14 juni 2002

Nummer 10
Extra afweer, extra afweer voor kinderen met leukemie.
Moeder Natuur transplanteert, baby's kunnen wat donornier niet lukt. Druk druk druk. Vaccin in ontwikkeling. Behandelen zonder verklaring.

---

• Extra afweer voor kinderen met leukemie
• Studentenraad vervangt Faculteitsraad
• Zorgen in de toekomst
• Mens & Mechaniek
• Excellente student moet het lab in
• Wervelfoto’s zinvol bij botontkalking
• Denktank van wetenschappers
• Een transplantaat van moeder natuur
• Druk druk druk
• Vrouwenvaccin in ontwikkeling
• Peptidevaccin is houdbaar en compact
• Doorbraak op komst
• Het Vraagstuk
• Geen verklaring, toch een behandeling
• Verpleegkundige zorg rond scoliose-operatiebuikpijn
• Meeliftende kankercellen
• De Overgave
• In Memoriam
• In Memoriam 2
• Dwars

---

Extra afweer voor kinderen met leukemie

door Anita Krielen

Het Quality of Life Gala dat onlangs gehouden werd, leverde het Willem-Alexander Kinder- en Jeugdcentrum een fors bedrag op.Het geld zal voornamelijk besteed worden aan onderzoek naar immunotherapie. Dit zou de kansen van leukemiepatiëntjes meteen zeer slechte prognose kunnen verbeteren. Dr. Maarten Egeler legt uit hoe het in elkaar zit.

In het hotel Oranje presenteerde Karin Bloemen op 9 maart het Quality of Life Gala. Dit is een jaarlijks terugkerend evenement, dat wordt georganiseerd ten behoeve van kinderen met kanker. Kinderarts dr. Maarten Egeler was die avond aanwezig namens de afdeling IHOBA (Immunologie, Hematologie, Oncologie, Beenmergtransplantatie en Auto-immuunziekten) van het Willem-Alexander Kinder- en Jeugdcentrum. Hij wist zijn betrokkenheid goed over te brengen op de paar honderd mensen die aanwezig waren. Egeler vroeg aan hen: “Hoe vertel je een kind van acht of een tiener van vijftien dat hij of zij dood gaat?” Er viel een stilte. “Elke keer dat ik dat moet doen is het moeilijk. Kinderen horen niet dood te gaan.” De boodschap kwam over: er is geld nodig om voor die kinderen nieuwe mogelijkheden te vinden. Het gala leverde het Willem-Alexander Kinder- en Jeugdcentrum het bedrag van € 667.000 op. Dit zal de afdeling IHOBA voor het grootste deel gebruiken om de behandeling te verbeteren bij leukemiepatiëntjes die al eerder leukemie hebben gehad, en nu een zeer slechte prognose hebben.

Minder dan de helft

Acute lymphoblastaire leukemie (ALL) is een zeer ernstige vorm van leukemie. Onrijpe witte bloedcellen gaan zich heel snel delen en verdringen daarmee de goede cellen. Omdat ze zich niet voldoende hebben ontwikkeld, kunnen ze het lichaam niet goed helpen bij de bestrijding van ziektes. “Een halve eeuw geleden overleefde minder dan 1 tot 2 procent van alle kinderen deze ziekte,” vertelt Egeler. “Tegenwoordig zitten we al op 70 procent. Maar dat is al jaren zo. Er zit gewoon te weinig verbetering in. Het percentage dat overleeft is veel lager bij kinderen waarbij de kanker, in dit geval de leukemie, is teruggekeerd,” vervolgt hij. “Van hen blijft minder dan 50 procent in leven.” Egeler wil het geld gaan gebruiken om verdere verbetering van de overlevingskansen mogelijk te maken. Het Kinder- en Jeugdcentrum gaat er nieuwe behandelingsmethodes mee onderzoeken.

Op dit moment gebruiken artsen chemotherapie zonder of met bestraling om de patiënten te behandelen bij wie de leukemie is teruggekeerd. Op deze manier wordt geprobeerd om alle kwaadaardige cellen uit te roeien. Daarbij gaan echter ook de goede beenmergcellen dood. Die moeten vervangen worden door donorbeenmerg dat zo goed mogelijk overeenkomt met het eigen beenmerg. Pas na de behandeling met chemotherapie kan het hele traject van transplantatie in werking gezet worden. 

Duizend keer gevoeliger

Voordat de artsen kunnen gaan beginnen met de voorbereidingen van transplantatie, moeten ze opnieuw bekijken hoe het er met de ziekte voorstaat. Met behulp van de microscoop wordt er gekeken of er nog zieke cellen in het beenmerg zijn. Als alle kwaadaardige cellen weg zijn, kun je zeggen dat de ziekte in ieder geval voorlopig uit het bloed verdwenen is – ‘in remissie’, noemen de artsen dat. “Maar,” vertelt Egeler, “dan kijk je alleen nog maar op celniveau, wat betekent dat altijd nog 1 tot 5 procent van de cellen kwaadaardig kan zijn. Daarom kijken we tegenwoordig ook op moleculair niveau om te zien of de ziekte helemaal weg is. Dit is een factor duizend tot tienduizend gevoeliger. We zoeken dan naar een genetische volgorde in het RNA of DNA die specifiek is voor de leukemie van de patiënt. Al bij de eerste diagnose wordt dit traject ingezet.”

“Bij ALL zoeken we op RNA en DNA-niveau naar unieke afwijkingen van de zgn. T- en B-cel receptorgenen,” vervolgt Egeler. “Deze T- en B-cellen zijn de witte bloedcellen die, wanneer zij ongebreideld gaan delen, leiden tot leukemie. Met een speciale techniek die Real-Time Quantative PCR wordt genoemd, is het mogelijk om een heel kleine hoeveelheid van dit unieke signaal op RNA/DNA-niveau op te vangen en te meten.” Zo’n heel kleine hoeveelheid leukemie-specifieke verandering wordt minimal residual disease genoemd,  wat betekent: er is nog een klein beetje van de ziekte overgebleven. Men noemt het ook wel kortweg MRD-positief.

In de aanval

Vlak voor de transplantatie onderzoeken de artsen het beenmerg dus nog een keer op cellulair en moleculair niveau. Kinderen die na de behandeling met chemotherapie, maar voor de transplantatie, nog MRD-positief zijn, hebben een slechte overlevingskans. Van hen overleeft minder dan 25 procent. “Voor deze kinderen willen we meer doen,” benadrukt Egeler. “Zij hebben dat hard nodig. Dat is de grote uitdaging van de hedendaagse behandeling van leukemie.”

Bij beenmergtransplantaties treedt er vaak een verschijnsel op dat graft versus host disease genoemd wordt. Dat houdt in dat de vreemde donorcellen, en dan met name de T-cellen, het lichaam van de patiënt gaan aanvallen. Dit kan heel ernstig zijn, en in extreme gevallen zelfs leiden tot de dood. Vooral de huid, de lever en de darmen worden zwaar getroffen. Om dit te vermijden, gebruiken artsen bij voorkeur donorbeenmerg dat qua weefseltypering zo goed mogelijk op het eigen beenmerg lijkt. Een broertje of zusje heeft dan vaak de voorkeur. In de meeste gevallen zijn de donorcellen echter net niet helemaal hetzelfde als de eigen cellen. Daarom krijgen de patiënten na de transplantatie ook nog medicijnen die het immuunsysteem onderdrukken. De kans dat de vreemde cellen het lichaam gaan aanvallen is dan klein.

Cellen selecteren

Als echter bij een kind met de bovengenoemde PCR-techniek nog afwijkende cellen worden gevonden, kan men gebruik proberen te maken van het feit dat het donorbeenmerg het lichaam en dus ook de resterende leukemie cellen kan aanvallen en opruimen. Dit verschijnsel heet graft versus leukemia. Om dit te bewerkstelligen krijgen deze patiënten dan geen of minder medicijnen die het immuunsysteem onderdrukken. Natuurlijk blijft de kans groot dat de cellen ook elders in het lichaam de aanval inzetten. Er wordt gezocht naar een balans tussen het benodigde effect van graft versus leukemia en het schadelijke effect  van graft versus host, met als uitgangspunt dat een terugkeer van de leukemie te allen tijde voorkomen moet worden.

De voornaamste groep cellen die het lichaam of de leukemie kunnen aanvallen zijn de T-cellen. Er zijn heel veel T-cellen, en allemaal specialiseren ze zich in het herkennen van bepaalde peptiden (kleine stukjes eiwit). Als de T-cel ‘zijn’ eiwit tegenkomt op de buitenkant van een cel, dan valt hij die cel aan. De cellen die lichaamseigen eiwitten herkennen, selecteert het lichaam uit. Zo wordt voorkomen dat het lichaam zelf aangevallen wordt. Bij donorbeenmerg zijn de T-cellen echter uitgeselecteerd aan de hand van de eiwitten van de donor, en niet die van de patiënt. De artsen en onderzoekers van het Willem Alexander Kinder- en Jeugdcentrum zouden in het laboratorium graag invloed hebben op die T-cellen.  Ze willen de ‘goede’ T-cellen, die de leukemie kan aanvallen, behouden, en eventueel selecteren en opkweken. De ‘slechte’ T-cellen, die het lichaam aanvallen, willen ze wegnemen uit het donorbeenmerg.

Optimistisch blijven

Egeler blijft het moeilijk vinden om te zeggen of de overlevingskansen van de patiëntjes dankzij immunotherapie nu stijgen. “Er zijn wel onderzoeken bekend die laten zien dat kinderen bij wie het immuunsysteem het lichaam en de leukemie aanvalt, een grotere overlevingskans hebben. Maar eigenlijk moet er eerst gewerkt worden aan de methode om de cellen die schade aan het eigen lichaam kunnen veroorzaken uit het donorbeenmerg te halen. Ook moet er nog een manier gevonden worden om die cellen in het beenmerg die de leukemie kunnen aanvallen, te selecteren. Op die manier zou je een maximaal effect en een minimaal risico hebben,” vindt Egeler. Hij vertelt dat het kindergeneeskundig immunologisch laboratorium zich met de geworven gelden nog uitgebreider hiermee kan bezighouden.

Met het geld van het gala kan zeker drie tot vier jaar onderzoek gedaan worden. Onderzoek dat hard nodig is voor kinderen met leukemie. Een flinke stap in de juiste richting dus. Egeler is erg blij met de donatie. “Dit is wat je nodig hebt,” vertelt hij, “om door te kunnen blijven gaan als je een zware periode hebt gehad. In dit vak is het echt noodzakelijk om optimistisch te blijven, anders ga je eraan onderdoor. Elk kind dat sterft is er één te veel, dus moet je blijven denken aan de kinderen die je wel redt.” Gelukkig is er nu nieuwe hoop dat de categorie kinderen die het op dit moment niet haalt, in de toekomst meer kans zal hebben.  Top

Studentenraad vervangt Faculteitsraad

Faculteit en ziekenhuis zijn niet meer te scheiden in het LUMC en als gevolg hiervan zou de Faculteitsraad in een nieuw jasje gegoten moeten worden, vond de Raad van Bestuur. De Universiteitsraad en de minister van OC&W gingen akkoord met het plan om een Studentenraad op te richten en tegelijk de Faculteitsraad op te heffen. Voor medewerkers, nu allemaal in dienst bij dezelfde werkgever, is er de Ondernemingsraad.

De nieuwe Studentenraad zal waarschijnlijk vaker bijeenkomen dan de voormalige Faculteitsraad, vertelt M.F.L.S.-bestuurslid Sanne Kloosterman. “De Faculteitsraad kwam maar een paar keer per jaar bijeen. Nu gaan de studenten van de raad dat zelf plannen.” Tot 11 juni zijn er verkiezingen onder alle studenten van het LUMC, met veertien kandidaten voor zeven plaatsen. Het zijn allemaal actievelingen: het voltallige M.F.L.S.-bestuur en een aantal studenten die actief zijn binnen onderwijscommissies. “Per september is er weer een nieuw bestuur en het is leuk als je je ervaring kunt gebruiken”, verklaart Kloosterman haar eigen kandidatuur. “En ik blijf graag betrokken bij de gang van zaken rond onderwijs in het LUMC.”

