19 april 2002

Nummer 7
Eerlijk delen, laser leert tweeling eerlijk delen.
Buiktyfus in Jakarta te lijf, chronische bacteriedrager weet zelf van niets. Zweden in Leiden. Farmacognosie. Eeuwig tijd tekort.

---

• Laser leert tweeling eerlijk delen
• De weg naar een gezond hart
• Natuurlijke antibiotica in de longen
• Bloembollen en computers
• Grote kans op ‘genengeld’
• Alle uitzendkrachten uit één hand
• Buiktyfus in het graf der Hollanders
• Laten zien waar je werkt
• Controle op maat na borstkanker
• Beetpakken is belangrijk
• Doelzoekende bestraling tegen darmkanker
• Een half jaartje studeren op z’n Leids
• De Overgave
• De moeder der farmaceutische wetenschappen
• Huntington slecht en goed voor levenskwaliteit
• Getallen bij ‘vallende ziekte’
• Fietstocht langs medische historie
• Balanceren met tijd  en taken
• Cicero De Laan Uit
• Alle functies op de schop
• ‘Katwijk’ versus ‘Alzheimer’
• In memoriam
• DWARS

---

Laser leert tweeling eerlijk delen

Een tweeling moet het gezamenlijk zien te rooien in de baarmoeder. Dat gaat niet altijd goed. De ongeboren kinderen wisselen soms bloed met elkaar uit en als de één meer krijgt dan de ander, hebben ze daar beiden last van. Bijna twee jaar geleden startte het LUMC met een nieuwe behandeling, waarbij ongewenste dwarsverbindingen op de placenta worden dichtgebrand met een laser. Vaak is het probleem daarmee opgelost.

We razen door een lange tunnel, afdalend langs de grote naald die hem heeft geboord. Aan het einde van de gang is het donker. Bij de opening staan we even stil, maar een moment later zijn we er al doorheen. Een paar seconden lang is er helemaal niets te zien in de duistere ruimte. Het voelt alsof er elk moment een diepzeevis met reusachtige kaken in ons blikveld kan verschijnen, klaar om toe te happen. In plaats daarvan doemt een roze muur op, die rustig op en neer beweegt. We zien rode kabels over de oppervlakte lopen, een netwerk van dunne en dikke vaten. Plotseling verschijnt er een voetje aan de zijkant van het beeld. Het heeft alle ruimte om vrij te bewegen.

Verbonden vaten

“Sinds augustus 2000 hebben we ongeveer dertig aanstaande moeders behandeld met endoscopische lasertherapie”, zegt dr. Frank Vandenbussche. Hij is arts bij het Centrum voor Verloskunde van het LUMC. De nieuwe operatietechniek is een hele verbetering: “Tot voor kort was er geen goede behandeling voor het tweelingtransfusiesyndroom, eigenlijk ging het niet verder dan symptoombestrijding. Nu lukt het ons meestal om er een normale tweelingzwangerschap van te maken.”

Het tweelingtransfusiesyndroom is een zeldzaam probleem, dat zich kan openbaren na vier tot zes maanden zwangerschap. Alleen bij eeneiige tweelingen kan het voorkomen. Vandenbussche: “In driekwart van de gevallen wisselen de foetussen van zo’n tweeling bloed met elkaar uit, doordat hun vaten in de placenta met elkaar verbonden zijn. De aanleg van die vaten verloopt nogal chaotisch, zodat het kan voorkomen dat slagaderen van de ene foetus bloed in aderen van de ander pompt. Het uitwisselen van bloed kan op zichzelf weinig kwaad, zolang het maar evenwichtig gebeurt. Maar bij één op de tien identieke tweelingen loopt het zo uit de pas dat de één veel te weinig bloed krijgt en de ander veel te veel. Dat is voor hen allebei gevaarlijk.”

Terug naar de camera. Het beeld scheert nu over het oppervlak van de placenta, met overal bloedvaten. We volgen er een, en als we blijkbaar op een geschikte plek zijn aangekomen wordt een rode cirkel op het roze weefsel geprojecteerd. Het valt niet mee dit ‘vizier’ precies op het bloedvat gericht te houden, doordat de placenta meebeweegt op het hartritme van de moeder. Het geheel heeft wel iets weg van een computerspel, waarbij de plaats van een vijandelijk ruimteschip is ingenomen door een ongewenst bloedvat.

Verdikt bloed

Een foetus die te weinig bloed krijgt, heeft bloedarmoede. Het broertje of zusje heeft ondertussen te kampen met overvulling. De één is daardoor bleek, de ander knalrood. Ze hebben het er allebei moeilijk mee en kunnen er zelfs door overlijden. Maar er is nog iets: in een poging van het jonge lichaampje het bloedvolume onder controle te houden, gaat de foetus met overvulling veel plassen. “Dat biedt maar tijdelijk verlichting”,  zegt Frank Vandenbussche, “want het verdikte bloed trekt nieuw vocht aan, dat ook weer uitgeplast wordt. Al die urine hoopt zich op als vruchtwater, zo veel dat de hele buik van de zwangere vrouw ervan opzwelt. Dat gaat vrij plots, binnen een dag of tien. Pas dan wordt duidelijk dat er iets mis is. Meestal weten de aanstaande ouders op dat moment nog niet dat het een tweelingzwangerschap is, want een echo wordt in Nederland niet standaard aan iedere zwangere aangeboden.”

Op het moment dat de zwangere vrouw met een plotseling gezwollen buik naar de dokter gaat, is er niet veel tijd meer. Het risico bestaat dat één van de kinderen doodgaat en er is kans dat de vliezen bezwijken onder de druk van het vruchtwater. Als dat zo vroeg in de zwangerschap gebeurt, is het vrijwel zonder uitzondering fataal voor de kinderen. Haast is dus geboden. “Maar tot vorig jaar konden we het probleem niet echt aanpakken”, zegt de gynaecoloog. “De standaardbehandeling bestond uit het meerdere malen aftappen van vruchtwater. Je lost daarmee het probleem van de overdruk tijdelijk op, maar andere problemen blijven omdat je de onderliggende oorzaak ongemoeid laat.”

Verhitten met laser

De nieuwe techniek pakt de basis van het probleem aan. Door bloedvaten op de placenta met een laser te verhitten wordt gezorgd dat het bloed niet meer van de ene naar de andere foetus kan stromen. De vaten worden ‘dichtgebrand’. Deze techniek is in de jaren negentig van de vorige eeuw met vallen en opstaan ontwikkeld in het buitenland. Vandenbussche en zijn collega Frans Klumper hebben de kunst afgekeken in het Universitair Ziekenhuis van Leuven. Sinds anderhalf jaar doen ze het zelf in het LUMC, dat zich daardoor ontwikkelt tot het landelijk verwijscentrum voor dit zeldzame syndroom.

In de baarmoeder is het echte werk begonnen. Vuur! Van de laserstraal is weinig te zien, maar het weefsel in de rode cirkel wordt wel langzaam wit. Zodra de dode cellen de bloedstroom blokkeren, gaat het sneller: de koeling valt weg. In een seconde of tien is het gebeurd. We gaan verder, op naar de volgende ongeoorloofde vaatverbinding.

Ruggenprik

Hoe gaat zo’n operatie nu in z’n werk? Vandenbussche: “De vrouw krijgt een ruggenprik, ze blijft dus bij kennis. Dan prikken we met een soort grote naald door de buikwand, tot in de baarmoeder. Je moet natuurlijk niet op de verkeerde plaats prikken; dat houden we met echoscopie in de gaten. Langs de naald gaat een heel klein cameraatje naar binnen. Met een lampje erop, want het is daarbinnen natuurlijk donker. En daarnaast zit de uitgang van de laser erop, plus een rood lampje voor het richten.” Het dichtbranden zelf duurt meestal ongeveer een half uur, hooguit een uur. Vuren gebeurt met een voetpedaal. Als alle gevaarlijke vaatverbindingen zijn dichtgebrand, wordt het overtollige vruchtwater afgetapt en de operatie afgerond.

Vier maanden later. Een gezonde tweeling wordt geboren. De kinderen zijn bijna niet van elkaar te onderscheiden. Ze zijn even groot en gelijk van kleur. Op de placenta die volgt is te zien hoe dat komt: er loopt een bleke lijn over het oppervlak. Dit zijn de plaatsen waar de laser aan het werk is geweest.

Volledig herstel

“Met deze behandeling behalen we goede resultaten”, zegt Vandenbussche. “Vaak zie je binnen tien dagen een volledig herstel. Bij negen op de tien behandelingen overleeft ten minste één van de kinderen, bij zestig procent beide. Het gaat dus niet altijd goed. Soms zijn we er te laat bij en in andere gevallen is de placenta zo gevormd dat we niet alle vaten kunnen bereiken, of heeft het ene kind een heel groot stuk van de placenta tot zijn beschikking en de ander een te klein gebied. Daar is op zich weinig aan te doen. Ik verwacht daarom niet dat de cijfers nog veel beter zullen worden.” Met alleen vruchtwater aftappen was de overleving ongeveer vijftig procent, een stuk minder dus. Maar dat is niet het enige dat telt, voegt hij toe: de overlevende kinderen van toen werden bijna allemaal veel te vroeg geboren, waardoor meer dan een kwart ernstig gehandicapt raakte. Nu komt dat veel minder voor. (door Elmar Veerman)

 

Een zeldzaam gevaar Het tweelingtransfusiesyndroom, waarbij een tweeling het bloed onevenwichtig verdeelt, komt voor bij tien tot vijftien procent van de eeneiige tweelingen. Aangezien eeneiige tweelingen iets bijzonders zijn, is dit syndroom al helemaal zeldzaam. De ernstige vorm, die zonder behandeling tot vruchtdood en/of extreme vroeggeboorte leidt, komt naar schatting zestig keer per jaar in Nederland voor. Het LUMC is het enige ziekenhuis in Nederland waar behandeling met endoscopische lasertherapie plaatsvindt.

Top

De weg naar een gezond hart

In de meeste westerse landen zijn hart- en vaatziekten doodsoorzaak nummer één. Een bekend risico voor deze ziekten is een te hoog cholesterolgehalte in het bloed. Wat minder bekend is, is dat een teveel aan triglyceriden in het bloed ook een vergroot risico met zich meebrengt.

Triglyceriden zijn de voornaamste manier van opslag van vetzuren in het lichaam. Een teveel aan triglyceriden in het bloed wordt hypertriglyceridemie genoemd. Dit kan leiden tot een vergroot risico op hart- en vaatziekten. Het probleem komt voor bij 4 tot 8 procent van de bevolking. Bij mensen met hart- en vaatziekten is dit percentage zelfs 20 tot 30 procent. In het proefschrift ‘Hypertriglyceridemia: Associated cardiovascular risks and effects of lipid-lowering therapy’ van Iris Jonkers wordt uitgelegd dat het risico op hart- en vaatziekten niet door het teveel aan triglyceriden alleen wordt veroorzaakt.

Veel patiënten hebben naast een teveel aan triglyceriden ook last van overgewicht, een verhoogde stollingsneiging, een verhoogde kans op ontsteking en een verminderde gevoeligheid voor insuline. Vooral de verminderde gevoeligheid voor insuline lijkt een belangrijke oorzaak te zijn voor een verhoogd risico. De bloedvaten reageren minder goed op vaatverwijdende prikkels en er wordt in verhouding meer slecht cholesterol (LDL) geproduceerd dan goed cholesterol (HDL). Dit kan al snel leiden tot aderverkalking. Jonkers concludeert dan ook dat de behandeling van patiënten met hypertriglyceridemie zou moeten bestaan uit een verlaging van alle risico’s.

