26 maart 2004

Nummer 4
Aantrekkelijke eilandjes? Truc met magneet moet diabetici helpen overleven.
Te weinig lucht, de ene astma is de andere niet. Offensief tegen gevaarlijk graan, Coeliakie-onderzoekers openen meerdere fronten.

---

• Bewaren!
• Hoe aantrekkelijk zijn eilandjes?
• Kort nieuws
• Lang leven
• Verscherpte studienorm uitgesteld
• Nieuw beenmerg maakt niet ongelukkig
• Baarmoeder en psyche
• Muis met migraine
• Wet tegen kwakzalvers?
• De conditie van de hersenen
• ROC naast de deur
• Cholesterol is goed voor ouderen
• Twaalf procent minder
• Cijfers en de volksgezondheid
• Slechte stolling houdt vaten niet open
• Hooggeleerde longbioloog
• Te weinig lucht
• Jeuk
• Daar doe je het voor!
• Een tweede opvoeding
• Offensief tegen gevaarlijk graan
• Kort nieuws
• Meer lokale inspraak
• Sterren in de galerie
• Depressie bij oudere ontgaat de huisarts
• Drammen tegen het mannenbolwerk
• ‘Het is een hectische week’
• DWARS

---

Bewaren!

Je kunt niet alles bewaren. Maar een beetje van alles, dat kan wel. Wie door de LUMC-gebouwen loopt komt ze overal tegen: vitrinekasten met mooie, grappige of vreemde instrumenten die in onbruik zijn geraakt. Deze staat bij de klinische technologie. De radiobuizen zijn afkomstig van de zolder van de Vrouwenkliniek. Vóór de uitvinding van de transistor werd er hoogfrequente elektrische stroom mee opgewekt, waarmee de chirurg bepaalde operaties uitvoerde. Inmiddels is de transistor alweer opgevolgd door de IC-tjes, integrated circuits.

Het zou een mooi project zijn voor een gepensioneerde LUMC’er met verstand van techniek: een museumgids samenstellen van alle minicollecties in huis.

---

Top

Hoe aantrekkelijk zijn eilandjes?

Mensen met type 1 diabetes kijken er reikhalzend naar uit: transplantatie van eilandjes van Langerhans. Het LUMC is sinds kort het enige centrum in Nederland dat deze behandeling mag gaan uitvoeren. Er wordt bovendien hard gewerkt aan methoden om het succes van de eilandjestransplantatie te vergroten. Wordt dit de manier om mensen van de insulinespuit te verlossen?

door Elmar Veerman

Een hoopje cellen dat op een theelepeltje past, dat is het enige wat mensen met type 1 diabetes missen. De insulineproducerende cellen in de eilandjes van Langerhans zijn door een fout van hun afweersysteem uit de alvleesklier gesloopt. De gevolgen daarvan zijn groot. In alle lichaamscellen is de opname van glucose ernstig verstoord, wat zonder behandeling al snel fataal is. Mét behandeling, het regelmatig inspuiten van insuline, is goed te leven. Maar op langere termijn ontstaan er allerlei problemen: het zicht gaat achteruit door wildgroei van bloedvaatjes op het netvlies, de nieren gaan haperen, de doorbloeding van het hart kan slechter worden en ook in de voeten gaat het vaak mis, wat niet zelden tot amputatie leidt.

Meerdere donoren nodig

Kunnen de verloren cellen niet worden vervangen? Het lijkt de ideale therapie tegen type 1 diabetes: transplantatie van eilandjes van Langerhans. Maar ideaal is het zeker niet, zegt immunoloog dr. Bart Roep. “Eilandjestransplantatie is al vrij lang veelbelovend. Het wordt al toegepast, met name in Canada en de laatste jaren ook in Brussel, in een Europees onderzoek waar wij aan meewerken. Er kleven nu nog een paar grote nadelen aan: om voldoende eilandjes te krijgen heb je meerdere alvleesklieren van donoren nodig en na de transplantatie zit je vast aan afweeronderdrukkende middelen die ongezond zijn. Want niet alleen is het oorspronkelijke afweerprobleem er nog steeds, je zit nu ook met cellen van een vreemde waartegen een reactie kan ontstaan.”

In het LUMC lopen verschillende onderzoeksprojecten die de problemen moeten verhelpen of verkleinen. De groep van Roep kreeg vorig jaar een subsidie van 900.000 euro van het Amerikaanse Juvenile Diabetes Research Fund, in samenwerking met het Diabetes Fonds en Zon-MW, om de genetische achtergrond te onderzoeken van de afweerreactie die zorgt dat de eigen eilandjes bij diabetespatiënten vernietigd worden. Vorige maand werd bekend dat ook een samenwerkingsverband van de afdelingen Pathologie, Heelkunde en Nierziekten zo’n forse Amerikaans/Nederlandse subsidie heeft gekregen, voor onderzoek dat zich richt op verbetering van de methode om de eilandjes uit alvleesklieren te isoleren en op het ‘trainen’ van het afweersysteem van de ontvanger van de eilandjes. Het is vrij bijzonder dat een Amerikaans fonds zijn geld in het buitenland uitgeeft. Roep: “Dat ging ook niet zonder slag of stoot. Maar het fonds vond de vooruitgang in eigen land onvoldoende.”

Lange uitsteeksels

Op de afdeling Nierziekten wordt gezocht naar manieren om het immuunsysteem van de ontvanger zo ver te krijgen dat het eilandjes van donoren vriendelijk ontvangt. Immunoloog dr. Cees van Kooten: “Dat noem je tolerantie-inductie. En het komt natuurlijk bij alle soorten transplantaties van pas. Het belangrijkste celtype bij tolerantie-inductie is de dendritische cel. Zulke cellen zijn voorzien van lange uitsteeksels – dendrieten, vandaar de naam – en ze liggen overal in het lichaam te wachten tot ze iets vreemds tegenkomen. Het is een soort alarmsysteem. De laatste jaren wordt echter duidelijk dat ze ook in hun rustfase heel belangrijk zijn: ze zijn de sleutel tot het opwekken van tolerantie.”

De komende jaren gaan onderzoekers van Nierziekten proberen dendritische cellen te kweken die niet meer in staat zijn alarm te slaan, maar nog wel een sussende rol kunnen spelen. Van Kooten: “Ook zullen we kijken hoe we de reactie van de dendritische cellen kunnen sturen met toegevoegde stoffen. Dat kan bijvoorbeeld met hormonen, zoals corticosteroïden en vitamine D3, of met een antistof die zich aan dendritische cellen hecht op een plaats die hij nodig heeft om agressief te worden, de CD40-receptor. Als je dat kort doet, tijdens het aanbieden van cellen die er hetzelfde uitzien als het transplantaat, heb je kans dat die voortaan niet meer als indringers worden gezien.”

Een zee van cellen

Patholoog en immunoloog dr. Emile de Heer coördineert het project waarin de isolatie van eilandjes onder de loep wordt genomen. De eilandjes liggen temidden van een zee van andere cellen. Een groot deel daarvan is gespecialiseerd in het maken van spijsverteringssappen, die ook de eilandjes kunnen aantasten wanneer ze vrijkomen. Het isoleren van  de gewenste cellen is dan ook niet eenvoudig. Na een behandeling met collagenase, een enzym dat bindweefsel oplost en zo de eilandjes van hun omgeving losweekt, moeten de verschillende cellen zo snel mogelijk van elkaar gescheiden worden. De gebruikelijke manier om dat te doen werkt met centrifugatie: alles in buizen stoppen en die dan heel hard ronddraaien, zodat de zwaarste deeltjes onderin belanden en de lichtste boven.

Truc met magneet

Centrifugatie beschadigt de bètacellen echter, waardoor ze dood kunnen gaan. “En dode cellen inspuiten wil je niet, want dan wek je een afweerreactie tegen de levende eilandjes op”, aldus De Heer. “Bovendien verlies je zo kostbare cellen.” Met een truc die al jaren wordt toegepast bij nieren, kan het beter. “We isoleren glomeruli, kluwens van kleine bloedvaatjes uit de nieren, door de nieren vooraf te doorspoelen met kristallen ijzeroxide. Die lopen vast in de kleinste vaatjes, waarna je de glomeruli met een magneet uit het celmengsel kunt trekken. De rest van de cellen spoel je vervolgens weg. Nu blijkt deze magneettruc ook goed te werken bij de eilandjes van Langerhans, want van alle bloedvaatjes in de alvleesklier vind je daar de kleinste. Centrifugeren hoeft dan niet, waardoor de cellen in betere conditie blijven. Je kunt er bovendien meer levende eilandjes mee uit een pancreas isoleren, en dat gaat ook nog bijna twee keer zo snel.” Na een paar dagen in een kweekbakje hebben de eilandjes het ijzeroxide weer naar buiten gewerkt.

Een andere verbetering is de toevoeging van synthetische peptiden, die de aanhechtingspunten van eiwitten in het bindweefsel nabootsen. De Heer: “Zo ‘voelt’ het voor de eilandjes alsof ze nog vastzitten. Dat is van groot belang, want bètacellen die zomaar worden losgemaakt, plegen doorgaans zelfmoord. We hebben de peptiden onlangs voor het eerst getest bij een isolatie van eilandjes uit een rat, en dat werkte goed.” De methode wordt binnenkort voor het eerst bij een transplantatie gebruikt. In ratten, welteverstaan.

Eilandjes in de lever

Wanneer onderzoekers eilandjes in ratten transplanteren, plaatsen ze die meestal in de kapsels van de nieren. Bij mensen gebeurt toediening via de poortader. Die leidt naar de lever, waar de eilandjes vanzelf vastlopen in de kleine bloedvaten. Zo vestigen ze zich in de lever. Dat gaat op zichzelf goed, maar er zit ook een nadeel aan. Afweeronderdrukkende middelen worden oraal ingenomen en komen via de darmen als in de poortader terecht. De lever krijgt dus een relatief zware dosis van deze toxische stoffen, en dat is niet goed voor de eilandjes. Er is echter ook een voordeel: de lever werkt dempend op agressieve afweercellen, waardoor afstoting minder snel zal optreden. Wat geeft de doorslag? De Heer: “Dat weten we nog niet. Daarom gaan we nu bij ratten onderzoeken of plaatsing in nier of lever beter uitpakt.”

Het meeste werk in het project van De Heer gebeurt aan ratten, maar het is de bedoeling om procedures die goed werken ook zo snel mogelijk toe te passen bij isolaties uit menselijke alvleesklieren. Dat gebeurt op de afdeling Heelkunde. Het blijft voorlopig echter bij oefenen; echte eilandjestransplantaties bij mensen zijn niet in dit onderzoek voorzien. Wat overigens niet wil zeggen dat er in het Leiden geen eilandjestransplantaties zullen plaatsvinden terwijl het onderzoek loopt. De minister van VWS heeft het LUMC aangewezen als enige centrum in Nederland waar eilandjes van donoren mogen worden getransplanteerd.

Eilandjesbank

“We hebben de toestemming om eilandjes bij mensen te transplanteren sinds februari binnen”, aldus chirurg prof. dr. Onno Terpstra. “In augustus vorig jaar kregen we al toestemming om een ‘eilandjesbank’ in te richten voor opslag en distributie van de cellen. Waar we dan nog op wachten? We hebben nog een paar maanden nodig om de puntjes op de i te zetten. Het moet allemaal snel, veilig en nauwkeurig gebeuren: het ontvangen van organen, het isoleren van de eilandjes – met de centrifugemethode overigens, want de nieuwe methode is nog niet genoeg getest - het opslaan ervan en het inspuiten bij de donor. We zullen beginnen met transplanteren van eilandjes bij mensen die niet in aanmerking kwamen voor de standaardbehandeling, een gecombineerde nier/alvleeskliertransplantatie. Soms omdat ze daarvoor een te slechte conditie hadden en alleen een niertransplantatie hebben gekregen, soms omdat ze al wel een dubbele transplantatie hebben ondergaan, maar de alvleesklier verloren is gegaan.”

De standaardbehandeling is dus een transplantatie van een hele alvleesklier, een uitgebreide operatie die tot nu toe zo’n tweehonderd keer in Leiden is gedaan, vrijwel altijd in combinatie met een niertransplantatie. “Maar we zouden graag transplanteren vóór er een nieuwe nier nodig is”, zegt internist dr. Hans de Fijter. “Je geneest de patiënt met deze operatie namelijk van zijn diabetes, waardoor de nieren ook niet meer verder achteruitgaan. De geesten zijn er alleen nog niet rijp voor; iemand met diabetes lijkt te gezond om te gaan transplanteren.” De ingreep is fors (zie kader), maar heeft een aantal voordelen waaraan eilandjestransplantatie voorlopig niet kan tippen, zegt De Fijter. “Je hebt aan één orgaan per patiënt genoeg en de afweerproblemen zijn minder dan bij losse eilandjes. En de resultaten zijn goed: na tien jaar hoeft nog ruim zeventig procent van de getransplanteerden geen insuline te spuiten.”

