LUMC - Leids Universitair Medisch Centrum Leids Universitair Medisch Centrum
Over het LUMC Contact Sitemap Veelgestelde vragen English website
 
 
inhoudsopgave:

2002

 
LUMC Home > Cicero > 2002 > 25 januari 2002
Lees voor
 

25 januari 2002

Nummer 1
Tot op het bot, de geheimen van de groeischijf.
Op het snijvlak van kliniek en experiment. Feesten met Nobelprijswinnaars. Saai zal 2002 niet worden. Onderzoek op de Intensive Care.



Op het snijvlak van kliniek en experiment

Lees voor

Iedere morgen wandelt prof. dr. Tom Huizinga over de reumarevalidatie-afdeling ‘Sole Mio’ en ziet hij wat daar omgaat aan nieuwe methoden van zorg en zorgonderzoek. ’s Middags hoort hij enthousiaste onderzoekers een proefopzet in het laboratorium bespreken. Voor hem horen die twee kanten van zijn vak bij elkaar. In zijn inaugurele rede legde de hoogleraar experimentele reumatologie uit waarom het één niet zonder het ander kan.

De naam van de leerstoel mocht de nieuwe hoogleraar zelf bedenken. “Experimentele reumatologie geeft het beste weer waar ik me mee bezighoud”, zegt prof. dr. Tom Huizinga. Hij belichtte in zijn oratie op 18 januari de twee kanten van zijn vak, die van de onderzoeker in het laboratorium en die van de arts in de kliniek. Voor Cicero lichtte hij het een en ander toe.

Slinger van Foucault

Ter inleiding vertelde de nieuwe hoogleraar hoe hij zelf het experiment ontdekte. Hij wilde op school het verhaal van de slinger van Foucault niet geloven waarop de natuurkundeleraar hem uitdaagde het zelf te proberen. Die slinger wordt vrij opgehangen en in beweging gebracht. Na een paar uur lijkt het of de slinger gedraaid is, maar het is de aarde zelf die er onderdoor draait. “Het enorme plezier toen na enige uren bleek dat zo aangetoond kon worden dat de aarde inderdaad draaide, ben ik nooit vergeten.”

In de reumatologie kun je op twee manieren experimenteren, aldus Huizinga. Je kunt variaties op het spoor proberen te komen, door twee groepen patiënten nauwkeurig te definiëren en te zoeken in welke factor het verschil schuilt. Dat is bijvoorbeeld gebeurd bij het onderzoek naar de ontstekingsremmende stof IL-10, waarvan patiënten met ernstige reumatoïde artritis minder bleken aan te maken dan patiënten met een mildere vorm (zie Cicero 2001, nr. 13).

Menselijk genoom

Huizinga wees erop dat zulk onderzoek nu, na het in kaart brengen van het menselijk genoom, al weer anders uitgevoerd kan worden. “Tegenwoordig kan men namelijk met wat simpele klikken op de computer naar een website surfen waar voor iedereen toegankelijk erfelijke variëteiten in bijna alle genen op te zoeken zijn.” De kaart van het menselijk genoom betekent dus ook voor reumatoïde artritis een grote sprong voorwaarts? “Ja, we zijn nog maar aan het begin. We weten dat zowel genetische als omgevingsfactoren een rol spelen. Van omgevingsfactoren zijn er eindeloos veel; je weet nooit of je de juiste onderzoekt. Maar alle genen zijn bekend, dus we moeten de genetische factoren die een rol spelen bij reuma kunnen vinden. Ik ben nu 41, ik denk dat het voor mijn zestigste toch wel zover zal zijn.”

Een andere manier van experimenteren is de interventiestudie, waarbij het effect van de behandeling wordt gemeten. Zo is op basis van de IL-10 studie een experiment gedaan met gentherapie. Bij reumatoïde artritis gaan de cellen die het gewrichtsoppervlak bekleden, synoviocyten, woekeren. Ze groeien in het bot- en kraakbeen en maken zo het gewricht kapot. Dat gebeurt niet bij iedere patiënt in dezelfde mate, zoals met de cellen van verschillende patiënten in het laboratorium aangetoond kan worden. De interventie bestond nu uit het door middel van gentherapie inbrengen van de ontstekingsremmer IL-10 in gekweekte synoviocyten. Daarbij bleek dat de zo behandelde synoviocyten veel minder doorgroeiden in een laagje kunstmatig gewrichtsweefsel. Daarmee is, in de woorden van Huizinga, “een hogere graad van bewijsvoering” omtrent de rol van IL-10 bereikt.

Holistische benadering

Van het experiment, “de reductionistische benadering van de werkelijkheid”, ging de oratie over naar de klinische praktijk waar “de holistische benadering van de reumatologie” de boventoon voert. Het LUMC is al jaren vooraanstaand in de reumatologie. Met de introductie van nieuwe geneesmiddelen is een enorme vooruitgang geboekt, vindt de hoogleraar. De nieuwe antireumatica zijn in tegenstelling tot oudere middelen speciaal ontwikkeld om de reumatische ontsteking tegen te gaan. Ze zijn veel effectiever en lijken ook veel minder bijwerkingen te hebben.

Maar er zijn ook zorgelijke ontwikkelingen. Ziekenhuizen worden medische centra en patiënten worden consumenten. Dat wordt in het algemeen als emancipatie en dus iets positiefs ervaren. Huizinga is er niet van overtuigd dat het een goede zaak is. “De huidige praktijk is dat de jonge, goed opgeleide, mondige, welvarende burger met een knieprobleem gemakkelijk zijn weg vindt in het zorgaanbod van de verschillende medische centra.” Een reumapatiënt heeft een andere uitgangspositie dan iemand met een knieblessure, daar moet de maatschappij oog voor hebben. “Emancipatie kan er toe leiden dat de meest kwetsbare groep het minst in staat is gebruik te maken van ogenschijnlijk sympathieke uitvindingen zoals bijvoorbeeld een geïndividualiseerd zorgbudget.”

Niet iedereen kan overweg met zo’n ‘rugzakje’ met geld. Niet iedereen kan bijvoorbeeld op internet zoeken naar de beste behandeling of het ziekenhuis met de kortste wachtlijst. Daarom, denkt de reumatoloog, moet de toegankelijkheid en de kwaliteit van zorg voor alle reumapatiënten gebaseerd worden op onderzoeksgegevens. Bij de afdeling reumatologie van het LUMC wordt veel zorgonderzoek gedaan. Daaruit moet een minimumpakket aan zorg samen te stellen zijn. Een paternalistisch systeem dus, maar zoveel mogelijk gebaseerd op harde onderzoeksresultaten. “Dan maar paternalistisch. Als patiënten emanciperen tot consumenten moet je oog hebben voor de zwaksten in de samenleving en voorkomen dat de wet van de jungle gaat heersen”, zegt de hoogleraar.

Subjectief

Na deze maatschappelijke beschouwing legde Huizinga uit dat de experimentele en de holistische benadering elkaar op verschillende manieren nodig hebben. Zo moet een onderzoeker de statistische gegevens die hij verkrijgt op de juiste manier interpreteren. Een sprekend voorbeeld uit de oratie: “Stel dat onderzoekers van de Universiteit van Leiden bepalen dat de zwaartekracht 9,5 meter per secondekwadraat is, terwijl onderzoekers uit Amsterdam vinden dat het in Amsterdam 10,5 is. U zult stellen dat het ongeveer 10 moet zijn en dat technische verschillen de oorzaak van het gevonden verschil zijn. U had ook kunnen concluderen dat de zwaartekracht in Amsterdam anders is dan in Leiden doch uw eigen – subjectieve – mening zal bepalen dat u denkt dat er geen verschil in zwaartekracht tussen Amsterdam en Leiden is.”

Die subjectiviteit, het ‘gezonde verstand’, zal alleen maar belangrijker worden bij het wegen van de vele gegevens die de komende jaren beschikbaar komen. Het denkkader, oftewel de (voor)oordelen, van de onderzoeker gaat bepalen welke onderzoeksgegevens wel en niet geloofwaardig zijn. Huizinga denkt dat het snijvlak van kliniek en experimentele wetenschap de ideale achtergrond vormt om tot afgewogen oordelen te komen.

Kritiek aantal factoren

Op dat snijvlak ligt ook de getalsmatige aanpak van onderzoeken. De hypothese waar reumatologen op dit moment mee werken, is dat een genetische opmaak plus omgevingsfactoren bepalen of je reumatoïde artritis krijgt. Waarschijnlijk heeft iemand die de ziekte krijgt daarvoor al eens een korte ontsteking aan een gewricht gehad. Omgekeerd: een gedeelte van de mensen die wel eens een ontsteking hebben gehad, ontwikkelt later reumatoïde artritis. Die hebben kennelijk met een kritiek aantal genetische en omgevingsfactoren te maken.

Er is nu een onderzoek gaande naar het effect van een bekend medicijn tegen reuma, methotrexaat, bij mensen die zo’n ontsteking doormaken. De hypothese is dat van de groep die een placebo krijgt, de helft reumatoïde artritis krijgt, en van de methotrexaatgroep een kwart. “Dit betekent dat wij in een aantal mensen voorkomen zullen hebben dat reumatoïde artritis ontstaat.” Met gepaste trots voegde de reumatoloog eraan toe dat je het ook ‘genezen’ zou kunnen noemen.

Schooltas

Tegen het einde van het verhaal kwam de slinger van Foucault weer ter sprake. De scholier van destijds was intussen wijzer geworden. Toen dacht hij nog dat zijn medescholieren net zo enthousiast zouden zijn voor de wetenschap als hij zelf. Maar die bleken vooral met hun schooltas tegen de slinger te willen slaan. Nu ziet hij om zich heen veel voorbeelden van afkeer van de wetenschap en angstbeelden die nergens op berusten. “Het is opmerkelijk te zien dat ook in kwaliteitskranten zoals NRC Handelsblad soms ongenuanceerd geschreven wordt over genetica, klonen etcetera.”

“Afkeer van wetenschap of angstbeelden worden veroorzaakt door de smaakmakers in het maatschappelijk debat: schrijvers, journalisten, politici en wetenschappers. Het is fascinerend dat zo’n smaakmaker, de schrijfster Renate Dorrestein, in een interview in NRC Handelsblad onlangs vertelde dat zij vroeger tegen genetisch gemodificeerd voedsel was, terwijl dat eigenlijk nergens op gebaseerd was. Je ziet daaraan hoe belangrijk het is dat argumenten voor en tegen wetenschappelijke technieken duidelijk gehoord worden. Een hoogleraar experimentele reumatologie heeft goed zicht op controversiële onderzoekslijnen én op de zegeningen ervan voor chronisch zieke patiënten. Ik zit dichtbij het leed van de mensen, zou je kunnen zeggen.”

Reuma voorkomen

Rest de vraag wat we in de toekomst van de experimentele reumatologie mogen verwachten. Huizinga: “Om te beginnen hopen we door vroeg ingrijpen in veel gevallen te voorkomen dat mensen reumatoïde artritis krijgen. Daar is de trial met methotrexaat voor bedoeld. Het zal niet bij iedereen lukken: vaak komen mensen pas bij de reumatoloog als ze de ziekte al hebben. Maar die patiënten hebben we ook steeds meer te bieden. Als we meer begrijpen van de biologische mechanismen die reuma veroorzaken, kunnen we die ook beter beïnvloeden en daarmee ontstekingen en gewrichtsschade afremmen. En dan is er nog stamceltherapie: het zou prachtig zijn als we weefsels kunnen kweken om schade aan gewrichten te repareren. Maar of ik dat voor mijn pensioen nog meemaak...”

Ook als het technisch mogelijk is, blijft de vraag of de maatschappij het kan bekostigen. De nieuwste reumamedicijnen bijvoorbeeld werken zeer goed maar zijn ook erg duur. “Dat moet je je niet afvragen voor je begint. Als je het onderzoek kunt betalen komt de rest vanzelf, dan vinden we altijd wel een weg. En niet alles kost veel geld. Die trial met methotrexaat is goedkoop: het middel kost een gulden per dag of zoiets.”  (door Mieke van Baarsel)

 

Subsidie Proefdiervrij

Proefdieren maken deel uit van de inventaris van menig laboratorium. De onderzoekers bij reumatologie gebruiken doorgaans muizen. Niemand is daar echt gelukkig mee. Allereerst vanuit ethisch oogpunt, maar ook omdat het onderzoek altijd gaat over menselijke ziekten en het effect van geneesmiddelen op mensen. Een muismodel kan daar per definitie niet volledig inzicht in geven. De tip die reumatologen kregen van moleculair viroloog prof. dr. Rob Hoeben was dan ook zeer welkom. Hoeben wist dat de Stichting Proefdiervrij subsidies ter beschikking stelt voor het terugdringen van het proefdiergebruik. Subsidie van een ideële organisatie: dat is weer eens iets anders dan geldstromen uit het bedrijfsleven.

De reumatologen vroegen subsidie aan voor een laboratorium-opstelling waarin een menselijk gewricht zo echt mogelijk wordt nagebouwd. De subsidie werd toegekend. Dat betekent voor het synoviocytenexperiment (zie artikel) dat nu in plaats van kunstmatig kraakbeen echt kraakbeen wordt gebruikt, bijvoorbeeld materiaal dat resteert na een heupoperatie. Daar kunnen behalve synoviocyten ook witte bloedcellen aan toegevoegd worden. “Zo heb je alle spelers in het ontstoken gewricht bij elkaar”, zegt Tom Huizinga.

Top

Cicero Op Straat

Lees voor

Herman Boerhaave

Albinus en Sandifort kregen een dreef, maar Boerhaave kreeg een laan en een plein. Het Boerhaaveplein is sinds de nieuwbouw van het academisch ziekenhuis de plek van samenkomst voor feesten, kerkdiensten en concerten. Veel ouder is de Boerhaavelaan tegenover de vroegere hoofdingang. De bronzen Boerhaave, een kunstwerk van J.Th. Stracké uit 1872, kijkt daar vanaf zijn enorme sokkel naar het Poortgebouw. Toch was dat niet de eerste Leidse straat die naar de grote geneesheer werd vernoemd. Toen het ziekenhuis nog gehuisvest was in wat nu het Museum van Volkenkunde is, heette de gedempte Eerste Binnenvestgracht die daarlangs liep Boerhaavestraat, zo genoemd bij raadsbesluit van 1879. Het standbeeld stond voor de ingang van het gebouw, aan de Steenstraat. Met enige vertraging zijn in de jaren dertig de straatnaam en het standbeeld achter het ziekenhuis aan verhuisd.

Over Herman Boerhaave (1668-1738) bestaan vele legenden en anekdotes. Alleen al daaruit valt op te maken hoe algemeen geacht en vereerd hij was. Niet alleen onder patiënten, maar ook onder collega’s: andere artsen vroegen hem voortdurend om raad. Nog steeds wordt hij beschouwd als een groot clinicus. Hij was de eerste arts die de temperatuur van zijn patiënten opnam. Beroemd was hij destijds ook om zijn ‘onderwijs aan het bed’: uit heel Europa en zelfs van daarbuiten dienden zich leerlingen aan. Met Boerhaave als hoogleraar in de geneeskunde en Albinus als hoogleraar anatomie stond de Leidse medische opleiding in Europa op de eerste plaats.

Dat de jonge Herman geneeskundige zou worden sprak niet vanzelf. Als intelligente zoon van een dominee in Voorhout was hij zelf ook bestemd voor het predikantsambt. Al voor z’n zestiende begon hij met een studie theologie, die hij afrondde met een promotie. Intussen had hij jarenlang een soort gezwel op zijn rechterdij gehad. Allerlei dokters kwamen eraan te pas. De patiënt zag ze komen en gaan en de middelen waren vaak erger dan de kwaal. Ten slotte begon hij zelf proeven te nemen, met succes, want hij genas volkomen. Dát was pas interessante wetenschap. Vanaf dat moment had hij naast zijn theologische opleiding nog een ambitie: arts worden.