In haar proefschrift beschrijft Jonkers verder dat fibraten een gunstig effect hebben op het risico van hart- en vaatziekten. Niet alleen verlagen ze het triglyceridengehalte in het bloed, maar ze onderdrukken ook de verhoogde stollingsneiging. Verder gaan de bloeddruk en hartfrequentie omlaag en wordt de verhoogde ontstekingsactiviteit verminderd. Bovendien wordt de gevoeligheid voor insuline vergroot. Behandeling met fibraten lijkt het risico op hart- en vaatziekten dus te kunnen verminderen. Er moeten echter nog onderzoeken komen die bewijzen dat deze aandoeningen daadwerkelijk minder vaak optreden bij gebruik van fibraten. Jonkers is van mening dat therapie met fibraten vooral van belang is voor patiënten die naast hypertriglyceridemie ook lijden aan andere aandoeningen die een extra risico met zich meebrengen, zoals overgewicht en een verminderde gevoeligheid voor insuline. Dit natuurlijk in combinatie met een goed dieet. Hiermee zijn deze patiënten al een flink eind op weg naar een gezond hart. Jonkers promoveerde op 27 maart bij prof. dr. Edo Meinders (Algemene Interne Geneeskunde). (door Anita Krielen) Top

Natuurlijke antibiotica in de longen

Een van de manieren waarop het lichaam afrekent met ziektekiemen is door de productie van kleine eiwitten die bacteriën, virussen en parasieten onschadelijk kunnen maken. Zij bieden een mogelijk alternatief voor antibiotica, maar zijn helaas niet altijd vrij van bijwerkingen. Zo kunnen sommigen een astma-aanval verergeren.

Hoewel nog niet iedereen van het slechte nieuws doordrongen is, loopt door toenemende resistentie van bacteriën het tijdperk van de antibiotica langzamerhand ten einde. Slimme wetenschappers gaan nu al op zoek naar alternatieven, waarbij zij de natuur zelf als inspiratiebron gebruiken. Het proefschrift ‘Human b-defensins in airway epithelial cells and leucocytes - Implications for the host defense against infections’ van Louise Duits beschrijft een groep eiwitachtige verbindingen die het lichaam van nature beschermen tegen infecties. b-defensines zijn kleine eiwitten (peptiden) die onder meer in de luchtwegen voorkomen. Gebleken is dat een hoge zoutconcentratie hun activiteit remt; dit is vermoedelijk het geval bij patiënten met taaislijmziekte, die dan ook vaak lijden aan luchtweginfecties.

Duits toonde aan dat b-defensines actief zijn bij infecties met bacteriën, virussen en parasieten. Zij trof de peptiden aan in verschillende celtypen, zowel in bekledende epitheel- en endotheelcellen als in diverse soorten afweercellen. Ook vond zij een mogelijke verklaring voor het feit dat een verkoudheid bij astmapatiënten vaak tot een verergering van de klachten leidt. Tijdens een verkoudheid neemt de productie van sommige typen b-defensines toe. Een van de werkingen van b-defensines is dat zij zorgen voor het vrijkomen van luchtwegvernauwende stoffen uit zogeheten mestcellen. Dit betekent dat b-defensines indirect dus voor benauwdheid kunnen zorgen. Toediening van bijnierschorshormonen en geneesmiddelen tegen astma die daarop lijken, vermindert de productie van de meeste b-defensines.

Het onderzoek, dat gesubsidieerd werd door het Nederlands Astma Fonds, heeft dus in elk geval nieuwe inzichten opgeleverd in het ontstaan van benauwdheid bij astma en andere chronische longziekten. De tijd zal leren of de slimme peptiden uit de longen ook een positieve bijdrage kunnen leveren aan de strijd tegen infecties. Duits promoveert op 24 april bij prof. dr. Jaap van Dissel (Infectieziekten). (door Pieter van Megchelen) Top

Bloembollen en computers

Vaak krijg je een bos bloemen na een geslaagde lezing, maar het komt zelden voor dat een spreker speciaal voor de bloemen komt. Voor prof. Suzanne Stensaas geldt dat eigenlijk wel, zegt Paul Gobée van de afdeling Anatomie en Embryologie.

“Ik ken haar van een groot congres over informatietechnologie in het medisch onderwijs. Zij is een grootheid op dat gebied. In het dagelijks leven is ze hoogleraar aan de universiteit van Utah, maar ze werkt nu twee maanden in Engeland. Wanneer is de beste tijd om bollenvelden in bloei te zien, wilde ze van me weten, want ze wilde een weekendje bloemen kijken in Nederland. Het leek me een mooie kans om haar te laten zien wat we in het LUMC allemaal aan computerondersteund onderwijs doen en om haar te vragen een lezing te houden over de internationale stand van zaken op dit gebied. Dat vond ze een prima idee en nu heeft ze het gecombineerd: een dagje LUMC en een paar dagen bloemen.” Stensaas was er op 11 april. Presentatie, verslag en discussie zijn te zien op http://elearning.surf.nl. (door Elmar Veerman) Top

Grote kans op ‘genengeld’

Het plan voor een genomicscentrum dat het LUMC samen met andere instellingen heeft ingediend, is positief ontvangen. De kans is groot dat het onderzoeksprogramma ‘Multifactorial diseases: common determinants, unifying technologies’ geld krijgt van de overheid.

Het gaat daarbij om flinke bedragen. Het kabinet heeft voor de komende vijf jaar namelijk 189 miljoen euro uitgetrokken voor een versterking van het genetisch onderzoek in Nederland. Met het grootste deel van dit geld zullen twee tot vijf grote onderzoekscentra worden opgericht. Om het allemaal in goede banen te leiden is het Nationaal Regie-orgaan Genomics is opgericht. Woordvoerder Bernard de Geus: “We hebben nu de eerste aanvraagronde achter de rug, waarin consortia van universiteiten, onderzoeksinstituten en de industrie plannen voor zulke centra konden indienen. Er kwamen er elf binnen. Die zijn beoordeeld door een internationale jury van deskundigen. Ze keken daarbij niet alleen naar het onderzoek zelf, maar ook naar de maatschappelijke inbedding en de aandacht die er aan de opleiding van nieuwe onderzoekers wordt besteed. Vooroplopen in de genomics is namelijk niet alleen een kwestie van geld: er moeten ook getalenteerde onderzoekers bijkomen.”

De jury heeft vier van de voorstellen uitgekozen, waaronder het gezamenlijke plan van het LUMC, TNO-Preventie en Gezondheid, de faculteit W&N van de Universiteit Leiden, de Vrije Universiteit in Amsterdam en het VU Medisch Centrum. De penvoerder van dit consortium is prof. dr. Gert Jan van Ommen, hoofd van de afdeling Humane Genetica van het LUMC. Als ‘Principal Investigator’ heeft hij het plan toegelicht en verdedigd bij de internationale jury.

Het genomineerde voorstel richt zich vooral op de aanpak van multifactoriële ziekten, aandoeningen die aan een samenspel van factoren toe te schrijven zijn. Hart- en vaatziekten bijvoorbeeld, en kanker, maar ook infectieziekten. Op deze gebieden bestaat tussen de genoemde instellingen al langere tijd samenwerking. Als het genomicscentrum een succes wordt zal deze samenwerking een belangrijke impuls krijgen.

Van de andere drie uitverkoren plannen is er nog één medisch van aard: een voorstel dat zich helemaal richt op kankeronderzoek, onder leiding van het Nederlands Kanker Instituut. De andere twee gaan over planten en over industriële fermentatie.

Het is niet zeker dat elk van deze plannen uiteindelijk in de prijzen valt, zegt De Geus. “Ze worden beoordeeld op kwaliteit, het is niet zo dat er een vast aantal plannen uitgekozen wordt. De kandidaten hebben tot eind mei de tijd om een businessplan te schrijven en aan de hand daarvan bepaalt de jury wie er geld krijgt. Of eigenlijk bepaalt onze Raad van Toezicht dat; de jury adviseert alleen.” Het Regie-orgaan neemt overigens nooit meer dan eenderde van de financiering voor zijn rekening. De rest moet van de deelnemende instellingen en externe financiers komen.

Voor de zeven consortia die naast de pot met goud grepen, is misschien nog niet alles verloren, want de 189 miljoen euro is na de eerste ronde nog niet op. Er komt deze zomer een nieuwe oproep om voorstellen in te dienen. Hoe die er precies uit gaat zien hangt af van de businessplannen die in deze eerste ronde gehonoreerd worden, zegt De Geus. In augustus wordt dat bekend; dan pas weten Van Ommen en zijn medeaanvragers dus of ze echt de vlag mogen uithangen. (door Elmar Veerman) Top

Alle uitzendkrachten uit één hand

Een deel van het werk in het LUMC wordt door uitzendkrachten gedaan. Per 1 april komen die allemaal binnen via één uitzendbureau: Start Medi Interim.

“We zagen dat er hier in huis steeds meer geld werd besteed aan uitzendkrachten”, vertelt Jan Willem van der Linden, de directeur-beheerder van divisie 3. “Vorig jaar al meer dan vijf miljoen euro. Bij zulke bedragen is het nuttig om je af te vragen of het niet beter kan. We zaten in een situatie waarbij er nauwelijks iets centraal afgesproken was: tijdelijke arbeidskrachten kwamen via wel twaalf verschillende bureaus binnen, en die hanteerden allemaal hun eigen voorwaarden. Het LUMC is een grote marktpartij, maar we gedroegen ons daar niet naar. We haalden dus niet het onderste uit de kan.”

Een werkgroep van het MOB (management overleg bedrijfsvoering) bracht de situatie in kaart, waarop vanuit MOB en RvB een vervolgopdracht kwam om een programma van eisen op te stellen en vervolgens een aanbestedingsprocedure te starten. Van der Linden: “We wilden het liefst een contract met één bureau dat alles zou gaan regelen, een zogenaamde makelaarsconstructie. Er meldden zich vier bureaus die daarvoor belangstelling toonden. Start kwam met het beste aanbod, dus daar zijn we mee in zee gegaan. Voor drie jaar, met een optie op nog twee jaar.”

Met het contract bespaart het LUMC ongeveer vijf procent op de kosten van uitzendkrachten en neemt bovendien de administratieve last af die het inhuren van tijdelijke krachten met zich meebrengt. Een ‘gebruikersgroep’ zal regelmatig bijeenkomen om de prestaties van Start kritisch door te nemen. (door Elmar Veerman) Top

Buiktyfus in het graf der Hollanders

Buiktyfus is een groot probleem in zuidoost Azië. Salmonella typhi, de veroorzaker van de ziekte, gedijt goed bij een gebrekkige hygiëne. En dat heeft veel met armoede te maken, zegt infectioloog dr. Jaap van Dissel.  Zijn afdeling helpt uit te zoeken hoe je met weinig geld zoveel mogelijk gevallen van buiktyfus voorkomt.