Stamcellen

De komende jaren blijft eilandjestransplantatie dus een experimentele behandeling, waar nog weinig patiënten mee geholpen zullen worden. Het is zelfs de vraag of de behandeling ooit grootschalige toepassing zal vinden, want misschien komt er een beter alternatief: het kweken van insulineproducerende cellen uit stamcellen van de patiënt zelf, in combinatie met een effectieve manier om zijn afweersysteem opnieuw op te voeden. Maar voorlopig geldt de gecombineerde nier/ alvleeskliertransplantatie als de standaardbehandeling om mensen van hun type 1 diabetes te genezen.

Geen diabeet meer Jan van Breenen (50) had al sinds zijn achttiende diabetes. In 1996 waren zijn nieren daardoor zo achteruitgegaan dat dialyse binnenkort nodig zou zijn. “Op de poli in Haarlem bespraken ze ook alternatieven met me: een niertransplantatie, waarvoor een lange wachttijd was en die de oorspronkelijke kwaal natuurlijk niet zou oplossen. Of een nier-pancreastransplantatie. Dat werd nog niet veel gedaan – alleen in Leiden – en de risico’s waren wat groter, maar als het zou slagen, zou ik er een stuk beter voorstaan. Ik moest er maar eens over nadenken, zeiden ze. Maar ik zei gelijk: doen! Een tijdje later zat ik in het LUMC, waar het allemaal nog eens gedetailleerd werd uitgelegd. Ze benadrukten dat het een zware operatie zou zijn. Daarna volgde een eindeloze serie onderzoeken. Daaruit bleek onder meer dat mijn blaas in een operatie gecorrigeerd moest worden, want die leegde zich niet helemaal. Dat is wel nodig, omdat de afvoer van verteringssappen van de donorpancreas tijdelijk op de blaas wordt aangesloten. En als dat spul blijft hangen, raakt je blaas beschadigd. Maar goed, het duurde nog ruim een jaar voordat het zover was, een tijd waarin ik kennis heb gemaakt met het leven als dialysepatiënt. Geen pretje! Ik ben ook nog een keer opgeroepen voor een transplantatie die niet doorging. Drie maanden later was het echt zover. Het was inderdaad een zware operatie, die een uur of zeven geduurd schijnt te hebben. De eerste week erna was best heftig. Lichamelijk – weinig pijn, daartegen zijn middeltjes zat, maar ik had wel ondragelijke jeuk overal en mijn ontlasting zat muurvast – en emotioneel. Je staat erg onder spanning, door de kans dat die nieuwe organen afgestoten worden. Dat gebeurde ook bijna, maar een kuur met het middel ATG maakte daar een einde aan. Daarna ging het snel de goede kant op. Vijfentwintig dagen na de operatie was ik weer thuis. Sindsdien spuit ik geen insuline meer, maar ik moet wel heel wat medicijnen slikken. Mijn conditie is stukken beter dan voor de transplantatie. Bepaalde schade die de diabetes heeft aangericht is niet meer te herstellen, zoals aan mijn hart. Maar mijn ogen zijn bijvoorbeeld wel iets vooruitgegaan. Ik ben geen diabeet meer, dankzij een anonieme donor. Daarvoor ben ik zo ontzettend dankbaar, daar zijn geen woorden voor.”  (EV)

---

Top

Kort nieuws

Top

Lang leven

Muizen die een stukje missen van het SHC-gen, leven zonder problemen tot 30 procent langer dan gewone soortgenoten. Wijkt er bij bijzonder taaie mensen ook iets af aan dit gen, vroegen onderzoekers van de Long Life-studiegroep in het LUMC zich af. Hun voorlopige antwoord is ‘nee’. Bij dertig mensen van tegen de honderd jaar oud was het stuk DNA dat de lang houdbare muizen misten namelijk gewoon intact, evenals bij dertig jongeren. Elders in het gen is misschien wel iets aan de hand, zag men bij verder speuren. Er zijn op een bepaalde plaats twee verschillende vormen mogelijk, en 85-plussers met de zeldzaamste vorm in één van hun twee kopieën van het gen lijken iets ouder te worden. Statistisch significant was het verband echter niet, schrijven de onderzoekers in Experimental Gerontology van februari. Rest natuurlijk nog de vraag wat het betreffende gen eigenlijk doet in een muis of mens. Het speelt een rol bij het in gang zetten van apoptose, de gereguleerde celdood. Muizen die een stukje missen zijn beter bestand tegen zuurstofstress; hun cellen gaan dus minder snel over tot zelfmoord. Ze leven overigens alleen extra lang wanneer het stukje DNA slechts bij een van de twee kopieën van het gen ontbreekt. Muizen die het tweemaal missen, krijgen al jong kanker. (EV) 

---

Top

Verscherpte studienorm uitgesteld

De verscherping van het zogenaamd ‘bindend studieadvies’ in Leiden is een jaar in de ijskast gezet. Invoering van de eis aan studenten dat ze jaarlijks niet de helft, maar tweederde van hun studiepunten binnenhalen en de norm dat de propedeuse binnen twee jaar behaald moet zijn, staat nu op de agenda voor september 2005. Het college van bestuur is gezwicht voor kritiek van met name de studenten in de universiteitsraad. Zij vonden dat de kwaliteit van het onderwijs bij bepaalde faculteiten nog te veel te wensen overlaat. Het komende jaar zal daar verbetering in moeten komen, vinden ook de bestuurders. (EV)

---

Top

Nieuw beenmerg maakt niet ongelukkig

Jongvolwassenen die als kind een beenmergtransplantatie hebben ondergaan, zijn niet minder gelukkig dan hun leeftijdgenoten, is gebleken uit onderzoek van psychologen en kinderartsen van het LUMC, gepubliceerd in Bone Marrow Transplantation. Aan het onderzoek hebben 22 mensen meegedaan, die gemiddeld veertien jaar geleden een beenmergtransplantatie hadden ondergaan. Ze ervaren hun leven niet veel anders dan gezonde mensen, ondanks het feit dat hun algemene gezondheid en functioneren iets slechter uit de bus komen, met name op het gebied van werken. Zij kunnen bijvoorbeeld niet alle uren werken die ze zouden willen, vanwege de klachten die ze hebben overgehouden aan hun ziekte en de transplantatie. Opvallend is, dat deze jongeren hoger scoren op het gebied van het emotionele functioneren dan mensen die op  latere leeftijd een beenmergtransplantatie hebben ondergaan. Ze komen er in de meeste gevallen makkelijker overheen. (MM)  

---

Top

Baarmoeder en psyche

Trekt kanker zich iets aan van levensgeluk? Het is bekend dat het welbevinden de afweer kan beïnvloeden, en afweercellen kunnen kanker de kop indrukken. Voor baarmoederhalskanker een extra verleidelijke theorie, want deze vorm van kanker wordt veroorzaakt door virussen. Dus zou je kunnen denken dat vrouwen met een slecht psychosociaal profiel (veel nare gebeurtenissen meegemaakt, weinig sociale steun, slecht in het verwerken van tegenslag) meer kans hebben op baarmoederhalskanker. Dat lijkt niet het geval, concluderen onderzoekers uit Leiden en Utrecht in het februarinummer van Gynecologic Oncology. Bij 342 vrouwen van wie een uitstrijkje afwijkingen liet zien, koppelden ze de gevorderdheid van deze voorstadia van kanker aan de uitslagen van vragenlijsten over sociale steun, meegemaakte nare gebeurtenissen en het omgaan met problemen. Geen van de scores vertoonde een verband met de ernst van de afwijkingen in de baarmoedermond. Eerste auteur Stella Tiersma: “Vrouwen die al veel ellende hebben meegemaakt hebben dus geen reden om de ziekte meer te vrezen dan geluksvogels.”  (EV) 

---

Top

Muis met migraine

Misschien waren er al lang muizen met migraine, maar de wetenschap kende ze niet. Nu wel. Onder leiding van ‘hoofdpijnhoogleraar’ Michel Ferrari en geneticus prof. dr. Rune Frants is een muizenstam ‘gemaakt’ met een afwijkend type calciumkanaal in de hersencellen, net als sommige zware migrainepatiënten dat hebben. Het doel is onderzoek te kunnen doen naar het ontstaan, voorkómen en verhelpen van migraine.

Mensen met familiaire hemiplegische migraine hebben model gestaan voor de muis. In 1996 werd ontdekt dat er bij deze zeldzame, ernstige vorm van migraine iets mis is met de calciumkanalen in de zenuwcellen. Dat resulteert in zware aanvallen van hoofdpijn die gepaard gaan met een halfzijdige verlamming. Sindsdien is gebleken dat de calciumkanalen ook bij andere migrainepatiënten een rol spelen in het ontstaan van een aanval.

Het eerste onderzoek met de nieuwe muizen staat beschreven in het tijdschrift Neuron van 4 maart. Onderzoeker dr. Arn van den Maagdenberg: “Van buiten is niets bijzonders aan de diertjes te zien, maar in deze muizen is gemakkelijk een cortical spreading depression uit te lokken. Dat is een fenomeen waarbij een korte piekactiviteit van de zenuwen zich als een olievlek over de hersenschors verspreidt, waarna een totale uitdoving volgt. Ditzelfde verschijnsel veroorzaakt bij migrainepatiënten aura’s – een verstoring van het zien door bijvoorbeeld flikkerende lichtpunten of vlekken in het beeld. Neurobioloog Jaap Plomp heeft in de muizen aangetoond dat afwijkende afgifte van signaalstoffen vanuit zenuwcellen hier waarschijnlijk een rol bij speelt. In de muizen kunnen we nu goed uitzoeken wat er precies gebeurt en wat we ertegen kunnen doen.” (EV) 

---

Top

Wet tegen kwakzalvers?

Wie ziek is kan naar de dokter gaan, maar mag ook alternatieve genezers in de arm nemen. De kaderwet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) beoogt de kwaliteit van de beroepsbeoefening in rechtstreeks op patiënten gerichte zorg te bevorderen en te bewaken. Tegelijk met de invoering in 1997 werd echter het verbod op het onbevoegd uitoefenen van de geneeskunst afgeschaft. Moet de wet BIG veranderen om kwakzalvers in het gareel te krijgen?

door Jan Hein van Dierendonck

HET VRAAGSTUK

Cees Renckens, voorzitter van de Nederlandse Vereniging tegen Kwakzalverij: Die oude Wet op de Uitoefening van de Geneeskunst van Thorbecke was zo gek nog niet. Daarmee werd in 1865 het artsexamen geïntroduceerd in de gezondheidszorg en mochten alleen artsen en verloskundigen geneeskundige handelingen verrichten. Later kwamen daar tandartsen en fysiotherapeuten bij. Nu was overtreding van die wet wel strafbaar, maar de straffen waren laag en justitie was niet bijzonder actief want het ondergrondse legertje aan strijkers, knijpers en kijkers maakte betrekkelijk weinig brokken. Sindsdien zijn er vaker pogingen geweest de oude wet aan te passen, maar pas in 1980 besloot de regering het alternatieve gebied in kaart te brengen. Toen ging er nog bijna twintig jaar discussie overheen en op 1 december 1997 trad dan eindelijk de wet BIG in werking. Toenmalig minister van Volksgezondheid Borst had het er moeilijk mee: zij vond Thorbecke beter, maar kon het tij niet keren. BIG was een democratische manoeuvre. De autoriteiten moesten een toontje lager zingen, met als gevolg dat het alternatieve circuit een stuk brutaler werd. Vroeger kon de rechter nog gemakkelijk argumenten vinden om excessen aan te pakken, maar nu is dat juridisch heel moeilijk. Na vijf jaar zou worden bekeken in hoeverre BIG functioneert en in oktober 2002 verscheen het evaluatierapport. Met een lijst van aanbevelingen. In mijn ogen louter lapwerk. Je zou bijvoorbeeld alle alternatieve genezers kunnen registeren, maar alleen al het vóórkomen op zo’n lijst werkt statusverhogend. Nee, er is gewoon véél strenger toezicht nodig. Dus al ingrijpen bij kleine misstanden en niet wachten tot er doden vallen.

