1 november 2002

Nummer 17
Belangenverstrengeling maakt tongen los, onderzoek nooit onafhankelijk.
Onszelf vernieuwen? 'We staan op het punt de drempel te overschrijden'. Van beeld naar diagnose. De lat moet hoog blijven. Minder kruisjes op de lijst.

---

• Onderzoek nooit onafhankelijk
• Achter de zorg
• Kunnen we onszelf vernieuwen?
• Centen bij elkaar springen
• Lymfoom is buiten klieren gevaarlijker
• Kookpunt
• Van beeld naar diagnose
• Duitse prijs voor Leidse celscheider
• Ritmisch als een zeeslak
• De lat moet hoog blijven
• Minder kruisjes op de lijst
• Haarfijne analyse voor de volgende uitdaging
• Benoeming Schalij op nieuwe leerstoel
• De Doorbraak
• Voorlichting foliumzuur kan beter
• Ecstasy en serotonine
• Hartschade door bestraling mogelijk te voorkomen
• Dwars

---

Onderzoek nooit onafhankelijk

door Elmar Veerman

Transparantie. Het woord werd door vrijwel iedere spreker genoemd op het Boerhaavesymposium over de relatie tussen artsen, onderzoekers en de industrie. Niet iedereen bedoelde daar precies hetzelfde mee: is het genoeg om ieders belangen te kennen, of moet alle onderzoek zich in een glazen huis afspelen? De meningen blijven verdeeld.

Heeft de industrie te veel invloed op de richting en de uitkomsten van medisch onderzoek? Moet er iets gebeuren om die invloed te beperken, en zo ja: wat? Zo stond het niet opgeschreven, maar dat waren de kernvragen op het symposium dat de Boerhaave Commissie op 4 oktober in Den Haag organiseerde. Het publiek bestond voor meer dan de helft uit vertegenwoordigers van de farmaceutische industrie. ‘Gewone’ artsen leken te ontbreken, volgens ingewijden doordat de bekendmaking van het symposium aan de late kant was.

Klinisch Epidemioloog prof. dr. Jan Vandenbroucke leidde in. “Als burger betaal je voor je ziektekostenverzekering en je hoopt dat die pot goed wordt gebruikt”, zei hij onder meer. “Daarbij vertrouw je op de wetenschap, die vertelt welk middel goed werkt, en welk middel niet. Kan de wetenschap deze functie vervullen in samenwerking met de farmaceutische industrie? Daar bestaan zorgen over.”

Wetenschapsbelasting

De drie eerste sprekers werden geacht een fundament te leggen voor de komende discussie. Dat deden ze vooral door zelf stevig stelling te nemen. De Amsterdamse wetenschapsfilosoof prof. dr. Gerard de Vries begon. “Als rechters betaald zouden worden door de industrie, zou het land te klein zijn. Waarom maken we ons minder druk nu hetzelfde gebeurt in de wetenschap?” Kritiek is de spil van de hele onderneming in de wetenschap, hield hij het publiek voor. “Iedere wetenschapper heeft zijn eigen vooringenomenheden – onafhankelijk onderzoek bestaat niet – maar dat is niet erg, zolang ze maar door collega’s kunnen worden bekritiseerd en gecorrigeerd.” Bij contractonderzoek waaraan geheimhouding te pas komt, is dat niet mogelijk, en daarom pleitte hij voor maatregelen: universiteiten zouden alleen nog onderzoeksopdrachten mogen aannemen als de resultaten onvoorwaardelijk publiek worden gemaakt. De industrie is wat De Vries betreft welkom in de wetenschap, maar mag invloed hebben op richting noch uitkomst ervan. Hij opperde het idee van een soort wetenschapsbelasting voor bedrijven, wat scheve blikken in de zaal opleverde.

Verstrengeling is goed

Prof. dr. Adam Cohen, directeur van het Centre for Human Drug Research en hoogleraar Klinische Farmacologie aan het LUMC, ging vooral in op belangen van de verschillende partijen. Belangenverstrengeling vond hij juist goed, zolang die belangen niet tegengesteld zijn aan elkaar. En om dat in de gaten te kunnen houden zou iedere partij om te beginnen zijn belangen moeten definiëren. Ook de deelbelangen binnen een organisatie: “Als je als onderzoeker met iemand in een bedrijf samenwerkt, moet je ook weten wie er áchter die persoon staat en wat die voor belangen heeft.”

Cohen vond het te simpel om te zeggen dat farmaceutische bedrijven alleen maar op winst uit zijn. Wat vanuit de zaal overigens werd tegengesproken: voor ieder beursgenoteerd bedrijf komt geld op de eerste plaats, aldus Crucell-onderzoeker prof. dr. Dirk van Bekkum. Jawel, was de tegenwerping van Cohen, maar voor de individuele werknemer geldt dat niet. Dat kan net zo’n gepassioneerd onderzoeker zijn als zijn collega aan de universiteit.

Wat moet er volgens Cohen gebeuren? Hij noemde twee hoofdpunten: professioneel gedrag van onderzoekers, waarvoor goed onderwijs in kritische vaardigheden en beroepsethiek nodig is (‘onderwijs is onze enige redding’) en heldere afspraken vooraf bij onderzoek in opdracht. Over dat laatste punt kwam overigens later op de dag prof. dr. Harry Büller te spreken: hij presenteerde de AMC gedragscode, die stap voor stap aangeeft waar een onderzoeker aan moet denken als hij een contract afsluit met een opdrachtgever. Met als een van de sleutelbegrippen – uiteraard – transparantie. De code is te downloaden via www.amc.nl. 
Onder professioneel gedrag verstond Cohen ook het omgaan met missers van collega’s. Daartegen moet veel harder opgetreden worden, vond hij: “Aanmelden bij het Openbaar Ministerie, niet in eigen kring afhandelen. Ik denk dat we daarin lang niet ver genoeg gaan.” Uitbreiding van de regelgeving vond hij niet nodig, maar dus wel strengere handhaving van de bestaande.

Trialregister

De derde spreker was Tim Assendelft, hoofd Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Van hem moeten er juist wel meer regels komen, met name om de industrie tot meer transparantie te dwingen. Hij pleitte voor een trialregister, waarbij ieder onderzoek bij aanvang gemeld moet worden. Zo kan iedereen controleren of resultaten ook gepubliceerd worden, iets wat volgens hem nu niet gebeurt in de helft van de gevallen. Doordat vooral studies die niet goed uitpakken voor nieuwe middelen op de plank blijven liggen, ontstaat een te positief beeld. Hij vond ook dat de industrie het verkeerde onderzoek laat doen: juist de groepen die de middelen zullen gaan gebruiken, zoals ouderen, kinderen en mensen die daarnaast andere medicatie slikken, worden meestal uitgesloten.

Na iedere spreker was er ruimte voor vragen uit de zaal. Daarvan werd vooral gebruik gemaakt om tegengestelde meningen te uiten. “Veel mensen willen in discussie, merk ik”, aldus voorzitter Vandenbroucke. Bijvoorbeeld dr. Hans van Bronswijk, manager medisch wetenschappelijke zaken van farmaceutische koepelorganisatie Nefarma. Hij merkte op dat niet alleen de industrie, maar ook uitvoerders van niet-gesponsord onderzoek zich soms afwijzend uitlaten over een trialregister. Assendelft: “Ja, maar het belang van een eerzuchtige onderzoeker is niet altijd hetzelfde als het belang van de maatschappij.”

Schieten in eigen voet

Spreker nummer vier was prof. dr. Jan Raaijmakers van GlaxoSmithKline. Hij betoogde dat de ontwikkeling van medicijnen anders gaat dan vroeger en dat universiteiten en de industrie daardoor tot elkaar veroordeeld zijn. Er wordt niet langer een ziektebeeld gezocht bij een nieuw gevonden stof, maar het ziektebeeld is nu het uitgangspunt: als het ontstaan ervan op moleculair niveau ontrafeld is, kunnen geschikte targets worden geselecteerd, waarna medicijnen ontworpen worden. “Samenwerking levert daardoor meer dan ooit kansen op vooruitgang.” Voor geknoei tijdens de eerste fase van de ontwikkeling van een geneesmiddel hoeft niemand bang te zijn, aldus Raaijmakers: “Dat zou schieten in eigen voet zijn.” In latere fasen bestaat dat gevaar volgens hem wel, en niet alleen door de winstbelustheid van de industrie. “Bijna zonder uitzondering hebben alle partijen in wetenschap en zorg ook hun eigen belangen, als organisatie en als individu.” Raaijmakers eindigde met ongeveer dezelfde conclusies als Cohen.

Stevige verlanglijst

Klinisch epidemioloog prof. dr. Frits Rosendaal kwam met een aantal voorbeelden van beïnvloeding door de industrie. Neem alle studies naar de werkzaamheid van zogenaamde calciumblokkers tegen hoge bloeddruk: bij de onderzoeken die positief voor de middelen uitpakten, hadden de uitvoerders in 96 procent van de gevallen banden met de fabrikant, bij een negatief oordeel 37 procent. Of het tromboserisico van de derde generatie anticonceptiepillen. Gemiddeld kwamen alle gesponsorde onderzoeken tot de conclusie dat het relatief risico 1,1 bedroeg, een te verwaarlozen extra risico van tien procent dus. Publiek gefinancierde studies gaven een ander beeld: een tweeënhalf maal verhoogde kans op trombose.

Wat te doen om de invloed van farmaceuten in te perken? In tegenstelling tot de vorige spreker kwam Rosendaal met een stevige verlanglijst. Alleen wetenschappelijk waardevol onderzoek mag nog plaatsvinden – geen seeding trials dus, die onder het mom van wetenschap een middel in de markt zetten en nooit een publicatie opleveren. Geen persoonlijk gewin van onderzoekers bij deelname van hun patiënten aan een onderzoek, en ook afdelingen mogen daar niet aan verdienen. Geen educatie door de industrie, “zelfs niet in onaantrekkelijke oorden”. Geen contracten die onderzoekers te weinig ruimte laten om hun geweten te volgen. Geen directe financiering van onderzoek door de industrie, maar via een onafhankelijke organisatie als NWO. Geen bemoeienis van de industrie met management van het onderzoek of het opstellen van publicaties. Geen gesponsorde supplementen bij wetenschappelijke tijdschriften en geen advertenties in die tijdschriften. Een hele waslijst dus, waarvan Rosendaal zelf ook wel besefte dat de uitvoering niet in een dag geregeld zou zijn.

Neptrials verbieden

Dr. Agnes Kant, epidemiologe en Tweede Kamerlid voor de SP, haalde in een vlammende speech stevig uit naar de industrie. Ze houdt zich al jaren bezig met het vraagstuk van de industriële invloed en zei daarbij gedwarsboomd te worden door onwillige farmaceuten. Ook artsen kregen een veeg uit de pan: “Ik neem het ze kwalijk dat ze nooit eerder stelling hebben genomen.” De oplossingen van Kant leken op die van Rosendaal. Ze pleitte voor een nationaal fonds voor geneesmiddelenonderzoek. Alleen via dat fonds zou de industrie onderzoek mogen betalen. Het beroep van artsenbezoeker wilde ze afschaffen en seeding trials moeten verboden worden.

Lijnrecht tegenover Kant’s visie stond die van dr. Gerlof Jukema, volksvertegenwoordiger van de LPF, die op dat moment nog regeringspartij was. Hij pleitte als enige onomwonden voor meer invloed van de industrie op het onderzoek. Jukema wilde Nederland in de wereld promoten als proeftuin voor de geneeskunde en sprak van een “oerwoud aan instituties die onderzoek financieren” en een overmaat aan wet- en regelgeving. Zijn oplossingen (“ik stip maar een paar dingen aan”): wetenschappen aan de universiteiten combineren om antwoord te geven op vragen van kennisafnemers, onderzoekers laten werken in ‘duo-banen’ bij universiteiten en bedrijven, meer incubators oprichten om beginnende bedrijven te ondersteunen. En natuurlijk: snoeien in de belemmerende regelgeving, bijvoorbeeld op het gebied van biotechnologie.

