4 oktober 2002

Nummer 15
Meer wit, beter leren met meer stagiaires.
Vreemde cel ziet kanker wel, achilleshiel van kankercel heet HA-1. Heinekenlezing over Alzheimer. Je rol bepaalt je visie. Meestal is het te laat.

---

• Vreemde killercel ziet kanker wel
• Vader van de IC
• Beeldlab is jarig
• Heinekenlezing over Alzheimer
• Je rol bepaalt je visie
• De Doorbraak
• Kleur in de collegezaal
• Te laat naar de dokter
• Zenuwgif tegen tennisarm
• Alle laboratoria op een lijn
• Mens & Mechaniek
• Beter leren met meer stagiaires
• KOOKPUNT
• DWARS

---

Vreemde killercel ziet kanker wel

door Elmar Veerman

Afweercellen van een kankerpatiënt kunnen het verschil niet zien tussen cellen van de tumor en gezonde exemplaren. Killercellen van een ander kunnen dat soms wel. De groep van prof. dr. Els Goulmy weet hoe dat komt en is klaar om die kennis te gebruiken. Er komt een stamceltransplantatie aan te pas. Geen lichte behandeling dus.

Prof. dr. Els Goulmy is hoogleraar in de Transplantatiebiologie, maar ze houdt zich tegenwoordig vooral bezig met een veelbelovende therapie tegen allerlei soorten kanker. Binnen een jaar hoopt ze dat de experimentele behandeling kan beginnen van patiënten met nierkanker, een vorm van kanker die nauwelijks reageert op chemotherapie. Andere soorten kanker zullen snel volgen, verwacht ze. De anderhalf miljoen euro die de Spinozapremie haar oplevert, zal ze daarbij goed kunnen gebruiken.

Centraal in de nieuwe aanpak staat stamceltransplantatie. Dat lijkt vreemd, want met het beenmerg van deze patiënten, waar de stamcellen zitten, is niets mis. “Nee, dat klopt”, reageert Goulmy. “De patiënten die we op het oog hebben, hebben gezond beenmerg, waaruit normale bloedcellen ontstaan. Toch denken we dat een totale vervanging van hun bloedsysteem ze kan genezen.” Uitleggen hoe dat zit, gaat niet zomaar, zegt ze: “Je moet eerst een beetje begrijpen hoe bepaalde afweercellen – cytotoxische T-lymfocyten, maar laten we het maar houden op killercellen – te werk gaan.”

Uithangbord

“We weten al een jaar of twintig dat de killercellen reageren op stukjes verknipt eiwit, die door de zogenaamde HLA-complexen aan de buitenkant van lichaamscellen worden gepresenteerd. Die combinatie dient als een soort uithangbord: ‘kijk, dit zit er in deze cel’. Killercellen reageren als ze iets zien dat ze herkennen, een stukje viruseiwit bijvoorbeeld. In een normale situatie herkennen ze geen verknipte eiwitten uit het eigen lichaam, want cellen die daarop reageren worden al tijdens het rijpingsproces in de lymfeklieren en de thymus vernietigd.”

Van die HLA-complexen bestaan verschillende typen, waarvan ieder mens er een aantal heeft. Bij transplantaties van organen of weefsels moet men hier rekening mee houden, want er zijn altijd killercellen die agressief reageren op een HLA-complex dat niet lichaamseigen is. Hebben donor en ontvanger identiek HLA, dan zijn toch nog niet alle afweerproblemen overwonnen. Dat feit is bepalend geweest voor de carrière van Els Goulmy. Uit haar onderzoek bleek, dat de stukjes lichaamseiwit van de ontvanger die gepresenteerd worden in het HLA soms door de killercellen van de donor herkend worden, waarna de cel die ze draagt wordt gedood. “Die stukjes eiwit noemden we ‘minor antigenen’. Ik vond in 1975 het eerste: een onderdeel van een eiwit dat alleen bij mannen voorkomt. De killercellen van een vrouw reageerden daar heftig op.”

Nieuwe bloedcellen

Terug nu naar de kankerpatiënten. Wat hebben minor antigenen met hen te maken? Goulmy: “Laten we eerst kijken naar leukemie oftewel bloedkanker. Bij die patiënten is een beenmergtransplantatie tegenwoordig een gebruikelijke behandeling. Je vernietigt eerst alle bloedcellen, inclusief kankercellen, en het beenmerg waaruit ze zijn ontstaan. Vervolgens geef je stamcellen uit het beenmerg van een donor, die na een tijdje nieuwe bloedcellen van alle soorten gaat produceren, waaronder killercellen. Idealiter ben je dan klaar en is de patiënt genezen.”

“Maar zo gaat het lang niet altijd. Meestal zijn op z’n minst afweeronderdrukkende middelen nodig, omdat er anders een reactie op gang komt van de nieuwe killercellen tegen het lichaam van de ontvanger.” Dat ligt dus niet aan het HLA, legt Goulmy uit, maar aan de minor antigenen. Doordat er kleine verschillen zijn in de talloze eiwitten die in het lichaam voorkomen, zullen er ook stukjes eiwit in het HLA worden gepresenteerd die voor de nieuwe afweercellen als rode vlaggen werken. “En die noemen we dus minor antigenen.”

Eén is genoeg

Killercellen die uit het nieuwe beenmerg ontstaan, worden tijdens hun rijping geselecteerd om een reactie tegen het eigen lichaam uit te sluiten. Waarom dan toch die reactie tegen de minor antigenen? “Goede vraag”, reageert Goulmy. “Inderdaad vormen afweercellen die helemaal opgroeien in het lichaam van de ontvanger waarschijnlijk geen probleem. Maar met het beenmerg komen ook rijpe killercellen mee, en die kunnen wél gericht zijn tegen de minor antigenen. We proberen ze er vooraf zoveel mogelijk uit te zuiveren, maar honderd procent wegvangen lukt niet. Vinden de overgebleven killercellen hun ‘prooi’, dan gaan ze zich bovendien vermenigvuldigen, met alle gevolgen van dien.”

Als zo’n afweerreactie tegen het lichaam van de ontvanger uit de hand loopt, heet dat Graft-versus-host disease. Een enkel minor antigeen kan voldoende zijn voor een heftige reactie. “Dat is iets vreselijks, het gaat dan overal tegelijk mis. Dat moet je dus uit alle macht voorkómen. Maar het kan ook gebeuren dat er na de transplantatie toch nog bloedkankercellen over zijn, en ook daartegen zijn sommige nieuwe afweercellen agressief. Dat wil je nu juist wel, om te voorkomen dat de ziekte terugkomt. Wij proberen die twee reacties uit elkaar te halen. We willen wél dat resterende bloedkankercellen van de ontvanger worden uitgeschakeld, maar niet dat de rest van het lichaam aangevallen wordt.”

Hoe pak je zoiets aan? Als je Els Goulmy heet, doe je dat natuurlijk via de minor-antigenen. “We gingen op zoek naar antigenen die op bloedcellen en bloedkankercellen van de patiënt voorkomen, maar niet op die van de donor. Een killercel die zo’n eiwitfragment kan herkennen, zal de overgebleven bloedkankercellen aanvallen. Die antigenen mogen natuurlijk ook niet in de rest van het lichaam voorkomen, anders krijg je weer het probleem van de Graft-versus-Host ziekte. In 1992 vonden we zo’n antigeen, dat we HA-1 hebben genoemd.”

In eerste instantie probeerden de onderzoekers in het laboratorium killercellen tegen HA-1 te selecteren en kweken, om die toe te dienen aan patiënten bij wie de leukemie terugkwam. Dat lukte wel, maar het kost veel tijd. Goulmy: “In 1999 bedacht ik dat we die killercellen beter in de patiënt zelf konden maken, via een vaccinatie met het antigeen waar we een reactie tegen willen opwekken: HA-1. Inmiddels heb ik een onderzoek in Chicago lopen, waarbij we dat doen. We kunnen dus niet alle leukemiepatiënten op deze manier behandelen, alleen degenen met het juiste HLA en met HA-1 op hun bloedcellen.”

Het verschil met een gewone stamceltransplantatie is dus feitelijk maar klein. “Alleen de vaccinatie is nieuw. Nou ja, dat is niet helemaal waar: soms zullen we ook een beperkt aantal afweercellen toevoegen die we voorafgaand aan de transplantatie uit het beenmerg hadden gehaald. Want we moeten het bij deze behandeling immers hebben van de killercellen van de donor die al zijn ontstaan voor de transplantatie.”

Ingrijpend

Nu zijn we aangeland bij andere soorten kanker. Hoe zit het daarmee? “Bijna hetzelfde, tenminste in de studie die wij aan het opzetten zijn. We hebben namelijk nog niet zo lang geleden ontdekt dat HA-1 niet alleen op bloedcellen kan voorkomen, maar ook op de cellen van heel uiteenlopende solide tumoren. Killercellen van de patiënt zelf zullen daar niet op reageren, maar cellen van een HA-1-loze donor wel. Maar je kunt natuurlijk niet gewoon wat van die killercellen inspuiten, omdat ze dan niet alleen de tumor, maar ook alle bloedcellen zouden gaan aanvallen. We gaan het dus proberen met een combinatie van stamceltransplantatie en vaccinatie, net als bij de Amerikaanse patiënten met leukemie. Een heel ingrijpende behandeling, vandaar dat we die in eerste instantie alleen gaan toepassen bij uitbehandelde patiënten.” HA-1 is gevonden op onder andere borst-, long- en darmkankercellen.

