31 mei 2002

Number 9
Flexibele cellen, stamcellen luisteren naar hun omgeving.
Genezen voor de geboorte, zelf klagen kunnen de patiëntjes niet. Witte plekken op de hersenkaart. Open dag vooral kinderfeest. Steeds opnieuw dezelfde fout.

---

• De cellen van de reparatiedienst
• Veilig en constant van kwaliteit
• Honderd jaar hartfilmpjes
• Mens & Mechaniek
• Studenten schuwen het debat niet
• Subtiel verschil geeft ander signaal
• Meer duidelijkheid rond ziektekosten
• Genezen voor geboorte
• Witte plekken op de hersenkaart
• Achter de zorg
• Genetica gaat elke dokter aan
• Nieuwe opvang na operatie
• Steeds opnieuw dezelfde fout
• Nieuw middel beperkt bloedverlies bij levertransplantaties
• Rekenen aan de geneeskunde
• De Overgave
• Vechtende toepaja’s als model voor depressie
• Revalidatie: blijven verbeteren
• Meten aan ‘syndroom X’
• Congres over bottumoren trekt artsen en verpleegkundigen
• DWARS

---

De cellen van de reparatiedienst

In het laboratorium zijn stamcellen ware alleskunners. Met een duwtje in de juiste richting transformeren ze zichzelf tot leverweefsel, kraakbeen of elk ander weefsel. Zelfs ritmisch kloppende hartspiercellen zijn te kweken. Kan dat allemaal ook in het lichaam van een patiënt? Het lijkt er wel op. Een eerste studie bij hartpatiënten kan elk moment beginnen.

Stamcellen staan in de belangstelling als potentieel wondermiddel. Het zijn cellen waarmee het nog alle kanten op kan: worden ze onderdeel van een bloedvat, een spier of een van de organen? Het hangt af van de signalen die de cel uit zijn omgeving krijgt. Vind uit hoe je dat proces kunt sturen en de weg naar een reparatiekit voor beschadigde lichamen ligt open. Of naar hele organen, op te kweken in een laboratorium. “Dat laatste hoor je wel eens genoemd worden, maar het heeft een hoog science fiction-gehalte. Het is echt nog veel te ver weg om serieus over te praten”, zegt prof. dr. Wim Fibbe. Hij is hoogleraar Hematologie en staat aan het hoofd van het Centrum voor Stamceltherapie.

Reparatie van beschadigd weefsel staat wél op het punt van beginnen, ook in het LUMC. Fibbe: “Als eerste gaan we hartpatiënten experimenteel behandelen, samen met dr. Douwe Atsma en prof. Ernst van der Wall van de afdeling Cardiologie. Er loopt ook een aanvraag voor onderzoek op de afdeling Reumatologie, waar we met stamcellen zullen proberen gewrichten van nieuw kraakbeen te voorzien. En er zijn plannen om stamcellen in de orthopedie te gebruiken, om bottransplantaten beter vast te laten groeien.” En dat is nog maar een greep uit de mogelijkheden die hij voor de toekomst voorziet.

Geen embryo’s

De ene stamcel is de andere niet. Embryonale stamcellen zijn het meest flexibel en ook het meest besproken, vanwege de morele dilemma’s die bij het gebruik van dergelijke cellen meespelen. “Die cellen gebruiken wij niet”, zegt Fibbe. “Bij ons komen de stamcellen uit navelstrengbloed, direct uit het beenmerg of uit het bloed, nadat ze met groeifactoren zijn gemobiliseerd vanuit het beenmerg. Ook die cellen zijn weer niet allemaal hetzelfde, maar het is niet altijd nodig daarin onderscheid aan te brengen. Het is ook nog niet zo duidelijk hoe het precies zit. Je kunt verschillende typen onderscheiden, zoals de voorlopers van bloedcellen, voorlopers van de cellen die vaten bekleden – endotheelcellen – en nog weer andere, maar het lijkt erop dat ze zich onder bepaalde omstandigheden kunnen ‘bedenken’ en zich dan transformeren tot een ander type.” De meeste aandacht gaat in Leiden uit naar de zogenaamde mesenchymale stamcellen, een type dat vooral goed lijkt te werken als bron van been en kraakbeen.

“Strikt genomen is stamceltherapie natuurlijk niet nieuw”, vervolgt Fibbe. “Beenmerg wordt namelijk al tientallen jaren getransplanteerd. Daarbij gaat het echter altijd om het vervangen van het beenmerg, meestal bij patiënten met een kwaadaardige beenmergziekte zoals leukemie. Wél nieuw is het repareren van weefselschade op andere plaatsen in het lichaam met stamcellen. Ze zijn daarmee niet langer alleen een zaak van hematologen, maar worden voor heel veel andere specialismen van belang.”

Navelstrengbloed

Het Centrum voor Stamceltherapie is drieënhalf jaar geleden opgericht om de bredere toepassing van stamcellen in het LUMC mogelijk te maken. Dat betekent, naast het verzorgen van de producten voor alle stamceltransplantaties in het LUMC, vooral veel laboratoriumonderzoek. Bijvoorbeeld naar het scheiden van de verschillende cellen uit beenmerg. En onderzoek met dieren: “We doen met name proeven bij muizen. Die kun je menselijke stamcellen geven. Het blijkt dat stamcellen uit navelstrengbloed zich langzamer in het beenmerg nestelen dan beenmergcellen. Het beste zijn gemobiliseerde beenmergcellen. Die neem je niet via een beenmergpunctie af, maar door ze uit het bloed van de donor te halen.” (zie kader Stamcellen oogsten - EV) Stamcellen komen normaal in heel lage concentraties in de bloedbaan voor, legt Fibbe uit. Door vooraf groeifactoren te geven, komen ze in veel grotere hoeveelheden los. Zo kunnen tot tien keer zoveel cellen ‘geoogst’ worden als met een beenmergpunctie mogelijk is.

Uit het muizenonderzoek blijkt ook dat toevoeging van mesenchymale stamcellen aan navelstrengbloed ervoor zorgt dat ze sneller en beter ‘aanslaan’ in het beenmerg van de muis. Fibbe: “Misschien kunnen we daar bij mensen ook iets mee. Het is waarschijnlijk mogelijk om mesenchymale stamcellen uit de placenta te winnen. We hebben kort geleden een onderzoeker aangesteld die gaat uitzoeken hoe je dat het beste kunt aanpakken. Die gaat ook de methode verfijnen om deze cellen uit beenmerg te zuiveren. Mesenchymale cellen uit de placenta winnen zou met name kinderen met leukemie kunnen helpen, die er een broertje of zusje bijkrijgen. Zij krijgen stamcellen uit de navelstreng; straks dus misschien met mesenchymale stamcellen uit de placenta.”

In het hart

Tot welk type cel een stamcel uitgroeit, hangt af van zijn omgeving. Allerlei chemische signalen van buurcellen sturen het proces. Die processen zijn niet eenvoudig en nog lang niet altijd volledig opgehelderd, maar dat belet onderzoekers niet om al met toepassing in de kliniek bezig te zijn. Soms is het voldoende om de stamcellen op de juiste plaats te laten belanden; de omstandigheden op die plek doen de rest. Dat is de basis van de vorm van stamceltherapie die cardioloog dr. Douwe Atsma binnenkort wil gaan toepassen.

Atsma: “Ons voorstel ligt nu ter beoordeling bij de Commissie Medische Ethiek. De eerste reactie was positief, dus ik ben optimistisch.” Atsma wil stamcellen gaan inspuiten in de harten van patiënten voor wie geen andere behandeling meer mogelijk is. Het gaat om mensen die pijn op de borst hebben en een plaatselijk slecht doorbloede hartspier. “Normaal ga je dan dotteren, verstopte vaten weer verwijden met een ballonnetje. Of je legt een bypass aan met een ader uit het been of een slagader van de borstwand. Bij deze mensen kan dat om uiteenlopende redenen niet meer. We willen bij hen stamcellen inbrengen, in de hoop dat die nieuwe bloedvaten gaan vormen, zodat de hartspier weer voldoende zuurstof krijgt. In proefdieren werkt dat.”

Spontaan herstel

Als stamcellen uit beenmerg het hart kunnen repareren, waarom regelt het lichaam dat dan niet zelf? Atsma: “Goede vraag. Dat gebeurt waarschijnlijk wel, want als je een muis gemerkte beenmergcellen geeft en vervolgens het hart beschadigt, vind je na een tijdje gemerkte cellen in het hartweefsel. Maar blijkbaar is de herstelcapaciteit bij mensen niet voldoende, of in ieder geval niet bij de patiënten die we met stamcelinjecties willen gaan behandelen. Van spontaan herstel lijkt bij hen geen sprake.”

De stamcellen zullen uit het beenmerg van de patiënten zelf gewonnen worden. Via een beenmergpunctie, vertelt Atsma, omdat met die methode het meeste ervaring is in proefdieronderzoek naar deze behandeling. Het laboratorium van het Centrum voor Stamceltherapie zal de cellen selecteren. Het inbrengen kan zonder grote operatie: het kan via een katheter die bij de lies in een slagader wordt geschoven. De katheter, met daarop een positiesensor op en een soort voltagemeter, schuift via de aorta door tot in het hart. Atsma: “Daarmee kunnen we zien waar de tip van de katheter zich bevindt, of het hart daar beweegt en of de cellen er elektrisch actief zijn. Wij zoeken de plaatsen waar geen beweging is en wel spanningsverschillen zijn. Dat betekent dat het weefsel genoeg zuurstof krijgt om te overleven, maar te weinig om samen te trekken.” Uit de katheter kan ook nog een naaldje worden geschoven, dat enkele millimeters in de hartwand doordringt en daar een dosis stamcellen aflevert. “We zullen dat op ongeveer tien plaatsen doen”, zegt de cardioloog. “En dan maar hopen dat er goede bloedvaten gevormd worden.”

Nieuw spierweefsel

Vorming van nieuw spierweefsel is mogelijk nog lastiger dan bloedvatvorming. Toch is dat eerste op termijn ook de bedoeling, zegt Atsma. “Dat is de grootste uitdaging, want er zijn heel veel patiënten met een hart dat te weinig bloed pompt doordat plaatselijk te veel weefsel is afgestorven. Hartfalen heet dat, en we kunnen er nu nog weinig aan doen. Als je stamcellen zover zou krijgen dat ze nieuw spierweefsel gaan vormen op de dode plekken, versterk je de hartfunctie. En daarmee zouden veel patiënten een stuk langer kunnen leven, in betere gezondheid.”  