Laaghangende vruchten

De volgende spreker, dr. Hans van Bronswijk (Nefarma), wees erop dat de ontwikkelkosten van medicijnen snel stegen. In 1997 gaf de industrie per nieuw middel dat op de markt kwam € 378 miljoen uit aan onderzoek, in 2001 € 895 miljoen. Volgens hem kwam dat doordat “alle laaghangende vruchten al zijn geplukt” en nu dus de lastiger ziekten aan bod komen. Bovendien, zei hij, zijn er nieuwe technologieën die investeringen vergen en werpen overheden hogere drempels op voor marktintroducties. “Iedere euro die aan geneesmiddelen wordt besteed, levert elders in de gezondheidszorg drieëneenhalve euro aan besparingen op”, beweerde Bronswijk op grond van een onderzoek. Iemand uit de zaal betwijfelde of dat wel voor ieder nieuw middel opgaat, zeker bij ziekten waar al een goede behandeling voor bestaat.

Dr. Marcel Kenter, secretaris van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO), zei blij te zijn met de belangstelling voor seeding trials, studies waar artsen volgens hem niet aan zouden moeten meewerken.  Hoeveel van dergelijke onderzoeken in Nederland plaatsvinden is moeilijk in beeld te brengen, omdat ze niet altijd aangemeld hoeven te worden bij de CCMO – alleen als de patiënten aan extra handelingen worden onderworpen of hun gedragswijze wordt beïnvloed door het onderzoek. Kenter vond dat de beroepsgroep zelf orde op zaken moet stellen, door een extra beoordeling van onderzoek in te bouwen. Hij verwees daarvoor naar de Handleiding Toetsing op de CCMO-website. De bereidheid om openheid van zaken te geven over lopende trials is bij de industrie gering, toonde hij aan: bij gesponsord onderzoek krijgt de commissie in 11 procent van de gevallen toestemming om daar gegevens over te publiceren, tegen 50 procent bij niet-gesponsorde academische onderzoeken.

Geheime locatie

Over oplossingen was al veel gezegd toen daar aan het eind van de middag gericht over gediscussieerd werd onder leiding van prof. dr. Onno Buruma. Veel aandacht ging ook nu weer naar de seeding trials. Dat ging er soms weinig zachtzinnig aan toe. Agnes Kant: “Ik wil in kaart brengen waar welk onderzoek wordt gedaan en tegen welke vergoedingen. Daarvoor heb ik aangeklopt bij de industrie, maar ik krijg die inzage niet. Ik heb zelfs een keer op een geheime locatie afgesproken met een vertegenwoordiger die me gegevens zou overhandigen. Die kwam wel, maar had zijn koffertje thuis laten liggen.” “Mevrouw Kant noemt een incident”, reageerde Jan Raaijmakers. “U wilt helemaal niet geholpen worden, u wilt met de vinger wijzen.” Kant: “Laten we dat onderzoek dan doen!” Raaijmakers: “Wat ons betreft zijn de gegevens beschikbaar.” De heer Simons van Organon zei niet alle gegevens te kunnen leveren: “Niet alles is openbaar, we zijn ook competitief. Maar we zijn wel bereid een aantal dingen te laten zien, soms onder geheimhouding.” Buruma: “Kunt u zich die beperkingen voorstellen, mevrouw Kant?” Kant: “Niet bij fase vier onderzoek (aan middelen die al op de markt zijn – EV), nee.”

Op 4 oktober werd goed duidelijk dat er in de discussie twee kampen zijn. Het ene kamp vindt dat het allemaal wel meevalt; er is af en toe een schandaal maar door de bank genomen werken onderzoekers en de industrie vruchtbaar samen. Het andere kamp ziet grote structurele problemen en pleit voor krachtige maatregelen om de maatschappij te beschermen tegen de bemoeienis van de farmaceutische industrie. Uiteraard wil vooral die tweede groep het debat levend houden. 

Meer over belangenverstrengeling Op 6 november organiseert het bestuur van het LUMC-stafconvent een plenaire bijeenkomst over de mogelijke belangenverstrengeling bij door de industrie gefinancierde academische onderzoeksactiviteiten, sponsoring van onderwijs, (onbewuste) effecten van gunstbetoon aan artsen, deelname aan marketing-activiteiten e.d. Na korte inleidingen wordt ruim gelegenheid geboden voor discussie. De bijeenkomst wordt gehouden in collegezaal 1 van 16.30 tot 18.00 uur. Aansluitend is er een borrel. Ook de KNMG organiseert een symposium voor artsen over de gedragsnormen tussen artsen en bedrijfsleven en wel op 12 november. (EV)

Top

Achter de zorg

‘Iedereen vindt zijn werk heel belangrijk’

Het overkomt iedereen wel eens. Op een – meestal maandag – morgen wil je de computer opstarten, maar die heeft andere plannen. Of de printer gaat in staking nadat je hem een nieuwe cartridge hebt gegeven – en jij dacht dat hij daar blij mee zou zijn. Ed Nieuwenhuis heeft dagelijks met dit soort problemen te maken. Hij is namelijk werkplekbeheerder.

“Ik heb hier veel meer vrijheid”, vindt Ed Nieuwenhuis over zijn baan als werkplekbeheerder in het LUMC. “Hiervoor heb ik twaalf jaar bij een ander bedrijf gewerkt, voornamelijk als in-  en verkoper van PC’s. Daar moest ik ook op zaterdag werken, dat vond ik toch wel minder. Bij zo’n bedrijf wordt je veel van boven aangestuurd.” In het LUMC kan Nieuwenhuis volgens eigen zeggen een stuk zelfstandiger te werk gaan. “We hebben natuurlijk wel een wekelijks overleg, maar je hebt je eigen taken en je moet er zelf voor zorgen dat die uitgevoerd worden.”

Telefoontje

Wat doet Nieuwenhuis nu precies als werkplekbeheerder? “Tja, heb je wel genoeg A-viertjes?” antwoordt hij glimlachend. “Het gaat als volgt: er komt een call binnen bij de helpdesk. Aan de hand van dat telefoontje bepalen de mensen van de helpdesk wat voor probleem het is, hoe lang het al speelt, en in welke divisie het probleem speelt. Als het probleem niet direct opgelost kan worden, beslissen ze wie ze erop afsturen. Ik ben werkplekbeheerder van ‘divisie nul’, daaronder vallen voornamelijk ondersteunende diensten, die niet altijd rechtstreeks contact hebben met de patiënt.”

In de lucht

“Als werkplekbeheerder moet je overal wat van afweten”, vindt Nieuwenhuis. Hij komt namelijk voor veel verschillende problemen te staan. “Divisie nul telt in totaal ongeveer zeshonderd apparaten, waaronder computers en printers. Mijn doelstelling is om die zo goed en zo lang mogelijk ‘in de lucht’ te houden. De afdelingen gaan ervan uit dat een PC ongeveer vijf jaar lang mee kan. Maar in de praktijk valt dat soms tegen. Als er nieuwe software geïnstalleerd moet worden, dan trekt een vier jaar oude computer dat niet altijd. Per jaar moeten er dus, naast het onderhouden van de computers en het installeren van nieuwe software, ook ongeveer honderd tot hondervijftig computers vervangen worden.”

Afhankelijk

Met ongeveer tien tot vijftien calls per dag lijkt Nieuwenhuis het aardig druk te hebben. Misschien een beetje te druk? “Tja, het gaat er niet om wat ik vind, maar wat men vindt dat een reële termijn is om een probleem op te lossen. Wie men is? Diegenen die het budget beheren, die bepalen dat. Kijk, het probleem is dat we onszelf zo afhankelijk hebben gemaakt van de computer. Pas als die kapot is, merk je dat je eigenlijk niet zonder kan. En iedereen vindt zijn werk heel belangrijk. Daar vel ik verder ook geen oordeel over. Ik kijk gewoon wat het probleem is, hoe lang het er al is, en hoe groot het effect is voor andere mensen. Iemand van de personeelsadministratie bijvoorbeeld, die is voor een groot aantal anderen van belang. Daar ga ik zo snel mogelijk naartoe.”

Wanhopig

“De meeste mensen zijn wel blij dat ik langskom, omdat er dan aan het probleem gewerkt wordt. Met boze mensen heb ik eigenlijk niet zo veel te maken. De helpdesk wel. Soms bellen mensen helemaal wanhopig op, omdat ze iets voor een bepaalde tijd af moeten hebben terwijl de computer gecrasht is. En dan hebben ze alles op de harde schijf staan, dus daar kunnen ze niet meer bij. Je moet je data altijd op de netwerkschijf opslaan, dat blijf ik zeggen.” Nieuwenhuis is zelf erg blij met zijn werkzaamheden. “Je komt nog eens ergens, zoals in de keuken, bij de Raad van Bestuur, bij de afvalverwerking... Bovendien heb ik werken met PC’s altijd al leuk gevonden, vooral het oplossen van problemen.”  Top

Kunnen we onszelf vernieuwen?

door Willy van Strien

Hoe veelzijdig zijn de stamcellen in het beenmerg van volwassenen? Ze kunnen meer dan onderzoekers tot voor kort wisten. Maar het idee dat ze bruikbaar zijn om overal weefsels te repareren gaat waarschijnlijk toch te ver, zegt ‘stamcelhoogleraar’ Wim Fibbe in een gesprek naar aanleiding van zijn inaugurele rede.

Stamcellen. Ze wekken torenhoge verwachtingen en stuiten op ethische bezwaren. Ze zorgen zo voor veel opschudding. In zijn oratie Kunnen we onszelf vernieuwen?, op 25 oktober, schiftte prof. dr. Wim Fibbe de toepassingen die nu al mogelijk zijn of die we binnen afzienbare tijd mogen verwachten. Fibbe is hoogleraar Hematologie, in het bijzonder de Stamcelbiologie, en hoofd van het Centrum voor Stamceltherapie.

Dat met stamcellen nieuwe wegen zijn in te slaan, staat buiten kijf. Stamcellen zijn niet-gespecialiseerde cellen die zich nog tot rijpe cellen moeten ontwikkelen. Sommige stamcellen kunnen daarbij verschillende kanten uit. Bij cellen die zich eenmaal aan het specialiseren zijn (tot bijvoorbeeld spiercellen, zenuwcellen of zintuigcellen) lukt het daarentegen niet meer om ze ‘om te scholen’. Stamcellen zijn geschikt om zieke weefsels te repareren, is daarom de gedachte. Zo ook bij het Centrum voor Stamceltherapie.

Gezond beenmerg

Het meest flexibel zijn de cellen waaruit het zeer jonge embryo bestaat, de embryonale stamcellen. Die kunnen werkelijk nog alle kanten op. Deze cellen gebruiken Fibbe en collega’s echter niet. “Wij werken tot nu toe vooral met de bloedvormende stamcellen uit het beenmerg van volwassenen,” zegt Fibbe. Die zijn al lang bekend en worden gebruikt om mensen met kwaadaardige bloed- en lymfeklierziekten nieuw, gezond beenmerg te geven. De stamcellen kunnen afkomstig zijn van de patiënt zelf (van tevoren afgenomen, bewerkt en ingevroren) of van een donor. Ze worden ingespoten, vinden hun weg naar het beenmerg, nestelen zich daar en gaan nieuwe bloedcellen produceren.

