18 december 1998

Nummer 20
XTC: hersenen duurzaam door het lint.

De keerzijde van een 'pretpil'. Misbruikte kinderen moeilijk te helpen.  

 

---

• De keerzijde van een 'pretpil'
• Academische ziekenhuizen als ‘last resort’
• Stuntende runderen op Centrum Eerste Hulp
• Ondernemingsraad kritisch over divisioneringsvoorstel
• Misbruikte kinderen moeilijk te helpen
• Roosterprogramma vervangt gele plakbriefjes
• Nieuwjaarsreceptie LUMC
• Vrijwilligers gezocht voor interne rampenorganisatie
• Enthousiasme over Uni-IC
• Geen reden tot paniek
• Helpdesk Automatisering
• Wisseling van de wacht in Raad van Toezicht
• Leadd sluit miljoenencontract af
• Emancipatiebeleid heeft de wind mee
• Onbeperkte instroom verpleegkundestudenten
• Aanpak eeuwprobleem verloopt goed
• Budget voor opleidingen blijft ongebruikt
• 'Ik was vooral verslaafd aan de sfeer'

---

De keerzijde van een 'pretpil'

"Als je middelen gaat slikken die door boeven met een minimum aan chemische kennis in een garage in elkaar gedraaid zijn, dan moet je niet verbaasd zijn als daar schade van komt", zegt prof. dr. A. Cohen, directeur van het Leidse Centre for Human Drug Research (CHDR). Onlangs werd het verslag openbaar van een onderzoek dat het CHDR verrichtte naar de gevolgen van het gebruik van XTC-pillen. Zware gebruikers blijken aantoonbare schade te hebben aan hun geheugen. Bovendien zijn er afwijkingen in de hersenen aangetoond, die erop wijzen dat de XTC-gebruiker in de toekomst sneller last krijgen van depressies, angsten en andere problemen.

door PIETER VAN MEGCHELEN

Onderzoekers die zich bezighouden met drugs richten zich vaak op de verslavingsaspecten en de acute gevolgen. Die korte termijn gevolgen zijn van XTC dan ook goed bekend. Gevaarlijke bijwerkingen zijn onder meer oververhitting en afbraak van spierweefsel. Bij overdosering kunnen ook hartproblemen ontstaan, soms met dodelijke afloop. Over de gevolgen op lange termijn van XTC-gebruik is echter nog veel minder duidelijkheid. Het lijkt erop dat XTC, anders dan bijvoorbeeld opiaten zoals heroïne, tot duurzame schade leidt. Wie zuivere heroïne gebruikt, loopt een forse kans om verslaafd te raken en kan bij overdosering een ademstilstand krijgen, maar zelfs langdurig hero∩negebruik leidt niet tot onomkeerbare schade in de hersenen. Bij XTC ligt dat anders. Uit dierproeven werd al jaren geleden duidelijk dat MDMA (3, 4 methyleendioxymetamfetamine, de werkzame stof in 'echte' XTC-tabletten) hersenbeschadigingen veroorzaakt. Hersencellen worden zichtbaar aangetast en herstellen maar ten dele. Met name de hersencellen die de signaalstof serotonine gebruiken voor de prikkeloverdracht, worden door MDMA beschadigd, zelfs al na een enkele dosering.
Gegevens over de mens zijn echter schaars. Vandaar dat minister Borst van Volksgezondheid het CHDR opdracht gaf om deze gevolgen op langere termijn in kaart te brengen.

Rave party

Het CHDR is gespecialiseerd in onderzoek naar de effecten van chemische stoffen op de mens. In het algemeen worden deze stoffen geproduceerd door farmaceutische bedrijven, die zeer strenge kwaliteitseisen hanteren. Het is dus precies bekend, welke stoffen een tablet bevat en wat de effecten van die stoffen zijn op cellen en proefdieren. Pas dan kan overwogen worden om de veiligheid van een middel bij vrijwilligers te testen. XTC-pillen worden onder heel andere omstandigheden gemaakt. Hun samenstelling wisselt sterkt. Bovendien is van de meest voorkomende componenten bekend dat zij in proefdieren schade veroorzaken. Kortom, XTC-pillen zijn niet te vergelijken met de pillen die men normaal in het CHDR op menselijke vrijwilligers test. Het zou ethisch niet aanvaardbaar zijn om bij wijze van proef mensen aan XTC bloot te stellen, ook al zouden de vrijwilligers hier graag aan meedoen. Voor het onderzoek was men aangewezen op mensen die in hun vrije tijd de illegale pillen tot zich nemen.
De onderzoekers zijn dan ook begonnen met het werven van vrijwilligers uit het circuit van mensen die regelmatig zogeheten rave parties bezoeken. "Ik ben eens gaan kijken bij zo'n party. Dan heb je echt het gevoel dat je op een andere planeet loopt. Het was een gabberfeest, dus bijna iedereen zag er hetzelfde uit; kaal hoofd, trainingspak - fascinerend was het, dat wel. Wij werden een beetje vreemd aangekeken, maar verder gewoon met rust gelaten", vertelde onderzoeker dr. R.J. Verkes, psychiater, bij aanvang van het onderzoek. De onderzoekers lieten op dergelijke feesten felgekleurde 'flyers' verspreiden waarin de feestgangers werden opgeroepen om zich als vrijwilliger te melden. Ook werden advertenties geplaatst in een tijdschrift dat veel gelezen wordt door bezoekers van houseparties. Dit leidde tot een kleine driehonderd aanmeldingen, waaruit de uiteindelijke groep van 62 mannelijke vrijwilligers geselecteerd werd.

Controlegroep

De vrijwilligers werden ingedeeld in drie groepen van twintig jonge mannen. Een groep bestond uit jongens die wel rave parties bezoeken, maar nooit XTC gebruikt hadden. De tweede groep bestond uit matige gebruikers (12 tot 48 maal XTC-gebruik in de afgelopen twee jaar) en de derde groep uit zware gebruikers (48 of meer malen XTC gebruik in de afgelopen twee jaar). De vergelijking tussen deze groepen leverde een schat aan informatie op over de gevolgen van XTC-gebruik en de invloed van de hoeveelheid pillen die iemand in zijn leven tot zich neemt.
Om te beginnen werden de drie groepen in kaart gebracht om te zien of zij vergelijkbaar waren. Dit bleek het geval te zijn, al waren er in de groep van zware gebruikers iets meer mannen die in hun jeugd gedragsproblemen hadden gehad. Ook was hun opleiding gemiddeld iets lager dan in de andere groepen. Het feit dat de controlegroep van niet-gebruikers uit dezelfde 'scene' afkomstig was als de gebruikers maakt deze studie betrouwbaarder dan andere onderzoeken naar XTC die in het buitenland werden gedaan. Daar werden vaak scholieren en studenten als controlegroep gebruikt. Het is dan nog moeilijker om vast te stellen of eventuele verschillen tussen gebruikers en niet-gebruikers het gevolg zijn van XTC-gebruik of dat het gaat om verschillen die al bestonden voordat iemand pillen ging slikken.

Geheugen

Het onderzoek bestond vervolgens uit twee gedeelten. Allereerst werden de drie groepen vrijwilligers onderworpen aan een serie psychiatrische en neuropsychologische tests. Die neuropsychologische tests meten onder meer het vermogen om een reeks getallen goed te onthouden en opnieuw weer te geven. Daaruit kwamen al sterke aanwijzingen naar voren voor (duurzame) veranderingen in de hersenen als gevolg van XTC-gebruik. Zware gebruikers blijken meer moeite te hebben met de geheugentests dan matige gebruikers. Matige gebruikers hebben weer een aantoonbaar slechter geheugen dan niet-gebruikers. Kortom: hoe meer XTC men gebruikt, des te groter is de schade aan het vermogen om iets in het geheugen op te slaan. Het is niet helemaal uit te sluiten dat bij deze eerste tests nog na-effecten optraden van recent gebruik van XTC of andere drugs. Uit het onderzoek blijkt echter dat in de meeste gevallen het meest recente XTC-gebruik enkele dagen of weken geleden had plaatsgevonden. XTC wordt vrij snel afgebroken, dus het lijkt erop dat de schade aan het geheugen in elk geval langere tijd aanhoudt. Of er echt sprake is van onherstelbare schade, is nog niet te zeggen. "De schade aan het geheugen is niet zo ernstig als bij sommige neurologische ziekten, maar toch wel zo duidelijk dat het zorgwekkend is. Je vraagt je af hoe het verder gaat met die mensen. Ik ben niet verbaasd als we over vijftien jaar ineens met een nieuw soort dementie te maken krijgen, die het gevolg is van het gebruik van XTC", aldus Cohen.
Het psychiatrisch onderzoek bracht aan het licht dat er een verband bestaat tussen XTC-gebruik en stemmingsstoornissen. Gebruikers scoorden hoger op de vragenlijsten die depressie en angst in kaart brengen. "Het gaat hierbij om relatief kleine, maar statistisch significante verschillen. Angst, depressie en het omgaan met destructieve impulsen zijn zaken waarbij het serotonine-systeem in de hersenen betrokken is. Deze bevinding wijst dus in de richting dat er 'iets' niet in orde is het met serotonine-systeem", zegt Cohen.

Stemmingsstoornissen

Het tweede gedeelte van het onderzoek was geheel gericht op de effecten van XTC op het serotonine-systeem in de hersenen. XTC werkt met name op dit systeem en het is hier dat in dierproeven aantoonbare hersenschade werd aangetroffen. Om de reservecapaciteit van het serotoninesysteem goed in kaart te brengen zou men een proefpersoon eigenlijk in een situatie van zeer ernstige stress moeten brengen. Bij mensen die van nature een minder stevig ontwikkeld serotoninesysteem in de hersenen hebben, ontstaat dan gemakkelijker een depres
sie of een angststoornis, zo luidt de gangbare opvatting in de psychiatrie. Uiteraard is het niet ethisch om proefpersonen een depressie in te jagen. Vandaar dat gebruik gemaakt werd van een farmacologische prikkel die op een indirecte manier het serotonine-systeem 'doormeet'.
In het CHDR werd dit geheel volgens de regelen der kunst gedaan. Alle proefpersonen werd gevraagd om gedurende een week voor deze meting geen XTC of andere geestveranderende middelen te gebruiken. Voorafgaand aan de meting werd dit via de urine gecontroleerd. De helft van de proefpersonen kreeg het middel DFF (dexflenfuramine) dat het serotonine-systeem stimuleert, de andere helft kreeg een placebo ('nepmiddel'). Bij een volgende meting werd dit omgekeerd ('crossover'). Toediening van DFF leidt bij een intact serotonine-systeem tot een stijging in de aanmaak van twee hormonen: het bijnierschorshormoon cortisol en het hormoon prolactine dat door de hypofyse in de schedel wordt aangemaakt. Als er iets niet in orde is met het serotonine-systeem, blijkt dat uit een afgenomen reactie op het middel.
In het CHDR-onderzoek bleek dat met name de productie van cortisol onder invloed van DFF merkbaar lager is bij mannen die XTC gebruiken. Dit effect is sterker naarmate men meer gebruikt. En er kwam een duidelijk verschil uit tussen DFF en de placebo. Kortom: de objectieve test van het serotoninesysteem laat zien dat er veranderingen zijn opgetreden. Omdat de studie verricht werd bij mannen die tenminste een week geen XTC hadden gebruikt gaat het om (middel)lange termijn effecten, waarbij het de vraag is of zij ooit helemaal herstellen.
De onderzoekers kunnen niet met zekerheid zeggen of de uitslag van de DFF-test ook betekent dat XTC-gebruikers een groter risico lopen op angsten, depressies en andere stoornissen die het gevolg zijn van een falend serotonine-systeem. Cohen: "Om daar meer over te weten, zou je een groep XTC-gebruikers over langere tijd moeten vergelijken met een groep niet-gebruikers. Dan kun je nagaan of zij meer last krijgen van psychiatrische stoornissen. Alles wat we nu zeker weten, is dat door XTC-gebruik het geheugen wat minder wordt en dat de relatie tussen hersenen en hormoonklieren verstoord is. Ik denk dat dat reden genoeg is om geen XTC te gebruiken. Op zijn minst is het iets dat goed aan alle potentiële gebruikers uitgelegd moet worden. Het is gewoon een gevaarlijke gok die je neemt, met je eigen geestelijke gezondheid als inzet".

