6 september 2002

Nummer 13
Tropische tegenstand, de prijs van de pillen.
Het verschil tussen succes en geluk, dementie misschien uit te stellen. Tweemaal de hoofdprijs. Vaccin gezocht tegen hepatitus C. Tussen medeleven en afstand.

---

• De prijs van de pillen
• Mens & Mechaniek
• Het verschil tussen succes en geluk
• Tweemaal de hoofdprijs
• De Doorbraak
• Vaccin gezocht tegen hepatitis C
• Kookpunt
• ‘Het gaat om de nostalgie’
• Tussen medeleven en afstand
• Malariaparasiet jaagt eiwitproductie op
• Ketting van ballonnen bereikt LUMC
• Druppels, prik of pillen tegen oogontsteking
• Nieuwe bestuurders
• Niet uit weemoed
• Genomics: nog even geduld
• Huiskamer komt, daktuin blijft
• Bismut schadelijk én heilzaam voor nieren
• Debatteren over driehoeksrelatie
• DWARS

---

De prijs van de pillen

De gezondheidszorg zit in Indonesië heel anders in elkaar dan in Nederland. Een van de verschillen is het gebruik van antibiotica; die worden er veelvuldig gebruikt, maar vaak niet op de juiste manier. Resistente bacteriën rukken daardoor op, wat de antibiotica uiteindelijk waardeloos zal maken. Een groep Leidse en Indonesische onderzoekers probeert het tij te keren. Gemakkelijk zal het niet zijn, beseft iedereen.

door Elmar Veerman

Maandagmorgen, tien over acht. Het is druk in gezondheidscentrum Mojo in Surabaya, Oost-Java. Patiënten van alle leeftijden wachten geduldig tot de dokter, de verpleegkundige of de tandarts tijd voor ze heeft. De wachtende mensen zien er niet vreselijk arm uit, maar voor Nederlandse begrippen zijn ze dat wel. Rijkaards zul je niet aantreffen in een dergelijke puskesmas, een kliniek voor basisgezondheidszorg. De allerarmsten trouwens ook niet, want als patiënt betaal je hier een eigen bijdrage van twintig cent, ongeveer de prijs van een flesje cola. Wie meer geld te besteden heeft, klopt liever aan bij een privékliniek. En wie helemaal geen geld heeft, blijft verstoken van zorg.

Ter afsluiting van het doktersbezoek gaat bijna iedereen naar het loket waar medicijnen gegeven worden. Het arsenaal bestaat uit enkele tientallen soorten, allemaal goedkope middelen waarvan eventuele patenten verlopen zijn. Een vrouw neemt de recepten in ontvangst en telt de pillen uit. “Iedere patiënt krijgt voor drie dagen medicijnen mee naar huis”, vertelt dokter Usman Hadi, die me hier gebracht heeft. “Zo gaat dat in dit soort klinieken in het hele land. Het is bij de prijs van de behandeling inbegrepen.” De patiënten zijn daarvan blijkbaar niet op de hoogte, want ik zie meerdere malen briefjes van duizend roepia (zo’n twaalf cent) in het medicijnloket verdwijnen. Een ongeschreven regel?

Neus en anus

We zijn hier omdat Usman me wil laten zien waar een deel van de bacteriekweken in zijn onderzoek vandaan komt: in deze kliniek zijn monsters verzameld uit neus en anus van 250 patiënten. De betreffende patiënten zijn bovendien ondervraagd over hun antibioticagebruik van de afgelopen maand. “We zouden wel verder terug willen vragen”, zegt dr. Erni Kolopaking, “maar dan wordt het te onbetrouwbaar. Een maand is al moeilijk genoeg, want de meeste patiënten weten helemaal niet wat ze slikken. Bijsluiters en labels zijn er hier niet bij. Bij het navragen was het uiterlijk van de pil dus een belangrijk houvast.”

Erni en Usman werken in het dr. Soetomo ziekenhuis, waar we vervolgens heen gaan. Zij is er apotheker, hij werkt als internist. Usman is een van de twee Indonesische onderzoekers die over een paar jaar hopen te promoveren op een onderzoek naar antibioticaresistentie in Indonesië, dat grotendeels wordt gefinancierd door de Koninklijke Nederlandse Academie voor Wetenschappen (KNAW). Deze zogenaamde AMRIN-studie (zie kader) is een groot project met ook een Leidse promovenda, Offra Duerink. Zij is intensief betrokken geweest bij het verzamelen van het onderzoeksmateriaal in Indonesië, maar is nu weer in Nederland voor haar opleiding tot internist.

Nepmedicijnen

Bacteriën die bestand zijn tegen antibiotica vormen wereldwijd een enorm probleem, zeker in landen als Indonesië. De manier waarop daar met deze medicijnen wordt omgesprongen heeft daar veel mee te maken. Voor een cynische toeschouwer lijkt het wel, of alles erop gericht is om de ziekteverwekkers zo snel mogelijk ongevoelig voor de medicijnen te maken. Een antibioticakuur die maar half wordt afgemaakt, laat de sterkste bacteriën in leven en dat leidt op termijn tot ongevoeligheid voor het middel. Zulke halve kuren komen veel voor, bijvoorbeeld bij patiënten van de gezondheidscentra. Drie dagen pillen slikken is namelijk niet genoeg om alle bacteriën te elimineren. Maar na drie dagen voelt de patiënt zich beter, en dan komt hij niet terug voor meer pillen. Of hij voelt zich níet beter, waarop hij concludeert dat de pillen niet werken - niet eens zo’n gekke gedachte, want nepmedicijnen schijnen regelmatig op te duiken. De kans is dan groot dat hij naar een andere dokter gaat, die een nieuw medicijn voorschrijft. Waarmee een nieuwe selectieronde onder de bacteriën begint.

Onderweg naar het ziekenhuis vertelt Usman meer over de organisatie van het onderzoek. De Nederlandse kant staat onder leiding van prof. dr. Peterhans van den Broek van het Centrum voor Infectieziekten in het LUMC. Hij komt enkele keren per jaar naar Surabaya en Semarang, de twee steden waar het project loopt. Omgekeerd gaan Indonesische artsen, farmacologen en apothekers regelmatig naar Nederland. Zo heeft Usman zijn koffers al gepakt, want over twee dagen vertrekt hij naar Leiden. Hij zal er samen met Van den Broek en de andere onderzoeker, Endang sri Lestari uit Semarang, de resultaten van het eerste deel van de studie analyseren.

Isolatie ondoenlijk

In dat eerste deel, nu dus vrijwel afgerond, hebben de onderzoekers het probleem in kaart gebracht. Hoe veel komt antibioticaresistentie voor, voor welke middelen, bij wie? Hoe rationeel is het antibioticagebruik? En daarmee verbonden de vraag: hoe is het gesteld met de hygiëne in ziekenhuizen; hoe vaak lopen patiënten resistente ziekteverwekkers op tijdens hun verblijf in het ziekenhuis? Want het ontstaan van resistentie is maar één kant van het probleem. De verspreiding is minstens even belangrijk. Strikte isolatie van elke patiënt die resistente bacteriën bij zich draagt, de norm in Nederland, is in Indonesië ondoenlijk. En dus besmetten patiënten en werkers in de zorg elkaar en hun familie voortdurend met deze gevaarlijke micro-organismen.

Het wordt een drukke ochtend. In het ziekenhuis gaan we eerst op bezoek bij de Raad van Bestuur, waar men me vooral veel vertelt over het beleid en de ambities van het ziekenhuis. Voor prof. dr. Widjoseno Gardjito, de projectleider van het onderzoek in Indonesië, is dit een goede gelegenheid om uit te leggen wat de bedoeling van het onderzoek is. Aan mij, maar hij beseft heel goed dat het ook geen kwaad kan om de directie nog een keer met het grote belang ervan te confronteren. Vervolgens bezoeken we een paar patiëntenzalen waar monsters voor het onderzoek zijn afgenomen: vrouwenziekten (druk), infectieziekten (rustig nu het geen regentijd is) en interne geneeskunde (halfleeg).

Onfrisse buitenlucht

We lopen zo heel wat af door lange galerijen in de buitenlucht. Een dak beschermt ons tegen de zon, maar niet tegen de stank van het open riool dat het ziekenhuisterrein doorsnijdt. De volgende stop is het laboratorium voor medische microbiologie. Daar hangt een andere geur, het huisluchtje van microbiologen: agar met gistextract. Een stuk viezer dan het riool, merk ik. Usman legt uit, dat dit een van de drie laboratoria in Surabaya is waar bacteriekweken voor het onderzoek zijn gemaakt. Een paar minuten later zijn we alweer per auto onderweg naar het tweede, het laboratorium van het Centrum voor Tropische Ziekten. Dat staat aan de rand van de stad te pronken. State-of-the-art machines voor moleculair onderzoek in een prachtig gebouw, alles betaald door Japan in het kader van ontwikkelingshulp. Het is behoorlijk indrukwekkend. Het gebouw staat echter grotendeels leeg, omdat er sinds de economische crisis nauwelijks geld is om onderzoek te doen. De directeur schetst een prachtig beeld van de onderzoeksmogelijkheden. Weet ik niet nog wat Nederlandse wetenschappers die een goede onderzoekspartner zoeken in de tropen?

Voor de antibioticastudie waren in Surabaya dus drie laboratoria nodig. De monsters die daar zijn opgekweekt en geanalyseerd, komen van vier groepen: patiënten op het moment van opname in het ziekenhuis, ziekenhuispatiënten bij ontslag, patiënten van de puskesmas en familieleden van de eerste groep, als controle. In totaal zijn zo tweeduizend mensen met wattenstaafjes bemonsterd. In Semarang is hetzelfde gedaan, maar daar gingen de monsters vervolgens naar een enkel laboratorium. Van ieder wattenstaafje uit de neus is een bacteriestam geïsoleerd, van elk anusmonster twee. Van die twaalfduizend stammen is vervolgens de resistentie getest tegen de meest gebruikte antibiotica. Niet alleen in de Indonesische labs, maar ter controle ook in het laboratorium van prof. dr. Henri Verbrugh in Rotterdam.

Lawine van werk

Een paar dagen later ben ik te gast in Semarang. Ook hier, in het dr. Kariadi ziekenhuis, word ik met open armen ontvangen en krijg ik patiënten, het laboratorium en een puskesmas te zien. Een speciale vergadering van de AMRIN-werkgroep beantwoordt al mijn vragen. Ik begin nu te begrijpen waarom er zoveel mensen betrokken zijn bij het onderzoek, tientallen per ziekenhuis. Natuurlijk, al die wattenstaafjes zorgen voor een lawine van werk, maar het belangrijkste moet nog komen. Na de fase van inventarisatie breekt namelijk de interventiefase aan. Er moeten maatregelen genomen worden, en dat kan niet zonder draagvlak. Directeuren, managers, verpleegkundigen, artsen van alle disciplines: iedereen zal ermee te maken krijgen. Vandaar dat aan iedere werkgroep een stuurgroep gekoppeld is, vol bestuurlijke zwaargewichten en hoogleraren die hun sporen verdiend hebben.

Dr. Hendro Wahyono is vice-voorzitter van de werkgroep in Semarang. “De belangrijkste vraag is: hoe veranderen we het voorschrijfgedrag?”, zegt hij. Dat is inderdaad nodig, gezien de resultaten van nog een onderdeel van de studie: de inventarisatie van het medicijngebruik op een aantal afdelingen in de twee deelnemende ziekenhuizen. In meer dan de helft van de gevallen waarin antibiotica worden voorgeschreven, gebeurt dat ondeskundig of onterecht, bleek daaruit. Hendro: “Er zijn wel protocollen, maar die worden niet altijd gevolgd en ze zijn ook niet altijd optimaal.” Ik moet even denken aan Erni Kolopaking in Surabaya, die als ziekenhuisapotheker zou moeten toezien op het naleven van de antibioticarichtlijnen. Zulke richtlijnen bleken al tien jaar te bestaan in het ziekenhuis. “Maar we hebben absoluut geen middelen voor handhaving, dus niemand trekt zich er wat van aan”, vertrouwde ze me toe.