Minder risico

In de hematologie zijn uitbreidingen van deze stamceltherapie mogelijk, doordat een van de risico’s ervan kleiner is geworden. Dat risico ontstaat doordat het oorspronkelijk beenmerg en de bloedcellen van de patiënt voor de transplantatie vernietigd worden. Zo raakt hij in principe alle zieke cellen kwijt. En is het beenmergtransplantaat afkomstig van een donor, dan kunnen de nieuwe cellen niet worden aangevallen door oude afweercellen van de ontvanger. Maar in de tijd tussen de uitschakeling van oorspronkelijk beenmerg en het aanslaan van het transplantaat is de patiënt vatbaar voor infecties doordat hij afweercellen mist en voor bloedingen doordat hij bloedplaatjes mist.

“Tegenwoordig halen we de stamcellen niet meer direct uit het beenmerg,” vertelt Fibbe. “We mobiliseren ze nu door injecties met groeifactoren. De cellen gaan dan naar het bloed waar we ze uit kunnen halen. Dat levert tien keer zoveel stamcellen op als een of twee beenmergpuncties.” Bij de transplantatie kunnen de artsen dan ook meer stamcellen toedienen. Het beenmerg blijkt daardoor sneller te herstellen en de gevaarlijke periode is korter. Als het om een donor-transplantaat gaat is het bovendien niet meer nodig om het oorspronkelijke beenmerg en de bloedcellen totaal te vernietigen. Een grote hoeveelheid donorcellen blijkt de overgebleven oorspronkelijke cellen namelijk te verdringen.

Nieuwe toepassingen

“Doordat een beenmergtransplantatie veiliger geworden is, kunnen we die aan meer mensen aanbieden,” zegt Fibbe. “Samen met reumatologen hebben we al enige ervaring opgedaan met behandeling van speciaal geselecteerde mensen met een ernstige vorm van reuma.” Reuma ontstaat doordat bepaalde afweercellen zijn ontspoord en gezonde cellen, in dit geval in gewrichten, doden. “De nieuwe behandeling houdt in: stamcellen van een patiënt winnen, het beenmerg en de afweercellen uitschakelen en vervolgens de stamcellen teruggeven. Dat levert nieuwe afweercellen op, waarmee het afweersysteem als het ware geherprogrammeerd wordt.” Geheel nieuwe toepassingen van stamcellen, buiten de Hematologie, komen langzamerhand ook in beeld. Beenmergcellen lijken namelijk niet alleen voorlopers van bloedcellen te zijn, maar ook van cellen van bloedvaten, hartspier, andere spieren, bot en kraakbeen. “Dat zijn de zogenaamde mesenchymale stamcellen. Het is nog niet helemaal duidelijk of het allemaal andere cellen zijn dan de voorlopers van bloedcellen. Het is ook mogelijk dat de bloedvormende stamcellen, indien op de goede manier geprikkeld, meer potenties hebben dan we dachten.”

De drempel over

Cardiologen gaan kijken of met mesenchymale stamcellen uit beenmerg het hart van nieuwe bloedvaten en spiercellen is te voorzien, bijvoorbeeld bij mensen die een hartinfarct hadden (zie ook Cicero 9, 31 mei 2002). Deze stamcellen lijken ook het aanslaan van bottransplantaten te bevorderen en het herstel van bloedvaten bij bijvoorbeeld open wonden. “Dit soort dingen is in dierexperimenten mogelijk gebleken, op allerlei plekken in de wereld. In de kliniek zijn ze nog niet toegepast, maar we staan op het punt de drempel te overschrijden, samen met cardiologen, vaatchirurgen en orthopeden. Een postdoc gaat in het Stamcelcentrum methoden ontwikkelen om mesenchymale stamcellen te isoleren en te vermenigvuldigen, zodat we ze aan verschillende afdelingen kunnen aanbieden.” 

‘Het is zelfs de vraag of ze bestaan’ “Over het toepassen van stamcellen om weefsels te repareren zijn nog veel discussies,” zegt Wim Fibbe, hoogleraar in de Stamcelbiologie. Voor het eerst worden zulke therapieën nu in de kliniek getest. Sommige onderzoekers willen alvast de grenzen verder verleggen. Er zijn namelijk aanwijzingen dat sommige beenmergcellen nog veelzijdiger zijn dan nu al bekend is, en dat ze daarin niet onderdoen voor embryonale stamcellen. Ze zouden zenuwcellen kunnen vormen, of insulinevormende cellen, en uitkomst bieden voor bijvoorbeeld mensen met de ziekte van Parkinson of diabetes. Hier slaat het optimisme volgens Fibbe te ver door: “Dit is echt ver achter de horizon. Er zijn nog allerlei vraagtekens: de kennis over deze cellen is dun, ze zijn moeilijk te vinden en te kweken en het is zelfs de vraag of ze bestaan. De tijd zal moeten leren of wij ons ook met dit soort toepassingen kunnen gaan bezighouden.” (WvS)

Top

Centen bij elkaar springen

‘Span die bilspieren aan, dames! Voor, achter, zij en sluit, achter, achter, hoog en squat!’ Elke zichzelf respecterende twintiger weet dat we hier niet te maken met een alternatieve zwemles, maar met een serieuze aangelegenheid genaamd aerobics.

Voor al deze sportievelingen en voor diegenen die zich toch een beetje schuldig beginnen te voelen omdat ze hun lichaam weerloos overleveren aan de zwaartekracht, organiseert Kinderfondsen LUMC op 17 november de Work-Out 2002: drie keer drie kwartier zweten. Dit is natuurlijk niet zomaar een aardige geste. Het is de bedoeling dat de deelnemers zoveel mogelijk sponsorgeld meebrengen voor de kinderen van het Willem-Alexander Kinder- en Jeugdcentrum.

“Iedereen kan meedoen”, verzekert Marion Israëls van Kinderfondsen LUMC. “De lessen worden gegeven op beginnersniveau. Er zitten mensen bij die nog nooit een stepbankje hebben gezien. Oké, die zie je de eerste vijf minuten denken: ‘waar ben ik aan begonnen’, maar na tien minuten springen ze mee alsof ze nog nooit anders gedaan hebben. We hebben namelijk heel goede instructeurs.”

Het aantal deelnemers – 120 – viel vorig jaar iets tegen, zegt Israëls, “daarom hebben we het nu nog professioneler aangepakt.” De folders zijn gedrukt, sportmasseurs staan klaar om gespannen spieren in hun oorspronkelijke staat terug te boetseren en de locatie die hoofdsponsor Holiday Inn levert, is top. Geen oppas voor de kinderen? Die vlieger gaat dit jaar niet op. Christien Deutekom, coördinator van de Daktuin, zorgt ervoor dat de kleintjes zich uitstekend vermaken terwijl hun ouders de centen bij elkaar springen. Met de deelnemende sportscholen is afgesproken dat ze ieder minimaal vijftien deelnemers leveren (“dat leverde aanvankelijk wat gesputter op, maar het werkt wel!”) en vanuit het LUMC neemt de belangstelling toe, mede dankzij Bewegen@work.

Het gaat er tenslotte om, zoveel mogelijk geld binnen te halen voor Kinderfondsen LUMC. Dat geld wordt deels gebruikt om meer wetenschappelijk onderzoek mogelijk te maken. Is dat eigenlijk geen taak van de overheid? Israëls: “Die komt pas over de brug als een onderzoek zijn bestaansrecht heeft bewezen. Zolang het in de experimentele fase verkeert, moet het zichzelf bedruipen.” Op dit punt kan Kinderfondsen LUMC het verschil maken.

Het andere deel van het geld wordt gebruikt om de psychosociale gevolgen van een ziekenhuisopname voor een kind zoveel mogelijk te beperken. “We willen graag dat de kinderen zich hier ondanks alle ellende een beetje thuis voelen. Daarom kleden we de boel gezellig aan, ondersteunen we de Kindertelevisie en zorgen we voor aangepast speelgoed. De familie speelt hier een grote rol. Als een kind naar het ziekenhuis moet, heeft dat een grote weerslag op het gezin. Wij vinden het belangrijk dat broertjes en zusjes hier net als thuis samen kunnen spelen.” Ouders die door de reiskosten van en naar het ziekenhuis in financiële problemen komen, kunnen rekenen op ondersteuning. (MdR)

 

Kinderfondsen LUMC Work-Out 2002
Wanneer: zondag 17 november
Waar: Holiday Inn Leiden, Haagse Schouwweg
Hoe laat: check in vanaf 12.00 uur, sporten van 13.00 tot 16.00 uur (steps, aerobics, tai-bo), van 16.00 tot 17.00 napraten met drankje en gezonde snack.

Meer informatie en inschrijven: Kinderfondsen LUMC, telefoon 5262814 Top

Lymfoom is buiten klieren gevaarlijker

Non-Hodgkin lymfomen, kwaadaardige woekeringen van witte bloedcellen, kunnen zowel in lymfeklieren ontstaan als daarbuiten. Radiotherapeut-oncoloog Stijn Krol wilde weten of het voor arts en patiënt uitmaakt of een tumor in of buiten de lymfeklieren zit: zijn er verschillen in kans op uitzaaien, respons op behandeling, overleving (de ziekte is vaak goed te behandelen) en kans op terugkeer van de ziekte?

Het Integraal kankercentrum West registreert sinds 1981 alle nieuwe patiënten en volgt hen om een beeld te krijgen van het vóórkomen en verloop van deze aandoeningen en om voor elke patiënt de optimale behandeling te kunnen kiezen. Krol analyseerde de gegevens van een bestand van de 1168 patiënten die in de jaren 1981 tot en met 1989 in de databank zijn opgenomen.

Patiënten met een lymfoom buiten de lymfeklieren zijn als groep slechter af, ontdekte hij. Ze hebben gemiddeld grotere tumoren als ze bij de arts komen, reageren minder goed op behandeling en hebben een lagere vijfjaarsoverleving (49 procent tegenover 63 procent). Maar binnen de groep zijn er verschillen: patiënten met een lymfoom in de maag hebben de beste vooruitzichten. Zo’n tumor zaait minder gauw uit. Bij het kiezen van de juiste aanpak is de plaats waar de tumor zit mede van belang, is dan ook een van de conclusies. Krol promoveerde op 30 oktober bij prof. dr. Ed Noordijk (Klinische Oncologie) en prof. dr. Hanneke Kluin-Nelemans en prof. dr. Philip Kluin (beide Rijksuniversiteit Groningen).  De titel van zijn proefschrift is Extranodal non-Hodgkins lymphoma in a population-based registery. (WvS) Top

Kookpunt

Funkok volgens het boekje

door Bas Benneker

“Je zou kunnen zeggen dat het koken mij met de paplepel is ingegoten. Sinds ik een jaar of veertien was kookte ik eens per week voor het hele gezin, vooral de traditionele Hollandse keuken. En wat er ook misging, mijn moeder bleef altijd dapper dooreten. Ook wanneer mijn griesmeelpudding zo hard was geworden dat je er iemands hoofd mee in had kunnen slaan.”

Voor Mirjam, ‘het manusje van alles van de afdeling’, is koken een belangrijke hobby, al komt ze er niet altijd aan toe. “Door de week heb ik het veel te druk. Zonder te willen klagen mag ik wel zeggen dat de ondersteunende diensten hier nogal onderbemand zijn. Maar goed, ik vind het natuurlijk leuk om hard te werken, al betekent het wel dat ik door de weeks vaak een magnetronmaaltijd opwarm, of een bord bami bij de Chinees haal. Ik hou vooral van ‘funkoken’, en dan kost het heel veel tijd. Als ik in het weekend een recept wil uitproberen ga ik gerust een keer of vijf op en neer met de fiets om de beste ingrediënten te halen.”

