15 november 2002

Nummer 18
Overdosis aluminium, dodelijke dialyse.
Vet als hoofdzaak, beeld van vet op z'n kop gezet. Een cel uit miljoenen. Meer begeleiding. Eierstokken redden.

---

• Dodelijke dialyse
• Vliegende start voor ECT in LUMC
• Het poldermodel is springlevend
• De Doorbraak
• Pioniers gezocht
• Van Truus naar Guus
• Vet is een hoofdzaak
• Er zijn grenzen
• Tumorgids voor de hele wereld
• Nieuwe directeur, nieuwe manager
• Doorbraak ligt op schema
• Een cel uit miljoenen
• Wees voorkomend
• ‘Sommigen weten er geen bal van’
• Het Vraagstuk
• Meer begeleiding en meer praktijk
• Leven met een hartafwijking
• Grenzen in kunst en kliniek
• ‘Seks zit niet alleen tussen je benen’
• Het redden van een eierstok
• Stagiaire & Co
• DWARS

---

Dodelijke dialyse

door Anita Krielen

Curaçao, 1996. Tien mensen sterven na een dialysebehandeling onder verdachte omstandigheden. Zeventien anderen zijn ernstig vergiftigd. De oorzaak blijkt aluminiumvergiftiging te zijn. De rechtbank verdenkt de artsen van nalatigheid en stelt een onderzoek in. Daarbij roept men de hulp in van prof. dr. Freek de Wolff, een expert op het gebied van aluminiumvergiftiging. Sinds de rechtbank een uitspraak heeft gedaan, wil De Wolff er wel over vertellen. Valt de artsen iets te verwijten?

“Toen men nog maar net was begonnen met het dialyseren van nierpatiënten”, begint prof. dr. Freek de Wolff zijn verhaal, (zie ook pag. 7 van deze Cicero) “was daar relatief weinig over bekend. Veel mensen hadden last van neveneffecten, zoals dialyse-encefalopathie. Dat is een aandoening die lijkt op de ziekte van Alzheimer. Mensen krijgen moeite met spreken, ze gaan raar schrijven met kleine lettertjes, hun korte termijn geheugen wordt aangetast, de concentratie vermindert en uiteindelijk leidt het tot een vergevorderde staat van dementie. Na enkele jaren kwamen twee onderzoekers, één uit Eindhoven en één uit Amerika, er tegelijkertijd achter dat deze aandoening een gevolg was van intoxicatie met aluminium. Men zorgde ervoor dat mensen voortaan met aluminiumvrij water gedialyseerd werden, en het probleem leek de wereld uit.”

Hard gepuzzeld

“Wij waren het eerste klinisch lab in Nederland dat aluminium in het bloed kon meten. Jarenlang hebben we aluminiumbepalingen voor het hele land gedaan. Begin jaren tachtig waren er nog een paar gevallen van encefalopathie. En deze mensen hadden inderdaad een hoog gehalte aluminium in hun bloed. Hier hebben we toen een hele tijd hard over gepuzzeld. Uiteindelijk kwamen we erachter dat het aan bepaalde medicijnen lag, waar aluminium inzat. Destijds was nog niet bekend dat de stof via het maagdarmstelsel opgenomen kon worden, en voor gezonde mensen is dat ook niet zo’n probleem. Maar nierpatiënten kunnen het element niet uitplassen, zoals gezonde mensen.”

Buizen bloed

Momenteel staat het onderzoek naar aluminiumvergiftiging bij dialysepatiënten op een laag pitje. De afdeling Klinische Farmacie en Toxicologie doet nog veel aluminiumbepalingen, en De Wolff en zijn collega-toxicoloog dr. Bert van der Voet treden geregeld op als expert op het gebied van aluminiumvergiftiging. Zo ging dat ook met het voorval op Curaçao. “Ik weet nog precies hoe dat destijds gegaan is”, zegt De Wolff. “Het was 1996, en ik was net terug van een lange vakantie, een wereldreis, ter gelegenheid van mijn 25-jarig huwelijk. Tijdens mijn eerste werkdag terug op het LUMC, hoorde ik op de radio dat er op Curaçao een aantal dialysepatiënten onder verdachte omstandigheden waren overleden. Toen dacht ik al: dat zou best wel eens aluminiumvergiftiging kunnen zijn.” Later die middag kreeg De Wolff een telefoontje van een patholoog van Curaçao. Deze dacht ook dat het om aluminiumvergiftiging ging. De Wolff adviseerde hem over de afname van het materiaal, en de buizen bloed werden per direct naar Nederland gestuurd. Diezelfde avond en nacht nog startten De Wolff en Van der Voet het onderzoek.

Spannende tijd

Uit het onderzoek bleek wat iedereen al had vermoed: het ging hier inderdaad om aluminiumvergiftiging. Eén patiënt had zelfs een aluminiumgehalte van 1275 nanogram per milliliter, tegenover 6 bij gezonde personen en 50 bij de doorsnee dialysepatiënt. Toen eenmaal vastgesteld was dat het daadwerkelijk om aluminiumvergiftiging ging, waren er in totaal al negen mensen overleden. Eén persoon overleed achteraf in een ziekenhuis in Florida, na enige tijd in coma te hebben gelegen. De overige zeventien patiënten werden naar Nederlandse dialysecentra gebracht en knapten al snel op. “Als je eenmaal weet wat het is, is het vrij goed te behandelen”, verklaart De Wolff. “Het was wel een spannende tijd. Je moet heel snel adviezen kunnen geven. Gelukkig werden we door contacten over de hele wereld gesteund en konden de mensen na de behandeling zonder restverschijnselen weer naar huis.”

Officier van justitie

De zaak was onder controle, en alles leek erop te wijzen dat dit het einde van het verhaal was. Het tegendeel bleek echter waar. “De officier van justitie van de rechtbank op Curaçao nam contact op met ons”, vervolgt De Wolff zijn verhaal. “Ze gingen over tot vervolging van de medici van het dialysecentrum Diatel en wilden weten of het hier ging om een verwijtbare medische fout. Wij hebben toen overlegd met de patholoog-anatoom op Curaçao en post-mortem forensisch onderzoek verricht.” Het onderzoek bevestigde dat de patiënten overleden waren aan de gevolgen van aluminiumvergiftiging. Uit eerder onderzoek was al gebleken dat het verhoogde aluminiumgehalte in het water te wijten was aan een nieuwe leiding, die het water-leidingbedrijf had aangelegd zonder het dialysecentrum daarvan op de hoogte te stellen.

Bron van het gif

Op Curaçao destilleert men het zeewater om aan drinkwater te komen. Het water dat daar uit de kraan komt is daarom ontzettend veilig: geen bacteriën, geen giftige stoffen en dus ook geen aluminium. Omdat het zo veilig is, gebruikten ze op Curaçao al jarenlang gewoon kraanwater om te dialyseren. Wat het dialysecentrum niet wist, was dat het waterleidingbedrijf een nieuwe leiding aan had gelegd, om de capaciteit naar het dialysecentrum toe te vergroten. “De bron van de vergiftiging was het cement waarmee de nieuwe leiding aan de binnenkant bekleed was. Gedestilleerd water tast leidingen snel aan, en daarom werd deze bekleed met cement. Ze hadden voor deze leiding cement gekozen van een goede kwaliteit. Helaas geldt voor cement dat hoe beter de kwaliteit is, hoe hoger het aluminiumgehalte is.” Door de samenstelling van het water konden aluminium en calcium gaan lekken in het water, en binnen korte tijd was er een grote hoeveelheid aluminium in aanwezig.

Maskerende ziekte

Toen in juni 1996 de eerste dialysepatiënt ziek werd en uiteindelijk overleed, dacht men dat de symptomen te wijten waren aan het verhoogde calciumgehalte. “Doordat er sprake was van een hoge dosis in korte tijd zorgde dat voor andere symptomen dan we gewend waren. Bij eerdere gevallen was altijd sprake van een lage dosis over langere tijd.” Deze symptomen leken veel weg te hebben van een verhoogd calciumgehalte, en daarom werden de patiënten in eerste instantie ook alleen hiervoor behandeld. “Dat komt wel vaker voor, dat de ene ziekte de andere maskeert”, aldus De Wolff. Dit zorgde er wel voor dat de vergiftiging enige tijd onopgemerkt kon blijven. Te lang voor de tien personen die uiteindelijk overleden aan de gevolgen ervan.

“Voor artsen is het altijd een schok als een patiënt overlijdt. Kun je nagaan wat een enorme schok het is als er meerdere patiënten achter elkaar overlijden. De arts die hiervoor is aangeklaagd samen met de medisch directeur heeft enorm onder het strafrechterlijk proces geleden. In eerste aanleg zijn ze veroordeeld, omdat ze niet voldoende zouden hebben gecontroleerd. Ik had hier moeite mee, vond het niet helemaal eerlijk. Hun advocaten zijn in hoger beroep gegaan en ze werden twee jaar geleden alsnog vrijgesproken. Het waterleidingsbedrijf is verder niet vervolgd. Die lieten gelijk in alle kranten zetten dat hen geen blaam trof. Dat is niet helemaal fris gegaan”, vindt De Wolff.

Dialyse op Curaçao Op Curaçao is het aantal dialysepatiënten erg hoog. Volgens de Nierstichting Curaçao zijn het er ongeveer 150, op een totale populatie van ongeveer 133 duizend. Als er meer capaciteit was voor dialyse, zouden dat er zelfs nog meer zijn. Ter vergelijking: in Nederland zijn er ongeveer 4800 dialysepatiënten op een populatie van grofweg 16 miljoen. Omgerekend zijn er dus vier keer zoveel dialysepatiënten op Curaçao dan in Nederland. Waar ligt dat aan? Dialyse is nodig bij mensen waarbij de nieren nog maar voor minder dan vijf tot tien procent functioneren. Het gebrekkig functioneren van de nieren kan onder andere een gevolg zijn van diabetes of verhoogde bloeddruk. Deze aandoeningen komen erg vaak voor bij mensen van Afro-Caribische afkomst, en daaruit bestaat de Curaçaose bevolking voor 90 procent. (EV)

Top

Vliegende start voor ECT in LUMC

Een jaar geleden startte het LUMC met elektro-convulsie therapie (ECT) voor ernstig depressieve patiënten. Mede dankzij goede voorbereiding door de afdelingen Psychiatrie en Anesthesiologie konden al twintig patiënten worden behandeld. Op een gezamenlijk symposium met de Rijngeest groep bleek dat de ‘elektroshock’ door patiënten, familie en professionals goed aanvaard wordt en tot uitstekende resultaten leidt.

“Het LUMC was het laatste academische centrum dat de ECT-behandeling invoerde en we behoren nu qua patiëntenaantallen al tot de top van Nederland. Je kunt dus spreken van een vliegende start”, zegt psychiater dr. Irene van Vliet. Samen met verpleegkundige Dion de Boer gaf zij een presentatie op het jaarlijkse symposium van LUMC en Rijngeest Groep onder de titel ECT in het LUMC - na één jaar shockproof?. De vraag in de titel kon uiteindelijk met een volmondig ‘Ja’ worden beantwoord.

Elektro-convulsie therapie berust op het ervaringsfeit dat een kunstmatig opgewekte epileptische aanval (convulsie) genezend kan werken bij patiënten met een ernstige depressie. De ‘elektroshock’ gold jarenlang als een omstreden behandeling. In het verleden werd ECT toegepast zonder adequate begeleiding door anesthesiologen, waardoor het voor patiënten een buitengewoon onaangename ervaring was. Bovendien werd de elektroshock ten onrechte ingezet bij allerlei andere psychiatrische aandoeningen. Van Vliet: “Voor patiënten met een ernstige depressie die niet reageert op geneesmiddelen is ECT vaak een effectieve behandeling. Daarom is het een goede zaak dat deze behandeling nu weer een plaats heeft in de psychiatrie. Het beladen verleden van ECT betekent dat we voortdurend goed moeten uitleggen wat we doen en waarom. Dat geldt zowel voor patiënten en familieleden als voor de professionals in het LUMC en daarbuiten.”

Aan de introductie van ECT in het LUMC ging dan ook een uitgebreide voorbereiding vooraf. Specialisten en verpleegkundigen van de afdelingen Psychiatrie en Anesthesiologie ontwikkelden in onderling overleg het protocol voor de behandeling. In de loop van het afgelopen jaar werd het protocol verder bijgesteld. Zo bleek bijvoorbeeld dat begeleiding door één verpleegkundige van de afdeling Psychiatrie voldoende was. De presentatie aan de collega’s van het LUMC en de Rijngeest Groep, de instelling voor geestelijke gezondheidszorg in de Leidse regio, past eveneens in het streven naar optimale informatievoorziening.