De potentiële behandelmogelijkheden zijn dus groot, al zal zelfs in het beste geval maar een deel van de patiënten ermee geholpen kunnen worden – degenen met HA-1. Goulmy: “En we zoeken hard naar andere ‘kankerminors’, waar we dezelfde truc mee willen gaan uitvoeren. Of die wel bestaan? Dat weet je natuurlijk nooit vooraf. Maar wie niet zoekt, zal ook niet vinden.”   Top

Vader van de IC

Het ene afscheid is het andere niet. Dat van dr. Hans Feuth laat in elk geval sporen achter. Zoals IC-verpleegkundige Ada Slik in haar toespraakje zei: “Van het postfeuthale tijdperk kunnen wij ons nog geen voorstelling maken.” Feuth blijft in woord en beeld bewaard voor de afdeling.

“Hij hoort niet bij de Intensive Care, hij ís de Intensive Care”, verzucht IC-er en beeldhouwer in tijdelijke dienst Johan ter Horst. Zijn kunstwerk zal zo dadelijk onthuld worden. Ongeveer dertig IC’ers en ex-IC’ers staan bij elkaar in het gangetje, sommige in wonderlijke kledij uitgedost, iedereen uitgelaten. Ze hebben een mooi feestje in elkaar gezet. Ada Slik spreekt Feuth en zijn vrouw toe en verzoekt hem twee onthullingen te doen. Gehoorzaam trekt de scheidend intensivist een doek van een keurig blauw bordje. ‘Dr. Feuth Allee. Hoofd Heelkunde Intensive Care 1974-2002’ staat er op.

Dan volgt de tweede onthulling: achter een witte doek blijkt een bronzen borstbeeld schuil te gaan. Het doet denken aan een van de vriendelijker Romeinse keizers, maar of dat aan de vorm of aan de afgebeelde ligt, valt niet te zeggen. Feuth is zichtbaar ontroerd en bedankt de maker, Johan ter Horst. De champagne wordt ontkurkt.

Wie is Hans Feuth, dat hem dit alles ten deel valt? “Een aimabel mens, zeer geïnteresseerd in de mens achter de verpleegkundige”, “iemand die ook voor familieleden van de patiënten zeer aanspreekbaar was”, “geen arrogánte dokter”, “vader van de IC”, dat zijn kwalificaties die spontaan opkomen bij een aantal IC-verpleegkundigen, ‘de meiden’ zoals Feuth ze zelf noemt. Hij legde als internist bij de Heelkunde in het toenmalige academisch ziekenhuis de grondslagen voor de heelkunde-IC, die hij vervolgens 28 jaar leidde.

De verschillende IC’s zijn inmiddels samengekomen in één nieuwe afdeling, maar Feuth bleef verbonden aan het Heelkunde-onderdeel. Daarvan neemt hij nu afscheid, “met gemengde gevoelens”. (MvB)   Top

Beeldlab is jarig

Een beeld zegt soms meer dan duizend woorden, maar alleen voor wie weet wat hij ziet. Bij biomedische beelden vaak een hele kunst. Het Laboratorium voor Klinische en Experimentele Beeldverwerking doet al 25 jaar alles om zoveel mogelijk informatie uit medische beelden te destilleren, en viert dat met een symposium op 18 oktober.

Het LKEB werd 25 jaar geleden in Rotterdam opgericht door dr. ir. Hans Reiber. Tegenwoordig leidt hij het lab nog steeds, inmiddels als Leids hoogleraar. De hele groep verhuisde in 1990, vandaar. Op het jubileumsymposium willen de beeldverwerkers laten zien welke vooruitgang er de laatste tijd is geboekt in hun werkveld en wat je daarmee kunt doen in de kliniek. Ongeveer de helft van de voordrachten gaat over het in beeld brengen van het hart; daarnaast komen hersenen, longen en botten aan bod. De beroemde Amerikaanse hoogleraar Milan Sonka zal aan het einde van de dag zijn visie op de toekomst van de medische beeldverwerking geven. Wie dat wil, mag zich aanmelden en komen luisteren en kijken in collegezaal 1. Geheel gratis, overigens. (EV)   Top

Heinekenlezing over Alzheimer

door Anita Krielen

Op maandag 23 september kwam prof. dr. Dennis Selkoe naar het LUMC om een lezing te houden over de ziekte van Alzheimer. De dag erna ontving hij de dr. A. H. Heinekenprijs voor Geneeskunde. Tijdens zijn vermakelijke en informatieve lezing Towards a Remembrance of Things Past besprak hij het raadsel van de ziekte van Alzheimer: hoe wordt deze ziekte veroorzaakt?

Het introductiefilmpje van de Heinekenlezing Towards a Remembrance of Things Past was een beetje houterig. De tekst leek direct voorgelezen te worden van een bordje, en daardoor kwam het verhaal over de Heinekenprijzen niet helemaal over. Gelukkig werd dit ruimschoots gecompenseerd door de amusante vertelwijze van prof. dr. Dennis Selkoe. Hij begon met een uitgebreid dankwoord, en zei dat hij het “een eer vond om hier weer te mogen terugkeren”. Selkoe was namelijk in het jaar 1998 ook al in het LUMC, toen hij de Boerhaavemedaille ontving. Deze prijs heeft nog steeds een “ereplaatsje” op zijn bureau.

150 miljard dollar

Na Selkoe’s dankwoord begon het gedeelte waar vele aanwezigen op hadden gewacht: het verhaal over het mysterie van de ziekte van Alzheimer. Allereerst liet hij een filmpje zien van een synaps, de plaats waar zenuwcellen met elkaar communiceren. De synaps was signalen aan het doorgeven. “Dit zouden we kunnen zien in gezonde hersenen”, verklaarde Selkoe. Daarna zag het publiek de synaps ‘afkoelen’: het signaal verminderde totdat het uiteindelijk stopte. “Dat is de situatie bij Alzheimer.” Mensen met Alzheimer verliezen hierdoor vele menselijke eigenschappen, zoals het geheugen, inzicht, het vermogen tot logisch redeneren, controle over de emoties en vaak op het laatst ook hun spraakvermogen. Selkoe: “Ondanks het feit dat we in de Verenigde Staten alleen al jaarlijks 150 miljard dollar aan de ziekte uitgeven, is er nog steeds geen genezing mogelijk.”  De ziekte is wel enigszins te voorkomen, door ontstekingsremmende middelen te slikken, zoals bijvoorbeeld Ibuprofen.

Er is hoop op genezing in de komende jaren. Selkoe’s werk zou wel eens tot een nieuw geneesmiddel kunnen leiden. Dat is voorlopig echter nog afwachten. Selkoe legt uit hoe hij zover is gekomen: “De eerste man die de ziekte beschreef was Aloïs Alzheimer, in 1906. Hij beschreef later ook de zogenaamde ‘plaques’ en ‘tangles’. De tangles zijn eiwitklonten in de cel, de plaques zijn eiwitklonten buiten de cel.” Selkoe vertelt dat hij na uitgebreid onderzoek het vermoeden had, dat de plaques de voornaamste oorzaak waren van Alzheimer. Zij belemmeren de functie van de zenuwcellen. De plaques bestaan uit amyloid-b, een eiwit dat uit een groter eiwit, genaamd APP (Amyloid Precursor Protein), wordt geknipt. Dit vermoeden werd nog versterkt toen men erachter kwam dat APP zich bevindt op chromosoom 21. Mensen met het syndroom van Down hebben vaak al heel vroeg te maken met symptomen van de ziekte van Alzheimer, en zij hebben óók een extra kopie van het chromosoom 21. Maar hoe wordt amyloid-b dan gemaakt van zijn voorloper?

Afwijkend gen

“Er zijn gevallen bekend van mensen die al heel vroeg de ziekte van Alzheimer krijgen. In veel van die gevallen hebben zij een afwijkende vorm van het gen dat het eiwit presenilin codeert. We vermoeden dat dit eiwit betrokken is bij het knippen van APP. En als dit presenilin afwijkt, dan wordt APP op een andere plaats doorgeknipt, en krijg je amyloid-b.” Een beetje van dat amyloid-b is nog niet zo erg, maar in de loop der tijd hoopt het zich op. Er vormen zich plaques, en deze leiden tot ontstekingsreacties. Uiteindelijk raken de zenuwcellen ernstig beschadigd. Dat is het moment waarop de eerste symptomen van de ziekte van Alzheimer verschijnen. Als je presenelin blokkeert, dan zou je de vorming van amyloid-b tegengaan, daarmee ook de plaques en tenslotte ook de ziekte van Alzheimer. Het is nog niet zeker of dit op een veilige manier kan; daar wordt nog onderzoek naar gedaan.

