4 december 1998

Nummer 19
Gezondheid als mensenrecht.
Mensenrechten als medisch probleem. Parapluutje heelt hartafwijking. Hoe verstik je een tumor? Risico's van overgewicht. Alzheimer: 'foute' eiwitten op het spoor. Nieuwe leerstoel: geld, sturing en onderzoek. Sponsoractie Kinderdaktuin.

---

• Mensenrechten als medisch probleem
• Parapluutje heelt hartafwijking
• Hoe verstik je een tumor?
• Risico's van overgewicht
• Alzheimer: ‘foute’ eiwitten op het spoor
• Nieuwe leerstoel: geld, sturing en onderzoek
• Luchtwegklachten jongeren
• Nursing Praktijkdagen
• Oosterlee benoemd tot directeur Medische Zaken
• Jaarlijkse griepprik noodzakelijk voor ouderen
• Romijn gaat afdeling Endocrinologie en Stofwisselingsziekten leiden
• Boerhaavepenning naar D.J. Selkoe
• Sociaal beleid speerpunt Ondernemingsraad
• Mobiliteit: wat wil de werknemer?
• Werkbezoek
• Communicatie
• Jumbo probleem
• Sponsoractie Kinderdaktuin
• De LAG in 1998 en 1999
• Lezing professor Breedveld
• Lezing professor Van Kleef
• Lezing prof. J.P. Vandenbroucke
• Lezing professor Rozing
• Overzicht LAG-leden, verdeeld naar jaar van afstuderen
• Adipositas: ongezond overgewicht 

---

Mensenrechten als medisch probleem

Dit jaar wordt het vijftigjarige bestaan gevierd van de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens. Cleveringa-hoogleraar prof. dr. Victor W. Sidel legde in zijn oratie op 26 november uit hoe men vaak een eenzijdig beeld schetst van deze rechten. Iedereen kent de vrijheid van meningsuiting en aanverwante politieke rechten. De sociaal-economische rechten, zoals het recht op zinvol werk en het recht op goede gezondheidszorg, worden veel minder vaak genoemd. Onze bondgenoot de Verenigde Staten, die zich vaak opwerpt als kampioen van ‘de mensenrechten’, onderscheidt zich op het gebied van de sociaal-economische mensenrechten bedroevend weinig van minder ontwikkelde landen. Een prikkelende Cleveringa-oratie kortom, die voldoende stof biedt voor discussie en medisch-sociale actie.

door PIETER VAN MEGCHELEN

Toen Victor Sidel eind jaren veertig natuurkunde ging studeren aan Princeton University, viel hij met zijn neus in de boter. Hij kreeg college van de crème de la crème van de Amerikaanse kernfysici, die net het succesvolle Manhattan Project hadden afgerond. Toch was de stemming allesbehalve opgetogen. Het eindresultaat van dat Manhattan Project waren immers de atoombommen op Hiroshima en Nagasaki, die direct na hun toepassing in toenemende mate ter discussie stonden. De kernfysici van Princeton waren de eersten die zich kritisch uitlieten over de aanmaak en het de eventuele toepassing van kernwapens. Sidel richtte zich op de biofysica, bestudeerde de gevolgen van radioactieve straling op het menselijk lichaam en voltooide tevens zijn geneeskundestudie. Begin jaren zestig behoorde hij tot de groep artsen die in een serie artikelen in de New England Journal of Medicine wezen op de gevolgen van een eventuele kernoorlog. “De dreiging van een nucleair conflict was in die dagen heel reëel”, vertelt Sidel. “Tijdens de Cuba-rakettencrisis ging de wereld langs de rand van de afgrond. Iedereen hield er toen serieus rekening mee dat er kernwapens op Cuba of in Amerika ingezet zouden worden”.
De boodschap van de bezorgde medici was helder: de gevolgen van een kernwapenexplosie voor de gezondheid van grote aantallen mensen zijn zo onvoorstelbaar groot, dat de geneeskunde dan met lege handen staat. De aantallen slachtoffers en de ernst van hun verwondingen maken het volstrekt onmogelijk om enigszins adequate hulpverlening te organiseren. Bij een bedreiging van leven en gezondheid waartegen geen medisch kruid gewassen is, helpt maar een ding: preventie. Uit de groep bezorgde artsen kwam later de internationale organisatie voort die deze gedachte in haar naam draagt: International Physicians for the Prevention of Nuclear War, internationale artsenorganisatie voor de preventie van een nucleaire oorlog. Vooraanstaande artsen van beide zijden van het Ijzeren Gordijn werden lid van deze organisatie, die in 1985 de Nobelprijs voor de Vrede ontving. Sidel werd in 1992 voorzitter van de IPPNW. De uitnodiging om naar Leiden te komen als Cleveringa-hoogleraar is mede het initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Medische Polemologie (NVMP), die lid is van de IPPNW. Mevrouw prof. dr. A. Richters, hoogleraar Vrouwengezondheidszorg: “Toen zich de mogelijkheid voordeed dat de Cleveringa-hoogleraar binnen het LUMC aangesteld zou worden, heb ik contact gezocht met diverse organisaties, waaronder de NVMP. Daaruit is uiteindelijk het voorstel naar voren gekomen om Sidel uit te nodigen. Hoe meer we over hem hoorden, des te enthousiaster werd iedereen”.

Sociale Geneeskunde

Een kernoorlog is wellicht het meest extreme voorbeeld van een omstandigheid waarin men niets kan doen om de eigen overleving en lichamelijke veiligheid te garanderen. Er zijn echter vele andere omstandigheden waarin het de mens onmogelijk wordt gemaakt om gezond te (over)leven. Armoede, discriminatie op grond van ras, sekse, geaardheid en overtuigingen, oorlog en geweld in het algemeen – kortom de dagelijkse leefomstandigheden van een aanzienlijk deel van de wereldbevolking bieden evenmin veel mogelijkheden om de eigen lichamelijke en geestelijke gezondheid zelf te bevorderen.
Niet alleen tijdens een kernoorlog is het een kwestie van geluk of men op deze planeet in welzijn kan (blijven) leven. Sidel ontwikkelde dan ook een toenemende belangstelling voor het vakgebied van de Sociale Geneeskunde, waarin hij nu alweer vele jaren Distinguished University Professor is aan het Albert Einstein College of Medicine en het Montefiore Medical Center. “Ik heb jarenlang als internist gewerkt. Dat is een prachtig vak, maar ik raakte in toenemende mate gefrustreerd door de gedachte dat zeer veel van de ziekten die ik behandelde, te voorkomen zouden zijn. Je kunt dan in gesprekken met patiënten wel wat doen, ze bijvoorbeeld met klem aanraden om te stoppen met roken. Maar er blijven omstandigheden, zoals oorlog, discriminatie en armoede, die je niet vanuit de spreekkamer kunt oplossen. Toch zie ik daar een taak voor de arts. Sociale Geneeskunde is het vakgebied dat het verband laat zien tussen levensomstandigheden en gezondheid. Het laat zien hoe het recht op gezondheid samenhangt met andere mensenrechten. Door mijn werk op het gebied van de nucleaire bewapening was ik met die vraagstukken in aanraking gekomen. U ziet, het is eigenlijk best logisch dat je als biofysicus uiteindelijk in de Sociale Geneeskunde terechtkomt”.

Cleveringa, Barge en Van Holk

Sidel opende zijn oratie niet met de verschrikkingen van een eventuele kernoorlog, maar met een onvoorstelbaar groot historisch kwaad: de Holocaust. Bij de jaarlijkse Cleveringa-herdenking bracht hij de gebeurtenissen op 26 november 1940 in herinnering, die leidden tot de sluiting van de Leidse universiteit door de Duitse bezetter. Het ontslag van joodse Nederlanders uit publieke functies was een eerste discriminerende maatregel, een grimmige ouverture voor de vernietigende vervolging van honderdduizenden mensen die volgens de criteria van de nazi’s joods, zigeuner of anderszins ongewenst waren. De jaarlijkse Cleveringa-lezingen en de Cleveringa-leerstoel waarop Sidel dit jaar benoemd is, zijn zoals bekend een eerbetoon aan het intellectuele protest van prof. mr. dr. R. Cleveringa en anderen tegen dit allereerste begin van de Holocaust. Sidel roemde de moedige colleges van de jurist Cleveringa (over de onrechtmatigheid van het ontslag van zijn joodse collega Meijers), de medicus prof. dr. J.A.J. Barge (over de waanzin van de nazi-rassentheorie) en de theoloog prof. dr. E.J. van Holk (over de ethische noodzaak om de slachtoffers van de nazi’s te helpen) en vervolgde: “De thema’s die deze drie faculteitsleden benadrukten zijn in de daarop volgende decennia zelfs nog urgenter geworden”.

Recht op gezondheid

Zowel in de universele verklaring van de Rechten van de Mens als in de grondleggende documenten van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) wordt het recht op gezondheid als mensenrecht omschreven. Diezelfde WHO definieert het begrip ‘gezondheid’ zeer ambitieus: “Gezondheid is een toestand van algeheel lichamelijk, geestelijk en sociaal welbevinden en niet slechts de afwezigheid van ziekte”.
Voor een inwoner van een welvarend land als Nederland, met een behoorlijk toegankelijke gezondheidszorg en een redelijk sociaal vangnet is het recht op gezondheid bijna een vanzelfsprekendheid. Natuurlijk hebben we recht op gezondheid, op toegankelijke en effectieve gezondheidszorg, op lichamelijke veiligheid en de randvoorwaarden voor geestelijke gezondheid en een gezond sociaal leven. Helaas blijkt uit Sidels woorden dat die situatie, die uiteraard al niet voor elke inwoner van Nederland geldt, in grote delen van de wereld een verre utopie is. Armoede bijvoorbeeld betekent een directe aanslag op de lichamelijke, geestelijke en sociale gezondheid van mensen. Uit alle statistieken blijkt dat de levensverwachting tot een bepaald niveau van welstand evenredig toeneemt en de kindersterfte afneemt met het netto maandinkomen. Een derde van de wereldbevolking bevindt zich onder de armoedegrens en helaas neemt de kloof tussen arm en rijk wereldwijd alleen maar toe. Er gaat nog steeds meer geld uit arme landen naar de rijke landen dan omgekeerd, pogingen tot ontwikkelingshulp ten spijt.
Een derde van de wereldbevolking, zo’n twee miljard mensen – dat is een aantal dat geen mens zich kan voorstellen. Maar er is een aantal mensen dat men zich wel kan voorstellen: de 225 rijkste mensen van de wereld. Een forse collegezaal vol (voornamelijk) mannen. Hun gezamenlijke vermogen wordt geschat op 1 biljoen dollar, 1000 miljard. Dat is gelijk aan het jaarinkomen van 47% van de wereldbevolking. Vier procent van dat vermogen, 40 miljard, zou genoeg zijn om elke wereldburger te voorzien van adequate behuizing, schoon water, basisgezondheidszorg en een basisschoolopleiding. Het ontbreken van deze elementaire voorzieningen verklaart de enorme kindersterfte onder de armste en minst begunstigde inwoners van elk land. Jaarlijks sterven circa 12 miljoen kinderen voor hun vijfde levensjaar, waarvan naar schatting de helft aan diarree als gevolg van vervuild drinkwater. Parasitaire infecties zijn eveneens een rechtstreeks gevolg van gebrekkige educatie en het ontbreken van schoon water.

Virchow

Armoede is dus een gezondheidsprobleem. Is het daarmee ook een medisch probleem? Sidel meent van wel. In de gedrukte tekst van zijn oratie verwijst hij naar het werk van een van de grondleggers van de moderne biomedische geneeskunde, de Duitse patholoog Virchow. Het huidige ziektemodel, inclusief de positie van de celbiologie als basis van de ziekteleer, is grotendeels door Virchow ‘op de kaart gezet’. Hij leverde onder meer bijdragen aan het begrip van de uitzaaiing van kanker en bedacht termen als ‘trombus’ (bloedstolsel) en ‘embolus’ (bloedstolsel dat een bloedvat verstopt).
Diezelfde Virchow werd in 1843 door de Pruisische regering gevraagd om de oorzaken te onderzoeken van een typhusepidemie in de mijnwerkerdorpen in Silezie. De toenmalige regering had, om het in moderne termen te vertalen, het democratische principe ontdekt van een commissie van deskundigen en hoopten dat de biomedische dokter met een goedkoop magisch middel zou komen om deze plaag voor de economie een halt toe te roepen.
Tot hun grote schrik kwam deze deskundige terug met aanbevelingen die de grondvesten van de samenleving betroffen. Virchow concludeerde dat de tyfusepidemie voornamelijk het gevolg was van de sociaal-economische omstandigheden in de mijnwerkersdorpen, een opvatting die de moderne epidemiologie direct zou kunnen staven. Hij pleitte op medische gronden voor loonsverhoging, verbetering van de sociale zekerheid, beter onderwijs, een grotere mate van zelfbestuur, de vorming van landbouwcooperaties en een belastingsysteem dat een meer nivellerende werking zou hebben. Kortom, Virchow gebruikte zijn gezag als arts om te pleiten voor een verbetering van de levensomstandigheden van de Sileense mijnwerkers, een achtergestelde groep.
Zijn er geen grenzen aan het gebruik van ‘de witte jas’ als autoriteit? Moeten artsen niet uitkijken dat zij zich voor een bepaald politiek karretje laten spannen? Het zijn argumenten die men vaak hoort tegen maatschappelijke betrokkenheid van artsen. Sidel: “Je hebt als arts een zeker aanzien, een bepaalde invloed. Die macht moet je op een goede manier gebruiken. Het mag nooit zo zijn dat je bijvoorbeeld de arts-patiënt relatie gaat misbruiken voor politieke doeleinden. De Amerikaanse beweging van artsen tegen kernwapens, de Physicians for Social Responsibility heeft daar een mooie oplossing voor bedacht. Zij hebben een display in hun spreekkamer hangen waarop staat dat zij PSR-lid zijn en dat zij open staan voor vragen over vredesvraagstukken. Het is aan de patiënt om daarop in te gaan, en het blijkt dat er heel wat reacties komen. Het is op de rand van wat nog acceptabel is, maar ik vind het wel precies aan de goede kant van die streep. Je kunt als arts op allerlei niveaus je stem laten horen. In mijn Cleveringa-oratie noem ik diverse organisaties, ook hier in Nederland, zoals de NVMP en de Johannes Wier Stichting, die zich bezighoudt met de medische aspecten van marteling en mensenrechtenschendingen. Binnen zo’n organisatie kun je vaak veel bereiken”.
“Artsen komen door hun werk ook vaak met buitenlandse collega’s in aanraking. Dat netwerk kun je ook gebruiken voor het oplossen van mondiale problemen. Ik vind dat een positief gebruik van onze medische macht. Maar je moet natuurlijk altijd oppassen met macht. Zoals Ivan Illich uiteenzette in zijn boek Medical Nemesis (vertaald als ‘Grenzen aan de Geneeskunde’, red.) kan medische macht ook misbruikt worden om mensen van hun autonomie te beroven. De medicalisering van een mensenleven leidt zeker niet altijd tot echte gezondheidswinst. Medische macht zou juist gebruikt moeten worden om mensen meer opties, meer vrijheid te geven”.

Vrede

De gedrukte Cleveringa-oratie van Sidel is een heldere, systematische catalogus van de basisrechten van de mens, hun relatie met gezondheid en hun wereldwijde schending, ook en met name door zijn ‘eigen’ land, de Verenigde Staten. Het is een zelfkritische houding die het handelsmerk is van de Newyorkse intellectueel. Helaas kan hier slechts een klein deel worden weergegeven van Sidel’s betoog over gezondheid en mensenrechten. Er is bijvoorbeeld nog veel meer te zeggen over het thema geweld en oorlog, de oorspronkelijke prikkel voor Sidel om zich in de Sociale Geneeskunde te gaan verdiepen. Het is dan ook te hopen dat een volgend bezoek van Sidel aan Leiden voldoende gelegenheid zal bieden om dit thema verder te bespreken. In januari volgend jaar zullen Victor Sidel en zijn echtgenote prof. dr. Ruth Sidel een serie master classes geven voor geselecteerde studenten van diverse faculteiten. In mei volgend jaar wordt in Den Haag het honderdjarig jubileum gevierd van de Haagse Conventie, een eerste poging om de onmenselijkheid van de oorlog door onderlinge afspraken althans te beperken. Sidel zal daarin een bijdrage leveren, evenals een groep Leidse studenten.
Het thema ‘vrede’ staat centraal in de afsluitende woorden van Sidels voordracht. Hij citeerde de woorden van de 17e eeuwse filosoof Baruch d’ Espinoza, bekend onder zijn Latijnse naam Spinoza. Deze werd in Nederland geboren uit Portugees-joodse ouders, die naar het gastvrije Nederland waren gevlucht om te ontsnappen aan vervolging en vernedering in hun eigen land. Hier, in de Republiek der Zeven Verenigde Nederlanden, kon Spinoza in vrijheid zijn ideeën ontwikkelen en publiceren. Die ideeën waren zo radicaal voor die tijd, dat zij hem op uitstoting en vervloeking kwamen te staan binnen de toenmalige (Portugees-)joodse gemeenschap in Amsterdam, toch bepaald geen intolerante groepering. Spinoza’s Ethica, kwam uitgebreid aan de orde in het college van Van Holk over de ethiek onder de nazi-dicatuur, memoreerde Sidel. En hij citeerde de filosoof: “Vrede is niet de afwezigheid van oorlog, het is een goede eigenschap, een bewustzijnstoestand, een gerichtheid op welwillendheid, vertrouwen en rechtvaardigheid”.