Uit de presentatie blijkt dat ECT buitengewoon effectief kan zijn: bij maar liefst 90 procent van de behandelde twintig ernstig depressieve patiënten trad herstel op. Bij driekwart van hen was dit herstel duurzaam, de overige 25 procent moest nog een tweede maal behandeld worden. De betrokken patiënten vertelden in evaluaties, dat de behandeling hen meeviel. Velen waren tevoren bang dat zij er duurzame schade aan zouden overhouden. Na afloop waren zij in het algemeen tevreden met het eindresultaat van de behandeling. De begeleiding was volgens de patiënten goed, alleen vonden zij dat de voorlichting door de verwijzers beter kon.

De behandeling is overigens niet zonder bijwerkingen. Bij de helft van de behandelde patiënten traden (tijdelijke) geheugenstoornissen op. In de dagen na de behandeling hebben patiënten dan ook extra steun nodig van de verpleging. De Boer: “We raden de patiënten aan om al voor de start van de ECT een agenda of notitieblok aan te schaffen en doen oefeningen met bijvoorbeeld associatie. “ Ondanks deze technieken ervaart een deel van de patiënten de meestal voorbijgaande geheugenproblemen als erg frustrerend. Verder hadden sommigen last van kortdurende desoriëntatie, hoofdpijn of misselijkheid. Het assisteren van verpleegkundigen op de OK is voor de verpleegkundigen van de Kliniek Psychiatrie een nieuwe taak. “Enkelen hadden al ervaring met ECT en die hebben hun collega’s opgeleid. In het begeleiden van patiënten met een depressie hadden we als team al wel veel ervaring. Wat ons betreft is ECT in het LUMC na één jaar al ‘shockproof’.” (PvM) Top

Het poldermodel is springlevend

Een aantal kernpunten afspreken en die dan ‘jaarlijks aftikken’, dat is volgens OR-voorzitter Rianne Peeters waar het om gaat bij het convenant met de Raad van Bestuur. In een twee uur durende bijeenkomst discussieerden bestuurders en personeelsvertegenwoordigers over beleid in het LUMC en sloten dat af met de ondertekening van het convenant.

Getallen staan er niet in het convenant. Eigenlijk staat er niets in waar een redelijk persoon het mee oneens zou kunnen zijn. Wie is er tegen goede arbeidsvoorwaarden en werkomstandigheden, wie zal ontkennen dat ervaren werkdruk met passende maatregelen moet worden ondervangen, wie vindt structurele verbetering van de communicatie aperte onzin? Toch is het convenant zeker geen loos document.

Het feit dat er nu voor de tweede keer een convenant is getekend, geeft aan dat de leden van OR en Raad van Bestuur begrip hebben voor elkaars positie, en dat ze beseffen dat hun doelen grotendeels overeenkomen. Een greep uit de doelen die in de tekst genoemd worden: versterking van het mobiliteitsbeleid, het seniorenbeleid en de kinderopvang; verhoging van de kwaliteit van werkoverleg; een goede uitvoering van de afspraken in de CAO overal in het LUMC.

Doelen zijn echter gemakkelijker af te spreken dan de wegen waarlangs ze bereikt zullen moeten worden. Daar ging de discussie tussen leden van de Ondernemingsraad en de voltallige Raad van Bestuur dan ook voor een deel over. Erg fel ging het er niet aan toe; men had vooral begrip voor elkaar. Af en toe leek het zelfs meer op een college bestuurskunde van professor Buruma dan op een discussie. Een van zijn boodschappen: laten we niet nog meer regels opstellen, maar laat ieder zelf zijn verantwoordelijkheid nemen. Desnoods negeer je sommige regels daarbij, zolang je maar kunt uitleggen waarom.

Een andere boodschap was: er wordt niet bezuinigd, er is alleen cyclische reallocatie, en dat is echt iets anders. Het betekent: oude activiteiten afstoten om nieuwe mee te kunnen financieren. Dat eerste was echter drie jaar lang niet gedaan, en daarom lijkt het net of er bezuinigd wordt nu dat wél gaat gebeuren. Los daarvan is er eenmalig een korting op het personeelsbudget (1,5 procent) om het financieel jaar gebalanceerd af te sluiten. De OR-leden waren overtuigd, maar wezen er wel op dat het beeld van bezuinigingen daarmee nog niet van de werkvloer verdwenen is, zeker niet op de plaatsen waar activiteiten worden afgestoten. (EV) Top

De Doorbraak

Ontgiften met cellofaan

door Mieke van Baarsel

Hoe het werkte wisten de oude Romeinen niet, maar ze hadden enige ervaring met de ontgiftende werking van hete baden. Het principe van dialyse, de scheiding van groot- en klein-moleculaire stoffen door een membraan – in het bad is dat de huid– werd pas in de 19de eeuw ontdekt. Toen konden artsen gaan zoeken naar een toepassing voor nierpatiënten.

De Schotse scheikundige Thomas Graham zette de eerste stap op weg naar hemodialyse. Hij ontdekte dat een plantaardig vlies met een albuminelaagje, dat eiwitten en cellen tegenhoudt, bepaalde opgeloste klein-moleculaire stoffen kan doorlaten. Als je aan één zijde van een membraan water laat stromen en aan de andere een oplossing met zulke stoffen erin, neemt het water een gedeelte van die stoffen op. Graham onttrok ureum, een eindproduct van de eiwitstofwisseling, aan urine en gaf het proces de naam dialyse. Dat was in 1861. Graham begreep al waar de toepassing van zijn ontdekking lag: hij experimenteerde ook met het onttrekken van gifstoffen aan bloed. 

Een halve eeuw later bouwden John J. Abel, Leonard Rowntree en B.B. Turner van Johns Hopkins Medical School in Baltimore het eerste dialyse-apparaat. Volgens het door Graham ontdekte principe lieten ze bloed stromen langs een zoutoplossing. Dat gebeurde via celloïdine buisjes die in een glazen buis lagen. Het bloed werd van een dier afgenomen en ook weer bij het dier ingebracht. De uitvinders begrepen dat hun apparaat van groot belang kon zijn voor patiënten die teveel giftige stoffen in hun bloed hadden als gevolg van onvoldoende werkende nieren. Vandaar de term kunstnier. Het apparaat werd echter nooit voor een mens gebruikt.

Die primeur had de Duitser Georg Haas, die in 1924 een patiënt had met terminale uremie (ureumvergiftiging, te veel ureum in het bloed). Vijftien minuten duurde de dialyse en er deden zich geen complicaties voor. Haas behandelde meer patiënten op deze manier. Ze bleven geen van allen leven, maar hij wist in zes uur dialyse toch meer gifstoffen te verwijderen dan het lichaam in meer dan 24 uur kon opbouwen. Verder experimenteerde hij met membranen van verschillende herkomst, waarvan het celloïdine hem het best beviel. Bepaalde praktische belemmeringen wist hij echter niet weg te nemen, zoals het noodgedwongen gebruik van een giftig antistollingsmiddel voor het bloed: hirudine (afkomstig van bloedzuigers). Ook de groep van Abel had hirudine gebruikt. In 1928 staakte Haas zijn experimenten.

De ontdekking van het antistollingsmiddel heparine en de uitvinding van cellofaan maakten de volgende stap mogelijk. De Nederlander Willem Kolff ontwierp in 1943 een kunstnier: 30 tot 40 meter cellofaanbuis om een draaiende houten trommel gewonden, die in een tank met 100 liter zoutoplossing hing. Kolff behandelde nog tijdens de oorlog enkele patiënten in het stadsziekenhuis van Kampen, waar hij werkte. Mensen met onomkeerbare terminale uremie bleken niet gered te kunnen worden. Maar voor patiënten met een tijdelijke verergering van chronische uremie, bijvoorbeeld als gevolg van een infectie, bleek dialyse een uitkomst.

Toch was niet meteen de hele medische wereld gewonnen voor dialyse. Er waren nog steeds veel voorstanders van de oude behandeling van nierinsufficiëntie: bedrust, proteïnebeperking en het bewaken van de vochthuishouding. Dialyseren leverde volgens deze, voornamelijk Europese, artsen niet meer op en het was bovendien bewerkelijk en gevaarlijk. Kolff vertrok in 1950 naar de Verenigde Staten, waar hij meer enthousiasme ontmoette. Hij gaf verschillende van zijn kunstnieren weg, zodat clinici vertrouwd konden raken met de techniek. De apparaten werden opgeborgen; niemand deed er iets mee. Intussen bouwde Kolff in Amerika verder aan zijn kunstnier: met de Kolff-Brigham-nier werden in de Korea-oorlog veel patiënten geholpen. In de jaren vijftig ontwierp hij ook een nieuw type, bestemd voor industriële productie.

Tot 1960 bleef het gebruik van de kunstnier beperkt tot acute patiënten. De toegang tot de bloedbaan gaf nog steeds problemen en daarom was chronische hemodialyse niet mogelijk. Die problemen, infecties in de eerste plaats, zijn door technische verbeteringen in de decennia daarna grotendeels overwonnen. Een nieuwe ontwikkeling is de peritoneale dialyse waarbij het eigen buikvlies als membraan functioneert. Intussen beschouwt Willem Kolff, negentig jaar en nog steeds actief, zijn eigen doorbraak niet als een eindpunt. Hij reist de wereld rond om jonge wetenschappers enthousiast te maken voor het vak.

Medische ontdekkingen hebben meestal wel een verleden, maar soms geen toekomst. Dat wil zeggen: niemand begrijpt dat er een beslissende stap gezet is. En dus komt er geen vervolg en blijft alles bij het oude. De serie De Doorbraak gaat over ontdekkingen die wél de loop van de geschiedenis veranderden.

Top

Pioniers gezocht

Na divisie 4 en 5 krijgen ook de andere onderdelen van het LUMC een eigen medezeggenschapsorgaan. In maart zijn er verkiezingen voor deze onderdeelcommissies (OC’s). Mits daar genoeg kandidaten voor zijn natuurlijk. Waarom zou je je beschikbaar stellen? Twee OC’ers vertellen wat zij erin zien.

“Het is pionierswerk, en daar hou ik wel van”, zegt Herma Hollander, diëtiste en een van de duo-voorzitters van de OC divisie 4. Haar commissie bestaat weliswaar al anderhalf jaar (plus een pilotjaar daarvoor), maar een echt goede inbedding heeft volgens haar meer tijd nodig. En de komende OC’s beginnen na de verkiezingen van 18 maart helemaal bij nul: “Het hele fenomeen is nieuw, dus iedereen zal nog een beetje moeten zoeken naar de beste manier om dingen te organiseren. En hoe ga je om met het KMT, je belangrijkste gesprekspartner? Je kunt daar zelf nog veel invloed op hebben.”

Biochemicus dr. Jolanda van der Zee, een van de twee duo-voorzitters van de OC van divisie 5, vult aan: “Het is interessant werk, dat losstaat van je normale werk. Daarbij komt heel veel papier op je af. Daar moet je niet van schrikken. Als je niet uitkijkt kom je niet verder dan het innemen van die informatiestroom, dan loop je achter de feiten aan.” Hollander: “En je wilt juist zelf met initiatieven komen, bijvoorbeeld om de communicatie met medewerkers te verbeteren.”

Het klinkt niet als een simpel baantje, zo’n OC-lidmaatschap. “Dat is het ook niet”, reageert Van der Zee. “Maar het is wel een uitdaging. Je begint vrij blanco, dus in het begin ben je vooral bezig met cursussen volgen en je inlezen. Gaandeweg leer je de puzzel doorgronden, je gaat zien hoe alles reilt en zeilt. Als voorzitter ben je daar twaalf uur per week mee bezig, als gewoon lid vier. Die tijd krijgt je afdeling gecompenseerd. Twaalf uur vonden we in onze OC allemaal een beetje veel, daarom doen we het voorzitterschap met z’n tweeën.”

Na 18 maart zal iedere medewerker van het LUMC niet alleen vertegenwoordigd worden door de ondernemingsraad, maar ook door een onderdeelcommissie. Voor divisie 4 en 5 worden geen verkiezingen uitgeschreven, omdat die OC’s er nog niet lang zitten. Alle andere divisies krijgen wel een nieuwe personeelsvertegenwoordiging, plus het Facilitair Bedrijf en de overige Centrale Diensten. In totaal zijn er straks dus zeven onderdeelcommissies, is de bedoeling. (EV) Top

Van Truus naar Guus

De  Leidse arts-assistenten gynaecologie vonden dat ze te weinig mogelijkheden hadden om te praten over hun onderzoek. Daarom besloten ze een Residents Research Day te houden, speciaal voor gynaecologen in opleiding. Afgelopen 1 november vond alweer de zesde editie plaats.

Jarenlang waren de meeste gynaecologen mannen. Maar op de Residents Research Day was daar weinig meer van te merken. De sprekers waren op één na allemaal vrouwen. Die ene man die het aandurfde te spreken werd door dr. Gemma Kenter liefkozend ‘excuus-guus’ genoemd. Kenter opende de middag, waar arts-assistenten jaarlijks de kans krijgen over hun onderzoek te spreken. De dag had veel weg van een gezellig onderonsje met serieuze onderwerpen.

