22 maart 2002

Nummer 5
Exotische wortels, extra aandacht voor exotisch bloed.
Altijd een doos tissues op tafel. Klieren via de slokdarm. Beetje luis in de pels. Ziekenhuis komt thuis.

---

• Extra aandacht voor exotisch bloed
• Suikerziekte deels genetisch bepaald
• Waarom apen geen aids krijgen
• Weten wat er speelt
• Muntendamprijs voor kankerchirurg
• Altijd een doos tissues op tafel
• Klieren kijken via de slokdarm
• LUMC bij top levenswetenschappen
• Grijze leeuwen zie je zelden
• ‘Beetje luis in de pels’
• Het Vraagstuk
• Probleemzwangere kan soms thuisblijven
• Groot tweelingproject voor statistici
• Werking botgeneesmiddelen eindelijk helder
• Geld en boeken voor de jeugd
• Bewaking van transplantatienieren
• Epidemiologie in de jungle
• Niet eten tijdens het baren?
• Cicero Op Weg
• De Overgave
• DWARS

---

Extra aandacht voor exotisch bloed

Het is de Nederlandse gezondheidszorg tot nu toe niet gelukt om etnische minderheden adequaat voor te lichten over de kansen op bepaalde erfelijke vormen van bloedarmoede en de mogelijkheden van dragerschapsonderzoek. Dat concludeert prof. dr. Thérèse van Elderen-van Kemenade in haar oratie ‘Over het gedrag van dragers’. Ze schetst ook hoe de Nederlandse achterstand ingehaald kan worden.

Hemoglobinopathieën zijn erfelijke bloedziekten die in Nederland relatief veel voorkomen bij immigranten. Dragers van deze genmutaties hebben een verhoogde resistentie tegen tropische malaria. In de landen van herkomst van veel immigranten, in Azië, Afrika en het Middellandse-Zeegebied, zorgde natuurlijke selectie ervoor dat het aantal dragers toenam. Op dit moment wordt het aantal dragers onder de autochtone Nederlandse populatie geschat op 1 op 1300 personen. Onder de allochtone populatie is dat 1 op 15.

Eenvoudig aan te tonen

De belangrijkste hemoglobinopathieën zijn sikkelcelziekte en thalassemie major. De laatste ziekte is de ernstigste: patiënten zijn jarenlang afhankelijk van bloedtransfusies en sterven meestal voor het veertigste levensjaar. Maar ook sikkelcelziekte kent slechte perioden waarin de bloedarmoede ernstige vormen aanneemt. Beide ziekten zijn recessief erfelijk. Als van twee ouders er één drager is, krijgen de kinderen de ziekte niet, maar kunnen ze wel drager zijn. Als beide ouders drager zijn, hebben ze bij ieder kind een kans van 25 procent dat het de ziekte heeft. Het dragerschap is vrij eenvoudig aan te tonen. Ook prenataal onderzoek is mogelijk: daarbij kan worden vastgesteld of de foetus de ziekte heeft. Voor dragerschapsonderzoek en erfelijkheidsadviezen kan men bij klinisch-chemische laboratoria en klinisch-genetische centra terecht.

Het kan, maar het gebeurt meestal niet. Het probleem met hemoglobinopathieën is, dat de bevolkingsgroepen waaronder die veel voorkomen, zelden gebruik maken van de mogelijkheden van de klinisch-genetische centra. Ze komen meestal niet verder dan de huisarts of een specialist in het ziekenhuis, die daar niet genoeg van weet. Hoe komt dat en wat is eraan te doen? Dat zijn vragen waar prof. dr. Thérèse van Elderen-van Kemenade zich mee bezighoudt. Vorig jaar werd ze benoemd op een bijzondere leerstoel van de Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties (VSOP) met als leeropdracht de psychologische aspecten van dragerschap van erfelijke ziekten, in het bijzonder bij allochtonen. Op 8 maart hield ze haar oratie ‘Over het gedrag van dragers’.

Partnerkeuze

Het gedrag van dragers houdt volgens Van Elderen in “dat zij veelal in onwetendheid leven en geconfronteerd worden met het ziektebeeld wanneer kinderen eenmaal geboren zijn.” Niemand heeft deze dragers verteld welk risico ze lopen en hoe dat te voorkomen is. Verreweg de meeste migranten weten dus niet dat de ziekte erfelijk is en dat dragerschapsonderzoek en selectieve abortus tot de mogelijkheden behoren. De vraag is nu hoe die informatie aangeboden moet worden en op welke schaal dragerschapsonderzoek moet worden ingevoerd. Er is een risico van stigmatisering binnen de eigen groep, met als gevolg beperktere partnerkeuze, en van discriminatie van daarbuiten, wanneer er kinderen geboren worden met zo’n erfelijke ziekte.

In China leidt prenataal onderzoek waarbij een ernstige genetische ziekte wordt gevonden, tot verplichte abortus. Zo ver zal het in West-Europa niet komen. Maar verschillende Arabische landen hebben al preventieprogramma’s. Daar hebben veel religieuze leiders het afbreken van zwangerschappen binnen honderd dagen geaccepteerd. In Cyprus, Sardinië en Sicilië is men heel ver met preventieprogramma’s. Van Elderen noemt een onderzoek uit 1998 waaruit blijkt dat van de Westeuropese immigratielanden Nederland een grote achterstand heeft. En ze voegt daaraan toe: “Jammer van zowel de hoogwaardige moleculair-technische als gezondheidspsychologische kennis die aanwezig is.” In België, Duitsland en vooral Engeland is al veel meer bereikt.

Treuzelaars

Hoe die achterstand in te halen? Van Elderen zet uiteen dat er bij elke vernieuwing voorlopers zijn, ‘innovators’, die zich het nieuwe al snel eigen maken. Helemaal achteraan komen de ‘laggards’, de treuzelaars. “In het geval van dragerschapsonderzoek treuzelen zowel migranten als medewerkers in de gezondheidszorg”. Om de grote groep treuzelaars over de streep te trekken moeten eerst individuen het goede voorbeeld geven. Hoe meer dat er zijn, hoe groter het draagvlak wordt voor de vernieuwing.

Om vast te stellen welke barrières er eigenlijk bestaan hield Van Elderen zogenaamde focus group interviews met immigranten. De onderzoekers reikten een aantal vragen aan, waar de deelnemers vrijelijk over konden discussiëren. Bijvoorbeeld: “Hoe zorgt u dat u gezond blijft?” en “Wat weet u van erfelijke ziekten, in het bijzonder van hemoglobinopathieën?” Ook gerichtere vragen als “Zou u zich willen laten onderzoeken op dragerschap?” en “Zou u de zwangerschap afbreken bij een aangedaan kind?”

De wil van God

De uitkomsten van de interviews waren onthullend. Turkse deelnemers geloofden weliswaar dat ziekte en gezondheid van God komen maar achtten zich zelf ook verantwoordelijk. De meesten van hen wisten niet wat hemoglobinopathieën zijn, laat staan hoe je met dragerschap om zou kunnen gaan. Van de Surinamers en Antillianen hadden de meesten wel gehoord van deze ziekten maar niet van het erfelijk karakter ervan. De meeste deelnemers zouden dragerschapsonderzoek voorafgaand aan een zwangerschap laten doen en de helft ook tijdens de zwangerschap. De laatsten zouden de zwangerschap ook laten afbreken als bleek dat het kind een ernstige ziekte had.

Zodra mensen geïnformeerd zijn, blijken ze dus verrassend “westerse” keuzes te maken. Uit soortgelijke onderzoeken in andere landen was dit al eerder gebleken. “Over het algemeen kan gesteld worden dat migrantenpopulaties even gevarieerd en complex denken over beëindiging van zwangerschap als autochtone populaties”, vat Van Elderen samen. Maar veel huisartsen en andere gezondheidszorgers denken dat migranten ziekte als de wil van God zien, daarom geen preventie willen en al helemaal geen abortus. Bovendien hanteren artsen een andere logica dan aanstaande ouders. Niet iedereen besluit op grond van een ongunstige uitslag automatisch tot abortus, maar daar gaat een arts vaak wel van uit.

Kunst afkijken

Daarbij komt dat de Nederlandse gezondheidszorg ‘vraaggestuurd’ is: uitgaat van de mondigheid van de patiënt. Zolang die niets vraagt of wil, krijgt hij ook niets. Maar in dit geval werkt die aanpak niet, want “migranten zijn zich niet bewust van de problematiek rond erfelijke vormen van bloedarmoede en nemen daarom geen preventieve maatregelen.” De VSOP is al sinds 1994 bezig met een apart voorlichtingstraject voor migranten. Van Elderen licht toe: “De VSOP traint speciale voorlichters die uit die bevolkingsgroepen afkomstig zijn en dus de taal spreken. Maar mensen die dat werk willen doen zijn moeilijk te vinden. De voorlichters die er wél zijn moeten voorlichting geven over van alles en nog wat en erfelijkheid staat niet bovenaan het lijstje.”

Van Elderen presenteert in haar rede een plan van aanpak. De eerste stap is: de kunst afkijken bij andere landen waar ervaring is opgedaan met dit soort processen. Om vast te kunnen stellen in hoeverre migranten gebruik maken van dragerschapsonderzoek en erfelijkheidsadviezen is registratie op etniciteit nodig. Tot nu toe is dat alleen in het klinisch-genetisch centrum in Rotterdam gebeurd. Zoals uit het voorgaande bleek schort het bij zowel migranten als gezondheidsmedewerkers aan kennis. Daar kan de gezondheidspsychologie iets aan doen. Van Elderen denkt aan het inschakelen van voor migranten gezaghebbende personen en het opzetten van discussies vanuit bestaande projecten bij de GGD’s. Dit zoveel mogelijk mondeling en in de moedertaal van de migranten.

Duwtje in de rug

Meer onderzoek is nodig om de vragen te kunnen beantwoorden waarom potentiële dragers al dan niet dragerschapsonderzoek laten doen en hoe het maken van een op kennis gebaseerde keuze bevorderd kan worden. Van Elderen legt uit hoe door middel van gezondheidspsychologische modellen keuzes te verklaren zijn. Mensen wegen baten en kosten tegen elkaar af. In dit geval is de positieve kant: geen ernstig ziek kind hebben; de negatieve zou stigmatisering kunnen zijn. Dat laatste kan in een groep waarin huwelijken gearrangeerd worden, grote gevolgen hebben voor de partnerkeuze. In de eerste plaats raakt dat jonge vrouwen. Van Elderen is enthousiast over de manier waarop dit in Turkije zelf is opgelost: daar heeft men besloten eerst mannelijke partners te benaderen voor een dragerschapsonderzoek.

Voor de manier waarop mensen tot een keuze komen omtrent dragerschapsonderzoek hanteert de psychologe een fasemodel. Wie die keuze wil beïnvloeden moet zich bijvoorbeeld afvragen op welk moment hij bepaalde informatie moet aanbieden en welke informatie dat dan moet zijn. In eerste instantie zal dat informatie over hemoglobinopathieën en dragerschapsonderzoek in het algemeen zijn. Vervolgens moeten misvattingen gecorrigeerd worden: mensen die over erfelijke ziekten nadenken, kunnen allerlei verhalen horen die niet kloppen. Of ze trekken de verkeerde conclusies, bijvoorbeeld uit het feit dat er al twee gezonde kinderen geboren zijn. Vervolgens kan iedereen die zelf al overtuigd is maar nog een partner moet overhalen, wel een duwtje in de rug gebruiken. Zulke mensen help je door te vertellen hoe ze het concreet kunnen aanpakken.

Vrije keuze

Ook aan de andere kant valt nog veel winst te behalen. Gezondheidswerkers moeten flink bijgeschoold worden over dit onderwerp. In het reguliere onderwijs, aan universiteiten en andere opleidingen, kunnen klinisch genetici en gezondheidspsychologen dit op zich nemen. De Leidse Faculteit Sociale Wetenschappen, het LUMC en de GGD Den Haag hebben plannen om gezamenlijk een kenniscentrum ‘Migranten, gezondheid en zorg’ op te richten. De universiteit en het LUMC werken ook samen met TNO Preventie en Gezondheid aan plannen om dragerschapsonderzoek bij migranten te bevorderen.