In de zeventiende eeuw was de levensverwachting kort in Batavia, het tegenwoordige Jakarta. Het wemelde namelijk van de gevaarlijke infectieziekten in dit laaggelegen, moerassige deel van Java. Buiktyfus, cholera, dysenterie en malaria eisten zoveel levens van Nederlandse handelaars en soldaten dat de stad wel ‘het graf der Hollanders’ werd genoemd. Het malariaprobleem is tegenwoordig uit Jakarta verdwenen, ironisch genoeg doordat de mug die de ziekte verspreidt niet bestand is tegen de stedelijke vervuiling. De andere drie infectieziekten zijn echter nog even bedreigend als in de 18e en 19e eeuw. Alleen is de schaal veranderd: er zijn nu ruim negen miljoen officieel geregistreerde bewoners.

Azië-crisis

Sinds 2001 is de afdeling Infectieziekten van het LUMC nauw betrokken bij een public health onderzoek naar risicofactoren van buiktyfusinfectie in de Indonesische hoofdstad. Prof. dr. Jaap van Dissel, hoofd van de afdeling: “Jakarta heeft veel overbevolkte sloppenwijken, de kampongs, waar nauwelijks schoon drinkwater is en de sanitaire voorzieningen minimaal zijn. Zowel de bewoners als de overheid komen chronisch geld tekort. De overheid subsidieert lokale gezondheidscentra, waar de arme bevolkingsgroepen voor een halve euro een dokter kunnen bezoeken en voor enkele dagen medicatie meekrijgen. Deze centra, puskesmas genoemd, hebben de lastige taak met beperkte middelen en weinig, onderbetaald personeel de gevolgen tegen te gaan van slechte woonomstandigheden en armoede.”  Veel verbetering daarin valt op het moment niet te verwachten, zegt Van Dissel. De Azië-crisis van 1997 dreunt nog na en bovendien “heeft de jonge democratie in Indonesië moeite met het stellen van prioriteiten,” zoals hij het diplomatiek uitdrukt.

“Er is weinig overheidsbudget voor gezondheidszorg en verbeteringen van de stedelijke infrastructuur, zoals rioleringen”, aldus de hoogleraar. “Het resultaat is dat buiktyfus vaak voorkomt in Jakarta: met jaarlijks 350 tot ruim 800 patiënten per honderdduizend inwoners heeft het een van de hoogste incidentiecijfers ter wereld. De schattingen van het aantal patiënten dat er ieder jaar aan overlijdt lopen uiteen van een kleine 7500 tot ruim vijftigduizend. Daar zit heel wat onzekerheid in, maar betrouwbaarder cijfers hebben we niet.”

Geen andere gastheer

Buiktyfus treft voornamelijk kinderen en jonge volwassenen tussen de drie en negentien jaar, die dan lijden aan hoge koorts, lethargie en milde buikklachten. In heel ernstige gevallen leidt de ziekte tot darmbloedingen of

-perforaties. De oorzaak is een infectie van het lymfestelsel in milt, lever, darmen en beenmerg met de bacterie Salmonella typhi. Deze bacterie is in zo’n hoge mate aan mensen aangepast dat hij in geen enkele andere gastheer kan overleven. Al rond de vorige eeuwwisseling werd duidelijk dat buiktyfus werd overgedragen via drinkwater, melk of voedsel, doordat die verontreinigd was met besmette ontlasting. Van Dissel: “Terwijl ze herstellen van de ziekte scheiden veel patiënten tijdelijk Salmonella typhi uit. Bovendien is het mogelijk dat iemand jarenlang grote aantallen van deze bacteriën uitscheidt in zijn ontlasting, maar zelf volledig gezond is. Vaak weet zo’n chronische bacteriedrager niet eens meer dat hij ooit buiktyfus heeft gehad.” Uiteraard zijn tijdelijke én chronische bacteriedragers een gevaar voor de gemeenschap, vooral wanneer ze betrokken zijn bij de bereiding van voedsel of dranken voor anderen en daarbij onvoldoende hygiënisch te werk gaan (zie kader).

Dichtbevolkt gebied

“We weten niet welke risicofactoren voor buiktyfus de grootste rol spelen in Jakarta”, vertelt Van Dissel. “Hygiëne, eetgewoonten, drinkwaterbronnen, sanitaire voorzieningen en het vóórkomen van tijdelijke en chronische dragers in de bevolking; dat heeft er allemaal mee te maken. Als je weet welke factor het belangrijkst is, kun je daar het eerst iets aan doen. Moet je de algemene hygiëne bevorderen, iedereen vaccineren of chronische bacteriedragers opsporen? Om dat uit te zoeken doen we sinds vorig jaar onderzoek in een dichtbevolkt kampongdistrict in Oost-Jakarta, Jatinegara. In dat gebied, van minder dan elf vierkante kilometer, leven meer dan 260 duizend mensen. We gaan er de lokale transmissieketen van buiktyfus in kaart brengen, in de hoop zo te kunnen voorspellen welke maatregelen het meest effectief zullen zijn.” De afdeling Infectieziekten werkt daarbij samen met het Center for Health Research van de Atma Jaya Universiteit in Jakarta en het Nijmegen Institute of International Health. De financiering is ondergebracht bij de Koninklijke Nederlandse Academie van Wetenschappen.

Hitte en overstromingen

Sinds december 2000 werken een Indonesische en Leidse promovendus in Jakarta samen in dit groots opgezette onderzoek. Deze twee artsen, Soegianto Ali en Albert Vollaard, hebben in hun eerste zes maanden een project uitgewerkt dat dit jaar patiënten en risicofactoren moet helpen identificeren. “Het opzetten van een public health onderzoek in een metropool als Jakarta is een grote uitdaging, om niet te zeggen: een zeer moeizame onderneming”, zegt Van Dissel. “Niet alleen door lokale ongemakken, zoals de altijd aanwezige verkeersopstoppingen, het lawaai, de grote reisafstanden, de vochtige, broeierige hitte en incidentele overstromingen, maar ook door wat ik maar zal samenvatten als organisatorische problemen.”

In de eerste proefperiode van enkele maanden namen de twee promovendi 186 bloedkweken af, waarvan er 31 Salmonella typhi of paratyphi bleken te bevatten. Ze werkten daarbij samen met twaalf puskesmas, drie lokale ziekenhuizen en de vele kleine privé-praktijken in het studiegebied. In elk van deze centra kunnen de inwoners van Jatinegara gratis een bloedkweek laten afnemen als ze drie of meer dagen koorts hebben. Alleen door de isolatie van de ziekteverwekker uit een bloedkweek is de diagnose buiktyfus met zekerheid te stellen.

Van Dissel: “Dit maakt het ook mogelijk de gevoeligheid voor antibiotica vast te stellen, wat essentieel is voor een gerichte behandeling. Buiktyfus wordt in Indonesië – en trouwens ook in veel andere landen – vaak behandeld zonder dat er bloedkweken zijn afgenomen, bijvoorbeeld omdat de arts denkt te weten dat de klachten op buiktyfus berusten. Maar de verschijnselen bij buiktyfus zijn vaak heel moeilijk te onderscheiden van andere infectieziekten. Het blijkt dan ook dat niet meer dan vijf à vijftien procent van de van buiktyfus-verdachte patiënten inderdaad Salmonella typhi in het bloed heeft. De andere patiënten hebben voornamelijk virale infecties zoals dengue – knokkelkoorts – en daar helpen antibiotica niet tegen.”

Zorgen om resistentie

In de praktijk worden echter de meeste patiënten met antibiotica behandeld, wat bijdraagt aan de antibioticaresistentie die nu al een ernstig probleem is in zuidoost Azië. “Dat is echt een grote zorg bij de behandeling van buiktyfus”, aldus Van Dissel. “De gebruikelijke, vaak goedkope antibiotica volstaan niet langer. En ook tegen duurdere middelen, zoals ciprofloxacine, is nu al resistentie beschreven. Op het moment speelt dat in Vietnam en een paar andere delen van zuidoost Azië. Als die ontwikkeling zich verder voortzet, zal een buiktyfusinfectie daar vrijwel niet meer te behandelen zijn.”

Een maand na de diagnose worden alle patiënten, met of zonder buiktyfus, thuis bezocht door een researchassistent, vertelt Van Dissel verder. “Daarvoor zijn vijf net afgestudeerde basisartsen van de Atma Jaya Universiteit aan het project verbonden. Samen met de twee promovendi nemen zij aan de hand van een uitgebreide vragenlijst interviews af en nemen monsters van bloed, feces en drinkwater. Niet alleen van de patiënt, maar ook van degene die het eten bereidt in het huishouden.” Dezelfde vragenlijsten en monsters worden ook afgenomen van willekeurig gekozen gezonde personen in het studiegebied, om de buiktyfuspatiënten te kunnen vergelijken met deze controlegroep en met de groep met infecties die bij nader inzien geen buiktyfus bleken te zijn. In een later stadium zullen de onderzoekers ook op moleculair niveau kijken naar de natuurlijke variatie bij Salmonella typhi en zijn gastheer.

Het belangrijkste doel van het onderzoek naar buiktyfus is dus te bepalen wat de meest doelmatige maatregelen zouden zijn voor de bestrijding van buiktyfus in Jakarta. De ziektegevallen zullen minstens een vol jaar worden verzameld en vervolgens ter plaatse en in Leiden geanalyseerd. Van Dissel: “Dit onderzoek moet niet alleen leiden tot advisering, maar ook tot uitvoering van concrete maatregelen en controle op de effectiviteit daarvan. Mede daarom maakt kennisoverdracht naar de Indonesische deelnemers een belangrijk onderdeel uit van het project.”  (door Elmar Veerman en Albert Vollaard) Top

Laten zien waar je werkt

Werk en thuis zijn vaak twee gescheiden werelden. Toch vreemd dat de rest van het gezin nauwelijks weet waar je de hele dag mee bezig bent. Onder het motto ‘LUMC binnenstebuiten: laat zien waar je werkt’ houdt het LUMC op zaterdag 25 mei van 11.00 uur tot 15.00 uur een open dag.

Medewerkers, studenten en leden van de LAG kunnen dan familie en vrienden meenemen op een rondgang door het huis. De route voert langs de afdelingen, die zich allemaal op eigen wijze kunnen presenteren. Ook in het Sylvius- en het Anatomiegebouw zal het open dag zijn. Voor vervoer daarheen wordt gezorgd, en terug natuurlijk. Daarnaast zal er een doorlopende videovoorstelling zijn, met beelden van de lustrumviering. Wie zich de open dag van 1996 herinnert (zie de foto’s op deze pagina), weet ongeveer wat de organisatoren voor ogen hebben.

Om niet twee zaterdagen achter elkaar een beroep te doen op de medewerkers is ‘LUMC binnenstebuiten’ ook bedoeld voor schoolverlaters. Voor hen is speciaal voorlichtingsmateriaal beschikbaar. Op het Leidseplein zal een schoolverlatersmarkt worden ingericht. Het programma voor deze groep loopt tot 14.00 uur. De overige bezoekers kunnen na 15.00 uur terecht op het Boerhaaveplein voor een gezellig samenzijn met eten en drinken.

‘LUMC binnenstebuiten’ is opgezet als feestelijk onderdeel van het lustrum: voor spijs, drank, muziek en ballonnen wordt gezorgd. Het is aan de afdelingen zelf om naar eigen inzicht een presentatie te verzorgen. Het OK-centrum zal bijvoorbeeld een complete operatiekamer nabouwen op het Leidseplein. Praktische ondersteuning met kraampjes, tafels en andere hulpmiddelen, is mogelijk. Nadere inlichtingen daarover volgen via LUMCinfo en Intranet. (door Mieke van Baarsel) Top

Controle op maat na borstkanker

Borstkanker geneest steeds vaker, dus het aantal ex-patiënten groeit. Tot nu toe werden die volgens een vast schema jaar in jaar uit gecontroleerd. Dat kost veel tijd op de polikliniek, tijd die je ook aan zieken zou kunnen besteden. Dus rijst de vraag of die controles voor iedereen in dezelfde mate nodig zijn, en hoe het natraject per patiënt te differentiëren is.

