogisch medewerkers geen details over de kinderen die ze deze week zagen.

Maandag 29 maart

Jacqueline: “Eerst eens beginnen met het inventariseren van de kinderen, samen met collega Karin. Wie zijn er nog van vorige week, wie is er dit weekend opgenomen en wat staat er voor vandaag gepland? De kinderheelkunde is een dynamische afdeling; in een weekend kan er veel veranderen. Na het lezen van de verpleegkundige klappers en onze eigen overdracht zijn we weer op de hoogte en kan de week echt beginnen.

We bekijken wie er naar de speelkamer en/of de daktuin kunnen, wie kan deelnemen aan de televisieopnamen van KidsFlits en waar de cliniclowns langs kunnen gaan. En natuurlijk ook welke operaties en onderzoeken er op het programma staan.

Na de lunch hebben we met alle pedagogisch medewerkers van het LUMC het wekelijkse overleg met de psychologen. Het is een patiëntbespreking waarin ieder die wil een kind kan inbrengen. Zo kunnen we elkaar ondersteunen en adviseren.”

Dinsdag 30 maart

Bertine: “Ik ga met twee kleuters van de afdeling naar de speelkamer, even een uurtje rustig spelen. We gaan koekjes bakken. Eén van de kinderen moet haar vingers meer gaan bewegen. Dat oefenen we dus spelenderwijs.

Tijdens de psychosociale visite, een multidisciplinair overleg, wordt een patiënt uitgebreid besproken. Hoe is de dagelijkse gang van zaken, wat wordt het langetermijnbeleid? Hierna ga ik naar een volgende bespreking met hulpverlenende instanties van buiten het LUMC, om gezamenlijk de situatie van een kind te bespreken. ‘s Middags ook nog een grote teambespreking met de groep pedagogisch medewerkers.”

Woensdag 31 maart

Jacqueline en Bertine: “’s Morgens gaan we direct naar de afdeling om een kind afleiding en ondersteuning te bieden tijdens de wondverzorging. Het is heel verschillend hoe kinderen reageren op medische handelingen. Waar nodig maken we in samenspraak met de verpleging een plan van aanpak en een beloningssysteem. Vandaag een drukke middag met voorbereidingen: er zijn zes nieuwe opnames, die de volgende dag geopereerd zullen worden. In overleg met de ouders wordt ieder kind individueel voorbereid op wat er gaat gebeuren. De manier van voorbereiden hangt af van de leeftijd, het ziektebeeld en de ziekenhuiservaring. We maken hierbij gebruik van fotoboeken, poppen en een koffer met ziekenhuismaterialen. Eén van de kinderen begrijpt nauwelijks Nederlands. Dat lossen we op met handen- en voetenwerk.”

Donderdag 1 april

Jacqueline en Bertine: “Naast de terugkerende dagelijkse bezigheden maken we vandaag tijd voor verslaglegging: een observatieverslag voor andere betrokken hulpverlenende instanties. Verder helpen we een collega met het voorbereiden van een powerpoint-presentatie, voor een les bij de Haagse Hogeschool. Zoals iedere donderdagmiddag is er een live televisie uitzending van KidsFlits. De kinderen die van hun kamer mogen, kunnen naar de studio. Wie niet mag, kan via de televisie kijken en met de telefoon meedoen.”

Vrijdag 2 april

Jacqueline : “Op advies van de revalidatiearts heb ik een weekoverzicht voor een vijftienjarige patiënt gemaakt, om hem meer houvast en tijdsbegrip te bieden. Naar aanleiding hiervan met de moeder gesproken en mogelijkheden aangereikt om haar andere kinderen in deze situatie te ondersteunen. Niet alleen het ondersteunen van ouders op de afdeling maar ook in de thuissituatie is een belangrijke taak van ons. Het hele gezin en zijn omgeving is betrokken bij de opname.

De middag is gevuld met het voorbereiden van kinderen die maandag geopereerd zullen worden, individueel contact met verschillende kinderen en het verzorgen van materialen voor het weekend.”

