20 december 2002

Nummer 20
Themanummer: Nieuw leven.
Biologie van aantrekking, welke genen zijn aantrekkelijk? Verwekt in het lab. In de baarmoeder. Een dagje minder. Keizersnede.

---

• De biologie van het sexappeal
• Geen kind zonder vader?
• De Doorbraak
• Verwekt in het lab
• Vruchtbaarheid en leeftijdsdiscriminatie
• Kunstig bot
• Aantal sperma-banken keldert
• Wet van vraag en aanbod
• De remmende voorsprong
• Nieuw: Willem-Alexander Kinderfonds
• Geen moment stilzitten
• Bloedstrijd tussen moeder en kind
• Over honderd jaar…
• Het bestaan in de baarmoeder
• De man als moeder
• Ontstaan uit een opgerolde boterham
• Geen vlees en bloed
• Ruggenprik of puur natuur?
• Hoe het voelt
• Mens & Mechaniek
• Mag het een dagje minder zijn?
• Als het niet botert tussen moeder en vrucht
• Verloskunde voor nieuwe huisartsen
• Hoe je verklevingen voorkomt
• Het kraambed als sterfbed
• Manipulaties met het afweersysteem
• Keizersnede
• Kookpunt
• Personeelswerving nieuwe stijl
• Kling, klokjes ...
• DWARS

---

De biologie van het sexappeal

door Willy van Strien

Voordat twee cellen kunnen versmelten, moeten twee mensen elkaar gevonden hebben. Waarom willen we uitgerekend die ene versieren? Zowel psychologen als biologen zoeken daar een antwoord op. En die antwoorden kloppen nog met elkaar ook. Het gaat om uiterlijke eigenschappen, maar ook om verstand en karakter, zo blijkt.

Wie hebben succes op de relatiemarkt? “Vrouwen met een gave huid, een dunne taille en brede heupen,” zegt prof. dr. Harry van de Wiel, verbonden aan de afdeling medische psychologie van het Academisch Ziekenhuis Groningen. Hij hield een paar jaar geleden een enquête over uiterlijk, relaties en seksualiteit. “En mannen met brede schouders en een hoge sociale status. Voor beide geslachten geldt bovendien dat taalvaardigheid en sociale intelligentie hoog scoren.”

Biologen dragen theorieën aan om zulke voorkeuren te verklaren. Hun leidraad is sinds 1972 een publicatie van Robert Trivers, waarin hij de voortplantingsstrategieën in het dierenrijk onder de loep neemt. Ouders investeren in elke nakomeling, zo begint hij, maar de taakverdeling is meestal scheef. Een vrouwtje brengt altijd veel in. Eicellen zijn veel groter dan zaadcellen, zodat de moeder al bij de bevruchting verreweg het meest geïnvesteerd heeft. Vaak komt daar nog veel extra’s bij, bij zoogdieren bijvoorbeeld gedurende de draagtijd en de zoogtijd. Van mannetjes blijft de bijdrage soms beperkt tot de paring.

Uitslovers

Vrouwtjes kunnen maar een beperkt aantal nakomelingen krijgen, dus elk jong telt en moet optimaal zijn toegerust. Een vrouwtje kiest zorgvuldig een partner, want paren met een inferieure man doet aanmerkelijk afbreuk aan haar nageslacht. Mannetjes doen niet zo moeilijk. Ze beschikken over een enorme hoeveelheid zaadcellen, en als ze verder niet hoeven te investeren in hun jongen, proberen ze zoveel mogelijk vrouwtjes te bevruchten. Dat die niet allemaal van de beste kwaliteit zijn, doet er niet zoveel toe.

Zo zijn bij de meeste diersoorten mannen genoodzaakt zich uit te sloven om te worden uitverkoren. Mannetjes voeren onderling strijd om vrouwtjes en alleen de sterksten komen aan de bak. Vrouwtjes vinden altijd wel een partner. Het ligt anders bij soorten waar mannetjes na de bevruchting wel in hun nageslacht investeren. Dan is ook voor hen het aantal nakomelingen beperkt en kiezen ook zij hun partner met zorg. Dat geldt bijvoorbeeld voor monogame vogelsoorten waar beide partners ongeveer evenveel investeren. Sommige soorten hebben de rollen helemaal omgedraaid. Bij zeepaardjes bijvoorbeeld zorgen de mannetjes voor de jongen en zijn vrouwtjes de uitslovers.

Mensen zijn meestal monogaam, en zowel mannen als vrouwen maken veel werk van de partnerkeus. Een relatie zit er voor bijna iedereen wel in. Maar vanwege hun overmaat aan zaad en omdat ze tot lang na de bevruchting nauwelijks iets hoeven te investeren, zijn mannen met een relatie ook nog te porren voor vluchtige contacten waarbij ze niet kieskeurig zijn. Volgens de theorie dus.

Steeds extremer

Wat maakt een man of vrouw nu biologisch gezien aantrekkelijk als (vaste) partner? Voor dieren in het algemeen noemt Trivers als eerste criterium: gezond, vitaal en vruchtbaar. Dat blijkt deels uit uiterlijke kenmerken. De gave huid en smalle taille die vrouwen aantrekkelijk maken, vallen zo op hun plaats. Van de Wiel: “Dat zijn kenmerken van jonge, niet-zwangere vrouwen. En de brede schouders van mannen wijzen op kracht. Dansen is populair, want daarmee kunnen we laten zien hoe lenig, jeugdig en beweeglijk we zijn.”

Ten tweede, zegt Trivers, moet de partner geschikte genen inbrengen. De kunst is alleen om die genetische kwaliteit goed in te schatten. De lichamelijke conditie is ook daar een aanwijzing voor. Maar misleiding ligt op de loer. Gegadigden zullen zich misschien beter proberen voor te doen dan ze wat dat betreft zijn, bijvoorbeeld door zich op te blazen, stelde Amotz Zahavi in 1975. Daarom moeten ze iets laten zien dat wijst op een goede genetische kwaliteit, maar waarmee niet te sjoemelen is. En zo zijn volgens hem bijvoorbeeld pauwenstaarten ontstaan of de geweien van herten: ondingen die bewijzen dat de drager genetisch goed is toegerust; anders zou hij het er niet mee redden. En de andere sekse valt voor een partner die met zo’n ‘handicap’ kan leven. Dat heet seksuele selectie: de succesvolle drager van een onhandige eigenschap krijgt nageslacht, die de eigenschap erft en verder doorgeeft. De eigenschap ontwikkelt zich tot een steeds extremere vorm.

Ook bij mensen is zo’n handicap ontstaan, betoogt Geoffrey Miller in zijn vorig jaar verschenen boek ‘de parende geest’, en wel ons brein. Onze hersenen vreten energie en zijn dus een duur orgaan. En ze zijn veel groter dan nodig is om te overleven. Muziek, algebra, humor: allemaal luxe. Mensen die met zo’n overdreven brein konden leven, moesten dus wel van goede kwaliteit zijn. Deze hypothese verklaart misschien waarom iemand met een goed verstand aantrekkelijk is.

T-shirts ruiken

Behalve dat genen van een partner op zichzelf goed moeten zijn, moeten ze ook passen bij de eigen genen. Het is bijvoorbeeld gunstig om te zorgen voor verscheidenheid in het nageslacht. Bij fruitvliegen schijnen vrouwtjes om die reden voorkeur te hebben voor een mannetje dat op de een of andere manier uitzonderlijk is. Verklaart dat dat mensen zich proberen te onderscheiden?

Een bijzonder geval zijn de genen van het Major Histocompatibility Complex (MHC, bij mensen ook wel HLA genoemd: humaan leucocyten antigeen). Die genen coderen voor oppervlakte-eiwitten van cellen, eiwitten die een cruciale rol spelen in de strijd tegen infecties. Die eiwitten presenteren kleine stukjes eiwit uit de cel aan het afweersysteem, en als die stukjes vreemd zijn, slaat dat afweersysteem toe. De MHC-genen zijn er in talloze varianten en iedereen heeft een unieke set, die mede bepaalt welke infecties herkend kunnen worden.

Muizen hebben dit ook, en uit proeven bleek dat muizen een partner kiezen met een heel andere MHC-set dan ze zelf hebben, schreven Dustin Penn en Wayne Potts ruim drie jaar geleden in een overzichtsartikel in The American Naturalist. Het idee is nu onder meer, dat ze zo nakomelingen krijgen die een grote variatie aan MHC-genen hebben en daarmee bestand zijn tegen veel ziekteverwekkers.

Ook mensen lijken hun partner mede te kiezen op MHC-genen. Vrouwen kregen de keus tussen T-shirts die gedragen waren door mannen met ongeveer hetzelfde of een heel ander MHC. Mannen kregen de keus uit door vrouwen gedragen shirts. De geur van iemand met een ander MHC is plezieriger, vonden beide geslachten. In dit opzicht verschillen de smaken dus. Wat de proeven niet vertellen is, hoe sterk dit meespeelt bij de uiteindelijke partnerkeus.

Toegewijde partner

Diersoorten die zich moeten inspannen om hun jongen groot te brengen, stellen volgens Trivers – naast lichamelijke conditie en genetische kwaliteit – nog een derde eis aan een partner: de bereidheid en capaciteit om dat inderdaad op te brengen. Bij mensen is de gevraagde inspanning groot, en vooral vrouwen hechten aan een toegewijde partner.

Ook dit verklaart misschien dat we verstandelijke vermogens zo waarderen. Van de Wiel: “Mensen leven van oudsher in groepsverband en moeten het hebben van samenwerking. Sociale intelligentie en taalvaardigheid zijn dus van belang. Ook de plaats in de groep is belangrijk, wat verklaart dat vrouwen de sociale status van hun partner belangrijk vinden.” En het is handig bij de opvoeding als de capaciteiten van man en vrouw elkaar aanvullen. Misschien dat daarom tegengestelde karakters elkaar aantrekken. 

Hoe bevalt het in den vreemde?   In Singapore zijn vrouwen als de dood voor pijn. Wie daar met weeën een kraamkamer binnenkomt krijgt een dienblad met alle mogelijke verdovingsmiddelen voorgeschoteld. In Jemen is een bevalling in het ziekenhuis zeer ongewoon, terwijl in Colombia de thuisbevalling weer als een teken van achterlijkheid wordt gezien. In Estland en Hongarije is thuisbevallen bij wet verboden. Verschillen alom dus. Nicolette Ottolini besloot er een boek over te schrijven. Bevallen in den vreemde luidt de werktitel, en het bevat twintig verhalen van Nederlandse vrouwen die in landen over de hele wereld de verschillen aan den lijve hebben ondervonden. Problematisch? Ottolini: “Er is soms een communicatieprobleem, want als je ligt te bevallen laat je talenknobbel je wel eens in de steek. Verder is het lang niet zo eng als men vaak denkt, al zijn deze vrouwen niet in de slechtste ziekenhuizen terechtgekomen.” Volgens Ottolini komt Nederland niet zo gunstig uit de vergelijking als vaak wordt aangenomen – in Nederland. “In veel landen is meer ruimte voor de wensen van vrouwen. Hier is vaak grote aarzeling voor ingrijpen, er moet eerst een veldslag plaatsvinden voor men tot een keizersnede overgaat. Prenatale onderzoeken zijn in het buitenland veel gebruikelijker en er is meer aandacht voor pijnbestrijding. Mijn ervaring is dat veel vrouwen, al maken ze er geen gebruik van, gerustgesteld worden door de mogelijkheid van een verdoving. Wat dat betreft gaan ze daar in veel andere landen geciviliseerder mee om.” (BB)

Top

Geen kind zonder vader?

door Willy van Strien

Er moet een wonder gebeuren voordat een maagd zal bevallen. Een kind is altijd een fusieproduct van een mannelijke en een vrouwelijke cel. Bij mensen tenminste. Maagdelijke voortplanting bestaat bij sommige diersoorten wel degelijk. Waarom doen wij er niet aan mee?

Verspreid over het dierenrijk zijn er aardig wat soorten waarvan de vrouwtjes nageslacht kunnen produceren zonder dat er een mannetje nodig is. Ze zijn te vinden onder mijten, sprinkhanen, bladluizen, vlinders, vliegen, sluipwespen, pissebedden, watervlooien, platwormen, aaltjes en regenwormen. Maar ook onder dieren die veel nauwer aan ons verwant zijn: sommige vissen, salamanders, kikkers, hagedissen en gekko’s.

Moeders en dochters

“Meestal is het een eigenschap die erfelijk vastligt; er zijn dan alleen moeders en dochters,” zegt prof. dr. Leo Beukeboom, hoogleraar evolutionaire genetica in Groningen. “Maar er zijn ook andere vormen van maagdelijke voortplanting. Sluipwespvrouwtjes kunnen bijvoorbeeld een bacteriële infectie hebben die ervoor zorgt dat ze zonder bevruchting dochters krijgen. En er is een vis die gewoon paart – met een mannetje van een nauw verwante soort – en waarbij sperma de eicellen moet binnendringen, willen die tot ontwikkeling komen. Maar het erfelijk materiaal van het mannetje wordt vervolgens vernietigd.” Zo’n vis gebruikt dus wel de diensten van een mannetje, maar de jongen hebben genetisch gezien alleen een moeder. En juist dat laatste lijkt ongeslachtelijke voortplanting aantrekkelijk te maken. Een vrouwtje dat aan seks doet, stopt in elk van haar nakomelingen maar de helft van haar genen, een van de twee sets die ze heeft; de partner voegt daar zijn aandeel aan toe. Plant een vrouwtje zich maagdelijk voort, dan geeft ze dubbel zoveel genen door: aan elk kind twee sets.

Seks is de norm

Toch is een partner evolutionair gezien kennelijk erg belangrijk. Seksuele voortplanting is de norm; dieren die zich aseksueel voortplanten vormen een heel kleine minderheid. Bovendien is seks haast zo oud als het leven zelf. Biologen zijn er nog niet voor honderd procent uit wat het grote voordeel ervan is, maar het moet te maken hebben met het mixen van erfelijke eigenschappen dat met geslachtelijke voortplanting gepaard gaat.

“Maagdelijke voortplanting komt in verhouding veel voor bij hybride soorten, dus soorten die ontstaan zijn uit een kruising tussen verschillende soorten,” vertelt Beukeboom. “We denken dat normaal gesproken een samenspel van verschillende genen verhindert dat vrouwtjes zich op eigen houtje vermenigvuldigen. In een hybride soort komen vreemde genen bijeen en dat kan het samenspel verstoren, waardoor maagdelijke voortplanting soms toch de kop kan opsteken.”

Ouders in conflict

Bij mensen is in ieder geval één mechanisme bekend dat maagdelijke geboortes stevig in de weg staat, en wel de genetische inprenting. Daarmee vechten de ouders een biologisch conflict uit. Wat de vader betreft moet een kind zo veel en zo lang mogelijk van zijn moeder profiteren. In zaadcellen zijn daarom de genen uitgeschakeld die ervoor zorgen dat een kleintje hard groeit en zich snel ontwikkelt. Voor de moeder telt de eigen gezondheid ook: zij stelt paal en perk aan wat het kind krijgt. In eicellen zijn daarom de genen uitgeschakeld die de groei van de placenta bevorderen. Die inprentingen zijn tijdelijk en verdwijnen voordat de afstammeling volwassen is.

“Onderzoekers hebben kunstmatig muizenembryo’s gemaakt met twee moederlijke sets genen,” zegt Beukeboom. “Die embryo’s groeien na inplanting niet, omdat zich vrijwel geen placenta ontwikkelt. Bij muizenembryo’s met twee vaderlijke sets genen ontstaat een normale placenta, maar de embryo’s blijven klein en onderontwikkeld.”

Als bijeffect van het conflict is maagdelijke voortplanting dus uitgesloten. Dit geldt voor alle zoogdieren en alle vogels. Er is hooguit een technische uitweg: klonen. Voor het klonen van bijvoorbeeld het schaap Dolly is erfelijk materiaal uit een uiercel gebruikt, met twee ‘moederlijke’ sets genen. Beukeboom: “Kennelijk omzeil je daarmee de inprenting, die bij volwassen dieren verdwenen is. Maar volgens mij is dit niet wat we in de toekomst zullen willen.”  Top

De Doorbraak

Van kikker tot Predictor

door Mieke van Baarsel

Een enkele keer verrast de geboorte van een kind zowel de moeder als haar omgeving, maar meestal zijn de eerste tekenen van zwangerschap al duidelijk genoeg. De menstruatie houdt op, de zwangere vrouw voelt zich anders, is vaak misselijk en krijgt grotere borsten. Toch is de vraag naar een bewijs van zwangerschap al oud.

Het verband tussen het uitblijven van de maandelijkse bloeding en zwangerschap moet al heel vroeg gelegd zijn. Misschien is dat inzicht zelfs niet voorbehouden aan Homo sapiens. Een vrouw die eerder zwanger is geweest en een kind gebaard heeft, zal het gevoel van de eerste maanden herkennen, en anders zeker het latere gespartel in haar buik. Dat kan welkom zijn of niet en er kunnen zelfs redenen zijn om het geheim te houden. De eerste zwangerschapstest zou best ontwikkeld kunnen zijn door een jaloerse man. In elk geval wisten Egyptische priesters in de Oudheid er al iets op: een van hen plaste over een mengsel van tarwe, gerst en zand en liet een vrouw hetzelfde doen, met een ander hoopje graan met zand. Als het mengsel van de vrouw eerder ontkiemde wees dat erop dat de vrouw zwanger was. Tot zover klopt het verhaal wel min of meer: er zitten kiemingsbevorderende stoffen in de urine van een zwangere vrouw. Dat tarwekiemen een jongen betekenden en gerstespruiten een meisje, bederft het weer een beetje. Ook uit het oude Egypte is de test van geperste meloen en melk van een vrouw die net van een zoon beviel: als een vrouw dat na het opdrinken weer uitbraakte moest ze wel zwanger zijn. Niet zo onwaarschijnlijk, eigenlijk.

Er is weinig bekend van de drieduizend jaar erna. Het lijkt waarschijnlijk dat de vrouwelijke urine een rol speelde bij tests. Aan urine werd veel diagnostische betekenis toegekend: niet voor niets heette artsen ‘piskijkers’. In de negentiende eeuw beschreven artsen voor het eerst de vroege tekenen van zwangerschap: het groter en donkerder worden van de tepelhof, de kleurverandering van het vaginale slijmvlies en het zachter worden van de baarmoedermond en de onderkant van de baarmoeder. Pas in de jaren twintig van de vorige eeuw kwam de doorbraak: de ontdekking dat de hypofyse hormonen produceert die stimulerend werken op de geslachtsorganen. Als een vrouw het hormoon humaan choriongonadotrofine (hCG) in haar bloed of urine heeft, is dat een bewijs dat ze levend placentaweefsel herbergt en dus zwanger is.

De vraag was nu nog: hoe toon je op een eenvoudige manier die stof aan? Van het begin af aan waren er verschillende methoden, allemaal gebaseerd op de reactie van een proefdier. De Friedmantest maakte gebruik van konijnen. Een konijn dat geïnjecteerd wordt met de urine van een zwangere vrouw krijgt rode en opgezwollen eierstokken en sterft daar uiteindelijk aan. De test geeft pas een uitslag na vier weken zwangerschap. Een variant was de Ascheim-Zondektest, waarvoor onvolwassen muizen werden gebruikt. Als de eierstokken van de muis zich na de injectie opeens snel ontwikkelden en er een ovulatie op gang kwam, betekende dat zwangerschap. De snelste en meest exacte test was die van Lancelot Hogben, zoöloog aan de Universiteit van Kaapstad, die de Zuidafrikaanse klauwpad ontdekte als proefdier voor endocrinologisch onderzoek. Het vrouwtje bleek ook erg geschikt voor een zwangerschapstest: enkele uren na injectie legde het eieren.

