18 oktober 2002

Nummer 16
Ziek van kraanwater? Langs de huizen voor water en poep.
Academisch revalideren, nieuw revalidatiecentrum op loopafstand van het LUMC. Eerste hulp bij Leidens Ontzet. Malaria in kaart. Vraagstuk: sleutelgatoperaties?

---

• Langs de huizen voor water en poep
• Verband tussen vaginale flora en kanker
• Zoeken naar de juiste stollingsremmers
• Samenwerken en academiseren
• Hoger cijfer voor onderwijs
• Een zwaard in een hooiberg
• De Doorbraak
• Eerste hulp bij Leidens Ontzet
• Malariakaarten helpen  bij speurtocht naar vaccin
• Het Vraagstuk
• Wat zeggen Nepalese genen?
• Nieuwe regeling rond kinderopvang
• Stagiaire & Co
• DWARS

---

Langs de huizen voor water en poep

door Elmar Veerman

Mensen wonen dicht op elkaar in Jakarta, in wijken waar de sanitaire voorzieningen vaak te wensen overlaten. Een van de ziekten die de bewoners belagen is buiktyfus. De Nederlandse arts Albert Vollaard probeert te achterhalen via welke weg ze deze ziekte oplopen; onder meer door het analyseren van het drinkwater en poep van patiënten.

Het is zondagmiddag en dus gelukkig niet zo druk op de weg. ‘Niet zo druk’ betekent op belangrijke wegen in Jakarta: er is nog beweging mogelijk. Auto’s staan het grootste deel van de tijd bumper aan bumper en daartussendoor wurmen zich brommers en bajajs, driewielige bromtaxi’s die blauwe rookwolken en een knetterend kabaal voortbrengen. Bij vrijwel ieder stoplicht lopen bedelaars, sigarettenverkopers of muzikanten tussen de auto’s door.

“Het verkeer hier is een nachtmerrie”, verzucht Albert Vollaard. “Die rampzalige logistiek is volgens mij de belangrijkste reden waarom er nog nooit eerder een onderzoek als het onze is gedaan in deze stad.” We zijn per auto onderweg naar een gezondheidscentrum (puskesmas) in het stadsdeel Jatinegara, om daar een flesje bloed en een ingevulde vragenlijst op te halen. Het is een rit van een kilometer of vier, die ruim twintig minuten duurt.

Effectieve maatregelen

Albert is aio bij de afdeling Infectieziekten van het LUMC en werkt nu alweer anderhalf jaar in Jakarta. Hij doet onderzoek naar buiktyfus, een ziekte die in de stad een onbekend aantal slachtoffers eist. “Dat is een van de kwesties waarin we meer inzicht hopen te krijgen: in hoeveel procent worden de typische symptomen (zie kader Buiktyfus – EV) inderdaad veroorzaakt door Salmonella typhi of paratyphi A? Behalve deze bacteriën kunnen namelijk ook andere ziekteverwekkers in het spel zijn, bijvoorbeeld virussen of amoeben. Het ultieme doel van de hele studie is te kunnen aangeven wat de meest effectieve maatregelen zijn om de ziekte te voorkómen, een daarvoor is het nodig om risicofactoren voor infectie te identificeren. Dan pas weet je of het bijvoorbeeld nuttig is de maatregelen te richten op het drinkwater, of dat het misschien effectiever is om een handenwascampagne te starten.”

De meest betrouwbare methode om buiktyfus aan te tonen is door de bacteriën op te kweken uit een bloedmonster. “Maar dat doen ze hier in de gezondheidscentra nooit, dat is te duur. Men is ook niet echt geïnteresseerd in de exacte diagnose. De behandeling van koortsende ziekten bestaat vrijwel zonder uitzondering uit drie dagen antibiotica slikken. We vragen dus iets bijzonders van de artsen in de gezondheidscentra, ziekenhuizen en privé-klinieken waarmee we samenwerken. Ze moeten er iets extra’s voor doen. Dat gaat niet vanzelf goed. Vandaar dat ik op een zondagmiddag uitruk om één flesje bloed naar het lab te brengen. Eigenlijk van de gekke natuurlijk, maar als ik het niet zou doen, loopt het mis.”

Schouderklopjes

In het gezondheidscentrum knoopt ‘dokter Albert’ een gesprek aan met de dienstdoende jonge arts. Hij legt uit waarvoor het bloed nodig is en houdt een heel verhaal over hygiëne en infecties. Je hoort wel dat het zijn moedertaal niet is, maar hij weet zich aardig te redden in het Bahasa Indonesia. Na afloop: “We proberen de dokters gemotiveerd te houden door ze schouderklopjes te geven voor wat ze al hebben gedaan. En zo’n bezoek is meteen een goede gelegenheid om te controleren of er nog genoeg spullen staan om de bloedmonsters af te nemen. Die leveren wij allemaal.” Dat hij zich met alleen zijn voornaam voorstelt, is een aanpassing aan het land. In Indonesië kent men namelijk geen verschil tussen voor- en achternamen; veel mensen hebben zelfs maar één naam. Dat maakt het registreren van personen er natuurlijk niet eenvoudiger op.

Schouderklopjes alleen bleken toch te weinig motiverend, vertelt Albert als we naar het laboratorium rijden. “Sommige dokters zien het wel als hun maatschappelijke verantwoordelijkheid om mee te werken, maar dat zijn er niet genoeg. Daarom geven we tegenwoordig een vergoeding van een dollar per flesje bloed.” Smeergeld? “Ach”, zegt hij schouderophalend, “in Nederland vinden we het ook normaal dat artsen een vergoeding krijgen voor iedere patiënt die ze inbrengen bij een trial voor een nieuw middel. En die bedragen zijn heel wat hoger.”

Vijfsterrenhotel

Het laboratorium dat de bloedkweken uitvoert, hoort bij een privé-ziekenhuis. Net een vijfsterrenhotel, is mijn indruk bij binnenkomst. Alles glimt en is schoon, ook in het laboratorium zelf. “ISO-gecertificeerd”, aldus Albert. “We zijn er uitermate tevreden over.” Het aantonen van een Salmonella bacterie in een bloedkweek duurt twee tot drie dagen, maar pas na zeven dagen kan met zekerheid worden gezegd dat de gezochte bacteriën niet aanwezig zijn. Dat resultaat wordt teruggekoppeld naar de arts. Of het de patiënt ooit bereikt is sterk de vraag: “Die is dan al lang niet meer onder behandeling bij die dokter. In principe kunnen ze ernaar vragen, maar ik geloof niet dat het ze interesseert. Patiënten willen vooral snel beter worden. Wat er precies aan de hand was, vinden ze minder belangrijk.”

Eerste dag

Enkele dagen later. Albert, de Indonesische arts Sugianto Ali en zes pas afgestudeerde artsen van de Atma Jaya Universiteit verzamelen zich om in tweetallen het onderzoeksgebied in te gaan, waar 260 duizend mensen opeengepakt wonen. Ieder tweetal gaat naar een aantal huizen van patiënten die ongeveer drie weken geleden ziek waren, of naar willekeurig gekozen adressen – de controlegroep.

“We bezoeken alle positief geteste patiënten en de helft van de negatieven, die dus waarschijnlijk een andere ziekte hadden”, legt Albert uit. “Daar kun je nooit helemaal zeker van zijn, want misschien was de bacterie al dood toen het bloed afgenomen werd, bijvoorbeeld omdat de zieke thuis al antibiotica had geslikt, of omdat hij pas naar de dokter ging toen hij al aan de beterende hand was. Maar tot mijn verbazing gaan veel mensen al op de eerste dag dat ze koorts hebben. Ook niet handig voor ons onderzoek, want dan is de bacterie vaak nog niet in het bloed aan te tonen. Hoe het precies zit weet ik niet zeker, want het healthcare seeking behaviour van de bevolking is nog nooit onderzocht. Zou wel erg interessant zijn, denk ik.”

In de hele studie worden negenhonderd huishoudens bezocht. Ik ga vandaag mee met Albert en Marianah. We hebben vijf adressen, waar hij watermonsters zal nemen en zij potjes poep in ontvangst neemt van de ex-patiënt en van degene die het eten klaarmaakt – en dus eventueel de besmetting heeft veroorzaakt. Albert, met een grijns: “Al onze assistenten krijgen bij hun afscheid een plechtig certificaat, waarop staat dat ze nu ‘MSc’ zijn – Master of Shit-collection.” Het water wordt getest op aanwezigheid van de darmbacterie E. coli, een maat voor vervuiling met uitwerpselen. Rechtstreeks op Salmonella testen werkt daarbij namelijk niet. Met de poepmonsters kan dat wel.

Geen brandweer

Na een rit over een van de tolwegen die Jakarta doorsnijdt en een stukje geworstel door gewone straten kunnen we beginnen. Smalle betonnen paadjes met aan weerskanten een goot zijn de enige wegen in de wijk, waardoor die vanzelf autovrij is. Lekker rustig, maar wel een groot probleem als er brand uitbreekt, want geen auto’s betekent ook geen brandweer. Vorige maand was het raak, vertelt Albert. Er zijn 260 huizen in vlammen opgegaan. Of daar ook doden bij zijn gevallen, weet hij niet.

Ons eerste huis staat langs de rivier. Het is een klein en donker bouwsel, waar drie generaties wonen. Een verlegen kleuter vlucht direct in de rokken van zijn moeder, die ons de hand schudt, net als haar man en twee oude mensen, waarschijnlijk zijn ouders. Dit gezin is arm, maar niet helemaal zonder middelen: het krappe gangetje wordt versperd door een motor en in een van de kamertjes staat een televisie aan. Net als in de volgende vier huizen, trouwens. Blijkbaar zien de bewoners dat als een eerste levensbehoefte.

Brandend watje

De rivier, die direct achter het huisje langs stroomt, is bruin en vol afval. Het water staat nu een paar meter onder het niveau van de vloer. Heel anders dan eerder dit jaar, vertelt Albert: toen stond de hele wijk ruim een week lang blank. De sporen zijn hier en daar nog te zien, tot anderhalve meter hoog op de muren. Niet in dit huisje trouwens, dat is al zo smoezelig van zichzelf dat eventuele waterschade niet opvalt. Albert gaat aan het werk. Hij ontsmet de kraan met een brandend watje en tapt een flesje water. Het brandende watje biedt hij vervolgens aan de kleuter aan: blaas maar uit. En warempel, na enige aarzeling doet die zijn best. Of het aan het blazen ligt of niet, het vlammetje dooft.