Top

Vervaarlijke virussen

Lees voor

Met SARS is het goed afgelopen, maar de kans dat een vogelgriepvirus muteert en mensen infecteert, is aanzienlijk. Zorg dat je een voorraad virusremmers in je medicijnkastje hebt, want die wereldwijde griepepidemie komt heus wel een keer. Aldus klinisch viroloog prof. dr. Louis Kroes in zijn oratie. Virussen doen wat ze altijd al deden, maar de mens is te talrijk en te mobiel geworden.

“De mens, een postmoderne primaat met een lichte overdaad aan hersenwindingen, is wel erg voortvarend bezig (...) Sommige soorten verdwijnen geheel, andere worden net als de mens tot onnoemelijke aantallen uitgebreid, ten behoeve van zijn voedselproductie (...) Wij hebben sterk het gevoel gewaarschuwd te worden voor iets, wij weten alleen niet precies voor wat.” Deze indringende woorden sprak klinisch viroloog prof. dr. Louis Kroes op 26 maart bij het aanvaarden van zijn ambt als hoogleraar. Hij begon met een verhandeling over het virus als onderdeel van het universele systeem van het leven op aarde, zoals dat vastligt in DNA. Virussen zijn losse stukjes DNA- of RNA-code, behorend tot hetzelfde systeem maar alleen actief in bepaalde cellen. Als die cellen veel voorkomen kan het virus zich vermenigvuldigen. Virussen spelen een rol in het evenwicht van het systeem: dat is “waar het om draait en waar het systeem nu al drie miljard jaar oud mee is geworden.”

Catastrofale scenario’s

Met dat evenwicht is het mis, licht Kroes enkele dagen later toe. “Neem aids. Dat virus is begin jaren tachtig van mensapen op mensen overgesprongen. Het zal heus wel eens eerder gebeurd zijn in de geschiedenis, contact met mensapen is niet nieuw. Maar het wereldwijde contact tussen mensen wel.” Dat is een reden tot bezorgdheid, vindt de hoogleraar en met hem meer virologen. Tijdens de sars-epidemie vorig jaar schotelden zij de televisiekijker catastrofale scenario’s voor. Kroes in zijn oratie: “Wij hebben gewoon veel geluk gehad: de mate van besmettelijkheid, die je voor een van mens tot mens overdraagbare infectie heel precies kunt meten, was voor deze infectie toevallig vrij laag en de infectie nam aardig wat tijd om een besmettelijk stadium te bereiken.”

Het influenzavirus is een heel ander geval; in 1918 kwamen tientallen miljoenen om door de Spaanse griep. Met een geheel nieuwe soort zou dat weer kunnen gebeuren: In theorie zou het wel tien procent van de wereldbevolking het leven kunnen kosten, vertelt Kroes.  “Zo’n nieuwe soort zou van vogels afkomstig zijn. Tot nu toe is er in de huidige vogelgriep-episode geen succesvolle mutatie geweest van vogelvirus naar mensenvirus, maar het gebeurt ongetwijfeld nog een keer. In enkele gevallen is het virus al op mensen overgesprongen. En wat minder bekend is: van hen ook op hun directe verwanten.” Kroes speculeert over dat gegeven: “Zo’n familie heeft waarschijnlijk oppervlaktemoleculen op hun cellen, die lijken op die van vogels. Ze zijn een beetje vogelachtig, of eigenlijk pechvogels.”

Zijn wij bij een pandemie (een wereldwijde epidemie) nog steeds zo weerloos als in 1918, is de retorische vraag die Kroes in zijn oratie stelde. Ja en nee. Vaccins werken niet altijd even goed en een vaccin tegen een nieuwe soort zal niet op tijd klaar zijn. Maar er is wel iets anders. In de jaren negentig zijn in Australië neuraminidaseremmers ontwikkeld, antivirale middelen die de vermenigvuldiging van het griepvirus in het lichaam te blokkeren. Vogelruimers nemen ze vóór ze hun werk gaan doen. Eindelijk een echt middel tegen griep, zou je zeggen. Maar Kroes hielp zijn gehoor uit de droom. “Toen deze middelen een paar jaar geleden ter beschikking kwamen, werden zij geclassificeerd als onnodig, werd voorschrijven ontraden en werden die middelen uitgesloten van iedere vergoeding.” Voor een nascholingscursus voor achthonderd huisartsen nam Kroes de proef op de som. Hij belde een apotheek en vroeg naar neuraminidaseremmers. Die had de apotheker niet meteen beschikbaar, maar een homeopatisch middel kon hij wél direct leveren. Commentaar van Kroes: “Rationeel denken is vaak ver te zoeken.”