‘Harde’ getallen Menselijk leed en bedreiging van de gezondheid zijn uiteraard niet in maat en getal uit te drukken. Enkele getallen uit Sidel’s oratie zijn echter zo sprekend en zo confronterend, dat zij het verdienen om hier genoemd te worden. De omvang van de kernwapenarsenalen is ondanks het einde van de Koude Oorlog nauwelijks afgenomen. Voor elke man, vrouw en kind op deze aarde ligt nog altijd het equivalent aan 1,5 ton TNT aan kernwapens klaar. Ter vergelijking: de Duitse V-2 raket die tegen het einde van de oorlog dood en verderf zaaide in Londen, bevatte ‘slechts’ 1 ton TNT. De rijkste 20% van de wereldbevolking consumeert 86% van alle beschikbare diensten en goederen; de armste 20% slechts 1,3 procent. Het vermogen van de rijkste 225 individuen komt overeen met het gezamenlijke jaarinkomen van 47% van de wereldbevolking. Van de 4,4 miljard mensen die in ontwikkelingslanden wonen, beschikt 60% niet over adequate sanitaire voorzieningen, een derde heeft geen toegang tot schoon drinkwater, een kwart heeft geen adequate behuizing en een vijfde heeft geen toegang tot enige vorm van moderne gezondheidszorg. De kosten om dit alles wel te realiseren worden geraamd op 40 miljard dollar. In de Verenigde Staten zijn 43 miljoen mensen niet verzekerd voor ziektekosten; 50 miljoen mensen hebben een inadequate verzekering. Onverzekerd zijn betekent dat men is aangewezen op de zeer beperkte openbare voorzieningen. Wereldwijd kunnen 900 miljoen volwassenen niet lezen of schrijven; 600 miljoen van hen zijn vrouwen. Vrouwen nemen meer dan twee derde van alle arbeid voor hun rekening; hun inkomen bedraagt niet meer dan tien procent van al het geld dat wereldwijd verdiend wordt; van al het bezit wereldwijd is slechts één procent in handen van vrouwen. De oorlogen in deze eeuw maken steeds meer burgerslachtoffers. In de Eerste Wereldoorlog was 14% van alle slachtoffers niet-militair; in de Tweede Wereldoorlog was dat percentage opgelopen tot 67%; in de oorlogen tot 1990 was het al 80% en de recente conflicten op de Balkan claimden in 90% van de gevallen de levens van kinderen, vrouwen en mannen die niet tot de strijdende partijen behoorden. (PvM)

‘Jubilee 2000’ wil schuldenlast arme landen verlichten Sidel beschrijft in zijn oratie de neerwaartse spiraal die veel ontwikkelingslanden doormaakten in de jaren tachtig, ook wel de ‘Decade of Despair’ genoemd. De wereldeconomie stagneerde, waardoor arme landen de leningen die zij hadden afgesloten niet konden betalen. Nieuwe leningen werden uitsluitend verstrekt als de landen akkoord gingen met ingrijpende beperkingen van de overheidsuitgaven, waarbij vooral de sociale voorzieningen, gezondheidszorg, onderwijs het moesten ontgelden. Nu dit niet genoeg blijkt, dreigt een nieuwe ronde van dergelijke maatregelen, die voor vele miljoenen inwoners van deze landen betekent dat zij in hun elementaire rechten op gezondheid en zelfbeschikking worden aangetast. Jubilee 2000 is een initiatief van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en de Werkgroep Medische Ontwikkelingssamenwerking (WEMOS) dat inmiddels wereldwijd gedragen wordt. Het is een pleidooi voor kwijtschelding van de schulden van arme landen. De enige voorwaarde die eraan verbonden zou moeten worden is dat de landen de vrijkomende gelden besteden aan sociale ontwikkelingen, waaronder gezondheidszorg. De naam van de campagne verwijst naar het Bijbelse ‘jubeljaar’: eens in de vijftig jaar werden in het oude Israel alle schulden kwijtgescholden en kwam iedereen die door schulden in slavernij was geraakt, weer vrij. De handtekeningenactie die in het kader van Jubilee 2000 is gestart, beoogt hetzelfde: Wereldbank, Internationaal Monetair Fonds, regeringen en banken worden onder druk gezet om de ontwikkelingslanden hun schulden kwijt te schelden. De initiatiefnemers beseffen dat het niet eenvoudig zal zijn om banken en politici van de noodzaak van schuldenvermindering te overtuigen, maar zij zijn toch hoopvol, mits voldoende mensen zich bij hen aansluiten. Ben Crul, voormalig huisarts te Leiden en nu hoofdredacteur van Medisch Contact schreef ter ondersteuning van deze actie: “In een land waar Fortis en ABN-AMRO blijkbaar miljarden over hebben om een Belgische bank over te nemen, moet er financiële ruimte zijn om de gevraagde kwijtschelding te realiseren”. Binnen het LUMC is prof. dr. Annemiek Richters, hoogleraar Vrouwengezondheidszorg, nauw betrokken bij dit initiatief. “Vrouwen worden wereldwijd nog harder getroffen door de gevolgen van armoede en beperking van de overheidsuitgaven. Ik vind de Jubilee 2000 campagne een uitstekend initiatief, dat de steun verdient van iedere Nederlander. Ik hoop dat ook in Leiden zeer veel mensen dit initiatief zullen steunen. De oratie van Sidel is misschien een goede eye-opener voor diegenen die zich nog niet in deze problematiek verdiept hadden”. Wie meer wil weten van de Jubilee 2000 campagne kan contact opnemen met de campagne organisatie. Deze is gevestigd bij de WEMOS in Amsterdam, tel. 020 4688388, email wemos@wemos.nl, Internet http://www.wemos.nl. (PvM)

Top

Parapluutje heelt hartafwijking

De sectie kindercardiologie van het LUMC heeft dit jaar de beschikking gekregen over een nieuwe behandeling voor een bepaalde aangeboren afwijking aan het boezemtussenschot in het hart, het atriumseptumdefect. De nieuwe methode maakt een open hart operatie overbodig. De ingreep bespaart de kinderen pijn, een week ziekenhuisopname en een groot litteken.

door FRANCISKA KOENS

Per jaar worden er in de verschillende academische ziekenhuizen in Nederland 200 kinderen behandeld aan een atriumseptumdefect. Deze afwijking komt relatief veel voor; tien procent van alle aangeboren hartafwijkingen betreft zo'n atriumseptumdefect.
Het hart is een spier die het bloed door ons lichaam pompt. In het lichaam bestaan twee verschillende bloedsomlopen: de kleine en de grote bloedsomloop. De kleine zorgt dat het bloed zuurstof op kan nemen en de grote verspreidt dit zuurstofrijke bloed door het lichaam. Nadat de zuurstof door verschillende organen opgenomen is, komt het zuurstofarm bloed het hart binnen in de rechterboezem. Het hart pompt dit bloed naar de rechterkamer. Via de rechterkamer gaat het naar de longen, waar het zuurstof opneemt. Het zuurstofrijke bloed komt dan de linkerboezem binnen en gaat via de linkerkamer door de lichaamsslagader (aorta) het hart uit. De kamers en de boezems van het hart zijn door tussenschotten gescheiden.
Bij het atriumseptumdefect zit er een gaatje in het tussenschot van de linker- en de rechterboezem. Hierdoor gaat er bloed van de linkerboezem naar de rechterboezem. Zuurstofrijk bloed lekt dus weg uit de grote bloedsomloop. "Het extra bloed komt uiteindelijk in de longvaten terecht. Dit verhoogt de kans op luchtweg infecties bij kinderen. Andere gevolgen van de afwijking zijn dat de kinderen sneller moe zijn, minder groeien en minder inspanningsvermogen hebben", vertelt Dr. W.A. Helbing, kindercardioloog in het LUMC.

Lek

De oorzaak van het gaatje is nog steeds onbekend. Gelukkig kan het gaatje bij veel van de getroffen kinderen ontdekt worden. "De kinderen worden door de huisarts of het consultatiebureau naar ons doorverwezen. Doorverwijzing vindt dan plaats omdat er een ruis bij het hart te horen is. De kinderen die binnenkomen, zijn soms pas een paar maanden oud. De meesten komen hier voordat ze zes jaar zijn. Maar het kan ook voorkomen dat het toevallig op de volwassen leeftijd opgemerkt wordt. Die zien wij hier dan niet meer, zij komen bij de afdeling Cardiologie terecht," vertelt Helbing. Op volwassen leeftijd levert een gaatje in het hart meer gevaar dan op jonge leeftijd. De bloedvaten van de longen raken door het extra bloed wat er doorheen lekt overbelast. Er ontstaat dan een te hoge druk in de bloedsomloop waardoor de rechterkamer het kan opgeven. Dit kan een levensbedreigende situatie zijn.

Open hart

Het is niet altijd noodzakelijk om het gat te dichten. Het hangt ervan af hoeveel bloed er in verhouding met het lichaam door de longen gaat. Helbing: "Als er minstens anderhalf keer zoveel bloed door de longen gaat als door het hele lichaam, is dat reden tot het dichten van het gat".
Tot voor kort gebruikte men om het gaatje te dichten een grote operatie, een open hart operatie. "De kinderhartchirurg opent hierbij de borstkas en legt met behulp van de hart-long machine het hart stil. Daarna wordt het gat gedicht. Als het gat te groot is om gehecht te worden, kan een stukje weefsel erin gehecht worden." De nadelen van deze operatie zijn dat de kinderen een week lang in het ziekenhuis moeten blijven en veel pijn kunnen hebben. "Het grootste nadeel van deze operatie vinden de ouders van de patiënten het grote litteken op de borst. Mensen kijken toch vreemd aan tegen zo'n litteken. Soms lukt het om het dit op een andere plaats te maken. Bij meisjes probeert de chirurg nog wel eens om het litteken zodanig te krijgen dat het later onder hun borst valt. Maar dit gaat niet altijd goed", zegt Helbing over de nadelen van de open hart operatie.

Geheugenmetaal

De afdeling kindercardiologie maakt sinds een jaar gebruik van een nieuwe methode om het atriumseptumdefect te behandelen. Hiervoor is een stukje nikkel-titanium in de vorm van een dubbele paraplu nodig. Aan het parapluutje is niet af te zien dat dit een slordige 4000 dollar moet kosten. Omgerekend naar Nederlandse geld betekent het dat het zo'n 8000 gulden waard is. Om in aanmerking te komen voor de niet-chirurgische behandeling van het atriumseptumdefect moet het kind tenminste acht kilo wegen.Er bestaan verschillende maten parapluutjes. De maat ervan is afhankelijk van de grootte van het gat. Pas bij de hartcatheterisatie bepalen de artsen hoe groot het parapluutje moet zijn. Bij een hartcatheterisatie wordt via een slagader een dunne buis, de catheter, opgeschoven tot in het hart. Helbing: "Het nemen van de maat van het gat is best lastig. Met behulp van een soort ballonetje bepalen we de diameter van het gat. We kijken dan welke diameter ballon er nog wel en welke diameter er net niet doorheen gaat." De paraplu kan in bepaalde gevallen een open hart operatie overbodig maken. "Het parapluutje wordt door middel van een hartcatheterisatie naar het gat gebracht. Tijdens de catheterisatie volgen we de catheter via r÷ntgenstralen en echoscopie. De catheter gaat door het gat heen en daar ontvouwt de ene helft van de paraplu zich. Vervolgens trekken we de catheter een klein stukje terug. Doordat de paraplu uitgeklapt is, zal die blijven 'haken'. Dan trekken we de catheter nog een stukje terug en laten we het andere deel van de paraplu uitklappen. Het gat zit op die manier dicht. Na het plaatsen van het parapluutje groeit de spierlaag van het hart erover heen. De patiënt zal nog wel een half jaar aspirine moeten slikken om het bloed dun te houden. Anders zouden bloedstolsels kunnen ontstaan", vertelt Helbing over de nieuwe techniek. "Het mooie van dit stukje metaal is dat het zijn vorm behoudt. In de catheter kan de paraplu opgevouwen blijven, terwijl het op de plaats van bestemming zijn eigenlijke vorm krijgt. Voorhen lukte dit niet. Maar bij dit nikkel-titanium parapluutje kun je van geheugenmetaal spreken, het blijft vormvast." Het onderzoek naar deze methode is geco"rdineerd door de fabrikant van de parapluutjes. De behandeling bestaat nu twee jaar maar sinds een jaar wordt hij op grotere schaal toegepast. Inmiddels zijn in het LUMC op deze manier tien kinderen geholpen. Niet iedereen komt echter in aanmerking voor de vernieuwde techniek. "Elke operatie heeft beperkingen. Dat is bij deze operatie ook zo. Het gat mag bijvoorbeeld niet te groot zijn, anders blijven de parapluutjes niet zitten. En de positie van het gat is belangrijk. Als het teveel aan de rand van het tussenschot zit, kan het parapluutje niet geplaatst worden."

Weegschaal

Een voordeel van de nieuwe methode is dat de kinderen minder lang in het ziekenhuis hoeven te blijven. Na een open hart operatie moeten ze één dag op de Intensive Care blijven. Daarna zullen ze nog ongeveer een week in het ziekenhuis doorbrengen. De nieuwe methode beperkt het ziekenhuisverblijf aanzienlijk. "De patiënten blijven na de hartcatheterisatie nog één dag in het ziekenhuis. Daarna kunnen ze thuis verder herstellen. Een ander voordeel is dat ze minder pijn hebben", legt Helbing uit. "Er zijn echter altijd risico's verbonden aan een operatie. Met deze nieuwe methode kunnen er bloedingen optreden of het parapluutje kan wegschieten. Bij een open hart operatie is in 98 procent van de gevallen het gat goed gedicht. Het moet nog blijken of dat getal met de nieuwe methode bereikt wordt." Vooralsnog krijgen patiδnten en hun ouders de keuze. De artsen stellen in ieder geval voor om het gat te dichten. Helbing: "De ouders krijgen van tevoren uitgebreide informatie. Vaak schrikken ze wel als ze horen dat het parapluutje weg kan schieten of dat tijdens de hartcatheterisatie kan blijken dat het toch niet op die manier lukt. We vragen ze dan om na te denken over het alternatief, de open hart operatie. Hierbij komt het kind aan de hart long machine te liggen en moet het op de Intensive Care liggen. Dan zie je mensen nog aarzelen. Maar als je zegt dat de kinderen met de nieuwe methode géén groot litteken op hun borst krijgen, blijken ze daar heel gevoelig voor te zijn." "Tot nu toe zien de resultaten er heel goed uit. Het is echter de vraag of deze methode opweegt tegen de open hart operatie. Dit jaar zijn de operaties uitgevoerd in het kader van het onderzoek. De fabrikant van de parapluutjes had hierom gevraagd en droeg ook financieel een steentje bij. Het is echter de vraag of deze nieuwe methode wel opweegt tegen de open hart operatie. Hierbij zijn de financiën het grootste struikelblok. Omdat pas bij de catheterisatie blijkt welke maat paraplu er nodig is, moet er een groot scala aan parapluutjes voorhanden zijn. Ht probleem is dat deze verschrikkelijk duur in de aanschaf zijn. En of dat tegen het voordeel van 'geen litteken' opweegt, zal nog moeten blijken."

Top

Hoe verstik je een tumor?

Levende cellen hebben zuurstof en bouwstoffen nodig om te kunnen functioneren. Dat geldt zeker ook voor kankercellen. Een manier om ze dwars te zitten is de zuurstoftoevoer stopzetten door de bloedstroom naar de tumor te blokkeren. In de praktijk blijkt helaas dat het gezwel dan spoedig een noodingang creëert: er worden nieuwe vaten gevormd, waardoor de groei weer door kan gaan. Dat is natuurlijk niet de bedoeling. Leidse endocrinologen beproeven sinds kort een nieuwe methode om de tumor de pas af te snijden. Eindelijk een effectieve blokkade?

door ELMAR VEERMAN

Endocrinologen zijn misschien niet de eersten die je verwacht te vinden in de voorhoede van de strijd tegen kanker. Voor dr. B.M. Goslings is het schildkliercarcinoom echter al bijna 35 jaar een boeiende 'hobby'. Samen met arts-endocrinoloog dr. J.W.A. Smit (Goslings: "Mijn opvolger") vertelt hij over een nieuw onderzoek dat onlangs op hun afdeling is gestart. Goslings leidt het gesprek in met een kort college over zijn liefhebberij. "Schildklierkanker is biologisch buitengewoon interessant, maar het staat niet zo in de belangstelling. Waarschijnlijk omdat het minder vaak voorkomt dan bijvoorbeeld borst- of longkanker. De overlevingscijfers zijn ook relatief hoog, waardoor deze kanker geen prioriteit heeft in onderzoek". De kans op overleving is sterk afhankelijk van het type carcinoom. Goslings onderscheidt er vier. Het mildste type heeft een tienjaarsoverleving van meer dan 90 procent, terwijl bij de agressiefste vorm na één jaar nog slechts tien tot vijftien procent in leven is. Gelukkig is dit ook de zeldzaamste vorm.

Jodium

De gebruikelijke therapie, legt Goslings uit, is verwijdering van de schildklier. Die kan de patiënt wel missen, onder voorwaarde dat hij de rest van zijn leven schildklierhormoon blijft slikken. Eventuele weefselresten die na de operatie achterblijven worden uitgeschakeld met radioactief jodium. Een effectieve methode: "De schildklier is het enige orgaan dat jodium gebruikt. Daar hoopt het zich dan ook op en bestraalt zo de schildkliercellen van binnenuit. Die gaan daardoor dood. Na een paar weken is de bestraling voorbij, omdat dan al het radioactieve jodium vervallen is. Het heeft een halfwaardetijd van iets meer dan een week". Meestal is de kous daarmee af. In een kwart van de gevallen is dat echter niet zo, omdat er nog uitzaaiingen elders in het lichaam aanwezig zijn. Hoe kom je daar achter? "In eerste instantie kijken we naar de aanwezigheid van het eiwit thyreoglobuline in het bloed", vertelt Goslings. "Het is een stof die normaliter alleen door de schildklier aangemaakt wordt. Als we thyreoglobuline aantreffen nadat die verwijderd is, moet er ergens een uitzaaiing zitten. Vinden we de stof niet, dan staat nog niet vast dat er geen tumorweefsel meer is. Daarover zal de onderzoeksleider, de heer Smit, meer vertellen, want ik moet nu naar het spreekuur".

