10 maart 2000

Nummer 4
Aanstekelijk onderzoek naar het opsporen van infecties, anti-microbiële peptiden zijn zo oud als het
De cel als reageerbuis, méér dan een moleculaire trukendoos. Niet te zuinig met wetenschap. Tussen arts en verpleegkundige.

---

• Niet te zuinig met wetenschap
• Tussen arts en verpleegkundige
• Kort Nieuws: Gebroken arm frustreert immunotherapie
• Kort Nieuws: Intranet heeft alles op een rijtje
• Dikke darm niet te snel verwijderen bij STC
• Nederland achterop bij orgaandonatie
• Opsporen en genezen
• Kort Nieuws: Thymus, immuunherstel en beenmergtransplantatie
• Kort Nieuws: Restaurant tijdens weekend beperkt open
• Kort Nieuws: MFLS Carrière Dag
• De Overgave
• Méér dan een moleculaire trukendoos
• Kort Nieuws: Symposium bij viering relatie Nederland-Japan
• Na scholing komt toetsing
• Reorganisatie komt dichterbij
• Omslag

---

Niet te zuinig met wetenschap

Dat een nieuw benoemde hoogleraar vaststelt dat Nederland meer zou moeten investeren in (gezondheids)onderzoek, is niet bijzonder. Saillant wordt het wanneer deze hoogleraar tevens directeur is van MW-NWO, het gebied Medische Wetenschappen bij de Nederlandse organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek. De oratie 'Management van Gezondheidsonderzoek' van prof. dr. E.C. Klasen, compleet met samenvatting.

"Gezondheid wordt in ons dichtbevolkte land met bijna 16 miljoen potentiële patiënten als het hoogste goed beschouwd, en de aandacht ervoor is dan ook navenant groot. Onderzoek daarentegen kan niet rekenen op overmatig veel steun, wordt gezien als een kostenpost, als een dure hobby met een onzekere uitkomst. En management wordt, met name door degenen die het moeten ondergaan, in de regel niet positief gewaardeerd en heeft een slecht imago binnen onderzoek en zorg. Als daarnaast door een enkele oplettende wetenschapper ook nog wordt geconstateerd dat gezondheidsonderzoek vaak over ziekte gaat, dan is de conclusie gerechtvaardigd dat er nogal wat ingebakken spanning zit in de leeropdracht Management van Gezondheidsonderzoek", zo begon de nieuwe hoogleraar zijn betoog op vrijdag 25 februari.

Klasen, die overigens op dit moment tijdelijk ook waarnemend algemeen directeur van de NWO in haar geheel is, rekende zijn gehoor voor dat Nederland te zuinig is: "De investeringen in onderzoek lopen al jaren terug. In 1987: 2.28% van het BNP, in 1990: 2.02%, in 1997: 1.94%. Met name de investeringen uit de publieke middelen, de overheidsuitgaven, nemen af van 1.04% BNP in 1990 tot 0.89% in 1999. De prognose luidt: een verdere terugloop bij onveranderd beleid in 2003 tot 0.76% BNP. En dat terwijl het economisch goed gaat en kennis van groot belang is voor verdere groei. De Europese Commissie heeft onlangs nog uitgerekend dat 25 tot 50% van de economische groei voortkomt uit onderzoek en technologie."

Honderden miljoenen extra nodig

"We geven in Nederland zo'n 1.5 miljard gulden per jaar uit aan gezondheidsonderzoek, dat is 10% van de totale onderzoeksuitgaven. Als we Nederland langs de internationale meetlat leggen, dan doen we het slecht. Nederland geeft per jaar aan gezondheidsonderzoek ongeveer 100 gulden per inwoner uit. In landen als de VS, Engeland, Scandinavië, Duitsland en Frankrijk is dat het dubbele of zelfs driemaal zoveel, dus 200 tot 300 gulden per inwoner per jaar. Laten we de gezondheidszorg, waarvoor dat onderzoek uiteindelijk wordt gedaan, eens als bedrijfstak beschouwen. Daar gaat in Nederland ruim 60 miljard gulden in om. Dat betekent dat het aandeel onderzoek van de totale omzet slechts 2.5% is en het overheidsaandeel onderzoek slechts 1.5%. Een gemiddeld innovatief bedrijf investeert meer in onderzoek".

Om te voorkomen dat Nederland gaat achterlopen, bepleit Klasen een flinke economische injectie voor het wetenschapsbedrijf. "Voor alle gebieden van NWO samen zou er zo'n 300 tot 500 miljoen extra nodig zijn om te vermijden dat het onderzoek verder verschraalt en de beste onderzoekers massaal naar het buitenland gaan. En met extra bedoel ik dat dit geld niet onttrokken wordt aan de eerste geldstroom die naar de universiteiten gaat. Voor het gezondheidsonderzoek bij MW-NWO, en dus straks ook Zorgonderzoek Nederland, zou in totaal 60 miljoen extra nodig zijn. Als we over zo'n budget beschikken, kunnen we onderzoekers een redelijke honoreringskans bieden voor projectaanvragen. Nu gaat er ongelooflijk veel kostbare tijd en energie verloren aan het schrijven van projectvoorstellen. Met een zeer kleine kans dat die gehonoreerd worden, om over de verloren beoordelingstijd nog maar te zwijgen", aldus Klasen in een gesprek naar aanleiding van zijn oratie.

Twee stromingen, één geheel

Oplettende lezers vragen zich wellicht af waarom in het voorafgaande steeds over 'gezondheidsonderzoek' wordt gesproken en niet over 'medisch onderzoek'. Klasen gaf in zijn oratie een definitie die door een aantal vooraanstaande onderzoeksorganisaties is afgesproken: "Gezondheidsonderzoek betreft het onderzoek naar het vóórkomen, ontstaan, herkennen en de preventie van ziekten, behandeling van ziekten, verlichting van ziektelast en het functioneren van het systeem van de gezondheidszorg.". Het eerste deel van deze definitie verwijst naar het 'medische' onderzoek. Het onderzoek naar het functioneren van het systeem van gezondheidszorg, het gezondheidszorgonderzoek, is een tweede hoofdstroming binnen de definitie.

Deze twee hoofdstromingen in het gezondheidsonderzoek lopen enigszins parallel met de organisatie van dit onderzoek in Nederland. Tot op heden zijn er twee organisaties die de 'tweede geldstroom' beheren (overheidsgeld dat wordt toegekend na beoordeling van een projectaanvraag): MW-NWO en Zorgonderzoek Nederland (ZON). Een groot deel van Klasens oratie was gewijd aan de totstandkoming van deze twee organisaties en hun naderende fusie. Op 1 januari volgend jaar vormen MW-NWO en ZON één organisatie die in een nieuw gebouw gehuisvest zal zijn. "Het is onze bedoeling deze organisatie zo snel mogelijk als één geheel te laten functioneren, dus zonder dat de oude 'bloedgroepen' herkenbaar zijn", aldus Klasen.

Het is overigens te simpel om te zeggen dat MW-NWO het medisch onderzoek subsidieert, terwijl ZON het gezondheidszorgonderzoek financiert. Klasen formuleerde het dan ook anders: MW-NWO is primair gericht op kennisvermeerdering, terwijl bij ZON het accent ligt op praktijkvernieuwing. Deze twee hebben echter veel met elkaar te maken. Klasen: "Een absolute scheidslijn is binnen de nieuwe intermediaire organisatie niet te trekken. Er is sprake van een continu proces van kennisvermeerdering tot veranderingen in de praktijk en vice versa. Of anders geformuleerd: het onderzoek reageert op vragen uit de maatschappij, en de maatschappij reageert op resultaten uit onderzoek. Onder één regime en één dak kunnen de diverse fasen in het continuⁿm veel sneller en effectiever worden doorlopen en zal de wisselwerking tussen enerzijds praktijk en onderzoek en anderzijds onderzoek en praktijk optimaal zijn".

Alle niveaus in samenhang benutten

Het samengaan van MW-NWO en ZON vertoont sterke overeenkomsten met het ontstaan van medische clusters zoals het LUMC, waarin de medische faculteit en het Academisch Ziekenhuis één geheel vormen. In heel Nederland is deze tendens merkbaar en het ziet ernaar uit dat over een aantal jaren alle acht academische ziekenhuizen en medische faculteiten op de één of andere manier gezamenlijk zullen worden aangestuurd.

Klasen juicht deze ontwikkeling toe, maar voorziet ook het gevaar dat de grootste partner in deze relatie de ander te weinig ruimte zal bieden: "Voor wat betreft onderzoek vind ik het binnen alle modellen van belang dat wordt voorkomen dat het veel grotere ziekenhuiscompartiment het onderzoeksbeleid volledig bepaalt. In goede samenhang moet en kán binnen de clusters vorm en inhoud worden gegeven aan een integratieve vorm van werken. Het is door Vandenbroucke onlangs nog eens uitgelegd in een interview in Cicero toen hij sprak over translationele geneeskunde. Ik verwijs ook graag naar het uitvoerige betoog vanuit de praktijk van collega Falkenburg tijdens zijn oratie van 22 februari j.l. Alle niveaus van onderzoek, het niveau van cellen, organen, het organisme, de populatie etc. moeten in samenhang worden benut. Van 'bench naar bedside' en van 'bedside naar bench'. Dat kan heel goed binnen de clusters, en dat zal voor de geneeskunde ook de meeste winst opleveren."

Ook de ongelijkwaardigheid tussen het budgettair veel grotere ZON en MW-NWO zou in de toekomst tot problemen kunnen leiden. Het eerdergenoemde pleidooi voor een groter budget voor NWO zou deze ongelijkheid volgens Klasen in voldoende mate recht trekken. Hij bepleit een grotere geldstroom voor kennisvermeerderend onderzoek, gedeeltelijk voorzien van een 'oormerk' dat aangeeft welke onderzoeksvragen beantwoord moeten worden op grond van maatschappelijke behoeften.

'NUMC' in plaats van 'we are the best'

Door de vorming van medische clusters zou overigens nog een ander gevaar kunnen dreigen: dat er te veel energie verloren gaat door onderlinge concurrentie. [...] Het blijft óók van belang uit te gaan van de gezamenlijke kracht. En niet te veel û zoals nu soms gebeurt û van de zware onderlinge concurrentie. 'We are the greatest' of 'the best' roepen mag natuurlijk, waarbij het opvalt dat meerdere medische clusters de beste van Nederland schijnen te zijn, maar men moet zich wel afvragen: de beste waarvan? De beste van de acht medische clusters, dus van acht relatief kleine organisaties? Naar de buitenlandse concurrentie kunnen we ons veel beter presenteren als de NUMC, de Netherlands University Medical Center".