Altijd iets nieuws

‘Funkok’ Mirjam noemt zichzelf vooral een receptenkoker. “Als ik in tijdschriften blader ben ik altijd gefocust op nieuwe recepten, waarvan ik inmiddels een behoorlijke voorraad heb. Dat moet ook wel, want ik heb een zoon van dertig die ook van koken houdt, en die verwacht altijd iets nieuws op tafel als hij met zijn gezin komt logeren. En ik heb een kookclub met vier vriendinnen, iedere twee maanden proberen we nieuwe recepten op elkaar uit aan de hand van een of ander thema. Nee, ik zal niet snel uit mijn hoofd experimenteren, ik ben niet zo creatief in die dingen geloof ik. Ik ben sowieso niet zo creatief, al kan ik wel goed dingen combineren. Maar goed, een recept smaakt ook nooit twee keer hetzelfde. Technisch ben ik wel een goede kok. Een recept kan ik perfect uitvoeren, mijn timing en organisatie zijn meestal in orde, en er mislukt eigenlijk nooit iets. Mijn aardappelen zijn in ieder geval nog nooit aangebrand.”

Favoriete keukens? “Nou, de traditionele Nederlandse natuurlijk. Ik kom oorspronkelijk uit Limburg en een ouderwets carnavalsgerecht als Zoervleisj, draadjesvlees met patat, maak en eet ik graag. De Italiaanse keuken ook, lekker gekruid vlees zonder die zware sauzen die ze in Frankrijk maken. En sinds kort ook de Indiase, ik heb vrienden die vegetarisch zijn en dan komen recepten uit de Hollandse en Italiaanse keuken niet in aanmerking. Maar een Indiase curry gaat vaak prima zonder vlees.” De kookclub van de vijf vriendinnen is een goed podium om eens iets uit te proberen. “Laatst heb ik een boerenkoolrijsttafel gemaakt, boerenkool als basis met allemaal hapjes eromheen. En toen Nederland tegen Italië moest voetballen heb ik Nederlandse en Italiaanse gerechten afgewisseld, zoveel mogelijk in de kleuren van de Italiaanse vlag.”

Het hele team

Naast koken heeft Mirjam nog andere hobby’s: “Ik ga graag naar klassieke concerten en speel stiekem een beetje piano, als er niemand luistert. En ik doe al jaren aan badminton, twee keer per week. Maar aan het einde van het seizoen nodig ik het hele team plus aanhang uit om te komen eten. Dan sta ik dus weer een hele dag in de keuken om voor een man of twaalf te koken.”

Al gaat het ‘funkoken’ van Mirjam altijd volgens het boekje, ze heeft het wel het liefst in eigen hand. “Als ik aan het koken ben moet niemand zich in de keuken vertonen. Niet dat ik eten van de vloer opraap als het gevallen is of zo, maar ik hou er helemaal niet van om op de vingers gekeken te worden. Voor een groot diner sta ik dan ook gerust om zes uur op om te beginnen, dan is tenminste alles klaar als de gasten komen en hoeft niemand uit beleefdheid te vragen om te komen helpen.” 

Courgettesoep met paling en koriander Benodigdheden: 1 ui, 1 courgette, boter, teentje knoflook, pot visfond (380 ml), glas droge witte wijn, 4 el geschaafde amandelen, 1 bekertje crème fraîche, 100 gram gerookte paling, zout en peper, half bosje koriander Snipper de ui en snijd de courgette in blokjes. Fruit in de boter de ui en courgette. Pers de knoflook erboven uit en laat nog 1 minuut bakken. Voeg de fond en de wijn toe en laat ongeveer 1 kwartier zachtjes koken. Rooster in een koekenpan de amandelen goudbruin en houd ze apart. Voeg van het vuur af de crème fraîche door de soep. Pureer de soep met de staafmixer of keukenmachine. Snijd de paling in smalle reepjes en voeg ze voorzichtig toe aan de soep. Breng de soep op smaak met peper en zout en warm de soep weer zachtjes op. Garneer de soep met fijngeknipte koriander en de geroosterde amandelen.

Top

Van beeld naar diagnose

door Elmar Veerman

Medische beelden vertalen in getallen, dat is de voornaamste missie van het Laboratorium voor Klinische en Experimentele Beeldverwerking. Want plaatjes zeggen veel, maar cijfers zijn stukken eenduidiger.  Het lab van prof. dr. ir. Hans Reiber maakt al 25 jaar software om te meten aan beelden. Dat kan steeds nauwkeuriger en automatischer. In vier dimensies nog wel.

Ze kunnen heel mooi en intrigerend zijn, maar daarvoor worden medische beelden als röntgenfoto’s, MRI-scans en echo’s natuurlijk niet gemaakt. Het gaat altijd om informatie over de toestand van de patiënt. Is een bot gebroken, en waar dan precies? Is de hersentumor gegroeid? Hoe ver zijn de kransslagaders vernauwd? “Bij sommige vragen kom je ver met alleen kijken naar de beelden”, zegt prof. dr. ir. Hans Reiber, “maar vaak wil je eigenlijk iets kwantitatiefs weten. Hoe veel, hoe groot of klein, hoe snel is iets? Dan vraag je dus naar getallen, en die volgen niet automatisch uit de beelden. Wij schrijven programma’s die zo’n vertaalslag kunnen maken.”

Hart als huisorgaan

Om iets te kunnen meten, moet de computer in staat zijn te herkennen wat er te meten valt. Bijvoorbeeld het volume van de hartkamers. Het hart is het ‘huisorgaan’ van het Laboratorium voor Klinische en Experimentele Beeldverwerking dat Reiber al 25 jaar leidt. Reiber: “Dat herkennen is cruciaal. Er zijn vaak hulpmiddelen bij nodig: contrastmiddelen bijvoorbeeld, om röntgenfoto’s van het hart te maken. In de eerste jaren was dat de enige mogelijkheid, maar daar kwamen al vrij snel nucleaire technieken en echocardiografie bij.”

In 1990 verhuisde Reiber met zijn hele groep van het Rotterdamse Thoraxcentrum naar de afdeling Radiologie in wat nu het LUMC is. “We zijn toen in z’n geheel verhuisd, met twintig mensen. Hier in Leiden hadden we de mogelijkheid om verder te expanderen.” En inderdaad: tegenwoordig werken er 35 mensen bij het lab, dat zijn werkterrein flink heeft verbreed. “Nog steeds gaat driekwart van ons werk over hart en bloedvaten, maar het aandeel van andere organen groeit.” 

Automatische diagnose

De medewerkers zijn verdeeld over zeven secties, vertelt Reiber. Waar houden die zich mee bezig? De sectie MRI richt zich uiteraard op MRI-scans, van het hart om precies te zijn. “Die techniek levert zoveel nieuwe beelden op, dat visueel beoordelen ondoenlijk wordt. Alles is driedimensionaal te registreren en ook nog in de tijd te volgen, in totaal vier dimensies dus. Dat is niet te overzien zonder hulp van de computer. Uiteindelijk willen we naar een systeem toe dat zelf aangeeft wat er aan de hand is, een automatische diagnose dus.”

Dat allesomvattende doel is het werkterrein van de sectie kennisgestuurde beeldverwerking, die daarbij informatie meeneemt uit verschillende opnametechnieken. Deze sectie probeert tevens nieuwe technieken te ontwikkelen die ook binnen de andere secties te gebruiken zijn.  In de sectie echocardiografie worden technieken ontwikkeld om de hartgrenzen te bepalen in beelden die gemaakt zijn met behulp van geluidsgolven. Een andere groep, intravasculair ultrageluid, gebruikt onhoorbaar hoog geluid om bloedvaten van binnenuit in beeld te brengen. “Met name om te zien of stents, die bij een dotterbehandeling worden geplaatst, wel goed tegen de vaatwand aanzitten. Röntgenbeelden zijn daar onvoldoende nauwkeurig voor.”

Verdwijnende longblaasjes

Niet alle secties zijn dus gevormd rond een beeldvormende techniek. Dat geldt ook voor de sectie ‘Quality-assurance’: die is er “om te controleren of we wel meten wat we denken dat we meten”. Dan is er nog de groep die zich bezighoudt met orthopedie en longziekten. “Die richt zich op twee dingen: het loslaten van prothesen, bijvoorbeeld in heup of knie, en een techniek om longemfyseem te meten. Dat is een ziekte waarbij de longblaasjes verdwijnen, waardoor ademhalen moeilijker wordt. De nieuwste sectie heet ‘neuro-imaging’, sinds vorig jaar juli operationeel. Daar draait het om hersenen en de afwijkingen die daarin zichtbaar te maken zijn.

Het gaat goed met het lab, zegt Reiber. “Onze resultaten worden gebruikt om softwarepakketten te ontwikkelen die over de hele wereld gebruikt worden. Die maken we niet zelf; zodra we zien dat iets rijp is voor toepassing, en er commerciële interesse is, neemt het  bedrijf  MEDIS het over. Een tweede bedrijf, Heart Core, kan die pakketten mogelijk weer gebruiken om er grote klinische studies mee uit te voeren. Er werken nu ongeveer 65 mensen bij de beide bedrijven tezamen, meer dus dan bij ons. Ze zitten in het Poortgebouw. Per februari gaat de helft van ons lab daar ook heen, omdat het hier al een tijd te krap is. De drie onafhankelijke, nauw samenwerkende partijen vormen tezamen een soort Applicatie-centrum. Om te vieren dat het lab 25 jaar bestaat, werd op 18 oktober een symposium gehouden waarin heden, verleden en toekomst van de medische beeldvorming centraal stond.   Top

Duitse prijs voor Leidse celscheider

Dr. Wim Corver, van de afdeling Pathologie van het LUMC, heeft jarenlang met zijn collega’s gewerkt aan een nieuwe methode om de onderlinge uiterlijke verschillen tussen kankercellen te bestuderen. Op vrijdag 18 oktober kreeg hij daar de Klaus-Goerttler prijs voor van het Deutsche Gesellschaft für Zytometrie.

Als je je vijand wilt verslaan, doe je er goed aan zoveel mogelijk over hem te weten te komen. Hetzelfde geldt als je kanker wilt bestrijden. Wim Corver ontwikkelde samen met zijn collega’s een manier om tegelijkertijd vier verschillende eigenschappen van een individuele cel te achterhalen – dat kon niet eerder, omdat meetmethoden vaak de cel vernietigen. Met de nieuwe methode kunnen wetenschappers niet alleen zien of ze met een kankercel te maken hebben of niet, maar ook bepalen of tumorcellen onderling verschillen. Dit alles kunnen ze gebruiken om de ontwikkeling van een tumor te volgen en om te bepalen op welke manier kankercellen uitgezaaid worden.

Corver heeft zich vooral beziggehouden met het losmaken van de cellen en de kleuringen van bepaalde eiwitten. Hij werkt al jaren aan flowcytometrie, een manier om cellen “één voor één te ondervragen”, zoals hij het zelf uitdrukt. Daarmee is onder meer te achterhalen hoeveel DNA zich in een celkern bevindt. Omdat de onderzoekers nu vier verschillende eigenschappen kunnen waarnemen, kunnen ze de hoeveelheid DNA relateren aan de hoeveelheden van verschillende eiwitten.