Koerende tortelduifjes

De volgende huizen zijn minder armoedig. Sommige zijn zelfs best groot, en ze zijn allemaal schoon en redelijk ingericht. De straatjes zien er ook gezellig uit met veel plantenbakken, drogende was en vogelkooien met zacht koerende tortelduifjes erin. Onderweg ontmoeten we spelende kinderen, vrouwen met piepkleine buurtwinkeltjes en mensen die zomaar wat buiten zitten. Iedereen groet ons met een vrolijk ‘hello mister!’

Het leven lijkt zo slecht nog niet in deze wijk. Er zijn slechtere delen, vertelt Albert, maar dit is een redelijk gemiddeld beeld. De allerarmsten wonen dan ook niet hier – die hebben geen vaste woonplaats.

“Zo’n 20 procent van de bevolking hier is aangesloten op de waterleiding”, vertelt Albert in een van de huizen. “Anderen hebben alleen een waterpomp. Wij willen graag weten of er een verband is tussen het type watervoorziening, de kans op besmet water en het optreden van buiktyfus. Consequent onderzoek naar de drinkwaterkwaliteit is hier nog nooit gedaan.  Merkwaardig, want er hangt veel vanaf. Als zou blijken dat waterpompen een belangrijke besmettingsbron zijn, moeten de overheid en hulporganisaties zich meer gaan richten op een goed waterleidingnet. Allerlei ontwikkelingsorganisaties zijn dan ook geïnteresseerd in de uitkomst.”

Bruin kraanwater

Aangesloten zijn op de waterleiding is geen garantie voor schoon drinkwater, blijkt in het laatste huis dat we bezoeken. Het watermonster is bruin en zit vol zwevende deeltjes. De vrouw des huizes gebruikt het gelukkig niet voor het eten en drinken; daarvoor staan grote flessen mineraalwater klaar. Tevreden gaan we naar het plaatselijke gezondheidscentrum, waar alle leden van het team zich verzamelen. Het ging snel vandaag, zegt Albert, vooral doordat Marianah zo goed alle adressen wist te vinden. Best knap in die wirwar van steegjes zonder naambordjes, inderdaad.

Een week later gebeurt waar ik al min of meer op had gerekend: ik krijg diarree. Zou het buiktyfus zijn? De kans lijkt me klein en ik heb er weinig last van, dus ik zie het maar even aan. Het is erg leuk om met Indonesische artsen om te gaan, maar liever niet als patiënt. Ik bof, want het probleem is na een week vanzelf verdwenen. Welk micro-organisme mijn darmen van streek maakte, zal ik dus nooit weten.  

Bedelen in Jakarta Bedelaars zijn niet zeldzaam in Jakarta, maar je ziet ze eigenlijk alleen op strategische plaatsen: bij drukke stoplichten, in stations en busstations en op plekken waar veel voetgangers passeren, zoals loopbruggen. Stoplichten zijn toch wel de favoriete stek. Aangezien het verkeer grote wolken loodhoudende rook uitstoot, betekent dat een zware aanslag op hun gezondheid. Er zijn bedelaars met misvormde of ontbrekende ledematen, oude vrouwen, moeders met kleine kinderen, blinden met holle oogkassen en mannen die er gewoon arm en onverzorgd uitzien. Minder verwaarloosd ogen de jongeren die met gezang en soms complete bands geld ophalen in de treinen, of bij een stoplicht staan met een oude gitaar die vooral dient als excuus om hun hand op te houden. Een man zonder benen die met levensgevaar tussen de auto’s rondkruipt, een meisje van een jaar of twaalf op het station dat de zieke baby in haar draagdoek een klap geeft, kinderen van zeven die autoruiten ‘schoonmaken’ met een plumeau; het wekt allemaal veel medelijden op, en niet alleen bij mij. Veel automobilisten hebben er een speciaal potje muntgeld voor in de auto staan. Ook al weten ze, of menen ze te weten, dat de bedelaars worden geregeerd door een maffia-achtige organisatie die er met het leeuwendeel van de winst vandoor gaat, ze blijven geven. Helemaal niks geven voelt namelijk nog ongemakkelijker. (EV)

Buiktyfus Buiktyfus is een bacteriële infectieziekte die wordt veroorzaakt door het eten of drinken van besmet voedsel, water of melk. De bacterie wordt vooral uitgescheiden via de ontlasting en urine van de mens en kan direct via handen of indirect via vliegen overgebracht worden naar voedsel en dranken. Eenmaal besmet kunnen de volgende verschijnselen zich voordoen: toenemende koorts, vermoeidheid, hoofdpijn, vage buikpijn, uitslag op borst en buik, obstipatie, soms diarree en verminderde eetlust. Zonder behandeling verloopt de ziekte in 10 procent van de gevallen dodelijk als gevolg van de complicaties zoals darmbloeding en/of perforatie. bron: GGD gezondheidsinformatie

Top

Verband tussen vaginale flora en kanker

Micro-organismen die in de vagina voorkomen: het is niet bepaald een onderwerp dat erg leeft in de wetenschap. Maar dr. Mathilde Boon van het Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium is erdoor gefascineerd. Door gegevens van uitstrijkjes te analyseren kon ze de vaginale flora in kaart brengen. Ze kwam tot opmerkelijke conclusies.

Boon beheert een groot databestand van de Stichting Bevolkingsonderzoek Baarmoederhalskanker regio West, die samen met het Integraal Kankercentrum West ervoor zorgt dat vrouwen in de regio op baarmoederhalskanker kunnen worden onderzocht. Het databestand omvat de gegevens van uitstrijkjes, afkomstig van zes laboratoria.

Hoewel analisten die voorstadia van kanker opsporen alleen hoeven te letten op celafwijkingen, noteren ze ook wat ze aan bacteriën, virussen en schimmels aantreffen. “Dat bood een unieke kans om te kijken naar patronen in het voorkomen van micro-organismen,” zegt Boon. Samen met dr. Hedda van Ravenswaay Claasen – die destijds in het LUMC werkte – en dr. Lambrecht Kok (RUG) analyseerde ze de gegevens van bijna tweehonderdduizend uitstrijkjes. Het drietal publiceerde hun bevindingen onlangs in het American Journal of Obstetric Gynaecology.

De meeste vrouwen, ruim 80 procent, bleek een normale bacterieflora in de vagina te hebben, dat wil zeggen: er zijn weinig bacteriën of er zijn bepaalde soorten melkzuurbacteriën aanwezig. Maar bij bijna 10 procent is de bacterieflora verstoord en hebben bepaalde kokken (bolvormige bacteriën) de melkzuurbacteriën verdrongen. Verder zijn er vrouwen met de bacterie Trichomonas vaginalis; enkelen dragen de schimmels Candida of Actinomyces en een klein aantal vrouwen is besmet met het humaan papillomavirus (HPV), dat baarmoederhalskanker kan veroorzaken.

Hoewel Boon niet wist van welke vrouw een uitstrijkje is, kende ze wel de vier cijfers van haar postcode. Zo kon ze een verband leggen tussen infecties en het wonen in een dorp, middelgrote stad (Delft, Gouda, Leiden) of grote stad (Den Haag). Dorpsbewoonsters hebben even vaak een schimmelinfectie als stedelingen, maar minder vaak Trichomonas, een verstoorde bacterieflora of HPV. Boon: “Precies de seksueel overdraagbare aandoeningen komen in de stad vaker voor. Het is leuk, dat dit ook weer uit deze gegevens te halen is.”

Het meest opmerkelijk was echter dat Trichomonas en een verstoorde bacterieflora vaak samen blijken te gaan met baarmoederhalskanker. Of het een de oorzaak is van het ander kan Boon niet uit de gegevens afleiden, maar de mogelijkheid bestaat dat vrouwen met een HPV-infectie een extra kans op baarmoederhalskanker hebben als ze kokken of Trichomonas bij zich dragen. “De kokken produceren bepaalde stoffen, aminen, die kankerverwekkend zijn.” Uit de literatuur is bekend, dat ook de kans op een infectie met het aidsvirus HIV groter is bij een verstoorde bacterieflora in de vagina.

“Het zou de moeite waard zijn, hier verder op door te gaan,” zegt Boon. “Veilige seks en hygiëne verminderen de kans op kokkeninfecties en kunnen dus wellicht de kans op baarmoederhalskanker en aids verkleinen. Kortom: het is niet terecht dat vaginale infecties zo weinig wetenschappelijke aandacht krijgen.” Maar misschien gaat dat nu wel veranderen: “Ik zou voor dit onderzoek nooit subsidie hebben gekregen. Maar nu het uit is, komen er wel veel reacties.” (WvS) Top

Zoeken naar de juiste stollingsremmers

Het is duidelijk wat een goed geneesmiddel tegen trombose zou moeten doen: bloedstolsels in de bloedvaten afbreken en voorkomen dat er nieuwe ontstaan, ofwel: de bloedstolling afremmen. Maar weer niet zo sterk dat elk wondje tot hevige bloedingen gaat leiden.

In de praktijk zijn er nog geen ideale medicijnen: de beschikbare middelen zijn te weinig effectief en hebben wat bijwerkingen. Betere geneesmiddelen zijn nodig, temeer omdat patiënten ze meestal langdurig moeten gebruiken.

Richard Faaij onderzocht bij het Centre for Human Drug Research de bruikbaarheid van onder meer twee laaggewicht heparines (suikerverbindingen). Bij bloedstolling treedt een keten van processen op waarbij verschillende eiwitten betrokken zijn. De laaggewicht heparines remmen de aanmaak van een eiwit dat daarbij een sleutelpositie inneemt, factor Xa. Zowel fondaparinux als het langer werkende idraparinux, ontdekte Faaij, hebben het gewenste effect en zijn veilig. Ze gaan bovendien goed samen met medicijnen die een patiënt bij de aanvang van de behandeling krijgt.

Nadeel is vooralsnog de manier van toedienen: dagelijks of wekelijks een onderhuidse injectie. Bovendien is er nog geen goede methode om het effect tijdens te behandeling precies te meten. Faaij promoveerde op 2 oktober bij prof. dr. Adam Cohen (Klinische Farmacologie). (WvS) Top

Samenwerken en academiseren

Nieuw revalidatiecentrum op loopafstand van het LUMC

door Masja de Ree

Donderdag 17 oktober ondertekenen de Raad van Bestuur van het LUMC, de directie van het Rijnlands Revalidatiecentrum (RRC) uit Katwijk en de Sophia Revalidatie uit Den Haag de zogenoemde ‘academiseringsovereenkomst’ voor de revalidatiegeneeskunde. Het doel van deze overeenkomst is regionale samenwerking bij onderzoek, onderwijs en opleiding op het gebied van de revalidatie. Samen met de opening van het nieuwe revalidatiecentrum aan de Wassenaarseweg, begin volgend jaar, is dit een belangrijke stap in de richting van beter gecoördineerd wetenschappelijk onderzoek naar revalidatieprocessen en een nauwere samenwerking met de praktijk van de patiëntenzorg.