(door Elmar Veerman)

Stamcellen oogsten De jonge vrouw ligt al sinds vanochtend, ruim drie uur geleden, in een bed op de Hemaferese. Uit de holtes van haar ellebogen komen plastic slangetjes, die naar een groot apparaat naast het bed lopen. Het ene slangetje voert bloed af, het andere geeft het weer terug. Onafgebroken pompt het apparaat alles rond. Erboven hangen verschillende zakjes. Een ervan laat gecontroleerd een antistollingsmiddel de machine inlopen, een ander wordt steeds voller met de oogst, een bleekrode vloeistof. Het is plasma met afweercellen, stamcellen en een kleine hoeveelheid verdwaalde rode bloedcellen. De voorbereidingen voor deze dag logen er niet om: allerlei tests en keuringen, gesprekken en in de laatste vijf dagen een dagelijkse injectie met een groeifactor, die zorgt dat stamcellen uit het beenmerg vrij in de bloedbaan terechtkomen. “Ik doe dit voor m’n zus. Die heeft acute leukemie en dat hopen ze met mijn stamcellen te kunnen genezen. Vorig jaar is het al een keer misgegaan, toen met beenmerg van mij. Nu proberen ze het dus op een andere manier. Het is heel belastend – ik lig hier niet voor m’n lol – maar ik ben blij dat het mogelijk is. Anders was er namelijk helemaal geen hoop voor mijn zus. Ik hoop dat het deze keer goed gaat!”  De vrouw zal er tot ver in de middag liggen, en morgen is ze er weer de hele dag. Tijdens de twaalf uur die ze aan het hemafereseapparaat ligt zal daar dertig liter bloed doorheen stromen, waaruit  na bewerking in het laboratorium 80 milliliter stamcellen zal worden gewonnen.

Top

Veilig en constant van kwaliteit

De afgelopen drie jaar is er heel veel aan kwaliteit gewerkt in het Centrum voor Stamceltherapie, zegt kwaliteitsfunctionaris Dominique de Cuyper. “Dat heeft een hele cultuurverandering teweeggebracht. Medewerkers vinden het prettig om binnen een helder kwaliteitssysteem te werken. Het systeem maakt alles toetsbaar. Als bijvoorbeeld een transplantaat niet aanslaat bij een patiënt, kunnen we het hele proces stap voor stap nagaan om te kijken waar dat aan zou kunnen liggen. Iedere handeling gebeurt volgens vaste procedures en alles wat met de cellen is gebeurd, staat geregistreerd.” In februari werd het Centrum voor Stamceltherapie geaccrediteerd door het CCKL, de instantie die laboratoria in de gezondheidszorg accrediteert. Dat wil zeggen dat het centrum veilig werkt en producten van constante kwaliteit levert. Heel belangrijk, aangezien de cellen direct voor patiënten worden gebruikt. 
(door Elmar Veerman) Top

Honderd jaar hartfilmpjes

Het is honderd jaar geleden dat Willem Einthoven het eerste electrocardiogram (hartfilmpje) maakte, een uitvinding waarvoor hij 22 jaar later de Nobelprijs kreeg. De afdeling Hartziekten van het LUMC viert dit met een open dag en een internationaal wetenschapscongres.

Op 8 juni kan iedereen die dat wil kennismaken met de wereld van de cardiologie. Hoe voorkom je een hartinfarct en hoe gaat een reanimatie in z’n werk? Hoe wordt een hartecho gemaakt en ‘gelezen’? Bezoekers kunnen een hartfilmpje laten maken, dat later met de beoordeling van de cardioloog zal worden thuisgestuurd. Ook kunnen ze hun cholesterolgehalte laten meten en deelnemen aan een wokshop ontspanningsoefeningen bij hartrevalidatie. Voor de kinderen is er een aparte hoek, inclusief ballenbak en kleurwedstrijd. Dit evenement vindt plaats in een tent voor de ingang van het LUMC-gebouw en in de collegezalen binnen, waar presentaties over de nieuwste behandelmethoden worden gegeven.

Nieuwe behandelmethoden vormen ook een belangrijk onderwerp in de drie dagen erna; dan organiseren de cardiologen van de Einthoven Foundation een groot internationaal congres, met als klapstuk een lezing door professor M.R. Rosen van de Columbia University in New York. 
(door Elmar Veerman) Top

Mens & Mechaniek

Muisjes van een paar millimeter

Bij een MRI-scan is het al mooi als je details van een millimeter kunt onderscheiden in een mensenbuik. Voor dr. Bianca Hogers begint het pas op die schaal. Met de Magnetische Resonantie Microscoop bestudeert ze de minuscule hartjes van ongeboren kwartels en muizen. Niet een kwestie van ‘even door de scanner halen’, maar het levert unieke beelden op.

Afgesproken, over de techniek achter de magnetische resonantiemicroscoop (MRM) zullen we het niet te veel hebben. Er komt een supersterk magneetveld aan te pas, en radiogolven. Het apparaat maakt waterstofatomen zichtbaar, en daar zit biologisch materiaal vol mee. De concentratie verschilt echter per weefsel, zodat er verschil te zien is tussen bot, bloed, hersenen, huid en allerlei andere weefsels. Een krachtige computer rekent de opgevangen signalen door en tovert een serie plaatjes tevoorschijn die verdacht veel lijken op zwart/witfoto’s, maar dan van de binnenkant.

“We kunnen levend materiaal in detail bestuderen, zonder het te beschadigen, en het dus ook in de tijd volgen. Dat is hét grote voordeel van MRM boven andere embryologische technieken”, zegt dr. Bianca Hogers. Ze is als postdoc verbonden aan de afdeling Anatomie en Embryologie van het LUMC. MRM is een variant op de MRI-scan in het ziekenhuis die een veel scherper beeld geeft van een veel kleiner gebied. Hogers: “In ons apparaat passen objecten met een doorsnede tot vier centimeter, net iets kleiner dan een kippenei. En dat is erg jammer, want kippeneieren van de witte leghorn zijn hét model voor de ontwikkeling van hart en bloedvaten, iets waar we hier veel aan werken.” Gelukkig is ook aan kwartels al veel onderzocht. Hun eieren passen prima in de MRM. Hogers laat plaatjes zien van embryo’s in kwarteleieren, waarin het zich ontwikkelende hartje (met een doorsnede van ongeveer drie millimeter) met veel details is te zien.

Hogers: “Ik onderzoek ook muizenembryo’s. Een zwangere muis past net in het apparaat, maar het is wel veel moeilijker om een scherp beeld van een embryo te krijgen. Er is meer beweging, er zitten allerlei weefsels van de moeder omheen en vaak zijn er wel tien embryo’s, wat het nog lastiger maakt. De beelden zijn dan ook nog een stuk minder van kwaliteit dan die van de kwartelembryo’s.” Maar belangrijk is het wel, voegt ze toe, want er is veel vraag naar een techniek waarmee je muizen en hun embryo’s van binnen kunt bekijken zonder ze te doden.

Het apparaat zelf is een meer dan manshoge, grijze cilinder. Daarbinnen is de temperatuur extreem laag, tot maar drie graden boven het absolute nulpunt. Dat is nodig om de magneet supergeleidend te krijgen. Vloeibare stikstof en vloeibaar helium zorgen ervoor. In het binnenste van het apparaat mag het echter niet zo koud zijn, want dan zou het in een fractie van een seconde gebeurd zijn met de muis of het ei. Een watersysteem houdt de temperatuur daar op 30 graden Celsius. Flinke temperatuurverschillen dus, en dat continu, want het ding staat altijd aan.

Hoe gaat het scannen van een muis nu in zijn werk? Om te beginnen moet je natuurlijk een muis hebben in het juiste stadium van zwangerschap, vertelt Hogers. “Die bestel ik bij het proefdiercentrum. ’s Ochtends haal ik de muis op en neem haar mee naar het Gorlaeuslaboratorium, waar de MRM staat. Vervolgens ben ik een hele tijd kwijt met het voorbereiden van de muis: onder narcose brengen via een inhalatiemaskertje – dat blijft tijdens de meting zitten – elektroden aan de pootjes bevestigen voor de hartbewaking, een bewegingssensor op de borstkas plakken voor de registratie van de ademhaling en de muis op de juiste manier in de probe bevestigen. Dat is een holle buis, die je van onderaf in het apparaat schuift.”

Het meten kan dan nog niet beginnen; eerst moet het apparaat heel precies afgeregeld worden. Meten is nu ook nog een langdurig karwei, zegt Hogers: “Ik moet veel uitproberen om de best mogelijke plaatjes te krijgen. Straks hopen we de beste instellingen vastgelegd te hebben, zodat het allemaal veel sneller gaat. Nu kost het een paar dagen om een goede serie muizenbeelden te krijgen.”

Hogers verwacht dat verbetering van de software nog een grote bijdrage zal leveren aan de scherpte van de beelden. MRM zal uiteindelijk een techniek worden die bij veel onderzoek te pas komt, onder meer bij studies naar de functies van allerlei genen. Er zullen dus nog heel wat muizen in het grote, grijze vat worden geschoven. Niet elke onderzoeker kan de techniek gebruiken: wetenschappers die onderzoek doen naar vetzucht hebben voorlopig pech. Hun dikke muizen passen namelijk met geen mogelijkheid in het apparaat.  
(door Elmar Veerman) Top

Studenten schuwen het debat niet

Debatteren is in de mode. De M.F.L.S., de vereniging van Leidse studenten Geneeskunde en Biomedische Wetenschappen, blijft niet achter en organiseert op dinsdag 11 juni voor de eerste keer een debat tussen producenten en consumenten van het medisch onderwijs.

Het debat wordt gehouden op het Boerhaaveplein in het LUMC-gebouw, vanaf 18.00 uur. Aan de hand van stellingen over tentaminering, selectie van studenten, het bachelor/master-systeem en andere onderwerpen zullen docenten en studenten verbaal de degens kruisen.  De rol die op de televisie is weggelegd voor Paul Witteman wordt nu vertolkt door prof. Onno Buruma, de voorzitter van de Raad van Bestuur LUMC. Neurofysioloog prof. dr. Wop Rietveld is discussie-animator en speelt dus voor Marcel van Dam. Vele docenten en hoogleraren hebben al toegezegd van de partij te zullen zijn, onder wie in elk geval de heren Bolk, Van Boven, Bruijn, Giphart, Gorter, Hendrix, Terleth en Vermeer. Belangstellenden zijn welkom. Na afloop is er een borrel om, in de woorden van de M.F.L.S., ‘de gemoederen weer wat te laten bedaren’. De organisatoren verwachten dus verbaal vuurwerk.
(door Mieke van Baarsel) Top

Subtiel verschil geeft ander signaal

De evolutie maakt vaak gebruik van kleine variaties op hetzelfde thema. Zo zijn er biochemische signalen in het lichaam die sterk op elkaar lijken, maar volstrekt verschillende gevolgen hebben. Promovendus Darryl Telting zocht dit uit voor twee hormonen.

Een hormoon als insuline werkt doordat het contact maakt met specifieke ontvangermoleculen (receptoren) op het celoppervlak. Zo’n receptor steekt door de celmembraan heen; als het hormoon aan de buitenkant contact maakt, verandert het gedeelte aan de binnenkant van de cel zodanig dat er een keten van biochemische reacties op gang komt. Zo wordt het signaal van het hormoon doorgegeven naar de binnenzijde van de cel waar het zijn werk moet doen. De insulinereceptor lijkt sterk op de receptor voor een andere hormoonachtige stof, de epidermale groeifactor. De gelijkenis tussen de beide receptoren is zo groot dat men zich kan afvragen hoe het komt dat de beide hormonen, die sterk verschillende functies hebben, door de cel uit elkaar worden gehouden.