Zoals het een nieuwe hoogleraar betaamt, ontvouwde Klasen ook zijn onderzoeksplannen. Aangezien hij een deeltijdse leerstoel heeft (met een aanstelling van een halve dag per week) en er ook nog een onderwijstaak wacht, is hij niet al te ambitieus voor wat betreft zijn eigen inspanningen. Ondanks deze beperkingen is hij betrokken bij een aantal boeiende studies, die bedoeld zijn om de sturing en kwaliteitsborging in het wetenschappelijk onderzoek in kaart te brengen. Zo zal er onderzoek verricht worden naar de effectiviteit van de sturing in de stimuleringsprogramma's die in de afgelopen jaren zijn uitgevoerd en geëvalueerd.

Sturing en kwaliteitsmetingen kwamen ook uitgebreid aan de orde in Klasen's oratie. Evenals prof. dr. J.H.F. Falkenburg (zie vorige Cicero) bepleitte hij een verbreding van de kwaliteitscriteria. "In toenemende mate worden onderzoekers ook mede afgerekend op hun werfkracht bij maatschappelijke organisaties en industrie, en niet louter op sommetjes als de aantallen publicaties maal de impact gedeeld door de wortel van het aantal fte's of iets dergelijks. Met dat dreigende doorslaan naar een vorm van cijferfetisjisme moeten we ook oppassen. Wetenschappelijke output is een zeer belangrijk criterium om te beoordelen of investeringen in onderzoek iets hebben opgeleverd, of onderzoekers het goed hebben gedaan. Een additioneel criterium zou kunnen zijn de implementatie van onderzoeksresultaten, of de daadwerkelijke oplossing van een praktijkprobleem. Laat dat maar meetellen bij de beoordeling van onderzoekers. Evenals het publiceren in Nederlandstalige tijdschriften."

'Eerst een echt vak leren'

Zoals uit bijgaande samenvatting (zie kader) blijkt, besprak Klasen nog veel meer onderwerpen in zijn oratie. Fraude in het onderzoek, de misverstanden over fundamenteel en maatschappijgericht onderzoek, de positie van NWO, de positie van MW-NWO ten opzichte van de andere gebieden, de positie van gepromoveerde onderzoekers en vrouwelijke onderzoekers û genoeg stof voor een serie artikelen. En uit het gesprek blijkt dat hij nog heel wat mogelijke onderwerpen heeft weggelaten. Zijn betoog verdient het om in z'n geheel gelezen te worden.

Typerend zijn de woorden die Klasen aan het einde van zijn oratie tot de studenten richtte: "Ik heb niet de illusie dat u na deze openbare les de schellen van de ogen zijn gevallen en dat u straks opgelucht uitroept: 'Daar wil ik in doorleren'. Dat zou ik u ook ten sterkste afraden. Eerst een echt vak leren en dan kunt u het er mooi naast gebruiken. De momenten van ontmoeting zullen niet beperkt blijven tot de borrels van de MFLS, dat kan ik u verzekeren. Want mijn vak past uitstekend in het nieuwe curriculum. Het is namelijk bij uitstek probleemgeoriënteerd. Ik verheug me op onze interacties." 

Klasen's lijst van feiten en verlangens Een oratie is een hele zit, zeker op het minder comfortabele meubilair van het Groot Auditorium in het Leidse Academiegebouw. Het is dus altijd mogelijk dat een belangrijk punt aan de aandacht van de toehoorders ontsnapt. Prof. dr. E.C. Klasen was zich hier blijkbaar van bewust, en besloot zijn oratie met een puntsgewijze samenvatting. Ook voor journalisten is zo'n lijstje nuttig (wellicht een tip voor hoogleraren die nog bezig zijn met het schrijven van hun oratie). Om het slot van zijn oratie maar onverkort te citeren: "Ik heb een aantal voor mij relevante thema's binnen dit nieuwe vakgebied besproken. U hebt mij o.a. horen zeggen: dat het gezondheidsonderzoek in Nederland inmiddels goed georganiseerd is dat er een mondiaal unieke situatie is ontstaan met de integratie van de intermediaire organisaties MW-NWO en ZON dat er binnen het gezondheidsonderzoek evenwichtige aandacht is voor zowel wetenschapsintern als wetenschapsextern gedreven onderzoek dat NWO vanaf heden moet worden behandeld als dé nationale onderzoeksintermediair, dé Nederlandse onderzoeksmakelaar dat we in Nederland onvoldoende investeren in gezondheidsonderzoek en dat dit snel en drastisch moet veranderen dat er een nationale commissie bij de KNAW moet komen voor het afhandelen van gecompliceerde gevallen van wetenschappelijk wangedrag en ten slotte dat er rigoureuze maatregelen moeten worden genomen rond de problematiek van de dalende AIO-instroom, de postdoc doorstroom en de positie van vrouwelijke wetenschappers. (PvM)

Top

Tussen arts en verpleegkundige

De schrijver van een ingezonden brief in het tijdschrift Verpleegkunde Nieuws vindt de term ‘afschuwelijk’. Ook verpleegkundig manager Irma van Everdinck is er niet gelukkig mee, maar er is nog geen overtuigend alternatief voor de benaming ‘nurse practitioner’ die nu opgeld doet in verpleegkundig Nederland.

Het gaat om gespecialiseerde verpleegkundigen die ruimere bevoegdheden krijgen dan tot nu toe gebruikelijk was. Ze nemen een positie in tussen arts en verpleegkundige. Van Everdinck is voorzitter van de projectgroep Nurse Practitioner, die in het LUMC de introductie van deze nieuwe categorie verpleegkundigen gaat begeleiden. Het doel van de groep is het creëren van functies voor verpleegkundigen die bepaalde taken gaan overnemen, die nu tot het domein van de arts-assistenten behoren. Officieel wordt alleen een kwalitatieve verbetering van de zorgverlening beschouwd als een geldige reden voor zo’n taakverzwaring, maar er spelen wel degelijk andere overwegingen mee, zo blijkt uit Van Everdincks woorden.

“Je slaat met de introductie van nurse practitioners meerdere vliegen in één klap. Het carrièrepad van verpleegkundigen wordt een stapje langer, waardoor het beroep voor sommigen aantrekkelijker zal worden. Bovendien kan het ook bijdragen aan een oplossing voor het verwachte tekort aan artsen. En last but not least: de patiënt profiteert ervan. Bij een proef in Utrecht bleek de tevredenheid onder patiënten toe te nemen door de introductie van nurse practitioners. Vooral de toegenomen persoonlijke aandacht gooide hoge ogen.”

Legitimeren wat nu al gebeurt

Natuurlijk gebeurt het al lang dat verpleegkundigen soms handelingen uitvoeren die eigenlijk door een arts verricht zouden moeten worden, beaamt Van Everdinck. “Het opleiden en tewerkstellen van nurse practitioners is voor een deel bedoeld om te legitimeren wat nu al gebeurt. Het zullen juist die ervaren verpleegkundigen zijn die zich het eerst nurse practitioner mogen noemen. Maar dan niet zonder gedegen opleiding en training.”

Voor een precieze omschrijving van de nieuwe categorie verpleegkundigen slaat Van Everdinck een rapport van de werkgroep op. Doel van de functie wordt als volgt omschreven: “De nurse practitioner is in opdracht van het hoofd van de afdeling, onder toezicht van de supervisor, zelfstandig verantwoordelijk voor het uitvoeren van de aan haar/hem opgedragen taken.” Deze taken staan beschreven in daartoe opgestelde protocollen en worden uitgevoerd zoals in de protocollen beschreven.

Een nurse practitioner is een hoogopgeleide, gespecialiseerde verpleegkundige die beschikt over praktische vaardigheden en de benodigde medische kennis om deels autonoom te werken en brede zorg te verlenen in samenwerking met een arts of groep artsen.

Pilotproject LUMC

In alle acht academische ziekenhuizen die Nederland rijk is, wordt gewerkt aan de introductie van de nurse practitioner. De aanpak verschilt per ziekenhuis, zegt Van Everdinck: “In Groningen zijn ze wat dat betreft het verst. Twee jaar geleden is daar een opleiding begonnen, waarvan de eerste cursisten onlangs zijn afgestudeerd. Wij beginnen binnenkort met een pilotproject op het Centrum Eerste Hulp. Daar is veel animo voor, en er zijn mogelijkheden.”

Voor een goed geregisseerde invoering is het volgens de verpleegkundig manager allereerst nodig om nauwkeurig te bekijken welke handelingen kunnen worden overgeheveld van de arts-assistenten naar nieuwe categorie verpleegkundigen. Dat is niet alleen een praktische, maar ook een juridische kwestie. Sommige taken, zoals het voorschrijven van medicijnen, mogen namelijk alleen door een arts worden vervuld. Voor het Centrum Eerste Hulp is zo’n afweging inmiddels gemaakt, met een lijst van protocollen als resultaat. Van Everdinck hoopt dit voorjaar een begin te kunnen maken met de overheveling van taken naar een klein aantal ervaren verpleegkundigen.

Geen kant-en-klare opleiding

De nieuwe nurse practitioners zullen geen kant-en-klare opleiding volgen. De benodigde vaardigheden leren ze van artsen die de taken nu (nog) verrichten, en onder verantwoordelijkheid van het afdelingshoofd. De werkgroep zal dat proces begeleiden. Een stevige klus volgens Van Everdinck: “We zijn nu aan het bekijken hoe de kennisoverdracht georganiseerd moet worden en hoe we de kennis gaan toetsen. Hoe de opleiding te organiseren is nu ook een belangrijk punt van aandacht. Te denken valt aan een opleiding op mastersniveau. Ik hoop en verwacht dat er over een paar jaar landelijke afstemming komt.”

Zullen artsen er geen moeite mee hebben om verantwoordelijkheden over te dragen? “Nee, die tijd hebben we gehad. Artsen en verpleegkundigen leven niet meer zo in gescheiden werelden als vroeger,” aldus Van Everdinck. Maar even later: “Het mijn en dijn-gevoel moet verdwijnen.” Helemaal verdwenen is het blijkbaar nog niet. De nurse practitioner mag ertussenin gaan staan. Top

Kort Nieuws: Gebroken arm frustreert immunotherapie

De onderzoekers die proberen een vaccin tegen baarmoederhalskanker te ontwikkelen hebben nog veel hobbels te nemen, beweert promovendus drs. Louise Koopman. Vanwege de uitgebreidheid, veelvormigheid en het structurele karakter van het verlies van HLA-expressie in de kankercellen heeft de nu nagestreefde aanpak volgens haar bijsturing nodig. De experimentele therapieën die uitgaan van het activeren van cytotoxische T-lymfocyten (CTL) zullen bij de meeste patiënten falen omdat de CTL's de kankercellen niet kunnen herkennen en ze dus ook niet zullen vernietigen.

In haar proefschrift 'The genetic basis of HLA class I antigen loss in cervical cancer' beschrijft Koopman hoe ze in kaart bracht welke mechanismen ervoor zorgen dat kankercellen in de baarmoederhals defecten vertonen in dit waarschuwingssysteem voor afweercellen. De Human Leukocyte Antigens (HLA) zijn grote eiwitstructuren, die uit de buitenste celmembraan van iedere lichaamscel steken. Ze klemmen allerlei stukjes eiwit vast die uit het binnenste van de cel afkomstig zijn. Gaat het om een lichaamsvreemd stuk eiwit, dan kunnen specifieke CTL's dit herkennen en gaan ze over tot vernietiging van de cel.

