inhoudsopgave:

2004

LUMC Home > Cicero > 2004 > 13 februari 2004

13 februari 2004

Nummer 2
Migraine laat zijn sporen na, MRI onthult hersenschade bij patiënten.
Het recht op een beter hotel, gedragscode moet sponsoring aan banden leggen. Het gezin mocht er niet onder lijden, verplegen in vroeger tijden.

PDF-versie
Informatie en abonneren
Zoeken in Cicero

Migraine laat zijn sporen na

Lees voor

Migraine kan leiden tot blijvende hersenschade, ontdekten Leidse onderzoekers. Hoe frequenter de aanvallen, hoe groter de kans op schade. Veel media in binnen- en buitenland besteedden daar vorige maand aandacht aan, talloze bezorgde patiënten bestookten hun arts vervolgens met vragen. Wat is er nu precies gevonden, en wat moet je als patiënt aan met dit nieuws?

door ELMAR VEERMAN

Jaarlijks krijgt twaalf procent van de Nederlanders een of meer aanvallen van migraine. Ze hebben dan zware hoofdpijn, misselijkheid, overgevoeligheid voor licht en geluid en soms auraverschijnselen: neurologische symptomen als het zien van lichtflitsen en een tintelend gevoel in handen of voeten. Lopen al die mensen daardoor hersenschade op? “Nee, dat is niet wat ons onderzoek laat zien”, reageert Mark Kruit. Hij deed het meeste ‘handwerk’ voor een onderzoek waarvan de resultaten ruim twee weken geleden werden gepubliceerd in het Journal of the American Medical Association (JAMA). Kruit en zijn collega’s zagen op hersenscans van migrainepatiënten vaker schade in de hersenen dan bij controlepersonen: “We vonden bij 24 van de 295 onderzochte patiënten één of meer infarctjes - dat zijn gebiedjes in de hersenen die zijn afgestorven door zuurstofgebrek. In de controlegroep was dat bij zeven van de 140 mensen het geval.” Bijna 92 procent van de migrainepatiënten had dus geen zichtbare infarcten, tegen 95 procent in de controlegroep.

Kleine hersenen

Als de onderzoekers het bij die constatering hadden gelaten, zouden ze hebben geconcludeerd dat er geen bewijs is voor de stelling dat migraine blijvende hersenschade veroorzaakt. Het verschil tussen de groepen was statistisch namelijk niet significant. Ze keken echter verder. Een vergelijking van het aantal infarcten in de kleine hersenen, evolutionair gezien het oudste gedeelte van het brein, leverde wél significante verschillen op. Migrainepatiënten hadden daar zevenmaal vaker dode plekjes in het hersenweefsel dan gezonde controlepersonen; degenen die vaker dan een keer per maand een aanval met auraverschijnselen hadden zelfs bijna zestienmaal. Waarbij je dus wel moet bedenken dat van die groep nog steeds de overgrote meerderheid geen enkel infarct had. Infarcten in de kleine hersenen komen bij gezonde personen bijna nooit voor – slechts één van de controlepersonen had er één.

Kruit en zijn collega prof. dr. Mark van Buchem keken ook naar een ander soort hersenschade: littekenvorming in de witte stof in de grote hersenen. Dit type schade is minder zeldzaam, zegt neuroradioloog Van Buchem. “De kenmerkende vlekjes zie je op hersenscans meer naarmate iemand ouder is en zijn bloedvaten er slechter aan toe zijn. Bij mannelijke migrainepatiënten zagen we niet extra veel van zulke vlekjes, maar bij vrouwen met migraine wel. Bij hen was de kans op veel witte-stofschade verdubbeld, waarbij het risico steeg met de frequentie van de aanvallen: hoe meer aanvallen patiënten hadden gehad, hoe meer afwijkingen we zagen op de scans.”

Is hiermee nu bewezen dat migraine hersenschade veroorzaakt? Niet helemaal, menen de onderzoekers, maar het is wel erg waarschijnlijk geworden. Met name omdat een hogere aanvalsfrequentie samenhing met een grotere kans op schade. Via welk mechanisme die schade ontstaat, is nog niet duidelijk. Prof. dr. Michel Ferrari, die als neuroloog gespecialiseerd is in migraine, noemt een aantal mogelijkheden: “Het zou kunnen komen doordat de bloedvoorziening tijdens een aanval hapert in bepaalde gebieden. Het feit dat infarcten vaak gevonden werden op plaatsen waar de doorbloeding toch al niet zo best is, pleit daarvoor. Een andere mogelijkheid is een verstoring in de bloedstolling, waardoor bloedpropjes vaatjes afsluiten. En een derde mogelijkheid die momenteel veel aandacht krijgt is dat cortical spreading depression, het onderliggende elektrofysiologische fenomeen voor de auraverschijnselen, de schade veroorzaakt via het vrijkomen van stoffen die de hersenen kunnen beschadigen. Daarnaast zijn er nog enkele minder waarschijnlijke oorzaken te bedenken.”

Reden tot zorg

Hoewel op de hersenscans van de meeste migrainepatiënten dus niets bijzonders te zien was, is er wel reden tot zorg, vinden Kruit, Van Buchem en Ferrari. “Dit was een onderzoek onder doorsnee migrainepatiënten uit Doetinchem en Maastricht, niet onder bij migrainespecialisten bekende patiënten met ernstige klachten”, legt Kruit uit. “De helft van de migrainepatiënten die wij vonden, was er nog nooit voor naar de dokter geweest, meestal omdat ze dachten dat er toch niets aan te doen was. Als je bij een groep zware migrainepatiënten gaat kijken, vind je waarschijnlijk veel meer schade.” Ferrari: “Dat is bijvoorbeeld aangetoond bij mensen met familiaire hemiplegische migraine, een ernstige, erfelijke vorm van de ziekte.” De techniek om beelden te maken die scherp genoeg zijn, bestaat echter nog niet zo lang, voegt van Buchem toe. “Vandaar dat er nog niet veel van dit soort studies gedaan zijn. En zeker niet zulke breed opgezette onderzoeken als het onze. Daarvoor was de medewerking van de ziekenhuizen in Doetinchem en Maastricht en van het RIVM trouwens onmisbaar.”

Trager denken

Schade op een MRI-scan mag dan verontrustend zijn, maar hebben de mensen waar het om gaat daar nu eigenlijk last van? Blijkbaar wisten ze zelf niet dat er iets mis was. “Nee, dat klopt, dat wisten ze niet”, antwoordt Kruit. “Maar dat wil nog niet zeggen dat er niets aan de hand is. Uit andere onderzoeken, niet bij migrainepatiënten, weten we dat infarcten en beschadigingen in de witte stof vaak samengaan met een verminderd functioneren van de hersenen, waardoor het denken trager gaat en er meer fouten gemaakt worden. We hebben iedereen in dit onderzoek een test van twintig minuten laten doen naar het functioneren van het denken, maar de resultaten daarvan zijn nog niet geanalyseerd. Daar kan ik dus nog niets over zeggen.” De kleine hersenen, waarin de meeste infarcten werden gevonden, controleren de coördinatie en zorgen zo dat bewegingen vloeiend kunnen worden uitgevoerd. “Of die coördinatie verminderd is bij mensen met veel schade zal uit vervolgonderzoek moeten blijken.”

De ontdekking van blijvende schade betekent dat migraine meer is dan een vervelend, maar voorbijgaand verschijnsel. Ferrari: “Die vaststelling zou kunnen leiden tot een verschuiving in het doel van de behandeling. De therapie zal niet alleen gericht moeten zijn op pijnbestrijding, maar ook op het voorkomen van schade. Om dat mogelijk te maken zijn nieuwe medicijnen nodig, met name om aanvallen te voorkomen of in de kiem te smoren. Er zijn nu wel enkele middelen die dat bij sommige patiënten kunnen, maar die werken vaak vrij slecht en hebben veel bijwerkingen. We hopen dat het onderzoek naar betere medicijnen nu een impuls krijgt.”

Veel ongerustheid

Wat moet je als migrainepatiënt nu met al deze informatie? Je vooral niet te veel zorgen maken, zeggen de onderzoekers. Ferrari: “Eerst moeten we beter begrijpen wat er aan de aan hand is en wat precies de oorzaken voor de gevonden afwijkingen zijn. We begrijpen wel dat veel mensen ongerust zijn – en dat hebben we gemerkt ook, het regende hier telefoontjes en e-mails, en van collega’s uit het buitenland hoor ik hetzelfde. Maar er is geen reden om een hersenscan te laten maken. Wel zou ik patiënten die meer dan één aanval per maand hebben en die onvoldoende reageren op aanvalsmedicatie, willen adviseren contact op te nemen met hun behandelend arts. Zij kunnen dan bespreken of zij niet betere aanvalsmedicatie kunnen krijgen en ook migraineprofylactica zouden moeten gaan gebruiken, dus middelen die een aanval moeten voorkomen.”

Dat de ruime media-aandacht veel patiënten aan het denken zette, merkte ook neuroloog Paul Bouma in Ziekenhuis Hilversum. Hij kreeg veel vragen: “Mijn mailbox zat er vanmorgen vol mee. Sommige patiënten zijn erg geschrokken. Ik leg ze dan uit dat de discussie over migraine en infarcten al heel lang aan de gang is en dat dit de eerste keer is dat er iets gevonden wordt, bij een klein deel van de patiënten. Vervelend? Nee, ik vind het goed dat dit zo breed in de publiciteit is gekomen. Migraine wordt nog veel te vaak gezien als iets lastigs maar vrij onschuldigs, terwijl het een serieuze neurologische aandoening is. Daar mag best meer aandacht voor komen.”

HOE ZIT DAT

Top

Uitgestelde spierpijn

Lees voor

Wie zich ongeoefend waagt aan een partijtje squash komt een etmaal later tot het pijnlijke besef werkelijk overal spieren te hebben. Maar weten we nu eigenlijk wel waardoor die doffe, zeurderige pijn wordt veroorzaakt?

Alex Vaassen, oefentherapeut Mensendieck en als fysiotherapeut werkzaam bij de Dienst Fysio-Ergotherapie, vat de gangbare gedachtegang aldus samen: “Als spieren worden overbelast treden er scheurtjes op in het spierweefsel. Er worden spiercellen en misschien ook haarvaatjes kapot getrokken. Vervolgens gaat het lichaam de schade herstellen. Cellen van het immuunsysteem bemoeien zich ermee. Je krijgt ontstekingsverschijnselen. Bovendien veroorzaakt de ophoping van afvalstoffen verwijding van bloedvaten waardoor de celrestanten beter kunnen worden afgevoerd. Méér bloed in de spier betekent opeenhoping van vocht, dus zwelling van het spierweefsel. Hierdoor worden bloedvaten juist weer dichtgedrukt en ontstaat een tekort aan zuurstof. Wat je na één à twee dagen voelt is niet zozeer de beschadiging zelf, maar een reactie op de opruim- en herstelwerkzaamheden. Misschien is het een combinatie van druk op de pijnzenuwen in de spieren en het vrijkomen van stoffen die de zenuwen prikkelen.”

Skeletspieren zijn samengesteld uit bundels vezelvormige cellen die centimeters lang kunnen zijn. In zo'n reuzencel zit de eigenlijke motor: de keurig gerangschikte myofibrillen, die bestaan uit op elkaar gestapelde, repeterende en volmaakt symmetrische eenheden, de sarcomeren. Daal je nóg dieper af dan ga je overlappende bundeltjes van verschillende typen moleculen zien. Die molecuulbundeltjes glijden langs elkaar, of liever: het ene type kruipt over het ander waardoor de sarcomeren (en dus de spieren) verkorten. Vaassen: “Het kan ook zijn dat de spieren er wel hard aan trekken, maar niettemin worden uitgerekt. Het verlengen van een spier terwijl hij wordt aangespannen heet excentrische contractie en het levert bijna altijd spierpijn op.”