Veel van wat Selkoe heeft besproken is nog heel controversieel. Toch is zijn werk een van de meest veelbelovende onderzoeken op het moment, die uiteindelijk tot een behandeling van de ziekte van Alzheimer zou kunnen leiden. Het geld van de Heinekenprijs dat Selkoe voor zijn onderzoek ontvangen heeft is weer een klein stapje in de richting van ‘A Remembrance of Things Past’ voor Alzheimerpatiënten.   Top

Je rol bepaalt je visie

door Mieke van Baarsel

Een stabiele organisatie, open en vriendelijke mensen en heel veel papier: dat zijn de eerste indrukken van ir. Maarten le Clercq, nieuw lid van de Raad van Bestuur. Hij probeert witte blokjes in zijn agenda te houden en neemt voorlopig grote pakken papier mee naar huis. Tien vragen.

Hoe bevielen de eerste weken?

Dagen! Dit is m’n zesde werkdag. Ik heb vooral kennisgemaakt en geobserveerd. Hoe treden ze hier op, hoe gaan ze met elkaar om? Voor mij is dit toch een relatief nieuwe wereld. Er is heilzame verwondering over hoe de dingen gaan, en ook bewondering. En ik voel enige opwinding: wat zal ik hier aantreffen, wat is er te doen, wat kan beter? In elk geval doet iedereen erg z’n best om mij op mijn gemak te stellen. Mensen zijn nieuwsgierig, natuurlijk, maar ook heel vriendelijk. In de voorbereidende gesprekken was me dat trouwens ook al opgevallen.

Hiervoor werkte u lange tijd bij Shell. Ook in het buitenland?

Meer dan 25 jaar, in zeven verschillende landen, de laatste vijf jaar in Londen. Dat is heel vormend geweest. Bij Shell heb ik verschillende rollen gehad: lijnmanager, directeur, staflid. Ik ben dus van oudsher gewend om me snel in te werken in zo’n rol, ik kreeg niet de kans om vast te roesten. Wat ik ervan geleerd heb? Als je de dingen van zoveel verschillende kanten hebt gezien, begrijp je beter dat iemands rol zijn visie bepaalt.

Hoe was het om daarna als interimmanager terecht te komen  bij het Universitair Medisch Centrum Utrecht?

Ik had eigenlijk na Shell een sabbatical gewild, een jaar vrij. Daar kwam niets van terecht, want ik werd voor het UMCU gevraagd toen ik nog in Londen zat. Maar ik heb er geen spijt van. Ik kwam terecht in een totaal andere wereld, dat was best verfrissend. Het UMC in Utrecht is als zodanig een vrij jonge organisatie, toen ik er kwam was het nog niet zo lang gefuseerd. Dat waren spannende tijden waar ik met veel plezier op terugkijk.

Hoe bent u bij het LUMC terechtgekomen?

Gevraagd, via een recruteringsbureau. Ik moest er wel even over nadenken, of ik weer een vaste baan wilde.

Wat doet u de hele dag?

Als ik niet heel goed oplet ben ik van ’s ochtends vroeg tot ’s avonds laat bezig met vergaderen en overleggen. Ik moet m’n best doen om witte blokjes in mijn agenda te houden. Zodat ik ook eens kan nadenken en tijd overhoud voor informele gesprekken en ad hoc reacties op wat zich voordoet. Nee, niet om stukken te lezen, die neem ik voorlopig mee naar huis. Dat is wel een verschil met het bedrijfsleven: de bergen papier die hier geproduceerd worden. Ik zal niet zeggen dat ik vroeger een papierloos bureau had, maar al die nota’s ben ik niet gewend.

U heeft het financieel management in uw portefeuille ...

Aandachtsgebied is het juiste woord. Er wordt hier integraal en collectief bestuurd en mijn aandachtsgebied is financieel-economisch beheer en het Facilitair Bedrijf.

Er is lang een vacature geweest. Is er niet veel blijven liggen?

Dat kan ik nog niet helemaal beoordelen. Alle taken zijn natuurlijk waargenomen door mijn collega’s. Er was een traject uitgezet om de financiële administratie te verbeteren, dat is wel voortgezet maar in langzamer tempo. Een deel van de reorganisatie is uitgevoerd, voorzover ik weet. Aan ICT moet nog veel gebeuren, met name de stuurinformatie kan beter. Daar bedoel ik mee, dat je als bestuurder de resultaten tijdig te zien krijgt zodat je nog kunt bijsturen. De cijfers van januari moeten dus niet pas in september komen, want dan is het te laat om in het lopende jaar nog maatregelen te nemen. Vooral voor de KMT’s is zulke tijdige managementinformatie van groot belang. Dat betekent niet direct meer werk. Soms kunnen dingen makkelijker en sneller geregeld worden. Als Raad van Bestuur moet je alert zijn op onnodige werkverschaffing.

Wist u dat er bezuinigd zou moeten worden?

Dat valt erg mee, anderhalf procent is de taakstelling. Er is een bescheiden tekort, dus een kleine ombuiging is nodig. Dat kan ook best. Ik geloof echt dat een doelmatiger inrichting van de publieke sector mogelijk is. Om die te bereiken moet er iets gedaan worden aan de overregulering van de zorg- en onderwijssectoren.

Wat zou u wensen voor de universitaire medische centra, de komende jaren?

Ik hoop dat de UMC’s als centres of excellence hun bijzondere status en financiering zullen behouden. Ze hebben een duidelijke meerwaarde in de combinatie van patiëntgebonden en preklinisch onderzoek.

Hebt u nog wel vrije tijd en wat doet u in die tijd?

Tussen mijn Utrechtse werk en deze baan heb ik een half jaar vrij gehad. Toen ben ik naar Amerika geweest, heb ik wat advieswerk gedaan, als klankbord gefungeerd, meegedaan in denktanks. Verder met vakantie naar Engeland. Ik heb een paar artikelen geschreven, over de rol van commissarissen bij overnames en over interimmanagement. Nee, geen wereldreis, ik heb genoeg gereisd en daar is de opwinding wel van af. Op dit moment zit ik nog met activiteiten die ik in die vrije periode op me genomen heb en de volle baan die ik hier nu heb. Vrije tijd zit er even niet in. Top

De Doorbraak

Als het ware in een kringloop

door Mieke van Baarsel

Dat hart en bloed iets met elkaar te maken hebben is voor ons vanzelfsprekend. Maar kom maar eens op die gedachte. Bloed is rood vocht dat uit een wond komt, en het hart is een orgaan dat een leven lang klopt. Het heeft lang geduurd voor het verband gelegd werd en nog langer voor William Harvey ontdekte hoe het precies zat.

Wat het hart precies doet in het lichaam kom je niet zomaar te weten door een dood mens of dier open te snijden. De slagaderen bevatten dan geen bloed meer: ze trekken samen zodra het hart ophoudt met kloppen en drijven al het bloed in de aderen. In de oudheid dacht men dan ook dat de slagaderen gevuld waren met lucht. De aderen daarentegen zaten vol bloed, vooral in de buurt van de lever. Daaruit volgde, vonden Egyptenaren, Grieken en Romeinen, dat de lever bloed produceerde en dat het hart er iets aan toevoegde: levensgeest.

Een heel eind in de goede richting kwam de Griekse arts Galenus in de tweede eeuw na Christus. Galenus was als de dienstdoend arts bij de gladiatorenspelen in Pergamum. Daar had hij alle gelegenheid om gewonden en stervenden te observeren. Hij zag bloed dat met kracht uit een slagader spoot, nog kloppende harten in opengereten borstkassen, inklappende longen en het verschil in kleur tussen bloed dat naar de longen toeloopt en bloed dat er vandaan komt. Hij maakte daaruit op dat het bloed aan de rechterkant bloed kreeg van de grote aderen en dat dit bloed naar de longen werd gepompt via de longslagader. Daarmee had hij de kleine bloedsomloop al min of meer waargenomen. Ook zag hij het hart als een spierbundel, al schreef hij de productie én het rondpompen van het bloed nog aan de lever toe.

Jammer genoeg suggereerde Galenus dat zijn kennis afkomstig was van het opensnijden van levende dieren. In de veertienhonderd jaar na hem gingen artsen er dus van uit, dat zijn observaties alleen voor dieren golden, niet voor mensen. Tot de geschriften midden zestiende eeuw opnieuw ontdekt werden door de Spanjaard Miguel Servetus, die in Parijs medicijnen had gestudeerd. Hij ging nog een stap verder: de longen werden niet slechts van bloed voorzien door de longslagader, álle bloed passeerde de longen en veranderde daarmee van samenstelling. Zijn inzichten verspreidde hij via een manuscript waarin hij en passant ook zijn ketterse denkbeelden over de doop en de drieëenheid uiteenzette. Gezocht door de Franse autoriteiten vluchtte hij naar Genève, waar Calvijn hem liet oppakken en op de brandstapel zetten.