Geen repressie

Het drugsbeleid in ons land geldt internationaal als (te) tolerant. In het rapport staan verder geen concrete aanbevelingen voor beleid. Cohen heeft daar wel ideeδn over, maar laat dit graag over aan zijn opdrachtgever, minister Borst. Hij verwacht niet dat de onderzoeksresultaten aanleiding zullen zijn om XTC-gebruik en -bezit harder aan te pakken. Het huidige beleid, dat gericht is op het aanpakken van de handel terwijl de gewone gebruiker ongemoeid blijft, zal vermoedelijk gehandhaafd blijven. En ondanks zijn hekel aan het 'geboefte' dat illegale chemische drugs op de markt brengt, zou Cohen ook niet voor meer repressie willen pleiten. Wel heeft hij zijn twijfels over de voorlichting die tot dusver over XTC en aanverwante middelen gegeven wordt. Zo uit hij in het tijdschrift 'Psy' kritiek op de brochure 'XTC: de antwoorden' van het Trimbos Instituut. Daarin staat onder meer dat XTC 6 uur werkt en dat het de vatbaarheid voor griep en keelontsteking zou vergroten. "De semi-wetenschappelijke toon van de folder geeft hem geldigheidswaarde en suggereert dat we het weten. Laten we het gewoon maar zeggen dat dat niet het geval is. 'XTC, de vragen' zou een betere titel zijn".
Er zijn dus nog veel onzekerheden over de gevolgen van XTC op de langere termijn. Het CHDR-onderzoek maakt wel duidelijk dat XTC geen onschadelijk genotmiddel is. Cohen vindt het daarom geen goede zaak dat pillen op parties getest kunnen worden op zuiverheid. Dat wekt de suggestie dat men 'zuivere' MDMA wel met een gerust hart kan slikken. En, helaas voor de vele duizenden feestgangers die het middel gebruiken, is die geruststelling niet op zijn plaats. 

480 BPM

Een beetje gabberbeat haalt tegenwoordig makkelijk de 180 Beats Per Minuut (BPM). Bij het LUMC gaat het nog veel harder. Tot 480 BPM zelfs. Alleen staat de afkorting in dit geval voor Bussen Per Middag. Al de helft van het jaar is men bezig met de aanleg van de busbaan bij het station. Zodra die gereed is zullen tussen elke vier uur 480 bussen passeren. De gehele dag zoeven er twee bussen per minuut langs. Voetgangers op weg naar het ziekenhuis zullen goed uit hun doppen moeten kijken, en dat geldt ook voor passanten die vanuit het LUMC naar het station willen. Anders zijn ze er zo weer terug.

Lente te koop

Zelden heeft een geneesmiddel zoveel commotie veroorzaakt als het blauwe viagra pilletje. De resultaten van het onderzoek dat in het LUMC loopt naar het broertje van de viagrapil zullen we ergens in het begin van volgend jaar publiceren. De vraag naar proefpersonen voor het Leidse onderzoek leidde tot een overbelaste telefooncentrale. Viagra was dan ook nog niet op de markt. Het middel dat in het LUMC onderzocht wordt, verschilt in zoverre van viagra dat je niet één uur voor de daad een pilletje inneemt, maar op ieder willekeurig moment. Bij inname van het middel ben je er de rest van de dag klaar voor, mits er afdoende seksuele stimulatie is. Dat houdt in dat ‘net als normaal’ ook onverwachts de natuur toe kan slaan. De lente in een pilletje.

Logo

In 1998 werd ook de LUMC-vorming bestuurlijk afgerond en naar buiten toe gecommuniceerd. Dit gebeurde met name door de naam ‘Leids Universitair Medisch Centrum’ in fraaie letters op de voorgevel te schroeven en door een bijzonder gezellig feest te organiseren. Intussen wordt er hard nagedacht over de ‘corporate identity’ van het LUMC en de bijbehorende vormgeving in een logo. Er was even sprake van dat het huidige logo aangevuld zou worden met een blikvangend dier, zoals de beroemde zwanen die onze koninklijke vliegbewegingen ondersteunen. Wij hadden gedacht aan een olijk biggetje (het Beterzwijntje), vooruitlopend op de mogelijkheid om dierlijke organen te transplanteren, dan wel een dino of een dodo: eerbiedwaardig oud-Leids en een mooie verwijzing naar Naturalis. Ook een transgeen muisje had zeker gekund. Het Kerstpakket waarin een heuse huisstijl wordt aangekondigd laat echter zien dat van dit alles geen sprake zal zijn. We zijn beter, we worden beter en het logo blijft gewoon beperkt tot de vier heldere blokjes.

Top

Academische ziekenhuizen als ‘last resort’

Eigenlijk zou minister Borst (VWS) al voor de verkiezingen aan de Tweede Kamer laten weten wat haar ideeën over de positie van de academische ziekenhuizen zijn. In november lag die er dan toch; de nota ‘Positionering academische ziekenhuizen’. 

De bevolkingstoename, vergrijzing, en het toenemen van de medische mogelijkheden zullen er toe leiden dat de zorgvraag in de toekomst groter wordt. Om patiënten beter van dienst te kunnen zijn, zal er meer samenhang in de zorgverlening moeten komen, aldus het rapport.
Ziekenhuizen zouden op alle niveau’s afspraken moeten maken over taakverdeling. De topreferente zorg is wat de minister betreft typisch een kerntaak van de academische ziekenhuizen en het is niet wenselijk deze taak bij andere ziekenhuizen op te bouwen of in stand te houden. De academische ziekenhuizen moeten voor patiënten met moeilijk te behandelen aandoeningen het ‘last resort’ vormen. Topklinische zorg die uitontwikkeld is, kan wat Borst betreft gestalte krijgen in enkele grote algemene ziekenhuizen. 
Wat betreft de steeds sterker wordende samenwerking tussen de verschillende zorgaanbieders, zoals huisartsen, verpleeghuizen en revalidatie-centra, merkt Borst op dat de afwijkende vormen van regelgeving in deze sectoren een belemmerende factor kunnen gaan vormen. Zij acht ‘ontschotting’ dan ook van groot belang. Borst waarschuwt echter wel dat de regie-functie die de academische ziekenhuizen in de opbouw van deze netwerken kunnen vervullen geen opgelegde zaak mag zijn. ‘De uitstraling van kwaliteit moet het doen.’
Ook de academische ziekenhuizen onderling moeten goede afspraken maken over taakverdeling.

Opleiding

De academische ziekenhuizen vervullen een belangrijke functie in de opleiding van medici. De voorkeur van Borst gaat uit naar een inrichting van de co-schappen waarbij zowel de academische als de niet academische ziekenhuizen een rol spelen.
Gezien de belangrijke opleidingsfunctie van academische ziekenhuizen, acht de minister het een zorgelijke ontwikkeling dat de hoge mate van specialisatie de ‘gewone’ zorg overschaduwt. Ook in een academisch ziekenhuis moet voldoende ‘gewone’ zorg geven. ‘Voor een goede opleiding is een ideale patiëntenmix een vereiste’, aldus de minister.

Geld

De bekostiging van de zorg verschilt de laatste jaren voor algemene en academische ziekenhuizen steeds minder. De bekostiging van werkzaamheden die academische ziekenhuizen wel en algemene niet verrichten vallen daarbuiten. Minister Borst heeft hiervoor een toekomstscenario geschetst.
Borst wil onderzoeken of het mogelijk is de financiering te verschuiven van het vaste deel van de budgetten van de zorgverzekeraars naar het variabele deel van de budgetten. Dit bevordert de transparantie, en prikkelt verzekeraars om prestaties van hoog niveau te honoreren. Zo ver is het echter nog niet, en bij de uitwerking van de plannen zal de Vereniging van Academische Ziekenhuizen nadrukkelijk betrokken worden, aldus minister Borst. (EJP)

Computers zijn net mensen

Ze kwamen het afgelopen jaar herhaaldelijk in Cicero aan bod: computers die mensen nadoen. Een reis door andermans hoofd of een computerprogramma dat bij je aanklopt met barstende hoofdpijn, het kan allemaal. Misschien publiceren we volgend jaar al het eerste interview met een virtuele patiënt. Mits onze computers dan genezen zijn van een hardnekkige virusinfectie.

Medische missers

Halverwege het jaar werd er op Internet een Website geopend waar patiënten hun klachten over artsen kunnen melden. De website was een initiatief van letselschade-advocaat mr G. Engelgeer, oprichter van de Stichting Slachtoffers Medische Fouten. Beschuldigingen van medici en de advocaat vlogen over en weer. Engelgeer werd belangenverstrengeling verweten en hij beschuldigde artsen ervan elkaar te dekken wanneer er een medische fouten gemaakt is. Echt uitgevochten is de zaak nooit. De website is inmiddels verdwenen, en zoals zo vaak met nieuws; het was snel oud.

Naturalis

Het LUMC kreeg dit jaar een nieuwe buur: Nationaal Natuurhistorisch Museum Naturalis. Veel bezoekers van het museum komen per trein. Vanaf het station is het imposante gebouw echter niet te zien. Belangstellenden worden daarom geacht een spoor van borden te volgen, dat soms naar het LUMC lijkt te leiden. Ook interessant, en kijken is er gratis.

Top

Stuntende runderen op Centrum Eerste Hulp

Kaliumnitraat, houtskool en zwavel hebben vorig jaar in Nederland 1200 slachtoffers veroorzaakt. Samen met karton, kunststof, klei, aluminium, magnesium, ijzervijzel, strontium, barium en allerlei chemicaliën zijn het ingrediënten voor vuurwerk. “En ieder jaar is het raak”, aldus Aad van der Luijt, manager het Centrum Eerste Hulp. In de afgelopen jaren heeft hij heel wat nare vuurwerkverwondingen gezien.”

Vingers waarvan op de vingertoppen geen huid meer zit, verbrande handpalmen, gebroken vingers waardoor de hand veel weg heeft van een kippenpoot. Voor de foto’s die Aad van der Luijt van vuurwerkslachtoffers in zijn archief heeft, is een sterke maag geen overbodige luxe. “En foto’s van oogletsel zitten er niet eens bij”, aldus Van der Luijt. “En die komen relatief ook nog veel voor.”

Spaghettihand

Bij het Centrum Eerste Hulp worden vuurwerkslachtoffers niet als zodanig geregistreerd. Van der Luijt: “Er is geen speciale interesse voor deze groep slachtoffers. De verwondingen die zij hebben leggen we vast, niet zozeer de oorzaak ervan. Toch is het vaak niet moeilijk om te zien dat het om een vuurwerkslachtoffer gaat. Als iemand rond oud en nieuw binnenkomt met een ‘spaghettihand’, een onderarm waar op de plaats van de hand alleen nog maar wat slierten huid, pees en spier te zien zijn, weet je wel hoe laat het is. Je zou zo’n jongen de huid vol willen schelden, maar dat kan natuurlijk niet. Bovendien kwijten meestal ouders zich al van die taak.”
Zo’n veertig procent van de vuurwerkslachtoffers valt pas op de dag na de jaarwisseling. Vuurwerk dat niet afgegaan is, wordt op die dag opnieuw aangestoken. De vaak al deels afgebrande lont veroorzaakt het sneller afgaan van het vuurwerk. De lont van nieuw vuurwerk moet in Nederland tussen de drie en acht seconden branden. Van der Luijt: “Op nieuwjaarsdag zijn de slachtoffers die zich bij ons melden meestal jongetjes tussen de 10 en de 18. Tijdens de jaarwisseling zijn het vaak al wat oudere jongeren.”
De posters en spotjes waarmee SIRE in de voorgaande jaren trachtte vuurwerkongevallen te voorkomen, bevatte vaak beelden van slachtoffers die vingers miste. Van der Luijt legt uit hoe het komt dat vuurwerk zo snel deze verwondingen veroorzaakt. “In sommige gevallen is de kracht van het vuurwerk zo groot dat er daadwerkelijk vingers afgeblazen worden. Veel vaker gebeurt het echter dat ‘alleen’ de huid van de vingers is weggeslagen. Dit leidt toch vaak tot amputatie van de vinger. Zonder de huid begin je niks. De vinger wordt bij een kootje waar zich nog wel huid bevindt geamputeerd, en het enige wat er gedaan kan worden is het maken van een stompje.”
De SIRE-campagne ‘Je bent een rund als je met vuurwerk stunt’ richt zich dit jaar met name op het voorkomen van het opnieuw aansteken van vuurwerk. In navolging van de gemeente Tilburg, die vorig jaar al ’s nachts met veegwagens de straten van ‘zwerfvuurwerk’ vrijmaakte, tracht SIRE andere gemeentes te overreden dit voorbeeld te volgen. Daarnaast richt de campagne zich ook op ouders. Deze ‘dienen hun kinderen te wijzen op de gevaren van vuurwerk en kunnen hun straat snel vuurwerkvrij maken’.