Voor jezelf zorgen

Kroes laat de passage zien in het Farmacotherapeutisch Kompas 2004 van het College van Zorgverzekeraars (CVZ). Antivirale middelen zijn onnodig en duur en dus niet de aangewezen middelen bij griep. Misschien hebben ze bijwerkingen? “Nagenoeg niet. Het zijn middelen die specifiek tegen griepenzymen werken. Resistentieproblemen zijn ook onwaarschijnlijk, zowel in theorie als in de praktijk.” Overigens, ook als neuraminidaseremmers eenvoudig te krijgen waren, zouden we er nog niet veel aan hebben bij een willekeurige griep, legt Kroes uit. “Ze werken vooral preventief. Als je griep ermee wilt behandelen, moet je bij de allereerste verschijnselen beginnen met innemen. Moet je eerst naar de dokter voor een recept en dan naar de apotheek, dan ben je al te laat.” In zijn oratie concludeerde hij dan ook: “Je moet eigenlijk gewoon voor jezelf zorgen en een dosis neuraminidaseremmers in huis zien te hebben.” Niet om iedere voorbijkomende gewone griep mee te bestrijden, maar als voorzorg bij een pandemie.

Pokkenvaccins

Antivirale middelen houden ook de Gezondheidsraad bezig. In februari verscheen een rapport ‘Antivirale middelen bij een grieppandemie – gebruik bij schaarste’. “Dat is een somber bericht”, zegt Kroes. “Het gaat uit van schaarste. Dan is de vraag wie voorrang moet krijgen. Mensen met een verzwakt afweersysteem, ernstig zieken en hun behandelaars, vindt de Gezondheidsraad. En misschien andere vitale beroepen? De regering? Het lijkt me geen prettig vooruitzicht.” Nee, de oplossing is: snel en wereldwijd de productie opvoeren, zodat de schaarste wordt opgeheven. We hebben ook twintig miljoen pokkenvaccins in huis, aldus de viroloog. “Misschien kost het  100 miljoen. Daarmee houd je de voorraad op peil en kun je de middelen bij gewone griep wat vaker gericht inzetten.” Het enige land waar dat laatste op grote schaal gebeurt, is Japan. In de rest van de westerse wereld geniet het vaccin de voorkeur, al voldoet dat niet bij elke individuele patiënt.

Resistent aidsvirus

Een grieppandemie is niet het enige waar Kroes zich zorgen over maakt. Tegen HIV kunnen we in westerse landen veel doen. Maar de meeste patiënten op de wereld wonen in arme landen. Aidsremmers zouden in die landen goedkoop te krijgen moeten zijn. Vorige week werd bekend dat fabrikanten hun prijzen voor ontwikkelingslanden drastisch verlagen. Daarvoor is onder leiding van Bill Clinton grootscheeps campagne gevoerd. Want waarom kunnen wij wel blijven leven en zij niet? Zo eenvoudig is het helaas niet, legt Kroes uit. “Als de behandeling niet op de juiste wijze plaatsvindt en nauwgezet, met de juiste middelen in de juiste combinatie voortdurend volgehouden wordt, dan ontwikkelt zich een heel ander probleem.” Dat probleem heet resistentie en het is al waar te nemen in westerse landen. “Je kunt je dan wel voorstellen hoe het in Afrika zal gaan”, zegt de viroloog. “Je wordt al gauw als een pessimist beschouwd als je zoiets zegt. Maar in Zuid-Afrika, Zambia en Zimbabwe kunnen patiënten echt onmogelijk dezelfde begeleiding krijgen als hier. Die organisatiegraad is er gewoon niet, ook niet bij de patiënten. Het is zelfs van belang op welk tijdstip van de dag je de middelen inneemt.”