Darryl Telling loste dit raadsel op door subtiele gerichte veranderingen aan te brengen in de genen van de beide receptoren. Daaruit bleek dat de verschillen met name te vinden zijn in de gedeelten van de receptor aan de binnenzijde van de cel die een binding moeten aangaan met andere actieve moleculen. Telling promoveerde op 29 mei bij prof. dr. Ton Maassen (Moleculaire Celbiologie). 
(door Pieter van Megchelen) Top

Meer duidelijkheid rond ziektekosten

Het zal geen medewerker ontgaan zijn: het LUMC stapt over op een andere ziektekostenregeling: de IZA/AZ. Op 15 en 28 mei vonden enkele goedbezochte voorlichtingsbijeenkomsten plaats. De projectgroep heeft kennelijk niet stilgezeten. Bijna alle vragen van de eerste bijeenkomst in maart konden nu beantwoord worden.

Op de voorlichtingsbijeenkomsten kwam weer de gedachte achter de nieuwe publiekrechtelijke regeling ter sprake. Niet alleen het LUMC, ook andere universitaire medische centra hebben steeds meer moeite om niet-verplichte collectieve contracten af te sluiten. Collectieve contracten helemaal afschaffen was voor de bonden en de Vereniging Academische Ziekenhuizen onacceptabel. Een groot aantal medewerkers zou dan onverzekerbaar zijn. Daarom kozen de CAO-onderhandelaars voor een verplichte collectieve regeling met een grotendeels inkomensafhankelijke premie die ongeveer voor de helft door de werkgever betaald wordt.

De nieuwe regeling ‘doet een beroep op de solidariteit van de medewerkers onderling’. De meesten zullen voordeliger uit zijn, maar jonge gezonde fulltimers die goedkoop particulier verzekerd zijn en de nu nog ruime ZKAZ-vergoeding krijgen, gaan er wat op achteruit. Minder dan het lijkt overigens, betoogde Maarten Kroon van het IZA, die op heldere wijze het nieuwe stelsel uit de doeken deed. Ten eerste vergoedt de Raad van Bestuur een aflopend percentage van het verschil gedurende vijf jaar, volgens de afgesproken compensatieregeling (die overigens uitgaat van het bedrag dat de verzekerde kwijt zou zijn als deelnemer aan het oude collectieve contract). Bovendien, rekende Kroon voor, zouden ook bij handhaving van de oude situatie de kosten voor deze groep flink stijgen. Dit door de stijging van leeftijdsafhankelijke premie die de steeds minder jonge werknemer moet betalen, terwijl de ZKAZ-vergoeding zou worden bevroren. Hij zou daarom met z’n huidige particuliere contract nauwelijks goedkoper uit zijn.

Vragen van medewerkers golden vooral zeer kleine of kortlopende aanstellingen, het meeverzekeren van gezinsleden en garanties bij het veranderen van baan. Wat dat laatste betreft: wie elders gaat werken en niet meer verplicht verzekerd is, kan zonder medische selectie terecht bij de private nevenstichting van het IZA: de SIZ, tegen marktconforme premies. Het staat uiteraard iedereen vrij om in dat geval een andere verzekeraar te kiezen. De voorwaarden voor het meeverzekeren van gezinsleden zijn inmiddels uitgewerkt. Ook is nu bekend voor welke medewerkers de nieuwe regeling precies geldt. Iedereen met een aanstelling van acht uur of meer is verplicht toe te treden. Wie een aanstelling tussen acht en achttien uur heeft kan ontheffing van de verplichting vragen bij de Raad van Bestuur. Medewerkers met een aanstelling van minder dan 8 uur of voor maximaal drie maanden vallen niet onder de regeling. Postactieven (gepensioneerden, vutters e.d.) kunnen in het algemeen vrijwillig deelnemen.

Wie meer wil weten over het pakket, de nominale (niet-inkomensafhankelijke) premie en deelname van gezinsleden kan terecht bij de helpdesk IZA, die vanaf 27 mei operationeel is. Rond 6 juni zal een interne helpdesk in het LUMC in werking treden. Hier kan men terecht voor vragen over de compensatieregeling en de wijze waarop de premie berekend wordt op basis van het inkomen. Rond 5 juni ontvangen alle medewerkers met een aanstelling van achttien uur of meer op hun huisadres een brochure, een aanmeldingsformulier en een opzegkaartje voor het opzeggen van de huidige verzekering. Wie een aanstelling tussen acht en achttien uur heeft krijgt op een ander tijdstip bericht, net als medewerkers die minder dan acht uur werken. 
(door Mieke van Baarsel) Top

Genezen voor geboorte

Om ziek te zijn hoef je niet eerst geboren te worden. Vandaar dat er ook dokters nodig zijn die ongeboren patiënten behandelen. Dat kan met medicijnen die de moeder inneemt, maar tegenwoordig is directer ingrijpen ook mogelijk. De foetale geneeskunde is een nieuwe tak aan de medische stamboom en volop in ontwikkeling.

Als je ernstig ziek bent, word je naar de  dokter gebracht. Maar wat te doen als               de patiënt nog in moeders buik zit? Dat wordt lastig dokteren. Tot een jaar of tien geleden waren er maar heel weinig behandelingen beschikbaar voor ongeboren kinderen. De laatste jaren zijn er echter in hoog tempo nieuwe methoden ontwikkeld om zieke foetussen te hulp te schieten. Volgende week, op 7 juni, wordt de eerste Boerhaavecursus gehouden over dit nieuwe werkgebied voor dokters: de foetale geneeskunde. Gynaecologen dr. Frank Vandenbussche en prof. dr. Humphrey Kanhai organiseerden de cursus samen met neonatoloog dr. Frans Walther.

Pillen via de placenta

Behandeling via de moeder is lange tijd de enige optie geweest om iets aan problemen bij ongeboren kinderen te doen, vertelt Kanhai. “Een ongeboren baby wisselt via de placenta stoffen uit met de bloedstroom van zijn moeder. Dat gegeven kun je gebruiken, bijvoorbeeld door corticosteroïden toe te dienen, die de longrijpheid van het kind bevorderen. De moeder ondervindt daar soms bijwerkingen van, maar dat kan gerechtvaardigd zijn als een kind veel te vroeg geboren dreigt te worden. Op dezelfde manier kunnen we anti-arrythmica toedienen als het kindje hartritmestoornissen heeft. Weeënremmers zijn er ook voor gezondheidsbevordering bij het kind , maar daar is het natuurlijk de werking op het lichaam van de moeder die telt.”

Het zijn vooral de verworven stoornissen die nu behandeld kunnen worden, zegt Kanhai. “Zoals bloedarmoede, resusantagonisme en gebrek aan bloedplaatjes. Aan de meeste erfelijke problemen en stofwisselingsstoornissen kunnen we weinig doen, maar er zijn aanlegstoornissen – het woord aangeboren afwijkingen is hier niet op zijn plaats! – waar hoop voor is. Er wordt bijvoorbeeld gewerkt aan een therapie voor SCID, dat staat voor severe combined immunodeficiency, een afweerstoornis. Daaraan besteden we in de komende cursus overigens geen aandacht, maar de volgende keer waarschijnlijk wel. Het is onze bedoeling om iedere twee jaar een cursus Foetale Geneeskunde te organiseren.”

Longen in de knel

De meeste behandelingen die nu beschikbaar zijn, richten zich op bloed. Frank Vandenbussche: “Zo verrichten we hier in het LUMC prenatale bloedtransfusies, transfusie met bloedplaatjes en de behandeling van het tweelingtransfusiesyndroom waarover ik in een eerdere Cicero al uitgebreid aan het woord ben gekomen. In de cursus hebben we ook een deel van de tijd uitgetrokken voor experimentele behandelingen, bijvoorbeeld het helen van de foetale vliezen en het afdekken van de ruggengraat bij kinderen met een open ruggetje. De Belgische gynaecoloog Jan Deprest zal vertellen over zijn pogingen om ongeboren kinderen met een onvolledig gesloten middenrif te behandelen. Bij hen stulpen de darmen de borstholte in, waardoor de longen in de knel komen en zich niet of nauwelijks ontwikkelen. Je kunt je wel voorstellen dat het dan direct na de geboorte vaak misgaat, want ademen kan zo’n kind niet. Deprest probeert door middel van een ballonnetje in de luchtpijp de longen te laten uitzetten, waardoor de lever en de darmen teruggedrongen worden in de buikholte. De longen van het ongeboren kind kunnen zich dan beter ontwikkelen en zijn beter voorbereid op het leven buiten de baarmoeder.”

Beperkte middelen

Hoe kom je er eigenlijk achter dat er iets mis is met de ongeboren vrucht? Zelf klagen kunnen de patientjes natuurlijk niet. “De echo en de klachten van de zwangere vrouw vormen de kern van de diagnostiek”, reageert Vandenbussche. “En de voorgeschiedenis”, vult Kanhai aan: “Als er met eerdere zwangerschappen iets mis is gegaan, zullen we het verloop nauwlettend volgen.” Vandenbussche: “Wij zijn te vergelijken met tropendokters, die het met heel beperkte middelen moeten doen. Maar daar kom je nog een heel eind mee, hoor. Bovendien zijn er nu nieuwe diagnostische methoden in opkomst. MRI-beelden van foetussen kunnen heel waardevol zijn en met dopplerecho kunnen we bloedstroomsnelheden nauwkeurig meten. Het is nu ook mogelijk om los DNA van het kind uit het bloed van de moeder te vissen, daar kun je bepaalde erfelijke afwijkingen mee opsporen zonder risico.” Het is duidelijk dat foetale geneeskunde een groeiend vakgebied is. Waarbij uiteraard de nodige ethische vragen rijzen, een aspect waaraan in de cursus ook aandacht wordt besteed.  

(door Elmar Veerman)

Minder infecties na de geboorte Tijdens de zwangerschap kunnen antistoffen van de moeder via de placenta in het bloed van haar foetus belanden. Wanneer die antistoffen gericht zijn tegen de bloedplaatjes van het kind, worden de plaatjes afgebroken. Dat kan ernstige gevolgen hebben, omdat de bloedstolling verstoord raakt. Om het tij te keren geven artsen in het LUMC in zo’n geval een transfusie met bloedplaatjes aan de foetus en spuiten ze bij de moeder antistoffen in, die de voor het kind schadelijke antistoffen neutraliseren. Welke gevolgen heeft dat op de langere termijn? Arts-assistent Céline Radder zocht het uit. Ze vergeleek de gegevens van vijftig kinderen die tijdens de zwangerschap een plaatjestransfusie hadden gehad, bij wie de moeder antistoffen had gekregen of waarbij beide gebeurd was. Ze vond geen nadelige gevolgen van de behandeling. Sterker nog: bij kinderen van wie de moeder antistoffen had gekregen, bleken significant minder infecties voor te komen dan bij een controlegroep. Een interessant thema voor verder onderzoek.

Top

Witte plekken op de hersenkaart

Milde geheugenstoornissen bij ouderen zijn vaak een voorbode van de ziekte van Alzheimer. Door een combinatie van neuropsychologisch onderzoek en beeldvormende technieken wordt in het LUMC het ontstaan van deze afwijking in kaart gebracht. Ook bij andere aandoeningen legt de neuropsycholoog het functioneren van de hersenen in heldere getallen vast. Prof. dr. Huub Middelkoop is onlangs benoemd tot hoogleraar in de neuropsychologie. Op 31 mei legde hij in zijn oratie ‘Hersencartografie’ uit wat dat vakgebied inhoudt.