De Studentenraad moet onder andere instemmen met het Onderwijs- en Examenreglement en meerjarenplannen. De raad is ook een adviesorgaan, waar de Raad van Bestuur zijn oor te luisteren kan, soms moet leggen. Die adviezen opvolgen is echter niet verplicht. Kloosterman: “Maar ze staan zeker open voor de meningen van studenten, is onze ervaring bij het maandelijkse overleg met de decaan.”

Voor de Ondernemingsraad heeft de opheffing van de Faculteitsraad ook gevolgen. Die neemt namelijk het deel van de taken over dat niet bij de Studentenraad thuishoort. Er wordt daarom een nieuwe werkgroep Wetenschap en Onderwijs opgericht. (EV) Top

Zorgen in de toekomst

Er werd veel besproken tijdens de Boerhaave studiedag; van nieuwe technologische ontwikkelingen tot ethische dilemma’s binnen de verpleegkunde en alles wat daar nog bij komt kijken. Hoogtepunt was de uitreiking van de jaarprijs Zorg LUMC 2002.

Een interactieve dag met veel ruimte voor discussie: dat was de Boerhaave studiedag die het Verpleegkundig Convent op 30 mei georganiseerd had. Centraal thema waren de  recente en toekomstige ontwikkelingen in de zorg. De zorg is complexer en intensiever geworden in de afgelopen jaren. Mede door de vergrijzing is de vraag groter geworden. Bovendien zijn er nieuwe technologische ontwikkelingen, die meer behandelingen mogelijk maken. Maar voor die behandelingen zijn ook meer mensen nodig. Helaas heerst er overal in de verpleegkunde een groot personeelstekort. Gevolg: wachtlijsten en ontevredenheid van zowel patiënten als verpleegkundigen.

Er moet iets veranderen, dat is duidelijk. Maar wat? De sprekers tijdens de studiedag noemen een aantal mogelijkheden. De samenwerking tussen de verschillende ziekenhuizen, het imago van de zorg, de wetgeving en de automatisering: dat moet allemaal verbeteren. Elk punt wordt zorgvuldig besproken. Er zijn vele kritische geluiden uit de zaal te horen. Zo roept een vrouw achter in de zaal: “We willen wel meer automatiseren, maar dat gaat niet als onze computers om de haverklap zomaar in een diepe winterslaap vallen.” De mensen in de zaal lachen. Er zijn dus ook betere computers nodig, concludeert men.

Aan het eind van de studiedag overhandigt prof. dr. Onno Buruma de jaarprijs Zorg LUMC aan Jelle Wijma, gipsverbandmeester van het Centrum Eerste Hulp. Buruma, voorzitter van de Raad van Bestuur, vertelt dat de winnaar unaniem gekozen is. “Deze man heeft niet alleen gezorgd voor een doorbraak op het gebied van wondverzorging, en dan in het bijzonder van de diabetische voet, maar hij heeft nog meer gedaan,” vertelt Buruma. Een lange lijst volgt: bestuurslid van de Vereniging van Gipsverbandmeesters Nederland, eindredacteur  van het blad In Dit Verband, bestuurslid van de Wound Consultant Society, voorzitter van de werkgroep Diabetische Voet en méér. De verbazing groeit. “Hij krijgt de prijs dus niet alleen vanwege zijn bijdrage aan de verbetering van wondgenezing, maar ook vanwege zijn enthousiasme en interdisciplinaire werkzaamheden,” besluit Buruma zijn toespraak.

Onder luid applaus komt de winnaar naar voren. Buruma overhandigt hem de oorkonde en grapt dat Wijma de bescheiden som geld die bij de jaarprijs hoort niet alleen voor de wondverzorging moet gebruiken, maar ook voor iets gezelligs. Hoewel de gipsverbandmeester zegt niet gewend te zijn zo over zichzelf te spreken, vertelt hij toch met veel enthousiasme over zijn werk. Uiteraard is hij erg blij met de prijs, maar: “Alles is relatief,” vertelt hij. Hij stelt zijn werk voorop. Met mensen zoals hij hoeven we ons een beetje minder zorgen te maken over de toekomst. (AK)
Top

Mens & Mechaniek

Eén keer voelen doet meer dan tien keer uitleggen

door Willy van Strien

Veel vrouwen hebben moeite hun plas op te houden. In het LUMC worden zij binnenkort uitgenodigd om plaats te nemen op een speciale stoel, als onderdeel van de fysiotherapeutische aanpak.

Pas als je met je hand over de zitting gaat merk je dat de strak gevormde stoel die de afdeling Urologie dit voorjaar heeft aangeschaft minder gewoon is dan hij eruit ziet. In het midden zit een ovaalvormig gat onder de donkerblauwe bekleding. En er staat een kastje met knoppen bij, waardoor de stoel in de huiskamer toch zou opvallen.

Uroloog prof. dr. Guus Lycklama à Nijeholt is blij met de aanwinst. Hij kan er vrouwen mee helpen die onbedoeld urine verliezen, en vrouwen die vaak aandrang hebben om te plassen terwijl de blaas nog lang niet vol is. Of beter gezegd: bekkenbodemfysiotherapeute Petra Voorham zal de stoel daarvoor gebruiken. “De betrokkenheid van de behandelaar is belangrijk, en wat dat betreft zijn vrouwen bij haar in goede handen,” zegt Lycklama à Nijeholt. Bovendien kan zij hen goed informeren over de bekkenbodemspieren. Want de behandeling vraagt een actieve rol van de patiënten; zij moeten leren hun spieren onder controle te krijgen.”

Urine-incontinentie en voortijdige plasaandrang berusten namelijk op een verstoorde wisselwerking tussen de onwillekeurige blaasspier enerzijds en de willekeurige, of bewust aan te spannen, sluitspier en bekkenbodemspieren anderzijds.

Als het goed is, rekt de blaaswand mee als de blaas vol loopt zonder zich samen te trekken en blijft de sluitspier dicht. De blaasspier houdt zich mede ontspannen door een sein van de gesloten sluitspier, die dus een bewakende functie heeft. Bij het plassen ontspant de sluitspier zich en trekt de blaasspier zich samen.

Dit samenspel kan haperen. Urologen onderscheiden twee typen problemen. De oorzaak van het eerste type ligt vooral bij de blaasspier, die zich samentrekt als hij dat niet moet doen. Dat voelt als een volle blaas, er is voortijdig aandrang. “We noemen dat een overactieve blaas,” zegt Lycklama à Nijeholt . “Dat is op zichzelf al hinderlijk, maar het kan bovendien overgaan in incontinentie als de sluitspier onvoldoende tegenspel biedt tegen de plotseling hoge druk in de blaas: urge-incontinentie of drang-incontinentie.”

De oorzaak van het tweede type ligt direct bij de sluitspier. Als de druk op de blaas plotseling stijgt, bijvoorbeeld als iemand hoest of in de lach schiet, kan de sluitspier onvoldoende tegendruk geven omdat hij niet sterk genoeg is of in slappe bekkenbodemspieren ligt. Er ontsnapt urine: stress-incontinentie.

“Het zijn verborgen problemen waar niemand makkelijk over praat, maar die veel voorkomen. Ruim de helft van de vrouwen verliest wel eens ongewenst urine en voor een deel van hen is dat zeer hinderlijk of zelfs invaliderend. Ook een voortdurende aandrang kan het leven gaan beheersen,” vertelt Lycklama à Nijeholt. “Stress-incontinentie komt het meest voor, urge-incontinentie wordt het vervelendst gevonden.”

Tegen aandrang en urge-incontinentie kunnen medicijnen helpen die de blaasspier rustig houden. Stress-incontinentie is te behandelen met een operatie. Maar voor beide typen aandoeningen is fysiotherapie een alternatief dat steeds meer terrein wint en tegenwoordig, zeker als alternatief voor een operatie, als eerste behandeling wordt aangeboden. “We zijn ons ervan bewust geworden dat het prettiger is voor de patiënten. Bovendien zijn de mogelijkheden van de bekkenbodemfysiotherapie verbeterd. Het is een apart specialisme binnen de fysiotherapie aan het worden.”

Fysiotherapeuten geven oefeningen om de bekkenbodemspieren en sluitspier te versterken. Ze kunnen apparatuur aansluiten waarop een vrouw kan zien of ze de oefeningen goed doet. Daarbij geven fysiotherapeuten elektrostimulatie: ze prikkelen de zenuwen die naar de spieren lopen met een elektrische stroom, waarop die spieren aanspannen.

Voor dat laatste dient de nieuwe stoel. Tot nu toe ging elektrostimulatie inwendig, via vagina of anus. Voortaan kunnen vrouwen simpelweg op de stoel gaan zitten, gekleed en wel. Er zit een magneet onder die een elektrische stroom opwekt. Lycklama à Nijeholt:  “Dat is natuurlijker minder belastend. Zeker voor vrouwen bij wie de problemen met bekkenbodemspieren mede gevolg zijn van een verkeerde seksuele ervaring, zoals incest. Het doet geen pijn. Het geeft een gevoel dat veel mensen zelfs niet vervelend, maar stimulerend vinden.”

Is er sprake van stress-incontinentie, dan stelt de behandelaar de stroom zo in dat de sluitspier gestimuleerd wordt en zich aantrekt. “Die gaat dan beter functioneren en als je het vaak genoeg doet, wordt hij sterker.” Bij urge-incontinentie wordt de stroom afgestemd op het beïnvloeden van de blaasspier. Tegelijk wordt dan de spierspanning van de sluitspier hoger, zodat die zijn bewakende functie beter uitoefent.

“Neveneffect is, dat je op de stoel ondervindt hoe het aanvoelt als de bekkenbodemspieren worden aangespannen. Dat helpt patiënten bij de oefeningen die ze moeten doen. Veel mensen ‘knijpen alleen maar af‘, terwijl ze de spieren moeten optrekken. Eén keer voelen doet meer dan tien keer uitleggen.”

De bekkenbodemstoel voldoet, is gebleken in Amerika, waar hij vandaan komt, en in het Haagse Leyenburg Ziekenhuis, het enige andere ziekenhuis in Nederland dat hem bezit. In Leiden is tot nu toe alleen nog proefgedraaid. “We zijn bezig behandelingsprotocollen op te stellen. We denken aan tweewekelijkse sessies van twintig minuten en dat gedurende acht weken. En we zetten een onderzoek op waarbij we het effect van de stoel gaan vergelijken met dat van de klassieke elektrostimulatie. Volgende maand gaan we met behandelingen beginnen.”  Top

Excellente student moet het lab in

De excellente student van vandaag kan zich morgen ontwikkelen tot toponderzoeker. Maar dan wel graag in eigen huis, denken de bestuurders van het LUMC. En waarom niet vandaag al beginnen? Excellente studenten krijgen daarom een beurs om onderzoek te doen. Jezelf excellent vinden is natuurlijk niet genoeg: er is een selectieprocedure.

“Voor het LUMC is het zogenaamde Excellente Studenten Traject een mogelijkheid om goede studenten aan zich te binden”, zegt Rob de Lind van Wijngaarden, voorzitter van de Medische Faculteit der Leidse Studenten. “Voor de studenten is het een mooie kans om ervaring en contacten op te doen binnen onderzoek dat ze aanspreekt.” Het traject is dit studiejaar ingevoerd en loopt dus gelijk op met de vernieuwing van het curriculum. Als ‘excellente student’  krijg je een beurs van € 3630,- om onderzoek mee te doen tijdens je studie. Driekwart van dat geld gaat naar de afdeling waar dat onderzoek plaatsvindt, de rest kun je naar eigen inzicht besteden. Het traject is nadrukkelijk bedoeld als opstapje naar een promotie, zegt De Lind van Wijngaarden.