Dat de levensverwachting voor borstkankerpatiënten stijgt, is natuurlijk mooi. Maar het betekent ook dat steeds meer patiënten jarenlang voor controle terugkomen. “Terwijl velen van hen eigenlijk gezond zijn”, zegt dr. Jorien Bonnema, als chirurg belast met de leiding van de mammapolikliniek. “Er zijn grote verschillen in de kans op terugkeer van de kanker of op bijwerkingen van de gegeven behandeling. Een jonge vrouw die een borstsparende operatie, chemotherapie en hormonale therapie heeft gehad, loopt heel andere risico’s dan een oudere vrouw die een amputatie heeft ondergaan.”

Bonnema: “We zijn aan het bekijken hoe we het natraject van borstkanker kunnen individualiseren. De ene patiënt heeft langere en intensievere controle nodig dan de andere. Het gaat er dus om dat we van alle patiënten de risico’s in kaart brengen en op grond daarvan besluiten hoe vaak en hoe lang ze voor controles moeten terugkomen. We letten niet alleen op de kans dat deze soort borstkanker bij deze patiënt terugkomt, maar ook op het psychosociale risico. Je moet je ook afvragen of de patiënt de verantwoordelijkheid aan kan. Of ze zelf op tijd terug zal komen als er toch iets mis is.” Het belang van controles blijkt toch al relatief te zijn. Bonnema: “Van alle terugkerende kankergevallen wordt iets meer dan de helft tussen de controles door ontdekt, door de patiënt zelf.”

De American Women’s Club in Den Haag bracht op een liefdadigheidsbal geld bijeen voor voorlichtingsmateriaal hierover in de mammapolikliek. Voor het slagen van het project is voorlichting, zowel van patiënten als van huisartsen, noodzakelijk. De inzet van hiertoe speciaal opgeleide nurse practitioners is daarbij van groot belang, vertelt Bonnema. “Die onderhouden het contact met de patiënten en ze zijn laagdrempelig. Als je ongerust bent, kun je makkelijk en snel een afspraak met ze maken. Bovendien zijn er plannen om een voorlichtingsprogramma te maken voor huisartsen en patiënten. Daarin kunnen we vertellen wat het doel is van de controles, waarop je zelf moet letten en in welke gevallen je alarm moet slaan.” Bij het project zijn behalve de mammapolikliniek ook de afdeling Medische besliskunde en de Borstkanker Vereniging Nederland betrokken. (door Mieke van Baarsel) Top

Beetpakken is belangrijk

Van alle bij- en nascholingsactiviteiten scoorde de cursus over aangeboren hartafwijkingen in 2001 het hoogst bij de Boerhaavecursisten. De samenstellers denken dat dat ligt aan het kleinschalige, interactieve karakter van de cursus. “Een hart in je hand houden, dat is echt iets anders dan een driedimensionaal beeld.”

“De kinderhartchirurgie en kindercardiologie hebben een enorme traditie in Leiden”, zegt prof. dr. Adri Gittenberger-de Groot, hoogleraar Anatomie. Samen met enkele collega’s legt ze uit waarom de Boerhaavecursus ‘Aangeboren hartafwijkingen’ in de prijzen viel. “De allereerste Boerhaavecursus, in 1956 georganiseerd door de cardiologen, ging al over dit onderwerp. De laatste vijf jaar doen we het anders, interactiever, meer als een workshop.” Dat die werkwijze aanslaat is gebleken: de cursisten gaven de aflevering 2001 van deze cursus de hoogste waardering van alle Boerhaavecursussen. Op een enquêteformulier kunnen cursisten individuele docenten en het praktische gedeelte cijfers geven. Dr. Margot Bartelings, universitair docent Anatomie: “We zaten overigens niet veel hoger dan andere jaren. Er is altijd veel belangstelling en waardering voor deze cursus.”

De cursus trekt niet alleen Nederlandse kindercardiologen en kinderhartchirurgen, maar ook vakgenoten uit Duitsland, Zwitserland, België en Engeland. De voertaal is Engels. Bartelings: “In Engeland doet Anderson iets vergelijkbaars. Maar dan veel dogmatischer: zo moet het. Hier hebben we een forum van drie chirurgen die discussiëren over de juiste aanpak van een bepaalde afwijking.” De eerste dag van de cursus is gewijd aan basiskennis van hartafwijkingen. Voor de tweede dag is ieder jaar een ander onderwerp aan de beurt. Deze keer was dat transpositie van de grote slag-aderen, oftewel omkering van de hart- en longslagader, een afwijking waarvan vele varianten bekend zijn. Van al die varianten zijn exemplaren in de collectie kinderhartpreparaten die hier tussen 1950 en het einde van de jaren zeventig is aangelegd. De aanwezigheid van die collectie geeft de cursus volgens de organisatoren dan ook het unieke karakter.

“Kleinschalig, interactief en leerzaam door het ‘hands-on’ gedeelte”, vat prof. dr. Mark Hazekamp, hoogleraar kinderhartchirurgie, samen. “We hebben zo’n 75 harten klaar liggen en de twaalf sprekers en drie voorzitters helpen bij het bestuderen daarvan. De verhouding docent-cursist is dus heel gunstig. Bovendien: tegen zelf een hart in je hand houden kan geen virtual reality op. Beetpakken is belangrijk. En daarvoor krijgt iedereen de gelegenheid. We hebben een van de grootste collecties ter wereld en bovendien de meest toegankelijke, zowel door de goede administratie als door de methode van prepareren. De harten zijn niet op de klassieke pathologisch-anatomische manier opengemaakt, maar zo dat je alle structuren kunt blijven herkennen. Voor het prepareren is alcohol-glycerine gebruikt en geen formaline: dat maakt de harten hanteerbaar.” Niet alleen voor cursisten is de collectie nuttig, ook buitenlandse gasten komen vaak harten uit de collectie in de kelder bestuderen, aldus Hazekamp. “Ieder jaar komen er nog twee of drie wetenschappelijke publicaties uit voort.” (door Mieke van Baarsel) Top

Doelzoekende bestraling tegen darmkanker

Radioactieve gelabelde antilichamen blijken in muizen goed in staat om tumoren in de darm aan te pakken. De eerste klinische studies bij de mens zijn onderweg.

Monoclonale antilichamen zijn eiwitten die langs biotechnologische weg gemaakt worden en in staat zijn om heel gericht bepaalde onderdelen van het lichaam te herkennen. Koppelt men aan zo’n antilichaam een radioactieve stof, dan kan die minuscule stralingsbron dus naar een vooraf bepaalde plaats in het lichaam gestuurd worden. Dit biedt perspectieven voor de behandeling van ziekten als kanker. Els Barendswaard onderzocht deze benadering voor dikkedarmkanker (coloncarcinoom) met het monoclonale anti-lichaam A33, gekoppeld aan verschillende isotopen van het element jodium.

Zij concludeerde dat 125 I, dat relatief energiezwakke straling afgeeft, effectiever en veiliger is dan 131 I voor de behandeling van darmkanker in proefdieren. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen welke aanpak bij de mens het beste is. Een eerste (fase 1) onderzoek bij mensen is inmiddels van start gegaan. Barendswaard promoveerde op 10 april bij prof. dr. Ernest Pauwels (Nucleaire Geneeskunde); de titel van haar proefschrift luidt: ‘Radiolabeled monoclonal antibody A33 for the detection and treatment of colon carcinoma – an experimental study’. (door Pieter van Megchelen) Top

Een half jaartje studeren op z’n Leids

Tussen de Leidse tweedejaarsstudenten Biomedische Wetenschappen lopen op dit moment vier studentes rond uit Zweden. Ze zien zo eens hoe het er in Leiden aan toe gaat. De vakken zijn hetzelfde, de manier waarop ze gegeven worden verschilt. De stad bevalt goed, maar het contact met studiegenoten valt een beetje tegen. En zoveel zelfstudie is wel wennen.

“Dit was de eerste en voorlopig de enige gelegenheid om voor onze studie naar het buitenland te gaan. Die kans wilden we niet laten lopen”, vertellen Kristina Benson en Beatrice Eriksson. Ze zijn tweedejaars studenten biomedische wetenschappen aan het Karolinska Instituut in Stockholm (Zweden), waarmee het LUMC een uitwisselingsprogramma heeft. Vier Zweedse studentes volgen een half jaar het Leidse programma – behalve Kristina en Beatrice zijn dat Idha Svensson en Anna Ökvist – terwijl vier Nederlandse studenten in Stockholm verblijven. De helft van de tijd zit er alweer op.

“We hoorden in mei vorig jaar van deze uitwisseling,” zegt Kristina. “Omdat dit de eerste keer is, ging het nog een beetje rommelig. We konden na een college nog even nablijven om er informatie over te krijgen. Veel studenten hadden dat niet goed in de gaten en waren al weg.” Daarom meldde zich maar een klein deel van de ongeveer veertig jaargenoten aan. “We moesten snel reageren, formulieren invullen en opschrijven waarom we wilden deelnemen,” herinnert Beatrice zich. “Er kwam nogal wat bij kijken en het was een grote stap, maar ik wilde graag en dacht: laat ik het maar proberen.”

Bewegingsvrijheid

Het lastigste was het om hier een kamer te vinden. Studentenkamers in Leiden zijn minder luxe dan in Stockholm, waar de meeste studenten een eigen toilet hebben en vaak ook een eigen douche. Een keuken wordt ook daar gedeeld door meerdere bewoners. Goede kamers bleken hier duur te zijn. Maar daar staat tegenover dat je per fiets naar college kunt. Kristina: “In Stockholm wonen we ver van het centrum, waar de universiteit is, en zijn we afhankelijk van trein en bus. Hier hebben we meer bewegingsvrijheid, dat is heerlijk. En Leiden is erg mooi, met zijn grachten en kleine huizen erlangs.” Drie studenten wonen in een internationaal studentenhuis, de vierde zit op de kamer van een student die nu in Zweden is.

Vanwege de uitwisseling van studenten wordt het onderwijs in het Engels gegeven. Na aankomst half januari begonnen de Zweedse studenten daarom met een cursus Engels van een week. Daarna startte het eigenlijke studieprogramma, dat naadloos aansluit op het eigen curriculum. Op het programma staan dit semester de cursussen Functional and Chemical Neurology, Internal Regulation 1 en 2, en Hormones and Nervous System, zowel in Leiden als in Stockholm.

Zelfstudie

Het studiesysteem is wel heel anders. Kristina vertelt: “In Leiden doe je veel meer zelfstudie. We hebben nu ’s morgens maar een uur college en dan gaan we naar huis om te lezen en opdrachten te maken. ’s Middags komen we terug om die te bespreken. Dat vond ik in het begin niet gemakkelijk, zeker niet bij de eerste cursus. In Zweden maken we de dagen vol met colleges en practica. Als ik mocht kiezen, zou ik de middenweg willen, met wat uitgebreidere colleges dan we hier nu hebben.”