De dag begon met presentaties over onderzoek, waaronder bijvoorbeeld Anneke Dijkman die het voorkomen van het HPV-virus in Indonesië had onderzocht. Bij enkele varianten van het HPV-virus is de kans op baarmoederhalskanker vergroot, en daarom is het van belang de prevalentie te bepalen. Opmerkelijk was het verhaal van Liesbeth Scheepers over eten tijdens de bevalling. Volgens haar zou dat een gunstig effect op de bevalling kunnen hebben, maar de resultaten van haar onderzoek vielen haar enigszins tegen.  De discussie barstte al snel los na haar presentatie. Heeft ze tijdens haar eigen bevalling gegeten? Kunnen vrouwen niet beter zelf beslissen of ze eten tijdens de bevalling of niet? Overigens was het antwoord op beide vragen bevestigend.

Later op de dag was het de beurt aan de eerste gastspreker. Dr. Erica Bakkum, voorzitter van een werkgroep patiëntenvoorlichting, sprak uitvoerig over de zin van voorlichting. Zij beweerde, met knipoog, dat de Margriet een hogere impactfactor heeft dan de Lancet en dat het niet uitmaakt wat je vertelt omdat een derde van alle patiënten sowieso ontevreden is. De ‘excuus-guus’, Kees Maas, sprak na Bakkum over een objectieve methode om seksuele opwinding te bepalen. Zelf vond hij het opvallend dat uitgerekend een man als enige over vrouwelijke seksualiteit sprak.

De dag werd afgesloten met beeldend kunstenaar Maja van Hall. Voor de aanwezigen was zij vooral bekend als de vrouw van prof. dr. Eylard van Hall, maar ze wilde laten zien meer dan dat te zijn. Haar visie is dat kunst belangrijk is, ook al vinden velen misschien van niet. “I have made my world and it is a much better world than I ever saw outside”, citeerde ze de kunstenaar Louise Nevelson. De organisatoren, Cor de Kroon, Kees Maas en Claudia van Meir waren blij dat het een geslaagde dag was geworden. De opkomst was groter dan verwacht en ook de sfeer was goed. Hieruit blijkt maar dat de organisatie het bij het juiste eind had: arts-assistenten hebben wel degelijk behoefte aan een kans om over hun onderzoek te praten. (AK) Top

Vet is een hoofdzaak

door Elmar Veerman

Waarom krijgt de één alleen een dikke buik en verspreidt het vet zich bij een ander over het hele lichaam? Geen triviale vraag, want veel buikvet betekent meer kans op diabetes en hartziekten. Endocrinologen en hersenonderzoekers ontdekten dat dehersenen zich actief bemoeien met de vetverdeling. Het is een ontdekking die nog veel gevolgen zal hebben: “Dit mag je gerust een doorbraak noemen.”

Lichaamsvet is lang beschouwd als een ‘dom’ weefsel, dat alleen dient als energievoorraad en als isolatielaag tegen kou en schokken. Pas acht jaar geleden werd ontdekt dat het vetweefsel leptine maakt, een hormoon dat het hongersignaal in de hersenen dempt. De wetenschap stortte zich met enthousiasme op het vet, want dikke, ongezonde mensen zijn er steeds meer. Een pil tegen vetzucht zou miljarden opbrengen. Uit het onderzoek bleek al snel dat vetweefsel veel ingewikkelder in elkaar zit dan iedereen dacht.

Heel nieuw beeld

Wel twintig hormonen zijn er de afgelopen acht jaar ontdekt, die allemaal door vetcellen worden geproduceerd. En nu komen Amsterdamse en Leidse onderzoekers met een ontdekking die het vet weer in een heel nieuw licht plaatst: de hersenen bemoeien zich via zenuwen met de vetopslag en de hormoonproductie. Wat is daar zo bijzonder aan? “Het verandert ons hele beeld van de vetregulatie in het lichaam”, begint endocrinoloog prof. dr. Hans Romijn. “En dat zal grote gevolgen hebben. Denk maar aan hart- en vaatziekten, de belangrijkste doodsoorzaak in de westerse wereld. Dat heeft alles met de vethuishouding te maken, vooral met buikvet. En dat geldt ook voor type twee diabetes. Wil je die ziekten begrijpen, dan zul je dus ook naar de rol van de hersenen moeten kijken. Overigens wisten we al wel dat er zenuwen zijn die de vetafbraak kunnen stimuleren, maar nu hebben we ook zenuwen gevonden die bepalen waar vet zich ophoopt.”

Tussen de oren

De oorzaak van een dikke buik zit dus voor een deel ‘tussen de oren’? Romijn: “Ja, maar pas op: dat hersenen de vetopslag aansturen, wil niet zeggen dat je dat bewust kunt sturen. Het gaat hier namelijk om het autonome zenuwstelsel, dat heel veel processen in je lichaam reguleert, zonder inmenging van het bewustzijn. We weten nu dat lichaamsvet wat dat betreft een orgaan is als vele andere: het maakt hormonen, reageert op hormonen en wordt daarin bijgestuurd door de hersenen, die zelf ook reageren op de hormonen uit het orgaan. Over die hormonen weten we al vrij veel, maar we snappen nu dat het ons zonder de rol van de zenuwen te kennen niet zal lukken om de vethuishouding goed te begrijpen. Dat mag je gerust een doorbraak noemen.”

Juist omdat het zo’n revolutionaire vinding was, gingen de onderzoekers niet over één nacht ijs. Dat moest ook wel, verklaart onderzoeker Felix Kreier. Hij werkt bij de afdelingen Endocrinologie van het AMC en het LUMC én in het Nederlands Instituut voor Hersenonderzoek (NIH). Kreier: “Het kostte heel wat overtuigingskracht om onze resultaten gepubliceerd te krijgen. De reviewers van het Journal of Clinical Investigation gingen overstag doordat we met heel veel informatie kwamen. Niet alleen lieten we zien waar de zenuwen precies lopen, maar ook wat ze doen en hoe dat de vetverdeling beïnvloedt.”

Opsporing met virus

Naast LUMC, AMC en het NIH was ook TNO bij dit onderzoek betrokken. Endocrinologen – hormoondeskundigen – en hersenonderzoekers werkten intensief samen, iets dat (nog) niet vaak gebeurt. Kreier: “Grof gezegd hebben endocrinologen altijd met een hersenloos model gewerkt, en hersenonderzoekers met een lichaamsloos model. Een combinatie levert veel op.”

Bijna al het werk gebeurde aan ratten. De zenuwen, die bijna niet te zien zijn, werden microchirurgisch blootgelegd. Om te zien waar ze heen liepen, werden twee middelen ingezet, die door zenuwuiteinden worden opgenomen en door de zenuw worden getransporteerd. De reeds bekende, vetafbraakbevorderende zenuwen werden daarbij eerst doorgesneden, zodat alleen de nieuw ontdekte zenuwbanen te zien zouden zijn. Een van de twee middelen was een virus, dat niet alleen door de zenuwcel werd getransporteerd, maar ook via zenuwverbindingen naar andere zenuwen ‘overspringt’. Kreier: “Daarmee konden we precies aantonen waar in de hersenen deze zenuwen eindigen, tot op individuele hersencellen.”

Het bleek dat zenuwen van buikvet nooit op dezelfde hersencellen aangesloten waren als zenuwen die het onderhuids vet aansturen. Een opzienbarende ontdekking, want dat betekent dat de ‘bierbuik’ op een andere manier aangestuurd wordt dan het vet op bijvoorbeeld heupen, billen en ledematen. Romijn: “Erg belangrijk, omdat de zenuwcentra waaruit deze zenuwen komen ook effecten hebben op de bloeddruk, bloedsuiker en cholesterolspiegels. Dit maakt een beter begrip mogelijk van de relatie tussen veel buikvet en een verhoogde kans op hart- en vaatziekten. Vet op andere plaatsen is veel minder gevaarlijk.”

Mannen en vrouwen

Kreier: “Wat gebeurt er nu als je zo’n zenuw doorsnijdt? We verwachtten dat er dan minder vet zou worden afgezet op de plaatsen waar de zenuw heen leidt, en dat klopte ook. Insuline was minder in staat de glucose- en vetopname van de betrokken cellen te stimuleren, waardoor ze minder vet opsloegen.” Die observatie doet denken aan type twee diabetes mellitus, waarbij insuline veel minder effect heeft, springt Romijn in. “De activiteit van zenuwen kan de gevoeligheid voor insuline belangrijk beïnvloeden. We wisten al lang dat er een relatie was tussen overgewicht en diabetes, maar nu zijn we een grote stap dichter bij de ontrafeling van het mechanisme dat daar achter steekt. Het lijkt er bovendien op dat we een goede verklaring hebben voor de verschillen in vetverdeling tussen mannen en vrouwen: de zenuwen die naar onderhuids vetweefsel gaan, zijn mogelijk gevoeliger voor vrouwelijke geslachtshormonen dan de zenuwen die naar het buikvet gaan.” Dat zou de vraag beantwoorden waarom mannen vaak een buikje krijgen en vrouwen eerder overál lekker zacht worden. Top

Er zijn grenzen

De MFLS vierde de afgelopen dagen haar negentigste verjaardag met een uitgebreide lustrumweek. Daaraan ging het Dies-symposium vooraf. Op dit symposium werden de meest uiteenlopende onderwerpen besproken met als thema ‘Grenzen...?! – Eén land, veel culturen’.

Het was de negentiende keer dat er een symposium wordt gehouden ter ere van de Dies Natalis van de Medische Faculteit der Leidse Studenten (MFLS). Met het thema ‘Grenzen...?! – Eén land, veel culturen’ borduurt de Dies-commissie voort op dat van de lustrumweek, namelijk ‘grenzeloos’. Nu op de multi-culturaliteit van onze samenleving veel kritiek wordt ontvangen, ging het Dies-symposium daar lekker tegenin met een talencursus Arabisch, een workshop over sjamanisme en discussies over vrouwenbesnijdenis en gebedsgenezers.

Het symposium begint met een verhaal van dr. Joep Avezaat, die huisarts is in de Schilderwijk in Den Haag. Hij sprak over problemen waarmee je te maken kunt krijgen als je werkt met allochtone patiënten: taalproblemen, cultuurverschillen, gebrek aan vertrouwen. Een talencursus volgen heeft niet zo veel zin, wist Avezaat te melden. Er komen na iedere oorlog of crisis weer andere mensen met andere talen. Die kun je niet allemaal gaan leren natuurlijk. Helaas volgde na zijn verhaal weinig tot geen discussie: geen tijd, want de volgende spreker moest al op. Kinderarts prof. dr. Henk Bakker vertelde over de problemen die hij allemaal tegenkomt bij kinderen van allochtone ouders. Tegenstribbelende oma’s bijvoorbeeld, die al die moderne geneeskunde maar onzin vinden.

Het meest schokkende onderwerp van het symposium was vrouwenbesnijdenis. De Dies-commissie had daar dan ook veel tijd voor ingeruimd met niet alleen een uitgebreide discussie tussen Boris Dittrich van D66 en een gynaecoloog van het LUMC, dr. Jos van Roosmalen, maar ook een workshop met de Somalische mevrouw Shamsa Hassan Said. Bijna iedereen was het er wel over eens dat vrouwenbesnijdenis gruwelijk is. Voor alle duidelijkheid: we hebben het hier over het wegsnijden van de clitoris en de binnenste schaamlippen en het vervolgens aan elkaar naaien van de buitenste schaamlippen.

In landen zoals Somalië, waar bijna alle vrouwen worden besneden, worden vrouwen die zich niet hebben laten besnijden gezien als hoer. Stel je voor dat een vrouw zou genieten van seks, dat leidt alleen maar tot vreemdgaan. En het is bovendien lekkerder voor mannen, zo’n strak gevoel. Roosmalen vertelde op het symposium dat dit helemaal niet het geval is, dat had hij gehoord van mannen die getrouwd zijn met een besneden vrouw. Ook voor de man is het naar, omdat de opening vaak niet groter is dan een vinger en het vreselijk pijn doet bij een vrouw. Dan kun je toch niet echt lekker genieten, als je vrouw het uitschreeuwt van de pijn. In tegenstelling tot Roosmalen, denkt Dittrich dat vrouwenbesnijdenis ook met in Nederland wonende Somalische meisjes gebeurt. Die gaan dan voor een zogenaamd familiebezoek naar Somalië en komen besneden terug. In Nederland is vrouwenbesnijdenis verboden, echter niet als het in Somalië gebeurt. Hij pleitte dan ook voor verandering in de wetgeving.

De Dies-commissie wilde grenzen verleggen, buiten de eigen cultuur kijken – bijna alle aanwezigen waren blanke Nederlanders. Met een onderwerp als vrouwenbesnijdenis is dat natuurlijk niet moeilijk, al was het interessanter geweest als er ook voorstanders aan bod waren gekomen. Hoewel, dat was misschien niet meer grensverleggend, maar grensoverschrijdend geweest. (AK) Top

Tumorgids voor de hele wereld

Het is een boek om van te smullen – als je patholoog bent tenminste. In de serie ‘blauwe boeken’ van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is vorige maand deel vier verschenen. Aan dit nieuwste deel, over bot- en wekedelentumoren, hebben twee Leidse pathologen intensief meegewerkt.