De zorg voor de patiënt met een hersenaandoening is letterlijk en figuurlijk een ‘hoofdzaak’. Ik beschouw het als een uitdaging om vanuit mijn vakgebied hieraan bij te dragen.” Met die woorden besloot prof. dr. Huub Middelkoop zijn oratie. In de titel van zijn rede, ‘Hersencartografie’, vergeleek hij het verzamelen van kennis over de structuur en functie van de hersenen met het maken van kaarten zoals dat gebeurde in de tijd van de grote ontdekkingsreizen. Het in kaart brengen van de hersenen is echter volgens Middelkoop geen vrijblijvend avontuur, maar staat primair in het teken van de patiënt met een  hersenaandoening. “Immers, we leren pas van de dingen als zij fout gaan. Indien deze noodzakelijke vertaalslag naar patiëntenpopulaties achterwege wordt gelaten, is de maatschappelijke relevantie van hersencartografie in het geding.”

Er zijn verschillende manieren om de hersenen in kaart te brengen. Beeldvormende technieken zoals MRI (magnetische resonantie scan) en neurofysiologische methoden zoals het EEG (elektro-encefalogram) spelen een belangrijke rol, maar daarnaast is het ook belangrijk om systematisch te onderzoeken hoe de hersenen functioneren. Dit is het terrein van de neurologie en van Middelkoops eigen vakgebied, de neuropsychologie.

Hersenen en gedrag

De neuropsychologie is te beschouwen als een grensvlak tussen de biomedische wetenschappen en de psychologie. Het is dan ook niet toevallig dat Middelkoops leerstoel is voortgekomen uit zowel het LUMC als de Faculteit Sociale Wetenschappen - een tastbaar resultaat van de samenwerking tussen medici en sociaalwetenschappers in het zogeheten ‘gammacluster’.

Zelf omschrijft de nieuwbenoemde hoogleraar zijn vakgebied als volgt: “Neuropsychologie is de wetenschap die zich bezighoudt met de relaties tussen hersenen en gedrag, bij zowel intacte als beschadigde individuen, bij zowel dieren als mensen. De praktijksector waar neuropsychologische kennis wordt toegepast als diagnostiek of behandeling van patiënten met hersenletsel of de verdenking hiervan, is het domein van de klinisch neuropsycholoog. Zijn ‘core business’ bestaat uit het cijfermatig of kwantitatief in kaart brengen van stoornissen in de cognitie; het vermogen ‘te leren kennen’. Denkt u hierbij aan stoornissen in de aandacht, concentratie, geheugen, taal, denken en het doelgericht handelen.”

De klinisch neuropsycholoog houdt zich dus bezig met het afnemen van tests die moeten vaststellen of een patiënt lijdt aan cognitieve stoornissen. Middelkoop gaf in zijn oratie een voorbeeld van het soort aanvragen dat hij in de praktijk tegenkomt: “Een 67-jarige man met klachten over toenemende vergeetachtigheid. Vergeet afspraken en namen. Woordvindproblemen. Is onlangs meermaals de weg kwijtgeraakt. Moeite gekregen met het invullen van belastingpapieren. Tevens erg somber. Gaarne objectivering geheugenklacht. Beeld passend bij Alzheimer?” Hij vervolgde: “Alhoewel deze aanvraag suggereert dat wij ook in te huren zijn voor belastingadviezen, gaat het dus om vergeetachtigheid.”

Voorbode van Alzheimer

“Vergeetachtigheid is een veelgehoorde klacht. Uit een grootschalig Nederlands bevolkingsonderzoek naar determinanten van cognitieve veroudering kwam naar voren dat bijna 40 procent van alle ondervraagden zichzelf als vergeetachtig beschouwde. Dit percentage nam sterk toe met leeftijd. Van alle vergeetachtige mensen uit deze studie had 11 procent ooit overwogen hiervoor hulp of behandeling te zoeken of had dit daadwerkelijk gedaan.”

“Vergeetachtigheid maakt per definitie deel uit van de klachten van patiënten die lijden aan zogeheten ‘milde cognitieve stoornissen’. Deze patiënten vormen klinisch vooralsnog een tamelijk heterogene groep omdat de diagnostische criteria van deze aandoening nog niet eenduidig geformuleerd zijn. Als werkdefinitie wordt voorlopig gebruikt ‘een met een geheugentest aangetoonde vergeetachtigheid die ergens ligt tussen normale ouderdomsvergeetachtigheid en dementie’. Dus de patiënt in kwestie is vergeetachtig, maar nog niet dement. Geschat wordt dat ongeveer 5 à 6 procent van de 65-plussers voldoet aan de criteria van ‘milde cognitieve stoornissen’. Vervolgonderzoek van patiënten met ‘milde cognitieve stoornissen’ heeft aangetoond, dat ongeveer 15 procent hiervan na een jaar voldeed aan de criteria van dementie. Na vier jaar was dit percentage ruim 70 procent. Ter vergelijking, bij de gezonde controlepersonen lag dit percentage tussen de 1 en 2 procent op jaarbasis. Dementie, overigens, is een geheugenstoornis in combinatie met een stoornis in taal, handelen, herkennen of organiseren, waardoor men niet meer in staat is de normale dagelijkse bezigheden uit te oefenen. Dementie ontstaat zelden plotseling, maar ontwikkelt zich meestal zeer geleidelijk.”

Geheugenpolikliniek

De meest voorkomende oorzaak van dementie is de ziekte van Alzheimer. Hoewel over de oorzaak van deze ziekte nog altijd weinig bekend is, heeft men wel een aantal risicofactoren kunnen identificeren. Omgevingsinvloeden zoals een hoge opleiding beschermen tegen deze vorm van dementie, sommige genetische factoren zoals de variant ‘E4’ van een vettransporterend eiwit gelden als risicofactor. Om meer te weten te komen over deze ziekte en de relatie tussen de milde cognitieve stoornissen en dementie wordt in het LUMC onderzoek verricht op de geheugenpolikliniek. Deze multidisciplinaire polikliniek biedt diagnostiek op maat voor ouderen met geheugenproblemen en ontwikkelt voor elke patiënt in relatief korte tijd een individueel zorgplan. Tegelijkertijd worden hier gegevens verzameld die kunnen helpen bij het in kaart brengen van de hersenafwijkingen en de cognitieve afwijkingen in de loop van de tijd.

De Leidse geheugenpolikliniek onderscheidt zich van vergelijkbare initiatieven elders doordat ook aandacht wordt besteed aan de ouderen bij wie in eerste instantie geen afwijkingen worden gevonden. Middelkoop: “Dit betreft momenteel ongeveer één op de vijf patiënten. Zij kunnen dus gerustgesteld worden. Toch vragen wij ons af of deze patiënten, net als die met milde cognitieve stoornissen, mogelijk ook een verhoogd risico hebben tot het ontwikkelen van de ziekte van Alzheimer op termijn. Immers, het kan zijn dat onze huidige diagnostiek voor deze groep patiënten nog onvoldoende fijngevoelig is.”

EEG tijdens denken

Naast de neuropsychologie wordt veel aandacht besteed aan nieuwe metingen met het EEG (electro-encephalogram, een meting van de hersenactiviteit) en aan beeldvormende technieken. Zo analyseren onderzoekers de elektrische patronen in het brein tijdens het uitvoeren van geheugenopdrachten. Daaruit is al gebleken dat bij patiënten met milde cognitieve stoornissen karakteristieke afwijkingen in het EEG optreden. In samenwerking met de Technische Universiteit Delft wordt nu gewerkt aan de ontwikkeling van ‘functionele hersenkaarten’ die duidelijk moeten maken waar in de hersenen de gevonden afwijkingen optreden. Met een MRI-techniek, Magnetization Transfer Imaging (MTI) kan zichtbare schade, zoals witte stof afwijkingen en atrofie, maar ook onzichtbare schade in de hersenen op een kwantitatieve wijze worden weergegeven. Uit onderzoek met deze techniek blijkt dat de zichtbare schade bij patiënten met cognitieve stoornissen weliswaar beperkt blijft tot de slaapbeenkwab (temporaalkwab) van de hersenen, maar dat elders in het hele brein al wel afwijkingen gevonden kunnen worden.

Behalve met geheugenstoornissen houdt de afdeling Neuropsychologie van het LUMC zich ook bezig met andere aandoeningen waarbij de hersenen betrokken zijn. Het gaat met name om enkele erfelijke neurologische ziekten, zoals bijvoorbeeld de ziekte van Huntington en de ‘Katwijkse ziekte’. Ook aan het onderzoek naar ziekte van Parkinson levert Middelkoops afdeling een bijdrage. Volgens de Leidse neuropsycholoog kan men spreken van een nieuw vakgebied, dat van de ‘cognitieve genetica’. Met neuropsychologisch onderzoek wordt het ‘fenotype’ (de verschijningsvorm) in kaart gebracht door een inventarisatie van alle verschijnselen. Andere onderzoekers brengen bij dezelfde personen het genetische profiel (‘genotype’) in kaart. Door bij grote groepen mensen fenotype en genotype te vergelijken, kan men een indruk verkrijgen van de invloed van genetische factoren op de ziekteverschijnselen.

Kritisch over vakgenoten

In andere samenwerkingsverbanden staat de relatie tussen hersenen en cognitieve functies centraal. Door MRI-beelden van de hersenen in verband te brengen met de resultaten van neuropsychologische tests, krijgt men een indruk van het verband tussen hersenafwijkingen en functiestoornissen. Het thema van Middelkoops oratie, het kaartenmaken, komt hier het duidelijkst uit de verf. Omdat er nog veel witte plekken op die kaarten zijn, moeten de metingen niet alleen bij patiënten worden uitgevoerd, maar ook gezonde personen.

Eerder in zijn oratie had Middelkoop al een aantal stellingen over ‘hersencartografie’ gepresenteerd. De eerste daarvan luidde dat het definiëren, meten en lokaliseren van hersenfuncties, ondanks een traditie die vele eeuwen teruggaat, een moeizaam, tijdrovend en soms ook frustrerend proces blijft. Hij voegde daaraan toe dat het lokaliseren van een functie niet hetzelfde is als het lokaliseren van een stoornis. “Deze stelling is overigens op het gehele traject van genoom, hersenen en functie van toepassing”, aldus Middelkoop.

Een van de overige stellingen geeft aan dat de hersenkaartenmakers ook op andere terreinen nog veel werk te verzetten hebben. “Hersenkaarten van zowel gezonde personen als patiënten zijn nog steeds overwegend descriptief van aard. De waarde van hersenkaarten wat betreft het verklaren en voorspellen van normaal en afwijkend gedrag of ziekte, binnen en in het bijzonder buiten de onderzoekssetting, is daarom gering.” In een andere stelling uitte Middelkoop zich kritisch over zijn eigen vakgenoten: “De communicatie en samenwerking tussen hersencartografen, in het bijzonder tussen de clinici en niet-clinici onder hen, is nog niet optimaal.”