Timing

Prof. dr. J.H. Arendzen, hoogleraar revalidatiegeneeskunde en verbonden aan het LUMC, legt uit dat het revalidatieonderzoek in Nederland tot voor kort nogal versnipperd was. Mede op advies van de Raad voor Gezondheidsonderzoek is men vanaf 1997 overal in het land begonnen met het opzetten van kernen waarin het onderzoek zich concentreert. Met het ondertekenen van de overeenkomst wordt daarvoor nu ook in onze regio het officiële startschot gegeven. Dat het Katwijkse revalidatiecentrum op zoek moest naar een nieuwe behuizing en deze vond aan de Wassenaarseweg in Leiden, komt goed uit. “De timing is perfect”, aldus Arendzen. “Specialisten van het LUMC kunnen nu ook onderzoek doen in het revalidatiecentrum. Bovendien schept het nieuwe mogelijkheden voor onderwijs aan studenten tijdens hun opleiding tot basisarts. De universiteit heeft als taak, studenten een kijkje te gunnen in de praktijk. Met het nieuwe centrum naast de deur wordt dat heel eenvoudig.”

Het is duidelijk dat een revalidatiecentrum op loopafstand van het ziekenhuis makkelijk is. Maar hoe levert dit nu concreet voordeel op voor onderzoek en patiënt? Arendzen schetst het beeld van een klassieke revalidatiekliniek: een sanatorium, prachtig gelegen in de duinen of omringd door een eindeloos bos. “Schitterende omgeving, maar ontzettend geïsoleerd. Ik zeg niet dat de zorg er niet goed is. De klinieken uit de jaren zeventig en tachtig richten zich vooral op het leren leven met je beperkingen. Dat is belangrijk en dat moet we ook blijven doen. Maar doordat deze centra een soort eilandjes zijn, is er niet veel interactie met de buitenwereld. En dat komt de vernieuwing van technieken en behandelmethoden, en uiteindelijk dus ook de patiënt, niet ten goede.”

Arm en hand

“Als je zorg geïsoleerd aanbiedt, loop je het risico dat je stil komt te staan. Om echt verder te komen, is samenwerking onontbeerlijk. Je moet kritisch tegen elkaar durven te zijn.” Arendzen benadrukt dat vernieuwende ideeën niet alleen van specialisten komen. Ook studenten leveren met een frisse kijk op de realiteit hun bijdrage. De patiëntenzorg op haar beurt kan de wetenschap voorzien van onmisbare informatie uit de praktijk. Arendzen: “Een belangrijk onderzoeksgebied van onze afdeling is de functie van de arm en de hand. We zoeken bijvoorbeeld naar betere behandelmogelijkheden voor mensen die geen goede controle meer hebben over de besturing van hun arm, meestal ten gevolge van een beroerte. Door spierstimulatie of het inspuiten van een toxine, namelijk botuline, kunnen wij het spasme, de verkramping in de arm verminderen en zo de klachten verlichten. Omdat we niet alleen willen weten óf iets werkt, maar ook waarom en bij wie, is het voor ons van belang dat we ons onderzoek in de praktijk kunnen toetsen.”

Voor de patiënt levert de samenwerking tussen het revalidatiecentrum en het LUMC ook direct voordeel op. Arendzen noemt als voorbeeld een slachtoffer van een ernstig verkeersongeluk. Revalidatieartsen van het centrum kunnen het revalidatieproces nu direct opstarten, ook als de patiënt nog niet voldoende hersteld is om het ziekenhuis te verlaten. Dankzij de academiseringsovereenkomst en de komst van het nieuwe revalidatiecentrum ziet Arendzen een vruchtbare toekomst voor zich. Revalidatieartsen van het RRC zullen kind aan huis zijn in het LUMC en specialisten en studenten van het LUMC hoeven maar een paar stappen te zetten om midden in de revalidatiepraktijk te staan.

Wolkje

Helaas is de hemel niet helemaal stralend blauw. Aan de horizon hangt een dreigende wolk die alsnog een schaduw over het samenwerkingsproject kan werpen. Toen de RGO in 1997 met zijn academiseringsadvies kwam, heeft de regering een bepaald bedrag toegezegd om de ontwikkeling mede te bekostigen. Dit bedrag is nog niet opgebruikt maar de financiering van de tweede fase kwam op losse schroeven te staan toen minister Borst vlak voor de Tweede Kamerverkiezingen dit jaar bekend maakte dat er bezuinigd moest worden. De nieuwe regering geeft nog geen uitsluitsel over hoe het nu verder gaat. Tot nu toe zijn de geluiden uit Den Haag echter niet erg positief. “Maar”, zegt Arendzen, “we gaan zeker door.” Desnoods worden er andere financiers gezocht. “Ik hoop echter dat de regering tot inzicht komt: als er nu geen goede verankering van het revalidatieonderzoek plaatsvindt, zijn de eerdere stimuleringsgelden weggegooid geld.”   Top

Hoger cijfer voor onderwijs

De tijd dat de Leidse opleiding Geneeskunde in het jaarlijkse Elsevier/NIPO-onderzoek Hoger Onderwijs als slechtste uit de bus kwam, is voorbij. Het LUMC is van de laatste plaats in de waardering van studenten opgeklommen naar de vierde en scoort nu een zeven, het gemiddelde van de acht opleidingen.

Opvallend is, dat de opleidingen steeds dichter bij elkaar komen: grote uitschieters zijn er niet meer. Evenals vorig jaar geven studenten de Universiteit Maastricht het hoogste cijfer voor geneeskunde, terwijl de hoogleraren de Rijksuniversiteit Groningen op één zetten. Onder die professoren scoorde het LUMC een derde plaats; in 2001 was het nog nummer zes. Daarbij moet bedacht worden dat hoogleraren niet op hun eigen opleiding mochten stemmen.

Leiden scoort onder studenten bovengemiddeld in de begeleiding van verslagen en scripties en meer in het algemeen op inhoudelijke punten. De studenten zijn minder te spreken over facilitaire zaken zoals zitplaatsen en computers. Ook het onderwijs in schriftelijke en mondelinge vaardigheden wordt in Leiden relatief laag gewaardeerd, net als in Rotterdam en aan de VU.

Geeft het onderwijs in het LUMC dus al meer dan vroeger aanleiding tot tevredenheid, de patiëntenzorg behaalde in het Elsevier-ziekenhuizenonderzoek de hoogste score van alle academische ziekenhuizen. Dat was overigens niet voor het eerst. Blijft de vraag wat deze onderzoeken zeggen over de werkelijke kwaliteit. Dat geldt met name voor het ziekenhuizenonderzoek, in feite een enquête onder huisartsen, specialisten, verpleegkundigen en ziekenhuisdirecties. Die moesten bijvoorbeeld een oordeel geven over de patiëntvriendelijkheid; de patiënten zelf werd niets gevraagd. De respons was zeer laag: 18 procent (1052 inzendingen).

In een volgende Cicero hopen we uitgebreider in te gaan op de gestegen waardering van de studenten en de vraag in hoeverre de invoering van het nieuwe curriculum, nu ruim drie jaar geleden, daarmee te maken heeft. (MvB)   Top

Een zwaard in een hooiberg

“Het zit in de genen!” is een veel gehoorde uitspraak. In zijn proefschrift Methods for the sensitive detection of biomolecules in situ laat promovendus Rob Gijlswijk zien hoe letterlijk je dat kunt nemen. Hij verfijnde een techniek om piepkleine afwijkingen in de cel zichtbaar te maken.

Het genoom wordt bestudeerd om bijvoorbeeld erfelijkheidsstudies te doen. Bij het stellen van een diagnose kunnen genen duidelijkheid geven. Om waardevolle informatie uit het genoom te halen, kan de onderzoeker als het ware in het genoom kijken.

De manier om dit te doen is hybridisatie. Met deze techniek wordt in een cel een stuk DNA (een probe) toegevoegd, dat alleen bindt aan een stuk DNA dat aanwezig is (een target), bijvoorbeeld een gen dat een ziekte veroorzaakt. Als de probe bindt, dan is de target op het genoom aanwezig.

In de praktijk zijn er echter verschillende moeilijkheden. Ten eerste gaat er bij de voorbereiding vaak target-DNA verloren. Ook is het van belang dat een probe goed zijn target kan bereiken. Ten slotte moet een probe duidelijk zichtbaar wanneer hij aan de target is gebonden.

Rob Gijlswijk heeft tijdens zijn onderzoek bestudeerd hoe de hybridisatie geoptimaliseerd kan worden. “Hybridisatie bestaat al erg lang”, vertelt Gijlswijk. “Het wordt veel gebruikt bij moleculair-biologisch onderzoek. Met de gewone technieken, waarbij het DNA uit de cel geïsoleerd wordt, kunnen we niet zien waar dit molecuul precies zit of in hoeveel cellen het voorkomt. Met andere woorden, de onderzoekers besteden niet veel aandacht aan morfologie of heterogeniteit.”

Gijlswijk is op zoek gegaan naar een manier om in één cel een hele kleine variatie op het genoom, een zogenaamde puntmutatie, te detecteren. Hij is hier deels in geslaagd: “Ik heb de probes niet voorzien van fluorochromen, stoffen die een intensief lichtsignaal afgeven als ze worden belicht met een bepaalde kleur. Op één probe kun je namelijk niet genoeg fluorochromen kwijt die zo’n mutatie zichtbaar maken. In plaats hiervan heb ik gebruik gemaakt van een enzym dat aan de probe verbonden is. Dit enzym zorgt ervoor dat uit een andere stof heel veel fluorochromen vrijgemaakt worden. Als deze laatste reactie plaatsvindt in een speciaal soort alcohol, dan blijven die fluorochromen allemaal in de buurt van de gevonden puntmutatie hangen. Dit kleine stukje DNA is dan heel goed zichtbaar, zodat je niet hoeft te zoeken naar een speld in een hooiberg.”

Tot nu toe werkt de techniek nog niet optimaal. Gijlswijk: “Nog steeds is het moeilijk om de probes de cel in te krijgen. Ook gaat een hoop DNA verloren tijdens de voorbereidingen, wat de kans verkleint dat de target nog in het eindproduct aanwezig is. Bij mijn huidige werkgever Kreatech wordt op dit moment hard gewerkt om de techniek te optimaliseren.” Rob Gijlswijk zal op 9 oktober promoveren bij prof. dr. Hans Tanke (Moleculaire Celbiologie). (SL)    Top

De Doorbraak

Een mooie zwam

door Mieke van Baarsel

Het toeval regeert, ook in de geneeskunst. Als Van Leeuwenhoek niet zoveel vrije tijd had gehad, als Tyndall zeven jaar later was begonnen met bacteriën observeren, als Fleming in zijn laboratorium een andere benedenbuurman had gehad en niet met vakantie was gegaan, als de twintigste eeuw niet twee wereldoorlogen had gekend... dan zou de geschiedenis van de antibiotica misschien anders gelopen zijn.