Hoe wordt je erkend als excellent? “Iedere derdejaars student Biomedische Wetenschappen of Geneeskunde kan zich aan het begin van het jaar opgeven, als hij tenminste geen studieachterstand heeft. Je stuurt dan je gegevens met een motivatiebrief. De selectiecommissie kiest tien studenten uit op grond van motivatie, hoe internationaal georiënteerd ze zijn, hoeveel onderzoekservaring ze al hebben en wat ze verder aan extracurriculaire activiteiten hebben gedaan.” Hij kan het weten, want zelf heeft hij ook meegedongen naar een beurs. Met succes: “Ik ga onderzoek doen naar nierziekten op de afdeling Pathologie. Maar dat deed ik al; waarschijnlijk heeft dat me ook geholpen bij de selectie.” (EV)
Top

Wervelfoto’s zinvol bij botontkalking

Botontkalking (osteoporose) komt veel voor bij ouderen, met name bij vrouwen.  De aandoening leidt tot een sterk verhoogde kans op botbreuken.  Behandeling met geneesmiddelen is mogelijk, maar het opsporen van mensen met osteoporose blijkt niet eenvoudig te zijn.  Aandacht voor eventuele wervelbreuken is dan ook belangrijk.

Als men aan een karikatuurtekenaar vraagt om een oude vrouw te tekenen, is de kans groot dat hij iemand neerzet met een kromme rug. Dit klassieke beeld wordt vaak veroorzaakt door afwijkingen aan de rugwervels, die op hun beurt meestal het gevolg zijn van botontkalking.  De wervels zijn kwetsbaar en als het bot niet meer sterk genoeg is, zakt de wervel in.  De patiënt heeft soms enige tijd last van rugpijn, maar het komt ook voor dat de gebroken wervel geen klachten veroorzaakt. Het gevaar bestaat echter, dat diezelfde vrouw enkele jaren later een heup breekt, omdat alle andere botten van het lichaam eveneens te weinig kalk bevatten.

Een heupfractuur bij een tachtigjarige betekent vaak het begin van ernstige problemen; bedlegerigheid leidt tot longontstekingen en doorligplekken, waardoor een vicieuze cirkel van onvoldoende beweging op gang komt. Een gebroken heup kan met andere woorden ‘het begin van het einde’ zijn. Preventie van dit soort ernstige botbreuken verdient dan ook de aandacht van de huisarts. Er zijn geneesmiddelen op de markt die de botontkalking tegengaan en die de kans op heupfracturen verkleinen. Een probleem is, dat de opsporing van patiënten met osteoporose niet eenvoudig is. Bovendien zijn dan nog andere maatregelen nodig, gericht op het voorkómen van valpartijen, bijvoorbeeld terughoudendheid met het voorschrijven van kalmerende middelen.

Richard Versluis onderzocht in de huisartspraktijk Wantveld in Noordwijk wat de beste diagnostische benadering is. Bij een kleine vijfhonderd vrouwen in de leeftijd tussen 55 en 84 jaar werd een vragenlijst afgenomen, waarna ruim vierhonderd van hen met diverse technieken werden onderzocht. Bij tenminste 16 procent van deze vrouwen bleek osteoporose te bestaan. De bekende risicofactoren voor osteoporose hadden slechts een deel van deze patiënten helpen opsporen. Van praktisch belang zijn vooral de leeftijd en eerdere botbreuken, bijvoorbeeld een gebroken pols. Ook de eerder besproken kromme houding kan een aanwijzing zijn. Uit het onderzoek bleek dat de nattevingermethode waarbij lichaamslengte vergeleken wordt met de armspanwijdte, niet bruikbaar is als opsporingsinstrument voor patiënten met wervelafwijkingen.

Een röntgenfoto van de wervelkolom is volgens Versluis altijd nodig wanneer de huisarts een patiënt verdenkt van osteoporose. Niet alleen leidt osteoporose tot wervelfracturen – als een oudere vrouw of een zeer oude man een gebroken wervel heeft, is dat vaak al genoeg voor de diagnose – maar er kunnen ook andere ernstige aandoeningen mee worden aangetoond. In het onderzoek van Versluis bleek dat het geval te zijn bij maar liefst 11 procent van de 44 vrouwen met afwijkingen aan de wervels. Hij promoveert op 27 juni bij prof. dr. Chiel Springer (Huisartsgeneeskunde) en prof. dr. Socrates Papapoulos (Stofwisselingsziekten en Endocrinologie). (PvM) Top

Denktank van wetenschappers

door Mieke van Baarsel

Een onderzoeker vraagt geld voor een project, het LUMC maakt plannen voor medische genomics, een veelbelovend wetenschapper zou de kans moeten krijgen om binnen het LUMC carrière te maken. Allemaal gevallen waarin een commissie van ervaren wetenschappers uit verschillende divisies goede diensten kan bewijzen. Zo’n commissie is er al jaren: de Vaste Commissie Wetenschapsbeoefening. Prof. dr. René de Vries, voorzitter vanaf de vorming van het LUMC, blikt terug.

“Met de LUMC-vorming werd de adviserende rol van de al bestaande wetenschapscommissie van de faculteit uitgebreid. We moesten een soort denktank gaan vormen, die niet alleen inhoudelijk de kwaliteit van het onderzoek zou bewaken maar ook strategisch met de Raad van Bestuur zou meedenken. De commissie kan de Raad van Bestuur wijzen op relevante ontwikkelingen in huis en elders in de wereld, die kansen kunnen bieden of bedreigingen voor het LUMC kunnen vormen. Bijvoorbeeld: genomics wordt heel belangrijk en daar moeten wij ons duidelijk in profileren.” Aan het woord is prof. dr. René de Vries, de vertrekkende voorzitter van de Vaste Commissie Wetenschapsbeoefening (VCW).

Professioneler

De VCW heeft vier taken. Naast het adviseren van de Raad van Bestuur over onderzoekszaken: het beoordelen van de kwaliteit van onderzoek, het selecteren en beoordelen van projectaanvragen en het ondersteunen en adviseren van onderzoekers. “Samen te vatten als: het scherp houden van organisatie en onderzoekers”, zegt De Vries. “Of, om die kreet maar weer eens te gebruiken: beter zijn, beter worden.” Elke divisie heeft een vertegenwoordiger in de commissie, divisie 5 heeft er zelfs twee. De divisiebesturen dragen een lid voor, dat vervolgens door de Raad van Bestuur benoemd wordt.

Een onderzoeker die met een project bij de VCW komt, kan op meer rekenen dan een oordeel alleen. De commissie probeert in veel gevallen samen met de onderzoeker het voorstel te verbeteren of te veranderen als de kans op goedkeuring daarmee stijgt. Daarnaast heeft de VCW aandacht voor de carrière van veelbelovende onderzoekers. “Het is ook in het belang van de organisatie dat een onderzoeker hier verder kan met z’n talenten”, aldus De Vries. “Ja, dat kan betekenen dat je zo iemand een hoogleraarspost aanbiedt.”

Als secretariaat van de VCW fungeert het Bureau Onderzoek. De Vries: “Vroeger vervulde het faculteitsbureau die functie. Nu gaat het er allemaal veel professioneler aan toe. Het bureau Onderzoek begeleidt onderzoekers bij het indienen van aanvragen, geeft inlichtingen over subsidiemogelijkheden, bewaakt procedures en zet de noodzakelijke informatie op intranet, op de pagina ‘Wetenschappelijk onderzoek in het LUMC’. Meer de faciliterende, uitvoerende kant van de zaak dus. Ik denk overigens dat met name de intranetsite nog steeds niet voldoende bekend is in huis. Vooral afdelingshoofden en projectleiders zouden er meer gebruik van kunnen maken.”

Pionierswerk

“Ik wilde het vijf jaar doen”, zegt De Vries op de vraag waarom hij vertrekt. “Nu is het tijd voor iemand anders. Het pionierswerk is achter de rug, de zaak loopt. Vooral inhoudelijk hebben we veel gedaan, vind ik. Je leert overigens wel dat er weinig te sturen valt. Het gaat er toch in de eerste plaats om dat goede onderzoekers kansen krijgen en dat de faciliteiten op peil blijven. En dat je de grote lijnen in de gaten houdt. Tastbare resultaten daarvan zijn het Profiel 2001-2004, over zwaartepunten in onderzoek, en het rapport Genomics en Gezondheid. En het gaat prima met het onderzoek in het LUMC.”

“Nu de commissie inhoudelijk haar plaats gevonden heeft, is het tijd om naar een betere bestuurlijke inbedding te streven. Ik vermoed dat mijn opvolger zich onder meer daarmee gaat bezighouden.” Wie dat is, wordt binnenkort bekend. Op 11 juni, tijdens een symposium over ‘Evaluatie van het onderzoek in het LUMC’, zette De Vries uiteen hoe verleden en heden van ‘zijn’ commissie eruitzagen; prof. dr. Gertjan Fleuren schetste een beeld van de toekomst. Verder spraken de directeur en een onderzoeker van het Centrum voor Wetenschaps- en Technologiestudies, bekend van de in Elsevier gepubliceerde analyse van het onderzoek aan de Nederlandse universiteiten.  Top

Een transplantaat van moeder natuur

door Anita Krielen

Jaarlijks hebben vele mensen een orgaan- of weefseltransplantatie nodig in Nederland. Helaas is daarbij altijd kans op afstoting van het orgaan. Het is belangrijk dat dit voorkomen wordt. Daarvoor moet je tolerantie van het lichaam zien op te wekken voor het transplantaat. Het is dan interessant om te gaan kijken naar een natuurlijk soort transplantatieproces: de zwangerschap.

Het kind dat zich tijdens een zwangerschap in het lichaam van de vrouw bevindt, is te vergelijken met een transplantaat. Zo ‘ziet’ haar lichaam het soms ook: gedurende de zwangerschap maakt 30 procent van alle vrouwen antistoffen aan tegen de ongeboren baby. Toch heeft het kind daar geen last van. Deze tolerantie voor een ‘transplantaat’ is voor de afdeling Immunohematologie van het LUMC heel interessant. Prof. dr. Frans Claas vertelt hier meer over. “Zwangerschap is een mooi model voor een transplantatie die goed gaat, hoewel het natuurlijk maar een tijdelijke transplantatie is”, zegt hij. “Ook als een zwangerschap misloopt, kan dat nieuwe kennis opleveren. Als je weet waarom het lichaam van de vrouw het kind afgestoten heeft, is daarvan te leren. Onderzoek hiernaar zou een alternatief voor immuunonderdrukkende medicijnen kunnen opleveren, een alternatief dat beter werkt en minder bijwerkingen heeft.”

Identiteitsbewijs

Er zijn lange wachtlijsten in Nederland voor een transplantatie (zie tabel). Het is ook niet zo gemakkelijk om een geschikte donor te vinden. Dit komt doordat het immuunsysteem ons lichaam bewaakt tegen vreemde indringers, zoals bacteriën en virussen, maar ook tegen transplantaten die we juist wel in het lichaam willen hebben. Maar hoe weet het lichaam nu of iets er niet in thuishoort?

Het immuunsysteem bekijkt alles in het lichaam, om te zien of het er wel thuishoort. Het kan dat zien dankzij Human Leukocyte Antigens, kortweg HLA. Dit zijn structuren op de cel, die peptiden (gefragmenteerde eiwitten) van binnenuit de cel laten zien aan het immuunsysteem. Iedere cel moet dit doen om te laten zien dat hij geen indringer is. Een soort identiteitsbewijs dus. Zodra het immuunsysteem een vreemd peptide herkent, of in geval van transplantatie een volkomen vreemd HLA molecuul, gaat het tot de aanval over. Het probeert de vreemde cel of stof te neutraliseren of te elimineren. Dit neutraliseren en elimineren wordt gedaan door witte bloedlichaampjes, zoals T-cellen die andere cellen kunnen doden of B-cellen die antistoffen kunnen produceren.

Extra hevig

“Natuurlijk willen we niet dat ze dit ook doen bij een transplantaat,” vertelt Frans Claas. “Daarom kijken artsen voor een transplantatie eerst of de HLA van de donor en de patiënt genoeg op elkaar lijken. Omdat het moeilijk is om een transplantaat te vinden met precies hetzelfde HLA erop, krijgt de patiënt immuunonderdrukkende medicijnen. Zij voorkomen dat het lichaam het transplantaat gaat aanvallen. Helaas zijn deze medicijnen niet zonder bijwerkingen.”