Bij kanker gaat er in dit systeem duidelijk iets mis, anders zouden de kwaadaardige cellen snel opgeruimd zijn. In het geval van baarmoederhalskanker zou het immuunsysteem eigenlijk al moeten ingrijpen lang voordat er sprake is van kanker. De veroorzakers van alle ellende zijn namelijk virussen die behoren tot de groep van de humane papilloma virussen (HPV). Er zijn nu ruim 90 typen van deze seksueel overdraagbare virussen bekend, die lang niet allemaal gevaarlijk zijn. Als alles goed zou werken, zouden de afweercellen iedere geïnfecteerde cel kunnen herkennen aan de stukjes viruseiwit die HLA ze voorschotelt, en was het verhaal daarmee uit.

Dit zijn echter virussen die zich relatief koest houden, en dat maakt het lastig. Terwijl sommige andere virussen de hele celmachinerie inzetten om zichzelf ontelbare malen te kopiëren en vervolgens de cel letterlijk laten barsten, houdt HPV de gastheercel intact. Bovendien slaat het virus aan het knutselen met het erfelijk materiaal in de cel, en wel zodanig dat kankerremmende genen worden uitgeschakeld en er ook iets mis gaat bij de fabricage van HLA-I, althans in negen van de tien gevallen van baarmoederhalskanker.

Waar gaat dat laatste nu mis, vroeg Koopman zich af. Is dat bij het gen zelf, gaat er iets mis bij het overschrijven ervan of verloopt het transport van de HLA-moleculen naar de celmembraan misschien niet goed? Door gebruik van een heel scala aan technieken kwam ze erachter dat er in de meeste gevallen fouten zaten in het gen zelf.

Vervolgens zocht ze uit wat er dan precies verkeerd ging in de desbetreffende HLA-genen. Ze vond uit dat er soms alleen een kleine wijziging in het gen was opgetreden, maar vaker was het zo dat één van de twee kopieën van het gen geheel verdwenen was. Niet zelden was de hele 'arm' van het chromosoom waar het gen op lag afgebroken.

Koopman concludeert uit haar onderzoekingen dat het verlies van HLA-I expressie in baarmoederhalskankercellen een veelvoorkomend fenomeen is en dat het niet om één, maar om veel verschillende mechanismen gaat. Zelfs bij cellen die afkomstig zijn van één patiënt kan er grote diversiteit bestaan.

En dat is iets om terdege rekening mee te houden als je een manier wilt vinden om het immuunsysteem te helpen de kankercellen te verslaan. Koopman hoopt op 16 maart te promoveren bij prof. dr. G.J. Fleuren (Pathologie).(EV)   Top

Kort Nieuws: Intranet heeft alles op een rijtje

Ik ga een zomerkamp voor gehandicapten begeleiden. Krijg ik daarvoor buitengewoon verlof? Klopt de hoogte van mijn reiskostenvergoeding eigenlijk wel? Zijn er nog leuke interne vacatures voor mij? Of misschien een opleiding waar ik wijzer van word? Wie met dit soort vragen zit, kan daar zelf antwoord op vinden.

Sinds kort is het Intranet van het LUMC namelijk uitgebreid met de integrale tekst van alle interne regelingen, staan de aangeboden opleidingen er op een rijtje, en is er ook informatie over interne vacatures, pensioenen en uitkeringen en het emancipatiebeleid te vinden. Vooral de interne regelingen zouden in papieren vorm veel ruimte innemen. Nu staan ze overzichtelijk gerangschikt en klik je ze simpel aan.

Dat is een heel verschil met vroeger, toen je meestal over veel volharding moest beschikken om de teksten van regelingen te pakken te krijgen. En dat terwijl hier hetzelfde geldt als bij de Nederlandse wet: iedereen wordt geacht de regels te kennen. Dat zal natuurlijk nooit mogelijk zijn, maar nu is er in ieder geval in een oogwenk achter te komen hoe het zit met je rechten bij een reorganisatie, of wat er mogelijk is op bijvoorbeeld het gebied van zwangerschapsverlof. (EV)

Top

Dikke darm niet te snel verwijderen bij STC

Drs. Corine Penning toont aan dat 'slow transit constipatie' (STC) waarschijnlijk een aandoening is waarbij niet alleen de dikke darm maar ook andere delen van het maagdarmkanaal afwijken. Bij STC-patiënten moet de dikke darm daarom niet te snel worden weggenomen. Penning denkt dat vooral stoornissen in zenuwbanen een rol kunnen spelen bij STC. Afgelopen woensdag promoveerde zij op haar proefschrift 'Gastrointestinal function in slow transit constipation' bij prof. dr. C. Lamers (maag-, darm- en leverziekten).

Patiënten met 'slow transit constipatie' (STC) lijden aan ernstige verstopping. Dat komt niet door andere aandoeningen of een tekort aan voedingsvezels. Toch gaat het voedsel veel langzamer door de dikke darm dan normaal. Bij sommigen duurt het wel drie keer zo lang.

De zieke krijgt last van buikpijn, misselijkheid, een opgeblazen gevoel en zit bij het eten snel 'vol'. Laxeermiddelen helpen meestal niet of weinig. Soms besluiten artsen de dikke darm weg te halen, maar uit eerder onderzoek blijkt dat veel patiënten daarna nog steeds ernstige passageklachten hebben.

Veel afwijkingen gevonden

Voor Corine Penning was de vraag of STC misschien niet alleen een aandoening van de dikke darm is, maar van het hele maagdarmkanaal. Zij onderzocht daartoe bij een grote groep STC-patiënten vooral hoe bij hen het bovenste deel van het maagdarmkanaal werkt en hoe hormonen en zenuwbanen dat kanaal besturen. Verder bekeek ze de darmkanaalmotoriek en het gewaarworden van prikkels.

De promovenda vond dat bij mensen met STC het bovenste deel van het maagdarmkanaal niet normaal werkt. Zo zet hun maag na een maaltijd minder goed uit en duurt het langer voordat voedsel de dunne darm is gepasseerd. In de twaalfvingerige darm wijkt de motoriek niet af. Daarom concludeert Penning dat STC waarschijnlijk geen algemene stoornis is van de maagdarmmotoriek.

STC-patiënten zijn ook gevoeliger voor maagprikkels. Ze vinden een opgeblazen ballonnetje in de maag bijvoorbeeld veel vervelender dan gezonde proefpersonen. Ze zouden dus wel eens overgevoeliger kunnen zijn voor prikkels in het maagdarmkanaal. Dat kan de frequente bovenbuikklachten verklaren. Ook de besturing van het maagdarmkanaal met hormonen en zenuwbanen verloopt bij STC-lijders niet normaal. Zo wijkt na een maaltijd de afgifte van maagdarmhormonen af; misschien door de vertraagde voedselpassage door de dunne darm. Verder blijkt uit testen dat de nervus vagus, de zenuw die onder andere het maagdarmkanaal bestuurt, bij de meeste patiënten minder actief is en daardoor niet goed werkt.

Verstopte regenpijp

De vraag is wat oorzaak en gevolg zijn. De afwijkingen die Penning vond, zouden de tragere passage door het maagdarmkanaal bij STC-patiënten mede kunnen veroorzaken. Maar het kan ook zijn dat door de ophoping van ontlasting in de dikke darm afwijkingen ontstaan in het bovenste deel van het maagdarmkanaal. Denk maar aan een verstopte regenpijp. Als het water onderaan niet weg kan, dan stuwt het boven in de pijp op. De promovenda denkt dat de afwijkingen waarschijnlijk niet door stuwing komen, want zij constateerde dat gezonde mensen, die vrijwillig drie dagen hun ontlasting ophielden, geen STC-achtige klachten ontwikkelden.

De conclusies van Corine Penning hebben het aanvankelijk vage beeld van slow transit constipatie meer ingevuld. Daardoor springt men nu zuiniger om met verwijdering van de dikkedarm bij STC-patiënten. (LL)   Top

Nederland achterop bij orgaandonatie

Het aantal orgaantransplantaties in Nederland en Duitsland blijft fors achter bij dat van de andere Eurotransplant landen. Oorzaak is het geringe aantal orgaandonoren. Waar in Nederland vorig jaar tien overleden donoren per miljoen inwoners werden geteld, lag dat getal in Oostenrijk en België (plus Luxemburg) ruim boven de twintig.

De stichting Eurotransplant, die het vinden van passende donororganen in deze landen coördineert, legt een verband met de wetgeving rond orgaandonatie door overledenen. In Duitsland en Nederland moet de donor van tevoren toestemming hebben gegeven voor orgaanuitname of verklaard hebben die keus aan een ander over te laten. In de landen waar meer organen worden 'geoogst' geldt een 'geen bezwaar regeling': wie zijn bezwaren niet tijdens het leven kenbaar maakt, is potentieel orgaandonor. Een dergelijke regeling zou in Nederland een grondwetswijziging vergen.

Het aantal organen dat een land ontvangt, is gerelateerd aan het aantal geleverde organen. In Nederland zijn de wachtlijsten om die reden langer geworden. Voor harttransplantaties nam het aantal wachtenden bijvoorbeeld toe met 36 procent, voor een gecombineerde nier/pancreastransplantatie zelfs met 75 procent. Alleen bij de hart/longtransplantaties was de trend positief: door twee operaties werd de hele wachtlijst in 1999 geëlimineerd.

Nederlanders hebben moeite met beslissen of ze hun organen beschikbaar willen stellen. Op 1 januari 2000 stond nog steeds niet meer dan 37 procent van de Nederlandse bevolking in het donorregister vermeld. 54 Procent daarvan geeft toestemming voor donatie. Binnenkort komen er nieuwe cijfers. In de eerste drie weken van maart krijgen alle jongeren die het afgelopen jaar 18 zijn geworden, een donorformulier toegezonden waarop ze kunnen aangeven of ze bij overlijden organen willen doneren. Het Donorregister zal er met een mediacampagne bij de jongeren op aandringen het formulier ingevuld terug te sturen. (EV) Top

Opsporen en genezen

Onderzoekers van de LUMC-afdelingen infectieziekten en radiologie zullen in mei a.s. aanwezig zijn bij een internationaal congres over peptiden (eiwitfragmenten) in het Italiaanse Castelgandolfo. Daar krijgen zij een hele middag de tijd om een spraakmakende techniek voor het opsporen van infecties toe te lichten. Prof. dr. E.K.J. Pauwels: 'De toepassing is al aan de horizon te zien.'

De Leidse onderzoekers begonnen in 1997 met de ontwikkeling van een techniek om infecties met ziekteverwekkende micro-organismen (bacteriën, virussen, schimmels) te kunnen opsporen met behulp van radioactief-gelabelde peptiden. Ze zijn er inmiddels een flink eind mee op dreef. 'Het is echt een uniek project, waar we erg blij mee zijn,' zegt prof. dr. E.K.J. Pauwels van de afdeling radiologie. 'We hopen dat onze techniek binnen twee jaar rijp is voor de klinische praktijk.'