Servetus stond in contact met vele collega’s in Frankrijk, Duitsland en Italië en had zijn manuscript ook nog gedrukt weten te krijgen. In Engeland moet William Harvey het ook gelezen hebben, al noemt hij in zijn geschriften alleen Galenus. Harvey, geboren in 1578, was al op jonge leeftijd een vooraanstaand arts, Fellow van de Royal College of Physicians, een van de lijfartsen van de koning en een gedreven wetenschapper. Zijn hele leven sneed hij dode en levende dieren open en daarbij ontdekte hij niet alleen hoe de bloedsomloop werkt, maar legde hij ook de grondslagen voor de embryologie.

De grote Galenus tegenspreken was gevaarlijk, begreep Harvey. Voor hij zijn boek De motu cordis (1628) naar de drukker bracht, overtuigde hij één voor één alle leden van de Royal College van zijn denkbeelden. Ook in het boek zelf ging hij omzichtig te werk. Na zeven inleidende hoofdstukken over de werking van het hart en de kleine bloedsomloop kwam hij met zijn ontdekking. “Ik beef bij de gedachte dat ik de hele mensheid als vijand krijg”, schreef hij, om te vervolgen met: “Ik begon me af te vragen of het kon zijn dat er een beweging was, als het ware in een kringloop”, alsof hij dit intuïtief beseft had. In werkelijkheid was het de vrucht van langdurig observeren en nadenken over de vraag waar het bloed dat in de slagaderen gepompt werd bleef, en waar het bloed in de aderen vandaan kwam. Harvey had geen microscoop en kon dus niet zien hoe het bloed via haarvaten van slagaderen in aderen terecht komt, terwijl daarbij de zuurstof door het lichaam wordt opgenomen. Maar met de kringloopgedachte konden zijn opvolgers verder. 

Medische ontdekkingen hebben meestal wel een verleden, maar soms geen toekomst. Dat wil zeggen: niemand begrijpt dat er een beslissende stap gezet is. En dus komt er geen vervolg en blijft alles bij het oude. De serie De Doorbraak gaat over ontdekkingen die wél de loop van de geschiedenis veranderden.

Top

Kleur in de collegezaal

De grootste collegezaal is deze zomer in het nieuw gestoken. Kunstenaar Martin van Vreden heeft langs drie van de vier wanden een fries aangebracht met beelden die elk een belangrijk aandachtsgebied van het LUMC weergeven. Het zijn bewerkingen van medisch beeldmateriaal dat hij kreeg aangeleverd.

Het initiatief kwam van de Boerhaave Commissie. Voorzitter prof. dr. Ferry Breedveld: “Sinds een half jaar heeft de Boerhaave Commissie de collegezaal iedere vrijdag in gebruik. Wij hebben een ander publiek: geen studenten maar afgestudeerden. Voor hen wilden we graag een representatiever ruimte, meer iets in de trant van een congreszaal.” De Boerhaave Commissie betaalt het kunstwerk niet als enige; de andere sponsors zijn de Raad van Bestuur en de Stichting Reumakliniek Sole Mio, die nu, enkele jaren na de aansluiting bij het LUMC, formeel wordt opgeheven en geld over heeft.

Uit de kunstenaars die hoofd Kunststichting Ella van Zanten voorstelde, koos de Boerhaave Commissie Martin van Vreden. Met de opdracht kon hij alle kanten uit: geef de ruimte een andere uitstraling. “Ik wilde een verbinding maken met wat hier gebeurt, waar het LUMC goed in is.” Van Vreden liet de opdrachtgevers een soort hitlijst opstellen van aandachtsgebieden of zwaartepunten: specialistische, baanbrekende behandelingen. Hij zwierf anderhalve week door het LUMC en sprak met vele hoogleraren en dokters. Daarbij verzamelde hij niet alleen informatie maar ook beeldmateriaal van transplantatie-immunologie, infectieziekten, kinderhartchirurgie, nier-/levertransplantatie, stamceltransplantaties, wisseltransfusie bij verloskunde, plexusletsel en graft versus hostziekte.

Het kunstwerk moest passen in de zaal, een trapeziumvormig amfitheater, en aansluiten bij de functie van de collegezaal. Van Vreden: “Dat wil zeggen dat het de concentratie van de studenten niet moest verstoren. Daarom heb ik niet voor losse objecten gekozen.” Het werd een fries, een serie panelen van vezelversterkt pvc-materiaal, met afbeeldingen die van dichtbij abstract ogen maar van verder weg iets van hun oorspronkelijke bron prijsgeven.

Van Vreden blies de beelden op tot een grootte van circa drie bij drieënhalve meter, één verdieping hoog. Bovendien veranderde hij de resolutie, zodat het beeld een blokkenpatroon kreeg. De blokken worden aan de zijkanten naar achteren toe steeds kleiner waardoor ze versneld uit het zicht lijken te verdwijnen.

Buiten de collegezaal, bij de ingang op de eerste verdieping, verbeeldde Martin van Vreden de geschiedenis van het LUMC en de Boerhaave Commissie. Twee werken markeren de toegangsdeuren, met twee ‘producten’ van Herman Boerhaave als onderwerp: een pluim-es en een tulpenboom. De pluim-es, geënt op een gewone es, was beroemd als de boom van Boerhaave. Van Vreden maakte naar een oude gravure een tekening in carborundum, een soort glinsterend poeder dat een effect van beweging geeft. De tulpenboom stond in de tuin van Oud-Poelgeest, waar Boerhaave woonde. De compositie van tulpen op het schilderij  heeft het effect van een uitsnede uit een groter geheel.

Toen het ontwerp in maquettevorm eenmaal was goedgekeurd, in juli, moest het nog uitgevoerd worden. Van Vreden: “Het moest voor 1 september af zijn, voor de colleges weer begonnen. De panelen konden niet door de deur naar binnen, dus we moesten ze ter plaatse maken. Met een kleine ploeg zijn we veertien dagen lang continu bezig geweest, ook in de weekends, soms tot midden in de nacht. Ik heb veel hulp gehad, vooral van Piet Laterveer, de beheerder van de collegezalen, en van Peter Mechelse van Gebouwenbeheer.” En het is gelukt, zoals studenten en Boerhaavecursisten inmiddels hebben kunnen constateren. (MvB)   Top

Te laat naar de dokter

door Elmar Veerman

Baarmoederhalskanker komt in Indonesië veel meer voor dan in Nederland. Vrouwen die de ziekte hebben, komen meestal zo laat bij de dokter dat de kans op genezing vrijwel verkeken is. In samenwerking met Leidse collega’s proberen gynaecologen een grote studie op te zetten naar de oorzaken van de ziekte en de werkzaamheid van een in Leiden ontwikkeld vaccin. Voorlopig roeien ze met de riemen die ze hebben.

Ik ben vroeg voor mijn afspraak in het Dr. Hasan Sadikin ziekenhuis in Bandung. Expres, want zo kan ik nog even op mijn gemak rondkijken. Het ziet er allemaal heel anders uit dan in Leiden. Ieder specialisme heeft zijn eigen gebouw, met daartussen een netwerk van paden en binnentuinen. Het ziekenhuis stamt uit de jaren twintig van de vorige eeuw, de koloniale tijd dus. De gebouwen zijn laag en wit, de paden wit betegeld en overdekt. Het is er druk; overal op het uitgestrekte ziekenterrein zijn mensen. Op de paden lopen dokters, zusters – ‘verpleegkundigen’ voelt niet als het goede woord voor deze dames, die zo van een Droste-blik gestapt lijken te zijn – en ander personeel, maar vooral veel patiënten en hun families. Hier en daar zie ik een volle wachtkamer, en ook daarbuiten hangen talloze mensen rond. Het beeld is typerend voor een groot Javaans universiteitsziekenhuis tijdens de ochtenddrukte.

Wachten op het gras

Bij de afdeling Gynaecologie en Obstetrie zit een tiental vrouwen voor de deur en op het gras te wachten. Zouden er ook patiënten met baarmoederhalskanker bij zijn, vraag ik me af. Dat is namelijk het onderwerp waarvoor ik hier gekomen ben. Het is de meest voorkomende vorm van kanker onder vrouwen in Indonesië. Afdelingshoofd Herman Susanto werkt al jaren samen met collega’s van het LUMC in het onderzoek naar deze ziekte. De Leidse gynaecologen hebben het Leiden University Female cancer Programme opgezet, een wereldwijd onderzoeksproject rond baarmoederhalskanker. De ziekte eist vooral veel slachtoffers in ontwikkelingslanden, daarom zijn partners als Susanto erg belangrijk.

Het is ieders bedoeling dat er een grote samenwerking tussen universiteitsziekenhuizen in heel Indonesië van de grond komt. Die staat ook op stapel; Maaike Schellekens, nu werkzaam als arts-onderzoeker voor de afdelingen Pathologie en Gynaecologie van het LUMC, heeft daar vorig jaar veel voorbereidend werk voor gedaan. Susanto vertelt me dat deze multi-center study gecoördineerd zal worden door prof. dr. Santoso Cornain in Jakarta. Het wachten is op de volgende ontmoeting tussen de beoogde partners, op een congres over een paar maanden.