De Hogbentest werd al snel populair, al was het alleen maar vanwege de snelheid waarmee je een uitslag kreeg. De term kikkerproef was jarenlang synoniem met zwangerschapstest. Door gebruik te maken van de eigenschap van kikkers om bij hormonale veranderingen van kleur te veranderen, werd de test nog efficiënter en goedkoper. Zo ging het: bij een gewone groene kikker werd de hypofyse verwijderd, waardoor het beest een geelwitte kleur kreeg. Een inspuiting met urine van een zwangere vrouw bracht de groene kleur terug. Zo kon de Leidse huisarts J.H. Pleiter in de jaren vijftig en zestig ’s ochtends een flesje urine insturen naar het instituut Rana (Latijn voor kikker), waarop hij dezelfde middag telefonisch de uitslag kreeg. Het kon vanaf zes weken na de conceptie en het kostte tien gulden, herinnert Pleiter zich.

Inmiddels worden de kikkers weer ongemoeid gelaten, maar helemaal zonder dieren gaat het niet. Moderne zwangerschapstests draaien nog altijd om het aantonen van hCG in de urine van de vrouw. Dat gaat met specifieke antistoffen tegen hCG, gewonnen uit konijnenbloed. Met een moleculair trucje wordt de activiteit van de antistoffen zichtbaar gemaakt. De zwangerschapstest is zo eenvoudig geworden dat een vrouw het gewoon zelf kan doen. Predictor was in 1971 de eerste, maar er zijn er nu veel meer. Je hoeft niet meer te wachten tot zes weken na de conceptie en dus doen sommige vrouwen het bijna elke maand. Net zolang tot het staafje van kleur verschiet.   Top

Verwekt in het lab

door Elmar Veerman

Het is nog maar 25 jaar geleden dat de eerste succesvolle ‘reageerbuisbevruchting’ plaatsvond. Tegenwoordig is de behandeling bijna gewoon geworden: één van iedere 61 Nederlandse baby’s wordt in het laboratorium verwekt. Waarom, en hoe gaat dat eigenlijk? Reageerbuizen komen er niet aan te pas, blijkt in de fertiliteitskliniek van het LUMC.

Een IVF-procedure is geen pretje. De afkorting staat voor in vitro fertilisatie, letterlijk ‘bevruchting in glas’. Daarbij worden meerdere eicellen met  75 duizend zaadcellen samengebracht in een plastic petrischaaltje. Als de bevruchting is gelukt, worden een of enkele van de jonge embryo’s in de baarmoeder geplaatst. Met name het verkrijgen van de eicellen maakt de behandeling zwaar. Voordat een paar eraan begint, kan het al een lange weg hebben afgelegd om te proberen zwanger te worden. Via de natuurlijke manier, en eventueel door inseminatie met ‘opgewerkt’ zaad (intra-uteriene inseminatie).

Stemmingswisselingen

“Als eenmaal besloten is tot IVF, beginnen we met stimulatie van de eierstokken, zodat er meerdere eitjes tegelijk rijpen”, vertelt IVF-coördinator dr. Nico Naaktgeboren. “Tegelijk geven we een stof die de eisprong tegenhoudt. Het is een belastende tijd met dagelijks hormoongebruik – deels via injecties - en meerdere controlebezoeken aan de polikliniek. Veel vrouwen komen aan doordat ze vocht vasthouden en soms hebben ze last van stemmingswisselingen door de veranderde hormoonbalans.” Die periode duurt ongeveer twee weken. Als via een echoscopie is vastgesteld dat er voldoende eiblaasjes gerijpt zijn, volgt een injectie met een hormoon dat de eisprong in gang zet. Precies 36 uur later zuigt de arts die eitjes weg uit de blaasjes in de eierstokken, met een naald die door de vaginawand geprikt wordt. Het is fysiek het onaangenaamste moment van de behandeling.

Masturbatorium

Dan heeft de man het heel wat gemakkelijker. Hij mag zijn zaad thuis produceren, mits hij het binnen twee uur kan inleveren. En anders verdwijnt hij in het ziekenhuis even in het ‘masturbatorium’, om met een gevuld potje weer te verschijnen. Bij uitzondering wordt ingevroren sperma voor IVF gebruikt, bijvoorbeeld als de man een baan heeft waardoor hij vaak afwezig is of als het zaad is ingevroren voorafgaand aan een chemotherapeutische behandeling.

De vloeistof waarin zaadcellen van nature rondzwemmen, remt hun activiteit. “Sperma is een soort bewaarvloeistof”, aldus Naaktgeboren. “De goede zwemmers onder de zaadcellen ontsnappen daaruit en gaan pas als ze in een andere omgeving komen op volle kracht vooruit. Als ze al eerder heel actief zouden zijn, zouden ze hun doel niet bereiken, want ze hebben maar een beperkte energievoorraad.” Bij een ‘reageerbuisbevruchting’ worden de zaadcellen gewassen om ze actief te maken voordat ze bij de klaarliggende eicellen worden gevoegd.

Ondiep plaatsen

Het is natuurlijk de bedoeling dat zaadcellen de eicellen op het schaaltje binnendringen, waarna de celkernen versmelten. Als dat inderdaad is gebeurd, kunnen één of meer embryo’s in de baarmoeder gebracht worden, op de derde dag na het ‘oogsten’ van de eitjes. De rest kan soms worden ingevroren voor een eventuele tweede poging. “Tegenwoordig plaatsen we vaak maar een enkel embryo terug”, zegt Naaktgeboren. “De slaagkans per plaatsing is nu ongeveer 40 procent, waarvan een op vijf later toch nog een miskraam krijgt. Tot 1996 was de slaagkans een stuk lager; hij is verdubbeld sinds we de embryo’s ondiep in de baarmoeder plaatsen. Blijkbaar moet je elke verstoring van de baarmoederwand zorgvuldig mijden.”

Het succespercentage van het Leidse IVF-centrum is het hoogste van het land, blijkt uit een overzicht van de vijf jaar tot 2000. Van alle gestarte behandelingen mondt ruim 25 procent uit in een geboorte. Niet elke behandeling leidt dus tot de plaatsing van een embryo – het kan al eerder misgaan. In ongeveer een kwart van de geboortes, een zestiende van de behandelingen dus, ziet een meerling het levenslicht. Dat is minder vaak dan vroeger omdat nu dus minder embryo’s tegelijk worden geplaatst, maar nog altijd te veel, vindt het centrum. Zwangerschap en kind zijn na een IVF-behandeling in het algemeen niet anders dan na natuurlijke verwekking, aldus de IVF-coördinator.

Twaalfhonderd euro

Overal in het traject kan het misgaan, maar de plaatsing van het embryo is het moment met het grootste afbreukrisico. “Zo is het in de natuur waarschijnlijk ook”, zegt fertiliteitsarts Harjo Verburg. “Niet ieder embryo weet zich succesvol in het baarmoederslijmvlies te nestelen. Alleen merk je bij natuurlijke bevruchting nauwelijks iets van de mislukking, terwijl de verwachtingen bij IVF hooggespannen zijn.” Wat kost nu zo’n behandeling? “Ongeveer twaalfhonderd euro per cyclus, exclusief medicatie en zonder het ziekteverzuim dat er vaak bijkomt mee te rekenen. De meeste verzekeraars vergoeden tot drie cycli.” Door het invriezen van embryo’s kan per cyclus zonodig meer dan eens een embryo ingebracht worden, wat het succespercentage verhoogt.

Chlamydia

Wat zijn eigenlijk de onderliggende oorzaken die IVF nodig maken om zwanger te worden? Verburg: “Het kan aan de man liggen, die minder goed of geen zaad produceert. Bij vrouwen is endometriose soms de oorzaak, groei van baarmoederslijmvlies buiten de baarmoeder. Dat kan de innesteling negatief beïnvloeden en direct of indirect de eileiderfunctie, en het lijkt er ook op dat de kwaliteit van de eicellen ervan achteruitgaat, al weten we niet hoe dat werkt. De eileiders zijn ook het probleem bij vrouwen die onvruchtbaar zijn door een vroegere infectie met de Chlamydiabacterie; ze raken dan verstopt door littekenweefsel. Of de vrouw is in een eerdere relatie gesteriliseerd en wil nu toch kinderen met een nieuwe partner. Maar bij een grote groep blijft de oorzaak van de onvruchtbaarheid onbegrepen, ook na onderzoek.”

Zaadcel injecteren

Regelmatig blijkt er geen bevruchting op te treden als ei- en zaadcellen bij elkaar worden gebracht. In dat geval is er nog een andere mogelijkheid: intracytoplasmatische sperma-injectie, kortweg ICSI. De techniek wordt sinds 1995 in het LUMC toegepast, ook bij paren waarvan de man extreem weinig zaadcellen produceert. Naaktgeboren: “Een normale eicel wordt omringd door een stevige schil en een wolk van steuncellen. Er zijn veel zaadcellen nodig om al die weerstand te slechten, waarna er één naar binnen kan. Bij ICSI halen we de steuncellen weg en injecteren we vervolgens met een scherpe naald een zaadcel. Hoewel het omhulsel en de staart van de zaadcel bij een normale bevruchting buiten blijven, lijkt het niet schadelijk dat ze nu binnenkomen.”

Volgens fertiliteitsarts Verburg is het logisch om te veronderstellen dat een deel van de jongetjes die na ICSI worden geboren later ook vruchtbaarheidsproblemen zal hebben. “Dat vertellen we de ouders ook. Verder lijkt er weinig verschil met normaal verwekte kinderen.” Naaktgeboren: “We hebben nu een interne financiering gekregen voor een onderzoek waarbij de neurologische en psychomotorische ontwikkeling van vijf- à zesjarige ICSI-kinderen bekeken zal worden. Daarmee hopen we begin volgend jaar te starten.” 

Hoe bevalt het in Amerika?   “In de Verenigde Staten behandelt men de zwangerschap als een ziekte”, vindt Mieke Damen van de Groninger Opleiding tot Verloskundige. “In Nederland gaan we ervan uit dat de zwangerschap, baring en het geven van borstvoeding natuurlijke processen zijn. In Amerika wordt de zwangere vrouw begeleid vanuit de vooronderstelling dat er iets mis is.” Bijna alle Amerikanen worden in het ziekenhuis geboren. In sommige staten is het zelfs verboden om thuis te bevallen. De keizersnede is veel populairder dan in Nederland. Volgens de Groningse verloskundige is dit onder andere een gevolg van het gemak waarmee Amerikanen elkaar een proces aan de broek doen. “Als er ook maar een kleine kans is dat er iets mis kan gaan, zal de arts voor de zekerheid besluiten tot een keizersnede.” Er zijn fanatieke groepen die zich tegen de medicalisering van de bevalling verzetten. De feministe Naomi Wolf maakt zich in haar nieuwste boek sterk tegen het overgereguleerde baringsproces in haar vaderland. Haar belangrijkste bezwaar is dat een vrouw in het ziekenhuis alle macht over de situatie verliest. Ze wordt een willoos object tussen medische apparaten, pijnstillers en met keizersneden dreigende artsen. Mieke Damen ziet deze situatie niet snel veranderen. “Zoiets is cultuurgebonden. In Amerika groeien meisjes op in een traditie waar je het zekere voor het onzekere neemt door in het ziekenhuis te bevallen en waar pijnlijden niet nodig is zolang er medicatie voor handen is.” (MdR)

Vruchtbare verbouwing Strenge richtlijnen moeten de kwaliteit van de IVF-behandeling hoog houden, onder meer om te voorkomen dat materiaal verwisseld wordt – de aanleiding voor de richtlijnen was een geval in een ander ziekenhuis waar dat wel was gebeurd. Om optimaal te kunnen werken was in de Leidse IVF-kliniek een verbouwing nodig, die deze week werd voltooid. Het werk is intussen gewoon doorgegaan; de vruchtbaarheidskliniek doet ongeveer 650 IVF-behandelingen per jaar, waarvan de helft in samenwerking met andere ziekenhuizen. (EV)

Top

Vruchtbaarheid en leeftijdsdiscriminatie

Dr. Severino Antinori uit Rome zorgt dat hij in het nieuws blijft. Zeven jaar geleden gaf hij een vrouw van 62 een vruchtbaarheidsbehandeling die tot zwangerschap leidde. Nu beweert hij binnenkort de eerste menselijke kloon op de wereld te zullen helpen. Zijn vakgenoten wachten met belangstelling af. Hij zal er in elk geval bewijzen bij moeten leveren. Opmerkelijk was wel dat de kans dat het zou lukken, gering werd geacht. De techniek is niet eenvoudig. Maar ja, we hebben Dolly en vele andere gekloonde dieren thans op de wereld. De aanhouder wint….

Antinori’s motieven lijken edel: “Ik help paren die onvruchtbaar zijn”, en dus ook vrouwen die de normale moederleeftijd al ver voorbij zijn. In de media kwam destijds een flinke discussie op gang. De tegenstanders voerden het belang van het kind aan: wie wilde er nu als tiener een moeder van bijna tachtig? De voorstanders relativeerden dat bezwaar: vaders van die leeftijd komen van nature ook voor, zulke moeders zijn juist extra gemotiveerd, er zijn altijd zorgende grootmoeders geweest, en last but not least: de tegenstanders discrimineerden oudere vrouwen. Er verschenen verhalen in de pers: bijvoorbeeld van een moeder van twee volwassen kinderen, met wie ze geen contact meer had. Ze wilde het nog één keer proberen. Moet de dokter daaraan meewerken? Nee, vinden Antinori’s vakgenoten in Nederland.

“Voor je 42ste heb je een redelijke kans om zelf zwanger te worden”, zegt vruchtbaarheidskundige dr. Frans Helmerhorst. “Dus tot die tijd kunnen mensen ook een IVF-behandeling krijgen. In de praktijk moet je je tenminste op je veertigste aanmelden, want er is een wachtlijst en de behandeling kost tijd. Alle IVF-centra in Nederland houden deze leeftijdsgrens aan. Over privéklinieken in het buitenland heb ik het nu even niet.” Maar er zijn toch ook vrouwen die op hun 47ste nog op de natuurlijke manier zwanger worden? Vanwaar die grens? “Je ziet in de statistieken de vruchtbaarheid scherp dalen na 42 jaar tot vrijwel nul”, legt Helmerhorst uit. “Vóór die leeftijd beschouwen we ongewenste onvruchtbaarheid als pathologisch en dat is het terrein van de arts. Maar in de fysiologie, de natuurlijke gang van zaken, hoort een arts niet in te grijpen: daar is hij niet voor opgeleid, behalve dan als het om preventie gaat.”

Onvruchtbaarheid als ziekte: dat is een betrekkelijk nieuw gezichtspunt. Onvruchtbare paren hebben altijd bestaan, meestal zonder ziekteverschijnselen. De opvattingen daarover zijn kennelijk veranderd. Een collega en medestander van Antinori, de Amerikaanse gynaecoloog Panaviotis Zavos beriep zich vorig jaar voor de Amerikaanse Academie van Wetenschappen op de volgens hem algemene opvatting dat onvruchtbaarheid een ziekte is. Hij vindt de Wereldgezondheidsorganisatie aan zijn zijde. Zavos: “In Amerika gaan we ervan uit dat ongeveer twintig procent van alle vrouwen en mannen onvruchtbaar is. Deze echtparen hebben overduidelijk hulp nodig bij het krijgen van kinderen.”

In een discussie in De Groene Amsterdammer, enkele jaren geleden, merkte toenmalig hoogleraar verloskunde en gynaecologie prof.dr. Eylard van Hall op: “Mijn stelling is dat mensen geen recht hebben op een goede gezondheid en ook niet op een kind. Ze hebben wel recht op een goede gezondheidszorg en dus ook op pogingen om onvruchtbaarheid te behandelen.” Dat is misschien wel een goede samenvatting van het standpunt van Nederlandse gynaecologen tegenover de overweldigende mogelijkheden en even grote ethische dilemma’s die de medische techniek biedt. (MvB)   Top

Kunstig bot

Hoe maak je goed kunstmatig bot? Een lastige opgave, want natuurlijk bot heeft een complexe samenstelling van mineraal (calciumfosfaat) en organisch materiaal (voornamelijk collageen) en een complexe structuur. Het is bovendien sterk en elastisch. En het leeft en past zich voortdurend aan de omgeving aan, bijvoorbeeld aan de druk die er op wordt uitgeoefend; daartoe zijn er botvormende en botafbrekende cellen.

Om dat na te maken, kun je het beste kijken hoe organismen het zelf doen, stelt materiaalkundige Chang Du, ofwel het proces van biomineralisatie bestuderen en in de vingers zien te krijgen. Dat probeert men de laatste jaren dan ook. Du ontwikkelde nieuwe methoden om bot te maken, waarbij hij de natuurlijke vorming als uitgangspunt nam. Zijn proefschrift heet Biomimetic composites for bone substitution en hij promoveerde op 18 december bij prof. dr. Klaas de Groot (Biomateriaalkunde) en prof. dr. F.Z. Cui (Tsinghua Universiteit, China). (WvS)  Top

Aantal sperma-banken keldert

door Elmar Veerman

De ‘spermabank’ bewaart zaadcellen van mannen die onvruchtbaar dreigen te worden en van donoren. Spermadonoren kunnen binnenkort niet meer anoniem blijven, en dat heeft grote consequenties. Betrouwbaar zaad wordt een schaars goed.

“Een momentje, ik moet nog even iets invriezen”, zegt Kees de Bruyn. Wat dat ‘iets’ is, blijkt als hij even later aan de slag gaat in een soort krap keukentje vol metalen vaten. Met een zuigapparaat vult hij dunne rietjes met vloeistof uit een bruin glazen potje: sperma. Vermengd met invriesmedium weliswaar, maar het ruikt nog steeds, tja, typisch. In dit geval gaat het om zaad van twee kankerpatiënten die chemotherapie moeten ondergaan, vertelt De Bruyn. Gevulde rietjes gaan in een vat vloeibare stikstof waar ze bij 196 graden onder nul bewaard zullen blijven. Ze zijn op meerdere manieren gemerkt, zodat het risico van verwisseling minimaal is.

Draagmoeders

Kees de Bruyn is hoofd van de sectie KID en Andrologische Cryopreservatie van het LUMC, beter bekend als de spermabank. Hier wordt sperma bewaard voor kunstmatige inseminatie (KI). Niet alleen van patiënten die mogelijk onvruchtbaar zullen worden, zoals mannen die chemotherapie krijgen, maar ook donorsperma. “Hoeveel zaadcellen overleven, verschilt sterk per man”, vertelt De Bruyn. “Meestal is dat tussen de één en de 35 procent.” Ondertussen komt Anne Brewaeijs eraan. Zij is de psycholoog die wensouders begeleidt en onderzoek doet op dat gebied.

“Wensouders zijn mensen die kinderen willen via zaad- of eicellen van een derde”, zegt Brewaeijs. “Meestal omdat een van beide partners onvruchtbaar is of omdat het om een lesbisch stel gaat. Spermadonatie vormt het leeuwendeel, maar eiceldonatie komt ook voor. En draagmoederschap, al is dat nog steeds controversieel. We mogen dat doen en het gebeurt ook, mondjesmaat. Juridisch is het echter nog altijd niet goed geregeld. De vrouw die het kind baart, is de biologische moeder. Er is een ingewikkelde adoptieprocedure nodig om de wensouders ook de juridische ouders te maken.”

Niet anoniem

Twintig jaar geleden werd bij kunstmatige inseminatie altijd geadviseerd het kind niets te vertellen, terwijl men nu vindt dat iedereen het recht heeft te weten wie zijn biologische ouders zijn. De wet is daartoe aangepast: vanaf 2004 mogen spermadonoren niet meer anoniem zijn. Een kind moet vanaf zijn zestiende verjaardag de identiteit van de donor kunnen achterhalen, vindt de wetgever. Dat heeft nogal wat consequenties: van de 21 spermabanken blijven er maar vijf over vanwege een drastisch verminderd aanbod van donoren. Die van het LUMC zal dan groter zijn dan de andere vier samen, iets wat je niet zou zeggen als je De Bruyn in zijn kleine keukentje bezig ziet.