Doordat de studenten zoveel thuis werken, zien ze hun Nederlandse studiegenoten maar weinig. Dat valt ze eigenlijk een beetje tegen. Beatrice: “Soms is er na college wat onderlinge discussie, maar niet altijd. Er is ook geen lunchpauze die je gezamenlijk doorbrengt. In feite hebben we meer contact met andere buitenlandse studenten dan met Nederlandse vakgenoten.”

Keukenhof

Ook in de weekeinden gaan de Zweedse studenten hun eigen weg: naar de markt, naar het strand, naar Amsterdam en Den Haag. En – natuurlijk – zijn ze met Pasen naar de Keukenhof geweest. “Dat was prachtig. Binnenkort komen er vrienden uit Zweden over en dan gaan we nog naar Rotterdam. Alles bij elkaar is dit een goede ervaring.”

Na de zomer gaan ze in Zweden weer verder met de studie. En als het verblijf in Leiden bevallen is, dan kunnen ze tegen het eind van de studie nogmaals naar het buitenland. Beatrice: “Daarvoor heeft het Karolinska Instituut contact met een aantal andere instellingen.” (door Willy van Strien) Top

De Overgave

‘Verdieping neemt vooroordelen weg’

Hoe lang bestaat deze afdeling al?

‘Sinds het begin van de jaren zeventig. De komst van de IC’s en de introductie van hightech in de gezondheidszorg waren aanleiding de opleidingen beter te structureren. En er is sindsdien heel veel veranderd. Toen ik hier zestien jaar geleden kwam, bestond het onderwijs puur uit kretologie en een aantal vakken die lukraak op elkaar werden gestapeld. Anatomie, fysiologie, beademing, enzovoort. Docenten uit de kliniek hadden een vrije opdracht over iets waar ze goed in waren. Bijvoorbeeld: vertel eens een verhaal over bloedcirculatie. Daarna vertrokken ze weer. Het was allemaal een beetje uit de losse pols. Er werd niet gekeken naar de samenhang tussen het een en ander. Als je het zwart-wit wilt stellen luidde het devies: wij weten wel wat goed is voor de verpleegkundige op de werkvloer. Dat is later helemaal omgedraaid. Ervaren verpleegkundigen weten immers donders goed wat ze op de werkvloer moeten doen. Vanuit hún praktijk is het programma vervolgens ingevuld.’

Wanneer vond die kentering plaats?

‘De herstructurering van de IC-opleidingen was tien jaar geleden het eerste project dat op nieuwe leest werd geschoeid. Daarin werd heel duidelijk de praktijk betrokken. We gingen eerst kijken: wat doen die verpleegkundigen nou eigenlijk? Wat moeten ze kunnen? En wat moeten ze daarvoor kennen? Dan kom je in een logisch en samenhangend traject van voorzorg, uitvoering, nazorg, eventuele complicaties, enzovoort. Er waren toen nog vijf afzonderlijke IC’s, dus er waren ook vijf stages waarin elke keer weer hetzelfde werd geleerd. Dat was voor alle betrokkenen frustrerend en niet efficiënt. Er is nu een opleiding met drie stages, en dat betekent in de praktijk 120 uur winst aan theorie-uren voor de afdelingen. Er is dus veel meer tijd om in de praktijk te werken, om vaardigheden op te doen. En cursisten hoeven niet langer tweemaal een bijna identiek examen af te leggen.’

Geldt dat voor alle opleidingen die hier worden gegeven?

‘Jawel. We kennen hier om te beginnen drie initiële beroepsopleidingen, namelijk die tot operatieassistent, anesthesieassistent en klinisch perfusionist. Dan zijn er de specialistische vervolgopleidingen dialyse, neonatologie, kinderverpleegkundige, IC, IC kinderen en hematologie. En ten slotte kennen we nog een groot aantal bijscholingscursussen. Voor al die opleidingen geldt dat de inhoud ervan veel nauwkeuriger is beschreven. Welke kennis is nodig, en in welke verhouding? Het geheel is ook beheersbaar geworden. Dus niet langer een opeenstapeling van vakken, maar gewoon uitbreiding van de opleiding indien bepaalde kennis in een bepaalde beroepssituatie vereist is. Daarbij wordt aldoor gekeken naar het nut voor de dagelijkse arbeidssituatie in de patiëntenzorg. En dat maakt het werk hier ook zo leuk. Alle cursusleiders en praktijkopleiders van deze afdeling zijn rechtstreeks afkomstig uit de praktijk. Ze verstaan de taal van de mensen in de praktijk en ze weten waar ze over praten. Kortom, alle opleidingen zijn vanuit dit principe geherstructureerd. Voor de cursist komt dat de duidelijkheid en de motivatie beslist ten goede. En daarin zit ook de marktwerking. We werken immers niet alleen voor het LUMC, we doen dat ook voor andere ziekenhuizen in de Leidse en Haagse regio. Aankomend perfusionisten komen zelfs uit het hele land naar ons toe, omdat wij de enige zijn die daarvoor een opleiding in huis hebben.’

Wat doet Michel Jacques buiten werktijd?

‘Ik rij tweemaal per week paard. Dressuur en carrousel. Dat doe ik al sinds mijn achttiende. Een tamelijk recente passie is pianospelen. Ik ben er eind 2000 mee begonnen, aan de hand van een zelfstudieboek. Ik kon voordien geen noot lezen. Sinds september heb ik echt les, dus doe ik nu ook de klassieke stukken. En dan hebben we meteen passie nummer drie: klassieke muziek. Dat is na mijn twintigste jaar begonnen en het heeft zich via Mozart en Vivaldi geleidelijk uitgebreid tot Bach, die voor mij de kroon spant. Ik ben nu Haydn aan het ontdekken. Het is toch een kwestie van leren luisteren, leren iets mooi te vinden, leren de complexiteit ervan te ontdekken. En vervolgens ga je dat steeds meer verbreden. Doordat ik nu zelf piano speel, hóór ik ook hoe complex het allemaal is. Neem ‘Rhapsody in blue’ van Gershwin, iedereen kent dat wel. Maar als ik dat nú hoor denk ik: hemel, hoe krijg je dat uit je vingers. Je gaat het nog véél meer waarderen. Zelfs een ingewikkeld stuk van Shostakovich, daar heb ik nu ook een oor voor. Ik moet trouwens zeggen: die spotgoedkope cd’s van Het Kruidvat maken het voor mij allemaal wél toegankelijker. Maar los daarvan: als je zo doorfilosofeert over de verdieping in de materie en de ontwikkeling die je daarin doormaakt, dan krijg je veel meer begrip voor allerlei dingen. Het neemt vooroordelen weg. Ik geef nu ruim drie maanden leiding, en dat heeft het zicht op mijn voorgangster Pien Hoogeveen aanzienlijk breder gemaakt. Je moet in deze functie soms hele lastige afwegingen maken. Het is lang niet altijd één plus één is twee.’

Wie is de volgende geïnterviewde?

‘Michel van Rijn, account manager bij de afdeling Inkoop & Logistiek. Bij onze verhuizing van Nieuweroord naar dit gebouw aan de Vondellaan hebben we heel veel met hem te maken gehad. Dat gold ook voor de inrichting. Ik ben gewoon eens benieuwd naar hoe zijn dagelijkse werkzaamheden er uitzien. Naar hoe het daar allemaal reilt en zeilt.’ (door Willem Schrama) Top

De moeder der farmaceutische wetenschappen

Vanouds gebruiken mensen planten in hun omgeving als medicijn. Kennis daarover maakt deel uit van geneeskundige tradities overal ter wereld. Ook de westerse, reguliere geneeskunst haalt medicinale stoffen uit planten. Planten ontleden en werkzame bestanddelen isoleren is het terrein van de farmacognosie.

De sectie Farmacognosie is onderdeel van het Leiden/Amsterdam Center for Drug Research (LACDR) en binnen de universiteit van de opleiding Biofarmaceutische Wetenschappen. Het vak wordt nergens anders in Nederland meer in deze vorm beoefend. “De moeder der farmaceutische wetenschappen, zo zou je farmacognosie kunnen omschrijven”, zegt prof. dr. Rob Verpoorte, ooit opgeleid als apotheker en nu hoogleraar Farmacognosie. “Het is het deel van de farmacie dat met natuurstoffen werkt en dat zijn in de praktijk altijd planten. Overigens hebben we ook met niet-medicinale toepassingen te maken.” Voorbeeld daarvan is het onderzoek naar hop, een plant die sinds de middeleeuwen gebruikt wordt bij de bereiding van bier. De opdracht komt van een grote bierfabrikant in de omgeving.

Bloembollen

Welke planten komen in aanmerking voor onderzoek? Er blijken grofweg twee groepen te zijn: planten uit geneeskundige tradities in andere landen en planten die volgens een bepaalde systematiek onderzocht worden, naar aanleiding van een reeds aangetroffen bekende stof. Dat laatste geldt bijvoorbeeld voor bloembollen. Van narcissen is bekend dat ze galanthamine bevatten, een stof die wordt onderzocht als middel tegen de ziekte van Alzheimer. Andere bollen, in de omgeving van Leiden in overvloed te vinden, zullen nu in een grootschalig screeningsprogramma worden opgenomen. Voor onderzoek wordt het plantenmateriaal aan chemische scheidings-methoden onderworpen. De verschillende stoffen kun je vervolgens testen op activiteit, bijvoorbeeld door ze te binden aan een receptor of door een kleurreactie. Er wordt af en toe gebruik gemaakt van proefdieren maar vaker van delen daarvan: bijvoorbeeld een luchtpijp van een cavia. Arno Hazekamp, aio bij de sectie Farmacognosie: “Vaak vinden we compleet nieuwe stoffen. Je hebt ook een soort chemie, ‘combinatorial chemistry’, die zich bezig houdt met het maken van nieuwe stoffen. De natuur blijkt vaak toch creatiever.”

Over de Nederlandse traditionele plantengeneeskunst, zoals beoefend door fytotherapeuten, denkt Verpoorte genuanceerd. “Ik heb daar wel eens onenigheid over met mijn collega Timmerman van de VU. Die wil niets weten van het hele alternatieve circuit. Ik denk daar anders over. Als het om middelen in homeopathische verdunning gaat, zeg ik: het zijn in elk geval werkzame placebo’s. Dat is wel gebleken. Verder heb je plantenextracten zoals het Sint Janskruid, dat nu zo enorm populair is (vooral gebruikt als antidepressivum maar ook als pijnstiller en nog meer - MvB). In Duitsland wordt het ’t meest verkocht van alle geneesmiddelen. Hoe het werkt weten we nog niet precies, dát het werkt is echter in klinische studies bewezen. De farmaceutische industrie benadert het probleem van een andere kant: die zoekt voor één bepaalde receptor een bijpassende stof uit. Maar het ligt vaak ingewikkelder.”

Inheemse flora

Dat het geen overbodige luxe is om onderzoek te doen naar traditionele geneeskruiden, bleek toen een paar jaar geleden een ingrediënt in een Chinees middel ernstige nierschade toebracht aan gebruikers in België. “Een misverstand dat door de Chinese taal was veroorzaakt”, legt Verpoorte uit. “De verspreiding van zulke middeltjes over de hele wereld brengt allerlei risico’s met zich mee. Er is zoveel in omloop. Je moet bedenken dat tachtig procent van de wereldbevolking plantjes gebruikt voor de eerstelijns geneeskunde.”