Diagnostisch onvermogen

Het was niet alleen somberen over de toekomst in het Groot Auditorium. De spreker had het ook over verworvenheden en nieuwe mogelijkheden. Zo kunnen medisch microbiologen, onder wie virologen, veel beter diagnoses stellen dan vroeger, als gevolg van fundamentele biologische en biotechnologische vooruitgang. Nu nog even zorgen dat die nieuwe diagnostiek ook deel gaat uitmaken van het gewone proces dat de patiënt doorloopt. Ten slotte noemde Kroes de populaire diagnose: ‘het zal wel een virus zijn’ een blijk van diagnostisch onvermogen. “Inmiddels moeten wij stellen dat wij ons vakgebied daarvoor niet meer laten misbruiken.” 

Top

Dokter van zestien

Lees voor

De meeste scholieren bezoeken de ene na de andere voorlichtingsdag en weten na afloop helemáál niet meer wat ze moeten kiezen. Bij Hugo Verbeek begon het allemaal met een scheikundedoos. De emeritus hoogleraar computergestuurd klinisch onderwijs vertelt hoe het kwam dat hij de geneeskunst al uitoefende vóór hij ging studeren.

door Mieke van Baarsel

TERUGKIJKEN MET

Hugo Verbeek werd na de studie geneeskunde opgeleid tot chirurg door prof. Vink. Daarna werkte hij vijf jaar in het Zeeweg Ziekenhuis in IJmuiden. Al spoedig kwam hij weer geregeld in Leiden om onderwijs te geven. Later specialiseerde hij zich in programmatuur voor klinisch onderwijs. Op het door hem ontwikkelde programma Cases wordt nog steeds voortgeborduurd. Later werkte hij met de beeldplaat, “een prachtige maar helaas geflopte techniek van Philips”. Verbeek ging in 1991 met emeritaat.

“Ik was een jaar of twaalf en ik zat op de HBS in Den Haag”, vertelt prof. dr. Hugo Verbeek (77). “Toen stond er een advertentie in de krant: laboratorium-assistent gevraagd. Dat leek me interessant! Ik had een paar jaar eerder een scheikundedoos gekregen en ik was helemaal verliefd op scheikunde.” De kleine Hugo schreef een brief en werd uitgenodigd door een zekere dokter Flieringa. “Die zei: ga jij nou de HBS maar afmaken en kom in de vakanties hier werken. En dat heb ik gedaan, tot mijn eindexamen in 1943. Ik was toen zestien. Het laboratorium was van een Haags ziekenfonds, het stond op de Dunne Bierkade, in een hoerenbuurt. Mijn moeder was er niet echt blij mee, maar ze heeft me nooit tegengehouden.”

In de zomer van 1943 – hij was inmiddels een ervaren laborant – deed de jonge schoolverlater een ontdekking. Eén analiste had vakantie en een ander brak haar been. Verbeek werd gevraagd om in te vallen. “Een paar weken lang was ik dus de baas op het lab. Ik moest een keer bloedsuiker meten bij een suikerpatiënte. Ze viel flauw. Dat was wel even schrikken. Ineens lag daar die grote, dikke vrouw als een slappe pudding op de grond. Ik heb tegen haar wangen getikt en het lukte me om haar bij te brengen. Toen keek ze me aan en riep: ‘ach, dokter!’ Op dat moment wist ik dat ik dát wilde: dokter worden.”

De volgende stap in die richting zette Verbeek een paar weken later. “Het hoofd van het laboratorium was bevriend met de artsen Munk en Van Nieuwland van kindergeneeskunde in Leiden. Daar hadden ze voor het laboratoriumwerk geen co-assistenten meer, want de universiteit was gesloten. Maar het academisch ziekenhuis lag vol patiënten. Enfin, ik ging in Leiden werken, als een surrogaat co-assistent. Ik deed van alles: elektrocardiogrammen maken bijvoorbeeld, met de snaargalvanometer. Eén ECG duurde een hele middag en alles moest in het donker. Verder deed ik het routinewerk op het laboratorium: urine-onderzoek, bloedbeeldjes enzovoorts.” Dat het oorlog was kon je goed merken in het AZL, herinnert Verbeek zich. “De zalen waren overvol met hongerende kinderen. Difterie zag je ook veel. Soms kregen we wel twintig patiëntjes in een week. Sommigen kregen een tracheotomie, doorboring van de luchtpijp, omdat ze anders zouden stikken. Bij die operaties mocht ik assisteren.”