Als iemand in aanraking komt met vreemde HLA antigenen via zwangerschap, transfusie of transplantatie, gaat het lichaam daar soms antistoffen tegen produceren. Deze antistoffen kunnen nog een hele poos in het lichaam blijven rondhangen. Als het zelfde HLA zich daarna ooit nog eens in het lichaam begeeft, volgt er een extra hevige aanval. “Dit is een probleem,” aldus Claas. “Een patiënt wordt daarom nooit getransplanteerd met een donororgaan met een HLA-type waartegen hij of zij ooit antilichamen heeft gemaakt. Dit beperkt het aantal mogelijke donoren voor patiënten, en zo komt het voor dat sommigen extra lang op een wachtlijst moeten staan.”

Pas bevallen vrouwen

Na verloop van tijd verdwijnen antistoffen vanzelf uit het lichaam. Toch blijft de kans  op afstoting daarna nog steeds groot. “Dat komt doordat er nog wel geactiveerde T-cellen in het lichaam rondzwerven,” legt Claas uit. “Dat zijn heel agressieve cellen die zelfs resistent kunnen zijn tegen de medicijnen.” Tot nu toe ging men ervan uit dat deze T-cellen nooit verdwijnen en de antigenen waartegen ze gericht zijn zich dus nooit meer op een transplantaat mogen bevinden. Corine van Kampen promoveerde 12 juni echter op onderzoek dat iets anders uitwees.

Van Campen heeft op de afdeling Immunohematologie en Bloedtransfusie pas bevallen vrouwen onderzocht op antistoffen en cytotoxische T-cellen (oftewel de agressieve T-cellen) gericht tegen het HLA van de vader van hun pasgeboren kind. Niet alleen de antistoffen verdwenen in de meeste gevallen, maar bij de meest vrouwen ook die geactiveerde T-cellen. Dit zou kunnen betekenen dat de transplantaten die eerst niet gebruikt konden worden omdat er een bepaald HLA op zat, na verloop van tijd weer tot de mogelijkheden gaan behoren. De arts moet dan wel eerst testen of er nog geactiveerde T-cellen aanwezig zijn in het lichaam van de patiënt, die gericht zijn tegen dat specifieke HLA . Voorlopig geldt dit alleen nog voor niertransplantaties. Men is er nog niet over uit of het ook opgaat voor andere transplantaties, zoals het transplanteren van beenmerg. Een goed overeenkomend HLA-profiel is daarbij nog belangrijker, omdat het transplantaat anders het lichaam zal aanvallen.

Constante prikkel

De afdeling Immunohematologie wil nog meer onderzoek gaan doen naar zwangerschap en transplantatie. “We zijn er nog steeds niet uit hoe tolerantie tijdens de zwangerschap werkt,” vertelt Claas, “de onderliggende mechanismen zijn nog niet helemaal duidelijk. Ook begrijpen we nog niet goed waarom in het ene geval gespecialiseerde T-cellen verdwijnen en in het andere geval niet.” Wel zijn er een aantal hypotheses waarom dit zo is. Microchimerisme en dendritische cellen kunnen beiden een rol spelen bij het opwekken van tolerantie.

“Het zou kunnen dat microchimerisme een belangrijke rol speelt bij afstoting en tolerantie,” stelt Claas. Microchimerisme komt ongeveer bij 70 tot 80 procent van alle mensen voor. Het verschijnsel houdt in dat er wat celletjes tussen moeder en kind uitgewisseld worden. Deze blijven na de bevalling dan nog jaren, soms zelfs levenslang in het lichaam. Bij moeders zouden deze vreemde cellen ervoor kunnen zorgen dat er een constante prikkel aanwezig is die ervoor zorgt dat de moeder antistoffen en agressieve T-cellen blijft aanmaken tegen HLA dat lijkt op die van de vader. Bij het kind zou het juist een vergrote kans op tolerantie kunnen opleveren doordat het lichaam gewend raakt aan de cellen van de moeder. “Maar als er daadwerkelijk een verband wordt gevonden tussen microchimerisme en tolerantie,” gaat hij verder, “dan zegt dat nog niks. Want wat was er dan eerder? De tolerantie voor de cellen van een ander of cellen van een ander die tolerantie veroorzaken?”

Vroeg stoppen

Ook dendritische cellen kunnen volgens Claas een rol spelen bij tolerantie tijdens zwangerschap. Dendritisch betekent letterlijk vertakt, en zo ziet zo’n cel er ook uit; als een bolletje met takjes eraan. Ze reguleren het immuunsysteem door antigenen te laten zien aan langskomende witte bloedcellen. Die bereiden zich dan voor op de aanval. “Er zijn enkele aanwijzingen die suggereren dat als je de dendritische cel in een vroeg stadium kunt stoppen in zijn ontwikkeling, deze onrijpe cellen juist tot tolerantie leiden in plaats van afweer”, vervolgt Claas. “Het zou kunnen dat iets dergelijks gebeurt bij de foetus, en dat daarom het lichaam van de moeder zo tolerant is voor de baby. Dat zouden we misschien ook kunnen gebruiken om transplantatietechnieken te verbeteren.”

Wat de afdeling Immunohematologie en Bloedtransfusie dus voornamelijk met al deze onderzoeken wil bereiken, is het opwekken van tolerantie voor transplantaten in plaats van het onderdrukken van het immuunsysteem. De beste manier is om de truc af te kijken van de natuur, die dit proces al miljoenen jaren aan het perfectioneren is. Dat hebben deze onderzoekers goed gezien. 

Hoe lang is de lijst?

 

per 31 december	2001	2000	Verandering +/-
nier*  1272	1278	0
pancreas met nier	9	13	-31 procent
pancreas*	0	2
lever  86	60	+ 43 procent
hart**	33	27	+ 22 procent
hart met long	2	2	0
long(en)**	47	60	-21 procent

* exclusief "pancreas met nier"
** exlusief "hart met long" Top

Druk druk druk

door Elmar Veerman

“Hard werken is niet erg, maar de stress die erbij komt kan je de kop kosten.” Kernanaliste Lida Smit werkt nog steeds in een stevig tempo. Sinds ze de cursus ‘Omgaan met werkdruk’ heeft doorlopen, weet ze de stress echter goed de baas te blijven. Het belangrijkste dat ze geleerd heeft: “Een heleboel dingen zijn gewoon niet mijn probleem. En dat zeg ik dan ook.”

van hard werken is nog nooit iemand dood gegaan’, hoor je wel eens. Of dat klopt kun je betwisten. Mensen die het gevoel hebben dat ze té hard moeten werken worden in ieder geval wel vaak ziek en de zogenaamde ‘burnout’ zorgt voor heel wat instroom in de WAO. Maar hard werken is natuurlijk niet hetzelfde als last hebben van een hoge werkdruk, en stress kan soms ook heel stimulerend werken. Hoe zorg je als werknemer dat je wel hard werkt, maar niet bezwijkt onder de druk? In het LUMC wordt sinds kort een cursus aangeboden die medewerkers leert om te gaan met werkdruk. En dat werkt, zeggen de deelnemers en de trainers.

Uit eigen huis

“We vonden het zelf verrassend hoe positief de cursus uitpakte”, zegt Rianne Peeters. Zij begeleidde samen met Telke von Ruhe de eerste lichting cursisten. Ze gingen daarbij niet over één nacht ijs: vooraf analyseerden ze de verdeling van verantwoordelijkheden op de betrokken afdelingen en maakten ze kennis met de leidinggevenden. Bovendien volgden ze een ‘train de trainers’-cursus. Von Ruhe, in het dagelijks leven adviseur opleidingen (ad interim) bij de Dienst Beleidsontwikkeling Bedrijfsvoering: “Alle trainers van deze cursus komen uit eigen huis en gaan dit doen naast hun gewone werk. Ze volgen daarvoor eerst de training door een externe deskundige. Er staan nu zes koppels klaar om groepen te begeleiden.” De cursus zelf bestaat uit vijf trainingen van drie uur, het nodige huiswerk en na drie maanden een extra bijeenkomst om te bespreken wat er in de praktijk veranderd is.

Relativeren

Wat komt er in de cursus aan de orde? Peeters: “We onderzoeken de werkdruk vanuit verschillende invalshoeken: in hoeverre is het objectief bekeken inderdaad te druk, hoe ervaar je dat en wat kun je er zelf aan doen? En wat behoort tot de verantwoordelijkheid van de leidinggevenden? Zo kun je er bijvoorbeeld achter komen dat dingen anders georganiseerd zouden moeten worden. In de cursus gaan we ook in op de vraag welke mogelijkheden er in huis zijn om problemen aan te kaarten: het jaargesprek, de Ondernemingsraad en de onderdeelcommissies, je P&O’er, de bedrijfsartsen en natuurlijk het werkoverleg.” “Toch kan het ook vóórkomen dat het objectief bezien te druk is en daar niet direct iets aan te doen valt”, vult Von Ruhe aan. “In dat geval kun je wel proberen je eigen ervaring hanteerbaar te maken. Vaak helpt het al veel als je de situatie voor jezelf kunt relativeren en als je uitzoekt waar je gevoelens precies door veroorzaakt worden. Het leren bespreekbaar maken van een te hoge werkdruk is een belangrijk onderdeel van de cursus.”

Niet mijn probleem

Kernanaliste Lida Smit volgde de cursus ruim een half jaar geleden. Ze werkt op het Klinisch Microbiologisch Laboratorium, waar door de vorming van het Centrum voor Infectieziekten veel veranderde. “En dat bracht nogal wat werkstress met zich mee. De analisten stonden onder voortdurende druk en ik moest vaak overwerken. Het gaf mij een heel gespannen gevoel, ik was snel prikkelbaar. Hard werken is niet erg, maar de stress die erbij komt wel. Toen het management met het aanbod van die cursus kwam, hoefde ik daarom niet lang na te denken. Ik heb hem samen met vier collega’s en vier anderen gedaan.”

Ze hebben er allemaal iets aan gehad, zegt Smit. Wat was voor haar het belangrijkst? “Een heleboel dingen zijn niet mijn probleem en die hoef ik dus ook niet zelf te regelen. Maar het is wel belangrijk dat je problemen doorgeeft aan je leidinggevende, want die moet het oplossen. We hebben geleerd hoe je dat kunt zeggen. Ook leer je naar jezelf kijken: kun je iets aan je houding veranderen, bijvoorbeeld één ding tegelijk doen en niet alles tegelijk? En niet ondertussen nadenken over wat je allemaal nog meer moet doen! Ik ben er rustiger van geworden, en assertiever. Stafleden staan ook onder druk en zijn dan niet altijd even vriendelijk, en daar durf ik nu iets van te zeggen.”

In het laboratorium is het nog steeds druk, maar Smit maakt zich niet meer zo druk, zegt ze. “Als je tien klussen te doen hebt en er is maar tijd voor vijf, dan moet de leidinggevende aangeven wat het eerst af moet. Ik wil best hard werken, maar ik neem niet langer meer verantwoordelijkheid dan ik aankan.”  Top

Vrouwenvaccin in ontwikkeling

door Pieter van Megchelen

Van de 500 duizend vrouwen die jaarlijks getroffen worden door baarmoederhalskanker, woont ongeveer 80 procent in de Derde Wereld. De sociale en economische gevolgen van de ziekte zijn daar buitengewoon ernstig. Ook in Westerse landen veroorzaakt baarmoederhalskanker nog altijd veel leed. Leidse artsen en onderzoekers en hun collega’s in drie andere werelddelen zoeken sponsors voor een project dat baarmoederhalskanker de wereld uit moet helpen.

Baarmoederhalskanker wordt in Westerse landen dankzij intensieve screening met ‘uitstrijkjes’ vaak op tijd herkend, soms in een voorstadium voordat er sprake is van kanker. Genezing is dan meestal nog mogelijk met een relatief eenvoudige behandeling. De screening betekent voor de vrouwen echter nogal wat ongemak en stress, de behandeling van de ziekte kan soms tot gevolg hebben dat de vrouw geen kinderen meer kan krijgen, en ondanks alle inspanningen overlijden in Nederland nog steeds vrouwen aan baarmoederhalskanker.