Een tijdelijke aanstelling in de universiteitsbibliotheek gaf hem de gelegenheid de grote medische schrijvers door te nemen, van Hippocrates tot Sydenham. De Leidse professoren zagen hem nooit op college, misschien hadden sommigen van hen wel aan zijn gezwel geknoeid. Af en toe ging hij bij een ontleedkundige les kijken. Hij schreef een proefschrift over de noodzaak om ontlasting van zieken te onderzoeken en promoveerde daarop aan de hogeschool in Harderwijk. Terug in Leiden vestigde hij zich als arts en begon hij privaatlessen te geven. Als spoedig kon hij lector worden en daarna stroomden de aanbiedingen uit het buitenland binnen. De universiteit wist hem te behouden: in 1709 werd hij hoogleraar in de geneeskunde en plantkunde. Ook dat laatste vak pakte hij enthousiast op, evenals de scheikunde, die destijds als een onderdeel van de geneeskunde gezien werd.  (door Mieke van Baarsel) Top

Halve baan kan nu in IC’s

Lees voor

Intensive Care verpleegkundigen mochten tot voor kort niet in een dienstverband van minder dan 22,74 uur werken. In het LUMC is dat nu verlaagd naar 18 uur: een halve baan. De deskundigheid van de verpleegkundigen komt hiermee niet in het geding, zegt verpleegkundig hoofd Jan van der Linden.

“Ik moet eerlijk zeggen dat we dit bij een minder krappe arbeidsmarkt waarschijnlijk niet hadden gedaan. Maar het blijkt dus goed te kunnen”, zegt Van der Linden. “In een proefperiode, waarbij vier ervaren verpleegkundigen met een halve aanstelling op verschillende IC-afdelingen hebben gewerkt, bleek het met de nadelen erg mee te vallen.”

De vrees bestond dat verpleegkundigen die zo weinig werken, nauwelijks beschikbaar zouden zijn voor neventaken, bijvoorbeeld werkoverleg. Niet altijd de leukste klusjes, dus die moet je eerlijk verdelen. Dat blijkt ook te lukken. En met de extra tijd die nodig is het overdragen van diensten valt het ook wel mee, zegt het verpleegkundig hoofd. “Al halverwege de proef – van een jaar – bleek dat de verwachte hobbels eigenlijk uitbleven. Degenen die eraan meededen bleken hun deskundigheid bovendien goed op peil te houden en dat gaf de doorslag.”

“Dat hoeft niemand te verbazen”, reageert IC-verpleegkundige Willeke van der Zwan. “Overdragen kost natuurlijk helemaal geen extra tijd, want dat hoort bij iedere dienst en je gaat geen kortere, maar minder diensten draaien. En vóór de proefperiode werkten ik en mijn collega Ineke Quarre al een tijdlang achttien uur per week, wegens ouderschapsverlof. Ons verzoek om in deeltijd te blijven werken, op basis van de nieuwe Wet Aanpassing Arbeidsduur, werd geweigerd. Hierop hebben we een bezwaarschrift ingediend bij de Adviescommissie Rechtspositionele Bezwaren. Op de zitting is er een proefperiode afgesproken, die positief is verlopen. En nu zijn de regels dus veranderd.”

Overigens is het niet zo dat iedereen maar in deeltijd kan gaan werken in de IC’s. Jan van der Linden: “Iedere IC-afdeling moet een ‘harde kern’ hebben: ten minste 70 procent van de werktijd moet gedraaid worden door mensen met een aanstelling van 30 uur of meer. Er zijn afdelingen die op die grens zitten. Komt er op zo’n afdeling nóg een deeltijdaanvraag, dan gaan we kijken of we ruimte kunnen vinden om die toch te honoreren.”

In de praktijk zijn er weinig IC-verpleegkundigen die kiezen voor een halve baan, zegt Van der Linden. Sommigen werken zelfs tijdelijk veertig uur, meer dan een hele baan dus. De CAO biedt daar sinds vorig jaar ruimte voor. Ondertussen staat deeltijdwerk ook buiten de IC’s in de belangstelling. Verpleegkundigen die minder dan 22.73 uur willen werken, moeten dat meestal bekopen met een lagere inschaling. Hoewel het de bedoeling is die regel te schrappen, is dat nog niet gebeurd.

Rest nog de vraag waar die vreemde grens van 22.73 uur vandaan komt, 63 komma zoveel procent van een hele baan. Daaraan is de werkweekverkorting in twee stappen schuldig, waarbij de grens de ene keer in uren gehandhaafd werd en de andere keer aan het deeltijdpercentage werd vastgehouden. Reken maar na. (door Elmar Veerman) Top

Wereldbaan voor Grote

Lees voor

Prof. dr. Jan Grote, hoofd van de afdeling Keel-Neus-Oorheelkunde, is onlangs gekozen tot General Secretary van de internationale Federatie van KNO-specialistenverenigingen (IFOS). Het is de belangrijkste functie die er op dit gebied bestaat. “Een kroon op mijn werk? Nou, eerder een last! Maar ook een eer natuurlijk”, zegt Grote. “Aan de andere kant: ik had al veel internationale bezigheden. Ik was tot nu toe European Secretary van dezelfde federatie.”

De IFOS doet meer dan congressen organiseren, ze levert ook bijdragen aan het beleid van de wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Grote: “Binnen de WHO is nog nauwelijks aandacht voor keel-, neus- en oorproblemen. En dat terwijl wereldwijd nog steeds heel veel mensen overlijden aan complicaties van infecties van de bovenste luchtwegen. In landen als Nederland hebben we dat met succes bestreden, maar in sommige Afrikaanse landen bestaat het specialisme niet eens.”

Een van de belangrijkste programmapunten is het aanpakken van gehoorstoornissen. Leiden loopt voorop in het bestrijden daarvan en Grote vindt dat deze ‘communication diseases’ in de eeuw van de communicatie wel wat meer aandacht verdienen. Voor de IFOS gaat hij behalve coördineren vooral lobbyen en diplomatie bedrijven, niet alleen bij de WHO maar ook bij regeringen. “Maar hier gaat het werk ook gewoon door, hoor”, verzekert hij. (door Mieke van Baarsel)

Top

De geheimen van de groeischijf

Lees voor

Groeien gaat niet zomaar: botvorming is bijvoorbeeld een ingewikkeld en deels onbekend proces. Wat maakt dat kraakbeen in hard bot wordt omgezet, en hoe weet het lichaam wanneer het genoeg is geweest? Voor zijn onderzoek op dit gebied kreeg bioloog dr. Marcel Karperien afgelopen zomer een prijs. Hoe een zeldzame genetische afwijking een onderzoeker iets kan leren over de menselijke lengtegroei. Met betrekking tot botontkalking is hij ook iets interessants op het spoor.

Als je het PTHrP-receptorgen in de muis ‘uitzet’, op non-actief stelt, wordt hij dood geboren met een volledig verhard, gemineraliseerd skelet. De omzetting van kraakbeen naar bot gaat dan te snel. Omgekeerd: als je de werking van het gen versterkt, ontwikkelt de muis helemaal geen bot, dan bestaat het hele skelet uit kraakbeen en dat blijft ook zo. Zo’n ‘kraakbeenmuis’ blijft overigens wel in leven. “Die hormoonachtige factor PTHrP is dus essentieel voor de vorming van het skelet”, legt dr. Marcel Karperien uit. Hij is post-doc bij de afdelingen Endocrinologie en Kindergeneeskunde van het LUMC. “Langgerekte botten groeien, voor én na de geboorte, vanuit de groeischijven. Dat zijn stukjes kraakbeen aan het uiteinde van ieder pijpbeen. Het bot moet op de juiste wijze groeien en de omzetting van kraakbeen naar bot hoort in een bepaald tempo te gaan. We weten dat door proeven met knock-out muizen, dat wil zeggen dieren waar een stukje DNA uit is gehaald. Bijvoorbeeld de muis zonder PTHrP-receptorgen.”

Karperien doet onderzoek naar hormonen die de vorming van botweefsel regelen. De cruciale stoffen in de twee onderzoekslijnen waar hij zich mee bezig houdt, heten PTH en PTHrP. Beide stoffen werken doordat een eiwit in het celomhulsel, de PTHrP-receptor, ze herkent. De onderzoeker kreeg afgelopen zomer voor zijn onderzoek de Organonprijs voor Endocrinologie van de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie.

Te veel of te weinig bot

Het mechanisme waarmee PTHrP de snelheid van botaanmaak regelt, is onlangs opgehelderd. “Dat is ons gelukt in samenwerking met een endocrinologisch onderzoeksinstituut in Boston. Het blijkt een zogenaamde negatieve regelkring te zijn in de groeischijf. Dat wil zeggen dat er een signaalstof is die PTHrP activeert, en die ‘Indian hedgehog’ heet. Vreemde naam? Tja, hij is genoemd naar de mutatie die bij een fruitvliegje veroorzaakt dat de haren recht overeind gaan staan, als bij een egel, hedgehog in het Engels. Omgekeerd remt PTHP PTHrP de werking van ‘Indian hedgehog’ juist weer af. Er is dus een balans tussen die twee stoffen. Als je die verstoort wordt er te snel of te langzaam bot gevormd.”

De volgende fase in het onderzoek werd bereikt toen een kinderpatholoog Karperien attendeerde op een doodgeboren kind met ernstige skeletafwijkingen. “De foetus was extreem klein, had veel te korte ledematen en een heel kleine kaak. Het skelet was helemaal gemineraliseerd. Kortom, het leek erg op de knock-out muizen waarvan het PTHrP-receptorgen geïnactiveerd was. We vonden inderdaad een mutatie in het bewuste gen. Een zeer zeldzame afwijking: in Nederland komt hij bij twee families voor. Bij die families kunnen klinisch genetici nu prenataal de diagnose stellen, met behulp van een vruchtwaterpunctie.”

Extreem klein

De afwijking mag dan zeldzaam zijn, de ontdekking ervan zou wel eens gevolgen kunnen hebben voor veel meer mensen. Samen met kinderendocrinologen wil Karperien de rol van de PTHrP-receptor in de lengtegroei gaan onderzoeken. “Op dat idee kwamen we doordat die muizen en menselijke foetussen zo extreem klein blijven. We weten dat hormonen de groei reguleren, maar hoe ze dat doen is nog grotendeels onbekend.” Kinderen die niet voldoende groeien moesten het tot nu toe doen met groeihormoontherapie. “Een adequate behandeling als de groeiachterstand wordt veroorzaakt door een gebrek aan groeihormoon. Maar voor veel kinderen zijn de resultaten heel teleurstellend. We noemen dat onbegrepen of idiopathisch klein blijven.”

“De regulering van de groei vindt dus plaats in de groeischijf, een stukje kraakbeen aan het uiteinde van de pijpbeenderen dat na de puberteit helemaal wordt omgezet in bot. Onze hypothese is dat de interactie tussen PTHrP en Indian hedgehog daarbij een belangrijke rol speelt. Zodra de groeischijf is gesloten, dat wil zeggen dat het kraakbeen in bot is omgezet, houdt de groei definitief op. We wisten al dat oestrogenen het sluiten van de groeischijf veroorzaken. Nu onderzoeken we hoe ze dat doen en hoe ze de interactie tussen PTHrP en Indian hedgehog beïnvloeden.”

Botstructuur verbeteren

Niet alleen in de lengtegroei gaat het om een kringloop van stoffen die de snelheid van botaanmaak beïnvloeden. Ook in de behandeling van botontkalking blijkt het een belangrijk gegeven. Daarmee komen we bij de andere stof die Karperien bezighoudt: PTH, bijschildklierhormoon. “Botontkalking kun je goed behandelen met bisfosfonaten, maar daarmee bevries je als het ware de status van het skelet. Het gaat niet verder achteruit, maar het wordt ook niet veel beter. Nu komen mensen met botontkalking vaak pas bij de specialist als ze al een heup hebben gebroken en dan is het skelet al in slechte staat. We zijn dus hard op zoek naar een manier om de botstructuur te verbeteren.”

De oplossing zou kunnen liggen in het toedienen van PTH. Dat regelt de calciumconcentratie in het bloed door inwerking op de nieren en op het skelet. Dierproeven hebben inmiddels uitgewezen dat het continu toedienen van PTH een ander effect heeft dan een dagelijkse injectie met dezelfde stof. Karperien: “Bij ratten en mensen die continu PTH krijgen treed botverlies op. Het gekke is, dat als je op gezette tijden een PTH injectie geeft, er juist bot aangemaakt wordt. Dat doet weer een soort kringloop vermoeden, ditmaal niet in het kraakbeen maar in de botvormende cellen. “We hebben aanwijzingen dat ook in botvormende cellen de negatieve regelkring van PTHrP en Indian Hedgehog belangrijk is. Daar willen we nu een beetje mee gaan spelen, kijken wat er gebeurt als je de balans verstoort.”

Karperien heeft voor beide onderzoeken subsidie van NWO, waarmee twee AIO’s betaald worden. De prijs van de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie wordt gesponsord door Organon, een bedrijf dat van oudsher sterke banden heeft met het vakgebied: het produceerde zo’n tachtig jaar geleden als eerste insuline voor medische doeleinden.  (door Mieke van Baarsel)

Top

‘Je wordt echt een happy family’

Lees voor

Vijf Leidse geneeskundestudenten ruilden in augustus 2001 tijdelijk van plaats met vijf Zweedse jaargenoten. Ze beleefden een onvergetelijke tijd in Karolinska: tegenover duur bier stonden vele bijzondere ervaringen, leerzame colleges en uitbreiding van de Zweedse woordenschat én de vriendenkring. De buitenlandse studenten hier maakten kennis met de Nederlandse manier van studeren en het typisch Leidse studentenleven.

Wij zijn de allereerste lichting Leidse studenten die naar Karolinska is gegaan”, vertelt Roderick de Lind van Wijngaarden, tweedejaars student Geneeskunde. Hij is één van de vijf studenten die werd uitgekozen voor het uitwisselingsprogramma van het LUMC en het Karolinska Institutet in Zweden. Samen met Annemarie van Haestregt, Miranda Kusters, Francien Meus en Tjitske Reinards vertrok hij 20 augustus 2001 voor vier maanden naar het hogere noorden. “Wat we in de geneeskunde wereld al wel kenden is bijvoorbeeld de Erasmusuitwisseling. Daarbij vertrekt een enkele student naar het buitenland om daar een gedeelte van zijn studie te doen. Maar dit, met het Karolinska Institutet, is de eerste echte uitwisseling waarbij een groep van vijf mensen heengaat en hiervoor in de plaats vijf Zweedse studenten terugkomen”, aldus Roderick.

Veel colleges

Bij het opzetten van het uitwisselingsprogramma is onder meer een Leidse oprichtingscommissie, bestaande uit studenten van de M.F.L.S. en adviseurs van de Commissie Internationalisering Onderwijs, betrokken geweest. Deze is twee jaar geleden een week naar Zweden gegaan om te overleggen met het Karolinska Institutet. Vervolgens kwamen in februari 2001 de Zweedse medewerkers een kijkje nemen in Nederland. Tot genoegen van beide partijen is toen het contract ondertekend en kon de praktische voorbereiding van de uitwisseling beginnen. Om dit onder de aandacht van studenten te brengen is het nodige gedaan. “Ik heb het eerst gehoord van mijn broer, die in de oprichtingscommissie zat”, aldus Roderick. “Deze commissie heeft ook een PowerPoint presentatie gegeven over Zweden. Verder was meer informatie te vinden op de VSO-site en werd het tijdens de colleges ook besproken.” De vijf studenten zijn overigens niet willekeurig uitgekozen: na het schrijven van een aanmeldingsbrief, een sollicitatiebrief én een motivatiebrief – alles in het engels – zijn zij geselecteerd.