Ook hier in Semarang stuiten de onderzoekers op een onverschillige houding van artsen, zegt Hendro. “We zijn al twee jaar bezig met het onderzoek en de voorbereidingen daartoe. In die tijd zijn we veel moeilijkheden tegengekomen, maar we blijven pushen, uitleggen en  onderhandelen. Nu is er een begin van interesse in huis.” Er is dus nog een lange weg te gaan naar het doel dat de werkgroep voor ogen heeft: een voorbeeld voor het hele land worden met een goed beleid om antibioticaresistentie te bestrijden. Beleid dat ook wordt uitgevoerd. In het ziekenhuis ziet Hendro dat er nog wel van komen, maar over de puskesmas heeft hij zijn twijfels. “Zij hebben hun eigen regels, dus daar kunnen we moeilijk iets doen.” Maar dan toch, optimistisch: “Ik denk dat ze zelf zullen beseffen dat er iets moet gebeuren, ik heb wel hoop.”

Twee weken later. Ik ben gewoon weer in Leiden, even op bezoek bij de afdeling Infectieziekten. Daar tref ik Usman en Endang, gebogen over papieren en spreadsheets.

De analyse van de resultaten is in volle gang, dat is duidelijk. Alles afronden binnen zes weken zal waarschijnlijk niet lukken, denkt prof. dr. Peterhans van den Broek, “maar we moeten een goed eind kunnen komen. Daarna vertrekken we naar Java voor een conferentie over de interventies. Wat we precies gaan afspreken kan ik uiteraard nog niet zeggen, maar duidelijk is dat algemene hygiëne en voorschrijfgedrag het belangrijkst zijn. Daar valt echt veel winst te behalen, om het positief uit te drukken.” 

Genoemd naar een ondeugend joch De AMRIN-studie richt zich in de eerste fase op het inventariseren van het antibioticagebruik in de Indonesische gezondheidszorg, het vóórkomen van ziekenhuisinfecties en op de vraag hoe vaak antibioticaresistentie voorkomt bij bacteriën die patiënten bij zich dragen. De voorlopige resultaten liegen er niet om. Resistentie kwam voor tegen alle geteste antibiotica (de zeven meest gebruikte middelen). Onder bacteriën die bij opname in het ziekenhuis van patiënten werden afgenomen, was dat al flink: een willekeurig gekozen bacterie heeft enkele procenten kans dat hij opgewassen is tegen een willekeurig gekozen antibioticum uit de testreeks. Bij ontslag van de patiënt is die kans zo ongeveer verdubbeld. Het ziekenhuis is dus een broedplaats van resistente bacteriën. Niet zo verwonderlijk, want in meer dan de helft van de gevallen waarbij antibiotica worden voorgeschreven, gebeurt dat niet op de juiste manier. Op sommige afdelingen van de onderzochte ziekenhuizen was dat zelfs bij meer dan negentig procent van de antibioticakuren het geval. AMRIN staat voor Anti-Microbial Resistance in INdonesia, maar het is ook de naam van een ondeugend jongetje in een liedje. Net als ons Kortjakje wil Amrin niet leren. De deelnemers aan de studie willen dat duidelijk wel. Nu maar hopen dat ze veel collega’s met hun enthousiasme weten aan te steken. (EV)

Top

Mens & Mechaniek

Bloe in de was

door Sandra Schuiten

Bij operaties verliezen patiënten bloed. In plaats van weggegooid kan het ook worden gerecycled en teruggeven aan de patiënt. Met de cell-saver, een soort wasmachine voor bloed. Bloedbesparend, beter voor de patiënt en een leuke extra taak voor de anesthesie-assistent. 

Gewapend met blauwe muts, jas en slofjes betreden we het domein van Peter Cortjens. Cortjens is anesthesie-assistent en clusterleider van cluster 1 op het OK-Centrum. Hij gaat ons alles vertellen over de cell-saver. “Cell-saver is eigenlijk een foutieve naam. Het is de naam die een fabrikant aan het apparaat heeft gegeven, maar eigenlijk hebben we het hier over een autotransfusiemachine, of een cell-washer, zoals sommige mensen ook wel zeggen.” Maar goed, de volksmond zegt gewoon cell-saver, dus daar houden we het bij.

Het principe van de cell-saver is eenvoudig: afgezogen bloed wordt opgevangen in een reservoir. Vervolgens wast de cell-saver het bloed en pompt het in een transfusiezak. Het anesthesie-team transfundeert het bloed tot slot weer naar de patiënt. De voordelen zijn duidelijk: bloed van de bloedbank wordt uitgespaard en het eigen bloed is voor de patiënt natuurlijk beter dan vreemd bloed.

Cortjens is als anesthesie-assistent tijdens operaties verantwoordelijk voor de cell-saver en legt uit hoe het in z’n werk gaat: “Om te voorkomen dat het afgezogen bloed stolt, wordt er via hetzelfde zuigsysteem een heparine-zout-oplossing aan het bloed toegevoegd. Maar voordat het bloed weer terug naar de patiënt kan, moet het daarom eerst gesplitst en gewassen worden. Gesplitst in rode bloedcellen, plasma en ander vocht. De rode bloedcellen ondergaan vervolgens in de machine het wasproces. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een fysiologische zoutoplossing. Tot slot nemen we een bloedmonster van het schone bloed en als de kwaliteit oké is, mag het weer het lichaam van de patiënt in. Is de kwaliteit niet voldoende, dan krijgen de rode bloedcellen opnieuw een wasbeurt. Is het daarna nog niet goed, dan wordt het bloed weggegooid. Maar dat laatste komt praktisch nooit voor.” 

Het verzamelde bloed kan zo’n vier tot zes uur bewaard worden en het reservoir heeft een capaciteit van tweeënhalve liter. Het verwerkingsproces duurt zo’n tien tot vijftien minuten. En wat als er na de operatie nog bloed over is? Cortjens: “Bloed dat over is, gaat in een transfusiezak mee met de patiënt, bijvoorbeeld naar de IC. Daar druppelt het rustig terug de patiënt in.”

De cell-saver wordt niet bij alle operaties gebruikt. Cortjens: “Soms is er zo weinig bloedverlies, dat je ’m niet gebruikt en er zijn ingrepen waarbij het apparaat absoluut niet gebruikt mág worden. Bijvoorbeeld bij keizersneden omdat er dan ook vruchtwater bij het bloed komt. En vruchtwater kan de cell-saver niet wegwassen, met alle risico’s van dien.” Wanneer wordt de cell-saver dan wel gebruikt? Cortjens: “Daar is een aantal indicaties voor: cardiochirurgie, bijvoorbeeld bij een bypass, grote-vaatchirurgie, bijvoorbeeld bij aorta-operaties en orthopedie, bijvoorbeeld bij uitgebreide rugoperaties. Bij levertransplantaties wordt de cell-saver standaard gebruikt.”

De cell-saver komt oorspronkelijk uit de Verenigde Staten. Een aantal jaren geleden was de belangstelling voor de veiligheid van bloed extra groot toen bleek dat veel ziektes overdraagbaar zijn door bloed. Hoewel het bloedbankensysteem in Nederland redelijk waterdicht is, is het duidelijk dat de patiënt beter zijn eigen bloed kan terugkrijgen. Vandaar dat ook het LUMC in 1992 overging tot de aanschaf van de cell-saver. Inmiddels zijn er drie in gebruik.

Nadeel van de cell-saver is dat mensen speciaal moeten worden opgeleid om hem te kunnen gebruiken. Op het OK-Centrum van het LUMC kunnen bijna alle anesthesie-assistenten met de wasmachine werken. Het is een redelijk arbeidsintensieve procedure, maar daar staat weer tegenover dat de cell-saver ook kostenbesparend kan werken. Cortjens: “Als je drie tot vier zakjes rode bloedcellen verwerkt, speel je quitte. Verwerk je meer, dan bespaar je kosten.”

De cell-saver wordt dan ook vooral gebruikt in grote ziekenhuizen waar veel grote operaties plaatsvinden. Dus ook in het LUMC waar het OK-Centrum jaarlijks zo’n twaalfduizend ingrepen doet. “Gelukkig wel”, besluit Cortjens. “Want het is toch ook een leuk extraatje van je werk.” Top

Het verschil tussen succes en geluk

door Mieke van Baarsel

Succesvol oud: wat is dat eigenlijk? Daar blijken ouderen zelf anders over te denken dan beleidsmakers. Hoe gezond 85-plussers zijn, hoe ze het dagelijks redden en hoe ze zelf over hun leven denken is al jaren onderwerp van studie in Leiden. Binnenkort worden op een conferentie de bevindingen gepresenteerd over het cohort dat tussen 1997 en 1999 de 85-jarige leeftijd bereikte.

Al sinds 1987 loopt in Leiden onderzoek naar leven en functioneren van de oudste ouderen, de 85-plussers. “De deelnemers zijn allemaal Leidenaren”, zegt projectleider dr. Jacobijn Gussekloo, “en we veronderstellen dat die biologisch niet anders in elkaar zitten dan de rest van Nederland.” Zelf promoveerde ze in 2000 op het deelonderzoek dat tot 1998 liep. De afgelopen drie jaar is een groep van 599 mensen gevolgd. Alle deelnemers kregen eenmaal bezoek van de onderzoekers en verder jaarlijks van een onderzoeksverpleegkundige.

Schrikbeeld

Resultaten van het onderzoek worden 11 september gepresenteerd op de conferentie ‘Ouderen in de regio’. Op de conferentie zullen drie promovendi, Margaret von Faber, Annetje Bootsma-van der Wiel en Eric van Exel, over hun onderzoek vertellen. Gussekloo: “De centrale vraag is: hoe kun je succesvol oud worden, welke factoren zijn daarbij belangrijk en hoe beïnvloed je die?” Bij het ministerie van VWS bestond in 1997 veel belangstelling voor die vragen. Het onderzoek is dan ook grotendeels door dit ministerie gefinancierd. Maar, benadrukt Gussekloo, de Leidse onderzoekers hebben de vraagstelling uitgebreid in medisch-biologische en antropologische richting. Daarbij ligt in het hele project al een accent op cognitieve achteruitgang. “Dat is voor veel ouderen een schrikbeeld, omdat het direct de autonomie aantast en heel bepalend is voor je leven. We zijn dan ook op zoek naar de oorzaken daarvan.”

Prof. dr. Rudi Westendorp zal het rapport met de bevindingen uitreiken aan een vertegenwoordiger van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Het project draait hierna overigens door: er worden nog steeds nieuwe gegevens verzameld bij Leidse 85-plussers. Al doet het rapport geen aanbevelingen voor beleid, een belangrijk deel van de conferentie zal wel daaraan gewijd zijn. De Sectie Gerontologie en Geriatrie van het LUMC verzorgde de organisatie dan ook samen met de Regionale Commissie Gezondheidszorg Zuid-Holland Noord.

Aanpassing

De gangbare definitie van succesvol oud, zoals opgesteld door de  Wereldgezondheidsorganisatie, luidt: een staat van optimaal functioneren in lichamelijk, cognitief en sociaal opzicht, in combinatie met een optimaal gevoel van welbevinden. Slechts tien procent van de onderzochten slaagde voor dat examen. Maar daarmee is niet alles gezegd. Een van de drie promovendi, de antropoloog Margaret von Faber, voerde gesprekken met 27 deelnemers en merkte dat een veel groter percentage ouderen zichzelf wel succesvol vond. Ouderen maken andere afwegingen en blijken vooral aanpassing aan omstandigheden en beperkingen belangrijk te vinden. Bovendien wegen ze in hun oordeel hun hele levensloop mee. Het rapport beschrijft een vrouw die in veel opzichten bij de top tien hoort, maar zichzelf niet succesvol vindt. Het feit dat ze na een conflict al jaren geen contact meer heeft met haar dochter, overschaduwt alle successen in haar leven.