Herre Kingma, Inspecteur-Generaal voor de Gezondheidszorg: Er zijn beslist maatregelen nodig om handelaren in valse hoop aan te pakken. Sinds een wetswijziging vorig jaar mag het Openbaar Ministerie (OM) de praktijk van een schadelijke kwakzalver sluiten, maar de prioriteit ligt voor kleine medische zaken niet zo hoog en de Inspectie heeft niet de menskracht om zelf op zoek te gaan naar gevallen. Wij zijn afhankelijk van klachten en meldingen. Het rapport over Sylvia Millecam, die in 2001 aan verwaarloosde borstkanker is overleden, heeft eigenlijk een symboolfunctie. Bedoeld om aan te tonen hoe moeilijk het voor Inspectie en OM is gevaarlijke kwakzalvers aan te pakken. Ook de Tweede Kamer vroeg al eerder om meer bevoegdheden van de Inspectie, maar de ministers van Volksgezondheid voelden daar tot nu toe niets voor. Kijk, tot zes jaar geleden waren niet-artsen altijd in overtreding als zij geneeskundige handelingen deden, maar nu mag bijna alles. Zolang je maar geen operaties verricht of injecties geeft, want dat mogen alleen acht beroepsgroepen met een beschermde status. Die moeten zich laten opnemen in het zogenaamde BIG-register en vallen onder het tuchtrecht. Alternatieve genezers kunnen nu alleen maar via het strafrecht worden aangepakt, en die zaken worden vaak geseponeerd bij gebrek aan bewijs. De afgelopen jaren kwam het slechts een paar keer tot een veroordeling. Er is verscherpte controle nodig: een registratie van alle alternatieve behandelaars. Neen, geen georganiseerd toezicht op die sector, want dat wekt de schijn dat de overheid de alternatieve sector goedkeurt. Bovendien zijn het er gewoon te veel. Maar de wet moet zo worden aangepast dat iedereen die zich bezig houdt met gezondheidszorg wordt verplicht om kwalitatief verantwoorde zorg te leveren. Dat alléén reguliere artsen een diagnose mogen stellen en dat aan elke behandeling altijd een officiële diagnose voorafgaat, ook als het gaat om vage klachten. Die eis zal ongetwijfeld de nodige problemen opleveren, maar dat vind ik geen reden om het niet te regelen. Begrijp me goed, ik wil heus niet tornen aan de keuzevrijheid van de patiënt, maar wel aan de vrijheid van de alternatieve sector. De norm moet zijn dat men kiest voor de behandeling waarvoor het beste wetenschappelijke bewijs is geleverd. Je kunt de gezondheidszorg nu eenmaal niet funderen op louter geloof, hoop en vertrouwen.

Johan Legemaate, hoofd juridische afdeling van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG): Ja, de regels moeten worden verscherpt. Niet alleen moet wettelijk worden vastgelegd dat alleen artsen een medische diagnose mogen stellen, maar er moeten ook ruimere mogelijkheden komen om preventief te kunnen optreden. Zo is in de huidige wet gesteld dat de Inspectie reguliere genezers kan bevelen, orde op zaken te stellen als er aanwijzingen zijn dat de zorg onverantwoord is. De inspectie kan zelfs bevelen de praktijk te sluiten zolang de zorgkwaliteit niet is verbeterd. Die bevelsbevoegdheid zou moeten worden doorgetrokken naar alternatieve genezers. En verder zou je kunnen denken aan een soort keurmerk om het kaf van het koren te scheiden. Maar wel zó dat zo’n registratie niet kan worden uitgelegd als een wetenschappelijke omarming. Hoe? Daar heeft de KNMG nog geen uitgesproken mening over.

Lex Rutten, homeopathisch arts: Neen, de wet is prima. Ze wordt alleen niet toegepast. Kern van de wet is dat de patiënt zijn eigen keuzes moet maken op basis van titels van beroepsbeoefenaren. Er zijn acht beroepen bij wet geregeld, in artikel 3. Die zijn geregistreerd en vallen onder het tuchtrecht. Paramedische beroepen als logopedist en diëtist vallen onder de Algemene Maatregel van Bestuur, dat is artikel 34. Wie aan de gestelde eisen voldoet, heeft het recht een opleidingstitel te voeren. Er staat niets in de wet over conventionele dan wel niet-conventionele geneeskunde, behalve dan dat artikel 3 verwijst naar de KNMG, een organisatie die vanwege felle emoties bij een aantal leden geen niet-conventionele artsenorganisaties wil representeren. Dus weigert de overheid wettelijke regelingen te implementeren voor niet-conventionele geneeskunde. Niet-conventionele geneeskunde via artikel 34 regelen is niet verstandig. Er is geen centraal register. De veiligheid en kwaliteit van een methode moeten passen bij het beroepsprofiel en de criteria hiervoor moeten niet anders zijn dan in conventionele geneeskunde. Wetenschappelijk bewijs is het niet hetzelfde als kwaliteit. Het is slechts en stukje daarvan. Opleiding is veel belangrijker. Juridisch is het allemaal zo klaar als een klontje, maar de overheid draait om de hete brij heen. Zoekt naar uitwegen, zoals de verplichting van een conventionele diagnose. Maar hoe wil je onder het begrip diagnose een juridische basis leggen? Wanneer is een uitspraak over iemands gezondheid een medische diagnose? Als er een behandeling op wordt ingesteld? Dan dreigen er toestanden zoals Köhler onlangs beschreef in het NRC: geef als huisgenoot het welgemeende advies: “Je hoest en niest, je bent verkouden, neem een grog, ga naar bed” en je wordt voor de rechter gesleept.

Ellen Timmer, woordvoerster van het ministerie van VWS: Het zal nog wel een tijdje duren eer minister Hoogervorst in deze zijn standpunten heeft geformuleerd.  

---

Top

De conditie van de hersenen

Zonder ook maar enige schade aan te richten maken radiologen met Magnetic Resonance Imaging (MRI) afbeeldingen van iemands hersenen. Op die plaatjes kunnen ze dan bepaalde afwijkingen zien. Prachtig, vindt ook prof. dr. Mark van Buchem, hoogleraar neuroradiologie. Maar er is meer. “Met MRI kun je ook allerlei dingen meten,” vertelt hij. De conditie van de hersenen is zelfs in één getal samen te vatten. Twee promovendi gebruikten de methode om patiënten te onderzoeken. Vaak blijkt de schade groter dan gedacht.

door Willy van Strien

Mark van Buchem, destijds nog geen hoogleraar Neuroradiologie, leerde alles over MRI-meetmethoden in Philadelphia  (VS), waar hij in 1994 en 1995 verbleef. Daar bekeken artsen MRI-afbeeldingen van patiënten met multipele sclerose (MS), een ziekte die gepaard gaat met zichtbaar afwijkende plekken in het hersenweefsel. Van Buchem: “Maar het volume van die plaques is niet in overeenstemming met de ernst van de symptomen. Daardoor konden artsen het verloop van de ziekte niet goed volgen en het effect van medicijnen niet nauwkeurig beoordelen. Met een MRI-meetmethode blijkt dat wel te gaan.”

Kleine magneetjes

Bij MRI wordt de patiënt in een scanner gelegd waarin een hoog magneetveld heerst. Omdat de vele waterstofatomen in het lichaam kleine magneetjes zijn, richten die zich naar het veld. Dan brengt de radioloog die magneetjes uit balans met radiogolven. De atomen klappen vervolgens weer terug en zenden daarbij zelf radiogolven uit. De kenmerken van die radiogolven, die met antennes worden opgevangen, hangen af van de omgeving van de terugverende waterstofatomen en vormen de basis voor afbeeldingen.

En dus ook voor metingen. Van Buchem: “Bij Magnetization Transfer Imaging (MTI) manipuleert de radioloog de terugkerende radiogolven door een extra radiogolf op het lichaam af te sturen. We berekenen dan de verhouding tussen het signaal met en het signaal zonder die extra radiogolf. Die verhouding blijkt te veranderen als het hersenweefsel door multipele sclerose is aangetast en de mate van die verandering is een maatstaf voor de ernst van aantasting. Bovendien zijn er met deze methode ook afwijkingen te zien buiten de plaques. MTI is dus informatiever en gevoeliger dan een afbeelding.”

Pieken vergelijken

Van Buchem kreeg in Amerika de opdracht om uit de MTI-gegevens (verhoudingsgetallen voor veel meetpunten of pixels) een maat te maken die de conditie van de hersenen in één getal weergeeft. Hij keek welke waarden de verhoudingsgetallen aannamen en hoeveel elke waarde voorkwam, oftewel hoe de waarden verdeeld waren. Dat leverde voor gezonde personen een grafiek met een hoge, smalle piek: de meeste pixels hebben ongeveer dezelfde waarde, de hersenen zijn vrij homogeen. Bij MS-patiënten is de piek gemiddeld lager en breder. Veel pixels hebben dus een afwijkende waarde. Van Buchem: “De piekhoogte blijkt een goede maat te zijn voor het totale niveau van aantasting.”

Toen Van Buchem terug was in Leiden, kwam prof. dr. Tom Huizinga van de afdeling Reumatologie langs. Hij heeft patiënten met Systemische Lupus Erythematosus (SLE), een afweerziekte. De meeste van hen ontwikkelen ook neuropsychiatrische klachten als epileptische aanvallen, verlammingen of geheugenverlies. Huizinga wilde weten wat er aan hun hersenen te zien is. Maar MRI-afbeeldingen bleken niets te zeggen over de ernst van de aandoening.

Oude discussie beslecht

Natuurlijk dacht Van Buchem meteen aan MTI-metingen. Promovendus Gerlof Bosma paste die techniek bij deze patiëntengroep toe. En met succes: Bosma mat de MTI-piekhoogte bij mensen met SLE die ooit neuropsychiatrische klachten gehad hadden en die was gemiddeld duidelijk verlaagd. Dat maakte meteen een eind aan een oude discussie. Bosma: “Patiënten kunnen weken in coma zijn en daar ogenschijnlijk normaal uitkomen. Sommige artsen dachten dat hun hersenen dan weer helemaal gezond waren, maar anderen meenden dat de opgelopen schade onomkeerbaar zou zijn. De tweede groep had gelijk.”

Hij wilde ook weten of de MTI-piekhoogte bij deze chronische neuropsychiatrische SLE-patiënten samenhing met hun ziektebeeld en hij legde die maat naast de resultaten van neurologische, psychiatrische en cognitieve testen. En inderdaad: hoe lager de piek, hoe minder goed de patiënten in deze testen presteerden. Ook hier blijkt MTI een informatieve methode.

Geestelijke achteruitgang

Is er nog meer hersenschade die MTI boven tafel kan brengen? Wiesje van der Flier, werkzaam bij prof. dr. Huub Middelkoop op de afdeling Neurologie (sectie neuropsychologie) wilde weten wat MRI kan zeggen over de geestelijke achteruitgang van ouderen, met name over geheugenverlies en de ziekte van Alzheimer. Het was bijvoorbeeld nog onduidelijk, hoe de ziekte van Alzheimer precies ontstaat; in ieder geval hebben patiënten een kleinere hippocampus (een hersendeel dat een rol speelt bij het geheugen), maar de vraag was of dat het hele verhaal is. Sommige onderzoekers melden ook nog zichtbare witte-stofafwijkingen op MRI-beelden.

Van der Flier onderzocht mensen die de polikliniek voor geheugenstoornissen bezochten. “De geriater en de neuroloog doen dan een onderzoek, er wordt MRI inclusief  een MTI-meting gedaan en de mensen ondergaan neuropsychologische testen,” vertelt ze. “Vervolgens komt de diagnose, waarbij de artsen drie groepen onderscheiden: mensen met geheugenklachten die evenwel de testen goed maken; mensen met aantoonbare geheugenstoornissen en mensen die dement zijn.” Ze vulde dit aan met een vierde groep: gezonde ouderen zonder geheugenklachten.

Optelsom van afwijkingen

Bij mensen met alleen geheugenstoornissen, die dus niet dement zijn, wijst een MTI-meting (als een soort optelsom van afwijkingen) toch al op wijdverbreide hersenschade: de piekhoogte is lager. Bij mensen met de ziekte van Alzheimer is dat nog sterker. De MTI-piekhoogte bleek bovendien voor beide groepen samen te hangen met de resultaten van de neuropsychologische testen.

Daar blijkt al uit dat het bij de ziekte van Alzheimer niet alleen om een verkleinde hippocampus gaat. Aan de hand van MRI-beelden liet Van der Flier inderdaad zien dat zowel een verkleinde hippocampus als witte-stofafwijkingen kunnen bijdragen aan cognitieve achteruitgang en dementie. En wat meer is: die twee versterken elkaar. Van der Flier: “Mensen met een kleinere hippocampus of lichte witte-stofafwijkingen zijn lang niet altijd dement. Maar in ons onderzoek bleken alle deelnemers met beide afwijkingen te lijden aan de ziekte van Alzheimer. Daarbij veroorzaakt een kleinere hippocampus vooral vergeetachtigheid, terwijl witte-stofschade vooral samengaat met traagheid in denken en doen.”

Wiesje van der Flier promoveerde op 24 maart op het proefschrift MRI correlates of cognitive decline; findings from the spectrum of normal aging to Alzheimer’s disease bij prof. dr. Huub Middelkoop (Neurologie) en prof. dr. Mark van Buchem (Radiologie).

Gerlof Bosma promoveerde op 25 maart op het proefschrift Quantitative MRI in neuropsychiatric Systemic Lupus Erythematosus; contributions to diagnosis and aetiology bij prof. dr. Mark van Buchem (Radiologie) en prof. dr. Tom Huizinga (Reumatologie).

---

Top

ROC naast de deur

In september 2007 moet het tussen het LUMC en het station staan: een groot gebouwencomplex van het Regionaal Opleidingen Centrum (ROC) Leiden. Het ROC heeft de grond naast het spoor voor een onbekend bedrag gekocht van het LUMC. In de nieuwe panden, tot zestig meter hoog, zullen vijfduizend leerlingen hun mbo-opleidingen volgen. Niet allemaal tegelijk trouwens, want de helft van de leerlingen brengt wekelijks maar één dag in de schoolbanken door.