Het gaat erom, migranten van het belang van dragerschapsonderzoek te overtuigen, merkt Van Elderen ergens in haar verhaal op. Maar is dat niet erg sturend en kunnen mensen zo nog wel vrijelijk kiezen? “Ook al zou je zelf altijd voor dragerschapsonderzoek kiezen, je kunt dat toch niet voor anderen beslissen”, is het antwoord van de hoogleraar. “Het doel is niet preventie van ziekten. Wat wij nastreven is, dat mensen een geïnformeerde keuze maken, dus een beslissing nemen op basis van gedegen kennis.”  (door Mieke van Baarsel) Top

Suikerziekte deels genetisch bepaald

Bij een klein deel van de patiënten met type 2 diabetes, vroeger ook wel ouderdomssuikerziekte genoemd, zijn genetische afwijkingen gevonden die verband houden met de ziekte. Screening op deze genen kan een bijdrage leveren aan de preventie en behandeling van suikerziekte. Bij de meeste mensen is de leefstijl echter de belangrijkste risicofactor.

De laatste jaren neemt het aantal patiënten met type 2 diabetes in Westerse landen sterk toe. Deze toename is niet te verklaren uit genetische factoren. Onze genen worden immers grotendeels onveranderd van generatie op generatie doorgegeven. Leefstijlfactoren, met name overgewicht en inactiviteit, gelden als de belangrijkste risicofactoren voor deze ziekte. Toch spelen genetische factoren wel een rol. Zo is bekend dat sommige bevolkingsgroepen, zoals de Surinaamse Hindoestanen in Nederland, een grotere kans hebben op het krijgen van type 2 diabetes dan anderen met een vergelijkbaar lichaamsgewicht en activiteitenniveau.

Onderzoek naar genetische factoren kan ook aanwijzingen geven over het ontstaan van de ziekte, waarover nog maar weinig met zekerheid bekend is. Duidelijk is wel dat bij de meeste patiënten de gevoeligheid van diverse weefsels voor het hormoon insuline is afgenomen en dat die verminderde gevoeligheid onvoldoende gecompenseerd wordt door verhoogde productie van insuline.

Het proefschrift ‘Genetic analysis of type 2 diabetes mellitus, insulin resistance and insulin secretion’ van Leen ‘t Hart is geheel gewijd aan de genetische aspecten van type 2 diabetes. Het grootste deel van zijn onderzoek was erop gericht, in grote populatie studies na te gaan of bepaalde kandidaatgenen voor type 2 diabetes inderdaad de kans op deze ziekte verhogen. ’t Hart gebruikte daarbij gegevens uit twee grote epidemiologische studies, de Rotterdamse ERGO-studie en de Hoornstudie die vanuit de Vrije Universiteit Amsterdam wordt gecoördineerd. Het voordeel van het onderzoek in twee onderzoekspopulaties is dat men minder snel een verband ziet dat er niet echt is, maar dat toevallig in die specifieke populatie aanwezig lijkt te zijn.

’t Hart vond in zijn studies (en in twee buitenlandse studies) een variant van het ontvangereiwit (receptor) voor insuline, die de kans op type 2 diabetes iets verhoogt. Deze variant komt bij enkele procenten van de bevolking voor. Een aantal genen die door andere studies als mogelijke risicofactoren gebrandmerkt werden, kwamen in ’t Hart’s onderzoek niet als zodanig naar voren. Een variant in een gen dat van invloed is op de insulineproductie bleek in zijn onderzoek wel een risicofactor te zijn. ’t Hart concludeert dat er genetische risicofactoren zijn die kunnen helpen om patiënten met een sterk verhoogde kans op type 2 diabetes vroegtijdig op te sporen. Speciale preventieprogramma’s kunnen wellicht bij deze mensen helpen om hen voor deze ernstige aandoening te behoeden. ’t Hart promoveerde op 20 maart in Leiden, maar wel bij twee hoogleraren van de VU: prof. dr. Ton Maassen (Moleculaire Celbiologie) en prof. dr. Robert Jan Heine (Interne Geneeskunde). (door Pieter van Megchelen) Top

Waarom apen geen aids krijgen

Chimpansees die besmet worden met het virus dat bij mensen aids veroorzaakt, worden niet ziek. Net als sommige mensen hebben zij een afweersysteem dat het virus effectief onder controle houdt. Voorlopig biedt deze waarneming helaas weinig hoop voor die mensen die wel aids krijgen. De beste verklaring is namelijk dat chimpansees die niet tegen het virus kunnen, reeds lang geleden zijn uitgestorven.

Wij hebben een zeer groot deel van onze genen gemeen met chimpansees, onze naaste verwanten in het dierenrijk. Deze verwantschap betreft ook de genen die verantwoordelijk zijn voor ons afweersysteem, zodat chimpansees en mensen meestal op dezelfde een infectie doormaken. Als het gaat om ziekten als malaria, tuberculose en influenza (griep) zijn chimpansees goed te vergelijken met mensen.

De grote uitzondering op deze regel is een infectie met HIV. Besmetting van chimpansees gaat gemakkelijk, maar de dieren worden niet ziek. Uit het proefschrift ‘Cellular immune responses against HIV-1 in chimpanzees’ van Sunita S. Balla-Jhagjhoorsingh wordt duidelijk wat de basis is van dit verschil tussen mensen en chimpansees. Zij richtte zich in haar onderzoek op een belangrijk type afweercel, de cytotoxische T-lymfocyt (CTL). In een vaccinatie studie toonde zij voor het eerst aan dat chimpansees die nog niet eerder met HIV geïnfecteerd waren, vele jaren immuun blijven na toediening van een zogeheten subunit vaccin.

Uit met HIV besmette chimpansees isoleerde Balla CTL’s. Deze bleken sterk overeenkomsten te vertonen met de CTL’s van mensen die eveneens ondanks HIV besmetting niet ziek werden. Nadere analyse maakte duidelijk dat er een belangrijke rol is weggelegd voor erfelijke factoren, met name in de MHC-moleculen (bij de mens HLA) die verantwoordelijk zijn voor de presentatie van vreemde eiwitten aan het afweersysteem.

Het wordt waarschijnlijk geacht dat HIV geëvolueerd is uit verwante virussen bij de chimpansees, die door (seksueel) contact met deze apen op de mens zijn overgegaan. Het ligt dan ook voor de hand, te hopen dat het antwoord op aids gevonden kan worden bij deze mensapen. Uit het onderzoek van Balla komt een antwoord, dat biologisch zeer aannemelijk is maar helaas weinig hoopgevend. Het gaat om klassieke Darwiniaanse ‘natuurlijke selectie’. Chimpansees hebben vermoedelijk in het verleden een epidemie met een HIV-achtig virus doorstaan, waarbij die individuen die niet over de juiste genetische factoren beschikten, zijn uitgestorven. De huidige populatie chimpansees stamt dus af van de overlevenden van zo’n epidemie. Het is te hopen dat mensen een effectieve vorm van preventie (vaccin) of een goedkope behandeling vinden - natuurlijke selectie klinkt immers mooi, maar kost veel levens. Balla promoveerde op woensdag 13 maart bij prof. dr. Willy Spaan (Medische Microbiologie). (door Pieter van Megchelen) Top

Weten wat er speelt

Officieel bestaat de onderdeelcommissie van divisie 5 nog niet, maar de toekomstige leden waren wel bereid alvast samen te komen om te inventariseren wat de hete hangijzers worden. Beter geïnformeerd worden scoort hoog.

Sommigen hebben veel ervaring met medezeggenschap, anderen storten zich er voor het eerst op. Projectcoördinator Babs Teng hoort bij de eersten: “Ik zit al m’n hele leven in allerlei organen en ik had net besloten om daar  eens mee te stoppen, maar ja, de OC dreigde niet  van de grond te komen. En omdat het zonde zou zijn om als nieuw toegevoegde divisie meteen je inspraakmogelijkheid te verspelen,  heb ik me toch als kandidaat aangemeld.” Fred Brokaar werkt bij de financiële afdeling van de divisie en is een jaar lang waarnemer geweest bij de centrale OR. Er is een groot gat tussen divisie 5 en de rest van het LUMC, vindt hij. “Daarom leek het me nuttiger in de OC te gaan zitten dan me verkiesbaar te stellen voor de centrale raad. Daar in de OR gaat het meestal over zaken waar we hier niet zoveel mee te maken hebben.” Voor analist Emile de Meijer is zelfontplooiing de belangrijkste reden om in de OC plaats te nemen: “Ik wil weleens meer doen dan pipetteren.”

Van de vijf leden die de OC telt, werken er vier in het Sylviuslaboratorium. Proefdierverzorger Peter de Jong is de enige van buiten het gebouw. Hij vindt het heel belangrijk dat de informatievoorziening verbetert. “Nu weet je niks! Echt, je hoort op de werkvloer veel te weinig. Bijvoorbeeld over mogelijke reorganisaties. En dan krijg je natuurlijk wilde verhalen. Puur vanwege de onzekerheid gaan de mensen dan op zoek naar een andere baan.” Hij kan het weten, voegt hij toe: het proefdiercentrum is onlangs gereorganiseerd. Een onderwerp dat in de OR overigens regelmatig ter sprake kwam, met name de informatievoorziening daarbij.

Communicatie, of eerder het gebrek daaraan, staat ook voor de overige leden van de toekomstige OC hoog op de prioriteitenlijst. Wat dat betreft zal de komst van het nieuwe inspraakorgaan op zich al verbetering brengen. Jolanda van der Zee, universitair docent Moleculaire Celbiologie: “Dat vind ik het allerbelangrijkste: je raakt zelf geïnformeerd en je kunt anderen op de hoogte houden van wat er speelt. Als je dan ook nog invloed hebt op de besluitvorming is dat mooi meegenomen.”

De medewerkers van divisie 5 hebben nog niet het gevoel dat ze helemaal bij het LUMC horen. Dat gevoel wordt niet alleen gevoed door de letterlijke afstand tot de rest, maar ook door allerlei praktische verschillen: ze missen bijvoorbeeld de personeelsinformatie bij het loonstrookje, hebben geen personeelspas en eten in een restaurant dat wordt gerund door het universitaire restauratieve bedrijf. De meeste verschillen zouden binnenkort verleden tijd moeten zijn. Peter de Jong: “Daar zijn wij voor, om dat soort dingen in de gaten te houden.” “Maar je moet niet alleen vragen”, reageert Fred Brokaar. “We moeten ook helpen bij het vinden van oplossingen.” (door Elmar Veerman) Top

Muntendamprijs voor kankerchirurg

Voor zijn bijzondere verdiensten op het gebied van de kankerbestrijding in Nederland krijgt prof. dr. Cock van de Velde dit jaar de Prof. dr. P. Muntendamprijs. Deze onderscheiding wordt toegekend door de Nederlandse Kankerbestrijding/Koningin Wilhelmina Fonds.

Niet alleen artsen en onderzoekers kunnen genomineerd worden: ook mensen die veel hebben betekend voor bijvoorbeeld patiëntenvoorlichting of fondsenwerving komen in aanmerking. Eerder ging de prijs al naar een diëtiste van het LUMC, Anne Wipkink.

De Kankerbestrijding noemt bij de toekenning van de prijs aan Van de Velde “de grensverleggende vernieuwingen die hij heeft aangebracht in de chirurgische oncologie”. De chirurg bekleedde en bekleedt bovendien vele bestuursfuncties. Zo was hij oprichter en voorzitter van Nabon (Nationaal Borstkanker Overleg Nederland), een werkgroep van de integrale kankercentra die tot doel heeft de behandeling van borstkankerpatiënten beter te organiseren.