Von Faber ontdekte dat ouderen zichzelf succesvol vinden als ze problemen kunnen overwinnen en tevreden zijn. Als ze samenwonen met partner of familielid, kijken ze naar het gemeenschappelijk welbevinden. Gezondheid en de afwezigheid van beperkingen beschouwen ze niet als succes maar als een geluk dan hun toevalt. Beperkingen die ze als normaal en horend bij de ouderdom zien, doen niet af aan hun welbevinden. Sociale contacten zijn enorm belangrijk: wie die weet te behouden, is succesvol. Omgekeerd is een eenzame oudere niet succesvol. Wel zijn de meesten bang om te veel te vragen van hun omgeving. Onafhankelijkheid is de culturele norm en daar proberen ouderen aan te voldoen door niet te klagen en aandacht en zorg van hun omgeving te belonen. Succesvol oud wordt daarmee ook: iets betekenen voor anderen.

Alles zelf

Hoe graag ze ook onafhankelijk willen zijn, de meeste 85-plussers hebben toch hulp nodig bij de dagelijkse bezigheden. Promovenda Annetje Bootsma-van der Wiel onderzocht in hoeverre de Leidse ouderen zelfredzaam waren. Hoeveel mensen konden zichzelf aankleden en hoeveel konden nog zelf de boodschappen doen? Er bleek een groot verschil te zijn tussen wat mensen zelf kunnen en wat ze daadwerkelijk zelf doen. Een vijfde van de deelnemers was niet in staat de basale activiteiten (zichzelf verzorgen) zonder hulp te verrichten, maar velen probeerden het toch zoveel mogelijk zelf. Daarentegen deed minder dan tien procent alles zelf, dus ook schoonmaken en boodschappen doen. Veel meer mensen zouden het wel kunnen maar deden het niet om redenen als persoonlijke voorkeur en rolpatroon.

Wie een heup gebroken heeft, dement is of een beroerte achter de rug heeft, kan niet alles zelf. Zelfredzaamheid en mobiliteit hangen sterk af van de aanwezigheid van functiestoornissen. Minder duidelijk is de relatie tussen chronische ziekten en zelfredzaamheid. Bootsma vermoedt dat aan veel beperkingen wel een ziekte ten grondslag ligt maar dat die niet gediagnosticeerd is. Zo bleek uit hartfilmpjes die van alle ouderen zijn gemaakt, dat een aantal van hen een hartinfarct had doorgemaakt dat niet als zodanig herkend was. De huisarts was er dan ook niet van op de hoogte. Bij ouderen met lage inkomens kwam dit soort onderdiagnostiek meer voor. Hoewel ouderen zelf beperkingen in zelfredzaamheid en mobiliteit als normaal ervaren, moeten artsen daarin niet meegaan, vindt Bootsma. De oorzaken liggen immers in functiestoornissen waar in sommige gevallen wel iets aan te doen valt.

Aderverkalking

Ouderen zelf ervaren achteruitgang van cognitieve functies, dementie dus, als meest ingrijpende stoornis. Gussekloo: “Vaak wordt dementie als iets onvermijdelijks gezien. Maar er zijn aanwijzingen dat het in veel gevallen als oorzaak aderverkalking heeft. En daar is wel iets aan te doen. We denken nu dat een goede behandeling van hoge bloeddruk, cholesterol en diabetes kunnen helpen. Aderverkalking geeft schade aan de hersenen, zoals je dat ook bij Alzheimer ziet. Er wordt sinds kort niet echt meer onderscheid gemaakt tussen dementie van de ene en de andere soort: hersenonderzoek laat geen verschil zien.”

Het proefschrift van Eric van Exel behandelt het verband tussen aderverkalking, ontsteking en cognitieve achteruitgang. Hij concludeert dat preventie van risicofactoren voor atherosclerose en van hart- en vaatziekten het vóórkomen van dementie kan terugbrengen. Daarbij gaat het, zoals in een van de vorige Cicero’s beschreven, niet zozeer om LDL-cholesterol verlagende middelen als wel om het op peil houden van HDL-cholesterol. Bovendien moet het onderzoek naar ontstekingsremmende geneesmiddelen doorgaan, al leken die tot nu toe geen positieve invloed te hebben op de preventie van dementie. Gussekloo: “Misschien wordt het mogelijk om dementie uit te stellen. En dat is belangrijk nieuws. Zoals de ouderen zelf heel goed beseffen: als je dement wordt, ben je niet meer baas over je eigen leven.”

De conferentie ‘Ouderen in de regio: een uitdaging voor wetenschap en beleid’ wordt op 11 september gehouden in het Poortgebouw LUMC, van 15.30 tot 17.30. Iedere belangstellende is welkom. Aanmelding bij het Regionaal Bureau Gezondheidszorg Zuid-Holland Noord, Fruitweg 50, 2321 DH Leiden, faxnr. 071-5769239.

Annetje Bootsma-van der Wiel promoveert op 25 september, Margaret von Faber op 11 oktober (in Amsterdam) en Eric van Exel op 30 oktober. 

Alleen die artrose is vervelend Mevrouw A. (88): “Ik heb wel dingen gemist in m’n leven natuurlijk. In de crisistijd ben ik drie jaar verloofd geweest maar ik had er toch geen zin in, uiteindelijk. Hij was wat te los aan z’n geld. Verder had ik best een leuke tijd hoor, ik speelde viool in een orkestje, samen met mijn zusters. We traden wel eens op voor de militairen aan de Morsweg. We konden allemaal goed leren maar voor studeren was helaas geen geld. Ik heb wel altijd een baan gehad, bij Tieleman en Dros, en later bij de gemeente Leiden, als chef tekstverwerking. Daar zie ik wel met voldoening op terug. Verder ben ik veel op reis geweest met de reisvereniging. Ik heb nog een mooie cruise gemaakt op de Middellandse Zee. Op m’n 65ste ben ik met pensioen gegaan, ongeveer in het jaar dat de VUT-regeling werd uitgevonden. Wat me de meeste voldoening geeft, is dat ik m’n vader en moeder heb kunnen bijstaan toen ze ouder werden. Ik ben altijd bij ze blijven wonen. We konden goed met elkaar opschieten en we hadden het gezellig. Ik had geen reden om op een kamertje te gaan zitten. Na de dood van mijn vader heb ik nog veel voor m’n moeder kunnen doen. Die had ook slijtage aan haar heupen en knieën, het zit in de familie. Toen ze in Leythenrode zat, ging ik elke dag na kantoor naar haar toe. Ik had dan tussen de middag al gegeten bij Bernsen. Ik denk wel dat ik wijsheid heb opgedaan in m’n leven. Ervaring in het omgaan met mensen bijvoorbeeld. Al kon ik dat altijd wel goed, hoor. Op kantoor zeiden ze wel eens tegen me: met jou hebben we nooit last. Als je ouder wordt laat je van alles los, maar er zijn ook nog dingen die me erg bezighouden. Die gifwolk bijvoorbeeld, waarover ik pas in de krant las: daar hebben we hier nu nog geen last van maar hoe moet dat later? Daar kan ik me echt zorgen over maken. Succesvol oud? Ik vind dat ik dat wel ben. Ik heb een hoge leeftijd bereikt. Altijd gezond geweest, alleen die artrose is vervelend. Iedereen heeft trouwens wel wat, dat besef ik als ik de verhalen van mijn hulp hoor. Met die hulp, met wat de instanties allemaal voor me doen ben ik heel tevreden. Tafeltje dekje bijvoorbeeld. In koken had ik niet zo’n zin meer. En ik heb veel liever betaalde krachten dan dat ik steeds aan familie of de buurvrouw hulp moet vragen. Ik ben erg blij dat ik nog goed kan denken en alles kan begrijpen: wat er gebeurt in de wereld, en dan bedoel ik ook de mooie dingen. Dement worden lijkt met het ergste wat je kan overkomen. Ik wil ook erg graag op mezelf blijven wonen, in m’n eigen omgeving met de dingen waar ik van houd. Vaak denken mensen dat je geestelijk niet volwaardig bent omdat je slecht loopt. En over ouderen wordt altijd maar beslist. Ik waardeer het erg van de medische stand dat ze dit onderzoek doen: nu wordt de mensen die goed zijn ook eens iets gevraagd.” (MvB)

Top

Tweemaal de hoofdprijs

door Elmar Veerman

“Deze twee medische kandidaten waren zo sterk, dat we het gebrek aan geografische spreiding maar voor lief hebben genomen”, zegt een lid van de NWO/Spinozacommissie kort na de bekendmaking tegen prof. dr. Els Goulmy, een van de twee Leidse winnaars. Hij zegt het half schertsend, want de selectie gebeurt natuurlijk op grond van het wetenschappelijk niveau van de kandidaten. Maar twee Spinozawinnaars uit één instelling, dat is inderdaad heel ongebruikelijk.

‘Wetenschappers die op eenzame hoogte staan’, ‘de absolute wereldtop’, ‘de parels van de Nederlandse wetenschap’: prof. dr. Peter Nijkamp laat er bij de bekendmaking van de winnaars geen twijfel over bestaan dat alleen zeer bijzondere mensen uitverkoren worden voor een Spinozapremie, een eer waarvan de econoom overigens drie jaar geleden zelf mocht genieten. Dit jaar was Nijkamp voorzitter van de NWO/Spinozacommissie, die de kandidaten heeft geselecteerd. “U zult nog veel van onze Spinozawinnaars horen”, zegt hij, om te benadrukken dat niet alleen het verleden, maar ook de verwachte toekomst van de kandidaten meeweegt bij de beslissingen van de commissie. Ze moeten nog minstens tien jaar onderzoek op topniveau kunnen doen, met een schare van getalenteerde mensen onder zich. De 1,5 miljoen euro die de winnaars ieder krijgen, zorgt dat ze daarin hun eigen weg kunnen gaan.

Insiders in het LUMC wisten het al een paar dagen, maar de blijdschap is op deze 28ste augustus nog lang niet verdwenen: onder de vier winnaars zijn twee medisch onderzoekers uit Leiden. Het zijn immunologe prof. dr. Els Goulmy (1946) en klinisch epidemioloog prof. dr. Frits Rosendaal (1959). De andere twee gelauwerden zijn prof. dr. Henk Barendrecht, hoogleraar in de Grondslagen van de Wiskunde en Informatica (Nijmegen), en de fysicus prof. dr. Ad Lagendijk, die onlangs met zijn hele onderzoeksgroep van Amsterdam naar Twente verhuisde. Allemaal houden ze een korte voordracht over hun onderzoek, ingeleid door een lid van de Spinozacommissie. In negen minuten helder uitleggen wat je doet en nog wilt gaan doen, dat kan niet iedere wetenschapper. Deze vier slagen er met glans in.

Kleine stukjes eiwit

Els Goulmy, hoogleraar in de Transplantatiebiologie, heeft naar eigen zeggen nog ideeën genoeg voor honderd jaar onderzoek. Volgens het juryrapport krijgt ze de prijs voor ‘haar baanbrekende werk in het ontrafelen van de betekenis van transplantatieantigenen (non-HLA minor antigens)’. Zoals meer prijswinnaars vandaag heeft ze feitelijk haar eigen vakgebied geschapen. Toen Goulmy in 1972 haar carrière begon als analist, was er namelijk nog niets over minor-antigenen bekend. Zij was de eerste die aantoonde dat beenmergtransplantaties kunnen mislukken als deze kleine stukjes eiwit roet in het eten gooien.