De serie is gemaakt om wereldwijd eenduidig tumoren te kunnen classificeren. Er staan veel kleurenfoto’s in – in dit deel bijna duizend – en allerlei ander beeldmateriaal, zoals röntgenfoto’s en MRI-beelden. Patholoog prof. dr. Pancras Hogendoorn: “Het mooie van deze boeken is, dat pathologie en genetica voor het eerst geïntegreerd zijn. Je kunt dus niet alleen opzoeken wat je onder een microscoop ziet als je een weefselpreparaat maakt, maar ook welke genetische afwijkingen bij een bepaald type tumor horen. Voor zover dat bekend is, tenminste.” Het boek is echter ook uiterst bruikbaar in landen waar genetisch onderzoek niet mogelijk is, voegt hij toe. “Röntgenapparatuur is er meestal wel.”

Als je wilt onderzoeken hoe vaak een bepaalde vorm van kanker in verschillende landen voorkomt, zul je ervan op aan moeten kunnen dat iedereen hetzelfde bedoelt met bijvoorbeeld ‘osteosarcoom’. Daarin vervullen de blauwe boeken van de WHO een cruciale rol, zegt Hogendoorn. Het is de wereldstandaard voor de classificatie van tumoren. “In de redactievergadering kwamen de toppers van de wereld bij elkaar. Veel van de dingen die controversieel waren, zijn toen uitgepraat. Het liep heel soepel allemaal; de eerste vergadering was in april en in oktober lag er een dik boek. En grote fouten heb ik nog niet kunnen ontdekken.” Veroudert zo’n boek niet snel? “De vorige versie ging acht jaar mee. Deze waarschijnlijk minder lang, door alle ontwikkelingen in de genetica.”

Het afgelopen halfjaar hebben Hogendoorn en zijn collega Judith Bovee hard moeten werken, want ze schreven acht van de ruim veertig hoofdstukken van het boek. Maar ja, meewerken aan zo’n project is een grote eer, dus je zou wel gek zijn om die kans te laten lopen. Dat geldt zeker voor Bovee: het is nog maar twee jaar geleden dat ze promoveerde. Cum laude, natuurlijk. (EV) Top

Nieuwe directeur, nieuwe manager

Geen nieuwe gezichten, maar oude bekenden op nieuwe plaatsen. Dr. Carrol Terleth wordt de nieuwe directeur Nascholing en dr. Peter Rotmans de nieuwe manager bedrijfsvoering van divisie 5. Beiden hebben een LUMC-verleden.

Terleth was tot 1 november universitair hoofddocent Moleculaire Celbiologie en Stralengenetica, met een flinke onderwijstaak. Hij is dit jaar van drie blokken blokcoördinator en ook nog jaarcoördinator. Bovendien geeft hij leiding aan zeven onderzoekers. Vanwaar de overstap? “Nascholing is ook onderwijs, maar dan aan professionals. Studenten zijn heel leuk voor een docent, maar dit biedt natuurlijk wel een uitdaging. Het is overigens vooral een bestuurlijke baan. Ik maak mijn huidige taken netjes af, dat hebben we zo afgesproken.”

Rotmans was tot 2001 universitair docent bij de afdeling Parasitologie. Op dit moment is hij lid van de projectdirectie O&O (de nieuwbouw) en hoofd Facilitaire Zaken van divisie 5. Zijn benoeming, per 1 januari, ziet hij als een logisch vervolg van zijn huidige functies. “We hebben met de nieuwbouw een flink organisatorisch traject voor de boeg. Daar ben ik al enigszins mee vertrouwd. Verder hoop ik de integratie van divisie 5 met de overige vier te kunnen bevorderen. Tot voor kort was ik wetenschappelijk medewerker, nu ben ik vooral in het management bezig, dus ik ken beide werelden.” (MvB) Top

Doorbraak ligt op schema

De meeste medewerkers en bezoekers zullen het nauwelijks gemerkt hebben, maar op de begane grond tussen de centrale hal en de B-kern wordt op dit moment flink verbouwd. Doel is het creëren van een brede dwarsgang naar de poliklinieken in de B- en C-kernen. Als die dwarsgang er eenmaal is, staat er nog meer op stapel.

“De filosofie van de architecten was destijds: iedereen de roltrap op en van daaruit uitwaaieren over het gebouw”, vertelt Leo van den Broek, projectleider van het bureau Nieuwe Werken binnen Infra. “Daarom zijn diensten als de keuken en de beddencentrale op de begane grond gesitueerd. Maar in de praktijk gaat het toch anders. Mensen die in de B-kern moeten zijn, proberen op de begane grond door te steken en raken dan vaak aan het dwalen. En veel bezoekers lopen door en nemen meteen de lift in de J-kern, die dus constant overbezet is. Bovendien komen ze daarbij nogal eens in het vaarwater van keukenkarretjes en bedden.” Reden genoeg om een nieuw plan te maken, dat de bezoekersstromen al bij de ingang beter verdeelt.

Tussen de hal en de B-kern bevinden zich de afdelingen Fysiotherapie, Ergotherapie en reumakliniek Sole Mio. “Het lag voor de hand om de revalidatieproeftuin te gebruiken voor de doorbraak”, zegt Van den Broek, wijzend op de plattegrond. “Daar hoefde niets afgebroken te worden. De proeftuin werd zelden gebruikt en de afdeling Revalidatie ging akkoord.” Daarmee resteerden een werkruimte van ergotherapie en de ruimtes tussen de proeftuin en de hal: kantoorruimtes, behandel- en kleedkamers. Van den Broek: “We zijn in juni begonnen met het herhuisvesten van ergotherapie. Op dit moment worden er nieuwe kleedkamers gebouwd tussen de oefenzaal en de hal.”

“Als je toch aan het breken en bouwen bent, kun je meteen wat oud zeer meenemen”, aldus Van den Broek. “De toiletcapaciteit in de hal is al jaren onvoldoende en daar kunnen we nu mooi wat aan doen.” Het toiletblok van Fysiotherapie wordt bij de hal getrokken en Fysiotherapie krijgt compensatie aan de andere kant: bij Kledinguitgifte. Eind november zullen de nieuwe kleedruimtes van de oefenzaal in gebruik worden genomen. Omstreeks dezelfde tijd wordt een begin gemaakt met de nieuwe balie van Fysiotherapie, in het hart van de afdeling. Die komt op de plaats van een bergruimte schuin tegenover de oefentuin. Begin januari vindt de overgang plaats. “Dan kan de balie van Fysiotherapie aan de hal worden afgebroken. Tegen die tijd hebben we ook meer zicht op de verbouwing van de hal die ook nog op het programma staat. Eind januari moet de doorbraak gerealiseerd zijn.”

“Bij het plannen hebben we steeds voor ogen gehad dat het bedrijfsproces moest doorgaan”, besluit Van den Broek. “Af en toe zullen mensen er wel hinder van ondervinden, zoals nu bij de Kledinguitgifte. Maar dat is onvermijdelijk. Ik ga ervan uit dat ze het wel begrijpen, zolang we maar kunnen uitleggen waarom het moet. En we liggen mooi op schema.” (MvB)  Top

Een cel uit miljoenen

door Willy van Strien

Niemand geloofde dat het kon, maar de Canadese onderzoeker prof. dr. John Dick probeerde het toch. Hij gaf een menselijk beenmergtransplantaat aan muizen. Het leverde een goed proefdiermodel op, waar veel stamcelonderzoekers dankbaar gebruik van maken. Dick kreeg er op 24 oktober de Boerhaave medaille voor.

De traditie wil dat tijdens een Boerhaave Symposium, dat eens per twee jaar wordt gehouden, de Boerhaavemedaille wordt uitgereikt. Op 24 oktober stond het Herman Boerhaave Symposium voor de vijfde keer op de agenda, ditmaal gewijd aan bloedvormende stamcellen. En het is waarschijnlijk niet moeilijk geweest om de laureaat te kiezen. De medaille ging naar prof. dr. John Dick, omdat hij een model ontwikkelde dat onmisbaar is voor het onderzoek aan die cellen. Dick is hoogleraar Moleculaire en Medische Genetica aan de Universiteit van Toronto (Canada) en verbonden aan het University Health Network in Toronto, waarin drie ziekenhuizen participeren.

Wanproducten

Veel bloedziekten ontstaan door een erfelijk defect in een bloedvormende stamcel. Gezonde stamcellen produceren constant nieuwe bloedcellen: bloedplaatjes, rode bloedcellen en de vele soorten witte bloedcellen. Een voortdurende aanmaak is nodig, want bloedcellen leven maar kort. Maar soms ontstaan wanproducten. Dat is de oorzaak van bijvoorbeeld leukemie (overproductie van witte bloedcellen), thalassemie (rode bloedcellen hebben een abnormaal pigment), sikkelcelanemie (misvormde rode bloedcellen) en afweerstoornissen.

Vandaar de medische aandacht voor deze stamcellen. De bloedvormende stamcellen bevinden zich in het beenmerg, en een vaak toegepaste behandeling van ernstige bloedziekten is een beenmergtransplantatie. Dan worden de eigen stamcellen van de patiënt vernietigd en krijgt hij een injectie met beenmergcellen van een donor. Onder die cellen zijn ook stamcellen, die zich in het beenmerg van de ontvanger vestigen en daar gezonde bloedcellen gaan produceren.

Mix van cellen

De wetenschap is nog lang niet uitgekeken op stamcellen, bleek op het symposium. Maar ze laten zich moeilijk bestuderen. Artsen en onderzoekers kunnen stamcellen winnen met een beenmergpunctie. Of ze kunnen ze mobiliseren door bepaalde groeifactoren te geven. De stamcellen komen dan in het bloed terecht en kunnen eenvoudig afgenomen worden. Alleen: beide manieren leveren een mix op van rijpe bloedcellen, onrijpe voorlopercellen en slechts enkele echte stamcellen. En de vraag is dan welke cellen uit het mengsel die zeldzame stamcellen zijn.

Ook Dick liep tegen dat probleem aan. Veel bloedziekten berusten op één foutief gen in stamcellen, en hij wilde zulke cellen repareren door ze te voorzien van een goed exemplaar van dat gen, ofwel door gentherapie. “Dat is een verleidelijk idee,” zegt hij. “Voor een beenmergtransplantatie heb je een geschikte donor nodig. Zijn cellen moeten passen bij de ontvanger om heftige afweerreacties te voorkomen. Zo’n donor is er maar in één van de drie gevallen. Het zou mooier zijn, als je de stamcellen van een patiënt kunt isoleren, er het gewenste gen inbrengen en ze weer teruggeven.”

Proef op de som

De aanpak is duidelijk op papier, maar moeilijk in de praktijk. Het gen wordt ingebouwd in het erfelijk materiaal van retrovirussen, die vervolgens op de stamcel worden losgelaten. De virussen dragen hun erfelijke materiaal, met het goede gen, over aan de gastheren, in dit geval dus de beenmergcellen. “Als je uitgaat van een mix van veel cellen met maar enkele stamcellen ertussen, is deze werkwijze weinig efficiënt. De kans dat een virus die enkele stamcel pakt, is klein. Bovendien laten stamcellen zich moeilijk door een retrovirus infecteren. Wij wilden achterhalen waarom dat zo is en wat we eraan zouden kunnen doen. Om efficiënter te kunnen werken en om de stamcellen te kunnen onderzoeken, wilden we het celmengsel opzuiveren.”

Maar dan moest hij wel de stamcellen als zodanig kunnen herkennen. De enige methode daarvoor is de proef op de som nemen: de kandidaatcellen injecteren en kijken of er cellen bij zijn die zich in het beenmerg nestelen en daar bloedcellen gaan leveren. “Maar dat kun je niet bij mensen gaan doen.”

Nachtelijk gesprek

De oplossing diende zich aan tijdens een nachtelijk gesprek. Daar kwam een muizenstam ter sprake waarvan het afweersysteem voor een groot deel was platgelegd. Dick vroeg zich af of hij die muizen zou kunnen gebruiken om menselijke cellen te onderzoeken op de aanwezigheid van stamcellen. Na injectie met menselijke cellen zouden die cellen in deze afweerarme muizen niet worden afgestoten en misschien zouden stamcellen zich in het beenmerg kunnen vestigen en daar menselijke bloedcellen gaan produceren.

Het was een wild idee. Iedereen raadde het af, maar Dick probeerde het tenslotte toch. In mei 1988 gaf hij twee muizen per injectie menselijke beenmergcellen en keek na een paar weken of er stamcellen waren aangeslagen. “Het was heel spannend,” weet hij nog. “Bij de eerste muis was het niet gelukt, maar bij de tweede was het raak.”