Aardbol op plat vlak

Tegen deze achtergrond wordt duidelijk waarom de nieuwe hoogleraar zich thuisvoelt op zijn huidige plek. Samenwerking met diverse clinici, waaronder de neuroradiologen die de eerdergenoemde hersenplaatjes maken, is aan de orde van de dag. En hoewel het brein een bijzonder lastig orgaan blijft om in kaart te brengen, kan in die wisselwerking toch veel nieuws ontdekt worden.

Middelkoop wijst erop dat Nederland in het verleden wereldfaam had op het gebied van de kaartenmakerij. De Nederlander Mercator stelde als eerste een projectie van de aardbol op het platte vlak voor, die nog altijd veel gebruikt wordt. Uit Middelkoops oratie wordt duidelijk dat hij een vergelijkbare rol ziet weggelegd voor LUMC en FSW bij het in kaart brengen van het grote onbekende gebied dat zich tussen onze oren bevindt.  
(door Pieter van Megchelen)

De hersenen, een kwetsbaar orgaan Uit de oratie van prof. dr. Huub Middelkoop blijkt, dat de hersenen relatief vaak getroffen worden door ziekten en functiestoornissen: “Hersenaandoeningen komen helaas vaak voor. Volgens epidemiologisch onderzoek krijgt ongeveer één op de vijf mensen vroeg of laat in zijn leven hiermee te maken. Dat betekent dat er jaarlijks ruim 24 duizend mensen worden getroffen door een beroerte of CVA, dat zijn er gemiddeld 65 per dag. Voorts zijn er naar schatting 42 duizend mensen met de ziekte van Parkinson, honderdvijftigduizend mensen met schizofrenie, zevenhonderdduizend mensen met een depressieve stoornis en 180 duizend mensen met dementie. Van de laatstgenoemde groep lijdt het merendeel, dat zijn er ongeveer 130 duizend, aan de ziekte van Alzheimer. De kans om deze ziekte te ontwikkelen neemt toe naarmate men ouder wordt. De gemiddelde levensverwachting neemt nog steeds toe. Tegen 2050 zal het aantal Alzheimerpatiënten in Nederland dan ook verdubbeld zijn tot ruim driehonderdduizend. Het totaal aantal mensen met dementie ligt dan rond de 420 duizend. Momenteel is één op de 93 mensen dement. Over tien jaar is die verhouding één op 81, en over vijftig jaar één op 44. Daarnaast lijden er nog eens tienduizenden mensen aan een andere hersenaandoening. U kunt hierbij denken aan een hersentumor, hersenontsteking of epilepsie, en de gevolgen van een neurotrauma (beschadiging van het centraal zenuwstelsel door ongeval of geweld, red.), zuurstoftekort of een neurogenetisch defect (erfelijke neurologische ziekte, red.).”

Top

Achter de zorg

Met streepjescode in de autoclaaf

Wat hebben operatiescharen, brood en beddengoed voor de isolatieafdeling en handvatten voor operatielampen met elkaar gemeen? Het moet allemaal steriel gemaakt worden. Dat is de taak van de ruim vijftig medewerkers van de Centrale Sterilisatiedienst (CSD). Margreet van den Oever, dit najaar 25 jaar in het vak, vertelt erover.

“Toen ik hier kwam zat de sterilisatiedienst aan de rand van het terrein in een barak tegenover de oude telefooncentrale, nu het gebouw van de Stichting Valk. Een landelijke omgeving: af en toe kwamen er schapen en eenden binnenlopen. Niet zo steriel, nee”, lacht Margreet van den Oever. Ze vertelt over de ontwikkeling van haar vak. “Al lang geleden is bedacht dat het verzorgen van medische instrumenten, van de operatiekamers en poliklinieken, beter door anderen dan de gebruikers gedaan kan worden. Vandaar de komst van sterilisatiediensten en een aparte beroepsgroep die zich met steriliseren bezighoudt. Natuurlijk heeft er in de loop der jaren een enorme professionalisering plaatsgevonden. We hebben in die tijd ook steeds meer taken gekregen. In het begin, toen je in alle paviljoens nog aparte operatiekamers had, steriliseerden we weinig OK-spullen. Men had er moeite mee om dat uit handen te geven. Overal stonden broedstoofjes.”

Jassen schouwen

“In die tijd waren er minder wegwerpartikelen. Het is onvoorstelbaar wat we allemaal zelf deden. Zo hadden we een lichtbak waar je de operatiejas op kon leggen om te zien of er gaatjes in zaten. Jassen schouwen heette dat. En gazenpakketjes maken, dat deden we ook. Die dingen koop je nu kant en klaar. Maar het voornaamste verschil tussen vroeger en nu is, dat er helemaal niets beschreven was. Hier en daar hingen handgeschreven velletjes. Nu hebben we complete handboeken met beschrijvingen en afbeeldingen. Daar kun je bijvoorbeeld in vinden wat er in een bepaald net (bakje van metaalgaas met setje instrumenten – MvB) thuishoort en wat daarmee moet gebeuren. Er is heel veel vastgelegd, in landelijke wetten en in voorschriften en protocollen van het ziekenhuis. De ontwikkeling van het vak van sterilisatiemedewerker is gelijk opgegaan daarmee. De LOI verzorgt een theoretische opleiding en het vak is dit jaar wettelijk erkend.”

Inmiddels is het steriliseren van instrumentarium voor het OK-centrum de belangrijkste taak van de CSD. Elke ochtend gaan de wagens met daarin de netten vol steriele hulpmiddelen terug naar de afdelingen. Daar worden de verontreinigde spullen ingeladen. Het is de bedoeling dat iedere afdeling of polikliniek zoveel instrumenten heeft dat er een weekend mee overbrugd kan worden. “Er zit een vast patroon in het ophalen, maar je moet er ook van kunnen afwijken als dat nodig is”, zegt Van den Oever, die zelf operationeel leidinggevende is, dus de handelingen op de werkvloer organiseert. “Ook instrumenten die ’s nachts op de OK gebruikt zijn halen we op. De late ploeg, die om twee uur ’s middags komt, stort zich vervolgens op het OK-materiaal. Verder hebben we de zorg voor de disposable (wegwerp-) materialen.”

Steriele soep

Het is maar een klein onderdeel in het totaal, maar het spreekt wel tot de verbeelding: het werk voor de isolatie-afdeling. “Stel je maar eens voor wat er allemaal nodig is voor zo’n patiëntje dat een beenmergtransplantatie moet ondergaan. Speelgoed, lesmateriaal, leesboeken, kleren, de post, toiletpapier, bestek, brood, soep, saus, koekjes, beddegoed: het moet allemaal steriel zijn. Het aanbod van die afdeling wisselt uiteraard met het aantal patiënten. We lopen overal achteraan. Als het ergens druk geweest is, op de Eerste Hulp bijvoorbeeld, krijgen wij het daarna druk. We proberen ook pro-actief te zijn: te voorzien waar behoefte aan zal zijn. Daarvoor moet je je contacten hebben. Je kunt CSD ook uitleggen als centrale servicedienst. Met zo’n gesloten afdeling, waar je niet zomaar op kunt, vorm je natuurlijk al gauw een soort subcultuur. Maar doordat we voor anderen in het ziekenhuis werken, wordt het niet echt een eiland.” 

Een rondleiding op de afdeling – met witte overall, blauwe muts en sloffen aan – leert dat er de laatste 25 jaar niet alleen protocollen en beschrijvingen zijn bijgekomen. De techniek is minstens even indrukwekkend. Het recallsysteem bijvoorbeeld, dat met behulp van een streepjescode op het net registreert wie wat wanneer heeft gedaan, waar het materiaal vandaan komt en waar het naar toe gaat. Op die manier zijn fouten achteraf altijd op te sporen. Het hele proces van afhalen, reinigen, desinfecteren, steriliseren en terugbezorgen duurt vier uur. Van den Oever: “Er zijn verschillende sterilisatieprocedures voor verschillende materialen.

Het OK-instrumentarium gaat 55 minuten in een autoclaaf, een stoomsterilisator. Daarin wordt het minimaal 3 minuten in stoom van 134 graden gehouden. Vóór het zover is moet het apparaat opwarmen en de druk opvoeren om de juiste temperatuur te bereiken. Het apparaat houdt zelf op een grafiek bij hoe temperatuur en druk verlopen. Een ingebouwde waarborg dus.”  
(door Mieke van Baarsel) Top

Genetica gaat elke dokter aan

Genetica is niet langer een vak voor genetici in een ver laboratorium, maar iets waar iedere dokter in toenemende mate mee te maken krijgt. Het symposium ‘Genetics in the 21st Century’, op 20 en 21 juni, geeft daar een indruk van.

Het symposium wordt gehouden om de oprichting te vieren van het ‘Center for Human and Clinical Genetics’. In dat centrum werken de afdeling Humane Genetica (divisie 5, vooral op onderzoek gericht) en het Centrum voor Klinische Genetica Leiden (divisie drie, dus vanouds dichter bij de patiënt) samen. Die hechte samenwerking dateert niet van vandaag of gisteren, maar krijgt nu in een officieel jasje. Klinisch geneticus prof. dr. Martijn Breuning: “De geneticus van de 21ste eeuw is een netwerker, die voortdurend samenwerkt met clinici, orgaanspecialisten, celbiologen, biochemici en allerlei andere wetenschappers. Want genetica is interessant, maar uiteindelijk gaat het erom wat je ermee kunt doen in de kliniek. Dat realiseren we ons ten volle in het LUMC. Er gebeurt hier nu al ontzettend veel op genetisch gebied, in allerlei klinische disciplines. Dat is echt een van de sterke punten van het LUMC. Het nieuwe Centrum zal de vertaling van laboratorium naar kliniek en andersom nog verder versterken.” De Boerhaave Commissie heeft de praktische organisatie van het symposium op zich genomen. Neuromusculaire ziekten, complexe erfelijke aandoeningen en kanker zijn hoofdthema’s in de voordrachten. 
(door Elmar Veerman) Top

Nieuwe opvang na operatie

Wie er na een operatie zeer ernstig aan toe is, wordt direct naar de Intensive Care gebracht. Als het er allemaal goed uitziet is een gewone verpleegafdeling de aangewezen plek. En patiënten die tussen beide categorieën vallen? Vanaf nu kunnen die maximaal 24 uur binnen het OK-complex blijven, op de nieuwe Post Anesthesia Care Unit (PACU). Langer mogen ze niet blijven, want de doorstroming moet op gang blijven.

“Gisteren hebben we drie operaties afgelast omdat er geen IC-bedden beschikbaar waren”, zegt Erik Hiddinga, clusterleider perioperatieve zorg in het OK-complex. Samen met anesthesioloog dr. Annemiek de Roode heeft hij de leiding over de holding- en verkoeverkamers, waar de nieuwe PACU bijhoort. Hiddinga: “Drie operaties uitstellen is natuurlijk niet best, maar het is helaas geen uitzonderlijk aantal.”