Illegaal

Volgens de uitgebreide Nederlandse wetgeving mag vuurwerk niet meer dan 153 decibel geluid produceren. In België zijn de regels niet zo streng. Daar mag iedere volwassene vuurwerk uit de categorie ‘groot’ kopen. Alleen voor het afsteken is een vergunning nodig. Veel Nederlanders maken dan ook een ritje naar onze zuiderburen om krachtiger, en dus ook gevaarlijker vuurwerk te kopen. Vorig jaar nam de politie zo’n 70.000 kilo illegaal vuurwerk in beslag. Daaronder bevond zich ook vuurwerk dat voor militaire trainingsdoeleinden is ontwikkeld. Dit is zo krachtig dat bij verkeerd gebruik makkelijk slachtoffers vallen. Daarnaast experimenteren jongeren ook nog wel eens met vuurwerk. “Levensgevaarlijk”, aldus van der Luijt. “Twintig strijkers in een pvc-pijp proppen, of een ping-pong balletje vullen met kruit en dat vervolgens aanstampen. Dat is natuurlijk vragen om problemen. 
Behalve dat vuurwerk bij verkeerd gebruik gevaarlijk is, heeft het nog een nadeel. Het is een behoorlijke belasting op het milieu. Vuurwerk bevat allerlei stoffen die het milieu vervuilen. Tijdens oud en nieuw komt zo’n drie procent van de totale koperuitstoot in Nederland vrij. Ook andere schadelijke zware metalen worden vanwege de kleureffecten die zij aan het vuurwerk geven er in verwerkt. Er is geen ander tijdstip in Nederland dan rond de jaarwisseling waarop de lucht in Nederland zo vervuild is. Na het afsteken van het vuurwerk blijft er bovendien zo’n driehonderd miljoen kilo afval bestaande uit karton, papier en plastic, over.

Snerpend

Van der Luijt steekt zelf nooit vuurwerk af. “Ja, hooguit een sterretje met de kinderen. Ik heb al te vaak gezien wat vuurwerk kan veroorzaken. Eigenlijk hoop ik stiekem altijd dat er tijdens oudjaarsnacht een snerpende koude wind staat, en dat het regent. Dan vallen er de minste vuurwerkslachtoffers. Maar voor de zekerheid zullen we net als ieder jaar met oud en nieuw een extra nachtdienst draaien”, aldus van der Luijt. (EJP)

Top

Ondernemingsraad kritisch over divisioneringsvoorstel

De plannen voor een nieuwe bestuurlijke structuur van het LUMC zijn slecht onderbouwd en er komt te veel macht te liggen bij de voorzitter van het Klein Management Team. Ook de afdelingshoofden krijgen een uitzonderingspositie die niet past in de overige opvattingen over het management binnen het LUMC. Dat zijn enkele kritiekpunten van de Ondernemingsraad op de voorstellen van de Raad van Bestuur voor een nieuwe bestuurlijke structuur. De OR claimt adviesrecht over deze ingrijpende reorganisatie.

"Het blijft onduidelijk wat de voordelen zijn van de voorgestelde wijzigingen en wat men beoogt te bereiken. Ook is onduidelijk op basis van welke geconstateerde knelpunten een aanpassing noodzakelijk is", aldus de notulen van de laatste OR-vergadering. De plannen voor een nieuwe divisiestructuur zijn al geruime tijd in de maak. Het is zelfs de voornaamste reden geweest voor de uitgestelde invoering van het nieuwe faculteitsreglement, dat al dit voorjaar van kracht had moeten zijn.

Macht

De divisiestructuur van het LUMC bestaat nu een kleine twaalf jaar. Sinds de LUMC-vorming is er een vijfde divisie bijgekomen: de preklinische laboratoria (voorheen vakgroepgemeenschap PKL). In de huidige structuur wordt de dagelijkse leiding van de divisie verzorgd door het Klein Management Team (KMT), bestaande uit de voorzitter, de directeur-beheerder en de verpleegkundig manager (in de patiëntenzorgdivisies). Het KMT vervult dus de rol van co"rdinerend en uitvoerend orgaan. Besluitvorming over het beleid in de divisies vindt plaats in het Groot Management Team (GMT), waarin alle afdelingen vertegenwoordigd zijn.
In de nieuwe structuur komt die beslissingsbevoegdheid bij het KMT te liggen. Het GMT blijft wel bestaan, maar krijgt een adviserende, dus ondergeschikte rol. 
Binnen het KMT verschuiven de verhoudingen ook. Zijn de drie leden nu nog in principe aan elkaar gelijk, in de nieuwe structuur heeft de voorzitter de zwaarste mandaten. Hij wordt 'bijgestaan' door deskundigen op het gebied van bedrijfsvoering en verpleging. De directeur-beheerder wordt daarmee volgens de OR 'gedegradeerd tot manager bedrijfsvoering'. Als er binnen het KMT geen consensus kan worden bereikt, geeft de stem van de voorzitter de doorslag. De OR stelt vast dat de mening van de voorzitter daarmee in feite wet wordt; als de overige twee leden van het KMT iets anders willen en er dus geen consensus tot stand komt, beslist de voorzitter. "Het neerleggen van alle macht bij één persoon is een ongewenste trend", aldus de OR. Het overlegorgaan verbaast zich er verder over, dat de voorzitter KMT geen 'spilfunctionaris' is, en dat de OR dus geen inspraak heeft in zijn benoeming.

Afdelingshoofd

Er zit lijn in de kritiek van de OR. Waar men enigszins terugdeinst voor het geven van zo veel macht aan de medicus in het KMT (KMT-voorzitters zijn bijna altijd medisch hoogleraar), heeft men ook kritiek op de positie van het medisch afdelingshoofd. Volgens de nieuwe regeling behouden de afdelingshoofden het recht om de divisie te passeren en rechtstreeks contact op te nemen met de Raad van Bestuur. Een opmerkelijke uitzonderingspositie dus, die volgens de OR in strijd is met de opvattingen over integraal management. "Er is geen bezwaar tegen informele lijnen en contacten, maar door deze lijn te formaliseren in een besluit divisionering ondermijn je de positie van de divisie". 
Tenslotte is er nog kritiek op de vele vormen van overleg die in de plannen staan opgesomd. Onduidelijk is, wat het onderlinge verband is tussen al deze vormen van overleg. De OR spreekt dan ook de hoop uit, dat toepassing van de principes van integraal management ertoe kan leiden dat het benodigde overleg efficiënter kan worden. De resultaten van de overlegvergadering van 16 december waren bij het ter perse gaan van deze Cicero nog niet bekend. (PvM)

Kerstpakket

Alle medewerkers van het LUMC zijn inmiddels verblijd met twee flessen tafelwijn van onbekend wijnjaar en origine, blijkbaar symbolisch voor het samengaan van faculteit en ziekenhuis. Op een bijgaand kaartje in stemmig blauw wordt tevens de nieuwe slogan van het LUMC bekend gemaakt: Beter zijn, beter worden. Wat precies de gedachte achter deze slogan is, blijft voorshands onduidelijk. We zijn blijkbaar niet ziek en we willen beter worden dan niet nader genoemde anderen. Of omgekeerd. Om de verwarring compleet te maken staat er ook nog bij: "Dit keer een kerstpakket in twee delen: nu de eerste LUMC-wijn en straks de rest". Voorlopig is nog onduidelijk waar 'de rest' precies opgehaald kan worden. Wij blijven benieuwd.

Millennium

Over het millenniumproject in het LUMC valt blijkbaar weinig te melden, althans als je afgaat op de berichtgeving op de bijbehorende intranet-site. Wie klikt op 'laatste nieuws' wordt verrast met de mededeling: "Zodra er nieuws is, leest u dat hier". Geen nieuws is goed nieuws?

Sponsoractie

De redactie van Cicero kijkt uit op de galerie, waar momenteel de schilderijen van de sponsoractie te bezichtigen zijn. Voor de wasmiddelenfabrikant die het geheel sponsorde, was dit echter geen goede reclame. Ze hebben het doek niet meer schoon kunnen krijgen.

Top

Misbruikte kinderen moeilijk te helpen

Een kinderarts die vermoedt dat zijn patiδntje seksueel misbruikt is, staat voor een moeilijke taak. Het kind moet geholpen worden, dat is duidelijk. De arts mag de ouders echter niet tegen zich in het harnas jagen, want zonder hun medewerking is er weinig mogelijk. Kinderarts E.A. Landsmeer-Beker heeft er steeds meer mee te maken. "Het is vooral belangrijk om er een soort netwerk omheen te creëren samen met andere hulpverleners. Met beschuldigingen kom je niet ver; juist de zorgen om het kind moeten centraal staan".

door ELMAR VEERMAN

Seksueel misbruik bij kinderen is een vorm van kindermishandeling die verstrekkende gevolgen kan hebben voor een kind en de latere volwassene. Hoeveel het voorkomt is moeilijk vast te stellen. Uit een onderzoek dat een paar jaar geleden werd uitgevoerd onder volwassen vrouwen kwamen de volgende percentages naar voren: vijftien procent was ooit misbruikt binnen het gezin en 24 procent buiten het gezin. Op basis van de meldingen die in 1994 bij het toenmalige Landelijk Bureau Vertrouwensartsen binnenkwamen is berekend dat het aantal nieuwe gevallen per jaar 0,3 per duizend kinderen zou bedragen. Op het eerste gezicht spreken die getallen elkaar tegen. Hoe groot is het probleem nu werkelijk? "Hoogstwaarschijnlijk geven de getallen van de vertrouwensartsen slechts het topje van een ijsberg weer", zegt dr. E.A. Landsmeer-Beker. Ze werkt als kinderarts bij de polikliniek Kindergeneeskunde van het LUMC en houdt zich veel bezig met de problematiek. "Gevallen van seksueel misbruik worden niet centraal geregistreerd, waardoor het heel moeilijk is om een totaalbeeld te krijgen. Bovendien worden natuurlijk lang niet alle gevallen ontdekt. Welk deel wel ontdekt wordt is niet te zeggen. Maar ik twijfel er niet aan dat seksueel misbruik van kinderen meer voorkomt dan velen denken".

Valse aangiften

Landsmeer krijgt zelf ongeveer twintig kinderen per jaar onder ogen waarvan ze vermoedt dat ze het slachtoffer zijn van seksueel misbruik. Een deel daarvan komt via de politie binnen. De meeste anderen worden op een vermoeden van misbruik doorverwezen door hun huisarts of een andere arts. Het komt ook voor dat ouders zelf met een vermoeden naar de kinderarts stappen. Landsmeer: "De laatste jaren komen hier meer gevallen binnen. Hoe dat komt? Tja, toen ik hier kwam werken werd er heel weinig naar het AZL doorverwezen, omdat bekend was dat het voor dit ziekenhuis geen aandachtsgebied was. Nu weten huisartsen en de politie dat ik me ermee bezig houdt, en verwijzen ze dus wel door naar onze polikliniek". Overigens betekent een vermoeden niet altijd dat het kind daadwerkelijk misbruikt wordt, voegt ze toe. "Ik krijg ook weleens te maken met valse aangiften, zoals het geval van een gescheiden echtpaar met een kind van twee. De vrouw beschuldigde haar ex-man van de vreselijkste dingen, maar van zijn kant kwam een heel ander verhaal. Toen we ze aan één tafel zetten bleken de beschuldigingen op bijna niets gebaseerd". Is zoiets nog wel een zaak voor de kinderarts? "Nou, dit specifieke geval misschien niet", zegt Landsmeer, enigszins verrast. "Maar als er wel iets aan de hand was geweest natuurlijk wel".

Jonge meisjes

De misbruikte kinderen die Landsmeer ziet zijn in grote meerderheid meisjes, in meer dan de helft van de gevallen jonger dan zes jaar. "Dat is inderdaad erg jong", zegt de kinderarts, "de jongsten zijn niet ouder dan enkele maanden. Dat klinkt misschien onwaarschijnlijk, maar zo is het wel". Het eerste dat een arts moet doen bij een vermoeden van seksueel kindermisbruik, zegt Landsmeer, is zich realiseren dat het mogelijk is. "Vaak kan men het zich gewoon niet voorstellen en doet daarom niets met de signalen, zoekt naar andere oorzaken van de klachten. Of de arts weet zich er geen raad mee, wil het daarom misschien niet onder ogen zien. Het is ook niet eenvoudig, want je hebt niet alleen met het kind te maken, maar met het hele gezin. Het is geen kwestie van even een pil voorschrijven". Waarmee niet gezegd is dat de dader altijd uit het eigen gezin komt. Bij de kinderen die in de afgelopen jaren naar Landsmeer werden verwezen vanwege vermoedelijk misbruik, was de vermeende dader in de helft van de gevallen een nabij familielid. In de andere gevallen ging het om een bekende van de familie, een onbekende dader of was het niet bekend wie de pleger was.