Een week voor de aanvang van het vierde semester arriveerden de Leidse studenten in Karolinska. Ze volgden daar twee blokken, met dezelfde vakken die op dat moment in Leiden werden behandeld: medische microbiologie en orgaangebonden pathologie. Dat de curricula zo mooi op elkaar waren afgestemd, is te danken aan de oprichtingscommissie. “Het onderwijs in Zweden is wel erg anders”, meent Roderick. “We hadden heel veel colleges. In Leiden vonden we tien uur al veel, maar daar zaten we van halfnegen ’s ochtends tot halfvier ’s middags op de faculteit. En waar we in Leiden veel werkcolleges en zelfstudie hebben, was dat daar veel minder. Het laatste blok kende zelfs helemaal geen werkcolleges.” De colleges in Zweden waren niet verplicht. Veel Zweedse studenten bleven daarom thuis, maar de uitwisselingsstudenten niet. “Voor ons was het Karolinska Institutet ook een stukje sociaal leven. Een plek waar je vrienden maakt, een internationale vriendenkring opbouwt”, vervolgt de student. Alle Leidse uitwisselingsstudenten hebben overigens hun tentamens gehaald in Zweden en slechts één Zweed heeft in Leiden één van de drie tentamens niet met een voldoende af kunnen sluiten.

Mega-units

Naast geneeskunde zijn verder alle opleidingen met een medische kant, zoals tandheelkunde en ergotherapie, gehuisvest in het Karolinska Institutet. Het is een instantie op zich en staat in Zweden ook zo bekend. Het instituut is verbonden aan vijf academische ziekenhuizen. “Dat zijn echt mega-units”, vindt Roderick. “Ik zat in het Huddinge ziekenhuis, dat wel twee keer zo groot is als het LUMC.”

De huisvesting in Zweden is de Nederlandse studenten prima bevallen. Zij woonden allemaal in een kamer met eigen douche en toilet in een studentenflat. De keuken en woonkamer deelden ze met tien mensen van hun gang. “Ik had een erg leuke gang”, vertelt Roderick. “ ’s Avonds gingen we uit of een filmpje kijken, je wordt echt een ‘happy family’. En nog steeds heb ik veel contact met mijn ganggenoten. Laatst kreeg ik nog kaartjes uit Tanzania en Zanzibar. Zweden reizen veel. In Karolinska kreeg ik een mailtje van een Zweedse student die op dat moment in Leiden zat. Hij vond dat Nederland zo klein was en dat je overal zo snel was. Ze hebben dan ook ‘even’ een uitstapje naar Parijs gemaakt.”

Wel hadden de Zweden in Leiden wat meer problemen met hun huisvesting. “Eentje is gaan hospiteren bij een Nederlands studentenhuis. Hij heeft daar een ontzettend mooie tijd gehad. Voor hen is die manier van wonen leuk om eens mee te maken. Verder vonden ze het blok leuk en de manier van studeren interessant. Het studentenleven hier is heel leuk en anders dan bij hen. Ze zijn met studenten van hun semester en de M.F.L.S. meegeweest naar studentenverenigingen als Minerva, Quintus en Augustinus”, zegt Roderick. Wat hem in Zweden opviel was dat het studentenleven veelal gekoppeld is aan de medische faculteit.

Nobelprijs-afterparty

De Leidse studentenvereniging van geneeskunde heeft zijn evenbeeld in Zweden in de Medicinska Föreningen van het Karolinska Institutet. Deze vereniging bestaat uit talloze studenten en organiseert veel. Roderick: “Het is gevestigd in een enorm gebouw en kent veel sub-organisaties. Zoals de feestcommissie en de barcommissie waarin ik heb gezeten. Ook hebben ze een blaasorkest, waarin een meisje uit Nederland met haar dwarsfluit meespeelde. Grappig was vooral het vrouwentheater, waarbij het publiek direct mag reageren. Als je iets goed vindt roep je ‘nog een keer’ en ‘omstart’ wil zeggen dat je dezelfde scène nog een keer wilt zien, maar dan op een andere manier gespeeld. Dat zorgde voor heel komische effecten. Toen we ‘achterstevoren’ riepen hebben we die meisjes de cancan achterstevoren zien doen, waarbij ze hun benen naar achteren zwaaiden. Het komende half jaar zal het mannentheater gaan spelen.”

De naam Karolinska Institutet is misschien wel het meest bekend van de uitreiking van de Nobelprijzen. Ook hierbij was Roderick betrokken in de organisatie van de afterparty van het Nobelprijsfeest. “Nobelprijswinnaars volgen een week lang een vol programma. Op de afterparty is de pers echter niet welkom en in Zweden zijn ze ook zo netjes zich daaraan te houden”, legt de student uit. “Ik heb geholpen bij de organisatie van één van de feestzalen. Elke zaal heeft een ander thema, zoals het elfenbos compleet met grot. Verder werd het hele gebouw leuk aangekleed met onder meer grasmatten van de tuinbouwschool.”

‘Helan går!’

Na vier maanden in Zweden te hebben gebivakkeerd arriveerde het vijftal Leidse studenten op 15 december weer in Nederland. Uiteraard heeft Roderick dingen uit Nederland gemist: “Vla bijvoorbeeld. En goedkoop bier! Daar kostte een biertje omgerekend zo’n tien tot vijftien gulden. Vier maanden is natuurlijk niet heel erg lang, maar wat ik nog het meeste miste waren het studentenleven, mijn huisgenoten en mijn jaarclubje. Via de chat en de mail hield ik met deze mensen contact. Bovendien zat ik op een leuke gang en gingen we vaak ‘huiseten’, met z’n achten koken en eten.” En wat mist hij nu uit Zweden? “Ik heb daar zoveel leuke dingen meegemaakt, het is er allemaal heel anders dan in Nederland. Het land is schoner, de mensen zijn vriendelijker. En de manier van nakijken is ook relaxter, als je antwoord in de richting zit wordt het al goedgekeurd...”

Tijdens hun verblijf in het buitenland hebben de studenten een aardig woordje Zweeds opgedaan. Ze hebben ook gebruik gemaakt van een taalcursus, die het Karolinska Institutet ze aanbood gedurende hun tijd daar. “Het taaltje is erg grappig en ik spreek het wel redelijk. Op het Lucia-gala heb ik een speech in het Zweeds gehouden. Mijn broer, voorzitter van de M.F.L.S., deed dat daarvoor in het Engels. Twee Nobelprijswinnaars van de geneeskunde waren ook hierbij aanwezig. Onze speeches werden goed ontvangen. Het publiek vond het mooi dat ik het in het Zweeds deed en heeft zelfs voor ons gezongen.” Dit zingen veroorzaakte Roderick door zijn dankwoord af te sluiten met ‘helan går!’. Met dit woord wilde hij ‘proost’ zeggen, maar in de drinkcultuur van Zweden is het daarnaast ook de titel van een drinklied. “Ik eindigde met dat woord, waarna driehonderd mensen losbarstten in gezang.”

Internationalisering

Zullen al deze ervaringen van studeren in het buitenland van invloed op de rest van zijn studie? “Mijn tijd in Zweden zal zeker invloed hebben op de rest van de keuzes in mijn studie. Ik wil mijn onderzoeksstage daar wel lopen. Het Karolinska Institutet heeft, net als Leiden, toponderzoek lopen en vormt dus een interessante mogelijkheid”, aldus Roderick.

Ondertussen heeft de Commissie Internationalisering Onderwijs de uitwisseling geëvalueerd. De studenten hebben ideeën voor de toekomst uitgewisseld. Zo kan de voorbereiding beter, meent Roderick, en daarmee doelt hij vooral op praktische dingen, zoals hoe je ergens moet komen met de bus en waar je je sleutel op moet halen. “Dat is overigens niet de schuld van Leiden. Dit soort dingen kunnen wij als eerste lichting goed aangeven, wij hebben die handige informatie nu wel”, benadrukt de student. “Ik denk wel dat de uitwisseling een terugkerend fenomeen is. In februari komt een aantal Zweedse docenten en hun internationale studie-adviseur langs. Dan zal de uitwisseling geëvalueerd worden. Wij studenten vonden het erg geslaagd. Het is zeker voor herhaling vatbaar.”  (door Jolanda Veldhuis)

 

Structureel heen en weer

Vlak nadat de groep geneeskundestudenten uit het Zweedse Karolinska terugkwam, startte in de tweede week van januari alweer een andere uitwisseling. Op dit moment pionieren vier tweedejaars studenten Biomedische Wetenschappen (BW) op het Karolinska Institutet. Zij volgen daar de tweedejaars vakken Functional and Chemical Neuroanatomy, Principles of Medical Science en Hormones and the Nervous System. Daarnaast maken zij tussendoor een uitstapje naar het derdejaars Internal Regulation.

De vier Zweedse BW-studenten volgen in Leiden soortgelijke vakken. Net als bij geneeskunde zijn de curricula van BW in Leiden en Zweden op elkaar afgestemd. Alle colleges en boeken zijn in het Engels. Verder worden de werkgroepen in Leiden zowel in het Nederlands als in het Engels gegeven. De Zweedse studenten volgen een week voor het programma een ‘inwerkweek’. Hierin spijkeren ze hun schrijven en presenteren in het Engels bij. Dit is een uniek onderdeel van het Leidse curriculum. In de middaguren leidt de M.F.L.S. hen rond in de stad en in het LUMC. Ook zullen ze in de komende weken kennismaken met onder andere Minerva en andere studentikoze aangelegenheden.

De BW-uitwisseling zal voortduren tot de maand juli. Dit jaar was een proefjaar voor de uitwisseling en volgend jaar zullen grotere groepen studenten op stap gaan. Van september tot en met december gaat de geneeskunde-uitwisseling met een nieuwe groep studenten van start. De inschrijving hiervoor zal binnenkort beginnen. Infoboekjes zijn te verkrijgen bij D.O.S.-internationalisering.

Top

Strijd tussen stamcellen

Lees voor

Erfelijke bloedziekten kunnen tegenwoordig vroeg in de zwangerschap worden aangetoond. Maar wat dan? De enige kans op genezing is meestal vernieuwing van het hele bloedsysteem, door de stamcellen in het beenmerg te vervangen. Promovenda Jannine Wilpshaar zette stappen op weg naar een manier om dat al ruim voor de geboorte te doen.

Je hoeft stamcellen maar te injecteren in de bloedbaan en ze vinden zelf hun weg naar het beenmerg, waar ze zich zullen nestelen en na een tijdje beginnen met de productie van allerlei verschillende bloedcellen. De eigenlijke beenmergtransplantatie is daardoor vrij eenvoudig. Het is alleen wel nodig dat de oude stamcellen eerst verdwijnen, en dat is minder simpel. Met chemotherapie of bestraling worden ze vernietigd. Die zware ingreep kun je bij kinderen en volwassenen verrichten, maar voor de geboorte is zoiets onmogelijk. Het probleem waar Wilpshaar zich over boog was daarom: hoe krijg je gezonde stamcellen aan het werk in het beenmerg van ongeboren baby’s?

Gewoon met een lange naald wat stamcellen inbrengen is niet afdoende, want dan verliezen de nieuwe cellen het van de oude die al in het beenmerg zitten en slaat het transplantaat dus niet goed aan. De onderzoekster bestudeerde daarom hoe foetale stamcellen zich gedragen, in het bijzonder of het ook bij deze cellen van belang is dat ze op het moment van de transplantatie niet bezig zijn met het verdubbelen van hun DNA voor de volgende celdeling. Bij stamcellen uit volwassenen is dat namelijk cruciaal: cellen die in een rustfase zitten geven een veel beter resultaat dan actief delende cellen.

Bij foetale stamcellen – afkomstig uit navelstrengbloed – blijkt dat niet zo te zijn, maakte Wilpshaar uit experimenten met muizen op. Deze cellen waren altijd goed in het innestelen en aan het werk gaan, beter dan stamcellen uit volwassen beenmerg. In welke fase ze zaten was daarvoor niet van belang. Voor een transplantatie in de baarmoeder zou dat betekenen dat het succes afhangt van de hoeveelheid ingebrachte stamcellen: hoe meer nieuwe cellen, hoe beter ze erin slagen een plek te veroveren in het beenmerg. En passant vond de promovendus sterke aanwijzingen dat de eerste stappen in het ontstaan van stamcellen in een foetus anders verlopen dan tot nu toe werd aangenomen. Een complete methode om stamcellen succesvol naar ongeboren kinderen te transplanteren leverde het onderzoek vooralsnog niet op, maar die is er wel dichterbij door gekomen. Wilpshaar promoveerde op 29 november en werkt nu in het Deventer Ziekenhuis, als onderdeel van haar specialisatie in de gynaecologie. Haar proefschrift heet ‘In vivo characterisation of human fetal hematopoiesis’. (door Elmar Veerman) Top

Hoe vraag je het de ouders?

Lees voor

Een patiënt mag alleen aan wetenschappelijk onderzoek deelnemen als hij weet waar hij aan begint. Maar wat is de beste manier om die informatie te verpakken? Er valt wel iets te leren van commercieel marktonderzoek, concludeert promovendus Cassandra Csizmadia. Dat hielp haar in ieder geval veel bij haar zoektocht naar de beste manier om kinderen met coeliakie op te sporen en te behandelen. Ze wijdt er een hoofdstuk van haar proefschrift aan.

Mondeling kon ze overtuigend uitleggen wat haar onderzoek behelste en waarom ouders er goed aan zouden doen op de uitnodiging in te gaan, maar schriftelijk pakte het anders uit. Csizmadia wilde testen hoeveel de ziekte coeliakie (allergie voor gluten, een bepaald graaneiwit) voorkwam onder jonge kinderen, want er waren aanwijzingen dat het overgrote deel van de gevallen onopgemerkt bleef. Ze schreef 872 ouders aan, keurig volgens de regels. Dat luistert nogal nauw: zo’n brief moet voldoende uitleg geven over de doelen van het onderzoek, de methoden en de verwachte voor- en nadelen voor de deelnemende kinderen, en bovendien duidelijk vermelden dat de ouders altijd het recht hebben om tijdens het onderzoek af te haken. Een Medisch Ethische Commissie controleert of het er allemaal instaat.

Van de aldus aangeschreven ouders meldde een teleurstellende 7 procent zich voor het onderzoek. “In onze poging om zo volledig mogelijk te zijn, hadden we blijkbaar een brief geschreven die moeilijk te lezen was”, zegt Csizmadia. “Ik vroeg me af of het mogelijk was een meer aansprekende brief te schrijven, zonder essentiële informatie weg te laten. Daarvoor ging ik te rade bij een communicatie-expert.”

Samen brachten ze een aantal verbeteringen aan. De brief ging bijvoorbeeld niet meer in een ziekenhuisenvelop, maar één van het al bij de ouders bekende consultatiebureau. De lay-out werd aangepast, bij nader inzien overbodige informatie sneuvelde. Anders dan men misschien zou verwachten vermeden ze moeilijke medische termen niet, omdat zoiets juist tot verwarring zou kunnen leiden. Dus niet ‘overgevoeligheid voor bepaalde graanbestanddelen’, maar ‘coeliakie’. Bovendien nam Csizmadia de praktische procedure onder de loep, om deelname zo gemakkelijk en prettig mogelijk te maken. Een paar simpele voorbeelden: ze voegde een retourenvelop bij en kinderen kregen als bedankje voor het meedoen een kleinigheidje en een spannend certificaat. Ze deed daarnaast haar best de media te interesseren, zodat ouders ook via die weg meer over coeliakie te weten zouden komen. Kortom, ze zette alle zeilen bij. En dat hielp: bij een tweede brievenronde, onder wel 12672 ouders, liet bijna de helft het kind meedoen aan een bloedtest.