Twee loketten

Kees de Bruyn was tot voor kort voorzitter van de landelijke beroepsvereniging van ‘spermabankiers’ en heeft zich met zijn collega’s altijd fel verzet tegen de aanpassing van de wet. Hij voerde al in 1989 een alternatief in bij de Leidse spermabank: twee loketten, één voor anonieme donoren en eentje voor mannen die hun identiteit desgevraagd wel willen prijsgeven. Binnen de sectie wordt momenteel onderzoek naar de ervaringen van dit twee-lokettensysteem gedaan. “Andere landen kijken hier met belangstelling naar voor hun wetgeving, maar in Nederland heeft men voor een ander systeem gekozen”, aldus De Bruyn. “En dat is een ramp voor wensouders, want de wachtlijsten zullen nog veel langer worden dan ze nu al zijn.”

Aan de tand voelen

Het feit dat donor en ouders misschien in de toekomst met elkaar te maken krijgen, vergt een intensievere begeleiding, vertelt psychologe Brewaeijs. “En die geven we ook. Donorinseminatie is geen kortdurende medische behandeling, maar iets met langdurige consequenties, zeker als op een dag de biologische vader van je kind je leven kan binnenstappen.” De Bruyn: “We voelen de wensouders altijd stevig aan de tand voor we een behandeling beginnen. Dat geldt trouwens ook voor de donoren, want zo iemand moet zich geen vader gaan voelen.” 

Hoe bevalt het op zondag? Zondagskinderen zijn bijzonder. Het gaat ze voor de wind, ze hebben een streepje voor en vroeger dacht men zelfs dat deze kinderen in de toekomst konden kijken. Als dat waar is, hadden ze kunnen zien dat zondagskinderen anno 2002 echt een curiositeit aan het worden zijn. Niet omdat ze op een van oudsher heilige dag het levenslicht zien, maar omdat hun aantal gestaag afneemt. Vijftig jaar geleden baarden vrouwen hun kinderen gelijkmatig verdeeld over de week. Op alle dagen werden ongeveer evenveel kinderen geboren. Vorig jaar vonden op zondag 20 procent minder bevallingen plaats dan op een doorsnee dag. Het is niet de natuur die besloten heeft dat de wereld afkan met minder geluksvogels. De afname is te wijten aan de voorkeur van ziekenhuizen en kraamcentra om kinderen niet in het weekend te halen. Dit gegeven impliceert een toename van het aantal bevallingen in het ziekenhuis en het aantal bevallingen dat niet op een volstrekt natuurlijke manier verloopt. De statistieken bevestigen dit vermoeden. In 1990 kwam 37.9 procent van de kinderen thuis ter wereld, tegen 34.6 procent vorig jaar. Ook het aantal keizersneden neemt toe: in 1990 werd deze techniek gebruikt bij 75 op de duizend geboortes, in 2000 liep dit aantal op tot 120 per duizend. (MdR)  Bron: Centraal Bureau voor de Statistiek

Top

Wet van vraag en aanbod

door Anita Krielen

De afgelopen maand stond over prenatale diagnostiek ter discussie, het testen op aangeboren afwijkingen voor de geboorte. De overheid heeft bepaald dat artsen bepaalde tests niet mogen aanbieden aan aanstaande ouders. Niet terecht, vinden twee Leidse deskundigen, want het leidt tot een ongewenste tweedeling. “Het wordt gebruikt als een excuus om de discussie rond een groter taboe, abortus, te omzeilen.”

Met prenatale diagnostiek kun je voor de geboorte aangeboren afwijkingen opsporen, zoals het syndroom van Down. Er zijn verschillende vormen van prenatale diagnostiek. Zo zijn er de vruchtwaterpunctie en de vlokkentest. Met deze tests kunnen artsen kijken of de foetus een chromosomale afwijking of een open ruggetje heeft. Ze zijn vrij ingrijpend omdat ze een kans geven op een miskraam van respectievelijk een half en één procent. Dan zijn er nog de nekplooimeting en de triple-test. Bij deze tests loopt de ongeboren baby geen risico.

Bij een nekplooimeting wordt via echoscopie de dikte van de nekplooi gemeten. Die is vaak iets dikker bij een foetus met het syndroom van Down. Bij de triple-test worden drie stoffen in het bloed van de moeder gemeten. De hoeveelheid van de verschillende stoffen kan iets zeggen over de kans op een open ruggetje of het syndroom van Down. Maar dat is nu juist het probleem bij deze tests: ze zeggen alleen iets over kansen. Als uit het onderzoek komt dat de kans op het syndroom van Down klein is, bijvoorbeeld één op driehonderd, dan worden er vaak geen verdere tests gedaan. Is de kans een stuk groter, bijvoorbeeld één op honderd, dan volgt in de meeste gevallen nog een test. Van de honderd zal slechts één vrouw erachter komen dat ze inderdaad een kind met het syndroom van Down draagt. De 99 andere vrouwen hebben zich voor niets zorgen gemaakt.

Zelf vragen

De overheid wil ouders beschermen tegen dit onderzoek, omdat te veel ouders onnodig ongerust gemaakt zouden worden. Daarom is er een wet die zegt dat artsen dit soort onderzoek niet mogen aanbieden. Als ouders zelf op een triple-test of nekplooimeting aandringen kunnen ze die test echter wel krijgen. Verloskunde-hoogleraar prof. dr. Humphrey Kanhai en klinisch geneticus prof. dr. Martijn Breuning, beiden werkzaam in het LUMC,  hebben hier zo hun eigen mening over. Breuning: “Het probleem is dat je er zelf om moet vragen. Mensen met een kennisachterstand zullen vaak niet van het bestaan van deze tests afweten, en er dus ook niet om vragen. Dat moet wel leiden tot een tweedeling.” Kanhai: “Autonomie is bij dit soort beslissingen heel belangrijk. Ik denk dat we verkeerd bezig zijn als de dokters of de overheid voor de ouders beslist. Er is een onderzoek geweest waarbij zeventig vrouwen geïnterviewd zijn die hun zwangerschap hebben afgebroken na prenatale diagnostiek. Daaruit bleek dat met goede voorlichting en zorg, en met ondersteuning van onder andere praatgroepen, deze vrouwen met een goed gevoel kunnen terugkijken op hun beslissing. Natuurlijk hebben ze verdriet, maar in ieder geval geen spijt.”

Taboe op abortus

Vrouwen die ouder zijn dan 36 krijgen deze tests wel standaard aangeboden. Boven die leeftijd is de kans om een kind met een erfelijke afwijking te krijgen namelijk behoorlijk groot geworden. “Ongeveer de helft van deze vrouwen maakt gebruik van de testmogelijkheid”, weet Kanhai. Het gaat hier om een relatief kleine groep vrouwen. “Verreweg de meeste vrouwen krijgen hun kinderen voordat ze 36 zijn. In die groep worden dan ook de meeste kinderen met aangeboren afwijkingen geboren, simpelweg omdat ze in de meerderheid zijn.” Maar juist deze groep mag door artsen niet op de hoogte worden gebracht van een test waarmee ze erachter kunnen komen dat het risico verhoogd is. Breuning zegt hierover: “Men doet moeilijk over prenataal onderzoek omdat het kan leiden tot een abortus. Het taboe op abortus is in Nederland nog veel groter dan mensen denken. Van andere vormen van ‘screening’, zoals de hielprik, wordt nooit een probleem gemaakt.” 

Middellandse Zee

“In omringende landen worden deze tests allemaal gewoon gedaan”, zegt Kanhai. Breuning gooit daar nog een schepje bovenop: “In sommige ontwikkelingslanden is het beter geregeld dan in Nederland. In het Middellandse Zeegebied komen veel mensen voor met een hemoglobineafwijking, zoals sikkelcelanemie of bèta-thalassemie. Ongeveer vijf tot tien procent van die bevolking is drager van een dergelijke erfelijke afwijking, zonder zelf ziek te zijn. Op Cyprus moet iedereen daarom voor het trouwen een test doen om te kijken of hij of zij drager is. Zo pikt men ouderparen die een verhoogde kans hebben ertussenuit.” Dat had volgens hem vooral een praktische reden: er werden zoveel zieke kinderen op dat eiland geboren dat ze niet meer voldoende bloed hadden om ze te helpen. “Inmiddels wonen in Nederland anderhalf miljoen mensen van rond de Middellandse Zee. Ook zij hebben een verhoogde kans op deze ernstige bloedziekten, maar voor hen wordt geen screening georganiseerd.”

Gezonde jongetjes

Zouden alle ouders op de hoogte moeten worden gebracht van prenatale diagnostiek, zoals de triple-test? Kanhai vindt van wel, onder bepaalde voorwaarden. “De situatie zoals die nu is leidt tot ongelijkheid. Sommige mensen zijn nu eenmaal slecht op de hoogte. Op voorwaarde dat er goede voorlichting wordt gegeven en de begeleiding heel adequaat is, vind ik dat je vrouwen de keuze moet kunnen voorleggen. Het is voor ouders heel belangrijk dat ze hierover zelf hebben kunnen beslissen.”

Ook Breuning vindt dat ouders zelf moeten kunnen beslissen. “Ik vind het jammer dat er zo negatief over gesproken wordt. Terwijl we juist ook zoveel positieve dingen met prenatale diagnostiek hebben bereikt. Neem bijvoorbeeld de ziekte van Duchenne. Dat is een erfelijke spierziekte die uiteindelijk dodelijk is. Het is een X-chromosoom gebonden ziekte.” Omdat meisjes twee X-chromosomen hebben, hebben zij naast een exemplaar met de afwijking vaak ook nog een ‘gewoon’ chromosoom. Als de afwijking niet dominant is, zijn ze enkel drager van de ziekte. Jongens hebben echter maar één X-chromosoom. Zoons van een moeder die drager is, hebben 50 procent kans op de ziekte. “Eerst werden alle zwangerschappen van een jongetje afgebroken als de ziekte van Duchenne in de familie zat. Terwijl de helft van die jongetjes gezond was. Dankzij genoomonderzoek kunnen we er nu achterkomen of het om een gezond jongetje gaat en dus de helft van alle jongetjes wel laten komen.” 

Hoe beviel het in de Middeleeuwen? De baarmoeder bevat zeven ‘zwangerschapsplaatsen’. Drie rechts, voor de jongetjes, drie links, voor de meisjes, en een plaatsje in het midden voor de hermafrodiet. Deze wetenschap is te lezen in Der vrouwen heimlicheit (veertiende eeuw), één van de eerste tractaten die de medische wereld voor niet-latinisten toegankelijk maakte. De berijmde vrouwenleer in het Middelnederlands bevat informatie over voortplanting, menstruatie, zwangerschap, bevalling en vruchtbaarheid. Het probleem met dergelijke bronnen is dat ze altijd door mannen geschreven zijn en daarom maar een kant van de zaak belichten. Die mannen waren bovendien meestal geestelijken voor wie seksualiteit en alles wat daaruit voortkomt eigenlijk verboden gebied is. Het vrouwbeeld dat uit de overleveringen naar voren komt liegt er niet om: de vrouw wordt over het algemeen gezien als een gevaarlijk en onrein wezen. Een hond die een stuk brood eet dat in menstruatievocht gedoopt is, zal dol worden en de blik van een ongestelde vrouw verontreinigd de lucht en daarmee ook haar kinderen. Het is echter niet waarschijnlijk dat vrouwen daar onderling ook zo over dachten. Zij wisten ongetwijfeld uit ervaring dat menstruatiebloed niet giftig is. In de middeleeuwen was de bevalling uitsluitend een vrouwenzaak. Als we historische schilderijen van barende vrouwen bekijken is daar nooit een man bij aanwezig, in de vroegste tijd ook niet in de vorm van een dokter. De noodzakelijke kennis werd overgebracht van moeder op dochter. Uit geschriften blijkt dat het met de naïviteit rond geboortebeperking wel meeviel. Officieel mocht dit natuurlijk niet van de kerk en werd er niet over gesproken. Maar uit waarschuwingen voor ‘heksen met heidense praktijken’ valt echter af te lezen dat er kruiden op de markt waren die als anticonceptiemiddel gebruikt werden. (MdR, met dank aan Willem Kuiper en Orlanda Lie, historisch letterkundigen)

 

Hoe bevalt het in een kraamhotel? Bevallen als een vakantie, weg van alle rompslomp thuis en niet in de steriele kilte van een ziekenhuis. Op veel plaatsen in Nederland zijn kraamhotels ontstaan om het tekort aan kraamzorg te compenseren. Toen in 2000 in Purmerend alle vijf de verloskundigen staakten en niemand meer thuis kon bevallen, besloot verpleegkundige Marloes Verspui een kraamhotel in te richten. Op de eerste verdieping van een Van der Valk-hotel werd een kraamkamer ingericht, compleet met roomservice en ontbijt op bed. Het eerste echte kraamhotel was Kraamzorghotel Rotterdam, onderdeel van Stichting Thuiszorg. Het werd niet opgericht vanwege een tekort aan verloskundigen, maar vanwege het feit dat veel mensen wegens werk of verhuizing simpelweg niet thuis kunnen bevallen. Het Kraamzorghotel biedt ‘kraamvakanties’ waarbij zorg wordt gecombineerd met ‘de luxe van een viersterrenhotel’, aldus de folder van het Rotterdamse hotel. Het hotel is verbonden aan Rotterdam Airport Hotel en beschikt zo over een bar, restaurant, kapper en alle andere faciliteiten die men in een hotel mag verwachten. En dit alles tegen een prijs niet hoger dan acht uur normale kraamzorg. De kraamzorg in het hotel is 24-uurs en de partner kan blijven overnachten. Wel is het, met de ligging naast het Rotterdamse vliegveld, de vraag in hoeverre men in alle rust van de kraamvakantie kan genieten. Maar de ‘normale’ gasten van het Airport Hotel schijnt het prima te bevallen.(BB)

Top

De remmende voorsprong

Een wereldkaart met staafdiagrammen laat het duidelijk zien: in arme werelddelen neemt de bevolking veel harder toe dan in ontwikkelde. Geen AIDS-epidemie kan voorkomen dat de bevolking van Afrika in 2050 meer dan verdubbeld zal zijn ten opzichte van de huidige. Ook op nationale schaal hangt het aantal geboorten samen met ontwikkeling.

Onderwijs is het sleutelwoord, denkt gynaecoloog dr. Frans Helmerhorst. Om te beginnen: aan jongeren leren hoe ze zwangerschap kunnen voorkomen. “Kijk hoe ze dat in China gedaan hebben. In het nieuws hoor je altijd alleen over de één-kindmaatregel, maar er is veel meer gebeurd. Kennis over anticonceptie is systematisch ontwikkeld en verspreid. Veel mensen hebben geleerd hoe je een spiraaltje moet aanbrengen en hoe je een overtijdbehandeling moet doen. Ook over langwerkende hormonale anticonceptie is veel kennis ontwikkeld. En er wordt goed onderzoek gedaan: de beste studies en Cochrane-reviews over onderzoeken naar de morning-afterpil komen uit Shanghai.” Maar nu moeten de Chinezen vanwege AIDS toch aan het condoom. “Klopt, maar het is ze toch maar gelukt die enorme bevolkingsgroei af te remmen. In India zijn ze nog niet zo ver, daar draaien ook wel allerlei programma’s, maar het gaat meer hapsnap. Vóór 2010 zal India meer inwoners hebben dan China.”

Onderwijs heeft ook nog een ander effect. Hoe beter vrouwen zijn opgeleid, hoe minder kinderen ze krijgen. In India is jarenlang vergeefs geprobeerd vrouwen tot geboortebeperking te bewegen. Nu groeit het inzicht dat er meer nodig is dan alleen voorlichting over dat onderwerp. Schoolgaan geeft meisjes meer perspectieven in het leven dan het moederschap. Een rondgang op internet leert dat het onderwerp leeft in India. In sommige deelstaten, vooral op het platteland, werkt het gewoonterecht vrouwen tegen. De minimumleeftijd voor een huwelijk bijvoorbeeld is achttien jaar, maar daarmee wordt massaal de hand gelicht. Goed opgeleide vrouwen in de stad hebben weer een ander probleem: het is moeilijk om aan goede anticonceptie te komen. Zelfs van een gynaecoloog kun je een preek verwachten als je erover begint, dus vrouwen nemen vaak hun toevlucht tot abortus.

Er is echter geen reden tot zelfgenoegzaamheid, vindt Helmerhorst. “In Nederland loopt het aantal tienerzwangerschappen op en ook wat abortus betreft scoren we niet meer zo goed. We denken te makkelijk dat iedereen het nou wel weet, dat je kinderen die naar de pulp op televisie kijken niets meer hoeft te vertellen. Maar dat is dus niet zo. De kennis van de jeugd komt uit de Yes en de Viva, maar op school wordt er te weinig aandacht aan besteed. Wat wil je ook, met dertig leerlingen in een klas, vooral als ze uit gezinnen komen waar zulke dingen niet besproken worden.”

In een artikel over de abortushulpverlening in Nederland noemt dr. Jenny Rademakers als oorzaak de wet van de remmende voorsprong: het ging zo goed met de preventie van ongewenste zwangerschappen dat overheid en financiers er geen belangstelling meer voor hadden. De stijging van tienerzwangerschappen en abortussen komt voor een groot deel voor rekening van bepaalde groepen immigranten. Helmerhorst: “Maar ook bij autochtonen zie je een stijging, doordat mensen steeds nonchalanter en onverschilliger worden. We gaan richting Engeland, waar het aantal tienerzwangerschappen nu nog vijf keer zo groot is als in Nederland.” (MvB)  Top

Nieuw: Willem-Alexander Kinderfonds

Het Kinder- en Jeugdcentrum van het LUMC heet sinds voorjaar 2001 Willem-Alexander Kinder- en Jeugdcentrum. Voor de Stichting Kinderfondsen LUMC was dat aanleiding om ook een nieuwe naam te kiezen: Willem-Alexander Kinderfonds.

Met het fonds wordt wetenschappelijk onderzoek gefinancierd, maar ook projecten ter verbetering van de opvang en het verblijf van de kinderen op de afdeling. De opbrengst van het jaarlijkse Willem-Alexander Kinderfondsgala is steeds bestemd voor onderzoek naar betere behandelmethoden voor de verschillende vormen van kanker bij kinderen.

Het Willem-Alexander Kinderfonds maakt ook kindertelevisie mogelijk. Wekelijks wordt een live uitzending gemaakt, waarbij de kinderen actief betrokken worden. In individuele gevallen biedt het fonds financiële hulp aan ouders om de gevolgen van ziekte en ziekenhuisopname van hun kind zoveel mogelijk te beperken. Ook wordt de opvang vergemakkelijkt van Surinaamse kinderen, die voor medische behandeling naar Leiden komen. (MvB)  Top

Geen moment stilzitten

Patiënten met de erfelijke ziekte van Huntington verliezen gaandeweg steeds meer hersencellen. Dat heeft gevolgen voor hun bewegingen: stilzitten lukt niet meer en gewilde bewegingen verlopen trager. Promovendus Jeroen van Vugt ontdekte dat veelgebruikte medicijnen deze traagheid verergeren.

Hoe komt het dat Huntingtonpatiënten zo moeilijk bewegen, op welke manier kun je dat meten en hoe kun je de ongewilde bewegingen verminderen zonder de gewilde bewegingen nog verder te vertragen? Jeroen van Vugt beschrijft de antwoorden die hij op deze vragen vond in zijn proefschrift Impairment of voluntary motor function in Huntington’s disease. Hij zag dat een langere reactietijd gelijk op gaat met cognitieve achteruitgang, maar al eerder in het ziekteproces aan te tonen is. Echt nuttig als middel om te gebruiken als maat voor de voortschrijding van de ziekte is de reactietijd echter niet, omdat de variatie tussen patiënten daarvoor te groot is.