Vage klachten

De tekenen die erop kunnen wijzen dat een kind het slachtoffer is van seksueel misbruik zijn velerlei. Er kunnen lichamelijke afwijkingen zijn, maar het is bijna nooit zo dat een arts de diagnose seksueel misbruik alleen op grond van het lichamelijk onderzoek kan stellen. "Medisch vind je vaak niet zo veel", zegt Landsmeer hierover. "Signalen die mij extra alert maken zijn vaginale pijn en/of jeuk, een niet onder controle te krijgen luieruitslag, steeds terugkerende urineweginfecties en obstipatie. Daarbij hebben de kinderen vaak allerlei vage klachten, die ook bij andere vormen van kindermishandeling voorkomen, zoals buikpijn, hoofdpijn, nachtmerries en depressie". Een en ander kan ook naar voren komen in de anamnese, die altijd voor het lichamelijk onderzoek wordt afgenomen. Een enkele keer komt het voor dat uit het onderzoek onomstotelijk blijkt dat een kind seksueel misbruikt is: "In bepaalde gevallen testen we de kinderen op geslachtsziekten. Als je dan iets vindt weet je zeker dat er iets mis is. Dat heb ik overigens slechts één keer meegemaakt; ook had ik een geval waarin spermacellen werden aangetoond bij een kind".

Gedrag

Bij de diagnose kunnen ook gedragsafwijkingen een belangrijke rol spelen. Landsmeer laat een lange lijst zien van mogelijke signalen. Een deel ervan vat ze samen onder de noemer: niet bij de leeftijd passende seksuele gedragingen. "Bijvoorbeeld het vaak laten zien van de geslachtsdelen, of juist een overdreven angst voor uitkleden. Of de manier waarop een kind over seks praat. Sommige kinderen zeggen dingen waar een normaal leeftijdsgenootje nog helemaal niet mee bezig is, hebben kennis die niet bij hun leeftijd past. Af en toe geloof je je oren bijna niet. Maar dat moet je dus juist wel doen". Om goed te kunnen oordelen moet een arts uiteraard wel weten wat normaal is voor een kind van de betreffende leeftijd. De symptomen variδren met de leeftijd. Ook hier geldt, dat een groot deel van de gedragsstoornissen die seksueel misbruikte kinderen kunnen hebben ook voorkomt bij 'normale' lichamelijke of emotionele mishandeling. Naast observatie hoort een gesprek met het kind, mits het daar oud genoeg voor is, bij de procedure. 'Niet te veel vragen' is daarbij het devies. Landsmeer: "Soms onthult een kind spontaan allerlei dingen. Voor mij is dat vaak wel even slikken. Laatst kreeg ik van de politie drie kinderen waar de meest gruwelijke dingen mee gebeurd waren. Het is niet makkelijk om dan te doen alsof het de gewoonste zaak van de wereld is wat ze vertellen. Maar dat moet wel, je wilt ze niet van streek brengen. Je blijft dus kalm. Maar het doet je wel zeker wat". In het symposium dat Landsmeer mede organiseert (zie kader) is er aandacht voor die problematiek: 'hulp voor de hulpverlener' staat op het programma.

Ontkenning

Wat moet een arts nu doen als onderzoek de vermoedens van seksueel misbruik ondersteunt? Als de doorverwijzing via de politie tot stand kwam, zijn er waarschijnlijk al maatregelen genomen. Bij kinderen die via een andere weg bij de kinderarts belanden echter meestal niet. Landsmeer: "Allereerst is het belangrijk om niet met een beschuldigende vinger naar de ouders van het kind te gaan wijzen. Er is een probleem, of daar lijkt het op, en bij de eventuele oplossing ervan zullen de ouders hoe dan ook een belangrijke rol spelen. Ze zijn lang niet altijd de daders, en zelfs als ze dat wel zijn helpt het niet om het gelijk hard te spelen. Vergeet ook niet dat ik geen politieagent ben, maar kinderarts. Het gaat er niet om een schuldige aan te wijzen. Aan de andere kant kun je daar moeilijk omheen als je het misbruik wilt stoppen, en dat is iets waar je als arts natuurlijk ontzettend je best voor doet". Het probleem moet dus met de ouders besproken worden. De nadruk moet daarbij volgens de kinderarts liggen op bezorgdheid over de toestand van het kind. "Ik breng het altijd heel voorzichtig, ik zeg dat ik de mogelijkheid niet kan uitsluiten dat er iemand aan hun kind heeft gezeten. Vaak is de reactie er dan één van ongeloof of ontkenning. Soms echt, soms gespeeld. We bespreken dan wat er aan de hand zou kunnen zijn, en wat er gedaan moet worden. In ernstige gevallen probeer ik de ouders ertoe te bewegen een uitgebreider onderzoek te laten verrichten naar hun kind, door de Raad voor Kinderbescherming. Soms adviseer ik ook opname in een medisch kinderdagverblijf, hoewel daar wachtlijsten voor zijn". Landsmeer laat de ouders niet gaan zonder vervolgafspraak. Ze legt daarnaast zoveel mogelijk contact met allerlei andere hulpverlenende instanties, zoals de psycholoog van het ziekenhuis, de huisarts, kinderpsychiatrisch centrum Curium, de RIAGG en de Stichting Jeugdzorg. Eventueel volgt deelname aan het Clas-project (zie kader). Landsmeer: "Het is heel belangrijk om er een netwerk omheen te creδren samen met andere hulpverlener, te zorgen dat je van elkaars activiteiten en de situatie van het kind op de hoogte bent".

Drempel

Informatie uitwisselen over het kind mag volgens de wet alleen als de ouders daar toestemming voor hebben gegeven. Ouders zijn immers de wettige vertegenwoordigers van hun minderjarige kinderen. Alleen als er zwaarwegende redenen voor zijn kan de arts achter de rug van de ouders om handelen. Dat kan soms lastig zijn, beaamt Landsmeer. "Het kan een extra drempel zijn voor artsen die erover denken aan de bel te trekken. Je moet het in bepaalde gevallen aan de ouders vertellen als je het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling inlicht, en dat kan de relatie onder druk zetten. Ouders kunnen dan besluiten om het contact met de arts te verbreken; daarmee is het kind zeker niet geholpen". Het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling is een instantie waar artsen kunnen aankloppen als ze vermoeden met een slachtoffertje van (seksuele) kindermishandeling te maken te hebben. Het is vooral een expertisecentrum, maar in uitzonderingsgevallen kan het tot actie overgaan. Volgens Landsmeer was dat vroeger anders: "Een vertrouwensarts, de voorganger van het meldpunt, bezocht vaker kinderen thuis, waardoor je als behandelend arts min of meer 'buiten schot' kon blijven. Daar hebben ze sinds een reorganisatie een paar jaar geleden de formatie niet meer voor".

Regie

Uit het gesprek wordt duidelijk, dat de regie van de begeleiding van een (mogelijk) misbruikt patiδntje vaak bij Landsmeer ligt. Is er geen andere instantie om die rol op zich te nemen? "Zolang dat nodig is ben ik de centrale persoon", vertelt ze. "Dat kost me heel veel tijd en energie. Je belt heel wat af en ook emotioneel is het zwaar. Sinds kort behandel ik deze problematiek niet meer in mijn eentje. Erna Branderhorst, een kinderverpleegkundige, helpt me nu en daar ben ik blij om".
Als je als kinderarts maatregelen wilt nemen om een kind te beschermen, kun je seksueel misbruik eigenlijk niet gebruiken als handvat, verklaart Landsmeer. Vooral als het misbruik in het gezin plaatsvindt. "Je kunt bijna nooit met keihard bewijs komen. Bovendien is het niet gezegd dat het altijd het beste is om het kind weg te halen uit een gezin waar zulke dingen gebeuren. Drastische maatregelen nemen, zoals een kind uit huis plaatsen, is daardoor erg moeilijk. Ondertussen gaat het misbruik door, dat weet je. Dan is het weleens moeilijk om zo voorzichtig te blijven opereren". Vaak dient de algemene gezinssituatie als uitgangspunt en worden er middenoplossingen bedacht, zoals tijdelijke uithuisplaatsing of intensieve begeleiding van een gezin. Landsmeer: "Het doel blijft om de kinderen zo goed mogelijk te helpen, om ze het vertrouwen dat ze vaak kwijt zijn terug te geven. Soms kan dat het beste in het gezin. Maar er zijn ook zeker gevallen waar ik van denk dat de hulpverlening te laat op gang komt. Hoe dat komt? Het is denk ik een kwestie van te weinig geld, te weinig aandacht en een privacywet die te weinig rekening met het kind houdt. En de problematiek is gewoon zo ingewikkeld dat je nooit alles op kunt lossen".

Symposium over seksueel geweld Onder de titel 'Signalering en aanpak van seksueel geweld' wordt op 5 februari 1999 een symposium gehouden in de Agnietenkapel te Amsterdam. De organisatie is in handen van de werkgroep Kindergynaecologie van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, waarin ook Landsmeer zitting heeft. Op de studiedag wordt seksueel geweld van verschillende kanten belicht. De sprekers zijn afkomstig van alle betrokken disciplines: medisch specialisten (kinderartsen en gynaecologen), maar ook een jeugdarts, een vertrouwensarts, een psychotherapeut, een forensisch geneeskundige en een vertegenwoordiger van de jeugd- en zedenpolitie. De organisatoren willen met het symposium meer aandacht vragen voor de, in hun ogen onderbelichte, problematiek van seksueel geweld. "Somatische en gedragsmatige signalen worden onvoldoende onderkend, en wanneer ze herkend worden, is onbekendheid met de aanpak van deze problemen reden om er vooral niet al te veel aandacht aan te besteden of door te verwijzen", stelt de werkgroep met enige verontwaardiging vast in het programmaboekje. De doelgroep bestaat vooral uit kinderartsen en gynaecologen. Meer informatie: Nicolaes Tulp Instituut, tel. 020 - 5668585. (EV)

Clas-project maakt zorg overzichtelijk In de regio Leiden hebben diverse instellingen (onder andere de Riagg's Zuid-Holland Noord voor volwassenenzorg en voor jeugdzorg, de Stichting Jeugdzorg, het FIOM û een instelling voor vrouwenhulpverlening û en Stichting de Mare, die 24-uurs crisisopvang verzorgt) de handen ineen geslagen om hulp te bieden aan alle betrokkenen rond seksueel misbruik binnen gezin of familie. Projectco"rdinator Wim van Mulligen: "In principe nemen we de hele familie in behandeling. Wat de deelnemende instellingen ieder voor zich niet kunnen, kan in Clas wel: de zaken in een breder familieverband behandelen en daarbij rekening houden met de loyaliteit die er binnen een familie kan spelen". Er wordt niet gewerkt met protocollen: in iedere situatie bekijken de medewerkers wat het beste antwoord is. Van Mulligen: "Dat kan in soortgelijke situaties leiden tot verschillende oplossingen. Doordat het een samenwerkingsproject is, kan het zorgpotentiδel gemakkelijk gemobiliseerd worden. Voorheen moesten de mensen bij verschillende deuren aankloppen. Er zijn zoveel verschillende vormen van zorg, dat was onoverzichtelijk voor de hulpzoekenden. Clas doet de grenzen tussen de verschillende vormen van zorg teniet". Binnen het project wordt veel in groepen gewerkt, waarbij de deelnemers elkaar helpen en steunen. Van Mulligen bestempelt het Leidse Clas-project als een groot succes: "Het werkt heel goed. We krijgen nu aanmeldingen vanuit het hele land, die we helaas niet kunnen honoreren. Gelukkig worden er steeds meer Clas-projecten opgestart". Hij voegt toe dat een dergelijke vorm van hulpverlening ook voor ander seksueel misbruik zinvol zou zijn, maar dat de middelen daarvoor helaas ontbreken. Bovendien wil hij intensievere contacten met Justitie: "Dan kan de hulp direct bij aangifte goed op gang komen. Nu loopt dat nog niet zo soepel als zou kunnen". (EV)

Top

Roosterprogramma vervangt gele plakbriefjes

In de loop van 1999 wordt het LUMC-breed ingevoerd; het nieuwe roosterprogramma Rostar Flex. Mary van Slingerland, I&A medewerker van divisie IV en Brigit Kooijman, stafmedewerker Bureau Opleidingen en Verpleegkundige Ontwikkelingen zijn enthousiast. Als projectgroepleden zijn ze nauw betrokken bij de nieuwe roosterplanning. De naam Rostar Flex zegt het al; het is een uitermate flexibel pakket. En dat is noodzakelijk in een ziekenhuis. Van Slingerland: “Het nieuwe roosterpakket kan met verschillende typen afdelingen rekening houden. Deze ‘modellen’ worden nu gedefinieerd. De roosteraar krijgt het model wat toegespitst is op het eigen gebruik binnen de afdeling”.