Ruggengraat

Goslings staat op en beent weg. Smit gaat verder waar zijn voorganger ophield: "Je kunt de opname van radioactief jodium ook gebruiken voor de beeldvorming. Door de patiënt een kleine dosis toe te dienen en hem vervolgens onder een soort fotocamera te leggen, krijg je een beeld waarin uitzaaiingen te zien zijn als donkere vlekken". Hij laat een enigszins vaag plaatje zien, waarin hij ze aanwijst. "Uitzaaiingen vind je vooral in de longen, de lever en de botten. Ze nemen niet altijd goed jodium op: sommige tumoren raken dat vermogen tijdens hun ontwikkeling kwijt. We moeten ze dan op andere manieren lokaliseren. Soms kan dat aan de hand van neurologische verschijnselen: een tumor die zich in de ruggengraat genesteld heeft veroorzaakt vaak verlammingsverschijnselen en pijn, doordat hij op de zenuwen drukt. Een dwarslaesie noem je dat. Dat kun je goed zien op deze MRI-scan, waarmee je ook de precieze plaats van het gezwel te weten kunt komen". Op het plaatje, een 'dwarsdoorsnede' door het ruggenmerg, zijn de tumoren als witte gebieden te zien.

Bloedvaten

"Bij deze patiënt namen de kankercellen te weinig jodium op om ze daarmee uit te schakelen. Ook chemotherapie en uitwendige bestraling kunnen bij dit soort uitzaaiingen niet goed gebruikt worden, omdat ze er weinig gevoelig voor zijn", gaat Smit verder. "We hebben daarom een andere methode toegepast om te proberen de druk op het ruggenmerg te verlichten". Hij pakt er weer een ander plaatje bij, een zogenaamd angiogram. Daarop is tussen de vage contouren van botten een ingewikkeld netwerk van donkere lijnen te zien. Het lijkt een beetje op een boom. Smit legt uit dat we kijken naar de bloedvaten die de tumor van bloed voorzien. "Dit is dezelfde patiënt", vertelt hij. "Deze foto is gemaakt met een contrastmiddel, dat de radioloog met een slangetje in het juiste bloedvat heeft gespoten. Daarvoor maken we een gaatje in de lies en sturen het slangetje de aorta in".
"Tijdens deze ingreep werd de patiënt voortdurend doorgelicht, zodat we goed konden zien waar het slangetje zat. Zodra je dan denkt dat het op de goede plaats zit, stuur je er contrastvloeistof doorheen. Heb je inderdaad de juiste bloedvaten te pakken, dan zie je even je vijand: dit slordig aangelegde netwerk van bloedvaatjes". Het ging echter niet alleen om kijken. Toen het slangetje op de juiste plek zat, begonnen de artsen er plastic bolletjes doorheen te sturen. Die kwamen in de vertakkende bloedvaatjes terecht. Smit: "De bolletjes sloten de vaten af, waardoor de tumor geen bloed meer kreeg. Kijk maar in dit angiogram, van de zelfde patiënt, maar nu een paar minuten na het inspuiten van de bolletjes: de 'boom' is verdwenen".

Nieuwe vaten

Met dit emboliseren van tumoren is de laatste jaren flink wat ervaring opgedaan, zegt de endocrinoloog. Soms met goede resultaten, zoals bij de patiënt die hij net besprak. De man loopt weer en op nieuwe MRI-scans die Smit me voorlegt is duidelijk te zien dat de tumoren veel kleiner zijn geworden en het ruggenmerg nagenoeg met rust laten. Hoewel het met deze patiënt al een paar jaar redelijk gaat, is dit soort resultaten meestal slechts van korte duur. Door zuurstofgebrek sterft een deel van de tumor weliswaar af, maar dat is slechts een kant van het verhaal. Onder invloed van de te lage zuurstofspanning gaan de verstikte cellen tegelijkertijd de stof HIF (Hypoxia Inducible Factor) aanmaken. HIF zorgt er dan weer voor dat er andere stoffen gevormd worden, waardoor nieuwe bloedvaten kunnen ontstaan. "Het is een prachtig systeem", verzucht Smit, "maar het maakt het ons wel knap lastig. Als we de bloedtoevoer afsluiten is er in korte tijd een nieuwe bloedvoorziening ontstaan en kan de tumor zijn groei hervatten. Na een half jaar zijn we meestal weer terug bij af".

Signaalstoffen

De laatste jaren is er veel meer bekend geworden over het mechanisme dat nieuwe bloedvaten doet ontstaan. De stof HIF zorgt voor de aanmaak van meer signaalstoffen met verschillende taken. Niet alleen door de tumorcellen zelf, maar ook door cellen in de omgeving. De signaalroute is niet exclusief voor kwaadaardige cellen. Elke cel in zuurstofnood zal HIF gaan vormen. Dat verklaart ook waarom de cellen in de omgeving gewillig meewerken aan de vorming van nieuwe bloedvaten: de tumor spreekt begrijpelijke taal. Een deel van de gevormde stoffen zorgt voor uitgroei van de cellen uit een nabijgelegen bloedvat. Ze weten welke kant ze op moeten groeien door de concentratiegradiënt van de groeifactoren. Ondertussen zorgen andere stoffen dat omliggend weefsel oplost. Dat biedt ruimte voor bloedvatvorming, en tevens voor uitgroei van de tumor zelf. Allerlei weefsels, ook zoiets hards als bot, worden zo gaandeweg vervangen door tumorweefsel en nieuwe bloedvaten.

Uithongeren

Nu meer bekend is over de signaalroute, kunnen er ook gerichte pogingen gedaan worden om in het systeem in te grijpen. Onlangs werden spectaculaire resultaten gemeld door toediening van de stoffen angiostatine en endostatine, die de aanmaak van nieuwe bloedvaten remmen. Tumoren krompen of verdwenen zelfs geheel bij proefdieren. De Leidse endocrinologen realiseerden zich dat ze met deze stoffen wellicht het probleem van de hernieuwde bloedvoorziening op konden lossen. Smit: "Sluit eerst de bestaande vaten af en voorkom vervolgens de vorming van nieuwe. Zo zou je de tumor in principe helemaal kunnen uithongeren. Dat is ook wat we in onze nieuwe studie proberen. Endostatine en angiostatine zijn echter nog niet verkrijgbaar voor patiëntstudies. Wij gaan het daarom eerst proberen met een ander middel: Marimastat. Het is een middel dat zogenaamde matrix metalloproteases of MMP's inactiveert. Marimastat is nog niet als geneesmiddel op de markt, maar al wel in de fase waarin het op patiënten getest kan worden". Hij legt uit dat de MMP's zorgen voor afbraak van het materiaal dat tussen cellen in ligt. Als je dat proces remt, komt er geen plaats vrij voor bloedvaten om de tumor te bereiken. Uit proefdieronderzoek blijkt, dat Marimastat de groei van tumoren remt en soms zelfs een afname van de omvang veroorzaakt. Naar een combinatie van embolisatie en toediening van Marimastat, of welke vaatgroeiremmer dan ook, is nog nooit eerder onderzoek gedaan. Of tenminste nog nooit iets gepubliceerd, nuanceert Smit.

Strenge eisen

De groep hanteert strenge eisen bij de toelating van patiënten tot deze experimentele behandeling: ze moeten net als de man op de MRI-scans uitzaaiingen van schildklierkanker in de wervelkolom hebben, die de zenuwen in de knel brengen. De kankercellen mogen bovendien geen jodiumopname vertonen, want dan kan behandeling met radioactief jodium nog soelaas bieden. Tot nu toe zijn er vier patiënten gevonden die aan de toelatingscriteria voldoen. Uiteindelijk moeten het er volgens Smit veertien worden: "Dit soort patiënten is zeldzaam, en gelukkig maar. Om toch genoeg deelnemers te vinden werken we samen met bijna alle andere academische ziekenhuizen in Nederland. Ik heb dus goede hoop dat we over niet al te lange tijd aan de veertien zitten".
"Overigens verwachten we niet dat we de patiënten hiermee kunnen genezen. Een heel klein beetje tumorweefsel zal waarschijnlijk wel overblijven, omdat een klein aantal cellen ook zonder bloedvoorziening nog voldoende zuurstof kan krijgen. We hopen echter wel dat we de klachten van deze mensen aanzienlijk zullen kunnen verlichten".

Bijwerkingen

De onderzoekers zullen kijken naar de effecten van de Marimastat-behandeling op tumoren waarvan de bloedvoorziening geblokkkeerd is, maar ook op eventueel aanwezige andere uitzaaiingen. Het zou goed kunnen dat de groei daarvan ook geremd wordt. En de bijwerkingen? Kun je ongestraft alle vorming van nieuwe bloedvaten in het lichaam stilleggen? Smit: "Niet helemaal. Het vermoeden is dat de stoffen die wij in ons onderzoek remmen ook nodig zijn om de structuur van bepaalde weefsels optimaal te houden. Marimastat heeft als bijwerkingen gewrichts-, pees- en spierpijn, waarschijnlijk omdat dat weefsels zijn die voortdurend omgebouwd worden. De klachten verdwijnen als de patiënt stopt met het middel". Smit verwacht dat hij over ongeveer een jaar duidelijkheid heeft over de werkzaamheid van deze nieuwe aanpak van kanker. Mocht de techniek succesvol zijn, dan is hij misschien ook toepasbaar op andere vormen van kanker. Smit blijft vooralsnog bescheiden: "Dat zou natuurlijk heel mooi zijn. Maar eerst maar eens kijken of het bij ons werkt". Top

Risico's van overgewicht

De media stond de afgelopen tijd bol van eetstoornissen. Anorexia nervosa en boulimia zijn dan ook serieuze aandoeningen. Een probleem rondom onze voeding waar veel meer mensen mee te kampen hebben is overgewicht. Bijna tien procent van de Nederlanders boven de leeftijd van twintig heeft een gewicht dat potentieδl gevaarlijk is voor de gezondheid. Internist Pijl legt uit welke risico's ernstig overgewicht met zich mee brengt.

door EVERT PRONK

Vetcellen zijn meer

Vetcellen hebben meer functies dan alleen maar de opslag van vet. Ze produceren ook allerlei chemische stoffen. Zo produceren vetcellen bijvoorbeeld Tumor Necrosis Factor, een stof die betrokken is bij het afweersysteem, Plasminogeen Activator Inhibitor-I, dat een rol speelt bij de bloedstolling, een bloeddrukregulerende stof genaamd angiontensinogeen, en leptine, een hormoon dat middels de hersenen de eetlust en de stofwisseling beïnvloedt. Naar dit laatste hormoon is in het LUMC onderzoek verricht. De resultaten van dit onderzoek zullen binnen een aantal maanden bekend gemaakt worden. l
Steeds meer Nederlanders zijn ongezond dik. Dr. H. Pijl: "In 1989 waren respectievelijk nog maar 7 en 6 procent van de mannen en vrouwen boven de twintig veel te zwaar. En met veel te zwaar bedoel ik dat hun zogeheten Body Mass Index (BMI) boven de dertig is. De BMI is een maat voor vetzucht waarin zowel het gewicht als iemands lengte worden meegenomen. Het is een snelle methode om te bepalen of iemand een gewicht heeft dat gezondheidsrisico's met zich meedraagt. De methode houdt in dat het lichaamsgewicht gedeeld wordt door de lichaamslengte in het kwadraat (Zie kader Body Mass Index). Experimenteel is gebleken dat de uitkomst van deze berekening een goede maat is voor de hoeveelheid onderhuids vet. Iemand met een lengte van 1 meter 60 die negentig kilo weegt is te zwaar. Is die persoon daarentegen twee meter lang, dan is er geen sprake van overgewicht met ernstige gezondheidsrisico's. Deze twee mensen hebben een BMI van respectievelijk 22,5 en 35,2. Niet te zwaar en wel te zwaar dus."
De gezondheidsrisico's waar Pijl op doelt betreffen gewrichtsproblemen, hart- en vaatziekten, suikerziekte, dikke darm ontsteking, galstenen, artrose, borstkanker en baarmoederkanker. "Het is absoluut niet zo dat iedereen die een BMI van boven de dertig heeft, ook een van deze aandoeningen krijgt", aldus Pijl. "Er is sprake van een verhoogd risico. Vrouwen na de menopauze met een BMI van boven de dertig, waarbij het vet voornamelijk in de buikstreek zit, lopen een 5 tot 6 maal groter risico om borstkanker te krijgen dan niet dikke vrouwen. De theorie die dit verschijnsel kan verklaren is de verhoging van de insulineproductie door het grote aantal vetcellen bij de te zware vrouwen. Dit insuline, dat normaliter een rol speelt bij het controleren van de suikerspiegel, zou een rol kunnen hebben op de celgroei en daarmee een verhoogd risico veroorzaken. Bij vrouwen waarbij het vet zich voornamelijk op bovenbenen, billen en heupen zit, is er geen sprake van zo'n sterk verhoogd risico. Vetcellen rondom de organen in de buik leveren namelijk een actievere bijdrage aan de stofwisseling."

Anorexia

Ook het hogere risico op hart- en vaatziekten wordt waarschijnlijk veroorzaakt doordat de hoeveelheid vetweefsel de hormoonhuishouding be∩nvloedt. Naast een effect op insuline neemt de productie van groeihormoon af bij mensen met overgewicht. Pijl: "Het effect op de hormoonhuishouding speelt bij bijna alle verhoogde risico's een rol. Dit geldt ook voor baarmoederkanker. Waarschijnlijk speelt het feit dat het vetweefsel een hogere oestrogeenspiegel veroorzaakt hierbij een rol. Waarom veel te dikke mensen ook een hoger risico lopen om prostaatkanker en darmkanker te krijgen is nog niet duidelijk. Bij heel dunne mensen is de invloed van het vetweefsel op de hormonen overigens ook merkbaar. Anorexia patiënten en sommige hardloopsters stoppen met menstrueren als ze heel weinig vet hebben."
Van suikerziekte (diabetes) is het al lang bekend dat dikke mensen meer kans hebben het te krijgen. Pijl: "Het gaat hierbij om diabetes type 2. Er treedt een ongevoeligheid voor insuline op. Bij een deel van de patiënten verdwijnt deze ongevoeligheid weer als ze afvallen. Naar het mechanisme dat hiervoor verantwoordelijk is, starten we momenteel onderzoek."

Afvalpillen

In de afgelopen jaren hebben in het LUMC twee onderzoeken naar de werking van afvalpillen gelopen. Pijl: "Het laatste onderzoek met het door vetcellen geproduceerde hormoon leptine (zie kader) is net afgelopen en momenteel worden de resultaten berekend. Over de uitkomst kan ik nog niks zeggen. Voor deze studie heeft er een twee jaar durende studie met Orlistat gelopen. Dit middel remt de vetsplitsing in de darmen, waardoor er minder vet wordt opgenomen. Dat betekent wel dat je je ook aan een dieet met weinig vet moet houden, want het meeste vet wat je eet komt zo weer naar buiten. Dat veroorzaakt een oranje gekleurde diarree. Het middel werkt dus niet alleen doordat er minder vet wordt opgenomen, het is ook een stok achter de deur. Het gemiddelde gewichtsverlies bij de proefpersonen was overigens niet echt indrukwekkend, maar bij sommigen werkt het heel goed."
Alhoewel Pijl Orlistat wel aan sommige patiënten voorschrijft, vergoeden de verzekeraars het niet. "Overgewicht wordt nog steeds als een luxeprobleem gezien, terwijl er zeker veel gezondheidswinst te behalen valt door mensen te helpen het teveel aan vet kwijt te raken. De verzekeraars vergoeden namelijk wel de aandoeningen die het gevolg kunnen zijn van het overgewicht. Het is jammer dat er niet voor een preventieve koers wordt gekozen."
Waar Pijl nog even de nadruk op wil leggen is dat alhoewel er in het LUMC verscheidene onderzoeken naar overgewicht lopen, er geen polikliniek voor overgewicht in het ziekenhuis is. "De meeste te dikke mensen moeten het probleem zelf, of met begeleiding van hun huisarts te lijf. Bij ons komen alleen patiënten met complicaties ten gevolge van de vetzucht, en patiënten die echt extreem zwaar zijn. En dan moet je bijvoorbeeld denken aan jonge mensen die tegen de 200 kilo wegen", aldus Pijl.

Vetcellen zijn meer Vetcellen hebben meer functies dan alleen maar de opslag van vet. Ze produceren ook allerlei chemische stoffen. Zo produceren vetcellen bijvoorbeeld Tumor Necrosis Factor, een stof die betrokken is bij het afweersysteem, Plasminogeen Activator Inhibitor-I, dat een rol speelt bij de bloedstolling, een bloeddrukregulerende stof genaamd angiontensinogeen, en leptine, een hormoon dat middels de hersenen de eetlust en de stofwisseling beïnvloedt. Naar dit laatste hormoon is in het LUMC onderzoek verricht. De resultaten van dit onderzoek zullen binnen een aantal maanden bekend gemaakt worden.