Bedden op de Intensive Care, het is bekend, zijn schaars. “We willen voorkomen dat die bedden bezet worden door mensen die eigenlijk genoeg zouden hebben aan een minder zware vorm van zorg”, zegt prof. dr. J.W. van Kleef. Hij is hoofd van de afdeling Anesthesiologie. “Nu moet je na een operatie bijna direct kiezen: gaat deze patiënt naar de IC of naar de verpleegafdeling. Daardoor liggen er soms te ‘lichte’ patiënten op de IC en te ‘zware’ patiënten op de afdelingen. Met de nieuwe PACU kunnen we dat beter afstemmen. Dat zal zich vertalen in meer operaties, doordat er meer IC-bedden beschikbaar komen.” De samenstelling van het personeel weerspiegelt de positie van de nieuwe zaal: tweederde IC-verpleegkundigen en eenderde gewone verpleegkundigen.

De PACU werd op 23 mei feestelijk geopend en direct daarna in gebruik genomen. De ruimte werd voorheen gebruikt als holding voor kinderen, de kamer waar de patiëntjes op operaties werden voorbereid. Dat gebeurt nu op de afdelingen. Verbouwing tot PACU was een heel karwei, vertelt Martie van Beuzekom, de bedrijfsleider van het OK-centrum. “Er moest heel wat geboord en verbouwd worden. De luchtbehandeling moest bijvoorbeeld flink uitgebreid worden, de elektrische beveiliging versterkt, etcetera. En dat alles zonder het normale operatieschema te verstoren. Dat is gelukt en daar zijn we best trots op!” De zaal telt voorlopig vier bedden; over een jaar zullen het er waarschijnlijk zes zijn. 
(door Elmar Veerman) Top

Steeds opnieuw dezelfde fout

Modern onderzoek naar infectieziekten is interessant en wereldwijd bezien van groot belang. Toch hebben we er minder geld voor over dan voor welvaartsziekten. Prof. dr. Tom Ottenhoff zou dat graag anders zien, bleek uit zijn oratie. Infectieziekten eisen twee keer zoveel levens als alle vormen van kanker bij elkaar, maar er gaat minder dan één procent van het medisch onderzoeksgeld heen.

Als het om infectieziekten gaat, zijn wij gemakzuchtig en hardleers, vindt prof. dr. Tom Ottenhoff, hoogleraar in de immunologie, in het bijzonder de afweer tegen mycobacteriën. “Nog niet zo lang geleden dachten we dat we in het Westen wel van tuberculose af waren dankzij onze welvaart, hygiëne, een vaccin en antibiotica. Ook elders zou de ziekte spoedig bedwongen worden. Het onderzoek kwam haast stil te liggen. Maar migratie en reizen brachten tbc terug, het vaccin bleek weinig effectief en veel stammen van de bacterie die de ziekte veroorzaakt, Mycobacterium tuberculosis, zijn ongevoelig geworden voor antibiotica.”

In Nederland zijn er zo’n 1500 mensen met tbc. In de voormalige Sovjetunie heeft het aantal zieken weer het niveau van voor de Tweede Wereldoorlog bereikt en wereldwijd zijn er jaarlijks twee miljoen doden. Ottenhoff: “Tuberculose staat weer op de onderzoeksagenda. Toch zie je dat er eenzelfde misplaatst optimisme heerst over een ziekte als lepra. We dreigen dezelfde fout steeds opnieuw te maken.”

Tijdens zijn oratie op 17 mei gaf hij aan hoe scheef de aandacht verdeeld is. Hoewel meer dan een vijfde van de mondiale ziektelast door infecties wordt veroorzaakt en infecties meer dan twee keer zoveel levens eisen als alle vormen van kanker bij elkaar, gaat er minder dan één procent van het geld voor medisch onderzoek naartoe. Men geeft liever geld uit aan ziekten die in het Westen de boventoon voeren. Ottenhoff: “Het is de vraag of dat rechtvaardig en verstandig is.”

Hol van de leeuw

Wat Ottenhoff betreft kunnen de onderzoekers de mouwen opstropen, want er zijn nog veel vragen te beantwoorden voor men nieuwe diagnostische testen, vaccins en geneesmiddelen kan maken. Tot de mycobacteriën, waaraan hij werkt, behoren de veroorzakers van lepra en tbc. De vraag die als een rode draad door zijn onderzoek loopt, is: waarom is niet iedereen even gevoelig voor die ziekten? “In gezinnen met lepra wordt het ene kind wel ziek, het andere niet, terwijl beiden besmet moeten zijn en in dezelfde omstandigheden leven,” vertelt hij. “Er zijn daarom wetenschappers geweest die dachten dat lepra een erfelijke ziekte was in plaats van een infectieziekte. Het is echter allebei waar: lepra ontstaat door een infectie, maar de reactie van het afweersysteem bepaalt of een besmet persoon ziek wordt, wanneer hij ziek wordt en hoe ernstig het is. De afweerreactie is deels erfelijk bepaald. Voor andere infecties geldt hetzelfde.”

Mycobacteriën verschansen zich in macrofagen of vreetcellen, die tot het afweersysteem behoren. Ze zijn er veilig voor antistoffen die andere afweercellen in het bloed uitscheiden, maar hun vluchtplaats is uitgerekend een cel die tot taak heeft micro-organismen op te nemen, op te sluiten in een blaasje (een fagosoom) en te doden door daar een ander blaasje met dodelijke stoffen (een lysosoom) mee te laten versmelten. Ze zitten dus in het hol van de leeuw. “Mycobacteriën weten echter dat versmeltingsproces te blokkeren. Hoe ze dat doen, weten we niet. Dat is een van de vragen waar wij en vele anderen aan werken.”

Algemeen alarm

Of mycobacteriën zich vervolgens vrijelijk kunnen voortplanten, hangt af van de wisselwerking met andere cellen van het afweersysteem, namelijk T-cellen. Zij herkennen de geïnfecteerde macrofagen. De macrofagen geven een algemeen alarm door de signaalstof interleukine-12 uit te scheiden. Bovendien hebben ze HLA-moleculen op hun oppervlak (humaan leucocyten antigeen), die stukjes van afgebroken eiwitten uit de cel vasthouden. Bij een geïnfecteerde macrofaag zitten daar afbraakproducten van mycobacteriële eiwitten bij. Dat is een specifiek signaal. T-cellen reageren door interferon gamma af te scheiden, een teken aan de macrofaag om de bacterie te doden door fagosoom en lysosoom samen te smelten. Nu is dat precies het proces dat de bacterie blokkeert, maar de actie van de T-cellen heeft wel enig effect. Ook al wordt de infectie meestal niet geheel opgeruimd, dankzij het afweersysteem blijft hij voorlopig op een aanvaarbaar niveau.

Verschillen opsporen

Tussen gevoelige en ongevoelige mensen zijn er verschillen in de wisselwerking tussen T-cellen en geïnfecteerde macrofagen. Ottenhoff: “Zo zijn er mensen bij wie het algemene signaal van geïnfecteerde macrofagen niet overkomt, omdat de T-cellen de antenne voor de signaalstof, de interleukine-12-receptor, missen. Infecties met mycobacteriën lopen dan uit de hand. Daarnaast verschillen de HLA-moleculen van persoon tot persoon; iedereen heeft een eigen setje, dat erfelijk bepaald is. Verschillende HLA-moleculen tonen verschillende eiwitfragmenten aan de T-cellen of activeren verschillende typen T-cellen; er zijn ook T-cellen die de afweerreactie doven. Zo zijn HLA-moleculen mede bepalend voor de afweerreactie die op gang komt. Gebleken is, dat mensen die lepra krijgen in hun HLA-moleculen verschillen van mensen die na infectie niet ziek worden.”

Een miljard dollar

Hiermee zijn pas twee erfelijke verschillen in gevoeligheid voor infecties gevonden. Er moeten er nog meer zijn, en de groep van Ottenhoff probeert die op te sporen. “Willen we patiënten goed kunnen behandelen, dan moeten we weten waar het bij iemand precies mis gaat.”

Er is dus geavanceerd onderzoek – oftewel: veel Westers geld – nodig voor deze voornamelijk niet-westerse ziekten. Een problematische situatie. Infectiedeskundigen in Nederland, waaronder Ottenhoff, willen daarover gaan praten met beleidsmakers en politici. “Bill Gates stelde onlangs bijna een miljard dollar ter beschikking voor de bestrijding van ziekten als malaria, aids en tuberculose. Dat voorbeeld zal hopelijk navolging afdwingen.”  
(door Willy van Strien) Top

Nieuw middel beperkt bloedverlies bij levertransplantaties

Het geneesmiddel aprotinine voorkomt bloedingen die kunnen optreden tijdens en na een levertransplantatie. Het middel heeft bovendien een gunstige invloed op het herstel van de bloedstroom door de getransplanteerde lever en op de overleving van het transplantaat. Dat blijkt uit een grote studie in meerdere ziekenhuizen.

Jaarlijks worden in Westerse landen ongeveer 8.000 levertransplantaties verricht. Hoewel deze behandeling dus niet langer uitzonderlijk is, blijft het een zware operatie die met ernstige complicaties gepaard kan gaan. Een van de grootste gevaren voor de patiënt is het optreden van bloedingen ten gevolge van problemen met de bloedstolling. Er komen eiwitsplitsende enzymen vrij die een bloedstolsel kunnen oplossen, waardoor het bloedverlies toeneemt. Het geneesmiddel aprotinine remt deze eiwitsplitsende enzymen. Uit eerder onderzoek was echter niet duidelijk geworden of dit middel ook een bijdrage levert aan het verminderen van bloedverlies tijdens levertransplantaties.

Het proefschrift ‘Aprotinin in liver transplantation’ van Quintus Molenaar beschrijft de resultaten van de European Multicenter Study on the use of Aprotinin in Liver Transplantation (EMSALT), een grote gerandomiseerde placebo gecontroleerde dubbelblinde studie, die is opgezet om na te gaan wat aprotinine kan betekenen voor patiënten die een levertransplantatie ondergaan. En dat is heel wat. Het bloedverlies bleek met ongeveer de helft te dalen wanneer patiënten aprotinine kregen in plaats van een nepmiddel (placebo). Een extra hoge dosering bleek geen toegevoegde waarde te hebben.

Aprotinine heeft niet alleen een duidelijk gunstig effect, ook de bijwerkingen blijken mee te vallen. Molenaar toonde aan dat er geen toename van trombose optrad en dat aprotinine ook geen aantoonbare schade aan de nieren veroorzaakte. Het middel bleek zelfs nog meer voordelen te hebben; de schade aan de getransplanteerde lever die optreedt tijdens het herstel van de bloedstroom, werd door aprotinine beperkt. De kans dat het transplantaat in de eerste maand verloren ging, daalde onder invloed van aprotinine van 19 procent naar 5 procent. De conclusie van het proefschrift luidt dan ook dat aprotinine een veilig en effectief middel is. I.Q. Molenaar promoveerde op 8 mei bij levertransplantatiespecialist prof. dr. Onno Terpstra (Heelkunde). 
(door Pieter van Megchelen) Top

Rekenen aan de geneeskunde

Veel diagnoses worden gesteld aan de hand van radiologisch onderzoek. Voor de patiënt en voor de arts die de diagnose stelt is het belangrijk om te weten hoeveel zekerheid zo’n onderzoek biedt. De verzekeraar wil natuurlijk weten welke methode het meest kosteneffectief is. Medical Technology Assessment (MTA) is een methode om dergelijke vragen te beantwoorden.