Goulmy zal het Spinoza-geld steken in onderzoek naar immunotherapie tegen kanker. In feite begeeft ze zich daarmee over de grenzen van haar oorspronkelijke vakgebied, de transplantatiebiologie. De afgelopen decennia hield ze zich vooral bezig met onderzoek rond beenmergtransplantaties als behandeling voor bloedkanker. Ze ontdekte echter dat ‘minors’ ook van belang kunnen zijn bij allerlei andere vormen van kanker. In feite is ze via een andere weg uitgekomen op iets waar andere onderzoekers al jaren naar zochten: een kenmerk dat kankercellen onderscheidt van gezonde cellen op een manier die voor het afweersysteem waar te nemen is. Goulmy en haar collega’s vonden kortgeleden een minor-antigeen dat aan die omschrijving voldoet. Ze hoopt er in komende jaren meer te vinden. Haar uiteindelijke doel is een vaccin te ontwerpen, dat tezamen met een ‘mini’-beenmergtransplantatie afweercellen aanzet tot het opsporen van deze minor-antigenen en daarmee tot het exclusief vernietigen van de kankercellen.

Factor V Leiden

Frits Rosendaal is blij dat hij in de Verenigde Staten was, toen hij anderhalve week geleden hoorde dat hij een Spinozapremie zou winnen. “Dat moest tot vandaag geheim blijven, maar zulk groot nieuws kan ik niet voor me houden. We hebben daar dus al een feestje gevierd.” Rosendaal krijgt de premie ‘wegens zijn succes in het verkrijgen van inzicht in erfelijke vormen van trombose en de gevolgen hiervan.’ Bij trombose ontstaan bloedstolsels in de aderen, waardoor die kunnen verstoppen. Dit kan leiden tot een rood en opgezwollen been, maar er bestaat ook het gevaar van longembolie, waarbij een bloedpropje losschiet en de longslagaderen verstopt. Dit is soms zelfs dodelijk.

Rosendaal toonde de afgelopen jaren onder meer aan dat mensen met de mutatie ‘factor V Leiden’ een zeven maal zo grote kans op trombose hebben als anderen. Ook gebruik van de  anticonceptiepil verhoogt het risico, en sommige pillen meer dan andere, vooral bij vrouwen met factor V Leiden. Het structurele samenwerkingsverband van Klinische Epidemiologie en Hematologie waar Rosendaal leiding aan geeft, heeft de laatste jaren maar liefst zeven nieuwe oorzaken van trombose ontdekt. Volgens Rosendaal is een nauwe samenwerking tussen verschillende disciplines dan ook een belangrijke bron van het succes.

  Hij zal de 1,5 miljoen euro die hij ontvangt gebruiken om een kort geleden begonnen studie naar trombose fors uit te breiden. Deze studie heet MEGA, een afkorting voor ‘Multiple Environmental and Genetic Assessment of risk factors for thrombosis’. Er zullen tienduizend mensen aan meedoen, onder wie vijfduizend trombosepatiënten. Het doel ervan is na te gaan hoe verschillende omgevingsfactoren en genetische aanleg samen het risico op bloedstolsels bepalen. Rosendaal wil met de resultaten beter kunnen voorspellen wie kans loopt op trombose, en op welk moment dat gevaar het grootst is.   Top

De Doorbraak

Bedorve tandvlees

door Mieke van Baarsel

De wereld is ingrijpend veranderd sinds de Europeanen systematisch de oceanen begonnen te bevaren. Waar ze kwamen brachten ze niet alleen vuurwapens, vuurwater en het christendom, maar ook allerlei ziekten. Zelf namen ze op hun beurt nieuwe kwalen mee naar huis. Een ziekte die rechtstreeks met het varen samenhing was scheurbuik (ook wel blauwschuit genoemd, wetenschappelijke naam: scorbuut).

“Een zeer gemeene ziekte by die aan de Noordzee woonen (...)”, schrijft Herman Boerhaave, die wel inziet dat het iets te maken heeft met scheepvaart, maar de oorzaak toch meer zoekt in het eten van te veel zout vlees of het wonen in zompige en koude streken. In de herkomstlanden van de zeelieden dus: Nederland en Engeland.

“Benoudtheydt op de borst, pijn en snijdinghe in de buik, blauwe vlekken, swelling aan de beenen, sterke coors, bedorve tandvlees, groote dorst en een droge beslaghe tong, bloedige fluymen en wonden waaruyt bloedige stinkende etter vloeyen.” Dat waren de symptomen van scheurbuik, tot ongeveer een maand later de dood erop volgde. Tenzij men op de een of andere manier aan fruit en groenten kon komen. Veel opvarenden van VOC-schepen haalden Kaap de Goede Hoop niet eens. Het stuk oceaan ten zuiden van de steenbokskeerkring stond zelfs bekend als scheurbuikgordel. Wie het tot de Kaap uithield – en dat duurde soms wel een maand of acht – kon het eenzijdige dieet van scheepsbeschuit, ingemaakt vlees en stokvis even vaarwel zeggen.

Hoe scheurbuik ontstond, was niet bekend. Scheepsartsen op Nederlandse en Engelse Oostindiëvaarders wisten dat het sap van citroenen en limoenen een heilzame uitwerking had, maar schreven ook azijn en wijn en allerlei andere middelen voor. Waren zure dranken de oplossing? Citroensap werd wel meegenomen aan boord, maar dat was meestal al bedorven als het schip de evenaar passeerde, juist als de eerste patiënten zich aandienden.

De oplossing kwam van James Lind, arts in het maritiem hospitaal in Portsmouth. Hij gaf in 1747 twaalf scheurbuikpatiënten zes destijds gebruikelijke middelen: twee sinaasappels en een citroen, azijn, zeewater, zwavelzuur, appelcider en een mengsel van medicijnen. Binnen een week was de toestand van de twee patiënten die vruchten hadden gekregen enorm verbeterd. Maar daardoor was nog niet iedereen overtuigd. De Britse marine bijvoorbeeld zag er vooralsnog niets in. Geneesmiddelen hoorden vooral duur, ingewikkeld en exotisch van samenstelling te zijn. Zoiets goedkoops en eenvoudigs als een paar vruchten kon toch niet hét middel zijn. 

Omstreeks 1780 werd een manier gevonden om citroensap langer houdbaar te maken: het toevoegen van rum. Daarmee was scheurbuik aan boord voortaan gemakkelijk te voorkomen. Het duurde nog tot 1913 voor de stof in het citroensap die zo wonderlijk goed werkte een naam kreeg: vitamine C of ascorbinezuur. 

Hoe eenvoudig de remedie tegen scheurbuik ook is, de ziekte duikt nog steeds hier en daar op in streken waar een voedseltekort heerst. In mei 2001 sloeg Artsen zonder Grenzen alarm over de toestand in Noord-Afghanistan, waar mensen maandenlang op brood en thee leefden. De honderden gevallen van scheurbuik die er werden vastgesteld, vormden waarschijnlijk het topje van de ijsberg.  

Medische ontdekkingen hebben meestal wel een verleden, maar soms geen toekomst. Dat wil zeggen: niemand begrijpt dat er een beslissende stap gezet is. En dus komt er geen vervolg en blijft alles bij het oude. De nieuwe serie De Doorbraak gaat over ontdekkingen die wél de loop van de geschiedenis veranderden. Top

Vaccin gezocht tegen hepatitis C

door Willy van Strien

De strijd tegen hepatitis C is nog niet gestreden. Voor de komende twintig jaar wordt een explosie van ziektegevallen verwacht. Onderzoekers van acht landen zijn samen op zoek naar een vaccin om zieken te genezen en nieuwe besmettingen te voorkomen. Voor de komende jaren heeft de Europese Commissie 3,35 miljoen euro ter beschikking gesteld. Daarmee kan het onderzoek weer enkele jaren vooruit.

Bijna tweehonderd miljoen mensen wereldwijd en ongeveer negen miljoen Europeanen zijn besmet met het virus hepatitis C. Het virus veroorzaakt leverontsteking en kan, als de infectie chronisch wordt, de lever verwoesten. Wetenschappelijk coördinator prof. dr. Willy Spaan (LUMC, medische microbiologie) kan vertellen dat het onderzoek voorlopig doorgaat: de Europese Commissie heeft er zojuist 3,35 miljoen euro voor uitgetrokken. De subsidie maakt een vervolg mogelijk op een eerder, driejarig project dat in maart 2003 afloopt. Dat het in die drie jaar niet zou lukken om een vaccin te maken, wist Spaan van tevoren: “Dat duurt gemiddeld tien à vijftien jaar. In het lopende project is een aantal zaken niet gelukt, maar dat gaat nu eenmaal zo bij wetenschappelijk onderzoek. Toch hebben we voldoende aanknopingspunten om verder te gaan.”

Forse bijwerkingen

De onderzoekers voelen de druk van de tijd. Voordat het hepatitis C virus in 1989 werd ontdekt, heeft het zich via bloedtransfusies, orgaantransplantaties, tatoeages en drugsinjecties met gebruikte naalden flink kunnen verspreiden, vooral in de periode van 1960 tot 1990. Van de besmette personen ontwikkelt een meerderheid een chronische infectie. Omdat het minstens twintig jaar duurt voordat zo iemand ziek wordt, staat een flinke uitbraak van ziektegevallen voor de deur, die tot na 2020 zal duren. Bestaande antivirale middelen werken slechts bij een kwart van de patiënten, zijn te duur voor niet-westerse landen en hebben forse bijwerkingen. De eerste zorg is daarom het samenstellen van een zogenoemd therapeutisch vaccin, dat het afweersysteem ertoe aanzet het virus op te ruimen of onder de duim te houden. “Daarnaast is een vaccin nodig om nieuwe besmettingen te voorkomen. Nog steeds lopen wereldwijd jaarlijks vier miljoen mensen het virus op.”

Kruisen

De Leidse collega’s van Spaan proberen de biologie van het virus en zijn gastheer (menselijke levercellen) te doorgronden. Handicap is, dat zij het virus niet kunnen kweken. De onderzoekers hebben besmette levercellen in kweek. Het erfelijk materiaal van het virus vermeerdert zich daarin wel, maar er vormen zich geen nieuwe virusdeeltjes. Aanvankelijk probeerden de onderzoekers dat probleem te omzeilen door het hepatitis C virus te kruisen met het verwante gele-koortsvirus, dat wel te kweken is. Die weg is doodgelopen, en nu is gekozen voor een genetische aanpak.

“We hebben virusmateriaal van één patiënt gekozen”, vertelt Spaan. “Binnen één persoon wisselt het virus veelvuldig en grondig van gedaante, onder andere om aan een eventuele afweerreactie te ontsnappen. Een persoon draagt dus tal van varianten. Andere onderzoekers werken tot nu toe met één variant die daar een soort grootste gemeenschappelijke deler van is; zo’n ‘consensus-variant’ kun je helaas niet kweken. Ons onderzoek is er nu op gericht om het erfelijk materiaal van alle varianten afzonderlijk in kaart te brengen en afzonderlijk in celkweken te vermenigvuldigen. Die varianten gedragen zich verschillend en we hopen varianten te vinden waarvan je wél nieuwe virusdeeltjes krijgt. We kunnen dan nagaan welke viruseigenschappen daarbij een rol spelen. We kunnen, als de kweek lukt, tevens kijken welke eigenschappen van de gastheer-levercellen essentieel zijn voor de vorming van nieuwe virusdeeltjes.”