Gele plakbriefjes

Het maken van de dienstroosters is elke keer een klus om flinke hoofdpijn van te krijgen. De roosteraars moeten er immers voor zorgen dat er voortdurend voldoende mensen aan het werk zijn, zonder dat allerlei wettelijke grenzen overschreden worden. En aan het eind van elke maand moet iedereen het afgesproken aantal uren gewerkt hebben. Tot dusver gaat dit alles ‘met de hand’: een ongetwijfeld creatief geheel van planborden, gele plakbriefjes, kladnotities en het ijzeren geheugen van de roosteraar. Binnenkort zal dit verleden tijd zijn. “Het nieuwe roostermodel is vooral handig voor verpleegkundigen, laboranten en analisten. Deze draaien vaak wisselende diensten. Het programma kan verschillende zaken zoals diensten en werkplekken bijhouden”, vertelt Van Slingerland. Het systeem is echter niet alleen bedoeld voor mensen met wisselende diensten. “Het is de bedoeling dat mensen die van negen tot vijf werken, uiteindelijk ook mee komen in het model.”
Een groot voordeel van Rostar Flex is dat alle gegevens bij elkaar staan. Het programma draait op een centrale computer. Via het LUMC-net kunnen de gebruikers er op de werkplek mee aan de slag. Uiteindelijk zal er een koppeling komen tussen de dienstroosters en de salarisadministratie, maar dit heeft niet de hoogste prioriteit. Het nieuwe roostermodel moet vooral hulp bieden bij de beheersing van de 36-urige werkweek en de jaarurensystematiek. In totaal zullen er in eerste instantie ongeveer 100 werknemers gaan werken met Rostar Flex.

Digibeet

Het computerprogramma is voor de digibeet gebruikersvriendelijk. Hoewel, enige kennis van Windows is wel vereist, vertelt Kooijman. “De moeilijkheid zit vooral in de vele verschillende mogelijkheden die het programma kent. We zijn van plan een toegepaste handleiding te maken voor de gebruikers. Verder willen we gebruikersbeheerders aanstellen, die hulp bieden bij problemen”. Er moet echter nog wel het een en ander gebeuren. Van Slingerland: “De noodprocedures, controleprocedures en de veiligheid van het systeem moeten nog bekeken worden. De toegang tot Rostar Flex zal uiteraard bewaakt worden. Mensen zijn vaak nog wel wat huiverig om de computer zo veel te laten doen. Maar als het eenmaal goed loopt, neemt het een hoop werk uit handen.”
In maart 1999 gaat een 15-tal pilotafdelingen van start met het roosterpakket. Als alles goed gaat, zal rond juni 1999 een begin gemaakt worden met de invoering van Rostar Flex. (FK)

Top

Nieuwjaarsreceptie LUMC

Op maandag 4 januari wordt op het Boerhaaveplein in het LUMC weer de traditionele nieuwjaarsbijeenkomst georganiseerd. Prof. dr. O.J.S. Buruma zal een korte toespraak houden, waarna iedereen in de gelegenheid is om onder het genot van de nodige versnaperingen de beste wensen voor het nieuwe jaar uit te wisselen. De bijeenkomst begint om 16.00 uur. Alle LUMC-medewerkers zijn van harte welkom. Voor alle duidelijkheid zij vermeld dat dit niet alleen geldt voor de medewerkers in het ziekenhuisgedeelte van het LUMC maar ook voor degenen die op andere locaties hun bijdrage leveren aan onderwijs, onderzoek en patiëntenzorg. (PvM)

Top

Vrijwilligers gezocht voor interne rampenorganisatie

We stellen het ons uiteraard liever niet voor, maar ook het LUMC kan getroffen worden door een calamiteit. Met name voor het ziekenhuisgedeelte zijn dan diverse maatregelen nodig om te zorgen dat patiënten en medewerkers zo min mogelijk schade ondervinden. In het Calamiteitenplan staat dat de afdeling Beveiliging van het Facilitair Bedrijf een essentiële taak heeft bij de bedrijfshulpverlening bij calamiteiten. Zij zijn vierentwintig uur van de dag paraat en zij beschikken ook over de deskundigheid om op te treden. In het kader van het Calamiteitenplan krijgen de beveiligingsmedewerkers bovendien nog een aanvullende training, zodat zij op alles voorbereid zijn.
Bij een ramp van grotere omvang zijn er echter meer mensen nodig die zich met de bedrijfshulpverlening bezighouden. Naast de eigen taken die bijvoorbeeld verpleegkundigen en artsen hebben bij een calamiteit zal er met name extra personeel nodig zijn om de bedrijfshulpverlening door de beveiligingsdienst te ondersteunen. Vandaar dat men nu op zoek gaat naar vrijwilligers binnen de organisatie. Die kunnen in geval van een calamiteit hand- en spandiensten verlenen aan de professionals van de beveiligingsdienst. Wie zich lichamelijk en geestelijk geschikt acht, een vast dienstverband van minimaal 32 uur heeft bij het LUMC en bereid is om in werktijd de nodige cursussen te volgen, kan zich schriftelijk opgeven bij het Facilitair Bedrijf. Mensen die in geval van een calamiteit hun plek niet kunnen verlaten of die al een vaste taak hebben in het kader van de calamiteitenbestrijding kunnen niet ook nog eens vrijwilliger worden. Vrijwilligers zullen worden gekeurd, onder meer om na te gaan of zij een persluchtmasker kunnen dragen. Ook wordt overleg gevoerd met het diensthoofd van de vrijwilliger, om er zeker van te zijn dat de vrijwilliger vrijgesteld kan worden voor de benodigde trainingen (o.a. EHBO, reanimatie, adembescherming).
Er zijn ongeveer vijftien personen nodig. Zij zullen vooral worden ingezet als zich tijdens kantooruren een ramp voordoet. Er zijn dan meer mensen in het gebouw, zodat er meer werk is in het kader van de bedrijfshulpverlening. Belangstellenden kunnen voor meer informatie contact opnemen met het Facilitair Bedrijf (tst. 2526) (PvM). 

Top

Enthousiasme over Uni-IC

Enige maanden geleden waren er nog negatieve geluiden te horen over het beleidsvoornemen de verschillende IC's in één organisatie onder te brengen. Een verbeterde structuur in de plannen heeft er voor gezorgd dat die geluiden grotendeels zijn verdwenen. Zowel verpleegkundigen als artsen staan nu positief tegenover de organisatorische veranderingen wat betreft de intensive care.
De academische ziekenhuizen in Leiden en Groningen zijn de enige van de acht academische centra die nog geen opleidingsbevoegdheid voor intensive care hebben aangevraagd. Groningen zal daar ook geen verzoek voor indienen. In het LUMC bestaat echter de mening dat er niet achtergebleven kan worden bij de internationale ontwikkelingen op het gebied van de organisatie van intensive care.

In de 'oudbouw' van het ziekenhuis, waarin verschillende specialismen in aparte gebouwen huisden, had ieder specialisme om praktische redenen een eigen IC. "Nu is dat niet meer praktisch", aldus medisch co"rdinator van de IC dr. Paul van de Berg. "Wij willen graag een opleiding tot intensivist in het LUMC. Hiervoor is van belang dat de IC's in één organisatie worden samengevoegd. Daarmee kun je een brede opleiding verzorgen. En die opleiding is het nodig om de kwaliteit op de IC hoog te houden, maar ook om het LUMC aantrekkelijk te maken voor artsen met interesse in IC-geneeskunde. In de huidige arbeidsmarkt is het moeilijk om artsen te behouden. De werkomstandigheden zijn bij perifere ziekenhuizen vaak aantrekkelijker. Door de IC's van het LUMC organisatorisch samen te voegen, zijn veel betere dienstschema's mogelijk. En dan hoeven artsen bijvoorbeeld niet met z'n tweeδn alle nachtdiensten te vervullen."

Apart specialisme

Ook wat betreft het wetenschappenlijk onderzoek is het een voordeel om de IC's in één organisatie onder te brengen. Van de Berg: "Voor het verrichten van wetenschappelijk onderzoek is het een noodzaak dat de intensivisten regelmatig contact met elkaar hebben. Zo krijg je heel veel kennis bij elkaar. De intensive care heeft zich de afgelopen jaren wat betreft de medische techniek enorm ontwikkeld. Deze technieken hebben tot gevolg dat steeds ziekere mensen toch nog in leven gehouden kunnen worden, wat soms weer leidt tot nieuwe aandoeningen. De verbetering van verschillende monitor- en behandelingstechnieken en het ontstaan van nieuwe aandoeningen maken de intensive care uitermate geschikt voor wetenschappelijk onderzoek. Er ligt nog een heel onontgonnen veld. Op den duur zal de intensive care zich waarschijnlijk internationaal tot een apart specialisme ontwikkelen."

Rouleren

Van den Berg wil benadrukken dat de organisatorische eenwording van de IC's niet betekent dat er straks één grote zaal met allemaal IC-bedden komt. "De verschillende specialismen blijven binnen de IC-organisatie bestaan. Dat is ook belangrijk omdat er binnen die kerndisciplines kennis aanwezig is die niet verloren mag gaan. En voor het werkklimaat is het ook van belang dat het aantal bedden per discipline overzichtelijk blijft."
Verpleegkundig Hoofd Dick van Duyn: "Ook wat de verpleging betreft is het van belang dat kennis gewaarborgd blijft, en dat de werkomstandigheden goed zijn. Mijn mening is dat een goed werkklimaat vanzelf leidt tot verhoging van de kwaliteit. Van de verpleegkundigen blijft driekwart bij één discipline. De overige 25 procent zal rouleren. In eerste instantie waren de verpleegkundigen nogal terughoudend over dit voorstel, maar inmiddels is men wel enthousiast. Vooral het feit dat rouleren niet verplicht is, heeft een gunstig effect gehad. Inmiddels heb ik een wachtlijst van verpleegkundigen met het verzoek om een periode bij een ander specialisme te werken. Nu duidelijk is dat de bereidheid tot rouleren bij het verpleegkundig personeel bestaat, is een organisatorisch kader een logische volgende stap.

Vaag tijdpad

Ook de O.R. is van mening dat de veranderingen in de IC-organisatie broodnodig zijn. Ambtelijk secretaris mw. M.C. van Overbeek: "Wij zien het beleidsvoornemen zoals dat er nu ligt als een structuurplan. De lijn hiervan is goed. Het is veel beter opgezet dan de voorgaande plannen. De O.R. wil dat er vervolgens ook uitvoeringsplannen komen, zodat duidelijk wordt wat de veranderingen in praktische zin voor iedereen betekenen."
Een negatieve opmerking van de O.R. over de notitie 'Academische Intensive Care LUMC' is dat het tijdpad nog enigszins 'vaag' is. Medisch co"rdinator Van de Berg beaamt dat er over de invulling van het beleidsvoornemen nog veel onduidelijkheden bestaan. "Wij zijn momenteel heel hard met dit onderwerp bezig. Zulke grote organisatorische veranderingen vragen echter uiterste zorgvuldigheid en dat kost nogal wat tijd. Bij andere academische ziekenhuizen is de invoering wel sneller gegaan, maar dat heeft ook problemen met zich meegebracht. Waarschijnlijk is er over een half jaar veel meer duidelijkheid omtrent de invulling en de vormgeving betreffende de verzamelde IC's in het LUMC." (EJP)

Top

Geen reden tot paniek

Het proefschrift van Anke van Peski-Oosterbaan valt wel op door de bijgevoegde cd-rom. Zou hiermee een nieuwe trend gestart zijn? Op de cd-rom was het proefschrift te vinden en een uitzending van 2Vandaag, met aandacht voor paniekstoornissen, het onderwerp waar op Van Peski promoveerde.

Bij pijn op de borst denken veel mensen aan hartklachten. Toch blijkt dat 20 tot ruim 50 procent van de patiδnten zich daar geen zorgen om hoeft te maken. Als deze zich met pijn op de borst naar de cardioloog begeven, kan geen duidelijke oorzaak gevonden worden. Ondanks geruststellingen van de cardioloog, blijft ongeveer de helft van de patiδnten last houden en maken ze zich zorgen om het functioneren van het hart. Dit geeft aanleiding tot piekeren en paniek, aldus het proefschrift 'Panic in asthma and non-cardiac chest pain. Implications for cognitive behavioural therapy'.