De Muntendamprijs bestaat uit een penning, een oorkonde en een bedrag van vijftigduizend euro. Van de Velde weet al waar hij dat bedrag aan gaat besteden: “De laatste jaren is er veel verbeterd doordat chirurgen beter opereren. Training is dus heel belangrijk. Tot nu toe gebeurt dat in cursussen en workshops, op lichamen van overledenen, maar er zijn nu heel interessante mogelijkheden om met virtual reality te werken. Het is vooral een uitstekende manier om te leren kijken en onderscheiden. We hebben onder meer contact met het Amerikaanse leger, waar men veel gebruik maakt van dat soort technieken om piloten op te leiden. Ik moet me nog gaan oriënteren. Er zijn meer initiatieven in deze richting, onder meer van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde.”

Van de Velde hoopt uiteindelijk met deze techniek de kwaliteit van oncologische operaties in Nederland te verbeteren. “Zo’n 3D-apparaat is erg duur, ongeveer een miljoen euro. De aanschaf moet op landelijk niveau gebeuren. Wellicht kan het LUMC daar een coördinerende rol bij spelen.” (door Mieke van Baarsel) Top

Altijd een doos tissues op tafel

Klachtenbemiddeling voor personeel werkt goed en gaat dus door nu Dorien Pronk vertrekt. Dat geldt ook voor het centrum voor interne opleidingen dat ze achterlaat. Na 29 jaar op allerlei plekken in het LUMC gewerkt te hebben is het voor Pronk tijd voor het goede leven. In Zeeland en Frankrijk.

“Als OR-voorzitter heb ik er jarenlang op aangedrongen dat er een goed zoeksysteem voor de interne regelingen moest komen”, zegt Dorien Pronk. “Men wist niet wat er was afgesproken en dat was ook niet eenvoudig na te zoeken, het zat allemaal in mappen op verschillende plaatsen. Dus toen ik drie jaar geleden ophield met de OR zei de Raad van Bestuur: ‘als jij dat nou eens zelf gaat regelen…’. Zo ben ik in 1999, na 25 jaar op de afdeling radiologie, adviseur bij de dienst Sociale Zaken geworden, met onder andere het opzetten van de afdeling de interne opleidingen in mijn portefeuille. En ik werd klachtenbemiddelaar voor het personeel, ook een nieuwe functie.” Per 1 april gaat Dorien Pronk met FPU (flexibele personeelsuittreding, de opvolger van de VUT). Haar werk gaat over in verschillende handen.

Onvoorspelbaar

De klachtenbemiddeling zal Ria Freijssen voorlopig overnemen, het hoofd van het Mobiliteitscentrum. Leuk en nuttig werk, maar wel onvoorspelbaar, zegt Pronk. “Het lastige  van die functie is, dat het bovenop je gewone werk komt. Je moet altijd een open deur hebben en een doos tissues op tafel.” Medewerkers konden met allerlei klachten bij haar terecht, zolang het niet over hun rechtspositie of seksuele intimidatie ging, want daar zijn aparte commissies voor. Hoewel: “Natuurlijk luister je ook naar deze problemen en verwijs je mensen daarna door naar de juiste instantie.”

De functie werd steeds meer informeel  bemiddelend en dat is een goede zaak, vindt ze. “Zodra je in een officiële procedure volgens de interne regeling klachtenbemiddeling terechtkomt, leidt dat tot een verharding van de standpunten. Meestal kom je er op papier nog wel uit maar hebben de arbeidsverhoudingen toch ernstige schade opgelopen. Door bemiddeling lukt het vaak te voorkomen dat het zover komt.” Wat haar verder opviel bij de klachten, was het feit dat veel werknemers en ook hun leidinggevenden slecht op de hoogte zijn van de regels. Zowel interne regelingen als de CAO, ook al staat alles nu overzichtelijk op het intranet.

Maatwerk

Voor het overnemen van het werk voor interne opleidingen, een andere taak van Pronk, wordt nog druk naar een oplossing gezocht. Binnen de nieuwe dienst BoB (Beleidsontwikkeling Bedrijfsvoering) zal een opleidingsadviseur komen om te zorgen dat speerpunten van het LUMC-beleid ook worden meegenomen in de opleidingen. Pronk: “Dat is het soort opleidingen waarbij de vraag van bovenaf komt. Daarnaast heb je cursussen die vooral op basis van vragen uit de organisatie worden opgezet, een training ‘omgaan met agressie’ of  ‘omgaan met werkdruk’ bijvoorbeeld”

“Mijn taak was het vertalen van de wensen, van boven én van beneden dus, in maatwerkopleidingen. Om bij dat omgaan met agressie te blijven: voor verpleegkundigen moet zo’n cursus er anders uitzien dan voor beveiligingspersoneel.” Niet elke cursus loopt natuurlijk gesmeerd; of dat zo is wordt via evaluatieformulieren in de gaten gehouden. Soms verdwijnt een cursus wegens gebrek aan belangstelling. Andere cursussen waar weinig animo voor is, moeten wél blijven: de cursussen Jaargesprekken. Pronk: “Er komen weinig medewerkers op af, en dat is jammer. Voor leidinggevenden is het verplicht, maar ook dat loopt geen storm. Mijn opvolgers zullen hier op allerlei fronten een nieuwe impuls aan geven, is al afgesproken”.

Pendelen

De Interne Opleidingen maken deel uit van het Opleidingscentrum LUMC, een overkoepelende constructie die een paar jaar geleden is opgericht. Verder vallen daaronder de Boerhaavecommissie, de afdeling Specialistische Opleidingen (voor verpleegkundigen) en het Interuniversitair Instituut voor Radiopathologie en Stralenbescherming (J.A. Cohen Instituut), althans de opleidingsactiviteiten ervan. Het is nu een vrij losse constructie, maar misschien verandert dat. De Raad van Bestuur is zich aan het bezinnen op de vorm en inhoud van het Opleidingscentrum.

Dorien Pronk zal zich daar zelf verder niet veel meer mee bemoeien. Dat zou ook niet eenvoudig zijn, want ze gaat met haar man pendelen tussen Middelburg en Frankrijk. Ze zal het werk vast af en toe missen: “Ik ben 29 jaar lang fluitend naar mijn werk gegaan, in de eerste jaren als leerling-radiodiagnostisch laborant. Telkens als ik dacht ‘het wordt tijd voor iets anders’, kwam er weer iets nieuws op mijn weg. Eerst binnen de afdeling radiologie en daarna daarbuiten. Als je hier de vrijheid pakt kan er heel veel, dat heb ik wel gemerkt.” Per 1 april pakt ze dus de volle vrijheid. (door Elmar Veerman)

 

Minder, maar langer Vorig jaar werden er minder interne opleidingen gevolgd in het LUMC: het aantal deelnemers daalde van bijna 2200 naar een kleine 1700. Maar doordat de gemiddelde duur van de cursussen flink omhoog ging, zijn de kosten in tijd en geld gestegen. De verschillen zijn voor een groot deel terug te voeren op de nieuwe middenkadercursus, die weliswaar maar veertien deelnemers had, maar wel 22 dagen duurt. In totaal besteedden LUMC’ers in 2001 ruim 42 duizend werkuren aan het volgen van interne cursussen. “Vergeet niet dat er ook veel mensen externe cursussen volgen. Hoeveel dat er zijn is onduidelijk, daar heb ík in ieder geval geen zicht op”, aldus. opleidingscoördinator Dorien Pronk.

Top

Klieren kijken via de slokdarm

Longkanker is met ongeveer 8700 nieuwe patiënten per jaar de meest voorkomende kwaadaardige ziekte in Nederland. Opereren is alleen zinvol als er geen kankercellen zijn doorgedrongen tot de lymfeklieren rond de longen. Met een nieuwe techniek is dat nu makkelijker te bepalen dan vroeger.

Tevreden kijkt Jouke Annema – die een dezer dagen longarts wordt – terug op de workshop die hij op 5 maart organiseerde. Samen met hoogleraar Longziekten prof. dr. Klaus Rabe behandelde hij daar een techniek die zij praktisch als enige longartsen in Nederland beheersen. Via een slang in de slokdarm bekijken ze lymfeklieren die tussen de longen in zitten en zuigen daar enkele cellen uit op voor microscopisch onderzoek. Het doel van de workshop was: collega’s overtuigen van de verdiensten van deze voor longziekten nieuwe methode.

Te oordelen naar de reacties achteraf is dat aardig gelukt. “De twintig deelnemers waren laaiend enthousiast,” vertelt Annema daags na de cursus. “Zij herkenden de problemen die we met deze aanpak kunnen oplossen. Het zijn moeilijkheden waar ze elke week wel een keer tegenaan lopen.”

Onbereikbare klieren

Zo zijn er patiënten bij wie longkanker is vastgesteld. Voor de behandeling is het van groot belang te weten of er uitzaaiingen zijn in de lymfeklieren rond de centrale luchtwegen. Als de tumor nog niet is uitgezaaid, biedt een operatie waarbij de tumor wordt weggehaald kans op genezing. Zijn die uitzaaiingen er wel, dan draagt een longoperatie niet meer bij tot een langere overleving. Daarom neemt een chirurg voorafgaande aan een eventuele longoperatie een of meer lymfeklieren weg. Die worden later doormidden gesneden en onderzocht. Annema: “Zo’n kijkoperatie is ingrijpend en bewerkelijk. Bovendien kan de chirurg niet alle lymfeklieren bereiken; de klieren die bijvoorbeeld onder de boog van de lichaamsslagader liggen kan hij niet weghalen. De vraag of die lymfeklieren schoon zijn, is niet te beantwoorden.”

Wat Rabe en Annema nu doen, is: de lymfeklieren via de slokdarm benaderen. “De slokdarm is voor deze klieren een mooie toegangsweg,” zegt Annema. Ze gebruiken een techniek die ontwikkeld is voor maag-, darm- en leverziekten: slokdarmechografie. “Die zou een longarts niet zo gauw overnemen, want met de slokdarm heeft hij niets te maken. Maar dr. Peter Vilmann uit Denemarken (Gentofte Ziekenhuis, Kopenhagen) zag als eerste wel in dat de techniek ook voor longziekten bruikbaar is en hielp daarvoor een speciale variant ontwikkelen. Hij kwam naar onze workshop om over die ontwikkeling te vertellen.”

Snelle uitslag

Het apparaat dat Rabe en Annema gebruiken, bestaat uit een slang met een echokop. Die wordt in de slokdarm gebracht en langzaam rondgedraaid. De lymfeklieren worden op beeldscherm zichtbaar. Het apparaat bevat bovendien een uitschuifbare holle naald, die ook in beeld komt. Zo kunnen de artsen al kijkend een lymfeklier aanprikken en wat cellen opzuigen. “Via de luchtpijp kun je ook een weefselmonster nemen, maar je kunt dan geen echobeeld maken, want lucht en echo gaan niet samen.”

Tijdens de workshop onderzocht Rabe drie patiënten live. Via beeldschermen en een geluidsverbinding konden de cursisten in een ruimte naast de onderzoekkamer zijn werk volgen en vragen stellen. Rabe liet zien dat de techniek niet alleen geschikt is om de lymfeklieren van patiënten met longkanker te onderzoeken. De methode helpt ook patiënten verder van wie de lymfeklieren tussen de longen zijn opgezet zonder dat de artsen weten wat daar de oorzaak van is; dat kunnen bijvoorbeeld ontstekingsziekten zijn als tuberculose of sarcoidose. “Aan het eind van de dag kwam de cytologe die de opgezogen cellen onderzocht, Maud Veseliç, de uitslag brengen. Dat resultaat maakte de deelnemers nog enthousiaster. Want het ging deels om vragen die zonder deze aanpak nauwelijks oplosbaar zouden zijn. Ik vind het zelf ook fascinerend dat we hier soms patiënten krijgen die al overal voor onderzoek geweest zijn zonder succes, en nu binnen een dag de uitslag hebben.”

De techniek is, hoewel vervelend, veel minder belastend dan een kijkoperatie. Voor zo’n operatie moet een patiënt onder narcose en blijft hij een dag of drie in het ziekenhuis. Endoscopisch onderzoek kost maar een halve dag.