Prof. dr. Baptist Trimbos, hoofd van de afdeling Gynaecologie van het LUMC: “Wij hebben ons sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw toegelegd op de behandeling van vrouwen met baarmoederhalskanker. Zeker in de verder gevorderde stadia is de behandeling chirurgisch gecompliceerd – voor ons is het een belangrijke uitdaging om de operatie te verrichten met zo min mogelijk schade aan andere organen en functies.”

Vaker en jonger

In de landen van de Derde Wereld, waar jaarlijks meer dan 400 duizend vrouwen baarmoederhalskanker krijgen, is de ziekte een veel ernstiger probleem. Gynaecoloog dr. Lex Peters: “Baarmoederhalskanker komt in de meeste Derde Wereld landen veel vaker voor dan in Nederland en treft vrouwen vaak op een jongere leeftijd dan hier. De diagnose wordt meestal te laat gesteld, faciliteiten voor behandeling ontbreken en de vrouw overlijdt na een lange lijdensweg met vaak pijnlijke en ontluisterende symptomen. Haar kinderen blijven zonder moeder achter en de lokale gemeenschap verliest een belangrijke arbeidskracht – in veel landen wordt het meeste werk immers door vrouwen verricht.” Hij wijst op het feit dat er sterke samenhang bestaat tussen armoede en baarmoederhalskanker: zowel binnen de Westerse landen als wereldwijd zijn het vooral de economisch zwakkeren die getroffen worden.

Baarmoederhalskanker ontstaat geleidelijk. De eerste stap is vaak besmetting met een kankerverwekkend virus, het humaan papilloma virus (HPV). Als het afweersysteem niet in staat is om dit virus te verwijderen, beginnen de cellen van het slijmvlies rond de baarmoedermond kwaadaardig te veranderen. Deze verandering vindt plaats in de loop van enkele jaren, waarbij diverse risicofactoren zoals roken en ondervoeding een rol kunnen spelen. Uiteindelijk ontstaat een voorstadium van baarmoederhalskanker, dat te herkennen is in het uitstrijkje. Een plaatselijke behandeling, bijvoorbeeld met bevriezing of laser, is dan nog voldoende om de ziekte onder controle te krijgen. In dit stadium kan ook nog steeds spontane genezing optreden doordat het afweersysteem alsnog de afwijkende cellen herkent en vernietigt. Als de kwaadaardige verandering echter doorzet, ontstaat er een tumor die kan uitgroeien en uitzaaiingen veroorzaken. De behandeling wordt dan steeds zwaarder en de kans op genezing neemt sterk af.

Veilig vrijen of vaccin

Er zijn in principe drie mogelijkheden om de wereldwijde plaag van baarmoederhalskanker aan te pakken. Safe sex biedt een zekere bescherming, omdat de ziekte mede veroorzaakt wordt door seksueel overdraagbare virussen. Gezondheidsvoorlichting en educatie, gericht op de levensstijl van vrouwen en mannen kan dan ook bijdragen aan het verminderen van het aantal gevallen van baarmoederhalskanker. Helaas lukt het in Westerse landen zelfs met veel inspanning al nauwelijks om mensen te bewegen tot veilige seksuele gewoonten. In de Derde Wereld komt daar nog het probleem bij dat vrouwen zelden in de positie zijn om iets te doen aan het seksuele gedrag van de man. Bovendien zijn condooms in veel landen nauwelijks te krijgen. Screening met uitstrijkjes, een groot succes in Westerse landen, is in de meeste Derde Wereld landen vaak moeilijk te organiseren en te kostbaar.

De derde mogelijkheid om de ziekte wereldwijd aan te pakken bestaat voorlopig alleen nog op de tekentafels en de laboratoria van het LUMC: vaccinatie. De afdeling Immunohematologie en Bloedtransfusies (IHB) is al ver gevorderd met de ontwikkeling van een vaccin dat gebruikt kan worden voor de behandeling van baarmoederhalskanker en hopelijk ook voor de preventie van de ziekte (zie kader). Voordat zo’n vaccin toegepast kan worden in Nederland en andere landen is echter nog heel wat onderzoek nodig. Zo is er nog meer informatie nodig over het vóórkomen van de ziekte in andere landen en over de betrokken subtypen van het kankerverwekkende virus. Reden voor artsen en onderzoekers van de afdelingen Gynaecologie, Pathologie, IHB en Klinische Epidemiologie om de handen ineen te slaan.

Drie werelddelen

De samenwerking overschrijdt niet alleen de grenzen van LUMC-afdelingen, maar omvat ook artsen en onderzoekers in drie ontwikkelingslanden: Suriname, Zuid-Afrika en Indonesië. Peters: “De samenwerking met Suriname bestaat al vele jaren. Er wordt kennis uitgewisseld, zowel op het gebied van de behandeling als bij het organiseren van screening en preventie. Elk jaar komen meer dan 20 vrouwen met baarmoederhalskanker uit Suriname naar Leiden om hier door ons behandeld worden. In Zuid-Afrika is de situatie anders, daar bestaan wel de faciliteiten voor behandeling, maar men heeft een achterstand op het gebied van wetenschappelijk onderzoek. Mijn collega dr. Rob Soeters in het Groote Schuur ziekenhuis komt regelmatig hierheen om te overleggen over hun aandeel in het onderzoek. Op zijn afdeling gynaecologische oncologie worden jaarlijks grote aantallen vrouwen met baarmoederhalskanker behandeld, zodat daar enorme mogelijkheden bestaan voor klinisch onderzoek. In Indonesië werken we samen met het dr. Hasan Sadikin ziekenhuis, het academisch ziekenhuis van Bandung en met andere universiteiten, zoals de universiteit Indonesia in Jakarta. Ook zijn er contacten met het Eijkman Instituut in dezelfde stad, dat eerdere studies naar het kankerverwekkende hepatitis B virus op zijn naam heeft staan. Het accent ligt overal op een gelijkwaardige samenwerking. Het mag niet zo zijn dat wij hier gaan bepalen wat men daar moet gaan doen – zo werkt het niet en zo wil ik ook niet werken.” Met de drie nu bestaande samenwerkingsverbanden omvat het Leidse initiatief de drie werelddelen waar baarmoederhalskanker het meest voorkomt: Zuid-Amerika, Afrika en Azië.

Geld gezocht

De ontwikkeling van een vaccin is een kostbare zaak. Er moet veel fundamenteel onderzoek verricht worden voordat de eerste patiënten behandeld kunnen worden en vervolgens zijn diverse klinische studies onder verschillende omstandigheden nodig om na te gaan of het vaccin veilig en effectief is. In het geval van het baarmoederhalskankervaccin, dat ook inzetbaar moet zijn in verschillende landen, nemen de kosten nog verder toe. Er wordt ter plaatse onderzoek verricht naar de verschillende typen virus (HPV), terwijl het onderhouden van een goede samenwerkingsrelatie eveneens geld kost.

De verschillende betrokken onderzoeksgroepen zijn sterk genoeg om uit diverse bronnen subsidies aan te trekken. Al het onderzoek tot dusver is gefinancierd uit de gebruikelijke geldstromen en men blijft uiteraard ook op zoek naar deze reguliere subsidies. Op dit moment zijn de onderzoekers echter op een punt beland dat een extra financiële injectie van levensbelang is voor het welslagen van het project. Het gaat daarbij om aanvullende bedragen die ruim buiten het budget vallen van de gebruikelijke subsidiegevers. Vandaar dat gekozen is voor een ongebruikelijke benadering.

In samenwerking met de ‘Campagne voor Leiden’ van het Leids universiteitsfonds (LUF) is een zogeheten bidbook ontwikkeld: een presentatie van het internationale samenwerkingsverband, voorzien van de dringende oproep aan bedrijven en fondsen om het project financieel te steunen. Trimbos: “We hebben zoiets nog nooit eerder gedaan, dus het is voor ons ook een avontuur. Maar wij geloven in ons project en we hopen dat rijke individuen en instanties bereid zijn om ons te steunen. Als het lukt om voldoende geld te verwerven, kunnen we echt iets betekenen, zowel hier in Nederland als in de andere landen met wie we samenwerken. Alleen al de uitwisseling van kennis en vaardigheden die we nu aan het uitbouwen zijn, kan veel ellende helpen voorkómen.”

Voor meer informatie en voor een exemplaar van het bidbook kunt u contact opnemen met Carla Domburg van de Campagne voor Leiden, 071 5141138,

email: team@leidencampaign.com Top

Peptidevaccin is houdbaar en compact

Het vaccin tegen baarmoederhalskanker dat wordt ontwikkeld op de afdeling IHB is een zogeheten peptidevaccin. Peptiden zijn kleine stukjes eiwit. Elke cel presenteert peptiden van de eiwitten uit zijn binnenste aan het afweersysteem in de zogeheten HLA-moleculen op het celoppervlak. Gaat het om een cel van de baarmoederhals die besmet is met een kankerverwekkende variant van het humaan papilloma virus (HPV), dan worden ook karakteristieke peptiden van de viruseiwitten gepresenteerd. Zo’n peptide is geschikt als vaccin wanneer het de afweercellen alert maakt op besmette cellen en kankercellen. Dankzij nieuwe inzichten in de werking van het afweersysteem, weten de Leidse onderzoekers ook welke hulpstoffen zij aan het vaccin moeten toevoegen om de effectiviteit te vergroten. Zowel het peptide als de hulpstoffen zijn in goed houdbare vorm te maken, zodat toepassing onder tropische omstandigheden geen probleem hoeft te zijn.

Lezers van Cicero met een goed geheugen zullen zich herinneren dat een eerste versie van dit vaccin al enkele jaren geleden in de kliniek op veiligheid getest is. Het bleek veilig te zijn. Klinische experimenten met een nieuw, breder inzetbaar vaccin zullen naar verwachting in de loop van dit jaar van start gaan. Het vaccin wordt in eerste instantie toegediend aan vrouwen met baarmoederhalskanker, in de hoop dat het afweersysteem de kankercellen uitschakelt die aan het chirurgisch mes ontsnapt zijn. Later zal ook een preventief vaccin in de praktijk worden getest. In dierproeven is al aangetoond dat het vaccin genezend kan werken en bescherming kan bieden tegen het ontstaan van baarmoederhalskanker.

Bij zeer veel vrouwen worden de met HPV besmette cellen in de baarmoederhals overigens spontaan opgeruimd door het afweersysteem, nog voordat ze zich ontwikkelen tot kankercellen. Het lichaam heeft van nature dus al een zekere weerstand tegen infectie met HPV. Alles wat het vaccin moet doen, is deze weerstand gericht versterken. Alle proeven in het laboratorium laten tot dusver zien dat het mogelijk is, maar de uiteindelijke test is uiteraard de toepassing bij de mens. Om dit te realiseren is nu vooral een financiële injectie nodig. (PvM) Top

Doorbraak op komst

Wie ‘s morgens om half negen het LUMC via de hoofdingang binnenstapt, merkt pas goed hoeveel mensen er werken en er voor behandeling naar toe komen. De toegangscapaciteit is, zeker rond dat tijdstip, bij lange na niet voldoende.

Doordat de deur lang openstaat, tochten de medewerkers van de ontvangstbalie bij wijze van spreken van hun stoel. Ook worden de liften in de J-kern overbezet doordat de route in de centrale hal te weinig alternatieve richtingen aangeeft  Dit zijn slechts een paar redenen waarom de in 1993 ingebruikgenomen hoofdentree aan een rigoureuze herindeling toe is. Maar voordat daarmee begonnen kan worden, zal er eerst een alternatieve ingang moeten zijn. Deze komt in de B-kern.

Met de herindeling van de afdeling Fysiotherapie is al een begin gemaakt met het ontsluiten van de B-kern; de zogenoemde ‘doorbraak’. De bereikbaarheid van de B-kern, vanuit de hoofdingang op de begane grond, is op dit moment nogal omslachtig. Dit verandert wanneer er in het verlengde van de beeldentuin een brede gang komt. De balie van de afdeling fysiologie wordt verplaatst. Verder komen er meer sanitaire voorzieningen, alles wordt compact en efficiënt gesitueerd. Dit met inachtneming van de door de Arbo-wet gestelde eisen.