Maar Verbeek werd in Leiden vooral een soort superspecialist in hartafwijkingen bij kinderen. “Dat kwam zo: Van Nieuwland, de hoofdassistent, was aan het promoveren op aangeboren kinderhartgebreken. Hij leerde mij luisteren naar harttonen. Dus daar wist ik op een zeker moment alles van. Jaren later zat ik op college bij Veeneklaas en moesten we een diagnose stellen bij een baby. Een open ductus Botalli, wist ik meteen. Dat had Veeneklaas natuurlijk zelf willen vertellen, dus ik werd eruit gestuurd. Later hebben we er samen wel om gelachen.”

In de oorlogstijd hadden oudere medisch studenten een soort clandestiene universiteit opgezet in Den Haag. De colleges, vooral anatomie en zoölogie, vonden plaats in een gebouw van een kerkgenootschap. Verbeek volgde ze toen hij nog bij zijn ouders in Den Haag woonde. “In ’44 ben ik ondergedoken in het zusterhuis van het AZL, het huidige poortgebouw. Er zaten daar nog meer jongens, riant tussen de zustertjes. Eten deden we in het ‘Groene Huisje’, waar je als faculteitslid 12 cent en als ziekenhuismedewerker 11 cent voor een maaltijd betaalde. Het onderduikbestaan duurde tot kerst 1944, toen de jonge ‘co-assistent’ werd opgepakt en afgevoerd naar Amersfoort. Na de bevrijding kwam hij terug, om eindelijk geneeskunde te gaan studeren. 

Over de studentenhuisvesting in die dagen heeft de emeritus hoogleraar ook nog een verhaal te vertellen. In de zomer van 1945 sliep hij met tweehonderd anderen op een grote zolder, op stro. De zolder hoorde bij het laboratorium van anorganische chemie in de Hugo de Grootstraat. Student Verbeek nam daar op een ochtend de telefoon aan. “Het was een zekere Meijers. Die vertelde dat er gisteravond een Stichting Studentenhuisvesting was opgericht en dat die een pand op het oog had aan de Oude Vest. En of we daar vandaag maar in wilden trekken. Dat deden we; we waren met tachtig man. Er stonden echte bedden, want het was in de oorlog door het Rode Kruis gebruikt. De volgende ochtend kwam er een paard en wagen van het Leger des Heils aan de deur. Die hadden van de gemeente toestemming gekregen het pand te betrekken. Maar dat kon dus niet meer.” Verbeek geniet zichtbaar: “Later heb ik me gerealiseerd dat wij krakers waren. Wat ik ook pas later besefte: die Meijers was de beroemde jurist, om wiens ontslag Cleveringa zijn rede had gehouden.”

Verbeek werd ‘huiscommissaris’, studeerde af, ging in dienst als arts bij de marine en kwam na afloop als beheerder op de Klikspaanweg te wonen. En de scheikunde? “Nee, die is helemaal uit het beeld geraakt. Ik ben echt in één keer omgezwaaid.”

Top

DWARS

Lees voor

Laatste rustplaats

Pasen is voorbij en Hippokrates is ook weer opgestaan. Op een marmeren sokkel naast de hoofdingang blikt hij ondoorgrondelijk de wereld in. Veel rust kent de grondlegger van de geneeskunst niet. Mocht hij vroeger genieten van zijn oude dag onder het lommer bij de Vrouwenkliniek, later moest hij in de hal stoeten patiënten en studenten aan zich voorbij laten trekken. Ook een studentikoze kidnapping bleef hem niet bespaard. Nog niet zo lang geleden leek hij zijn rustplaats te hebben gevonden bij de collegezalen, maar ook hier werd hij ingehaald door ambitie. Een prestigieuzer plaats moest hij krijgen: het perkje bij de hoofdingang. Waar doet die vers omgewoelde aarde aan denken? Nu nog een mooie boom aanplanten, dan is de laatste rustplaats compleet.