Planten uit andere geneeskundige tradities onderzoeken gaat niet zomaar. Je kunt geen planten uitgraven in het Amazonegebied en daar thuis mee aan de slag gaan. Er is een door alle landen ter wereld behalve de Verenigde Staten ondertekend verdrag over biodiversiteit, dat bepaalt dat elk land recht heeft op de ontwikkeling en exploitatie van de inheemse flora. Verpoorte: “Als we dus iets willen met Thaise of Indonesische planten, moeten we samenwerken met onderzoekers ter plaatse. Dat gaat uitstekend. Wij brengen expertise en geld in en zij krijgen de rechten over de resultaten van het onderzoek.” Hazekamp heeft op die basis drie maanden in Thailand stage gelopen.

Cosmetica

De beperkingen van het biodiversiteitsverdrag baren Verpoorte trouwens geen zorgen. Verpoorte: “Ik noem Nederland altijd een hotspot van biodiversiteit. Er wordt juist hier in de omgeving zoveel gekweekt. Denk eens aan de bollenvelden, daar kunnen we nog heel lang mee vooruit. Voor het onderzoek naar bloembollen bestaat veel interesse bij een cosmeticafabrikant. Ook met de farmaceutische industrie hebben we goede banden.” Dat betekent overigens niet dat de sectie alleen van extern geld bestaat.

Onlangs werd bekend dat de universiteit uit bezuinigingsoverwegingen van de farmacognosie af wil. Ook de andere Leidse onderdelen van het LACDR, medicinale fotochemie en farmaceutische technologie, gaat de universiteit afstoten. Dat betekent niet dat het vak in Nederland ophoudt te bestaan. Verpoorte: “Er zijn plannen om te gaan samenwerken met andere instituten, TNO bijvoorbeeld, en om via projecten, zoals het cannabisonderzoek (zie kader), geld binnen te halen. Misschien is een zelfstandig voortbestaan op die manier mogelijk.” (door Mieke van Baarsel)

Cannabis uitgesplitst Cannabis is een softdrug waarvan het gebruik en de verkoop in kleine hoeveelheden in Nederland gedoogd worden. Het is ook een medicijn: mensen met uiteenlopende kwalen als longemfyseem, aids, multiple sclerose en chronische pijn hebben er baat bij. Tot nu toe moet je ervoor naar de coffeeshop, en dan een stickie opsteken. Wie ernstig ziek is kan of wil dat niet altijd. Het ministerie van Volksgezondheid werkt nu aan een regeling voor legale teelt en distributie. Daarnaast is er behoefte aan meer kennis van de werkzame stoffen in de plant. Arno Hazekamp, aio bij de sectie Farmacognosie, legt uit dat er tot nu toe drie van de meer dan zestig uitvoerig bestudeerd zijn: tetrahydrocannabinol (THC), cannabinol (CBN) en CBD (cannabidiol). “Het kan zijn dat niet de hele plant geschikt is om langdurig te gebruiken. Misschien vind je negen gunstige stoffen en één waar je tien jaar later onvruchtbaar van blijkt te worden, of waarvan je haar uitvalt. Om maar wat te noemen. Het onderzoek neemt tijd en voor sommige mensen is dat een bezwaar. Die zeggen: je kunt toch gewoon stickies roken. In de tussentijd gebeurt dat dan ook. Maar als je nooit gerookt hebt, wil je er misschien niet aan beginnen. We zijn dus ook bezig met het vinden van de beste toedieningsvorm.” Zelf hoopt Hazekamp te promoveren op de samenstelling van een cannabispreparaat dat met een inhalator ingenomen kan worden. Er zijn in het buitenland enkele groepen die de werking van cannabis bij glaucoom en het syndroom van Tourette bij patiënten onderzoeken. In Engeland, Duitsland, Spanje, Zwitserland en Canada maakt de overheid geen bezwaar tegen onderzoek naar medicinaal cannabisgebruik. In de Verenigde Staten wel: daar is zulk onderzoek onmogelijk. Hazekamp: “Ik ben blij met de pragmatische houding van de Nederlandse overheid. Hier wordt het onderzoek zelfs gestimuleerd.” Overigens vindt in Leiden geen patiëntgebonden onderzoek plaats naar de werking van cannabis. “Dat zou eigenlijk wel moeten”, denkt prof. dr. Rob Verpoorte, hoogleraar Farmacognosie in Leiden. “Daarvoor zouden we eigenlijk moeten samenwerken met het LUMC.”

Top

Huntington slecht en goed voor levenskwaliteit

Patiënten met de ziekte van Huntington en hun partners hebben een realistische kijk op de ziekte. Dit leidt bij patiënten tot een vermindering van hun kwaliteit van leven. Opmerkelijk genoeg blijken de partners van patiënten met zo’n ernstige chronische aandoening vaak gelukkiger te zijn dan de gemiddelde Nederlander.

De ziekte van Huntington is een ernstige erfelijke neurologische aandoening waarvan de verschijnselen meestal op de volwassen leeftijd tot uiting komen. Zowel lichamelijk al geestelijk gaat de patiënt geleidelijk achteruit. In het laatste stadium is veelal opname in een verpleeghuis noodzakelijk. Psychologe Desirée Helder onderzocht hoe patiënten met de ziekte van Huntington en hun partners de ziekte beleven en welke gevolgen de ziekte heeft voor hun welbevinden. Haar proefschrift ‘Living with Huntington’s disease: illness perceptions, coping mechanisms and well-being of patients and their partners’ beschrijft haar onderzoek onder 77 Huntingtonpatiënten en 90 partners van Huntingtonpatiënten.

Helder concludeerde dat in de beleving van Huntingtonpatiënten en hun partners de ziekte bepaald wordt door genetische factoren en gekenmerkt is door een groot aantal lichamelijke symptomen. Daarnaast menen zij dat de ziekte van lange duur zal zijn met negatieve consequenties voor hun dagelijks leven. Ze geloven niet in een mogelijke genezing van hun ziekte of in hun vermogen om de ziekte onder controle te houden. Uit haar onderzoek bleek verder dat dit realistische beeld van de ziekte bij de patiënt sterk samenhangt met negatieve gevoelens. Merkwaardig is Helder’s suggestie dat behandeling van de somberheid gericht zou moeten zijn op verandering van de manier waarop de patient de ziekte ervaart. Zij geeft namelijk niet aan, hoe het mogelijk is om een positievere kijk op deze ziekte te ontwikkelen. Patiënten met deze dominant overervende ziekte hebben immers al één van hun ouders en andere familieleden zien lijden aan de gevolgen van Huntington.

Opvallend is ook de bevinding dat de partners van patiënten een hogere score hebben op een meetinstrument voor welbevinden dan een controlegroep van mensen die geen naaste familieleden met de ziekte hebben. Volgens Helder is dit verschijnsel ook bij andere ernstige ziekten zoals kanker en AIDS gevonden. Dit kan erop wijzen dat het zorgen voor iemand met een ernstige ziekte goed is voor de kwaliteit van leven. Een andere mogelijkheid is dat de partners zich spiegelen aan de patiënten en daardoor vinden dat zij relatief weinig reden tot klagen hebben.

Hoewel dit onderzoek verder weinig verrassende resultaten heeft opgeleverd, is het uiteraard een goede zaak dat deze groep patiënten niet alleen medisch en genetisch wordt onderzocht, maar dat ook eens goed gekeken is naar hun welbevinden. Helder promoveerde op 11 april bij prof. dr. Raymund Roos (Neurologie) en prof. dr. G.M.J. van Kempen (Psychiatrie). (door Pieter van Megchelen) Top

Getallen bij ‘vallende ziekte’

Epilepsie is een ernstige aandoening met een verhoogde kans op overlijden en soms ingrijpende psychosociale gevolgen. Toch voelen de meeste epilepsiepatiënten in Nederland zich ongeveer even goed als mensen die niet aan deze ziekte lijden.

Epilepsie is de meest voorkomende chronische neurologische aandoening. De ziekte is ook al heel lang bekend; reeds uit de oudheid zijn beschrijvingen van patiënten met deze ziekte bekend. Toch bleek het nog niet eenvoudig om harde getallen te vinden over de aantallen patiënten in Nederland, en de gevolgen die de ziekte heeft voor hun dagelijks leven. Darian Peter Shackleton verrichtte epidemiologisch onderzoek naar epilepsie in Nederland om hierover meer te weten te komen. In zijn proefschrift ‘Living with epilepsy – Long term prognosis and psychosocial outcomes’ kunnen we lezen dat Nederland tenminste 76 duizend patiënten met epilepsie telt, waarbij jaarlijks ongeveer twaalfduizend nieuwe patiënten gediagnostiseerd worden. Epilepsiepatiënten hebben een gemiddeld drie maal verhoogde kans op overlijden. Dit risico is het hoogst in de periode kort nadat de diagnose gesteld wordt en voor jonge patiënten met epilepsie. Het verhoogde overlijdensrisico heeft deels te maken met de onderliggende oorzaken van epilepsie zoals herstentumoren en deels met de ziekte zelf. Op basis van de beschikbare gegevens is moeilijk onderscheid te maken tussen deze twee oorzaken. Bij mensen die langdurig met geneesmiddelen tegen epilepsie behandeld worden is de kans op kanker toegenomen, schrijft de promovendus. Voor een klein deel is dit te verklaren door een schadelijk effect van deze geneesmiddelen op de lever.

Shackleton onderzocht ook bij een groep patiënten met epilepsie de kwaliteit van leven en het voorkomen van psychosociale problemen. Het algemeen welbevinden van patiënten met epilepsie bleek nauwelijks te verschillen van dat van gewone Nederlanders. Hoewel hun opleidingsniveau soms wat lager ligt, met name als de ziekte op jeugdige leeftijd ontstaat, is beroepsniveau van epilepsiepatiënten niet lager dan dat van mensen die niet aan de ziekte lijden. In individuele gevallen kan epilepsie echter wel ernstige gevolgen hebben voor opleiding, beroep en psychosociaal welbevinden. Shackleton pleit dan ook voor een betere afstemming tussen de verschillende disciplines in de zorg voor deze patiënten. Hij promoveert op 24 april bij prof. dr. Jan Vandenbroucke (Klinische Epidemiologie) en prof. dr. Rudi Westendorp (Algemene Interne Geneeskunde). (door Pieter van Megchelen) Top

Fietstocht langs medische historie

Veel plaatsen in de Leidse binnenstad behouden een herinnering aan de geschiedenis van de academische geneeskunde. Langs die plaatsen is nu een fietstocht uitgezet, beschreven in een boekje dat vanaf 19 april bij boekhandel Kooyker in het ziekenhuis en bij de VVV verkrijgbaar is.

Medisch spoorzoeken, Boerhaave achterna is een coproductie van VVV Holland Rijnland en het LUMC. Op 19 april zal de tocht voor het eerst gereden worden, door de complete Raad van Bestuur met enkele genodigden van binnen en buiten het LUMC.

Iedere afdeling krijgt een aantal gratis exemplaren van het routeboekje. Als uw collega uit Amerika wil weten hoe lang het academisch ziekenhuis eigenlijk al bestaat, kunt u  hem of haar dus even meenemen langs de 17de- , 18de- en 19de-eeuwse locaties. En passant wijst u het huis van Boerhaave aan en vertelt dat in het 15de-eeuwse gebouw aan het Rapenburg de eerste medische colleges plaatsvonden. Daar hebben ze in Amerika nog altijd niet van terug.