Groeifactoren

Inmiddels heeft hij het idee uitgewerkt tot een geschikt model om stamcellen te testen. Muizen die nagenoeg hun hele afweersysteem missen, NOD/SCID muizen, worden bestraald. (Voor de liefhebber: NOD/SCID staat voor nonobese diabetic/severe combined immunodeficient.) Zo gaat een flink deel van hun eigen stamcellen dood en komt er plaats vrij voor eventuele menselijke stamcellen. De muizen krijgen bovendien een behandeling met menselijke groeifactoren die stamcellen stimuleren. Dan krijgen ze een injectie met menselijke cellen. Zitten daar bloedvormende stamcellen tussen, dan zullen er na een tijdje menselijke bloedcellen in de bloedbaan verschijnen: een duidelijke test. Dit model is de enige methode om te kijken of zich tussen een groep cellen stamcellen bevinden. Of om te bepalen of stamcellen goed aanslaan.

Daarmee werd verder stamcelwerk mogelijk. Dick slaagde er bijvoorbeeld in om een mix van cellen waaronder enkele stamcellen (één stamcel op miljoenen cellen) op te zuiveren (tot één stamcel op ruim zeshonderd cellen). “Verschillende typen cellen hebben verschillende eiwitten op hun oppervlakte,” vertelt hij. “Om te beginnen hebben we cellen van een mengsel gescheiden op grond van de aanwezigheid van een zo’n eiwit, en wel CD34. Eén procent van de cellen heeft dat, en in die fractie zitten alle stamcellen, zo bleek uit de testen met ons model.”

Maar lang niet alle CD34+ cellen zijn stamcellen. Dick: “Je kunt de cellen verder onderverdelen op grond van een ander eiwit, CD38. Tien procent van de CD34+ cellen mist dat en is dus CD34+38-. Tot die groep blijken te stamcellen te horen. Zo zijn we stapsgewijs verder gegaan en na elke stap hadden we een celmengsel dat rijker aan stamcellen was.”

Bloedziekten nabootsen

Het muismodel heeft nog allerlei andere toepassingen gekregen. Zo heeft Dick bekeken of beenmergcellen nog goede stamcellen bevatten als ze enige tijd in het lab zijn gekweekt. Dat bleek niet zo te zijn: met het kweken volgens de gebruikelijke methode gaan de stamcellen verloren of verliezen ze hun eigenschappen. Dick kan nu ook genen inbrengen in een verrijkt mengsel van beenmergcellen en vervolgens in de muizen zien of ze ook in stamcellen terechtgekomen zijn.

Bovendien zijn in NOD/SCID muizen bloedziekten na te bootsen en geneesmiddelen voor die ziekten te testen. Dick wil ook de biologie van leukemie ontrafelen. Als een muis stamcellen van een leukemiepatiënt krijgt, ontwikkelt zich leukemie en Dick wil nu muizen met normale stamcellen vergelijken met muizen met leukemiestamcellen. De mogelijkheid om genen in stamcellen in te bouwen kan daarbij helpen om de rol op te helderen van verschillende genen die bij het ontstaan van leukemie betrokken zijn.

Het muismodel in Leiden Ook in het LUMC maken onderzoekers gebruik van het muismodel dat Dick ontwikkeld heeft. Tijdens het Boerhaave Symposium spraken dr. Willy Noort en drs. Elles in ‘t Anker (afdelingen Hematologie en Verloskunde) over transplantatie van navelstrengbloed. Daarin zitten ook bloedvormende stamcellen, en dat maakt navelstrengbloed in principe een goed alternatief voor beenmerg. Het aantal stamcellen is echter klein, waardoor een transplantaat langzaam ‘aanslaat’. Noort wilde weten of het beter gaat als ze er een ander type stamcellen, zogenoemde mesenchymale stamcellen, bij deed. Zulke cellen komen voor in verschillende weefsels van jonge foetussen, vertelde In ’t Anker. Proeven met de NOD/SCID muizen gaven uitsluitsel: stamcellen uit navelstrengbloed slaan inderdaad beter aan als er tegelijkertijd mesenchymale stamcellen meegaan. (WvS)

Top

Wees voorkomend

Posters met in de schijnwerpers de tekst ‘Wees voorkomend!’, en een mannetje dat met een zwierige buiging zijn hoed afneemt. Een quiz met vragen over hygiëne – “U moet een urinezak legen, welke voorzorgsmaatregelen neemt u hierbij?” – Het is een greep uit de intensieve campagne die volgende week van start gaat op de afdeling Interne Geneeskunde.

Iedereen die met patiënten te maken heeft krijgt ook een rekenmachine met de slogan “Infectie Preventie, reken maar!”, en op de achterkant vijf pakkende slagzinnen over het voorkomen van infecties. “Je bent een rund als je met naalden stunt” bijvoorbeeld. De campagne maakt deel uit van een pilotproject dat, in navolging van het Willem-Alexander Kinder- en Jeugdcentrum, de invoering van nieuwe richtlijnen voor infectiepreventie en isolatie moet begeleiden. Prof. dr. Peterhans van den Broek heeft de leiding over het project, en wordt bijgestaan door ziekenhuishygiënisten Hedy Verbakel-Salomons, Truike Berbee en Annelies Gossink.

Van den Broek: “We zouden ook iedereen kunnen inlichten over de nieuwe richtlijnen en het daarbij laten, maar dan wordt het niets. Daarom moet het een echte campagne worden, waarbij we werken met twee sporen: medewerkers en patiënten. Beide groepen hebben belang bij een betere hygiëne, en met de campagne willen we mensen alert maken bij hun dagelijks handelen. Zelfs basale zaken als het wassen van de handen blijkt slechts in zestig tot zeventig procent van de gevallen dat het zou moeten, daadwerkelijk te gebeuren. Hygiëne moet gewoon worden, daar gaat het om.”

Voorbereidende interviews met artsen en verpleegkundigen wezen uit dat iedereen het belang van infectiepreventie wel inziet, maar dat de noodzakelijke voorzorgsmaatregelen vaak tekortschieten. Goede voorbeelden ontbreken en men spreekt elkaar niet aan op riskant gedrag. Daarom worden er op de afdeling drie TIPs (Trekkers Infectie Preventie) aangesteld die moeten toezien op uitvoering van de nieuwe richtlijnen. “Alle TIPs krijgen een logboek”, vertelt Hedy Verbakel. “Daarin houden ze bij welke problemen ze ondervinden bij de uitvoering van de richtlijnen. Want er komen altijd problemen die je niet kan voorzien. Op het KJC bleek bijvoorbeeld dat het dragen van handschoenen nogal onhandig was bij het omwisselen van luiers met plakrandjes. Maar uiteindelijk is een goede hygiëne in ieders belang, en dat willen we benadrukken. Zo is er met de nieuwe richtlijnen minder noodzaak om bepaalde patiënten in isolatie te verplegen. Dat scheelt veel tijd en werk, maar dan moeten die richtlijnen wel nauwkeurig worden uitgevoerd.”

De richtlijnen, die in de loop van volgend jaar in het hele ziekenhuis worden geïntroduceerd, staan integraal op de website van de Brede Permanente Protocollencommissie (BPPC), dus wie gemakkelijk wil scoren bij de quiz kan alle antwoorden daar vinden. Maar wat is eigenlijk die prijs voor de beste inzender? Truike Berbée: “Dat moet een verrassing blijven. Misschien een dagje strikte isolatie?” Dat zou inderdaad een verrassing zijn. (BB) Top

‘Sommigen weten er geen bal van’

De begeleiding en behandeling van patiënten met sikkelcelanemie en thalassemie moet beter en daar zullen ze ook zelf iets aan doen. Het gaat goed met OSCAR, ‘multi-etnische stichting voor patiënten en dragers van sikkelcelziekte en thalassemie’. Onlangs was er voor het eerst een ledenbijeenkomst. Er is nog veel werk te verzetten.

OSCAR is een afkorting voor ‘Organization for Sickle Cell Anemia Relief’. Engels dus, en dat is geen wonder, want voorzitter Soroya Beacher heeft de organisatie opgericht in navolging van de Britse, waarin ze actief was tot ze in Nederland ging wonen. “Toen bleek dat er hier nog niets was, maar dat zo’n organisatie wel heel hard nodig was. En nog steeds: sommige artsen weten echt geen bal van sikkelcelziekte en thalassemie. Nederland loopt achter!”

Sikkelcelanemie is een erfelijke ziekte waarbij rode bloedcellen vervormen als ze in een zuurstofarme omgeving komen. Dat komt doordat de structuur van hemoglobine afwijkt, de stof die zorgt dat bloed zuurstof kan vervoeren. Door de sikkelvorm van de cellen kunnen de kleine bloedvaten verstopt raken, waarbij allerlei weefsels zuurstofgebrek krijgen en afsterven. Zo’n crisis gaat gepaard met ondragelijke pijn. Bij thalassemie kan het bloed nauwelijks zuurstof vervoeren, doordat een deel van het hemoglobinemolecuul ontbreekt.  Het zijn ernstige ziekten, die levenslange behandeling vergen. Ze komen bijna uitsluitend voor bij mensen met een zuidelijke afkomst.

“Soroya heeft OSCAR Nederland opgezet op eigen kracht, zonder subsidie of ondersteuning”, zegt dr. Piero Giordano, hoofd van het Hemoglobinopathieën Laboratorium van het LUMC en tevens vice-voorzitter van OSCAR. “Drie jaar geleden is het bestuur uitgebreid en sindsdien is veel werk verricht. Dit jaar hebben we voor het eerst subsidie gekregen van de Stichting Patiëntenfonds, waarmee we onder meer informatiefolders in elf talen hebben kunnen maken. En nu is dus de eerste ledenbijeenkomst georganiseerd, met voordrachten van deskundigen en daarbij alle gelegenheid om vragen te stellen en te discussiëren.  Dat ging heel goed, er kwamen meer dan tweehonderd mensen. Het was een multi-etnisch geheel.”

De stichting zet zich in voor meer bekendheid over de ziekten, bij patiënten en dragers, maar zeker ook bij artsen, zegt Beacher (zie ook Het Vraagstuk op pag. 15) Wat zijn nu de grootste wensen? Giordano: “In iedere grote stad een ziekenhuis waar men precies weet hoe ze deze ziekten moeten behandelen. Meer bekendheid bij de huisarts – gelukkig staat volgend jaar voor het eerst uitgebreide informatie over het diagnosticeren van dragerschap in de NHG-standaard, het ‘spiekboekje’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ik hoop dat de standaard van de verloskundigen en gynaecologen zal volgen en dat artsen niet meer zullen verzuimen om partners van dragers te laten onderzoeken, en dat ze ouders van een ziek kind altijd informeren en naar een Klinisch Genetisch Centrum verwijzen.”

“Inderdaad, betere informering en begeleiding staat voor mij ook bovenaan”, zegt Beacher. “De arts moet niet denken dat hij klaar is als de diagnose is gesteld, wat ook nog vaak te laat gebeurt. En wat ook belangrijk is: ik wil me inzetten om stigmatisering van patiënten te voorkomen. Hoe? Door goede informatie. Iedereen moet weten dat het geen kwestie is van ‘eigen schuld, dikke bult’. Deze ziekten komen gewoon voor onder bepaalde volkeren.” Meer informatie is te vinden op www.sikkelcel.nl en www.hbpinfo.com.(EV) Top

Het Vraagstuk

Erfelijke importziekten?

door Elmar Veerman

Erfelijke ziekten zijn niet gelijk verdeeld over etnische groepen. Sikkelcelanemie en thalassemie bijvoorbeeld: deze bloedziekten komen voor bij mensen met een zuidelijke afkomst, maar bijna niet bij autochtone Nederlanders. Naar schatting worden er tenminste veertig baby’s per jaar door getroffen. Wat te doen?

Dr. Piero Giordano, hoofd Hemoglobinopathieën Laboratorium LUMC:

Vijftien procent van de Nederlandse bevolking is eerste, tweede of derde generatie allochtoon. Deze mensen hebben, afhankelijk van hun afkomst, een kans van twee tot ruim tien procent om drager te zijn van sikkelcelziekte of thalassemie. Daaronder zijn veel jongeren, en die trouwen meestal binnen de eigen etnische groep, soms met een bloedverwant. Dat laatste geeft een iets hogere kans op een ‘risicopaar’, maar niet zoveel dat het veel meer zieke kinderen zou veroorzaken. Als twee dragers samen kinderen krijgen, heb je bij ieder kind een kans van een kwart dat het de ziekte heeft. Daarom zou je in die gevallen vroeg in de zwangerschap moeten screenen, zodat het paar de keus heeft om de zwangerschap af te breken. Of al eerder, voor er getrouwd wordt. In sommige culturen kun je er dan over denken een andere partner te kiezen, of je kunt inseminatie met donorzaad overwegen, of adoptie. Wij pleiten al twaalf jaar voor een preventieprotocol, en voor het screenen van zwangeren en pasgeboren baby’s. Er is nu eindelijk wat beweging in die richting, maar we zijn er nog niet.