Kunnen artsen op dit moment infecties dan nog niet opsporen? 'Jawel, meestal lukt dat prima, bijvoorbeeld door het op kweek zetten van patiëntenmateriaal,' zegt dr. Peter Nibbering van de afdeling infectieziekten. 'Maar soms is het lastig, met name als de aangedane plek binnen in het lichaam zit en als hij te klein is om op een echo of een MRI-scan op te vallen. Men doet dan een beroep op nucleair-geneeskundigen, die ontstekingen kunnen aantonen. Zij maken gebruik van het feit dat onderdelen van het afweersysteem of immuunsysteem - antistoffen en afweercellen - plaatsen van ontsteking opzoeken. Ze koppelen een radioactief element aan die afweerwapens. Dat element lift vervolgens mee naar de ontsteking en verraadt de plaats met zijn radioactieve straling. Gammadetectoren vangen dat signaal op en vertalen het in een foto (het scintigram), waar de ontsteking als een zwarte vlek verschijnt.'

Wel of geen infectie

Er is niets mis met deze techniek. Alleen: lang niet elke ontsteking is het gevolg van een infectie. Ontstekingen ontstaan ook bij auto-immuunziekten als reuma, na grote chirurgische ingrepen, bij artificiële implantaten, in sommige tumoren en vaak op plekken die langdurig belast worden, zoals in een muisarm. In al die gevallen is het afweersysteem actief, en al die plekken werden tot nu toe zonder onderscheid door de gebruikte radioactief-gelabelde stoffen aan het licht gebracht.

Voor de behandeling maakt het echter veel uit of een ontsteking door een infectie wordt veroorzaakt of niet. 'Denk maar aan patiënten met ernstige brandwonden,' zegt Nibbering. 'Zij zijn vaak hele stukken huid kwijt en krijgen allerlei ontstekingen. De arts wil dan zo snel mogelijk weten of daar infecties achter zitten, want een bacterie-infectie bijvoorbeeld kan hij behandelen met antibiotica.'

Vanuit een onverwachte hoek

Er was, kortom, behoefte aan een techniek waarmee infecties te onderscheiden zouden zijn van zogenoemde steriele ontstekingen. Maar het was de vraag of dat mogelijk was. De oplossing kwam vanuit een onverwachte hoek. Men zocht op de afdeling infectieziekten naar middelen om bacteriën te bestrijden die resistent geworden zijn tegen allerlei antibiotica. Zulke multiresistente bacteriën zijn de schrik van ieder ziekenhuis en vormen een groeiend probleem.

Een potentieel middel was wel erg dicht bij huis te vinden: in ons eigen lijf. Overal waar dat in contact staat met de buitenwereld - zoals mond, neus, darmen, urinewegen - produceren slijmvliescellen en afweercellen namelijk hun eigen, natuurlijke antibiotica: de anti-microbiële peptiden. Zij doden de ziekteverwekkers door ze simpelweg lek te prikken, en ze porren bovendien het afweersysteem op.

Deze beschermende peptiden werken uitstekend. 'Zonder hen zouden we niet eens bestaan, aangezien ziekteverwekkers alom tegenwoordig zijn,' zegt Nibbering. 'De anti-microbiële peptiden voorkomen dat we voortdurend geïnfecteerd raken.' Ze zijn wijd verspreid in de natuur: alle dieren hebben ze, planten ook, en zelfs bacteriën verweren zich ermee tegen andere bacteriën. De peptiden zijn haast zo oud als het leven zelf. Er zijn er duizenden van, een bekende is bijvoorbeeld lactoferrine in moedermelk.

Als medicijn gebruiken?

Zijn ze nu ook geschikt om infecties te bestrijden die toch nog deze verdedigingslinie van peptiden zijn gepasseerd en aan de waakzaamheid van het afweersysteem zijn ontsnapt?, vroegen Nibbering en collega's zich af. Heeft het, met andere woorden, zin om anti-microbiële peptiden in het lab te maken en als medicijn te gebruiken? Dat zou met name van belang kunnen zijn voor mensen bij wie het afweersysteem niet goed functioneert, bijvoorbeeld door de verwoestende werking van het AIDS veroorzakende virus. Of voor mensen die een orgaantransplantatie ondergingen en van wie de afweer wordt onderdrukt om te voorkomen dat het nieuwe orgaan wordt afgestoten.

De onderzoekers moesten eerst uitzoeken of de peptiden, als ze aan de bloedbaan worden toegediend, de ontstoken plek wel bereiken. Ze deden daarvoor een beroep op de nucleair-geneeskundigen en namen de proef op de som. Ze infecteerden een muis met een antibioticaresistente bacterie en injecteerden vervolgens een menselijk anti-microbieel peptide, dat ze vooraf radioactief gelabeld hadden. Het peptide bleek vlot door het bloed getransporteerd te worden, de infectie te bereiken en daar te blijven hangen.

En wat meer is: de peptiden bonden zich aan de bacteriën en nergens anders aan. Bij een andere muis, die een steriele ontsteking had, bleven de peptiden dan ook niet op de zieke plek hangen. Als enig onderdeel van het afweersysteem houden deze peptiden zich dus uitsluitend bij infecties op. Dat maakt ze niet alleen voor behandeling, maar ook voor diagnose interessant, beseften de onderzoekers meteen. Ze vormen wellicht precies het middel waar de nucleaire geneeskunde op zat te wachten.

Verliefd op elkaar geworden

De relatie met de afdeling radiologie werd intensiever. 'We zijn verliefd op elkaar geworden,' zegt Pauwels. 'We zijn op dit onderwerp nauw gaan samenwerken en beide partners hebben een waardevolle inbreng.' Medewerkers van nucleaire geneeskunde bekwaamden zich in de kunst om de peptiden radioactief te labelen. Ze gebruiken daar het radioactieve element technetium voor.

'Dat labelen is nog niet zo gemakkelijk,' vertelt dr. Mick Welling van de afdeling nucleaire geneeskunde. 'De werking van een peptide, een keten van aminozuren, hangt af van de ruimtelijke structuur, dus van de vouwing van de keten. Koppel je er een element aan, dan verandert die structuur gemakkelijk en is de activiteit verdwenen. Bovendien moet je voorzichtig zijn, want peptiden vallen gauw uit elkaar. Je mag ze dus niet verhitten om er een element aan vast te maken.' Het heeft de afdeling twee jaar gekost, maar nu behoren Welling en zijn collega's dan ook tot de weinigen die anti-microbiële peptiden labelen. Om precies te zijn: ze vormen één van de drie instituten die dat wereldwijd kunnen.

De bijdrage van de afdeling infectieziekten is de kennis die ze hebben van anti-microbiële peptiden. 'Daar lopen ze in voorop,' zegt Pauwels. 'De afdeling is de eerste die humane peptiden in proefdieren getest heeft als middel tegen resistente bacteriën.'

De onderzoekers gebruiken vaak delen, oftewel domeinen van de peptiden. Zo kunnen ze het domein dat aan ziekteverwekkers bindt losmaken van het domein dat die pathogenen doodt, en het eerste domein speciaal voor diagnostische doeleinden gebruiken. Nibbering en collega's ontdekten een nieuw menselijk anti-microbieel peptide, het ubiquicidine, en patenteerden dat. Het bindende domein ervan bleek van alle beschikbare peptiden het meest geschikt voor het opsporen van infecties.

Resultaat van samenwerking

Pauwels pakt een foto om het resultaat van de samenwerking te tonen. Er is een konijn op afgebeeld in een patroon van kleine hokjes. Een van de achterpoten is blauw, de andere licht geel op. 'Dat zijn de gelabelde peptiden,' wijst Pauwels. 'Daar zat een bacterie-infectie. Inmiddels kunnen we ook bacterie-infecties in luchtwegen en schimmelinfecties in beeld brengen. Afhankelijk van het peptide dat je kiest, krijg je elke infectie in beeld, of bijvoorbeeld alleen bacterie-infecties.'

Als diagnostisch middel hebben de peptiden, naast het feit dat ze infecties onderscheiden van steriele ontstekingen, nog andere voordelen boven de gangbare middelen. 'Het zijn kleine moleculen en daardoor gemakkelijk te hanteren,' zegt Welling. 'Als je de methode eenmaal hebt, kun je ze onder standaardcondities wijzigen en labelen. Ze zijn bovendien snel gemaakt. Binnen een uurtje heb ik ze klaar staan. Met de andere gelabelde stoffen duurt dat veel langer. En omdat ze zo klein zijn, zijn ze na injectie snel ter plekke en heb je binnen een uur een beeld. Met de andere stofjes moet je daar een halve dag op wachten.'

Grote plaats in de geneeskunde

De gelabelde peptiden worden in overmaat gegeven. En hoe meer ziekteverwekkers er zijn, des te meer peptiden er op de plek van ontsteking worden vastgehouden. 'Dat maakt deze peptiden ook geschikt om het verloop van de infectie te volgen en bijvoorbeeld het resultaat van behandeling in het oog te houden,' zegt Pauwels. 'Wat niet wordt gebonden, wordt snel afgevoerd en in de urine uitgescheiden. De radioactieve belasting die met een afbeelding gepaard gaat, is daardoor laag en het is niet bezwaarlijk om het afbeelden nog eens te herhalen.'

Tenslotte is het middel goedkoop. En dat je met anti-microbiële peptiden infecties niet alleen opspoort, maar ook kunt genezen, is inmiddels ook gebleken. Het moet daarom wel gek lopen, willen deze anti-microbiële peptiden niet een grote plaats krijgen in de geneeskunde, denken Pauwels, Nibbering en Welling. 'We moeten nog verdere experimenten doen, en de medisch-ethische commissie moet zich te zijner tijd ook over het klinische gebruik buigen. Maar we zien de toepassing al aan de horizon', aldus Pauwels. Top

Kort Nieuws: Thymus, immuunherstel en beenmergtransplantatie

Alles wordt groter als een kind ouder wordt: voeten groeien uit de schoenen, kleren van vorig jaar passen niet meer, en de koektrommel moet steeds een plank hoger staan. Het hart groeit, net als de longen, de maag, de hersenen. Toch doen niet alle organen aan deze groei mee. De thymus, een orgaantje dat achter het borstbeen ligt, wordt juist kleiner met de jaren. Het orgaantje bereikt zijn maximale omvang in het eerste levensjaar en neemt daarna geleidelijk in grootte af. Ook de werking stokt op den duur. En dat is jammer voor wie een beenmergtransplantatie moet ondergaan, meent promovendus Barbara Godthelp.