Makaken

Andere deelnemers aan het project bekijken de afweerreacties van mensen bij wie het hepatitis C virus geen chronische infectie teweeg brengt en gaan na welke reactie daadwerkelijk bescherming biedt. Weer andere groepen testen mogelijke vaccins van verschillende samenstelling. Ze doen dit momenteel bij makaken. Die apen raken niet geïnfecteerd door het virus, maar hebben wel een afweerreactie. Vervolgens moeten kandidaat-vaccins getest worden bij dieren die wel hepatitis C kunnen krijgen. “De chimpansee is de enige”, zegt Spaan. “Proeven daarmee worden binnenkort echter verboden; wij doen de laatste proeven waarvoor voormalig onderwijsminister Hermans toestemming gegeven heeft.” De onderzoekers willen nu muizen ontwikkelen, die genetisch zo zijn aangepast, dat ze ten eerste een met mensen vergelijkbaar afweersysteem hebben en ten tweede gevoelig zijn voor het virus. De biologische kennis die de groep van Spaan opdoet, is hierbij goed bruikbaar.    Top

Kookpunt

Frans Prins,
researchanalist pathologie. Top

‘Het gaat om de nostalgie’

door Bob Zeegroen

Als Frans Prins thuis in Rijnsburg een pizza maakt, dan gebruikt hij daarvoor een hele bakplaat. Het wordt dus niet zo’n povere volle maan op supermarktformaat, maar een rechthoekige gezinsmaaltijd van 35 bij 50 centimeter. “De kracht van mijn recept is de eenvoud ervan, en natuurlijk het smakelijke eindresultaat. Je bent er hooguit een halfuurtje mee bezig, en dan praten we voornamelijk over de rijstijd van het deeg. Vandaar dat ik mijn recept graag aan alle collega’s wil doorgeven. Iedereen kan het, er is niets aan.”

Genoeg over eten, want Frans Prins (52) kent nog andere kookpunten in zijn leven. Zijn laatste passie is nog jong, maar des te heviger. Het begon allemaal tijdens de laatste Drie Oktoberoptocht in Leiden. Daarin figureerde een legertje dwaas aangeklede mannen en vrouwen op oude Solexen en Berini bromfietsen. Frans, zijn echtgenote en zijn vriend Floor waren er meteen weg van, met in hun kielzog ook de beide echtgenoten Joke en Hennie.

Prachtexemplaar

“Een advertentie in een regionaal huis-aan-huisblad leverde een giga-aantal telefoontjes. Al die verhalen van die mensen, dikke lol en pure nostalgie. We hebben er uiteindelijk zes opgehaald hier in de omgeving. Sommige heel oud en verroest, maar in Katwijk troffen we nog een hele mooie 3800 aan, het laatste type ooit onder de naam Solex gemaakt. In Frankrijk wel te verstaan, want de productie van Nederlandse Solexen werd al in 1967 stopgezet. Dit prachtexemplaar uit Katwijk stond al tien jaar bij de mensen onder de trap. Er zat nog een beetje drapperige mengsmering in, maar het motortje liep meteen als een zonnetje. Het opknappen van de andere vijf wrakken was een heel secuur karwei, aanzienlijk vergemakkelijkt door schat aan technische informatie op de hobbyistenwebsite www.solex.nl, en niet te vergeten door een verzamelaar uit Noordwijkerhout die in een bollenschuur zo’n vijftig Solexen heeft staan.”

“Met een kluppie van zes, mijn vrouw en ik, onze vrienden, mijn zoon en de vriend van mijn dochter maken we toertochtjes langs bestaande fietsroutes, soms wel 80 kilometer lang, en dan verbruik je één liter mengsmering. Met twee grote colaflessen vol kom je bij wijze van spreken tot aan Parijs. En natuurlijk gewoon 25 of hooguit 30 km per uur. Sommige Solexen worden opgevoerd tot bijna 40 km per uur, maar uiteindelijk draait zo’n motortje dan in de soep. De echte liefhebber doen dat niet. Het gaat om de nostalgie, niet om de snelheid.”

Een eigen hoofdstuk

Frans Prins heeft nog meer te vertellen. Bijvoorbeeld over zijn uitgebreide toepassingenonderzoek voor de reflectiecontrastmicroscoop, waarmee hij tal van internationale publicaties in gerenommeerde vakbladen op zijn naam kreeg (zie ook zijn website http://www3.hku.nl/ ~tom1/rcm/index.htm). Hij hield er zelfs een verhaal over tijdens een congres in Japan. En straks krijgt hij een eigen hoofdstuk in het Handboek voor Microscopie, waarin al zijn ervaringen in protocollen zijn vastgelegd. Frans: “Dat is de hoogste eer die een analist kan behalen.”

Dit verhaal zou niet compleet zijn zonder een paar woorden over zijn andere passie: zingen. Hij is al ruim tien jaar bas in het Leidse gemengd koor Vocalei. Frans Prins wil het maar even gezegd hebben: mochten zich onder de mannelijke lezers nog mooie bassen bevinden, dan zijn ze van harte welkom bij Vocalei vanwege de dunne spoeling in dit specifieke stemgebied. Een goede tenor is overigens ook nooit weg (tst. 6618). Hoe dan ook, hij geniet van de wekelijkse repetities, de jaarlijkse concerten in de Leidse Lokhorstkerk en de ‘losse’ uitvoeringen die zo nu en dan worden gegeven. En van de afsluitingsavond aan het eind van het seizoen, als bij dirigente Anne Postma thuis nog wat geïmproviseerd wordt onder het genot van door ieder meegebrachte drankjes en hapjes. Wat Frans Prins die avond meeneemt laat zich raden: zijn zelfgebakken pizza die grote faam geniet onder de koorleden.  

Pizza à la Frans Benodigdheden: 1/2 pak witbroodmix, 50 gr. margarine, 150 ml warm water, 2 tenen knoflook, 1 tl tijm, 1 tl oregano, 1 blikje tonijn  of 1 ons ham of 1 ons salami, 1 blik gepelde tomaten, 1 blikje champignons, 2 ons pittige geraspte kaas, beslagkom, bakplaat en een glas wijn voor bij het maken van de pizza. Meng in de kom het meel, de boter en het warme water; kneed het met de handen tot een vaste klomp deeg. Laat het onder een vochtige theedoek 30 minuten rijzen. Bakplaat beboteren met margarine en met wat meel bestrooien. Giet het vocht van de champignons, maak de gepelde tomaten fijn met een mesje en meng er de geperste knoflook door. Bestrooi het aanrecht met bloem en maak van het gerezen deeg een grote plak met de deegroller, ongeveer zo groot als de bakplaat. Verdeel met een grote lepel de tomatenmoes, strooi er de geraspte kaas over en verdeel de champignons over de pizza. Strooi er ook wat tijm en oregano over. Zet de bakplaat in het midden van een voorverwarmde oven (220 graden). Leg er pas na 10 minuten wat plakjes ham of salami of wat stukjes tonijn op. Laat de pizza daarna nog 5 minuten doorbakken. Eet smakelijk, er kan eventueel wat soep of stokbrood met kruidenboter vooraf bij genomen worden. Drink er wat rode wijn bij.

Top

Tussen medeleven en afstand

door Bas Benneker

De behandeling van leukemie bij kinderen is verbluffend verbeterd in de afgelopen dertig jaar. Toen Jaak Vossen in 1969 als kinderarts naar Leiden kwam was daar juist voor het eerst met succes een allogene beenmergtransplantatie bij een kind uitgevoerd. In de jaren die volgden ontwikkelde hij zich tot dé autoriteit op het gebied van de allogene stamceltransplantatie bij kinderen. Ter gelegenheid van zijn afscheid blikt hij terug op zijn Leidse periode als specialist in stamceltransplantatie.

Na 33 jaar in de kinderkliniek van het LUMC neemt prof. dr. Jaak Vossen afscheid. De oorspronkelijk uit België afkomstige hoogleraar is specialist op het gebied van de allogene stamceltransplantatie bij kinderen. Het symposium ter ere van zijn uitzonderlijke verdiensten vindt plaats op 5 en 6 september en draagt als titel ‘Verleden en toekomst van stamceltransplantatie’. Vossen houdt dan ook zijn afscheidscollege. Daarmee worden 33 jaar toewijding aan de patiënten van de Leidse kinderkliniek, honderden allogene beenmergtransplantaties en talloze onderzoeken en publicaties op dit gebied afgesloten.

Indrukwekkende loopbaan

“Da’s waar ook, ik moet nog bedenken wat ik daar precies ga zeggen”, herinnert hij zich ineens wanneer het ter sprake komt. Maar Vossen heeft genoeg te vertellen. Met het symposium sluit hij een indrukwekkende loopbaan als kinderarts en immunoloog af. De lijst van functies, graden, voorzitter- en redacteurschappen is lang en hij werd vijfmaal onderscheiden voor zijn wetenschappelijke werk. Nog bijna één maand is hij hoofd van de subafdeling IHOBA (Immunologie, Hematologie, Oncologie, Beenmergtransplantatie en Auto-immuunziekten) van het Willem-Alexander Kinder- en Jeugdcentrum.

Vossen is gewoon hoogleraar in de Pediatrische Immunologie en zijn terrein van wetenschappelijk onderzoek omvat in de volle breedte zowel de infectiologie en immunologie als hematologie en hemato-oncologie. Hij hielp units voor beenmergtransplantatie van de grond te krijgen in kinderklinieken in Ankara, Turkije en Amman, Jordanië en publiceerde een groot aantal artikelen, niet alleen over beenmergtransplantatie maar ook over daaraan gerelateerde onderwerpen op het gebied van immunologie en pediatrie. Nog altijd is hij nauw betrokken bij het medisch onderzoek en begeleidt hij promovendi.

Juiste man op juiste plek

Vossens grote betrokkenheid bij de relatief nieuwe therapie van de stamceltransplantatie is een geval van de juiste man op de juiste plek. De eerste beenmergtransplantaties werden uitgevoerd op zeer jonge kinderen met SCID, een ernstig defect aan het immuunsysteem dat in latere jaren bekendheid verwierf als de ‘Bubble Boy’ ziekte, omdat patiëntjes soms jarenlang in een kiemvrije plastic ballon moesten leven.

In 1965 werd op het toenmalige AZL voor het eerst een allogene (dat wil zeggen dat het transplantaat niet afkomstig is van de patiënt zelf of een identieke tweeling) stamceltransplantatie ondernomen. Vossen was kinderarts in opleiding en maakte de hele behandeling van begin tot eind mee. “Als assistent in opleiding heb ik dat kind verzorgd en alle discussies over wat, wanneer, hoe te transplanteren meegemaakt. Het kind is twee weken na transplantatie overleden aan een longinfectie die later bekend is geworden als de belangrijkste doodsoorzaak bij AIDS-patiënten. Maar deze kinderen hadden dan ook een soortement AIDS, zij het als een aangeboren ziekte.”

Ook vanwege zijn belangstelling voor het jonge immuunsysteem was Vossen de juiste man op de juiste plek. Kinderen die een beenmergtransplantatie hebben ondergaan moeten hun immuunsysteem – of eigenlijk dat van de donor – ‘from scratch’ opbouwen. Daarom verblijven ze in een steriele ruimte, worden hun maag en darmen volledig ontsmet en krijgen ze alleen steriel voedsel. Vossen: “Vanaf de voorbereiding tot twee, drie weken na de transplantatie zijn de patiëntjes bijzonder vatbaar voor allerlei bacteriën en schimmels. Na die periode is de afweer redelijk hersteld, maar neemt de kans op een virusinfectie toe.”

Grof geschut

In de jaren na 1965 vervult Vossen zijn militaire dienstplicht bij de Belgische luchtmacht in Beauvechain en werkt hij als kinderarts in het St. Martinus Ziekenhuis in Bilzen. Als hij in 1969 terugkeert naar Leiden heeft daar net de eerste succesvolle allogene beenmergtransplantatie in Europa plaatsgevonden. Het jaar daarop is Vossen van begin tot eind betrokken bij een succesvolle transplantatie. “Ik weet het nog goed, en het was een heel apart geval. In Zwitserland werd het kind gediagnosticeerd als hebbende SCID maar daar hadden ze toen geen mogelijkheid om het te behandelen. Het aparte van dit kind was dat een oom de donor kon zijn, en geen broer of zus. En dat was mogelijk omdat de ouders aan elkaar verwant waren.” SCID is een uiterst zeldzame erfelijke aandoening die in Nederland een paar keer per jaar voorkomt.