Prof dr. Lotty Eldering, emeritus hoogleraar interculturele pedagogiek (UL), in haar afscheidsrede van 26 april 2002:

“Recent demografisch onderzoek in België laat zien dat rond een derde van de Marokkanen (35 procent) en Turken (33 procent) in dat land gehuwd is met een familielid. Bij 27 procent van de Marokkanen en 22 procent van de Turken betreft het een huwelijk tussen neef en nicht. Consanguiniteit (bloedverwantschap – EV) verhoogt de kans op het krijgen van een kind met een (verstandelijke) handicap of erfelijke ziekte met een factor twee. Deze kans wordt nog groter wanneer neef-nicht huwelijken een traditie zijn binnen de familie. (…) Hoe de overheid zal reageren op de hoge frequentie van consanguiniteit bij huwelijken met partners uit het land van herkomst en de hiermee samenhangende verhoogde kans op de geboorte van kinderen met een (verstandelijke) handicap of erfelijke ziekte, is nog onbekend. Ik vrees dat veel politici zich achter hun zogenaamde ‘politieke correctheid’ zullen verschuilen om deze onwelkome boodschap maar niet te hoeven accepteren, laat staan er beleid op te baseren.”

Soroya Beacher, voorzitter OSCAR (Multi-etnische stichting voor patiënten en dragers van sikkelcelziekte en thalassemie):

“Goede voorlichting en screening kan al lang, dat bewijzen landen als Griekenland en Italië, waar nu nauwelijks meer kinderen met deze ziekten worden geboren. Daar is testen een routinezaak. Hier wordt het probleem nauwelijks onderkend, al begint daar verandering in te komen. We hebben een grote inhaalslag te maken. Het is goed dat er nu meer aandacht voor is, maar de manier waarop is soms heel verkeerd. Ik heb vorige maand bijvoorbeeld met gekromde tenen naar een uitzending van Nova gekeken, waarin de indruk werd gewekt dat al die allochtonen maar binnen de familie trouwen en dan hier de gezondheidszorg belasten met hun zieke kinderen. Het probleem ligt niet bij de patiënten en hun familie; het is de gezondheidszorg die faalt. Dragers worden niet gediagnosticeerd en geïnformeerd, patiënten worden niet altijd adequaat behandeld en risico-ouders worden nauwelijks voorgelicht. Artsen weten er echt veel te weinig van.”

Julie-Anne Borm, Vereniging van Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties, in Medisch Contact (30 augustus):

“Slechts twee van de acht opleidingen Geneeskunde besteden aandacht aan het feit dat patiënten niet meer uitsluitend van Nederlandse afkomst zijn. Het is dan niet vreemd dat er nog weinig kennis is bij (para) medici over aandoeningen als hemoglobinopathieën, die vooral voorkomen bij mensen met een (sub)tropische achtergrond. Nog onlangs stierf een zwarte peuter uit Dokkum aan een niet-gediagnostiseerde sikkelcelanemie, terwijl het kind verschillende keren in het ziekenhuis had gelegen met ‘onverklaarbare’ ontstekingen. Het is dan ook ongenuanceerd en onethisch om allochtone ouders, volgens het blaming the victim-principe te pas en te onpas aan te spreken op hun verwantschap in relatie tot het gehandicapte kind.”

Prof. dr. Annemiek Richters, hoogleraar Cultuur, Gezondheid en Ziekte (LUMC):

“Er wordt hard gewerkt aan betere voorlichting, door OSCAR en eerder al door de Vereniging van Samenwerkende Patiëntenorganisaties. Ik denk dat we die voorlichting op dezelfde manier moeten aanpakken als die over andere erfelijke ziekten. Dus zonder stigmatiseren in de trant van: die allochtonen trouwen met hun neef of nicht en brengen dus gedrochtjes voort. Je kunt mensen op de risico’s van zo’n huwelijkspatroon wijzen, zoals je ze ook de risico’s van roken voorhoudt. We gaan dat in Nederland niet verbieden. Maar aan die voorlichting is nog veel te verbeteren en er zijn landen waar we een voorbeeld aan kunnen nemen, zoals Engeland. Blijft de vraag wie precies voor screening in aanmerking komen. Binnen de Turkse en Marokkaanse populaties schijn je bijvoorbeeld bepaalde risicogroepen te kunnen aanwijzen. Daarover is nu een discussie aan de gang.” Top

Meer begeleiding en meer praktijk

door Bas Benneker

Vorige week dinsdag, bijna anderhalf jaar na zijn aanstelling als hoogleraar Klinische Vaardigheden, was prof. dr. Jary van Baalen eindelijk aan de beurt voor zijn oratie. De inaugurele rede, traditioneel het eerste college van een hoogleraar, was toepasselijk getiteld Van student naar docent en vice versa. De vaatchirurg Van Baalen is een van de drie ‘onderwijshoogleraren’ van het LUMC en zijn rede was een gepassioneerd betoog voor een nieuwe verhouding tussen studenten, docenten en leerstof.

Voor Van Baalen was de lange periode tussen aanstelling en oratie zowel vervelend als leerzaam: “Ik heb wel tegen ze gezegd: of ik doe het dit jaar, of helemaal niet meer. Ik ga niet twee jaar na mijn aanstelling nog eens een oratie houden.” Maar in de tussentijd heeft hij wel met veel van de oorspronkelijke ideeën ervaring opgedaan, en ze daaraan kunnen aanpassen: “De nadruk lag eerst sterk op de studenten. Intussen weet ik dat onderwijsvernieuwing voor hen natuurlijk leuk is, maar voor docenten zeer belastend. Daar heb ik nu meer aandacht aan kunnen besteden.”

Rode draad

Toen Van Baalen in 1992 naar het LUMC kwam had hij al besloten dat hij niet zijn hele carrière uitsluitend als vaatchirurg zou  willen werken: “Ik dacht, de vaatchirurgie is mooi maar ik wil niet vijfentwintig jaar lang alleen het handwerk doen. Toen ben ik al mijn vrije uren aan het onderwijs gaan besteden.” Daar zit hij inmiddels tot over zijn oren in. Zijn vak, Klinische Vaardigheden, is een van de drie vakken in het zogenaamde ‘lijnonderwijs’, dat als een rode draad dwars door de artsenopleiding loopt. Centraal staat daarbij de communicatie tussen arts en student. Die was vroeger pas van belang tijdens de co-schappen, maar komt nu al in het derde jaar aan bod. Tijdens deze Vroege Praktijkcontacten ‘behandelt’ de student onder het toeziend oog van een begeleider een echte patiënt, en wordt daarbij beoordeeld op de wijze waarop hij luistert, communiceert en uiteindelijk diagnosticeert. Het is een voorbeeld van twee belangrijke verbeteringen waarop Van Baalen de komende jaren wil voortborduren: meer individuele begeleiding enerzijds, en een grotere nadruk op vaardigheden en praktijkervaring anderzijds.

Individualisering

Als het aan Van Baalen ligt wordt het gehele curriculum ‘geïndividualiseerd’. Dat betekent niet dat studenten bij het handje moeten worden genomen – “een student is tenslotte een volwassene die zelfstandig moet kunnen leren” – maar wel dat studenten naar hun kwaliteiten begeleid moeten worden. Of, zoals hij het in zijn oratie uitdrukte: “Studenten die vaardiger zijn in een bepaald onderdeel moeten hier ook minder tijd aan kunnen te besteden. Studenten die meer moeite hebben met een onderdeel moeten ook meer gelegenheid krijgen dit te leren. Individualisering dus. Met een uitroepteken!” Misschien wel meerdere uitroeptekens. Want eigenlijk moet het hele traditionele systeem van één artsendiploma en daarop volgende specialisatie op de schop. Van Baalen: “Op het ogenblik zitten we in een vervelende situatie omdat we één artsendiploma hebben, dus als iemand chirurg wil worden, of psychiater, dan komt dat er pas uit na dat ene diploma. Ik zou zeggen, eerder differentiëren, en dan voor verschillende vakgebieden verschillende eindtermen definiëren. Daaraan zitten nu veel wettelijke beperkingen, en daarom zie ik individualisering als een noodzakelijke tussenstap.”

Poolster

Naast individualisering van het curriculum moet de nadruk minder op het verwerven van feitenkennis komen te liggen, en meer op het aanleren van vaardigheden. Maar is dat niet een modieus stokpaardje waar men in het middelbaar onderwijs inmiddels op is teruggekomen, nu leerlingen na zes jaar vaak de meest elementaire feitenkennis blijken te missen? Van Baalen: “Natuurlijk moet de theorie een belangrijk onderdeel blijven, naast de praktische vaardigheden. Feitenkennis is prima, maar de zogenaamde evidence-based medicine die daarmee bedreven wordt is te beperkt. Je moet altijd oog voor ‘evidence’ houden, maar het is niet een poolster waarop je blind kan varen.”

In zijn oratie illustreert de vaatchirurg dat met de situatie tijdens de wekelijkse vaatbesprekingen met andere specialisten: “Ondanks alle knowhow die op zo’n moment in de vaatbespreking aanwezig is moeten beslissingen nogal eens worden genomen zonder dat er harde argumenten voor aanwezig zijn. Niet altijd ligt ‘evidence’ aan de basis van een beslissing omdat de ‘evidence’ voor deze patiënt met deze presentatie ontbreekt. Beslissingen worden vaak, en ik schat zelfs in 80 procent van de gevallen, genomen op basis van een ‘expert opinion’, een vanuit de praktijk opgedane mening, getoetst in praktijksituaties. Expert-based geneeskunde dus.”

Geen mecanicien

Een belangrijke vereiste voor expert-based medicine is dat de arts zich niet opstelt als een mecanicien van het lichaam, maar goed luistert naar de patiënt en zijn klachten. “Je kunt een afwijking bij een bepaalde patiënt wel behandelen, maar dat betekent niet altijd dat die daarmee genezen is. Je moet er in de eerste plaats achter zien te komen waar de patiënt last van heeft. Niet een toevallig gevonden afwijking zonder meer behandelen, maar altijd verder kijken of de klachten van de patiënt ook zijn terug te voeren tot die afwijking, en of de patiënt er uiteindelijk baat bij heeft als die afwijking wordt behandeld.” Die benadering vereist een andere houding van docenten. Kennis is voortdurend aan verandering onderhevig en doceren is vooruitzien geworden. “Eén plus één kan twee zijn, maar ook elf, of simpelweg één plus één, twee aparte dingen dus”.

Personeelsadvertentie

Individualisering, nadruk op vaardigheden, expert-based medicine, het klinkt allemaal mooi, maar wat betekent dit voor de arts-docenten? Kost het allemaal niet veel meer tijd en moeite dan de traditionele hoorcolleges voor zalen met tweehonderd matig geïnteresseerde studenten? Van Baalen: “Natuurlijk, maar individuele begeleiding, in werkgroepen en in de Vroege Praktijkcontacten, is voor de docent veel meer bevredigend.” De taak van een docent zal met de opleiding zelf mee moeten veranderen. Als hij in zijn oratie spreekt over docenten lijkt het bijna een verkapte personeelsadvertentie: “U hoeft niet meer encyclopedische kennis over te hevelen naar een jaarcohort. U mag zich richten op het verkrijgen van inzicht. U weet immers dat ‘wisdom’ iets anders is ‘knowledge’. U moet geholpen worden bij het opstellen van checklists en het ontwerpen van nieuwe toetsvormen. Want u weet immers dat iedere vorm van onderwijsvernieuwing gedoemd is te mislukken als we op de conventionele wijze blijven toetsen.” Zeker is dat het onderwijs voor docenten aantrekkelijker moet worden. Van Baalen: “We zullen betere carrièreperspectieven moeten bieden. Een dokter moet niet alleen via publicaties hogerop kunnen komen, maar ook via het geven van goed onderwijs.”

Resultaat telt

Bij de artsenopleiding die Van Baalen voor ogen heeft staat niet het blindelings doorlopen van het curriculum voorop, maar het behalen van welbepaalde einddoelen. In zijn oratie zei hij het zo: “De opleiding moet outcome-based zijn. Niet het opleidingspakket is heilig, maar het resultaat van de opleiding telt.” Zijn eigen einddoelen heeft Van Baalen met zijn oratie vastgesteld, maar binnen welke termijn moet hij ze behalen? “Ik geef mezelf vijf jaar. Ik weet dat ik niet in een gespreid bedje terecht kom, dat het iets nieuws is. Ik zal mensen moeten winnen voor mijn standpunten. Maar mijn eindtermen zijn duidelijk.” Van Baalen heeft voor zichzelf ook een criterium opgesteld, aan de hand waarvan die einddoelen worden getoetst: “Binnen vijf jaar wil ik een publicatie over het onderwijs aan de Universiteit Leiden, in een internationaal, gerenommeerd tijdschrift. En daar mag ik op afgerekend worden.” Top

Leven met een hartafwijking

Een ernstige aangeboren hartafwijking betekent niet meer automatisch de dood van de pasgeborene. Door chirurgisch ingrijpen heeft tegenwoordig 85 procent van deze kinderen een heel leven voor zich. Maar wat voor leven? En hoe zit het met kinderen met een milde afwijking, die niet geopereerd hoefden te worden? Promovenda Mascha Kamphuis onderzocht het.