Meestal te laat

Het Dr. Hasan Sadikin ziekenhuis heeft een centrale functie in de provincie West-Java. Uit het enige onderzoek dat ernaar gedaan is, in 1988, blijkt dat in de provincie jaarlijks zo’n achtduizend gevallen van baarmoederhalskanker zouden moeten voorkomen. Eigenlijk horen al die patiënten naar de afdeling van Susanto verwezen te worden. De werkelijkheid is echter heel anders: “We zien er hier op de afdeling maar 250, hooguit 350 per jaar. Hoe dat komt? Een deel zal naar ziekenhuizen in Jakarta gaan. Die stad hoort niet bij de provincie, maar is soms wel het dichtst bij huis. Voor de meerderheid van de patiënten geldt, dat ze gewoon niet naar de reguliere gezondheidszorg komen. En degenen die wel naar de dokter gaan, zijn meestal te laat.” Daarvoor kunnen allerlei redenen zijn, vult hij aan: bijvoorbeeld schaamte, de grote afstand tot het ziekenhuis, angst voor de chirurg of behandeling door een traditionele genezer. En geldgebrek: gezondheidszorg is niet gratis. Soms geeft de familie een vrouw geen toestemming om zich te laten behandelen.

In mijn tas heb ik het verslag van Maaike Schellekens, die vorig jaar in verschillende Indonesische ziekenhuizen is geweest om contacten te leggen en onderzoek te doen. In Bandung onderzocht ze onder andere de dossiers van patiëntes met baarmoederhalskanker, om zo een beeld te schetsen van de vrouwen en de mogelijke risicofactoren. Ook ondervroeg ze samen met twee Leidse studenten en een groep Indonesische interviewers patiënten en hun echtgenoten. In het grotere onderzoek zouden de gevonden verbanden verder onderzocht kunnen worden. Bovendien kan zo’n netwerk van ziekenhuizen later een grote rol spelen bij het testen van een vaccin tegen de ziekte. Aan de ontwikkeling daarvan wordt in Leiden gewerkt (zie kader).

Uitstrijkjes

Baarmoederhalskanker is, zoals veel ziekten, vooral een probleem van de armen. Bij het ontstaan ervan speelt het humaan papillomavirus (HPV, een seksueel overdraagbaar virus) een belangrijke rol. Daar bestaan veel typen van, die niet allemaal gevaarlijk zijn. Besmetting leidt zeker niet automatisch tot kanker. Als dat wel gebeurt, ontstaat de ziekte geleidelijk, via een voorstadium. Mits dat op tijd wordt ontdekt, via een uitstrijkje van het baarmoederslijmvlies, is het vrij eenvoudig te behandelen. “Maar uitstrijkjes doen we hier in het ziekenhuis niet veel”, zegt Susanto. “Er is geen gratis screeningsprogramma, zoals in Nederland. Sommige vrouwen laten wel regelmatig op eigen kosten een uitstrijkje maken, maar dat zijn nu juist degenen die het kleinste risico lopen.”

Waar komt het verband tussen armoede en baarmoederhalskanker vandaan? Helemaal duidelijk is dat niet, maar dat seksueel gedrag een rol speelt, staat wel vast. Dat is echter moeilijk in kaart te brengen in Indonesië, waar seks buiten het huwelijk taboe is. De serie van bijna 500 interviews met patiënten en hun echtgenoten die vorig jaar werd gehouden, is uniek: er werd ook gevraagd naar seksueel gedrag.

Gegevens over het huwelijk zelf zijn trouwens ook al illustratief. Daaruit blijkt bijvoorbeeld dat vrouwen met baarmoederhalskanker opvallend jong in het huwelijksbootje zijn gestapt (gemiddeld op 16,5 jarige leeftijd, terwijl dat bij de controlegroep iets ouder dan 21,5 was; de jongste was negen). Op jonge leeftijd is de baarmoederhals blijkbaar gevoeliger. Het aantal seksuele partners was groter onder baarmoederhalskankerpatiënten, maar nog voor Nederlandse begrippen nog steeds laag: 1.58 gemiddeld, tegen 1.14 voor de controlegroep. Dat klopt met de verwachting: hoe meer partners, hoe groter de kans op besmetting met een gevaarlijke vorm van HPV. Overigens spelen de echtgenoten daar ook een rol in; zij rapporteerden gemiddeld 3.11 (mannen van baarmoederhalskankerpatiënten) en 1.82 (controlegroep) bedpartners gehad te hebben.

Negen jaar is wel erg jong, maar trouwen op je veertiende of vijftiende is redelijk gewoon op het Javaanse platteland, zegt Herman Susanto. “Officieel mag een meisje pas trouwen als ze twintig is. Maar als je op die leeftijd nog ongetrouwd bent, wordt je als dorps- meisje vreemd aangekeken.” Dit zou een oorzaak kunnen zijn voor het feit dat baarmoederhalskanker in Indonesië veel meer voorkomt dan in Nederland.

Vrolijke muziek

Na het gesprek met Susanto word ik in het ziekenhuis rondgeleid door Dian Tjahyadi. Hij is in opleiding tot gynaecoloog. Zijn positie is niet helemaal vergelijkbaar met een Nederlandse assistent-in-opleiding, want zijn opleiding duurt ‘slechts’ drie à vier jaar en hij krijgt geen salaris. Sterker nog: om je te specialiseren, moet je betalen.

Om te beginnen bezoeken we een verpleegafdeling waar vier vrouwen met baarmoederhalskanker liggen. Derde klasse, de goedkoopste categorie. Er hangt een bedrukte sfeer. Ondanks het feit dat er aan ieder bed wel bezoekers staan, is het vrijwel stil in de zaal. De stemming verbaast me niet, omdat ik weet dat deze vier vrouwen waarschijnlijk geen hoop op genezing meer hebben. Achter de volgende deur treffen we een heel andere sfeer: in de personeelskamer doen vroedvrouwen een dansje op vrolijke muziek. “We oefenen voor onafhankelijkheidsdag, over twee weken”, verklaren ze. Het ziet er gezellig uit, maar mijn gedachten zijn nog bij de mensen in de vorige zaal. Drie van de vier vrouwen waren nog vrij jong.

Dian beantwoordt al mijn vragen. “Welke behandeling een patiënt krijgt, hangt af van het stadium van de ziekte”, zegt hij. Dat is vaak vergevorderd, dus de behandeling is meestal gericht op de kwaliteit van leven. Mogelijkheden zijn bestraling, chemotherapie en opereren. Speelt geld geen rol? “Met een kartu sehat (zoiets als een ziekenfondskaart) krijgt een patiënt behandeling en medicijnen, soms een operatie. Maar daarvoor is een wachtlijst van een paar maanden.” En zonder zo’n kaart? Dan zijn de kosten voor de patiënt, of gaat de behandeling niet door.

Privé-klinieken

We gaan ook langs de polikliniek van gynaecologie, waar de wachtkamer nog lang niet leeg is. Er worden zo’n twintig à dertig vrouwen per dag gezien, zegt Dian, wat me doet vrezen dat niet iedereen vandaag aan de beurt zal komen. Publieke gezondheidszorg is in Indonesië namelijk een ochtendaangelegenheid. Artsen werken tot twee uur ’s middags, waarna ze vrij zijn om in de private sector aan de slag te gaan. Voor ‘residents’ als Dian geldt dat overigens niet, zij werken door tot alle patiënten gezien zijn. 

Het land heeft dus in feite twee systemen van gezondheidszorg naast elkaar. Dat is overal op straat te zien aan de bordjes: ‘Dokter zus-en-zo, spreekuur van zes tot acht ’s avonds.’ Patiënten die het geld ervoor hebben, gaan het liefst naar een privé-kliniek. Dat zal wel met kwaliteit te maken hebben. Dat de publieke en de private sector niet altijd duidelijk te scheiden zijn, merk ik bij onze volgende stop: het nieuwe deel van het ziekenhuis. De centrale hal doet aan een modern vliegveld denken. We gaan naar de spoedeisende hulp, waar zo te zien even geen hulpbehoevende patiënten zijn. Dit is een eerste klas/VIP-afdeling, zegt Dian. Het ziet er allemaal piekfijn uit, en daar betaal je als patiënt ook voor. De volgende dag ga ik met Herman Susanto mee naar een bijeenkomst die is georganiseerd door Yayasan Kanker Indonesia, de Nationale Kankerstichting. Het is een symposium voor vrouwen, en dat betekent in dit deel van het land een zaal vol hoofddoeken in duizend kleuren. Ze zijn hoger opgeleid en rijker dan de gemiddelde vrouw, zegt Susanto. Hij houdt een voordracht over baarmoederhalskanker en het belang van screening. Voorlopig is dat dus iets waar ze zelf voor moeten betalen, maar er zijn plannen voor een grootschalige screeningscampagne, vertelt hij na afloop. De voorzitster van de lokale afdeling van de YKA, tevens vrouw van de burgemeester, staat er in ieder geval achter. (EV)  

Leids vaccin

Baarmoederhalskanker heeft al sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw de speciale belangstelling van de afdeling Gynaecologie van het LUMC. Sinds die tijd is gebleken dat de ziekte veroorzaakt wordt door bepaalde varianten van het humaan papillomavirus. Inmiddels is er in samenwerking met andere afdelingen een vaccin ontwikkeld, dat het afweersysteem moet aanzetten tot het elimineren van geïnfecteerde cellen in de baarmoederhals. Zal dat werken? Laboratoriumproeven stemmen optimistisch. Of het vaccin ook echt werkt bij de vrouwen waar het om gaat, moet nog blijken. Voor het testen ervan is internationale samenwerking nodig, onder meer met Indonesië. En geld natuurlijk. Voor een deel moet dat uit onorthodoxe bron komen: van sponsors. Om die te vinden werken de onderzoekers samen met de ‘Campagne voor Leiden’ van het Leids Universiteitsfonds. (EV) Top

Zenuwgif tegen tennisarm

Het is geen ernstige kwaal, maar je kunt er wel lang ziek mee thuiszitten. Huisartsen zien het veel: bij vier à vijf op de duizend patiënten doet zich irritatie van de strekspieren van de pols voor, in de wandeling tenniselleboog of tennisarm genaamd. Er zijn verschillende behandelingen mogelijk. Een nieuwe is inspuiting met botuline, een stof die de laatste tijd vooral bekend is omdat tv-sterren hun rimpels ermee laten wegspuiten.