In de loop van de jaren zeventig wordt de beenmergtransplantatie ook toegepast bij patienten met Fanconi-anemie of beenmergaplasie. Vanaf 1980 zijn het vooral leukemiepatiëntjes en in die periode is er een sterke stijging in de hoeveelheid stamceltransplantaties in Leiden. Bij leukemie is de transplantatie in zo’n zestig procent van de gevallen succesvol. “Het blijft last resort therapy”, vertelt Vossen, “grof geschut dat te vergelijken is met de wapens die de Verenigde Staten in Afghanistan inzetten om één of twee Talibanstrijders te doden. Maar wat wij de transplantatiegerelateerde sterfte noemen beloopt zo’n vijf tot tien procent en dat is in vergelijking met de transplantatieunit voor volwassenen weinig. Tussen de dertig en veertig procent ondervindt recidief – terugkeer van de kwaadaardige celgroei. Herhaalde beenmergtransplantatie hebben we nog wel eens gedaan maar dat is niet eenvoudig. Meestal moet je een zekere tijd laten verlopen tussen de eerste en de tweede poging omdat de middelen die we gebruiken te toxisch zijn en er schade aan andere organen ontstaat.”

De behandelingsresultaten van leukemie bij kinderen zijn in de jaren dat Vossen in Leiden werkzaam was ‘verbluffend verbeterd’. Vossen: “Veertig jaar geleden was de meest voorkomende vorm, Acute Lymfatische Leukemie, altijd dodelijk. Tegenwoordig maken de patiënten een grote kans om de ziekte langdurig te overleven.”

Het kind met een ziekte

Toch gaat het relatief grote aandeel patiëntjes dat ondanks een beenmergtransplantatie komt te overlijden, in de woorden van de kinderarts “niet in de koude kleren zitten”. Natuurlijk worden de overlevingskansen van tevoren zo realistisch mogelijk ingeschat. En natuurlijk zijn die kansen vele malen kleiner dan wanneer niet tot transplantatie wordt overgegaan. Maar zeker omdat het om jonge kinderen gaat is de sterfte ook voor de artsen en verpleging emotioneel zeer belastend.

Vossen: “Daarom moet je een team hebben van mensen die elkaar weten op te vangen en steunen. Dat geldt niet alleen voor de artsen maar in het bijzonder voor de verpleegkundigen, omdat die er vaak zo dicht bij staan. Het zijn dan niet onze eigen kinderen, maar wel kinderen die we goed kennen. Je gaat toch mee door een dal. De kunde en professionaliteit moeten ervoor zorgen dat je medeleven hebt, maar dat het je niet zelf stukmaakt. Vooral in het begin kwam het wel voor dat ik een te sterke band ontwikkelde met een patiënt, en dat ik wel eens dacht: als me dit nog een paar keer overkomt moet ik een ander vak kiezen”. Tot zijn spijt ziet Vossen bij collega’s wel eens het andere uiterste. Afstandelijke artsen die de neiging hebben puur een ziekte te behandelen. Maar, zoals Vossen in zijn oratie van 1979 zijn eigen mentor Professor Veeneklaas aanhaalde, “kindergeneeskunde betekent niet de ziekte van een kind behandelen, maar wel het kind met een ziekte behandelen”.

Een klein hokje

Jaak Vossen heeft het volste vertrouwen in de kinderkliniek die hij na 33 jaar achterlaat. “Ik denk dat we een heel goed team van medewerkers hebben in onze kinderkliniek, nee, het Willem-Alexander Kinder- en Jeugdcentrum - aan die naam heb ik nooit kunnen wennen.” En of hij de afdeling en het vak ooit echt achterlaat valt te betwijfelen. Hij is nauw betrokken bij het onderzoek, begeleidt nog promovendi en volgt de ontwikkelingen in het vak op de voet. “Ik ben trouwens ook bezig om een klein hokje te bemachtigen bij het lab.” En er zijn nog veel interessante onderzoeken gaande. Zo is sinds 1995 gebleken dat sommige patiëntjes die een beenmergtransplantatie hebben ondergaan, alsnog sterven door adenovirussen, die bij gezonde mensen vaak niet meer dan een lichte verkoudheid veroorzaken. Deze virussen zijn vaak vóór de behandeling al aanwezig. “Gelukkig heb ik nog een promovendus die nu op de adenovirussen zit, zoals dat heet.”

Jaak Vossen blijft, ook wanneer hij begin oktober zijn kamer helemaal ontruimd zal hebben, nauw betrokken bij de kindergeneeskunde. “Als het mag wil ik als adviseur nog wel langskomen – zonder trouwens over mijn graf te willen regeren.” Adviseur zal hij ook blijven bij de unit voor beenmergtransplantatie die hij heeft helpen opzetten in de kinderkliniek van Amman “zolang men dat op prijs stelt”. Verder heeft Vossen geen grote plannen voor de komende jaren. “Ik ben bezig met een inhaalslag waar het gaat om het lezen van de grote klassiekers van de wereldliteratuur. Met sporten heb ik altijd een probleem gehad; of ik verlies, en dat is vervelend, of ik win, en dat vind ik vervelend voor de tegenstander. Daarom schaak ik tegen de computer. En ik fiets heel graag. Laatst vroeg iemand me of ik nu van het leven ga genieten. Vreemd, want dat zou betekenen dat ik dat al die jaren niet heb gedaan, en dat is helemaal niet zo.”   Top

Malariaparasiet jaagt eiwitproductie op

De levenscyclus van malariaparasieten (Plasmodium) is ingewikkeld. Een deel speelt zich af in de lever en rode bloedcellen van een warmbloedig dier (vogel of zoogdier), een ander deel in de maag en speekselklieren van muggen. De parasieten moeten aan beide omstandigheden zijn aangepast.

Nu hebben malariaparasieten, in tegenstelling tot de meeste andere planten- en diersoorten, twee typen ribosomen; ribosomen zijn de onderdelen van de cel die verantwoordelijk zijn voor het maken van eiwitten. Is dat toevallig, of is het bestaan van die twee typen functioneel? Is er voor elke gastheer een apart type om efficiënte eiwitsynthese mogelijk te maken? Resie Vervenne - van Spaendonk zocht het uit. Want inzicht hierin kan misschien helpen bij de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen. Daar is behoefte aan, want malaria eist twee à drie miljoen doden per jaar en de parasiet wordt meer en meer ongevoelig voor de bestaande medicijnen.

De promovenda onderzocht een malariaparasiet van knaagdieren, Plasmodium berghei, omdat de menselijke parasiet niet te kweken is. De twee typen ribosomen hebben een verschillende structuur en ze worden op verschillende tijdstippen aangemaakt: type A voornamelijk als de parasiet in het knaagdier leeft, maar ook in de mug; type S verschijnt als de parasiet zich begint te vermenigvuldigen in de mug (van S zijn overigens nog twee subtypen te onderscheiden). Vervenne - van Spaendonk onderzocht de structurele verschillen, maar vond geen aanwijzing dat die tot functionele verschillen leiden. Toch is, denkt ze, het bestaan van de twee typen ribosomen voor de parasiet van belang. Dat zit hem in de mogelijkheid om ze op verschillende tijdstippen aan te maken. In de mug worden beide typen aangemaakt en gaat de eiwitproductie flink omhoog. Zo kan de parasiet zich bij de lage temperatuur van de muskiet toch snel vermenigvuldigen. Vervenne - van Spaendonk promoveerde op 4 september bij prof. dr. A.M. Deelder (parasitologie). (WvS)   Top

Ketting van ballonnen bereikt LUMC

Er is leven na kanker. Dat willen ex-kankerpatiëntjes en hun broers en zussen graag laten zien. Tien dagen lang fietsten ze een ‘ketting van ballonnen’ langs de kinderoncologische centra in Nederland. Op 20 augustus kwamen zij aan in het Willem-Alexander Kinder- en Jeugdcentrum (KJC). Het was de derde sponsorfietstocht die de Vereniging Ouders Kinderen en Kanker (VOKK) organiseerde. De jongeren willen hiermee patiëntjes een hart onder de riem steken en vooroordelen over kanker wegnemen.

Het is half vier ’s middags. Hapjes en drankjes staan al klaar, en de kinderdaktuin van het KJC is versierd met ballonnen en grote plastic bloemen. Steeds meer patiëntjes komen binnen, lopend, in een rolstoel, of in een bed met een vrolijke ballon eraan. Buiten regent het pijpenstelen. Het weer zit een beetje tegen. Gelukkig zijn de ex-kankerpatiëntjes, die ook vandaag ongeveer zestig kilometer moesten fietsen, gewend om door te zetten. Op 16 augustus zijn ze gestart in Zwolle en via Groningen en Amsterdam komen ze dan nu naar Leiden. Patiëntjes, ouders, verpleegkundigen en artsen wachten in spanning af. Ineens klinkt er luid gejuich en dertig Lance Armstrongs in spe komen triomferend binnen.

Dr. Frans Smiers, een kinderoncoloog, neemt het woord. In het kort legt hij uit wat de ketting van ballonnen inhoudt: een fietstocht om geld in te zamelen. De ene helft van dat geld is voor verbetering van de zorg voor kankerpatiëntjes in Oost-Europa, de andere helft zal besteed worden aan voorlichting in Nederland. “Mensen vinden het vaak eng om te maken te krijgen met een kind met kanker,” legt Smiers uit. “Die gaan dood, denken ze dan. Maar dat is niet altijd zo. Om mensen dat te laten begrijpen, is voorlichting hard nodig.” Er is leven na kanker, dat willen de jongeren de kankerpatiëntjes en hun familie laten weten.

Aan het einde van de speech krijgen de jongeren van de fietstocht allemaal een klein aandenken. Zij hebben op hun beurt nog wat cadeautjes voor de Leidse patiëntjes. Als iedereen gezellig met elkaar aan het nababbelen is, klinkt er een schel gefluit. Een clown komt tevoorschijn, om de kinderen heel toepasselijk wat trucjes met twee kleine fietsen te laten zien. Daarna laat hij de kinderen ballonnendieren maken, en acrobatenstunts uitvoeren. De kinderen hebben er duidelijk veel lol in. Als de clown afscheid neemt, is het voor veel patiëntjes hoog tijd om weer wat uit te rusten. De jongeren moeten zich gaan voorbereiden op de rest van hun route, die nog langs Den Haag, Rotterdam en Utrecht zal gaan, en zal eindigen in Nijmegen. (AK)   Top

Druppels, prik of pillen tegen oogontsteking

Soms helpen oogdruppels niet tegen een oogontsteking. Dan geven artsen injecties of schrijven ze pillen voor. Dat doen ze ook als de ontsteking ernstig is of als hij achter in het oog zit. Olga Weijtens vergeleek de effectiviteit van de verschillende toedieningsvormen van een in Nederland veelgebruikt middel, het wateroplosbare dexamethason. Dat was bij mensen nog nooit goed gedaan.

Weijtens gaf de ontstekingsremmer aan patiënten van het Oogziekenhuis Rotterdam die een oogoperatie zouden ondergaan. Sommigen kregen druppels (tien keer, met tussenpozen van anderhalf uur); anderen slikten pillen. Weer anderen kregen een injectie onder het bindvlies aan de voorzijde van het oog en de laatste groep kreeg een prik op een meer naar achter gelegen plaats rond het oog. De centrale vraag was hoeveel dexamethason terecht kwam in de oogkamer, tussen hoornvlies en iris/lens, en in het glasachtig lichaam. Weijtens mat de concentraties bij het begin van de operatie.

Een injectie aan de voorzijde van het oog bleek verreweg het meest effectief: zowel in de oogkamer als in het glasvocht leverde dat de hoogste concentratie dexamethason op. De onderzochte toedieningsvormen zijn overigens alleen geschikt voor een korte behandeling; na een etmaal is het medicijn nagenoeg uit het oog verdwenen.

Weijtens promoveert 12 september bij prof. dr. A.F. Cohen (klinische farmacologie). (WvS)   Top

Nieuwe bestuurders

Twee nieuwe leden en één vertrekkend lid: de Raad van Bestuur verandert de komende maanden van samenstelling.