Met een om de pols gedragen ‘activiteitsmeter’ wist de promovendus hard te maken dat de patiënten, ondanks de voortdurende ongewilde bewegingen, steeds minder gaan bewegen naarmate hun ziekte vordert. Deze maat zou wel bruikbaar kunnen zijn bij studies naar ziekteprogressie, schrijft Van Vugt. Hij toonde ook aan dat clozapine, een middel dat de ongewilde bewegingen remt, de reactiesnelheid niet vertraagt. Dit in tegenstelling tot benzodiazepinen en klassieke neuroleptica, andere middelen waarmee Huntingtonpatiënten vaak worden behandeld. Die middelen vergroten dus hun functionele beperkingen en daar zou rekening mee gehouden moeten worden, vindt hij. Van Vugt promoveerde op 27 november bij prof. dr. Raymund Roos (Neurologie) en prof. dr. Gert van Dijk (Klinische Neurofysiologie). (EV)  Top

Bloedstrijd tussen moeder en kind

Spelen in de immunologie meestal de witte bloedcellen de hoofdrol, bij bloedgroepantagonisme gaat het juist om de rode. De zwangere vrouw maakt antistoffen die zich vijandelijk opstellen tegenover de rode bloedcellen van het kind. Zonder behandeling kan dat fataal uitpakken.

De meest voorkomende vorm is rhesus-D-antagonisme, dat zich voordoet als een vrouw die de rhesusfactor niet in haar bloed heeft, dus Rh-negatief is, een kind verwacht dat Rh-positief is. Hoe groot de kans daarop is, hangt af van de vader. Bij een Rh-positieve foetus maakt de moeder antistoffen die de rode bloedlichaampjes van het kind schaden. Aanmaak van antistoffen gebeurt als het bloed van het kind bij de moeder terecht komt, tijdens de bevalling bijvoorbeeld, maar vaak ook al eerder in de zwangerschap. Dit soort antagonisme is sinds enkele decennia goed te behandelen door preventief antistoffen (uit bloed gemaakt) toe te dienen.

Die preventieve behandeling is bedoeld voor alle Rh-negatieve zwangere vrouwen, maar toch ontwikkelen nog 160 vrouwen per jaar rhesusantagonisme. Dat is dan het gevolg van verkeerd testen, niet volgen van het protocol of het niet ontdekken van bloedingen van kind naar moeder. Bij de eerste controle in de volgende zwangerschap worden deze antistoffen bij het routinebloedonderzoek ontdekt. In dat geval kan het bloed van de vader onderzocht worden om na te gaan of de foetus Rh-positief kan zijn. Eventueel kan ook door middel van een vruchtwaterpunctie het bloed van het kind onderzocht worden. “Een meer geavanceerde methode, onderzoek van foetaal DNA in het bloedplasma van de moeder, zal vermoedelijk binnen enkele jaren in Nederland ingang vinden”, zegt dr. Dick Oepkes, obstetricus en gespecialiseerd in bloedgroepantagonisme. Als de foetus Rh-positief is en de hoeveelheid antistoffen hoog, kan met echo’s worden vastgesteld of de foetus bloedarmoede ontwikkelt. Bloedtransfusie in de baarmoeder kan dan de oplossing zijn .

Ook bij enkele andere vormen van bloedgroepantagonisme, rhesus-c- en Kell-antagonisme, is bloedtransfusie de aangewezen behandeling. Deze varianten ontstaan vooral na eerdere bloedtransfusie. Preventie door het geven van injecties is hierbij nog niet mogelijk. Wel wordt sinds enkele jaren bij bloedtransfusies aan jonge vrouwen gecontroleerd of het donorbloed geen anti-c- of anti-Kell-vorming kan geven. (MvB)  Top

Over honderd jaar…

“…hebben we de waarde van natuurlijke processen nog meer leren inzien. Kloneren lijkt nu misschien leuk, maar we zullen ook weer terugkomen van het onnodig ingrijpen in de voortplanting. Er is een golfbeweging; kijk maar naar borstvoeding. Dat is helemaal uit geweest, maar inmiddels weten we dat het toch iets te bieden heeft wat flesvoeding niet kan geven. Ik denk wel dat er meer extremen komen. Misschien zal er volop vraag zijn naar draagmoeders, maar er komt vast ook een tegenbeweging van mensen die tevreden zijn met de natuurlijke gang van zaken en die naar hun eigen lichaam luisteren.” – Juliet Daemen, verloskundige 

“…zal er een veel grotere vraag naar prenatale diagnostiek zijn, mijns inziens deels ten onrechte. Er zullen meer mogelijkheden zijn om een embryo te onderzoeken voor je het in de baarmoeder plaatst. Dat kan alleen bij IVF en andere technieken waarbij de bevruchting buiten het lichaam plaatsvindt, en daarom zullen die steeds meer toegepast worden. Toch verwacht ik dat de grote meerderheid van de kinderen gewoon in bed verwekt zal worden, niet in een laboratorium.” – IVF-coördinator Nico Naaktgeboren 

"...zal er veel veranderd zijn; er is een sterke medicalisering. De thuisbevalling zal verdwijnen en ik vind dat zonde. Die slechte ontwikkeling is mede te wijten aan de dokter. Het is een soort luiheid om zonder goede redenen een keizersnede te doen, in plaats van de vrouw nog even er doorheen te helpen. Ik vergelijk een bevalling met een marathon: er komt altijd een moment dat je niet verder kunt en wilt. Maar juist dan moet je doorzetten. Toch zal de normale manier van voortplanten altijd blijven: tegen die eenvoud kan de reageerbuis niet op.” – obstetricus Sicco Scherjon 

“…gaat kinderen maken grotendeels nog hetzelfde, denk ik. Natuurlijk zullen we technisch nog wel vooruitgaan, maar ik denk dat de meerderheid van de mensheid conceptie en zwangerschap liever op een natuurlijke manier ziet verlopen. De meeste ouders willen het niet allemaal van te voren weten. Slechts een kleine minderheid vraagt om medicalisering. Sommige mensen willen echt alle tests doen. Een toenemende groep mensen wordt erg onzeker. Ze willen alles plannen. We leven natuurlijk ook in een tijd waarin we alles plannen. Het is dus wel begrijpelijk dat ze het willen, maar het kan gewoon niet altijd.” – Humphrey Kanhai, afdelingshoofd Verloskunde. 

“...doen we het nog op dezelfde manier als de afgelopen vijftigduizend jaar, zowel de coïtus als de bevalling. Alleen de pathologie halen we eruit. Nee, dat zeg ik niet omdat ik het zo graag wil, hoewel ik een romanticus ben. Ik denk echt dat bepaalde modes wel overwaaien. Mensen zijn niet gek. Nu is een medicalisering aan de gang maar die ontwikkeling draait weer een keer om, als we ons realiseren dat we soms meer kwaad dan goed doen. Kloneren heeft ook de toekomst niet: we zien bij gekloonde dieren dat ze vergevorderd verouderd zijn: ze beginnen met de leeftijd van de somatische cel.”- vruchtbaarheidskundige Frans Helmerhorst 

“…is er hopelijk niks veranderd. Er zijn mensen die voorspellen dat er over honderd jaar in Nederland geen verloskundigen en dus ook geen thuisbevallingen meer zijn. En dat een groot deel van de kinderen per keizersnede geboren zal worden. Persoonlijk zou ik dat als een groot verlies voor de verloskundige zorg in Nederland beschouwen.” – Annemieke Middeldorp, gynaecoloog. 

“...zal de trend naar veiligheid en zekerheid zich voortgezet hebben. Het zou me niet verbazen als tegen die tijd de helft van de geboorten in Nederland door een keizersnede plaatsvindt. Nu is dat al de veiligste methode voor het kind, zij het nog niet voor de moeder. Thuisbevallen neemt dus ook verder af. Kloneren en dergelijke zie ik nog niet op ruime schaal toegepast worden. Wel gaan we steeds meer ziekten al voor de geboorte behandelen. Gentherapie: dat heeft de toekomst.” – obstetricus Dick Oepkes 

“...hebben we nog steeds dezelfde voorplantingsdrang als nu. Die drang verbaast mij soms. Mensen beginnen steeds later aan kinderen en als het dan niet lukt, willen ze van opgeven niet weten. Maar we gaan terugkomen van noodsprongen als klonen en dergelijke. Er zijn daar nog zoveel problemen die we niet kennen. Neem nu dat gekloonde schaapje. Dat lijdt aan ernstige gewrichtsklachten. Misschien is er bij gekloonde wezens wel sprake van een hele snelle veroudering. Dat lijkt me geen leuk vooruitzicht.” – Frans J. Walther, neonatoloog 

“…kun je ook als man zwanger zijn. De geboorte zal nog wel via de keizersnede moeten plaatsvinden, of we zouden het mannelijke bekken ook heel drastisch moeten aanpassen. Maar het dragen van de vrucht kan eerlijker over de seksen verdeeld worden. Ook kan het kind een deel van de zwangerschap in een kunstmatige baarmoeder groeien. En natuurlijk wordt de genetische inhoud van de bevruchte eicel tevoren volledig gescreend. Technisch is dat allemaal goed denkbaar en de samenleving wil uiteindelijk toch vaak wat er technisch mogelijk is, dus dat zal er wel van komen.” – Marco de Ruiter, embryoloog. 

“…gebeuren al die dingen waarvan we nu denken: nee, in godsnaam niet. Zo is het in het verleden ook altijd gegaan. Klonen, embryo’s selecteren, draagmoeders uit de derde wereld: het zou me verbazen als het niet gemeengoed wordt. In België worden al draagmoeders via de krant geworven. Nu nog met ideële motieven, maar dat blijft niet zo, verwacht ik. In India heb je echobureaus: als het geslacht je niet bevalt kun je een abortus krijgen. We vermoeden dat het in Nederland ook nu en dan gebeurt, na een vruchtwaterpunctie. Alles wat kan gebeurt dus, maar toch: we doen het straks ook vast nog wel op de gewone manier.” – obstetricus Frank Vandenbussche 

“…is bevallen waarschijnlijk veel medischer geworden. Je ziet nu al dat steeds meer mensen niet natuurlijk bevallen. Ze willen een kind op bestelling, doordeweeks en het liefst ergens tussen negen en vijf. Niets mag aan het toeval worden overgelaten en de moeder moet bij voorkeur geen greintje pijn voelen. Ik denk dat de pijn erbij hoort, al heb ik makkelijk praten aangezien ik nooit een kind heb gebaard. Toch zal er altijd een alternatief circuit blijven van mensen die op natuurlijke wijze, gewoon thuis willen bevallen. Dat hoop ik tenminste wel.” Grietje Miedema van internationaal kraamzorgbureau Cradle 

“…doen we het nog net als we het al duizenden jaren doen! Je moet er tenslotte ook een beetje lol aan beleven. Ik denk wel dat we nog meer gebruik gaan maken van technologie om ervoor te zorgen dat een kind gezond ter wereld komt. Het bekend worden van het menselijk genoom speelt daarbij een rol. Maar ik ben niet bang dat dit in Nederland ontaardt in excessen, we zijn wat dat betreft gelukkig wat behoudend ingesteld. Bovendien: de hang naar perfectie heeft zijn grenzen. Ik zie het als een golfbeweging, je landt vanzelf weer met je voeten op de vaste grond. Onvolmaakt maakt niet ongeliefd, dat heeft de geschiedenis ons geleerd.” – Mariet van Diem, verloskundige 

“...doen we het óók nog steeds op de orthodoxe manier. Ik kan me tenminste niet anders voorstellen. Maar er is een sterke medicalisering aan de gang, die me wel zorgen baart. In Amerika durft niemand meer een bevalling thuis te doen, uit angst voor claims. Daar is het dus een volstrekt medisch gebeuren geworden. Mijn keuze zou het niet zijn. Maar gelukkig is het respect voor het natuurlijk beloop hier sterker.”  – transplantatie-immunoloog Frans Claas 

“…gaat het allemaal op precies dezelfde manier als nu. Het is namelijk veel te leuk. Er valt geen winst meer te behalen op dat gebied. Mensen zijn aan deze manier gehecht. Men staat er vaak niet bij stil dat zoiets als embryo’s opkweken biologisch gezien een hele toer is. Wel weten we waarschijnlijk meer over erfelijke factoren dan nu. Maar therapeutisch ingrijpen zal nog steeds niet altijd mogelijk zijn. We kunnen beter allemaal stoppen met roken, dat zou een veel groter effect hebben op de gezondheidszorg. Maar ja, dat is wel een dooddoener.” – Martijn Breuning, hoogleraar en afdelingshoofd Klinische Genetica. 

“…tja, laten we hopen dat er op deze aarde dan nog steeds kinderen worden geboren. De moedersterfte zal wereldwijd gehalveerd zijn en dus nog steeds onacceptabel en onnodig hoog. Er is een einde gekomen aan de hype om voor alles en niks per keizersnede te bevallen. Misoprostol zal zich een hechte plek hebben verworven in het obstetrisch arsenaal. Dat middel heet nu de poor woman’s drug om een abortus – vroeg en laat – te induceren, om de baring in te leiden en om bloedingen na de geboorte tegen te gaan. Het is maar de vraag of de verschillen in de wereld, die nu dagelijks groter worden, dan minder zullen zijn. De verloskunde als handvak zal echter niet anders zijn dan nu.” –  Jos van Roosmalen, obstetricus  Top

Het bestaan in de baarmoeder

door Mieke van Baarsel

De eerste negen maanden van zijn leven brengt de mens onder water door. Het is er warm en donker, maar niet stil. Van vlakbij hoort het mensje dag en nacht gebonk en geborrel; af en toe klinken er stemmen en andere geluiden. Intussen onderwerpt het zichzelf aan een oefenprogramma. Hoe is het dagelijks leven in de baarmoeder?

 “We hebben het allemaal meegemaakt, maar we zijn het stuk voor stuk vergeten”, zegt dr. Frank Vandenbussche op de vraag hoe het is in de baarmoeder. Niettemin gaat de gynaecoloog, die aan de afdeling Verloskunde is verbonden, een poging wagen om zich in de foetus in te leven. “Zou er nou geen vriendelijker woord te bedenken zijn?” vraagt hij zich intussen af. We houden het op kind of baby. Dat is het eigenlijk ook al. Er verandert wel het een en ander met de geboorte, maar veel functies en gewoonten heeft het kind al in de baarmoeder ontwikkeld, zo blijkt uit het gesprek.

Zonder verdoving

In principe zijn alle organen in de embryonale fase, voor de tiende week, al aangelegd, vertelt Vandenbussche. “Ook de ogen. Het kind zou dus licht kunnen waarnemen. Maar ik denk dat het vrij donker is daar binnen. En de oogleden zijn dicht, die gaan pas open na de geboorte.” Het kind heeft wel andere gewaarwordingen: geluiden en eventueel pijn. “Het binnenoor en het middenoor zijn er. Het kind kan dus horen, maar of het stemmen en muziek kan herkennen, staat nog ter discussie. Weliswaar is het zenuwstelsel al aangelegd, maar de hersenschors is nog niet volledig ontwikkeld. Zenuwcellen zijn nog in ontwikkeling en het aantal verbindingen tussen zenuwcellen onderling is  beperkt. In hoeverre je van een bewustzijn kan spreken is dus de vraag. Maar daarmee kom je bijna op filosofisch terrein.”

Twintig jaar geleden werden nog open-hartoperaties op premature kinderen gedaan zonder verdoving, alleen met spierverslappers. Vandenbussche: “Dokters gingen ervan uit dat ze geen pijn voelden. Maar naarmate de grens van levensvatbaarheid opschoof daagde het besef dat het wel eens anders zou kunnen zijn. Je ziet het kind reageren als het bij een vruchtwaterpunctie geraakt wordt. Waarom zou je dat geen pijn noemen? Psychologen hebben onderzoek gedaan naar de reactie van pasgeborenen op prikken: als de kinderen al voor de geboorte geprikt waren, reageerden ze erna heftiger. Dat zou betekenen dat er al een soort geheugen opgebouwd wordt. En waarom ook niet?”

Zelf uitgeplast

De baarmoeder is een natte omgeving. Het vruchtwater waar het kind in rondzwemt heeft het zelf geproduceerd, om precies te zijn: uitgeplast. Kinderen bij wie de nieren of urinewegen niet goed werken hebben vaak niet voldoende vruchtwater, waardoor ze zich niet goed kunnen bewegen. “Zulke kinderen worden geboren met verstarde gewrichten en minder ontwikkelde spieren”, zegt Vandenbussche. “En dat bewegen hoort erbij, van het begin af aan. Ook als de moeder er nog niets van voelt. In het begin beweegt het kind vooral zijn romp, later ook de ledematen. Op echo’s kun je dat goed zien en met wat ervaring herken je wat normaal is.” Vandenbussche doet het voor: een hand op de wang, die daarna naar de bil gaat. Trappelende benen, die in rust gekruist zijn. “Het bewegingspatroon lijkt op dat van een gezonde pasgeborene”, merkt hij op. “Niet te wild, niet monotoon, maar afwisselend.”

Ook ademen moet het kind oefenen. Van het water in de longen heeft het geen last. Intussen vindt alle uitwisseling tussen moeder en kind via de placenta plaats, dus ook de gaswisseling – de uitwisseling van zuurstof en kooldioxide. Zo beïnvloedt de suikerspiegel van de moeder die van het kind, maar het kind reguleert die bij zichzelf door eigen insuline. En als de moeder honger lijdt? Een hongerende moeder krijgt niet automatisch een klein kind, zegt Vandenbussche. “Maar statistisch gesproken zijn kinderen van ondervoede moeders lichter en hebben ze vaker bloedarmoede.”

Dronken baby

Als de moeder alcohol gebruikt, krijgt het kind evenveel alcohol in het bloed als zij. Je zou dus kunnen stellen dat het kind even dronken wordt als de moeder. Met roken ligt het weer iets anders. “Dat heeft een nadelig effect op de bloedvaten van de vrouw, waardoor er minder bloed en dus minder zuurstof naar de placenta gaat. Dat effect zie je soms ook als iemand niet meer rookt maar het wel jaren gedaan heeft.” En krijgt een kind het acuut benauwd op het moment dat de moeder een sigaret opsteekt? “Ik denk niet dat dat hard te maken is.”

Van een gestresste moeder komt niet vanzelf een gestresst kind, denkt Vandenbussche. “Stresshormonen passeren de placenta niet, dus de adrenaline van de moeder komt niet bij het kind terecht.” En wat merkt de baby als de moeder een ongeluk krijgt? “Het kind is natuurlijk heel fragiel, maar ligt aan de andere kant goed beschermd. Verwonding is wel mogelijk. Als de moeder een bekkenfractuur heeft en het hoofdje zit in het bekken, kan het een schedelbreuk oplopen. Maar de moeder kan ook een scheur in de baarmoeder krijgen. Je ziet dat wel bij auto-ongelukken. De vrouw heeft geen enkele blauwe plek maar is wel flink naar voren en achteren geslingerd. Daarbij kan een scheur ontstaan waaruit vruchtwater lekt. Je moet een zwangere vrouw na een ongeval dus altijd onderzoeken.”

Acht centimeter

De bevalling is voor een vrouw doorgaans een zware en pijnlijke belevenis. Voelt het kind het ook zo? Vandenbussche denkt dat het wel meevalt. “Je moet uitkijken voor projectie. Ja, het kind moet door een nauwe buis, maar daar zat het eigenlijk al in. Het maakt een reis van acht centimeter, dat is alles. Wat wel een rol speelt, is de duur van de bevalling: bij elke wee stopt de zuurstoftoevoer. Bij een langdurige bevalling kan dit leiden tot verzuring van het bloed. We weten niet hoe een foetus dit ervaart. Misschien is het toch onaangenaam, zoals kortademigheid bij een sportprestatie of bij een longpatiënt. Een ernstige stoornis in de gaswisseling kan tot de dood leiden.” met als gevolg dat het bloed zuurder wordt? wat merkt het kind daarvan? is het gevaarlijk? Tenslotte, als het kind geboren is, sluit de baarmoeder zich om haar inhoud, dat wil zeggen de placenta. De zuurstofwisseling via deze weg houdt dan onmiddellijk op en het kind moet zelf gaan ademen. Dat doet het al huilend.