Onlangs werd in Zweden een tweetal proefschriften verdedigd waarin vraagtekens werden gezet bij spierscheurtjes en ontstekingsreacties als verklaring voor uitgestelde spierpijn. Zo kregen gezonde vrijwilligers de opdracht hetzij rustig te blijven zitten, hetzij de lift te nemen naar de tiende etage, via de trap naar beneden te rennen en dit vijftien keer te herhalen. Na een uur, anderhalve dag en een week werden stukjes spierweefsel uit kuiten verwijderd en met behulp van licht- en electronenmicroscopie bestudeerd. Opmerkelijk genoeg waren er geen aanwijzingen voor zwaar beschadigde spiercellen en ontstekingsreacties, maar wel bleken myofibrillen zich door een toename van sarcomeren te herschikken en langer te worden: een perfecte mechanistische verklaring voor het verschijnsel dat, eenmaal van het beurse gevoel hersteld, een tweede potje squash geen centje pijn oplevert. Vaassen: “Het fenomeen van supercompensatie. Spiervezels passen zich gewoon razendsnel aan ongewone omstandigheden aan.”

Maar ook als er geen sprake zou zijn van ontstekingsreacties blijft het waarschijnlijk dat een zwelling van spierweefsel uiteindelijk de oorzaak is van de pijn. Als spiercellen meer spiervezeleiwitten gaan aanmaken wordt het celvolume al snel te klein en zuigen de cellen water op. Maar wat heeft die pijn voor zin? Vaassen: “Wat de precieze oorzaak ook moge zijn, pijn heeft een belangrijke signaalfunctie. Het is domweg een noodzakelijke waarschuwing dat we onze spiercellen even rustig moeten laten aansterken”.

(JHvD)

Top

Kort nieuws

Lees voor

Soepele wanden

De binnenbekleding van bloedvaten, het endotheel, houdt de vaatwanden in goede conditie. Slecht functionerend endotheel kan oorzaak zijn van hart- en vaatziekten. Maar hoe zien artsen of endotheel gezond is? Vaak meten ze daarvoor de doorbloeding van de onderarmen en kijken ze bijvoorbeeld hoe die verandert als ze plaatselijk acetylcholine toedienen. Die stof doet stikstofmonoxide vrijkomen uit endotheel; stikstofmonoxide werkt in op de spiercellen in de vaatwanden, met als gevolg dat de vaten zich verwijden en de doorbloeding toeneemt. Gebeurt dat niet, dan werkt het endotheel niet naar behoren. Zo zijn mensen bij wie hart- en vaatziekten dreigen in een vroeg stadium op te sporen.

In het proefschrift Endothelium dependent vasodilation: methods and mechanisms in humans licht Ad Kamper allereerst deze methode door. Vervolgens gaat hij in op het precieze mechanisme van vaatverwijding. Kamper promoveerde op 4 februari bij prof. dr. Rudi Westendorp en prof. dr. Edo Meinders (beiden Interne Geneeskunde).

(WvS)

Pesten doet pijn

Kinderen die gepest worden, hebben vaker verschijnselen van depressie en meer kans op allerlei psychosomatische klachten. Dat concluderen onderzoekers onder leiding van prof. dr. Pauline Verloove-Vanhorick (werkzaam bij het LUMC en TNO-Preventie en Gezondheid) in The Journal of Pediatrics van januari. Ze deden onderzoek onder 2799 kinderen van negen tot twaalf jaar, en zagen dat degenen die veel gepest werden driemaal vaker hoofdpijn hadden, 2,4 maal vaker slaapproblemen hadden en dat bedplassen 2,9 maal zo vaak voorkwam als bij andere kinderen. Depressie scoorde het hoogste: dat kwam maar liefst 7,7 maal zo vaak voor. Kinderen die zeiden zelf te pesten hadden geen verhoogde kans op de onderzochte kwalen. Als een kind met bovenstaande problemen bij een dokter komt, moet pesten dus nadrukkelijk als mogelijke oorzaak worden meegenomen, concluderen de onderzoekers. (EV)

Virtuele infectiecentra

Nederland heeft er twee centra voor onderzoek naar infectieziekten bij. Virtueel, want de samenwerkende wetenschappers blijven gewoon op hun plek. Twee groepen kregen ieder 1,35 miljoen euro voor de komende vijf jaar. Een groep Groningse en Rotterdamse onderzoekers gaat hiermee werken aan griepvaccins. Bij de andere groep, waarin ook het LUMC deelneemt, draait het om armoedegerelateerde infectieziekten als aids, malaria en tuberculose. Daarbij werken ze nauw samen met collega’s in Tanzania en Indonesië. (EV)

Ballonnen voor de lever

Leverperfusie, het spoelen van de lever met gif om uitzaaiingen van kanker te doden, kan via een minder ingrijpende operatie worden uitgevoerd.Tot nu toe is een grote, open operatie nodig, die een hele dag in beslag neemt en per patiënt nooit meer dan één keer kan plaatsvinden. In het European Journal of Experimental Surgery rapporteert een groep van voornamelijk Leidse artsen hoe ze acht varkens opereerden via een techniek die gebruikt maakt van ballonkatheters om bloedvaten af te sluiten. De bloedstroom die normaal door de lever zou gaan, werd omgeleid, terwijl intussen de gifstoffen tegen de normale stroomrichting in door het orgaan werden geleid. Deze veel minder invasieve techniek is volgens de auteurs ver genoeg ontwikkeld voor experimentele toepassing bij mensen. (EV)

Na de tweelingtransfusie

Kinderen die overleven na een zogenaamde tweelingtransfusie in de baarmoeder ontwikkelen zich in de jaren erna vaak slecht, blijkt uit onderzoek van Leidse neonatologen en obstetrici. Bij het syndroom, dat alleen onder eeneiige tweelingen voorkomt, stroomt bloed via vaten in de placenta van de ene foetus naar de andere. Enrico Lopriore en zijn collega’s analyseerden alle zwangerschappen in het LUMC tussen 1990 en 1998 waarbij dit het geval was. De gevolgen waren vaak fataal: 29 van de 58 kinderen overleden rond de geboorte. Bij de overlevenden ging het op vier- tot elfjarige leeftijd vooral slecht met degenen van wie een broertje of zusje rond de bevalling was overleden. Sinds enkele jaren is de behandeling bij tweelingtransfusie verbeterd. Vroeger werd alleen vocht afgetapt; tegenwoordig kunnen de vaten op de placenta die het probleem veroorzaken, worden dichtgebrand. De resultaten zijn gepubliceerd in het American Journal of Obstetrics and Gynecology. (EV)

Top

Het recht op een beter hotel

Lees voor

Congressen, scholingsweekenden, cursussen: het hoort allemaal bij het artsenbestaan. Die evenementen worden voor een groot deel gesponsord door de industrie. Veel medisch onderzoek zou bovendien onmogelijk zijn als farmaceuten er niet veel geld in staken. Hoe beperk je de invloed van de bedrijven en wat mag je wel en niet aanvaarden? Om tot een soort gedragscode te komen organiseerde het stafconvent op 28 januari een discussiebijeenkomst, waarin de ‘mensen in het veld’ hun zegje konden doen. Een verslag.

door Mieke van Baarsel

De bijeenkomst is georganiseerd door het stafconvent, in collegezaal 1. Daar bevinden zich zo’n 45 mensen, met inbegrip van de organiserende commissies, die vooraan achter tafels plaatsgenomen hebben. Het hooglerarengehalte is opvallend hoog. Prof. Raph Thomeer, voorzitter van het stafconvent, zet in zijn inleiding het probleem uiteen. Hoewel artsen geneigd zijn het te ontkennen, kan niemand zich geheel onttrekken aan beïnvloeding door het bedrijfsleven. Dat geeft niet voor niets enorme bedragen uit aan marketing. Bewustwording is belangrijk en daar is een jaar geleden al een bijeenkomst aan gewijd. Nu gaan we een stap verder, zegt Thomeer. Het is belangrijk dat excessen, zoals die af en toe de krant halen, worden voorkomen. Een gedragscode biedt medewerkers houvast en daar is behoefte aan. Het gaat hierbij om regels die niet duidelijk vastliggen in het reclamebesluit, de LUMC-nota neveninkomsten, de CAO of de KNMG-richtlijnen.

Duitse grappen

Vóór het echte programma begint, introduceert Thomeer een gastspreker uit Duitsland, die zich al gauw ontpopt als cabaretier. De grappen rollen in hoog tempo van zijn lippen en aanwezige hoogleraren worden daarbij niet gespaard. Maar dan wordt het serieus. Beurtelings presenteren de hoogleraren Hajo van Bockel, Ferry Breedveld en Hans Tanke een stelling uit het concept voor de code. Zoals: de arts die wetenschappelijk onderzoek verricht, aanvaardt slechts een beloning voor het onderzoek voor zover die in redelijke verhouding staat tot het geleverde. Onderzoeker Ton de Craen en prof. Kees Melief vinden dat een beloning gerechtvaardigd is, zolang de onderzoeker die niet persoonlijk krijgt. Melief: “Het hangt ook van de kwaliteit en de kapitaalkracht van het bedrijf af.” Docent medische ethiek Dick Engberts vermoedt dat er een billijke prijs is voor alles, los van het marktmechanisme, maar die opvatting deelt prof. Baptist Trimbos niet. Veel vuurwerk levert de stelling niet op.

Het volgende onderwerp spreekt meer tot de verbeelding: de sponsoring door het bedrijfsleven van onderwijs, opleiding en nascholing. Het is de normaalste zaak van de wereld, zo normaal dat je er nauwelijks bij stilstaat, dat een juniorenweekend voor specialisten betaald wordt door een farmaceutisch bedrijf. Maar mag het ook? Hier splitst het gehoor maar ook de heren (nee, geen enkele vrouw) achter de tafels zich in rekkelijken en preciezen, gelijk de Hollandse protestanten in de zeventiende eeuw. In het precieze kamp scharen zich prof. Peter Vermeij en onderwijsdirecteur Henk Hendrix. De laatste heeft bijvoorbeeld de sponsoring van de borrels bij artsexamens afgeschaft. En hoewel het fysiologieonderwijs ernstig te lijden heeft van een gebrek aan geld, klopt hij niet bij een farmaceut aan. “Je geeft toch ook een voorbeeld.”

Oud seminarie

Ook epidemioloog prof. Jan Vandenbroucke hoort, tot niemands verrassing, bij de preciezen. Hij herinnert zich een cursus voor arts-assistenten interne geneeskunde die door de specialistenvereniging betaald werd. “We zaten in een oud seminarie, een spartaanse omgeving. Er kwamen spontaan opmerkingen als: maar je moet toch gewoon sponsoring vragen? Ik vraag me af, waar komt dat recht op een beter hotel vandaan?” Vandenbroucke betoogt dat buiten de hedendaagse geneeskunde wetenschappers wel vaker zichzelf moeten bedruipen. “Wiskundigen en sanskritisten organiseren ook congressen en die worden niet gespon-sord.” Trimbos vraagt zich af of Hendrix en Vandenbroucke wel in deze wereld leven. Volgens hem gaat het erom dat er geen schadelijk belangenconflict ontstaat of verdenking daarvan. Zo’n verdenking komt blijkbaar eerder op bij Vandenbroucke dan bij Trimbos.

Verschrikkelijk duur

Onderwijs kan meestal wel zonder sponsoring, daarover lijken de meeste aanwezigen het eens. Breedveld rekent voor dat de standjes van bedrijven bij de Boerhaavecursussen veertigduizend euro per jaar opbrachten. “Dat kunnen we missen.” Maar, brengt oncologe Susanne Osanto in, in de research zijn de budgetten van een heel andere orde. “De apparaten en materialen die je nodig hebt bij experimenten, zijn nu eenmaal verschrikkelijk duur.” Bij onderzoek is geld van het bedrijfsleven daarom gewoon nodig, meent ze, en dat vinden ook anderen. “Je creëert juist onafhankelijkheid door geld te genereren”, zegt oncologisch chirurg Rob Tollenaar.