Geen homeopathie

In de discussie over homeopathie wijzen de tegenstanders consequent naar grondlegger Samuel Hahnemann en zijn theorie over ‘potentiëring’ van water door extreem sterke verdunningen van veronderstelde werkzame stoffen te maken. Maar staan de drogisterijen in Nederland nu vol flesjes water die de klant een kans op een werkzame stof garanderen vergeleken waarmee de jackpot winnen in het casino een vanzelfsprekendheid lijkt? Nee. Toch worden er allerlei middelen als ‘homeopathisch’ aangeprezen, bijvoorbeeld door het bedrijf VSM. Voorstanders wijzen ook graag op spul als calendulacreme, dat ‘zelfs’ in het brandwondencentrum te Beverwijk wordt gebruikt. Veel van die middelen zouden van de oude Hahnemann echter helemaal niet homeopathisch mogen heten. VSM maakt ‘homeopathische en fytotherapeutische geneesmiddelen’. Fythotherapie is behandeling met plantenextracten. En dat is heel andere koek, want planten kunnen van alles met ons lichaam doen. Cocaïne, cafeïne, heroïne: allemaal plantenspul. Wilgenbast werkt ontstekingsremmend en pijnstillend, vanwege de stof salicylzuur. En vingerhoedskruid heeft met digoxine een stof in huis die het hartritme kan stabiliseren, eventueel op nul slagen per minuut. Voorbeelden genoeg, en lang niet allemaal onschuldig. Maar homeopathie is het allemaal niet, en dat zit de huidige discussie daarover af en toe flink in de weg.

Bureaucratisch

‘Wij willen u via deze weg informeren over enkele bureaucratische administratieve handelingen waarmee u te maken krijgt omdat u van ons het schoonmaakproduct Veeg, Boen en Zuig (VBZ) ontvangt. U maakt gebruik van een preventieve dienst van de Werkster. Dat kan zijn: periodieke controle van de ramen, preventie van darminfecties of een consult Werken met Schoonmaakmiddelen. Deze diensten vallen onder de noemer schoonmaakproduct VBZ. De Werkster wordt per uur en per product betaald. Zo krijgen wij ook betaald voor het zorgproduct VBZ. Ondanks dat u geen eigen bijdrage hoeft te betalen, heeft het Ministerie van SM toch bepaald dat uw gegevens doorgespeeld moeten worden naar het TAK ter controle en vaststelling van de productie uren VBZ (...) Wij vinden het vervelend dat u hiermee lastig gevallen wordt. Maar, voor alle duidelijkheid stellen wij nogmaals, u hoeft geen geld te betalen voor het zorgproduct VBZ en er worden geen gegevens over de inhoud van uw huis doorgespeeld. Het is uitsluitend een administratief proces (...)’

U gelooft het niet? Toch bestaat het: aan deze patiëntenbrief is niet veel meer veranderd dan de woorden met hoofdletters. Bureaucratische administratieve handelingen, wat u zegt.

Oren

Stoere jongens en meisjes gaan naar www.oorcheck.nl en kijken hoe doof ze al zijn geworden van popconcerten en te hard afgestelde discmans of mp3-spelers. Wie het doofst is, wint? Nee, dat is natuurlijk niet de bedoeling. Voor je het weet hoor je de helft van de muziek niet meer omdat je je oren verpest hebt. Welke muziek- en dance-liefhebber wil dat nu? Daarom vind je op de site ook informatie over horen. Van langdurig te harde geluiden gaat je gehoor onherstelbaar kapot, staat er. Een piep in je oren na de disco is een eerste waarschuwing. Nu maar hopen dat de test vet, cool en wreed genoeg is. Check die site!

Dwarsstelling

Wanneer men patiënt en partner in elkaars aanwezigheid vraagt naar de beleving van de ziekte, krijgt men te maken met het zogenaamde ‘sparingseffect’ – promovendus Noëlle Spliethoff-Kamminga

 

Top



Downloads

Organisatie A-Z

Afdelingen, research groepen, themagroepen enz.

Service

SNEL NAAR


Spoedeisende hulpSpoedeisende hulp buiten kantooruren

 

Afdelingen, themagroepen, research groepen enz.
Promotieagenda / oraties en redes
Externe links

VOOR JOURNALISTEN


Informatie voor journalisten / persinformatie

SAMENWERKEN


Samenwerken in projecten binnen een SharePoint omgeving. De toegang is alleen voor geautoriseerde gebruikers.
Meer informatie en inloggen.