“Je kunt de kankercellen ook automatisch sorteren”, legt Corver uit, “dat is met de hand haast niet te doen.” Het komt er op neer dat de cellen één voor één in een druppel uit een heel smal buisje komen, doordat je dat met een bepaalde frequentie laat trillen.Een detector meet de verschillende kleuren terwijl de cel erlangs stroomt. De computer kan vervolgens met een signaal aangeven waar een bepaalde cel naartoe moet. Omdat er spanning op de cellen gezet wordt, kan hun route zo worden afgebogen dat ze in een bepaald reageerbuisje vallen. Op deze manier kunnen de onderzoekers de kankercellen scheiden van normale cellen en ze onderzoeken. (AK) Top

Ritmisch als een zeeslak

Ons ritme van dag en nacht wordt bepaald door een ‘biologische klok’ van zo’n tienduizend hersencellen, die sterk lijkt op de ‘klok’ van lagere dieren zoals zeeslakken. Bovendien blijkt de ‘klok’ ook een kalender te zijn; de hersencellen zijn er zo georganiseerd dat de wisseling van de seizoenen er invloed op kan uitoefenen. Deze bevinding kan nieuwe inzichten opleveren in het ontstaan van seizoensgebonden stemmingsstoornissen.

Wie wil overleven op deze planeet, doet er goed aan rekening te houden met de verschillen tussen dag en nacht. Vandaar dat bijna alle dieren inclusief de mens een specifiek zenuwcentrum hebben waarmee zij het ritme van dag en nacht voorspellen, zodat zij hun gedrag erop kunnen afstemmen: de circadiane pacemaker, oftewel de ‘biologische klok’. Bij zoogdieren zoals de mens bestaat de biologische klok uit een stuk of tienduizend hersencellen. Zij bevinden zich boven de kruising van de oogzenuwen. Dat is een handige plek, omdat de biologische klok elke dag gelijkgezet moet worden door lichtprikkels.

Jeroen Schaap onderzocht dit zenuwcentrum bij ratten en zeeslakken. Ondanks de grote verschillen tussen het zenuwstelsel van zoogdieren en weekdieren bleek de biologische klok van beide diersoorten opmerkelijke overeenkomsten te vertonen, zo blijkt uit Schaap’s proefschrift Neurons of the mammalian circadian pacemaker: Cellular and network properties. Zo vertonen individuele zenuwcellen uit de circadiane pacemaker van beide diersoorten ritmische schommelingen in hun elektrische eigenschappen op grond van dezelfde mechanismen.

De biologische klok als geheel reageert bij ratten en bij slakken niet alleen op licht, maar ook op het gedrag. Prikkels uit de rest van het zenuwstelsel helpen het dier om dag van nacht te onderscheiden. Dit is overigens ook bij mensen aangetoond. Wie in een sociaal isolement leeft en dus niets merkt van het dag- en nachtritme van zijn medemensen, verliest eerder een besef van dag en nacht. Het is wellicht een schrale troost voor eenzame ouderen dat ook zeeslakken met dit probleem te kampen hebben, maar voor onderzoekers is het goed nieuws dat onderzoeksresultaten bij de zeeslak relevant blijken te zijn voor zoogdieren zoals de mens.

Mensen kunnen op verschillende manieren last hebben van hun biologische klok: bij jetlags en het werken in ploegendiensten, bij sommige slaapstoornissen en bij seizoensgebonden stemmingsstoornissen. Dit laatste aspect kwam eveneens in het onderzoek van Schaap aan de orde. Uit de metingen bleek dat het ritme van de circadiane pacemaker is opgebouwd uit verschillende ritmes van de individuele zenuwcellen in de ‘klok’. De manier waarop dit gezamenlijke ritme tot stand komt, wijst volgens de promovendus op een mechanisme waarmee verschillen in daglengte worden waargenomen. Zo levert de circadiane pacemaker ook een bijdrage aan de reactie van het dier op de seizoenen.

Wat dit concreet betekent voor mensen die gevoelig zijn voor winterdepressies, is niet gemakkelijk te zeggen. Er bestaat echter goede hoop dat de raadsels van de circadiane pacemaker voor een groot deel opgelost kunnen worden. En dat moet boeiend voer voor filosofen opleveren: een klein klompje cellen in ons hoofd, dat bovendien sterk lijkt op een overeenkomstig orgaantje bij de slak, bepaalt zoiets belangrijks als ons besef van dag en nacht. Het is dan ook te betreuren dat filosofen zelden medische proefschriften lezen. Schaap promoveerde op 31 oktober bij prof. dr. Ron de Kloet (Medische Farmacologie) en prof. dr. Wop Rietveld (Fysiologie). (PvM) Top

De lat moet hoog blijven

door Mieke van Baarsel

In de thema-aflevering van Elsevier over hoger onderwijs scoorde de Leidse opleiding Geneeskunde in 2002 beter dan vorige jaren. Studenten gaven een 7.0 aan hun opleiding, die daarmee tot de middenmoot van de geneeskunde-opleidingen in het land behoorde. Ook hoogleraren waardeerden Leiden hoger dan vroeger. Decaan prof. dr. Bert Jan Vermeer vindt vooral het oordeel van de studenten interessant. Het bewijst dat de inspanningen voor een nieuw curriculum niet voor niets zijn geweest. Een vraaggesprek.

Leiden stijgt in de enquête van onderaf naar de middenmoot, volgens studenten. Wat zegt dat?

Dat zegt wel iets. Studenten kijken echt niet alleen naar lekkende kranen of ander ongemak. Het blijkt dat ze wel degelijk een oordeel hebben over de inhoud van het onderwijs. Dat oordeel is dus interessant. Wat die stijging van de achtste naar de vierde plaats betreft: de opleidingen kruipen steeds meer naar elkaar toe. De verschillen worden kleiner. De uitslag van de laagst genoteerden is 6.9, de hoogste score 7.3. Niet spectaculair dus. Maar ik zou teleurgesteld geweest zijn als we niet bij de middenmoot hadden gezeten.

Komt het overeen met uw eigen oordeel?

Ja, wel ongeveer. Het is natuurlijk erg leuk dat zo’n ingewikkeld proces als een curriculumherziening effect sorteert. Je ziet dat dingen waar we in geïnvesteerd hebben, zoals wetenschappelijke vorming en de inhoud van syllabi, nu veel beter scoren dan vroeger. We hopen dat het ook in de Keuzegids Hoger Onderwijs terug te vinden is, die op 28 november verschijnt.

Studenten in Leiden zijn misschien wel kritischer dan elders ...

Dat kan, maar het zou voor ons wel een erg comfortabele verklaring zijn. Gevaarlijk om daarvan uit te gaan.

En ze kunnen niet echt vergelijken, ze kennen maar één opleiding.

Dat is wel zo, maar de afgelopen jaren hadden we twee curricula naast elkaar. De ouderejaars zagen hoe de jongeren onderwijs kregen en konden dus vaststellen dat het ook beter kon. Vandaar ook dat we direct na de invoering van het nieuwe curriculum niet stegen in de peilingen. We hebben de enquêtegetallen uit de Keuzegids wel eens verdeeld in eerste- en ouderejaars: dan zag je dat effect.

Als we in detail naar de uitslagen kijken: Leidse studenten zijn ontevreden over de faciliteiten en over het onderwijs in schriftelijke en mondelinge vaardigheden ...

Aan die faciliteiten verandert voorlopig niet veel. We gaan natuurlijk geen enorme bedragen investeren in oude gebouwen terwijl we over een paar jaar een nieuw onderwijsgebouw hopen te hebben, iets dat in Maastricht en Nijmegen al bestaat. Voor ons hebben deze dingen gewoon geen grote prioriteit. Wat die schriftelijke en mondelinge vaardigheden betreft: daar heb ik geen verklaring voor. Of – ik bedenk dit nu ter plekke – het zou moeten zijn dat onze geneeskundestudenten zien dat de studenten Biomedische Wetenschappen wel heel veel onderwijs krijgen in die vakken. Daarbij speelt de mogelijkheid van vergelijken weer een rol.

De haalbaarheid van propedeuse en doctoraal is nogal gemiddeld. Kan dat beter?

Misschien, maar er is een grens. (tekent een curve als een berg met twee dalen aan weerszijden). De grote berg in het midden zijn de gemiddelde studenten. Daar hoef je geen speciale maatregelen voor te nemen. Hier rechts heb je een minderheid waaruit we nu de excellente studenten rekruteren. Dat loopt goed. Links zit de tien procent die je echt bij de les moet houden. Misschien valt uit de begeleiding van die groep nog winst te behalen. Maar er zijn grenzen natuurlijk. Je moet niet de ambitie hebben iedereen door het curriculum te slepen. Een zeker percentage uitvallers houd je toch. Het onderwijs is al veel meer individueel gericht geworden en we hebben het bindend studieadvies. Het mag niet ten koste gaan van onderzoek en patiëntenzorg. En de lat moet hoog blijven.

Onder professoren, die niet op zichzelf mochten stemmen, scoorde het LUMC nog beter: van de zesde naar de derde plaats. Hoe komt dat? En is hun oordeel interessanter dan dat van de studenten  of juist niet?

Het is een kwestie van imago, denk ik. Dat kun je wel beïnvloeden, maar het is ook hardnekkig. Groningen en Maastricht hebben nu eenmaal de goede naam, die krijg je niet zomaar van hun plaats. Maar dat wij nu derde staan, komt waarschijnlijk doordat we flink aan de weg timmeren. Op onderwijscongressen zijn we samen met Groningen, Maastricht en Utrecht altijd het duidelijkst aanwezig. We hadden natuurlijk altijd al een onderzoeksimago. Toch denk ik dat het oordeel van de studenten meer zegt.

Wie heeft u zelf bovenaan gezet?

Ik heb Groningen op één gezet.  

Op naar de eerste plaats?

Ik vind het best. Maar je moet oppassen: niet zoveel energie laten weglekken naar onderwijs dat de overige taken eronder lijden. En bepaalde dingen, zoals de faciliteiten, geven we op dit moment geen voorrang.

Is deze notering goed om het onderwijs binnen het LUMC meer onder de aandacht te brengen?

Er is hier in huis een discussie aan de gang over de plaats van het onderwijs bij de verdeling van tijd en middelen. Er worden meer inspanningen gevergd dan vroeger, zowel door het curriculum als door de toename van het aantal studenten. Van twee- naar driehonderd per jaar is niet niets. Weerstanden tegen nieuwe dingen blijven er altijd wel. Maar het lijkt me heel belangrijk dat iedereen ziet dat de enorme investering in onderwijs ook vruchten afwerpt. Docenten leren zelf net zoveel als studenten, denk ik. Studenten zijn leuk volk om mee te werken, ze stellen vragen, ze zijn kritisch, daar houd je als docent iets aan over. Tegen de vroege praktijkcontacten in het nieuwe curriculum bestonden eerst allerlei bezwaren maar nu vindt iedereen het leuk. Ik denk dat investeringen in onderwijs uiteindelijk tot betere patiëntenzorg en beter onderzoek leiden.  Top

Minder kruisjes op de lijst

door Elmar Veerman

Tuberculose is in Nederland vooral een importprobleem. Een van de ‘bronnen’ is Indonesië, waar de ziekte volgens een schatting van de overheid jaarlijks 175 duizend levens kost. Een nog veel groter aantal mensen is besmet, maar waarom wordt de één daar wel ziek van en de ander niet? Onderzoek van Nederlandse en Indonesische wetenschappers moet er meer duidelijkheid in brengen.

Het Eijkman Instituut is gevestigd in een elegant koloniaal gebouw op het terrein van het Dr. Cipto Mangunkusumo ziekenhuis, middenin Jakarta. De bezoeker wordt geïmponeerd door de hoge plafonds, ruime gangen en kleurige mozaïeken in het raam. En door de rust die er heerst. Het contrast met de drukte en de viezigheid van buiten is groot. Er werken hier hoogopgeleide onderzoekers, in laboratoria met apparatuur die niet zou misstaan in een Nederlands lab. Het geheel heeft een beetje de uitstraling van een tempel, een tempel voor de wetenschap.