"Na het eerste levensjaar krimpt de thymus met drie procent per jaar. Het is zelfs de vraag of volwassenen nog wel een functionele thymus hebben", zegt promovendus Barbara Godthelp. "Vooral in de vroege ontwikkeling speelt het orgaan een sleutelrol bij de opbouw van het afweersysteem. Heel simpel gezegd: voorlopercellen uit het beenmerg migreren naar de thymus, waar ze uitrijpen tot oneindig veel verschillende T-cellen. 99 Procent daarvan wordt direct weer afgebroken, omdat ze mogelijk lichaamseigen stoffen herkennen. De overblijvende T-cellen kunnen allerlei vreemde eiwitfragmenten herkennen en de drager ervan vervolgens aanvallen."

Gelimiteerd repertoire

Bij volwassenen is het repertoire aan T-cellen zo compleet, dat het niet nodig is steeds nieuwe varianten te fabriceren. De thymus krimpt en gaat voor het merendeel uit vetweefsel bestaan. Voor een gezond persoon is dat geen probleem. Anders wordt het echter bij iemand die een beenmergtransplantatie heeft ondergaan: "Zo iemand begint qua afweer met een schone lei", aldus Godthelp. "Het overgrote deel van de eigen afweercellen wordt vernietigd, net als het totale beenmerg. Uit donorbeenmerg moet vervolgens een nieuw immuunsysteem groeien. Bij zulke patiënten zie je eerst een periode waarin er geen T-cellen aantoonbaar zijn. Na enkele maanden is er een sterk gelimiteerd repertoire ontstaan. De cellen die je dan hebt zijn afkomstig van reeds geactiveerde T-cellen in het transplantaat die zich hebben vermenigvuldigd. Via deze thymus-onafhankelijke herstelroute ontstaan dus geen nieuwe T-celvariaties."

Herstel van de T-celpopulatie na beenmergtransplantatie was tot nu toe vooral onderzocht bij volwassenen. Vanwege de rol van de thymus was er echter reden om aan te nemen dat het proces bij kinderen anders zou kunnen verlopen. Godthelp onderzocht dit in haar promotieonderzoek. Bij kinderen die vanwege leukemie of aangeboren afwijkingen aan het immuunsysteem een beenmergtransplantatie ondergingen, bekeek ze hoe snel er T-cellen verschenen en ook hoe het zat met de diversiteit van de cellen.

Inenting tegen tetanus

De eerste nieuw geselecteerde T-cellen verschenen pas na ongeveer drie maanden. De snelheid waarmee de nieuwe cellen verschenen nam gedurende het jaar toe; volgens Godthelp een teken dat de thymus beschadigd was geraakt door de bestraling en chemotherapie vóór de transplantatie, en zich in de loop van het jaar herstelde. Moleculaire analyses van de T-cellen lieten zien dat de diversiteit van de populatie in de loop van de tijd toenam en na ongeveer een jaar weer normaal was.

De promovendus gebruikte een inenting tegen tetanus om te testen of er antigeenspecifieke T-cellen aanwezig waren. Tien weken na de transplantatie reageerde het immuunsysteem van de patiëntjes nog niet op de vaccinatie, een teken dat er vrijwel geen T-cellen aanwezig waren die de tetanusantigenen konden herkennen. Na een jaar was er bij de meerderheid wel een normale immuunrespons op de tetanusprik waarneembaar. Een vergelijking van de reagerende T-cellen met donorcellen onthulde dat ze vrijwel zeker via de thymus waren ontstaan en dus niet afstamden van cellen die de donor in reactie op een eerdere vaccinatie had aangemaakt.

Sleutelrol in immuunherstel

De studies van Godthelp tonen aan dat de thymus een sleutelrol speelt in het immuunherstel van kinderen die een beenmergtransplantatie hebben ondergaan. Dat biedt misschien mogelijkheden om dit herstel te versnellen: "Als je de activiteit van de thymus zou kunnen verhogen, bekort je daarmee de kwetsbare periode. Manipulatie met hormonen of met fysiologisch zink zou de thymusfunctie kunnen verbeteren, wellicht ook bij volwassenen. In mijn onderzoek is dat echter niet aan de orde gekomen."

Godthelp verdedigde haar proefschrift 'T cell immune reconstitution after allogeneic bone marrow transplantation in children' op 8ámaart j.l. Promotor was prof. dr. J.M.J.J. Vossen (Kindergeneeskunde). (EV) Top

Kort Nieuws: Restaurant tijdens weekend beperkt open

Weekenddienst. Het is een noodzakelijk kwaad in een ziekenhuis. Patiënten stoppen op vrijdagmiddag niet met ziek zijn om er maandagochtend weer mee te beginnen. Zolang er ziekenhuizen zijn, zullen er dus ook altijd artsen en verpleegkundigen op zaterdag en zondag moeten werken. Tal van andere beroepsgroepen hebben daar veel minder last van. Medewerkers van het personeelsrestaurant bijvoorbeeld: in het LUMC ontsprongen ze tot nu toe de dans. Daar komt echter verandering in.

Dat het restaurant in het weekeinde altijd gesloten bleef, was al lange tijd een doorn in het oog van de dienstdoende personeelsleden. Maar klagen helpt: op veler verzoek zal het restaurant ook op zaterdag en zondag beperkt open gaan. Bob Mulder, hoofd van de afdeling Voeding, zegt blij te zijn met de verruimde openingstijden. "Er is duidelijk vraag naar en we willen daar graag aan voldoen. We kregen de laatste tijd een groeiend aantal verzoeken uit alle geledingen van de organisatie. Nu de Raad van Bestuur akkoord is gegaan met openstelling in het weekend, kunnen we die verzoeken inwilligen."

Het restaurant zal vanaf een nog te bepalen datum op zaterdag en zondag open zijn voor de lunch, zegt Mulder. "Die tijden nemen we ruim, zeg maar tussen elf en twee ongeveer. Voorlopig gaat het om een proef van een half jaar. Als die tijd voorbij is kijken we of we ermee doorgaan of niet." De pizzakoeriers zullen er 's avonds dus geen omzet door verliezen, maar het meenemen van het pakje boterhammen vervalt wel als absolute vereiste voor een weekenddienst. (EV)

Top

Kort Nieuws: MFLS Carrière Dag

De MFLS Carrière Dag (MCD) zal dit jaar plaatsvinden op zaterdag 8áapril 2000. Op deze dag zullen onderzoeksstages, co-schappen, specialisaties en andere beroepsmogelijkheden worden belicht. De dag is vooral bedoeld voor tweede-, derde- en vierdejaars studenten geneeskunde en co-assistenten. Hou de mededelingen en posters in de gaten voor meer informatie over het programma en de kaartverkoop.

Top

De Overgave

'Kansen zijn er genoeg, als je ze maar ziet'

Interview met Margareth Hooijmans, Hoofd P & O Divisie 3

Waarom P&O?

'Ik koos destijds voor het personeelswerk omdat ik een mensen-mens ben. Daarnaast hebben veel aspecten van dit werk mijn interesse, zoals bijvoorbeeld de ondersteuning van het management, begeleiding van medewerkers, de rechtspositie, het functie- en formatiewerk, enzovoort. Allemaal redenen waarom dit vak mij steeds is blijven boeien. En er zijn nog zo veel mogelijkheden om je horizon te verbreden.'

Waarom deze functie?

'Ik heb voor deze specifieke functie gekozen, omdat er zo ontzettend veel staat te gebeuren binnen het LUMC. En dat heeft weer alles te maken met de keuze van de Raad van Bestuur om de primaire verantwoordelijkheid voor het beheer en de uitvoering van personeels- en financieel beleid bij de leidinggevenden op afdelings- en divisieniveau te leggen. Dat betekent dus dat P&O op divisieniveau ruimte in haar takenpakket moet creëren om leidinggevenden op een proactieve en klantgerichte wijze te gaan ondersteunen. Een van de aspecten daarbij is dat het management moet kunnen beschikken over voldoende managementinformatie. De rol van P&O ligt in het ontwikkelen en analyseren van die informatie. Het management dient dus het beheer en de uitvoering van het personeelsbeleid te dragen, en P&O ondersteunt. Over deze ontwikkeling ben ik heel enthousiast.'

Noem één of meerdere aspecten die in uw functie van groot belang zijn.

'Beleidsmatig denken, en dus het vertalen van ontwikkelingen binnen en buiten het LUMC naar ons divisiebeleid. In deze kennisintensieve organisatie zijn de medewerkers ons grootste kapitaal. Het beleid moet er dus op gericht zijn dat kapitaal aan ons te binden, en de mensen letterlijk te boeien door ze kansen te bieden. Die kansen zijn er genoeg, als je ze maar ziet en grijpt. Een ander belangrijk aspect is het coachen en begeleiden van managers in hun leidinggevende rol, zodat die verder kan worden uitgebouwd.'

Wat is naar uw mening goede personeelszorg?

'Dat is personeelszorg waarbij de verantwoordelijkheid in eerste instantie bij de direct leidinggevenden ligt. Daarnaast moet de organisatie die leidinggevenden ondersteunen bij het vervullen van hun rol, en daartoe ook de randvoorwaarden creëren met een duidelijk budget, duidelijke spelregels en dergelijke. Ook niet onbelangrijk is: mensen de gelegenheid geven zich te ontwikkelen in de richting van de LUMC-doelstellingen. Met andere woorden: hoe kun je iemands kwaliteiten het best gebruiken in de organisatie.'

Hoe ervaart u het werken binnen het LUMC?

'Deze organisatie wordt gedragen door mensen die over het algemeen heel veel verantwoordelijkheid voelen waar het gaat om hun taken en hun inbreng. Dat is wat mij zo aanspreekt. De betrokkenheid, de bereidheid dat stapje méér te doen. Ook door mensen met zogenoemde urenaanstellingen wordt vaak meer gedaan dan van hen gevraagd wordt. De keerzijde is dat een organisatie daar ook ongewild misbruik van kan maken. Want feitelijk hoort iedereen natuurlijk een taak te hebben die bij het aantal uren past.'

Hoe ziet uw werk er over tien jaar uit?

'De veranderingen zullen de komende jaren gigantisch zijn. Scholing en opleiding voor alle functiegroepen zullen een grotere vlucht nemen, en wel in de vorm van een continu proces. De krapte op de arbeidsmarkt zal nóg groter zijn, zowel voor verpleegkundigen als medisch specialisten. Vandaar dat we nu al taken uitzuiveren. Er zal meer gewerkt worden met contractmanagement. De relatie klant-leverancier zal als uitgangspunt geheel ingeburgerd raken, met als gevolg een product dat geheel is afgestemd op de behoefte van het management. Het ontwikkelen en handhaven van kwaliteitsnormen zal gemeengoed worden. Er wacht ons nog heel veel, ook op het gebied van ouderen- en mobiliteitsbeleid.'

Wat (en niet: wie) zou u meenemen naar het spreekwoordelijke onbewoonde eiland?

'Onze zeilboot, een Eurokruiser van 7.30 meter. Dus de oceaan kun je er niet mee oversteken, maar varend rond zo'n eiland kun je wél genieten van de stilte, en soms ook van het natuurgeweld. Oh ja, en nog wat muziek van Joe Cocker en Sting.'