Een eeuw geleden stierf de westerse mens aan andere kwalen dan tegenwoordig. Aan tuberculose bijvoorbeeld. Of aan een wondinfecties, zoals soldaten die opliepen. Bij zo’n infectie was amputatie van het geïnfecteerde lichaamsdeel vaak het enige wat erop zat. Wie als complicatie van griep een longontsteking kreeg, moest maar afwachten of hij de crisis doorstond. Er was verder niets aan te doen.

Alexander Fleming ontdekte in 1928 het wondermiddel tegen dit soort infecties, maar pas in 1941 werde het voor het eerst als geneesmiddel aan patiënten toegediend. De voorgeschiedenis duurde nog veel langer: tweeënhalve eeuw. Om te beginnen moest het bestaan van bacteriën aangetoond worden. Anthony van Leeuwenhoek deed dat in 1676 met behulp van een microscoop. Hij zag beestjes, “meer dan tienduizend keer zo klein als een watervlo”, in een bak regenwater. Twee eeuwen later liet John Tyndall een aantal reageerbuisjes met bacteriën openstaan. Een dag later zag hij op sommige van de buisjes een zwam groeien. Het viel hem op dat onder dikke zwammen de bacteriën stierven en op de bodem neersloegen. ‘Buitengewoon mooi’ vond hij de schimmel die nu als Penicillum notatum bekend staat. Hij deed er niets mee, omdat nog niet bekend was dat bacteriën ziekten konden veroorzaken. Het bewijs daarvan werd in 1882 geleverd door Robert Koch.

Vanaf dat moment gingen onderzoekers gerichter zoeken naar middelen tegen bacteriële infecties. In 1909 vond Paul Ehrlich een nieuw middel tegen syphilis: salvarsan. Alexander Fleming diende het intraveneus toe aan Londense patiënten en had daar een lucratieve nevenpraktijk aan, naast zijn baan als bacterioloog bij een Londens ziekenhuis. In zijn laboratorium zocht hij intussen naar afdoende middelen tegen andere infecties. Toen de Eerste Wereldoorlog uitbrak ging de belangstelling vooral uit naar de behandeling van wondinfecties. Ook Fleming werkte in veldlaboratoria in Frankrijk, voornamelijk aan de ontwikkeling van antiseptische middelen.

Terug in Londen ging hij door met dit onderzoek. Op een snikhete dag in 1928 zette hij een aantal schaaltjes met staphylococcen klaar in zijn laboratorium en ging vervolgens twee weken met vakantie. De temperatuur was hoog genoeg, vond hij, om kweken te maken buiten de incubator. Onmiddellijk na zijn vertrek daalde de buitentemperatuur, zodat binnen het ideale klimaat ontstond voor schimmelvorming, maar bacteriegroei juist enigszins geremd werd. De schimmels kwamen naar boven dwarrelen van één verdieping lager, waar een onderzoeker bezig was met Penicillium notatum. Toen Fleming terugkwam zag hij de geelgroene Penicillium-

zwam met daaromheen een bacterievrij gebied. Hij begreep dat hij iets belangrijks had ontdekt en begon proeven te doen op allerlei bacteriestammen met de antibacteriële stof waar de zwam uit groeide.

Daarna behandelde hij enkele proefdieren maar ook een menselijk oog en de wond van een afgezet been met het wondermiddel. En het werkte.

Maar Fleming zette zijn onderzoek niet voort. Enerzijds omdat hij zich alleen een externe werking van penicilline kon voorstellen. Je kon het op wonden smeren, dat had hij aangetoond. Maar dat je het ook zou kunnen innemen of intraveneus toegediend krijgen, kwam niet bij hem op, terwijl hij dat toch al jaren deed met salvarsan. Er was nog een andere moeilijkheid: Fleming was geen biochemicus en hij had moeite met het kweken en extraheren van de werkzame stof. Van de ziekenhuisdirectie mocht hij geen biochemicus aanstellen. Anderen namen het onderzoek over maar liepen vast. Pas toen de Duitse onderzoeker Gerhard Domagk in 1935 de bacterieremmende werking van sulfonamide ontdekte, veranderde de houding van de medische wereld. Pillen en injecties konden bacteriële infecties bestrijden, dat was nu wel bewezen. Dat penicilline verder ontwikkeld werd en op mensen getest, was vooral de verdienste van de fysioloog Howard Walter Florey. Hij verzette zich, aanvankelijk met succes, tegen een patent op penicilline.

Veel moeilijkheden moesten nog overwonnen worden. Penicilline op grote schaal produceren bleek niet eenvoudig, maar voor klinische trials was het nodig. Zoals wel vaker in de geschiedenis was het de oorlog die een impuls gaf aan het onderzoek. De Britten maakten penicilline in allerlei fabrieken, zodat het risico van de bombardementen gespreid werd. Ook in Nederland werd het in de oorlogsjaren op kleine schaal geproduceerd. De Gist- en Spiritusfabriek in Delft bleek de juiste schimmel in huis te hebben en in de hongerwinter zijn enkele patiënten ermee van infecties afgeholpen.

Domagk kreeg in 1939 de Nobelprijs, Fleming, Florey en diens mede-onderzoeker Chain in 1945. Miljoenen mensen zijn sindsdien genezen door antibiotica, maar de zoektocht naar nieuwe middelen moet altijd doorgaan. Want de onzichtbare wezentjes, tienduizend keer zo klein als een watervlo, wapenen zich steeds weer effectief tegen hun bestrijders. Van penicilline zijn ze lang niet allemaal meer onder de indruk.  

Medische ontdekkingen hebben meestal wel een verleden, maar soms geen toekomst. Dat wil zeggen: niemand begrijpt dat er een beslissende stap gezet is. En dus komt er geen vervolg en blijft alles bij het oude. De serie De Doorbraak gaat over ontdekkingen die wél de loop van de geschiedenis veranderden.

Top

Eerste hulp bij Leidens Ontzet

door Anita Krielen

Grootschalige epidemieën, agressieve patiënten en auto-ongelukken. De meest spectaculaire ziektes en ongevallen vliegen je om de oren als je kijkt naar sommige ziekenhuisseries op tv. Een kijkje op het Centrum Eerste Hulp (CEH) van het LUMC, vooral tijdens Leidens Ontzet, moet dan ook haast wel sensationele verhalen opleveren. Hoe zou het er nu in werkelijkheid aan toegaan?

In Leiden was het feest. Veel mensen die van buiten Leiden komen weten het niet, maar 3 oktober, en ook de avond daarvoor, wordt Leidens Ontzet gevierd. Het zijn vaak drukke dagen, en vooral ook nachten, voor het Centrum Eerste Hulp (CEH) van het LUMC, waar sommige feestgangers tegen wil en dank terechtkomen. Er gebeuren veelal ernstige ongelukken waar verpleegkundigen, arts-assistenten, nurse practitioners en vele anderen hun handen vol aan hebben. Cor Kinkel, een verpleegkundige van de afdeling Eerste Hulp, leidt mij rond tijdens de avonddienst, die van drie uur ’s middags tot elf uur ’s avonds duurt.

De stip

“Er zijn altijd vijf verpleegkundigen aanwezig op de Eerste Hulp”, begint Kinkel de rondleiding. “Twee werken aan de korte kant, waar alle patiënten met interne problemen komen, zoals hartproblemen en neurologische problemen. Verder werken er twee verpleegkundigen aan de lange kant, daar komen alle heelkunde patiënten binnen. Bijvoorbeeld mensen die zich aan glas gesneden hebben of door hun enkel zijn gegaan. Tenslotte is er nog een verpleegkundige die ‘de stip’ is. Dat is een soort regelneef, iemand die alles coördineert. Het verschilt per keer wie de stip is. Vandaag ben ik dat.” 

Naast de verpleegkundigen zijn er ook altijd artsen, specialisten of specialisten in opleiding aanwezig, er zijn nurse practitioners, beveiligingsbeambten en een administratief medewerkster (in de avonden en weekenden meestal een student geneeskunde), die mensen opvangt bij de balie. Tenslotte is er een medewerker van patiëntenservice aanwezig, een soort gastvrouw. Zij zorgt voor de opvang van familieleden van ernstig zieke patiënten in een speciale familiekamer. Dit laatste is overigens uniek voor een afdeling spoedeisende hulp in Nederland. In het LUMC bestaat het fenomeen al zes jaar. “Verpleegkundigen zijn vaak heel erg bezig met de patiënt”, vertelt Elena Gracia, één van de drie gastvrouwen. “En de familieleden zijn dan vaak heel dankbaar als ze iemand hebben die ze kunnen aanspreken. Ze voelen zich dan niet zo verloren. In de familiekamer staat ook een telefoon waar ze gebruik van kunnen we zorgen voor een kopje koffie of soep. Wij ondersteunen ze en blijven erbij wanneer ze nieuws krijgen. Ook als dat slecht nieuws is.”

Kinderkamer

De rondleiding gaat verder. Eerst laat Kinkel zien waar de ambulances binnenkomen: een soort grote garage op de tweede verdieping. Dan gaan we door een deur en direct rechts is een grote traumakamer. In die kamer is alles bij de hand om een slachtoffer zo snel mogelijk te kunnen diagnosticeren, stabiliseren en behandelen. Een eindje verderop is er nog één. Verder zijn er twee reanimatiekamers. Eén daarvan is mede ingericht voor kinderen. Voor kinderen zijn namelijk speciale apparatuur en materialen nodig, zoals een kleiner beademingsbuisje. “Kijk”, zegt Kinkel, “dit is een buisje voor kinderen.” Hij laat een klein, dun buisje zien. “En deze is voor volwassenen.” De buis is zeker drie keer zo groot. Nu snap ik waarom ze voor kinderen speciaal materiaal nodig hebben; het verschil is enorm.

Vastgespijkerd meubilair

We vervolgen onze rondleiding langs een gedeelte waar röntgenfoto’s gemaakt kunnen worden, een artsenkamer, de familiekamer, een voorraadkamer, de behandelkamers voor heelkunde en voor interne geneeskunde, een gipskamer, een kamer voor psychiatrische en agressieve patiënten waar al het meubilair is vastgespijkerd, en de balie. Maar ook tijdens de rondleiding gebeurt er al van alles. Als we langs het radiologie-gedeelte lopen, zien we dat er een vrouw met een nekband ligt. Kinkel gaat helpen: “Even aan haar armen trekken hoor, anders kun je de onderste halswervels niet op de röntgenfoto zien. De schouders zitten er dan voor.” Hij trekt een loden schort aan, en terwijl de vrouw moppert dat dit nou al “de zoveelste keer” is dat ze een ongeluk heeft gehad, wordt de foto gemaakt.