Een tennisarm kun je krijgen van tennissen, badminton en het sjouwen van zware tassen, maar het komt vooral voor bij mensen die dagelijks zwaar lichamelijk werk doen. De pijn zit aan de buitenkant van de elleboog. “Uiteindelijk, na verloop van tijd, gaat het haast altijd vanzelf over”, zegt AGIO Orthopedie Stefan Keizer, die onderzoek deed naar de beste behandeling van de hardnekkige tennisarm. “We gaan eerst conservatief te werk, met rust en fysiotherapie. In dat stadium is de patiënt meestal nog bij de huisarts. Soms probeert die het ook met corticosteroïden, soms verwijst hij naar de specialist. In het ziekenhuis beginnen we vaak weer met corticosteroïden, of met gips. Daarmee dwing je een spier tot rust.”

Een kleine groep patiënten is niet gebaat bij deze behandelingen en kan geopereerd worden. Keizer onderzocht een andere mogelijkheid: injecties met botuline. In een ziekenhuis in Sittard, waar hij toen nog werkte, vergeleek hij patiënten die geopereerd waren met een groep die botuline-injecties kreeg. De uitkomst publiceerde hij in Clinical Orthopaedics and Related Research van augustus 2002. Het resultaat van beide behandelingen was ongeveer hetzelfde, “niet geweldig”, volgens Keizer. “Maar aangezien injecties minder invasief zijn, hebben die de voorkeur.” Botuline werkt drie of vier maanden lang verslappend of verlammend op de zenuwuiteinden in de spieren. Het wordt onder meer gebruikt om mensen te helpen die hun oogleden niet kunnen sluiten. En het werkt dus ook tegen rimpels en kraaiepootjes.

Als rust bijna altijd helpt, waarom nemen patiënten die dan niet? Keizer: “In Nederland geeft het in 10 tot 30 procent van de gevallen een ziekteverzuim van twaalf weken. Maar het kan ook een half jaar duren. Dat is veel voor iemand die werkt. Als het van tennissen komt, kun je natuurlijk gewoon een poosje ophouden en afwachten.” (MvB)   Top

Alle laboratoria op een lijn

De uitslag van een bloedtest in het ene laboratorium komt vaak niet overeen met de uitslag van dezelfde test uit een ander lab. Hier moet kritisch naar gekeken worden, als het aan promovendus Piet Meijer ligt. Vooral als het om een het stellen van een diagnose gaat.

Bloed verzorgt de aan- en afvoer van zuurstof, voedings- en afvalstoffen en vervoert cellen die indringers te lijf gaan. Ook kunnen hormonen via het bloed alle plaatsen in het lichaam bereiken. Verder speelt bloed een rol in het constant houden van de lichaamstemperatuur. En dat is nog maar een deel van de functies van het bloed. Het is dan ook van cruciaal belang om de doorstroming ervan in een optimale staat te houden. De naam voor het proces dat voortdurend toeziet op een goede doorbloeding is hemostase. Dankzij hemostase worden bloedingen gestelpt, vaten gerepareerd en waar nodig nieuwe vaten aangemaakt. Een storing binnen dit systeem kan leiden tot een aantal aandoeningen, zoals bloederziekte en trombose.

In een laboratorium kan met een bloedonderzoek worden bepaald of de hemostase goed functioneert. Dit bloedonderzoek bestaat uit enkele losse experimenten en ieder experiment bestaat weer uit enkele handelingen. Als meerdere labs echter hetzelfde bloed aangeboden krijgen, blijken er soms grote verschillen te zijn tussen de uitkomsten van zo’n onderzoek. Volgens promovendus Piet Meijer is dit een gevoelige zaak. Het doel van een bloedonderzoek is namelijk het verifiëren van een diagnose, het achterhalen van de oorzaak van een ziekte of het uitbrengen van advies voor de behandeling van een patiënt.

In zijn proefschrift Quality assessment of haemostasis assays geeft Meijer aan wat de mogelijke oorzaken van deze grote verschillen zijn. Hij legt uit dat bepaalde handelingen, zoals het maken van verdunningen, in laboratoria op uiteenlopende manieren uitgevoerd worden. Ook heeft hij ontdekt dat het laboratoriumpersoneel van sommige handelingen niet weet dat deze de uitkomst van een experiment kunnen beïnvloeden. “Het is gebleken dat het standaardiseren van bepaalde stappen in de uitvoering van een test, zoals het oplossen van gevriesdroogde standaard plasma’s of het maken van verdunningen, de variatie in testuitslagen tussen laboratoria vermindert”, aldus Meijer in zijn proefschrift.

Hij heeft een wiskundig model opgezet om te bepalen of een onderzoek binnen een laboratorium stabiel verricht wordt en stelt voor om bloedonderzoeken in alle labs op de zelfde manier uit te voeren. Een groep specialisten zal om de tafel moeten gaan zitten om zorgvuldig gedefinieerde criteria voor deze onderzoeken af te spreken. Hiernaast is het volgens hem nodig, analisten extra te trainen om ze bewust te maken van de valkuilen die aan deze onderzoeken verbonden zijn. Piet Meijer zal op twee oktober promoveren bij prof. Brakman (Algemene Interne Geneeskunde). (SL)   Top

Mens & Mechaniek

Van bakken water tot automatische analist

door Anita Krielen

De Polymerase Chain Reaction (PCR) is een belangrijke techniek in de wetenschap, die gebruikt wordt om DNA te vermenigvuldigen. Nu wordt er beweerd dat in het LUMC het oudste PCR-apparaat van Nederland staat. En het apparaat, dat niet zou misstaan in een museum, wordt nog steeds gebruikt ook.

“Ja, dat klopt”, antwoordt prof. dr. Marius Giphart van de afdeling Immunohematologie, “we hebben hier waarschijnlijk het oudste PCR-apparaat van Nederland staan. In het Sylvius laboratorium staat er overigens ook één, maar dat terzijde. Hij is in 1988 aangeschaft, en we gebruiken hem nog steeds.” De Polymerase Chain Reaction (PCR) wordt gebruikt om een beperkt stuk DNA te vermenigvuldigen, en vervolgens dat stuk te gaan onderzoeken. Soms is dat een stuk van driehonderd nucleotiden, de bouwstenen van het DNA, en soms van enkele duizenden. Toch is dat maar een heel klein stukje, als je het relateert aan de lengte van het humane genoom, dat uit grofweg drie miljard nucleotiden bestaat. Het stukje DNA dat een onderzoeker wil bestuderen is dan zodanig verdund dat het volgens Giphart “verdrinkt in een zee van nucleotiden”. Hij moet het stukje dus vermenigvuldigen voor het onderzoek. Maar hoe doe je dat?

Zo rond 1970 kwamen onderzoekers erachter dat telkens als een cel zich deelt, de genetische inhoud verdubbeld wordt door het enzym DNA polymerase. DNA bestaat uit twee complementaire ketens. Die ketens zijn weer opgebouwd uit vier verschillende soorten nucleotiden; adenine, guanine, cytosine en thymine. Deze noemen genetici vaak ook kortweg A’s, G’s, C’s en T’s. Als er op een bepaalde plek in de keten een A zit, dan zit er in de complementaire streng altijd een T op die plek. Zit er een G in de ene keten dan zit daar altijd een C tegenover. Als DNA verdubbeld moet worden voor celdeling, dan worden eerst de twee ketens losgemaakt van elkaar. Om het polymerase enzym te helpen, gaat er een klein molecuul op de losse keten zitten. Dat molecuul heet een ‘primer’. Het maakt een beginnetje voor het polymerase enzym. Als dat gebeurd is, gaat het enzym kopieren. Aan elke losse keten maakt het een complementaire keten. Zit er in de oorspronkelijke keten een A, dan maakt het enzym er een T aan vast, zit er een T, dan wordt er een A aan vastgemaakt. En zo gaat het enzym de hele keten af, en wordt het DNA gekopieerd in de cel.