Aan wie geeft u het estafettestokje door, en waarom?

'Aan Roald van den Hoek van de Dienst Informatie en Administratieve Zaken (DIAZ). Waarom? Omdat de personele en financiële organisaties in de komende jaren zullen worden geïntegreerd, met als doel ze zo adequaat mogelijk te doen functioneren en doublures zo veel mogelijk te voorkomen. We zitten dus feitelijk in hetzelfde proces, en ik ben benieuwd hoe hij tegen die veranderingen aankijkt.' 

In deze rubriek vertellen medewerkers uit alle lagen van de LUMC-organisatie iets over hun dagelijkse werkzaamheden. Nadat ze hun zegje hebben gedaan, geven ze het estafettestokje door aan de volgende geïnterviewde van hun keuze.

Top

Méér dan een moleculaire trukendoos

De patholoog in het ziekenhuis is gewend om via de microscoop naar de vorm van cellen en weefsels te kijken. De biochemisch onderzoeker bekijkt ‘in de reageerbuis’ de moleculaire reacties die de grondslag vormen van ziekte en gezondheid. In de cytochemie en cytometrie ontmoeten deze twee benaderingen elkaar: moleculen worden in beeld gebracht in de context van de cel. Dat bleek uit de oratie van prof. dr. A.K. Raap (‘Cellen en moleculen microscopisch in beeld’).

“Van huis uit ben ik biochemicus. Toen ik hier kwam werken, keek ik voor het eerst door een microscoop – en ik was meteen verkocht. Niet alleen heeft een microscoopbeeld een eigen schoonheid, maar je kunt er ook heel veel informatie uit halen. Het spreekt meer tot de verbeelding dan een streepjespatroon op een gel. Dat geldt zeker ook voor pathologen en cytogenetici”, vertelt Raap in een gesprek naar aanleiding van zijn oratie. De gedachte dat cellen ten grondslag liggen aan vrijwel alle levensprocessen en dus ook aan het ontstaan van ziekte, ontstond in de 19de eeuw. Deze ontdekking werd mogelijk door verbetering van de microscoop en toepassing van kleurstoffen die ook in de toenmalige textielindustrie werden gebruikt.

Subtielere veranderingen zichtbaar maken

Veel ziekten worden gekenmerkt door veranderingen van de vorm (morfologie) van cellen. Tot op de dag van vandaag stelt de patholoog diagnoses op grond van het microscopisch beeld van aangekleurde cellen en weefsels. Naarmate de kennis over de biochemische reacties in de cel toenam, groeide de behoefte om ook subtielere veranderingen zichtbaar te maken. Een gewone kleuring berust op een vrij grofstoffelijke binding van kleurstoffen aan celonderdelen. Zo zijn er kleurstoffen die vooral binden aan de celkern, terwijl andere kleurstoffen de celvloeistof om de kern aankleuren. Een afwijkend eiwit of een afwijkend gen zijn in een gewoon microscooppreparaat niet te zien.

Sinds de tweede helft van de 20ste eeuw kunnen (afwijkende) eiwitten in de cel ook gericht worden gekleurd. De techniek berust op het feit dat antilichamen specifiek een stukje van een eiwit ‘herkennen’. Door aan een antilichaam een fluorescerende kleurstof te koppelen, kan gericht worden gekeken naar de aan- of afwezigheid van eiwitten in en rond cellen. Deze zogeheten immunocytochemische techniek wordt dan ook veel toegepast in het basale en diagnostisch onderzoek.

Lichtgevende genen

Om de werking van de (zieke) cel te begrijpen, moeten echter naast specifieke eiwitten ook de voor de eiwitten coderende genen en hun boodschappers (DNA en RNA) in cellen in beeld gebracht worden. Dit werd in het begin van de jaren tachtig mogelijk door gebruik te maken van de principes van de moleculaire biologie. Elk DNA-molecuul bestaat uit een dubbele streng, waarbij de volgorde van de bouwstenen met elkaar overeenkomt. Als men de bouwstenen (basen) door letters weergeeft, ligt tegenover elke A een T en tegenover elke C een G. Het fragment AATGGC op een van de DNA-strengen betekent dat op de tegenovergelegen streng TTACCG te lezen is.

Als men de dubbele streng met biochemische middelen uiteen laat gaan en een ‘los’ stukje DNA aan de cel toevoegt, zal er binding optreden als de volgorde van de DNA-‘letters’ exact overeenkomt. Dit ‘soort zoekt soort-mechanisme’, zoals Raap het in zijn oratie noemde, bleek niet alleen in de reageerbuis te werken, maar ook bij intacte cellen. Door aan het ‘losse’ toegevoegde DNA-fragment een fluorescerende kleurstof te koppelen, kon men in de celkern gericht genen aantonen. De succesvolle ontwikkeling en brede toepassing van FISH (fluorescentie in situ hybridisatie) in celbiologie en genetica is mede door Raap’s onderzoek tot stand gekomen.

De woorden ‘in situ’ betekenen ‘op de plaats’ om het verschil aan te geven met de ‘gewone’ hybridisatie in een reageerbuis of op een gel. Want dat is het doel van Raap en zijn collega’s: “De cel moet als het ware zijn eigen reageerbuis en meetcuvet zijn”. In combinatie met de zeer gevoelige methoden om eiwitten op te sporen via antilichamen kan zo een zeer verfijnd beeld ontstaan van ‘het hele traject van DNA naar RNA naar eiwit’. “Het is alsof je met een heel fijn penseel een moleculair-biologisch plaatje van de cel schildert”, aldus de nieuwe hoogleraar in zijn oratie.

Grotere precisie met fiber-FISH

“Het DNA in een cel weegt slechts 6 picogram, dat is zesmiljoenste van een miljoenste gram. Deze geringe gewichtshoeveelheid is niettemin goed voor twee genetische boeken met elk 3 miljard letters uit het vierletterige genetische alfabet, en naar laatste schatting zo’n 100.000 tot 140.000 verschillende genen”, vertelde Raap in zijn oratie. Met de hierboven beschreven FISH-techniek kon men ‘met gepaste trots vertellen dat een stukje DNA binnen een chromosoomsegment van 3 miljoen genetische letters of baseparen lag, maar ook niet meer dan dat’. Om aan te sluiten bij het genoomonderzoek was zo’n duizendmaal grotere precisie nodig: “Het was zaak om met zo min mogelijk verlies van overzicht het oplossend vermogen met minimaal drie ordes van grootte te verbeteren. Vergelijk het met het inzoomen van de kaart van Europa naar de stadskaart van Leiden”.

Het DNA ligt strak opgerold in chromosomen in de celkern. Een stukje fluorescerend DNA dat in die celkern met het overeenkomstige DNA-fragment wil hybridiseren is te vergelijken met iemand die zijn geliefde zoekt in een dicht opeengepakte mensenmassa in een gigantisch stadion vol met door hekken afgebakende vakken. Het lokaliseren van een gen op een chromosoomsegment, wat overeenkomt met het snel “spotten” van de geliefde in een vak van het stadion is dus inderdaad al een prestatie. “Het is eigenlijk een wonder dat we met FISH iets zien”, zegt Raap in het gesprek.

Om toch met meer precisie te kunnen FISH’en moet het DNA uit zijn verpakking worden gehaald. Door de cel biochemisch te behandelen kan men het DNA ontrollen, zodat het als zeer lange draden op het microscoopglaasje zichtbaar wordt. Op dit ‘naakte’ DNA blijkt de FISH-techniek inderdaad veel preciezer te zijn: genfragmenten van enkele honderden baseparen kunnen worden aangetoond. Deze techniek, die fiber-FISH genoemd wordt, leent zich heel goed voor het in kaart brengen van genen en vindt onder meer toepassing in het wereldwijde Human Genome Project.

Kleurenbarcodes van ziektegenen

Fiber-FISH is niet alleen nuttig gebleken voor het in kaart brengen van genen, het kan ook gebruikt worden bij de diagnostiek van ziekten. Als men bij een gen verschillende fragmenten van verschillende kleurstoffen voorziet, ontstaat in het fiber-FISH beeld een karakteristiek patroon van afwisselend gekleurde stukken DNA. Zoals Raap het in zijn oratie uitdrukte, kunnen er ‘kleurenbarcodes’ worden gemaakt. “Verstoringen in de barcode op DNA-draden van patiëntencellen geven dan aan of er structureel iets fout is in het gen”, aldus Raap, “Bij een aantal patiënten werden deleties (het ontbreken van delen van een gen, red.) in het grote gen dat verantwoordelijk is voor de spierdystrofie van Duchenne rap in kaart gebracht”. De techniek bleek ook geschikt bij het onderzoek naar een bepaald type bloedcelkanker, het zogeheten mantelcellymfoom. Kenmerkend voor deze ziekte is een translocatie: een gedeelte van chromosoom 11 breekt af en belandt op chromosoom 14. Zo’n translocatie kan ertoe leiden dat genen die een rol spelen bij de celdeling geactiveerd of beschadigd worden, en zo een eerste stap zijn op weg naar kwaadaardige verandering. Als men zo’n translocatie zichtbaar kan maken, levert dat een belangrijke bijdrage aan de diagnostiek.

Het probleem bleek echter dat het chromosoom op een groot aantal plaatsen kon breken. Met de gebruikelijke technieken is het onbegonnen werk om dit aan te tonen. Met de ‘kleurenbarcodes’ van de fiber-FISH slaagden de onderzoekers bij Pathologie onder leiding van prof. dr. Ph. Kluin en de onderzoeksgroep van Raap bij Moleculaire Celbiologie hier wel in. Raap heeft de smaak te pakken en verwacht dat door nieuwe technieken ook chromosomale afwijkingen bij andere vormen van kanker beter in kaart gebracht kunnen worden.

Chromosomen tellen met COBRA

De naoorlogse kunstenaarsgroep COBRA stond bekend om haar uitbundige kleurgebruik. Het palet van de fluorescerende kleurstoffen dat bij FISH wordt toegepast was tot voor kort nog maar zeer beperkt. Jarenlang moest men met hooguit drie kleuren werken. Beperking dwingt tot creativiteit, en op een goede dag kwamen de Leidse onderzoekers op het idee de kleurstoffen in verschillende verhoudingen te mengen. De nieuwe techniek werd COBRA genoemd (COmbined Binary RAtio labeling). Zo groeide het aantal mogelijke kleuren snel en kan men nu al routinematig met 48 ‘FISH’-kleuren werken.

Dit levert niet alleen kunstzinnige plaatjes op, maar maakt het ook mogelijk om in de celkern elk chromosoom een andere kleur te geven. Tellingen van chromosomen en genen zijn belangrijk bij prenatale diagnostiek. Zo kan men in niet-delende cellen aantonen dat chromosoom 21 in drievoud aanwezig is en er dus sprake is van het syndroom van Down. Voor het kankeronderzoek schept de genentelling in de celkern extra mogelijkheden, omdat bij kankercellen vaak genen verdwenen of juist in meervoud aanwezig zijn.