Kamphuis bestudeerde drie groepen patiënten tussen de 17 en 32 jaar. Allereerst patiënten met een complexe aangeboren afwijking, die daaraan geopereerd waren. Vervolgens een groep met een voor de bloedbeweging niet significant defect die onder controle was in het LUMC, en ten slotte mensen met een niet significante of spontaan verdwenen hartafwijking, die niet allen meer onder controle waren.

Zoals te verwachten ondervindt de eerste groep meer problemen in het dagelijks leven dan de tweede en derde. Dat betekent niet dat er een sterke relatie is tussen de kwaliteit van leven en de objectieve gezondheidstoestand. Hoe ze zelf hun gezondheid ervaren is weer een ander verhaal. Veel mensen uit groep twee lopen tegen beperkingen aan op school, op het werk en bij medische keuringen voor verzekeringen. De derde groep blijkt zich in het algemeen goed gezond te voelen maar toch ook onnodige beperkingen te ondervinden in de keuze van sport, hoogte van verzekeringspremies en deelname aan onderwijs.

Om een beter beeld te krijgen van vooral de patiënten met ernstige aangeboren afwijkingen, ontwikkelde Kamphuis een specifieke vragenlijst, geënt op een algemene vragenlijst over de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. De lijst bevat vragen over symptomen, over de eigen beleving, oftewel in hoeverre de patiënt zich zorgen maakt, en over de invloed van controles en medicatie op het leven. De promovenda onderzocht ook of mensen met een aangeboren hartafwijking voldoende weten over de oorzaak van hun kwaal en de gevolgen voor de toekomst. Haar conclusie: er is behoefte aan een speciaal voorlichtingsprogramma.

Kamphuis doet een aantal aanbevelingen voor het omgaan met deze groeiende groep patiënten in de klinische praktijk. Omdat de eigen beleving van het functioneren vaak afwijkt van het functioneren op zichzelf lijkt het een goed idee om een vragenlijst over de kwaliteit van leven te gebruiken bij het bepalen van het beleid. Patiënten met een milde afwijking hebben baat bij betere voorlichting over wat wel en niet kan. Consultatie van alle zestien- tot achttienjarigen in deze groep kan veel problemen voorkomen. Ook is loopbaanbegeleiding gewenst voor jonge mensen met een complexe afwijking, om te voorkomen dat ze onnodige beperkingen ondervinden in hun opleiding en hun werkzame leven.

Mascha Kamphuis promoveerde op 13 november bij prof. dr. Jaap Ottenkamp en prof. dr. Paulien Verloove-Vanhorick. (MvB) Top

Grenzen in kunst en kliniek

Tegen grenzen aanlopen krijgt dezer dagen een speciale betekenis in het LUMC. In de galerie zal kunst te bewonderen zijn die vrouwelijke seksualiteit verbeeldt. Grenzen heet de tentoonstelling, die om meer dan één reden heel bijzonder is.

Enkele maanden geleden kwam psycholoog Charlotte Tuynman, als afgezant van de polikliniek Psychosomatische Gynaecologie en Seksuologie, met een verzoek bij Ella van Zanten, hoofd kunstzaken. Zou kunst een rol kunnen spelen bij het tienjarig bestaan van de polikliniek? Temeer daar het afscheid van seksuologe prof. dr. Gerda van Dijk, bekend kunstliefhebster, daarmee zou samenvallen. Van Zanten reageerde enthousiast en gezamenlijk werd besloten dat het onderwerp de vrouwelijke seksualiteit zou zijn. Vanaf dat moment was het ook een project van de polikliniek en de Kunststichting samen. De hele polikliniek boog zich over de door Van Zanten aangeleverde kunstboeken. Gynaecoloog Philomeen Weijenborg: “Het grappige is, dat je ontdekt dat het een heel ruim begrip is. Intimiteit en seksualiteit zit in veel kunstwerken, soms verborgen. Het kan ook heel persoonlijk zijn.     

Om richting te geven aan het ruime begrip van de vrouwelijke seksualiteit werd het thema grenzen gekozen. Van Zanten: “Kunstenaars zijn eigenlijk altijd bezig met het verkennen van grenzen, van het lichaam of van intimiteit bijvoorbeeld. Om te beginnen hebben we dus gezocht naar kunstenaars die dit goed formuleren en voor wie het thema een belangrijke rol speelt in hun werk.” Gaandeweg ontstond het idee om gynaecologen, wetenschappers dus, te vragen in contact te treden met de kunstenaars en hun werk en hun gedachten bij dat werk te formuleren. “Ook de gynaecoloog is zich bewust van de delicate grenzen in zijn professie”, legt Weijenborg uit. “Die grenzen moet hij voor zichzelf duidelijk trekken en bewaken.”

“We hebben eerst vijf vrouwelijke kunstenaars uitgezocht en daarna vijf artsen benaderd, die allemaal iets met kunst hadden”, legt Van Zanten uit. “Ze mochten zelf, voorzover mogelijk, kiezen uit de kunstenaars die mee zouden doen. En daarop reageren vanuit hun eigen bevlogenheid en professionaliteit. Uiteindelijk hebben we van iedereen een persoonlijk stuk, een reactie op een kunstwerk, ontvangen. In sommige gevallen was dat het resultaat van een dialoog met de kunstenaar, bij anderen was het een heel individuele interpretatie.”

De uitvoering van zo’n project kost geld en dat kwam er. Het projectplan sloeg aan bij de benaderde fondsen, die nagenoeg of geheel de gevraagde bedragen ter beschikking stelden. “Het Mama Cash Fonds, het Prins Bernhard Cultuurfonds Zuid-Holland, het Fonds 1818 en het VSB Fonds”, somt Van Zanten op. “We zijn daar uiteraard heel blij mee. Door die bijdragen hebben we ook een mooi vouwblad over de tentoonstelling kunnen maken.” Wat Van Zanten betreft is het een uniek project dat navolging verdient. Op het symposium dat de polikliniek organiseerde ter gelegenheid van het tienjarig bestaan was ook plaats ingeruimd voor de kunst. Mirjam Westen van het Arnhems Museum voor Moderne Kunst hield een referaat waarmee ze Grenzen in historisch perspectief plaatste. Ze verrichtte bovendien de opening van de tentoonstelling, die tot en met 15 december te bezichtigen zal zijn. (MvB) Top

‘Seks zit niet alleen tussen je benen’

door Pieter van Megchelen

Het is een bijna onmogelijke opdracht: in één pagina een gesprek weergeven met seksuologe prof. dr. Gerda van Dijk. Dat komt door haar veelzijdige belangstelling, variërend van kunst en de psychoanalyse tot de seksuologie en de emancipatie van vrouwen en mannen – en wellicht ook door haar persoonlijkheid waarin strijdbaarheid, kwetsbaarheid, provocatie, zorgzaamheid en bewogenheid om voorrang strijden. Leiden en Amsterdam nemen op 7 november samen afscheid van een bijzondere vrouw.

“Seksualiteit is een biologisch gegeven. Maar dat betekent niet dat je er alleen maar naar kunt kijken als een activiteit van een heteroseksueel paar, gericht op de coïtus en de voorplanting. Je kunt ook uitgaan van het biologische feit dat elke zuigeling geboren wordt met het vermogen om lust te beleven. Jongetjes van zes maanden masturberen al, bij meisjes begint dat zo rond de tiende maand. Die lustbeleving ontwikkelt zich in de verschillende levensfasen, en maakt een belangrijk deel uit van de individuele ontwikkeling van ieder mens.” Gerda van Dijk kiest uiteraard voor deze laatste benadering. In haar afscheidscollege in het Amsterdamse AMC, waar zij een bijzonder leerstoel voor de seksuologie bekleedde, ging zij uitgebreid in op de kinderlijke seksualiteit en de verschillen in seksuele ontwikkeling tussen jongens en meisjes.

Meisjes leren minder

In ons gesprek zegt zij: “Bijna alle kinderen masturberen en veel kinderen beleven daarbij ook een orgasme, dat overigens vaak in het hele lichaam gevoeld wordt, niet alleen in de genitaliën. Meisjes leren vervolgens veel minder over de anatomie van hun geslachtsorgaan. Zij worden vaker gedwongen tot verkennende spelletjes en ook vaker seksueel misbruikt. Als ze in de puberteit komen, hebben ze dus al een duidelijk andere voorgeschiedenis op het gebied van seksualiteit. Dan krijgen ze twee dingen mee: dat zij vooral niet zwanger mogen worden en dat zij er verantwoordelijk voor zijn dat jongens zich netjes gedragen. Daardoor komen ze nauwelijks nog toe aan een eigen vrije ontwikkeling op seksueel gebied.”

Fallocentrisme

Aandacht voor seksualiteit, ook in de medische context, en de bevrijding van vrouwen en mannen uit de onderdrukkende kaders waarin beide seksen gevangen zitten – dat zijn twee thema’s die als een vuurrode draad door Van Dijk’s loopbaan lopen. Het zijn onderwerpen die, alle verworvenheden van de afgelopen eeuw ten spijt, nog altijd met veel taboes en gevoeligheden omgeven zijn. De confrontaties die hiervan het gevolg zijn, is zij nooit uit de weg gegaan. Zo kreeg haar afscheidscollege de speels-provocatieve ondertitel mee: Het kruis van het fallocentrisme. Fallocentrisme is letterlijk een wereldbeeld waarin de fallus in het middelpunt staat, in wat platter Nederlands ‘pikgerichtheid’. Haar betoog komt erop neer dat seksualiteit veel te sterk benaderd wordt vanuit ‘de daad’, de coïtus, waardoor de lustbeleving van kinderen en vrouwen sterk onderbelicht blijft en ook mannen het moeten doen met een veel te beperkte beleving van seksualiteit.

Ook het wetenschappelijk onderzoek in de seksuologie lijdt volgens Van Dijk aan een te eenzijdige benadering: “Er is in de afgelopen jaren heel veel bekend geworden over de lichamelijke kant van de seksualiteit, vooral bij de man. We weten nu veel beter dan vroeger hoe allerlei mechanismen werken en wat daar mis kan gaan. Maar seksualiteit is niet alleen lichamelijk, het zit niet alleen tussen je benen; het heeft ook te maken met beleving, met betekenisgeving. Die aspecten blijven vaak buiten beschouwing.”

Van Dijk heeft zich in Leiden jarenlang sterk gemaakt voor gedegen multidisciplinair onderwijs in de seksuologie. “Artsen dienen elke patiënt als mens te benaderen, met zijn of haar seksualiteit als belangrijk aspect – en zelf ook mens zijn, zich bewust van de eigen seksualiteit. Dat betekent dat een goede medische opleiding aandacht besteedt aan de attitude, kennis en vaardigheden op het gebied van seksualiteit. Veel medisch specialisten zijn uitsluitend nog gericht op orgaansystemen. En helaas zijn zij vaak bang voor de emoties van patiënten en voor hun eigen emoties. Veel psychologen zijn overigens weer bang van het lichamelijke. In een multidisciplinaire benadering kunnen die angsten overwonnen worden, in het belang van patiënten. Ik vind het dan ook heel jammer dat er in het nieuwe curriculum weinig over is van het onderwijs zoals Bert Verveen en ik dat in de jaren tachtig hadden opgezet. Gelukkig houdt de afdeling Gynaecologie een gedeelte ervan in stand.”

Verdwijnende leerstoelen

“Er zijn overigens gelukkig ook artsen die wel aandacht besteden aan seks: huisartsen bijvoorbeeld hebben een integrale benadering waarin seksualiteit duidelijk wel een plaats heeft, gynaecologen hebben vragen naar seksualiteit en seksueel geweld sinds 1990 in de standaard anamnese opgenomen en in toenemende mate zie je ook belangstelling bij psychiaters, urologen en neurologen. Dat is een goede ontwikkeling. Tegelijkertijd verdwijnen overal de leerstoelen in de seksuologie, waardoor aandacht in onderzoek en onderwijs weer afneemt. Maar goed, het is niet meer aan mij om dat tij te keren.”

De vraag, op welke zaken in haar loopbaan zij met trots terugkijkt, overvalt haar enigszins. Aan het eind van het gesprek komt zij erop terug: “Ik ben er trots op dat ik veel mensen in mijn directe omgeving in leersituaties heb zien groeien. En dat heel wat mensen iets hebben meegenomen in hun bestaan dat ik ze heb meegegeven. Al zullen ze dat niet altijd erkennen. Ik houd mij dan maar vast aan wat Lao Tse zei: dat een goede leraar gekenmerkt wordt doordat de mensen zeggen ‘We hebben het zelf gedaan’.” Top

Het redden van een eierstok

door Mieke van Baarsel

Baarmoederhalskanker krijgen is al erg genoeg. Maar als je vóór in de twintig bent en bestraald moet worden, zit er nog veel meer aan vast. De kans is groot dat je eierstokken beschadigd raken en hun functie verliezen. Kinderen krijgen zit er dan niet meer in en je raakt meteen in de overgang. Leidse gynaecologen en chirurgen zoeken een oplossing.