Geld genereer je bijvoorbeeld door een octrooi aan te vragen op een vinding. De vraag is, of het LUMC dat moet doen om er zoveel mogelijk aan te verdienen. Of moet het er juist voor zorgen dat de reikwijdte van het octrooi beperkt is, zodat de beschikbare kennis voor het publiek domein behouden blijft? Een scala aan meningen valt te beluisteren. Door een octrooi te nemen, maak je winst met publiek geld, vindt Vandenbroucke, en met “de penning van de weduwe”, zoals hij de collectebusfondsen noemt. Melief denkt juist dat het moet, als je een belangrijke uitvinding hebt gedaan. “Anders gaat iemand er met een variant vandoor, óf de uitvinding komt alleen ten goede aan patiënten van het LUMC.” In het concept van de integriteitscode wordt die mening gedeeld: “Bij het realiseren van nieuwe producten of diensten kan het verwerven van patenten wenselijk en zelfs noodzakelijk zijn.”

Staphorst

In de praktijk wordt in het LUMC maar weinig gepatenteerd, aldus intensivist prof. Paul van den Berg. Hij geeft een recent voorbeeld van de afdeling Anesthesie, waar een nieuwe manier werd uitgevonden om verdoving te meten. “De bevindingen zijn onmiddellijk gepubliceerd en niemand heeft aan patenteren gedacht.” Zo gaat het niet overal in de wereld. Centra in de Verenigde Staten halen met octrooien het onderste uit de kan. Het LUMC moet ook internationaal meedraaien, zeggen verschillende mensen; we moeten niet het ‘Staphorst’ van de wereld worden. Breedveld vat samen: “We staan ook allemaal in Europese en wereldverenigingen. Je moet je dus afvragen wat de Leidse keuze voor je positie in het vak betekent.” Het is te hopen dat meer mensen dan de hier aanwezigen meedenken, zegt Thomeer tot slot. Dat kan door de conceptcodes en het officiële verslag op intranet (onder regelgeving) te lezen en te reageren. Een volgende bijeenkomst is gepland op 3 maart. Thomeer: “Ik hoop op meer emoties de volgende keer. En neem alsjeblieft je afdelingsgenoten mee.”

HORA EST Top

Gespierde balk in je oog

Lees voor

Ogen maken een perfecte lenzenvloeistof. Cellen die dat aanmaken bevinden zich achter de iris, in het ringvormige weefsel waar de ooglens in hangt. Dit vocht vult de ruimte tussen lens en cornea (het bolvormige ruitje vóór de iris) en op de plaats waar iris en cornea samenkomen sijpelt voortdurend wat vocht door kanaaltjes naar buiten om je ogen tegen uitdrogen te behoeden. Maar vóór het vocht de oogkamer verlaat moet het eerst door een soort zeef: een vlechtwerk van vezels en stervormige cellen. Het draagt de naam ‘trabekelsysteem’, afgeleid van het Latijnse woord voor ‘balk’. Dit systeem is echter, anders dan de naam doet vermoeden, verre van star: de cellen kunnen samentrekken en zo de gaatjes verkleinen en de vochtstroom tot staan brengen. En als de spier rond de ooglens samentrekt (en de lens wordt plat getrokken) wordt het trabekelsysteem juist open getrokken.

Stagnatie van de vloeistofstroom naar buiten (bijvoorbeeld als gevolg van een infectie) verhoogt de oogdruk. Dit zogenaamde glaucoom kan onherstelbare schade toebrengen aan de oogzenuw. Bekend is, dat prostaglandine-achtige stoffen die uitstroom kunnen beïnvloeden.

Promovendus Andrea Schneemann onderzocht of ze dat doen door een effect op het trabekelsysteem. Ze verwijderde cornea met trabekel en al uit een donoroog en plaatste dat in een vernuftig testapparaat. Het systeem reageerde inderdaad en ze toonde aan dat trabekelcellen in ruime mate antennes hebben voor dit soort stoffen, met name voor prostaglandine E2.

Vervolgens ging haar aandacht naar stikstofoxide, een bloedvatverwijdende stof die spiervezels in bloedvatwanden doet verslappen. Ze vond niet alleen dat trabekelspiervezels hierop reageerden, maar dat trabekelcellen ook zélf deze stof gaan maken zodra de oogdruk toeneemt. Helaas is stikstofoxide nogal giftig. Met het oog op therapie lijkt prostaglandine E2 daarom vooralsnog interessanter. Schneemann promoveerde op 4 februari bij prof. Caesar Sterk (Oogheelkunde) op het proefschrift Trabecular outflow regulation: prostaglandins, nitric oxide, and optineurin. (JHvD)

HORA EST Top

Berekenend botten verstevigen

Lees voor

Artsen kunnen verschillende skeletaandoeningen behandelen met bisfosfonaten. Serge Cremers fabriceerde een model dat berekent hoe het die stoffen in het lichaam vergaat.

Botweefsel vernieuwt zich voortdurend, waarbij osteoclasten bot afbreken en osteoblasten nieuw bot vormen. Bisfosfonaten binden zich aan bot, verdwijnen daar uiterst langzaam vandaan, worden geleidelijk opgenomen door osteoclasten en remmen dan de botafbraak.

Hoeveel effect bisfosfonaten hebben, kunnen artsen zien door de afbraakproducten van botweefsel in bloed en urine te meten. Maar tot voor kort wisten ze niet goed hoe bisfosfonaten door het lichaam worden opgenomen en vervolgens naar de plaats van bestemming gaan of worden uitgescheiden, omdat het gehalte aan bisfosfonaten in bloed en urine niet te bepalen was. En dat was jammer, want mét zulke kennis zouden artsen een zo goed mogelijke dosering kunnen kiezen.

Maar sinds kort zijn bisfosfonaten in het lichaam wel te meten. Zo kon Serge Cremers nagaan wat er met bisfosfonaten gebeurt, uitrekenen hoeveel er in het skelet terechtkomt en daarmee voorspellen wat het effect van verschillende doseringen is. Een voorbeeld. Mensen met osteoporose (botontkalking) slikken dagelijks bisfosfonaten om het risico van botbreuken te verkleinen. De vraag was of een infuuskuur elke drie maanden hetzelfde effect zou hebben en Cremers maakte een model waarmee onder meer dit te berekenen is. Hij promoveert op 19 februari op het proefschrift Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of bisphosphonates in metabolic bone diseases bij prof. dr. Socrates Papapoulos (Botziekten) en prof. dr. Peter Vermeij (Klinische Farmacologie). (WvS)

HORA EST Top

Oogkanker het best te bestrijden door verhitting

Lees voor

Bestraling van tumoren in het oog met warmte, bijvoorbeeld door middel van een laser, lijkt een afdoende behandeloptie. Dit blijkt uit onderzoek dat medisch fysicus Alex Rem verrichtte aan de afdeling Oogheelkunde van het LUMC. Thermotherapie is mogelijk doelgerichter dan behandeling met radioactieve stoffen, concludeert Rem voorzichtig.

De gewraakte tumoren in het oog zijn melanomen, dat wil zeggen mutaties van de kleurstofproducerende cellen (melas is Grieks voor ‘zwart’). Zulke cellen bevinden zich in huid, haar en ogen. Mensen met een blanke huid, blauwe ogen en blond haar lopen het grootste risico op melanomen. In het oog blijkt de aanpak van melanomen slechts succesvol, als men tevens de oogrok – de sclera – behandelt. Want bij meer dan de helft van de patiënten zitten de tumorcellen ook binnen de sclera.

Totnogtoe werden zulke gevallen van oogkanker onder meer aangepakt met pogingen de tumor operatief te verwijderen, door hem radioactief te bestralen, een chemokuur los te laten op het lichaam van de patiënt, of – in het ergste geval – door het oog te verwijderen. Brachytherapie – het aanbrengen van radio-actieve stoffen op de plaats des onheils – leek de beste optie. Maar die behandeling doodt ook normale cellen buiten het behandelde gebied, wat tot aantasting van het gezichtsvermogen leidt.

Het resultaat van thermotherapie is in dit opzicht beter. Alle tumorcellen worden gedood, terwijl de overige cellen intact blijven. En de doorbloeding van de bloedvaten hapert, althans in de tumor, zodat deze verstoken blijft van voeding. Rems onderzoek spitste zich toe op de meest geschikte temperatuur en duur van de bestraling: met de juiste intensiteit om de tumor grondig te doden, maar geen schade aan het oogwit te veroorzaken.

Buiten de oogrok werd thermotherapie reeds op het oog toegepast, maar dan in combinatie met brachytherapie, om ook de kankercellen binnen de oogrok te treffen. Nieuw is om ook deze cellen met thermotherapie te bestrijden. Rem onderzocht deze optie, eerst met konijnenogen en melanomen bij hamsters, maar daarna ook bij patiënten. De resultaten staan in het proefschrift Transscleral thermotherapy for choroidal melanoma, waarop hij op 5 februari promoveerde bij prof. dr. Jan Keunen. Een presentatie van dit onderzoek door begeleider dr. Hanneke Journée - de Korver leverde haar vorige week op een congres in Hyderabad de prijs voor de beste voordracht op. (WN)

HORA EST

Top

Merg van een ander?

Lees voor

Leukemie betekent ‘wit bloed’: het zachte weefsel in holle botten (‘beenmerg’) heeft zóveel witte bloedcellen aangemaakt dat het bloed is ontkleurd. Is een leukemiepatiënt beter af met beenmerg van een ander? Stefan Suciu ging op zoek naar het antwoord.

Een razendsnelle woekering van witte bloedcellen noemen we acute leukemie. Daartegen zijn snelle maatregelen vereist. Acute leukemie van myeloïde cellen (AML) komt vooral bij volwassenen voor. Gaat het om lymfecellen (ALL), dan het slachtoffer meestal een kind. Giftige chemicaliën die het hebben voorzien op snel delende cellen moeten zorgen dat het aantal witte bloedcellen tot een minimum wordt teruggebracht. Probleem is echter dat je zo zelden alle ontaarde cellen uitroeit en dat óók nuttige cellen het loodje leggen. Een handvol cellen in het merg is stamvader van de hele familie aan bloedceltypen; een populaire manier om te voorkomen dat patiënten zonder stamcellen komen te zitten is wat merg opzuigen, de stamcellen eruit opzuiveren en die dan ná de chemotherapie weer teruggeven. Helaas heb je nooit de garantie dat daar dan helemaal geen leukemiecellen meer tussenzitten. Je kunt ook merg van een ander opzuiveren, maar die moet dan wél stamcellen hebben die zeer sterk op die van de patiënt lijken, anders gaan de witte bloedcellen die er uit voortkomen straks alle lichaamscellen te lijf die ze tegenkomen. Maar ook met een ideale beenmergdonor (bijvoorbeeld naaste familie) geldt: is het middel uiteindelijk toch niet erger dan de kwaal? Statisticus Stefan Suciu bewees dat het op basis van beschikbare onderzoeksgegevens lastig is een ondubbelzinnig antwoord te krijgen. Zowel AML- als ALL-patiënten lijken het beste af met een donor in de familie, maar met name als ze een slechte prognose hebben (en de leukemiecellen bepaalde genetische veranderingen bevatten). Wellicht pakken witte bloedcellen van een ander juist vooral leukemiecellen aan.

Overigens lijkt Suciu zich er zeer van bewust dat je de mogelijkheden van statistische methoden niet moet overschatten. Zijn laatste stelling: “Het is gezond om verjaardagen te vieren, want de statistiek toont aan dat mensen die dat het vaakste doen ook het oudste worden”.

Stefan Suciu promoveerde op donderdag 5 februari bij prof. Roel Willemze (Hematologie) en prof. dr. Theo de Witte (UMC St. Radboud, Nijmegen) op het proefschrift Treatment of acute leukemia according to donor availability and prognostic features? (JHvD)

Top

Gatenkaas in kleur

Lees voor

In de zeventiende eeuw gaf Van Leeuwenhoek met zijn zorgvuldig geslepen lensjes en eindeloze reeks ontdekkingen de aanzet tot een ontwikkeling die eigenlijk tot de dag van vandaag voortduurt. Want nog altijd wordt er aan de microscoop geknutseld.