Houdt de eerste schreeuw ook een klacht in over de plotselinge kou? Vandenbussche: “Uit een warm bad stappen in een ruimte op kamertemperatuur vindt niemand prettig. Daarom drogen we het kind meteen af en houden we het warm. Wij denken dat dat beter is: dan wordt het sneller roze en ademt het goed. Maar in Nepal nemen ze het mee naar buiten en wrijven ze het in met sneeuw. Het zou voor ons nog een hele toer zijn, te bewijzen dat wij het beter doen.”  

 

Prenataal behandelen Een zwangerschap verloopt soms niet zoals het hoort. In een aantal gevallen ligt dat aan de moeder of aan de moederkoek. Behandeling van het kind in de baarmoeder hoort dan tot de mogelijkheden. Daardoor kan  een problematische zwangerschap alsnog in een normale bevalling eindigen. Het kind houdt er in principe dan ook niets aan over. Dat geldt voor de volgende problemen: 1.      Tweelingtransfusie, een probleem dat zich bij sommige eeneiïge tweelingen voordoet. Het bloed uit de placenta wordt niet evenredig verdeeld, zodat de één teveel en de ander te weinig krijgt. Met laser kunnen de dwarsverbindingen tussen de bloedvaten van de twee kinderen afgesloten worden. Zie ook Cicero 2002, nr. 7. Het LUMC is het landelijk centrum op dit gebied. Er worden inmiddels meer dan dertig foetussen per jaar behandeld. 2.      Bloedarmoede, meestal als gevolg van rhesusziekte. De behandeling bestaat uit bloedtransfusies; gemiddeld zijn er drie nodig. Ook hiervoor is het LUMC  het landelijk centrum. Gemiddeld gaat het om dertig foetussen per jaar. 3.      Tekort aan bloedplaatjes, als gevolg van antistoffen van de moeder. Doordat het bloed minder snel stolt heeft het kind een grote kans op een hersenbloeding. Vroeger werd dit invasief behandeld, met een naald, nu krijgt de moeder medicijnen (immunoglobuline). Het LUMC is het landelijk centrum en er worden vijf à tien foetussen per jaar behandeld. Een ander geval is de (experimentele) behandeling van vocht rond de longen of in de blaas, dat niet goed wordt afgevoerd. De oorzaak van dit probleem ligt wel bij het kind. Het vocht kan met buisjes worden afgevoerd naar het vruchtwater. In de afgelopen twee jaar zijn zeven foetussen op deze manier behandeld in het LUMC.  Wat wel kan maar in Europa niet gedaan wordt zijn ‘openbaarmoederoperaties’: buik open, baarmoeder open, kind opereren, baarmoeder dicht, buik dicht. Dr. Frank Vandenbussche: “In de Verenigde Staten gebeurt dat. Wij vinden het te ver gaan.” (MvB)

Hoe beviel het honderd jaar geleden in Nederland? “Zo’n honderd jaar geleden bevielen alleen hoeren en mensen zonder familie in een ziekenhuis”, vertelt mevrouw Zwart van de Catharina Schrader Stichting. De vrouwen werden daar gebruikt als studiemateriaal. Het overgrote deel beviel gewoon thuis, onder begeleiding van een vroedvrouw (bij jan met de pet) of de huisarts (voor meneer met de hoed). “Als er dan toch iets mis ging, berustte men daar ook eerder in, dan had God het zo gewild”, aldus Zwart. Dat er vroeger meer zuigelingen en kraamvrouwen overleden dan tegenwoordig, had trouwens niet zoveel te maken met het baringsmechanisme, maar meer met de omstandigheden: bijvoorbeeld slechte voeding een grote kans op infectie. De hygiëne liet te wensen over. Een vrouw moest na de bevalling vijf dagen in bed blijven liggen. Als ze bij de bevalling was ingescheurd, werd ze niet gehecht, maar werden de benen met een laken aan elkaar gebonden om de wond te laten helen. Ook gebruikte men een ‘sluitlaken’ om de buik weer in model te krijgen. Al die tijd kreeg de vrouw geen kans om zich te verschonen. “Kraamvrouwen stonken in die tijd dan ook vreselijk.” Rond het begin van de twintigste eeuw ving men iets op over hygiëne. Men zag het als een goede zaak de pasbevallen vrouw een halve fles port per dag te laten drinken om de beestjes wat te doden. “Je kan je voorstellen hoe lekker de baby’s, die borstvoeding kregen, daarop sliepen.” Pas in na 1920, toen de eerste opleiding tot kraamverzorger van start ging, veranderde er daadwerkelijk iets in de hygiënische situatie rond de bevalling. (MdR)

Top

De man als moeder

Arnold Schwarzenegger deed het in de film Junior, en de ex-Terminator met dikke buik in een pompeuze jurk was zo’n beetje het enige geslaagde beeld van de film. De Griekse oppergod Zeus deed het, toen hij zijn zoon Dionysus na overlijden van de moeder in zijn dij liet transplanteren. Vorig jaar was het de Amerikaanse artiest Lee Mingwei die de wereld schokte met zijn website malepregnancy.com, waar zijn zwangerschap van dag tot dag te volgen is, inclusief echo’s, ‘live’ beelden van schranspartijen en een uitgebreid logboek. Het bleek een kunstig uitgevoerde schijnzwangerschap.

In de natuur komt het nauwelijks voor dat het mannetje zijn zorgtaken zo serieus neemt dat hij ook bereid is de gezamenlijke vrucht te dragen. Uitzondering is het zeepaardje, waarvan de mannetjes de eitjes in een buidel bevruchten. Daar komen ze na enkele weken volgroeid uit, soms met honderden tegelijk. Sommige wetenschappers menen dat het zeepaardje binnenkort niet meer de enige uitzondering zal zijn. De Leidse emeritus hoogleraar gynaecologie Van Hall zei in 1997 dat de komst van de eerste zwangere man slechts een kwestie van tijd kon zijn, en de Britse vruchtbaarheidsexpert Sir Robert Winston meent dat zwangerschap bij mannen gevaarlijk maar ‘in principe niet onmogelijk’ is. Er zijn zelfs feministen van de harde lijn, zoals de Amerikaanse hoogleraar genderpsychologie Louise Silverstein, die beweren dat mannelijke zwangerschap essentieel is voor het doorbreken van ‘geslachtsideologische patronen’.

Dat mag zo zijn, het neemt niet weg dat het in technisch opzicht een riskante onderneming zou zijn. Natuurlijk, buitenbaarmoederlijke zwangerschappen komen ook bij vrouwen voor. In de onderbuik van de man zou in principe een embryo geplaatst kunnen worden. De placenta moet dan voor de bloedtoevoer worden verbonden met een orgaan. Met toediening van hoge doses hormonen zou er via een keizersnede een kind ter wereld kunnen komen. Het lijdt geen twijfel dat mannen die dit willen grote risico’s zouden lopen, zowel voor zichzelf als voor de vrucht. Maar zelfs als dat niet zo zou zijn: zijn er eigenlijk wel mannen die dit willen?

De Amsterdamse Genderpsychologe Peggy Cohen-Kettenis, autoriteit op het gebied van genderdysforie en geslachtsverandering, heeft in haar jarenlange ervaring op dit gebied ‘hoogstens drie gevallen’ gekend van mannen die de wens hadden zwanger te worden. “Het komt een enkele keer voor, maar op het moment is het toch niet mogelijk. En als het wel mogelijk zou zijn, zou ik het van geval tot geval beoordelen.” Mocht het ooit zover komen, dan zijn de voornaamste kandidaten homoseksuele paren en heteroseksuele paren van wie de vrouw geen kind kan dragen. Zelfs dan zouden de voorspelbare ethische bezwaren wel eens zwaarder kunnen wegen. Voorlopig lijkt de eerste mannelijke moeder nog ver weg. Maar dat kan over negen maanden anders zijn. (BB)   Top

Ontstaan uit een opgerolde boterham

door Pieter van Megchelen

Uit een enkele bevruchte cel ontstaat in acht weken een minuscule versie van een compleet mensje. Embryologen beginnen langzamerhand te begrijpen hoe dit complexe proces in zijn werk gaat. Daarbij groeit ook het inzicht in het ontstaan van aangeboren afwijkingen. In Leiden is het onderzoek vooral gericht op afwijkingen aan hart en vaten. Zelfs ouderdomsziekten kunnen aan het zich ontwikkelende embryo worden onderzocht.

“Bij de ontwikkeling van hart en vaten gaat het relatief vaak mis. Ongeveer één procent van alle pasgeborenen heeft een aangeboren hartafwijking”, vertelt embryoloog dr. Marco de Ruiter. “Als je ziet hoe het hart zich ontwikkelt, is dat ook niet vreemd; in enkele weken tijd ontstaat een compleet hartje met twee kamers en twee boezems uit een hoefijzervormig verdikt bloedvat, dat dan al samentrekt en het bloed rondpompt. Gedurende die ontwikkeling moet het gewoon doorgaan met kloppen. Het is alsof je een compleet spoorwegemplacement opnieuw aanlegt en onderwijl elke trein op tijd laat rijden. Dat lukt de NS nooit, maar in de natuur gaat het meestal wel goed.” Overigens leidt een aanzienlijk deel van de aangeboren hartafwijkingen pas later, rond de geboorte, tot problemen. De bloedstroom moet zich dan opnieuw aanpassen aan de drastische veranderingen wanneer het kind voor het eerst gaat ademen. We beperken ons hier echter tot het allereerste begin van het leven.

Opgerolde sandwich

Acht weken na de bevruchting begint de zogeheten foetale periode. Het zich ontwikkelende kindje is dan al een vrijwel compleet mini-mensje. De bevruchte eicel heeft zich vele malen gedeeld, op weg van de eileider naar de baarmoeder. In de één week oude vrucht begint kort voor de innesteling de eerste grote taakverdeling: een deel ontwikkelt zich tot de placenta en de vliezen, het andere deel vormt het begin van de nieuwe wereldburger. Die is dan nog vrijwel niet te onderscheiden van de vrucht van andere diersoorten – veel onderzoek aan embryo’s vindt dan ook plaats bij vogels, omdat een ei toegankelijker is dan de baarmoeder van een mens of een ander zoogdier.

De eerste taakverdeling binnen de vrucht zelf is de ontwikkeling van drie zogeheten kiembladen. Men kan zich dit stadium voorstellen als een sandwich: de beide boterhammen heten ectoderm en endoderm en het beleg is het mesoderm. Rol de sandwich vervolgens op tot een simpele buis – een mens is immers te beschouwen als een buis waar voedsel doorheen gaat. Het endoderm vormt dan de binnenbekleding van de buis, het ectoderm vormt huid en hersenen en het mesoderm alles wat daartussenin zit, zoals spieren, botten, bloedvaten en bindweefsels.

Massale zelfdoding

Althans, dat is de simpele voorstelling van zaken. In werkelijkheid blijkt het veel ingewikkelder te zijn. Groepen cellen gaan ‘aan de wandel’ en komen uiteindelijk op heel andere plaatsen uit dan men op grond van de ‘opgerolde sandwich’ zou verwachten. Bovendien ontstaan er tijdens de embryonale ontwikkeling allerlei structuren die weer ingrijpend worden verbouwd of vrijwel geheel verdwijnen, waarbij vele miljoenen cellen zichzelf van het leven beroven (apoptose). De Ruiter: “Wij onderzoeken met diverse technieken de herkomst van verschillende celtypen en kijken welke genen bij die ontwikkeling betrokken zijn, om zo een beeld te krijgen van het ontstaan van hart en bloedvaten. Mijn onderzoek richt zich vooral op wand van bloedvaten. Het interessante is dat allerlei processen die ook een rol spelen bij aderverkalking, in het embryo te bestuderen zijn. Een embryo is een compleet levend systeem, zodat je zaken kunt onderzoeken die je niet bij gekweekte losse cellen ziet. Zo kan ik als embryoloog meedoen aan onderzoek naar de veroudering van onze bloedvaten.” 

Hoe bevalt het over de grens? Kraamzorg, het is voor Nederlandse vrouwen de gewoonste zaak van de wereld. Maar in het buitenland is het allerminst vanzelfsprekend. Voor Nederlandse expats is het gebrek aan kraamzorg vaak een probleem, reden voor de Amsterdamse verloskundige Grietje Miedema om Cradle op te richten, het enige kraamzorgbureau dat gespecialiseerd is in het buitenland. Miedema: “In een land als Amerika worden pas bevallen vrouwen na 48 uur gewoon uit het ziekenhuis ontslagen en verder aan hun lot overgelaten. Anders dan in Nederland, waar thuisbevallen met daaropvolgende kraamzorg heel normaal zijn. De meeste van onze klanten zijn dan ook expats bij grote bedrijven. Als hun kind geboren is bellen ze ons op, en wij vliegen een kraamhulp in. Maleisie, Engeland, Polen, overal eigenlijk.” Bij de expats hebben de mannen vaak een drukke baan met weinig tijd voor kraamzorg na de geboorte, dus eigenlijk is juist daar een kraamhulp belangrijk. Natuurlijk is het niet goedkoop: de kraamhulp moet worden ingevlogen en verblijft meestal in een hotel. “Het bedrijfsleven blijft toch een beetje een mannenwereld”, verklaart Miedema de onwil van veel bedrijven om de kosten te vergoeden. “Maar buitenlandse artsen zijn vaak verrast over de Nederlandse kraamzorg. Dat kennen ze daar helemaal niet, in veel landen is het normaal dat de moeder binnen enkele dagen weer op haar benen staat en overgaat tot de dagelijkse gang van zaken.” (BB)

Top

Geen vlees en bloed

door Bas Benneker

Computers en robots kunnen steeds meer. Ze worden al aardig goed in het nadoen van een mens of dier. Worden denkende machines een soort levende wezens? ‘Nieuw leven’ zou dan wel een heel andere betekenis krijgen.

Binnen tien tot twintig jaar zullen door de gangen van het LUMC tientallen robots zoemen, voortdurend in de weer met stofzuigen, dweilen, ramen lappen en zelfs bezoekers de weg te wijzen. Science fiction? Nee, niet volgens een recent rapport van de Verenigde Naties, waarin Europa wordt genoemd als snelst groeiende afzetmarkt voor robots. Volgens het rapport zal de huishoudrobot de komende jaren net zo snel ingeburgerd raken als de computer in de jaren ’80 en ’90.

Een stap verder, en er luistert een computer mee in de spreekkamer die zelfstandig vragen aan de patiënt stelt en uiteindelijk met een diagnose komt. Gebaseerd op encyclopedische medische kennis, maar ook op vorige ervaringen met deze en andere patiënten en op een combinatie van analyse, patroonherkenning en statistiek die misschien voor expertise door zou kunnen gaan. Zouden we van een dergelijke computer zeggen dat hij ‘denkt’? Een vorm van bewustzijn heeft?

Schaakkampioen

Er is wel eens gezegd dat vooruitgang er altijd groter uitziet dan ze in werkelijkheid is. Natuurlijk, de computer heeft de afgelopen decennia een onstuitbare opmars gemaakt. Iedere achttien maanden werd er een verdubbeling van de rekensnelheid bereikt. Voor velen was de nederlaag van schaakkampioen Kasparov tegen een supercomputer, in 1997, een mijlpaal in de (inhaal)race tussen mens en machine. Maar is die nederlaag wel zo verbazingwekkend? Ja, zij het op een heel andere manier dan vaak wordt gedacht. Verbazingwekkend is niet dat een mens het aflegt tegen een rekenmachine die miljoenen posities per seconde kan bekijken. Verbazingwekkend is dat het menselijk brein het nog zo lang heeft volgehouden in een wiskundig spel als schaken.

Taalverwerving

Dit lag in de begintijd van de computer helemaal niet voor de hand. De Britse wiskundige Alan Turing, grondlegger van de informatica, voorspelde in 1950 dat een computer binnen vijftig jaar in een (schriftelijke) conversatie nauwelijks meer van een mens te onderscheiden zou zijn. Inmiddels is de rekencapaciteit van computers toegenomen met een snelheid die zelfs Turing niet voor mogelijk zou hebben gehouden, maar een behoorlijk gesprek heeft nog niemand met ze gevoerd. De voorspelling, zo is gebleken, berustte op een grove overschatting van wat brute rekenkracht vermag. En aan de andere kant, een grove onderschatting van het menselijk brein en de complexiteit van zaken als taalverwerving en spraakherkenning, taken die de meeste jonge kinderen moeiteloos afgaan.

Instructieboek

Maar stellen we ons een computer voor die de Nederlandse taal volledig machtig is. Hij heeft een complete Van Dale opgeslagen, kent alle grammaticale regels en weet op welk soort vragen welk soort antwoorden worden verwacht. Kunnen we van deze computer zeggen dat hij Nederlands begrijpt? De situatie is wel vergeleken met een man in een afgesloten kamer. Hij bezit niet meer dan een blocnote en een boek met instructies over de Nederlandse taal. Iedere dag krijgt hij een blaadje met onbegrijpelijke Nederlandse tekens onder de deur geschoven. Hij zoekt ze op in zijn instructieboek, vindt een toepasselijk antwoord en doet zijn best de tekens zo nauwkeurig mogelijk over te schrijven. Zijn antwoord schuift hij dan weer onder de deur door. Voor iemand buiten de kamer zal het er in alle opzichten op lijken dat de man in de kamer Nederlands spreekt, of tenminste schrijft. Maar wie in de kamer kijkt ziet alleen iemand die doet alsof hij Nederlands begrijpt, zonder een jota te snappen van waar de tekens voor staan, en wat zijn antwoorden betekenen.

Robothonden

Ongetwijfeld komen er computers die menselijke taal verstaan, interpreteren en gebruiken. Maar zelfs dan is het moeilijk om te zeggen in hoeverre die taal ook echt begrepen wordt. Of zo’n computer gedachten of zelfs bewustzijn bezit is helemaal dubieus. Duidelijk is in ieder geval dat het brein en zijn product, de gedachte, meer zijn dan een digitale rekenmachine en stippen op een schermpje. Dat neemt niet weg dat voor velen de robothonden en de tegenstanders in computerspellen steeds meer een eigen leven lijken te leiden. En dat het onderzoek naar kunstmatige intelligentie ons veel kan leren over onze eigen intelligentie, en over wat we – onder voorbehoud – de meest complexe 1300 kubieke centimeter in het universum kunnen noemen.  Top

Ruggenprik of puur natuur?

In veel westerse landen bevallen vrouwen standaard in een ziekenhuis, het liefst met een ruggenprik. Waarom zou je pijn moeten lijden bij een bevalling, is de gedachte. Nederland is een uitzondering: hier bevallen de meeste vrouwen zonder pijnstilling en ruim dertig procent bevalt thuis. Tegenstanders hiervan zeggen dat ons land hopeloos achterloopt, voorstanders menen dat een natuurlijke bevalling minder risico’s met zich meebrengt voor moeder en kind, en bovendien een mooiere ervaring is.

In Nederland krijgen vrouwen geen pijnbestrijding, zoals een ruggenprik, tenzij daar een goede reden voor is. De meeste Nederlandse verloskundigen en gynaecologen zijn heel tevreden met dit beleid. Zo ook gynaecoloog Annemieke Middeldorp. “Bij de vraag naar pijnbestrijding speelt angst vaak een grote rol”, meent zij. “Door hierover te praten kun je de angst vaak voor een groot deel wegnemen. Je moet ervoor zorgen dat vrouwen vertrouwen krijgen in hun eigen lichaam, door ze goed voor te bereiden. Tijdens de bevalling kun je helpen de pijn op een andere manier op te vangen door ze bijvoorbeeld ontspanning te laten zoeken in bad, onder de douche of simpelweg door ze een voor hen prettige houding te laten aannemen. Als  een vrouw echter per se een vorm van pijnbestrijding wil, dan is dat wel mogelijk.” Voor buitenlandse vrouwen die naar Nederland gekomen zijn, is deze situatie vaak buitengewoon vreemd. “Deze vrouwen dwingen vaak toch een ruggenprik af. Blijkbaar is het ook een cultuurverschil.”