Body Mass Index De Body Mass Index (BMI) is een maat voor de hoeveelheid lichaamsvet. De BMI is als volgt te berekenen: BMI = lichaamsgewicht in kg / (lichaamsgewicht in m)2 Een BMI onder de 25 duidt op een gezonde hoeveelheid lichaamsvet. Tussen de 25 en 30 is sprake van overgewicht. Een BMI boven de dertig spreekt men van ernstig overgewicht met gezondheidsrisico's (adipositas of obesitas).

Top

Alzheimer: ‘foute’ eiwitten op het spoor

Grote doorbraken zijn er nog niet te melden, maar er ontstaat internationaal wel steeds meer inzicht in het ontstaan van de ziekte van Alzheimer, de meest voorkomende oorzaak van dementie. Op vrijdag 20 november ontving de Amerikaanse neuroloog en Alzheimer-onderzoeker prof. dr. Dennis J. Selkoe de Boerhaavepennning voor zijn vernieuwende onderzoek op dit gebied. De dag ervoor sprak hij met Nederlandse deskundigen en voormalig Rotary-hoogleraar prof. dr. Harry Vinters. In een informele ‘workshop’ passeerden de nieuwste inzichten in de ziekte van Alzheimer de revue. De Leidse onderzoekslijnen richten zich daarbij vooral op de genetica van zeldzame erfelijke afwijkingen, die een nieuw licht blijken te werpen op de ziekte van Alzheimer.

door PIETER VAN MEGCHELEN

In drie families in Scheveningen en Katwijk komt een unieke erfelijke afwijking voor, die zeer ernstige gevolgen heeft. Al op middelbare leeftijd hebben patiënten een sterk verhoogde kans op hersenbloedingen. In de loop van het ziekteproces ontstaat ook een vorm van dementie. Onderzoekers van de afdelingen Neurologie en Genetica hebben zich in de afgelopen jaren intensief met deze ziekte beziggehouden. Dit onderzoek is uiteraard primair gericht op een betere begeleiding van de patiënten en familieleden uit de aangedane families. Maar al spoedig werd duidelijk dat de ‘Katwijkse ziekte’ een nauwe relatie heeft met de ziekte van Alzheimer. Het sleutelwoord hierbij is ‘amyloïd’.
In de hersenen van Alzheimerpatienten is een aantal duidelijke veranderingen aantoonbaar. Een van die veranderingen is de stapeling van een bepaald soort eiwit, dat er ‘zetmeel-achtig’ uitziet en daarom ‘amyloïd’ genoemd wordt. Amyloïd-stapeling vindt plaats in zogeheten ‘plaques’ in het hersenweefsel en rond bloedvaatjes. Bij de ‘Katwijkse ziekte’ vindt stapeling van hetzelfde amyloïd plaats, zij het in een ander patroon. De voorkeurslocatie bij deze ziekte is rond de bloedvaten in het brein. Dat leidt blijkbaar tot een grotere kans op een scheuring van bloedvaatjes, waardoor hersenbloedingen ontstaan. De dementie bij de ‘Katwijkse ziekte’ is grotendeels het gevolg van deze hersenbloedingen, die de functie van het hersenweefsel aantasten. Of er daarnaast nog sprake is van een ‘Alzheimer-achtige’, geleidelijke achteruitgang van de geestelijke vermogens is nog niet helemaal duidelijk. Uit recente studies blijkt namelijk dat een deel van de hersenbloedingen ongemerkt verloopt. Achteruitgang tussen twee duidelijke hersenbloedingen in kan dus ook het gevolg zijn van een aantal ‘kleine’ hersenbloedinkjes.

Bloedvaatjes

“De ziekte die jullie bestuderen, is nog altijd zeer relevant voor het Alzheimer-onderzoek”, zei Selkoe tijdens de informele bijeenkomst die georganiseerd was door zijn gastheer, prof. dr. R.A.C. Roos (Neurologie). Hij toonde dan ook veel belangstelling voor de voortgang in Leiden. De Amerikaanse neuropatholoog prof. dr. Harry Vinters (University of California in Los Angeles) had zich gedurende zijn verblijf in Leiden eveneens gericht op deze aandoening. In 1997 was hij hier hoogleraar in het kader van de wisselleerstoel voor de ziekte van Alzheimer vanwege de Stichting Rotary Leerstoelen (is dat nog steeds de correcte naam?). “Bij de ziekte van Alzheimer zie je in wisselende mate neerslagen van amyloïd rond de bloedvaten. Meestal ligt het accent op de ‘plaques’, maar bij 10-15% van de Alzheimerpatiënten wordt het meeste amyloïd rond de bloedvaten gezien. Deze erfelijke ziekte lijkt dus op een extreem in het Alzheimer-spectrum”, aldus Vinters. De ‘Katwijkse ziekte’ is volgens hem een bruikbaar ‘model’ voor het ontstaan van amyloïdafzettingen in de hersenen van Alzheimerpatienten. Ook de veranderingen in de ‘witte stof’ in de hersenen bij beide ziekten vertonen sterke gelijkenis.
Naast overeenkomsten zijn er echter ook duidelijke verschillen tussen de ‘Katwijkse ziekte’ en de ziekte van Alzheimer. Hersenbloedingen komen bij Alzheimerpatienten slechts zelden voor. Ook is de verspreiding van het amyloïd in de hersenen anders; sommige gebieden zoals de kleine hersenen zijn bij Alzheimer niet aangedaan, terwijl zij bij de erfelijke hersenbloedingen wel veel voorkomen.
Vinters besprak de afwijkingen aan de wanden van bloedvaatjes die hij bij de Leidse patiënten met de erfelijke hersenbloedingen in kaart heeft gebracht. Deze inventarisatie gaf aanleiding tot nieuwe onderzoeksvragen. Zo bleek dat de zogeheten gladde spiercellen in de wand van kleine slagadertjes een rol spelen bij het ontstaan van amyloïd-afzettingen. In vervolgonderzoek zal worden nagegaan hoe gladde spiercellen precies reageren op de voorloperstof van amyloïd, het APP (Amyloïd precursor protein) en gedeelten van dit eiwit.

Splitsing

Over het amyloïd-eiwit dat bij Alzheimerpatiënten neerslaat, is inmiddels al veel bekend. De voorlopers voor dit eiwit worden in ruime mate geproduceerd door hersencellen en andere celtypen. Het amyloïd-voorlopereiwit (amyloïd precursor protein, APP) is evolutionair gezien een ‘oud’ eiwit; vergelijkbare eiwitten worden al gevonden bij fruitvliegjes en bij het wormpje C. elegans. Muizen bij wie het gen voor dit eiwit is uitgeschakeld, overleven echter wel, vermoedelijk omdat verwante eiwitten de functie overnemen. APP wordt in de cel gesplitst in een aantal fragmenten. Het alfa-deel wordt uitgescheiden en vervult vermoedelijk belangrijke biologische functies; de aanmaak ervan wordt door diverse regelmechanismen gestuurd.
De eiwitneerslagen bestaan uit het bèta-deel van APP, kortweg A-bèta. Ook dit eiwitfragment wordt in ruime mate geproduceerd en uitgescheiden. Het bevindt zich in herkenbare hoeveelheden in het bloedplasma en de hersenvloeistof.
Langzamerhand wordt duidelijk hoe het mogelijk is dat dit eiwit, dat normaal dus gewoon in oplossing blijft, neerslagen vormt in de hersenen. Dit heeft vooral te maken met de plaats waar het APP ‘geknipt’ wordt in kleinere fragmenten. De ophoping van amyloïd bij patiënten met de ziekte van Alzheimer en het syndroom van Down bestaat in het begin vooral uit een afwijkend A-bèta deeltje, dat net twee bouwstenen langer is dan het gewone A-bèta. Die twee bouwstenen zijn aminozuren met een wat sterkere neiging tot ‘plakken’. De afwijkende eiwitfragmenten vormen dus sneller neerslagen dan het gewone A-bèta. Selkoe: “Onder normale omstandigheden vormt dit langere A-bèta, het A-bèta 42, slechts vijf procent van de A-bèta productie. Als dit percentage door een afwijking stijgt tot 10 procent, neemt de kans op Alzheimer sterk toe”.
Onbeantwoord blijft voorlopig de hamvraag, wat de amyloïdneerslagen te maken hebben met de verschijnselen van de ziekte van Alzheimer. Nog steeds bestaat de mogelijkheid, dat het amyloïd niets meer is dan een onbetekenend bijverschijnsel van de ziekte. Maar het lijkt er steeds meer op, dat de amyloïdneerslagen zelf een bijdrage leveren aan de uitval van hersencellen. In celkweken blijkt het amyloïd giftig te zijn voor hersencellen. Mogelijk remt amyloïd rond de kleinste bloedvaatjes de doorgang van zuurstof en voedingsstoffen naar de hersencellen.
Selkoe merkte op tijdens de werkbespreking: “We weten dat er grote verschillen zijn in het patroon van amyloïdneerslagen en de andere neuropathologische afwijkingen bij de ziekte van Alzheimer. Bekend is ook dat er grote verschillen zijn in het klinisch beeld. Maar er is nog onvoldoende onderzoek gedaan naar de exacte relatie tussen de afwijkingen die in de hersenen gevonden worden en het klinisch beeld. Ik verwacht dat in de komende decennia de moleculaire details van de ziekte van Alzheimer steeds duidelijker zullen worden”.

Eiwitsplitsing

Selkoe’s eigen onderzoek aan de universiteit van Harvard in Boston richt zich primair op een ander eiwit, het preseniline. Het gen voor dit eiwit is aangetast bij patiënten met een erfelijke vorm van de ziekte van Alzheimer. Dit ziektebeeld lijkt in zeer veel opzichten op de ‘gewone’ Alzheimer; het voornaamste verschil is dat de dementie al veel eerder in het leven optreedt. Patiënten uit sommige families krijgen als dertigers al verschijnselen van dementie. Daarnaast ontstaan verlammingsverschijnselen in de benen. De afwijkingen in hun hersenen lijken sterk op de afwijkingen bij de ziekte van Alzheimer, al zijn er ook verschillen.
Net als de ‘Katwijkse ziekte’ is deze erfelijke aandoening een mogelijke bron van kennis over de mechanismen die tot de ziekte van Alzheimer leiden. Onderzoek naar preseniline-1 (PS-1) vindt ook plaats binnen de Leidse afdeling Genetica, in nauwe samenwerking met de eerste Rotary-hoogleraar, mevrouw prof. dr. Christine van Broeckhoven uit Antwerpen. Zij onderzoekt vooral materiaal van patiënten en familieleden met deze erfelijke ziekte, in Leiden richt men zich op het ontwikkelen van transgene diermodellen. Er zijn zo’n vijftig verschillende beschadigingen (mutaties) gevonden van het PS-1 gen. Sommige van deze afwijkingen leiden tot ernstige amyloïdneerslagen, ook rond bloedvaten. De neerslag bestaat uit het eerdergenoemde A-bèta 42 eiwitfragment. Selkoe: “Dit is heel boeiend; het is een aanvulling op het werk dat jullie doen aan de erfelijke hersenbloedingen”.
In Boston is men inmiddels een eind gevorderd in het ophelderen van de rol van PS-1. Opnieuw gaat het om een eiwit dat een lange evolutionaire historie heeft. Als het wormpje C. elegans, dat slechts uit een paar honderd cellen bestaat, het gen mist dat op PS-1 lijkt, dan kan het geen eieren leggen. Het diertje sterft aan de ophoping van eieren. Introduceert men het menselijke PS-1 gen in dit microscopische wormpje, dan treedt dit probleem niet op.
Bij muizen leidt het uitschakelen van het PS-1 gen tot een afname van de productie van het A-bèta eiwitfragment. Ook uit andere studies blijkt dat PS-1 een cruciale rol speelt bij het splitsen van het APP-eiwit en de vorming van het A-bèta deeltje dat amyloïdneerslagen vormt. Officieel is nog niet zeker welke rol PS-1 hierbij speelt, maar Selkoe is er inmiddels van overtuigd dat PS-1 het enzym is die het APP knipt tot A-bèta. Het zou daarmee een zeer bijzonder eiwit zijn. PS-1 bevindt zich namelijk in membranen; het slingert zich een aantal malen door de membraan van cellen en onderdelen van cellen. Nog nooit eerder is van zo’n eiwit aangetoond dat het een eiwitsplitsende werking heeft.
“Wij hebben een tijdlang gezocht in de structuur van dit eiwit naar gebieden die enzymactiviteit kunnen ontplooien. We hadden die zoektocht al bijna opgegeven, toen ik het probleem voorlegde aan een onderzoeker van een andere universiteit die een sabbatical leave bij ons doorbracht. Hij is chemicus en heeft daardoor een andere kijk op het geheel. Hij wees erop, dat de gedeelten van het eiwit die zich binnen in de celmembraan bevinden, wel degelijk lijken op eiwitsplitsende enzymen”, aldus Selkoe. Hij presenteerde verscheidene aanwijzingen die de stelling ondersteunen dat PS-1 het enzym is dat APP knipt tot A-bèta. PS-1 zou bovendien zichzelf ‘op maat knippen’. Net als andere eiwitten wordt het door de cel eerst ‘te groot’ gemaakt. Door een stuk af te splitsen ontstaat het uiteindelijke eiwit. Erfelijke afwijkingen kunnen bijvoorbeeld ontstaan doordat deze zelfknippende activiteit onmogelijk wordt gemaakt.

Behandeling

Als PS-1 het enzym is dat direct verantwoordelijk is voor de productie van A-bèta, is het ook een doelwit voor eventuele behandelingen. Er zijn nu al twee geneesmiddelen tegen de ziekte van Alzheimer in ontwikkeling die aangrijpen op de productie van A-bèta. Hoe meer men weet van dit proces, des te beter kan het ziekteproces bij de ziekte van Alzheimer worden aangepakt. De behandeling van de ziekte van Alzheimer zou met deze middelen een stap dichter bij werkelijke genezing komen. De nieuwe geneesmiddelen zullen overigens pas over enkele jaren op de markt verschijnen als zij alle veiligheidstests doorstaan hebben. De middelen die nu al op de markt zijn, richten zich op herstel van de functie van de overgebleven zenuwcellen. Zij stellen het proces van dementie enigszins uit, maar kunnen niet voorkomen dat de patiënt uiteindelijk toch dement wordt.
Hoewel de workshop in allerlei opzichten zeer inspirerend was, werd ook duidelijk dat de Alzheimer-puzzel voorlopig nog lang niet is opgelost. En dan bleven er nog heel wat aspecten van de biologie van Alzheimer buiten beschouwing. Naast de amyloïd-afzettingen bevinden zich namelijk ook nog kluwens van een ander eiwit in de hersenen (het ‘tau-proteïne ‘) van Alzheimerpatiënten. De rol van een groot aantal andere factoren is op dit moment nog onderwerp van onderzoek. Zo blijkt dat de kans op Alzheimer mede wordt bepaald door een bepaalde variant van het vettransporterende eiwit Apo-E. Onduidelijk is nog in hoeverre er ook een ontstekingsreactie optreedt in de loop van het ziekteproces. Patiënten die veel ontstekingsremmende middelen gebruiken, bijvoorbeeld vanwege reuma, krijgen minder vaak de ziekte van Alzheimer. Kortom, er is voorlopig nog heel wat werk te verrichten voor onderzoekers als Selkoe, Vinters en hun Leidse collega’s. Het is te hopen dat zij vaker informeel hun resultaten uitwisselen zoals tijdens de workshop die laatst plaatsvond. Zoals een van de Leidse onderzoekers tijdens de pauze zei: “Iemand als Selkoe heeft altijd nog veel meer kennis en ideeën in zijn hoofd zitten dan hij kan publiceren. En datzelfde geldt voor ons allemaal. Dat maakt zo’n gesprek zo waardevol; je kunt je gedachten laten gaan en met elkaar praten, en weer nieuwe ideeën opdoen voor verder onderzoek”.  Top

Nieuwe leerstoel: geld, sturing en onderzoek

Voor gezondheidsonderzoek is geld nodig. Een deel hiervan komt uit de ‘eerste geldstroom’, het budget van de universiteiten en academische centra. Een niet onaanzienlijk deel is echter afkomstig van externe financiers: de zogeheten tweede, derde en vierde geldstroom. En wie geld geeft, kan in principe eisen stellen. Er is echter nog niet veel onderzoek of theorievorming verricht naar de wisselwerking tussen bijvoorbeeld onderzoekers en hun geldschieters. Prof. dr. E. Klasen is onlangs benoemd tot deeltijds hoogleraar ‘Management Gezondheidsonderzoek’. Als directeur van het gebied Medische Wetenschappen van de Nederlandse organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (MW-NWO) kent hij uit de praktijk de problematiek die hij straks in het LUMC op theoretisch niveau moet gaan benaderen.

door PIETER VAN MEGCHELEN

“Nederland investeert steeds minder in de kennis-infrastructuur. Er wordt hier goed onderzoek gedaan, maar er is te weinig aandacht voor de toekomst van dat onderzoek. Als je dat vergelijkt met Engeland, waar Tony Blair er echt een speerpunt van maakt, en zelfs een land als Noorwegen waar men ondanks teruglopende middelen toch het budget voor wetenschappelijk onderzoek wil vergroten, dan is men hier erg kortzichtig”, zegt Klasen. ”En daar moet je bij bedenken dat het in Nederland gaat om de bedrijfstak gezondheidszorg met een omzet van circa zestig miljard gulden op jaarbasis. Aan gezondjheidsonderzoek wordt circa 1,1 miljard gulden per jaar uitgegeven, waarvan ongeveer de helft door de overheid. Die 1,1 miljard is slechts 1,7 procent van de omzet - een wel erg laag percentage”.
Hij beseft dat dit pleidooi niet gemakkelijk door de politiek opgepakt zal worden. Wetenschap heeft in Nederland geen breed draagvlak, hoe vaak er ook geroepen wordt dat wij een ‘kennisland’ zijn. De discussie ging de afgelopen jaren veeleer over de vraag, of de gelden voor wetenschappelijk onderzoek rechtstreeks naar de universiteit dienen te gaan (zoals nu het geval is) of dat een groter deel via NWO verspreid zou moeten worden. 
Het voordeel van verdeling via NWO zou kunnen zijn, dat hier elke aanvraag voor een subsidie getoetst wordt. Onderzoekers die geld van NWO krijgen, zijn als de besten naar voren gekomen in een felle concurrentiestrijd met collega’s uit de rest van het land. Binnen de ‘eerste geldstroom’ is er in toenemende mate ook wel een toets op kwaliteit, maar die is minder zichtbaar en niet in landelijk verband georganiseerd. Voormalig minister Ritzen van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen (OCW) was om die reden een voorstander van de overheveling van de ‘eerste geldstroom’ (het budget van de universiteiten) naar de ‘tweede geldstroom’ (NWO). Maar de huidige minister Hermans heeft kort na zijn aantreden een streep door deze plannen gehaald. Goed nieuws voor de universiteiten, die hun autonomie in gevaar zagen komen, maar slecht nieuws voor NWO. Klasen heeft begrip voor de positie van de universiteiten, maar betreurt de huidige situatie wel: ”Wij moeten ons werk doen met een te klein budget. Daardoor is het percentage aanvragen dat wij kunnen toewijzen veel te klein. Dat is frustrerend voor onderzoekers, voor de beoordelaars en voor de bestuursleden. En het is ook niet goed; er zijn excellente aanvragen bij, die we eigenlijk zouden moeten honoreren, maar we hebben gewoon niet genoeg geld”. Ook de universiteiten hebben overigens weinig reden tot juichen. Terwijl de begroting van OCW mag groeien, wordt er voor de zoveelste keer bezuinigd op het hoger onderwijs. De verkleining van de klassen in het basisonderwijs heeft een hogere prioriteit. ”Die klassenverkleining is ook nodig, lijkt me. Daar kan ik niets zinnigs op tegen hebben. Maar het blijft jammer dat het ‘communicerende vaten’ zijn en dat het dus ten koste van de wetenschap moet gaan. Nederland krijgt daar op den duur de rekening voor gepresenteerd”.