De band tussen het LUMC en historisch Leiden wordt dit jaar ook nog op een andere manier versterkt. In november verschijnt het eerste deel van ‘Leiden: de geschiedenis van een Hollandse stad’, een standaardwerk in vier delen. Het kwam grotendeels dankzij de inspanningen van de honderdjarige Vereniging Oud-Leiden tot stand. Leden van die vereniging krijgen bij voorintekening dan ook een fikse korting. Maar ook LUMC’ers die geen lid zijn kunnen op korting rekenen. Hoeveel precies en op welke manier u zich kunt opgeven voor de vier delen, zal in een van de volgende nummers van Cicero bekend gemaakt worden. (door Mieke van Baarsel) Top

Balanceren met tijd  en taken

Tijd heb je nooit genoeg. Dus moet je voortdurend kiezen: waar ga ik heen, wat ga ik doen, wat vind ik het belangrijkst? Ook in een instelling als het LUMC worden voortdurend keuzes gemaakt. Hoe komt het evenwicht tussen de verschillende kerntaken tot stand?

Patiëntenzorg is voor velen de meest bekende taak van het LUMC. ‘Het ziekenhuis’ noemen veel mensen het dan ook. Maar een universitair medisch centrum is meer dan een ziekenhuis. Er is onderwijs aan studenten, voornamelijk om artsen en onderzoekers van ze te maken. Basisartsen volgen er een opleiding tot specialist, specialisten geven elkaar les om bij te blijven. Ook verpleegkundigen worden er opgeleid, van beginner tot nurse-practitioner. En daarnaast is er onderzoek, veel onderzoek. Zeker in het LUMC: een grote stroom publicaties vindt elk jaar zijn weg naar de wetenschappelijke tijdschriften. Keer op keer blijkt het Leidse medisch onderzoek tot de nationale en internationale top te behoren, zoals vorige maand weer bleek uit een inventarisatie die het blad Elsevier had laten doen.

Overal bij de top

Nederland kent acht academische ziekenhuizen met daaraan gekoppeld medische faculteiten; de meeste treden inmiddels als eenheid naar buiten, zoals het LUMC sinds vijf jaar. Bij ieder ligt het evenwicht tussen de taken weer anders. Leiden scoort al heel lang hoog in wetenschap, maar heeft het onderwijs jarenlang te weinig aandacht gegeven. Maastricht heeft juist een heel goede reputatie op onderwijsgebied, maar daar blijft de wetenschapsproductie achter. Uiteraard wil iedereen het liefst op alle gebieden bij de top horen. Het LUMC steekt bijvoorbeeld veel energie in de vernieuwing van het onderwijs en dat begint zijn vruchten af te werpen. Tot nu toe lijkt die extra aandacht niet ten koste van het onderzoek te gaan. Maar blijft dat zo, en wie bepaalt eigenlijk hoeveel tijd en geld er in onderzoek gaat zitten?

“De omvang van ons onderzoek wordt eigenlijk nergens bepaald”, zegt prof. dr. Onno Buruma, voorzitter van de Raad van Bestuur van het LUMC. “Er wordt niet van bovenaf gezegd: zoveel gaan we dit jaar aan onderzoek doen. Wat vooral telt is de inzet van de onderzoeker, die naast zijn andere werk enthousiast bezig is, vaak ’s avonds en in het weekend.” Over wetenschappelijke productie worden inderdaad niet zulke strakke afspraken gemaakt als over de te leveren patiëntenzorg of de aantallen studenten die instromen. Er worden natuurlijk wel allerlei overeenkomsten gesloten met opdrachtgevers van contractonderzoek.

Vraag naar docenten

Onderzoek kost tijd. Zeker als het goed gaat: succes werkt motiverend. Maar er moet natuurlijk meer gebeuren. Voor een afdeling als geheel geldt dat al helemaal. Komen andere taken in de knel als er veel aandacht naar onderzoek gaat? Nee, zegt Buruma, want daar letten de bestuurders van de divisies en de afdelingshoofden op. “Het is aan hen om te zorgen dat elk van de vijf kerntaken zo goed mogelijk wordt uitgevoerd. Hoe ze dat doen, kunnen ze zelf bepalen. Er mogen best mensen op een afdeling zijn die alleen maar onderzoek doen, of bijna al hun tijd besteden aan patiëntenzorg, of zich voornamelijk richten op onderwijs. Maar het moet elkaar allemaal wel in evenwicht houden.”

De hoeveelheid geld en tijd die een kerntaak vraagt, kan in de tijd veranderen. Het studentenonderwijs vergt tegenwoordig veel meer van een afdeling dan vroeger, om twee redenen: de aanpak is kleinschaliger en het aantal studenten is sterk gestegen.

Beide ontwikkelingen genieten brede steun in het LUMC en zijn door alle afdelingen onderschreven, zegt Buruma. “Iedereen ziet de noodzaak van een modern curriculum en het opleiden van zoveel mogelijk artsen.” Maar dat verhoogt natuurlijk wel de vraag naar docenten, en dat kan voor sommige afdelingen dat best lastig zijn. Want als iedereen al zo hard werkt als hij kan, zal het betekenen dat ieder uur onderwijs ten koste gaat van iets anders. Buruma: “Ja, de kans bestaat dat taken die niet structuurgebonden zijn onder druk komen te staan”. En dat is soms niet leuk: “Het kan best dat een afdelingshoofd tegen iemand moet zeggen: nu even niet zeuren. Aan de slag met studenten, het hoort erbij.”

Leuker dan verwacht

“Ja, je moet de mensen er heel direct op aanspreken”, beaamt prof. dr. Raymund Roos. Hij is afdelingshoofd bij Neurologie en voorzitter van het KMT (klein management team) van divisie 3. “Gelukkig blijkt dan vaak dat men onderwijs geven veel leuker vindt dan verwacht. Dat is in ieder geval mijn ervaring bij de vroege praktijkcontacten, waarbij je studenten in de kliniek begeleidt.” Meer in het algemeen kun je zeggen dat onderwijs een achterstand heeft als het om status gaat, vindt Roos. “Eigenlijk zou de situatie zo moeten zijn dat iedereen zegt: die is zo goed dat hij studenten mág onderwijzen.  Het zou een eer moeten zijn, maar zo wordt het nog niet vaak gezien. De meeste arts-assistenten vinden lesgeven trouwens wel iets om naar uit te zien, heb ik gemerkt. Ze leren er zelf ook veel van.”

Informatieoverdracht zit als een rode draad door alle kerntaken verweven, betoogt Roos. “Een medisch specialist moet een patiënt begrijpelijk uit kunnen leggen wat er aan de hand is, assistenten kunnen begeleiden, met vakgenoten discussiëren, onderzoeks-resultaten toelichten, studenten onderwijzen. Bijna iedereen deelt zijn vakkennis ook heel graag met anderen, alleen wil men graag zelf bepalen met wie. Maar ja, dat  kun je dus niet altijd aan het individu overlaten. Als afdeling, als divisie en als UMC stel je bepaalde doelen waar je je gezamenlijk voor inzet. Kleine schermutselingen over de precieze taakverdeling zijn daarbij vrijwel onvermijdelijk, want tijd is altijd schaars.”

Minder uren

Roos noemt nog een ontwikkeling die deze schaarste in de hand werkt: de teruglopende arbeidsduur van artsen. “Werkweken van zestig, zeventig of tachtig uur zijn tegenwoordig niet meer de norm. Arts-assistenten mogen van de arbeidsinspectie zelfs niet meer dan 46 uur per week in touw zijn. Ook specialisten willen meer dan vroeger tijd besteden naast hun werk. Dat is een feit, daar kun je niet omheen. En natuurlijk heeft dat ook gevolgen voor de productiviteit. Als je dan ook nog bedenkt dat de arbeidsmarkt nog een hele tijd onder druk zal blijven staan, besef je wel dat het een hele kunst zal zijn om alle kerntaken zo goed en efficiënt mogelijk uit te voeren.” (door Elmar Veerman) Top

Cicero De Laan Uit

Ton Barge

We besluiten de reeks Cicero op dreef/weg zoals we begonnen zijn: met een Leidse professor. Ditmaal is het Ton Barge (1884-1952), hoogleraar in de fysische antropologie, een vak dat in de jaren dertig en veertig volop in de belangstelling stond. Barge moest niets hebben van de rassentheorieën van de nazi’s en hij kwam daar ook voor uit.

Prof. dr. Ton Barge leeft niet alleen voort in de Bargelaan, die van de Albinusdreef langs het station naar de Rijnsburgerweg loopt. Ook het centum voor fysische antropologie, onderdeel van de afdeling Anatomie, draagt zijn naam: Barge’s Anthropologica. Eens per jaar organiseert dit centrum het Barge Forum, over een maatschappelijk aspect van de fysische antropologie. Het zijn hommages aan de man die op 26 november 1940 duidelijk liet weten wat hij van de rassenleer van de nazi’s dacht. Op het moment dat in het Groot Auditorium Cleveringa zijn beroemde rede hield tegen het ontslag van joodse collega’s en het publiek een spontaan Wilhelmus ontlokte, gaf Barge in het Anatomisch Laboratorium een college over de kenmerken van rassen.

Het verhaal paste in een collegeserie waarin Barge al eerder had betoogd dat er niet zoiets was als een joods ras, omdat joden in antropologische zin geen homogeen geheel vormen. Ook begrippen als het Duitse ras, de edelgermaan en de reine Ariër vond hij onzinnig. Tijdens het laatste college maakte hij een paar onvriendelijke opmerkingen over de kledij van Duitse soldaten, waarop een student die bekend was om zijn NSB-sympathieën boos wegliep.

Er is een goede kans dat Barge en Cleveringa niet onafhankelijk van elkaar opereerden. Ze woonden vlak bij elkaar op de Boerhaavelaan en waren bevriend. Cleveringa’s rede werd illegaal door het hele land verspreid, met als gevolg dat hij een dag later werd opgepakt. Het college van Barge had minder de aandacht getrokken; de bezetter liet hem voorlopig ongemoeid. Later verbleef hij nog wel enige maanden in het gijzelaarskamp in St. Michielsgestel.

Al zag Barge niets in de nazi-ideeën over ras, het taboe dat na de Tweede Wereldoorlog lange tijd op het onderwerp rustte, bestond voor hem nog niet. Rassentheorieën stonden vanaf de tweede helft van de negentiende eeuw nu eenmaal sterk in de belangstelling. Nieuwe werelddelen werden geëxploreerd, schedels opgemeten en platenatlassen van de wereldbevolking aangelegd. In die tijd was het dus niet vreemd om te promoveren op Friese en Marker schedels, zoals Barge deed in 1912.

Behalve zijn moedige gedrag in november 1940 heeft Barge om nog een andere reden een laan bij het LUMC verdiend. Dat is zijn verdediging van de universitaire eer van Leiden tegen de aanspraken van Utrecht. In 1937 hield hij, als rector van de universiteit, een rede ter herdenking van het begin van het klinisch onderwijs in Leiden in 1637. De Utrechtse universiteit beweerde dat ze een jaar eerder bij haar oprichting al klinisch onderwijs had, maar volgens Barge telde dat niet. Het ging in Utrecht om een incidentele verbinding met een inrichting, terwijl de universitaire afdeling in het Caeciliagasthuis toch al een soort academisch ziekenhuis vormde. De vroegste voorloper van het LUMC dus. (door Mieke van Baarsel) Top

Alle functies op de schop

Het is een enorme operatie om een nieuw systeem van functiewaardering op te zetten en in te voeren. De gemiddelde LUMC-medewerker merkt daar nauwelijks iets van, maar die operatie is in nu in volle gang en moet voor volgend jaar af zijn. Waarvoor is dat nodig en hoe gaat het in z’n werk?