Prof. dr. Bert Jan Vermeer, als decaan lid van de Raad van Bestuur, legt op 1 januari 2003 zijn functie neer. Hij maakt gebruik van de FPU-regeling. Voordat Vermeer in 1996 tot de Raad van Bestuur toetrad, was hij hoofd van de afdeling Huidziekten en Geslachtsziekten. In zijn plaats komt prof. dr. Eduard Klasen, nu algemeen directeur van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO). Klasen is geen onbekende in het LUMC, sinds 1998 is hij deeltijdhoogleraar Management van het Gezondheidsonderzoek. Veel LUMC’ers hebben hem afgelopen februari ook in een andere rol kunnen bewonderen: als een van de hoofdrolspelers in het lustrumcabaret.

Ook de al langer bestaande vacature die is ontstaan na het vertrek van Roelof Jonkers, is nu vervuld. Per 16 september zal ir. H.M. le Clercq die plaats innemen. Le Clercq werkte tot 2000 gedurende vele jaren bij de Koninklijke/Shell Groep. Daarna, tot nu, was hij associé van De Boer en Croon Executive Managers BV en op die basis onder meer interim-lid van de Raad van Bestuur van het Universitair Medisch Centrum Utrecht. In latere nummers van Cicero hopen we de nieuwe bestuursleden te portretteren. (MvB)   Top

Niet uit weemoed

door Mieke van Baarsel

Prof. dr. Axel Wintzen, hoogleraar in het vakgebied van de neuromusculaire ziekten, houdt wel van terugblikken maar niet van heimwee. Uit zijn afscheidsrede op 14 juni, onder de titel ‘Hoe was het?’ blijkt soms een zekere verbazing. Verbazing over hoe het vroeger ging: studeren, een vak leren, onderzoek doen. Memoires in een notendop van een neuroloog en onderwijsvernieuwer.

De professor in de neuro-anatomie herinnert Wintzen zich nog goed. “Hij had twee bijzondere dingen: hij liet ons precies zien waar hij zijn kennis vandaan haalde én hij zei ronduit, dat hij het meeste ook niet begreep.” Volgt een beeldende beschrijving van de manier waarop de hoogleraar plakjes kattenhersenen projecteerde en daar bundels zenuwvezels in aanwees. Jaren later, na zijn emeritaat, vroeg hij een keer aan Wintzen of iemand nog iets aan zijn colleges had gehad. “Mijn eerbiedig beleefde antwoord schamperde hij weg. Het stoorde hem niet in het minst dat zijn vak nauwelijks toepassing vond, integendeel: hij vond dat heel vermakelijk.”

Toch voelde de academicus zich in die tijd onaantastbaar. Hij wist het altijd beter. Over een andere hoogleraar: “Tijdens een college ging hij in op een vraag van een student naar aanleiding van een krantenbericht over een of andere ontwikkeling in de geneeskunde. Eigenlijk ging hij helemaal niet in op de vraag, maar volstond met de mededeling, dat als het in de krant stond, dat het dan per definitie onzin was. Hilarisch gelach in de zaal. Prima opmerking, vonden wij allemaal.”

Muizen opofferen

De jonge Wintzen moest in het laboratorium de activiteit van een enzym meten bij  muizen. “Mijn onderzoek ging gepaard met het inspuiten en later doden van muizen, al heette dat doden toen opofferen, ik denk om het priesterlijke karakter van de handeling aan te geven.” Waarom hij dat deed, had hij niet kunnen vertellen. “Een academisch onderzoeker vragen waarom hij muizen inspuit, opoffert en bemeet, dat deed je toch niet? Je vroeg toch ook een sterrenkundige niet waarom hij de omlooptijd van de manen van Pluto mat?”

Onderzoek doen moet je leren. Dat geldt voor elke student, maar het geldt ook voor het vak geneeskunde als geheel. Wintzen maakte mee hoe evidence based medicine nog in de kinderschoenen stond en hoe statistiek tot rare conclusies leidde. Eerst was er de professor in de verloskunde die resultaten uit zijn kliniek turfde. Hoe vaak ging het onder welke omstandigheden wel of niet goed? “Hij was wel de énige professor die dat deed.”

Baanbrekend werk ongetwijfeld. Maar de meest leerzame ervaring deed Wintzen op bij zijn opleider in de neurologie. Die wilde weten wat het effect van een antistollingsbehandeling was op het optreden van hersenbloedingen. De hypothese was dat het tegengaan van bloedstolling het risico van bloedingen vergroot. Stollingsdeskundigen ontkenden dat. Wintzen en zijn opleider vergeleken daarop de patiënten die tijdens een antistollingsbehandeling een hersenbloeding hadden gekregen met patiënten die spontaan zo’n bloeding hadden gekregen. Er bleek geen verschil tussen beide groepen. “Mijn opleider keek mij na deze constatering aan met de droef peinzende blik van iemand die ruiterlijk een nederlaag moet toegeven en zei: ‘het heeft er dus niks mee te maken’.” Wintzen presenteerde het resultaat onder meer als abstract in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. “Nog nooit heb ik zoveel vrienden bij de Trombosediensten gehad.”

Statisticus

Het onderwerp liet Wintzen niet los. “Nog jaren heb ik voortgemodderd met het verzamelen van steeds meer cijfers, het lezen van publicaties van buitenlandse medemodderaars en het herschikken van tabellen. Toen ik vond dat ik lang genoeg gemodderd had, schreef ik het op en stuurde het met een uiterst tevreden gevoel naar een goed Amerikaans tijdschrift. De Editor schreef mij terug, dat hij een probleem had. De neuroloog in zijn Board vond het een fantastisch stuk, maar de statisticus had bezwaren. Die bezwaren waren bijgevoegd. Of ik er toch nog eens naar wilde kijken. Het commentaar van de statisticus besloeg anderhalf A4-tje en begon als volgt: it seems what we have here is a case control study. En het eindigde als volgt: frankly, I gave up here, this is a mess.”

“Ik was razend, las het commentaar 10 keer door en begon langzaam te begrijpen, dat ik zo kwaad was omdat hij gelijk had. Voor het eerst maakte iemand mij duidelijk, dat als je het risico van een ingreep wilt vaststellen, dat het dan niet voldoende is om de neuzen te tellen van mensen bij wie het is misgegaan, maar dat je óók de neuzen moet tellen van de mensen bij wie het na deze ingreep níet is misgegaan, plus de neuzen van de mensen bij wie dezélfde ramp zónder ingreep is opgetreden, plus de neuzen van de mensen die nóch de ingreep hebben ondergaan, nóch de ramp is overkomen, de gezonde bevolking dus. Dat je dus vier cijfers nodig hebt. Dit viertal cijfers vormt wat nu heet een 2¥2 tabel. Je kunt nu aangeven hoeveel vaker dezelfde ramp gebeurt in een groep mensen mét de ingreep, dan in een groep mensen zónder de ingreep.”

De jonge onderzoeker rangschikte zijn oude materiaal in nieuwe tabellen en kwam tot de conclusie dat een antistollingsbehandeling het risico van een hersenbloeding tien keer zo groot maakt. Hij begreep dat je op die manier ook het effect van operaties of medicijnen kon vaststellen en meer in het algemeen de geldigheid van medische conclusies toetsen. “Het hoofd van een goede arts is gekonfijt met kloppende 2x2 tabellen.” Het omgekeerde geldt niet zonder meer. Iemand met die tabellen in zijn hoofd hoeft nog geen goede dokter te zijn. Een goede dokter is ook iemand, heeft Wintzen eerder betoogd, die af en toe gewoon aan een patiënt vraagt: “hoe is het?” Met de vraag hoe je goede dokters maakt, het onderwijs in de geneeskunde dus, houdt Wintzen zich al jaren bezig.

Chaotische samenhang

Hoe leer je studenten, de goede conclusies te trekken? Juist als je zelf ervaren arts bent, kan dat lastig zijn, legt Wintzen uit. “De geneeskunde maakt gebruik van kennis. Die kennis is gigantisch van omvang en chaotisch van samenhang. Met gigantische omvang bedoel ik dat niemand die kan bevatten. Met chaotische samenhang bedoel ik, dat alles met alles samenhangt, en dat ieder die samenhangen anders ziet, anders beleeft of anders droomt. Een internist stelt zich bij buikpijn iets anders voor dan de verloskundige of de psychiater. Omdat zij andere patiënten zien, met andere soorten buikpijn.”

“Voor de studenten ligt dat nog beroerder: zij kennen alleen hun eigen buikpijn. De geneeskunde kent buikpijn met braken, met diarree, met koorts, met bloedverlies, met de hoop op een gezond kind, en de heerlijke buikpijn van schoolziek. Als de student zijn kennis over buikpijn uitbreidt, kunnen wij er zeker van zijn, dat hij de nieuwe kennis in het laatje stopt, waar zijn eigen buikpijn in zit, inclusief alle emoties en vooroordelen die daarbij horen. Dat gaat dus niet goed. De student weeft  een kennisnetwerk, dat lijkt op dat van een internettende burger, niet op dat van een goede dokter. Het is niet puur slecht, maar het zit vol weeffouten. Het herstellen van die weeffouten kan niet machinaal, dat is handwerk. Veel van dit handwerk kan gedaan worden door de studenten zelf, door hen hun kennisnetwerken met elkaar te laten vergelijken, bijvoorbeeld door ze gezamenlijk een probleem te laten oplossen. Zij vinden dan natuurlijk niet hun gemeenschappelijke fouten.”

“Nú is het handig als er een docent is, die bijvoorbeeld de vraag opwerpt: ‘zijn jullie er zeker van, dat een blindedarmontsteking is uitgesloten, omdat de patiënt geen koorts heeft’? Of: ‘hoeveel ontstoken weefsel is er eigenlijk nodig, voordat het lichaam reageert met koorts’? De laatste vraag kan natuurlijk ook van een student komen. Grote kans, dat de docent dan nog nooit over deze vraag heeft nagedacht. Niet verkeerd dat hij dat nu wel gaat doen. Het voortdurend studeren op de vraag hoe solide of hoe voorbarig een conclusie is, is het kenmerk van wetenschappelijk studeren.”

Spion

Wintzen was een van de ontwerpers van het nieuwe curriculum. Hij blijft gefascineerd door het mechanisme van het onderwijs. “Iemand merkte eens op, dat er een door de faculteit ontworpen curriculum is, een door de docenten gegeven curriculum, en een door de studenten ontvangen curriculum.” En hij waarschuwt de docenten, dat hij nog wel eens bij een college of werkgroep zal komen zitten, “gewoon als spion, om te leren hoe het komt dat dingen goed gaan. Als ik daar achter ben, zal ik het niet vóór mij houden.”

Onderwijs is wereldwijd ondergewaardeerd, vindt Wintzen. “Zou het niet ieders ambitie moeten zijn, om de bevindingen van onderzoek niet alleen te delen met hen, die tijdschriften als Nature onder hun hoofdkussen hebben liggen, maar ook met minder ultraspecialistisch werkende mensen, zoals de eigen studenten? Juist omdat het moeilijk, en dus uitdagend is, om deels nog onbegrepen bevindingen in een algemeen kader te plaatsen. Niet de minste filosoof heeft opgemerkt, dat onderwijzen de hoogste vorm van begrijpen is. Onderwijsmijdende onderzoekers doen daarom de studenten, het instituut, maar vooral ook zichzelf tekort.”

Ook over de organisatie wil Wintzen nog wel wat kwijt. “Toen ik mijn werkzaamheden in het AZL begon, werd de organisatie van de afdeling neurologie door niemand als ‘normaal’ ervaren: onderbemanning hier en overbemanning daar, krapte en verspilling. Een overzichtelijke hiërarchische structuur, waarzonder niets geacht wordt te werken, was moeilijk waar te nemen. Ik kreeg echter de geruststellende verzekering, dat alles over een jaar weer “normaal” zou zijn. Het zal aan mijn gevoel voor orde liggen, maar ik heb het nooit meegemaakt. Ik denk achteraf dat ik het daarom zo naar mijn zin heb gehad: in de multistructurele chaos, die kenmerkend is voor een academisch ziekenhuis, heb ik mij gevoeld als een vis in het water. Je kon het probleem zo gek niet verzinnen, of er was wel iemand te vinden, die daar met je over wilde meedenken.”   Top

Genomics: nog even geduld

“Wetenschappelijk gezien is het Leidse voorstel van uniek internationaal niveau, maar organisatorisch moet er nog het een en ander gebeuren”, aldus Gijs van der Starren van het Nationaal Regie-Orgaan Genomics. Voorlopig heeft Leiden dus nog geen ‘Genomics Zwaartepunt’, maar er wordt hard aan gewerkt om het alsnog zover te laten komen.