ZON

Intussen is er op het ‘thuisfront’ van Klasen, het gebied Medische Wetenschappen van NWO, de laatste jaren veel gebeurd. De belangrijkste ontwikkeling is de oprichting van een nieuwe organisatie naast MW-NWO, ‘Zorgonderzoek Nederland’ (ZON). Deze organisatie, die is voortgekomen uit het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, richt zich net als MW-NWO onder andere op gezondheidsonderzoek. Het verschil tussen de beide organisaties is dat MW-NWO zich met name richt op kennisvermeerdering en kennisoverdracht en ZON op praktijkvernieuwing en implementatie. Een onderzoeker die bijvoorbeeld in het laboratorium in kaart wil brengen hoe chronische oorontstekingen bij kinderen ontstaan, klopt bij NWO aan, terwijl zijn collega die wil uitzoeken of de gehoortesten bij het consultatiebureau werkelijk leiden tot de vroegtijdige opsporing van slechthorende kinderen eerder een ZON-subsidie zal krijgen. ZON omvat ook het vroegere Praeventiefonds, dat zoals de naam al aangeeft met name preventief gericht onderzoek subsidieerde.
Hoewel de beide organisaties dus een duidelijke eigen missie hebben, is het niet mogelijk om een scherpe scheidslijn te trekken tussen MW-NWO en ZON. ”Toen de eerste plannen voor het huidige ZON werden ontwikkeld, is er een discussie geweest of MW-NWO die taken mede op zich zou nemen. Wij hebben dat indertijd ook bepleit, om verbrokkeling te voorkomen. Achteraf gezien heb ik er zeker vrede mee dat het zo gegaan is dat ZON als een zelfstandige organisatie begonnen is. ZON heeft nu de kans om zich goed te profileren als organisatie die praktijkgericht onderzoek doet. Zeker in het begin heeft ZON sterk onder druk gestaan. Men was bang dat zij te dicht tegen ons aan zouden gaan zitten. Dat is niet zo, maar die beeldvorming heeft wel een tijd bestaan. Er kwam zelfs kritiek op het feit dat er zo veel hoogleraren in de adviescommissies van ZON zaten. Ik vind die angst wel begrijpelijk - men wil praktijkgericht onderzoek, en geen langlopend fundamenteel onderzoek - maar niet terecht. ZON deed en doet precies waarvoor ze zijn opgericht”. Door de andere taakstelling van ZON is deze organisatie ook op andere instellingen in de gezondheidszorg gericht. Waar MW-NWO veel te maken heeft met medische faculteiten, academische ziekenhuizen en andere onderzoeksorganisaties, zijn voor ZON ook instellingen als bijvoorbeeld de Riagg’s (regionale instellingen voor ambulante geestelijke gezondheidszorg), revalidatie-instellingen, thuiszorg-organisaties en instellingen die op preventie gericht zijn van belang.
Vanuit MW-NWO is de nieuwe organisatie met kracht gesteund. Wie in het afgelopen jaar de Mediator gelezen heeft, informatieblad van MW-NWO en de federatie van medisch wetenschappelijke verenigingen, weet dat een aanzienlijk deel van de ruimte in dit blad werd ingenomen door ‘ZON-zaken’. Klasen: ”Mediator is nu een blad voor drie organisaties. Dat het accent de afgelopen tijd op ZON gelegen heeft, is een bewuste keuze geweest omdat het een nieuwe organisatie is die zich moet profileren. Maar dat is tijdelijk. Uiteindelijk zal Mediator evenwichtig aandacht besteden aan alle drie de organisaties”.

Fusie

”Het is nog altijd de bedoeling dat we op termijn wel één organisatie gaan vormen. Mijn collega Henk Smid van ZON en ik en onze medewerkers werken nu al zeer intensief samen. We spreken elkaar zeer regelmatig en stemmen zo veel mogelijk af. We doen veel dingen samen, zoals gezamenlijke programma’s, waarbij die programma’s een taakverdeling hebben die bij de missies past. Daarbij is het nu nog wel zo, dat een van beide organisaties als ‘penvoerder’ optreedt. Het is dus vaak een kwestie van vertrouwen. Maar het werkt in het algemeen prima”, aldus Klasen.
Een evaluatie vorig jaar liet eveneens zien dat de onderlinge afstemming goed verloopt, zowel op bestuurlijk niveau als tussen de beide bureaus. Er zijn natuurlijk nog wel wat haken en ogen in de praktische uitvoering. Zo blijkt het lastig te zijn om de gegevensbestanden van de beide organisaties aan elkaar te koppelen, zodat gemeenschappelijk gezocht kan worden naar geschikte beoordelaars om aanvragen voor een programma te toetsen. ”De evaluatie is heel eerlijk; er staat duidelijk in wat wel en niet goed loopt. Als ik het geheel zo overzie, neem ik mijn petje af voor wat ZON in twee jaar tijd tot stand heeft gebracht”.
Volgens de planning zouden de beide organisaties over ruim tweejaar gefuseerd moeten zijn. Of dit ook haalbaar is, hangt af van een aantal externe factoren. Klasen: ”We moeten het nog eens worden over een aantal zaken, variërend van de financiering en de bestuurlijke organisatie tot de huisvesting. Dat zijn zeker geen gemakkelijke kwesties, want je moet er bijvoorbeeld voor zorgen dat je de achterban niet van je vervreemdt en dat je uiteindelijk een transparant, goedlopend geheel neerzet. Maar binnen de beide organisaties is de behoefte er duidelijk om daaruit te komen”.

Apparatuur

Ook in het gezondheidsonderzoek blijkt het beroemde Nederlandse poldermodel goed te werken. ”De vijf partijen rond het gezondheidsonderzoek in Nederland zitten regelmatig met elkaar aan tafel. De samenwerking in het hele veld is goed”, zegt Klasen. De drie andere partners (naast MW-NWO en ZON) zijn de Raad voor het Gezondheidsonderzoek (RGO), het disciplineoverlegorgaan medische wetenschappen van de Nederlandse Vereniging van Samenwerkende Nederlandse Universiteiten (DMW-VSNU) en de commissie Geneeskunde van de Koninklijke Nederlandse Academie van Wetenschappen (KNAW). Elk heeft zijn eigen missie, invalshoek en belangen, zodat in het onderlinge overleg een goed beeld tot stand komt over het geheel van het gezondheidsonderzoek en andere relevante zaken binnen het terrein van ondrezoek, onderwijs en patientenzorg. Een gezamenlijke actie die uit dit overleg is voortgekomen is de apparatuurinventarisatie bij de medische clusters en instituten. Een ‘rotklus’, aldus Klasen, die nu is afgerond, zodat men nu in hoofdlijnen weet hoe het ervoor staat met de apparatuur in de Nederlandse instellingen waar gezoneheidsonderzoek wordt uitgevoerd. ”We kunnen nu goed onderbouwd aangeven waar er een achterstand bestaat, waar vervangingen aan de orde zijn en hoe groot het gat is dat is ontstaan. Daarmee hebben we een goede onderbouwing in handen om extra geld te vragen, onder meer bij het algemeen bestuur van NWO”.

Betrouwbaar

Uit het voorafgaande zal duidelijk worden dat Klasen zich in zijn functie als directeur van MW-NWO zeker niet zal vervelen. Daar komt nu dus nog eens een Leidse leerstoel bij. Klasen vond het een eer om benaderd te worden. ”Ik zie het als waardering voor het werk dat wij met elkaar bij NWO in de afgelopen jaren hebben verricht. Voor mijzelf is het interessant om dit erbij te doen; het dwingt mij om op een andere manier tegen dezelfde problematiek aan te kijken”. Leiden is voor Klasen bekend terrein; jarenlang werkte hij hier als medewerker van de afdeling Anthropogenetica, waarna hij enige tijd directeur-beheerder was van de preklinische laboratoria, de huidige Divisie 5 van het LUMC.
Uiteraard is goed nagedacht over de vraag of zijn benoeming in Leiden zijn onafhankelijkheid bij NWO niet in gevaar brengt. ”NWO heeft onmiddellijk toestemming gegeven. Men vond de beide functies zeker compatibel. En als ik bij mezelf te rade ga, geloof ik ook niet dat het een probleem zal zijn”. Grinnikend: ”Ik vind mezelf heel betrouwbaar. Het is echt niet zo dat ik in staat ben om al het geld van MW-NWO naar Leiden te sluizen”. Als hoogleraar is hij ook beschikbaar voor andere faculteiten. Als bijvoorbeeld een Rotterdamse student een scriptie wil schrijven over het gezondheidsonderzoek, kan hij dus straks bij Klasen aankloppen.
De beperkte omvang van zijn aanstelling (een halve dag per week) betekent dat Klasen goed moet nadenken hoe hij die tijd zinvol wil invullen. ”Ik wil er wel echt iets van maken. Veel zal ervan afhangen of studenten en aio’s ook voldoende geïnteresseerd zijn. Mijn gedachten gaan nu uit naar inventariserend onderzoek over bijvoorbeeld de inzet van middelen en de aansturing van onderzoek. Er kan nog veel gedaan worden op dit gebied, dus ik zal mijn terrein moeten afbakenen. In het onderwijs zie ik vooral een taak in de studie biomedische wetenschappen, en natuurlijk ook het onderwijs aan aio’s. Maar hoe het precies gaat lopen, dat zullen we in de praktijk moeten zien”. 

Top

Luchtwegklachten jongeren

Annette Spee-van der Wekke is de honderdste promovendus van het jaar 1998 aan de faculteit geneeskunde. Vrijdag 3 december promoveerde zij op haar proefschrift 'The child health monitoring system in the Netherlands'. Zij presenteert hierin de resultaten van de peilingen onder schoolkinderen die jaarlijks worden uitgevoerd door schoolartsen en GGD-en. Daaruit blijkt onder meer dat luchtwegklachten vaker voorkomen dan gedacht.

Over het algemeen wordt de Nederlandse jeugd beschouwd als 'goed gezond'. Annette Spee-van der Wekke deed peilingen onder jongeren naar verschillende aspecten van hun gezondheid. Het ging hierbij om zaken als lengte en gewicht, luchtwegklachten, bedplassen en lijnen. Uit haar proefschrift blijkt dat één op de vijf leerlingen te kampen heeft met een langdurige aandoening, die een lichamelijke beperking veroorzaakt. Bijvoorbeeld klachten van de longen en luchtwegen, spraak- en gehoorproblemen. Vijf procent van de kinderen zegt hiervan ernstige beperkingen te ondervinden, maar dat het ze niet hindert bij het schoolgaan.

Data

De gegevens voor de peilingen Jeugdgezondheidszorg zijn afkomstig van kinderen van 4-15 jaar, die onderzocht worden op school of door de GGD. Het proefschrift 'The child health monitoring system in the Netherlands' behandelt onderwerpen die in de periode 1991-1995 onderzocht zijn. Sinds 1991 werken schoolartsen, verpleegkundigen en assistenten van GGD-en samen met TNO Preventie en Gezondheid. Bij TNO is het onderzoek van Spee uitgevoerd.
Uit het proefschrift blijkt dat luchtwegklachten bij kinderen onderschat worden. Deze klachten komen voor bij twaalf procent van de kinderen in het basis- en middelbaar onderwijs. Uit het onderzoek is naar voren gekomen dat problemen met de luchtwegen een belangrijke reden waren voor schoolverzuim. Als leerlingen met luchtwegklachten eerder opgespoord en behandeld worden, hoeven de kinderen daardoor misschien minder van school te missen. Verder blijkt dat een kwart van de meisjes in de eerste klas van het voortgezet onderwijs wel eens heeft gelijnd. Bij jongens ligt dat op acht procent. Hoewel de lijnende leerlingen wat zwaarder waren dan de niet-lijners, had de helft van hen toch een gezond gewicht. Naast deze opvallende uitkomsten heeft Spee ook gevraagd naar bijvoorbeeld walkmangebruik en het bezit van een zwemdiploma. Het gebeurt steeds vaker dat kinderen uit sociaal-economisch zwakkere milieus en niet-Nederlandse kinderen niet kunnen zwemmen. Spee promoveerde 3 december 1998 bij prof. dr. S.P. Verloove-Vanhorick.

Honderdste promotie Decaan geneeskunde prof. dr. B.J. Vermeer vindt het leuk, zo'n honderdste promotie. Het hele jaar door neemt de faculteit geneeskunde een derde tot een kwart van de promoties voor zijn rekening. Vorig jaar is het getal niet gehaald, in 1996 wel. Een echte stijgende lijn is dan ook niet te merken. De faculteit streeft echter wel naar de 100, maar dat mag niet ten koste gaan van de kwaliteit van de proefschriften.

Top

Nursing Praktijkdagen

Op 14, 15 en 16 december vinden in het Beatrixgebouw van de Jaarbeurs in Utrecht de Nursing Praktijkdagen plaats. Deze dagen richten zich op verpleegkundig en ziekenverzorgend personeel. Vorig jaar zijn de Nursing Praktijkdagen door meer dan 4000 verpleegkundigen bezocht en dit jaar verwacht men 6000 bezoekers. Elke dag zijn er meer dan 100 workshops, gericht op de verpleegkundige professional. Patiδntenverenigingen, verpleegkundige verenigingen, vakbonden en sponsors presenteren zich op deze manier. Ze behandelen klinische onderwerpen, maar ook de juridische en ethische kanten komen aan bod. Daarnaast kan op de beursvloer een bezoek gebracht worden aan de meer dan honderd stands.
Het LUMC zal zich ook presenteren tijdens de Nursing Praktijkdagen (beursstand 7.07). Dit alles heeft tot doel een versterking van het imago van het LUMC en eventuele werving van nieuwe verpleegkundigen en OK-medewerkers. Belangstellenden kunnen eventueel een afdeling in het LUMC bezoeken of een dag meelopen. Er zullen in de stand van het LUMC medewerkers van het OK-centrum en de IC-afdelingen aanwezig zijn om antwoorden te geven op vragen van bezoekers. Het gaat hierbij vooral om informatie over werken in het LUMC, mogelijkheden van vervolgopleidingen en (bij)scholing.
Voor meer informatie kan men op de website van de Nursing Praktijkdagen terecht: www.reedexpo.nl/npd. Het LUMC heeft hier een aparte pagina. Belangstellenden voor de Nursing Praktijkdagen kunnen contact opnemen met dhr. J.A.M. Gubbi, assistent verpleegkundig manager (tel. 071-5262337). (FK) 

Top

Oosterlee benoemd tot directeur Medische Zaken

Per 1 november is drs. A. Oosterlee (39) benoemd tot Hoofd Medische Zaken van het LUMC. Hij volgt daarmee drs. O. Suttorp op, die in mei vertrok om directeur patiδntenzorg te worden van het Spaarneziekenhuis in Haarlem. Oosterlee begon zijn carriëre als arts. Hij werkte achtereenvolgens als arts-assistent chirurgie, als transplantatieco"rdinator voor de regio Noord-Holland, als organisatie-adviseur in het VU-ziekenhuis en als risk-manager bij een verzekeraar voor aansprakelijkheidsrisico's in zorginstellingen. Ondertussen volgde hij een MBA (Master of Business Administration) opleiding.
Het nieuwe Hoofd Medische Zaken zegt zich vooral bezig te gaan houden met de ondersteuning van het LUMC bij de ontwikkeling van zijn kwaliteitszorgprogramma, de ondersteuning van professionals bij het 'vertalen' van actuele wettelijke kaders naar de praktijk van de patiëntenzorg, het overleg met zorgverzekeraars en ad hoc problemen in de patiëntenzorg. Hij heeft niet precies dezelfde taken als zijn voorganger: intern zal hij zich iets meer in details kunnen verdiepen, doordat het accent minder op de beleidsmatige kant ligt. (EV)

Top

Jaarlijkse griepprik noodzakelijk voor ouderen

Niezen, keelpijn, koorts, spierpijn en snotteren. Juist, de griep. Iedereen heeft er wel eens last van. Een manier om de ernstige variant van griep, de influenza, te voorkomen of te verlichten, is de griepprik. Helpt die jaarlijkse vaccinatie echt? Het proefschrift van Iris de Bruijn geeft hier een antwoord op.