Naast klaslokalen en praktijkruimtes is er plaats voor allerlei bedrijven. “Het moet echt een stukje stad worden”, aldus ir. Jos Konickx van de projectorganisatie die de nieuwbouw ter hand neemt. “Met voorzieningen als winkels en horecagelegenheden. Misschien ook een hotel en een congrescentrum. Die bedrijven huren de ruimte van ons en nemen leerlingen als gratis personeel in dienst. Zo hebben alle partijen er voordeel van. Dat geldt trouwens ook voor het LUMC, waar leerlingen van diverse opleidingen stage kunnen lopen.” In de nieuwe behuizing worden waarschijnlijk de opleidingen toerisme, zorg, welzijn, horeca, ict, dienstverlening en educatie ondergebracht, waarvan sommige vakken inderdaad goed aansluiten bij de praktijk in het LUMC.

Bij een blik op het terrein valt onmiddellijk op dat een deel ervan momenteel dient als parkeerplaats voor duizenden fietsen. Waar moeten die straks heen? Konickx: “Daarover wordt nog overlegd. We moeten dat met de gemeente, de NS, Connexxion en het LUMC afspreken en vastleggen in het bouwschema. Want ook tijdens de bouw moeten mensen hun fietsen kwijt kunnen. Wanneer de bouw begint? Dat is nog niet precies bekend. Het definitieve bestemmingsplan is namelijk nog niet vastgesteld. We zijn er wel alert op dat de procedures niet teveel tijd in beslag nemen, want als het niet voor september 2007 gebruiksklaar is, verliezen we een heel schooljaar.” (EV)

---

Top

Cholesterol is goed voor ouderen

We zijn er goed van doordrongen dat te veel cholesterol in het bloed de kans op hart- en vaatziekten vergroot. Met name cholesterol dat is verpakt in LDL-deeltjes (low density lipoproteins) is gevaarlijk, omdat die deeltjes hun inhoud afleveren bij spieren en organen. Cholesterol in HDL-deeltjes (high density lipoproteins) gaat naar de lever en dat kan geen kwaad.

Maar deze waarheid geldt niet voor ouderen. Bij hen is, net als bij jongeren en mensen van middelbare leeftijd, een hoog HDL-cholesterolgehalte gunstig, maar: een hoog LDL-gehalte is dat óók. Dat blijkt uit het onderzoek van Annelies Weverling-Rijnsburger aan 85-plussers. LDL-cholesterol verhoogt bij hen het risico van een hartinfarct of een beroerte niet meer, terwijl hoge gehalten aan HDL én LDL samengaan met een kleinere kans op overlijden door infecties.

Heeft het dan zin dat ouderen met een hoog risico op hart- en vaatziekten statines slikken, medicijnen die het LDL-cholesterolgehalte verlagen (en het HDL-gehalte een beetje verhogen)? Ja, zo blijkt, want statines verkleinen ook bij hen de kans op fataal hartfalen. De vraag is alleen nog hoe deze geneesmiddelen dat doen, aangezien cholesterol bij deze leeftijdsgroep geen rol speelt. Kennelijk hebben statines ook andere effecten. Weverling veronderstelde dat ze misschien het functioneren van de bloedvatwanden verbeteren of anders ontstekingsprocessen dempen (aderverkalking is te beschouwen als een chronische ontsteking).

Ze onderzocht dit, maar kon geen van beide effecten vinden. Dat doet aan de zin van het slikken echter niets af. Weverling besluit haar proefschrift Cholesterol as a risk factor of cardiovasculair disease in the elderly zo: “Ondanks het feit dat het gunstige effect van statine-therapie onduidelijk blijft, is het een klinisch relevant effect.” Ze promoveerde op 18 maart bij prof. dr. Edo Meinders  en prof. dr. Rudi Westendorp (beiden Interne Geneeskunde). (WvS)

---

Top

Twaalf procent minder

Een structurele loonsverhoging zat er niet in vanwege de economisch zware tijden. Toch bevat de nieuwe CAO voor de academische ziekenhuizen een financieel lichtpuntje voor de werknemers: een eenmalige uitkering van vierhonderd euro. Mits het ziekteverzuim voldoende daalt. Verder verandert er weinig, wat een verademing zal zijn voor personeelsfunctionarissen en administratieve medewerkers. Het onderhandelaarsakkoord werd op 3 maart gesloten en ligt tot 20 april ter beoordeling bij de vakbondsleden.

Als de ruim vijftigduizend werknemers van alle academische ziekenhuizen, of liever: UMC’s, volgend jaar 12 procent minder uren ziek thuis zitten dan in 2001, krijgen ze in februari 2005 allemaal vierhonderd euro bruto extra. Of een lager bedrag als ze in deeltijd werken. Gaan de UMC’s dat streefcijfer halen? Dr. ir. Peter Leijh, die namens het LUMC onderhandelde, denkt het wel. “Waarschijnlijk zitten we hier in huis nu al op dat niveau. Deze afspraak sluit aan bij het arboconvenant, dat in januari voor drie jaar vernieuwd is. Daarin hebben we als UMC’s gezamenlijk afgesproken hoe we het ziekteverzuim gaan terugdringen.”

In de nieuwe CAO, die loopt tot 1 juni 2005, zijn nog enkele andere afspraken opgenomen. Zo wordt de compensatie van de aanvullende ziektekostenverzekering voortgezet tot 2006, blijven werknemers die bij een reorganisatie zijn ontslagen nog twee jaar gelden als interne kandidaat (waardoor ze dus voorrang hebben bij sollicitaties) en blijft de pensioenopbouw van 55-plussers die kiezen voor een lager betaalde baan gehandhaafd op het niveau van hun oude baan   (EV)  

---

Top

Cijfers en de volksgezondheid

Dr. Nico Nagelkerke wordt per 1 april bijzonder hoogleraar statistische methoden voor volksgezondheidsonderzoek. Hij werkt nu al tweeënhalve dag per week als universitair hoofddocent bij de afdeling Medische Statistiek en bioinformatica.
De andere helft van de week is hij biostatisticus bij het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, dat de leerstoel heeft ingesteld.  (MvB) 

---

Top

Slechte stolling houdt vaten niet open

Patiënten die de Von Willebrandfactor missen, een stof die betrokken is bij de bloedstolling, hebben geen verlaagde kans op ‘aderverkalking’ (atherosclerose). Dat blijkt uit een onderzoek dat Alexandr Sramek en collega’s uitvoerden onder leiding van klinisch epidemioloog prof. dr. Frits Rosendaal. De factor speelt dus waarschijnlijk geen rol in het ontstaan van vaatvernauwingen. Proeven met varkens en muizen hadden gesuggereerd dat dit wel het geval zou zijn. Een hartinfarct wordt meestal veroorzaakt door bloedstolsels die zich vormen op de wand van een al vernauwde kransslagader. Die wordt daardoor plotseling afgesloten. Het is dus niet zo’n gekke gedachte dat een ziekte die de bloedstolling bemoeilijkt, ook de kans op een hartinfarct zal verlagen. Een verhoogde concentratie van de Von Willebrandfactor gaat in ieder geval wél samen met een hogere kans op verstopping van hartvaten door een bloedpropje. Op de vaatwanddikte zonder bloedstolsel zou je niet direct invloed verwachten, maar bij varkens en muizen die geen Von Willebrandfactor in hun bloed hadden, werd desondanks gevonden dat ook atherosclerose minder optreedt. Bij mensen is dat dus niet zo, blijkt uit het onderzoek onder 47 patiënten en 84 controlepersonen. Het was een flinke opgave, zegt Rosendaal: “Die patiënten zijn uiterst zeldzaam, maar om een of andere reden zijn er een heel stel in Italië. Alex is met een soort pausmobiel met een echoapparaat erin door heel Italië getrokken, en heeft gedurende zes maanden al die patienten gezien.”

Nu is het natuurlijk denkbaar dat een mogelijk gunstig effect van de ziekte van Von Willebrand wordt weggenomen door behandeling met stollingsfactoren, maar dat is volgens de onderzoekers niet waarschijnlijk. Er was bij de patiënten namelijk geen verband tussen behandeling en vaatwanddikte. De resultaten werden gepubliceerd in Circulation van februari. (EV)

---

Top

Hooggeleerde longbioloog

Per 1 april krijgt de afdeling Longziekten er een leerstoel bij. Dr. Pieter Hiemstra wordt hoogleraar met als opdracht de celbiologie en immunologie van longziekten. “Daarmee laten we zien dat zowel onderzoek aan cellen als onderzoek aan patiënten een belangrijke plaats inneemt”, zegt Hiemstra, die zijn huidige functie als hoofd van het laboratorium voor respiratoire celbiologie en immunologie blijft vervullen. “Klaus Rabe en Peter Sterk houden zich meer met de klinische kant van luchtwegaandoeningen bezig en ik meer met het fundamentele proces. De integratie van die twee lijnen komt ook tot uiting in mijn werk: ik besteed ongeveer vijftig procent van mijn tijd aan klinisch wetenschappelijk onderzoek, zoals de analyse van biopten en sputum.”

Hiemstra zal in ieder geval zijn huidige onderzoek voortzetten. “Dat draait om de cellen aan de binnenkant van de luchtwegen, die een rol spelen in inflammatoire longziekten zoals COPD en astma, en in de afweer tegen infecties. En dan vooral om de functie van antimicrobiële peptiden daarbij (zie Cicero 3 – MvB).” Daarnaast verwacht hij ook veel van een gemeenschappelijk project met Sterk en onder meer René Toes van Reumatologie naar de rol van cytotoxische T-cellen bij astma. Het Astma Fonds heeft er een flinke subsidie voor over. (MvB)

---

Top

Te weinig lucht

Waar het aan ligt is nog steeds niet duidelijk, maar het aantal astmapatiënten is de laatste decennia hand over hand toegenomen. Er zijn tegenwoordig goede medicijnen, waardoor de helft van de patiënten genoeg heeft aan de huisarts. Van de patiënten die de longarts ziet, is ongeveer een tiende moeilijk te behandelen.
Dr. Liesbeth Bel zet de verschillende soorten astma op een rijtje en twee van haar patiënten vertellen hoe ze omgaan met hun moeilijk behandelbare astma.

door mieke van baarsel

Piepen, achter adem zijn, na vier treden van de trap moeten stilstaan, dat is astma voor Aad Verburg (44). “Je voelt je een oude man”. Dat Jansje Boers (72) niet goed loopt en pijn in haar benen heeft, komt indirect ook door de astma. Beiden zijn patiënt van longarts dr. Liesbeth Bel. Beiden hebben een vorm van astma. Maar wat is dat eigenlijk precies? “Je kunt een ziekte beschrijven aan de hand van de symptomen”, legt Bel uit. “Een piepende ademhaling en benauwdheid, bijvoorbeeld. Maar je kunt ook kijken wat de oorzaak is: roken en giftige dampen of een afwijking van het immuunsysteem. Die piepende ademhaling komt door vernauwde luchtpijpjes, dat is astma. Het kan een uiting zijn van allergie, een aandoening van het immuunsysteem. Maar dat geldt niet voor alle astmapatiënten. En niet iedereen met een allergische aanleg krijgt astma.” Het is dus ingewikkeld.

Kleuters met astma

Aanvallen van vernauwing van de luchtpijpjes die vertakken in de longen noemt de longarts astma. Bel noemt drie soorten: astma met een allergische oorzaak (atopisch astma), astma die op latere leeftijd is ontstaan als gevolg van contact met giftige stoffen (ook wel beroepsastma genoemd) en intrinsiek astma. De eerste vorm komt verreweg het meeste voor. “Dat is het type dat vaak ontstaat op kleuterleeftijd”, zegt Bel. “Andere uitingen van die aanleg zijn voedselallergie bij baby’s, eczeem bij jonge kinderen en hooikoorts.” De toename van astmapatienten zit vooral bij deze groep. Een kwart van de bevolking heeft een of andere vorm van allergie en wetenschappers gaan ervan uit dat dit kan oplopen tot veertig procent. “Waar die stijging vandaan komt, weten we nog niet precies. Er is een erfelijke component, maar die is zeer samengesteld. Het gaat niet om één bepaald gen.”

Roetdeeltjes

Daarnaast spelen omgevingsfactoren een rol. De kranten staan er vol mee: we leven te hygiënisch, we eten vreemd voedsel, de lucht is vervuild. Er zijn aanwijzingen dat roetdeeltjes van diesel slecht zijn. De laatste cijfers uit westerse landen laten een stabilisering zien, maar in ontwikkelingslanden neemt het nog toe. Bel: “Ik was pas in Bangkok. Als je ziet hoe die stad zich heeft ontwikkeld in tien jaar: overal wolkenkrabbers en hectisch verkeer. Daar zie je het aantal patiënten hard groeien.” Ook het binnenklimaat is er niet beter op geworden. “Toen ik ging promoveren heb ik op advies van de aerobioloog Frits Spieksma een stelling opgenomen daarover. Onze nieuwbouwwoningen zijn te goed geïsoleerd, er trekt geen tocht langs de vloer. Ideaal voor de huisstofmijt.” En hoe zit het met vaccinatie en doorgemaakte infecties? “Het is een feit, dat inentingen kinderen behoeden voor ernstige infecties. En door een ernstige infectie bouw je aan je immuunsysteem. Men denkt dat als je meer kans hebt om allergie te ontwikkelen als je in de eerste zes à twaalf maanden van je leven bepaalde infecties niet doormaakt.”