Het Nationaal Regie-Orgaan Genomics heeft vorige maand drie van de vier eerder geselecteerde academische consortia definitief aangewezen als ‘Genomics Zwaartepunt’. Het samenwerkingsverband onder leiding van prof. dr. Gert Jan van Ommen was daar vooralsnog niet bij. Van der Starren: “De voorgestelde organisatie kan slagvaardiger en efficiënter. Dat had voor de jury een reden kunnen zijn om te zeggen: ‘dan honoreren we het niet’, maar daarvoor vond men het voorstel inhoudelijk te sterk. De plannen zijn dus niet van de baan; de jury heeft besloten ze aan te houden voor een nadere uitwerking met behulp van enkele internationale deskundigen. Zij zullen dat de komende maanden samen met Van Ommen doen.”

Het voorstel van Van Ommen behelst een samenwerkingsverband van het LUMC, TNO-Preventie & Gezondheid, de Leidse faculteit W&N, de Vrije Universiteit Amsterdam en het VU Medisch Centrum. De onderzoekers willen zich richten op multifactoriële ziekten als hart-en vaatziekten, kanker en infectieziekten. Bij deze ziekten spelen zowel genen als omgevingsfactoren een rol.  Een Genomics Zwaartepunt krijgt vijf jaar lang geld van het Regie-Orgaan, een bedrag van maximaal een derde van de onderzoekskosten. In de praktijk zijn dit bedragen van 15 à 20 miljoen euro per Zwaartepunt. (EV)   Top

Huiskamer komt, daktuin blijft

Daktuin en huiskamers van het Willem-Alexander Kinder- en Jeugdcentrum (KJC) krijgen binnenkort een nieuwe beheerder. De Stichting Ronald McDonald Huis, die tot nu toe alleen ruimtes buiten ziekenhuizen bezit, neemt het beheer over. Als deze opzet goed bevalt staan ook andere academische ziekenhuizen op het programma.

In september 1998 dreigde de sluiting van de kinderdaktuin in het KJC. Er was niet genoeg geld om de coördinator van de kinderdaktuin nog langer te kunnen betalen. Enkele verpleegkundigen lieten het daar niet bij zitten en schreven naar het RTL-programma ‘Heartbreak Hotel’. Die hielp hen een sponsoractie op touw te zetten, waardoor de daktuin van de ondergang werd gered.

De onzekerheid over de toekomstige financiering bleef echter bestaan. In oktober 2000 liet de leiding van het KJC weten, geïnteresseerd te zijn in samenwerking met de Stichting Ronald McDonald Huis te Leiden. Gezamenlijk wilden zij een huiskamer in het LUMC realiseren. Het Ronald McDonald Kinderfonds, de overkoepelende organisatie, zou garant staan voor de continuïteit van de huiskamer inclusief de kinderdaktuin.

In oktober is het zover: de samenwerking tussen het KJC en het Ronald McDonald Huis gaat van start. De huiskamer staat onder leiding van de huismanager van het Ronald McDonald Huis Leiden. De huidige coördinator wordt als assistent-manager verantwoordelijk voor de dagelijkse gang van zaken. Samen met een grote groep vrijwilligers zullen zij proberen de patiëntjes en hun familie een thuisgevoel te geven. (AK)   Top

Bismut schadelijk én heilzaam voor nieren

Mensen met maag- en darmklachten krijgen vaak bismutverbindingen als geneesmiddel. Een deel van de ingenomen dosis komt in het bloed terecht en bekend is, dat de nieren door het zware metaal bismut worden aangetast. De schade is ernstig, althans bij overdosering, maar van voorbijgaande aard.

Bertil Leussink ging na, wat er precies gebeurt. Hij diende laboratoriumratten bismutzouten toe via een maagsonde en onderzocht de nieren. De nieren bestaan uit ongeveer een miljoen buisjes, waarin bloed geperst wordt via een ‘zeefje’ (glomerulus) dat bloedcellen en grote eiwitten tegenhoudt. In de buisjes worden een groot deel van het water en de waardevolle stoffen weer teruggenomen uit deze voorurine en afgegeven aan het bloed. Het eerste deel van de buisjes blijkt nu gevoelig voor bismut. De cellen die de buisjes aan de binnenkant bekleden gaan dood, zag Leussink. Na tien dagen had de bekleding zich weer hersteld.

Maar bismut kan de nieren ook beschermen: in een lage dosis ontkracht het de giftige uitwerking die het antikankermiddel cisplatine op de nieren heeft. Dat biedt perspectief, want die bijwerking is vaak een reden om een behandeling met cisplatine te staken. De toepassing van nierbeschermende stoffen tijdens chemotherapie verkeert echter nog in een experimenteel stadium, en Leussink maakte een begin met een onderzoek naar de bescherming door bismut in een kweek van niercellen.  Hij promoveerde 4 september bij prof. dr. F.A. de Wolff (toxicologie) en prof. dr. J.A. Bruijn (pathologie). (WvS)   Top

Debatteren over driehoeksrelatie

‘Artsen, farmaceutische industrie en onderzoekers: een gespannen driehoeksrelatie?’ heet het symposium dat de Boerhaave Commissie op 4 oktober organiseert. Het moet een dag vol debat worden over de relatie tussen de drie groepen, die veel belangen delen, maar soms ook tegenstrijdige wensen hebben.

“Het symposium gaat niet over het uitdelen van spullen of het organiseren van reisjes voor artsen. De centrale vraag is: kun je onafhankelijk onderzoek doen met de industrie? Daarover zal gediscussieerd worden”, aldus klinisch epidemioloog prof. dr. Jan Vandenbroucke, een van de inleidende sprekers. Hij staat bekend om zijn kritische houding tegenover de invloed van de industrie op onderzoekspublicaties. Zijn persoonlijke mening: “Ik neem een zeer sterke beïnvloeding waar in het onderzoek en daar maak ik me diepe zorgen over. Grote, door de industrie gesponsorde studies waarin nieuwe middelen worden vergeleken met een placebo lees ik zelfs niet meer, tenzij ze uitgevoerd zijn door onderzoekers die ik zelf ken en vertrouw. Bij dergelijke studies is al te vaak achteraf gebleken dat het niet klopte. Aan het artikel zelf is dan niet te zien dat er dingen zijn weggelaten of dat de conclusie in een bepaalde richting is gemasseerd. Dat gebeurt door professionele bureaus; er is een hele industrie rond dit soort studies gegroeid. Ik vind dat een wetenschappelijk drama en ook een maatschappelijk drama, want het leidt ertoe dat je niet meer kunt zien welke middelen werken, en welke niet. Patiënten zijn daar de dupe van.”

Prof. dr. Adam Cohen, een van de andere inleiders, is het niet met Vandenbroucke eens. Deze klinisch farmacoloog slaat geen literatuur over: “Ik ben ervan overtuigd dat ik voldoende getraind ben om het te zien als er met onderzoek is gerommeld. Er wordt de hele tijd gesuggereerd dat gesponsord onderzoek per definitie oneerlijk zou zijn, maar daarvoor is geen enkel bewijs. De gigantische controle op registratieonderzoek maakt het in mijn ogen ook uiterst onwaarschijnlijk dat er op grote schaal gesjoemeld wordt met resultaten. Mijn punt is: samenwerking van de industrie met onderzoekers moet je niet verbieden, maar het moet wel transparant zijn. Je hebt spelregels nodig. Die zijn er ook, alleen worden overtredingen niet hard genoeg afgestraft.”

Het symposium is bestemd voor direct betrokkenen, zoals bestuurders van ziekenhuizen, vertegenwoordigers van de farmaceutische industrie, medisch onderzoekers, politici en redacteuren van wetenschappelijke bladen. Het doel is volgens de organisatoren, de participant van het symposium zichzelf de indringende vraag te laten stellen: moet ik mijn gedrag ten aanzien van belangenverstrengeling veranderen en zo ja, hoe? (EV)   Top

DWARS

Doen: Volkenkundig versieren

De alleenstaande is dood, leve de single! Ongebonden zijn is helemaal in, lekker je eigen gang gaan en genieten van het leven. Een vaste partner is tenslotte maar lastig, en burgerlijk bovendien. Het Volkenkundig Museum springt in op de trend en organiseert op de avond van zondag 6 oktober een groots Singlefeest voor 250 mannen en evenveel vrouwen, met een afwisselend cultureel en culinair programma. Wat dacht je bijvoorbeeld van een vermakelijke tour langs erotische prentjes uit Japan, of een gids die je alles over man-vrouwrelaties in Nieuw-Guinea vertelt? En dat alles voor maar 30 euro. Meer informatie op www.rmv.nl.

O ja, je komt natuurlijk niet omdat je hoopt je ware liefde op zo’n feest tegen te komen. Nee zeg, ben je gek? Duidelijk op zoek zijn valt ook niet goed bij het andere geslacht, trouwens…

A different view

Sinds 30 augustus is de tentoonstelling ‘View’ te zien in de galerie van het LUMC. Er zijn verschillende werken te bezichtigen van de kunstenaar Martin van Vreden. Opvallend zijn de schilderijen met een abstract patroon waaronder een realistisch beeld schuilgaat, en de tekeningen gemaakt met carborundum. Bij de tekeningen is de voorstelling uit de glinsterende diamantstof weggekrast, zodat een reliëf ontstaat. Deze tentoonstelling duurt tot 20 oktober. Van dezelfde kunstenaar is binnenkort, in opdracht van de Boerhaave commissie, een kunstproject te zien in collegezaal één. Hierover later meer.

Siteseeing: de handen uit de mouwen

Is jouw motto ook horen, zien en helpen? Wil je graag vrijwilligerswerk doen, maar weet je niet hoe je dat aan moet pakken? Neem dan eens een kijkje op www.handjehelpen.nl. Deze overzichtelijke site biedt adressen in verschillende regio’s aan, voor bijvoorbeeld buddywerk of oppassen op verstandelijk gehandicapte kinderen. Erg leuk is de vrijwilligerstest, die ook op deze site te vinden is. Met behulp van deze test kun je erachter komen welk soort vrijwilligerswerk het beste bij je past aan de hand van je karakter en interesses. Verder biedt deze site een eenvoudig discussieforum, waar enkele stellingen worden besproken die voor een (aankomend) vrijwilliger van belang zijn.

Bruine boterhammen

Nederlandse scholen, vooral de middelbare, verkopen te veel ongezonde producten in hun kantines en bieden te weinig magere etenswaren of dranken aan. Dat zegt het Voedingscentrum bij de lancering van een campagne die daar iets aan moet doen. Scholieren die bruin brood met mager beleg willen kopen, of fruit, zouden te vaak achter het net vissen. Tja. Van voeding heeft het centrum ongetwijfeld veel verstand, maar het begrip marktwerking zit er nog niet zo in. Een slimme kantinehouder biedt aan wat scholieren willen kopen: cola, kroketten en snoep. De vraag naar bruine boterhammen en appels wordt al ruimschoots gedekt door het thuisfront, kijk maar in de prullenbak naast de kantine.

Dwarsstelling

Ik geloof niet in zeventig uur per week werken. Ik ben eerder lui.

- Spinozawinnaar prof. dr. Frits Rosendaal in de Volkskrant, 31 augustus

Top

Downloads

• Cicero: 6 september 2002 (PDF, 7.7 MB)