Een smak geld

Dit instituut is de trots van moleculair-biologisch Indonesië. Het werd tien jaar geleden heropgericht, vertelt directeur prof. dr. Sangkot Marzuki. Dit gebouw was er toen slecht aan toe, omdat er sinds de Tweede Wereldoorlog nauwelijks onderhoud was gepleegd. Het stamt uit het begin van de vorige eeuw en diende tot de jaren zestig als onderzoeksinstituut. Toen dat om financiële redenen werd gesloten, ging het ziekenhuis het gebouw gebruiken. Fundamenteel medisch en biologisch onderzoek werd sindsdien niet meer gedaan in Indonesië.

“In 1992 realiseerde de overheid zich dat je als land achterblijft als je niet kunt meekomen in de moleculaire biologie”, zegt Marzuki. “En dat je dus een goede basis moet hebben in fundamenteel onderzoek. De toenmalige minister van Onderzoek en Technologie, Habibie, besloot daarom het Eijkman Instituut te heropenen. Het is vernoemd naar de Nederlandse Nobelprijswinnaar die een belangrijke rol speelde bij de ontdekking van vitamine B1.” (zie kader De zieke kippen van Eijkman) Er kwam een smak geld op tafel en de restauratie kon beginnen. Dat ging voorspoedig: in 1995 was tweederde van het gebouw gebruiksklaar en werkten er 75 onderzoekers. Maar helaas: toen stortte de economie in. “Daardoor kwam de groei tot stilstand. Nog steeds hebben we 75 onderzoekers, en dus meer ruimte dan het personeel nodig heeft.” Het achterste deel van het gebouw is ook nog niet gerenoveerd, wat direct te zien is: in plaats van wit is het grijs en groen.

Analist op bezoek

Een van de onderzoekers is Edhyana Kusumastuti Sahiratmadja, een jonge arts die voor de wetenschap heeft gekozen. Haar werk is onderdeel van een groot KNAW-gesponsord onderzoek naar tuberculose, waarin het Eijkman Instituut samenwerkt met het LUMC, het Nijmeegse UMC St. Radboud en een aantal Indonesische instellingen.  In de dagen dat ik er ben – een paar weken voor het uiteindelijk lukt de directeur te spreken – heeft Edhyana bezoek van Tjitske de Boer, een analist van de afdeling Immunohematologie en Bloedtransfusie in het LUMC. Ze is hier om Edhyana bij te scholen in ELISA, een techniek om te kijken of bepaalde stoffen in een monster aanwezig zijn. Er komen antilichamen aan te pas, een automatische pipetteermachine, een apparaat om kleuring te meten en een computer om de resultaten te ordenen. Dat laatste ging nog niet goed, maar dat blijkt zo verholpen.

Geïnfecteerde echtgenoot

Tuberculose wordt veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis, een bacterie die zich ophoudt in de afweercellen die hem zouden moeten vernietigen. De meest voorkomende symptomen zijn hoesten, gezwollen klieren (met name in de hals), moeheid, verlies van eetlust en gewichtsverlies. Het lichaam teert weg, vandaar de naam ‘tering’, zoals tuberculose ook wel genoemd wordt.

Waar gaat het om in dit onderzoek? Edhyana: “Hoe het afweersysteem reageert op een infectie met Mycobacterium tuberculosis verschilt van mens tot mens. De meerderheid blijft gezond, maar sommigen krijgen tbc, en dat kan zich manifesteren in verschillende vormen. Ik kijk op moleculair niveau naar verschillen in het afweersysteem tussen patiënten uit de verschillende categorieën en een controlegroep. Daarvoor gebruiken we hun wel geïnfecteerde, maar niet zieke echtgenoten. We zoeken naar genetische verschillen in het afweersysteem.” Ze is al ruim een jaar bezig aan dit promotieonderzoek, dat begeleid wordt door directeur Marzuki en LUMC-immunohematoloog prof. dr. Tom Ottenhoff. Daarvan heeft ze een groot deel in Leiden doorgebracht om onderzoekstechnieken onder de knie te krijgen.

Liefdadigheid

Dat Tjitske nu langskomt is mooi om meer te leren, en ook nog om een andere reden: ze brengt een koffer vol plastic mee. “Pipetpuntjes, epjes (een soort vingerhoedjes met een dopje, EV) en meer van dat soort dingen”, verduidelijkt de analist. “Iedere keer als er iemand van onze afdeling hierheen gaat, neemt die een voorraad mee voor Edhyana.” In theorie zou ze alles ook zelf kunnen bestellen, maar omdat er in Indonesië nauwelijks andere onderzoekers zijn, is er geen leverancier om de hoek. En internationale zendingen van waarde komen nogal eens laat aan, of helemaal niet.

Edhyana neemt me mee naar de PPTI, een polikliniek die gespecialiseerd is in tuberculose. Het patiëntenmateriaal dat ze bestudeert, komt hier vandaan. Het is een wat smoezelig gebouwtje. Beneden wachten mensen op hun beurt, wij gaan naar boven, naar de stafkamers. Op het eerste gezicht lijkt het allemaal veel op een gewone puskesmas – een gezondheidscentrum van de overheid. Deze kliniek wordt echter helemaal betaald uit liefdadigheid, vertelt Edhyana me. Op de lijst van weldoeners staan de American Women’s Association, het Academisch Ziekenhuis Nijmegen en allerlei Indonesisch klinkende namen.

Aangetaste longen

We worden boven verwelkomd door Bachti, een internist uit Bandung die zal promoveren op het klinische deel van dit onderzoek. Hij komt een paar keer per week naar de PPTI. “Voor het onderzoek hebben we twee typen patiënten nodig”, vertelt hij even later. “Pulmonaire patiënten, waarbij de longen zijn aangetast, en extrapulmonaire patiënten, waarbij de bacterie zich op andere plaatsen in het lichaam ophoudt. Pulmonaire patiënten zijn hier voldoende voorhanden – we hebben er twee- tot driehonderd nodig – maar de andere categorie komt hier eigenlijk niet. De extrapulmonaire vorm is zeldzamer en ernstiger, die kun je eigenlijk niet in een polikliniek behandelen.” Die laatste vorm is ook het moeilijkst aan te tonen. Volgens Bachti wordt in Indonesië de juiste diagnose maar bij een op de twintig patiënten gesteld. Bij de longvorm is dat ongeveer een op de drie.

Zes maanden slikken

Hij zegt ook wat ik al vaker heb gehoord: dokters zijn niet zo geïnteresseerd in een exacte diagnose, ze beginnen liever direct met behandelen. En al zouden ze willen: de mogelijkheden voor diagnostiek zijn vaak vrij beperkt. Maar voor dit onderzoek is het natuurlijk noodzakelijk om zeker te weten of een patiënt inderdaad de ‘juiste’ ziekte heeft. Hoe doe je dat? “We maken röntgenfoto’s en kweken de bacterie op uit lichaamsmateriaal, bij de longpatiënten is dat longvocht. Dat duurt lang, maar het is de beste manier om zekerheid te krijgen.” De behandeling van de patiënten bestaat uit een regime van vier verschillende medicijnen, dat ze zes maanden moeten volhouden. In deze kliniek houden bijna negen op de tien patiënten dat vol, elders is dat minder. Dat draagt bij aan resistentie van de bacterie, een groeiend probleem.

Afgelegen gebieden

Maya en Erita, twee jonge vrouwelijke dokters die inmiddels ook zijn aangeschoven, zeggen niet veel, althans niet in het Engels. Zij zien dagelijks de patiënten, en net als in alle openbare zorgcentra is dat een ochtendkwestie. Als je zoals deze dames nog geen vaste baan hebt en niet gespecialiseerd bent, heb je ’s middags vrij, want in een privé-kliniek werken mag dan nog niet. Daarvoor moet je eerst specialist zijn, en om voor een opleiding in aanmerking te komen dien je eerst drie jaar voor een laag loon bij de overheid te werken. Werk in deze kliniek telt ook, maar de kans om vervolgens een opleidingsplaats te bemachtigen is klein: die hangt namelijk af van de plaats waar je die drie jaar doorbrengt. Is dat in een erg afgelegen gebied, dan is de kans op een plaats 90 procent, en je krijgt ook meer betaald dan je stedelijke collega’s, die maar 10 procent kans op een opleidingsplaats hebben.

Zonder zo’n verplichting zouden gezondheidscentra in arme en afgelegen gebieden niet aan artsen kunnen komen. Die worden namelijk allemaal in grote steden opgeleid en willen daar naderhand graag blijven. Vanwege de mogelijkheden voor privé-praktijken – van een overheidsloon alleen kun je nauwelijks rondkomen – maar ook omdat ze partners en kinderen hebben. Die neem je liever niet mee naar een gebied waar banen en scholen en andere voorzieningen schaars zijn.

Duizenden namen

Nu de patiënten weg zijn, kunnen we ook beneden een kijkje nemen. Dat ziet er apart uit: alle muren en deuren zijn behangen met de patiëntenadministratie. Op de lijsten met duizenden namen staan de data waarop ze hun medicijnen hebben gekregen – over privacy wordt blijkbaar niet moeilijk gedaan. Een enkele serie data eindigt met een rood kruisje. Inderdaad, bevestigt Bachti, dat zijn patiënten die het niet hebben gered. Dat is in deze kliniek vrij zeldzaam, maar niet ongewoon.

Uiteindelijk moet onderzoek naar de moleculaire achtergrond van tuberculose natuurlijk leiden tot minder kruisjes op de lijst. Voorlopig zou een aantrekkende economie waarschijnlijk meer effect hebben, want de ziekte eist vooral levens onder arme mensen. Wie geen geld heeft, leeft vaak in onhygiënische omstandigheden, eet ongezond en kan medicijnen niet betalen. De bom die een paar maanden later op Bali ontploft, zal dus indirect ook extra tbc-doden opleveren. 

De zieke kippen van Eijkman Christiaan Eijkman kreeg in 1929, een jaar voor zijn dood, de Nobelprijs voor de geneeskunde. Hij gold als een van de ontdekkers van vitamines, een nieuw concept in de geneeskunde. Inderdaad deed Eijkman een vondst die ertoe leidde dat de vitamines werden ontdekt als onontbeerlijk onderdeel van de dagelijkse voeding. Maar zelf hield hij lang vast aan een andere verklaring. Eijkman was van 1888 tot 1896 de eerste directeur van het Geneeskundig Laboratorium in Batavia (tegenwoordig Jakarta). Hij zocht naarstig naar de oorzaak van beri-beri, een zenuw- en spierziekte die met name onder soldaten veel slachtoffers eiste. Het was de tijd dat de ene na de andere ziekte veroorzaakt bleek te worden door micro-organismen. Voor Eijkman stond vast dat ook hier een minuscule ziekteverwekker in het spel was. Het wilde echter maar niet lukken om die te isoleren. Op zekere dag deed hij een observatie die hem later de Nobelprijs zou opleveren. Hij hield kippen, die beri-beri-achtige verschijnselen ontwikkelden toen ze witte rijst als voer kregen. Een dieet van ongepelde rijst deed de ziekte als sneeuw voor de zon verdwijnen. Eijkman wist dat hij iets belangrijks op het spoor was. En inderdaad: ook zieke mensen bleken te genezen als ze zilvervliesrijst aten. Voor Eijkman was dat geen reden zijn oorspronkelijke idee te verwerpen: hij kwam met de theorie dat het zilvervliesje van rijst een stof zou bevatten die het gif van de ziekteverwekker neutraliseerde. Hij vertrok in 1898 naar Utrecht om daar hoogleraar te worden. Zijn opvolger Gerrit Grijns bestudeerde de aard van de stof in het zilvervliesje en opperde de theorie dat beri-beri het gevolg was van het ontbreken van een levensnoodzakelijke stof, een ‘partiële honger’. Het duurde lang voor Eijkman zich liet overtuigen: pas in 1916 erkende hij beri-beri als een gebreksziekte. (EV)

Top

Haarfijne analyse voor de volgende uitdaging

Nu het genoom van mensen en sommige dieren in hoofdlijnen in kaart is gebracht, komt de volgende uitdaging in zicht: analyse van alle eiwitten, oftewel het proteoom. Dat is geen geringe opgave, gezien het grote aantal eiwitten en het feit dat eiwitten vaak onhandelbaar grote moleculen zijn. Een nieuwe techniek om eiwitten te scheiden en te analyseren biedt mogelijk uitkomst.