Veel aanvragen

Een veelbelovende techniek dus. Annema: “Nu moeten we de techniek, die we al ruim tweehonderd keer hebben toegepast, goed evalueren. Voor mijn promotie ben ik bezig deze methode te vergelijken met de kijkoperatie, in samenwerking met de afdelingen thoraxchirurgie en cytologie. We willen weten: wat zijn de beperkingen; zijn de resultaten betrouwbaar; is de methode veilig; wat vinden patiënten ervan? Mensen die op de lijst staan voor een kijkoperatie vraag ik, of ze van tevoren dit endoscopisch onderzoek willen ondergaan. Ik wil voor honderd patiënten een vergelijking maken.”

De studie is nu half af, en onder voorbehoud kan Annema al vertellen dat vooralsnog deze nieuwe methode betrouwbaarder is dan de kijkoperatie en de voorkeur geniet van de patiënten. Het enige minpunt is, dat de bovenste lymfeklieren niet via de slokdarm bereikbaar zijn. De kans op complicaties als bloedingen en infecties blijkt verwaarloosbaar.

“De vraag is wel hoe het nu verder moet. Rabe, die in Hamburg was opgeleid als longarts en internist, is hier eind ’98 aangesteld, nam de techniek mee en heeft mij ingewerkt. Het aantal aanvragen voor dit onderzoek stijgt sindsdien exponentieel; het zijn er nu meer dan honderd per jaar. Als de techniek zo nuttig is als we denken, zullen we meer mensen de techniek moeten leren gebruiken. We moeten nog zien hoe we dat gaan aanpakken. Het is in ieder geval niet iets dat je in een week leert.”  (Willy van Strien) Top

LUMC bij top levenswetenschappen

Nu hoor je het eens van een ander: het LUMC blijkt zes van de twintig belangrijkste wetenschappers van Nederland te herbergen. Het weekblad Elsevier stelde een ranglijst samen, gebaseerd op de meest geciteerde wetenschappelijke publicaties. De Leidse universiteit is de beste in de fundamentele levenswetenschappen. Prof. dr. Frits Rosendaal, klinisch epidemioloog in het LUMC, staat helemaal bovenaan.

De tellers van het Centrum voor Wetenschaps- en Technologiestudies (CWTS), dat het onderzoek verrichtte in opdracht van Elsevier, hebben niet alleen de twintig meest geciteerde onderzoekers op een rijtje gezet, maar ook een rangorde van universiteiten gemaakt, en een top-3 van universiteiten voor 34 wetenschappelijke disciplines. De getallen hebben betrekking op publicaties uit 1991-1996 en citaties daarvan uit 1991-2001. Leiden staat bovenaan bij de fundamentele levenswetenschappen en is nummer twee bij biomedische wetenschappen, farmacologie, klinisch medische wetenschappen en biologie. Van alle universiteiten, groot en klein, algemeen en gespecialiseerd, scoort de Leidse universiteit, inclusief het LUMC, het hoogst.

Rosendaal, nummer één op de lijst van meest geciteerden, is bekend door zijn tromboseonderzoek, de ontdekking van de factor V Leiden en de risico’s van de pil in dat verband. Ook nummer acht is bij dit onderzoek betrokken: prof. dr.  Rogier Bertina, hoogleraar biochemie van de bloedstolling. Op vier staat Cees Cornelisse, hoogleraar moleculaire tumorpathologie. Hij onderzocht samen met Peter Devilee (op zeven) het effect van borstkankergenen op het risico van borstkanker en op de agressiviteit van de tumor. Beiden waren betrokken bij de ontwikkeling van een snelle DNA-test voor borstkankerpatiënten.

Niet toevallig maken onderzoekers die zich met volksziekten als trombose, borstkanker en AIDS (enkele Amsterdamse onderzoekers in de lijst) bezighouden, de meeste kans op een plaats. Dat geldt ook voor reuma: prof. dr. Ferry Breedveld is nummer veertien geworden met het door hem geïnitieerde onderzoek naar de mogelijkheden van de zogenaamde ‘biologicals’ bij de behandeling van reuma. Prof. dr. Gert Jan van Ommen, door Elsevier de genenjager genoemd, is op twintig de zesde LUMC’er op de ranglijst.

“De uitkomsten van het Elsevier/CWTS onderzoek zullen voor veel mensen verrassend zijn”, merkt het weekblad op. Inderdaad: bovenstaande wetenschappers zijn niet bekend om hun verschijning in tv-quizzen. Daar hebben ze het vast te druk voor. (door Mieke van Baarsel) Top

Grijze leeuwen zie je zelden

“Veroudering kun je het beste voorstellen als het ophopen van toevallig opgelopen schade op een erfelijk bepaalde langlevendheid”, aldus prof. dr. Rudi Westendorp.

“We zijn niet gemaakt om op een bepaalde leeftijd te overlijden. Ons genetische programma is er vooral op gericht, tot een vruchtbare leeftijd te overleven. Alles wat daarna komt is extra. In de natuur is het dan vaak gauw afgelopen. Zo zul je op safari zelden een leeuw met grijze haren tegenkomen. Maar bij mensen tref je tegenwoordig wel vaak grijze haren aan. Maar de één is wel eerder ‘versleten’ dan de ander.”

Hoe het komt dat sommige mensen langer leven dan andere, is een onderwerp dat genetici al enige tijd bezighoudt. Het is wel duidelijk dat verschillen in de aard en snelheid van biochemische omzettingen in het lichaam ermee te maken hebben. Dat blijkt bijvoorbeeld uit dierproeven waarbij een kleine verandering in het insulinemetabolisme de leeftijd van muizen drastisch kon verlengen. Bij mensen kun je dit soort proeven uiteraard niet doen; daar blijft het bij observeren.

Westendorp leidt sinds kort een project dat beide onderzoekstypen samenbrengt. Met proefdieren worden nieuwe ketens van biochemische omzettingen in kaart gebracht, waarna bekeken wordt onder welke omstandigheden de dieren de betrokken stoffen aanmaken. Dat levert mogelijke ‘genen voor langlevendheid’ op.

Vervolgens kunnen onderzoekers bij mensen kijken of  er een verband bestaat tussen diezelfde genen bij de mens en het gezond oud worden. En het werkt ook andersom: genen waarvan menselijk genenonderzoek doet vermoeden dat ze invloed op veroudering hebben, kunnen in dieren worden getest.

Het wordt een multidisciplinair programma: aan ‘The genetic determination of longevity and disease at old age’ werken onderzoekers mee van onder meer Gerontologie en Geriatrie, Genetische Epidemiologie, Evolutionaire Biologie en Biostatistiek. Dit project wordt betaald uit de IOP/NWO-genomicspot. Het betreft een van de zogenaamde programmasubsidies: veel geld voor langlopend onderzoek. De onderzoekers zijn op 1 januari 2002 begonnen en verwachten het project in vijf jaar te kunnen afronden. (door Mieke van Baarsel en Elmar Veerman) Top

‘Beetje luis in de pels’

Bij het LUMC wordt op jaarbasis voor zo’n 110 tot 115 miljoen euro aan goederen en diensten ingekocht. Dat is eenderde van het totale budget. Hoe geef je dat uit? Met het aantrekken van goed opgeleide accountmanagers en assortimentscoördinators is een totaal nieuwe inkoopstrategie geïmplementeerd. Met alle resultaten van dien.

In de afgelopen vijf jaar is bij het LUMC gaandeweg een geheel nieuw inkoopproces tot stand gekomen. Wat voorheen doorgaans op tamelijk willekeurige wijze of zelfs lukraak werd besteld – veelal op basis van vertrouwde en historische relaties – werd in de nieuwe situatie steeds vaker íngekocht naar maatstaven van ‘effectief procurement’, zoals dat in termen van inkoop en logistiek heet. Sleutelbegrippen in dat proces zijn: controle op prijs/kwaliteit en leveringscondities, in een helder omschreven strategie waarbij inkoop- en materiedeskundigheid samengaan; de koopkracht concentreren op minder leveranciers; daardoor een betere onderhandelingspositie verwerven; minder papieren rompslomp; en op de koop toe zowel intern als extern ook vaak nog een algehele kostenverlaging bewerkstelligen. Dit laatste vooral door intensieve samenwerking met strategische leveranciers.

Hoewel het bij effectief procurement lang niet alleen om de centen gaat, heeft deze werkwijze het LUMC tot nu toe geen windeieren gelegd. Al eerder werd in Cicero door individuele medewerkers melding gemaakt van miljoenenbesparingen in de begintijd van het strategisch inkopen. Gewoon door als kooplieden de markt op te gaan, omdat men vond dat de industrie vaak exorbitante bedragen factureerde. Budgetten werden daardoor nodeloos overschreden en er was derhalve nauwelijks ruimte voor het introduceren van nieuwe medicijnen, technieken en andere ontwikkelingen. Zoals een cardioloog ooit opmerkte: ‘Als je even oplette kon je hier in vijf minuten enkele tonnen besparen.’

Veel ten goede veranderd

Nog lang niet alle diensten en afdelingen draaien volledig in het nieuwe inkoopsysteem mee, maar toch is er in de afgelopen jaren al heel veel ten goede veranderd, vindt Wim van Schie (hoofd afdeling Inkoop & Logistiek). Dat begint natuurlijk al bij de professionalisering van het totale inkoopproces en de organisatie daarvan. Daarbij wordt onderscheid gemaakt in drie segmenten, te weten: medisch, facilitair en de combinatie lab/ICT. Elk segment kent een accountmanager, een assistent accountmanager en een assortimentscoördinator. Dit zijn zelfsturende teams die zich op de eerste plaats richten op de dienstverlening aan  de interne klant, en in tweede instantie pas op de leverancier met wie contracten worden afgesloten. De accountmanager speelt in dat proces een strategische rol.

Arie de Groot, assortimentscoördinator van het medisch pakket: ‘Simpel gezegd komt het neer op het volgende. Afhankelijk van het desbetreffende product of de dienst stelt een gebruikersgroep een programma van eisen op. Er wordt expertise bijeengebracht om vanuit een multidisciplinaire aanpak tot een zo goed mogelijke keuze te komen. De grootte van zo’n groep kan verschillen. Over een pleister hebben veel mensen iets te zeggen, bij een chirurgische handschoen is die groep wat kleiner. Vervolgens gaan wij de markt op om te kijken wie dat product tegen de meest aantrekkelijke voorwaarden kan leveren. En dat vanuit een integrale benadering: commercieel, logistiek, leveringsbetrouwbaarheid, after-sales, risico’s, standaardisatie, leveringsvoorwaarden, enzovoort.’

Geen wurgcontracten

Wim van Schie: ‘Welk product of welke dienst is goed? Dat willen wij niet voor de interne klant bepalen. Natuurlijk geven we wel eens een voorzet, we komen ook op beurzen waar we ideeën opdoen. Maar in de eerste plaats willen wij het inkoopproces kanaliseren en begeleiden. We treden daarin ondersteunend en adviserend op. En aansluitend moeten we als inkoopafdeling ook nog financiële en productinhoudelijke verantwoording afleggen naar de divisie. Maar waar het om gaat is dat we met elkaar een inkooptraject inrichten, waarin we helder formuleren wat we willen, en dat we vervolgens in de markt gaan kijken of het gewenste tegen een goede verhouding prijs-prestatie-kwaliteit beschikbaar is. Maar we zijn niet uit op wurgcontracten. Als je een goede leverancier wilt uitmelken, daalt ook de leveringsprestatie beneden niveau. Met een goed pakket van eisen moet je de markt het werk laten doen.

Splitsen in onderdelen

Marlies van de Laar, account manager lab/ICT: ‘De miljoenenbesparingen van het eerste uur zijn vandaag de dag niet meer aan de orde. Het proces is nu heel anders gestructureerd. Hebben we een programma van eisen, dan gaan we de aanbesteding starten door offertes op te vragen, die met elkaar te vergelijken, en vervolgens de onderhandeling in. Bij het vergelijken van offertes zie je natuurlijk wel prijsverschillen, maar leveranciers weten maar al te goed van elkaar wat hun concurrerende prijzen zijn. Veel belangrijker is dat we het dan gaan uitsplitsen in onderdelen. Je dwingt je leverancier bijvoorbeeld zo veel mogelijk naar jóuw format te leveren, en dan gaat het bijvoorbeeld om een stukje extra dienstverlening zoals onderhoud en bijkomende materialen. Je gaat dus op onderdelen onderhandelen, wij noemen dat inknippen. Strikt gezegd komt het erop neer dat een leverancier wordt uitgesloten als hij een product of dienst niet aanbiedt zoals wij het willen.’