Toepassing belangrijk

Raap bespreekt in zijn oratie nog een groot aantal andere onderzoeken, zoals de nieuwe DNA-chiptechnologie, de analyse van levende cellen met behulp van fluorescerende eiwitten en onderzoek aan het transport van RNA-moleculen vanuit de celkern naar de celvloeistof. Nieuwe ontwikkelingen op het gebied van de microscopie hebben direct invloed op de ontwikkeling van zijn vakgebied.

Toch wil hij benadrukken dat zijn vak meer is dan een moleculaire trukendoos. Juist de toepassing in de patiëntgerichte praktijk maakt het volgens hem interessant: “Het is mijn vaste overtuiging dat juist op het grensvlak van toepassing en methodiekontwikkeling de vernieuwing tot stand komt. Het begrip van iets kan namelijk niet beter zijn dan de gereedschappen waarmee het bestudeerd wordt. Alleen door toepassing van de onderzoekgereedschappen leer je de grenzen kennen en zul je naar fundamenteel nieuwe middelen gaan zoeken om ze te doorbreken’’, zei hij in zijn oratie. En daarmee bevestigt hij een positief cliché over technisch aangelegde mensen: ze bouwen goede bruggen.

Top

Kort Nieuws: Symposium bij viering relatie Nederland-Japan

Vierhonderd jaar geleden begonnen Nederland en Japan handel met elkaar te drijven. De Nederlanders namen daarmee een speciale positie in, want lange tijd waren ze de enigen aan wie dat werd toegestaan. Vanaf het minuscule eilandje Dejima mochten ze vanaf 1641 hun winstgevende activiteiten in Japan ontplooien.

Beide partijen werden niet alleen op financieel gebied wijzer van het contact. Zo maakte de van oorsprong Duitse arts Philipp Franz von Sieboldt in de negentiende eeuw een indrukwekkende inventarisatie van de Japanse flora en fauna. Tegenwoordig komen Japanse wetenschappers naar het Leidse Naturalis om zijn verzameling planten en dieren te bestuderen, want veel soorten zijn verdwenen zonder ooit door een Japanner te zijn bewaard of beschreven.

Kennisuitwisseling

In de afgelopen 400 jaar is de kennisuitwisseling op het gebied van de medische wetenschappen groot geweest. Japanse doktoren lieten hun Nederlandse collega's al vroeg kennismaken met de medicinale planten die zij gebruikten en de therapieën die ze toepasten. Daaronder ook acupunctuur, waarover de Leidse student Ten Rhijne in 1683 de eerste publicatie in Europa uitbracht.

Op hun beurt droegen Nederlandse artsen bij aan de medische kennis van hun Japanse collega's. Politiek correct of niet: de feiten tonen aan dat de kennisuitwisseling op den duur vooral eenrichtingverkeer werd. Vooral na de vertaling naar het Japans van het boek 'Tabulae Anatomicae' in 1774 - een boek dat in 1728 werd gepubliceerd door de Italiaan Bartolomeo Eustachio (inderdaad, die van de buis van Eustachius) en zes jaar later naar het Nederlands werd vertaald - nam de import van Nederlandse wetenschappelijke kennis een hoge vlucht.

Leiden heeft lange tijd de hoofdrol gespeeld in de wetenschappelijke relatie tussen Japan en Nederland. De laatste jaren worden de contacten weer stevig aangehaald, na een begrijpelijke dip sedert het midden van de vorige eeuw. Studenten en (medische) wetenschappers nemen weer regelmatig een kijkje in elkaars keuken. Eenrichtingverkeer is het al lang niet meer, want de Japanse medische wetenschap staat op een even hoog peil als de Leidse.

Dubbel feest

400 jaar een relatie hebben en dan ook nog je 425ste verjaardag vieren, dat is dubbel feest. Voor het LUMC (onder die naam nog piepjong, maar onlosmakelijk verbonden aan de jubilerende universiteit) is dat reden om samen met de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) een groot symposium te organiseren. Dit symposium over omgeving- en ouderdomgerelateerde ziekten zal op 7 en 8 juni plaatsvinden en kent zowel een wetenschappelijk als een publieksdeel. Uiteraard speken er zowel Nederlandse als Japanse medici.

Ouderdom en ziekte, het lijkt een weinig feestelijk thema. Belangrijk is het echter wel, gezien de vergrijzing die zowel in Nederland als Japan al geruime tijd hun intrede doen. Op het symposium komen vragen aan de orde als: 'Wat zijn de effecten van chemotherapie en bestraling tegen kanker op latere leeftijd?', 'Wat zijn de oorzaken van typische ouderdomsziekten?', en: 'Welke omgevingsfactoren dragen bij aan de kans op ziekte, met name kanker?'

Dat de uitreiking van een eredoctoraat na afloop van het symposium een feestelijke gebeurtenis is, lijdt geen twijfel. Die eer valt te beurt aan professor Takashi Sugimura, een wetenschapper die de afgelopen drie decennia een leidende rol heeft gespeeld in medisch Japan. Als directeur, later president van het Japanse Nationale Centrum voor Kankeronderzoek heeft hij veel invloed gehad op de medisch-wetenschappelijke ontwikkelingen in en ook buiten Japan. Hoewel hij nu al acht jaar met pensioen is, blijft hij een invloedrijk man. Oud is immers niet hetzelfde als afgeschreven. (EV)   Top

Na scholing komt toetsing

De Boerhaavecommissie van het LUMC is bezig haar postacademisch onderwijs te moderniseren. Cursussen voor grote groepen worden interactiever en de commissie zal met toetsen nagaan wat de deelnemers van een cursus hebben opgestoken en hoeveel van die kennis op de langere termijn is blijven hangen. Deelnemers en specialistenverenigingen vroegen al enige tijd om deze aanpassingen. De verhoogde interactie valt goed: uit de evaluaties blijkt dat eenderde van de deelnemers zelfs een nog actievere rol zou willen spelen.

Nascholing voor artsen is tegenwoordig verplicht: de beroepsverenigingen vragen hun leden minimaal veertig uur per jaar in de schoolbanken plaats te nemen teneinde hun kennis en vaardigheden bij te spijkeren. De verenigingen stellen eisen aan de kwaliteit van die nascholing en zien erop toe dat het onderwijs daar ook aan voldoet. Pas als dat zo is, kunnen de deelnemers er accreditatiepunten mee verdienen, één per uur gevolgd onderwijs. Per jaar moeten de meeste artsen dus aan minimaal veertig punten zien te komen. Boerhaavecursussen kunnen daar een belangrijke rol in spelen.

Traditioneel bood de Boerhaavecommissie vooral onderwijs in een college-achtige opzet aan. Alleen maar luisteren is echter niet meer van deze tijd, vinden de deelnemers. Directeur Frans Jansen van de Boerhaavecommissie maakt dat op uit de evaluaties. “Daarbij komt heel duidelijk naar voren dat ze niet alleen als toehoorders in de zaal willen zitten. Veel artsen willen ook meepraten en hun mening laten horen. Het zijn tenslotte zelf ook deskundigen”, zegt hij. “Met ondersteuning van onderwijskundige mw. drs. J. Bustraan hebben we gekeken hoe we de interactie konden stimuleren. Nu hebben we richtlijnen voor interactieve werkvormen, die de organisatoren en de sprekers inmiddels op brede schaal toepassen. Met succes: de interactie roept veel enthousiasme op. Eenderde van de respondenten ziet zelfs graag nog meer mogelijkheden voor interactie.”

Stemkastjes

Die interactie sprak tot nu toe niet vanzelf bij de nascholingscursussen. Vaak gaat het om grote groepen artsen, tot wel 400 tegelijk. Dat hoeft volgens Jansen echter geen belemmering te vormen: “De cursuscommissie en de sprekers stellen in goed overleg met de onderwijskundige vast welke interactieve werkvormen ze het best kunnen hanteren. Uit de tot nu toe opgedane ervaring blijkt dat het heel goed mogelijk is om, aan de hand van de richtlijnen, een grote groep in kleine subgroepjes te laten werken. Ook goed toepasbaar is het inventariseren van de meningen in de zaal met stemkastjes. De resultaten verschijnen dan direct op een groot scherm. Het is een goede manier om mensen actief te laten meedenken zonder dat ze zich kwetsbaar hoeven op te stellen.”

Het automatisch stemsysteem wordt ook gebruikt bij het beantwoorden van vragen tijdens de cursusdag: de eerste stap in de toetsing van de toename van kennis bij de deelnemers. Deze toetsing is bedoeld om te meten of de aangeboden leerstof door de deelnemers is begrepen en of de inhoud van de cursus aan het doel heeft beantwoord. Om te meten of de kennis daadwerkelijk is blijven hangen is meer nodig. Daartoe ontwikkelt de Boerhaavecommissie een toetsing die enkele maanden na afloop van de cursus wordt afgenomen.

Via Internet

Alle deelnemers van een cursus terugroepen naar Leiden voor het maken van een toets kan natuurlijk niet, zegt Jansen. “En werken met papieren wilden we zo veel mogelijk voorkomen vanwege de tijd en moeite die dat kost. Daarom zal de toets via Internet afgenomen worden. Twee jaar geleden had ik niet gedacht dat het zou kunnen, maar nu heeft 99 procent van de artsen een e-mailadres. Dat maakt de verwerking van de resultaten veel eenvoudiger.”

Toetsing achteraf dient een tweeledig doel. Enerzijds ziet de cursist wat er na afloop van het onderwijs van de opgedane kennis is blijven hangen, anderzijds kan de aanbieder van de cursus zien of de onderwijsdoelen ook op langere termijn gehaald zijn. De cursus Reumatologie, gehouden op 7 februari, is de eerste cursus die bij wijze van experiment van zo’n toets zal worden voorzien. Het is de bedoeling alle deelnemers in de zomer zestig meerkeuzevragen te laten maken om te kijken wat ze nog weten. Nu nog ‘voor spek en bonen’, maar in de toekomst misschien met een extra reden. Jansen: “Als een toetsing via Internet structureel wordt ingevoerd, zullen we bij de wetenschappelijke verenigingen nagaan of ze accrediteringspunten willen toekennen aan deelnemers die voldoen aan de norm.”

Toetsvragen

Het maken van toetsvragen heeft nog heel wat voeten in de aarde, zegt reumatoloog prof. dr. Ferry Breedveld. Hij is tevens voorzitter van de Boerhaavecommissie en hij is daarnaast als voorzitter van de programmacommissie Nascholing Reumatologie nauw betrokken bij het maken van de toetsvragen. “Ik moet de sprekers van de cursus achter de broek zitten om de vragen in te leveren. Die beoordelen we in de programmacommissie. Goede vragen sturen we door naar een professioneel bureau, dat de verdere uitwerking van de toets verzorgt.”