Mens & Mechaniek

Een microscoop maakt het onzichtbare zichtbaar, op bepaalde voorwaarden. Wat je bekijkt moet licht doorlaten. De amateur komt meestal niet veel verder dan een drupje water uit een sloot of een bloemenvaas. Wie meer wil moet de wereld in dunne plakjes snijden, dun genoeg om licht door te laten, en dat is een vak apart. Maar ook met dunne plakjes ben je er nog niet, want de microwereld is tamelijk kleurloos. Meestal kun je pas iets onderscheiden als je die plakjes met speciale kleurstoffen heb geïmpregneerd. Het verschil tussen een gewone ruit en een gebrandschilderd raam.

Op de afdeling Pathologie kleuren ze plakjes mens, opdat cellen zichtbaar worden en zelfs structuren binnenin cellen kunnen worden bekeken. Maar lichtgolven stellen wel hun grens aan wat ook met de allerbeste microscoop nog kan worden waargenomen. Kun je chromosomen nog duidelijk zien, voor nóg kleinere details moet je je toevlucht nemen tot een elektronenmicroscoop: een imposante luchtledige kolom waarin een bundel elektronen wordt afgevuurd op ultradunne plakjes die zijn ‘gekleurd’ met een zwart metaal waar elektronen op afketsen. De elektronen die door zo’n plakje schieten waaieren onder invloed van heel sterke magneten uiteen en komen keurig op een speciaal schermpje terecht, dat prompt oplicht. Vergelijk het met een luchtfoto van Leiden: brengt de lichtmicroscoop het dak van de fietsenstalling in beeld, de elektronenmicroscoop laat een kiezeltje zien. Alleen jammer dat het beeld geen diepte heeft: je ziet per slot slechts een doorsnede. Ook jammer dat elektronen geen kleuren leveren. Het hoeft dan ook niet te verbazen dat de lichtmicroscopie naast de elektronenmicroscopie bleef voortbestaan en zelfs verder ontwikkeld werd.

De tijd heeft niet stilgestaan en iemand die daar bijna dertig jaar over mee kan praten is onderzoeksanalist en microscopentechnicus Frans Prins. Hij heeft microscoopmodellen zien komen en gaan en zelf aan de wieg gestaan van nieuwe ontwikkelingen. Zo vertelt hij enthousiast over de reflectie-contrast-microscoop, jaren geleden uitgevonden door de Leidse professor Ploem. Hierbij wordt het plakje niet van onderaf belicht, maar van bovenaf: je kijkt naar licht dat wordt weerkaatst. Maar dat werkt alleen als je slimme trucjes toepast, want lichtdeeltjes kaatsen nu eenmaal alle kanten op en dat vertroebelt het beeld. Al het licht dat niet linea recta van het plakje komt, wordt weggefilterd. Bovendien moeten plakjes ultradun zijn: houd een stuk Emmentaler tegen de zon en je ziet de gaten in de kaas als vage lichtvlekken. Het worden pas gaten met scherpe randen als je een zuinige kaasschaaf hanteert.

Prins: “Het principe van reflectiemicroscopie werd vanouds toegepast voor het bestuderen van mineralen, zoals steenkool, maar iemand ontdekte dat bepaalde kleurstoffen, zoals diaminobenzidine, een geweldige reflectie geven en dat leverde voor celbiologisch onderzoek fabelachtige plaatjes op. Je keek op een hele andere manier tegen cellen aan. Bovendien kun je plakjes behandelen met eiwitten die zo zijn gemaakt dat ze alleen aan bepaalde moleculen blijven plakken en ter plekke zorgen voor bijvoorbeeld een neerslag van diaminobenzidine of van goudkorreltjes. Omdat de plakjes zo dun zijn kun je in één serie plakjes dezelfde structuur herkennen en daarin in ieder plakje een ander type molecuul aankleuren. En je kunt zo’n plakje zelfs opwerken voor de elektronenmicroscoop. Het heeft ons tot de grens gebracht van wat met gewone lichtmicroscopie kan.”

Helemaal lyrisch wordt Prins van ‘confocale laser-scan-microscopie’: een dun laserstraaltje van een bepaalde kleur belicht de Emmentaler zodanig dat je slechts één plakje ziet, op voorwaarde dat de kaas zelf licht geeft als ze wordt aangestraald. “De dikte van dit soort laserplakjes kun je instellen en met behulp van de computer stapel je alle plakjes netjes op elkaar. Zo reconstrueer je een 3D-beeld van de ligging van de gaten, een beeld dat je aan alle kanten kunt bekijken. Door verschillende lichtgevende stoffen en lasers te combineren kun je nu in één beeld tot vier verschillende structuren bekijken.” En onlangs heeft Prins ontdekt dat dit instrument in een handomdraai is om te toveren tot een laser-reflectie-contrast-microscoop. “Vroeger deed ik in hoofdzaak elektronenmicroscopie, maar tegenwoordig voornamelijk lichtmicroscopie. Mijn leven hier is een stuk kleurrijker geworden”. Frans Prins houdt al het moois niet voor zichzelf: samen met zoon Tom en onderzoeker Ingrid ten Velde maakte hij een website over reflectiecontastmicroscopie: http://members.lycos.nl/fprins .

Top

Een acute patiënt schopt mijn schema in de war

Lees voor

DE WEEK VAN...

Udo Weiland werkt als technisch verpleegkundige op de afdeling dialyse in het LUMC. Hij verpleegt patiënten die komen om hun bloed te laten spoelen én hij verzorgt, samen met collega Albert-Jan, de trainingen met nieuwe dialyseapparatuur. Sinds november gebruikt de afdeling een nieuwe behandeling, de HDF-online.

Maandag 26 januari “Vandaag ben ik bijna de hele dag bezig geweest met de ‘HDF-online-instructie’ van Jeannette. In het begin trainden we droog, maar dat kostte teveel tijd. Nu starten we meteen met de patiënt. Het duurt wat langer voordat de patiënten zijn aangesloten, maar als we uitleggen wat de voordelen zijn, vinden ze het wel goed.” De nieuwe hemodialyse maakt het bloed schoner, belast het hart minder en houdt de bloeddruk stabieler. Daardoor voelt de pa-tiënt zich fitter. Hoe dat precies kan, is niet helemaal duidelijk. Weiland: “Dat wordt de komende drie jaar landelijk onderzocht. In elk geval gebruikt de machine meer vloeistof om het bloed te spoelen, waardoor er meer afvalstoffen uitgefilterd kunnen worden. De werking van de HDF-online lijkt veel op de werking van je eigen nier.”

Dinsdag 27 januari Dinsdag loopt een cursist van de dialyse-opleiding met Weiland mee. “Verder bracht een acute patiënt mijn schema in de war. Ik zou vandaag een collega trainen, maar omdat er twee verpleegkundigen in de isolatiekamer nodig waren – er was een bacteriële besmetting - ging dat niet door.” Het LUMC is al een paar jaar bezig met de HDF-online. Waarom wordt hij nu pas in gebruik genomen? “Bij de huidige behandeling werken we met zakken substitutievloeistof, die hangen boven de machine. De nieuwe behandeling gebruikt veel meer vloeistof, die komt niet uit een zak maar wordt via een slang uit een waterzuiveringsinstallatie aangevoerd. Het is gezuiverd drinkwater met mineralen, dat in het apparaat nog drie keer gefilterd wordt. Het grote probleem was om het water steriel te krijgen. Dat lukte niet! Vorig jaar heeft onze teamleider haar schouders eronder gezet. Dankzij de goede samenwerking met de microbioloog en de apotheker, mensen die eigenlijk op een heel andere plaats in het ziekenhuis werken, is het nu gelukt.”

Omdat de training niet doorgaat, heeft Weiland extra tijd voor de vergadering van de protocollencommissie. “We hadden weer verhitte discussies. Mensen lezen die protocollen niet. Wat doe je daar aan? Daar heb je het dan over.”

Woensdag 28 januari “Op mijn vrije dag ben ik geslaagd voor mijn rijexamen theorie. Wist je dat dat heel moeilijk is tegenwoordig? Bereken de remafstand: het aantal kilometers dat je rijdt, gedeeld door tien, en dat dan in het kwadraat. Dat zijn toch geen vragen! Maar goed, ik heb het gevierd met champagne en gebak. Ik heb ook nog een stukje gefietst: trainen voor de Amstel Gold Race.”

Donderdag 29 januari Ondanks de avonddienst is Weiland al om 13.00 uur in het LUMC. Hij volgt de interne cursus ‘inleiding tot wetenschappelijk onderzoek voor verpleegkundigen’. Vandaag licht een toxicoloog toe hoe een nieuw geneesmiddel in stappen wordt goedgekeurd. “Heel interessant. Hij vertelde ook hoe wetenschappers er bij toeval achterkwamen dat grapefruitsap en bloeddrukverlagende middelen heel slecht samengaan...” Tijdens de avonddienst gaat er wat mis met de HDF-online: een van de filters stolt. Door de hoeveelheid vloeistof kan de druk in de machine te hoog oplopen. Dan worden de eiwitten uit het bloed tegen het filter samengedrukt, waardoor het verstopt. “We hadden het te laat door. Vervelend, want daardoor moest de patiënt een half uur eerder van de dialyse af.”

Vrijdag 30 januari “Vandaag heb ik weer iemand ingewerkt. Al met al verloopt de invoering heel goed. Waarschijnlijk maken vanaf juni alle nierpatiënten in het LUMC gebruik van de nieuwe kunstnier. Ik hoop dat we dan ook onze case-studie, naar de invloed van de HDF-online op de bloeddruk van de patiënt, van de grond krijgen. Ik volg die cursus op donderdagmiddag namelijk niet voor niets!” (MdR)

Top

Borsten en hun risico’s

Lees voor

Borstkanker in de familie. Dan is de kans dat je het zelf ook krijgt, groter dan normaal. Maar hoe groot? Hebben jaarlijkse controles zin? En wanneer besluit je tot drastische voorzorgsmaatregelen als het verwijderen van je borsten? In haar promotieonderzoek naar risicobepaling bij vrouwen uit borstkankerfamilies stelde Christi van Asperen richtlijnen op die scherper afbakenen wanneer maatregelen zinvol zijn.

door MASJA DE REE

Op de afdeling klinische genetica in het LUMC, waar Van Asperen werkt, werd het druk toen in 1994 en 1995 de zogenaamde borstkankergenen BRCA1 en BRCA2 werden geïdentificeerd. Vrouwen met een mutatie in één van deze genen hebben een verhoogde kans op borst- of eierstokkanker. Toch wordt zo’n mutatie in lang niet alle ‘borstkankerfamilies’ gevonden: bij slechts 25 procent. Van Asperen: “Toen rees de vraag: hoe kunnen we de vrouwen het best selecteren? Zijn de richtlijnen die we nu hebben goed?”

Bij elke vrouw met borstklachten moet naar kanker in de familie gevraagd worden, stelt Van Asperen. Met duidelijke richtlijnen kan vervolgens worden geschat hoe groot het risico is en welke maatregelen nodig zijn. Die maatregelen bestaan meestal uit controles: zelfonderzoek, onderzoek door de huisarts en een jaarlijkse mammografie, een röntgenfoto van de borsten.

Sinds enkele jaren worden vrouwen uit families met borstkanker op grote schaal gecontroleerd. De periode is te kort om wetenschappelijk te kunnen bewijzen dat het aantal sterfgevallen in deze families inderdaad afneemt. Wel blijkt al dat controle geen garantie is voor tijdige opsporing van kanker. Is risicobepaling eigenlijk wel zinvol als de controles onvoldoende werken? Van Asperen: “Dat zijn we nu juist aan het uitzoeken. We willen vrouwen met een sterk verhoogd risico daarom zoveel mogelijk in een specialistisch centrum onderzoeken. Hier in het LUMC maken we nu, als er een genmutatie is vastgesteld, ook een MRI-scan van de borsten. Die verschaft aanvullende informatie. Maar omdat de scan duur, tijdrovend en belastend is, kunnen we hem helaas niet aan iedereen aanbieden.”