Het menselijk DNA bevat naar schatting dertigduizend genen. Elk gen vormt de blauwdruk voor een eiwit, dus men zou verwachten dat in ons lichaam ook zo’n dertigduizend eiwitten te vinden zijn. In werkelijkheid is dit aantal vele malen groter. Dit is mogelijk doordat de cel verschillende manieren heeft om DNA af te lezen (splicing) en doordat eenmaal gemaakte eiwitten op verschillende manieren worden aangepast. Het totale aantal menselijke eiwitten wordt daarom geschat op driehonderdduizend tot een miljoen.

Eiwitten zijn de moleculen waar het echt om gaat in een levend organisme. DNA is niet meer dan een informatiedrager, maar eiwitten zijn verantwoordelijk voor de structuur en de functies van een levende cel. Zonder eiwit beweegt bijvoorbeeld geen spier, wordt er geen signaal overgedragen, vindt er vrijwel geen biochemische reactie plaats en blijft ook de bibliotheek van het DNA ongelezen. Vandaar dat, nu het genoom eenmaal ontrafeld is, het échte werk kan beginnen: het begrijpen van alle eiwitten, oftewel het proteoom. Bovenstaande getallen maken duidelijk dat dit geen geringe opgave zal zijn. Voeg daaraan toe dat de huidige technieken traag en bewerkelijk zijn en concludeer dat het proteomics-project bijna de rest van dit millennium zal duren. Tenzij de technieken veranderen.

Het proefschrift van Anne Chartogne beschrijft een nieuwe techniek om deze gigantische klus sneller te helpen klaren. Protein analysis by capillary isoelectric focussing combined with mass spectrometry, de titel van haar proefschrift, beschrijft voor kenners direct waar het om gaat. Een eiwitmengsel afkomstig uit een weefsel wordt samen met een dragermengsel ingebracht in een ragfijn buisje – Chartogne schrijft dat zij bij het zien ervan eerst dacht dat zij een haar verloren had. Het eiwitmengsel wordt vervolgens met behulp van elektrische spanning gescheiden. Eiwitmoleculen hebben een elektrische lading, zodat elk eiwit zich naar een karakteristiek punt in het spanningsveld beweegt.

Vervolgens worden de aldus gescheiden eiwitten geanalyseerd door middel van zogeheten massaspectrometrie. Deze techniek is volgens Chartogne betrouwbaarder en sneller dan de gebruikelijke techniek, waarbij de eiwitten op een gel worden gescheiden. Bovendien worden de eiwitten geconcentreerd, terwijl andere technieken juist een (ongewenste) verdunning bewerkstelligen. Kortom: de analyse van ons proteoom is weer een stapje dichterbij gekomen en daarmee het inzicht in de vele honderdduizenden moleculen die ons leven mogelijk maken. Dat dit ook praktisch toepasbare kennis kan opleveren, blijkt alleen al uit het feit dat Chartogne nu al aan het werk is in een farmaceutisch bedrijf. Zij promoveerde op 31 oktober bij prof. dr. Jan van der Greef (Analytische Chemie, LACDR). (PvM) Top

Benoeming Schalij op nieuwe leerstoel

Op 1 oktober is cardioloog dr. Martin Jan Schalij benoemd tot hoogleraar. Zijn leeropdracht, cardiologie en in het bijzonder ritmestoornissen, ligt in het verlengde van zijn specialisme binnen de afdeling Cardiologie, de afgelopen jaren. Schalij promoveerde op het mechanisme van kamerritmestoornissen in een diermodel. Als staflid was hij in 1992 verantwoorde-

lijk voor het opzetten van het onderdeel klinische electrofysiologie. “Veel apparaten, katheters, het is net een timmermanswerkplaats”, zegt de nieuwe hoogleraar erover.

De benoeming kan gezien worden als een erkenning van het feit dat de Leidse afdeling Cardiologie de afgelopen jaren veel gepresteerd heeft op het gebied van ritmestoornissen. Schalij: “Dat is wel eens anders geweest. Eigenlijk lag het hier sinds de Nobelprijs voor Einthoven in 1924 stil. Nu is Leiden weer een belangrijk centrum voor dit vakgebied.” (MvB)  Top

De Doorbraak

Een simpel verband

door Mieke van Baarsel

Stel je voor: je ligt gewond op het slagveld, met een kogel in je lijf. Er komt een chirurgijn langs, die eerst de kogel eruit peutert en vervolgens een scheut kokende olie over de wond giet. Dat kon er nog wel bij. Ambroise Paré (1510-1590) maakte een eind aan deze barbaarse behandeling van schotwonden. En aan een paar andere misvattingen.

De vader van de chirurgie werd geboren in 1510 in een dorpje in West-Frankrijk en begon zijn carrière als barbiersgezel. In Parijs praktiseerde hij in het Hôtel Dieu, maar zijn roem werd gevestigd door zijn vernieuwend werk op de zestiende-eeuwse slagvelden. Als chirurg maakte hij verschillende veldtochten mee, aanvankelijk met zijn gezin. In de tussentijd trad hij op als chirurg van vier achtereenvolgende koningen.

De tweede helft van de zestiende eeuw was in Frankrijk de tijd van de godsdienstoorlogen. Paré was aan beide zijden van het front te vinden, zowel bij katholieken als protestanten. Hij stond de katholieke veldheer François de Guise bij, maar ook de protestantse leider Gaspard de Coligny. Het verhaal wil dat Paré zelf als protestant op bevel van de koning gespaard bleef toen zijn geloofsgenoten werden afgeslacht in de Bartholomeusnacht. Waarschijnlijker is dat hij zich nooit had aangesloten bij de protestanten.

In Paré’s tijd hield een chirurg zich vooral bezig met het behandelen van wonden en breuken. Voor wonden werden vanouds omslagen en zwachtels gebruikt, gedrenkt in plantensappen en wijn. Maar schotwonden waren een geval apart: ze golden als giftig. Daarom goot de chirurg gewoonlijk kokende olie over de wond. Paré zou een keer geen olie gehad hebben en alleen wat zalf en een simpel verband op een schotwond hebben gedaan. En zie: de wond genas sneller. Hij publiceerde zijn ontdekking in 1545 op aanraden van een anatoom bij wie hij colleges volgde, en verdiende daarmee de dankbaarheid van vele gewonden in de daaropvolgende decennia.

Andere vernieuwingen die Paré invoerde waren het afbinden in plaats van dichtschroeien van slagaders bij amputaties en het draaien van de foetus in de baarmoeder om de bevalling te vergemakkelijken. Bovendien ontwikkelde hij scoliosecorsetten, klompvoetcorrigerende laarsjes en ingenieuze protheses zoals ijzeren handen en dijbenen, maar ook tandimplantaten. Hij ontwikkelde een methode om een beklemde breuk te opereren, een aandoening die vaak tot de dood leidde. Over al deze dingen publiceerde hij uitvoerig ter lering van jonge chirurgen. In het Frans, hoewel de broederschap van chirurgijns vreesde dat via die weg handige barbiers zich op hun terrein zouden kunnen begeven.

Hoeveel weerstand een vernieuwer op dit terrein moest overwinnen blijkt wel uit het commentaar van de Nederlander Cornelis van der Voorde in een handboek voor scheepsartsen van een eeuw later. Bloeden kun je op drie manieren stoppen: door toebinden van de vaten, door bloedstoppende poeders en door het brandijzer. Paré kiest de eerste methode, vertelt Van der Voorde, maar zelf is hij daartegen, eerst en vooral “omdat de Oudheid ons het branden gebiedt”. Het spreekt vanzelf dat Paré ook weinig enthousiasme ontmoette toen hij zich kritisch uitliet over vanouds bekende en onomstreden wondermiddelen als mummiestof en eenhoornpoeder.

Dat Paré tot op grote hoogte autodidact was en geen Latijn kende speelde zijn tegenstanders ook in de kaart. Ondanks dat wist hij op voorspraak van koning Karel IX in 1554 toch de titel van doctor in de chirurgie te bemachtigen. Al was hij eerste chirurg des konings, alle zieken waren voor hem gelijk, aldus de overlevering. Toen de koning hem vroeg, of hij een betere behandeling kon krijgen dan de armen in het hospitaal, antwoordde hij: “Dat kan niet, Sire, want ik behandel hen als koningen.” Erkenning bij het nageslacht is niet uitgebleven: enkele eeuwen later werd Paré als de belangrijkste heelkundige van Frankrijk beschouwd, de vader van de chirurgie. En die eretitel draagt hij nog steeds.  

Medische ontdekkingen hebben meestal wel een verleden, maar soms geen toekomst. Dat wil zeggen: niemand begrijpt dat er een beslissende stap gezet is. En dus komt er geen vervolg en blijft alles bij het oude. De serie De Doorbraak gaat over ontdekkingen die wél de loop van de geschiedenis veranderden. Top

Voorlichting foliumzuur kan beter

De voorlichtingscampagne van 1995 over het gebruik van foliumzuur rond de bevruchting blijkt wel effectief te zijn geweest, maar niet alle doelstellingen zijn gehaald. Onderzoek van Karin van der Pal-de Bruin heeft dit uitgewezen. Zowel vrouwen met een hoog als met een laag opleidingsniveau zijn na de campagne vaker foliumzuur gaan gebruiken bij zwangerschap, alleen nog niet altijd op de juiste manier. Volgens Van der Pal zijn er maatregelen nodig om dit te verbeteren.

In Nederland komen jaarlijks ongeveer vijfduizend kinderen met een aangeboren afwijking ter wereld. Deze afwijkingen veroorzaken een groot deel van de sterfgevallen onder pasgeborenen. Enkele van de meest voorkomende afwijkingen zijn neuralebuisdefecten. Hieronder vallen alle afwijkingen die te maken hebben met het onvoldoende sluiten van de neurale buis, waaruit het zenuwstelsel gevormd wordt. Dit sluiten gebeurt normaal gesproken rond de vierde week na de bevruchting. Als dit niet goed gebeurt kan dit leiden tot een spina bifida, beter bekend als open ruggetje, of tot anencephalie, waarbij de hersenen ontbreken. In het laatste geval is de afwijking altijd dodelijk. Een open ruggetje kan ook dodelijk zijn of gepaard gaan met vele complicaties zoals verlamming en een waterhoofd, afhankelijk van de ernst van de afwijking.

Begin jaren negentig toonde onderzoek aan dat dagelijkse inname van 0,4 milligram foliumzuur rond de bevruchting de kans op een neuralebuisdefect sterk verminderde. Op grond hiervan besloten de Gezondheidsraad en de Voedingsraad in 1993 vrouwen met een zwangerschapswens te gaan adviseren foliumzuur te gebruiken, vanaf ongeveer vier weken voor tot acht weken na de bevruchting. Om dit advies te verspreiden onder zorgverleners en toekomstige moeders startte het ministerie van Volksgezondheid een voorlichtingscampagne. Het onderzoek dat Karin van der Pal-de Bruin bij TNO Preventie en Gezondheid heeft uitgevoerd gaat over de effecten van de campagne op het gebruik van foliumzuur en de invloed van de campagne op het aantal pasgeborenen met neuralebuisdefecten.