Per jaar overlijden 2000 Nederlanders direct of indirect aan een influenza infectie, in de volksmond beter bekend als 'griep'. 95 Procent van de overledenen is ouder dan 60 jaar. Niet alleen ouderen maar ook mensen met een chronische aandoening, zoals hart- en vaatziekten of longziekten, kunnen gezondheidsschade oplopen als gevolg van influenza. Hun chronische ziekten kunnen hierdoor verergeren. Een manier om minder vatbaar te worden voor een influenza infectie is de jaarlijkse griepprik. Sommige onderzoekers denken dat jaarlijks herhaalde vaccinatie niet beschermend werkt. Een verouderd immuunsysteem zou volgens hen minder goed in staat zijn om te reageren op de vaccinatie. Toch blijkt uit het proefschrift van mevr. I.A. De Bruijn dat jaarlijks herhaalde vaccinatie voor ouderen noodzakelijk is.

Vals Alarm

Sinds 1995 adviseert de Nederlandse overheid 65-plussers in Nederland om een griepprik te halen. De kans voor gevaccineerde ouderen om geïnfecteerd te raken, vermindert met 50 procent. Het is echter geen garantie dat men de griep niet krijgt; de ziekteverschijnselen zullen in dat geval wel milder zijn.
Het principe van vaccinatie is eenvoudig. Het vaccin 'fopt' het lichaam met deeltjes (antigenen) van de buitenkant van het virus. Als reactie hierop maakt het lichaam stoffen (antilichamen) aan, die de aanval inzetten. De antilichamen hechten aan de virusdeeltjes en maken het lichaam gevechtsklaar door belangrijke afweercellen te mobiliseren. Deze staan hierdoor volledig paraat. Weliswaar door een vals alarm, maar bij een echte aanval komen de antilichamen sneller in actie dan bij iemand die niet gevaccineerd is.
De kwantiteit en de kwaliteit van de gemaakte antilichamen spelen een rol bij het buiten de deur houden van griep. Bij voldoende antilichamen zal het lichaam in staat zijn om effectief op te treden tegen het virus. Daarnaast geldt dat hoe specifieker het antilichaam gericht is tegen de antigenen, hoe beter de hechting hieraan is. Dit helpt de herkenning van afweercellen om geïnfecteerde cellen op te ruimen.

Veroudering

Uit De Bruijns onderzoek blijkt dat ouderen bij vaccinatie tegen een bepaald griepvirus een lagere antilichaamkwantiteit- en kwaliteit vertoonden dan jongeren. Zij denkt niet dat dit het gevolg is van een verouderd immuunsysteem. In hun jeugd zijn ouderen al eens in aanraking gekomen met een griepvirus wat erg leek op het vaccin. Hierdoor hebben ze al enige bescherming opgebouwd, zodat ze minder heftig reageren met de aanmaak van antilichamen.
Eén enkele keer vaccineren is helaas niet voldoende om beschermd te zijn voor het leven. Jaarlijks verandert het influenza virus zijn buitenkant om herkenning door het lichaam te voorkomen. Hierop anticipeert men, door elk jaar met een vernieuwd vaccin te komen. Daarom is het van belang dat jaarlijks opnieuw gevaccineerd wordt. Een interessante vraag is of er andere manieren van vaccinatie zijn, waardoor jaarlijkse herhaling overbodig wordt, aldus De Bruijn. Haar proefschrift 'Annually repeated influenza vaccination in elderly people' verdedigde zij op 19 november bij Prof. Dr. D.L. Knook (Algemene Interne Geneeskunde) (FK) 

Top

Romijn gaat afdeling Endocrinologie en Stofwisselingsziekten leiden

Prof. dr. J.A. Romijn, recent benoemd als bijzonder hoogleraar Voeding, wordt per 1 januari 1999 hoofd van de afdeling Endocrinologie en Stofwisselingsziekten. Tot die datum blijft prof. dr. A.E. Meinders ad interim hoofd van de afdeling.
Hiervoor werkte Romijn in het AMC te Amsterdam. Of hij na 1 januari zijn deeltijdleerstoel Voeding zal blijven bezetten is nog onbekend.

Top

Boerhaavepenning naar D.J. Selkoe

Eens per twee jaar reikt de Boerhaavecommissie een erepenning uit aan een 'uitmuntend wetenschapper'. Dit jaar vond de uitreiking voor de derde maal plaats. Vrijdag 20 november kreeg de neuroloog prof. dr. D.J Selkoe (links) de prijs van Rector Magnificus prof. dr.W.A. Wagenaar. Selkoe is verbonden aan de Boston Medical School Harvard University en hield op het symposium een lezing over de toekomstontwikkelingen op het gebied van de ziekte van Alzheimer. (zie ook pagina 14) 

Top

Sociaal beleid speerpunt Ondernemingsraad

Volgend jaar komen zij er weer aan: de verkiezingen voor de Ondernemingsraad (OR). Een goede reden om eens stil te staan bij de activiteiten van dit inspraakorgaan. In toenemende mate neemt de OR zelf initiatieven op het gebied van beleid, met name het sociale beleid. Marja van Overbeek, secretaris van de OR: "Sociaal beleid is een terrein waarop de OR veel rechten heeft. Wij hebben instemmingsrecht voor belangrijke regelingen en adviesrecht op diverse andere gebieden. In de afgelopen jaren hebben wij daar zelf ook veel aandacht aan besteed. Maar er is nog genoeg te doen voor de toekomst".

Sociaal beleid is de verzamelnaam voor alles wat te maken heeft met de medewerkers, hun positie binnen de organisatie en de samenleving. Concreet gaat het om uiteenlopende zaken, variδrend van het recht op deeltijdarbeid tot het regelen van goede kinderopvang en van het vervullen van maatschappelijke verplichtingen jegens minderheidsgroepen tot het bevorderen van goede arbeidsverhoudingen en arbeidsomstandigheden. De invoering van de jaarurensystematiek en de jaargesprekken en de toenemende aandacht voor het begrip 'mobiliteit' en de krapte op de arbeidsmarkt zijn actuele ontwikkelingen in het sociaal beleid in het LUMC. Het is een zeer divers terrein, waarbij men rekening moet houden met wettelijke regelingen, CAO-afspraken, maatschappelijke ontwikkelingen en de situatie binnen de eigen LUMC-organisatie. Vaak worden in de CAO bepaalde zaken open gelaten; die moeten dan op lokaal niveau door de OR of in overleg met de vakbonden worden ingevuld in speciale regelingen. Van Overbeek: "Elk OR-lid krijgt bij aantreden extra informatie over het sociaal beleid in het algemeen en het beleid in het LUMC. Bovendien hebben wij een eigen Commissie Sociaal Beleid û een aantal OR-leden die zich intensief bezighouden met alles wat je tot het sociaal beleid kunt rekenen".

Klachtenregeling

Het instemmingsrecht van de OR houdt in, dat beleid alleen mag worden uitgevoerd als de OR akkoord gaat. Dit geldt bijvoorbeeld voor veranderingen in de rechtspositie van groepen medewerkers. Op andere terreinen, zoals bij de besteding van grote bedrage geld en bij reorganisaties, heeft de OR adviesrecht. Een officieel advies van de OR kan niet worden genegeerd; alleen met zorgvuldige argumentatie kan de Raad van Bestuur van zo'n advies afwijken.
De instemming of het advies van de OR bevindt zich meestal aan het einde van een besluitvormingstraject. Als de OR niet akkoord gaat met een maatregel, kan dat voor het management een behoorlijk probleem zijn. Om zo'n situatie te voorkomen is in de afgelopen OR-periode besloten om een deel van de vergadertijd met de Raad van Bestuur te besteden aan informeel overleg. Dit informele overleg geeft de Raad van Bestuur de gelegenheid om de OR alvast te informeren over plannen die in ontwikkeling zijn. De OR kan dan in een eerder stadium al aangeven waar eventuele knelpunten zitten. Het informele overleg blijkt ook een goede gelegenheid voor de OR om signalen van onvrede in de organisatie te melden aan de Raad van Bestuur. Van Overbeek: "In het formele overleg ben je in een aantal opzichten beperkt. Het hoort daar bijvoorbeeld niet over personen te gaan. In het informele overleg kun je dat soort zaken wel aan de orde stellen. Dat is goed voor de communicatie".
De OR heeft in de afgelopen jaren ook zelf initiatieven genomen. Het opstellen van een klachtenregeling, die deze zomer door de Raad van Bestuur is vastgesteld, is daar een voorbeeld van. De OR had gemerkt dat er behoefte bestaat aan een instantie waar individuele medewerkers naar toe kunnen met klachten over de arbeidsverhoudingen. Zo'n instantie is er nog niet; er is wel een adviescommissie Rechtspositionele Beschikkingen en een commissie waar men gevallen van seksuele intimidatie kan melden, maar geen mogelijkheid om bijvoorbeeld een conflict met een leidinggevende bespreekbaar te maken. Informeel vervult de OR vaak die functie, maar de OR heeft geen bevoegdheden om te bemiddelen in conflicten van individuele medewerkers met hun superieuren.
Er is nu dus een klachtenregeling û er is alleen nog geen bemiddelaar. De benoeming van deze functionaris heeft in de afgelopen maanden nog niet plaatsgevonden. Van Overbeek: "Dat laat zien dat je altijd alert moet blijven, dat goede voornemens ook worden uitgevoerd".

Communicatie

De OR wordt ook in toenemende mate betrokken bij het ontwikkelen van nieuw beleid. Zo is de commissie Sociaal Beleid nauw betrokken bij de komende inventarisatie van meningen en behoeften op het gebied van de kinderopvang. In samenwerking met de Dienst Sociale Zaken ontwikkelde de OR een LUMC-brede richtlijn voor deeltijdwerken. "We hadden geconstateerd dat er nogal een wildgroei aan regelingen was op dat gebied. Elke afdeling had zijn eigen beleid rond deeltijdwerken en iedereen probeerde zelf weer het wiel opnieuw uit te vinden. Dat is natuurlijk niet de bedoeling; iedereen die hier werkt, heeft in principe dezelfde rechten", aldus Van Overbeek. Dat betekent niet dat voor elke functie dezelfde mogelijkheden bestaan om in deeltijd te werken. De richtlijn geeft wel aan dat een leidinggevende niet zonder opgaaf van redenen een verzoek om deeltijdwerken kan weigeren.
De deeltijdregeling is geaccordeerd door de Raad van Bestuur. Toch bestaat de indruk, dat er in de praktijk nog maar ten dele volgens deze richtlijn gehandeld wordt. Nog altijd komt het voor dat medewerkers zonder duidelijke uitleg te horen krijgen dat deeltijdwerken niet mogelijk is. "De communicatie in dit huis laat vaak te wensen over; dat is het grote knelpunt waar wij keer op keer tegenaan lopen. Dan kun je wel mooie regelingen bedenken, maar als er in de praktijk geen uitvoering aan wordt gegeven, dan blijven het papieren tijgers. En het gebeurt nogal eens dat de uitvoering te wensen overlaat als gevolg van communicatiestoornissen. Er is hier geen goede communicatie-cultuur. Daardoor ontstaan dan allerlei geruchtencircuits en een soort 'moppercultuur'. Als de Raad van Bestuur zegt dat er meer 'wij-gevoel' in deze organisatie zou moeten bestaan, dan wordt het tijd dat er structureel aandacht wordt besteed aan de interne communicatie".

Kandidatenlijsten

De initiatieven van de OR en de uitvoeringen van de 'open plekken' in de CAO leiden uiteindelijk vaak tot zogeheten interne regelingen. Van Overbeek: "Zo'n interne regeling geldt in het hele ziekenhuis. Het mag niet zo zijn dat er rechtsongelijkheid bestaat tussen medewerkers van verschillende divisies of afdelingen. Daarom is het goed om zaken in zo'n regeling vast te leggen". Daarnaast is het dus een taak van de OR om alert te blijven op signalen dat de uitvoering van zo'n regeling door communicatieproblemen of door andere oorzaken in het gedrang komt.
Wie zich actief met dit boeiende terrein wil bezighouden, kan nog proberen om op een van de kandidatenlijsten te komen. De sluitingsdatum voor de kandidatenlijsten vanuit de vakbonden is 15 december, dus die kaarten zullen grotendeels al geschud zijn op het moment dat U dit leest. De 'vrije' lijsten, die niet aan een vakbond verbonden zijn maar bijvoorbeeld opkomen voor de belangen van een bepaalde beroepsgroep binnen het ziekenhuis, hebben nog tot 4 januari de tijd om hun kandidaten bekend te maken. De verkiezingen vinden plaats op 9 maart. (PvM) 

Top

Mobiliteit: wat wil de werknemer?

Hoe beter een werknemer functioneert, hoe gemakkelijker hij of zij een andere baan kan vinden. Voor de werkgever betekent dat, dat hij aantrekkelijk moet blijven voor het personeel. Hoe pak je zoiets aan? Allereerst moet je in kaart brengen, wat de medewerkers willen en waar knelpunten liggen. Om die reden heeft een op de vijf werknemers van het LUMC onlangs een lange vragenlijst in de bus gekregen.

Goed personeel is moeilijk te krijgen, daarvan is iedereen in de gezondheidszorg inmiddels wel doordrongen. En wat je hebt moet je zien te houden. Als het gaat over remedies tegen de schaarste duikt vaak het woord 'mobiliteitsbeleid' op. Het wil zoveel zeggen als: maatregelen om het werk voor iedereen zo bevredigend mogelijk te houden, zodat ziekteverzuim en vertrek naar elders tot een minimum beperkt blijven. Ingrijpen als een probleem zich aandient is dan niet genoeg. In de woorden van de directeur Sociale Zaken van het LUMC, drs. R.J.W.A. Trimbos: "Om het maar in medische termen te zeggen: we werken nu alleen curatief, en als we een mobiliteitsbeleid ontwikkelen gaan we preventief werken".
Zo'n mobiliteitsbeleid kan uiteraard alleen effectief zijn als het aansluit bij de verlangens van de medewerkers. Om die in kaart te brengen laat het LUMC een grote enquΩte onder het personeel uitvoeren. Alle leidinggevenden zijn schriftelijk ondervraagd en van de overige werknemers heeft 20 procent een lange vragenlijst in de bus gekregen. De hoofddoelen van de enquête zijn een antwoord te krijgen op de vragen wat medewerkers de sterke en zwakke kanten vinden van het huidige sociaal beleid van het LUMC en wat de wensen op de werkvloer zijn als het gaat om mobiliteit.
De vragenlijst voor medewerkers telt ruim 140 vragen over een keur aan onderwerpen: loopbaanbegeleiding, functioneringsgesprekken, mogelijkheden voor deeltijdwerk, het afdelingsklimaat, arbeidsomstandigheden en nog veel meer. Het gaat vooral om een peiling van de mening en persoonlijke gevoelens van de personeelsleden. De gegevens gaan niet direct naar de dienst Sociale Zaken, maar naar het NZi, instituut voor onderzoek, informatie en opleidingen in de zorg in Utrecht. Het instituut verwerkt de gegevens en rapporteert de anonieme resultaten aan het LUMC. Het rapport zal in februari worden besproken in de Raad van Bestuur; dan wordt ook besproken of en hoe het LUMC mobiliteitsbeleid gaat ontwikkelen. (EV)

Top

Werkbezoek

Op vrijdag 27 november bracht niemand minder dan Sint Nicolaas een bezoek aan het LUMC, op uitnodiging van de Personeelsvereniging. Alle kinderen werden voorzien van chocolademelk, pepernoten en zelfs van een presentje. Zoals op de foto te zien is was het een bijzonder geslaagd werkbezoek. Eigenlijk zouden er vaker heiligen langs moeten komen in het LUMC - de sfeer is zo veel ontspannender en er wordt tenminste uit volle borst gezongen. Kom daar maar eens om bij het bezoek van ministers, kamerleden en andere notabelen die zich met enige regelmaat ter plaatse komen oriδnteren op de topklinische zorgen.

Top

Communicatie

Als straks de Nieuwjaarsredes weer weerklinken, zal ongetwijfeld weer gesproken worden over het belang van goede communicatie in het LUMC. Niemand die het daarmee oneens kan zijn - zonder communicatie is het lastig om een organisatie van duizenden mensen te laten werken. Tegelijkertijd weten we allemaal dat het opzetten van een communicatiebeleid wel eens wil afketsen op kleinere en grotere probleempjes - communicatie blijft ook mensenwerk. Wij stellen daarom maar weer eens voor om klein en simpel te beginnen. Wat dachten we van een telefoonboekje waar mensen in staan die hier werken, liefst voorzien van toestelnummer, fax en email? Er schijnen organisaties te bestaan waar zo'n boekwerk zelfs regelmatig verschijnt. Dat communiceert meteen een stuk makkelijker.