Twee prikjes

Na de rondleiding kijk ik even mee met Astrid van Genderen, een verpleegkundige die vandaag werkt aan de ‘lange’ kant. Er is net een klein jongetje binnengekomen met zijn vader. Hij is met zijn hoofd tegen een boom gevallen en moet nu gehecht worden. “Ik ga je nu eerst twee prikjes geven,” zegt arts-assistent Nelissen. Het jongetje kijkt angstig naar zijn vader. “Dat is de tovervloeistof die ervoor zorgt dat je geen pijn hebt, weet je nog?” legt Van Genderen uit. “O”, antwoordt de kleuter zachtjes. Hij is nog steeds niet blij met het feit dat hij geprikt gaat worden. “En dan gaan we je hoofdje dichtmaken met een vetertje, net als bij een schoen”, vervolgt de verpleegkundige. Hierop knijpt het jochie stevig in de hand van zijn vader. Voor hij het weet is alles al achter de rug. “Zeg eens dankjewel tegen de dokter”, probeert zijn vader. Maar daar heeft de kleuter geen zin in. Eerst geprikt worden en dan ook nog dankjewel moeten zeggen, dat gaat er niet in.

Auw auw auw

Het volgende slachtoffertje is een meisje van een jaar of zes. Ze heeft een gebroken pols. Nurse practitioner Van der Lecq zal het bot rechtzetten en vervolgens moet er gips omheen. Alles wat gaat gebeuren leggen Van Genderen en Van der Lecq uit aan het meisje. Enthousiast legt zij op haar beurt uit hoe je spinnenwebben moet maken van kastanjes en satéprikkers. Dan komt het moment dat Van der Lecq het bot gaat zetten. Het meisje schreeuwt het uit, terwijl haar arm met drie man sterk wordt vastgehouden. Ik kan me haast niet voorstellen dat dit haar pols weer beter zal maken. Van Genderen vraagt nog: “Gaat het al iets beter?” Maar het enige antwoord dat het kind kan geven is: “Auw auw auw.” De tranen rollen over haar wangen. Gelukkig blijkt later op een röntgenfoto dat het bot weer goed staat; het ergste is achter de rug.

Het kan ineens spoken

De situatie van patiënten die met interne problemen naar de Eerste Hulp komen is vaak moeilijk in te schatten. Soms gaat er een hele voorgeschiedenis aan vooraf, en zijn er al dikke dossiers gemaakt voor de patiënten. Zo is er nu een wat oudere vrouw die naar de Eerste Hulp komt omdat ze al een paar dagen niet heeft kunnen plassen. Richard Kryger, een verpleegkundige die op dat moment aan de ‘korte’, interne kant werkt, helpt haar verder. Uiteindelijk blijkt dat de situatie waarschijnlijk veroorzaakt wordt door een te lage bloeddruk. Kryger is heel tevreden met zijn werk op CEH. “Het is heel afwisselend werk. Van het een op het andere moment kan het ineens spoken. De werkdruk is dan ook heel wisselend en dat is psychisch erg belastend. De ene dag heb je tien patiënten, de andere dag vijfenveertig. Soms vind ik het wel jammer dat het patiëntencontact maar zo kort is. Onze taak is ze te stabiliseren en binnen een uur of drie zijn ze weer weg. Je raakt minder betrokken bij patiënten. Op een verpleegafdeling of een Intensive Care heb je dat veel sterker dan hier. Soms vragen we wel eens hoe het is afgelopen met een patiënt, maar dat doen we heel weinig.”

Mini-armbandje

Voor een tweejarig meisje met een stukje playmobil in haar neus wordt een KNO-arts gehaald. Voor alle gevallen bepalen de verpleegkundigen welk specialisme er gewaarschuwd moet worden. “Als we een specifiek geval hebben dan halen we daar de betreffende arts bij”, legt Kinkel, de verpleegkundige die ‘de stip’ is, uit. “Als we weten dat iemand hartproblemen heeft dan halen we er een cardioloog bij.” Dus als kleine meisjes speelgoed in hun neus duwen, komt er een KNO-arts bij. Heel logisch eigenlijk. Kryger helpt de arts door het meisje vast te houden. De peuter heeft namelijk liever dat het stukje speelgoed gewoon blijft zitten waar het zit. “Vind ik een beetje eng”, is de reden, kijkend naar het haakje waarmee het stukje eruit gehaald moet worden. Ze belooft in ieder geval dat ze het nooit meer zal doen. Onder luid protest wordt het stukje, dat een mini-armbandje voor een playmobilpop blijkt te zijn, er toch uitgehaald.

De amper twee weken oude baby die binnengebracht wordt, protesteert niet meer zoveel. Haar ademhaling gaat met veel gepiep en ze ziet er lusteloos uit. De jonge vader zit naast haar. Er wordt een neonatoloog bijgehaald. Ze krijgt zuurstof toegediend en er wordt een foto gemaakt van haar longen. Ook neemt de neonatoloog wat bloed en slijm af. Later op de avond blijkt het om een zeldzaam en ernstig virus te gaan, dus besluiten ze haar op te nemen. Er wordt een klein bedje geregeld, en er gaat een zuurstoffles mee. Ze doet haar oogjes nog even open als ze weggereden wordt. Hoe zou het met haar gaan? Dat lijkt me toch wel heel moeilijk, iedere dag van dit soort patiëntjes krijgen en vervolgens niet weten hoe het afloopt.

Agressieve patiënten

Naast de ongevallen en ernstig zieke mensen zijn veel van de patiënten op de eerste hulp “hoofd- schouder- knie- en teenwerk”, zoals Kinkel zo mooi zegt. Kleine, niet zo ernstige gevallen. Sommigen, naar schatting minstens een derde, hadden ook net zo goed naar de huisarts kunnen gaan. Andere dagen is het weer heel druk en heb je heel veel grote ongevallen. En soms zijn er ook agressieve patiënten. Gelukkig krijgen de verpleegkundigen trainingen om te leren hoe ze daar mee om moeten gaan. Maar het is niet alle dagen raak, dat valt gewoon niet te voorspellen op deze afdeling. Vanavond was het minder druk dan normaal op twee oktober, en op drie oktober blijkt het ook erg mee te vallend deze keer. Blijkbaar hebben de feestgangers zich ingehouden dit jaar. Of  veel geluk gehad, dat kan natuurlijk ook.  

De Elsevierparadox In de jaarlijkse ziekenhuisenquête van het tijdschrift Elsevier van 28 september wordt het functioneren van de spoedeisende hulp in het LUMC zeer positief beoordeeld. Tegelijkertijd wordt beweerd dat spoedgevallen er niet altijd terecht kunnen. Dit lijkt elkaar tegen te spreken, en dat is ook zo volgens Hendrik Houwing, verpleegkundig hoofd/bedrijfsleider van het Centrum Eerste Hulp: “Het klopt gewoon niet. In alle gevallen waarbij spoedeisende hulp nodig is, kan men bij ons terecht. We moeten natuurlijk wel prioriteiten stellen naargelang de ernst van de situatie. We sturen niemand weg, we laten slechts de ernstige gevallen voorgaan.” Blijkbaar weten de collega’s die de enquête invulden dat niet.

Top

Malariakaarten helpen  bij speurtocht naar vaccin

door Willy van Strien

Het genoom van de malariaparasiet is gekraakt, zo werd begin deze maand bekend gemaakt. Onderzoekers van de Leidse afdeling Parasitologie weten er alles van. Ze werkten mee aan de opheldering van de genetische kaart en ze gaan de resultaten ervan gebruiken bij hun zoektocht naar een vaccin dat de voortplanting van de parasiet moet blokkeren. “Met de genoomkaart kunnen we daar nu gericht naar gaan zoeken.”

Het Engelse wetenschappelijke tijdschrift Nature en zijn Amerikaanse tegenhanger Science wijdden elk begin deze maand een serie artikelen aan malaria. Daar was een goede reden voor: onderzoekers hebben zojuist twee genenkaarten voltooid: van de belangrijkste malariaparasiet en van de mug die hem van mens tot mens overbrengt. Die kennis, verwachten onderzoekers, zal helpen bij de ontwikkeling van nieuwe medicijnen en vaccins tegen de ziekte.

Er werkte een groot aantal wetenschappers aan het genoomonderzoek mee. De trekkers waren het Britse Wellcome Trust Sanger Institute en het Amerikaanse Institute for Genomic Research (TIGR). Tussen de lange rij namen bij twee van de artikelen in Nature staan die van een aantal LUMC’ers van de afdeling Parasitologie.

Onuitroeibare mug

De steun in de rug die ze van de opheldering van het genoom verwachten, kunnen malaria-onderzoekers goed gebruiken, want de lijst van problemen is nog steeds lang. De eencellige parasieten – Plasmodium falciparum is de meest gevreesde – laten zich moeilijk bestrijden. Veel mensen hebben er wel een afweerreactie tegen, maar die is niet sterk genoeg om de parasieten er helemaal onder te krijgen en beschermt bovendien niet tegen een nieuwe besmetting. Malariaparasieten zijn ongevoelig geworden voor veel gebruikte geneesmiddelen en sommige medicijnen hebben nare bijwerkingen. Het is tot nu toe niet gelukt een vaccin te ontwikkelen dat besmetting in de kiem smoort. De mug die de parasiet overbrengt – Anopheles gambiae is de belangrijkste – lijkt ook onuitroeibaar. Hij is ongevoelig geworden voor veel insecticiden, terwijl heftige middelen als DDT verboden zijn vanwege gevaren voor het milieu.

Onderzoekers pakken het probleem op verschillende fronten aan. In Leiden richt de groep van parasitologen dr. Andy Waters en dr. Chris Janse zich op de parasiet. Ze proberen een vaccin te ontwikkelen dat moet verhinderen dat de parasiet aan seks kan doen, waarmee zijn ingewikkelde levenscyclus doorbroken zou zijn.