Het begin van de ‘doorbraak’ wordt begin augustus ter hand genomen. Men denkt voor die  operatie tweeëneenhalve maand nodig te hebben. De centrale hal ondergaat een metamorfose. De uitvoering van de herindeling start eind van het jaar. Juist met het oog daarop is de ontsluiting van de B-kern essentieel. Want tijdens de verbouwing van de hal zal de tijdelijke hoofdingang verplaatst worden naar de B-kern. Het ontwerp voor de herindeling van centrale hal is van de vooraanstaande architecte Trude Hooykaas uit Amsterdam. In het voorjaar van 2003 moet het project klaar zijn. Ook het terrein voor de hoofdingang is dringend aan herindeling toe. De plannen daarvoor wachten nog op een vergunning van de overheid.(DK) Top

Het Vraagstuk

Eerste hulp bij hoofdpijn en zere knieën?

door Elmar Veerman

Het begrip ‘spoedeisende hulp’ wordt steeds ruimer opgevat, berichten de media de laatste tijd. De huisarts komt er ook bij kleine klachten vaak niet meer aan te pas. Hoe erg is dat, wat moet er eventueel aan gebeuren? En wat als straks miljoenen mensen zonder huisarts zitten?

Dr. Paul Bode, radioloog en medisch manager van het Centrum Eerste Hulp LUMC:

“Het is een emotioneel beladen onderwerp, dat zie je wel in de media. Wat zijn de feiten? Wij krijgen per jaar 28 duizend patiënten, waarvan 68 procent niet eerst bij de huisarts is geweest. Van ongeveer de helft daarvan zou je achteraf kunnen zeggen: dat had een huisarts kunnen doen. De patiënt denkt zelf wel altijd dat er een spoedeisend probleem is en wordt in dat idee vaak versterkt door zijn omgeving. Wij zijn bovendien herkenbaar, laagdrempelig, kwalitatief goed en soms ook nog goedkoper dan de huisarts in het weekend. Steeds meer mensen hebben geen huisarts, maar ook als je die wel hebt moet je soms naar een ander op een andere plek, vanwege de dienstenstructuur. Sommige mensen komen dan liever hier. Wat nu? Patiënten opvoeden werkt niet, ze voorlichten een beetje – dus dat moeten we dapper volhouden, samen met de huisartsen – en patiënten weigeren mág niet. Het belangrijkste dat ons daarom te doen staat is zelf nog efficiënter worden: met nurse practitioners, met triageverpleegkundigen voor de eerste beoordeling, door niet langer als een verlengstuk van de poliklinieken te fungeren, door betere ICT-voorzieningen. En we willen graag de mogelijkheid onderzoeken van een onafhankelijke huisartsenpost op kruipafstand van een centrum voor spoedeisende hulp.

Rob Valentijn, voorzitter van de Orde van Medisch Specialisten:

“Ik heb in de Volkskrant geopperd een eigen bijdrage in te voeren op de Eerste Hulp: dertig euro bij niet-acute gevallen en tien als je acuut geholpen moet worden. Een ervaren verpleegkundige beoordeelt de binnenkomende patiënten. Zo gaat dat in de Verenigde Staten en dat werkt goed. In Nederland had je nog zusters die terugverwezen naar de huisarts, maar dat ging natuurlijk een keer mis. Daarom hebben we afgesproken dat iedereen die naar de Eerste Hulp komt, gezien wordt door een arts. We hebben het dus ook een beetje aan onszelf te wijten dat er nu allerlei mensen komen die ‘toch in de buurt waren’. Het gaat mij er niet om dat die eigen bijdrage morgen wordt ingevoerd, maar laten we die discussie voeren. En probeer het eens in een regio uit. In mijn omgeving werd het idee met veel instemming begroet; iedereen herkent het probleem en er zal echt iets aan moeten gebeuren.”

Anita Direcks, woordvoerster Nederlandse Patiënten/Consumenten Federatie:

  “Dit heeft veel weg van borrelpraat. Laat iemand eerst maar eens uitzoeken om hoeveel patiënten het nu gaat, want daar heb ik nog helemaal geen cijfers van gezien. En wat is oneigenlijke zorgconsumptie precies? Dat kan in de ogen van een arts heel anders zijn dan in de ogen van de patiënt. Je gaat naar de eerste hulp omdat je ongerust bent. Patiënten die ’s avonds de huisarts bellen, krijgen tegenwoordig vaak een centrale huisartsenpost aan de lijn. We hebben pasgeleden een meldweek gehouden in drie regio’s, waaronder Midden Holland. Er kwamen 450 telefoontjes over de huisartsenposten, voor driekwart klachten. Bovenaan de lijst stond de triage door de telefoniste, die veel bellers te afhoudend vonden. Op twee de reisafstand en op drie de informatievoorziening. Nogal wat huisartsen verzuimen hun patiënten te informeren over de nieuwe opzet en vaak is het erg onduidelijk waarheen je moet bellen.”

Prof. dr. Chiel Springer, hoofd Huisarts- en Verpleeghuisartsgeneeskunde LUMC:

“Ik zag pas op televisie de eerste hulp van het Westeindeziekenhuis. Het was erg druk, zeiden ze, soms wel honderdvijftig patiënten per dag. Tja, dacht ik, dat is dus drie huisartspraktijken. Als je het zo bekijkt valt het wel mee: van de patiënten die bij de huisarts horen, rent maar een paar procent naar de spoedeisende hulp. Dat er straks miljoenen mensen zonder huisarts komen te zitten, geloof ik niet zo, want er wordt veel geëxperimenteerd met nieuwe vormen van huisartsenzorg om het tekort op te vangen. Nurse-practitioners, praktijkverpleegkundigen, callcentra… en maatregelen die het beroep aantrekkelijker maken, zodat zittende huisartsen langer doorgaan en meer basisartsen de opleiding gaan volgen. Wat dat betreft zijn ook de nieuwe grootschalige dienstenstructuren erg waardevol, omdat je dan minder vaak dienst hebt. Die huisartsenposten zijn trouwens vaak in ziekenhuizen gevestigd. Dus dan is het juist de bedóeling dat patiënten met typische huisartsklachten naar het ziekenhuis gaan!

Hans Elsendoorn, woordvoerder Landelijke Huisartsen Vereniging:

“Dit probleem speelt hoofdzakelijk in grote steden en de omvang is naar mijn mening beperkt. De meeste patiënten gaan eerst naar de huisarts; die blijkt ruim 90 procent van de gezondheidsvragen zelfstandig te kunnen afhandelen. Het toenemende huisartsentekort baart ons wel grote zorgen. Op allerlei manieren probeert de LHV in overleg met andere partijen praktische oplossingen te vinden om te voorkomen dat patiënten geen huisarts hebben en daarom rechtstreeks naar de EHBO gaan. Op praktisch alle plaatsen in Nederland zijn huisartsendienstenstructuren opgericht, waardoor op afzienbare termijn alle patiënten ’s avonds, ’s nachts en in het weekend geholpen kunnen worden. Ik ben ervan overtuigd dat die zullen zorgen dat de EHBO in die perioden niet onnodig wordt belast. Aan de andere kant neem ik aan dat ziekenhuizen en specialisten onnodig gebruik van de EHBO actief afremmen en patiënten terugverwijzen naar huisarts of dienstenstructuur.”   Top

Geen verklaring, toch een behandeling

door Mieke van Baarsel

Langdurige pijnklachten in de onderbuik bij vrouwen kunnen een aanwijsbare oorzaak hebben, maar vaak kan noch de huisarts noch de specialist iets vinden. Chronische buikpijn hoort hiermee in hetzelfde rijtje als langdurige hoofd- en rugpijn. Leren omgaan met de pijn kan misschien wel invloed hebben op de last die de patiënt van de pijn ondervindt.

Veel vrouwen hebben wel eens een tijd lang buikpijn. Slechts een gedeelte van hen gaat met deze klachten naar de huisarts, en die verwijst een klein percentage door naar een specialist. Of de huisarts een internist, een gynaecoloog, een chirurg of een uroloog uitzoekt, hangt waarschijnlijk af van bijkomende klachten, zegt gynaecoloog Philomeen Weijenborg. Net als haar collega’s op de polikliniek Gynaecologie heeft ze de afgelopen jaren veel ervaring opgedaan met de aanpak van vrouwen met chronische pijn in de onderbuik. Uit epidemiologisch onderzoek is gebleken dat deze specialisten slechts een topje van de ijsberg zien.

Weijenborg: “Leiden heeft een geschiedenis op dit gebied. Vijftien jaar geleden ontdekte gynaecoloog Lex Peters dat een zogenaamde integrale benadering van de klachten meer effect had op de pijnklachten dan een kijkoperatie oftewel laparoscopie. Bij zo’n operatie wordt in de buikholte gekeken naar mogelijke oorzaken van de pijnklachten. Vaak vind je daarbij afwijkingen, zoals endometriose, verklevingen, myomen of cysten, maar die worden ook gevonden bij vrouwen die geen buikpijn hebben. En dus vormen ze in principe geen verklaring.”

Buikpijnteam

Bij de integrale benadering wordt de vrouw niet alleen door een gynaecoloog gezien, maar ook door een maatschappelijk werker, een diëtist en een fysiotherapeut. Samen vormen ze het Chronisch Buikpijn Team. Het is de taak van dit team om de vrouw te adviseren over wat zij zou kunnen doen om minder last van de klachten te hebben.

Onderzoek naar de behandeling van andere chronische pijnklachten heeft geleerd dat een psychologische behandeling, gericht op het leren omgaan met de pijn, een gunstig effect kan hebben. De vraag deed zich voor of een dergelijke aanpak ook voor vrouwen met langdurige buikpijnklachten zinvol zou kunnen zijn. Op de polikliniek Gynaecologie is nu een onderzoek in gang gezet waarbij niet alleen naar somatische maar ook naar psychologische aspecten in de diagnostiek en behandeling wordt gekeken. Dat gebeurt in samenwerking met de sectie Klinische en Gezondheidspsychologie van de Faculteit Sociale Wetenschappen. Ook het Westeinde Ziekenhuis en Parnassia in Den Haag zijn bij het onderzoek betrokken.

Gynaecoloog Philomeen Weijenborg ziet in het kader van het onderzoek veel vrouwen met deze klachten. Vaak zijn zij door andere gynaecologen verwezen voor een second en soms zelfs een third opinion vanwege de pijnklachten. Sommigen komen via de huisarts. Weijenborg vraagt naar de aard en het beloop van de pijn op een dag en gedurende langere tijd. En naar de invloed van ontlasting, plassen en seksualiteit erop. Ze bespreekt de voorafgaande onderzoeken en behandelingen en het effect daarvan. Van het begin af aan zijn zowel de pijn zelf als de gevolgen voor het leven van de patiënte onderwerp van gesprek.

Brandend vuurtje

“Ik vraag de vrouw vervolgens, wat ze zelf denkt dat de oorzaak van haar pijn is”, vertelt Weijenborg. “Dat kan van alles zijn: verklevingen, een ontsteking. Of ze beschrijft het als een brandend vuurtje binnenin. Ik sta met de vrouw stil bij de gevolgen van de pijn voor haar dagelijks leven. Steeds weer hoor ik een ander individueel verhaal. Velen zijn moedeloos omdat niemand ze kan zeggen wat er aan de hand is. Sommigen zijn geïnvalideerd, kunnen hun dagelijks werk niet meer doen, zitten in de ziektewet. Dat heeft weer sociaal isolement tot gevolg. Bovendien kunnen ze hun rol als huisvrouw, seksuele partner, echtgenote of moeder niet meer vervullen en daar voelen ze zich schuldig over. Andere vrouwen proberen niemand iets van hun pijn te laten merken. Die voelen zich lichamelijk wel gespannen, slapen slecht en zijn vaak erg moe.”

Vervolgens wordt gynaecologisch onderzoek verricht. Hierna krijgt de vrouw, en eventueel haar partner, uitleg over buikpijnklachten en het gegeven dat er vaak geen duidelijke oorzaak voor gevonden kan worden. Velen hebben dat al eerder te horen gekregen. Bij hen is al echografisch of laparoscopisch onderzoek gedaan, waarbij geen of minimale afwijkingen zijn gevonden. Behandeling met medicijnen heeft bij hen niet geholpen.