Wie wil weten wat de beste diagnostiek is van longembolie, bijniertumoren of uitzaaiingen van kanker in de lever, kan binnenkort terecht in de betere boekhandel. Het proefschrift van Arian van Erkel, waarin deze vragen beantwoord worden, verschijnt namelijk ook in een handelseditie. De titel is ‘Medical Technology Assessment, applications in radiology’. Om alvast een tipje van de sluier op te lichten bespreken we hier Van Erkels conclusies ten aanzien van de diagnostiek van longembolieën.

Een longembolie is de afsluiting van een van de takken van de longslagader door een stolsel. Deze ongewenste bloedprop ontstaat door trombose en is vrijwel altijd afkomstig uit de aderen in de benen. Er zijn verschillende technieken om een longembolie aan te tonen. Uit het rekenwerk van Van Erkel blijkt dat de meest kosteneffectieve benadering bestaat uit echografie van de aderen in de benen om te kijken of er trombose zit, gevolgd door een speciale vorm van computertomografie, de spiraal CT-scan. Met hetzelfde model zocht de promovendus ook uit welke strategie in andere Europese landen en de Verenigde Staten de beste kosteneffectiviteit liet zien. Hoewel er grote verschillen bestonden in de kosten voor diagnostische verrichtingen tussen de deelnemende ziekenhuizen, bleef de uitkomst dezelfde. Van Erkel promoveerde op 2 mei bij prof. dr. Hans Bloem (Radiologie) en prof. dr. Job Kievit (Medische Besliskunde). 
(door Pieter van Megchelen) Top

De Overgave

‘Besparen moet geen doel op zich worden’

Wat doet een energiecoördinator?

‘Dat is een veelheid van dingen. Deze functie is in wezen voortgekomen uit afspraken tussen ziekenhuizen en de overheid inzake meerjarenplannen voor energiebesparing. Je stuurt de inkoop bij contracten voor levering en transport. Bij bepaalde projecten vraag je energiesubsidies aan. Die onderbouw je weer met isolatie- en warmteberekeningen. Je rapporteert naar het management over verbruik en kosten. Wat hebben we begroot, en gaan we dat halen? Kloppen de rekeningen? Kunnen we het goedkoper doen? Daarnaast werken we aan een energiebedrijfsplan. Daarin staat in hoofdlijnen wat je op de korte en de langere termijn aan besparingen wilt realiseren. Als ondergrond daarvoor dienen dan weer energiebalansen. Daarin breng je met name de grootverbruikers in kaart, en maak je de mensen bewust van besparingen. En het leuke is: als je daar eenmaal mee begint, blijft de bal rollen.’

Geeft u eens een concreet resultaat.

‘In 2001 is er 10 procent op de kosten van waterverbruik bespaard, en in de eerste drie maanden van dit jaar praten we over 15 procent. Een van de grootste verbruikers is de totale warm- en koudwatervoorziening bij het LUMC. Zo’n stoomketel verwerkt elke dag weer een aardige sloot water. Voorheen ging de condens het riool in, nu voeren we die terug naar de ketel. Dus: niet langer verontreiniging van het riool, geen extra behandelingskosten, en je behoudt een deel van je warme water. Dat scheelt ook weer gas. Het mes snijdt dus aan drie kanten. Straks is het systeem voor luchtbehandeling aan de beurt, ook een echte grootverbruiker. Ook nu is weer het doel om binnen een aantal maanden inzicht te krijgen in wie wat verbruikt. Dat is soms best moeilijk, want het gaat om complexe installaties waar je niet zomaar een meter tussen kunt zetten. Dat brengt me op een ander punt: je moet altijd heel goed kijken naar de kosten en de baten. Wat kost het om een investering te doen, en wat is de terugverdientijd? Besparen moet geen doel op zich worden. We zijn tenslotte een zorginstelling. Zorg is onze hoogste prioriteit.’

Hoe zag uw opleidingstraject er uit?

‘Ik heb eerst het hele technische verhaal doorlopen, van lts tot en met hts energiekunde en economische bedrijfskunde. Daarna ben ik me steeds meer op het technisch management gaan richten. Om die reden is dit ziekenhuis ook zo’n mooie plek voor mij. Ik heb te maken met een heel leuke diversiteit aan techniek, installatie en gebouwen. En niet te vergeten: allerlei vormen van verbruik. Ik voel me hier heerlijk in m’n vel.’

Waarop kun je in het klein allemaal besparen?

‘Door vooral op de grootverbruikers te letten. Elektrische verwarming, de magnetron en niet te vergeten oudere koelkasten en vrieskisten waarvan de deurisolatie niet meer goed afdicht. Daarnaast veel ogenschijnlijk onschuldige huishoudapparatuur als friteuses en koffiezetapparaten. Zo’n warmhoudplaatje vergt veel meer kilowatturen dan menigeen zou vermoeden. En dan natuurlijk het licht uitdoen als je niet in een bepaalde ruimte hoeft te zijn. Het opstarten van tl-buizen bijvoorbeeld, kost maximaal 16 seconden van de normale brandtijd, dus dat is snel verdiend. Er zijn tegenwoordig kleine energiemetertjes in de handel waarop je het zelf allemaal kunt aflezen: het vermogen dat een apparaat op dat moment afneemt, het maximale vermogen, opstarten en energiestand, pieken en gemiddeld vermogen, verbruik over een bepaalde periode, enzovoort.’

Is er iets heel belangrijk in uw leven?

‘Jawel, Indonesië. Ik kwam er tien jaar geleden voor het eerst, na een stage in Hongkong. Sindsdien ben ik er al een aantal keren voor vakanties naar teruggekeerd. Mijn doel was uiteindelijk om daar een installatiebedrijf op te starten, maar toen het bijna zo ver was werd ik ziek. In 1999 werd bij mij zaadbalkanker geconstateerd. Ik ben nu volledig genezen verklaard, maar de behandeling heeft al met al toch een klein jaar geduurd. Het heeft mijn plannen destijds danig in de war gestuurd. Maar ze zijn er nog steeds, al is deze baan op dit moment beslist een kolfje naar mijn hand. Ik denk dat ik er over een jaar of vijf weer eens aan begin, als ik me conditioneel weer helemaal de oude voel. Dan is de economische situatie er hopelijk ook wat beter dan nu het geval is. Waarom Indonesië? Het is de cultuur, het zijn de mensen, en je kunt er nog een beetje pionieren. Met aanzienlijk minder middelen méér doen. Al dat gehaast hier, waar is dat goed voor? De mensen werken daar om te leven, en hier is het heel vaak andersom. Vooral na mijn ziekte ben ik gemoedelijkheid en vrije tijd veel belangrijker gaan vinden dan geld.’

Wie is de volgende geïnterviewde van uw keuze?

’Harry de Maaker, veiligheidskundige en stralingsdeskundige bij de dienst Veiligheid, Straling en Milieu. Dat lijkt me een boeiende afdeling. Er zijn weliswaar directe relaties met techniek, maar daarnaast is het toch een heel specifiek vakgebied waar ik maar weinig van weet. Enne… ook op het gebied van energiebesparing is Harry natuurlijk een heel interessante collega.’  
(door Willem Schrama) Top

Vechtende toepaja’s als model voor depressie

Depressie is een veel voorkomende en ernstige ziekte. Om de behandeling te verbeteren testen onderzoeksinstellingen voortdurend nieuwe medicijnen. Hier hebben ze goede diermodellen voor nodig. Het eekhoornachtige diertje Tupaia belangeri blijkt geschikt te zijn voor onderzoek naar depressie.

De Toepaja wordt gezien als een tussenvorm van knaagdieren en primaten (apen en mensen). Het diertje, dat ongeveer zo groot is als een eekhoorn en daar ook een beetje op lijkt, is voornamelijk overdag actief. Toepaja’s leven in struikgewassen en zoeken hun voedsel op de grond. De mannetjes vertonen territoriaal gedrag. Ze markeren hun territorium met geurstoffen en verdedigen het tegen andere mannetjes. Dit gedrag gebruiken onderzoekers in het Duitse primatencentrum te Göttingen om een stresssituatie te creëren, die leidt tot symptomen van depressie.

Stress is ook bij mensen een belangrijke oorzaak van depressie. Bij de meeste patiënten is de hoeveelheid van het stresshormoon cortisol in het bloed en urine verhoogd. Verder hebben depressieve mensen vaak last van slaapproblemen, vermoeidheid, schuldgevoelens, besluiteloosheid en gewichtsproblemen. Bovendien is kenmerkend voor depressiviteit dat deze mensen veel aan de dood denken en soms een poging doen tot zelfdoding.

Depressie komt vaak voor. Zo’n 10 tot 25 procent van de vrouwen en 5 tot 12 procent van de mannen krijgt in hun leven last van een depressie. Gelukkig is de ziekte goed te verhelpen met antidepressiva. Aan deze behandeling kleven echter twee grote nadelen. Vaak veroorzaken ze meerdere bijwerkingen en bovendien duurt het enige weken voordat er verbetering optreedt bij de patiënt. Het is voor de patiënt van groot belang om deze behandeling te verbeteren. Om nieuwe medicijnen te testen is een goed diermodel noodzakelijk.

In het proefschrift Chronic psychosocial stress in male tree shrews: an animal model for depression beschrijft Marja van Kampen dat het chronische stressmodel van de toepaja een goed model is voor depressieve symptomen bij de mens. Dat gaat als volgt: een sociaal ervaren toepaja-mannetje wordt in een kooi geplaatst. Hij beschouwt de kooi als zijn territorium en zal deze fel verdedigen. Vervolgens wordt er een nieuw mannetje in geplaatst. Vaak volgt er dan een hevig gevecht, waarbij het eerste mannetje hem probeert te verjagen. Het nieuwe mannetje wordt verslagen en raakt gestresst. Hij vertoont dan symptomen die vergelijkbaar zijn met symptomen van depressieve mensen, zoals een veranderd slaappatroon en een verhoogde concentratie cortisol in het bloed. Door de hoeveelheid cortisol te verminderen, met bijvoorbeeld het antidepressivum fluvoxamine, verdwijnen de klachten van het diertje. Van Kampen concludeert dat het stressmodel van de toepaja goed gebruikt kan worden als model voor de mens. Ze promoveerde op 25 april bij prof. dr. Ron de Kloet (Medische Farmacologie) en prof. dr. Eberhard Fuchs (Neurobiologie, Göttingen). 
(Anita Krielen) Top

Revalidatie: blijven verbeteren

Bij een groeiend aantal mensen met lichamelijke klachten is het moeilijk een oorzaak aan te wijzen. Wat moeten artsen in de revalidatie hieraan doen? Moeten zij hun patiënten leren de klachten te accepteren en ermee om te gaan, of moeten ze meer tijd besteden aan het zoeken naar de oorzaken?