Therapie

Paniekstoornissen komen net zoveel voor als andere algemene medische aandoeningen, zoals een hoge bloeddruk. Patiδnten met specifieke aandoeningen als astma of migraine hebben een verhoogd risico op het krijgen van een paniekstoornis. Anke van Peski-Oosterbaan deed onderzoek naar het vóórkomen van karakteristieke eigenschappen van een paniekstoornis en de behandeling hiervan bij twee verschillende groepen. Ze bekeek hiervoor een groep die last had van astma, de andere had een niet-cardiale pijn op de borst. De laatstgenoemde pijn is niet afkomstig van een hartziekte. Bij astma veroorzaakt een vernauwing van de luchtwegen de pijn op de borst. Met behulp van cognitieve gedragstherapie onderzocht Van Peski of een paniekstoornis te behandelen is. Deze therapie is gericht op het veranderen van het gedachten ('cognitief') en op het veranderen van het gedrag ('gedragstherapie').

Vicieuze cirkel

Bij aanvang van de therapie maakte Van Peski duidelijk dat de klachten reëel waren, maar dat het niet hoefde te betekenen dat de oorzaak hiervan een ernstige lichamelijke aandoening is. Ze ging uit van het volgende model. De patiënt krijgt last van niet-cardiale pijn op de borst en dit leidt tot angstige gedachten. Vervolgens zorgt deze angst voor een verkeerde ademhaling en spanning. De lichamelijke symptomen hebben dan tot gevolg dat de patiënten het idee hebben dat ze een hartaanval zullen krijgen en hierdoor verergert uiteindelijk de pijn op de borst. Zo komen de patiënten in een vicieuze cirkel terecht. Bij de behandeling van de paniekstoornis leren de patiδnten ademhalings- en ontspanningsoefeningen. Daarnaast wordt onder andere ingegaan op het herkennen van de angstige gedachten over de oorzaak van de niet-cardiale pijn op de borst. Na één jaar was 48 procent van de behandelde patiënten klachtenvrij. Dit in tegenstelling tot 12,5 procent van de niet-behandelde controlegroep. Bovendien was de behandelde groep na een jaar minder angstig. Het lijkt of de therapie effect heeft, maar Van Peski denkt dat er toch nog meer onderzoek nodig is. Ze promoveerde 10 december 1998 bij prof. dr. H.G.M. Rooijmans en prof. dr. Ph. Spinhoven, beiden van de afdeling psychiatrie. (FK) 

Top

Helpdesk Automatisering

Vanaf 4 januari is er een helpdesk voor vragen en problemen op het gebied van automatisering Zowel voor storingsmeldingen als voor bijvoorbeeld vragen over het ZIS, PC's, PC-netwerken en software is er vanaf dat moment één centraal punt in het LUMC.

"Er is iets mis met de Internet-PC", werd bij aankomst op de redactie van Cicero medegedeeld. Nou is dat op zich niet vreemd. Iedereen op de afdeling gebruikt deze PC om op het Internet of het Intranet te surfen, en dan wil er nog wel eens iets fout gaan. Meestal is een druk op de reset-knop of het uit en weer aan zetten van de PC voldoende om het apparaat weer te laten functioneren. Een enkele keer is een telefonische hulp van een werknemer van de CDIV nodig om een euvel te verhelpen. Deze keer mocht ook dat niet baten; bij het starten van het E-mail programma raakte de PC volledig van slag. Al het werkgeheugen werd in gebruik genomen wat na enige tijd onherroepelijk tot een crash leidde. De experts moesten er fysiek aan te pas komen. In totaal hebben drie deskundigen van de CDIV achter de PC plaatsgenomen om tot de conclusie te komen dat er geen helpen meer aan was. De harde schijf formatteren en alles opnieuw installeren was het advies. Na een back-up van de databestanden en het afkoppelen van de aders naar toetsenbord, monitor, muis, netwerk en stroombron verdween de PC naar de CDIV, om drie dagen later functionerend en wel teruggeplaatst te worden.
De bovenstaande gebeurtenis is geen ongewone kost voor CDIV-er Jos van Hoek. "Ik krijg zo'n veertig telefoontjes per dag over problemen op het gebied van automatisering. Hoeveel meldingen over computerproblemen onze afdeling in totaal krijgt weet ik niet, maar het zijn er heel wat. In het oplossen van de automatiseringsproblemen zit nu nog geen goede structuur. Ontstellend veel verschillende mensen houden zich er mee bezig. Ook personen die eigenlijk hele andere taken hebben, zoals bijvoorbeeld laboratoriumwerk, verhelpen computerproblemen op hun eigen afdeling. Aan het eigenlijke werk komen sommigen nauwelijks meer toe", aldus Van Hoek.
Om de ondersteuning op het gebied van automatisering te verbeteren is in samenwerking met de divisies en centrale diensten de Helpdesk Automatisering opgericht."Iedere werknemer van het LUMC met PC problemen, een vraag over een computerprogramma, of bijvoorbeeld moeilijkheden met het ZIS kan vanaf 4 januari bij deze helpdesk terecht. De eerste maand zullen we gebruiken om de helpdesk op de praktijk af te stemmen. Op 1 februari gaan we echt van start", aldus Van Hoek die de functie van co"rdinator van de helpdesk bekleedt.
De helpdesk zal straks bemand worden door drie CDIV-medewerkers die in eerste instantie trachten de problemen telefonisch op te lossen. Van Hoek: "Indien zij vragen niet direct kunnen beantwoorden, of het probleem niet telefonisch kunnen oplossen worden 'materiedeskundigen' ingezet. De helpdesk werkt hiervoor nauw samen met de I&A-steunpunten, pc-ondersteuners, netwerkbeheerders, pakketbeheerders binnen de CDIV, de storingsmonteur voor ZIS-terminals etc".
Behalve het feit dat het bestaan van een centraal adres voor vragen met betrekking tot automatisering handig voor LUMC-medewerkers is, biedt de helpdesk nog meer voordelen. Van Hoek: "Bij iedere melding wordt geregistreerd wat de vraag of het probleem is. Ook leggen we vast wie er belt, met welke helpdeskmedewerker is gesproken, en welke experts zijn geraadpleegd. En heel belangrijk; de oplossing van het probleem wordt ook geregistreerd, zodat we het een volgende keer sneller kunnen verhelpen. Met dit registratiesysteem zullen wij een steeds beter beeld krijgen van de automatiseringsproblemen in het LUMC, waardoor we preventief actie kunnen ondernemen. Als bijvoorbeeld blijkt dat er op een bepaalde afdeling heel veel vragen over het tekstverwerkingsprogramma Microsoft Word komen, kunnen wij een gericht cursusaanbod verzorgen."
Van Hoek heeft nog meer pijlen op zijn boog: "In het kader van het verbeteren van de structuur rondom de automatisering kan ik me voorstellen dat het ook nuttig kan zijn om alle PC's en ZIS-terminals te registreren, zodat wij weten wat er op welke afdeling aan apparatuur staat, en we bij het verhelpen van problemen ook de gegevens van de PC bij de hand hebben. Zo ver is het echter nog niet. Hier wordt nog over nagedacht. Maar met de komst van de helpdesk zijn we al een eind op weg in de goede richting", aldus Van Hoek. (EJP)

Openingstijden Helpdesk Automatisering De Helpdesk Automatisering wordt ingericht in J1-86, bij het Boerhaaveplein op de eerste etage. Vanaf 4 januari is de helpdesk op werkdagen van 8.00 tot 17.00 uur geopend. Telefoon 4747, fax 5266935, e-mail 'helpdesk@cdiv.azl.nl'. Buiten kantoortijden kan de voicemail worden ingesproken.

Top

Wisseling van de wacht in Raad van Toezicht

Sinds 1 december jongstleden is mr. M. Tabaksblat de nieuwe voorzitter van de Raad van Toezicht. Hij volgt hiermee de heer J.J. Andriessen op. 
Tabaksblat is momenteel voorzitter van de Raad van Bestuur van Unilever en in deze functie zowel werkzaam in zowel Rotterdam als Londen. Verder is hij onder andere 'Trustee' van de Amerikaanse Conference Board, Commissaris van AEGON en voorzitter van het Mauritshuis in Den Haag. 
In verschillende functies bij Unilever heeft Tabaksblat de hele wereld over gereisd. Zo was hij voor langere perioden werkzaam in Spanje, Brazilië, de Verenigde Staten en Engeland. Toch is deze geboren Rotterdammer het 'Leidse' niet vreemd. Tabaksblat studeerde namelijk rechten in de sleutelstad.(EJP)

Top

Leadd sluit miljoenencontract af

Het biotechnologische bedrijf Leadd BV, dat mede is opgericht vanuit het LUMC, heeft onlangs een contract gesloten met het Duitse farmaceutische bedrijf Schering A.G. De beide bedrijven gaan samen research verrichten naar de werking en mogelijke toepassingen van het eiwit Apoptin®, dat veelbelovende mogelijkheden biedt voor de behandeling van kanker. Het onderzoek zal worden verricht in nauwe samenwerking met universitaire onderzoeksgroepen in Leiden en daarbuiten.

"Dit is een enorme stap in de richting van toepassing van onze technologie. Hopelijk kunnen we nu binnen een paar jaar de eerste klinische proeven realiseren. Want laten we wel zijn: er is nog geen patiδnt met kanker genezen door Apoptin®. Dat moeten we, ondanks ons grote enthousiasme, voorlopig wel benadrukken", zegt dr. Mathieu Noteborn, wetenschappelijk directeur van Leadd en medewerker van de afdeling Moleculaire Celbiologie van divisie 5 van het LUMC. 'Zijn' bevinding enkele jaren geleden dat een virus dat bij kippen bloedarmoede veroorzaakt, ook de genetische code bevat voor Apoptin®, vormt de basis van het bedrijf Leadd. Apoptin® blijkt unieke eigenschappen te hebben. Het eiwit is in staat om kankercellen ertoe te bewegen, zichzelf te doden. Het vermogen tot deze 'zelfdoding' door cellen, apoptose, is juist bij kankercellen vaak afwezig. Het opmerkelijke van Apoptin® is dus dat het kankercellen weer in staat stelt om zichzelf uit te schakelen. Nog opmerkelijker is het, dat Apoptin®eigenlijk alleen werkt in cellen die genetisch veranderd zijn, zoals kankercellen. Bij gezonde cellen doet het eiwit niets. In potentie is het dus de fameuze 'gouden kogel', die de kankercellen uitschakelt en gezonde cellen ongemoeid laat.
Sinds de oprichting van Leadd is er inmiddels veel nieuw onderzoek verricht aan het magische eiwit. Er wordt samen met onderzoekers in het Gorlaeus laboratorium gewerkt aan de opheldering van de structuur van het eiwit, terwijl onderzoekers van Leadd en Moleculaire Celbiologie verder zoeken naar de manier waarop het eiwit in cellen zijn werk doet. Er wordt met name gekeken, welke componenten in de cel geneigd zijn om aan Apoptin® te binden. Noteborn: "De grootste vraag op dit moment is: wat ziet Apoptin® in een kankercel dat die cel van een gewone cel onderscheidt? Welke spelers in de cel zijn betrokken bij de werking van dit eiwit?".
Verder zijn er, samen met de Rotterdamse Erasmus Universiteit, transgene muizen gemaakt die het gen voor Apoptin® in hun genetische informatie ingebouwd hebben. In diverse weefsels van deze dieren wordt nu Apoptin® aangemaakt in hoeveelheden die gebruikelijk zijn bij transgene dieren. De onderzoekers van Leadd waren heel opgelucht toen het mogelijk bleek om dergelijke muizen te 'maken'. "We hebben eerst voorbereidende proeven gedaan, om na te gaan of het wel verantwoord is om zulke muizen te maken. Apoptose speelt namelijk ook een belangrijke rol bij de groei van het embryo in de baarmoeder. Het was dus theoretisch mogelijk dat het heel erg mis zou gaan". Maar dat ging het niet; de muisjes waarvan de foto in de bedrijfsruimte van Leadd in gebouw 3 van het Sylvius prijkt zien er in alle opzichten uit als gezonde knaagdiertjes. Ook inwendig verschillen zij niet van gewone soortgenoten. In het vervolg van dit onderzoek moet blijken of het Apoptin® ook invloed heeft op de kans dat de muizen kanker krijgen. Doordat hun cellen het gen voor het eiwit bevatten, zouden zij minder gevoelig voor kanker kunnen zijn.