“Ik ben niet tegen een ruggenprik,” legt Middeldorp uit. “In bepaalde situaties, waar de pijn het vorderen van een bevalling lijkt te belemmeren, is deze vorm van pijnbestrijding een waardevol element. In zijn algemeenheid vind ik dat een bevalling niet perse pijnloos hoeft te zijn, maar ook niet ondraaglijk.” Een ruggenprik heeft echter ook nadelen. “De verdoving kan zorgen voor een schommeling van de bloeddruk van de moeder. Dit kan gevolgen hebben voor het kind, en daarom moet zijn of haar hartslag in de gaten gehouden worden. De ruggenprik wordt gegeven door een anesthesist. Een ruggenprik betekent dus bevallen in een ziekenhuis onder begeleiding van een arts, in plaats van in de vertrouwde thuisomgeving met een verloskundige. Verder is er bij een ruggenprik kans op hoofdpijn, maar die is meestal van voorbijgaande aard. Een ander nadeel is dat een ruggenprik de kracht om te persen kan verminderen, waardoor soms een kunstverlossing moet plaatsvinden.”

“Een bevalling in het ziekenhuis hoeft niet kil of onpersoonlijk te zijn”, vindt ze. “Thuisbevallen is niet per se beter, dat is te zwart-wit. Maar ik zou het jammer vinden als in Nederland routinematig pijnbestrijding zou worden gegeven bij de bevalling. Onze situatie is waardevol. De verloskundige zorg bij thuisbevallingen en bevallingen in het ziekenhuis onder begeleiding van een verloskundige is in Nederland heel goed. Dat komt doordat onze verloskundigen heel goed opgeleid zijn. Daar mogen we best trots op zijn.” (AK)  Top

Hoe het voelt

door Mieke van Baarsel

Gerda, moeder van twee kinderen, vertelt. Juliet Daemen, verloskundige in het LUMC, levert commentaar.

G: Mijn twee zwangerschappen waren compleet verschillend. Er veranderde van alles in mijn lichaam, maar niet beide keren hetzelfde. Behalve dan, dat ik niet misselijk was.

JD: Er is een groot verschil tussen de eerste zwangerschap en de volgende. En ja, het zijn toch twee verschillende kinderen, dus de chemie is anders. Dat kan kleine en grote gevolgen hebben. Zelfs pre-eclampsie (‘zwangerschapsvergiftiging’) kan bij dezelfde vrouw de eerste keer wel, de volgende keer niet optreden. Misselijkheid heeft vaak te maken met drukte en stress. Het vermindert als vrouwen wat beter naar hun eigen lichaam gaan luisteren.

G: Wel veranderde mijn eetlust. Bij de oudste had ik de eerste maanden minder trek. Ik viel zelfs een beetje af. En er was van alles dat ik ineens niet lekker meer vond. Vooral zure dingen. In Scandinavië, waar ik toen met vakantie was, kreeg ik aldoor koolsla en zure vis waar ik helemaal geen trek in had. Voor mij geen zure bommen dus. De tweede keer kon ik negen maanden lang geen brood met kaas door mijn keel krijgen. Terwijl ik dat toch normaal gesproken zou meenemen als ik naar een onbewoond eiland moest.

JD: Minder eetlust in de eerste maanden komt vaak voor. Je lijf regelt zelf de behoefte. En daar kun je dan maar beter gewoon aan toegeven. Als je bepaalde dingen lekkerder vindt dan anders, geldt dat ook. Met mate natuurlijk. Soms vindt een vrouw iets ineens niet lekker meer en blijft dat de rest van haar leven zo. Maar het kan ook onmiddellijk na de bevalling weer worden zoals vroeger. Je hoort wel eens van vrouwen met een miskraam waarvan de foetus al enige dagen overleden is, dat ze zich de laatste dagen anders voelen. ‘Zoals toen ik nog niet zwanger was’, zeggen ze dan. De hormoonhuishouding verandert in zo’n geval dus onmiddellijk.

G: Wat ik ook altijd gehoord heb, is dat je gebit achteruit gaat tijdens iedere zwangerschap. Toen ik het de eerste keer aan mijn tandarts vertelde, zei hij: ‘Dan hoop ik maar dat je geen kiespijn krijgt en geen wortelkanaalbehandeling nodig hebt, want dan mag ik niet verdoven’. Hij voegde eraan toe, dat die kans groter was, nu ik zwanger was. Leuke man, die tandarts.

JD: Zwangeren schijnen wat meer klachten te hebben, zoals bloedend tandvlees,  maar zo erg als deze tandarts het formuleert is het nu ook weer niet. Het kind zorgt altijd wel dat het aan z’n trekken komt, het onttrekt bijvoorbeeld mineralen aan de moeder. Je slijt van elk kind. Vandaar dat iedere zwangere vrouw wel een lager ijzergehalte in het bloed heeft. Vroeger noemden we dat bloedarmoede, maar het is iets normaals en zo behandelen we het nu ook.

G: Ik was redelijk opgewekt, beide zwangerschappen. Alleen heb ik de eerste keer veel zitten wegdromen met mijn handen op mijn buik. En na de geboorte leek mijn oude leven ineens heel ver weg. Ik kon aan niets anders denken en over niets anders praten dan de baby. Misschien kwam dat ook doordat de bevalling zwaar geweest was. De tweede keer ging het heel anders. Ik had al een kind en af en toe vergat ik gewoon dat ik zwanger was. Na de bevalling, thuis, was ik snel weer op de been en ging het me allemaal veel makkelijker af.

JD: Veel vrouwen zijn introverter tijdens hun zwangerschap, en bijna iedereen ziet enigszins op tegen de bevalling. Het is een gebeurtenis waar je zo weinig invloed op lijkt te hebben. Elke kraamvrouw is wat labiel; de kraamtranen op de vierde dag zijn heel normaal.

G: Wat ik mezelf nog steeds kwalijk neem, is dat ik één keer gerookt heb, de eerste keer. Het was na een week of acht, alleen mijn man wist dat ik zwanger was. Dat maakte het ook nog een beetje onwerkelijk. Die avond rookten een heleboel mensen om me heen en ik heb toen ook twee sigaretten gerookt. Ik weet dat het juist in de eerste maanden slecht is.

JD: Nee hoor, op dat niveau heeft roken geen invloed. Eén keer twee sigaretten roken is heel iets anders dan elke dag roken, of in een rokerige omgeving verkeren. Maar over al dit soort dingen kun je snel een schuldgevoel ontwikkelen en dat gebeurt dan ook bij zwangere vrouwen. Het ligt ook vaak aan de sociale omgeving: moeders, schoonmoeders, kennissen, de huisarts. Iedereen heeft er wat over te zeggen en de kunst is om die adviezen te schiften. Hulpverleners gaan soms te ver, ze willen dan opvoeden. Als verloskundige probeer je naast iemand te gaan staan, het natuurlijke proces te begeleiden.

G: Je ziet wel vrouwen die zich tijdens hun zwangerschap ineens beter voelen dan ooit. Ze worden ook mooier, hun huid en hun haar zien er beter uit. Bij mij veranderde er niet veel op dat gebied. Achteraf bleek m’n figuur natuurlijk wel anders geworden. Striae heb ik niet gehad, maar mijn buik is nooit meer geworden zoals hij was. Het is of er een soort vorm in gekneed is. En toen ik na de bevalling voor het eerst aandachtig mijn gezicht in de spiegel bekeek, vond ik dat ik ouder was geworden. Op foto’s zag ik het ook.

JD: Het maakt wel veel uit of je gaat sporten na je zwangerschap. Sommigen komen twintig kilo aan en krijgen dat er nooit meer af, anderen zijn na een half jaar weer op gewicht. Maar helemaal precies zoals vroeger wordt de buik niet. Ook de bekkenbodem wordt meestal niet meer zo stevig als hij was. Dat je jezelf ineens ouder vindt, is ook niet zo gek: het is een keerpunt in je leven, zo ongeveer het meest emotionele dat je mee kunt maken. Het onbezorgde ben je voorgoed kwijt; de verantwoordelijkheid voor een kind verandert je leven.

G: De meeste van mijn vriendinnen zijn tijdens hun zwangerschap overgegaan op zoutarm eten. Maar ik had absoluut geen hoge bloeddruk, het omgekeerde zelfs. Ik at dus zoals ik altijd al deed, alleen in de laatste maanden meer. Ik kwam normaal aan, dus ik hoefde eigenlijk nergens op te letten.

JD: Normaal is dat de bloeddruk in het midden van de zwangerschap daalt en dan weer terug naar de uitgangswaarde gaat. Er is inmiddels bewezen dat een zoutarm dieet geen zin heeft om de bloeddruk omlaag te brengen. Gezond eten is wel belangrijk, dan houd je jezelf in goede conditie, wat ook van groot belang is voor de borstvoedingsperiode erna.

G: Aan het eind had ik wel allerlei ongemakken. Maagzuur bij het liggen, benauwdheid bij het zitten. Geen bandenpijn of een instabiel bekken, waar je wel veel over hoorde.

JD: Door bepaalde hormonen verweken  de gewrichten van de bekkenring; ze worden losser en  als je dan het bekken dan ook nog verkeerd belast kan het fout gaan. Extra steun in de vorm van een bekkenband of oefeningen helpen dan.

G: Ik had wel wat krampen, voorweeën heet dat geloof ik, maar dat was niet echt vervelend. Op de echte weeën heb ik lang moeten wachten. De eerste keer ben ik zestien dagen na de uitgerekende datum ingeleid. Ze wilden niet langer wachten omdat ik weinig vruchtwater had. Achteraf bleek dat mijn zoon niet over tijd was, hij had geen lange nagels bijvoorbeeld.  Ik vraag me nog altijd af of er zoveel variatie kan zitten in groeitempo. Of hebben we ons vergist met rekenen? 

JD: Voorweeën geven aan dat er iets begonnen is, maar het kan dan nog lang duren. De baarmoedermond moet eerst verstrijken, dat wil zeggen van een tuitje veranderen in een platte ontsluitingsring. Het weefsel wordt ook zachter en dunner. Je kunt al enige weken een beetje ontsluiting hebben. Er wordt wel gezegd: de bevalling heeft tien uur, acht minuten en drie seconden geduurd, maar wat betekent dat eigenlijk? Waar ligt het beginpunt? Over de uitgerekende datum: van drie weken voor tot twee weken na de beschouwen we als natuurlijke variatie. Tegenwoordig maken we hier altijd een termijn-echo, voor de twaalfde week, en als de uitslag meer dan een week verschilt van de uitgerekende datum stellen we die bij. Daarmee kun je onnodig ingrijpen later voorkomen. 

Verloskundigen in het LUMC De verloskundigen in het LUMC hebben  een grote onderwijstaak. Ze begeleiden co-assistenten die in het kader van hun artsopleiding zwangerschapscontroles en bevallingen doen. Bovendien werken ze samen met gynaecologen in opleiding. Verloskundige Juliet Daemen: “Ook bij gecompliceerde bevallingen zijn we betrokken. Wij benaderen de  baring als een natuurlijke gebeurtenis . Ja, ik kan me voorstellen dat dat heel Nederlands klinkt, dat is het ook. Hoewel, ook in Engeland hebben verloskundigen  een grote taak in het zo natuurlijk mogelijk benaderen van de baring, al doen ze daar nauwelijks thuisbevallingen.” In het LUMC doen de verloskundigen samen met de co-assistenten de gewone bevallingen en de ‘medium risk’- groep met medische indicaties zoals overtijd, vroeggeboorte na 34 weken, keizersnede in voorgeschiedenis. Daarnaast is er uiteraard de academische zorg bij complicaties met een groot risico, zoals ernstige vroeggeboorte, rhesusproblematiek en vroege pre-eclampsie. In totaal worden in het LUMC ongeveer 1500 kinderen per jaar geboren. (MvB)

Hoe bevalt het onder water? De onderwaterbevalling werd in 1960 ‘uitgevonden’ door de Russische zweminstructeur Igor Tcharkovsky, toen hij zijn eigen vrouw in een bad liet bevallen. Volgens hem zal een baby zich in een waterige omgeving ontwikkelen tot een fysiek en intellectueel superieur exemplaar, mits begeleid door zijn zelf ontworpen vorm van ‘baby-yoga’. Tcharkovsky mag voor sommigen een charlatan zijn, het idee om onder water te bevallen kreeg navolging. De voordelen zijn volgens de voorstanders legio: Voor de baby is de overgang van vrucht- naar badwater natuurlijker, ze zijn kalmer en ogen meer ontspannen na de geboorte. Bovendien huilen de meeste waterbaby’s nauwelijks. De moeder kan zich in het water beter ontspannen, voelt minder pijn en heeft meer bewegingsvrijheid. En het water “helpt de moeder zich te laten gaan en haar instinct te laten werken zodat de bevalling goed verloopt. Bevallen is immers de ultieme overgave”, aldus de infomap van Aqua-baby, het bedrijf dat als eerste in Nederland begon met de levering van informatie en waterbaden voor onderwaterbevallingen. Lucy-Anne de Vletter, oprichtster van Aqua-baby, kwam op het idee tijdens haar eigen zwangerschap in 1994, toen ze een boek las over onderwaterbevallen. In het buitenland al heel gewoon, maar in Nederland bleek het maar op één plek mogelijk. “De laatste twee jaar is onderwaterbevallen mainstream geworden”, zegt De Vletter. “Vroeger kwam iedereen langs om even te kunnen lachen om het bad in de huiskamer. Nu is het heel normaal geworden.” In Nederland komen volgens De Vletter zo’n vierhonderd onderwaterbevallingen per jaar voor. En als het aan De Vletter ligt en de huidige trend doorzet, komen binnenkort veel meer baby’s ter wereld in het water. (BB)

Top

Mens & Mechaniek

Kleine baby’s achter glas

door Masja de Ree

Teer, klein, heel naakt ligt een kindje van nog geen drie pond in een glazen doos, de couveuse. Blauwe slangetjes voeren zuurstof aan en de display aan de zijkant geeft de luchtvochtigheid en de temperatuur binnen weer: 32 graden.

Op de couveuse zit een bruine teddybeer. Bij het bedje ernaast staat een vader stil naar zijn kind te kijken. Deze baby ligt in een open couveuse, met een warmtebron als hoogtezon erboven. “Vroeger ging dat wel anders”, vertelt dr. Frans Walther, “toen kenden we alleen gesloten modellen met een gasverwarmer eronder.” Walther is als neonatoloog verbonden aan het LUMC en geeft uitleg over het gebruik van de couveuse.

De belangrijkste functies van een couveuse zijn het geven van warmte en het garanderen van een hoge luchtvochtigheid. Als een kind te vroeg geboren wordt, is het nog niet volgroeid. Het ‘premature’ kind is nog niet sterk genoeg om de wereld op eigen kracht tegemoet te treden en begint zijn leven daarom in de couveuse. Premature kinderen hebben een hele dunne huid zonder onderhuids vetweefsel. Hierdoor verliezen ze gemakkelijk warmte. “Voor baby’s van onder de 1000 gram bieden we een temperatuur van 34 tot 35 graden aan, bijna de temperatuur van de baarmoeder”, zegt Walther. Het hoge vochtgehalte is nodig omdat het dunne huidje veel water verdampt. Ook daardoor gaat weer lichaamswarmte verloren. De hoge luchtvochtigheid stabiliseert dit proces.

Op de afdeling Neonatologie staan twee soorten couveuses, het klassieke gesloten model voor de allerkleinsten en de ‘open warmer’. “Het voordeel van de gesloten variant is dat je een kleine omgeving creëert waarin je gemakkelijk het klimaat kunt regelen. Het is bijvoorbeeld mogelijk extra zuurstof toe te voegen, zonder het kind te belasten met allerlei slangetjes in zijn neus. Daarnaast vormt het glas een fysieke barrière. Voor je bij het kind kunt, moet je een deurtje opendoen. Dat zorgt ervoor dat je denkt: oké, even handen wassen.” Dit is belangrijk omdat het afweersysteem van premature kinderen nog niet goed ontwikkeld is. Ze zijn extra gevoelig voor infecties. “Normaal gesproken ontwikkel je koorts als je een infectie hebt. Je gaat rillen: daardoor krijg je het warm. Door het opdrijven van de temperatuur probeert je lichaam de indringer, een virus of bacterie, te verjagen. Een premature baby is hiertoe niet in staat en ontwikkelt juist een ondertemperatuur, waardoor zijn conditie verder achteruit kan gaan. In de couveuse is zo’n ondertemperatuur snel op te vangen.” Bij de open variant van de couveuse ligt het kind op een soort tafel, gewoon in de buitenlucht. De warmte komt van boven. Het voordeel hiervan is dat je er makkelijker bij kunt als het kind behandeld moet worden.

In het LUMC worden couveusekinderen soms afgedekt tegen de borst van de ouders gelegd: het zogenaamde buidelen. “Het is natuurlijk vreselijk als je kind in de couveuse moet”, weet Walther. “Je hebt toch het idee dat iemand je baby afpakt. De moeder krijgt haar zoon of dochter na de geboorte wel te zien, maar vaak ontstaan bij prematuren direct ademhalingsproblemen en belandt het in de couveuse. En dan zit je als ouder met een barrière van glas tussen jou en je kind. Het is fijn dat we dankzij het buidelen het kind weer in de armen van moeder kunnen leggen. Het bevordert de band tussen ouder en kind en in de praktijk blijken de kinderen er goed op te reageren.” Als de Commissie Medische Ethiek toestemming geeft, wordt volgend jaar zelfs begonnen met het buidelen van kindjes die aan de beademing liggen.

De couveuse ontstond rond 1900, mede dankzij de inspanningen van de Fransman Budin. Het doorzichtige glazen ontwerp had in eerste instantie een onfris doel. In de begintijd werden couveuses gebruikt om prematuren tentoon te stellen. Tegen betaling mocht het publiek het wonder komen aanschouwen. Dat neemt niet weg dat Budin goed werk verricht heeft. Voor 1900 was het immers behelpen met een kruiken, inbakeren en de openhaard. Af en toe kreeg de baby een slokje brandewijn met suiker. “Dat was overigens zo slecht nog niet”, zegt Walther.”Een kind heeft suiker hard nodig voor zijn stofwisseling.”  Top

Mag het een dagje minder zijn?

door Elmar Veerman

Soms komt een kind veel te vroeg, als het eigenlijk nog lang niet rijp is voor het leven buiten de baarmoeder. Moet je dan alles op alles zetten om het kind te laten overleven, of is het beter terughoudend te zijn? Er zal altijd een grens zijn, er zullen altijd moeilijke beslissingen genomen moeten worden. “Overlijden is erg, maar niet altijd het ergste.”

Over het gewicht van normale baby’s wordt, heel ouderwets, in ponden gesproken. Bij vroeggeborenen gaat het over grammen. Een kind weegt na 26 weken zwangerschap gemiddeld 830 gram, ongeveer een kwart van een normale boreling. “Leiden is één van de tien landelijke  centra voor de opvang van zulke hele kleintjes”, zegt obstetricus dr. Sicco Scherjon. Vorig jaar kwam het LUMC in het nieuws omdat de behandelgrens zou zijn opgetrokken van 25 naar 26 weken zwangerschap. In werkelijkheid ligt het iets genuanceerder. Neonatoloog Monique Rijken had de gegevens over de zeer vroeg geborenen op een rijtje gezet en vervolgens hebben de betrokken artsen een richtlijn opgesteld.

Onrijpe longen

Scherjon: “Boven de 26 weken zetten we alles op alles, tussen de 25 en 26 gaan we heel goed de vitaliteit beoordelen en onder de 25 weken behandelen we in principe niet. De ouders worden altijd sterk betrokken bij deze beslissingen, zowel bij de aanvang van een bepaalde behandeling als bij het overwogen achterwege laten van behandeling. Er is een kleine kans dat een kind na minder dan 26 weken zwangerschap een leven zonder blijvende neurologische handicaps tegemoet gaat, tussen de 10 en de 20 procent. De rest sterft of is gehandicapt. Dat heeft vooral te maken met de onrijpheid van verschillende orgaansystemen, vooral de longen. Beademings complicaties bij deze kinderen kunnen bijvoorbeeld consequenties hebben voor de nog onvolgroeide hersenen.”