Poliepen in de neus

Veel astmapatiënten kunnen tegenwoordig goed leven met medicijnen. “Je kunt er oud mee worden”, verzekert Bel. Zelf is ze gespecialiseerd in de ernstige en moeilijk behandelbare vormen, onder andere intrinsiek astma. “Dat komt vooral voor bij vrouwen en het begint rond hun veertigste. Ze krijgen meestal ook last van poliepen in neus en bijholten. Het is een heel getob.” Hoe je met je astma moet omgaan en hoe je zoveel mogelijk een normaal leven kunt leiden, leer je als je meedoet met de longrevalidatie. Patiënt Jansje Boers heeft dat tweemaal gedaan. “Dat is een dag in de week les en twee dagen oefenen. De les had ik niet nodig, maar dat oefenen is goed voor me. Ik heb nog steeds fysiotherapie en hydrotherapie (oefenen in water – MvB).” Boers kreeg astma (de intrinsieke vorm) toen ze in de overgang was, twintig jaar geleden. “Een gevaarlijke leeftijd; dan steekt er ineens van alles de kop op. Ik weet nog dat ik op het randje van het bed zat en niet meer kon opstaan. Eerst leek het hyperventilatie - dat had ik al eens eerder gehad - maar in het Bronovoziekenhuis bleek het astma te zijn.”

Boers was destijds ongelukkig met de zware medicatie die ze kreeg. “Ook omdat ik een aanhanger ben van de antroposofie. Ik heb een kennis gebeld die longarts was in het AZL en die zei dat ik maar eens langs moest komen. Ik ben hier altijd blijven komen.” Hoewel ze heel tevreden is over de inzet van de artsen, vindt ze het belangrijk om zelf mee te denken. “Je moet er ook aan werken. Op een bepaalde manier je pufjes nemen en daarna spoelen om keelaandoeningen en schimmels tegen te gaan. Veel patiënten doen dat niet, hoor!” Het ergerde haar ook toen ze in Davos verbleef, in totaal drie keer. “Mensen hadden een dieet, maar ’s avonds zag je ze in een restaurant varkenspoot eten. En je kon zelf afspreken wanneer je erheen ging. In december of januari zie ik je wel weer hoor, zeiden ze dan tegen elkaar.” Boers gebruikt nu verschillende inhalatiemedijnen en af en toe een prednisonkuur.

“Een van die medicijnen, seretide, helpt goed tegen het hoesten. Daar heb ik heel veel last van gehad. Als je in een winkel stond werd je behandeld als melaatse. Ik zei wel eens dat het maar astma was, en niet besmettelijk.”

Hele piet

Er is nog een type astma dat longartsen hoofdbrekens bezorgt: astma bij rokers. “Astma-onderzoekers hebben rokers altijd buiten beschouwing gelaten”, zegt Bel, “omdat die zonder astma vaak al problemen krijgen met hun luchtwegen en daardoor onderzoeksresultaten vertroebelen. Toch is eenderde van de astmapatiënten roker of ex-roker. We constateren nu, dat dat ook gevolgen heeft voor de ziekte. Door het roken is het type ontsteking veranderd en reageert de patiënten minder goed op corticosteroïden (de werkzame stof in de meeste inhalatiemiddelen – MvB).” Roken als je astma hebt, hoe kom je erbij?  “Vaak zijn het jongens die over hun astma heen gegroeid zijn. Ze voelen zich een hele piet: eindelijk kunnen ze overal aan meedoen. Maar dan komt de astma terug en blijken de medicijnen niet veel te kunnen uitrichten. Ze zijn dan wél verslaafd geraakt.” Aad Verburg kan erover meepraten. Hij heeft zijn dagelijkse dosis teruggebracht van ongeveer veertien zware shagjes tot vier sigaretten per dag. “Mijn longarts in Anthoniushove had daar vrede mee. Maar dokter Bel vindt dat het nog beter kan. Dus ik ga geregeld naar de stoppen-met-rokenpoli in het Rijnlandzieken-huis.”

Anderhalve liter erbij

Sinds zijn geboorte heeft Verburg astma. Hij bracht jaren door in sanatorium Heideheu-vel in Hilversum. “Toen had je niets anders dan prednison en zuurstof, maar nu is er veel meer mogelijk.” Sinds hij van Anthoniushove naar het LUMC werd verwezen gaat het beter met hem. “M’n longfunctie is met anderhalve liter toegenomen. Maar ik moet wel uitkijken met zelf dokteren, heeft dokter Bel me uitgelegd. Kijk, je krijgt een heleboel medicijnen en je hebt ervaring, dus je gaat zelf rommelen. Je denkt: vandaag neem ik maar eens wat meer prednison en wat minder van dat andere, want dat helpt toch niet. Daar ben ik een paar keer lelijk mee op m’n gezicht gegaan.” Verburg is op z’n 19de afgekeurd maar werkt sinds drie jaar weer, als conciërge op een basisschool. “Dat gaat goed, het is niet te zwaar en je kunt je eigen tijd indelen.” Hij slikt wel geregeld antibiotica, “want je wil niet weten wat er allemaal aan infecties voorbijkomt op zo’n school”. Het is mooi dat al die medicijnen er zijn, vindt hij, maar patiënten worden er wel gemakzuchtig van. “Je denkt: ach, de dokter knapt me wel weer op.”  

Woorden voor ademnood Astma. De slijmvliezen aan de binnenkant van de luchtpijpjes zijn ontstoken en de spiertjes rond de luchtpijpjes trekken samen. Daardoor worden ze vernauwd en kan de lucht er moeilijk in en uit. De oorzaak is in veel gevallen een allergie. Allergie. Het immuunsysteem, bedoeld om bacteriën, virussen, schimmels en wormen te weren, keert zich tegen onschuldige dingen. Dat kan zich uiten in voedsel-, bijvoorbeeld koemelkallergie, eczeem, hooikoorts en astma. Een klein kind met eczeem ontwikkelt later vaak astma. Chronische bronchitis. Toename van de slijmcellen in de luchtwegen, waardoor permanent teveel slijm geproduceerd wordt. De afvoer houdt daarmee geen gelijke tred. Longemfyseem. Deze diagnose kan eigenlijk alleen gesteld worden door de patholoog, die de longen bekijkt. Tegenwoordig is ook veel te zien op een CT-scan die dunne doorsneden kan weergeven. De kleine blaasjes waaruit de longen bestaan, worden steeds grotere gaten, waardoor de long als geheel een kleiner oppervlak krijgt. De long wordt slapper en neemt minder zuurstof op. Het proces is onomkeerbaar en de patiënt heeft op den duur extra zuurstof nodig. COPD. ‘Chronic obstructive pulmonary diseases’ is een diagnose die de longfunctie betreft. Het uitademen lukt niet goed en de patiënt voelt geen verbetering na een luchtwegverwijdend ‘pufje’. De oorzaak kan bijvoorbeeld longemfyseem zijn. CARA (Chronische aspecifieke respiratoire aandoeningen). Verzamelnaam die tot tien jaar geleden gebruikelijk was voor astma- en COPD-achtige aandoeningen. Dit op basis van de ‘Dutch hypothesis’: er is vaak geen onderscheid te maken tussen ziekten met een allergische oorzaak en aandoeningen die het gevolg zijn van roken en dergelijke. De verschijnselen komen overeen en de behandeling is in beide gevallen hetzelfde. De hypothese was altijd omstreden en is de laatste jaren weer verlaten. Longarts dr. Liesbeth Bel: “Toch blijven we worstelen met de vraag waarom sommigen die roken wel luchtwegaandoeningen krijgen en anderen niet.” (MvB)

---

HOE ZIT DAT Top

Jeuk

Als iets jeukt, is er iets mis. Alleen wanneer de handen jeuken, is tot tien tellen de beste optie. In alle andere gevallen lijkt er maar één oplossing: krabben! Maar meestal is dat geen goed idee en wordt de jeuk er erger van. Wat hebben we aan jeuk?

Jeuk en pijn lijken erg veel op elkaar. Beide zijn onplezierig en veroorzaken een reflex: terugtrekken bij pijn en krabben bij jeuk. Opmerkelijk genoeg kunnen mensen die relatief ongevoelig zijn voor pijn ook beter tegen jeuk. De zenuwen die de jeuk naar de hersenen doorseinen verschillen van pijnzenuwen. Ze reageren onder meer op histamine (een stof die wordt vrijgegeven door mestcellen, een bepaald type huidcel die ook actief is bij allergieën) en zijn trager. Deze zenuwen sturen echter overeenkomstige hersenstructuren aan, onder andere het motorgebied, waar de reflex geïnitieerd wordt. Jeuk is daardoor onlosmakelijk verbonden met de drang om te krabben. Alhoewel het krabben juist bedoeld is om indringers zoals parasieten weg te vegen, wordt het ook gedaan om vervelende jeuk te vervangen door pijn.

Iedereen heeft wel eens last van een jeukaanval. Wie is er nooit in de brandnetels terecht gekomen, of gestoken door een insect? Gelukkig is de jeuk vaak van korte duur: de huid jeukt even hevig en blijft vervolgens een tijdje gevoelig. Hevige jeuk en krabgedrag kunnen ook het gevolg zijn van een huidaandoening, die niet zo gemakkelijk verdwijnt. Dit is voor velen een reden om naar een dermatoloog te gaan. Arts-assistent  Peter Nijboer (Huidziekten) ziet jeuk bij een groot deel van zijn patiënten. De gevolgen van langdurige jeuk zijn verschrikkelijk. “Men slaapt niet, gaat niet naar het werk en raakt oververmoeid. Het is echt een invaliderend probleem. Vaak blijven mensen eindeloos krabben en soms gaan ze van ellende ’s nachts douchen. Dat beschadigt de huid juist en droogt de huid uit! En de jeuk neemt zo alleen maar toe.”

Er bestaan enorm veel oorzaken voor jeuk. “Om het te diagnosticeren en te behandelen moet je met ontzettend veel factoren rekening houden,” aldus Nijboer. Bij jeuk spelen niet alleen fysieke, maar ook psychische factoren een rol. Langdurige jeuk leidt vaak tot stress, die een jeukende huidaandoening, bijvoorbeeld eczeem, nadelig beïnvloedt. Vaak verergert krabben zelf de huidaandoening ook, waardoor de jeuk alleen maar toeneemt.” Ook stressreducerend krabgedrag, dat patiënten hebben ontwikkeld door een jeukende huidafwijking op kinderleeftijd, kan een probleem zijn. Deze vorm van krabgedrag geeft opluchting bij stress, maar werkt huidbeschadigingen in de hand. Nijboer: “Patiënten kunnen dus vast komen te zitten in vicieuze cirkels. Met behulp van medicatie en krabbeheersingsprogramma’s proberen we deze cirkels te doorbreken.”

Nijboer legt uit dat er vier typen patiënten met jeuk zijn. “Het eerste type komt met klachten, maar heeft geen zichtbare huidafwijkingen. Bij deze patiënten zou de oorzaak een interne ziekte kunnen zijn. Ook kan een patiënt last hebben van parasietenwaan, waarbij hij zich inbeeldt dat hij parasieten bij zich draagt. Het tweede type heeft af en toe zichtbare huidafwijkingen, zoals in het geval van netelroos of overgevoeligheid voor zonlicht. Of de dermatoloog de symptomen van dit soort aandoeningen onder ogen krijgt, is dus een kwestie van toeval. Bij het derde type zie je beschadigingen op de huid die veroorzaakt zijn door langdurig krabben, in de afwezigheid van een echte huidafwijking. Dit type patiënt heeft bijvoorbeeld last van stressreducerend krabgedrag. Tenslotte zijn er patiënten met een goed zichtbare huidafwijking die tegelijkertijd de jeuk verklaart.” De behandeling is alleen voor het laatstgenoemde type relatief eenvoudig te bepalen: als de huidafwijking wordt behandeld, neemt in de meeste gevallen ook de jeuk af. Huidaandoening of niet, voor patiënten staat de jeuk vaak op de voorgrond. Zij zouden allang blij zijn als alleen die verdween. (SL)

---

Top

Daar doe je het voor!

STAGIAIR & CO

Naam: Mariëlle Koper Co-schap: KNO, vier weken, waarvan een week zelfstudie Leeftijd: 22 Studiejaar: 5

Waarom heb je voor Leiden gekozen?