Csizmadia, inmiddels al een anderhalf jaar in opleiding tot kinderarts, is op 22 november gepromoveerd. In haar proefschrift Coeliac disease: An iceberg in the Netherlands toont ze aan dat coeliakie bij één op de twee- tot vierhonderd kinderen in Nederland voorkomt, meestal zonder dat dit opgemerkt wordt. Op basis van haar onderzoek pleit de promovendus voor een getrapt systeem van screening onder kinderen met het Down-syndroom, een groep bij wie de ziekte opvallend veel voorkomt: eerst een HLA-typering en vervolgens bij de risicogroep een immunologische aanpak. Of zo’n screening ook bij de rest van de kinderen zin heeft, is nog onduidelijk. Dat hangt onder meer van de gevolgen van verborgen coeliakie af, iets waarnaar vanuit het LUMC nog volop onderzoek wordt gedaan. (door Elmar Veerman) Top

Traumaprotocol onder de loep

Lees voor

Wanneer het ambulancepersoneel een ernstig gewonde patiënt op de spoedeisende hulp binnenbrengt is al het nodige gedaan. Ook het personeel van de eerste hulp gaat daarna snel, maar wel volgens richtlijnen aan de slag. Promovendus Michael Edwards evalueerde het gestandaardiseerde traumaprotocol van het LUMC en komt met suggesties voor verbeteringen.

In zijn proefschrift ‘Quality of trauma care’ pleit Edwards voor het opnemen van een buik-echogram in het standaard traumaprotocol. De gebruikelijke procedure voor mensen met verwondingen aan de buik is Diagnostische Peritoneale Lavage. In tegenstelling tot deze techniek, is het bij het maken van een echogram niet nodig de buikholte in te gaan. Dit is echter niet het enige voordeel: met een buik­echogram kunnen artsen nauwkeurig de ernst en de locatie van de bloeding bepalen. Hiernaast bleek de methode ook nog eens uiterst snel en kosteneffectief te zijn.

Tijdens het vijf jaar durende onderzoek kwamen 1757 patiënten binnen op de spoedeisende hulp van het LUMC. Statistisch gezien heeft 2 tot 4 procent van de mensen met meerdere verwondingen – de zogenaamde multitrauma patiënten – letsel aan de halswervels. Edwards evalueerde de effectiviteit van radiologische screening van de halswervelkolom wanneer dit routinematig in het protocol opgenomen zou zijn. Hij concludeerde dat het medisch verantwoord is bij zwaar gewonde patiënten alléén röntgenfoto’s te maken wanneer artsen hiervoor klinische aanwijzingen hebben. Dit bespaart kostbare tijd en geld en voorkomt blootstelling aan röntgenstraling. Mensen met een gedaald bewustzijn en afwijkingen in het nek- en schoudergebied komen naast lichamelijk onderzoek echter wel altijd in aanmerking voor radiologische analyse, stelt de promovendus.

De Direct Ontslag Criteria (DOC) uit het standaard traumaprotocol bepalen of artsen de patiënt veilig kunnen ontslaan vanaf de spoedeisende hulp. Deze vermijding van ziekenhuisopname vereist echter wel een voorzichtige benadering met veel diagnostisch onderzoek. Dit is arbeidsintensief en veroorzaakt een stijging van de medische kosten. De DOC van het LUMC, zoals vitale stabiliteit en beschikbare supervisie van een volwassene voor minstens 24 uur, blijken betrouwbare richtlijnen te zijn. Traumacentra kunnen hiermee een afname van het aantal opnames verkrijgen, zonder dat de kwaliteit van traumazorg wordt aangetast, aldus Edwards.

Tweeënhalf jaar na de start van het onderzoek veranderde het behandelingsprotocol van het ambulancepersoneel. Edwards beschrijft de effecten van deze nieuwe richtlijnen en bijscholing van het ambulancepersoneel. Alle ernstig gewonde multitrauma patiënten in de regio Leiden dienden naar het zogenaamde ‘level-1 traumacentrum’ te worden gebracht. In vergelijking met de toestand vóór invoering van het nieuwe protocol overleden minder mensen. Daarentegen kwamen wel meer patiënten in aanmerking voor nadere analyse. Onderzoek naar de langetermijnresultaten, zoals blijvende invaliditeit en kwaliteit van leven, vindt op dit moment nog plaats. Volgens Edwards kunnen daarmee de toegenomen werklast en de medische kosten worden gerechtvaardigd.

In totaal telt Nederland nu tien gespecialiseerde traumacentra. Gezamenlijk zijn zij in staat een grote hoeveelheid aan unieke data te verzamelen. Door alle traumaparameters en patiëntengegevens op eenzelfde manier te registreren is samenstelling van een Nederlandse trauma-database mogelijk. Op die manier kunnen niet alleen verschilende regio’s, ambulancediensten en traumacentra maar ook specifieke procedures vergeleken worden. Tot slot roept Edwards op tot voortdurende evaluatie van en onderzoek naar traumazorg om optimale kwaliteit te garanderen. Hij promoveerde 29 november bij prof. dr. Arie van Vugt en prof. dr. Onno Terpstra. (door Jolanda Veldhuis)

Top

Jaarrede 2002

Lees voor

Integrale tekst van de jaarrede van prof. dr. Onno Buruma, uitgesproken op 2 januari 2002

In de eerste plaats wens ik u namens de Raad van Bestuur graag een zeer voorspoedig en gelukkig 2002. Het Leids Universitair Medisch Centrum, waarde toehoorders, viert dit jaar het eerste Lustrum. De feestelijkheden zijn gestart in november met een zogenaamd ‘Lagerhuisdebat’ over de ‘Nieuwe Schaarste’ in de zorg, met name de schaarste aan personeel. De LUMC-vertegenwoordigers hebben zich in het debat stevig geroerd. Vervolgens vond een bijzonder geslaagd galadiner en galabal plaats voor onze studenten en docenten en zoals u weet worden de festiviteiten in dit jaar voortgezet met een serie cabaretvoorstellingen op professioneel niveau uit eigen huis.

Terugkijkend op vijf jaar LUMC oftewel gezamenlijkheid van faculteit en ziekenhuis valt te constateren dat de integratie nu bijna geheel is afgerond. Alleen financieel en op bedrijfsvoeringsgebied bestaan nog een paar punten die nader moeten worden uitgewerkt. UMC-vorming in combinatie met decentralisatie van taken zoals in het ‘Besluit Divisionering’ neergelegd, hebben geleid tot een betrekkelijk gestructureerde en moderne organisatievorm waarnaar in den lande af en toe met enige afgunst wordt gekeken.

Helderheid

De steeds beter werkende lijnorganisatie heeft ook daadwerkelijk – ik kondigde dit vorig jaar al aan – geleid tot accreditatie door het Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen. Accreditatie van een kwaliteitssysteem ziet in feite toe op de helderheid van de organisatiestructuur, de mogelijkheden om via de cyclus ‘plan-, do-, check and act’ tot kwaliteitsborging te komen en de mate waarin structuur en werkwijze van de organisatie transparant zijn voor de medewerkers. Ook al is nu nog slechts het patiëntenzorgdeel geaccrediteerd, de kerntaken Onderwijs en Onderzoek zijn in dit opzicht in bewerking en lenen zich binnenkort evenzeer voor formalisatie in kwaliteitsborgingstermen.

Het jaar 2001 was niet in alle opzichten een gemakkelijk jaar voor de medewerkers, maar ik vind dat we het er goed vanaf gebracht hebben. In de patiëntenzorg speelden personeelstekorten op de O.K. dan wel de I.C. of de verpleegafdeling een beperkende rol bij de klinische productiviteit, met name bij de snijdende vakken. De personeelstekorten op het gebied van verpleging en verzorging zullen de komende jaren nog overtroffen worden door de voorspelde grote tekorten aan medici. Bij sommige specialismen begonnen die zich al te manifesteren. Hierbij komt de aanzienlijke extra arbeidsinspanning die we ons met het nieuwe onderwijscurriculum opleggen.

Personele unies

Het (dreigende) tekort aan dokters heeft overigens ook voordelen. Het beleid dat het LUMC al twaalf jaar voert ten aanzien van netwerkvorming in de regio, inclusief de vorming van personele unies met de andere ziekenhuizen, wordt erdoor gestimuleerd. Immers, alleen in goede onderlinge afstemming en in verregaande gezamenlijkheid kan binnenkort nog de gewenste zorg worden geleverd.

In het kader van de personeelstekorten zal voor de komende twee jaar naast de bovengenoemde regionale heroriëntatie vooral het thema van de meest doelmatige inzet van schaars personeel aan de orde zijn. Hierbij denke men aan herdefiniëring van taken, aan verticale taakdifferentiatie, maar ook aan ICT en telemedicine en aan al die andere aspecten die óf de zorgvraag verlagen óf het zorgaanbod verhogen. De aanbevelingen van het Plezier@work-project zullen hopelijk na implementatie naast het primaire doel ook bijdragen aan een optimaal geoliede organisatie. Een rode draad op instellingsniveau is natuurlijk weer het verder vervolmaken van de verticale communicatie, in beide richtingen.

De overheid heeft intussen de verplichting om veldpartijen de gelegenheid te geven zo snel mogelijk voldoende studenten te laten instromen in de initiële opleiding Geneeskunde en de capaciteit van de vervolgopleidingen voldoende te verruimen. Ditzelfde geldt ten aanzien van de vervolgopleidingen voor verpleegkundigen en de opleidingen voor paramedici. Ondanks alle bovengenoemde maatregelen dienen wij ons te prepareren op een goede, eerlijke en zorgvuldige wijze van rantsoenering van zorg, aangezien die onontkoombaar is. Een belangrijke bijdrage aan transparant wachtlijstbeheer is geleverd door prof. Kievit. Zijn opzet verdient landelijke navolging.

Onnozele reflexen

Dat de sector zowel in imago als daadwerkelijk weer leuk en aantrekkelijk moet worden, is al vaak door de Raad van Bestuur geponeerd. Deregulering is daarbij van groot belang. Ook bij de dagelijkse roep om transparantie dienen de maatschappij en de overheid zich te realiseren dat dit contraproductief kan werken. Als je voortdurend van de kersenboom vraagt te motiveren waarom hij kersen maakt zal dit, los van de ergernissen, ook leiden tot een lagere productie van kersen.

Zoals gezegd bieden de personele tekorten ook kansen met name aan de UMC’s. Het biedt de UMC’s de mogelijkheid om meer dan tot nu toe de verantwoordelijkheid te nemen voor scholings en opleidingstrajecten en regie te voeren in allerlei opleidingscontinua. Hiervoor dienen dan wel voldoende middelen te worden verstrekt en een aantal tamelijk onnozele reflexen te worden gedempt. Anders roept de Kamer straks weer dat ze niet weten waar het geld blijft, omdat immers de wachtlijsten nog steeds niet korter worden. Het is de taak van de veldpartijen in de Gezondheidszorgsector om goed uit te leggen dat de kost hier voor de baat uitgaat en dat, als men rond 2010 nog een beetje behoorlijke Gezondheidzorg wil hebben, er geen discussie zou moeten zijn over deze investeringen.

Vanuit Leiden vinden we met zijn allen dat de inspanningen van de UMC’s ook gericht moeten zijn op het in kortere tijd bereiken van hetzelfde kwalitatieve eindproduct oftewel: opleidingsduurverkorting. De gedachte dat al deze opleidingsmodaliteiten het beste bekostigd zouden kunnen worden door een inclusie van deze taken in de DBC’s (diagnose-behandeling combinaties) getuigt van weinig inzicht in de materie en überhaupt een overwaardig denken ten aanzien van de haalbaarheid en betekenis van de DBC’s.

Uitstroom is instroom

Het studentenonderwijs vroeg, zoals gezegd, veel aandacht in 2001 en zal dat de komende jaren in toenemende mate blijven doen. In 2002 zullen de vroege praktijkcontacten van start gaan en wordt een begin gemaakt met het onderwijs in klinische vaardigheden en attitude. Tevens zullen in september 2002 de eerste 30 studenten via zij-instroom in het derde jaar Geneeskunde instromen. Wij beogen hiermee een rendement van 100 procent te bereiken, oftewel uitstroom is instroom.

Via intracurriculaire uitwisseling met Karolinska, een zeer geslaagd ‘International Medical Students Congress’ in Leiden en vele andere activiteiten is de internationalisering van het onderwijs 2001 krachtig bevorderd. In 2002 zal voor biomedische wetenschappen een geheel in het Engels uitgevoerde Masters kunnen starten. Helaas hebben onderwijsinspanningen niet geleid tot een koppositie van Leiden in de Elsevierenquête en de Keuzegids Hoger Onderwijs. Een onderzoek onder de afgestudeerden Geneeskunde in Leiden toont echter het opvallende beeld dat Leidse alumni anderhalf tot twee keer zo vaak kiezen voor een wetenschappelijke c.q. academische carrière als het landelijk gemiddelde.

Op onderzoeksgebied blijft het het LUMC goed gaan. In 2001 ging veel aandacht naar het Genomicsproject. De Raad van Bestuur is er van overtuigd dat Leiden een interessant voorstel heeft en dat het beantwoordt aan de doelstellingen van dit project.

In 2001 werd een subsidie verkregen voor het in gezamenlijkheid met de Gemeente Leiden en de Universiteit opgezette Incubatorproject. Dit project beoogt een aantrekkelijke werkplaats te bieden aan de jonge starters op het gebied van de biotechnologie en zal gelokaliseerd zijn in de annex van het Sylviusgebouw. De jonge starters zullen gebruik kunnen maken van een bedrijfsconsulent, een directeur/adviseur en juridisch adviseurs op het gebied van onder andere intellectueel eigendomsrecht en octrooirecht. Voor wat betreft de integrale nieuwbouw kan gemeld worden dat het bouwtraject van het onderzoeksgebouw op schema ligt.

Rode cijfers

Zoals verwacht zal het jaar 2001 flink in de rode cijfers eindigen. Immers de effecten van de strategische herpositionering van ’98/99 en 2000 tellen via het model van het revolving fund nog ten dele door in 2001 en ook in dit jaar. Daarnaast zijn en worden aanzienlijke bedragen ingezet in het kader van de personele schaarste via werving en behoud. Intussen worden door de productiebeperking, op basis van de personele tekorten, de baten via nacalculatie negatief beïnvloed. Al die investeringen die de Raad van Bestuur pleegt in onderwijs, scholing en opleiding worden pas in dit jaar en nog slechts in zeer beperkte mate door baten gedekt. Desalniettemin menen wij maatschappelijk verplicht te zijn deze investeringen te doen, ook al zal het profijt in de zin van minder personele tekorten voor een aanzienlijk deel buiten het LUMC terechtkomen. Het feit dat voor de af te sluiten CAO’s onvoldoende dekking zal bestaan, is een punt van grote zorg voor de hele sector.

Vele toezeggingen van de minister van VWS aan de academische ziekenhuizen zijn niet c.q. nog niet geëffectueerd en ook niet in de zorgnota 2002 terug te vinden. Dit leidt tot aanzienlijke onzekerheid en kan leiden tot een afnemende bereidheid om zonder feitelijke dekking onze maatschappelijke verantwoordelijkheid in te vullen.

Krenten in de pap

Als één van de oplossingen voor het enorme tekort aan artsen dat eraan komt, wordt, naast het overplaatsen van patiënten naar het buitenland, ook gezien het toelaten van buitenlandse private zorgaanbieders. De markt moet dan natuurlijk zijn werk kunnen doen. Maar de private aanbieders zullen zich, net zoals overal elders in Europa, ook hier beperken tot de goed planbare groepen electieve patiënten, de krenten in de pap, zoals de verstandskies en de hamerteen.De publieke patiëntenzorg, denk met name aan de topklinische en topreferente zorg, zal daardoor natuurlijk alleen maar duurder worden, zeker als we in een zeer krappe markt werkelijk vrij gelaten worden in de prijsstelling.