Weeën remmen

De kans op een menswaardig leven neemt toe met iedere dag in de baarmoeder, vandaar dat allereerst wordt geprobeerd de zwangerschap te rekken. “Tijd is veel belangrijker dan geboortegewicht”, zegt Scherjon. “We kunnen de weeën kortdurend remmen, zo’n dag of vijf. Tegelijkertijd geven we corticosteroïden om de longrijping van het kind te versnellen. Het heeft na de geboorte altijd ademhalingsondersteuning nodig.”

Zal de grens in de toekomst worden aangepast? Scherjon denkt het wel. Technologische vooruitgang zou het succes van behandeling kunnen verhogen. “Dat is in het verleden natuurlijk ook gebeurd. Toen twintig jaar geleden de corticosteroïden werden geïntroduceerd, kon de behandelgrens een eind omlaag. En een jaar of tien geleden kwam surfactant daarbij, een middel om te zorgen dat de longblaasjes zich ontplooien. Je ziet dat ademhaling altijd het grootste probleem is geweest.”

Je weet het nooit

Het is een moeilijk onderwerp, vindt de obstetricus. “Een kindje van 24 weken en vijf dagen dat je in de armen van zijn ouders legt zonder verdere behandeling, bespaar je waarschijnlijk een uitzichtloze, akelige behandeling. Of anders voorkom je waarschijnlijk een leven vol ernstige handicaps, bijvoorbeeld een combinatie van blindheid, doofheid en geestelijke achterstand, wat ook voor de ouders een enorme impact heeft. Overlijden is niet altijd het ergste. Maar wie weet, misschien had juist dit kind het wel gered, had het een prachtig leven kunnen hebben… Het is een afweging die je niemand toe zou wensen. De richtlijn geeft in ieder geval enig houvast. Als we hem niet hadden, zouden we vermoedelijk vaker behandelen, want dat is je natuurlijke neiging: liever iets doen dan werkeloos toekijken. Maar dat is niet altijd het beste.”

Weinig couveuses

Een probleem dat bij deze discussie ook meespeelt, is het tekort aan couveuses in Nederland, of beter gezegd: aan gespecialiseerde verpleegkundigen. Beïnvloedt dat de beslissing over wel of niet behandelen van vroeggeborenen? “Dat zou niet moeten, en ook daarom zijn we blij met onze richtlijn. Je besluit mag niet afhangen van de vraag of er een couveuse vrij is, dan zou je gelijke gevallen verschillend gaan behandelen.” Wat moet je dan als ze inderdaad allemaal vol zijn? “Dan zoeken we een plek in een ander ziekenhuis.” 

Hoe bevalt het samen? Vroeger ging de man even een borreltje drinken in de kroeg op de hoek als zijn vrouw moest bevallen. Of hij trok zich tenminste terug in een andere kamer, want een bevalling, daar hield hij zich verre van. Pas na de Tweede Wereldoorlog werd de man bij het baringsproces betrokken. Tegenwoordig is bevallen iets dat je idealiter samen doet. Maar wat te doen als uw partner toch een beetje op ziet tegen het vooruitzicht van een in barensnood schreeuwende geliefde te midden van allerlei vreemde lichaamssappen? Dan is daar de cursus van de Stichting Samen Bevallen om hem op weg te helpen. Thea van Tuijl: “Wij zijn geen pufclub of geitenwollensokken-organisatie. We vertellen de partner precies wat hij kan verwachten tijdens de bevalling en leiden hem op tot het ideale verzorghulpje. Mannen die onvoorbereid aan een bevalling beginnen, krijgen toch vaak een schrikreactie. En eenmaal geschrokken heeft de vrouw niet meer zoveel aan hem.” Is er nou een beetje animo voor zo’n cursus? “Er zitten hele gemotiveerde types tussen. De moderne man stapt hier kordaat naar binnen.” (MdR)

Top

Als het niet botert tussen moeder en vrucht

door Mieke van Baarsel

Een zwangerschap is een immunologisch wonder. Doorgaans accepteert het zwangere moederlichaam zonder morren het vreemde wezen dat in haar groeit. Soms gaat het fout. In de oorzaken daarvan zijn niet alleen gynaecologen maar ook immunologen geïnteresseerd. Zwangerschap kan ook als model voor transplantatie dienen.

Pre-eclampsie (vroeger zwangerschapsvergiftiging geheten) is de bekendste maar waarschijnlijk niet de enige complicatie die voortkomt uit de afweer van de moeder tegen kinderlijke cellen. “Eigenlijk is het juist verbazend dat de moeder de zwangerschap accepteert”, zegt obstetricus dr. Sicco Scherjon. “Tenslotte heeft het kind voor de helft erfelijke eigenschappen van de vader. En er blijkt veel cellulair contact te zijn tussen moeder en kind, in twee richtingen. De placenta schermt dat niet zo grondig af als we altijd dachten.” Hoogleraar transplantatie-immunologie prof. dr. Frans Claas sluit daarbij aan: “Dertig procent van de vrouwen maakt afweerstoffen tegen het kind. Maar dat heeft meestal geen ernstige gevolgen. Als je een vrouw een nier van haar partner zou geven, zonder verdere behandeling, zou die met honderd procent zekerheid afgestoten worden. Er moet dus een mechanisme zijn dat tijdens de zwangerschap de afweer onderdrukt.”

Lokale werking

Scherjon en Claas zijn anderhalf jaar geleden begonnen met onderzoek naar de immunologie van de zwangerschap. Ze concentreren zich daarbij op de placenta. Scherjon: “In het verleden werd altijd bloed uit de arm van de vrouw onderzocht op afweercellen. We denken nu dat je daar te weinig aan ziet, omdat het mechanisme heel lokaal werkt.” Claas: “Rond de baarmoeder is de afweerreactie sterker en dus ook de afweeronderdrukking. En in het centrum van de placenta is de activatie van T-cellen (een type witte bloedcellen) alweer veel groter dan in de vliezen.” Claas is vanuit zijn vakgebied, orgaantransplantatie, zeer geïnteresseerd in de balans van het afweermechanisme. “Als we die lokale afweeronderdrukking zouden kunnen nabootsen, waren we een heel eind verder. Nu kunnen we nog alleen de afweer in het hele lichaam onderdrukken, en dat is riskant.”

Geen diermodel

Het onderzoek richt zich in de eerste plaats op het normale proces. Wat gebeurt er bij een goed verlopende zwangerschap? Scherjon: “Er is geen goed diermodel, want de menselijke placenta wijkt nogal af van die van andere zoogdieren. De menselijke zwangerschap is vrij gecompliceerd en duurt lang.” Scherjon legt uit dat de duur belangrijk is: “Een muis heeft een draagtijd van drie weken. In die tijd kan een verschijnsel als pre-eclampsie nog niet ontstaan. Omgekeerd: als een mens vijftig weken zwanger was, zou iedere hoogzwangere pre-eclampsie hebben.” Zonder diermodel zijn de onderzoekers dus aangewezen op menselijk materiaal. Het liefst zouden ze gedurende normaal verlopende zwangerschappen af en toe cellen van rond de placenta afnemen om die te bekijken. “Maar dat kan natuurlijk niet”, zegt Scherjon. “We onderzoeken wel abortusmateriaal en daarin zie je vaak al de eerste aanzet van pre-eclampsie.”

Vreemder is beter

Pre-eclampsie uit zich als hoge bloeddruk en eiwit in de urine. De onderzoekers denken dat de oorzaak ligt in een slecht placentatie. Dat wil zeggen dat de moeder minder makkelijk toelaat dat de kinderlijke vaten in de baarmoeder ingroeien. Het proces is ingewikkelder dan op het eerste gezicht lijkt. De afweercellen, T-cellen bijvoorbeeld, reageren op een vreemd type celoppervlak, maar dat betekent nog niet: hoe vreemder hoe heftiger de reactie. Integendeel: als vader en moeder in dit opzicht erg op elkaar lijken, is de kans op pre-eclampsie groter. “Kennelijk is het juist van belang dat het moederlichaam het kind als vreemd herkent, maar daar niet te heftig op reageert”, zegt Scherjon.

Sperma slikken

Behandeling van pre-eclampsie is vooral gericht op het laten wennen van de moeder aan de genetische bagage van de partner. Enkele jaren geleden baarden onderzoekers van de VU samen met Frans Claas opzien door het bericht dat vrouwen die geregeld het sperma van hun partner doorslikken minder kans hebben op pre-eclampsie. Meer in het algemeen zijn vrouwen die al jaren met hun partner verkeren in het voordeel. Daarom komt pre-eclampsie ook vaker voor bij eerste kinderen. Claas: “Het blijkt nu dat we de afweerreactie kunnen manipuleren door bloedtransfusies van de partner te geven, mits die dezelfde bloedgroep heeft.”

Behalve bij pre-eclampsie speelt afweer van de moeder waarschijnlijk ook een rol bij vroeggeboorte, waarbij de vrucht dus wordt afgestoten. “Het op gang komen van de bevalling is altijd een belangrijk onderzoeksterrein geweest in Leiden”, zegt Scherjon. “Ook hier verzamelen we weer in eerste instantie gegevens van normale zwangerschappen en normale bevallingen.” Is een bevalling misschien niets anders dan een afweerreactie? “Daar lijkt het wel op”, glimlacht Claas. “Je ziet in elk geval tegen het eind van de zwangerschap een sterkere activatie van T-cellen die gericht zijn tegen cellen van het kind.”  Top

Verloskunde voor nieuwe huisartsen

De thuisbevalling in Nederland is in het geding. Er zijn niet genoeg verloskundigen en steeds minder huisartsen zijn bereid een baby ter wereld te helpen. In 1998 riep de regering daarom de stuurgroep modernisering verloskunde (SMV) in het leven. Eén van de aanbevelingen van deze stuurgroep resulteerde in een facultatieve module Verloskunde voor huisartsen in opleiding. De eerste module ging in september 2002 in Leiden en Groningen van start.

Mariet van Diem is verloskundige en coördinator van de module in Leiden. “Dertig jaar geleden beviel 20 procent van de vrouwen onder begeleiding van de huisarts. In 1998 was dat nog maar 5 procent en het aantal bleef dalen”, aldus Van Diem. Er zijn verschillende redenen voor het afnemend enthousiasme van de huisarts. De opkomst van de dokterspost, waarbij huisartsen bij toerbeurt verantwoordelijk zijn voor een groot gebied van patiënten, is daar één van. “Tijdens de opleiding tot basisarts wordt wel aandacht besteed aan verloskunde. In principe is ook iedere huisarts bevoegd om een vrouw te verlossen. Maar er is een verschil tussen bevoegd en bekwaam. Veel huisartsen vinden zelf dat ze te weinig kennis en ervaring op het gebied van bevallingen hebben. Ze durven het niet goed aan.”

De module verloskunde moet daar verandering in brengen. In drie maanden praktijkstage en twaalf wekelijkse terugkomdagen komen alle aspecten van de thuisbevalling aan de orde, van het eerste consult tot de borstvoeding. “De theoriebijeenkomsten zijn vooral gericht op pathologie, op mogelijke afwijkingen”, vertelt Van Diem. “Een huisarts die een zwangere vrouw begeleidt, moet namelijk kunnen beoordelen of het verantwoord is thuis te bevallen.” De risicoselectie begint al op het eerste consult. Dan wordt gekeken naar mogelijke aandoeningen van de moeder. Een vrouw met diabetes bijvoorbeeld, zal in het ziekenhuis bevallen. “De controles tijdens de zwangerschap zijn erop gericht te voorkomen dat er tijdens de bevalling onvoorziene problemen ontstaan. Maar als er toch iets gebeurt, het kind poept in het vruchtwater bijvoorbeeld, dan moet de arts precies weten wat te doen.”

Tijdens zijn stage werkt de HAIO zoveel mogelijk in een omgeving die lijkt op de verloskundige praktijk van de huisarts. “Het was nog een hele klus om voldoende stageplaatsen te organiseren”, vertelt Van Diem. “We vissen immers in dezelfde vijver als de opleiding Verloskunde. Maar in goed overleg is het gelukt. Dat is trouwens ook ons doel: een innige samenwerking tussen verloskundigen en huisartsen, waardoor iedereen de kans krijgt thuis te bevallen. Als beide partijen elkaar feedback geven, elkaar aanvullen en ondersteunen hoeft het geen zwaar beroep te zijn en kunnen we samen staan voor kwaliteit. In het buitenland zien ze ons nog vaak als die idioten die thuis bevallen. Wij willen laten zien dat we het zo gek nog niet doen.”

De eerste negentien deelnemers van de module verloskunde ontvingen op 28 november hun certificaat. “Het was een hele enthousiaste en geïnspireerde groep”, aldus Van Diem. “Deze mensen zien zichzelf nog echt als gezinsdokter, dokter van de wieg tot het graf. Voor hen hoort verloskunde er gewoon bij.” (MdR)  Top

Hoe je verklevingen voorkomt

Elke chirurg is er beducht voor: bij meer dan de helft van de patiënten ontstaat er na de operatie ongewenst bindweefsel: een verkleving. Bart Hellebrekers, gynaecoloog in opleiding en momenteel verbonden aan het Leyenburgziekenhuis in Den Haag, wilde weten hoe zo’n verkleving precies ontstaat. En vooral hoe dat te voorkomen is.

Bij verklevingen verschijnt bindweefsel op een verkeerde plek, waardoor oppervlakten aan elkaar vast gaan zitten. Dat kan bijvoorbeeld in de buikholte gebeuren. De gevolgen kunnen dan ernstig zijn: buikpijn en soms een levensbedreigende darmverstopping. Vrouwen kunnen bovendien onvruchtbaar worden. In grote lijnen was het ontstaan bekend. Na een beschadiging van het buikvlies treedt een ontstekingsreactie op en het lichaam probeert de schade te repareren met fibrine. Vervolgens moet dat fibrine weer worden afgebroken. Gebeurt dat niet op tijd of niet volledig, dan ontstaat er binnen twee of drie dagen een streng bindweefsel die niet meer vanzelf verdwijnt. De details waren echter nog niet helder. Het idee was, dat de afbraak van fibrine stokt.

Maar door proeven te doen met ratten en vervolgens ook metingen te doen bij menselijke patiënten kwam Hellebrekers er achter dat de stoffen die verantwoordelijk zijn voor de afbraak van fibrine juist toenemen. Alleen kort na de operatie zijn ze heel even van het toneel verdwenen. Dat er verklevingen ontstaan, is volgens hem eerder te wijten aan een overmatige fibrineproductie, waar afbrekende stoffen niet tegenop kunnen.

Chirurgen kunnen verkleving na operatie voorkomen door hun techniek te verfijnen, met maatregelen als: het weefsel niet laten uitdrogen, zo min mogelijk hechten en klemmen, met poedervrije handschoenen en niet-pluizend gaas werken. Hellebrekers onderzocht daarnaast de mogelijkheid om de verschillende structuren van elkaar gescheiden te houden met bijvoorbeeld een dun membraan. En tenslotte kan het helpen om stoffen te geven die de afbraak van fibrine stimuleren. Maar dat moet dan meteen na de operatie gebeuren, anders heeft het geen zin meer. Hellebrekers promoveerde op 11 december op het proefschrift Intra-abdominal adhesion formation and the fibrinolytic system bij prof. dr. Baptist Trimbos. (WvS)  Top

Het kraambed als sterfbed

In Sierra Leone komt een op de zes vrouwen aan haar eind op een manier die verband houdt met zwangerschap of bevalling. Een Nederlandse vrouw heeft een minieme kans om door zulke oorzaken te overlijden: het gebeurt jaarlijks een kleine dertig keer, op tweehonderdduizend bevallingen. Toch kan het ook hier nog lager, denkt dr. Jos van Roosmalen.

Hoe riskant was bevallen in de prehistorie, zonder vroedvrouwen en dokters, zonder pijnstillers en weeënstimulerende hormonen? “Zonder enige begeleiding heeft een vrouw rond de bevalling een sterftekans in de buurt van de één procent”, zegt Van Roosmalen. Hij is  voorzitter van de Commissie Moedersterfte van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. “Waarbij je wel moet bedenken dat de eerste keer veruit het moeilijkste is. Van nature gaat het meestal goed, anders waren we natuurlijk al lang uitgestorven. Maar altijd probleemloos bevallen is teveel gevraagd.”

In de wereld van vandaag hangt de kans om tijdens de zwangerschap, bevalling of het kraambed te sterven sterk samen met de plaats waar dat bed staat. De verschillen tussen continenten zijn enorm: in Afrika is de kans ruim honderd maal groter dan in Noord-Amerika. En dat is dan nog maar de kans per geboorte. Per vrouw lopen de cijfers verder uiteen, want Afrikaanse vrouwen krijgen gemiddeld meer kinderen dan Amerikaanse. Van Roosmalen: “Wereldwijd sterft er iedere minuut een vrouw door zwangerschap of bevalling. In de landen met de hoogste cijfers is de moedersterfte met relatief eenvoudige middelen te halveren. Goede begeleiding en zo nodig medisch ingrijpen kunnen veel levens redden, ook van de kinderen.”

In derdewereldlanden is het vaak een gebrek aan medisch en verloskundige zorg dat de aanstaande moeders de das om doet. Hun bevalling loopt vast, ze bloeden dood tijdens de bevalling, sterven aan complicaties van een slecht uitgevoerde abortus, lopen bij het baren een fatale infectie op of krijgen de rekening gepresenteerd van een onbehandelde pre-eclampsie (‘zwangerschapshogebloeddruk’).

In Nederland is het rijtje oorzaken iets anders: pre-eclampsie en trombo-embolie (waarbij bloedstolsels vaten blokkeren), bloeding en fatale infecties (sepsis) voeren de lijst aan. Kan de moedersterfte in Nederland nog omlaag? Van Roosmalen denkt het wel. “Nul zal het nooit worden, maar je ziet nu dat er achteraf meestal wel zaken zijn aan te wijzen die beter hadden gemoeten. Dat wordt altijd goed uitgezocht. Zolang er nog ‘substandard care’ wordt gevonden, kan het sterftecijfer in theorie lager. Aan bloeding zou bijvoorbeeld niemand hoeven te sterven.” Sterfgevallen zijn bovendien maar het topje van een ijsberg: er zijn ook vrouwen die ernstige blijvende schade aan hun zwangerschap of bevalling overhouden. “Hoe vaak dat voorkomt zouden we graag willen weten”, aldus Van Roosmalen, “maar daar is heel moeilijk zicht op te krijgen.”(EV)  Top

Manipulaties met het afweersysteem

Een probleem na een niertransplantatie is het risico dat de donornier wordt afgestoten. Daar is het afweersysteem verantwoordelijk voor. Een promovendus verdiepte zich hierin en wist een verfijning aan te brengen in de kennis over de reactie van immuuncellen op afweeronderdrukkende middelen.

Het afweersysteem keert zich tegen alle lichaamsvreemde materialen – dus ook tegen getransplanteerde organen, bijvoorbeeld nieren. Afweeronderdrukkende medicijnen moeten dat risico verkleinen. Maar de behandeling is voor verbetering vatbaar. Er zijn bijwerkingen; doordat het hele afweersysteem wordt platgelegd, kunnen infecties de kop opsteken en vaak gaat de nieuwe nier alsnog verloren.

Andrea Woltman verdiepte zich in de verschillende celtypen die bij de afstoting betrokken zijn. Dat zijn ruwweg de dendritische cellen, die eiwitfragmenten aan het afweersysteem tonen en zo het sein geven dat er een vreemd orgaan aanwezig is, en T-cellen die vervolgens in actie komen en de cellen van het donororgaan vernietigen. Dendritische cellen kunnen echter ook een tolerantie voor lichaamsvreemd materiaal opwekken. De verschillende afweercellen beïnvloeden elkaars werking.