Aan het begin van dit jaar zetten gynaecoloog prof. dr. Baptist Trimbos en transplantatiechirurg dr. André Baranski samen een eierstok van een jonge vrouw over van de buikholte naar de bovenarm. Er waren goede redenen voor. “Wij zijn een verwijscentrum voor baarmoederhalskanker”, legt Trimbos uit. “Vaak gaat het om jonge vrouwen die in zo’n 20 tot 40 procent van de gevallen na de operatie bestraald moeten worden. Bij de operatie hoeven de eierstokken meestal niet verwijderd te worden, maar ze liggen wel in het veld van de bestraling en lopen dus schade op. Meestal wordt de patiënte dan onvruchtbaar en raakt ze in de overgang.”

Mooie vaten

Al eerder zochten chirurgen de oplossing van dit probleem in het naar boven verplaatsen of eigenlijk omklappen van de eierstokken. Dat had een paar bezwaren. De eierstokken vangen hoger in de buikholte toch nog straling en vaak is de vaatstreng waar ze aan vast zitten niet lang genoeg, zodat de eierstokken niet hoog genoeg gelegd kunnen worden. In de helft van de gevallen blijken eierstokken na zo’n behandeling toch niet meer te functioneren. Vrouwen bij wie het wel gelukt is, blijken meer cysten te krijgen. “De huidige oplossing voldoet dus niet”, concludeert Trimbos. “En aangezien hormonen in een tabletje ook niet ideaal zijn en je daar je vruchtbaarheid niet mee terugkrijgt, zochten we naar iets anders.”

Een paar keer heeft Trimbos, samen met vaatchirurgen, het geprobeerd met bloedvaten van de maag. “Een nieuwe aansluiting dus. Maar dat bleek lastig en de operatie duurde erg lang omdat je niet tegelijk onderin en bovenin de buikholte kunt opereren. Toen kwamen we op de arm. Die heeft verschillende voordelen: je hebt mooie vaten, ver van het bestralingsveld, én je kunt met twee teams tegelijk opereren.” Tot nu toe hebben Trimbos en Baranski één jonge vrouw op die manier behandeld. Een van haar eierstokken is uitgenomen, geprepareerd en gepreserveerd zoals dat bij transplanteren gebruikelijk is en in de arm op het vaatstelsel aangesloten.

Primeur

De operatie was een primeur voor Nederland. Baranski: “Alleen in New York was het een paar maanden eerder al gedaan, maar dan in de onderarm.” De in Leiden geopereerde patiënte is teruggegaan naar het land waar ze vandaan kwam en daar gaat het goed met haar, zoals Trimbos en Baranski zelf konden vaststellen. Niet alleen kwam ze niet in de overgang, er is genoeg reden om te verwachten dat er bruikbare eitjes uit de eierstok gewonnen kunnen worden. De vrouw zou dus met behulp van IVF en een draagmoeder kinderen kunnen krijgen. Baranski: “Maar aan zo’n experimentele behandeling zijn we nog niet toe. Er is nog veel onderzoek nodig.”

Het kan nog simpeler, vertelt Trimbos. “Je kunt een eierstok in dunne flintertjes hakken, zogenaamde chips. Als je die in een spier implanteert, blijken ze hun eigen bloedtoevoer te gaan verzorgen en een hormonale werking te hebben.” Van de eierstok die in de arm geplaatst zou worden is een stukje op die manier behandeld. Baranski: “We hebben een klein stukje afgesneden, er chips van gemaakt en die in een spier in de bovenbuik gezet. Op die manier wilden we de kansen op een goede hormoonproductie maximaal maken.”

Strooien met chips

Chips bieden meer mogelijkheden. Trimbos: “Je kunt ze, in tegenstelling tot een hele eierstok, ook invriezen. En vervolgens terugplaatsen in spieren, strooien als het ware, als het effect van de bestraling verdwenen is en de chemokuren achter de rug. Op die manier hebben we nu een beperkt aantal patiënten behandeld.” Ook in Groningen wordt geëxperimenteerd met het invriezen van chips. Om er achter te komen of het goed werkt is onderzoek nodig en dus grote aantallen patiënten. “Er is voldoende vraag vanuit de maatschappij; we weten alleen nog niet genoeg over beide behandelingen”, zegt Trimbos. “Er zijn al eitjes gewonnen uit chips, maar hoe de kwaliteit daarvan is, moet nog onderzocht worden.”

Beide artsen zien transpositie naar de arm als een bruikbaar alternatief voor het implanteren van chips. Gynaecologe dr. Carina Hilders van het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft heeft de verschillende mogelijkheden onlangs op een refereeravond uitgelegd aan gynaecologen in de regio. Tot slot nog een prangende vraag: kun je het zien? Baranski: “Ja, je ziet een bobbeltje.” Een vrouw met een eierstok in haar arm heeft dus wel iets uit te leggen. Top

Stagiaire & Co

Volle baan plus complete studie

door Willem Schrama

Je hoort er al bij, maar toch nog niet helemaal. Een stage of co-schap is vaak de eerste echte kennismaking met de beroepspraktijk. Waar houd je je in zo’n situatie mee bezig, en hoe voelt dat?

Waarom gekozen voor de duale leerweg HBOV?

Hiervóór heb ik een tijdje psychologie gestudeerd, om precies te zijn vanaf mijn zeventiende. Ik heb dat niet afgemaakt. Daarna wilde ik niet wéér vier jaar op school zitten, ik ben niet het type van de eeuwige student. Ik wilde gewoon gaan werken, en daarnaast ga ik nu twee dagen per twee weken naar school. Je doet zo veel ervaring op, en je krijgt best een leuk salaris. Afhankelijk van het aantal  avond-, nacht- en weekenddiensten kom je al gauw aan een aanvaardbaar inkomen, zo’n 1000 euro netto in de maand. Dat heb ik hard nodig voor de hypotheek van ons huis in Delft. 

Welke stages zitten er nu op?

Gynaecologie, neurologie en vaatchirurgie, elk een halfjaar. Daarnaast heb ik in Delft een verpleeghuisstage gedaan op een psychogeriatrische afdeling. Zo’n externe stage is een vast onderdeel van de opleiding, met als doel deze zo breed mogelijk te maken. Het is gewoon heel nuttig om je blik ook buiten het ziekenhuis eens te verruimen. Je wordt als HBO-verpleegkundige immers allround opgeleid. Op dit moment loop ik stage bij Verloskunde, begin volgend jaar rond ik dat af. Mijn laatste stage is bij Urologie, en tijdens die stage volgt tevens het laatste en zwaarste deel van de opleiding, die bestaat uit een differentiatiefase. In die fase worden alle facetten van verpleegkunde op functieniveau 5 ingezet, binnen een project dat door het LUMC wordt aangedragen. Een verpleegkundige krijgt verschillende rollen waarin zij kan functioneren. Bij die rollen horen weer verschillende beroepscompetenties. Samen met de andere afstuderenden ga ik mij die competenties eigen maken. Ik heb ingeschreven voor een project bij Neurologie.

Waarom Neurologie?

Ik heb geleerd dat alle stages zo hun eigen charme hebben. Maar Neurologie was voor mij persoonlijk een heel bijzondere afdeling. Dat is een afdeling waarover nogal wat vooroordelen bestaan. Veel mensen denken dat het daar puur op verzorging aankomt. Dat is zeker niet waar. Natuurlijk heb je te maken met patiënten die met een hersenbloeding of een herseninfarct worden binnengebracht. Of met een half verlamd lichaam. Ze hebben dus iets verloren, en dan is het heel bijzonder om te zien hoe je zo’n patiënt kunt begeleiden in het zoveel mogelijk weer oppakken van zijn functies. In de praktijk blijkt heel veel herstel mogelijk. Er zijn allerlei technieken waarmee je mensen in dat proces stimuleert. Daar moet je als verpleegkundige heel erg je hoofd bij houden. Je wordt daar sterk geconfronteerd met twee kanten van een mens: enerzijds hoe kwetsbaar hij kan zijn, en anderzijds welk een kracht hij kan ontwikkelen om er weer deels of geheel bovenop te komen. Dat maakte bij Neurologie veel indruk op me. Ik zou dus graag mijn opleiding afronden met een differentiatieproject op die afdeling.

En dan?

Ik zit erover te denken om hierna nóg een opleiding te gaan doen. Kijk, deze duale leerweg is eigenlijk gewoon een werk- en leerovereenkomst. Het LUMC biedt mij een plek waar ik kan werken, ervaring opdoen en salaris verdien. Maar het is in principe wél een volle baan en tegelijkertijd een volledige studie. En als ik dan twee jaar eruit ga, dan lijkt het me weer zo moeilijk om terug te komen. En bovendien, er zijn zóveel mogelijkheden.’

Veel geleerd?

Je raakt natuurlijk nooit uitgeleerd. Verpleegkunde is geen roeping, maar een vak. Je moet heel veel kennis opdoen om dat vak goed te kunnen uitvoeren. En dan praat ik nog niet over je vakliteratuur goed bijhouden en alle relevante maatschappelijke ontwikkelingen volgen. Maar het is een mooi vak. Ik heb het gevoel dat ik de goede keuze heb gemaakt. Top

DWARS

Fietsluw

Gedogen is uit en dat zullen we weten ook. Als een bord op de Stationsweg meldt dat alle fietsen per 11 november worden verwijderd, dan is dat ook echt zo. Dan komt er die dag dus al vroeg in de ochtend een vrachtwagen om de volle fietsenrekken onverwijld af te voeren. Zero tolerance! De nieuwe fietsenstalling is immers geopend, met maar liefst tweeduizend plaatsen. Regels zijn regels, maar hé: vol is vol. Nu vissen iedere dag honderden fietsers achter het net. Het stationsgebied is niet alleen autoluw, maar ook fietsluw geworden. Wat nu, allemaal zo’n opvouwbaar stepje aanschaffen dan maar? Of naar de LUMC-stalling, waarvoor naar verluidt illegale pasjes in omloop zijn?

Doen: terug naar oer

‘Herbeleef het ijzertijdperk (750 tot 50 voor Christus)’, biedt het Historisch Openluchtmuseum in Eindhoven aan. Wij moeten de eerste keer nog meemaken, maar het klinkt leuk: een paar uur of zelfs vijf hele dagen verlost zijn van computers, telefoons en andere zegeningen van deze tijd en in plaats daarvan ronddrijven in een holle boomstam, vuur maken met een steen en slapen op stro. Hm, slapen op stro… misschien toch maar even wachten tot het weer wat warmer wordt. Of tot het huishoudgeld op is, want goedkoop is het wel: voor € 84 ben je vijf dagen zoet. En daarna ben je vast blij om terug te komen in het comfortabele heden. Meer info: http://www.historisch-openluchtmuseum-eindhoven.nl

Siteseeing: De kinderen van Leiden

Deze keer speciaal voor de kinderen uit Leiden en omgeving een ontzettend handige site: www.leidsekinderpagina.nl. Op deze site kun je links vinden naar allerlei handige en nuttige pagina’s, zoals een pagina met allerlei spreekbeurten (uiteraard alleen voor inspiratie), pagina’s met informatie over de verschillende wijken in Leiden, uiteraard ook een link naar de Nederlandse Harry Potter site, en meer. Verder is er op deze site informatie te vinden over allerlei activiteiten en voorstellingen geschikt voor kinderen. De leidsekinderpagina.nl is een initiatief van enkele openbare basisscholen uit Leiden, in samenwerking met Onderwijsadvies (oA). Zij vonden dat er te weinig websites waren waar kinderen terechtkonden, en besloten daar iets aan te doen. De links die zij aanraden zijn niet allemaal specifiek op kinderen gericht, maar het is een goed begin.

Museumsporen

De cultuurminnende reiziger die op Leiden Centraal uitstapt kan nu al kiezen uit twee sporen naar musea. Stoeptegels met dino-afdrukken leiden naar Naturalis, tegels met een helmpje naar het Rijksmuseum van Oudheden. Reuze handig voor wie geen plattegrond kan lezen, de VVV niet kan vinden en de weg niet aan voorbijgangers durft te vragen. Het voorbeeld verdient navolging, dus Cicero presenteert hierbij een plan voor de Leidse musea. Aan de lezer de vraag: welke musea zijn hier verbeeld? De term wordt ruim opgevat, zo staat de boekrol voor het Gemeentearchief. Onder de goede inzenders wordt een cadeaubon verloot – waarmee u een museum kunt bezoeken.

En dan op naar ruimere toepassing. Mijters en kruisen leiden naar kerken, bierglazen naar kroegen, wietplanten naar coffeeshops en ... ach, zo kunnen we nog wel even doorgaan. Niemand hoeft meer te verdwalen in Leiden.

Dwarsstelling

Onderzoek doen is synoniem met rusteloosheid, angst, onvoldaanheid en doodsstrijd van de geest; voldoening is de dood van de onderzoeker – heeft Anne Chartogne wel genoten van haar

promotieonderzoek?

Top

Downloads

• Cicero: 15 november 2002 (PDF, 8.5 MB)