De vraag is hoe het management in de publieke instellingen zich dan dient op te stellen, zeker indien tot gelijktijdige gedeeltelijke privatisering van deze instellingen wordt besloten. Immers de manager van de private organisatie heeft als primaire doelstelling eerder het maken van winst dan het bevorderen van de gezondheid of het redden van levens. De grote vraag is, naast het probleem hoe de grote schaarste tussen 2006 en 2012 zo eerlijk mogelijk te verdelen, hoe het management van de UMC’s, inclusief u allen, als decentrale ondernemers, dit ondernemerschap zullen gaan invullen. Maatschappelijk ondernemerschap zal het sleutelwoord moeten zijn.

Bovenstaande thema’s zijn, gezien van uit de patiëntenzorg en dus ook vanuit het LUMC, belangrijker dan de stelselwijziging en de daaraan altijd verbonden inkomenspolitieke discussies. Dit geldt ook voor de wachtlijstdiscussie, waarbij voor de UMC’s geldt dat de lengte van de wachtlijst bij geëffectueerde productieafspraken (die vanwege de zware druk op de andere kerntaken voor de routine regiozorg gefixeerd blijft), de facto een maat is voor de status van het UMC. Hoe langer de wachtlijst hoe attractiever het UMC. Saai zullen de komende jaren hoe dan ook niet worden. De Raad van Bestuur hoopt weer te mogen rekenen op uw grote deskundigheid en inzet.  Top

Niet het hart alleen

Lees voor

Wanneer de bloedcirculatie niet goed functioneert, zoals bijvoorbeeld tijdens een shocktoestand, krijgt het hart daar vaak de schuld van. Ten onrechte, zo blijkt uit onderzoek bij de intensive care patiënten in het LUMC. Meestal ontstaan de grootste problemen in de slagaderen. Een gesprek met de nieuw benoemde hoogleraar intensive care geneeskunde, prof. dr. Paul van den Berg, over onderzoek op de IC’s, de resultaten en de ethische aspecten.

De intensive care is een onderdeel van het ziekenhuis dat zich altijd in een warme belangstelling van de media mag verheugen. Helaas vaak in negatieve zin: als ergens de tekorten in de gezondheidszorg schrijnend duidelijk worden is het hier. Het tekort aan IC bedden in Nederland haalt met dezelfde regelmaat de krant als het cellentekort of de im- en export van illegale genotmiddelen. Een gemakkelijke oplossing is veelal ver te zoeken. Toch kan men met de nodige creativiteit wel meer doen om de problemen kleiner te maken.Prof. dr. Paul van den Berg, met ingang van 1 december 2001 benoemd tot hoogleraar intensive care geneeskunde in het LUMC: “Een groot deel van de problemen wordt veroorzaakt door regels en afspraken. Als verpleegkundigen meer uren willen werken, levert ze dat door de afspraken in de CAO onvoldoende op. En wij hebben hier gelukkig nog geen tekort aan arts-assistenten, maar ik ken ziekenhuizen waar dat probleem wel bestaat – die worden vervolgens beboet als een arts-assistent een paar uur te veel werkt. Zo blijf je natuurlijk bezig.”De 36 IC-bedden in het LUMC worden optimaal benut, dankzij de integratie van de verschillende intensive care afdelingen die enkele jaren geleden werd doorgevoerd. Van den Berg, die mede aan de wieg stond van deze ingrijpende reorganisatie, constateert nu tevreden dat het een succes is geweest: “De verschillende subafdelingen wisselen verpleegkundig personeel, kennis en ervaring uit. Zo nodig worden patiënten op een andere subafdeling verpleegd. Het rendement is daardoor enorm toegenomen en we kunnen de werkdruk beter verdelen. De integratie biedt bovendien nieuwe mogelijkheden voor wetenschappelijk onderzoek, doordat je sterk verschillende groepen patiënten met elkaar kunt vergelijken.”

Vitale functies

Of het nu patiënten betreft die net een zware operatie hebben ondergaan, of verkeersslachtoffers, of patiënten met een ernstige bloedvergiftiging, bij vrijwel alle patiënten op de intensive care is de zorg erop gericht de vitale functies van het lichaam in stand te houden. Om deze zorg te verbeteren is het nodig zo veel mogelijk wetenschappelijke informatie te verzamelen over die vitale lichaamsfuncties, met name de ademhaling en de bloedsomloop. Dit is dan ook het terrein waarop Van den Berg zich het liefst richt in het wetenschappelijk onderzoek op de IC’s. Juist waar het de extreme situaties betreft die men op een intensive care afdeling aantreft, is nog veel onbekend over de manier waarop de vitale functies in stand gehouden worden en de problemen die daarbij kunnen ontstaan.“We hebben gelukkig van ons divisiebestuur twee mensen toegewezen gekregen die zich volledig op het onderzoek kunnen richten”, zegt Van den Berg. Dr. Jos Jansen is een in de fysiologie geïnteresseerd natuurkundige die in zijn vorige functie in Rotterdam zijn sporen verdiend heeft op het gebied van onderzoek naar bloedsomloop en ademhaling. Rob de Wilde is van origine verpleegkundige en heeft zich gespecialiseerd in de organisatorische aspecten van wetenschappelijk onderzoek. Hij verzorgt niet alleen de aanvragen voor wetenschappelijke studies, maar regelt ook de logistiek van het onderzoek en het verwerken van de verzamelde gegevens. Het onderzoek op de intensive care wordt verder ondersteund vanuit het CHDR (Centre for Human Drug Research). Ondanks het feit dat slechts een klein deel van het IC-onderzoek geneesmiddelonderzoek betreft, bleek het CHDR bereid om hun ervaring op het gebied van methodologie en kwaliteitscontrole in te zetten voor de IC’s. Van den Berg: “Dankzij al die ondersteuning kunnen we nu veel meer onderzoek doen.”

Septische shock

Om te begrijpen wat er mis gaat bij patiënten die bijvoorbeeld in shock geraken, maken de onderzoekers gebruik van computermodellen die zijn gebaseerd op de fysiologie en de natuurkunde. Een model is een goede manier om de bestaande kennis in kaart te brengen en om de leemten in die kennis op te sporen. “De fenomenen die wij zien in een computermodel geven vaak aanleiding tot nieuwe metingen”, zegt Van den Berg. “Voor een groot deel kunnen daarbij gebruik maken van de meetwaarden die ook nodig zijn voor de patiëntenzorg, maar soms zijn ook aanvullende metingen nodig. En als dat niet genoeg is, ontwikkelen we zelf manieren om aan onze gegevens te komen. Zo hebben wij al een patent op een catheter waarmee je de bloeddoorstroming van de diverse vitale organen kunt meten. Dat is van groot belang in situaties als een septische shock, dat is de shocktoestand die ontstaat tijdens een bloedvergiftiging met bacteriën.”De modellen die de onderzoekers op de Leidse IC gebruiken, wijken volgens de hoogleraar nogal af van de benadering die in de kliniek gebruikelijk is. Daar staat de werking van het hart vaak centraal; geneesmiddelen die op dit orgaan werken worden ingezet om de bloedsomloop te herstellen. Het is echter maar de vraag of het hart zo belangrijk is, zelfs in situaties waarin deze geneesmiddelen effectief zijn. Veel van deze middelen hebben immers ook een werking op de rest van de bloedsomloop, bijvoorbeeld op de mate waarin slagaderen het bloed doorlaten.

Kortsluiting

De bloedvaten spelen in de fysiologische modellen vaak een belangrijkere rol dan het hart. Van den Berg: “Neem bijvoorbeeld de toename van de bloedstroom door het hart bij inspanning. Die ontstaat vooral doordat er enorme verschuivingen optreden in de verdeling van de bloedstroom over de diverse componenten van het lichaam. De slagaderen die de darmen van bloed voorzien trekken samen, waardoor er meer bloed beschikbaar komt voor de rest van het lichaam. In de spieren ontstaat een soort kortsluiting in de bloedsomloop, wat ook enorme gevolgen heeft, denk maar aan de gevolgen van elektrische kortsluiting. Het hart past zich vooral aan de veranderde omstandigheden aan. Iets vergelijkbaars zie je bij patiënten op een intensive care afdeling. Ook daar is het hart vaak niet de beperkende factor. Per minuut stroomt er tien tot twaalf liter bloed door hun hart, dat is ruim het dubbele van wat er normaal in rust door het hart stroomt. De problemen ontstaan verderop in de bloedsomloop, in de verdeling van het bloed over de vitale organen. Daar werken ook de geneesmiddelen die wij gebruiken en de andere maatregelen die wij nemen.”Uit het bovenstaande zou men kunnen concluderen dat het hier gaat om revolutionaire nieuwe opvattingen over de manier waarop de bloedsomloop functioneert. Hoewel op detailniveau zeker nieuwe ontdekkingen worden gedaan, is de benadering zelf allesbehalve nieuw. Fysiologen werkten al 20 jaar geleden met vergelijkbare modellen. “Wat wij doen, is vooral het koppelen van fysiologische kennis aan klinische toepassingen. Er bestond een kloof tussen de inzichten van fysiologen en het beeld dat dokters hebben van de werking van hart en bloedvaten. Die kloof proberen wij te dichten, in het belang van patiënten die ernstige problemen met de bloedcirculatie hebben”, aldus Van den Berg.

Extreme reactie

Er bestaat er in het medisch wetenschappelijk onderzoek veel belangstelling voor de ernstige problemen die kunnen ontstaan doordat het lichaam te sterk reageert op bedreigingen zoals de aanwezigheid van bacteriën. De eerdergenoemde septische shock is daarvan een voorbeeld. Een andere gevreesde complicatie op intensive care afdelingen die het gevolg is van een extreme reactie van het lichaam is multiple organ failure (MOF, uitval in verscheidene organen tegelijk). Gaat Van den Berg zich ook met dergelijke onderwerpen bezighouden? “Er zijn nog veel meer interessante dingen te onderzoeken op het gebied van de intensive care geneeskunde, maar als je wetenschappelijk onderzoek wilt doen moet je jezelf ook weten te beperken. Gelukkig zijn er andere groepen in het LUMC die daar wel de belangstelling en expertise voor hebben, zoals de groep van professor Jaap van Dissel van de afdeling Infectieziekten. Ik hoop van harte dat we door samenwerking met hem en met anderen nog meer goed onderzoek kunnen doen.”  
(door Pieter van Megchelen)

 

Ethiek en onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek kan een belangrijke impuls zijn voor verbetering van de zorg voor intensive care patiënten. Tegelijkertijd zitten er nogal wat ethische haken en ogen aan onderzoek bij deze patiënten. Het is dan ook alleszins begrijpelijk dat de medisch-ethische commissie van het LUMC kanttekeningen plaatste bij het grote aantal onderzoeksvragen dat vorig jaar vanuit de intensive care gedaan werd. IC-hoogleraar Van den Berg: “Doordat de mogelijkheden voor wetenschappelijk onderzoek waren toegenomen, lag er ineens een flinke stapel protocollen. Dat riep natuurlijk vragen op. We hebben een aantal gesprekken gevoerd met de Commissie Medische Ethiek. Die waren heel verhelderend en er zijn van beide kanten misverstanden weggenomen.” Het bijzondere van onderzoek op de intensive care is vooral het uitgangspunt, dat je te maken hebt met erg zieke patiënten, vindt Van den Berg. “Dat betekent natuurlijk dat je heel zorgvuldig moet afwegen wat je wel en niet kunt doen. Ons onderzoek is vooral gericht op het systematisch evalueren van de gevolgen van onze handelingen, zoals het toedienen van vocht en bepaalde geneesmiddelen. Met andere woorden: we doen wat we anders ook zouden doen, alleen meten we veel beter en nauwkeuriger wat er gebeurt. Dat betekent soms dat we wat meetapparatuur toevoegen aan alle apparaten die toch al rond de patiënt staan. Maar vergeleken met de rest is dat peanuts. Het vragen van toestemming aan de patiënt, een vereiste voor elk medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen, is bij de intensive care patiënten meestal niet mogelijk. Wij moeten dus toestemming vragen aan familieleden. Kortom: onderzoek bij IC patiënten is mogelijk en ethisch verantwoord, maar je moet wel extra zorgvuldig te werk gaan en goed uitleggen wat je doet en waarom je het doet.”­

Top

Restaurantprijzen fors omhoog

Lees voor

Voor veel LUMC-medewerkers zal het even schrikken zijn bij de kassa van het personeelsrestaurant. Bij de overstap naar de euro bleven de prijzen gelijk, maar een maand later gaan ze toch de hoogte in. Met de nieuwe munt heeft dat niets te maken, zegt Hoofd Voeding Bob Mulder. En wie zijn maaltijd simpel houdt is niet veel extra kwijt.

“De prijzen in ons restaurant zijn al heel lang gelijkgebleven, minstens drie jaar. Ik geloof zelfs dat ze nooit zijn veranderd in de vijf jaar dat ik hier werk”, zegt Mulder. “Ondertussen zijn de inkoopprijzen wel fors gestegen. Vooral vorig jaar. Dat zie je ook in de supermarkt: tijdens de MKZ-crisis schoten de prijzen voor zuivel en vlees omhoog en ze zijn niet meer gedaald, integendeel. Groente is momenteel ook erg duur door tegenvallende oogsten. Daardoor ligt het bedrag wij onze klanten berekenen nu soms onder de inkoopprijs.” Dat geldt overigens niet alleen voor het restaurant, maar ook voor voedselautomaten, catering, vergaderservice en de counter op het Leidseplein. Overal worden de prijzen dan ook aangepast. Verhoogd, dus.

Het is niet eens de bedoeling van de afdeling Voeding om winst te maken, legt Mulder uit. “Maar de Raad van Bestuur moet nu wel erg veel geld bijleggen. Dat zal na 1 februari niet nul worden, wel minder. Denk niet dat we erop uit zijn om om bezoekers en patiënten het geld uit de zak te kloppen. Die mensen komen hier niet voor hun plezier en ze kunnen niet kiezen waar ze een hapje gaan eten. En voor medewerkers geldt dat natuurlijk even goed; een fatsoenlijke organisatie zorgt dat zijn personeel een goede maaltijd voor een redelijke prijs kan krijgen.”

Je kunt je natuurlijk afvragen waarom er zolang is getalmd met het aanpassen van de prijzen. Mulder: “Dat komt door de procedure die daarvoor nodig was. In principe moest voor iedere verandering toestemming komen van de Raad van Bestuur, mét instemming van de Ondernemingsraad. Die hebben nu beide toegestemd met een nieuw systeem, waarbij de verhouding tussen in- en verkoopprijzen vastligt. We kunnen dus voortaan periodiek de prijzen gaan aanpassen, ik denk eens per kwartaal of per halfjaar.” Grote veranderingen zal dat nooit opleveren, verwacht hij. Maar deze eerste keer kan het verschil wel stevig uitpakken. “Ja, dat zal in het begin wel even wennen zijn voor onze klanten. Ik hoop dat ze hun gevoelens niet op de caissières zullen afreageren, want die kunnen er ook niets aan doen. Wie dat wil kan onze afdeling per e-mail benaderen, zoals in de personeelsinformatie bij het salaris van december al stond.”

De bedragen die voortaan neergeteld moeten worden zijn nog steeds verschillend voor pashouders en bezoekers, maar niet meer zo extreem – bezoekers betaalden tot dusverre twee keer zoveel als medewerkers. Bovendien worden de voedingsmiddelen verdeeld in een goedkoop basispakket en een categorie luxere producten. Basisartikelen kosten met pas ruwweg 15 procent meer dan de som van inkoopsprijs en BTW; zonder pas komt daar nog 45 procent bovenop. De rest gaat voor pashouders 45 procent meer kosten dan inkoop plus BTW en voor bezoekers wordt die prijs vermeerderd met 45 procent van dat bedrag.