Wim van Schie: ‘Er zit natuurlijk vaak best veel mist en rook in die offertes. Dat is vanouds het spel in de (medische)leveranciers wereld. Je krijgt er op een andere manier iets voor terug. Dan zeg ik: als je maar wéét dat er iets dergelijks speelt, dus dat zo’n offerte daardoor transparanter wordt. Als een specialist een ton subsidie krijgt voor onderzoek en je weet dat niet, dan is het lastig onderhandelen. Weet je het wél, dan kun je dat laten meewegen in het eindadvies aan de eindgebruiker. Maar het gaat hoe dan ook tegenwoordig niet alleen om inkoop van goederen. We kopen ook uitzendkrachten, gas en elektriciteit in. Het totale inkoopvolume bij het LUMC bedraagt zo’n 110 tot 115 miljoen euro, dat is grofweg éénderde van de begroting. Dan moet je kijken naar kansrijke gebieden. Op een esthetische manier weliswaar, maar als we voorheen 40 cent voor een kuub gas betaalden en nu 25 cent, dan tikt dat toch aan. Zo’n markt is typisch geschikt om de prijs helemaal uit te onderhandelen. Dat is weer anders als een leverancier bijvoorbeeld medisch onderzoek ondersteunt. Dan wil je niet tot een bodemprijs komen omdat de leverancier méér betekent voor het LUMC dan alleen het leveren van goederen.’

Niet meer om de prijs

Arie de Groot: ‘Neem bijvoorbeeld een kunsthart. Er zijn bij wijze van spreken maar twee producenten die dat maken. Hier is dus bijna sprake van een monopoliepositie. Dan gaat het niet meer om de prijs, maar om de vraag of dat kunsthart er op tijd is en er ook after-sales geboden wordt. En of er een reservehart is in het geval de operatie niet mocht slagen. Dat hoort ook bij de leveringscondities.’

Marlies van de Laar: ‘Het LUMC hanteert sinds twee jaar algemene inkoopvoorwaarden die in principe op iedere opdracht en op ieder contract van toepassing zijn. Daarin is het grootste deel  juridisch dichtgetimmerd, van aansprakelijkheid tot betalingscondities. Helaas lukt dat toepassen niet altijd, bijvoorbeeld bij een ICT-monopolist voor wie bepaalde eisen onzerzijds niet aanvaardbaar zijn. In een dergelijk geval leggen we mogelijk méér eisen neer dan in de voorwaarden staan vermeld, bijvoorbeeld over betalingscondities of het vastleggen van risico’s. Dat laatste gaat in z’n algemeenheid tegenwoordig steeds verder, en dat kost tijd.’

Wim van Schie: ‘Maar zo komen wel de professionele leveranciers naar boven drijven, en worden er geen grote deals meer gesloten, achter gesloten deuren. Bovendien: de accountantsdienst vraagt  jaarlijks aan mij hoeveel aanbestedingen er in concurrentie zijn gedaan, die dingen zijn gewoon zichtbaar en aantoonbaar. Bovendien komt de bestelbon ten allen tijde via de bestelafdeling voor een beoordeling. Dus als een account manager op enig moment zo’n bestelbon voor pakweg twee ton aan goederen zou tegenkomen en het zit niet in z’n traject, dan gaan we met de betrokkenen partij  kijken of een dergelijk product niet op een betere wijze en wellicht LUMC-breed zou kunnen worden ingekocht. Ik zeg wel eens; we zijn met dit inkoopproces en de organisatie ervan nu halverwege de top. Het kan nog steeds beter, want nog niet iedereen kent of speelt de spelregels, al zijn die wel vastgelegd in de mandaatregeling van de Raad van Bestuur. Wij zijn ook een beetje de luis in de pels. In negatieve zin kun je ons zien als een vertragende factor bij aankopen, door een beetje op de rem te gaan staan en te vragen naar hoe keuzes tot stand zijn gekomen. Maar het doel dient uiteindelijk de eindgebruiker en het LUMC-belang: het juiste product of de dienst, op de juiste plaats, op de juiste tijd, met de juiste prijs-kwaliteitverhouding. En nogmaals: het gaat niet alleen om de eurocenten. Een besparing kun je ook uitdrukken in kwaliteit, effectiviteit en het afdekken van risico’s. Vanuit een dergelijke integrale kostenbenadering kom je altijd tot het beste integrale inkoopresultaat.’

Vier tot vijf ton besparen

Arie de Groot: ‘Een goed voorbeeld zijn bijvoorbeeld chirurgische handschoenen die we nu LUMC-breed inkopen. Dat is een heel assortiment waarbij alle eindgebruikers baat hebben. Invasieve bloeddrukmeting, idem dito. Voorheen werd dat op vijf verschillende IC’s allemaal verschillend gedaan, met alle risico’s van fouten maken, zeker bij uitwisseling van verpleegkundigen van de ene naar de andere IC.’

Wim van Schie: ‘Uitzendkrachten, een ander voorbeeld. Voorheen werd er gewerkt met twaalf uitzendbureaus. Nu verzorgt één hoofdaannemer onze totale behoefte aan uitzendkrachten. Let wel: in 2001 betrof dit een budget van ruim 10 miljoen gulden. Ook hier zijn we systematisch te werk gegaan: welke eisen stellen we aan de uitzendkracht, welke dienstverlening verwachten we van het bureau, en ten slotte: hoe zit het met de marktwerking? Wat dit laatste betreft: we besparen nu vier tot vijf ton aan bureaumarge op jaarbasis. De kwaliteit van de levering van uitzendkrachten is substantieel beter. Om nog maar te zwijgen over de servicegraad: van de 100 aanvragen zijn er 98 binnen tweemaal 24 uur gehonoreerd.’

Europees aanbesteden

Nog tamelijk nieuw is het verschijnsel van de Europese aanbesteding. Ingevolge Europese richtlijnen is deze voor overheidsbedrijven en -instellingen verplicht als het gaat om orders boven een bepaalde kostengrens (op dit moment e 214.000 ex BTW voor diensten en leveringen; e 5 miljoen ex BTW voor openbare werken en gebouwen). Er zijn diverse procedures voor dit type aanbesteding, maar de meest gehanteerde is de openbare procedure. De werkwijze is dan als volgt. Op basis van een programma van eisen – waarvan nadien niet meer kan worden afgeweken – wordt door de opdrachtgever een aanbesteding gemaakt en deze wordt in EU-verband gepubliceerd. Leveranciers schrijven er vervolgens op in, waarna ze door de opdrachtgever op o.a. prijs, kwaliteit en geschiktheid worden (voor)geselecteerd. Uit die selectie (en uiteraard het bijbehorende onderhandelingstraject) volgt uiteindelijk de opdracht, maar niet eerder dan nadat programma van eisen en leveringsgeschiktheid zorgvuldig op elkaar zijn afgestemd.

Zo kom je tot verantwoorde inkoop, met – zoals gezegd – vaak ook nog een substantiële kostenbesparing op de koop toe. Een recent voorbeeld hiervan is de wijze van afvalverwerking bij het LUMC. Ook deze werd op haar merites bekeken en vervolgens Europees aanbesteed. Resultaat: aanzienlijk betere condities, beduidend lagere exploitatiekosten (een euroton minder op jaarbasis) en één verantwoordelijke marktpartij die als hoofdaannemer fungeert. Marlies van de Laar: ‘De Europese aanbesteding is een heel formele en structurele manier van inkopen. Als organisatie moet je veel tijd en moeite stoppen in een goed doortimmerd pakket van eisen, maar het resultaat is er dan ook naar.’

Veel betere contracten

Wim van Schie: ‘Een dergelijke structurele manier van inkopen wordt door de individuele interne klant niet altijd als een voordeel ervaren, maar als organisatie vaar je er wel bij. Dit kan ook in de komende jaren ook gaan spelen bij de integratie van Divisie 5 en de andere onderzoeksafdelingen in het totale inkooptechnische proces van het LUMC. Vooral in de laboratoria is er nog veel met elkaar te winnen in het geval er eenduidige contracten voor het gehele LUMC komen. Maar daar moet natuurlijk wel een cultuur voor worden gekweekt. We gaan niet op de stoel zitten van de eindgebruiker en de budgethouder. Daarom zeg ik nogmaals: we zijn halverwege de top, er is nog veel werk te doen. Ook op het gebied van gezamenlijke inkoop door meerdere ziekenhuizen in de regio. Het begin is er al. Op eigen verzoek van het Rijnland ziekenhuis is daar één van onze account managers drie dagen per week gedetacheerd om synergie en schaalgrootte in het inkoopproces te bewerkstelligen. Wat tot voor kort nog een toekomstperspectief was, begint nu al handen en voeten te krijgen.’ (door Willem Schrama) Top

Het Vraagstuk

Petten dicht, patiënten de dupe?

Op het bericht dat de kerncentrale in Petten zou worden gesloten, hebben ziekenhuizen verschillend gereageerd. De Inspectie voor de Gezondheidszorg voorzag bij langdurige sluiting problemen voor patiënten die met zulke stoffen worden behandeld. Zijn er patiënten gedupeerd en hoe zou een eventuele langere sluiting opgevangen kunnen worden?

Raymond Salet, woordvoerder van de Inspectie voor de Gezondheidszorg:

“Bij een acute sluiting zouden patiënten in de problemen komen, daarom hebben wij er bij minister Pronk op aangedrongen te wachten tot de reactor sowieso stilgelegd zou worden voor onderhoud. Dat is gebeurd. Vervolgens hebben we op verzoek van de ministeries van VROM en VWS gekeken wat de gevolgen van een verlengde sluiting zouden zijn. Als dat langer dan een maand duurt, treden er wel problemen op.”

Citaat uit het persbericht over het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg van 28 februari:

“Als de reactor in Petten langer dan een maand gesloten blijft, verwacht de Inspectie nadelige gevolgen. Er zullen leveringsproblemen voor Rhenium-186 en Iridium-192 ontstaan, de back-up capaciteit voor Technetium-99m en Iridium-192 valt weg en enkele producten zullen sterk in kosten stijgen. Het effect blijft voor de meeste patiënten beperkt, mits alle andere reactoren volgens schema functioneren. Hierover is vooralsnog echter geen zekerheid te geven. Voor een aantal individuele patiënten, die ingesloten zijn in een klinisch onderzoek, bijvoorbeeld met Lutetium-177 of de Boron Capture Neutron Therapy (BNCT), zal gedurende de periode van de sluiting in Europa beperkte of geen behandeling mogelijk zijn. Langdurige sluiting heeft voor deze patiënten dan ook nadelige gevolgen.”

Kees Hoefnagel, hoofd afdeling Nucleaire Geneeskunde, Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis:

“Wij hebben geen enkele afspraak hoeven afzeggen en ik verwacht ook niet dat dat nodig zal zijn. Van de stoffen die in Petten geproduceerd worden hebben wij vooral molybdeen nodig. Wekelijks krijgen we dat aangeleverd als generator, die het technetium produceert, een stof die we voor diagnostiek gebruiken. De Engelse firma die de generatoren produceert betrekt het molybdeen zowel uit Petten als uit Canada en Zuid-Afrika en is dus niet van één producent afhankelijk. Je moet ook bedenken dat er altijd wel ergens een reactor gesloten is vanwege onderhoud. En als onze leverancier tekort zou komen, kunnen we ook zaken doen met andere bedrijven. Ik kan me wel voorstellen dat dat anders ligt voor bijvoorbeeld lutetium, waar in Rotterdam mee behandeld wordt.

De afgelopen weken zijn wij voortdurend gebeld door kankerpatiënten. NRC Handelsblad heeft de uitspraken van verontruste collega’s in Rotterdam en van de Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde nog eens flink opgeblazen: duizenden kankerpatiënten zouden de dupe zijn en er zouden ook patiënten eerder overlijden. Ik zie geen enkele aanleiding voor zulke paniek.”