Leiden begon met het nieuwe curriculum, dat trok mij erg aan. Zelfstudie is erg belangrijk, dus kun je je eigen tijd indelen. Persoonlijk denk ik dat ik daar meer van leer. Het vergt alleen wel veel zelfdiscipline. Ik denk niet dat alle studenten dit een goede methode vinden. Ze zeggen wel dat wij minder feiten kennen dan de studenten van de oude stijl. Ik weet het niet, zelf ken ik weinig studenten die de oude stijl gevolgd hebben. Verder vind ik Leiden gewoon een leuke stad en de sfeer tijdens de open dag die ik bezocht heb trok me wel aan.

Is het zoals je had verwacht?

De co-schappen zijn hartstikke leuk. Na vier jaar studeren ben je nu fulltime met patiënten bezig, en dat is toch waar je het uiteindelijk voor doet. De wachttijd van negen maanden vond ik absoluut niet erg, aangezien ik nog vrij jong ben. Die periode heb ik opgevuld met een wetenschapsstage van zes maanden in Madrid. Die tijd daar vloog voorbij. Op onderzoeksgebied heb ik daar heel erg veel geleerd. Eenmaal terug in Nederland had ik wel ontzettend veel zin om te beginnen.

Hoe ziet jouw dag eruit gedurende dit co-schap?

De dag begint om acht uur. Je loopt dan mee met de arts-assistent aan wie je voor die week gekoppeld bent. Deze week loop ik onder andere de zogeheten consulten, dan ga je naar verschillende afdelingen van het ziekenhuis als daar een patiënt een aandoening heeft in het gebied van KNO. Op deze manier leer ik het ziekenhuis goed kennen. Ook ben ik nu een paar keer op de operatiekamer geweest, andere keren ben ik op de poli. Het is allemaal erg afwisselend. Aan het einde van de middag, tussen vier en vijf uur, hebben we altijd een praatje van de arts-assistent over een bepaald onderwerp.

Is er hier iets gebeurd dat je niet snel zal vergeten?

De mensen die uit het niets erg ziek worden maken veel indruk op mij. Laatst kwam er een tiener om twee uur ’s nachts op de eerste hulp. Ze had daarvoor al een tijdje verkouden geleken. Achteraf blijkt ze een zeldzame bacterie te hebben die zowel een hersenvliesontsteking als een ontsteking van de hersenen zelf heeft veroorzaakt. Haar bijholtes zijn schoongespoeld en ze ligt op de intensive care. De kans op herstel is niet groot; het is mogelijk dat ze altijd half verlamd zal blijven.

Ook operaties kunnen heel indrukwekkend zijn. Bijvoorbeeld een operatie die commando wordt genoemd. Hierbij wordt de kaak in tweeën gespleten, waardoor het carcinoom dat in de keel zit er goed uitgesneden kan worden. Bij deze operatie werken de KNO-arts, de kaakchirurg en de plastisch chirurg samen.

Hoe zie jij je toekomst?

Ik wil graag naar het buitenland voor mijn keuze co-schap. Ik ben bezig iets te regelen om naar Zuid-Afrika te gaan, maar ik zou ook graag naar Suriname willen. Er is daar één plek voor gynaecologie, maar er zijn acht gegadigden; het is erg moeilijk om ertussen te komen. Later zou ik graag de kant van interne geneeskunde of die van huisarts op willen. Dat wilde ik altijd al, maar door mijn studie ben ik kindergeneeskunde en gynaecologie ook erg leuk gaan vinden. Wie weet, wil ik na mijn co-schappen wel nóg iets anders.

Heb je nog voorstellen voor verbetering van de co-schappen?

Ik vind het jammer dat we na het algemene co-schap niet meteen de interne geneeskunde krijgen. Het algemene co-schap stoomt je als het ware daarvoor klaar. Maar nu komen eerst de kleine co-schappen (KNO, dermatologie en oogheelkunde –MM). Bij interne leer je het meeste over het lichaam in het algemeen en over geneesmiddelen. Ik denk dat dat een betere basis is om je andere co-schappen mee in te gaan. We merken nu dat wij, wat geneesmiddelen betreft, nog veel te weinig weten. Over het algemeen vind ik de combinatie van onderwijs en praktijk bij de kleine co-schappen goed gestructureerd. Het wil alleen nog wel eens misgaan als artsen niet komen opdagen wanneer zij hun praatje of college moeten geven, doordat ze het zo druk hebben en er niet aan denken. Ik begrijp het ook wel, zeker nu ik het zelf ook meemaak. 

Manouk Mens

---

Top

Een tweede opvoeding

“Vooral in mijn leerlingentijd heb ik de gekste dingen meegemaakt”, mailde Paula Groenendijk. Al was ze eigenlijk te jong voor deze rubriek, ze wilde toch graag terugkijken op haar eerste ervaringen als leerlingverpleegkundige. Een andere wereld, de jaren zeventig.

door Mieke van Baarsel

TERUGKIJKEN MET

Paula Groenendijk (46) is verpleegkundige (type 1) voor twintig uur in de week. Ze begon na haar opleiding eind 1979 bij de afdeling Gynaecologie, waar ze nog steeds werkt voor twintig uur in de week. Groenendijk deed van 1997 tot 1999 mee aan het tv-programma het Lagerhuis. Begin 2003 was ze te zien in de reeks ‘101 vrouwen’ van RTL4.

Nu moeten leerlingverpleegkundigen het net als studenten helemaal zelf uitzoeken, maar in 1975 was hun huisvesting nog geregeld. Toen Paula Groenendijk begon aan haar opleiding tot A-verpleegkundige in het AZL, ging ze verplicht ‘intern’: in de zusterflat Nieuweroord. “De Erosflat werd het toen genoemd, want alle kamers waren hetzelfde ingericht, met oranje lampen. Het schijnt dat er mannen bij de portier kwamen vragen, hoeveel het kostte.” Bezoek moest zich melden bij de portier en om elf uur ’s avonds vertrokken zijn. “Anders riep de portier door de intercom: ‘je bezoek is nog niet weg!’”

Gemengde gevoelens heeft Groenendijk over die jaren. “De mensen die ik tegenkwam waren minder gemotiveerd dan tegenwoordig. Ik herinner me dat ze bij Oogheelkunde zeiden: ‘waar begin je aan? Het is niks in de verpleging’. Een groot verschil met nu is, dat er nooit iets geëvalueerd werd, je kreeg geen feedback. De praktijkleraar – ons jaar had er één – keek eens in de drie maanden om de hoek van de deur. Ermee ophouden? Ach, ik kon niets anders worden. Af en toe had je lieve collega’s, dat hield je op de been. En op den duur de waardering van patiënten.”

De eerste zes maanden bracht Groenendijk door op de afdeling endocrinologie. “Ik vond het heel zwaar en ook wel eng. Ik zag daar mensen met reuzengroei, heel grote neuzen, oren en handen. Daar had ik nooit van gehoord. En m’n eerste dode herinner ik me ook heel goed: een hindoestaanse priester met vergevorderde syfilis. Ja, die moest je dan meteen zelf afleggen, midden in de nacht.” De leerlingen werden op een zaal ingedeeld en kregen een ouderejaars als begeleider. “Die vertelde je bijvoorbeeld dat jij er was om de poep op te ruimen. Verder moest je veel in de keuken staan, dan was je met diëten in de weer.”

Een witte jurk met onderjurk was in die tijd het uniform. Als je die onderjurk niet aanhad, werd je naar huis gestuurd, herinnert Groenendijk zich. “Je kocht die kleren zelf, bij Timmerman in de Haarlemmerstraat. Later kregen we een periode dat alles kon als het maar wit was. Strakke witte spijkerbroeken en witte T-shirts: dat vonden we best leuk!” Pratend over het uiterlijk herinnert Groenendijk zich dat de leerlingen ook les kregen in opmaken. “Je moest er representatief uitzien, vond men. Ik heb me vanaf dat moment altijd opgemaakt.” En dan waren er nog de lessen van de arts van de anticonceptiepoli – “de pil was min of meer verplicht” – en de sensitivity training. “Dat was toen in de mode. We moesten allemaal zeggen wat we van elkaar vonden en we werden gefilmd. Verschrikkelijk. Mensen begonnen te huilen en zeker één leerling is na zo’n sessie vertrokken. Het is gauw weer afgeschaft.”

De dokter was heel hoog in die tijd, herinnert Groenendijk zich. “Bij Heelkunde bijvoorbeeld! Eens in de week was er grote visite, op dinsdag. Dan moest voor tien uur iedereen gewassen zijn en klaarzitten, bij wijze van spreken met een strik in het haar.” Zoveel ontzag is er niet meer voor de dokter. En ook de klassepatiënt heeft sinds de jaren zeventig een stapje teruggedaan. In veel gevallen merkt hij nauwelijks iets van zijn voorrechten. Toen Paula Groenendijk als leerling op ‘Klasse Intern’ kwam, was het klassenonderscheid er nog volop. “Staat de Bokma koud?” was geen ongebruikelijke vraag. “Je droeg alles op een blaadje naar binnen op de klasse, dus ook een borrel”, vertelt Groenendijk. “De patiënten mochten trouwens ’s avonds ook uit, naar het café. En ze konden hun eigen inrichting meenemen. Zo lag de directeur van de KLM eens bij ons en die had de hele dag z’n secretaresse met een schrijfmachine op de kamer. Voor een andere patiënt heb ik zelf een tas met kleine hondjes naar binnen gesmokkeld. Die moesten gauw weer afgevoerd worden, want ze bleken niet zindelijk.”

Op deze afdeling was zuster Veerman de baas. “Die was heel streng maar ik heb wel veel van haar geleerd. Bij het overdragen moesten we alle medicijnen en de werking ervan opnoemen.” Veerman was ook memorabel om haar omroepsysteem. “Stel je voor, in zo’n klein gebouwtje, waar je in een paar seconden iedereen kon bereiken. Dan hoorde je ineens: zuster Groenendijk, kantoor! Het was niet leuk voor zuster Bil. Zij wilde liever bij haar voornaam omgeroepen worden, maar Veerman gaf niet toe.”

Patiënten lagen langer in het ziekenhuis en vooral op de klasse-afdeling kregen ze gemakkelijk persoonlijke banden met het verplegend personeel. De negentienjarige Groenendijk werd door de Egyptische consul uitgenodigd voor een diner, na zijn ontslag uit het ziekenhuis. “Mijn vriend mocht ook mee. We aten in Holiday Inn en daarna mochten we bowlen. Ik kreeg een cadeau van hem: een amulet van zilver met edelstenen. En of ik naar Egypte wilde komen. Dat leek me toen toch wat gewaagd. Ik heb het niet gedaan, maar ik ben wel met het amulet naar een juwelier gegaan. Het was lood met plastic. Patiënten nodigden ons ook uit voor party’s en sommigen gingen daar ook op in.”

Ruiger ging het eraan toe in de Annakliniek die de Orthopedie huisvestte. “Daar kwam je op zalen met zestien mannen. Altijd commentaar natuurlijk en ze probeerden je in bed te trekken.” Aan het al lang afgebroken gebouw heeft Groenendijk ook levendige herinneringen: “De muren zaten vol kakkerlakken.” Na de Annakliniek wachtte bij Dermatologie zuster Van Deinzen. “Die was godsdienstwaanzinnig. Aan katholieke patiënten deelde ze folders uit, waarin ze voor ketters werden uitgemaakt. Paracetamol tegen de pijn hoefde niet, want pijn was een straf van God. Ze waakte ook over ons: jonge meisjes mochten niet op de mannenzaal. Op zondag gingen we met haar scrabbelen en dan was het de kunst om al heel gauw een verboden woord te leggen, kut of zo. Toch wilde ze de volgende zondag weer.”

“Het was wel echt een leerschool”, peinst Groenendijk. “Ik was heel bescheiden en verlegen toen ik begon als leerling. Het AZL was m’n tweede huis en ik heb er m’n tweede opvoeding gehad, zo zie ik het.” 

---

Top

Offensief tegen gevaarlijk graan

door Masja de Ree

Wie coeliakie heeft, wordt ziek als hij gluten eet. Dat is lastig. Want gluten zitten in graan en dus ook in alledaags voedsel als brood. De regering stelt het Coeliakie Consortium 7,7 miljoen euro beschikbaar voor onderzoek, met een sleutelrol voor het LUMC. Wat wordt er onderzocht? En wat ontdekte Joachim Schweizer, van de afdeling kindergeneeskunde, die deze week promoveert op een onderzoek naar complicaties bij coeliakie?

Man (47): “Ik ben advocaat. Als ik op een seminar mijn zakje met glutenvrije boterhammen tevoorschijn haal, vragen ze of ik geen geld had om het cursusgeld te betalen. Ik heb sinds mijn zesentwintigste vage klachten: gewichtsverlies en vieze ontlasting. Volgens de dokter was er niets aan de hand. Pas acht jaar geleden, toen het gewichtsverlies met me op de loop ging, is de diagnose coeliakie gesteld. Op een gegeven moment woog ik veertig kilo. Toen vond ik de huisarts bereid me door te sturen. Mijn weerstand was toen al flink aangetast en we dachten inmiddels aan kanker of HIV. De diagnose coeliakie was dus eigenlijk een opluchting. Een jaar later bleek dat mijn dochter, die nu dertien is, het ook heeft.”