Veelvormige parasiet

De levenscyclus van de parasiet bestaat feitelijk uit twee cirkels, waarin hij hele serie gedaanten aanneemt. Als een besmette mug iemand prikt, komen de parasieten binnen in de vorm van sporozoieten, kleine sliertjes. Die dringen al snel levercellen binnen, waar ze zich vermenigvuldigen en ontwikkelen tot een volgend stadium, de bolvormige merozoieten. Zij komen in de bloedbaan en dringen rode bloedcellen binnen, waarin ze veranderen in de zogenaamde trophozoieten en zich vermenigvuldigen ten koste van de gastheercellen. Na twee dagen barsten de bloedcellen open en komt een nieuwe generatie merozoieten naar buiten die nieuwe rode bloedcellen infecteren. Dit is de kleine voortplantingscirkel, waaraan geen seks te pas komt. Zonder medicijnen kan deze tweedaagse cyclus in stand blijven zolang de patiënt in leven is. Hij krijgt koorts en bloedarmoede. Geïnfecteerde rode bloedcellen plakken vast aan de wand van bloedvaten in de hersenen, wat uiteindelijk fataal is.

Maar lang daarvoor al hebben zich in een aantal bloedcellen gametocyten ontwikkeld, de voorlopers van ei- en zaadcellen. Ze blijven in rust tot een volgende mug bloed opzuigt en de bloedcellen met de gametocyten binnen krijgt. In zijn maag rijpen de eicellen en de zaadcellen, versmelten met elkaar en ontwikkelen zich tot nieuwe sporozoieten, die naar de speekselklieren van de mug verhuizen en bij de volgende bloedmaaltijd van de mug de grote cirkel rond maken. De seksuele stadia zijn dus de gametocyten en de ei- en zaadcellen die zich daaruit ontwikkelen.

Gecombineerd vaccin

Waters en Janse willen nu een vaccin maken dat gebaseerd is op oppervlakte-eiwitten van de seksuele stadia. Afweercellen leren die eiwitten dan herkennen en zullen, als een malaria-infectie optreedt, de gametocyten en de rijpe geslachtscellen aanvallen en zo verdere overdracht via de mug voorkomen. Opmerkelijk is, dat de gevaccineerde patiënt daar zelf niets aan heeft. De kleine voortplantingscirkel, die de bloedcellen vernietigt, blijft immers intact.  “Daarom is het de bedoeling dat dit vaccin, als we er tenminste in slagen het te maken, onderdeel zal zijn van een gecombineerd vaccin. Daarin moeten ook componenten zitten tegen de andere stadia van de parasiet. Parasieten die daaraan ontsnappen, zullen dankzij ons vaccin alsnog te gronde gaan.”

Het zoeken is nu naar een geschikt eiwit op de oppervlakte van gametocyten of geslachtscellen, om dat na te maken en in een vaccin te stoppen. Waters bestudeert daartoe de eiwitten die in de seksuele stadia voorkomen. Omdat de menselijke parasiet moeilijk te kweken is, werken de Leidse onderzoekers met een verwante parasiet die knaagdieren ziek maakt: Plasmodium berghei. Vanuit die specialisatie in de seksuele stadia van de parasiet en de knaagdiermalaria droegen ze bij aan het genoomonderzoek dat in Nature en Science beschreven is.

Eiwitten analyseren

Waters droeg bij aan het kraken van het genoom van de menselijke malariaparasiet, Plasmodium falciparum, zij het indirect. Hij werkte mee aan het ophelderen van het proteoom, het totaal aan eiwitten, van verschillende stadia van de parasiet. Dat gebeurde in de tijd dat het genoom bijna in kaart gebracht was. In Odense in Denemarken heeft prof. Matthias Mann een geavanceerde spectrometer en computerprogrammatuur, waarmee de hele eiwitsamenstelling van een stadium in één keer vastgesteld kan worden. Samen met collega’s uit Nijmegen hielp Waters bij de analyse van de eiwitten van de seksuele stadia, waarvan hij een deel al kende.

Als je weet welke eiwitten er voorkomen in een bepaalde vorm van de parasiet, dan weet je ook welke genen in een bepaald stadium tot expressie komen oftewel ‘aan staan’. Andersom werken kan ook: onderzoekers proberen op grond van de DNA-volgorde te voorspellen welke stukken de genen vormen en dus ten grondslag liggen aan de eiwitten. Waters: “Met de eiwitanalyse kun je vervolgens controleren of de genen inderdaad zo in elkaar zitten als de genoomonderzoekers voorspellen. Op grond van onze analyse kon de genoomkaart van de parasiet nog wat worden bijgesteld.”

Als twee druppels water

Omdat niet alleen Leidse, maar ook andere onderzoekers knaagdiermalaria onderzoeken als model voor menselijke malaria, besloten de genenonderzoekers ook het genoom van de knaagdierparasiet Plasmodium yoelii yoelii helemaal in kaart te brengen, zodat ze konden kijken in hoeverre dat lijkt op het genoom van de menselijke parasiet. Immers, hoe groter de gelijkenis, hoe mooier het model. Janse: “Plasmodium yoelii yoelii lijkt als twee druppels water op onze parasiet P. berghei. Omdat we daarvan al een deel van het genoom in kaart hadden gebracht, vroeg men onze medewerking.”

Voormalig aio drs. Leo van Lin had een van de chromosomen van P. berghei, en wel nummer 5, al gedetailleerd in kaart gebracht, stukken ervan geanalyseerd en een aantal genen erop gelokaliseerd. Het is een interessant chromosoom voor de Leidse malaria-onderzoekers, want er liggen veel genen op die in de seksuele stadia tot expressie komen. Taco Kooij, de opvolger van Van Lin, keek nu of het vijfde chromosoom van P. yoelii yoelii dezelfde genen bevatte. Dat bleek inderdaad zo te zijn. Met de kaart van P. berghei als leidraad maakte Kooij een kaart van chromosoom 5 van P. yoelii yoelii. “De genoomgegevens van de menselijke parasiet waren, voor zover af, via internet beschikbaar”, zegt hij. “Zo kon ik het vijfde chromosoom van de knaagdierparasiet vervolgens vergelijken met de chromosomen van de menselijke parasiet. Daar bestaan computerprogramma’s voor.”

Negenkoppige familie

Een groot deel van chromosoom vijf van de knaagdierparasiet vond hij terug bij de menselijke parasiet, maar daar was het materiaal verdeeld over twee andere chromosomen. Kooij: “Afgezien van die tweedeling vond ik precies dezelfde genen terug in dezelfde volgorde. En als je eenmaal weet dat er een grote overeenkomst is, kan kennis van het genoom van de knaagdierparasiet weer helpen bij het perfectioneren van de genoomkaart van de menselijke parasiet.”

Waters en Janse zijn blij met de overeenkomst in deze groep genen. Ze kunnen knaagdiermalaria met een gerust hart blijven gebruiken voor de zoektocht naar een vaccin tegen de parasiet. En niet alleen dat, de genoomkennis helpt ze erbij. “Een van de kandidaat-eiwitten is het zogenoemde p 48/45,” zegt Janse. “Het zit op de oppervlakte van geslachtscellen en speelt een rol bij de versmelting van een ei- en een zaadcel. De structuur van het eiwit is bekend, maar het is nog niet gelukt om er een werkzaam vaccin op te baseren. Dankzij het genoomonderzoek aan menselijke parasieten en knaagdierparasieten weten we nu dat het bijbehorende gen lid is van een familie van negen soortgelijke genen. De kans is groot dat daar een gen bij is dat codeert voor een eiwit dat ook op de oppervlakte van de seksuele stadia zit, en waartegen we wél een vaccin kunnen maken. Met de genoomkaart kunnen we daar nu gericht naar gaan zoeken.”  

 

Het parasietengenoom in cijfers Het DNA van de malariaparasiet bevat 23 miljoen bouwstenen (basenparen). Het heeft zes jaar geduurd voor die in kaart gebracht waren. Het DNA is verdeeld over veertien chromosomen en Plasmodium falciparum heeft bijna 5300 genen. De knaagdierparasiet Plasmodium yoelii yoelii, die veel gebruikt wordt in onderzoek, heeft er wat meer: ruim 5800. Zestig procent van de gevonden genen was niet bekend van een ander organisme. Dat is ongewoon veel: van de genen van mensen bijvoorbeeld is maar 1 procent uniek, van die van fruitvliegen 17 procent. Maar volgens Waters is dat niet zo vreemd. Het grote aantal unieke genen van de malariaparasiet is waarschijnlijk te wijten aan zijn afwijkende levenswijze. (WvS)

  Top

Het Vraagstuk

Waarom loopt Nederland achter met sleutelgat-operaties?

door Anita Krielen

Een sleutelgatoperatie is aanzienlijk minder ingrijpend voor de patiënt dan een open operatie. De lengte van het verblijf in het ziekenhuis bijvoorbeeld is veel korter. Toch voeren Nederlandse artsen weinig van dit soort operaties uit, aanzienlijk minder dan hun buitenlandse collega’s. Een voorbeeld: van alle blindedarmoperaties wordt in Nederland acht procent laparoscopisch uitgevoerd, tegenover zestig procent in België, blijkt uit cijfers op de website van de Nederlandse Vereniging van Endoscopische Chirurgie (www.nvec.nl). Een dramatisch verschil. Waar ligt dat aan?

Een woordvoerder van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport:

“Het is mogelijk dat het probleem gedeeltelijk veroorzaakt wordt door het huidige financieringssysteem. Het is niet juist dat artsen op deze manier worden gedwongen tot een open operatie. Momenteel werken we plannen uit die ervoor moeten zorgen dat de situatie verandert. Tijdens een werkbezoek van minister Bomhoff in Groningen kwam dit voorbeeld ook ter sprake, en daar heeft hij verklaard dat het financieringssysteem zodanig moet veranderen dat het lucratiever wordt om dit soort operaties uit te voeren, mits zij beter en efficiënter blijken te zijn. Of dit zo is? Daarvoor moet u bij de betreffende beroepsgroep zijn. Wij weten niet of er voor dit probleem ook nog een medische verklaring is.”

Dr. Arthur Gerritsen van der Hoop, gepromoveerd op onderzoek naar laparoscopische liesbreukchirurgie en momenteel werkzaam als chirurg in het LUMC:

“Het zijn voornamelijk budgettaire redenen. Ten eerste bestaat er geen duidelijke prikkel voor ziekenhuisdirecties om te investeren in nieuwe, dure methodes, waar geen verbetering van de inkomsten tegenover staat. Dit wordt ook in de hand gewerkt door de wet CTG (College Tarieven Gezondheidszorg) die geen significant hogere tarieven hanteert voor dit soort ingrepen. Voor laparoscopische operaties zijn dure instrumenten nodig. In Nederland wordt dit betaald uit het ziekenhuisbudget, waar het Rijk aan bijdraagt. Als dit budget op is, is er geen geld meer voor andere patiënten. In België worden alle instrumenten betaald door ziektekostenverzekeraars. Daar hoeven chirurgen niet te ‘bedelen’ om hun instrumenten. Tijdens mijn onderzoek naar laparoscopische liesbreukchirurgie heb ik gekeken of wij het geld dan niet konden halen waar het bespaard werd: bij arbeidsverzuimverzekeraars. Na sleutelgatoperaties kunnen patiënten immers sneller weer aan het werk. Maar bij deze verzekeraars ontbrak motivatie, omdat ze hier geen baat bij hebben. Eventuele besparingen moeten zij namelijk teruggeven aan de premiebetalers, de werkgevers dus.