Deelnemen aan onderzoek

Weijenborg stelt de patiënte dan voor de keuze. Ze kan adviezen krijgen van het chronisch buikpijnteam of deelnemen aan het wetenschappelijk onderzoek, op voorwaarde dat ze aan de inclusiecriteria voldoet. Je komt in aanmerking voor deelname aan het onderzoek als je een vrouw bent tussen de 18 en 65 jaar, Nederlands spreekt, en buikpijn hebt gedurende meer dan drie maanden en meer dan drie dagen per week of meer dan 50 procent van de dagen van de maand.

Vrouwen die mee willen doen aan het onderzoek, krijgen eerst een diagnostische laparoscopie. Met behulp van een pijndagboek wordt het effect daarvan op de pijn beoordeeld. “Er zijn namelijk aanwijzingen in de literatuur dat diagnostisch onderzoek door het geruststellend effect bij sommige mensen tot vermindering van klachten leidt. Het is de vraag of dit ook opgaat voor vrouwen met buikpijn.”

“Hier verbinden we een extra onderzoekje aan”, legt Weijenborg uit. “We leggen de bevindingen tijdens de kijkoperatie vast op video. Later vergelijken we die opnamen met beelden van een laparoscopie voor infertiliteit en sterilisatie. We kunnen dan zien of de indicatie voor de ingreep invloed heeft op de manier waarop de arts de beelden beoordeelt.”

Wanneer de vrouwen drie maanden na de laparoscopie nog minimaal drie dagen van de week of de helft van de dagen van de maand pijn heeft, wordt zij na randomisatie wel of niet toegelaten tot de behandeling waar het onderzoek op gericht is. Wie onlangs al een laparoscopie heeft gehad, krijgt na randomisatie direct toegang tot de verdere behandeling.

Ontspanningstechnieken

Die verdere behandeling bestaat uit een cursus pijnbeheersing onder leiding van twee psychologen. In vijftien zittingen leert een groep vrouwen beter om te gaan met de gevolgen van de pijn in het dagelijks leven. Weijenborg: “Ze krijgen onder meer les in ontspanningstechnieken. Verder leren ze zich bewust worden van wat ze wel en niet aankunnen en welke factoren de pijn beïnvloeden.” Het onderzoek naar de psychologische aspecten in de diagnostische en behandelfase doet Anja Greeven, die als AIO vanuit de Faculteit Sociale Wetenschappen is aangesteld. Ook naar de kosteneffectiviteit van het therapeutische traject zal worden gekeken.

Weijenborg zoekt voor dit onderzoek nog enkele tientallen vrouwen. Ze meent dat ze vrouwen met onverklaarde buikpijnklachten wel iets te bieden heeft. Belangstellenden kunnen zich bij haar aanmelden.   Top

Verpleegkundige zorg rond scoliose-operatiebuikpijn

Kinderen die een operatie moeten ondergaan wegens scoliose, een vergroeiing van de ruggengraat, blijven vaak langer in het ziekenhuis dan de bedoeling is. Twee afstuderende hbo-verpleegkundigen namen alles tussen opname en ontslag onder de loep en schreven een zorgprogramma dat vertraging moet voorkomen.

Het gaat om een speciale categorie patiënten, vertellen Marjolein Bos en Susanne Heemskerk. Een zogenaamde spondylodese is een operatie waarbij wervels aan elkaar worden vastgezet. In het LUMC gebeurt dat vooral bij kinderen met neuromusculaire scoliose, veroorzaakt door bijvoorbeeld Duchenne’s spierdystrofie. Heemskerk: “Dat zijn vaak meervoudig gehandicapte kinderen, bijna altijd aan een rolstoel gebonden. Opereren wordt een optie als de rug meer dan 40 graden scheef is gaan staan, of al eerder wanneer de longen in de knel komen.”

Verpleegkundigen moeten aan allerlei dingen denken rond zo’n operatie. Die rolstoel bijvoorbeeld: de zitting daarvan moet worden aangepast, iets wat soms pas op het laatste moment ter sprake komt. Aanpassing kost tijd en dus blijft het patiëntje dan langer opgenomen. “En zo zijn er veel kleine dingen”, zegt Bos. “Er komen ook veel disciplines aan te pas: fysiotherapie, diëtetiek, pedagogisch medewerkers, orthopedie en natuurlijk verpleegkunde. We hebben het allemaal op een rijtje gezet in een compleet zorgprogramma, een vrij nieuw fenomeen in de verpleegkunde. Met een checklist erbij, die al vanaf het begin in het verpleegkundig dossier zit. Er was wel al een behandelprotocol voor de zorg rond deze operatie, maar dat was op bepaalde punten verouderd. Daarin stond bijvoorbeeld dat de kinderen eerst twee weken in tractie moeten, waarbij de wervels een stukje uit elkaar worden getrokken. Dat wordt nu niet meer gedaan.”

De studentes hebben als onderdeel van het programma een nieuw protocol geschreven. Wordt dit het officiële LUMC-protocol? “Dat hopen we wel. Dr. Paul Dijkstra, de orthopeed die de operaties doet, wil dat ook, maar we hebben nog geen contact gehad met de mensen die daarover gaan.” Voor het zover is, zal het programma ook in de praktijk zijn waarde moeten bewijzen. “We hadden het graag zelf getest”, zegt Heemskerk, “maar sinds januari is er nog maar één patiëntje geopereerd. Misschien wachten ze tot de zomervakantie, dan missen die kinderen natuurlijk veel minder van school. Want gemiddeld wordt er een operatie per maand gedaan, vertelde de teamleidster van de Heelkunde Kinderen ons.” (EV) Top

Meeliftende kankercellen

De ontwikkeling van een kwaadaardige tumor vertoont parallellen met de evolutie van de soorten. Willekeurige veranderingen in het DNA leiden tot eigenschappen die bijna aan boze opzet doen denken. Maar net als bij het ontstaan van mensen uit eencelligen is er geenszins sprake van een simpele rechte lijn van ontwikkeling.

Uitgezaaide kanker is meestal moeilijk te behandelen. Een van de oorzaken hiervan is het feit dat er verschillen optreden tussen de kankercellen in een tumor, hoewel zij allemaal van dezelfde kwaadaardige cel afstammen. In het DNA van sommige kankercellen zijn grove veranderingen in de hoeveelheid DNA opgetreden. Van sommige chromosomen zijn meer dan de gebruikelijke twee exemplaren aanwezig, terwijl tegelijkertijd grote stukken van chromosomen verloren zijn gegaan. Die grote veranderingen geven de kankercellen waarschijnlijk soms nieuwe eigenschappen, zoals een toegenomen vermogen tot het vormen van uitzaaiingen en resistentie tegen geneesmiddelen.

De kankercel maakt een evolutieproces door van relatief kleine mutaties in een aantal belangrijke genen tot steeds grotere chaos in het DNA en wordt in de loop van die evolutie steeds kwaadaardiger. Uit het onderzoek van Bert Bonsing bij patiënten met borstkanker blijkt echter dat dit evolutieproces ingewikkelder in elkaar zit dan met een simpele rechte lijn kan worden aangegeven.

Bonsing onderzocht cellen uit de oorspronkelijke (primaire) tumor en cellen uit verschillende uitzaaiingen in lymfeklieren die gelijktijdig door de chirurg waren verwijderd. Niet alleen in de oorspronkelijke tumor, maar ook in de uitzaaiingen trof hij een gevarieerd beeld aan. Naast cellen met sterk afwijkende DNA inhoud werden ook kankercellen gevonden met een normaal aantal chromosomen. Anders dan men wellicht zou verwachten nam het aantal cellen met afwijkende DNA inhoud niet toe naarmate zij verder van de oorspronkelijke tumor waren aangetroffen. De cellen die al verder in de richting van kwaadaardigheid geëvolueerd zijn, verspreiden zich niet verder dan kankercellen die op het oog nog redelijk fatsoenlijk zijn.

Toch veronderstelt Bonsing dat de grote DNA-afwijkingen te maken hebben met het kwaadaardige gedrag van de tumor. Hij ontwikkelde een model dat zijn bevindingen verklaart. Cellen met een sterk afwijkende DNA-inhoud zouden het proces van uitzaaiing kunnen bevorderen door hun nieuw gevormde eigenschappen. Minder kwaadaardige kankercellen met een normaal aantal chromosomen kunnen vervolgens ‘meeliften’ en ook in groten getale in de uitzaaiingen terechtkomen. Volgens Bonsing kan men met dergelijke modellen en nieuwe onderzoeksgegevens het beloop van kanker beter leren voorspellen en de therapie verder verbeteren. Hij promoveerde op 13 juni bij prof. dr. Cees Cornelisse en prof. dr. Gert-Jan Fleuren (beiden Pathologie) op het proefschrift ‘Genetic intratumour heterogeneity in primary and metastatic breast cancer’. (PvM) Top

De Overgave

‘Zeg maar rustig: een veilig bedrijf’

door Willem Schrama

Wat is het verschil tussen kundig en déskundig?

‘Als stralingsdeskundige houd ik conform de vergunning toezicht op de werkzaamheden met radioactieve stoffen. Die mag je normaliter natuurlijk niet zomaar hebben, dat is het grote verschil met gewone chemicaliën. In 1991 werd de toenmalige dienst stralenbescherming uitgebreid met de competenties algehele veiligheid en milieu. Ik heb toen de opleiding tot hoger veiligheidskundige gedaan. Die geeft je – afhankelijk van je vooropleiding – een heel brede kijk op alle mogelijke veiligheidskundige aspecten van een organisatie. Ik vervul in dat proces de rol van generalist. Ik ken de wet, ik weet globaal welke maatregelen vereist zijn. Dus als het bijvoorbeeld gaat om veiligheid van elektriciteit, dan ga ik de hele uitwerking samen met één of meerdere specialisten bekijken. In dit geval een elektrotechnicus of een hoogspanningsdeskundige. Mijn inbreng is dan dat ik kijk welke risico’s er zijn, welke maatregelen er moeten worden getroffen, en of die maatregelen ook daadwerkelijk functioneren.’

Wat is de rol van de dienst VSM in dat proces?

‘Die vertaalt de wettelijke regels naar de bedrijfssituatie, in de breedste zin van het woord. Onder meer door adviezen aan de Raad van Bestuur, het management en leidinggevenden. Voorbeelden? Denk aan het keuren van drukvaten die stoom genereren, aan apparatuur die moet worden gesteriliseerd. Mijn taak is te controleren dat zoiets uit het oogpunt van veiligheid ook daadwerkelijk gebeurt, op basis van een risico-inventarisatie. Want zonder goede beheersmaatregelen zouden op heel wat werkstekken potentiële gevaren aanwezig kunnen zijn. In het klein en in het groot. Denk aan eenvoudige zaken als nooduitgangen en vluchtwegen. Denk aan arbeidshygiëne bij blootstelling aan warmte, kou, tocht en gassen. Denk ook aan stralenbescherming bij radioactieve stoffen. Die stoffen mogen niet buiten een bepaalde ruimte komen, en er mag nooit méér zijn dan een vastgestelde hoeveelheid, conform de vergunning. Maar ze zijn nu eenmaal nodig voor research, diagnostiek en therapie.’

Hoe veilig is het LUMC?

‘Zeg maar rustig: een veilig bedrijf. Ik krijg alle ongevallen op mijn  bureau, en in de laatste drie jaar zijn er maar een paar geweest die tot ziekteverzuim hebben geleid. Een verstuikte enkel, een gebroken pols of been na uitglijden in een natte gang. Het doel is dan: hoe voorkom je dat in het vervolg. Dat geldt ook voor bijna-ongevallen. Er is wel eens een tl-bak omlaag gevallen, net náást iemand. Of er kan een fles kapot vallen, met vrijkomende dampen. Met een goed arbobeleid tracht je dat zo goed als mogelijk te voorkomen. Dat gebeurt overigens altijd in een multidisciplinaire aanpak, met een hoge mate van samenwerking tussen de betrokkenen en de verschillende deskundigen van zowel de dienst VSM als de GBGD. Het voordeel daarvan is: geen verkokerde blik, maar een breed advies naar de interne klant.’