Wat betekent dit nu voor een LUMC-medewerker? Een simpele lunch van vier boterhammen, twee plakjes kaas, een kom soep en een glas melk kostte voorheen ƒ 2,90 gulden of e 1,32. Na 1 februari wordt dat e 1,40, een verhoging van 6 procent. Voor iemand die een mueslibol, een wit puntje, een kroket, een waldkornbroodje, een bakje kipkerriesalade en een blikje sinaasappelsap op zijn dienblad laadt, gaat de prijs van e 2,45 naar e 3,39: ruim 38 procent hoger. Vooral de liefhebbers van mueslibollen zullen zich achter de oren krabben: daarvan schiet de prijs van 25 naar 45 eurocent.

Niet alle prijzen gaan overigens omhoog. Liefhebbers van smeerkaas zullen blij verrast zijn, want de prijs daarvan wordt meer dan gehalveerd (was 39, wordt 17 eurocent). Ook leverworst wordt iets goedkoper. Voor bezoekers is het vanaf 1 februari slimmer om eten uit een automaat te halen: ze betalen daar hetzelfde als mensen met een personeelspas. Medewerkers in divisie 5 hebben overigens geen boodschap aan al deze veranderingen, want bij hen verzorgt het restauratief bedrijf van de universiteit de catering. En dat heeft de prijzen onlangs al stevig aangepast. 
(door Elmar Veerman) Top

Ontwikkeling van kanker beschreven

Lees voor

Dankzij de uitgebreide gereedschapskist van de moleculaire biologie kan het ontstaan van een tumor stapsgewijs in kaart worden gebracht. Marieke Hoeve deed dit voor een zeldzame vorm van lymfekanker in de maag, het zogeheten MALT lymfoom.

Dat maagzweren veroorzaakt worden door bacterie, is inmiddels in de medische wereld geen nieuws meer. Dezelfde bacterie, Helicobacter pylori, blijkt ook verantwoordelijk te zijn voor een zeldzame vorm van lymfekanker (non-Hodgkin lymfoom), het MALT lymfoom. De ziekte treft enkele tientallen mensen per jaar in Nederland, met name ouderen. Het proefschrift ‘A close look at gastric MALT lymphoma – a molecular biological study’ van Marieke A. Hoeve is dan ook vooral interessant omdat het ontstaan van deze vorm van kanker zo uitgebreid in kaart wordt gebracht. Het onderzoek laat zien dat het algemene beeld van het ontstaan van kanker ook in dit geval overeenkomt met de feiten.

Er zijn verscheidene genen die onze cellen beschermen tegen kwaadaardige verandering. De eerste stap op weg naar een kankercel is dan ook het toevallig uitschakelen van zo’n beschermend gen (tumorsuppressorgen) door een mutatie. De kans dat dit gebeurt is groter als er meer cellen zijn, die ook nog eens regelmatig delen. De bacterie in de maag veroorzaakt een ontsteking, waardoor witte bloedcellen zich in de maagwand verzamelen en gaan delen. Daarbij kan het dus gebeuren dat in een van die cellen de rem op kwaadaardige verandering wegvalt. De cel gaat ongeremd delen en heeft al enkele kenmerken van een kankercel. Vervolgens ontstaat er in de nakomelingen van deze cel vaak grovere schade aan het genetisch materiaal. Chromosomen verdwijnen geheel of gedeeltelijk, waardoor belangrijke genen verloren gaan. Uiteindelijk ontstaat een agressieve, moeilijk te behandelen vorm van kanker.

Hoeve toonde aan dat een dergelijk proces optreedt bij het ontstaan van het MALT lymfoom. Zij bracht de mate van chaos in de celkern in kaart bij verschillende stadia van deze ziekte. Zij promoveerde op 31 oktober 2001 bij prof. dr. Ph. M. Kluin (Hematologie) en prof. dr. J.H.J.M. van Krieken (Katholieke Universiteit Nijmegen, voorheen Maag- Darm- en Leverziekten LUMC). Na haar promotieonderzoek kwam zij als onderzoeker in dienst bij prof. dr. T. Ottenhof (Immunohematologie en Bloedtransfusie, LUMC). (door Pieter van Megchelen) Top

Wat te doen bij pokken en pest

Lees voor

Het is eind september als in de Verenigde Staten miltvuur opduikt. Niet op eigen kracht, blijkt al snel. De gebeurtenissen hebben in de hele wereld onderzoekers en medische centra geprikkeld. Want hoe snel kunnen we adequaat reageren op vrijwel niet meer voorkomende ziektes als pokken en pest? En wat kunnen we doen als terroristen met behulp van biotechnologie een nieuwe onbekende ziekteverwekker creëren?

Het LUMC besteedde aandacht aan verschillende aspecten van bioterrorisme in een ééndaagse nascholingscursus. Deze vond plaats op vrijdag 18 januari en komt voort uit een samenwerking tussen het Centrum Infectieziekten en de Boerhaave Commissie. “Deze cursus was bedoeld voor iedereen die ermee te maken kan krijgen, zoals infectiologen, microbiologen en GGD-artsen”, legt prof. dr. Peterhans van den Broek van Infectieziekten uit. Hij behandelde die dag het onderwerp ‘isolatiemaatregelen in en buiten het ziekenhuis’.

“De vraag is wanneer je iemand moet gaan isoleren”, stelt Van den Broek. “Op dit moment is anthrax veel in het nieuws, maar bij besmetting met deze bacterie is isolatie van patiënten helemaal niet aan de orde. Dit speelt wel een belangrijke rol bij infectieziekten en micro-organismen die zich van mens naar mens kunnen verspreiden, bijvoorbeeld pokken en pest. In het LUMC werken we volgens algemene richtlijnen, en die zijn ook hiervoor voldoende. We hoeven nu niet ineens een nieuw protocol voor isolatie bij bioterrorisme te verzinnen: voor dergelijke besmettelijke ziektes bestaat al een draaiboek.”

Of artsen in staat zijn niet meer voorkomende ziektes snel te herkennen is een vraag die van belang is: hoewel de kans op een bioterroristische aanslag in Nederland klein is, deze is niet nul. “Het is goed dat we tijdens zo’n cursus aandacht geven aan ziektebeelden die je tegenwoordig als arts niet meer tegenkomt. Alertheid van de arts is van groot belang: het herkennen van een biologische aanslag begint bij het herkennen van symptomen bij patiënten”, aldus Van den Broek. In dit kader bespraken prof. dr. Willy Spaan en dr. Ed Kuijper van de afdeling Medische Microbiologie de virale en microbiologische aspecten van bioterrorisme. Prof. dr. Jaap van Dissel voegde beeld bij woord door te behandelen hoe een aanslag er klinisch uit kan zien.

Een ander onderwerp dat tijdens de cursus aan de orde kwam was preventieve vaccinatie, een maatregel die de gezondheidszorg kan nemen in de hoop een hoog aantal doden te voorkomen. Mocht dit niet baten dan is sneldiagnostiek een methode die een belangrijke rol kan spelen in het tijdig herkennen van zeldzame ziekteverwekkers. Maar wat te doen als het besmettelijke micro-organisme werkelijk aangetroffen wordt? Waarschijnlijk wijst alleen de praktijk uit of men dan overgaat op gewone bestrijding in bijzondere omstandigheden of buiten het boekje treedt omdat nood nu eenmaal alle wetten breekt. Een op de nascholingsdag wat ongewone spreker was prof. dr. Rob de Wijk van het Nederlands Instituut voor Internationale Betrekkingen ‘Clingendael’. Hij stelde de grensoverschrijdende aspecten van bioterrorisme centraal. (door Jolanda Veldhuis)

Top

Resistentie blijft raadsel

Lees voor

De natuur is soms weerbarstig. Een mogelijke logische verklaring voor een verschijnsel blijkt dan in nauwgezet wetenschappelijk onderzoek toch niet te kloppen. De onderzoeker die de ondankbare taak heeft om dit aan te tonen, levert indirect toch een belangrijke bijdrage. Want weten wat er niet waar is, is een essentiële stap op weg naar de juiste verklaring. Zo draagt het onderzoek van Marjan Veuger hopelijk uiteindelijk bij aan de overleving van patiënten met acute myeloïde leukemie, een agressieve vorm van bloedcelkanker.

Bij de behandeling van acute myeloïde leukemie worden de cellen van deze vorm van bloedcelkanker vaak ongevoelig (resistent) voor de gebruikte geneesmiddelen. De eerste behandeling slaagt er meestal nog in om de kankercellen uit de bloed te doen verdwijnen. Bij veel patiënten keert de ziekte echter terug. De leukemiecellen hebben zich dan aangepast aan de behandeling en zijn resistent geworden tegen de combinatie van celgroeiremmende medicijnen (cytostatica) waarmee de behandeling meestal wordt uitgevoerd. Uiteindelijk overleven slechts 30 tot 40% van de patiënten een leukemie langdurig.

Marjan Veuger onderzocht de resistentie tegen een van de meest gebruikte cytostatica, cytosine arabinoside, kortweg Ara-C. Dit middel werkt doordat het de aanmaak van DNA verstoort in snel delende cellen en dus ook in kankercellen. Om deze werking uit te oefenen moet Ara-C door de cel worden ingebouwd in het DNA. Daar komen verscheidene enzymen aan te pas. Het ligt dus voor de hand om te veronderstellen dat een verandering in die enzymen ten grondslag ligt aan de verminderde werkzaamheid van Ara-C.

Aanvankelijk leek het onderzoek erop te wijzen dat veranderingen in een belangrijk enzym de verklaring boden voor de resistentie. Veuger toonde aan dat resistente leukemiecellen vaker afwijkende varianten bevatten van het enzym deoxycitidine kinase. Nader onderzoek wees echter uit dat deze afwijkende varianten geen verklaring boden voor de resistentie tegen Ara-C. Veuger kon ook geen verminderde aanwezigheid of verminderde activiteit van dit enzym aantonen in resistente leukemiecellen. Het ontstaan van resistentie tegen Ara-C blijft dus helaas voorlopig een raadsel. De gevonden afwijkingen aan het enzym leveren wel mogelijke richtingen op voor onderzoekers die een verklaring van de resistentie zoeken. Het betreft namelijk zogeheten splicing varianten, oftewel fouten in de manier waarop genen door de cel ‘gelezen’ worden. Veuger veronderstelt dat dit mogelijk ook bij andere genen gebeurt en dat de kanker cel zich op deze manier beschermt tegen Ara-C. Zij promoveerde op 19 december 2001 bij prof. dr. Roel Willemze (Hematologie) op haar proefschrift ‘Cytarabine resistance in acute myeloid leukemia: the role of deoxycitidine kinase’.  (door Pieter van Megchelen) Top

Publiek kunstsalon valt opnieuw voor marmer

Lees voor

De veertiende Kunstsalon in de galerie LUMC is weer achter de rug. Het publiek kon zijn voorkeur kenbaar maken op stemformulieren. Net als vorig jaar kreeg een witmarmeren sculptuur van anesthesioloog Dettie Veering verreweg de meeste stemmen.

“Pallas Athene heet het”, vertelt Veering. “De godin van de krijg- en de wijsheid. Het heeft iets van een uil en je kunt er ook een helm in zien. Ik ga nooit van een idee uit; de vorm komt vanzelf tijdens het hakken. Meestal herkennen anderen eerder iets in mijn werk dan ik zelf.” Veering gaat elk jaar een paar weken beeldhouwen in Italië, in een bekende marmerstreek. Ze is erg blij met de waardering van het publiek en met de aandacht voor ruimtelijke kunst.

De gedeelde tweede en derde prijs ging naar Ramon Westerbeke, voor een van zijn kleurige gespierde vrouwenfiguren, en Bryan Bey, voor een realistische, knap geschilderde poes. Alain Vermeij kreeg de aanmoedigingsprijs voor drie schilderijen op hout. Ella van Zanten, hoofd Kunststichting, prees zijn humoristisch surrealisme en zijn vakmanschap en wees erop dat het werk een heel eigen signatuur draagt. Vermeij, Intensive Care-verpleegkundige op deThorax-IC, laat zich inspireren door zijn materiaal: “Ik schilder op stukken hout die ik ergens vind en dan volg ik de nerf. Het hout voor ‘Zomer’ heb ik uit een vuilnisbak gehaald.” De verpleegkundige schildert als hij geen dienst heeft en alleen thuis is. “Ik heb het gevoel dat ik zinvol bezig ben maar het is vooral ontspannend. Ik hoef geen productie te draaien, zoals op het werk.”  (door Mieke van Baarsel) Top

De Overgave

Lees voor

‘Heerlijk om mijn eigen toko te hebben’

Vertelt u eens iets over uw afdeling.

‘De meeste patiënten worden hier op J8-Q opgenomen in verband met een operatie. Het is een heel breed palet: van oncopatiënten tot allerlei reguliere keel-, neus- en ooraandoeningen, waarvan amandelen verwijderen wel de bekendste is. Bij Huidziekten gaat het vaker om behandeling: veel ernstige vormen van eczeem, maar ook lymfomen. Er werken hier ongeveer dertig mensen, onder wie twee zaalartsen en verder vooral verpleegkundigen. Patiënten liggen hier soms een paar dagen, soms enkele weken. Of zelfs langer, als er complicaties zijn of als patiënten naar een verpleeghuis gaan en wachten op een plek. Verder komen hier elke week via de poli een aantal DDD-patiënten, dat staat voor Diagnostische Dagopname Donderdag. Die hebben vermoedelijk een kwaadaardige aandoening in het halshoofdgebied, en ze krijgen dan een MRI, een consult van een kaakchirurg, een echografie en een preoperatieve screening bij de anesthesie. Erna volgt vaak een scopie onder narcose. Vroeger waren al die handelingen over de hele week verspreid, nu gebeurt alles op één dag. Per patiënt loopt er de hele dag een vrijwilliger mee, die mensen mogen ook wel eens worden genoemd.’

Wat is uw specifieke functie?

‘Na de centrale inschrijving op de begane grond komen de mensen hier bij de balie, waar ik de administratieve en andere zaken verder afhandel. Opnameplanning aan de hand van het OK-schema, de mensen naar het dagverblijf brengen, ervoor zorgen dat de dossiers met alle uitslagen tijdig op de afdeling zijn, eventueel met röntgenfoto’s erbij, en ten slotte de patiënt melden bij de zaalarts, waarna de verpleging zich over hem of haar ontfermt. Ik vind het heerlijk om hier mijn eigen tokootje te hebben, terwijl ik dagelijks toch genoeg mensen om me heen zie: artsen, verpleegkundigen, de secretaresse opnameplanning, en natuurlijk ook patiënten die zich hier melden. Ik ben niet vaak ziek, maar áls het een keer voorkomt is er altijd wel een verpleegkundige die mijn taak tijdelijk kan opvangen. Vaak lopen ze ook een dagje met me mee, om te zien hoe het moet. En als ik met vakantie ga, word mijn werk waargenomen door een poolsecretaresse.’

Waarom gekozen voor de opleiding tot medisch secretaresse?

‘Ik wilde tot mijn examenjaar eigenlijk radiodiagnostisch laborante worden. Ik had mijn vakkenkeuze er al op aangepast, maar toen ik in het kader van een sollicitatie een dagje op zo’n afdeling meeliep bekoelde het enthousiasme enigszins. Er was ook weinig plek om een opleiding te volgen. Omdat ik ook niet echt voor de verpleging voelde maar toch wel graag in een ziekenhuis wilde werken, ben ik naar de Nederlandse Academie voor Medisch Secretaressen in Amsterdam gegaan. Die opleiding duurt een jaar, vier dagen per week, en je krijgt van alles: medische terminologie, ziektebeelden, pathologie, anatomie, medische diagnostiek, maar ook gewoon je typediploma en allerlei secretariële vaardigheden als Nederlands, Engels, notuleren, corresponderen, enzovoort. Voorheen duurde die opleiding twee jaar, inclusief een stage. Maar je kunt er letterlijk zo veel kanten mee op – van een dokterspraktijk tot een ziektekostenverzekeraar – dat ze die stage er maar uit hebben gehaald. Meteen na mijn eindexamen ben ik hier via een uitzendbureau binnengekomen, om bij wijze van vakantiebaantje tijdelijk in te vallen voor een secretaresse die ziek was. Maar die kwam niet meer terug, en zodoende werd het een vaste baan. En ik moet zeggen: ik heb het erg naar m’n zin hier. In tegenstelling tot bij de meeste kantoorbanen zit ik niet de hele dag naar een schermpje te staren, maar heb ik het hele ziekenhuis om me heen. En deze verpleegafdeling werkt voor mij een beetje als een therapie. Vroeger kon ik slecht tegen confrontaties met ernstige aandoeningen – ik keek ook niet graag naar ER en zo – maar dat is veranderd nu ik het van dichtbij allemaal meemaak. Een arts-assistent heeft me zelfs een keer meegetroond naar een tonsillectomie bij een kind. Ik vond het eigenlijk best interessant. Ik ben over die afkeer heen gekomen.’