Giphart: “Het duurde nog zo’n dertien jaar voordat iemand op het idee kwam dat we dit konden gebruiken om in een reageerbuis zelf DNA te gaan vermenigvuldigen. Achteraf dacht iedereen natuurlijk: waarom zijn we hier niet eerder op gekomen?” Het vermenigvuldigen van DNA ging eerst nog heel primitief: met drie bakken water. Eén bak water van 95 graden, om de twee ketens van elkaar los te maken, en één bak water van 55 graden, zodat de primer goed kan hechten. Het DNA polymerase werd dan pas toegevoegd aan het reageerbuisje met DNA, omdat het bij hoge temperaturen uit elkaar valt. Na toevoeging werd het buisje in een bak van 37 graden gestopt, omdat dit de optimale temperatuur was voor het enzym. Dit proces moest ongeveer dertig keer herhaald worden, zodat je voldoende DNA kreeg. “Het nadeel was dat we dit proces niet eindeloos konden herhalen. De kans op vervuiling van het DNA werd steeds groter iedere keer dat het werd verdubbeld. Het buisje moest immers steeds open om het enzym, dat bij 95 graden uit elkaar valt en onwerkzaam wordt, opnieuw toe te voegen. Gelukkig kwam iemand toen op het idee om polymerase van bacteriën uit hete bronnen te gaan gebruiken. Dat enzym kan wel tegen hoge temperaturen, dus hoef je het niet steeds opnieuw toe te voegen. Toen was het alleen nog een kwestie van opwarmen en afkoelen, en dat zou een machine ook kunnen doen. En zo ontstond het eerste PCR-apparaat.”

Eén van de eerste PCR-apparaten in Nederland staat dus nu op de afdeling Immunohematologie. “Hij wordt nog steeds gebruikt”, aldus Giphart, “maar niet voor menselijk DNA. Daar is het ding niet nauwkeurig genoeg voor. Hij verwarmt niet zo goed aan de hoekpunten, en het opwarmen en afkoelen gaat langzamer dan bij zijn opvolgers.” Als Giphart het apparaat laat zien, valt gelijk een plastic bakje op, dat met plakband aan de machine is vastgemaakt. Dit is echter niet omdat het PCR-apparaat anders uit elkaar valt, maar zodat mensen niet tegen de aan- en uitknop gaan staan, die achter het bakje verscholen zit. Giphart laat ook de modernste versie van een PCR-apparaat zien. “Deze machine doet praktisch alles zelf: het voegt de juiste chemicaliën toe, vermenigvuldigt het DNA, en slaat vervolgens alles op in een koelkastje. We noemen dit apparaat dan ook wel: de automatische analist.”  

 

Top

Beter leren met meer stagiaires

In de verpleegkundige werkplaats leren hbov’ers verantwoordelijkheid

door Mieke van Baarsel

Van zelf verantwoordelijkheid dragen leer je het meest. Dat was de gedachte achter de nieuwe ‘verpleegkundige werkplaats’ op de verpleegafdeling van Orthopedie, waar hbo-studenten verpleegkunde zelfstandig patiënten verzorgen. Tweede-, derde- en vierdejaars hebben gezamenlijk de verantwoordelijkheid voor acht patiënten, onder toezicht van een gediplomeerde. “Dat is fundamenteel iets anders dan een gewone stage”, legt Ria Havekes uit. Zij is docent aan de Hogeschool Leiden en liep al jaren rond met dit idee. “Als stagiaire loop je mee op een afdeling, vaak als enige. Je draagt dus weinig verantwoordelijkheid. En je leert niet overal evenveel: sommige stageplaatsen zijn daar geschikter voor dan andere.”  

In het nieuws

De verpleegkundige werkplaats komt voort uit samenwerking tussen de Hogeschool en het LUMC. Carina Braams, hoofd Bureau Verpleegkundige Basisopleidingen, maakte het projectplan. “In deze opzet is het voor verpleegkundigen nieuw, maar andere opleidingen hebben hier al langer ervaring mee. Leerlingen van hotelscholen bijvoorbeeld, die runnen zelf een restaurant. En onlangs was een ROC in het nieuws, waarvan de leerlingen een winkelcentrum draaiende houden. Er zijn ook een paar plaatsen waar verpleegkundigen in opleiding iets dergelijks doen, maar niet met dezelfde doelstelling als in het LUMC. Daar gaat het dan bijvoorbeeld om een afstudeerproject of het oplossen van personeelstekort.” 

Wie de hbo-opleiding verpleegkunde wil doen, kan kiezen tussen een voltijds traject en een duale variant. Het laatste slaat op de combinatie van leren en werken. Kennismaken met de praktijk gaat daarbij vanzelf. ‘Voltijders’ moeten gedurende hun studie vier stages lopen en de verpleegkundige werkplaats kan een van die stages vervangen. De studenten die deelnemen krijgen nog eenmaal in de week les, op de afdeling. Ze moeten dan verslag doen van wat ze geleerd hebben. Hoe bevalt het tot nu toe? “Nog wel wat onwennig”, zegt Braams. “Maar de leerlingen die nu zijn begonnen hebben er zelf voor gekozen, we hebben ze niet geselecteerd. Op dit moment kunnen natuurlijk niet alle hbov’ers op deze manier stage lopen, maar we hopen dat het hier niet bij blijft.”

Handen op de rug

Patiënten overlaten aan leerlingen kan natuurlijk niet zomaar; de bewuste afdeling is dan ook zorgvuldig uitgezocht. Teamleider Orthopedie Pam Beck vertelt hoe het in de praktijk werkt. “De leerlingen werken onder toezicht van een gediplomeerde. Die staat als het ware met de handen op de rug te kijken of alles goed gaat, observeert, geeft aanwijzingen en is beschikbaar voor vragen. Studenten worden zo gestimuleerd om zelfstandig tot oplossingen te komen. De vier begeleiders hebben zichzelf aangemeld, ze zijn heel gemotiveerd. We proberen de studenten een goede mix van patiënten te geven, met kleinere en met complexe ingrepen. Bij de orthopedie liggen reumapatiënten die een nieuw gewricht hebben gekregen en botkankerpatiënten die voor amputatie, donorbot of een vervangende prothese worden opgenomen. Verder traumapatiënten in allerlei soorten. Er blijven altijd dingen over die door een gediplomeerde moeten worden gedaan: intraveneuze medicatie toedienen bijvoorbeeld.”

Docent Ria Havekes: “Een van de vierdejaars krijgt de leiding. Die deelt aan het begin van de dienst de patiënten in van laagcomplex tot hoogcomplex en zoekt uit wie voor welk bed verantwoordelijk wordt. Zo’n vierdejaars doet in feite al wat we van een afgestudeerde hbo-verpleegkundige verwachten.” Minder werk dus voor de verpleging? “Nee, je vraagt juist nogal wat van ze”, zegt Beck. “We hebben nu 34 stageplaatsen op jaarbasis, voorheen waren dat er drie op dit team. Dat geeft dus duidelijk meer werk. Overdag is de verhouding één begeleider op vijf leerlingen en ’s avonds één op drie.” Havekes: “Ze moeten alle gelegenheid krijgen om te leren, daar moet de begeleider op gericht zijn. Stel, er komt een patiënt binnen met een ziekte die niemand kent. Dan kan de student naar de bibliotheek om een klinische les voor te bereiden.”

Meer aandacht

Wat merken de patiënten ervan? Beck: “Die zien meer wit op de kamer! Ze krijgen meer aandacht, maar verder merken ze geen verschil, denk ik. In een opleidingsziekenhuis als het LUMC lopen natuurlijk nog veel meer leerlingen rond: verpleegkundigen in het duale traject, artsen in opleiding, co-assistenten.” Het is niet de bedoeling dat de leerlingen verpleegkundigen vervangen, benadrukt Braams. “Voorwaarde was dat de afdeling voldoende personeel had, tenminste vier gediplomeerde hbo-ver- pleegkundigen, dat er voldoende begeleiding zou zijn en dat de continuïteit van de zorg gewaarborgd zou zijn.”

Havekes vat het doel van de verpleegkundige werkplaats nog eens samen. “Ten eerste wilden we een stage maken, waar een leerling meer van opsteekt. Je creëert op deze manier meer stageplaatsen, van betere kwaliteit. Ten tweede: het is een manier om grote groepen hbov’ers te laten kennismaken met het LUMC. We hopen natuurlijk dat er ook een wervende kracht van uitgaat.” Het project toont nog iets anders aan, vindt Braams. “Vernieuwende plannen kunnen binnen het LUMC soms heel snel gerealiseerd worden.”   Top

KOOKPUNT

Of we ons lievelingseten nu zelf klaarmaken of niet: we kunnen er haast allemaal met smaak over vertellen. In de rubriek Kookpunt bereiken we via het eten ook andere kookpunten in het leven van de LUMC’er.

‘Die sushi’s zijn hartstikke in’

door Bob Zeegroen

Bep Bross: “Mijn favoriete recept is zoete kip. Ik heb het ooit als probeerseltje gekregen van een Indonesische vriendin, en daarna heb ik het een beetje aangepast. Het is heel erg lekker, en het vergt nauwelijks voorbereiding. Binnen vijf minuten heb je alles in de braadpan, en de rest is een kwestie van sudderen. Je hoeft aan het eind alleen nog maar macaroni of tagliatelle te koken. Ervoor in de keuken staan is ook niet nodig, in het geval je gasten krijgt. Je kunt het gewoon van tevoren maken en daarna opwarmen.”