Mechanisme

Het contract met de firma Schering moet leiden tot het verder uitbouwen van twee onderzoekslijnen, die nu al vorm beginnen te krijgen. De eerste is erop gericht, de werking van Apoptin® verder op te helderen. Bovengenoemde studies naar de 'spelers' in de cel zijn hiervoor al een aanzet. Met het geld van Schering kunnen binnen Leadd zes onderzoekers aan de slag. De uitkomsten van dit onderzoek kunnen zowel voor Leadd als voor hun grote partner zeer nuttig zijn. Als er patenten uit het onderzoek voortkomen, blijven die eigendom van de Leidse firma. Aangezien kennisverwerving de 'core business' is van Leadd, is dat dus een enorme opsteker voor het bedrijf.
Voor Schering kan het onderzoek bijzondere mogelijkheden hebben zodra meer bekend wordt over de manier waarop Apoptin® kankercellen aanzet tot 'zelfdoding'. Zodra men weet, welke componenten van de cel hierbij betrokken zijn, kan men gericht geneesmiddelen gaan testen die hierop aangrijpen. Dat kan uiteindelijk een doorbraak bewerkstelligen in de behandeling van kanker met geneesmiddelen (chemotherapie). Op dit moment is het immers nog een groot probleem dat kankercellen op den duur resistent worden tegen chemotherapie. Dit komt voor een aanzienlijk deel doordat de cellen het vermogen verloren hebben om tot apoptose over te gaan. Als via het Leidse onderzoek nieuwe middelen worden ontwikkeld die dit probleem omzeilen, kan chemotherapie veel effectiever worden.

Gentherapie

Een tweede onderzoekslijn is erop gericht, de rechtstreekse effecten van Apoptin® te benutten in de strijd tegen kanker. Om Apoptin® in de kankercellen te brengen, wordt daarbij gebruik gemaakt van de gentherapie-technologie die de laatste jaren ontwikkeld is in Leiden. Men heeft een virus ontwikkeld dat het gen voor Apoptin® in zich draagt. Als men ervoor kan zorgen dat dit virus in kankercellen binnendringt, wordt daar het apoptin-gen actief, waarna de kankercel zichzelf te gronde richt.
Deze onderzoekslijn bouwt voort op de eerdergenoemde studies met transgene muizen. Uit die studies kan men concluderen dat het eiwit bij muizen niet schadelijk is. Bovendien toonden toxiciteitsproeven met het 'Apoptin-virus' in ratten aan dat Apoptin® bij knaagdieren geen nadelige bijwerkingen heeft. Dat is geen garantie dat het ook voor mensen veilig is, maar het is in elk geval geen slecht nieuws voor de onderzoekers. Onlangs zijn de eerste dierexperimenten gedaan naar de anti-tumor activiteit van Apoptin®; de resultaten hiervan zijn gunstig. Binnenkort zal men de stap moeten wagen om menselijke patiδnten te behandelen. Daarbij wordt onder meer gedacht aan patiδnten met kanker in de lever en de galwegen, alsmede aan patiδnten met pigmentcelkanker (melanoom). Het virus dat in eerste instantie gebruikt wordt is een adenovirus. Dit type virus, dat bij de mens vooral verkoudheid veroorzaakt, is in de afgelopen decennia uitgebreid bestudeerd in de onderzoeksgroep van prof. dr. A.J. van der Eb, waar Noteborn zijn academische 'roots' heeft. Binnen dezelfde groep vindt ook het Leidse universitaire gentherapie-onderzoek plaats. Zo blijft Leadd, mede dankzij de recente afspraken met het farmaceutische bedrijf Schering, dicht bij het academische onderzoek staan. En dat is precies de bedoeling van Noteborn en zijn mededirecteur dr. Dirkjan Masman. "Wij willen doorgaan met het verzamelen van toepasbare kennis en zorgen dat die kennis ook wordt toegepast om mensen te genezen. Als er ooit grootschalige productie komt van Apoptin® of een virus voor gentherapie, laten wij dat graag aan anderen over. Wij gaan gewoon verder met onderzoek en het verwerven van patenten". (PvM) 

Top

Emancipatiebeleid heeft de wind mee

Dit voorjaar, bij de opheffing van de emancipatiecommissie, beloofde de Raad van Bestuur dat het emancipatiebeleid in het LUMC voortgezet zou worden. Onder andere door een nieuwe functie in het leven te roepen: die van adviseur met aandachtsgebied emancipatiezaken. Sinds 1 november bekleedt Wil Portegijs deze functie. Ze ziet goede kansen voor het emancipatiebeleid.

Wil Portegijs is per 1 november aangesteld als adviseur Sociale Zaken met aandachtsgebied emancipatiezaken. Wat is emancipatie eigenlijk? Portegijs: “Het is in ieder geval niet iets dat alleen over vrouwen gaat. Onder emancipatie versta ik het creëren van een organisatie waarin alle mensen, met allerlei onderlinge verschillen, zich goed kunnen ontwikkelen en goed kunnen werken. Nu is het allemaal nog te veel gericht op wat ik noem ‘de zorgeloze werknemer’: iemand die fulltime werkt en naar believen kan overwerken, omdat thuis alles door een niet-werkende partner verzorgd wordt. Dit soort werknemers behoort echter tot een uitstervend soort. Voor vrouwen gold het al nooit, en voor mannen ook steeds minder. Als een organisatie daar niet op inspeelt, gaan er mensen weg of dwing je ze in een model waar ze niet in passen. Dat kweekt ontevredenheid”.

Beperkt zicht

Ontevredenheid onder werknemers is geen aantrekkelijk perspectief in een tijd van personeelstekorten, beaamt ze. “Ik ben nu nog bezig me te oriënteren hier in het LUMC. Het is de bedoeling dat het onderzoek dat ik ga doen aansluit bij wat er aan vragen leeft. Uit gesprekken die ik tot nu toe heb gevoerd, blijkt dat dreigende personeelstekorten duidelijk op de eerste plaats staan. ‘We hebben straks gewoon geen mensen meer’, hoor ik van allerlei kanten. Er wordt daarom naar mogelijkheden gezocht om het de werknemers beter naar de zin te maken. Vooral vrouwen zullen daarvan profiteren”.
Onderzoek is volgens Portegijs onmisbaar voor een goed emancipatiebeleid. Maatregelen moeten goed aansluiten bij de behoeften, anders heeft niemand er wat aan. “Managers hebben wat dat betreft maar een beperkt zicht. Sommige dingen kun je nu eenmaal beter niet zeggen binnen een organisatie”. Als voorbeeld noemt ze de wens om in deeltijd te gaan werken. Een jonge arts zal zich wel drie keer bedenken voor hij of zij daarover begint, want het risico om voor ongemotiveerd te worden aangezien is niet denkbeeldig. Tegen een onderzoeker die de resultaten anoniem verwerkt komen zulke wensen veel eerder aan de oppervlakte. “Dat maakt mijn vak ook zo boeiend: je hoort heel veel van wat mensen bezighoudt”.

Deeltijdwerk

Portegijs heeft deeltijdwerk hoog in het vaandel staan: “Nederland kent een uitzonderlijk hoog percentage deeltijdwerkers als je het vergelijkt met andere landen. Ik denk dat het een waardevol iets is dat we niet allemaal zo hard werken. Er moet ook nog tijd overblijven voor een sociaal leven, voor de zorg voor kinderen en ouderen en een praatje met de buren. Helaas zijn het wel vooral de vrouwen die parttime werken. Van de mannen heeft de grote meerderheid een volledige werkweek”. En dat, legt ze uit, heeft consequenties voor het loopbaanperspectief. In haar vorige functie, als onderzoeker bij de Universiteit Leiden, vond ze dat in deeltijd werken een van de belangrijkste factoren is die de carrièrekansen van vrouwen verslechteren. Onderzoekers bijvoorbeeld worden afgerekend op hun publicaties, waarbij dan ‘vergeten’ wordt om rekening te houden met een kortere werkweek. Mannen komen daardoor vaak rooskleuriger dan vrouwen uit de afweging. En krijgen de benoeming.
Ook in de verpleging kan werken in deeltijd een rem betekenen op je carrière, zegt Portegijs. “Bij elke stap die je hogerop komt gaat het minimum aantal uren dat je per week werkt omhoog. Vooral vrouwen hebben daar last van. En zo zie je dat aan de top van de verpleegkundige ladder veel meer mannen staan dan je zou mogen verwachten op grond van hun vertegenwoordiging in het verplegend personeel. Die is ongeveer tien procent”.

Excuus-Truus

Gaat ze daar nu iets aan proberen te doen? “Nou, in die positie ben ik natuurlijk niet. Ik ben aangenomen als onderzoeker, niet als beleidsmedewerker. Mijn taak is advies geven, opties schetsen, voorzetten doen, maar ik beslis het niet. Daar zit ik ook niet op te wachten, dat het hele emancipatiebeleid op mijn schouders zou rusten. Dat is vaak misgegaan bij emancipatiecommissies, die daardoor geïsoleerd kwamen te staan”. De beleidsmakers kunnen haar adviezen natuurlijk in een la schuiven en er verder niets mee doen, maar dat zou niet lang duren: “Ik zit hier niet als excuus-Truus, en verwacht dat ik serieus genomen zal worden. Dat ligt ook wel voor de hand, omdat er een gemeenschappelijk belang is. Door het personeelstekort heeft het emancipatiebeleid de wind mee”. (EV)

Top

Onbeperkte instroom verpleegkundestudenten

Vanaf volgend jaar zal er geen maximum zijn aan het aantal studenten dat zich kan inschrijven voor de opleiding verpleegkunde aan de hogescholen. Dat zijn de HBO-raad en minister Hermans van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen begin deze maand overeengekomen. Voorafgaand aan de beslissing voerde het Nzi (instituut voor onderzoek, informatie en opleidingen in de zorg) een onderzoek uit naar de behoefte aan HBO-verpleegkundigen in de zorgsector. Op dit moment zijn er nog voldoende, concludeert het rapport, maar de komende jaren is een aanzienlijk tekort te verwachten. Om aan de verwachte vraag te voldoen moet de instroom (tot vorig jaar vastgesteld op maximaal 2700 per jaar) bijna verdubbelen. Een van de maatregelen om dat te bereiken is het opheffen van de beperkte instroom, ooit ingesteld om de in-service opleidingen te beschermen. (EV)

Top

Aanpak eeuwprobleem verloopt goed

De overgang van 1999 naar 2000 wordt de spannendste jaarwisseling sinds mensenheugenis. Weigerende aparaten, computers op tilt, stroomonderbrekingen? Niemand weet precies wat ons te wachten staat. In het LUMC wordt hard gewerkt om zoveel mogelijk nare verrassingen te voorkomen. Daarbij reiken de inspanningen tot buiten de eigen muren. Nog maar een jaar, dan is het zover. Millenniumcoördinator mw. mr. C.H.C. van Steensel-van Hage zegt er niet wakker van te liggen: "We liggen redelijk op schema".

Regelmatig duikt het op in de media: het millenniumprobleem (de aanhalingstekens zijn inmiddels wel verdwenen). Nog even voor de duidelijkheid: het gaat hier niet om een op bijgeloof gebaseerde angst dat de wereld na 31 december 1999 ophoudt te bestaan, maar om een reδel technisch probleem. Het nieuws is zelden positief en meestal waarschuwend van toon. Het gaat dan ook niet om een klein probleem: volgens de laatste schattingen bedragen de totale kosten ter voorkoming van de problemen voor Nederland tussen de vijftien en twintig miljard gulden. Of, positiever gezegd, er wordt minstens vijftien miljard gulden aan het millenniumprobleem verdiend. Inmiddels wordt er op veel plaatsen hard gewerkt aan het controleren en zonodig aanpassen van software en apparatuur. Kleine bedrijven en instellingen liggen daarbij over het algemeen achter op de grote organisaties, maar omdat het probleem bij hen minder ingewikkeld is kunnen ze die achterstand hopelijk snel inlopen. Het LUMC is al meer dan een jaar actief met het millenniumprobleem bezig. Mw. mr. C.H.C. van Steensel-van Hage is sinds april 1998 manager van dit omvangrijke project. Ze is niet ontevreden over de geboekte vooruitgang: "Ik vind dat het op veel punten goed gaat. De inzet van de betrokken mensen is groot en we liggen redelijk op schema". 