Duizend vrouwen

Richtlijnen zijn alleen nuttig als ze worden opgevolgd. Zowel huisartsen als patiënten blijken dat bij de huidige richtlijnen voor borst- of eierstokonderzoek maar matig te doen. Bovendien geven artsen alleen advies aan vrouwen als die daar zelf om vragen. Lang niet alle vrouwen die volgens de richtlijnen in aanmerking komen, worden dus daadwerkelijk gescreend. Hoe zou de praktijk eruitzien als dat wel gebeurde, vroeg Van Asperen zich af. Samen met dr. Rob Tollenaar van de afdeling Heelkunde en dr. Truuske de Bock van de afdeling Medische Besliskunde zette ze een onderzoek op. Van alle vrouwen die met borstkanker op Tollenaars afdeling kwamen (dat waren er ongeveer duizend) werd een familiegeschiedenis opgetekend. Wat bleek? In één op de vier gevallen was extra onderzoek bij een gezond familielid nodig. “Dat zou onze afdeling niet aankunnen,” zegt Van Asperen. Ze leidt daaruit af dat de richtlijnen strikter moeten. “Een puur praktisch argument inderdaad. Maar tot het evident is dat we deze vrouwen iets te bieden hebben, is er reden om kritisch te zijn.”

Nieuwe formule

Uit het promotieonderzoek blijkt dat de bestaande richtlijnen voor de selectie van vrouwen met een verhoogd risico op borst- en eierstokkanker niet met elkaar in overeenstemming zijn. Van Asperen baseerde zich voor de nieuwe richtlijnen op het veelgebruikte Clausmodel, maar verfijnde het, onder andere door de kennis over de BRCA-genen in het model te stoppen. Van Asperen: “Het model is meer maatwerk geworden, een formule waarmee we makkelijker kunnen rekenen en die eenvoudiger toepasbaar is in de klinische praktijk. De risicoberekening is nu nauwkeuriger én strikter. Er zullen daardoor minder vrouwen in aanmerking komen voor intensieve screening.”

Dat merken niet alleen de adviesvraagsters in het LUMC. “We willen graag dat de richtlijn landelijk wordt ingevoerd,” zegt Van Asperen. “Een risicoberekening kan voor een vrouw het begin van een serie controles, onderzoeken en zelfs operaties betekenen. We moeten ons de consequenties voor de vrouw goed realiseren, maar ook die voor de gezondheidszorg. Het is daarom belangrijk dat we streven naar uniforme procedures binnen de klinische genetica. Niet alleen zodat familieleden verspreid door het land hetzelfde verhaal te horen krijgen, maar ook omdat het beleid daardoor makkelijker te toetsen is.” Van Asperen wijst erop dat ook de nieuwe richtlijn niet wetenschappelijk getoetst is: “We hopen dat dat in de toekomst lukt. Maar een richtlijn is niet statisch. We zullen hem hoe dan ook steeds moeten aanpassen aan de nieuwste inzichten.” Christi van Asperen promoveert op 11 februari 2004 op het proefschrift Risk Estimation in Familial Breast Cancer.

We hadden vijftig procent kans

José (45) weet sinds een jaar dat ze draagster is van het gemuteerde BRCA1-gen. Toen de mutatie bij een nichtje werd vastgesteld, maakte ze samen met haar zus een afspraak in het LUMC. José: “Daar vroegen ze wel honderd keer of we het echt wilden weten. Maar wij hadden er goed over nagedacht. We wilden liever vandaag dan morgen uitsluitsel. We hadden vijftig procent kans. Het kon twee kanten op. Maar we bleken het alle twee te hebben. Dat voelt heel raar, heel ontastbaar.”

Toen de uitslag bekend was, gingen José en haar zus meteen ‘de molen in’. Ze hadden afspraken bij de gynaecoloog, bij de chirurg, voor een MRI en voor een echo. “Soms had ik drie afspraken op een dag. Dat is belastend. Je bent gezond en je werkt en toch zit je dagenlang in het ziekenhuis.” Na alle onderzoeken volgden gesprekken over risico’s en controles. José: “Ze geven duidelijk aan dat controles geen garanties geven. Mijn zus en ik besloten geen risico te nemen. Mijn eierstokken zijn er inmiddels uit. Binnenkort zijn mijn borsten aan de beurt. Dat is niet niks. Ik heb daar, samen met mijn man, lang over na moeten denken. Ik weet zeker dat ik me straks voel als een lam dat naar de slachtbank wordt gevoerd, maar ik ga. Het moet gebeuren.” José heeft nooit spijt gehad dat ze advies heeft gevraagd: “Ik heb veel familieleden aan kanker verloren. Ik kan nu maatregelen nemen. Die kans krijgt niet iedereen.”

Top

Vaker vroege baby na glazen start

Lees voor

Leidse gynaecologen hebben een grote berg medische literatuur doorgespit om de uitkomst van IVF-zwangerschappen vast te stellen. Ze selecteerden 25 betrouwbare studies en analyseerden de resultaten heel zorgvuldig. Reageerbuisbaby’s komen gemiddeld wat lichter, kleiner en vroeger ter wereld, zo luidt hun opzienbarende conclusie. En tweelingen zijn hoe dan ook slechter af, of ze hun leven nu in glas beginnen of niet.

door MARION DE BOO

Reageerbuisbaby’s hebben een tweemaal zo grote kans op vroeggeboorte. Dat schrijven Leidse onderzoekers in het British Medical Journal (BMJ) van 30 januari. De techniek van reageerbuisbevruchting of in vitro fertilisatie (IVF) bestaat nu 25 jaar en discussies erover zijn even oud als de behandeling zelf. Maar voor zover IVF-zwangerschappen minder gunstig scoren, schreven artsen dat vooral toe aan het grotere aantal meerlingen bij IVF. Helmerhorst en collega’s laten voor het eerst zien dat ook IVF-eenlingen gemiddeld lichter, kleiner en vroeger ter wereld komen.

Een reageerbuisbaby heeft ruim 11 procent kans om vóór de 37ste zwangerschapsweek ter wereld te komen (tegen 6 procent bij een langs natuurlijke weg verwekte baby). De kans dat het kindje meer dan acht weken te vroeg komt is 2,0 procent (tegen 0,7 procent normaal). Die extreem vroeg geboren baby’s hebben uiteraard de meeste problemen, soms ook later nog.

“Let wel, het gaat bij IVF om heel kleine percentages probleemzwangerschappen”, onderstreept Helmerhorst. “Ik zal niemand om die reden een IVF-behandeling afraden. Ons stuk is geschreven voor de professionals: hoe kunnen we onze procedures verder verfijnen? Want laten we eerlijk zijn. Aan elke behandeling kleven bijwerkingen, of het nu een ingreep is, een geneesmiddel of gewoon een advies van een arts. Als een middel geen bijwerkingen heeft, ga ik twijfelen aan de werking. Het gaat er maar om dat de werking groter is dan de bijwerking. Je moet je als arts steeds afvragen: doe ik meer goed dan kwaad?”

Weg met IVF-tweelingen

Tweelingen vormen een verhaal apart. Die komen sowieso al vaker te klein en te vroeg ter wereld en in de statistieken valt het IVF-effect dan niet meer op. Ongeveer 7 procent van de natuurlijke tweelingen én van de IVF-tweelingen komt veel te vroeg (na minder dan 32 weken zwangerschap). Een opvallende vondst in het literatuuronderzoek was, dat de sterfte onder IVF-tweelingen significant lager was dan onder natuurlijk ontstane tweelingen: het scheelde bijna de helft. Hoe dat komt, weten de onderzoekers niet, maar ze wijzen er wel op dat IVF-tweelingen bijna altijd twee-eiig zijn, wat minder gevaren met zich meebrengt dan een eeneiige tweeling. Maar nog altijd een stuk meer dan een eenling. Helmerhorst: “We moeten echt van die IVF-tweelingen af. Gynaecologen moeten voortaan bij voorkeur maar één embryo terugplaatsen. Overige, goede embryo’s kun je invriezen en bewaren voor een volgende poging.”

Zo’n vervolgpoging is bovendien minder belastend omdat er veelal niet opnieuw een hormonale stimulatie bij de vrouw nodig is. De succeskans van deze groep is groot: het betreft 25 procent van alle IVF-zwangerschappen in het LUMC. “Met het één-embryobeleid en de invriestechniek is de kans om per cyclus zwanger te worden even groot als wanneer je twee embryo’s per keer terugplaatst. En dus blijft IVF een succesvolle behandeling, succesvoller in feite dan de natuur, want daar sneuvelen ook veel em-bryo’s in hun eerste dagen. Hoe we dat klaarspelen? Door selectie van de beste eicel, de beste zaadcellen, het beste embryo.”

Innesteling

Ligt het niet aan de meerlingen, dan ligt het aan de ouders, zo luidde een andere veronderstelling totnogtoe. Welke oudereigenschappen zijn relevant? Onderzoekers letten altijd op de leeftijd van de moeder en het aantal kinderen dat zij al heeft gehad, maar soms wordt niet gekeken naar zaken als rookgedrag, sociaal-economische status en oorzaken van onvruchtbaarheid. Helmerhorst en collega’s hebben al die factoren nagelopen en kozen alleen studies met een degelijke controlegroep. Hun conclusie dat IVF-kinderen vaker te vroeg en te klein worden geboren blijft recht overeind.

Hoe komt dat? Daar is moeilijk achter te komen. Rechtstreeks onderzoek aan menselijke embryo’s stuit op ethische beperkingen en goede proefdiermodellen ontbreken, want het proces van innesteling bij de mens verloopt wezenlijk anders. Maar er zijn dus wel vermoedens. Ten eerste, zegt Helmerhorst, verloopt de innesteling in de baarmoederwand misschien niet ideaal. “Dat IVF-embryo heeft tenslotte een paar dagen in een glazen bakje geleefd en daarna wordt het geplaatst via de schede in de baarmoeder. Bij een natuurlijke bevruchting maakt het embryo een hele reis van de eileider naar de baarmoeder, waar het zich na een dag of vijf innestelt. Vervolgens scheidt het embryo signaalstoffen uit, waarop de moeder reageert door bijvoorbeeld een groeifactor te maken voor de vorming van nieuwe bloedvaten (VEGF) om het embryo van voedsel te voorzien. Mogelijk verloopt de signaalwerking tussen het IVF-embryo en de moeder niet optimaal.”

Kleinere moederkoek

Ten tweede is het denkbaar dat een bepaald soort hormonale stimulatie van de vrouw bij de IVF-procedure een rol speelt. Helmerhorst: “We hebben gezien dat kinderen die zijn ontstaan na ontdooiing van een embryo een normaal, dan wel een hoger geboortegewicht hebben ten opzichte van een natuurlijke conceptie. Meestal worden daarbij geen hormonen gebruikt om de eierstokken te stimuleren. Bij ons onderzoek met muizen is gebleken dat een bepaalde manier van stimulatie van de eierstokken bij de IVF-behandeling de productie remt van signaalstoffen zoals VEGF die de vaatvorming moeten stimuleren. En dan krijg je misschien een kleinere, slechtere moederkoek. Maar dit zijn alleen vermoedens.”

Kortom, er is nog veel werk aan de winkel, besluit Helmerhorst. “Gelukkig werken wij hier goed samen met embryologen, fertiliteitsartsen, obstetrici, kinderartsen, epidemiologen, anatomen en met onderzoekers van Medisch Farmacologie en van TNO. We gaan nu ook samen de ICSI (IVF waarbij een zaadcel rechtstreeks in een eicel wordt gespoten) baby’s volgen. We zullen bij deze kinderen op zevenjarige leeftijd de fysieke en psychische gezondheid onderzoeken, en ook hun gedrag. Daar kan iedereen van leren.”