Woltman onderzocht onder meer hoe dendritische cellen reageren op afweeronderdrukkende geneesmiddelen. Er zijn minimaal drie subtypen van deze cellen. Die hebben verschillende functies en van elk subtype verandert de functie ook nog eens tijdens het rijpen. Woltman ontdekte dat afweerremmende middelen een verschillende uitwerking hebben op het rijpen en functioneren van de verschillende dendritische cellen. In de toekomst is het daarmee misschien mogelijk om met een uitgekiend medicijngebruik de afstoting te beïnvloeden, concludeert ze, en zo de kans te vergroten dat een niertransplantatie op langere termijn succesvol is. Andrea Woltman promoveerde op 4 december bij prof. dr. Mohamed Daha (afdeling Nierziekten). De titel van haar proefschrift: Functional modulation of human dendritic cells. Immunosuppressive drugs and inflammatory mediators in renal allograft rejection. (WvS)  Top

Keizersnede

Kinderen verlaten de baarmoeder niet altijd langs de natuurlijke weg. Steeds vaker wordt gekozen voor een keizersnede. Het is een relatief veilige ingreep, die goed te plannen is, het kind weinig belast en een hoop gepers en gepuf overbodig maakt. Waarom nemen we geen afscheid van de vaginale bevalling?

“Wegens zeer trage ontsluiting en dreigend gevaar voor de weeke deelen van de vrouw, werd de schedel geperforeerd en met den kranioklast geextraheerd. Maten van het kind staan niet aangeteekend; het gewicht bedroeg 3.28 K.G., waaraan wij wegens het wegvloeien van hersenmassa een zeker bedrag zouden kunnen toevoegen.” Dit staat te lezen in het jaarverslag 1890-1891 van de verloskundige kliniek en polikliniek van het Academisch Ziekenhuis Leiden. De vrouw in kwestie was ver over tijd en de bevalling was vastgelopen. Honderdtwaalf jaar geleden was er geen mogelijkheid om het kind te redden en had de moeder geluk als ze zelf overleefde.

Zes keer zo veel

Vandaag de dag gaat het gelukkig anders, hoewel er ook nu nog plekken zijn op deze wereld waar bovenstaande ingrepen moeten worden toegepast. Op plaatsen met goede zorg kunnen weeën met hormonen kunstmatig worden opgewekt – het ‘inleiden’- en eventueel wordt het kind gehaald via een keizersnede, waarbij buikwand en baarmoeder worden opengesneden. Dat gebeurt steeds meer. In 1970 bij slechts 2 procent van de geboortes, nu rond de 13 procent, ruim zes keer zo veel dus. In het LUMC komt 19 procent van de baby’s met een keizersnede ter wereld. “Dat is hoger, maar bedenk wel dat in het landelijke percentage ook de thuisbevallingen zijn meegenomen, waaronder nul keizersneden”, reageert obstetricus dr. Jos van Roosmalen. “Wel gaat het aantal hier in huis ieder jaar iets omhoog, ondanks onze terughoudendheid.”

Vaak ‘s avonds

De beslissing om tot een keizersnede over te gaan wordt opvallend vaak genomen in het begin van de avond, weet Van Roosmalen. “Logistiek speelt dus ook een rol. Overdag is er voldoende personeel om de zaak aan te kijken, maar men wil niet te veel moeilijke bevallingen in de nacht en het is lastiger om dan alsnog tot een keizersnede over te gaan. Liever dus maar aan het eind van de werkdag opereren. Dat gaat bijna altijd goed, onder regionale verdoving – de ‘ruggenprik’. En het kan vrij snel.” Het klinkt als pinnen: snel, safe en simpel. Waarom dan toch die terughoudendheid?

“Je kunt er problemen mee voorkomen, maar je krijgt er natuurlijk wel kans op andere problemen voor terug”, zegt de obstetricus. “Het blijft een echte operatie, en daarbij kan altijd iets misgaan. De sterfte is dan wel laag, maar toch enkele malen hoger dan bij gewone bevallingen. Bovendien moet de vrouw na afloop herstellen van de operatiewond en blijven er littekens achter, ook inwendig. Bij een volgende zwangerschap kan dat problemen geven, soms zelfs levensbedreigend. Zo prettig is het dus allemaal niet. We doen het daarom liever niet als het niet ‘medisch noodzakelijk’ is. Maar dat is een rekbaar begrip.”

Stuitligging

Bij het kiezen voor of tegen een keizersnede botsen de belangen van moeder en kind soms. In het geval van een stuitligging bijvoorbeeld: voor het kind is een vaginale bevalling iets riskanter, voor de moeder geeft juist de keizersnede iets meer kans op problemen. De richtlijnen van de beroepsvereniging leggen hier de drempel voor keizersnede lager, maar het devies blijft: bij voorkeur  proberen via de natuurlijke weg en dit uiteraard in samenspraak met de aanstaande ouders.

Zo wordt er niet overal over gedacht. In sommige landen is de keizersnede zo langzamerhand bijna gewoner dan de vaginale bevalling. De Verenigde Staten scoren met een kwart van de geboortes hoog, Brazilië en China nog hoger, al zijn daar moeilijk harde cijfers over te vinden. Schattingen voor Brazilië liggen tussen de 30 en 50 procent. Waarschijnlijk speelt de angst voor een blijvend veranderd onderlichaam daarbij een grote rol. En is het eerste kind met een keizersnede ter wereld gekomen, dan is de tweede bevalling zelden vaginaal. (EV)  Top

Kookpunt

Prof. dr. Fred Falkenburg, hematologie

Of we ons lievelingseten nu zelf klaarmaken of niet: we kunnen er haast allemaal met smaak over vertellen. In de rubriek Kookpunt bereiken we via het eten ook andere kookpunten in het leven van de LUMC’er.

‘Dit is echt de laatste dreun’

door Bob Zeegroen

“Dit toetjesgerecht komt uit het ouderlijk huis. Mijn moeder maakte het vaak voor familiebijeenkomsten. Ik heb het dan ook van jongs af gegeten, het is heerlijk. En ‘Tik van de hamer’ wordt alleen maar lekkerder naarmate je het voor meer personen maakt. Gekke naam? Tja, na een meergangenmenu is dit toch echt wel de laatste dreun. Daarna is het over en uit.”

“Wat voor mij ook belangrijk is: het moet snel klaar zijn. Ik kook thuis vrij vaak voor ons gezin, maar mijn tijd is beperkt. Binnen 20 tot 25 minuten moet er dus een maaltijd op tafel staan. En dat lukt ook best, want we eten meestal pas om een uur of acht ’s avonds. Tot die tijd zijn onze drie kinderen allemaal druk met sport en andere activiteiten bezig. Judo, voetbal, hockey, jazzballet, dat vult de uren wel tussen zes en half acht, en daarna gaan we met z’n allen aan tafel. Eenmaal per week, op zaterdag, kopen we alle basisdingen in het groot. En onderweg naar huis fiets ik dan vrijwel dagelijks nog even langs de supermarkt om voor die dag de punten op de i te zetten.”

Nieuw leven

De Kookpunt-keuze voor Falkenburg in dit themanummer moge een rake zijn. Op de eerste plaats is hij dagelijks expliciet bezig met ‘nieuw leven’. Als specialist op het gebied van stamceltransplantatie vormt immunotherapie met afweercellen zijn hoofdtaak. “Wat wij in ons vak doen is: cellen en stamcellen uit een donor een nieuw leven laten beginnen in een patiënt, meestal iemand met leukemie of lymfklierkanker. Dat is eigenlijk in één zin wat wij doen.”

In de tweede plaats was hij ook nog eens nadrukkelijk aanwezig in het Leids Universitair Medisch Cabaret, dat in februari j.l. ter gelegenheid van de vijfde verjaardag van het LUMC in de Leidse Stadsgehoorzaal live werd opgevoerd en dat dezer dagen als studio cd-opname bij het kerstpakket is gevoegd. Hij schreef de muziek voor het Cabaret Onderzoek en werkte ook mee aan de teksten.

Falkenburg: “Eigenlijk was ik op de middelbare school al veel bezig met cabaret en amateurtoneel. In mijn Leidse studententijd heb ik voor twee gelegenheden musicals geschreven, één keer helemaal alleen en één keer samen met iemand anders. Bij een van die musicals heb ik mijn vrouw Lot leren kennen. Zij studeerde theaterwetenschappen en was toen regieassistent. We hebben dus beiden veel affectie met toneel. Ik heb ook nog een tijd als basgitarist in een vijfmans bandje gespeeld – gewoon wat gek was en wat langskwam – maar ik moet tot mijn spijt erkennen dat ik eigenlijk geen enkel instrument fatsoenlijk bespeel.Maar het doorgronden van harmonieën, het arrangeren, bestaande liedjes bewerken, teksten schrijven, met groepen werken enzovoort, dat interesseert me allemaal wél.”

Weer eens proberen

“Ik zocht het dus steeds meer in schrijven. Zo ook aan het begin van de jaren tachtig, toen ik een cabaret maakte bij het afscheid van prof. Jaap de Graeff, destijds hoofd interne geneeskunde bij het toenmalige AZL. Dat heeft zich daarna op wisselende schaal nog een aantal malen herhaald, met ook een steeds sterkere neiging naar de musical, het verhaal in het liedje. Zo schreef ik onder andere het kindertheaterstuk De Buik van Bart, dat tweeëneenhalf jaar in het land is opgevoerd. Daar was ik echt tevreden over. Maar ja, toen kwamen de kinderen, je loopbaan vergt steeds meer tijd, en zo kwam de klad erin. Totdat het lustrum er aankwam en ik op een dag bij de Raad van Bestuur werd geïnviteerd met het verzoek weer eens een cabaret te schrijven. Toen dacht ik: nou, dat wil ik weer eens proberen. En het was natuurlijk geweldig. Dat grote podium, die zaal, de kick, de chemie tussen toeschouwers en uitvoerenden. Ik heb het – net als de vele andere LUMC-ers die aan het cabaret hebben meegewerkt - graag gedaan en ik hoop dat iedereen veel van het cd’tje zal genieten.”  

Toetje: Tik van de hamer Nodig: Beschuit: 1 per persoon plus tenminste 1 extra bosbessen/aardbeien jam rum verse kiwi Uit blik (of vers maar dan wel echt rijp): perziken, ananas, lychees (uitgelekt) vanille vla Schaal: hoogte hangt af van het aantal mensen Bereiding: Smeer de beschuiten in met de jam (niet te dun) en leg ze op de bodem met de jamkant naar beneden. Besprenkel de nog droge kant van de beschuiten met rum (veel of weinig, afhankelijk van alcohol affectie). Hieroverheen een laag gemengde vruchten (er volgen meerdere lagen, dus maar een gedeelte gebruiken), dan afdekken met een laagje vanillevla, zodat de vruchten net ondergedompeld zijn. Deze hele procedure wordt tenminste eenmaal herhaald, maar kan ook vaker afhankelijk van de grootte van het gezelschap en de hoogte van de schaal. Koelen in de koelkast. Visueel niet het mooiste gerecht, maar wel lekker en gemakkelijk

Top

Personeelswerving nieuwe stijl

In januari gaat het LUMC op een nieuwe manier personeel werven. Internet neemt een belangrijke plaats in en de personeelsadvertenties in de kranten krijgen een nieuw uiterlijk. Het logo met de letterblokken geeft de toon aan.

  “Wat het LUMC is en beoogt, hoeft zo langzamerhand niet meer boven iedere advertentie te staan”, zegt Human Resources-manager Ted Doove. “Het LUMC bestaat nu zes jaar en het is inmiddels een begrip geworden. In de nieuwe personeelsadvertenties zal efficiënter met ruimte worden omgesprongen en zullen de media zorgvuldig worden gekozen. Dat is nodig want het budget is steeds beperkter. We kunnen dan ook niet om een centrale regie heen.” Maar dat was niet de enige reden om het roer radicaal om te gooien. “De Raad van Bestuur wilde ook meer imagovorming. De schaarste aan personeel zal de komende jaren nog toenemen en het is dus belangrijk om jezelf als aantrekkelijk werkgever te presenteren.”

Het uitwerken van de plannen deed Human Resources Management (HRM) samen met Voorlichting en PR. De grootste verandering is de prominente plaats die internet gaat innemen bij de werving van nieuw personeel. De gedrukte advertenties verwijzen altijd naar de site en in sommige gevallen moet je daar wel heen voor de volledige gegevens. Het drukwerk ondersteunt dus de site. Naast advertenties met vacatures, één of meer tegelijk, komen er ook zogenaamde trafficgenererende advertenties. Die hebben vooral tot doel de nieuwsgierigheid te wekken en de vacaturesite bekend te maken. Daarop zullen ook nieuwsflitsen uit Cicero en wervende verhalen van medewerkers verschijnen. “Op den duur kan het misschien met internet alleen”, zegt Doove. “Maar zover zijn we nog niet. We stellen nu wel een maximum aan het aantal gedrukte media en het is de bedoeling dat leidinggevenden gaan turven of die genoeg opleveren.”

Van de vier reclamebureaus die werden uitgenodigd om een ontwerp te maken, viel de keuze op de combinatie Van Gog en Lamar/Van Grinsven uit Amsterdam. “Hun concept is heel strak en opvallend”, zegt Else Mulder, hoofd Voorlichting en PR. “Het is een spel met letters in blokken, die woorden vormen. Heel herkenbaar want het logo van het LUMC is ook zo opgebouwd. Je werkt dus meer met het merk dan met uitleg. De meeste vergelijkbare instellingen doen iets met foto’s; daarin wijkt dit ontwerp af. En daarom valt het ook op.”

Wat merken leidinggevenden op afdelingen van de nieuwe opzet? Doove: “We hebben op 10 december een bijeenkomst gehad met P&O’ers en KMT’s, om uit te leggen wat de bedoeling is. Een groot verschil met vroeger is dat de advertenties nu centraal geplaatst zullen worden. De logistiek van de advertenties en het bijhouden van de site zijn taken van HRM. Leidinggevenden krijgen een formulier en alles wordt in een vast format ondergebracht. Al die formats zijn nu klaar, daar is de afgelopen maanden keihard aan gewerkt.” De site, www.lumc.nl/vacatures, gaat op 11 januari ‘de lucht in’ en op die dag verschijnen ook de eerste advertenties. (MvB)  Top

Kling, klokjes ...

Kerstmis zal in het LUMC niet ongemerkt voorbij gaan. Op dinsdag 24 december om 20.00 uur verzorgt de Dienst Geestelijke Verzorging een kerstavondbijeenkomst op het Boerhaaveplein, onder het motto Gedachten en gedichten, gezegd en gezongen.

Dominee Marjan de Vries en pastor Hans Evers leiden de bijeenkomst, die bestemd is voor patiënten, familie en medewerkers. Naast bekende en geliefde Engelse carols zal ook heel bijzondere muziek te beluisteren zijn: het Magnificat van Jan Pieterszoon Sweelinck – een zelden uitgevoerd stuk dat zelfs nooit op CD is gezet – en Oudnederlandse volkse kerstliederen in oude en moderne zettingen. Dit alles uitgevoerd door het Pancras Consort, een ensemble dat is voortgekomen uit de Leidse Cantorij, onder leiding van Hans Brons.

Het Pancras Consort is landelijk bekend: het trad onder meer op in het Festival voor Oude Muziek in Utrecht. Theo Visser, cantor-organist van de Hooglandse Kerk, bespeelt het orgel.

Het nieuwe jaar wordt ingeluid op zondag 5 januari om 10.00 uur met een concert op het Boerhaaveplein. Pastor Hans Evers en dominee Tom Hammer gaan voor in een gebed om zegen voor het nieuwe jaar. Eric Brons (dwarsfluit), Martine Tonnaer (zang), Debby de Lima (harp/piano) en Annemargriet Pot (dwarsfluit) voeren vervolgens werken voor de kerst- en nieuwjaarstijd uit. Op het programma staan stukken van Benjamin Britten, Georg Philipp Telemann, Ralph Vaughan Williams en Georg Friedrich Händel en enkele Ierse composities voor harp. (MvB)    Top

DWARS

Neushoorn-stand omhoog?

Wat gewapende parkwachters, intensief controlerende douaniers en streng straffende rechters niet voor elkaar kregen, lijkt een kleine blauwe pil nu wel te lukken. De introductie van echt werkende potentieverhogende medicijnen blijkt een gevoelige slag voor handelaars in traditioneler middeltjes. Gedroogde zeehondenpenissen, zeenaalden en zeekomkommers: er is nauwelijks vraag meer naar, beweren onderzoekers. Hopelijk geldt hetzelfde voor gemalen hoorns van neushoorns, die in ieder geval tot voor kort golden als bedprestatieverhogend. Misschien krijgt Viagra dus ook de neushoornstand omhoog.

Siteseeing: pretecho

Een echo van je aanstaande kind kan vertellen of het allemaal goed gaat daarbinnen. Maar het is natuurlijk ook een spannende eerste kennismaking. Dokters lenen zich echter niet zomaar voor een ‘pretecho’. Handige ondernemers spelen daarop in. In de nog jonge pretecho-industrie claimen meerdere bedrijven de eerste te zijn om commercieel een portret van baby’s in wording aan te bieden. Sommige maken alleen de bekende vage plaatjes, andere komen met een driedimensionale weergave van vruchtlief. De slag om de pretecho is in volle gang, blijkt uit de sites www.koekeloere.nl, www.3d-echo-vision.nl, www.babyecho.nl, www.baby-belly.nl en www.babyview.nl. De laatste heeft al acht vestigingen, verspreid over Nederland.

Doen: embryo’s kijken

In zijn allereerste weken verschilt de mens maar weinig van andere dieren. Dat is goed te zien op een tentoonstelling in het Utrechts Universiteitsmuseum (Lange Nieuwstraat 106) die de collectie van de embryoloog Ambrosius Arnold Wilhelm Hubrecht tot onderwerp heeft. Een kwartje voor een embryo heet de tentoonstelling, want Hubrecht (1853-1915) betaalde een kwartje voor elke levende egel die hem werd gebracht. De embryo’s die hij in de vrouwtjesexemplaren aantrof, zijn nu in potjes te bewonderen. Ook mooie anatomische tekeningen, opgezette vissen en microscopische preparaten liet Hubrecht ons na. En, last but not least, zijn eigen schedel. Want Hubrecht leefde én stierf voor de wetenschap. Geopend di t/m zo, 11-17 uur.

Vet betalen

Grappige discussie: mogen we in de strijd tegen vetzucht accijns heffen op vet? Ja, vinden sommigen, want dan worden vette dingen duurder en gaan de hollebollegijzen onder ons er minder van eten. Nee, zeggen anderen, want dat is zielig voor de matigen die slechts af en toe een bitterbal willen nuttigen. Zelfs af en toe accijns kun je die braverds niet aandoen. Nee, zeggen weer anderen, want vet is een essentiële voedingsstof, iets heel anders dus dan alcohol en tabak. We herinneren er nog maar eens aan dat nergens ter wereld de vetfobie zulke vormen heeft aangenomen als in de Verenigde Staten. Er zijn vetabsorberende doekjes voor bij het bakken en braden te koop, in iedere supermarkt schreeuwt LOW FAT je toe, maar het aantal dikzakken groeit gestaag. Het helpt dus niet. Genetisch zijn we gemaakt om voor de wilde beesten uit te rennen, of er juist achteraan. Dat lijkt dan ook de enige oplossing: weer zelf gaan jagen en verzamelen om aan eten te komen. Mensen die dat proberen heb je overigens ook al in Amerika. Niet de diksten, meestal.

Dwarsstelling

Expectant fathers have lower testosterone and cortisol levels and higher levels of estradiol than control subjects. (Mayo Clin Proc 2001; 76: 582-92) Het feit dat aanstaande vaders dus ook een beetje zwanger zijn zou enige vorm van verlof moeten rechtvaardigen.

-     Bart Hellebrekers, promovendus en vader van Puck

Top

Downloads

• Cicero: 20 december 2002 (PDF, 11.4 MB)