Rob Boer, voorzitter Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde en hoofd afdeling Nucleaire Geneeskunde Medisch Centrum Alkmaar:

“Tot nu toe hebben we iedereen de afgesproken diagnostiek en behandeling kunnen bieden. Onze vereniging sluit zich aan bij het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, die zijn zorg heeft uitgesproken over een sluiting die langer dan een maand zou duren. Er zijn maar vijf reactoren van dit type in de wereld, waarvan er drie in Europa staan. Elke leverancier krijgt problemen als de capaciteit langdurig vermindert. Radioactieve stoffen uit Canada of Zuid-Afrika halen heeft toch bezwaren: het vervoer duurt langer en kost veel meer geld.”

Prof. dr. Ernest Pauwels, hoofd afdeling Nucleaire Geneeskunde LUMC:

“Er was even een ongeruste fase, maar dankzij de uitstekende organisatie van de farmaceutische firma waarmee wij zaken doen, is de levering van isotopen gewoon doorgegaan. We hebben ze een e-mail met onze complimenten gestuurd. De aankondiging van de sluiting was hoofdzakelijk een politieke zet van Pronk, maar toen de kranten over gedupeerde kankerpatiënten gingen schrijven, krabbelde de regering terug. 

Als Petten voorgoed zou sluiten zou dat een Europees probleem zijn, want de andere centrales kunnen de marktvraag van met name molybdeen niet aan. Voor 90 procent van onze verrichtingen gebruiken wij technetium en het is zeker dat de diagnostiek en de daaruit voortkomende behandeling in gevaar zou komen. Dat geldt ook voor radioactief jodium voor schildklierpatiënten. Europa is afhankelijk van Petten, vooral sinds KLM-piloten die stoffen niet meer willen meenemen uit Canada. Daar is een paar jaar geleden veel over te doen geweest. Het is toen niet gelukt ze ervan te overtuigen dat het niet gevaarlijk is voor de passagiers.”

Prof. dr. Eric Krenning, hoofd afdeling Nucleaire Geneeskunde van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam:

“Wat ons boven het hoofd hing was voortijdige sluiting van Petten. Daar maakte ik mij zorgen over, want op dat moment waren de reactoren in Frankrijk en België ook dicht. Nu is de sluiting volgens planning verlopen. De productie in Petten kon dus normaal afgerond worden en de andere centrales konden de leveranties overnemen. Dat geldt overigens niet voor lutetium. De behandeling van kanker daarmee is weliswaar experimenteel maar niet bepaald nieuw: er zijn sinds 1992 al meer dan honderdvijftig patiënten in Rotterdam behandeld. Momenteel zijn er vijftig patiënten ingepland. Tot 11 september 2001 haalden wij het lutetium uit Amerika. Dat gaf veel moeilijkheden: als het had gestormd kwam het niet aan, bijvoorbeeld. En dan kwamen onze patiënten voor niets, soms van heel ver. Voor al deze stoffen geldt: hoe dichter bij de productie plaatsvindt, hoe beter. En goedkoper natuurlijk. Als we al ons molybdeen uit Canada moeten betrekken, krijgt die centrale een monopolie. Voor lutetium zijn we weer teruggegaan naar de Amerikaanse leverancier, met alle onzekerheden. (door Mieke van Baarsel) Top

Probleemzwangere kan soms thuisblijven

Dezelfde zorg als in het ziekenhuis, maar dan thuis. Dagelijkse controle van zwangere vrouwen kan in sommige gevallen zonder opname, nu vier ziekenhuizen in de regio zijn begonnen met het project ‘Thuisbehandeling hoogrisicozwangere’.  De vrouwen zelf vinden dat prettiger, verpleegkundigen zijn er blij mee en het is bovendien goedkoper.

“Technisch is het al een jaar of tien mogelijk om thuis een cardiotocogram te maken, een hartfilmpje van het ongeboren kind”, zegt gynaecoloog dr. Sicco Scherjon. “Daarmee werd thuisbehandeling van een groep zwangeren met problemen mogelijk, bijvoorbeeld bij zwangerschapshogebloeddruk of een traag groeiende vrucht.” Het alternatief voor thuisbehandeling is opname in het ziekenhuis, waarbij de controle waar het om gaat meestal maar een halfuur per dag in beslag neemt. Scherjon: “Het AMC, waar ik tot een paar jaar geleden werkte, werkt al een hele tijd met thuiscontrole. Wat bijzonder is aan ons project is de gezamenlijkheid ervan: naast het LUMC doen het Leidse Diaconessenhuis, het Rijnlandziekenhuis en het Bronovoziekenhuis in Den Haag mee.”

Voortvarende aanpak

De regionale aanpak voorkomt een aanzuigende werking, legt Scherjon uit. Want de vrouwen waar het om gaat, willen bijna altijd graag thuis gecontroleerd worden en zouden zich sneller laten verwijzen naar een ziekenhuis dat die zorgvorm aanbiedt. Gezamenlijk optrekken maakte het allemaal wel wat ingewikkelder, maar toch niet zo gek veel, zegt Scherjon: “De betrokken gynaecologen waren opvallend positief. Iedereen zag het project zitten en werkte voluit mee. Voor verzekeraars is het ook een prettig project, want we besparen ze heel wat ligdagen. Kim Boers, de arts-assistente die we als projectcoördinator hebben aangesteld, heeft het allemaal voortvarend aangepakt.”

De eerste patiëntcontroles vonden in begin deze maand plaats, maar Kim Boers werkt al sinds juni vorig jaar aan het project. Ze bepaalde onder meer welke vrouwen voor thuisbehandeling in aanmerking komen, integreerde de behandelingsvoorschriften van de verschillende ziekenhuizen en trainde verpleegkundigen. De eerste keer gaat ze mee naar iedere patiënt en ze valt ook wel eens in wanneer er geen verpleegkundige beschikbaar is. Bovendien houdt ze gegevens bij voor de evaluatie van het project.

Negen dagen

Wie komen er in aanmerking voor deze vorm van zorg? Boers: “Het gaat om patiëntes die geen acute behandeling nodig hebben, maar wel risico lopen en dus goed gecontroleerd moeten worden. Die kunnen niet altijd meedoen, want hun toestand mag niet te ernstig zijn en ze moeten iemand hebben die voor ze zorgt en ze zo nodig direct naar het ziekenhuis brengt. Voor een korte tijd is dat vaak wel te regelen – bij soortgelijke Nederlandse projecten duurt deze ziekenhuisverplaatste zorg gemiddeld negen dagen.” De eigen gynaecoloog van de patiënte blijft de verantwoordelijke arts, maar wel op afstand; een gespecialiseerde verpleegkundige komt iedere dag langs, neemt bloed af en maakt een cardiotocogram, dat ze – tot nu toe zijn het allemaal vrouwen – per fax naar de gynaecoloog stuurt. De uiteindelijke bevalling vindt altijd in het ziekenhuis plaats.

Van de fax die daaraan te pas komt, wil men eigenlijk af. Gynaecoloog Scherjon: “We hopen de hartfilmpjes binnen niet al te lange tijd elektronisch te kunnen versturen, zodat we ze ook in het digitale patiëntendossier kunnen stoppen. Gelukkig gebruiken de gynaecologieafdelingen van de vier ziekenhuizen allemaal hetzelfde systeem, of gaan ze dat binnenkort doen. En de leverancier wil graag meewerken.”

Helder en eenduidig

Verpleegkundigen zijn de initiatiefnemers van deze nieuwe zorgvorm en heel enthousiast, zegt verpleegkundig hoofd Thea van Wetten. “Alleen al omdat het soms schrijnend is om te zien hoe ontwrichtend het voor een jong gezin is als een vrouw wordt opgenomen. Het is mooi als je dat kunt voorkomen.” Vooral de meer ervaren verpleegkundigen vinden het heel uitdagend en leerzaam om een dag per week buiten het ziekenhuis te werken, zegt ze: “Je staat in de thuissituatie alleen bij de patiënt en bent als verpleegkundige verantwoordelijk voor observaties, die je helder een eenduidig moet overbrengen naar de gynaecologen van de verschillende ziekenhuizen. We verwachten dat dit een argument kan zijn voor gediplomeerde obstetrie- en gynaecologieverpleegkundigen om bij een van de aangesloten ziekenhuizen te gaan werken.” In dat opzicht is een aanzuigende werking dus juist wél de bedoeling. 
(door Elmar Veerman)

Traag groeiend kind Mevrouw D is 34 weken zwanger. In twee eerdere zwangerschappen beviel zij na langdurige opnames in het ziekenhuis, omdat de kinderen ernstige groeivertragingen hadden. Deze zwangerschap is er opnieuw sprake van groeivertraging en mevrouw D moet opgenomen worden voor bewaking van de foetale conditie. De gynaecoloog stelt haar voor om haar thuis te gaan controleren door middel van een mobiel CTG-apparaat. Ze moet zich thuis aan de bedrust houden en er moet wel mantelzorg zijn, zodat de huishoudelijke taken aan anderen overgelaten kunnen worden. Mevrouw D besluit op het voorstel in te gaan. Een keer per week komt zij terug op de polikliniek bij haar arts voor aanvullende controles zoals een echografie. Mevrouw D krijgt dezelfde controles en restricties als tijdens een ziekenhuisopname, alleen ligt ze thuis in haar eigen bed. Uiteindelijk wordt besloten om de baring in te leiden bij 38 weken zwangerschap en mevrouw D bevalt de volgende dag van een zoon van 2015 gram. De baby blijft nog enkele dagen opgenomen, want hij moet bijgevoed worden om te groeien. Daarom verblijft mevrouw D, zolang het kan, nog in het ziekenhuis, maar na 10 dagen zijn moeder en zoon in een goede conditie thuis op het vertrouwde adres.

Top

Groot tweelingproject voor statistici

De afdeling Medische Statistiek van het LUMC gaat een centrale rol spelen in een groot Europees tweelingonderzoek. De gegevens van tienduizenden niet-identieke tweelingen uit onder andere Finland,  Zweden en Nederland zullen meer inzicht opleveren in de relaties tussen genen en gezondheid.

Met het hele project is de komende vier jaar 13,4 miljoen euro gemoeid, betaald uit de kas van het ‘Quality of Life Programme’ van de Europese Commissie. Een aanzienlijk deel daarvan gaat zitten in de statistische analyse, die door de Leidse groep wordt gecoördineerd. Statisticus Lodewijk Sandkuijl heeft hierin de leiding.

De onderzoekers maken gebruik van bestaande tweelingregisters, onder andere dat van prof. dr. Dorret Boomsma, dit jaar winnares van een Spinozaprijs. “Het onderzoek waar we nu aan gaan werken, draait om twee-eiige tweelingen”, vertelt Sandkuijl. “Die zijn genetisch even verschillend als gewone broers en zusters, terwijl de omgevingsfactoren sterk overeenkomen – er is bijvoorbeeld geen leeftijdsverschil. Als de één dan migraine krijgt, of diabetes, dan is de kans groot dat daaraan een genetisch verschil ten grondslag ligt. In dit project gaan we op zoek naar de genen die daarin meespelen. In het begin concentreren we ons daarbij op genen die een rol spelen bij hart- en vaatziekten, migraine, overgewicht, en lengtegroei.”

Naast ‘gewone’ gegevens van de tweelingen, zoals lengte, gewicht en allerlei gezondheidskenmerken hebben de onderzoekers dus genetische informatie over de tweelingen nodig. Er wordt een soort genetische kaart van iedere deelnemer gemaakt, die eerst wordt vergeleken met de kaart van de broer of zus. Vervolgens worden al die vergelijkingen weer vergeleken, waarbij ook gekeken wordt naar eventuele regionale verschillen binnen Europa.. Bij voldoende deelnemers zullen associaties tussen bepaalde genvarianten en gezondheidskenmerken er uitspringen, verwacht Sandkuijl. Zo eenvoudig als dit klinkt is het echter niet; er komt heel wat statistiek bij kijken. Voor dat deel van het werk worden ruim zes nieuwe mensen aangesteld, waarvan minstens drie of vier in Leiden. (door Elmar Veerman) Top

Werking botgeneesmiddelen eindelijk helder

Eindelijk is bekend hoe sommige geneesmiddelen in staat zijn, de afbraak van bot af te remmen.  De zogeheten bisfosfonaten worden al sinds de jaren zeventig in Leiden onderzocht.  Van enkele belangrijke vertegenwoordigers van deze groep geneesmiddelen is nu duidelijk hoe zij de werking beïnvloeden van de cellen die bot afbreken.