Top

Hormoongoeroe te gast

Lees voor

Het gaat misschien wat ver om te zeggen dat we een speelbal zijn van onze hormonen, maar feit is dat ze het spel in hoge mate beïnvloeden. Hoe ze dat doen onderzoekt professor Jan-Åke Gustafsson. Hij is pionier in hormoononderzoek en bezet dit jaar de Marius Tausk wisselleerstoel. De Zweed was in Leiden voor een workshop en een masterclass die ter ere van zijn bezoek georganiseerd waren.

door Jan Hein van Dierendonck

Volgens prof. dr. Ron de Kloet is Jan-Åke Gustafsson de absolute top: “Hij is een raswetenschapper die in zijn carrière al heel wat aanbiedingen voor topfuncties heeft aangenomen, en zelfs heeft afgeslagen. Hij heeft meer dan duizend publicaties op zijn naam staan en wordt vaak geciteerd. De man heeft een uitpuilende prijzenkast en wordt overal voor gevraagd, ook voor het voorzitterschap van het Nobelprijzencomité. In Zweden gebeurt op medisch-biologisch gebied weinig zonder zijn goedkeuring.”

De Kloet had hem te gast in het kader van de ‘Marius Tausk wisselleerstoel’, een jaarlijks evenement vernoemd naar de man die Organon groot maakte en als hoogleraar belangrijke boeken schreef over hormonen. De leerstoel is bedoeld voor een hormoononderzoeker van wereldfaam wiens onderzoek van belang is voor de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen. Hoogtepunten dit jaar waren een workshop, een heuse masterclass voor jong aanstormend onderzoekstalent en de Marius Tausk-lezing van Gustafsson zelf.

Al is gastheer De Kloet vooral geïnteresseerd in de invloed van hormonen op ons brein, tijdens de workshop komt van alles op tafel (met Gustafsson als ‘grand dessert’), maar wel steeds met ‘celkernreceptoren’ als basisingrediënt. De ambiance is het tot conferentiecentrum omgebouwde koetshuis van kasteel Oud-Poelgeest te Oegstgeest, waar ik de Zweedse hormoongoeroe na afloop van de ochtendsessie ontmoet. Een atletische zestiger met baardje, brilletje en een zwart T-shirt. We zoeken een rustig plekje.

Er staat MD achter uw naam. U bent naast hoogleraar scheikunde ook nog arts?

Ja, ik heb eerst medicijnen gestudeerd en vervolgens promotieonderzoek gedaan naar de afbraak van steroïde hormonen in de darm. Hormonen die gemaakt worden uit cholesterol, zoals oestradiol, testosteron en cortisol. Voor dat onderzoek moest ik kilo's darmflora verzamelen. Pas na mijn promotie in 1968 ben ik co-schappen gaan lopen, en na het artsexamen kon ik een aanstelling krijgen als onderzoeker in het Karolinska Instituut in Stockholm. Sindsdien heb ik me beziggehouden met de receptoren voor steroïde hormonen. Dat zijn eiwitten die na binding aan zo’n hormoon naar de celkern verhuizen, daar op specifieke plaatsen van je DNA binden en zorgen dat bepaalde genen hun eiwitproducten gaan produceren.

Uw lezing zal gaan over de receptor voor oestradiol, de oestrogeenreceptor. Decennia lang dacht men dat er maar één receptor was, maar in 1995 kwam u met een tweede, de B-variant. Het is lang bekend dat oestradiol actief is in velerlei organen en weefsels van zowel vrouwen als mannen, maar de ontdekking van de B-receptor kwam inderdaad als een complete verrassing. We isoleerden hem uit rattenprostaten, maar al gauw bleek hij óók voor te komen in darmen, hersenen, longen, hart en nieren. Ook in de melkklieren en de baarmoeder, maar in die weefsels domineert de A-receptor. Die werd ooit uit baarmoeders geïsoleerd en vervolgens uitputtend bestudeerd, maar niemand had in de gaten dat een tweede receptortype minstens zo belangrijk is. Zelfs voor het immuunsysteem. De B-receptor heeft vaak vooral een remmende werking op processen. Zo neemt bij vrouwen die na de overgang oestrogeenpreparaten slikken tegen botontkalking de kans op borst- en baarmoederhalskanker weliswaar een beetje toe, maar het risico van kanker in de darm, waar B de scepter zwaait, neemt met maar liefst éénderde af. Dat klopt ook met de waarneming dat sojarijk dieet tegen darmkanker beschermt. Soja is namelijk rijk aan oestrogeenachtige stoffen. Verder hebben we ontdekt dat A en B in sommige weefsels als elkaars tegenpolen werken. Ze houden elkaar in balans. De ‘yin-yang relatie’, heb ik dat genoemd.

Wat doen oestrogenen met onze hersenen?

Veel. Het brein barst van B. B-loze muizen blijken letterlijk minder hersens te hebben en mannetjes zijn behoorlijk agressief. Maar ze hebben wel een normaal seksleven. Ontbreekt A dan zijn ze juist uitermate zachtmoedig, maar het lukt ze niet om een zaadlozing te krijgen. Intrigerend is dat wanneer beide receptortypen ontbreken de zin in seks volledig is verdwenen. De bron van oestrogenen bij de man zijn de androgenen, zoals testosteron. Dat wordt door een speciaal enzym in de weefsels zelf ter plekke omgezet in oestradiol. Dus ook bij mannetjes die remmers van dat enzym slikken vergaat de lust. Verder worden muizen die B missen uiteindelijk doof als kwartels en blijkt B belangrijk voor aanmaak van serotonine, een signaalstof die nodig is voor prikkeloverdracht tussen zenuwcellen. Tekort aan serotonine in een bepaald hersengebiedje leidt tot neerslachtigheid. Serotonine-heropname-remmers (Prozac, Seroxat) zorgen dat meer serotonine beschikbaar komt voor prikkels, maar hebben de nodige bijwerkingen. Een geluk is nu dat steroïdreceptoreiwitten niet alleen aan DNA plakken, maar ook aan allerlei ‘hulpeiwitten’. In principe kun je hormonen of antihormonen ontwerpen die alléén maar een receptor binden dat een specifiek hulpeiwit meezeult, bijvoorbeeld een hulpeiwit dat in zenuwcellen voorkomt. In 1987 heb ik het bedrijf KaroBio helpen oprichten dat onder andere tot doel heeft geneesmiddelen te ontwikkelen die op dit concept gebaseerd zijn.

En het immuunsysteem?

Ook daar doen oestrogenen van alles. Zo houden B-receptoren de aanmaak van witte bloedcellen in toom. Bij leukemie loopt die aanmaak uit de hand en inmiddels weten we dat het gen voor de oestrogeenreceptor op hetzelfde chromosoom ligt dat betrokken is bij het ontstaan van leukemie. Ik heb het vermoeden dat dat geen toeval is!

Top

Slikken tegen pijn en kanker

Lees voor

Kunnen NSAID’s, een bepaald type pijnstillers en ontstekingsremmers, de terugkeer van kanker voorkomen? Dat wordt uitgezocht in een grote Europese trial bij patiënten met dikkedarmkanker die is uitgezaaid in de lymfeklieren. De standaardbehandeling bestaat uit een operatie en een half jaar chemotherapie. Ook al wordt de patiënt genezen verklaard, de ziekte komt vaak binnen een paar jaar weer terug. Vermoedelijk zijn er dan kankercellen in de bloedbaan achtergebleven.

“Uit onderzoek achteraf is gebleken dat mensen die om wat voor reden dan ook geregeld aspirine slikken, een veel kleinere kans op darmkanker hebben, tot wel vijftig procent”, vertelt arts-onderzoeker Pieter de Heer. “De vraag is nu of we preventief dit type pijnstillers, NSAID’s genaamd, moeten geven aan de groep mensen die behandeld zijn voor darmkanker met uitzaaiingen in de lymfeklieren. We vermoeden van wel, maar we moeten met een dubbelblinde placebogecontroleerde trial nog bewijzen dat de ziektevrije overleving na drie jaar ook verbetert.” Willen mensen wel aan een onderzoek meedoen, als ze de kans lopen een placebo te krijgen? De Heer denkt van wel: “Deze groep mensen is zeer gemotiveerd om aan onderzoek mee te werken. Bovendien weten we over vijf jaar of het werkt. Dat is een korte periode voor zulk onderzoek.”

Nederland voorop

De Heer doet promotieonderzoek naar de behandeling van darmkanker en is projectmanager van het onderzoek (PETACC 5 of ACTION p2 genaamd), waaraan 82 Nederlandse ziekenhuizen meedoen. Twintig Europese landen zullen patiënten leveren voor het onderzoek, tot een totaal van 1450. “Nederland loopt altijd voorop met dit soort trials”, legt De Heer uit. Hij benadrukt dat deelnemende artsen er weinig organisatorische rompslomp aan hebben. “De farmaceut, Pfizer, levert de pijnstillers en het placebo. Verder gebeurt alle coördinatie hier.” Het onderzoek is het resultaat van samenwerking tussen chirurgie en oncologie, in de personen van prof. dr. Cock van de Velde (LUMC) en prof. dr. Dick Richel (AMC). De financiering komt uit een ‘educational grant’ van het farmaceutisch bedrijf, waaruit ook basaal onderzoek naar betere behandelwijzen van kanker betaald kan worden. Het bedrijf heeft afstand gedaan van alle rechten op de gegevens en de uitkomsten.

In plaats van aspirine kozen de onderzoekers celecoxib, een COX-2-remmer. De Heer legt uit waarom: “NSAID’s remmen een bepaald enzym, cyclo-oxygenase, waarvan deel één nodig is voor normale processen, maar deel twee ontstekingen en nieuwvorming veroorzaakt. Tumoren waarin veel COX-2 tot expressie komt, zijn ook agressiever. Nu remmen de meeste NSAID’s ontstekingen en kanker, maar ze belemmeren die positieve werking op normale processen. Denk daarbij bijvoorbeeld aan bloedstolling of aan het maagslijmvlies. De bekende bijwerkingen van aspirine hebben daar dus mee te maken. COX-2 remmers werken daarentegen alleen op cyclo-oxygenase 2 en hebben dus op den duur minder bijwerkingen.” Om het onderzoeksresultaat niet te vertroebelen kunnen patiënten die het hele jaar door veel pijnstillers gebruiken, niet aan het onderzoek meedoen. (MvB)

Top

Medicijnen op maat

Lees voor

Domweg proberen of rationaliseren? Henk-Jan Guchelaar, hoofd Klinische Farmacie & Toxicologie in het LUMC en hoogleraar klinische farmacie, is groot voorstander van dat laatste wanneer het medicijngebruik aangaat. In zijn oratie ‘(Bij)werking begrepen’ pleitte hij daarom voor meer farmacogenetisch onderzoek. ‘Erfelijke factoren bepalen mede waarom individuele personen zo verschillend op medicijnen reageren.’

door Marloes Hooimeijer

“Stel, uw behandelend arts heeft hypertensie (hoge bloeddruk) bij u vastgesteld. Om het voor u meest effectieve en veilige geneesmiddel te selecteren, is nadere diagnostiek nodig. U wordt gevraagd uw mond te spoelen met enkele milliliters spoelvloeistof en de mondspoeling in een flesje uit te spugen. Dit materiaal wordt genetisch onderzocht en de volgende dag verneemt u de precieze diagnose: diureticagevoelige hypertensie. Uw arts schrijft u een diureticum (plaspillen – red.) als geneesmiddel voor.”

Tijdens zijn oratie ‘(Bij)werking begrepen’ op 30 januari neemt Henk-Jan Guchelaar, hoofd Klinische Farmacie & Toxicologie in het LUMC, met zijn toehoorders alvast een kijkje in de ‘mogelijke’ toekomst van de arts- en ziekenhuispraktijk. De nieuwe hoogleraar Klinische Farmacie hoopt op meer praktische toepasbaarheid van farmacogenetica: de erfelijkheid van reacties op geneesmiddelen, waarvan het bovenstaande een voorbeeld is.