Functiewaardering gaat vooral over geld: hoe zwaarder de functie, hoe hoger de salarisschaal. Iedere functie wordt langs de meetlat gelegd en daar rolt ‘vanzelf’ een salarisnorm uit. Dat is tenminste het ideaal. In de praktijk gaat het nu anders, zegt Ted Doove, manager HRM in het LUMC. “In de academische ziekenhuizen werken we met een systeem dat niet goed past bij de werkelijke functies. Dat is eigenlijk ook nooit zo geweest; het is oorspronkelijk ontwikkeld voor het ministerie van Binnenlandse Zaken en dus niet gericht op de kerntaken van een universitair medisch centrum. Bij de invoering zijn wel zorgfuncties toegevoegd, maar ook die beschrijvingen zijn alweer verouderd. Ruim twee jaar geleden, bij het afsluiten van de CAO over 2000 tot 2002, hebben de vertegenwoordigers van de academische ziekenhuizen en de vakbonden daarom afgesproken dat er per 1 januari 2003 een nieuw systeem moet komen. En sindsdien is er hard aan gewerkt.”

Een slecht passend systeem geeft allerlei problemen in het personeelsbeleid, legt ze uit. “Als organisatie wil je een helder personeelsbeleid voeren en dat lukt niet als van allerlei functies onduidelijk is waarom er een bepaald salaris aan is gekoppeld en hoe die functie aansluit bij andere functies in huis. In het huidige systeem zijn er wel duizend verschillende functiebeschrijvingen, soms op maat gemaakt voor de persoon die de functie vervult. Dat werkt belemmerend, want moet je als die persoon vertrekt op zoek gaan naar iemand met precies dezelfde competenties? Het is vaak beter iemand aan te nemen die wat lager begint en dan kan groeien in de functie. Maar dat kan dus niet als de functiebeschrijving daar geen ruimte voor laat.”

De nieuwe ‘meetlat’ moet helderheid scheppen. Het systeem, Fuwavaz, gaat uit van zogenaamde normprofielen. Doove: “Dat zijn functiebeschrijvingen op hoofdlijnen, die we gaan gebruiken om alle functies mee te vergelijken. Iedere functie wordt gekoppeld aan een gelijkwaardige normfunctie, en daar hoort een bepaalde salarisschaal bij.” Er komen ongeveer 120 van die normprofielen, onderverdeeld in acht functiefamilies, bijvoorbeeld ‘verpleging & verzorging’ en ‘facilitair’. Een functiefamilie is een soort ladder: de familie ‘staf, administratie & secretariaat’ loopt bijvoorbeeld van typist tot controller. De medisch specialisten blijven voorlopig buiten de regeling.

Reini Rodenburg is projectleider Fuwavaz binnen het LUMC. Samen met collega’s in de andere academische ziekenhuizen (of UMC’s) bouwt ze het systeem op en gaat ze zorgen dat het ingevoerd wordt. En samen met Peter Leijh, lid van de Raad van Bestuur LUMC en lid van de landelijke overleggroep die het proces aanstuurt. “Op dit moment zijn we vooral bezig met de normprofielen”, zegt Rodenburg. “De meeste zijn opgesteld en ook al voorgelegd aan klankbordgroepen van medewerkers in de ziekenhuizen. Dat is heel waardevol, er komt veel nuttige kritiek vandaan. De landelijke werkgroep, waarin vertegenwoordigers van de vakbonden en de academische ziekenhuizen zitten, besluit vervolgens waar aanpassingen nodig zijn.” Deze zomer moeten de normfuncties klaar zijn.

Zal het wel lukken om aan iedere baan een normfunctie te koppelen? Waar hoort een redacteur van een tijdschrift bijvoorbeeld bij? Rodenburg: “Een baan past niet altijd binnen één functiefamilie, dat is bijvoorbeeld zo bij een manager in de verpleging, maar dan kunnen we onderdelen uit verschillende normprofielen combineren. Een weging daarvan, volgens een puntensysteem, levert de salarisschaal op. Het zal inderdaad het niet meevallen om sommige zeer specifieke functies in het systeem te passen, maar voor het overgrote deel levert het geen problemen op.” (door Elmar Veerman) Top

‘Katwijk’ versus ‘Alzheimer’

Een zorgvuldige vergelijking van ziekteverschijnselen en hersenafwijkingen bij de ziekte van Alzheimer en de zeldzame erfelijke hersenbloedingen die in sommige Katwijkse families worden gevonden maakt duidelijk dat er naast overeenkomsten tussen beide ziektebeelden ook belangrijke verschillen bestaan.

De ziekte van Alzheimer is de meest voorkomende oorzaak van dementie. De ziekte wordt in de hersenen gekenmerkt door achteruitgang (degeneratie) van zenuwvezels; tevens worden karakteristieke afwijkingen gevonden die bekend staan als plaques en tangles. De plaques bestaan uit een eiwitneerslag die amyloid-bèta, kortweg AB genoemd wordt. Leidse onderzoekers vonden in de jaren tachtig in enkele Katwijkse families met een erfelijk bepaalde sterk verhoogde kans op hersenbloedingen. De oorzaak hiervan bleek gelegen te zijn in een genetische afwijking waardoor zij neerslagen van AB rond de bloedvaten in een hersenen hadden. In deze families komt ook dementie frequent voor. Mede vanwege de parallellen met de ziekte van Alzheimer besteden onderzoekers van de Leidse afdeling Neurologie veel aandacht aan deze ‘Katwijkse ziekte’ (HCHWA-D). Het proefschrift van Remco Natté heeft de volledige naam van de ziekte als titel: ‘Hereditary cerebral hemorrhage with amyloidosis, Dutch type’. Daaronder de subtitel ‘Clinico-pathologic correlations and pathogenesis of the cerebral amyloid angiopathy’. In het Nederlands: hij vergeleek het klinisch beeld met de afwijkingen die in de hersenen worden aangetroffen en ging op zoek naar het ontstaan van de eiwitneerslagen rond de bloedvaten in de hersenen van HCHWA-D patiënten. Dementie bij mensen met deze ‘Katwijkse ziekte’ bleek samen te hangen met de hoeveelheid neergeslagen eiwit, zonder dat de klassieke kenmerken van de ziekte van Alzheimer werden aangetroffen. Zijn overige bevindingen zijn vooral van belang voor het internationale onderzoek naar AB in relatie tot de ziekte van Alzheimer en problemen met de bloedvaten. Natté promoveerde op 20 maart bij prof. dr. Raymund Roos (Neurologie). (door Pieter van Megchelen) Top

In memoriam

Mary la Lau 1948-2002

Goede Vrijdag j.l. hebben wij afscheid genomen van Mary la Lau, een dierbare collega.

In 1989 werd Mary voedingsassistente van Heelkunde A. Zij straalde van meet af aan betrouwbaarheid en gezag uit. Voeding werd met de jaren een steeds belangrijker onderdeel van de behandeling bij maag-, darm- en leverchirurgie. Deze ontwikkeling was voor Mary een uitdaging. Ze verdiepte zich erin en voelde zich verantwoordelijk voor een goede gang van zaken. Maar zij was nog zoveel meer: lang was de afdelingskeuken met de grote tafel onze centrale plek in de ‘oudbouw’. Daar was het een komen en gaan van mensen met hun lief en leed. Velen bewaren er goede herinneringen aan. Mary hoorde en zag veel maar wist beter dan wie ook wanneer te spreken en wanneer te zwijgen. Ze kon goed luisteren en áls ze al een oordeel uitsprak, was het mild en bedachtzaam.

Ze ging mee naar de ‘nieuwbouw’ en hield vaste greep op de veranderingen die de verhuizing met zich meebracht. Na een jaar waarin ze zich – zeer tegen haar zin – regelmatig ziek moest melden kreeg ze te horen dat ze ongeneeslijk ziek was. Voor velen een schok: zij die zo zorgzaam voor anderen was geweest kon zelf niet meer geholpen worden. Ze bleef de feiten onder ogen zien en stelde nog eenmaal dapper orde op zaken. Nu ze gestorven is, dringt het pas echt tot ons door dat we haar vertrouwde aanwezigheid voorgoed moeten missen.

Verpleegafdeling Heelkunde II Top

DWARS

Buiten bewegen

Als je iets aan je conditie wilt doen, kun je natuurlijk als een kip zonder kop gaan rondrennen. Maar als je je hoofd er een beetje bij wilt houden is het handiger om iemand te hebben die je helpt. Dat kan: van 6 mei tot 30 oktober kunnen LUMC’ers onder begeleiding van ervaren trainers aan hun conditie werken in de Leidse Hout. Het kost een uur, uit en thuis, en het is een frisse manier om de werkdag af te sluiten. Opgeven dus, vóór 26 april, of eerst meer informatie aanvragen. Dat kan bij Ellen Jonk, tel. 4825, plezieratwork@lumc.nl of via de website van Plezier@work. Er zijn minimaal honderd deelnemers nodig. De trainingen vinden plaats op maandag en woensdag van 16.30 tot 17.30 uur en van 17.30 tot 18.30 uur en kosten € 60 voor de hele periode. Binnen bewegen@work gaat intussen gewoon door, voor € 12,50 per maand.

Vissenkommer

Het welzijn van de vis is in het nieuws.  Niet alleen de beesten die in de pan gaan maar ook de huisdiertjes in de kom hebben recht op een goed leven, vindt staatssecretaris Geke Faber, die over de vissen gaat. Ze constateerde dat er nog maar weinig welzijnsbeleid voor de vis is ontwikkeld. Daar moet natuurlijk gauw verandering in komen. Overbodig lijkt het niet, als je de visstand in het LUMC bekijkt. Hier en daar in het gebouw staat een kom of bak met een vis erin. Of een paar vissen. Zo weten we een klein bakje waarin er drie rondzwemmen. Maar de vis in dit kommetje is er het ergst aan toe: alleenstaand en gek geworden omdat hij zich in de ronde kom niet kan oriënteren. Je ziet het er niet aan af, maar dat is nou juist het probleem bij vissen: ze hebben moeite hun gevoelens te tonen.

Siteseeing: Dierendokter is geen arts

Op www.dierendokter.nl blijkt dat alternatieve geneeswijzen niet aan menselijke patiënten voorbehouden hoeven te zijn. Edelsteentherapie, bloesemtherapie, homeopathie; wie wil kan er zijn huisdier aan blootstellen. Werkt suggestie dan ook bij dieren? De ‘dierendokter’ verwoordt het zo: “De zintuigen van dieren zijn veel beter ontwikkeld dan bij de mens. Daarom zijn dieren ook veel gevoeliger voor de genezingsenergie van edelstenen.” Aha. Overigens wijst de site bij voorbaat elke aansprakelijkheid af: “Onze producten zijn niet bedoeld voor gebruik in plaats van de behandeling door de dierenarts, maar ter ondersteuning van het natuurlijke proces van werkelijke genezing. Deze producten zijn geen medicijnen en maken generlei aanspraak op de werking als medicijn.” Toch een beetje vreemd om je dan dierendokter te noemen.

Dwarsstelling

Dat de wet op de orgaandonatie een mislukking is durft alleen de minister nog niet toe te geven – promovendus Stephan Vehmeijer, bezig met bottransplantaten

Top

Downloads

• Cicero: 19 april 2002 (PDF, 8.0 MB)