Wat is belangrijk in uw leven?

‘Ik denk mijn maníer van leven. En dan bedoel ik mijn relatie met God en de mensen, iets dat mijn hele doen en denken beïnvloedt. Ik praat dan over een heel persoonlijke God, die ik zie als een vader. Ik beleef dat met andere mensen in gemeenteverband. Niet in een kerk – dat is vaak zo’n instituut – maar in iets dat ik ervaar als een levend organisme. Dat is de Gemeente Gods Amsterdam. Daar deel ik samen met andere mensen mijn leven met God. Op zondagmorgen, op een doordeweekse dag, of gewoon bij mensen thuis, wij noemen dat huiskringen. We wisselen ervaringen uit, we wisselen het léven uit. We bidden en praten met God, maar dat doe ik bij wijze van spreken ook gewoon op de fiets naar mijn werk.’

Geen kerk, wat dan wel?

‘Gewoon, een zaaltje. Daar zitten we met een groep van pakweg zestig mensen in een kring. Er worden liederen gezongen. Er wordt soms een stukje uit de bijbel voorgelezen. Iemand die wat wil zeggen kan dat doen, en dat heeft natuurlijk altijd raakvlakken met z’n godsbeleving. Er is geen voorganger, dus ook geen ‘baas’. Een ieder mag opstaan en het woord nemen. Er moet niets. Mijn oudste dochter van 23 doet heel bewust mee, de anderen zijn 21, 18 en 12 en die doen dat niet of nóg niet. Geen enkel probleem. Het gaat hier om een heel tolerante en persoonlijke vorm van godsbeleving die voortkomt uit de Pinksterbeweging. Die beleving wordt door niemand opgelegd of gedicteerd. Het gaat erom in gezamenlijkheid een relatie met God te vinden, en die uit te stralen naar andere mensen. Liefde is het kernwoord.’

Naar wie gaat het estafettestokje?

’Naar Claudia van Baar, kernanalist bij het cytogenetisch lab. Dat is een onderdeel van wat tot voor kort de Stichting Klinisch Genetisch Centrum Leiden was, kortweg KGCL. Voorheen zaten ze het Sylviuslaboratorium, maar drie jaar geleden zijn ze verhuisd naar het gerenoveerde Poortgebouw. Naast kernanalist is Claudia ook plaatselijk arbofunctionaris, en in die hoedanigheid ken ik haar. We hebben regelmatig contact over alles wat met arbozaken te maken heeft. Ze doet dat met veel enthousiasme, dus ben ik ook benieuwd wat ze allemaal over zichzelf en het KGCL te vertellen heeft.’ Top

In Memoriam

dr. J.C.J. Eeken (Jan)

10 maart 1949 – 24 mei 2002

Twee weken geleden overleed zeer onverwachts onze collega Jan Eeken.

Jan werkte vanaf 2 januari 1979 op het laboratorium voor Stralengenetica en Chemische Mutagenese, divisie 5  als wetenschappelijk onderzoeker en later als werkgroepleider om de genetische effecten van ioniserende straling te onderzoeken  bij  de fruitvlieg (Drosophila). Het onderzoek met de fruitvlieg was een belangrijk onderdeel van Jan’s leven. De resultaten van het stralingsonderzoek in Leiden, dat Jan met grote passie deed, heeft geleid  tot belangrijke inzichten in de effecten van straling op organismen, beschreven in een groot aantal wetenschappelijke artikelen. Jan Eeken was een gedreven onderzoeker!

Daarnaast en daarenboven was Jan vooral ook een collega met een warm hart, betrokken bij de mensen waarmee hij werkte. Hij kwam op voor zijn groep, maar bleef zelf op de achtergrond. Zijn menselijke warmte en zijn eerlijkheid hebben wij zeer in hem gewaardeerd. Voor sommigen van ons was hij officieel de baas, maar zo voelde het niet. We verliezen een vriend in hem.

Vanuit de afdeling voor Stralengenetica en in het bijzonder degenen die direct met Jan werkten, willen we uitdrukking geven aan onze ontsteltenis, onze schrik en onze droefheid. Op vrijdag 24 mei rond de middag ging Jan naar huis van het werk en zei ‘tot maandag’. ’s Avonds hoorden wij via een impromptu telefoonketting dat hij niet meer was en deelden we met elkaar onze ontsteltenis.

We zullen Jan erg missen. Maar we beseffen dat het verlies voor zijn vrouw en kinderen en verdere familieleden van een andere proportie is. Wij wensen hen heel veel sterkte toe!

Leon Mullenders & Wouter Ferro Top

In Memoriam 2

Jille Merkelbach

Op 23 mei 2002 is Jille Merkelbach, psychiater op de Afdeling Psychiatrie van het LUMC, plotseling overleden. Hij is 42 jaar geworden. Zijn dood was een gevolg van een ernstige depressie die zich in korte tijd bij hem ontwikkelde.

In de eerste helft van de jaren negentig was Jille werkzaam in onze regio als arts-assistent in opleiding tot psychiater. Sinds 1996 werkte hij als psychiater in het LUMC. Hij was zeer betrokken bij zijn patiënten. Hij was onder andere een steun en toeverlaat voor de patiënten met een Bed-Op-Recept regeling. Mensen die daar gebruik van maken zitten zichzelf en anderen vaak zo in de weg dat van tijd tot tijd een korte opname nodig is. Jille wist op een heel zuivere en betrokken manier met hen om te gaan, ook als niemand anders nog mogelijkheden zag. Ook buiten de Afdeling Psychiatrie droeg Jille bij aan de patiëntenzorg. Zo was hij jarenlang betrokken bij de pijnpoli en bij de afdeling infectieziekten. Jille was een goed docent, bijvoorbeeld in het nieuwe blok ‘Veel voorkomende problemen’ dat in mei voor het eerst draaide, en supervisor. Hij had respect en aandacht voor de mensen waar hij in dat kader mee te maken had. Hij deed ook promotie-onderzoek naar de werkzaamheid van verschillende behandelingen bij hypochondrie. Deze zomer zouden de laatste patiënten in zijn onderzoek instromen en zou hij met analyseren en schrijven beginnen. Het is erg jammer dat dat nu niet meer kan.

Jille stond bekend om zijn milde oordeel over mensen en zijn relativerende humor. Over zichzelf was hij strenger, zeker de laatste weken onder invloed van zijn ziekte. Met hem verliezen wij een goede psychiater en een gewaardeerd collega. We zullen hem erg missen. Wij wensen zijn familie en vele vrienden sterkte bij het verwerken van zijn overlijden.

Afdeling Psychiatrie LUMC Top

Dwars

Meer koeten

Geachte redactie,

Naar aanleiding van uw publicatie op de dwarse bladzijde van Cicero nummer 9, 2002 over het meerkoetennest, wil ik u graag het volgende laten weten: U stelt in dit korte verhaal dat het de meerkoet gelukt is om twee jongen uit te broeden, in uw woorden “een gezonde tweeling”. De vraag doet zich voor hoe u weet dat het om een gezonde tweeling gaat. Kunt u uit een simpele foto afleiden dat dat zo is? Nee! Uit de bijgevoegde foto genomen op 1 mei blijkt dat het meerkoetenpaar zeven kuikens heeft uitgebroed. En u vindt er twee, een paar dagen later! Er heeft zich dus een drama afgespeeld in en op het water van de Wetering. En het is zeer de vraag of de twee kuikens die tot nu toe de ‘struggle for life’ hebben overleefd, inderdaad gezond zijn. De les die hier geleerd moet worden is dat een enkele waarneming mogelijk niet voldoende is om tot een stelling te komen. En ten tweede dat het voor dit meerkoetenpaar ondoenlijk is gebleken om alle zeven nakomelingen in de Wetering in leven te houden. Om dit paar ten voorbeeld te stellen aan de werknemers bij het LUMC in relatie tot de grootte van hun nakomelingschap doet dan ook merkwaardig aan.

Met vriendelijke groeten,

John Souverijn

Siteseeing: arme ouders

Soms kom je een site tegen die alles heeft. Informatief en prettig en overzichtelijk vormgegeven. Waarop je vragen kwijt kunt en ervaringen kunt delen. En dat alles vrijwel zonder reclame. Zo’n supersite is Ouders Online (www.ouders.nl). Toen de makers ermee begonnen noemden ze het kortweg Ouders en dat gaf meteen gedonder met het blad Ouders van nu. Dat was niet vlug genoeg geweest met het deponeren van het woord ouders als domeinnaam, maar meende er wel aanspraak op te kunnen maken. De rechter vond echter dat het woord ouders aan iedereen behoorde. Ouders Online groeide in de loop der jaren uit tot dé Nederlandse site over kinderen, van de geboorte tot de volwassenheid. Je vindt er nieuws, artikelen, surftips en koopjes. Je kunt er vragen stellen aan kinderartsen en psychologen, deelnemen aan een forum en chatten met andere ouders. Je kunt er je eigen ouderwijsheid op kwijt.

Helaas is er ook slecht nieuws: de site is zo succesvol, dat de makers het financieel niet meer kunnen bolwerken. Ze hebben er te veel werk aan en te weinig inkomsten. Adverteerders en sponsors zijn moeilijk te krijgen omdat Ouders Online onafhankelijk wil blijven. Wie vindt dat de site op eigen benen moet blijven staan, kan zich nu opgeven als donateur van de stichting Vrienden van Ouders Online.

Harde tepels

Jongeren en roken: er is geen peil op te trekken. Sommigen storten zich met overgave op de nieuwe pakjes met waarschuwingen in koeienletters. Ze verzamelen, ruilen onderling, net zolang tot ze alle teksten bezitten. “Roken kan het sperma beschadigen en vermindert de vruchtbaarheid” schijnt erg in trek te zijn. Aan de andere kant lopen rokers van alle leeftijden rond met al dan niet zelfgemaakte sigarettenhulsjes. Met teksten als: roken kan harde tepels veroorzaken. Ze lappen het aan hun laars, al die serieuze waarschuwingen. Zou je zeggen. Maar dan hoor je over die 4-havoklas, waar het themanummer van Cicero over roken van hand tot hand ging. Drie scholieren schrokken er zo van dat ze onmiddellijk stopten. Een beetje onderbouwing bij al die waarschuwingen kan dus geen kwaad.

Verloren strijd

Eens was alcohol een algemeen gebruikt middel om aan de ellende te ontsnappen. Een slecht middel, want de narigheid werd er alleen maar groter van. Vader verdronk op vrijdagavond zijn weekloon zodat de kinderen weer een hongerige week tegemoet gingen. Allerlei organisaties probeerden het lot van de arbeider te verbeteren en hem van de drank af te helpen. Het was de tijd van de alcoholvrije socialistische jongerenkampen. De grootschalige ellende van de 19de-eeuwse soort  bestaat niet meer in Nederland. We zijn rijker dan ooit. Maar gedronken wordt er steeds meer, vooral door jongeren. Tegenwicht van de aloude drankbestrijders is ver te zoeken. Er is nog één organisatie overgebleven: de Algemene Nederlandse Drankbestrijders Organisatie, in 1962 uit fusie ontstaan onder leiding van niemand minder dan Willem Drees senior. Nu, bij haar vermoedelijk laatste jubileum, constateert de ANDO dat ze gefaald heeft. De leden zijn allemaal bejaard en zien zichzelf niet zo gauw vruchtensapjes uitdelen in de disco. Tegen het grootkapitaal dat daar regeert met bier en breezer kunnen ze niet op.

Dwarsstelling

De stèle van Ir-en-akhty, als 'Hoeder van het Koninklijke Rectum', geeft aan dat reeds in het oude Egypte rectumspecialisten in hoog aanzien stonden –

John F. Nunn in Ancient Egyptian Medicine, als stelling opgenomen

in het proefschrift van endeldarmkankeronderzoeker Iris Nagtegaal.

Top

Downloads

• Cicero: 14 juni 2002 (PDF, 8.0 MB)