Uren of minuten slapte

Guchelaar: “Het duurt nog wel vijf jaar voordat we zover zijn. Allereerst moet voor relevante geneesmiddelen, zoals medicijnen tegen hoge bloeddruk, tumoren, reumatische aandoeningen of chronische darmontstekingen, onderzocht worden of er überhaupt een relatie is tussen de werking en bijwerkingen van dit middel en het erfelijk materiaal van een patiënt.”

Genetische afwijkingen kunnen ervoor zorgen dat eiwitten niet worden aangemaakt die essentieel zijn voor het opnemen van het medicijn in het bloed of de werking van het medicijn. Het kan ook gebeuren dat een tekort aan een belangrijk enzym ervoor zorgt dat het medicijn juist niet wordt afgebroken. Guchelaar geeft een voorbeeld: “Door een tekort aan het enzym pseudocholinesterase krijgen sommige mensen na toediening van de spierverslapper suxamethonium een spierverslapping van uren, in plaats van minuten.”

Domweg proberen

De huidige behandelresultaten van patiënten met te hoge bloeddruk geven volgens de hoogleraar goed weer hoe verschillend mensen op geneesmiddelen reageren. Bij 60 procent van de patiënten daalt de bloeddruk na voorschrijven van een eerste middel door de arts onvoldoende. Na een dosisverhoging is de bloeddruk van 40 tot 50 procent van hen nog steeds te hoog. Uiteindelijk vindt 75 procent van de patiënten een medicijn dat de bloeddruk voldoende verlaagt, maar voor de arts is dit wel ‘domweg proberen en kijken waar hij uitkomt’.

Farmacogenetica kan volgens Guchelaar verklaren - naast factoren als therapietrouw en de goede manier van toediening van de geneesmiddelen - waarom een bepaald middel bij de ene patiënt wel werkt en bij de andere niet. “Het antikankermiddel trastuzamab (Herceptin®) is zelfs speciaal ontwikkeld voor vrouwen met borstkanker bij wie een overmatige aanwezigheid van het her-2 eiwit is vastgesteld. Dit eiwit, dat bij 25 à 30 procent van de borstkankerpatiënten aanwezig is, zorgt voor een agressieve vorm van de ziekte en een relatief slechte prognose. Vrouwen worden nu al getest op deze genetische afwijking en krijgen bij een positieve uitslag trastuzamab.”

Ethische kwestie

De afdeling Klinische Farmacie & Toxicologie van het LUMC startte onlangs twee nieuwe farmacogenetische onderzoeken. Het eerste betreft het voorspellen van de effectiviteit van verschillende vormen van chemotherapie bij tumoren in de dikke darm, op basis van afwijkingen in genen die betrokken zijn bij de werking van antikankermiddelen. Het tweede is een zoektocht naar individugerichte therapie bij patiënten met reumatoïde artritis die worden behandeld met het medicijn methotrexaat.

“Pas als is aangetoond dat het verband tussen genen en de reactie op medicijnen sterk genoeg is, kunnen we besluiten patiënten voorafgaand te testen. Dit is niet alleen een financiële kwestie, maar ook een ethische. Mag je vijftig mensen belasten met een genetische test om één persoon te vinden met een afwijking? Dit is bijvoorbeeld het geval voor de groep geneesmiddelen voor behandeling van misselijkheid als gevolg van chemotherapie (5HT3 antagonisten). Ik vrees dat we moeten concluderen dat dit niet doelmatig is.”

Satellietapotheek

Via Groningen, waar hij farmacie studeerde, promoveerde en de opleiding tot ziekenhuisapotheker volgde, en het AMC, waar hij eveneens hoofd van de ziekenhuisapotheek was, kwam Guchelaar vorig jaar juni terecht in het LUMC. Wetenschappelijk gezien hoopt hij hier een lans te breken voor de farmacogenetica, maar ook voor de dagelijkse praktijk in de LUMC-apotheek heeft hij zijn plannen klaar. “De medewerkers zijn uiterst betrokken en werken hard, maar dit wordt niet altijd gezien en erkend in de rest van het ziekenhuis. De apotheek moet meer de kliniek in.”

Een voorbeeld daarvan is de satellietapotheek op de kinder-intensive-care, die begin februari voor een proefperiode van een half jaar is gestart . “Niet de verpleegkundigen, maar de apothekersassistenten zullen voor deze afdeling voortaan alle injecties voorbereiden. Uit studie blijkt dat het aantal bereidingsfouten en het aantal bacteriële besmettingen bij de geneesmiddelbereiding en -toediening hierdoor omlaag gaan.”

Dat is volgens Guchelaar nu precies de core business van de ziekenhuisapotheek: medicatieveiligheid. “Het risico van een medische fout, in de praktijk meestal een medicatiefout, evenaart inmiddels het risico dat iemand in het verkeer loopt. De apotheker kan hieraan iets doen door zich meer op de individuele patiënt te richten en zich niet langer achter zijn geneesmiddelen te verstoppen.”

Top

Het gezin mocht er niet onder lijden

Lees voor

Corrie de Haan kwam in 1969 werken op de KNO-afdeling. Ze had een verpleegstersdiploma uit 1952 op zak en ontdekte dat er veel veranderd was. “Vroeger lag een appendix veertien dagen plat.”

TERUGKIJKEN MET

In ‘Terugkijken met’ vertellen oudgedienden over hun belevenissen in dienst van het LUMC en zijn voorlopers.

In mei 1952 haalde Corrie de Haan haar witte kruis, een zilveren insigne dat bij het verpleegstersdiploma hoorde. Ze trouwde nog diezelfde zomer. “Dat betekende toen dat je stopte met werken. Ik heb wel getrouwden gekend die doorwerkten, maar dat waren uitzonderingen”, vertelt de oud-verpleegkundige. “Ik kreeg drie kinderen en ik deed het huishouden. Dat was toen nog een hele taak, iedere week de ramen lappen bijvoorbeeld. Nu vinden we dat niet nodig, maar toen moest het gewoon. Niet dat iemand je dat oplegde, je moest het van jezelf. En sommige dingen namen toch meer tijd in beslag dan tegenwoordig. Die wás! We hadden al gauw een machine, maar je deed er toch nog een hele dag over.”

Eigenlijk had ze na haar diplomering nog minimaal een jaar moeten werken. “Maar ik had al langer over de opleiding gedaan, omdat ik jong begonnen was. Daarom lieten ze me het eerste jaar overdoen.” De Haan kreeg haar opleiding in het Diaconessenhuis, maar diacones wilde ze niet worden. “Dat was echt een keuze, je woonde dan bij elkaar en je kon alleen in diaconessenhuizen gaan werken. Ik kende mijn man toen al, dus ik had andere plannen.” Van haar leerlingentijd herinnert ze zich het ongemakkelijke uniform: een donkerblauwe jurk met stippeltjes – “eerst nog met lange mouwen!” – en een kap met een grote strik onder de kin. “Die strik droegen we het liefst scheef, maar dat mocht niet. Ik heb geen lange nek, dus bij mij zat die strik altijd m’n boord in de weg. En als je dan de hele ochtend patiënten getild had, kreeg je op je falie omdat je boord verkreukeld was.”

Ook in de jaren zestig zaten ziekenhuizen te springen om personeel. Corrie de Haan had het er wel eens over met een vriendin: zouden zij weer...? “Onze mannen zeiden het ook: ‘Jullie kunnen wel weer gaan werken.’ Mijn vriendin heeft toen gereageerd op een oproep van het Diaconessenhuis. Ik ook, maar toen zaten ze al vol. Zo ben ik bij het Academisch Ziekenhuis terechtgekomen. Dat was in 1969, mijn jongste kind was toen negen. Ik ging op de KNO werken, voor achtdriekwart uur per week. Dat heb ik later uitgebreid tot drie dagen.”

Een schok was het wel, die eerste ochtend in 1969. “Ik zag een patiënt en daarnaast een toestel dat piepte, druppelde en stoomde. O, waar ben ik aan begonnen, dacht ik. Dat leer ik nooit!” De Haan had als leerling nooit een infuus gezien. “Als wij vocht moesten toedienen, ging dat met hypodermoclyse: een onderhuidse spuit in het dijbeen en dan langzaam pompen, anders deed het vreselijke pijn.” Er was nog meer veranderd. Zo lagen de patiënten veel minder lang in bed. “Vroeger lag een appendix (een patiënt met blindedarmontsteking – MvB) veertien dagen plat. En viel soms flauw als hij voor het eerst weer uit z’n bed probeerde te komen. Dat was in de jaren zestig al heel anders, en nu is de opnameduur natuurlijk nog veel korter.” Ook het uniform had een transformatie ondergaan: het was nu een simpele witte jurk, en het kapje hoefde niet meer. “Er waren er nog een paar die het droegen, maar het was niet verplicht.”

Corrie de Haan leerde uiteindelijk toch alles wat ze moest weten. “Bijscholingscursussen had je toen nog niet. Ook later ben ik nooit op cursus geweest. Ik leerde het gewoon in de praktijk.” Van haar omgeving kreeg ze eigenlijk alleen positieve reacties op haar herintreden. Ze was ook niet de enige die deze stap zette: “We waren met een heel groepje, en ik zie ze nog steeds.” Herintreden was wel iets dat voor rekening van de vrouw kwam, benadrukt De Haan. “Je moest het zelf oplossen, het gezin mocht er niet onder lijden. Ik deed meestal een A-dienst, dan was ik vrij vroeg thuis en had niemand er last van. Bij mijn kinderen – ik heb twee dochters in de verpleging – gaat dat heel anders.”

“Het mooiste van mijn vak vond ik het echte verzorgen. Vooral voor patiënten die een laryngectomie (stembandverwijdering – MvB) hadden gehad, kon je veel betekenen. Zulke patiënten konden niet spreken, die hadden het moeilijk en ze lagen weken in het ziekenhuis.” Het bewijs van een band die ze met zo ontwikkelde, hangt naast haar voordeur: een bronzen haan, gemaakt door een patiënt. Corrie de Haan moest op haar zestigste, in 1988, met pensioen, al had ze daar zelf nog geen behoefte aan. Toen had ze er al weer twintig jaar op zitten. “In die tijd is er heel veel veranderd. De afstand tussen patiënt en dokter is kleiner geworden en die tussen dokter en verpleegkundige ook. Maar ik ben altijd ‘dokter’ blijven zeggen, dat had ik zo geleerd.”

HORA EST Top

Bloed filteren is meestal onnodig

Lees voor

Bij een grote operatie kunnen patiënten een bloedtransfusie krijgen. De noodzaak is onomstreden, maar tegelijkertijd kan zo’n transfusie complicaties geven die in het ergste geval levensbedreigend zijn. Leo van de Watering onderzocht deze problematiek.

De mogelijke complicaties hebben twee oorzaken. Het donorbloed kan een afweerreactie uitlokken van de ontvanger tegen de bloedcellen van de donor; herhaalde transfusies worden dan steeds moeilijker. En anderzijds kan het donorbloed de afweer juist op een laag pitje doen komen. Met name de witte bloedcellen uit het donorbloed zijn er verantwoordelijk voor.

Bij de standaardbereiding van het transfusiebloed worden de meeste witte bloedcellen (70 à 80 procent) er door centrifugeren al uitgehaald – het zijn de rode bloedcellen die de operatiepatiënt nodig heeft. Om een nog zuiverder product te krijgen, kan het te geven bloed ook nog eens gefiltreerd worden; daarna is 99,9 procent van de witte bloedcellen eruit. Maar dat maakt een bloedtransfusie veel duurder. Van de Watering zocht uit of dat altijd de moeite waard is.

Soms wel, meestal niet, concludeert hij. Wat betreft de oplaaiende afweer, de vorming van antistoffen tegen donorbloedcellen: voor mensen die regelmatig een bloedtransfusie nodig hebben is gefiltreerd bloed (bijna geheel zonder witte bloedcellen) inderdaad beter. Maar bij eenmalige transfusie is filtratie overbodig.