Bisfosfonaten worden onder meer toegepast bij botontkalking (osteoporose), ter voorkoming van uitzaaiingen van kanker naar het bot en bij de ziekte van Paget, een aandoening met verstoorde botombouw.  Dát deze middelen werken is al decennialang bekend; de industrie verdient er al jaren veel geld mee.  De intrigerende vraag hoe die werking precies tot stand komt, wordt grotendeels beantwoord in het proefschrift ‘Mechanism of action of bisphosphonates’ van Ermond van Beek.

Hij toonde om te beginnen aan dat de bisfosfonaten sterk hechten aan de mineralen in het bot.  Het bot voortdurend wordt afgebroken door gespecialiseerde cellen, de osteoclasten en vervolgens weer opgebouwd door andere cellen, de osteoblasten.  De osteoclasten krijgen tijdens dit proces relatief veel bisfosfonaten binnen. Van Beek slaagde erin om voor de stikstofhoudende bisfosfonaten het specifieke werkingsmechanisme aan te tonen.  Deze middelen remmen een enzym (farnesyl pyrofosfaat synthase) in de osteoclasten dat onder meer betrokken is bij de vorming van cholesterol.  Hierdoor wordt tevens de productie verminderd van een vetachtige signaalstof in de cel die wordt aangeduid met de mooie naam geranylgeranyl pyrofosfaat. Als gevolg daarvan zijn de osteoclasten minder goed in staat om op hun omgeving te reageren.  Met name de aanmaak van het zogeheten cytoskelet, dat de cel stevigheid en beweeglijkheid geeft, wordt geremd.  De osteoclasten worden slap, inactief en plegen uiteindelijk zelfmoord.  De balans tussen botafbraak en botopbouw wordt daardoor verlegd in de richting van opbouw.

Het moet Van Beek genoegen doen dat zijn onderzoek de kroon is op het werk dat in de jaren zeventig begonnen is door prof. dr. Olav Bijvoet en in de afgelopen jaren voortgezet door prof. dr. Socrates Papapoulos. Bij de laatstgenoemde promoveert Van Beek, op 9 april. (door Pieter van Megchelen) Top

Geld en boeken voor de jeugd

Het Willem-Alexander Kinder- en Jeugdcentrum is in één klap een hele bibliotheek rijker en krijgt e 667.000,- voor onderzoek en behandeling van leukemie. Het geld en de boeken werden bijeengebracht op het Quality of Life Gala in de Noordwijkse Hotels van Oranje.

Het gala wordt ieder jaar gehouden ten bate van kinderen met kanker. Vorig jaar ging de opbrengst naar het Sophia Kinderziekenhuis in Rotterdam, het jaar daarvoor naar het Emma Kinderziekenhuis van het AMC. Dit jaar was Leiden dus aan de beurt. Onderdeel van het gala was een veiling, onder andere van schilderijen die patiënten en ex-patiënten op de kinderdaktuin van het LUMC hadden gemaakt. Topstuk werd het schilderij ‘Antarctica’ van prins Bernhard, dat voor vijftigduizend euro verkocht werd. Iedere gast van het gala bracht bovendien zijn favoriete kinderboek mee, met als resultaat een collectie van 743 boeken. Die staan inmiddels in Leiden. (door Elmar Veerman) Top

Bewaking van transplantatienieren

Wanneer de functie van een getransplanteerde nier vertraagd op gang komt, betekent dit een verhoogde kans op problemen. Met de nieuwe nucleair geneeskundige techniek TFS kan de toestand van de nier in de loop van de tijd goed in de gaten worden gehouden. Dat biedt meer mogelijkheden voor tijdig ingrijpen.

Een combinatie van nucleair geneeskundig onderzoek en een slim computerprogramma; zo kan men het beste de nieuwe techniek TFS omschrijven die gebruikt kan worden voor de bewaking van getransplanteerde nieren. Tarek El-Maghraby onderzocht een groot aantal mogelijke manieren voor nucleair onderzoek naar de nier en concludeert dat TFS (hetgeen zowel ‘transplant functional slope’ als ‘tubular functional slope’ kan betekenen) in de kliniek de meeste waarde heeft.

‘Technetium-99m-MAG3 renography in renal transplant patients – The clinical value of quantitation’ is de titel van El-Maghraby’s proefschrift. Hij beschrijft daarin uitgebreid hoe men met radioactief gelabelde stoffen de kwaliteit van een getransplanteerde nier kan meten. TFS geeft het beste zicht op het tempo waarmee de nierfunctie na transplantatie op gang komt. Dat is een belangrijke voorspellende factor voor het succes van de transplantatie op de lange termijn. Bovendien kan men met deze methode, desgewenst ook in de loop van de tijd, de functie van de niertubuli beschrijven, een essentieel onderdeel van dit filtrerende orgaan. El-Maghraby concludeert bovendien dat de stralenbelasting van het onderzoek relatief gering is, zodat het onderzoek herhaaldelijk kan worden uitgevoerd. Hij promoveerde op 13 maart bij prof. dr. Ernest Pauwels (Nucleaire Geneeskunde). (door Pieter van Megchelen) Top

Epidemiologie in de jungle

Filariasis (‘draadwormziekte’) is een chronische infectie die bij sommige patiënten tot ernstige ziekteverschijnselen leidt.  Om meer inzicht te krijgen in deze ziekte is epidemiologisch onderzoek nodig in de tropische gebieden waar veel mensen besmet zijn.  Dankzij een praktisch toepasbare techniek is dit mogelijk gebleken. Ook is een begin gemaakt met de ontrafeling van erfelijke factoren en omgevingsfactoren.

Filariasis wordt veroorzaakt door drie verschillende soorten wormen, die in verschillende tropische gebieden voorkomen.  De ziekte wordt net als malaria overgedragen door muggen. Sommige mensen hebben ondanks besmetting vrijwel geen last van de wormen, maar bij anderen kan de ziekte invaliderende gevolgen hebben.  Een bekende complicatie is elefantiasis, waarbij het scrotum van de man tot angstwekkende proporties kan opzwellen.  Een verklaring van de verschillen tussen individuen is er nog vrijwel niet.  Dat komt doordat het moeilijk was om in grote groepen mensen besmetting met de wormen aan te tonen of uit te sluiten.  Epidemiologisch onderzoek, de basis voor het vinden van risicofactoren, was daardoor niet mogelijk.

Het proefschrift ‘Epidemiological facets of lymfatic filariasis as revealed by the use of anti-filarial IgG4’ van Annemarie Terhell beschrijf een manier waarop het wel mogelijk is te bepalen wie besmet is en wie niet.  De test is gebaseerd op de aanwezigheid van antilichamen in het bloed. Terhell toonde aan dat deze methode zeer gevoelig is, zelfs als men gebruik maakt van bloed uit een vingerprik dat op een filtreerpapiertje is aangebracht.  De papiertjes kan men ook onder tropische omstandigheden gemakkelijk bewaren en vervoeren.

Met deze test ging Terhell vervolgens aan de slag in de binnenlanden van Zuid-Sulawesi (het vroegere Celebes) in Indonesië.  Zij verzamelde een indrukwekkende hoeveelheid gegevens, waarbij zij aandacht besteedde aan manier waarop de besmetting zich in de loop van het leven ontwikkelt. Vervolgens ontwikkelde zij een model waarmee de veranderingen in een ander type antilichaam, IgE, konden worden verklaard. Ook toonde zij aan dat jongens om nog onbekende redenen een veel grotere kans op besmetting hebben dan meisjes. De migratiepolitiek van de Indonesische regering, die grote groepen mensen ‘stimuleert’ om van dichtbevolkte eilanden naar Sulawesi te verhuizen, maakt het mogelijk om deze nieuwkomers te vergelijken met mensen die van jongsaf in een filariasis-gebied wonen. Uit deze en andere bevindingen concludeert Terhell dat filariasis een complexe ziekte is, waarbij genetische factoren, omgevingsfactoren en prenatale blootstelling een rol spelen. Haar baanbrekende werk draagt bij aan een ontrafeling van deze factoren – een hele prestatie voor een onderzoek dat zich zo ver van de gemakken van Westerse laboratoria afspeelde. Zij promoveerde in het koele Leiden op 14 maart bij prof. dr. André Deelder (Parasitologie). (door Pieter van Megchelen) Top

Niet eten tijdens het baren?

Al jaren wordt er internationaal gediscussieerd over de vraag of vrouwen tijdens de bevalling zouden mogen eten en drinken. Dat zou gevaarlijk kunnen zijn, omdat tijdens het baren de maaginhoud misschien in de luchtpijp kan belanden: het Mendelsonsyndroom.

Gegevens om die veronderstelling te onderbouwen zijn er echter niet of nauwelijks. Promovenda Liesbeth Scheepers deed onderzoek naar eten en drinken tijdens de bevalling. Ze doorzocht literatuur, ondervroeg zorgverleners, gaf barende vrouwen suikerdrankjes en deed bloedonderzoek. Als er één conclusie uit het onderzoek te trekken is, dan is dat: het lijkt allemaal niet zoveel uit te maken. Lijkt, want een harde conclusie durft Scheepers niet aan haar bevindingen te verbinden. “De vraag blijft wat het beste beleid en advies is ten aanzien van calorie-intake tijdens de bevalling”, schrijft ze. “Net als in de sportgeneeskunde zijn waarschijnlijk het moment, de hoeveelheid en de concentratie van de gebruikte drankjes van invloed op het effect. Aangezien internationaal steeds meer instellingen eten en drinken tijdens de bevalling toestaan, zonder dat de effecten hiervan bekend zijn, verdient dit onderwerp nadere studie.” Maar even daarvoor concludeert ze ook dat de meeste vrouwen helemaal geen honger en slechts een beetje dorst ervaren tijdens de bevalling. Ze hebben wel wat anders aan hun hoofd. (door Elmar Veerman) Top

Cicero Op Weg

Max Planck

Wat hebben de vernoemden in het Boerhaavekwartier gemeen? Niet hun vakgebied, niet de Nederlandse nationaliteit en ook niet de Nobelprijs. Sommigen werden gewoon te vroeg geboren voor die onderscheiding, anderen hadden kennelijk nog briljanter collega’s als concurrent. In het geval van Max Planck maakte het Nobelinstituut in 1918 een vergissing uit 1912 goed. Toen was men de baanbrekende fysicus in Berlijn even vergeten en ging de prijs naar een Zweedse ingenieur die de vuurtoren verbeterde.

Als jongeman kwam Max Planck (1858 – 1947) zijn zeventigjarige professor vertellen dat hij het liefst met theoretische natuurkunde aan de slag zou willen. “M’n beste jongen”, zei de oude hoogleraar. “Waarom zou je je leven vergooien, de theoretische natuurkunde is af. Waarom zou je gaan werken aan iets dat geen toekomst heeft?” Hij was niet de enige die er zo over dacht. Toch was de grote omwenteling niet ver meer. Twee nieuwe theorieën zouden aan het begin van de twintigste eeuw de klassieke fysica omverwerpen. Een: de kwantumtheorie van Max Planck, en twee: de relativiteitstheorie van Albert Einstein.

Max Planck had in de jaren negentig van de 19de eeuw al hypotheses gevormd over thermodynamica. Hij ontdekte een nieuwe natuurwetenschappelijke constante, naar hem de constante van Planck genoemd (h).

In december 1900, letterlijk aan de vooravond van de twintigste eeuw, hield hij een presentatie voor de Deutsche Physikalische Gesellschaft in Berlijn. Hij had de theoretische grondslag gevonden voor zijn kwantumhypothese. Hoewel hij van nature niet tot revolutionaire gedachten neigde, moest hij hiervoor toch de principes van de klassieke fysica loslaten.