Tijdens zijn oratie op vijf april vroeg dr. Hans Arendzen zich af waar men zich in de revalidatie op zou moeten concentreren; de gevolgen van lichamelijke klachten of de oorzaken van deze klachten. Hij merkte op dat een juiste diagnose noodzakelijk is voor de behandeling. In sommige gevallen is het echter moeilijk een lichamelijke oorzaak aan te wijzen. Natuurlijk kun je dan als arts blijven doorgaan met medicijnen toedienen, oefentherapieën voorschrijven en veel rust voorstellen. Maar dit is niet genoeg, benadrukte Arendzen. Beter zou zijn om de patiënt leren om te gaan met zijn gebreken, en ze te accepteren. Hij moet zich serieus genomen voelen. Artsen moeten kijken naar wat de gevolgen zijn voor de patiënt, en daar iets aan doen zonder dat er eerst een verklaring nodig is.

Voor de patiënt is het uiteraard goed als hij leert om te gaan met lichamelijke en geestelijke problemen. Maar het kan nog beter. De hoogleraar zei een hekel te hebben aan gemakzuchtige oplossingen. Er moet dus meer gedaan worden. Meer onderzoek naar de onderliggende oorzaken van vage lichamelijke klachten. Lastige vragen moeten niet vermeden worden, er moet een antwoord op komen. Arendzen wil grenzen verleggen: volgens hem moeten revalidatieartsen zich niet alleen concentreren op de gevolgen, maar ook op de oorzaken.

Als het aan de hoogleraar Revalidatie zou liggen, krijgen de patiënten en het onderzoek beiden meer aandacht. Om dit te realiseren zouden revalidatiecentra en ziekenhuizen ten eerste meer moeten samenwerken. Intensieve samenwerking leidt sneller tot nieuwe kennis, nieuwe ideeën en nieuwe technieken. Op het moment zitten revalidatiecentra te veel in een isolement, vindt Arendzen. Ook onderwijs verdient volgens hem veel aandacht, want het is een investering in de toekomst. Hij concludeerde tenslotte dat de revalidatie moet blijven streven naar verbetering. Want: ‘wie stopt met beter worden houdt op met goed te zijn’, citeerde hij Wim Schellekens. 
(Anita Krielen) Top

Meten aan ‘syndroom X’

De combinatie van een hoog bloedsuikergehalte en een hoge spiegel van het hormoon insuline, ook wel het syndroom X genoemd, leidt tot een sterk verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Het komt steeds meer voor, met name bij ouderen met overgewicht. Metingen aan de bloedvaten in de onderarm leveren een bijdrage aan een beter inzicht in dit raadselachtige syndroom.

Het grootste orgaan van ons lichaam zit bijna overal. Het regelt onder meer de doorbloeding van alle andere organen er speelt een cruciale rol bij het ontstaan van hart- en vaatziekten. Het gaat om het zogeheten endotheel, de laag cellen die alle bloedvaten bekleedt. De actieve regulerende rol van het endotheel is nog niet zo lang bekend en er is dan ook nog heel wat onderzoek aan dit alomtegenwoordige orgaan te verrichten.

Een manier om te meten aan de functie van het endotheel is het bestuderen van de bloedvaten in de onderarm. Men kan de aderen in de onderarm tijdelijk afsluiten en zo een overzichtelijk gesloten systeem creëren waarin de effecten van verschillende chemische stoffen gemeten kunnen worden. Bovendien kan men de andere onderarm als vergelijking gebruiken.

Saskia van Veen gebruikte deze methode om meer te weten te komen over het ‘syndroom X’: de combinatie van een hoog bloedsuikergehalte en een hoog insulinegehalte die een belangrijke risicofactor is voor (overlijden aan) hart- en vaatziekten. Uit haar onderzoek blijkt dat zowel suiker (glucose) als insuline bij gezonde vrijwilligers een verwijding van de bloedvaten veroorzaakt. In combinatie met de vaatvernauwende stof norepinefrine versterkt insuline echter de vaatvernauwing. Dit kan de verhoogde bloeddruk bij syndroom X verklaren. Van Veen promoveerde op 30 mei bij prof. dr. Leen Paul (Nierziekten) en prof. dr. Leendert van Es (emeritus hoogleraar Nierziekten). 
(Pieter van Mechgelen) Top

Congres over bottumoren trekt artsen en verpleegkundigen

Veel meer mensen dan verwacht namen deel aan het vijftiende jaarlijkse congres over bot- en weke-delentumoren, ofwel tumoren in armen en benen, dat de  European Musculo-Skeletal Oncology Society van 22 tot 24 mei in Leiden hield. Vooral het parallelle congres voor verpleegkundigen, dat dit jaar voor de derde keer meeliep, was overtekend.

De Leidse organisatoren, prof. dr. Antonie Taminiau (orthopedie) en prof. dr. Pancras Hogendoorn (pathologie) waren daar blij om. “Diagnostiek en behandeling van deze soorten kanker zijn teamwork,” zegt Taminiau. “Naast radiologen, chirurgen, medisch biologen, genetici, pathologen en orthopeden spelen verpleegkundigen een grote rol. Patiënten zijn meestal jong; 60 procent is nog geen twintig jaar. Ze komen vaak van ver, worden lang opgenomen, krijgen een ingrijpende en ingewikkelde behandeling en komen vaak terug voor chemokuren en controle. Er ontstaat dan een hechte band met de verpleging.”

De grote belangstelling is begrijpelijk. Hogendoorn: “Het gaat om zeldzame aandoeningen die in slechts enkele centra worden behandeld. Leiden is er daar één van. Het voordeel is, dat je in zo’n centrum veel expertise opbouwt. Maar om ideeën en ervaringen uit te wisselen, moet je de landsgrenzen over.”

Een van de ontwikkelingen die aan de orde kwamen, zijn nieuwe technieken voor operaties aan vooral schouder en arm. Taminiau: “We proberen tegenwoordig zo besparend mogelijk te opereren, maar de ingreep is toch vaak verminkend. We hebben gesproken over onze ervaring met nieuwe middelen voor reconstructie, namelijk donorbot en prothesen.”

Pathologen bespraken het probleem om goedaardige gezwellen te onderscheiden van laaggraduele kwaadaardige plekken. Hogedoorn: “Dat is lastig, want de cellen van zo’n laaggradueel gezwel zien er bijna normaal uit. Toch moet hij eruit. De kans op uitzaaiing is klein, maar de tumor kan zich verder ontwikkelen en gevaarlijk worden. Een goede diagnose is dus belangrijk. We proberen ook te begrijpen hoe een goedaardig gezwel overgaat in een kwaadaardig en we kijken of we kunnen voorspellen of dat in bepaalde gevallen zal gebeuren. Daarbij wordt moleculaire genetica een steeds belangrijker. We kijken welke DNA-afwijkingen we zien bij verschillende typen tumoren en onderzoeken of die afwijkingen iets zeggen over de prognose.”

Leidse verpleegkundigen vertelden over de manier waarop ze omgaan met de patiënten en, als het om kinderen gaat, hun ouders en broertjes of zusjes. Taminiau: “Zij ontwikkelden een gestructureerde manier om informatie te geven. En enkele dagen nadat een patiënt naar huis gegaan is belt de verpleging op om te vragen hoe het gaat. Dat heeft een enorme meerwaarde, konden de verplegers aan hun buitenlandse collega’s vertellen.” 
(door Willy van Strien) Top

DWARS

Vreemde foto’s

In de Galerie LUMC is tot en met 30 juni de tentoonstelling Off the Road te zien. De architect en beeldend kunstenaar Thomas Elshuis maakt samenstellingen van beeldmateriaal uit een dia-archief dat hij geërfd heeft. De kijker vraagt zich al gauw af wat er vreemd is aan deze fotografische beelden. Soms komt dat inzicht snel: bijvoorbeeld bij The Crossing. Je ziet een rivier en een vlot met vier mensen erop. Een eindje verderop vaart hetzelfde vlot, en weer verderop is het bijna aan de overkant. Bij andere werken is het vreemde moeilijker aanwijsbaar. Zo kijk je bij ‘Love hurts’ vanuit de hoogte op een enorm emplacement van sporen; een van de Parijse kopstations zou het kunnen zijn. Daaroverheen loopt een weg met autootjes en daarboven, voorin het beeld links, zie je een gebouw hoog boven die sporen hangen, met een bord ‘Hotel’ eraan en twee duiven op een richel. Ook erg Parijs. Het klopt en toch ook weer niet. In ‘Glacier’ (gletsjer) zit een soort rijm. Het jongetje eet een waterijsje en achter hem stort ijswater naar beneden.

Siteseeing: Werkwillige WAO’ers

Voor het eerst loopt de werkloosheid weer op, maar er zijn nog steeds honderdduizenden open vacatures in Nederland. En bijna een miljoen arbeidsongeschikten. Sommige daarvan willen graag werken. Op www.wao.cvbank.nl staan de gegevens van 2663 van hen, vaak maar voor een deel arbeidsongeschikt. Deze mensen zijn te selecteren op trefwoorden, opleidingsniveau en postcode en woonplaats. Een goed initiatief. Niet van de zorgzame overheid, trouwens, maar van een commercieel bedrijf. Om in contact te komen met de werkwillige WAO’ers moet daarom eerst worden betaald. Daar staat tegenover dat de overheid een zak geld meegeeft als het contact uitmondt in een aanstelling: minimaal 24 duizend Nederlandse guldens, volgens de site. De CV’s lijken overigens wél vers.

Koeten uitgebroed

Een broedende meerkoet sierde de uitnodigingen voor de open dag 'LUMC Binnenstebuiten: laat zien waar je werkt'. Hier het  resultaat van de geduldig broedende koeten: een gezonde tweeling. Op de dag bleek overigens dat ook LUMC medewerkers er wat van kunnen, want het krioelde van de kinderen. Die willen nu allemaal de gezondheidszorg in. Daar hebben ze immers ballonnen, suikerspin en popcorn en je mag er heel spannende dingen doen.

Buik vol van RSI

Op het moment is er op het Leidseplein in het LUMC-gebouw een interactieve tentoonstelling over RSI te bezichtigen en te betasten. De expositie bestaat uit een tijdklok en drie figuren in de vreemdste houdingen. In hun buik hebben ze een beeldscherm waarop allerlei informatie te vinden is over de ziekte. Je komt onder andere te weten hoe je aan RSI komt, en hoe het te voorkomen is. De tentoonstelling is niet alleen bedoeld voor beeldschermwerkers, maar ook voor risicogroepen als analisten, musici en kippenslachters. Want zodra je vaak een herhalende beweging uitvoert of onder druk werkt loop je risico. De expositie reist al sinds september 2001 Nederland rond, in opdracht van het ministerie voor Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Hij is gemaakt door de Stichting Expotheek samen met verschillende instanties die alles van RSI afweten, zoals de patiëntenvereniging en TNO. De tentoonstelling is nog tot 7 juni te vinden in het LUMC, en voor iedereen het bekijken waard.

Dwarsstelling

a	Een opengesneden passievrucht toont grote gelijkenissen met een normale glomerulus op doorsnede
b	een in de lengte opengesneden croissant met aardbeienjam toont grote gelijkenissen met een crescent met fibrinoïde necrose op doorsnede
c	het ontdekken van gelijkenissen tussen voedsel en dagelijkse werkzaamheden is een onschuldige vorm van beroepsdefor-matie

Promovendus Herbert Hauer (Nierziekten)

Top

Downloads

• Cicero: 31 mei 2002 (PDF, 8.0 MB)