Een tweede reden is het ontbreken van concurrentie tussen de ziekenhuizen in Nederland. In België zijn artsen voor hun vergoeding afhankelijk van het aantal patiënten dat ze doorverwezen krijgen. Als ze geen laparoscopische operaties aanbieden, blijven de wachtkamers leeg. In Nederland is dat niet zo. Aan de ene kant vind ik dat goed. Patiënten moeten niet bepalen wat voor technieken we gebruiken. Aan de andere kant vind ik dat patiënten wel recht hebben op de béste techniek.

Een derde reden is dat sleutelgatoperaties langer duren. In die tijd kun je dus geen andere patiënten helpen, dat kost ook geld. Een ziekenhuis ontvangt geen geld voor patiënten die eerder naar huis gaan. Dat werkt niet motiverend.

Samengevat: In Nederland hebben degenen die direct voordeel hebben van een nieuwe behandeling, de patiënten en hun werkgevers, geen invloed op de vergoedingsstructuur van de kosten. In het buitenland is dat wel zo.”

Anita Direcks, stafmedewerker communicatie van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie:

“Wij zijn absoluut voor meer sleutelgatoperaties. Dit heeft het voor de patiënt alleen maar voordelen: minder bloedverlies, minder zware narcose, snellere genezing, minder pijn en een kleiner litteken. Voor zover ik weet heeft de operatie geen enkel medisch nadeel, eerder het tegenovergestelde. Ik vind het raar dat het in Nederland maar op zo’n kleine schaal gebeurt. Uit de media begrijp ik dat dit voornamelijk door budgettaire problemen komt. Maar dat is natuurlijk geen excuus. In onze ogen staat kwaliteit van leven voorop. Als deze techniek aantoonbaar veel voordelen oplevert voor de patiënt, moeten beperkende regels daarvoor wijken.”

Joanne Hogervorst, woordvoerder van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen:

“Geneeskunst hoort state of the art te zijn en mag niet belemmerd worden door bijvoorbeeld de financieringssystematiek en knellende regelgeving die strikt voorschrijft welke behandelingen wel en welke niet vergoed worden. Dit is nu wel het geval. Daardoor is het doorvoeren van een vernieuwing, zoals een sleutelgatoperatie, niet eenvoudig. Het is heel treurig dat we in Nederland op het gebied van zorgvernieuwing achterop zijn geraakt. Hier gaat echter wat aan gebeuren: vanaf 1 januari 2003 wordt de nieuwe bekostigingssystematiek DBC ingevoerd, wat staat voor Diagnose Behandeling Combinatie. Daarbij wordt gekeken naar de totale behandeling en die krijgt een reëel prijskaartje. Er komen daarmee meer vrijheden voor het toepassen van dit soort technieken, die duidelijk een vooruitgang zijn.   Top

Wat zeggen Nepalese genen?

door Sam Linsen

In de Himalaya, waar de Aziatische en Caucasische taalgroepen samenkomen, is op genetisch gebied nog vrijwel geen onderzoek gedaan. Mits de politieke situatie het toelaat komt hier binnenkort verandering in. Een onderzoeksgroep onder leiding van dr. Peter de Knijff hoopt in de komende jaren de verschillende taalgroepen genetisch te definiëren. Zo zullen de volksverhuizingen op ‘het dak van de wereld’ in kaart gebracht kunnen worden.

Nepal, dat midden in de Himalaya ligt, is op dit moment om geografische en politieke redenen moeilijk toegankelijk. Er woont een mengeling aan groeperingen met zowel een Indische als een Aziatische achtergrond. Interessant voor genetici, maar die hebben nauwelijks de kans gekregen om in de Himalaya onderzoek te doen. De meer communicatieve taalwetenschappers hebben zich hier echter wel weten te vestigen. Voor hen is dit gebied ook een goudmijn. De eerste bewoners spraken namelijk talen waaruit de Caucasische of de Aziatische talen voortgekomen zijn. De huidige talen in de Himalaya zijn hier in feite een mix van.

Eén van deze taalwetenschappers is prof. dr. George van Driem, hoogleraar aan de Leidse Faculteit der Letteren. Hij is al lange tijd, samen met verschillende met aio’s, bezig om de verschillende talen die in de Himalaya worden gesproken te leren en te beschrijven. Daarnaast heeft hij de verwantschappen tussen de verschillende talen bestudeerd. Kort geleden publiceerde hij daarover het boek Languages of the Himalaya.

De Knijff houdt zich al jaren bezig met evolutiegenetica en heeft het onderzoek van Van Driem nauwgezet gevolgd. “Hij heeft een theorie over de verwantschappen tussen verschillende Nepalese groepen opgezet. Of zijn stamboom overeenkomt met een genetische stamboom is niet zeker”, aldus De Knijff. Hij gaat hetzelfde onderzoek uitvoeren als Van Driem, maar dan met het genoom als bron van informatie in plaats van de taal. De Knijff: “Door hier zorgvuldig naar te kijken kunnen we hopelijk de hiaten in de theorie van Van Driem opvullen en een mozaïek van taalgroepen op genetisch niveau in kaart brengen.”

Drie onderzoekers van het LUMC en twee talendeskundigen van de Faculteit der Letteren vertrekken in december voor een eerste expeditie. Hun verblijf in Nepal zal de eerste expeditie in de Himalaya zijn uit een serie van drie. De Knijff is erg blij dat de taalwetenschappers de weg open hebben gelegd voor de evolutiegenetici. “Zij zijn daar kind aan huis en spreken de taal. Ze hebben iedereen precies kunnen uitleggen wat er gaat gebeuren en wat hun rechten zijn. Helaas hebben wij er geen Nepalezen zelf bij kunnen betrekken. Hun politieke denkbeelden snijden dwars door alle lagen van de bevolking heen en mensen met een verschillende politieke voorkeur gaan op dit moment moeilijk door één deur. We zouden ze in verlegenheid hebben gebracht als we bijvoorbeeld in een ziekenhuis om een werkruimte hadden gevraagd.” Nu zal het afnemen van bloed elders op een vaste plek gebeuren. Over de veiligheid van de onderzoekers is De Knijff duidelijk: “Veiligheid gaat voor alles. Als het nodig is, vertrekken ze meteen na aankomst weer. Daarmee hebben wij bij de keuze van ons onderkomen rekening gehouden.”

In het project werken drie laboratoria in Europa en de groep van Van Driem samen. Wie betaalt het onderzoek eigenlijk? “Het geld komt uit een Europees Programma, genaamd Languages and Genes”, zegt De Knijff. “ Wij zijn de eerste genetische onderzoeksgroep in Nederland die hiervoor in aanmerking is gekomen. Ja, je moet creatief zijn om aan geld te komen!”   Top

Nieuwe regeling rond kinderopvang

door Anita Krielen

Per 1 oktober is er een nieuwe regeling bijgekomen voor de vergoeding van de kinderopvang, die fiscaal aantrekkelijk heet te zijn. Wat is er aantrekkelijk aan, en hoe is hij tot stand gekomen? Pieter de Vos en Irene Cockram van ’t Haaff, van de dienst Beleidsontwikkeling Bedrijfsvoering (BOB), leggen alles uit.

Hoe is deze nieuwe regeling tot stand gekomen?

De Vos: “Tijdens het landelijk overleg van academische ziekenhuizen is besloten dat er extra secundaire arbeidsvoorwaarden in natura moesten komen, om het werken in het ziekenhuis nog aantrekkelijker en plezieriger te maken.”

Cockram van ’t Haaff: “Samen met Ria Vreeburg zijn we er toen aan gaan werken. Pieter als jurist, om te kijken hoe het belastingtechnisch mogelijk zou zijn. Ria en ik zorgen voor de bekendmaking en uitvoering van deze regeling.”

Hoe werkt het nu precies?

Cockram van ’t Haaff: “Naast de reguliere opvang die we al hebben, de gesubsidieerde bedrijfsplaatsen, zullen we ook particuliere plaatsen voor een deel gaan vergoeden. Die moeten wel een vergunning hebben, het mag bijvoorbeeld niet zomaar een buurvrouw zijn.”

De Vos: “Je krijgt dan een nota van die kinderopvang, en die betaal je. Vervolgens haal je een aanvraagformulier. Dat kan binnenkort bij de PSA-balie, of je kunt het downloaden van intranet. Vanaf wanneer precies komt nog in de salarisinfo te staan. Als je het aangevraagd hebt, krijg je het volledige bedrag terug bij je salaris. Van dat bedrag betaal je dan weer zeventig procent terug aan het LUMC, van je bruto salaris. Netto gezien betaal je dus nog minder.”

Hoe zit het met de dertig procent die je niet terugbetaalt?

Cockram van ’t Haaff: “Dat heeft de Raad van Bestuur besloten, het is een extraatje voor de werknemers. Andere academische ziekenhuizen kunnen anders beslissen.”

De Vos: “Door deze regeling vermindert de afdracht van loonbelasting voor het LUMC. De Raad van Bestuur heeft besloten dit voordeel rechtstreeks terug te geven aan de werknemers. Daardoor wordt deze regeling voor hen nog aantrekkelijker.”

Cockram van ’t Haaff: “Het zou kunnen dat mensen door deze regeling overstappen van de bedrijfsplaatsen naar de particuliere opvang. Dat zou de wachtlijsten voor die bedrijfsplaatsen mogelijk verkorten.”

Zijn er lange wachtlijsten voor bedrijfsplaatsen?

Cockram van ’t Haaff: “Ja, maar het verschilt per persoon. Het is namelijk van verschillende factoren afhankelijk. Hoeveel dagdelen wil je, welke dagdelen, heb je een voorkeur voor een populair kinderdagverblijf vanwege een gunstige locatie; dat speelt allemaal mee.”

Kleven er nadelen aan de regeling?

De Vos: “Er zijn wel een paar nadelen. Er vindt een fiscale bijtelling plaats, die de gevolgen van de aftrek voor een klein deel weer tenietdoet. En je kunt de kinderopvang niet meer aftrekken, dat kan natuurlijk niet twee keer. Je bruto loon wordt lager, en dat heeft gevolgen voor de WAO, de WW en het pensioen. Maar dat laatste zal doorgaans niet het geval zijn bij mensen met kleine kinderen. Dit werkt overigens  precies hetzelfde als bij de PC privé-regeling, de regeling voor een fiets van de zaak en voor ABP-extra.”