In haar proefschrift Prevention of neural tube defects: periconceptional folic acid supplementation concludeert Van der Pal dat huisartsen en verloskundigen positief staan tegenover het gebruik van foliumzuur, maar dat ze nog te vaak vergeten om vrouwen te adviseren. Verder wijst het onderzoek uit dat het gebruik van foliumzuur gedurende een gedeelte van de aanbevolen periode is gestegen van ongeveer een kwart tot ruim de helft van alle vrouwen. Het gebruik tijdens de gehele aanbevolen periode steeg van 4,8 procent tot 21 procent  De doelstelling dat 46 procent van de vrouwen foliumzuur ook op de juiste wijze zou gaan gebruiken is daarmee niet gehaald.

Vrouwen die laag opgeleid zijn zeggen minder vaak van foliumzuur gehoord te hebben dan vrouwen met een hoge opleiding. Bovendien gebruiken ze het minder vaak. Na de voorlichtingscampagne steeg het aantal vrouwen dat van foliumzuur gehoord had in beide groepen met ongeveer dertig procent. Het verschil tussen hoog en laag opgeleiden is dus niet groter geworden, maar ook niet kleiner. Het totaal aantal vrouwen dat aangaf van foliumzuur gehoord te hebben steeg tot 77,3 procent, waarmee de doelstelling van zeventig procent ruim overschreden is.

Volgens Van der Pal is het aantal pasgeborenen met neuralebuisdefecten in Nederland nog niet aantoonbaar afgenomen. In 1998 zijn er wel minder kinderen met dergelijke afwijkingen geboren, maar het is te vroeg om te zeggen of dit het begin is van een trend. Verder kijken dan 1998 kon de promovenda niet, omdat daarvoor het geld ontbrak. In de toekomst zou dit wel in de gaten gehouden moeten worden, omdat het van belang is voor het voortzetten van de huidige preventiestrategie.

  De Leidse onderzoeker stelt dat het noodzakelijk is regelmatig een voorlichtingscampagne te houden. Ze adviseert informatie over het gebruik van foliumzuur in het lesprogramma van het voortgezet onderwijs op te nemen. Tevens moet voorlichting over foliumzuurgebruik altijd een plaats krijgen in het advies van huisartsen aan zwangere vrouwen. Tenslotte stelt Van der Pal vast dat er extra maatregelen nodig zijn om vrouwen met een laag opleidingsniveau te bereiken. Karin van der Pal-de Bruin promoveerde op 30 oktober te Leiden bij Prof. Dr. Paulien Verloove-Vanhorick (Kindergeneeskunde). (AK) Top

Ecstasy en serotonine

Wetenschap is meer dan het lab. Zo kan flyers uitdelen op een houseparty er ook bijhoren. Het proefschrift van Harm Gijsman gaat over het stimuleren van het serotoninesysteem van de hersenen door geneesmiddelen. Hij besloot ecstasygebruikers als proefkonijn te gebruiken.

Serotonine is een neurotransmitter, een stof die een signaal overbrengt van de ene hersencel naar de andere. Verondersteld wordt dat de stof een belangrijke rol speelt bij aandoeningen zoals depressie en psychose. Uit eerder onderzoek kwamen aanwijzingen dat bij patiënten met een depressie een verlaagde concentratie van een serotonineafbraakproduct in hun bloed en hersenvloeistof voorkwam. Op basis van deze veronderstelling werden geneesmiddelen ontwikkeld: de serotonine heropname remmers. Deze middelen bleken inderdaad effectief.

Het onderzoek van promovendus Harm Gijsman richtte zich vooral op methoden om de directe en indirecte effecten van deze groep geneesmiddelen te kunnen meten. In een van de hoofdstukken in zijn proefschrift beschrijft de promovendus een niet-alledaags experiment. Via flyers, uitgedeeld op houseparty’s, werden feestgangers uitgenodigd mee te werken aan een onderzoek.

Bij de matige en zware ecstasy-gebruikers en hun niet-slikkende feestgenoten onderzocht Gijsman het effect van de stof dexfenfluramine, een geregistreerd geneesmiddel. Het bleek dat het serotonerge systeem er minder sterk door gestimuleerd werd naarmate de proefpersonen meer ecstasy gebruikten. “Dit zou kunnen betekenen dat het serotonerge systeem ook minder goed functioneert”, schrijft de promovendus. “Een andere aanwijzing voor gestoorde functie ten gevolge van ecstasy kwam uit de geheugentesten die we de proefpersonen lieten doen op een aparte dag voorafgaand aan de stimulatieproeven. Met name de directe herkenning van afbeeldingen liet duidelijke verschillen tussen de drie groepen zien.”

“Deze verschillen zijn zo klein dat de proefpersonen zelf ze niet zullen opmerken”, vervolgt hij. “Dit onderzoek had geen antwoord op de vraag of deze verminderde functies omkeerbaar zijn of niet, want daarvoor zouden we de metingen bijvoorbeeld een jaar later herhaald moeten hebben. In dien de effecten niet omkeerbaar zouden blijken, zou gebruik van ecstasy kunnen leiden tot klachten van angst of depressie ofwel eerder of ernstiger geheugenverlies op latere leeftijd.”

Op 24 oktober verdedigde Harm Jan Gijsman zijn proefschrift Pharmacological aspects of challenge tests of the serotonergic system of the brain. Zijn promotoren waren prof. dr. Adam Cohen (LACDR) en prof. dr. G.M.J. van Kempen (Psychiatrie). (DK) Top

Hartschade door bestraling mogelijk te voorkomen

Veel tumoren in het middelste deel van de thorax zijn met bestraling goed te behandelen. Dat geldt bijvoorbeeld voor het Hodgkin lymfoom, dat vooral bij jonge mensen voorkomt. Maar de straling treft soms ook het hart.

Het hart kan daarbij schade oplopen en dan kunnen er tot vele jaren na de bestraling problemen ontstaan die vaak in de loop van de tijd verergeren, zoals een ontsteking van het pericard (het vlies rond het hart) of een vernauwing van de kransslagaders.

Jacqueline Kruse, van huis uit chemicus, onderzocht hoe die schade ontstaat, hoe artsen het tijdig kunnen ontdekken en wat ertegen te doen is. Daartoe gaf ze ratten een bestraling op het hart en bestudeerde hun hartjes op verschillende tijdstippen daarna, zowel histologisch als moleculair-biologisch. Ze zag dat de hartboezems het gevoeligst waren voor bestraling en als eerste veranderden: hun inhoud werd kleiner en de wand werd minder elastisch. Zo kan het hart minder goed pompen.

Het lijkt er op dat artsen de mogelijke hartschade in een vroeg stadium kunnen opsporen door het bloed regelmatig te onderzoeken op het harthormoon atrial natiuretic peptide, dat onder meer de bloeddruk en zoutbalans regelt. De concentratie ervan in het bloed neemt toe als het hart achteruit gaat, en wel voordat er klachten ontstaan. Nog mooier is dat hartschade, althans bij de onderzochte ratten, te beperken lijkt te zijn door vlak voor de bestraling het medicijn amifostine (Ethyol) toe te dienen. Kruse promoveerde op 23 oktober bij prof. dr. Ed Noordijk (Klinische Oncologie) en prof. dr. Jan Leer (Radiotherapie Nijmegen). Haar proefschrift heet Radiation-induced injury in the heart: histology, molecular mechanisms and modulation. (WvS)

Top

Dwars

Doen: Posithiv

Het KIT Tropentheater in Amsterdam organiseert van vrijdag 29 november tot maandag 2 december 'Ýoung and Posithiv'. Het programma zal een uitgebreid aantal debatten, documentaires, openbare interviews bevatten. Bovendien treedt er een groot aantal hiphoppers op, zoals Devious uit Zui-Afrika en X Plastaz uit Tanzania. Hoofdthema is jongeren en HIV/AIDS. De organisatie vindt dat jongeren de zwaarste klappen oplopen in de huidige AIDS epidemie. Elke dag sterven er honderden kinderen aan de gevolgen van AIDS, miljoenen kinderen zijn wees geworden, en iedere dag raken er meer jongeren en kinderen besmet. Toch willen jongeren die besmet zijn met HIV niet zielig overkomen, en met 'Young and Posithiv' willen ze dat laten zien. De organisatie belooft dan ook pittige discussies en spectaculaire optredens. Vooral in het kader van Wereldaidsdag de moeite waard.

Stampot

In eerste instantie denk je dat ook voor Nederlandse gynaecologen in opleiding met stamppotseizoen is aangebroken In het schemerdonker worden rookworsten, als oefenmateriaal, geprepareerd. LUMC - gynaecoloog Frank Willem Jansen loopt als een chefkok van de ene endoscoop naar de andere om de fijne kneepjes van het vak over te brengen. Voor het tiende jaar verzorgt hij deze cursus. Het is voor hem dan ook zeker gestampte pot!

Powerpoint is ongepast

Het lijkt allemaal vanzelf te gaan: een koninklijke begrafenis, een oratie aan de Leidse universiteit in het Groot Auditorium. Je merkt niets van de logistiek die er aan te pas komt. Daarbij sta je pas stil als er iets ongewoons gebeurt. Als een hoogleraar Neurofysiologie aan het LUMC zijn rede in de vorm van een powerpointpresentatie giet, bijvoorbeeld. Mag dat wel? Nee, zegt het oratiereglement: 'Het is voorts bij zeer hoge uitzondering ook mogelijk gebruik te maken van dia's o.i.d., maar alleen als dit de gesproken tekst op een enkel onderdeel ondersteunt.''Hier is dus bij zeer hoge uitzondering van het oratiereglement afgeweken. Niet verder vertellen, want dan wil iedereen bij zeer hoge uitzondering iets aparts of iets ludieks.

Hoop doet leven / sneven

Je kan er als gewoon mens geen wijs meer uit. Jarenlang hebben we moeten aanhoren dat positief denken gezond is, zozeer dat je er langer van leeft. Nog in augustus van dit jaar lieten onderzoekers van de universiteit van Yale weten dat optimisten ouder worden dan pessimisten. Het kan wel zeveneneenhalf jaar uitmaken en het is een belangrijker factor dan allerlei slechte gewoonten. Oke, daar doe je het dan maar mee als kniesoor. Je had er toch al weinig vertrouwen in. Maar niets is zo manipuleerbaar als een medische trial. In oktober kwamen onderzoekers van de universiteit van La Sierra juist tot de tegenovergestelde conclusie. Ze keken hoe het vrolijke kinderen later vergaan was. Die bleken minder lang te leven dan kinderen die een minder opgewekte indruk op hun opvoeders maakten. Wat nu?Zouden vrolijke kinderen later altijd in pessimisten veranderen en omgekeerd? Of hebben we hier te maken met een onderzoekersbias? Wie optimistisch is concludeert dat optimisten langer leven, wie pessimistisch is het omgekeerde. Maar dat klopt niet want wie pessimistisch is, ziet het somber in voor zichzelf. Het resultaat van Yale past dus het beste in ieders straatje.

Dwarstelling

Ervaring is iets wat je pas krijgt vlak nadat je het nodg hebt.
Jacqueline Kruse, promovenda Klinische Oncologie

Top

Downloads

• Cicero: 1 november 2002 (PDF, 7.9 MB)