Krampen en diarree

‘Gluten’ is een mengsel van meerdere eiwitten. Ze zijn nuttig voor de bakker, want ze zorgen voor een lekker samenhangend brooddeeg. Maar als mensen met coeliakie gluten binnenkrijgen, komt hun immuunsysteem in actie. T-cellen, bedoeld om indringers als bacteriën en virussen de pas af te snijden, slaan alarm en veroorzaken een ontstekingsreactie in de dunne darm. Daardoor verdwijnen de plooien in de darmwand en kan de patiënt zijn voedsel niet meer goed opnemen. Hij krijgt krampen en diarree. Kleine kinderen ontwikkelen soms hongeroedeem. “Als je dan niet ingrijpt, zou het kind dood kunnen gaan,” zegt dr. Frits Koning, immunoloog in het LUMC. “De ernst van de klachten verschilt sterk per persoon. Eén op de tweehonderd mensen heeft coeliakie, maar het merendeel weet dat niet.”

Voorspellende waarde

Koning staat aan het hoofd van het Coeliakie Consortium, een samenwerking tussen de universitair medische centra in Leiden en Utrecht, de universiteiten van Leiden en Wageningen en TNO-voeding. Het consortium heeft de komende zes jaar 7,7 miljoen euro te besteden. “Wat we nu ontberen,” zegt Koning, “is diagnostiek bij voldoende kinderen, plus de mogelijkheid een prognose te doen. Het consultatiebureau adviseert: de eerste zes maanden geen gluten. Het zou een stap vooruit zijn als we binnen die tijd konden bepalen wie het krijgt en wie niet. We kennen nu twee factoren die een rol spelen bij het ontstaan van coeliakie. Ten eerste het eten van gluten en ten tweede een genetische aanleg: 99 procent van de patiënten heeft HLA van type DQ2 of DQ8.” HLA-moleculen spelen een rol bij het afweersysteem. Het molecuul bindt een peptide (een onderdeel van een eiwit) en presenteert dat aan een T-cel, die vervolgens een ontstekingsreactie in gang zet. HLA-DQ2 en HLA-DQ8 kunnen heel veel peptiden van gluteneiwitten binden en dat maakt de combinatie van deze HLA-moleculen en gluten gevaarlijk. “Maar dit is niet het hele verhaal. Immers, vijfentwintig procent van de bevolking is HLA-DQ2 positief. En die hebben niet allemaal coeliakie. Er moeten dus meer genen betrokken zijn. In samenwerking met Utrecht proberen we er nu achter te komen welke dat zijn.”

Weinig is genoeg

De enige therapie voor coeliakiepatiënten op dit moment is: geen gluten eten. Dat werkt prima, maar het is wel lastig. Koning: “In de dagelijkse portie brood zit tien gram gluten. Een T-cel vindt één microgram al interessant. Als je eenmaal gevoelig bent, is weinig genoeg om ziek te worden.” “Thuis is het dieet geen probleem”, zegt de 47-jarige advocaat. “De hele familie eet mee. Ik zeg altijd: we zijn niet ziek omdat we ons aan het dieet houden. Je moet er niet te veel problemen van maken. Buitenshuis is het lastiger, vooral voor mijn dochter. Die heeft het er op het moment echt moeilijk mee. Ze gaat voor het eerst naar de middelbare school. Met haar lunchtrommeltje, kinderen kunnen hard zijn. Ook op de lagere school is ze er wel mee gepest. Ikzelf zit niet echt te wachten op een pil tegen coeliakie. Als die er komt, prima, maar er zijn ergere dingen op de wereld. Voor mijn dochter is het een ander verhaal. Die gaat nu de puberteit in. Een sateetje na het uitgaan is er straks voor haar niet bij. Voor haar zou het een oplossing zijn.”

Gewapend met de kennis over gevaarlijke peptiden en de wetenschap dat er een enzym is dat een rol speelt bij coeliakie, hopen de onderzoekers een alternatieve therapie tegen coeliakie te ontwikkelen. Daarnaast wordt er in samenwerking met de Wageningen Universiteit gewerkt aan veiliger voedsel. Koning: “In de eerste plaats ontwikkelen we een testsysteem dat in staat is de verschillende gevaarlijke peptiden in voedsel te screenen. Dat is belangrijk omdat, zoals gezegd, glutenvrije producten ‘besmet’ kunnen zijn. Als een schip vol tarwe naar Europa koerst en daarna een schiplading rijst terugbrengt naar Amerika, zal de van nature glutenvrije rijst bij aankomst gemengd zijn met zo’n één procent tarwe. Dat is een probleem.”

Goed brood

Een doel voor de lange termijn is om glutenvrije graanproducten op de markt te brengen. “Er zijn ongeveer tienduizend graanvariëteiten bekend,” stelt Koning optimistisch. “We weten al dat bepaalde soorten sommige van de schadelijke peptiden niet bevatten. Spelt bijvoorbeeld. Maar je moet niet proberen daar een brood van te bakken.” Het consortium zoekt een variant die én veilig is, én commercieel interessant.

De drie pijlers van het onderzoek, diagnostiek, therapie en veilig voedsel, worden tegelijk opgestart. Wat kunnen we over zes jaar verwachten? Koning: “Ik ben ervan overtuigd dat we dan veel meer zicht hebben op de diagnostiek. Die genetica, dat lukt wel. Daarom ben ik ook optimistisch over de therapie. Maar die is naast inzicht ook afhankelijk van kosten. Een goed medicijn is niet te duur, en belangrijker: even veilig als een glutenvrij dieet.” Koning verwacht niet dat er in Nederland over zes jaar akkers zijn vol glutenvrij graan: “De basis zal tegen die tijd gelegd zijn, maar voor een perfect eindresultaat is meer tijd nodig.” Hij vindt het ook belangrijk dat artsen alerter worden op de aandoening. “Naar schatting hebben tachtigduizend mensen in Nederland coeliakie. Daarvan zijn er zo’n twaalfduizend bekend. Meer bekendheid met de symptomen kan leed voorkomen.”

Coeliakie en kanker

Hoe erg is het eigenlijk dat de diagnose coeliakie in de meeste gevallen niet gesteld wordt? Coeliakie kent een aantal complicaties: zwangerschapsproblemen, meer kans op botontkalking en meer kans op kanker. Joachim Schweizer promoveerde op 25 maart op onderzoek naar de relatie tussen coeliakie en kanker. “Die relatie was tot nu toe alleen onderzocht onder mensen die weten dat ze coeliakie hebben. Wij hebben ons afgevraagd hoe het zit met de veel grotere groep ongediagnosticeerde patiënten.”

Schweizer onderzocht de relatie tussen coeliakie en non-Hodgkin lymfoom (lymfeklierkanker) in het algemeen en in de dunne darm. Deze soort komt het meest voor bij de groep gediagnosticeerde coeliakiepatiënten. Om de relatie te onderzoeken, coördineerde de afdeling kindergastro-enterologie in het LUMC, onder leiding van Luisa Mearin, een grootschalig Europees onderzoek. Schweizer nam het Nederlandse deel voor zijn rekening. “Het bleek dat patiënten met coeliakie inderdaad een hoger risico hebben om non-Hodgkin lymfoom te krijgen. Maar het risico is twintig keer lager dan we dachten. Bovendien was de relatie tussen kanker en coeliakie het sterkst bij patiënten van wie we wisten dat ze de aandoening hadden.” De meeste bekende coeliakiepatiënten waren op een glutenvrij dieet. Betekent dit dat het dieet niet werkt? “Nee,” zegt Schweizer, “eerder onderzoek bewijst dat hoe beter je je aan het dieet houdt, hoe kleiner de kans op kanker is. Ons onderzoek was niet opgezet om de effectiviteit van het dieet te testen, dus daarop kregen we ook geen antwoord. Maar de kans wordt blijkbaar niet nul. De verrassing die het onderzoek oplevert, is dat er een verschil is tussen mensen die klachten hebben en mensen die geen klachten hebben. Hoe kan dat? En hoe kan het dat de één klachten heeft en de ander niet? De verklaring moet gezocht worden in de genetica en immunologie. Dankzij het consortium zullen we de genetica over vijf of tien jaar kennen.”

Geen paniek

Naast het Europese onderzoek liep een Nederlands project om het risico van lymfeklierkanker in de dunne darm vast te stellen. De cijfers liegen er niet om: 21 procent van de patiënten met een lymfoom in de dunne darm, heeft coeliakie, tegen een half procent van de algemene bevolking. “Dat verschil is enorm,” geeft Schweizer toe. Het relatieve risico voor coeliakiepatiënten is verhoogd. Toch is er geen reden voor paniek. Lymfeklierkanker in de dunne darm is zeer zeldzaam. Per jaar zijn er ongeveer vijfentwintig nieuwe gevallen. Schweizer: “Dan voel je op je klompen aan dat het risico voor het individu meevalt.”

“We hebben de hypothese ontkracht dat coeliakie een grote risico-indicator is voor lymfeklierkanker. En dat is de meest voorkomende vorm bij coeliakie,” concludeert Schweizer. “Lymfeklierkanker komt minder vaak voor bij coeliakie dan we dachten, en als het al voorkomt, is het meestal bij mensen van wie we weten dat ze coeliakie hebben. Voor de praktijk betekent dat dit geen reden is actief op zoek te gaan naar symptoomloze coeliakiepatiënten.

Maar het belangrijkste is natuurlijk het goede nieuws voor de patiënt: als je je goed aan je dieet houdt, is de kans klein dat je kanker krijgt.”   

---

Top

Kort nieuws

Top

Meer lokale inspraak

Binnenkort is het zover: Divisie 1 en de Centrale Diensten kringen net als de andere divisies van het LUMC een eigen onderdeelcommissie (OC). Wat is dat, en wie komen erin?

Een onderdeelcommissie wordt wel gezien als een lokale ondernemingsraad. Het idee is, dat de leden dichter bij de praktijk staan en kunnen beter inspelen op lokaal beleid dan hun collega’s in de centrale raad. Iedereen die minimaal één jaar in dienst is van divisie 1 of een van de Centrale Diensten kan in de commissie komen. Dat gaat echter niet zomaar: kandidaten moeten tien zogenaamde indienersverklaringen van collega’s kunnen laten zien. De benodigde formulieren zijn te vinden bij het secretariaat van de OR of te downloaden van de website van de OR.

Op maandag 19 april zullen alle aangemelde kandidaten te vinden zijn op de website van de OR, hierna is er tot 3 mei de kans om schriftelijk bezwaar in te dienen tegen een van deze kandidaten. Een week later is de officiële lijst met kandidaten bekend. Als er meer kandidaten dan plaatsen zijn, beginnen vervolgens de verkiezingen. De kans daarop lijkt echter klein: voor geen van de andere OC’s was kiezen nodig. (MM)

---

Top

Sterren in de galerie

‘Onder de sterren’ is de intrigerende naam van de nieuwe tentoonstelling in de galerie. Op 1 april om 17.00 uur zal Toon Spoorenberg, onderzoeksjournalist, radiopionier en ankerman van Radio Bergeijk, de opening verrichten. De tentoonstelling bevat zowel gezamenlijk als individueel werk van Gijs Assmann en Erik Mattijssen. Van deze kunstenaars is in het restaurant al enige maanden het kunstwerk Het Verlangen te zien. In de galerie presenteren zij grote tekeningen. Als Assmann en Mattijssen samenwerken, voegen ze steeds iets toe aan elkaars werk. De één borduurt voort op het werk van de ander, zodat bijvoorbeeld een onstuimige ben

---

Top

Depressie bij oudere ontgaat de huisarts

‘Iedereen wil oud worden, maar niemand wil het zijn.’ Natuurlijk zijn lang niet alle ouderen ongelukkig. Depressie komt bij hen echter wel beduidend meer voor dan onder de gemiddelde bevolking. De Leidse 85-plusstudie is niet het eerste onderzoek dat dit aantoont. Bij een substudie onder vijfhonderd Leidenaren van 85 jaar en ouder, gepubliceerd in het Journal of affective disorders, bleek ruim 15 procent depressief, wat maar in een kwart van de gevallen door de huisarts was herkend. Als de bewuste oudere daar al heen was gegaan.

De kans op depressie hangt sterk samen met het cognitief functioneren – hoe moeizamer het denken gaat, hoe groter die kans – en de lichamelijke mogelijkheden die iemand nog had. Weduwschap, wat veel voorkomt in deze groep, speelt een kleinere rol dan bij jongere mensen, maar is niettemin nog steeds van belang. Eenzaamheid is ook een belangrijke factor.

Medicijnen tegen depressie werden vrijwel niet voorgeschreven aan de 85-plussers. De auteurs pleiten voor meer aandacht voor depressie bij ouderen ‘als eerste stap naar mogelijke interventies’. Niet alleen herkennen dus, maar ook behandelen. (MM/EV)

---

Top

Drammen tegen het mannenbolwerk

Als iets een eigen dag heeft, moet het beschermd, verdedigd of in de watten gelegd worden. Dat geldt voor dieren, secretaresses, mensenrechten en ook, nog steeds, voor vrouwen. De Leidse universiteit organiseert sinds enige jaren rond internationale vrouwendag een symposium ‘Vrouwen in de wetenschap’ en dit jaar was de geneeskunde aan de beurt.