Milleniumgarantie

Paradoxaal genoeg zijn computers, die aan de basis van het probleem staan, onmisbaar bij het oplossen ervan. Van Steensel laat zien hoe van elk van de bijna 15.000 apparaten in het LUMC die gebreken zouden kunnen vertonen bij de eeuwwisseling de stand van zaken wordt bijgehouden. De bestanden zijn voorzien van een rode balk, die groen wordt als een apparaat als juridisch 'millenniumproof' is aangemerkt. "Veel van de apparaten die in eerste instantie in het bestand opgenomen zijn, worden niet nader gecontroleerd omdat ze geen millenniumgevoelige datumchip bevatten", vertelt Van Steensel. "Of ze blijken bij nader inzien toch niet bedrijfs- of patiδntkritisch te zijn, waardoor ze een lagere prioriteit hebben. Van de overige apparaten is een deel inmiddels voorzien van een millenniumgarantie van de leverancier". Als ze wil laten zien hoe die gegevens verwerkt worden, loopt de computer vast. Nu al een millenniumfout? "Nee, dit ligt aan iets anders. Misschien is het het netwerk. Alle coördinatoren op de werkvloer verwerken hun gegevens in dit systeem. Wij kunnen alles zo goed overzien".
Niet alle apparaten waarbij het sein nog op rood staat, moeten apart ge∩nspecteerd worden. Ze worden in veel gevallen door de leverancier nagekeken op millenniumfouten tijdens reguliere controles. De meeste bedrijven doen dat op eigen kosten. Sommige sturen de rekening echter naar het LUMC. "Als wij aanpassing noodzakelijk achten, betalen we onder voorbehoud", verklaart de projectleider. "We gaan daar nu geen ruzie over maken, omdat dat vertragingen op zou kunnen leveren". Dan is er ook nog apparatuur die toch al op de nominatie stond om vervangen te worden. In een aantal gevallen wordt de datum van de vervanging wat naar voren verschoven om het millennium voor te zijn.

Hamsteren

De eigen apparatuur is heel belangrijk, maar het is niet het enige dat in gevaar gebracht kan worden door millenniumfouten. Van Steensel: "Stel je voor: een leverancier die zijn zaakjes niet goed voor elkaar heeft, kan plotseling niet meer leveren. Dat kan een domino-effect hebben op zijn klanten. Ter voorkoming zou je dan extra voorraden aan kunnen leggen. Dat willen we zoveel mogelijk voorkomen, omdat dat ook weer tot allerlei neveneffecten leidt. Bovendien is het duur".
Contact tussen het LUMC en zijn leveranciers is dus erg belangrijk, benadrukt ze. Als een leverancier kan garanderen dat de toelevering in de volgende eeuw ongestoord door zal gaan, is hamsteren niet nodig. Er is altijd een kans dat er toch nog iets mis gaat, maar, aldus Van Steensel, je kunt niet alles voorkomen. Waarmee ze overigens niet wil zeggen dat er geen rekening gehouden zal worden met onverwachte problemen bij de bevoorrading. De adviesgroep 'strategische voorraadvorming en ketenproblematiek' onderzoekt momenteel de omvang van de benodigde voorraad van alle afdelingen, in het bijzonder de voor de patiëntenzorg vitale afdelingen. De omvang van de voorraden wordt onder de loep genomen en waar nodig uitgebreid.
Van Steensel schetst een mogelijk beeld van de eeuwwisseling in het LUMC: zoveel mogelijk afdelingen worden tijdelijk gesloten, alleen dringende zaken worden afgehandeld en is een overmaat aan personeel aanwezig om te hulp te schieten bij calamiteiten. Toch nog een vrij ingrijpend scenario. "Ja, we moeten overal op voorbereid zijn. Veel personeel is daarvoor absoluut noodzakelijk. Daarom is het niet zo handig dat 31 december door de Raad van Bestuur is aangewezen als brugdag (een dag waarop zondagsdiensten worden gedraaid - EV). We overleggen daar momenteel over". (EV)

Top

Budget voor opleidingen blijft ongebruikt

Er heerst een toenemende schaarste op de arbeidsmarkt voor verschillende beroepen in het LUMC. Een van de manieren om medewerkers aan de organisatie te 'binden' en de inzetbaarheid ('employability') te vergroten is het verstrekken van extra opleiding. Dat is vorig jaar LUMC-breed aangepakt. Er zijn opleidingsplannen per afdeling vastgesteld, en daar is voldoende geld voor gereserveerd. Maar als de huidige trend zich voortzet, blijven die budgetten voor veel afdelingen ergens in een virtuele wollen sok zitten.
De Ondernemingsraad heeft geconstateerd dat de opleidingsbudgetten op veel plaatsen onvoldoende worden gebruikt. Dit geld, dat 'geoormerkt' is en dus niet voor andere doeleinden gebruikt kan worden, blijft ergens in de organisatie steken. Van de geplande opleidingen voor medewerkers is op veel afdelingen nog maar weinig terechtgekomen. Ook kreeg de OR signalen dat leidinggevenden tegen hun medewerkers beweerden dat er geen geld zou zijn voor een opleiding. De indruk bestaat daarbij dat sommige leidinggevenden een kortzichtig beleid voeren. Wie naar een opleiding gaat, is tijdelijk niet beschikbaar voor het gewone werk. Juist bij een tekort aan personeel is het dan gemakkelijker om te doen alsof het niet mogelijk is om die opleiding te volgen. Op de langere termijn leidt dit ertoe dat juist die medewerkers die carriΦre willen maken, naar elders vertrekken. 
Reden genoeg dus voor de OR om een brief te schrijven aan de Raad van Bestuur, waarin zij dit probleem aankaarten en voorstellen om samen met de Raad van Bestuur op zoek te gaan naar een oplossing. Hoewel deze brief al op 11 november verstuurd werd, heeft de OR nog geen antwoord ontvangen. Het antwoord van de Raad van Bestuur in de overlegvergadering van 16 december kon niet meer in deze editie van Cicero worden meegenomen. (PvM)

Top

'Ik was vooral verslaafd aan de sfeer'

In zijn hoogtijdagen als gabber slikte Niels (nu 28 jaar) elk weekend zo'n dertig 'pillen'. XTC maakte deel uit van zijn dagelijkse bestaan. Een aantal jaren geleden keerde hij de gabberscene de rug toe. De sfeer van saamhorigheid en de gerichtheid op het dansen begon toen volgens hem te verdwijnen. Toch scheert hij zijn schedel nog kaal en kijkt hij zonder enige spijt terug op die tijd waarin de pillen zijn leven bepaalden. De resultaten van het recente onderzoek van het Centre for Human Drug Research (zie pagina 4) verbazen hem niet. "XTC heeft grote nadelen. Maar het heeft voor mij ook voordelen gehad. Ik kan mijn gevoelens nu beter uiten en ik ben een stuk minder agressief dan voor die tijd".

door PIETER VAN MEGCHELEN

"Als jongen was ik altijd een ongevoelig en agressief tiep. Bij het minste of geringste vloog ik iemand zo naar zijn strot. Toen heb ik een keer bij vrienden thuis zo'n pilletje geslikt. Dat vond ik zo ongelooflijk leuk. Ik voelde eindelijk iets. Voor ik het wist, zat ik er middenin en ging ik elk weekend. Je begon met een pilletje of twee, en elke keer als je een dipje voelde aankomen, nam je er weer eentje bij. Dan kom je in drie dagen tijd wel op zo'n dertig, veertig pillen", vertelt Niels. Het telefonische interview vindt plaats terwijl hij in rap tempo naar zijn volgende klant rijdt, de mobiele telefoon keurig op 'hands free'. Hij is inmiddels getrouwd, heeft een goede baan in de automatisering. Maar dat is nu. 
"Ik kan moeilijk uitleggen hoe het in die tijd was om gabber te zijn. Mensen hebben er zo'n raar beeld van. Als je met een kale kop loopt, word je al snel voor neo-nazi uitgemaakt. Terwijl het juist een heel sociale scene was. Ik heb op parties rondgelopen waar van de dertienduizend man er negenduizend 'kalen' waren. Dat is echt ongelooflijk, zoals mensen daar met elkaar omgingen. Je kreeg van een kale neger een flesje cola in je handen, je nam een paar slokken en gaf het weer door - echt, 'gabber' betekent voor mij net zoiets als 'brother' voor zwarte Amerikanen. Je voelt je verbonden met die anderen, ook al zijn het mensen die je niet kent en ook helemaal niet zou willen leren kennen. Ik stond een keer op een party en er kwamen ineens acht man security op mij af stappen. Ik weet nog niet wat ze tegen me hadden, maar ik dacht wel: daar ga je. Maar er komt van achter me een arm naar voren, die duwt die security gasten weg. Ik draai me om en daar staan een stuk of veertig gabbers met zo'n blik van: 'valt hier wat te hakkuh?'. Ik kende er niet een. Maar zij zeiden: jij bent kaal, wij zijn kaal, en we helpen je".
Hoewel Niels er geen geheim van maakt dat hij in ruime mate chemische drugs gebruikt heeft, was dat voor hem nooit een doel op zich. "Ik heb me de tering geslikt. En dan vraag je je natuurlijk af: kon je niet zonder zo'n pilletje? Kijk, ik ken best gabbers die nooit slikken, nooit geslikt hebben. Maar ik ging echt voor het dansen. Ik zeg het niet snel, ik laat het je liever zien, maar ik kan beter gabberen dan lopen. En als je goed wilt bewegen op 180 beats per minuut, dan moet je echt iets slikken, anders hou je het niet vol. Mensen die niet slikken, staan na een half uurtje weer aan de kant. Maar ik wou doorgaan, twaalf uur of meer achter elkaar. Je komt dan in een soort trance, dat is gigantisch".
"En het is in zo'n groep ook best moeilijk als je niet slikt. De anderen accepteren het wel, maar na een tijdje voel je toch een groot verschil. Het is hetzelfde als in de kroeg, als jij alleen een spaatje drinkt en de anderen zitten aan het bier. Na een tijdje merk je dat anderen lachen om dingen die jij helemaal niet grappig vindt".

Agressie

"Ik heb er veel over nagedacht en gelezen. XTC beinvloedt de neurotransmitters in je hersenen, waardoor je gevoel maximaal wordt. Je bent ontzettend naar buiten gericht. Daarom was die gabberscene ook zo sociaal. Als je kijkt naar de trance-scene, waar ze vooral veel tripmiddelen zoals LSD gebruiken, of naar die neo-nazi's die zich helemaal suf slikken aan de speed - dat is veel meer 'ikke, ikke'. XTC is heerlijk als je in een omgeving bent waar je je lekker voelt. Ik doe nog wel eens een pilletje, met mijn vrouw op de bank thuis. Maar als ik met een half pilletje op de Albert Heijn inga, dan flip ik compleet. Alles is dan heel erg verkeerd: de muziek, het licht, de mensen, alles. XTC kan net zo goed een gevoel van angst of agressie versterken. En daar gaat het dus mis met die jonge ventjes van amper zestien die met tien pillen in hun nek door de stad lopen. Want die gaan echt compleet door het lint".
"Voor mij heeft het absoluut grote voordelen gehad dat ik die tijd heb meegemaakt. Ik ben over zo veel grenzen van mijzelf heen gegaan, daar leer je van. Ik ben daar heel open van geworden en ik heb mijn driftbuien nu veel beter onder controle. Vroeger was ik echt heel snel agressief, nu kan ik er meer om lachen als een ander zich staat op te fokken". 
"Mensen moeten mij maar accepteren zoals ik ben, en ze mogen best weten dat ik een gabber geweest ben. Maar dat XTC ook nadelen heeft, weet ik ook zeker. Om te beginnen is mijn gebit helemaal kapot gegaan in die tijd. Ik had altijd mooie tanden, nu vallen ze spontaan uit mijn gezicht. Dat komt van de MDA, die tast je gebit aan. En je bijt ze door, want dan werken ze beter. Ik ken ook heel wat mensen die een maagoperatie hebben gehad, omdat ze ontstekingen in hun maag kregen van dat spul. Ik heb zelfs tot twee keer toe iemand dood zien neervallen van te veel pillen. Dat je van XTC depressief kan worden, verbaast me ook niks. Maar dat je geheugen ervan zou veranderen - nee, dat is me nog niet opgevallen. Ik vind het wel interessant. Laten ze dat vooral goed uitzoeken. Misschien weerhoudt het die jonge jochies ervan om van die wedstrijdjes te houden wie het meeste pillen kan slikken. Voor mij is het over. Die sfeer van een paar jaar geleden, die vind je toch niet meer".

Top

Downloads

• Cicero: 18 december 1998 (PDF, 6.6 MB)