Ambities, plannen, vrije tijd?

‘Ik zie mezelf hier niet tot m’n vijfenzestigste zitten. Misschien dat ik ooit nog een hbo-opleiding ga doen, al zou ik nu nog niet precies weten welke. Voor het overige geen grote plannen, ook geen grote reizen. Ik zou mezelf als rustig willen omschrijven. Ik ben de op één na oudste uit een gezin met vijf kinderen. Mijn ouders bemiddelen in chaletverhuur in Zwitserland, dus daar zijn we met z’n allen eigenlijk altijd op vakantie naartoe gegaan. Rust, bergen, edelweiss, ongerepte natuur. We zitten meestel in het Berner Oberland, vlak bij een meer. Allerlei familieleden en vrienden komen langs, en dan hebben we het uitstekend naar onze zin.’

Therèse buiten werktijd?

‘Ik lees veel romans en thrillers. Van alles wat, geen specifieke voorkeuren. Tv kijken doe ik niet zo vaak, alleen Friends vind ik erg leuk. Films huur ik liever. Muziek was altijd een beetje top-40, maar sinds ik Queen heb ontdekt ben ik dat steeds leuker gaan vinden. Verder heb ik een grote vriendenkring. We gaan in het weekend vaak uit in Gouda. Dat is zo gegroeid. De meesten wonen daar in de buurt.’

Wie krijgt het estafettestokje?

‘Els Dexel van de Telefooncentrale. Die kent hier heel veel mensen, dus ook die van KNO en Huidziekten. Zodoende ken ik háár een beetje, want ik werk hier immers nog niet zo lang. Toen ik haar vroeg, opperde ze het idee om dit interview samen met een collega te doen. Dus als dat voor één keertje mag, dan introduceer ik ditmaal een duo, namelijk Els Dexel en Winifred Bleijenberg. Benieuwd wat ze allemaal te vertellen hebben.’  (door Willem Schrama) Top

Een veelbesproken eiwit

Lees voor

Kankercellen hebben soms meer baat bij ongeremde deling dan bij bescherming tegen celdood. Dat bleek bij onderzoek aan het eiwit Bcl-2, dat een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van sommige vormen van kanker.  Ook bleek dat andere onderzoekers dit eiwit op een belangrijke plaats over het hoofd hadden gezien: in de celkern.

Het Bcl-2 eiwit is ontdekt in een zeldzame vorm van kanker van witte bloedcellen (B-cellen). Het blijkt een rol te spelen in veel andere vormen van kanker, onder meer bescherming tegen apoptose (zie kadertekst). Rob Hoetelmans wijdde zijn promotie-onderzoek aan Bcl-2 vanuit de veronderstelling dat het wellicht een rol speelt bij de resistentie van kankercellen tegen celgroeiremmende middelen.  Hij vond niet wat hij zocht, maar wel enkele verrassende nieuwe feiten over dit veel onderzochte eiwit.

De eerste verrassing betrof de vindplaats van Bcl-2. Bekend was, dat het zich bevindt in de energiefabriekjes van de cel, de mitochondriën. Tot zijn verbazing vond Hoetelmans echter ook veel Bcl-2 in de celkern. Enkele hoofdstukken van het proefschrift zijn gewijd aan de vraag, hoe andere onderzoekers deze belangrijke lokalisatie over het hoofd konden zien. Het antwoord bleek te zijn, dat de bewerking van het weefsel nogal nauw luistert. Gebruikt men de verkeerde middelen om het weefsel te fixeren, dan verdwijnt het Bcl-2 eiwit uit de celkern.

De bijdrage van het Bcl-2 eiwit aan resistentie tegen chemotherapie is volgens Hoetelmans’ proefschrift ‘Structure and function of the Bcl-2 protein’ minder groot dan gedacht. Het eiwit beschermt kankercellen een beetje tegen chemotherapie, maar uiteindelijk leggen zij toch het loodje. En aangezien Bcl-2 ook de celdeling remt, is het voor kankercellen gunstiger om het eiwit uit te schakelen. Snel delen is immers de sterkste strategie van kankercellen, waardoor zij uiteindelijk helaas de geneeskunde vaak te slim af zijn. Hoetelmans promoveerde op 13 november 2001 bij prof. dr. C.J.H. van de Velde (Heelkunde). (door Pieter van Megchelen) Top

‘Treiteren’ maakt lever weerbaar

Lees voor

De schade die ontstaat aan de lever door een langdurige onderbreking van de bloedstroom kan aanzienlijk verminderd worden door de bloedstroom eerst een keer kortdurend te onderbreken. Deze bevinding heeft praktische consequenties voor leverchirurgie en levertransplantatie.

De lever is een zeer bloedrijk orgaan. Wanneer de bloedstroom door de lever onderbroken wordt, bijvoorbeeld tijdens leverchirurgie of omdat het orgaan wordt uitgenomen voor transplantatie, kan dat fatale gevolgen hebben. Met name bij het weer op gang komen van de doorbloeding ontstaat celdood (apoptose, zie kader) in de cellen die de met bloed gevulde ruimten (sinussen) bekleden. Het proefschrift van David Sindram, ‘Mechanisms of hepatic ischema-reperfusion injury and the protection by ischemic preconditioning’, beschrijft diverse benaderingen om deze schade te voorkómen.

Men kan apoptose proberen te voorkomen door het remmen van bepaalde eiwitsplitsende enzymen, zoals calpaïne. Dit bleek inderdaad te werken. Wetenschappelijk zeer interessant is zijn ontdekking van de ‘driehoeksverhouding’ die betrokken is bij de apoptose. Bloedplaatjes, witte bloedcellen en afweercellen in de lever (Kupffercellen) orkestreren gezamenlijk de massale apoptose rond de sinussen. Schakelt men de Kupffercellen met geneesmiddelen uit, dan blijft de schade eveneens beperkt.

Maar voor chirurgen is de meest aantrekkelijke optie de derde techniek die Sindram beschrijft. Als men de bloedtoevoer naar de lever gedurende tien minuten afklemt en daarna het bloed weer een kwartiertje goed laat doorstromen, heeft deze ingreep niet alleen geen schade tot gevolg - het beschermt de lever zelfs tegen de effecten van langdurige onderbreking van de bloedstroom. De schade wordt zo gehalveerd. De nieuwe ‘treiter’-techniek wordt inmiddels toegepast in de leverchirurgie in het LUMC en hopelijk binnenkort ook bij het uitnemen van donorlevers. De dertigjarige Sindram,  die momenteel co-assistentschappen volgt, promoveerde op 19 december 2001 bij prof. dr. O.T. Terpstra (Heelkunde) en prof. dr. P.-A.Clavien (Universiteit van Zürich, Zwitserland). (door Pieter van Megchelen) Top

‘Zelfdoding’ bij cellen blijft boeien

Lees voor

Wie in een zoekmachine voor medische vakliteratuur het woord ‘apoptose’ intikt, krijgt een overweldigend aantal verwijzingen. Het is misschien wel het meest onderzochte mechanisme in de hedendaagse celbiologie. Apoptose is, simpel gezegd, zelfdoding van cellen; op een georganiseerde, geprogrammeerde manier lost een cel zichzelf op, ongeveer zoals bij stadsvernieuwing soms een flatgebouw met dynamietladingen tot instorten wordt bewogen.

Apoptose speelt een rol in de embryonale ontwikkeling, waar soms eerst structuren ontstaan die later weer verdwijnen, zoals de ‘zwemvliezen’ tussen de vingers van de mens. In het volwassen lichaam kan een cel besluiten tot apoptose als er iets mis is met het DNA in de celkern. Dit helpt om kanker te voorkómen, want fouten in het DNA leiden vaak tot kanker. Door bestraling of chemotherapie kunnen (kanker)cellen ook tot zelfdoding worden gebracht.  Het woord ‘zelfdoding’ is niet altijd van toepassing, want cellen kunnen van buitenaf het signaal krijgen dat zij zichzelf moeten vernietigen. Dit is bijvoorbeeld het geval bij afweerreacties, maar ook bij de schade die ontstaat wanneer na een doorbloedingsstoornis de bloedstroom weer op gang komt.

Apoptose is dus soms gunstig, als het de gezonde opbouw van het embryo dient of het lichaam tegen kanker beschermt. Maar het kan ook bijdragen aan ongewenste weefselschade. Volgens een recente publicatie in het tijdschrift Nature is apoptose van de zogeheten stamcellen die onze weefsels van verse cellen voorzien wellicht een van de belangrijkste mechanismen bij veroudering. Het aantal publicaties onder het trefwoord ‘apoptose’ zal dus vermoedelijk nog wel even blijven toenemen. (door Pieter van Megchelen)

Top

Toch nog dokter worden

Lees voor

Meer geneeskundestudenten opleiden en toch de kleinschaligheid van het onderwijs handhaven. Geen gezamenlijke bachelor van Geneeskunde en Biomedische Wetenschappen, maar wel weer meer gezamelijke onderdelen. En zeker een mogelijkheid om met een bachelor Biomedische Wetenschappen door te stromen naar de artsenopleiding. Dit en meer werd besproken  op de onderwijsconferentie van 4 januari.

De studie Biomedische Wetenschappen wordt ten onrechte vaak een beetje overschaduwd door Geneeskunde. Die opleiding trekt immers meer studenten, kost meer geld en begeleiding en kan rekenen op veel publieke belangstelling. Vooral in negatieve zin overigens: loting werd altijd al bekritiseerd en nu blijkt ook nog dat het rad van fortuin jarenlang te zuinig stond afgesteld. Bij het zoeken naar alternatieve manieren om meer artsen op te leiden worden de studenten biomedische wetenschappen als een mogelijke reserve beschouwd. Niet helemaal onterecht, want een deel van de BW’ers had liever Geneeskunde gestudeerd. Nu nog wel tenminste.

“De verwachting is dat de aantallen gegadigden en opleidingsplaatsen voor de artsenopleiding de komende jaren veel dichter bij elkaar komen te liggen. Misschien komt er wel een dag dat niet alle plaatsen gevuld kunnen worden”, zegt prof. dr. Cees van Boven. De emeritus hoogleraar geeft als voorzitter van de Projectgroep Vernieuwing Onderwijs sturing aan de hervorming van het medisch onderwijs in het LUMC. “Daarom moeten we er nu al alles aan doen om aantrekkelijk te zijn voor potentiële studenten. Bijvoorbeeld door ondanks de grotere aantallen studenten de kleinschaligheid van het onderwijs in stand te houden. Gemakkelijk zal dat niet zijn, maar we zullen er het uiterste voor doen. Het werkt nu goed en studenten waarderen het ook, al zien we dat helaas nog maar minimaal in de Elsevierenquête terug.”

Plezierig

Op de onderwijsconferentie van 4 januari overlegden studenten, docenten en bestuurders over de toekomst van het onderwijs aan het LUMC. “We hebben de hele dag intensief, constructief en in goede sfeer met elkaar gesproken”, aldus Van Boven. En dat terwijl de onderwerpen niet altijd gemakkelijk of plezierig waren. Iedereen vindt het nieuwe curriculum dan wel een grote verbetering, maar niet alles verloopt naar wens. Zo zijn er plaatsingsproblemen bij de co-schappen, iets dat overigens niet direct met de vernieuwing te maken heeft. Van Boven: “We hebben besproken dat we ernaar blijven streven om ook in de toekomst iedere geneeskundestudent alle co-schappen te laten doorlopen. We hechten aan een brede basis”.

Na die brede basis volgt verdieping: het zesde studiejaar is voor verzelfstandiging. In de vorm van een groot co-schap als voorbereiding op de latere beroepsuitoefening, een uitgebreide wetenschapsstage en een keuze-co-schap dat de kans biedt alvast een voorschot te nemen op een latere specialisatie. Van Boven houdt uitdrukkelijk de mogelijkheid open om dit jaar te gebruiken als ‘schakeljaar’ dat mee kan tellen voor zowel de artsopleiding als de specialistenopleiding en zo bijdraagt aan een verkorting van de opleidingsduur. Van Boven: “En daar gaan wij dus niet alléén over. Het is ook een zaak van de wetenschappelijke verenigingen, en die zijn nog aan het zoeken naar een gemeenschappelijke lijn. Ik ben bang dat we dus voorlopig geen duidelijkheid over deze mogelijkheid zullen krijgen.”

Patiëntencontact blijft

De curriculumvernieuwing is nu gevorderd tot halverwege het derde jaar, voor beide studies. Bij Geneeskunde is de overgang groter dan bij BW, met name doordat contact met patiënten nu overal in het geneeskundeonderwijs verweven wordt. Biomedici hoeven niet per se te leren hoe je met patiënten omgaat. Van Boven: “We hebben overwogen om de eerste drie jaren samen te voegen tot één bacheloropleiding, en die te laten volgen door een keuze tussen de opleiding tot arts en een biomedische carrière, maar daar was eigenlijk niemand voor. Vroeg patiëntencontact, nu met veel inspanning geïntroduceerd, gaan we natuurlijk niet weer opgeven. We gaan wel kijken waar de overlap zo groot is dat het gezamenlijk onderwijs rechtvaardigt.”

Voor Geneeskunde, geeft Van Boven aan, zal de overgang naar het bachelor/master (BaMa) model in zoverre weinig betekenen dat na drie jaar studie de studenten, nu als ‘bachelor’, doorstromen naar de ‘master’en verder gaan met de studie. Ook BW’ers zullen zich na drie jaar met die titel mogen tooien, maar van hen wordt ook verwacht dat ze op dat moment een keuze maken tussen verschillende masters. Het ligt al vast dat er een onderzoeks-, een management- en een communicatie- en educatievariant moeten zijn, maar waarschijnlijk komt daar een mogelijkheid bij: instromen bij Geneeskunde. “Zij-instroom in het derde jaar moet kunnen, eventueel via een apart derdejaarscurriculum”, aldus Van Boven.

Voor een dergelijke zij-instroom is de numerus fixus geen belemmering en het lijkt een goede manier om het aantal afgestudeerde artsen te verhogen. Op welke manier de aansluiting precies vormgegeven zal worden is nog onderwerp van bespreking, maar dat BW-studenten die arts willen worden meer kans gaan maken dat ze alsnog hun zin krijgen, staat nu wel vast. (door Elmar Veerman) Top

Het Vraagstuk

Lees voor

Iedereen donor tenzij...?

In een aantal Europese landen is wettelijk geregeld dat iedereen donor is, tenzij men uitdrukkelijk het tegendeel heeft vastgelegd. Moet dit ‘geen bezwaar-systeem’ ook in Nederland ingevoerd worden om het tekort aan donororganen te bestrijden?

Jacinta Maas, neuroloog/intensivist Intensive Care Centrum:

Ik denk dat we inderdaad beter het ‘geen bezwaar-systeem’ zouden kunnen invoeren. Wij merken geregeld dat mensen hun wens niet geregistreerd hebben. Dan moet je dus met de familie gaan praten en die zegt al gauw: als hij niet geregistreerd is, zal hij het wel niet willen. Natuurlijk, ook als je een ‘geen bezwaar-systeem’ hebt kun je niet om de familie heen. Maar je gaat het gesprek anders in, het wordt meer een mededeling dan een vraag. Overigens, als ze dan toch ernstig bezwaar maken, zouden we het niet doorzetten. We gaan er geen ruzie over maken.
Je moet zo’n nieuw systeem wel een goede start geven, met een nieuwe grote publiekscampagne.