Zo’n 45 belangstellenden, voor het overgrote deel van het vrouwelijk geslacht, kwamen op 11 maart in het Poortgebouw bijeen. Onder voorzitterschap van RvB-lid Eduard Klasen opende rector Douwe Breimer de bijeenkomst met de nieuwste vrouwenstatistiek. Inderdaad, internationale vrouwendag is nog niet overbodig. Aan de Leidse universiteit is het aantal mannelijke gewone hoogleraren tussen 1998 en 2003 toegenomen van 277 tot 290. De vrouwen gingen van 16 naar 32, een verdubbeling die Leiden de eerste plaats temidden van de andere universiteiten bezorgde: eindelijk de UvA voorbij! Prof. dr. Els Goulmy herinnerde het gehoor er later aan dat Nederland met zulke cijfers in Europa onderaan bungelt, net boven Ierland. Het LUMC komt er niet beter af dan de rest van de universiteit: afhankelijk van de manier van tellen zijn hier zes of acht vrouwelijke hoogleraren aangesteld. Maar het kan haast niet anders of het ziet er over twintig jaar heel anders uit. Bij de AIO’s geneeskunde zijn de vrouwen namelijk ruim in de meerderheid: zij gingen van 78 naar 118 en de mannen van 52 naar 58. 

Immunohematologe Els Goulmy pleitte als eerste spreker voor het verenigen van ambitie en ouderschap, zoals mannen dat altijd al doen. Dat een vrouw in de eerste tijd na de geboorte meer nodig is bij het kind dan de man leek Goulmy een natuurlijk gegeven: “Vaderen en moederen kun je niet in de tijd gelijk zetten”. Wat wél kan is deeltijdbanen creëren voor moeders. Goulmy probeert dat in haar eigen afdeling in de praktijk te brengen. Daarnaast zou het normaal moeten worden dat vrouwen later carrière maken dan mannen. Het betekent dat je bij het beoordelen van een cv rekening houdt met de periode dat een vrouw kinderen heeft gekregen. Zo’n omslag vergt een mentaliteitsverandering, aldus de hoogleraar.

Vrouwen moeten zich zelf ook anders gaan opstellen, risico’s en verantwoordelijkheid nemen, niet bescheiden op de achtergrond blijven. Met haar landelijk netwerk van vrouwelijke hoogleraren draagt Goulmy een steentje bij. Het netwerk moet bijvoorbeeld veel drammen, vertelt ze, om medische specialisatie in deeltijd mogelijk te maken. Twintig uur per week werken komt neer op een derde of zelfs een kwart van de traditionele werktijden van arts-assistenten, dus de weerstand in het ‘mannenbolwerk in Utrecht’ (de KNMG en consorten) is groot. Van de jongere generatie mannen valt in dit opzicht meer te verwachten.

Dat de vrouwelijke arts, zelfs de vrouwelijke chirurg, niet helemaal van vandaag of gisteren is, werd duidelijk uit het verhaal van Ella de Jong. Zij is chirurg in het AMC en samen met Mimi Mulder gepromoveerd op de geschiedenis van vrouwen in de heelkunde. Heldinnen, die te kampen hadden met vooroordelen als: vrouwen die de heelkunde uitoefenen zijn eigenlijk heksen, of: veel leren is slecht voor de voortplantingsfunctie van de vrouw. De Jong nam in vogelvlucht 23 eeuwen door.

De vrouw als patiënt en onderzoeksobject was het onderwerp van Pim Assendelft, hoogleraar huisarts- en verpleeghuisgeneeskunde in het LUMC. In wetenschappelijk onderzoek wordt vaak geen onderscheid gemaakt tussen mannen en vrouwen. Ten onrechte, want de verschillen zijn doorgaans relevant. Dat geldt ook voor behandelingen. Assendelft noemde stoppen met roken als voorbeeld. Vrouwen zijn bang dat ze dik worden als ze stoppen, maar ze zijn ook bang voor rimpels, overwegingen die bij mannen niet spelen. Vrouwen zijn vaker geestelijk afhankelijk, mannen meer lichamelijk. Bij vrouwen zouden antidepressiva dus wel eens beter kunnen werken dan nicotinepleisters. Op zulke verschillen moeten richtlijnontwikkelaars alert zijn, aldus Assendelft. Extra aandacht bij het opzetten van een onderzoek is ook gewenst.

Later op de middag dan de bedoeling was belichtte dichter Ruben van Gogh de poëtische kant van de vrouw, een mannelijke neiging waar zelfs internationale vrouwendag geen eind aan zal maken. (MvB) 

---

Top

‘Het is een hectische week’

DE WEEK VAN...

Alex Munts (30) is arts-assistent neurologie. Hij startte zijn opleiding in Heerlen, maar stapte in juli over naar het LUMC. Op dit moment loopt hij stage bij kinderneurologie. Munts: “Dit was een heel hectische week.” Cicero tekende een selectie van zijn werkzaamheden op.

Woensdag 3 maart

De woensdagochtend begint als elke ochtend, om kwart over acht met het ochtendrapport. Daarna is het tijd voor de grote visite. Munts: “Met één patiënt ben ik lang bezig geweest. Ze heeft een infectie in haar hoofd die gepaard gaat met krachtverlies. Ik stel haar vragen en doe onderzoeken. Ik laat haar bijvoorbeeld bepaalde spieren aanspannen, om erachter te komen of het krachtverlies erger is geworden. Tussendoor word ik vaak opgepiept.”

Om twee uur is er ‘patiëntendemonstratie’. “Dat is elke woensdag. Eén arts-assistent neemt een patiënt mee. Hij of zij vertelt het verhaal en dan mogen we vragen stellen. Het is een soort second opinion-beoordeling, maar ook een quiz. De anderen moeten de juiste diagnose stellen. Vandaag is dat me niet gelukt. Ik moest namelijk al om kwart over twee weg. Het meisje met de infectie kreeg een MRI maar dat lukte niet omdat ze niet kon stil liggen. Ik moest daarmee aan de slag, een narcose regelen en dergelijke. Uiteindelijk ben ik daar tot half acht mee bezig geweest. Toen had ik wel zin in eten. Mijn lunch duurde vandaag maar vijf minuten.”

Donderdag 4 maart

“Op donderdag loop ik de visite alleen met de verpleging. Verder is het van tien tot half vijf ‘poli-dag’. Ik zie drie nieuwe patiënten, heb een aantal controles en ik bel een paar patiënten thuis.” Eén kind wordt opgenomen. Hij heeft zwakte aan een kant van het lichaam. “Dat was op zich al reden voor opname. Toen we een MRI maakten, bleek dat er enkele processen in het hoofd zaten, vlekjes op de scan, die kunnen wijzen op een infectie of kanker.”

Vrijdag 5 maart

Vrijdag zijn er heel veel artsen bij deze patiënt betrokken. Munts: “Het is een hele drukke dag, met veel telefoontjes, vooral over dit kind.” Op de poli komt een familie even tussendoor: “We hadden een paar dagen eerder epilepsie vastgesteld bij de zoon. Deze mensen maakten zich erge zorgen en wilden nog wat uitleg. Een ander spoedgeval is een kleuter die van de verwarming is gevallen. Die was al eerder geweest, maar zijn moeder vond hem nog wat suf. We vonden geen afwijkingen dus die kon weer naar huis.”

Weekend

“Ik ben overgestapt naar het LUMC omdat ik een promotieonderzoek ga doen. Daar zijn hier goede mogelijkheden voor. De begeleiding is goed en je wordt ervoor vrijgepland.” Het onderwerp van onderzoek is posttraumatische dystrofie, een complicatie die kan optreden na een trauma. Maar eerst moet er verhuisd worden: “Ik heb mijn huis in Maastricht verkocht en zit sinds één maart hier. Alles zit nog in dozen. Daar heb ik het weekend mee doorgebracht.”

Maandag 8 maart

Naast de dagelijkse werkzaamheden is er vandaag de driemaandelijkse bespreking met de klinisch geneticus. “We bespreken patiënten waarvan we denken dat er misschien een genetische oorsprong is van de klachten. Als een kind een ontwikkelingsachterstand heeft, of vreemd loopt, en het heeft daarbij bijvoorbeeld laagstaande oren of vreemde plooien bij de ogen, dan kan je denken aan een chromosomale afwijking. Als het nodig is wordt natuurlijk meteen contact opgenomen met de afdeling Genetica. Maar de dubieuze en de ingewikkelde gevallen bespreken we vandaag.”

Dinsdag 9 maart

Dinsdag verricht Munts een ruggenprik bij een patiënt met hoofdpijn. Hij bezoekt op een andere afdeling een kind dat ziek is, en dat al lang een drain in het hoofd heeft. De vraag was of het ziek zijn met die drain te maken zou kunnen hebben. “We dachten dat dat niet zo was.” Een heel jonge patiënt heeft een roesje nodig om stil te kunnen liggen voor een MRI-scan. “Het lukte niet. Zo’n roesje kan je maar een keer per dag doen, dus de baby moet nog een keer terugkomen. We proberen het dan met een iets zwaardere cocktail.” (MdR) 

---

Top

DWARS

Koffie zonder suiker

Zware koffiedrinkers hebben een fors verlaagde kans op type 2 diabetes, melden Finse onderzoekers in wetenschappelijk tijdschrift JAMA. Vrouwen die dagelijks tien koppen per dag of meer weten weg te werken, lopen nog maar een vijfde van het risico waaraan de seksegenote blootstaat die het bij één of twee kopjes houdt; bij mannen scheelt het ruim de helft. Volgens de onderzoekers is niet duidelijk hoe dit effect ontstaat. Het is onafhankelijk van sekse, rookgedrag, alcoholgebruik, leeftijd en lichaamsgewicht. Hoe dan ook: als je maar flink doortankt, zit je blijkbaar goed. Geen gezeur over drinken met mate dus, bij dit verslavende genotmiddel.

Wortel uit eigen doos

- Een eigen risico invoeren voor iedereen… Tja, goed idee, maar dat pikken ze natuurlijk nooit. Ik zie de rolstoelen alweer op het Binnenhof staan… Kunnen we het niet op een andere manier brengen? Ik heb geen zin om wéér met narigheid in het nieuws te komen.

- Dat kan wel zijn, maar u hebt zelf gezegd dat we de zorgconsumptie moeten afremmen. En dan zijn harde maatregelen toch onvermijdelijk?

- Maar er was toch iets met een wortel en een stok? Kunnen we ze niet een wortel voorhouden? Een extra kerstbonus als je een heel jaar niet naar de dokter gaat, of zoiets. Mag niks kosten, dus de premies moeten natuurlijk wel omhoog. Maar het klinkt veel leuker dan een boete op doktersbezoek, vind je niet?

- Dus als ik het goed begrijp u wilt een extraatje voor de gezonden laten betalen door de zieken? En u denkt dat ze dat wèl pikken?

- Wacht maar af.

Vrouwen denken na

Vrouwen die de pil gebruiken vallen vaker op foute mannen. Ze vinden mannen die eruitzien en zich gedragen als macho’s aantrekkelijker dan softe types. Terwijl vrouwen die niet aan de pil zijn, liever een goeiige sul en brave huisvader aan de haak slaan. Britse wetenschappers zoeken de verklaring in de hormoonhuishouding. De pil werkt verstorend op de natuurlijke voorkeur van vrouwen voor iemand die meehelpt met de opvoeding. Ach, heren wetenschappers, waarom zo ingewikkeld? Als je de pil slikt is een voorbijgaand contact met een echte maar ontrouwe vent geen probleem. Het wordt pas vervelend als je van zo iemand zwanger raakt. Zonder pil heb je daar meer kans op en die kans speelt bij iedere vruchtbare vrouw door het achterhoofd. Dus zonder pil doet ze het liever met een man van wie ze wel een kind zou willen hebben. Vrouwen bestaan niet alleen uit hormonen, ze kunnen ook denken en zelfs een zekere berekening is ze niet vreemd.

Halve artsen

Wat hoort niet in dit rijtje thuis: nurse-practitioner, physician-assistant, semi-arts, verpleegkundig specialist? Het wordt er niet overzichtelijker op in de medische wereld, nu ieder zijn eigen term verzint om de zorgverleners te beschrijven die het gat tussen artsen en verpleegkundigen moeten vullen. En nu krijgen de zesdejaars geneeskundestudenten in Leiden ook nog een eigen titel, omdat ze duidelijk meer mogen en kunnen dan gewone co-assistenten. Ze worden semi-arts. Halve artsen dus, want semi betekent half. “Momentje, u wordt zo geholpen door de halfarts.” Zouden patiënten daar genoegen mee nemen? Misschien voor half geld.

Dwarsstelling

Het grenzeloze pessimisme van het huidige kabinet is één van de oorzaken van de huidige recessie

Promovendus Huib Ceelie

 

Top

Downloads

• Cicero: 26 maart 2004 nr. 4 (PDF, 2.9 MB)