Vanaf wanneer geldt deze regeling?

De Vos: “Alle nota’s vanaf één oktober komen in aanmerking. In de eerstvolgende salarisinfo zal meer informatie staan over de aanvraag van deze vergoeding.”

Cockram van ’t Haaff: “Ook op intranet zal informatie te vinden zijn. Deze plekken moeten mensen dus goed in de gaten houden.”  

 

Rekenvoorbeeld Bij dit rekenvoorbeeld is uitgegaan van een gemiddeld salaris van 1588 euro en een loonbelasting van 37,5 procent. Fiscale drempel LB: 61 euro De kinderopvang heeft plaats gedurende drie dagen per week. Alle bedragen zijn afgerond op hele euro’s; afhankelijk van het inkomen en het aantal dagen kinderopvang kunnen de uitkomsten van de berekening verschillen. Er is geen rekening gehouden met IZA-premie. 1. Bedrijfsplaats Bij een bedrijfplaats is de ouderbijdrage 545 euro. Het brutoloon is 1588 euro, het nettoloon 1152 euro. Daar gaat de ouderbijdrage vanaf, en je besteedbaar loon is dan 607 euro. Daar komt een fiscaal voordeel bij van 130 euro (gebaseerd op de aanname dat de partner een bruto salaris heeft van 2496 euro en het fiscale tarief voor dit voordeel 42 procent bedraagt). Uiteindelijk houd je 737 euro over. 2. Particuliere plaats met de nieuwe regeling De kosten van een kinderopvangplaats zijn 908 euro per maand, en dus 545 euro bij drie dagen. Dit bedrag krijg je vergoed. Je brutoloon is 1588 euro, maar daar wordt zeventig procent van de vergoeding, 381 euro in dit geval, vanaf getrokken. Je brutoloon is dan 1207 euro. Het nettoloon komt daarmee uit op 956 euro. Je betaalt geen ouderbijdrage, maar ontvangt ook geen fiscaal voordeel. Wel betaal je een fiscale bijtelling, en wel 37,5 procent van 61 euro. Netto houd je uiteindelijk 933 over. Van de 545 euro betaal je dus eigenlijk nog maar 219 euro, iets meer dan veertig procent.(AK)

Top

Stagiaire & Co

‘Toen ik geen uitslag kreeg schrok ik’

Door Sam Linsen

Je hoort er al bij, maar toch nog niet helemaal. Een stage of co-schap is vaak de eerste echte kennismaking met de beroepspraktijk. Waar houd je je in zo’n situatie mee bezig, en hoe voelt dat?

Wat was je eerste indruk toen je binnenkwam?

Ik had al een co-schap gelopen in het Leyenburg Ziekenhuis, dus ik wist wel ongeveer wat me te wachten stond.  De introductie is hier goed en ik kan met mijn vragen overal terecht. De eerste keer in de verloskamer kan ik me nog goed herinneren. Meehelpen bij de geboorte van een kind, dat vond ik erg bijzonder. Een bevalling is sowieso heel leuk: familie en vrienden zijn vrolijk, ze krijgen champagne en beschuit met muisjes, er zijn mobieltjes die onophoudelijk rinkelen en iedereen maakt foto’s. Als arts heb je helaas geen tijd om een beschuitje mee te eten; het werk gaat gewoon door.

Wat heb je gedaan op een willekeurige dag in je stage?

Als co ben je ingedeeld op een vaste plaats, bijvoorbeeld in de verloskamers of polikliniek. We beginnen om acht uur ’s ochtends met de overdracht. Overdag heb ik verschillende spreekuren en zie ik patiënten. Uiteraard worden we verwacht aanwezig te zijn voor en tijdens een bevalling. Om vijf uur sluiten we af met de overdracht.

Een recente casus kan ik me nog goed herinneren. Op de polikliniek kwam een vrouw voor zwangerschapscontrole en ik ging aan het werk om de hartslag van de baby en de baarmoedercontracties te meten. Toen ik geen uitslag kreeg schrok ik, maar ik wilde dit wijten aan mijn onervarenheid met het apparaat. De gynaecoloog die ik erbij haalde bevestigde helaas toch wat ik al vermoedde: het kind was dood. Het drama dat zich vervolgens afspeelde laat zich raden. Verloskunde is over het algemeen een vrolijk vak, maar menselijk leed hoort er net zo goed bij. Dat blijven moeilijke momenten.

Welke vaardigheden mis je nog?

Vanuit de studie ben je er vooral op gefocust om ernstige problemen niet te missen. Soms hebben patiënten echter helemaal niks. Dat blijft lastig voor mij. Een patiënt met bloedverlies en pijn in de onderbuik kwam voor een beoordeling op de afdeling. Ik onderzocht haar in het bijzijn van een arts en stelde de mogelijke diagnosen op. Ook IUVD, vruchtdood in de baarmoeder, kwam in mij op. Hoewel de arts zei dat dit mogelijk zou kunnen zijn, werd mijn gedachte uit de status geschrapt. Het bleek uiteindelijk te gaan om bandenpijn, een klacht die zwangere vrouwen kunnen hebben wanneer de baby sterk groeit. Daar had ik niet aan gedacht.

Hoe zien je carrièreplannen eruit?

De studie Geneeskunde vond ik niet zo leuk en heb er een paar keer serieus over gedacht om een andere studie te gaan doen. Ik vond de opleiding te theoretisch en wilde wat meer van de praktijk zien. Net voordat ik met mijn co-schappen begon, heb ik er nog aan getwijfeld of ik door zou gaan. Gelukkig ben ik toch begonnen, want ik vind het hartstikke leuk. Nee, over mijn carrière heb ik nog geen vaste ideeën. Misschien iets achter de schermen van de gezondheidszorg, want daar is een hoop te doen. Neem de huidige relatie tussen de overheid en de gezondheidszorg. Er zijn wachtlijsten, ontevreden artsen en patiënten, en financiële problemen. En wat te denken van de publieke opinie? Achter de schermen liggen een hoop uitdagingen. Het klinische werk vind ik ook mooi. Waarschijnlijk wordt het een combinatie.

Voel je je nu student of arts?

Meestal student! Artsen hebben meer kennis en beschikken over meer vaardigheden. Gelukkig maar. Zij moeten ons toch wat leren? In de collegezaal worden we onderwezen in de theorie, wat aan de basis ligt van het klinisch handelen. Het is twee jaar geleden dat ik het blok Gynaecologie heb gevolgd en die verse kennis is al lang weggezakt. Het is nu dus de bedoeling om alles weer op te halen. Nu kan ik nog terugvallen op een arts als ik ergens mee zit, maar later kan dat niet meer. En het salaris… nee, een arts ben ik nog niet. Maar ik moet zeggen: ik voel me daar al wel een stuk dichterbij dan een jaar geleden.   Top

DWARS

Doen: Opereren in een museum

Het is eigenlijk niet te geloven. Toch gebeurt het: operen via een minuscuul gaatje met behulp van de modernste chirurgische techniek. Een sleutelgatoperatie wordt dat genoemd, of in chirurgenjargon: laparoscopie. Deze vorm van opereren staat op het moment nogal in de belangstelling. Zo wordt er gediscussieerd over het feit dat er in Nederlandse ziekenhuizen zo weinig van de technische mogelijkheden gebruik wordt gemaakt. Wil je nu zelf wel eens weten hoe het eraan toegaat bij een dergelijke operatie? Ga dan naar het Techniek Museum Delft, daar loopt tot 25 mei 2003 de expositie ‘Snijden door een sleutelgat’. Je kunt daar met een simulator zelf een sleutelgatoperatie uitvoeren. De tentoonstelling moet de bezoeker achtereenvolgens in de positie van de patiënt en van de arts plaatsen. Hoe je je dat eerste moet voorstellen? Geen idee. Een groot litteken wordt het in ieder geval niet.

Siteseeing: Aktie!

Aan de site kan nog het een en ander verbeterd worden, dat wel. Het ziet er een beetje amateuristisch uit. Maar inhoudelijk is www.aktiekagando.nl een goede site.

Sinds begin 2002 mag de Aktie Kagando zich een stichting noemen, maar Philip Pieterse en Jan-Willem van der Plas, twee Intensive Care verpleegkundigen van het LUMC, zijn al sinds oktober 1994 bezig met het verbeteren van zorg en educatie in de derde wereld, voornamelijk in Oeganda. Op de site is het ontstaan en waarom van de actiegroep te lezen, je kunt via de site sponsor worden en er is zelfs een link naar een artikel in een oude Cicero te vinden, onder vermelding ‘huisblaadje van het LUMC’. Dat moet natuurlijk huisblad zijn. Voor de rest is het een interessante site én een heel goed initiatief.

De tijd dat de vreemdeling die in Leiden uitstapte bij het zien van het voorplein van het station meteen weer de trein terug nam, is voorbij. Het Stationsplein heeft er nog nooit zo mooi uitgezien. De fietsen zijn natuurlijk niet echt weg, ze staan voor de supermarkt, de bioscoop en voor het LUMC. En als straks ook de Stationsweg wordt schoongeveegd alleen nog hier. ‘Fietspad naar het station’ is dan niet meer van toepassing.

Paspoort voor geluk

Gedrongen gestalte, donkerblond haar, blauwe ogen, bijziendheid en suikerziekte in de familie, opvliegend karakter: zo’n soort beschrijving kan iedereen wel van zichzelf geven. Maar preciezer kan ook! De complete beschrijving van een levend wezen is opgeslagen in het genoom en dat is eenvoudig vast te leggen op een cd. En dat is dan ook wat een Amerikaans bedrijf aanbiedt: een DNA-paspoort, je persoonlijke genoom op cd. Het opent ongekende vergezichten. In plaats van een geflatteerd fotootje en teksten als “houdt van golfen en zeilen maar ook van goed boek bij open haard” lever je de cd in bij het in CDating gespecialiseerde relatiebureau. Een eenvoudig programma zoekt de juiste DNA-partner erbij. Ook dienen zich nieuwe fraudemogelijkheden aan. Het kopiëren van een cd is een peuleschil, dus wie bang is dat z’n eigen DNA niet zo gunstig uitvalt, leent even de cd van een beter bedeelde kennis en maakt ’m na. Niet overdrijven natuurlijk, met de cd van Brad Pitt val je bij de eerste ontmoeting al gauw door de mand.

Dwarsstelling

 ‘Geduld is van alle eigenschappen die ik bezit misschien niet mijn allergrootste eigenschap’

Minister Eduard Bomhoff, tijdens een werkbezoek aan Groningen

Top

Downloads

• Cicero: 18 oktober 2002 (PDF, 6.6 MB)