Als na de transfusie de afweer op een lager pitje komt, kan dat verschillende gevolgen hebben. Het afweersysteem beschermt tot op zekere hoogte tegen de ontwikkeling van tumoren. Als patiënten bij wie een tumor wordt weggesneden daarbij standaardbloed (met nog witte bloedcellen erin) krijgen, zou in theorie gemakkelijker een nieuwe tumor kunnen ontstaan. In de praktijk speelt dat echter geen rol van betekenis, bleek uit een studie onder mensen die vanwege dikke-darmkanker geopereerd waren. Ook hiervoor levert filtratie dus geen winst op.

Filtreren heeft wél zin bij een openhartoperatie of een hartklepoperatie, dankzij een op peil blijvend afweersysteem. Maar voor grote vaatoperaties en grote buikoperaties gold dat weer niet. Van de Watering promoveerde op 5 februari bij prof. dr. Anneke Brand (Immunohematologie) en prof. dr. Cock van de Velde (Heelkunde) op het proefschrift Perioperative blood transfusions and their complications. (WvS)

HORA EST Top

Beschermd tegen vet

Lees voor

Het ontbreken van de VLDL-receptor, een structuur die vetdeeltjes uit de bloedbaan kan vissen, beschermt genetisch veranderde muizen tegen dik worden (obesitas) als ze op een volvet dieet worden gehouden. Dit bleek bij onderzoek van medisch biologe Jeltje Goudriaan. Ze zag ook dat vetzuurtransporteur CD36 tot haar verrassing geen belangrijke rol speelt bij vetabsorptie in de darm, maar wel invloed heeft op de vethuishouding en insulinegevoeligheid, zowel in positieve als negatieve zin. Het type weefsel (spier of lever) bepaalt hierbij richting van de verandering in vetopname en insulinegevoeligheid. Haar bevindingen laten zien dat remming van de VLDL-receptor een vruchtbare strategie zou kunnen zijn bij de behandeling van obesitas en dat de weefselafhankelijke opname van vetzuren erg belangrijk is bij obesitas, hyperlipidemie en insulineresistentie. Goudriaan promoveert op 19 februari bij prof.dr.ir Louis Havekes (Interne Geneeskunde). (HB)

Top

Marani wint onderwijsprijs

Lees voor

De onderwijsprijs van de Leidse Studentenraad gaat ieder jaar naar de docent die het meest in de smaak valt bij studenten. Studieverenigingen dragen kandidaten voor en de jury mengt zich vervolgens onopvallend onder het collegepubliek. Dit jaar was neurochirurg prof. dr. Enrico Marani de gelukkige. Superenthousiast, hartelijk, maar bovendien zeer deskundig, zo kenschetste de MFLS haar kandidaat. Marani die neurofysiologie doceert, ontving de prijs op 9 februari tijdens de diesviering in de Pieterskerk uit handen van Raymond Hofstede, voorzitter van de Leidse Studentenraad. Archeologie, rechtstheorie, life science and technology en farmacochemie leverden de andere vier genomineerden. (MvB)

Top

Pain, pain, overal pain!

Lees voor

Energiek, gedreven en vastberaden. Zo vertelt Lotte Schoonder-woerd over haar studie, die ze op dit moment aan het afsluiten is met het keuzeco-schap Heelkunde. Ze lijkt alles in huis te hebben om het tot een succesvolle chirurg te schoppen. “Natuurlijk zal ik hard moeten werken, maar de chirurgie lijkt me het mooiste vak wat er is!”

STAGIAIR & CO.

Nu volg je je laatste co-schap. Hoe kijk je terug op de weg er naar toe?

De opleiding was een beetje droog. Het grootste deel van de vakken bestond uit colleges, waarvan we alle aantekeningen bij de Joho (een uittreksel- en tentamenbank op internet – red.) konden kopen. De meeste tentamens waren met een week goed studeren wel te halen. Nee, wat me echt geboeid heeft, was mijn bijbaan bij BIS, Bio Implant Services. Mijn werk in het landelijke explantatieteam, dat verantwoordelijk is voor de coördinatie en uitname van hoornvliezen, botweefsel en hartkleppen van weefseldonoren, was leerzamer dan al die saaie boeken. In feite voerde ik daar operaties uit op overleden mensen. Tijdens dat werk is mijn liefde voor de chirurgie ontstaan. Toen ik met de vakken klaar was, ben ik niet meteen met de co-schappen begonnen. Eerst heb ik onderzoek gedaan, onder andere in Zuid-Afrika, naar een zeldzame vorm van kanker in de baarmoeder.

Wanneer vond de omslag van student naar arts plaats?

Tijdens mijn eerste co-schappen voor het eerst. Eindelijk patiënten! Ik voelde me toen verantwoordelijk voor ze en probeerde gericht te zoeken naar oplossingen. Ook was ik ontzettend blij dat ik aan de slag kon. Ik ben iemand van de praktijk: als ik iets zie en meemaak, dan onthoud ik het gewoon. Toch ging mijn studentenleven ook door, hoor. De tweede omslag heeft plaatsgevonden toen dit keuzeco-schap begon. Ik heb nu mijn eigen patiënten, meer verantwoordelijkheden en word niet meer, zoals de andere co-assistenten, voortdurend opgepiept om statussen te gaan halen. Maar ja, ik voel me pas écht geen student meer als ik mijn OV-kaart ingeleverd heb.

Wat valt je tijdens dit co-schap op?

Het Westeinde is een echt stadsziekenhuis. Hier zien we mensen uit alle lagen van de bevolking met alle mogelijke achtergronden. Iedereen heeft een andere pijnbeleving. Zo hoorde ik op een overdracht over een dakloze die al een week met een necrotisch onderbeen rondliep. Aan de andere kant komen mensen ook voor de meest onzinnige zaken naar de eerste hulp. Laatst was er iemand met een splinter, vanwege het schillen van een sinaasappel. Maar ook daar leer je van. Iedere patiënt moet verplicht gezien worden en iedere keer weer moet je inschatten of de situatie ernstig is of niet. Dat is in het Westeinde niet altijd even gemakkelijk, omdat zo’n 50 procent van de patiënten geen Nederlands spreekt. Waar moet je beginnen, als de vrouw tegenover je niet méér kan uitbrengen dan “pain, pain overal pain”? De taalbarrière is een enorme uitdaging.

Heb je ook nog over andere vakgebieden dan Heelkunde gedacht?

Tijdens mijn studie trok de Gynaecologie mij erg aan, maar het co-schap Gynaecologie viel een beetje tegen. Er bleek veel interne geneeskunde en endocrinologie bij te komen kijken, wat nooit mijn favoriete vakken zijn geweest. Tijdens het co-schap Heelkunde in het Leyenburgziekenhuis zag ik hoe praktisch en concreet het vak is en hoeveel je voor patiënten kunt doen. Alles kwam voorbij, zoals blessures, trauma’s en grote operaties. Net als bij de andere co-schappen gold ook hier dat je overal zelf op af moet rennen. Ze komen echt niet naar je toe om alles aan te bieden. Het was echter leuk dat mijn begeleiders ontzettend veel toelieten. Heelkunde heeft me absoluut het meest aangesproken en ik wil hierna dan ook verder in de chirurgie. Als ik een opleidingsplaats krijg, geef ik een feest met champagne!

SAM LINSEN

Top

DWARS

Lees voor

Niet aankomen!

Dankzij de hemodialyse zijn sinds 1943 meer dan twintig miljoen levens gered. Op 20 januari werd in museum Boer-haave een biografie over leven en werk van Willem (‘Pim’) Kolff gepresenteerd, de man die de kunstnier uitvond, maar ook baanbrekend werk deed voor de ontwikkeling van hart-longmachines, kunstharten, kunstlongen en zelfs kunstogen. Schrijver-journalist Herman Broers deed uit de doeken hoe zijn boek Dokter Kolff, kunstenaar in hart en nieren tot stand kwam en dit werd gevolgd door een presentatie van de 92-jarige meester zelf, die hiervoor speciaal was overgevlogen uit Philadel-phia. Natuurlijk wilde hij even gaan kijken bij zijn beroemde vinding, een draaibare houten trommel met veertig meter cellofaanbuis erom gewonden. Kolff constateerde dat het cellofaan gescheurd was en ging tot ontsteltenis van de aanwezige suppoost meteen allerlei zaken controleren. De Arnhemse dialyseverpleegkundige en Kolff-fan Aemilie de Jong legde het voor ons vast.

Modderpad

De snelste weg is de kortste weg. Wij mensen gaan economisch om met onze tijd en energie, dus wij lopen niet verder dan nodig. Is een paadje met een rechte hoek om een alleszins begaanbaar veldje heen aangelegd? Dan passen wij de stelling van Pythagoras toe en nemen de diagonaal. Rond het LUMC is het wegen- en padenpatroon zeer rechthoekig en dus zijn overal diagonale paadjes door de grasvelden ontstaan. Zo kom je tot wortel twee maal sneller bij station, Poortgebouw of Hogeschool. Helaas veranderen die paadjes in de winter in langgerekte modderpoelen. Het maakt ze minder bruikbaar, maar verdwijnen doen ze niet. Een voorstel: legaliseer al die paadjes, bestrooi ze met grind of baksteen en geef ze mooie namen die herinneren aan de afkomst: Modderpad, Slikpad of Waadpad.

Roeping

In de vakantie doen we graag iets anders dan ons dagelijks werk. Alleen verplegenden willen ook in hun vrije tijd niets liever dan verplegen. Tenminste, dat hopen de vele organisaties die in Cicero een oproep willen plaatsen voor vakantievrijwilligers in de zorg, “zodat uw medewerkers op de hoogte zijn van onze vakantiemogelijkheden”, zoals het begeleiden van lichamelijk gehandicapten. Tja. Zouden verpleegkundigen misschien ook mogen skiën, zeilen, druivenplukken en schilderen in hun vakantie? En kunnen die gehandicapten niet een keertje begeleid worden door bankemployees en ambtenaren van buitenlandse zaken? Of zou verplegen toch nog altijd een roeping zijn?

Voet bij stuk

Als je de discussie over de multiculturele samenleving volgt, lijkt het soms alsof ‘wij Europeanen’ er allemaal dezelfde cultuur op na houden. Eén stelsel van normen en waarden van de Noordkaap tot Sicilië. In de nieuwe grondwet van de EU worden er mooie frases aan gewijd, en als het aan Balkenende ligt komt de God van Joden en Christenen er ook aan te pas. Maar dan lees je in de krant over de Italiaanse vrouw die liever doodgaat dan haar voet te laten afzetten. Toevallig stond in Cicero van juni 2003 zo’n geval beschreven. Het speelde in de jaren tachtig: toen al had een patiënt in Nederland het recht om nee te zeggen. De Italiaanse heeft echter de grootste moeite om voor vol te worden aangezien. Een wethouder van haar woonplaats Milaan wil haar handelingsonbekwaam verklaren als ze voet bij stuk houdt. Zullen we daarover nu eens iets in die grondwet zetten?

Dwarsstelling

"Het is gezond om verjaardagen te vieren, want de statistiek toont aan dat mensen die dat het vaakste doen ook het oudste worden" – statisticus en promovendus Stefan Suciu

Top

Downloads

Cicero: 13 februari 2004 nr. 2 (PDF, 5.4 MB)

Organisatie A-Z

Afdelingen, research groepen, themagroepen enz.

Service

SNEL NAAR

Spoedeisende hulp buiten kantooruren

Afdelingen, themagroepen, research groepen enz.
Promotieagenda / oraties en redes
Externe links

VOOR JOURNALISTEN

Informatie voor journalisten / persinformatie

SAMENWERKEN

Samenwerken in projecten binnen een SharePoint omgeving. De toegang is alleen voor geautoriseerde gebruikers.
Meer informatie en inloggen.