Top

Jumbo probleem

Via een voor de Cicero redactie onbekende weg bereikte ons een brief waaruit blijkt dat de leverancier van de toiletrolhouders het LUMC verontschuldigingen aanbiedt voor problemen met de zogeheten 'Jumbo dispensers'. 'Door een probleem in de productie van de rol, draait deze niet goed van de dispensers af en soms is het zelfs onmogelijk om toiletpapier uit de dispenser te krijgen', aldus het schrijven van de leverancier. Om deze 'onaanvaardbare situatie' op te lossen worden op enkele drukbezochte locaties 'een 2-laags kwaliteit getest'. Verder weet de leverancier te vermelden dat de 'zeepdispensers' wel goed zijn ge∩nstalleerd. Gelukkig maar, want lukt het u niet om papier van de rol te krijgen, dan is het toch prettig te weten dat u wel uw handen kunt wassen.

Top

Sponsoractie Kinderdaktuin

Dat het zo'n succes zou hebben, wisten ze niet van tevoren. Kinderverpleegkundigen Tony Neuman en Caroline Verburg schreven naar het RTL-4 programma Heartbreak Hotel om geld te werven voor een co"rdinator van de Kinderdaktuin, die theatervoorstellingen en andere activiteiten organiseert. De jonge patiënten kunnen voorlopig een paar jaar vooruit in de Kinderdaktuin.

door FRANCISKA KOENS

De Kinderdaktuin is er niet alleen voor patiëntjes, die in de tuin kunnen ontsnappen aan de typische atmosfeer van een ziekenhuis. Ook vriendjes, broertjes, zusjes en klasgenoten vermaken zich in de Kinderdaktuin. "Kinderen kunnen niet lang stil zitten. Als ze dan eens bij hun vriendje op bezoek komen in het ziekenhuis, vinden ze dat lang niet altijd leuk. Maar als ze samen met de zieke naar een theatervoorstelling kunnen kijken, komen ze vaker langs. Dat is voor de patiënten ook leuk", legt Caroline Verburg, kinderverpleegkundige uit.
Tot september '98 organiseerde daktuincoördinator Evelyn Abeln, beter bekend als "Kato" de activiteiten in de Kinderdaktuin. Na drie jaar geld te hebben gekregen van stichtingen (UTOPA en stichting KinderTV) zat de geldkraan dicht. Binnen het LUMC kon geen geld vrijgemaakt worden om de Kinderdaktuin open te houden. "Het ziekenhuis is al blij dat ze geld hebben voor directe patiëntenzorg", aldus Caroline. Tony Neuman en Caroline Verburg en met hen vele andere kinderverpleegkundigen vonden de Kinderdaktuin te waardevol om zomaar te laten schieten. Tony kwam met een plan. Samen met Caroline besloot ze een brief te schrijven naar Heartbreak Hotel. Tony: "Ik heb eerst gedacht aan de Postcode Loterij, maar die vertelden dat dit project niet binnen hun doelstelling paste. Op een gegeven moment zat ik naar Heartbreak Hotel te kijken en zag ik allerlei mensen met uiteenlopende problemen. Dat leek me toen een geschikt programma." Nadat Tony dit had bedacht, belde ze Caroline op. "Tony vroeg of ik mee wilde doen. Ik keek al wel eens naar Heartbreak Hotel, maar na het idee van Tony heb ik er toch eens beter naar gekeken", vertelt Caroline. De verpleegkundigen waren aangenaam verrast toen de redactie van Heartbreak Hotel aan de telefoon hing. Tony: "Twee dagen nadat we de brief gepost hadden, belden ze. Het verbaasde me dat ze na twee dagen al reageerden. Ze vonden het heel leuk om daar iets mee te doen en zouden het meenemen in de volgende redactievergadering. Daarna is het allemaal erg snel gegaan."

HBH

De redactie van Heartbreak Hotel kwam met een ludiek idee. Het plan was om het grootste schilderij ter wereld te maken. Met een schilderij ter grootte van een half voetbalveld (50 bij 50 meter), kwam het Kinder- en Jeugdcentrum in het World Book of Records. Dit is een interessant gegeven voor een bedrijf dat de actie zou willen sponsoren. De firma Henkel, bekend van de wasmiddelen, deed graag mee. Zij hebben immers al een commercial waarin een helicopter een groot hagelwit laken uit een wasmachine haalt. Nu was het niet de bedoeling dat het doek wit bleef of wit gewassen werd. Action painter Yeroen Oosterman hielp mee om het mega-schilderij een kleurtje te geven. Onder zijn leiding beschilderden 53 kinderen van een Oegstgeester basisschool het enorme doek. Wasmiddelenproducent Henkel was bereid dit schilderij te kopen voor 60.000 gulden en het vervolgens gratis terug te geven aan het Kinder- en Jeugdcentrum. Hierop werd het schilderij in stukken verdeeld en konden kijkers van Heartbreak Hotel dit kopen voor 250 gulden per vierkante meter. "Het was voor ons een complete verrassing dat het schilderij op deze manier verkocht zou worden. Maar van tevoren wisten we niet dat er zoveel tijd in gestopt moest worden.", aldus Caroline en Tony.
"Iedere keer denk je dat je klaar bent, maar dan komt er weer iets achteraan."

T.V.

Op televisie komen, is natuurlijk vreemd. Zeker als je dat niet dagelijks gewend bent. "Je weet dat het eraan zit te komen. Achteraf is het allemaal best meegevallen. Al met al was de uitzending heel leuk geworden. Zelfs dat interview met ons was leuk", vertelt Caroline. "We waren allang blij dat we tijdens de opname niet op die bank hoefden te zitten. Dat leek ons vreselijk", vult Tony het verhaal aan.
De reacties die ze kregen op de uitzending, waren allemaal positief. "Iedereen vond het heel erg leuk". Dat merkte ook prof. dr. Jan Maarten Wit, hoogleraar Kindergeneeskunde. "In eerste instantie is er wel even geaarzeld voor we met Heartbreak Hotel in zee gingen. Je vraagt je toch af of het wel een goed soort programma hiervoor is. En het was aanvankelijk volledig langs de leiding van de afdeling en de besturen van de stichtingen gegaan. Tony en Caroline hadden hiervoor het initiatief genomen. Maar uit een bespreking met de redactie van Heartbreak Hotel bleek dat ze het op een zorgvuldige en leuke manier zouden brengen."

Storm

Ze hadden niet verwacht dat het zo'n storm zou lopen. De dag na de uitzending was het LUMC telefonisch minder goed bereikbaar door de overweldigende reacties op Heartbreak Hotel. Wit was totaal overvallen. "Ik was die dag naar een congres. Aan het eind van de dag hoorde ik dat er bijna 1000 aanvragen binnen waren gekomen. Terwijl ik zelf dacht dat er een stuk of tien zouden zijn." Tony en Caroline hadden de impact van televisie ook onderschat. Tony: "Ik dacht dat er 100 telefoontjes zouden komen." Tony belde Caroline 's avonds op, die overdag niet in het LUMC was. "Ik hoorde van Tony dat de telefooncentrale gigantisch overbelast was geweest. Dat had ik echt niet verwacht! Toen ik dat hoorde, had ik natuurlijk liever hier inzetbaar willen zijn."

Geld

De meeste mensen willen een schilderij van één bij één meter. Theoretisch zouden er uit het schilderij 2500 stukken van één vierkante meter te halen zijn. Een schilderij van één bij één kost 250 gulden. Dit zou dan, als alles verkocht wordt, 625.000 gulden opleveren voor de Daktuin. Helaas is het schilderij gescheurd en konden deze stukken er niet allemaal uitgehaald worden. De 625.000 gulden zal dan waarschijnlijk niet gehaald worden. Tony: "Er zijn in totaal 1184 stukken van één vierkante meter uitgehaald, 700 stukken van 50 bij 70 cm. En nog eens 300 stukken van 40 bij 40 cm." Inmiddels zijn er al zo'n 1000 toezeggingen α 250 gulden gedaan. Volgens Caroline en Tony is er al twee ton binnen. "Action painter Yeroen Oosterman was zo enthousiast door dat succes, dat hij zelfs heeft voorgesteld om een tweede doek te gaan maken. Er was namelijk zoveel vraag naar die schilderijen van één bij één, dat we niet alles uit één en hetzelfde doek konden halen. We weten alleen nog niet hoe dat tweede schilderij eruit moet komen te zien." Er waren zelfs al leuke ideeën om iets met de restjes van het eerste schilderij te doen. Tony: "Een juf van de basisschool gaat van de restjes een wandkleed maken. Een andere juf wilde graag kaarten maken van het restmateriaal en die ook nog verkopen."

Tijd

De twee kinderverpleegkundigen wisten niet dat ze er zoveel tijd in zouden steken. Caroline: "Voordat we naar Heartbreak Hotel schreven, wisten we niet wat voor gigantische consequenties dat had. Het was veel grootser dan wat wij gedacht hadden." De redactie van Heartbreak Hotel heeft het plan bedacht, maar een deel van de uitvoering kwam in handen te liggen van de initiatiefneemsters. "De redactie van Heartbreak Hotel had wel gevraagd of het zou lukken om zelf wat dingen te regelen. Zo hebben wij voor 50 kinderen van de basisschool gezorgd en de ruimte waar het schilderij gemaakt kon worden. Na afloop kregen we bloemen en brieven van ouders. Ze bedankten ons voor de waanzinnige dag die de kinderen hadden", vertelt Tony. "
Niet alleen de grote lijnen, de details namen de verpleegkundigen ook voor hun rekening. "Om het grootste schilderij te maken, hadden we een doek nodig van 50 bij 50 meter. Aanvankelijk konden we niet zo'n groot doek krijgen. Vandaar dat het plan was om met oude lakens zo'n groot doek te maken. Toen lagen er ineens 1000 lakens voor mijn deur", zegt Tony. "Gelukkig bleek later dat er wel zo'n groot doek te krijgen was." De verpleegkundigen kregen gelukkig hulp van veel vrijwilligers. "Veel ouders en leerkrachten van de basisschool hielpen mee. Die hebben bijvoorbeeld geholpen met het snijden van de doeken. In het weekend hebben ze met 66 verschillende vrijwilligers geholpen om al deze doeken op raamwerken te nieten. Echt een gigantische klus", vertelt Tony. De man van Tony, Dick Neuman, speelde voornamelijk een rol achter de schermen. "Dick heeft op de achtergrond ontzettend veel geregeld en voor elkaar gekregen. Dat mag echt niet onvermeld blijven", zegt Caroline.

Fondsen

Onder verantwoordelijk heid van de Stichting Kinderfondsen LUMC komt het geld van de aktie volledig ten goede aan het daktuinproject. Dit houdt onder andere in dat binnenkort een nieuwe coördinator geworven wordt. Projecten als 'Dieren in de Daktuin' en theatervoorstellingen kunnen dan weer opgestart worden. Volgens Wit is het voor de Stichting Kinderfondsen LUMC erg moeilijk om extern geld te werven. "Landelijke stichtingen halen veel meer geld binnen. Bij het grote publiek zijn ze bekender." Hij betreurt het dat een goed doel vaak niet binnen de eigen regio gezocht wordt. "De Cliniclowns doen natuurlijk goed werk. Maar ze zijn er maar tien minuten voor de zieke. De overige 23 uur en 50 minuten is zo'n kind afhankelijk van wat wij ze te bieden hebben. De Daktuin en Kindertelevisie helpen hierbij."
Wie de schilderijen wil zien, kan 8 t/m 13 december in de galerie van het LUMC terecht. Degenen die liever thuis een doek hebben hangen, kunnen er nog steeds een te kopen. Er kunnen nog steeds schilderijen gekocht worden. Van het oorspronkelijke doek zijn het formaat 50 bij 70 centimeter en 40 bij 40 centimeter over. Deze kosten respectievelijk 150 en 100 gulden. Er zijn plannen om een tweede schilderij te maken en van dit schilderij kunnen nog wel doeken van één meter bij één meter besteld worden. Voor meer informatie: Stichting Kinderfondsen LUMC, mevrouw Sabien Bentveld, aanwezig op dinsdag en woensdag (tst. 2814).  Top

De LAG in 1998 en 1999

Het jaar 1998 was een goed LAG jaar. Het ledental steeg gestaag naar inmiddels bijna 700 leden en de activiteiten van de vereniging werden goed bezocht en gewaardeerd.

In dit katern blikken we terug op 1998 en kijken we vooruit naar 1999.

LAG lezingen 1998

In maart bezochten circa 90 belangstellenden de LAG voorjaarslezing van mw. prof. Dupuis over de vele aspecten rond de rechten en plichten van patiënt en medicus inzake behandeling of levensbeëindiging. Het verslag van haar lezing werd alle LAG leden separaat toegezonden.
In juni waren circa 35 leden aanwezig op de LAGDAG. De hoogleraren Breedveld (reumatologie), Rozing (orthopedie) en van Kleef (anesthesiologie) hielden voordrachten over de laatste ontwikkelingen in hun vakgebied. Korte samenvattingen zijn opgenomen in dit katern.
Op 12 november bezochten 40 personen de lezing van prof. Vandenbroucke over de interactie tussen genetische- en omgevingsfactoren, ge∩llustreerd aan de ontdekking van de invloed van Factor-V-Leiden op het ontstaan van Diep Veneuze Trombose. Ook hiervan is een samenvatting opgenomen in dit katern.
Bij iedere lezing viel op dat de discussie met de zaal zo mogelijk nog geanimeerder was dan de lezing zelf. Onder de luisteraars is tekent zich een vaste kern af van leden die frequent de bijeenkomsten bezoeken. Daarnaast wordt een lezing bezocht door leden die speciaal in het onderwerp zijn ge∩nteresseerd en/of in de gelegenheid zijn om te komen.
De mogelijkheid van een hapje en een snapje voor en na de LAG lezing(en) voorziet duidelijk in een behoefte.

LAG lezingen 1999

In 1999 zal de LAG voorjaarslezing plaatsvinden op donderdag 11 maart, de LAGDAG op zaterdag 5 juni en de LAG najaarslezing op donderdag 11 november. U kunt de data nu reeds in uw nieuwe agenda vastleggen. De voorjaarslezing staat in het teken van de steeds nauwere samenwerking tussen het LUMC en diverse andere faculteiten zoals Sociale Wetenschappen en Wiskunde en Natuurwetenschappen. De sprekers, afkomstig uit die faculteiten, zullen de samenwerking nader belichten.
De LAGDAG zal plaatsvinden op 5 juni in het nieuwe natuurhistorisch museum Naturalis dat naast het LUMC is gelegen. Er zal een gevarieerd programma worden aangeboden met uiteraard een rondleiding door het museum. De lezingen worden verzorgd door het hoofd voorlichting van Naturalis over "Van pesthuis tot museum" en door Prof. Buruma over "Van Piet Paaltjens Pad tot LUMC".
Er wordt gewerkt aan een "partnerprogramma" zodat echtgenoot en kinderen zich kunnen vermaken in het museum terwijl de alumnus zich bezig houdt met nieuws, nostalgie en netwerken.
De najaarslezing op 11 november wordt naar verwachting verzorgd door één of meer LAG leden die kozen voor een afwijkende loopbaan. De betreffende alumni zullen worden getraceerd op basis van de inventarisatie die de LAG in 1998 maakte van achtergrond van haar leden.

Ledenlijst

Het overzicht met vragen over adres en huidige werkkring werd door meer dan 550 alumni geretourneerd. Een dergelijke respons is zonder meer "uitstekend" te noemen en is een compliment ten aanzien van de betrokkenheid van onze leden.
Momenteel worden de gegevens verwerkt en worden voorbereidingen getroffen voor het afdrukken van de gegevens in een officiële ledenlijst.
Begin dit jaar werd een overzicht samengesteld van het jaar van afstuderen van de (toen) 503 LAG-leden. Het overzicht is bijgevoegd ter informatie. NB Aangezien actualisatie veel tijd kost is nog het oude aantal leden gebruikt.

Suggesties van LAG leden

Op het toegezonden formulier werd de leden suggesties gevraagd voor opzet en inhoud van de LAG activiteiten. De antwoorden tonen dat de huidige formule van de LAG (2 avonden en één dag) wordt gewaardeerd. Verschillende leden suggereerden lezingen te organiseren door sprekers van buiten het LUMC. Aan het programma voor 1999 kunt u zien dat de LAG dit idee ter harte heeft genomen.
Bestuurswisselingen
In 1999 hebben een aantal bestuurswisselingen plaatsgevonden. Prof. Rietveld volgde prof Schmidt op als voorzitter en er traden drie nieuwe leden toe tot het bestuur:

• Mw. dr. M.M.C. Tiel-van Buul, afgestudeerd in 1984, en als nucleair geneeskundige werkzaam in het Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein.
• Dhr. dr.R. Bieger, afgestudeerd in à, en werkzaam als internist in Bronovo.
• Mw. E. Wijsman-Leendertz, arts, afgestudeerd in 1967 en werkzaam in diverse (bestuurs)functies in de gezondheidszorg.
• Dhr. Duchatteau werd als student-bestuurslid opgevolgd door dhr. F van der Beek.

Ook de ondersteuning van de vereniging verandert. Voor de start en het organiseren van activiteiten in eerste jaar van de LAG werd gebruik gemaakt van de diensten van de heer Schmit Jongbloed van LSJ Medisch Projectbureau. Nu de LAG goed op de rails staat zal de ondersteuning worden overgenomen vanuit het LUMC in de persoon van de heer Boswerger, secretaris Raad van Bestuur.

Werving LAG leden onder studenten en recent afgestudeerde artsen

De aanwas van nieuwe leden zal in de toekomst vooral moeten komen vanuit afstuderende studenten. Om die reden zal de LAG in 1999 meer aandacht besteden aan het benaderen van studenten en recent afgestudeerden.
Ten eerste zal de LAG aanwezig zijn op diverse MFLS activiteiten en ten tweede zal er een "terugkomborrel" worden georganiseerd voor alle (basis)artsen die afstudeerden in 1997 en 1998. Het onderwerp van deze bijeenkomst is nog niet zeker maar zal mogelijk in het teken staan van het veranderende carriëreperspectief van medici en dan met name voor vrouwelijke artsen. Daarbij wordt ingespeeld op het gegeven dat bijna 2 van de 3 afgestudeerden vrouwen zijn. (LSJ)

LAG KATERN Dit katern bevat nieuws vanuit de Leidse Alumni Vereniging Geneeskunde (LAG). Alle leden van deze vereniging ontvangen Cicero gratis thuis. De teksten zijn aangeleverd door de LAG (drs. L. Schmit Jongbloed, LSJ Medisch Projectbureau).