Jan Ringers, transplantatiechirurg:

Ja, als je dat aan een transplantatiechirurg vraagt... Wij vinden al jaren dat het anders moet. Wij worden immers dagelijks geconfronteerd met de wachtenden. Er overlijden mensen op de wachtlijsten. Om het probleem het hoofd te bieden moeten we helaas steeds meer organen van levende donoren transplanteren. Een lapmiddel en twee operaties voor één transplantatie, een forse belasting van de toch al krappe capaciteit.

Het huidige systeem werkt in elk geval niet. De Wet op de Orgaandonatie heeft het omgekeerde teweeggebracht van wat de bedoeling was. Wie niet geregistreerd is zal wel niet willen, denken de nabestaanden. Nog meer voorlichting lijkt mij geen oplossing. Ik heb zelf in België gewerkt, waar wel het ‘geen bezwaar-systeem’ gehanteerd wordt. In de praktijk bespreek je het toch altijd met de familie. Maar het gesprek is wel makkelijker.

Dr. Guido Persijn, medisch directeur Eurotransplant:

Persoonlijk ben ik wel voor zo’n systeem. Dat lijkt beter te werken. Het dwingt mensen om na te denken. Je kunt daar trouwens nog op verschillende manieren vorm aan geven. In Spanje wordt toch altijd toestemming gevraagd, in België meestal ook maar niet altijd. In Oostenrijk is het systeem het meest rigoureus doorgevoerd: daar komt het soms niet eens tot een gesprek met de familie.

Maar nu de andere kant van de zaak: op dit moment heeft het weinig zin om een ander systeem in te voeren. Het werk kan nu al niet gedaan worden want er is een groot tekort aan OK-personeel. Dat moet eerst in orde komen. Het is echt een groot organisatorisch en logistiek probleem: er zijn mensen die een nier willen doneren aan hun kind of hun partner en die moeten soms wel een jaar wachten. Sommigen zullen hiervoor naar het buitenland gaan.

Mr. dr. Dick Engberts, docent Medische Ethiek:

Ik ben in elk geval niet vóór een ‘geen bezwaar-systeem’. Maar ook de regeling die nu geldt heeft nadelen. Misschien zouden we de beslissing altijd moeten overlaten aan de nabestaanden. Die moeten er mee verder leven, ze zijn eigenlijk meer belanghebbend dan de overledene zelf.

De wet op de orgaandonatie heeft weliswaar niet veel organen opgeleverd maar wel veel inzicht gegeven. We kunnen daar lering uit trekken. Als je mensen vraagt wat ze ervan vinden roepen ze en masse, dat ze ervoor zijn. Maar dat betekent kennelijk niet dat ze zich als donor laten registreren. Ik denk niet dat dat komt doordat er niet genoeg bekendheid aan is gegeven. Integendeel.

Er zit een moreel gevaarlijk aspect aan postmortale donatie. Het komt er toch op neer dat er mensen dood moeten gaan om voor anderen een bron van gezondheid te worden. We moeten twee principes in het oog houden hierbij. Ten eerste: we hebben de plicht, niet aan elkaar te zitten als we daar geen toestemming voor hebben. Ten tweede zijn we niet verplicht elkaar ten koste van alles in leven te houden. Je bent dus niet schuldig aan nalatigheid omdat je je niet hebt laten registreren.

Mr. Willie Swildens-Rozendaal, lid Tweede Kamer voor de Partij van de Arbeid:

We hebben indertijd gekozen voor het toestemmingssysteem, omdat we veel waarde hechten aan het zelfbeschikkingsrecht. Maar als blijkt dat het ‘geen bezwaar-systeem’ betere resultaten oplevert moeten we daar toch eens stevig over nadenken. Als zoiets kan bijdragen aan een oplossing, moet dat uiteindelijk toch de doorslag geven. Wij willen niet alles wettelijk dichttimmeren. Dat geldt ook voor nieuwe ontwikkelingen op het gebied van biotechnologie. In het kader van de transplantatiegeneeskunde denk ik dan bijvoorbeeld aan kloneren ten behoeve van onderzoek.

Erica Terpstra, lid Tweede Kamer voor de VVD:

Nee, wij hechten als VVD erg aan het grondwetsartikel over de integriteit van het menselijk lichaam. We zijn dus voor het toestemmingsrecht. Waarom komen er zo weinig donororganen beschikbaar? Ten eerste: het aantal verkeersdoden is teruggelopen. Ten tweede: ondanks de wet op de orgaandonatie blijft het moeilijk om de nabestaanden om toestemming te vragen. Daar kun je wel iets aan doen, je kunt artsen trainen in het stellen van ‘de vraag’.

Een ander punt is de belasting voor het ziekenhuis, in menskracht en geld. Je ziet dat in ziekenhuizen waar de inzet groter is, veel meer orgaandonaties plaatsvinden. Om dat te ondervangen willen we de regionale uitnameteams uitbreiden. En de kosten mogen niet voor rekening van het ziekenhuis komen. Ten slotte: heel veel mensen blijken de beslissing aan hun nabestaanden over te laten. Je zou de wet zodanig kunnen veranderen dat iedereen ja of nee moet zeggen. Niet terugsturen blijft dan natuurlijk mogelijk. We overwegen wel om tegenover het recht op het ontvangen van een donororgaan de plicht te stellen om zelf geregistreerd te staan als potentiële orgaandonor.

Wim van Dorp, beleidsmedewerker Tweede Kamerfractie ChristenUnie:

De ChristenUnie vindt dat het donorschap een bewuste en vrijwillige keuze moet zijn. Doneren is een liefdegave, daar moet je voor kiezen. Dat is ons christelijk standpunt. In voorlichtingscampagnes kun je meer dan tot nu toe is gedaan benadrukken dat mensen echt een keuze moeten maken. Codicildragers moeten we oproepen zich te laten registreren. De verantwoordelijkheid die mensen voor elkaar hebben mag meer genoemd worden. Geen donor worden kan grote consequenties hebben voor je medemens. Ik sluit niet uit dat we nog eens over een ander systeem moeten gaan denken. Bijvoorbeeld eerst aan de mensen vragen of ze, als dat nodig zou zijn, een orgaan willen ontvangen. Maar de huidige procedure is het meest elegant. 
(door Mieke van Baarsel)  Top

De zon als drugsbaron

Lees voor

In de zon liggen voelt lekker. Maar waar komt dat lekkere gevoel eigenlijk vandaan? Promovenda Marjolein Wintzen zocht uit of zonlicht de huidcellen aanzet tot het maken van het opium-achtige ß-endorfine. Zonnen als manier om je eigen drugs te fabriceren?

Dat licht onze biochemie kan beïnvloeden staat vast. Daglicht zorgt bijvoorbeeld voor een remming in de aanmaak van het hormoon melatonine in de pijnappelklier, hetgeen een rol speelt bij het voorkómen van winterdepressies. Er zijn aanwijzingen dat huidcellen voorlopers van opiumachtige stoffen kunnen produceren, dus waarom zouden ze niet ook zoiets doen tijdens een zonnebad, waarbij de stoffen via het bloed naar de hersenen stromen? De aanmaak van een opiumachtige stof in de huid (ß-endorfine) verklaart dan het gevoel van ‘high-zijn’ tijdens het zonnebaden, hypothetiseerde Wintzen, als onderzoeker verbonden aan de afdeling Huid- en Geslachtsziekten van het LUMC.

En warempel, de eerste proeven leken de stelling te ondersteunen: in bakjes gekweekte huidcellen lazen het recept voor een groot voorlopereiwit van ß-endorfine en verwante stoffen af uit hun DNA en gingen dat méér doen onder invloed van ultraviolet licht. Resulteert dat aflezen van DNA ook daadwerkelijk in de productie van euforie veroorzakende stof? Ja, bleek uit een vervolgexperiment, maar bestraling met kunstmatig zonlicht veranderde nauwelijks iets aan de hoeveelheid endorfineachtige stof die ontstond. Van veel groter belang bleek de samenstelling van de kweekvloeistof. Daarmee was duidelijk dat het helemaal niet zo zeker was of deze proeven ook iets konden zeggen over de werkelijke situatie in de huid van een levend mens.

Wintzen ging daarom aan de slag met stukjes huid van proefpersonen. In haarzakjes vond ze weliswaar een beetje ß-endorfine­achtige stof, maar niet in de cellen van de opperhuid. Analyse van bloed voor en vlak na verblijf in een zonnecabine liet bovendien geen verschil in endorfineconcentratie zien. De onderzoekster concludeert dan ook dat ze haar hypothese niet heeft kunnen bevestigen. Huidcellen kúnnen wel ß-endorfine maken, maar zonlicht blijkt niet de (enige) voorwaarde voor ze om dat ook werkelijk te doen. Maar daar wordt zonnen natuurlijk niet minder lekker door. (door Elmar Veerman) Top

Pierre Podda

Lees voor

Ze bestaan nog: mensen die naast hun volledige baan vrijwilligerswerk doen. En dat niet voor een poosje. Patiëntenvervoerder Pierre Podda, is al dertig jaar vrijwilliger bij het Rode Kruis. Een indrukwekkende staat van dienst die onlangs beloond werd: de LUMC’er kreeg namens de koningin een Vrijwilligersoorkonde. Podda is opgeleid voor de rampenbestrijding en kan dus bij calamiteiten ingezet worden. “Een paar jaar geleden ben ik opgeroepen toen er stormschade was aan de barakken voor asielzoekers in Leiderdorp. Voor zoiets krijg ik dan meteen vrij van mijn werkgever. Fijn dat dat kan.”

Er zijn niet elke dag rampen, dus Podda had nog tijd over voor ander vrijwilligerswerk: het begeleiden van verstandelijk gehandicapten. “Dat doe ik al weer twaalf jaar. Ik leid disco-avonden en ik help bij uitstapjes, naar het Zuiderzeemuseum en de dierentuin. Bovendien heb ik reizen naar Italië georganiseerd. Het is erg dankbaar werk, vind ik.” Helaas kampen veel organisaties de laatste jaren met een tekort aan vrijwilligers. “Geld verdienen is toch niet alles?” vindt Podda. “Die organisaties kunnen hun werk nu eenmaal niet met betaalde krachten doen. Maar je maakt je wel heel nuttig. Ik kan het iedereen aanraden.” 

Top

In memoriam Jan Bink

Lees voor

Jan Bink is overleden. 29 Jaar lang heeft hij onafgebroken als archiefmedewerker gewerkt bij de Klinische Neurofysiologie. Hij behoedde dat archief met de nauwgezetheid van een gedreven verzamelaar. Er was dan ook geen onderzoek te bedenken, van welke aard en welke datum dan ook, of Jan wist het in enkele minuten boven water te toveren. Dat was al zo toen alle ‘neurovakken’ nog in gebouw 20 gehuisvest waren, en het archief in een doolhof op de zolder gehuisvest was. Maar Jan Bink deed veel meer in en voor het ziekenhuis. Jarenlang was hij actief bij de vrijwillige brandweer, een functie waar hij erg trots op was. Het was ook Jan die ervoor zorgde dat TL-balken vervangen werden voor je door had dat ze stuk waren, en dat de koffie vers was (‘kakelvers, beste mensen’). Zijn functie en humeur waren daarbij constanter dan de veranderingen in organisatie die langs en soms over hem heen spoelden. Wie hem kende, en dat zijn erg veel mensen in alle lagen van het ziekenhuis, zal kunnen beamen dat hij altijd bereid was om een klus aan te pakken, en vooral dat hij een onverwoestbaar goed humeur had. Dat gold zelfs nog toen hij de de ziekte van Parkinson kreeg, waarvoor hij meer dan eens opgenomen is geweest op de afdeling Neurologie. Ondanks die ziekte heeft hij zijn werk tot zijn pensionering vorig jaar kunnen afmaken. Het liefst zou hij zonder enig ziekteverzuim zijn tijd uitgediend hebben, en dat is hem bijna gelukt.

Wat Jan heeft laten zien is dat het voor de mensen om je heen minder belangrijk is wát voor werk je doet dan hóe je het doet.

Top

Dwars

Lees voor

Site-seeing: kwaad om gekwaak

Een als Sherlock Holmes verklede eend glimlacht je toe vanaf www.quackwatch.com. Deze site onder leiding van dr. Stephen Barrett lijkt het levenswerk te zijn van mensen die het ‘gekwaak’ van kwakzalvers en gezondheidsalternatievelingen onderuit willen halen. Hun ongenuanceerde kreet “think positive is quack” geeft wellicht aan wat zij zouden vinden van Neerlands bekendste ‘goeroe’. Hoewel de overzichtelijkheid van de ellenlange lijst met links beter had gekund, is hij wel bijzonder compleet. Naast algemene informatie worden verschillende alternatieve diëten, producten en therapieën besproken en twijfelachtige reclameboodschappen weerlegd. En wie schade van een kwakzalver heeft ondervonden kan de makers van deze drukbezochte Amerikaanse site schrijven. Aangrijpend zijn de verhalen –compleet met foto’s – over kinderen, die als gevolg van kwakzalverij zijn overleden. Of je nu radicaal anti-alternatief bent of niet, het is zeker de moeite waard om eens te bekijken.

Krenterig

Het personeelsrestaurant past zijn prijzen aan. Vooral naar boven, uiteraard. Toch kan de omprijzing voor de oplettende eter voordelig uitpakken, want niet alleen blijven sommige prijzen gelijk, er zijn ook heuse prijsverlagingen. De koers van loempia’s, leverworst en smeerkaas gaat omlaag en ook mayo, ketchup en curry worden goedkoper. Daar kan een krenterige eter toch wel een lekkere maaltijd van samenstellen? Niet met krentenbollen trouwens, want die worden juist flink duurder.

Expositie Bijwaard

In de Galerie LUMC hangt op dit moment werk van Pieter Bijwaard. Het zijn olieverfschilderijen, gemaakt door een schilderende computer met een vulpenseel. Bijwaard leverde de tekeningen, foto’s en collages en Frank van der Horst, uitvinder en ’machinist’ van de computer, bewerkte ze tot schilderijen op doek. Bijwaard: ”We hebben vier jaar lang aan dit project gewerkt, elke donderdag. Het was een heel avontuur om het humaan te laten ogen.” Van der Horst: ”In de literatuur kom je de schildermachine al veel tegen, maar dit is de eerste echte.”

Hoogtevrees

Het mag dan een knap staaltje ingenieurskunst zijn, licht en transparant, dat stelt de hoogtevrezenden onder ons niet echt gerust. De nieuwe luchtbrug van het LUMC naar het Sanquingebouw is gewoon erg hoog. Gelukkig zit de Stichting Valk vlakbij. Daar kunnen ze behalve met vliegangst vast ook wel iets die soort vrees beginnen.

Dwarsstelling:

Het opleidingstraject voor veel aankomende internisten en chirurgen is verworden tot het invullen van (veel) formulieren en het rondbellen naar anderen ziekenhuizen om overplaatsing te regelen – promoverend internist en hematoloog Rolf Brouwer

Top



Downloads

Organisatie A-Z

Afdelingen, research groepen, themagroepen enz.

Service

SNEL NAAR


Spoedeisende hulpSpoedeisende hulp buiten kantooruren

 

Afdelingen, themagroepen, research groepen enz.
Promotieagenda / oraties en redes
Externe links

VOOR JOURNALISTEN


Informatie voor journalisten / persinformatie

SAMENWERKEN


Samenwerken in projecten binnen een SharePoint omgeving. De toegang is alleen voor geautoriseerde gebruikers.
Meer informatie en inloggen.