“Ik vind koken trouwens heerlijk om te doen, dat geef ik thuis niet uit handen. En ik kook iedere dag iets anders. Alles wat op de markt komt wil ik uitproberen. Ook in het buitenland. Overal waar mijn man en ik op vakantie zijn, passen we ons onmiddellijk aan bij wat de plaatselijke bevolking eet. Of het nu in Griekenland is, in Turkije, Tunesië, Frankrijk of Portugal – we proberen altijd een lokaal kookboekje op de kop te tikken en we nemen meteen de benodigde kruiden of specerijen mee naar huis. Of dat je bijvoorbeeld een recept krijgt van het kamermeisje in het hotel. Vervolgens probeer ik dat thuis met de ingrediënten van hier zo goed mogelijk na te maken.”

“Ik vind bijna alles lekker, behalve boerenkool. Die lucht bevalt me niet. En ik heb ook niets met een gewone Hollandse aardappel met jus. Dat vind ik zo verschrikkelijk saai. Ik eet ze wel eens gebakken of gepoft of zo, maar zo’n simpele gekookte aardappel, daar vind ik nou niks aan. Nee, geef mij dan bijvoorbeeld maar cataplana, een gerecht dat we onlangs in Portugal ontdekten. Vis én vlees, steenmosseltjes, garnalen, chorizo, spekjes en wat al niet meer – en dat gaat in een saus dan allemaal circuleren in een ronde koperen bol, die vervolgens in de oven wordt gezet. Je moet er wel drie kwartier op wachten, maar dat is dik de moeite waard.”

Japanse kooklessen

“Ik zit nu zo’n vijf jaar in de activiteitencommissie van de Personeelsvereniging – sinds begin dit jaar ben ik ook vice-voorzitster – en daar slaat de kookwoede nu ook toe. In oktober gaan we in de grote keuken op de begane grond vier avonden Japanse kooklessen geven. Toen ik met dat idee op de proppen kwam, werd het hoofd van de keuken meteen razend enthousiast. We doen het met groepen van vijftien mensen per avond, en dat was meteen volgeboekt. Wel jammer dat er zo weinig mannen hebben ingeschreven. Maar hoe dan ook, de tijd is er kennelijk rijp voor want die sushi’s zijn hartstikke in. Gekookte rijst oprollen in zeewier en dan vis, vlees of groente erin doen. We gaan ook teriyaki maken, dat is een gekruid Japans kipgerecht. Weer iets anders is tempura oftewel groente, vis of garnalen gefrituurd in een beslagje. Dat wordt heel gezellig, zo met z’n allen.”

“Nou, en dan is het nog maar een kleine stap naar de volkstuin in Voorhout, die we sinds dit voorjaar hebben. We telen daar onze eigen groente en kruiden, maar ook bloemen, want ik ben een verwoed bloemschikster. Het is heel leerzaam en rustgevend, ook al ben je er bijna elke avond in het hoogseizoen. We combineren het meestal met een beetje fietsen, skeeleren of wandelen. Ervoor of erna, dat doet er eigenlijk niet toe, want op een mooie zomeravond kun je natuurlijk tot half tien op die tuin blijven. Volgend jaar gaan we er een kasje neerzetten. Een beetje experimenteren met pepers en paprika’s en zo. Het eerste jaar is echt eerst alles uitproberen, volgend jaar gaan we meer selectief te werk.”

Oppassen

“We hebben een zoon van 24 en een dochter van 29. De laatste – ook werkzaam bij het LUMC, net als mijn schoonzoon – heeft ons twee kleinkinderen gegeven. Een meisje en een jongen. Woensdag is onze vaste oppasdag. Dan staan mijn man en ik al om half acht ’s morgens te swingen op de muziek van K3. Je krijgt echt een band met die kinderen, als je één vaste dag per week op ze past. Het is geweldig om in die kleinkinderen weer iets van je eigen kinderen terug te zien. En je hebt er bijna net zoveel werk aan als destijds bij je eigen opgroeiende kinderen. Nee, mijn weekagenda is vol hoor.”  

Zoete kip Benodigdheden: 1 kip, 30 gr boter, 2 uien, 3 tl paprikapoeder (mild), 4 dl bouillon, 100 gr rozijnen, 1/8 l crème fraiche, 1 tl bloem, zout. De kip in 6 stukken snijden. Uien in ringen snijden en fruiten in de boter in een braadpan. Paprikapoeder en een snufje zout erbij doen. Bouillon toevoegen. De stukken kip en de rozijnen erbij doen. Een uur zachtjes laten sudderen met de deksel op de pan. De kip uit de pan halen. Papje maken van de bloem en crème fraiche. De saus ermee binden. De kip nog 5 minuten in de pan laten doorsudderen. Opdienen met macaroni of tagliatelle, gekruid met karwijzaad (kummel).

Top

DWARS

Doen: Skelettenparade

Dinosauriërs heten tegenwoordig dino’s en ze blijven maar populair. Net als bij andere rages moet er wel af en toe iets nieuws komen om de belangstelling levend te houden. Inderdaad weten paleontologen nog steeds met nieuwe, stoere modellen op de proppen te komen. In Naturalis, op een steenworp afstand van het LUMC, kan de dinofan de komende tijd zijn hart ophalen. Er is een parade van skeletten en een zaal die gewijd is aan het dagelijks leven van de dino’s. Dino Argentino heet de tentoonstelling, want hij draait om uitzonderlijke dinosauriërs uit Argentinië. Veel van deze Zuid-Amerikaanse soorten zijn pas de laatste 20 jaar beschreven en nu voor het eerst in Europa te zien. De Argentinosaurus bijvoorbeeld. Nooit van gehoord zeker? Het is toevallig wel de grootste dino ooit, met een nek van 12 meter. De tentoonstelling is eenvoudig te vinden: volg de dino-voetsporen die langs het LUMC lopen. Hij is open vanaf 12 oktober en gaat door tot 9 maart 2003.

Site-seeing: Grensover-schrijdend

Ben je student en wil je graag je grenzen verleggen? Surf dan eens naar www.wilweg.nl. Deze site is een ideaal startpunt voor iedereen die eraan denkt een stage of een (gedeelte van een) studie in het buitenland te doen. Je vindt er veel informatie over financiering, de verschillende landen waar je een stage zou kunnen doen, internationale diplomawaardering en meer. Ook is er de mogelijkheid vragen te stellen en ervaringen te delen en zijn er veel links naar andere informatieve sites. Deze site is een initiatief van Nuffic, een non-profit organisatie die het onderwijs overal ter wereld toegankelijk wil helpen maken. De organisatie heeft als motto: ‘linking knowledge worldwide’, en de site wilweg.nl is slechts één van de vele manieren waarop de stichting dit probeert te bereiken. Als je meer wilt weten over Nuffic, bezoek dan hun site www.nuffic.nl.

Studeren kost geen tijd

Vijf jaar blokken op een universiteit, zonde van je tijd toch? En van je geld: moet je eens kijken wat je had kunnen verdienen als je vanaf dag één gewoon was gaan werken. Onzin natuurlijk, want als academicus krijg je later een hoger salaris. Bovendien is er een bonus in tijd: mensen met een hbo- of universitaire opleiding leven gemiddeld een stuk langer dan lager opgeleiden. Dat blijkt althans uit onderzoek van TNO Preventie en Gezondheid. Het verschil loopt op tot vijf jaar tussen mannen met alleen lagere school en hun academisch opgeleide seksegenoten. Echt ongezond kan het studentenleven dus niet zijn.

Reservetanden kweken

Tanden uit een bakje bestaan natuurlijk al heel lang, maar straks zijn ze levend. Een groep wetenschappers aan het Forsyth Institute te Boston heeft namelijk een techniek ontwikkeld op basis van gespecialiseerde stamcellen, waarmee ze tanden kunnen kweken in het laboratorium. Een doorbraak, menen de wetenschappers, want deze gekweekte tanden kunnen in principe alle functies van een natuurlijke tand uitvoeren, zoals eiwitten afscheiden die ervoor zorgen dat het omgevende weefsel in een goede conditie blijft, en verschuiven als de druk op een bepaalde plek in de mond te groot wordt. Eerder waren wetenschappers al in staat dentine, het zachte binnenste van een tand, te kweken. Nu is dat ook met glazuur gelukt. Overigens zijn de wetenschappers er alleen nog maar in geslaagd om kronen te kweken. Tandwortels laten groeien in het lab zit er voorlopig nog niet in. Gooi die tandenborstel nog maar niet weg, want het duurt nog minstens tien jaar voordat de techniek mondrijp is.

Dwarsstelling

Vernieuwing in de politiek: de ‘sorry’-cultuur van Paars is veranderd in de ‘zo had Pim het gewild’-cultuur van de LPF

– promovendus Diederik Nieuwenhuijs

Top

Downloads

• Cicero: 4 oktober 2002 (PDF, 6.4 MB)