De meeste vakgenoten konden Planck hierin niet volgen. De kwantumtheorie werd pas een succes toen Niels Bohr haar in 1913 in overeenstemming bracht met zijn atoommodel. In later jaren gingen jongere fysici zoals Heisenberg (onlangs nog in het nieuws, vanwege zijn gesprekken met Bohr over de Duitse atoombom in ontwikkeling) verder met de kwantumtheorie. Planck zag het welwillend aan maar vond hun theoretische constructies meestal te gewaagd. Zelf zei hij daarover: “Een wetenschappelijke vernieuwing wordt maar zelden geleidelijk geaccepteerd door de tegenstanders. Wat wel gebeurt is dat de tegenstanders uitsterven en dat de nieuwe generatie van het begin af aan vertrouwd is met het idee.”

Planck bleef in Duitsland toen de nazi’s aan de macht kwamen. Als voorzitter van de Duitse academie van wetenschappen, de Kaiser-Wilhelm-Gesellschaft, waarschuwde hij Hitler voor de verwoestende gevolgen van diens anti-joodse beleid en deed zijn best om joodse wetenschappers zo lang mogelijk in dienst te houden. Ook Plancks zoon Erwin keerde zich tegen het regime. Zijn betrokkenheid bij het complot om Hitler te vermoorden in 1944 werd hem noodlottig.

Wie op internet naar Max Planck zoekt, komt hem honderdvoudig tegen in de vele Duitse instituten en genootschappen die naar hem zijn genoemd. De Kaiser-Wilhelm-Gesellschaft waar hij vele jaren voorzitter van geweest was, werd namelijk na zijn dood omgedoopt in Max-Planck-Gesellschaft. (door Mieke van Baarsel) Top

De Overgave

‘Je moet heel erg onafhankelijk blijven’

Waarom voor dit vak gekozen?

‘Ik was aanvankelijk een beetje toevallig bij gynaecologie terechtgekomen. Ik wilde na mijn artsexamen gewoon een baan en kon daar meteen beginnen. Maar ik kwam er al gauw achter dat ik me meer voel aangetrokken tot patiëntenzorg dan tot onderzoek, en dat wetenschappelijke wordt daar toch wel een beetje van je verwacht. Toen kwam er een plaats vrij bij de Gemeenschappelijke Bedrijfsgeneeskundige Dienst. Ik was inmiddels 38, had een gezin met drie kinderen, een eigen huis, en dan maak je op een gegeven moment een keuze. Ik had geen zin meer in al die opofferingen. Ik wilde gewoon een baan met normale werktijden, van negen tot vijf. Ik was voordien trouwens al een beetje aan het spitten in de sociale gezondheidszorg, via uitzendbureaus en door cursussen.’

Viel het mee of tegen?

‘Tegen het beroep van bedrijfsarts wordt binnen de geneeskunde natuurlijk een beetje negatief aangekeken, dat begint al tijdens de opleiding. Een beetje een vluchtweg, de laatste keuze, iemand die op een kantoortje gesprekken zit te voeren en brieven zit te schrijven, iemand die mensen achter de broek zit om weer aan het werk te gaan, enzovoort. En eerlijk gezegd dacht ik zelf ook: een rustig baantje en lekker de weekends vrij. Maar het is best intensief, en minder gemakkelijk dan ik had verondersteld. Bij gynaecologie was ik toch een beetje eenzijdig bezig, en nu krijg ik met alle basale zaken te maken die huisartsen ook bij hun patiënten zien. Met dat verschil: wij zijn niet curatief bezig, al gaat dat straks wellicht veranderen, maar dat zit nog in de molen. Hoe dan ook, in principe zijn wij niet de behandelaar van een cliënt. Wij richten ons uitsluitend op de relatie werk-welzijn en de omstandigheden die zich daarbij voordoen. Op dat vlak moet je ons meer zien als adviseur dan als controleur.’

Welke klachtenbeelden zijn er zoal te onderscheiden?

‘Op de eerste plaats psychische klachten, maar ook veel klachten op het gebied van houding en bewegingsapparaat. Daarnaast alle andere beelden die leiden tot al of niet tijdelijke arbeidsongeschiktheid of verminderd arbeidsvermogen. Letterlijk van een oogafwijking tot een blindedarmontsteking, van een tumor tot de ziekte van Pfeiffer. Die laatste groep is voor ons het eenvoudigst. Het gaat immers om de vraag wanneer iemand met een dergelijke klacht weer kan functioneren, al of niet met behulp van taakaanpassingen. Maar psychische klachten vormen de grootste groep. Daarbij gaat het soms ook om arbeidsconflicten, en die zijn per definitie werkgerelateerd. Maar er spelen vaak méér dingen mee, met name bij overspannenheid. In die gevallen gaan werk en privé bijna altijd samen.’

Wat doet u er aan?

‘Vooral vanwege de recente WAO-problematiek en het feit dat werkgevers zelf verantwoordelijk zijn voor de kosten in het eerste ziektejaar, zijn we heel gestructureerd volgens richtlijnen gaan werken. Althans, voor wat betreft psychische klachten en houding en bewegingsapparaat, de grootste groep dus. Voor de academische ziekenhuizen is dit punt zelfs zó belangrijk geworden dat er gezamenlijk afspraken zijn gemaakt en vastgelegd in een arboconvenant. Dat loopt nu, en het doel is om tot een gezamenlijk beleid te komen voor hoe je met zieke medewerkers en hun terugkeer in het arbeidsproces moet omgaan. Maar intussen ben je wel de vertrouwenspersoon van een cliënt, en dienen we ons te houden aan dezelfde geheimhoudingsregels zoals die ook gelden voor andere artsen. En tegelijkertijd ben je een schakel naar het management. Dat brengt je wel eens in een moeilijke situatie.’

Wanneer ontstaat zo’n conflictsituatie?

‘Bijvoorbeeld als een medewerker vindt dat er niets meer valt te praten. Of als de werkgever vindt dat jij als bedrijfsarts onvoldoende je best doet. Het komt gelukkig niet zo vaak voor, maar in zo’n geval moet je je beleid kunnen verdedigen naar beide kanten. Dat is de kern van het verschil met een curatieve arts, die hoeft zich niet naar een organisatie te verantwoorden. Dat vergt dus een specifieke deskundigheid, en dit is tegelijkertijd het moeilijkste dat ik heb moeten leren. Elke bedrijfsarts kan daar bij wijze van spreken een leven lang op blijven oefenen. Kort samengevat: met name bij een arbeidsconflict gaan we – afhankelijk van het conflictniveau – na analyse van het conflict met de cliënt een heel duidelijk omlijnd traject in, waarbij we de conflictpartijen zo snel mogelijk tot elkaar willen brengen. Losgekoppeld daarvan vindt een beoordeling van de arbeidsongeschiktheid plaats. Moeilijker wordt het als de relatie tussen een medewerker en bijvoorbeeld de direct leidinggevende of iemand hoger in rang dermate ernstig is verstoord dat er door derden moet worden bemiddeld. In het uiterste geval kan dat leiden tot een juridisch conflict. En als bedrijfsarts moet je oppassen dat je daar niet in verzuipt. Je moet heel erg onafhankelijk blijven, en clean in je standpunten.’

Wie is de volgende geïnterviewde?

‘Die keuze was nog niet zo gemakkelijk. Je moet toch een bepaalde relatie met zo iemand hebben, en bij voorkeur niet de relatie cliënt-arts. Daarom heb ik gekozen voor Marieke Poel-Naeye, één van de P&O-adviseurs van Divisie 2. Zij zit enigszins in hetzelfde schuitje als dat van de bedrijfsarts, namelijk laverend tussen de zorg voor medewerkers en het belang van de organisatie. Ze gaat die mix niet uit de weg. We hebben zo’n tweemaal per week telefonisch contact en hebben dan aan een half woord genoeg. We begrijpen elkaar precies. Ik ben benieuwd wat ze allemaal te vertellen heeft.’ (door Willem Schrama) Top

DWARS

Nieuw scoort

Het lijkt de Rotterdamse gemeentepolitiek wel: nieuwkomers scoorden opvallend goed bij de verkiezingen voor de Ondernemingsraad, maar ze hebben moeite de gewonnen zetels te vullen. Gezien het aantal stemmen dat ze veroverde zou researchanaliste Ellie Lurvink voor iedere bil een zetel moeten krijgen. Zo werkt het echter niet: geen lijst krijgt meer zetels dan hij kandidaten heeft. Jammer voor de kiezer. Maar wie klaagt, stelt zichzelf maar kandidaat.

Knappe koppen?

Elsevier had ze allemaal op een rijtje, vorige week: de twintig ‘knapste koppen’ van Nederland. Het ging daarbij om de kwaliteit van de inhoud van die koppen, afgemeten aan het aantal citaties in wetenschappelijke tijdschriften. De buitenkant vond de redactie blijkbaar een stuk minder belangrijk. Het is natuurlijk ook eenvoudig om uit te glijden als er twéé Leidse tumorbiologen tussenzitten, elk voorzien van snor en bril. Hiërar-chisch gezien is prof. dr. Cees Cornelisse wel het hoofd van dr. Peter Devilee, maar dat is nog geen reden om zijn portret ook aan de tekst over Devilee te koppelen.

Siteseeing: plastische vakantie

De combinatie van vakantie en cosmetische chirurgie wordt steeds gewoner, met name in de Verenigde Staten en Australië. www.mooloolababeach.com bijvoorbeeld noemt plastische chirurgie gewoon als één van de attracties, naast duiklessen en restaurants. Ook Zuid-Afrika heeft op dit gebied heel wat te bieden, getuige de vele sites met informatie. Op www.plasticsurgery.co.za lees je alles over de prachtige omgeving en de zeer betrouwbare chirurg dr. Dirk Lazarus. Na de operatie kun je je eindelijk vrij voelen de neushoorn en het hangbuikzwijn uit te lachen. Ook in Thailand is het medisch toerisme trouwens in opkomst, zie bijvoorbeeld www.phuket-plasticsurgery.com waar dr. Sanguan Kunaporn klaarstaat om lichaamsdelen te verfraaien of te construeren. Hij behandelt vooral transseksuelen.

De minister-president van Maleisië riep doktoren in het land onlangs op ook actief te worden op deze groeimarkt, maar daar is op internet nog weinig van te merken. Haast is geboden; straks komen de toeristen alleen nog als je ze garandeert dat ze mooier weer naar huis gaan.

Slim oreren

Kijk, als hoogleraar wil je je vakgebied vooruithelpen. Een oratie is een goede gelegenheid om een en ander nog eens duidelijk onder de aandacht te brengen. Maar hoe interesseer je de politiek? Doe als hoogleraar Kinderopvang Marianne Riksen-Walraven. Zij vertelde haar gehoor dat uit Amerikaans onderzoek blijkt dat voortdurend in een kinderdagverblijf zitten slecht is voor kinderen. De pers rukte dat vervolgens keurig uit zijn verband (‘crèche schadelijk voor ontwikkeling’), waarna de Tweede Kamer netjes op zijn achterste benen ging staan. Onderzoek moest er komen, en wel nu! Gelukkig is er een hoogleraar Kinderopvang om dat te doen.

Carrière maken

Hogerop komen, daar gaat het om. Die ladder op. Met tomeloze inzet en meedogenloze ellebogen. Carrière maken is omhoog kijken. Of is dat voor geneeskundestudenten heel anders? Het lijkt er wel op, gezien deze wegwijzer van de Medische Carrière Dag. Faculteitsvereniging MFLS wijst studenten jaarlijks de weg in de wereld van de verschillende specialismen. Omlaag dus. Studeren ís toch ook een hoogtepunt in je leven?

Dwarsstelling

At present only 1% ot the world population has a computer.

This does not support the need for Internet.

(Op dit moment heeft slechts 1% van de wereldbevoling een computer.

Dit gegeven ondersteunt de behoefte aan Internet  niet.)

Promovendus Tarek Abdel Fatah Abdel Fatah El-Maghraby

Top

Downloads

• Cicero: 22 maart 2002 (PDF, 7.6 MB)