Top

Lezing professor Breedveld

De Reumatologie is een vakgebied dat momenteel sterk in ontwikkeling is. Dat geldt zowel voor de vroegtijdige opsporing van reumapatiënten als voor de mogelijkheden voor behandeling. Aan de hand van drie voorbeelden schetste professor Breedveld in een bondig en boeiend betoog de snelle ontwikkelingen in de Reumatologie.

Vroege herkenning

Uit onderzoek bleek dat reumatoïde arthritis (de meest voorkomende vorm van reuma) vaak 6 tot 12 maanden eerder kan worden herkend dan nu gebeurt. Om deze periode te verkorten heeft de afdeling Reumatologie een Early Arthrosis Clinic opgezet waar huisartsen desgewenst patiënten naar toe kunnen verwijzen waarbij gedacht wordt aan een reumatische aandoening. Deze voorziening bleek inderdaad te leiden tot snellere herkenning van reuma met alle voordelen van dien.

Intensievere behandeling

De klassieke therapie van reumatoide arthritis bestond tot voor kort uit het toedienen van NSAID (non-steroid anti-inflammatory drugs) medicatie. Als dat niet (meer) hielp werd overgegaan op de zogenaamde "Disease modifying or remission inducing drugs" (DMARD). En tenslotte kan men gebruik maken van immunosuppressieve of cytostatische medicijnen. Inmiddels is het inzicht gegroeid dat het gaat om een ernstige ziekte en heeft men geconstateerd dat de bijwerkingen van de "zwaardere" medicijnen als DMARD wel mee vallen in verhouding tot de positieve effecten voor de patiënt.
In de Lancet werd het resultaat gepubliceerd van een trial waarbij een groep patiënten werd behandeld met een combinatie van NSAID + DMARD + cytostatica. Ooit zou dit zijn betiteld als een therapie voor "psychopatische artsen" Een tweede groep patiënten werd behandeld met uitsluitend DMARD. Het reductie percentage bij de eerste groep bleek veel hoger dan bij de tweede groep terwijl het aantal uitvallers door bijwerkingen in de eerste groep minder was dan in de DMARD groep.

Biotechnologie

De belangrijkste ontwikkeling is echter het op de markt komen van nieuwe medicijnen waarbij 50% het product is van biotechnologie. Zij ressorteren effect door in te grijpen op de patho-fysiologische mechanismen binnen het lichaam. De biotechnologische technieken zorgen er voor dat de moleculaire specificiteit van de medicijnen toeneemt. Zo kunnen bijvoorbeeld cytokinen zoals TNF-a, die verantwoordelijk zijn voor de inductie van ontstekingen, worden aangepakt met monoclonale antilichamen. Dit geeft voor reumapatiënten een zeer goed resultaat terwijl er op de korte termijn nauwelijks bijwerkingen worden gezien. Het effect op langere termijn is echter nog niet voorspelbaar. Zo wordt bijvoorbeeld ook de Tumor Necrosis Factor (TNF) weggevangen. Momenteel wordt bij 300 patienten onderzocht wat dat voor gevolgen heeft. In ieder geval zijn de patiënten tot nu toe lyrisch over de korte termijn resultaten van de nieuwe medicijnen.

Of die resultaten blijvend goed zijn is nu nog een vraag.
De kosten van de nieuwe medicijnen variëren - afhankelijk van de productiecapaciteit - tussen de 10 en 20.000 gulden per patiënt per jaar. Daartegenover staan aanzienlijke (potentiële) baten aangezien met de huidige therapeutische mogelijkheden 5 jaar na de start van de klachten slechts 40% van de patiënten nog aan het werk is. Het overleg met VWS hierover is nog niet afgerond.

Top

Lezing professor Van Kleef

De hoogleraar Anesthesiologie Van Kleef ging in zijn voordracht onder andere nader in op het door Rozing geschetste voorbeeld.
Volgens een recent in de Lancet gepubliceerd onderzoek (vol. 358: 857-861; 1998) was van de ± 1700 patiënten ouder dan zestig jaar die een relatief grote ingreep ondergingen (grote buikchirurgie, orthopedie) bij ± 25% van deze patiënten sprake van cognitief functieverlies.
Na drie maanden bleek nog bij ± 10% sprake van cognitief functieverlies. Hypoxaemie en / of hypotensie per- en onmiddellijk postoperatief was niet geralateerd aan het optreden van cognitief functieverlies. Er konden geen risicofactoren worden aangetoond welke toegankelijk zijn voor therapeutische of preventieve maatregelen. Echter, de anesthesietechnieken alsmede de medicatie zijn de laatste jaren zo verfijnd dat deze volgens Van Kleef geen doorslaggevende rol spelen. Tevens moeten wij ons goed realiseren dat het operatietrauma, zeker bij een grote c.q. zware operatie, ondanks de anesthesie door de veroorzaakte stress bij de oudere patiënten zeker van invloed is.
Uit ander onderzoek is naar voren gekomen dat de preoperatieve lichamelijke toestand en de mentale gesteldheid waarschijnlijk belangrijke bepalende factoren zijn. Toekomstig onderzoek zal zich ook moeten concentreren op enerzijds kleinere operaties bij oudere patiënten en anderzijds grotere operaties bij jongere patiëntgroepen. 

Top

Lezing prof. J.P. Vandenbroucke

Prof. Vandenbroucke schetste als start een paradox: Hoe meer we te weten komen over de genetische oorzaken van ziekten, des te belangrijker blijkt de rol van de omgevingsfactoren.

De reden hiervoor is dat met name bij de veel voorkomende chronische ziekten zoals hart- en vaatziekten en kanker meerdere genen betrokken blijken. Het genetisch manipuleren om dergelijke ziekten te voorkomen is daardoor nagenoeg onmogelijk en het is vooralsnog dan ook effectiever onderzoek te doen naar de mogelijkheden om omgevingsfactoren te beïnvloeden.

Factor V Leiden

Een goed voorbeeld van een dergelijk onderzoek is het Leidse onderzoek naar de oorzaken van Diep Veneuze Trombose (DVT). In dat onderzoek werd bij circa 500 patienten met DVT gekeken naar zowel genetische afwijkingen als naar orale anticonceptiva. In het onderzoek bleek dat bij 20% van de patienten met een DVT een genetische variatie bezitten waardoor de anti-stolling in het lichaam niet optimaal functioneert. Van de totale bevolking heeft 5% die variatie. Betreffende variatie leidt tot een ander aminozuur op een specifiek lokatie van stollingsfactor V waardoor deze stollingsfactor zich minder snel laadt "stukknippen" door het anti-stollings eiwit dat in het lichaam als inactivernde "schaar" actief is. Gevolg: toegenomen stollingsneiging en een 7 tot 8 maal grotere kans op DVT.
Deze variant werd in een leuke opwelling "factor V Leiden" gedoopt. Nature nam deze naam over in de publicatie over de ontdekking waardoor Leiden nog bekender is geraakt in de wereld van het stollingsonderzoek.

Orale anticonceptie

De volgende vraag was of er interactie optrad met omgevingsfactoren zoals pilgebruik of een ongeval in de voorgeschiedenis. Nader onderzoek toonde aan dat vrouwen die de pil gebruiken een 4 maal grotere kans hebben op DVT dan vrouwen zonder pilgebruik. De kans stijgt van ongeveer 1 op de 10.000 naar 4 op de 10.000. Bij draagsters van "factor-V-Leiden" (F-V-Leiden) is de kans gestegen tot 8 op de 10.000.
En een vrouw die zowel de pil slikt als draagster is van F-V Leiden heeft een 35 maal grotere kans op DVT dan een vrouw zonder F-V-Leiden die geen pil gebruikt. Er is dus een aanzienlijk synergistisch effect. Waarom dat zo is wordt nu onderzocht.
De grote vraag is nu: moet je pil gebruiksters onderzoek aanbevelen om uit te vinden of ze draagsters zijn van F-V-Leiden ?. Voorlopig wordt deze vraag negatief beantwoord. De statistiek leert ons namelijk dat er 600.000 vrouwen moeten worden onderzocht om 1 sterfgeval als gevolg van DVT te voorkomen.
Bovendien blijkt dat een aanzienlijk percentage van de vrouwen die een eerste DVT hebben doorgemaakt toch (weer) te gaan gebruiken en het risico voor lief te nemen.
Voorlopig luidt daarom het credo: besteed veel aandacht aan de familieanamnese. Indien daarbij DVT blijkt voor te komen bij meerdere familieleden verdient nader onderzoek naar F-V-Leiden zeker aandacht. De discussie na afloop was zeer geanimeerd evenals de traditionele naborrel. Om 21.30 uur verliet iedereen tevreden het LUMC. (LSJ) Top

Lezing professor Rozing

Tijdens de LAG-dag schetste professor Rozing na de pauze een beeld van de vooruitgang bij het gebruik van prothesen ter vervanging van gewrichten. De prothesen van de knie, de schouder en de heup zijn inmiddels zo ver geperfectioneerd en beproefd dat er na 10 jaar een succespercentage van ongeveer 95 % wordt gerealiseerd. Dat geldt in iets mindere mate ook voor de enkelprothese, elleboog en schouderprothese. De prothesen van de pols en handgewrichten zijn nog minder succesvol.
Rozing benadrukt dat voor de operatie nauwkeurig met de patiënt moet worden besproken welke handelingen deze na de operatie zeker weer wil kunnen uitvoeren. Juiste verwachtingen van het mogelijke resultaat van de operatie zijn belangrijk voor het herstel en het welbevinden van de patiënt na de operatie. Bij de voorbereidingen en de uitvoering van de operatie kan bovendien worden getracht de door de patiënt meest gewenste bewegingen mogelijk te maken.
Daarbij kan inmiddels ook gebruik worden gemaakt van een computerprogramma dat toont waar pezen moeten worden aangehecht in het te opereren gewricht om een gewenste beweging mogelijk te maken. In het bewegingslaboratorium wordt met geavanceerd apparatuur de bewegingsmogelijkheden van een patiënt geanalyseerd waarbij zo veel mogelijk gegevens worden ingevoerd in het computerprogramma. Het programma berekent vervolgens de plaats waar een pees moet worden aangehecht op het bot om de door de patiënt gewenste beweging(en) optimaal mogelijk te maken.
Er blijft echter nog veel te onderzoeken Alle voortgang en geavanceerde apparatuur ten spijt zijn Rozing c.s. er nog steeds niet achter waarom een patiënt na bijvoorbeeld de implantatie van een schoudergewricht het functieherstel minder goed is dan na bijvoorbeeld het plaatsen van een heup of knieprothese.
Rozing schetste tot slot een praktijkcasus als moreel dilemma: wat adviseer je aan een 85 jarige lerares oude talen die enerzijds toe is aan een prothese voor haar pijnlijke heup maar anderzijds voor geen enkele prijs een achteruitgang wil riskeren van haar cognitieve functies aangezien het lezen van 'de klassieken' haar enige en liefste bezigheid is. Rozing heeft het haar uiteindelijk afgeraden.

Top

Overzicht LAG-leden, verdeeld naar jaar van afstuderen

1938    1 1939    1 1940    1 1960    6 1980   10 1941    1 1961   11 1981   15 1942    0 1962    2 1982   11 1943    0 1963    6 1983   15 1944    0 1964    7 1984   12 1945    4 1965   10 1985   18 1946    3 1966    7 1986    8 1947    4 1967   10 1987   13 1948    3 1968    5 1988   14 1949    3

1969   11 1989    9 1950    3 1970   15 1990    6 1951    7 1971   10 1991    9 1952    4 1972   21 1992    5 1953    3 1973   17 1993    5 1954    2 1974   20 1994    5 1955    4 1975   19 1995    5 1956   10 1976   17 1996   21 1957    8 1977   16 1997    9 1958    8 1978   13 1959    6 1979   14

Top

Adipositas: ongezond overgewicht 

Zoals u elders in deze Cicero kunt lezen is ernstig overgewicht een risicofactor voor tal van aandoeningen. De 54 jarige Alice Asard heeft voornamelijk veel pijn in haar heupen en knieën. Diëten, hongeren, poeders en pillen van dokters maar ook van charlatans hebben tot nu toe alleen bereikt dat Alice niet nog zwaarder is geworden. Onlangs heeft zij een ballonnetje in haar maag laten plaatsen. Het resultaat laat nog op zich wachten.

door EVERT PRONK

Toen zij 25 jaar geleden een moeilijke periode doormaakte, kwam Alice Asard in drie maanden 33 kilo aan. Sindsdien is zij nooit meer op haar 'oude' gewicht teruggekomen. "Momenteel weeg ik 92 kilo", aldus Alice. "Voor mijn lengte van 1 m 62 is dat veel te veel. Mede door mijn gewicht heb ik heel erg last van mijn knieën en heupen, waardoor ik nauwelijks een trap op kan lopen. De fysieke belemmering veroorzaakt vervolgens dat ik minder beweeg, wat mijn gewicht natuurlijk niet ten goede komt."
Wanneer Alice net als de meeste mensen normaal zou eten neemt haar gewicht enorm toe. Alice: "Het is niet duidelijk hoe dit komt. Ik ben verder wel gezond. Maar mijn gewicht blijft alleen constant wanneer ik niet meer dan 400 calorieën per dag eet. Dat is veel minder dan een gemiddelde volwassene eet. Ik heb tien maanden lang een dieet volgehouden waarbij je iedere dag niet meer mag eten dan drie zakjes in water opgelost poeder. Als ik dat deed viel ik niet af. Pas bij twee zakjes per dag merkte ik iets. In die tien maanden ben ik acht kilo afgevallen, maar je sociale leven ligt na zo'n periode wel volledig in puin. Je wordt nergens meer voor het eten uitgenodigd omdat het natuurlijk niet gezellig is als je niet mee eet. Zo kom je langzaam buiten de maatschappij te staan. Je houdt zo'n strak dieet alleen vol omdat je zo wanhopig bent."

Charlatans

Omdat lijnen bij Alice zo weinig helpt, heeft zij in het verleden meermaals een toevlucht tot niet reguliere middelen genomen. "Tegen beter weten in zoek je op een gegeven moment heil bij mensen die zelf allerlei pillen in elkaar draaien. Daar betaal je flink voor en eigenlijk weet je helemaal niet wat je slikt. Achteraf denk je 'waar ben ik mee bezig?'. Tegenwoordig beperk ik me dan ook tot een dieet en hulp vanuit de reguliere geneeskunde. In het LUMC heb ik twee maal aan een onderzoek naar de werking van afslankpillen meegedaan. Alhoewel bij het eerste twee jaar durende onderzoek de proefpersonen gemiddeld wel een paar kilo afvielen hielp het mij beide keren niet. Doordat het dieet dat erbij paste minder streng was dan mijn eigen dieet kwam ik alleen maar aan. Bij het tweede onderzoek bleef mijn lichaamsgewicht gelijk. De resultaten van de gemiddelde gewichtsafname van het tweede onderzoek zijn nog niet gepubliceerd."

Façade

Onlangs is er een ballonnetje in Alice haar maag geplaatst. "De bedoeling hiervan is dat er sneller een verzadigingsgevoel optreedt, zodat ik niet zo'n honger heb tijdens het dieet. Ik ben nog niet afgevallen sinds het ballonnetje is geplaatst. Binnenkort wordt het ballonnetje dan ook verder gevuld. Momenteel is de inhoud van de ballon een halve liter, maar er kan in principe nog 200 cl bij."
Alice beseft dat haar overgewicht, behalve dat zij er fysiek last van heeft en het gezondheidsrisico's met zich meebrengt, ook een psychische belemmering is. "Gezonde dingen als zwemmen en fitnessen doe ik niet omdat ik dat niet meer durf. In de fitnesscentra zie je alleen maar van die heel slanke dames, en daar ga ik niet tussen zitten. Ook zie ik mezelf niet meer een badpak aantrekken. Het gevolg hiervan is dat je nog minder lichaamsbeweging krijgt, wat afvallen weer extra bemoeilijkt. De mentale problemen die ik met mijn gewicht en figuur heb, maken het er allemaal ook niet makkelijker op. Ik besef best dat er mensen zijn die veel grotere fysieke problemen hebben, maar toch is het psychisch zwaar. Ik wordt er gewoon verdrietig van", aldus Alice die het tijdens het interview even zichtbaar moeilijk heeft. "Ik heb ook wel eens een psycholoog bezocht maar die vond dat ik het makkelijk op eigen kracht kon redden. Eigenlijk prikte ze niet door de faτade heen. Ik kom vaak sterker over dan ik ben."

Onbegrip

Alice is van mening dat er in de samenleving veel onbegrip heerst omtrent haar probleem. Alice: "Als je een keertje zondigt en voor het eerst sinds maanden een ijsje eet, voel ik als het ware de afkeurende blikken. 'Zie je wel, ze snoept gewoon te veel', hoor ik mensen denken. Ondanks alles hou ik toch moed. Het is voorlopig afwachten wat het effect van het verder vergroten van het ballonnetje in mijn maag heeft. En als dat niet werkt zoek ik wel weer verder. Zolang ik maar voldoende steun krijg uit mijn directe omgeving, zal ik het volhouden."

Top

Downloads

• Cicero: 4 december 1998 (PDF, 8.7 MB)