“In theorie hoeft het maken van toetsvragen niet veel extra moeite te kosten”, vervolgt Breedveld. “Bij het opzetten van een cursus begin je immers met het formuleren van leerdoelen. Zodra je weet wat je wilt bereiken komen de toetsvragen bijna vanzelf.” De praktijk is weerbarstiger, geeft hij toe: drie weken na de cursus zijn nog lang niet alle vragen gereed. Goede toetsvragen maken is moeilijk, zegt ook Jansen. “Voor de betrokken sprekers betekent dit initiatief een grotere belasting. Iedereen vindt het echter belangrijk genoeg om ermee door te gaan.” (EV)

Top

Reorganisatie komt dichterbij

De centrale diensten Sociale Zaken (40 werknemers) en Informatie en Administratieve Zaken (75 werknemers) zullen verdwijnen om plaats te maken voor drie nieuwe afdelingen. Er komen een centraal administratiekantoor, een afdeling ‘beleidscontrol’ en een afdeling ‘beheerscontrol’, het ‘financiële en operationele geweten’ van de organisatie. De reorganisatie komt dichterbij.

Hoe groter een organisatie, hoe ingewikkelder doorgaans de structuur ervan. Het LUMC is groot en complex. De kerntaken zijn zoals bekend patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs, maar om die goed te kunnen uitvoeren zijn er allerlei ondersteunende functies nodig. Personeelsbeleid bijvoorbeeld, en administratie. Allerlei facilitaire diensten zoals transport en inkoop zijn eveneens onmisbaar. Natuurlijk zijn er ook mensen nodig om nieuw beleid te ontwikkelen. Bovenaan moeten mensen staan die hun best doen om de organisatie ondanks haar grootte zo simpel en doeltreffend mogelijk te houden.

Het kan doeltreffender, denkt de Raad van Bestuur. Die gedachte is niet nieuw: al in 1998 verzocht de Raad Ernst & Young Management Consulting om de bedrijfsvoering in het LUMC onder de loep te nemen. De opdracht was de knelpunten in kaart te brengen en mogelijkheden voor verbetering aan te geven. Het laatste, definitieve rapport in een serie van drie waarin dat gebeurde is in januari verschenen onder de titel ‘Uitgangspunten voor de besturing en bedrijfsvoering van het LUMC: een verdere uitwerking’.

Scherpere grenzen

In de bestaande structuur ligt volgens de opstellers van de rapporten te veel de nadruk op beheer en administratie, waardoor er te weinig ruimte bestaat voor het ontwikkelen van nieuw beleid. Ook noemen de rapporten de taakverdeling soms onduidelijk, het personeelsbeleid te weinig dynamisch en gestructureerd en de managementinformatie onvolledig. Verbetering zou bereikt moeten worden door de grenzen tussen beleidsmakers en uitvoerders scherper te stellen. Nodig is een ‘herkenbare breuk met de bestaande situatie’: een reorganisatie. Op basis van de rapporten heeft de Raad van Bestuur inmiddels het (concept)besluit genomen de bedrijfsstructuur op het gebied van financiën en personeelsmanagement te veranderen. Het wordt een ingrijpende reorganisatie.

De centrale diensten Sociale Zaken (40 werknemers) en Informatie en Administratieve Zaken (75 werknemers) zullen verdwijnen om plaats te maken voor een drietal nieuwe afdelingen. Er komt een centraal administratiekantoor dat zo veel mogelijk routineklussen zal doen, waaronder een deel van het werk dat nu nog op divisieniveau plaatsvindt. De op te richten afdeling ‘beleidscontrol’ krijgt de taak om beleid te ontwikkelen op financieel en personeel gebied. De afdeling ‘beheerscontrol’ ten slotte, zal het ‘financiële en operationele geweten’ van de organisatie gaan vormen, hetgeen zoveel wil zeggen als: een instantie die de spelregels vaststelt voor de inrichting van bedrijfsprocessen en die controleert of ze nageleefd worden.

Bij de divisiebureaus zal ook het een en ander veranderen. Zoals gezegd zullen (‘niet-werkplekgebonden’) administratieve taken zo veel mogelijk naar het centrale administratiekantoor worden geschoven. De personeels- en organisatiekant van de divisiebureaus zal daarentegen juist versterkt worden om het management beter te kunnen ondersteunen. Ook krijgt elk divisiebureau een controller, met onder meer het maken van managementrapportages, het beheren van het divisiebudget en de interne controle van de administratie in het takenpakket.

Kanttekeningen

De leden van de Ondernemingsraad hadden in de vergadering van 16 februari moeite om te bepalen wat ze van dit hele plan vonden. Dat kwam doordat ze het laatste rapport nog maar korte tijd in hun bezit hadden, maar zeker ook doordat ‘de terminologie die gehanteerd wordt in de rapporten geen dagelijkse kost is voor menig OR-lid’, zoals ze het zelf uitdrukten. Inderdaad staan de teksten bol van het managementjargon. De OR besloot de auteur van het rapport te vragen om uitleg te komen geven; deze sessie heeft op 6 maart plaatsgevonden.

Vooruitlopend op een volledig begrip van de situatie plaatste de OR al wel enige kanttekeningen bij de plannen. Zo benadrukten de personeelsvertegenwoordigers onder meer het belang dat ze hechten aan het personeelbeleid: “Voor de toekomst is het echt van belang dat er veel gebeurt op het terrein van de P-functie.” Het accent bij de stafafdeling beleidscontrol zou volgens hen dan ook op de personeelskant moeten liggen en veel minder op de financiële. Ook vroeg de OR zich af of er bij de interne informatievoorziening, in het conceptplan een taak van beleidscontrol, een rol voor Bureau Voorlichting & Public Relations weggelegd zou zijn. Nee, was het antwoord van de Raad van Bestuur.

Nog veel vragen open

Op korte termijn wil de Raad van Bestuur een stuurgroep en een projectleider aanstellen om een begin te maken met de reorganisatie. Hoofden van de drie op te richten afdelingen zullen ook vrij snel worden benoemd om ze een belangrijke rol te geven bij de inrichting van hun nieuwe afdelingen. De OR gaf aan een vinger in de pap te willen hebben bij alle vier de benoemingen, omdat het om spilfunctionarissen gaat.

De veranderingen in de organisatie zullen beginnen bij divisie 1; de Raad van Bestuur schat de tijd die nodig is om de hele reorganisatie door te voeren op maximaal twee jaar. In die tijd moet er nog veel ingevuld worden, zoals de vraag waar bepaalde ‘weeskinderen’ organisatorisch zullen komen te staan. Bijvoorbeeld het onderdeel ‘Opleiding’ van de Dienst Sociale Zaken en het nog op te richten Mobiliteitscentrum. Ze passen niet bij het administratiekantoor en ook niet bij een van de nieuwe beleidsafdelingen. Zo staan er nog veel vragen open. De hoofdlijnen zijn echter duidelijk. De ondernemingsraad hoopt op 15 maart een definitief standpunt te bepalen om advies over de plannen uit te brengen.

Top

Omslag

Ofwel denker ofwel doener

Er zitten knelpunten in de bedrijfsvoering van het LUMC. Wijzen hebben geconcludeerd dat die onder meer ontstaan doordat het bedenken van beleid en het uitvoeren ervan niet goed gescheiden zijn. Dat moet dus anders: je bent voortaan ofwel denker ofwel doener. Daar komen verschillende afdelingen voor, zodat ze elkaar niet in de weg zitten. Dit model, waarbij mensen die met beide benen buiten de praktijk staan voortdurend nieuwe plannen bedenken, wordt al decennialang getest in Den Haag. Met name in het onderwijsbeleid is het ver doorgevoerd. Een voorbeeld dat navolging verdient?

Is een kaal hoofd gevaarlijk?

Mannen die op 45-jarige leeftijd een kaal achterhoofd hebben, lopen meer risico op hart- en vaatziekten dan de gemiddelde man. Dat is gebleken uit een Amerikaanse studie onder ruim 22.000 mannelijke (voormalige) artsen. Ze werden elf jaar lang gevolgd. De mate van kaalheid bij de onderzochte personen speelde ook een rol. Bij de kaalste groep bleek de kans op hartproblemen namelijk ruim eenderde hoger in vergelijking met leeftijdgenoten met een volle haardos.

Er was bovendien een verband met roken: hoe kaler de man, hoe groter de kans dat hij nooit gerookt had. Gaat roken haaruitval dus tegen? Of ontneemt kaalheid je de lust tot roken? Het is waarschijnlijker dat er een gemeenschappelijke oorzaak is die roken remt en haaruitval stimuleert. De verhoogde testosteronspiegel van kale mannen is daarvoor een serieuze kandidaat.

Ondanks 'braver' rookgedrag toch meer kans hebben op hartklachten, dat zou reden kunnen zijn voor gevoelens van bezorgdheid, woede en angst. En dat, zo is al lang bekend, vergroot de kans op hartklachten. Heren, maak je niet druk! Er is ook reden tot hoop: andere onderzoekers hebben bij dierproeven sterke aanwijzingen gevonden dat toediening van extra testosteron beschermt tegen de ziekte van Alzheimer. Of kale mannen dus ook minder kans op Alzheimer hebben is nu de vraag. Uit de grote artsenstudie kan die informatie niet komen, want het ging om een schriftelijke enquête. Wie vergeet het formulier terug te sturen, wordt uiteraard niet meegeteld.

Twee armen rijker

Een Fransman die al vier jaar zijn onderarmen moest missen, heeft sinds 14 januari een paar donorarmen. Deze eerste dubbele armtransplantatie werd uitgevoerd in Lyon door een internationaal team van chirurgen, aangevoerd door dezelfde artsen die in 1998 de eerste succesvolle armtransplantatie leidden. Het herstel van de patiënt verliep tot nu toe naar tevredenheid. Een kleine maand na de ingreep groeiden de nagels en armharen weer, en kon de man ook zijn vingers een beetje bewegen. Aan de dubbele armtransplantatie, een zeventien uur durende operatie, kwamen maar liefst 18 chirurgen en 32 andere medewerkers te pas. Weinig kans dus dat het ooit een standaardoperatie zal worden, laat staan dat zoiets in de meeste gevallen haalbaar (en dus betaalbaar) zal zijn voor armen zonder (onder)armen.

Uitgekleed ziekenfonds

Zou het er dan toch van komen? Eén basisziektekostenverzekering voor iedereen lijkt mogelijk nu de VVD er ineens oren naar heeft. Het zou dan wel om een uitgekleed soort ziekenfonds moeten gaan: iedereen die meer wil dan het minimum moet zich zelf maar bijverzekeren. Maar wat is het minimum? Het laatste woord daarover is nog lang niet gezegd. 'Reageerbuisbevruchting' en Viagra zullen waarschijnlijk buiten de boot vallen. Straks geldt dus voor iedereen: wil je een kindje maken en het lukt niet? Eerst even bijverzekeren, dan pas aan de slag! Bij succes weer snel je polis aanpassen, natuurlijk. Kinderen zijn al duur genoeg.

Top

Downloads

• Cicero: 10 maart 2000 (PDF, 6.4 MB)