12 december 2011

Nummer 9
Schoon
Hoe de schoonmakers infecties in het ziekenhuis kunnen voorkomen - Pas op, besmettelijk! Virussen, bacteriën, parasieten, schimmels en eiwitten liggen op de loer - Resistente bacteriën. Hoe kom je eraan en wat doe je ertegen?

---

• Handwerk - Schone scharen
• Van de redactie - Smerig
• Van klamvochtige microvezeldoek tot stofbindende plumeau
• Wisselcolumn - De Estafette
• Veel geld voor vaccins
• Kort nieuws pagina 7
• Uit de geldboom
• In de prijzen
• Minor-antigenen gaven carrière glans
• Vragenlijsten in de psychiatrie
• Het vraagstuk - Nieuwe medicijnen gezocht
• Schone toga
• Eerste spoedeisendehulpartsen
• Vuil verleden
• De dader en zijn bacteriën, virussen en schimmels
• Seks en gezondheid
• De keerzijde van schoon
• Arts & Patiënt - Met een schone lei
• Ik heb gezegd - Zenuwen de baas
• In memoriam Morris Tabaksblat (1937-2011)
• Toen en nu - Helder werk
• Bestendige bacteriën
• Hoe zit dat? - Bah!
• Hogere bloedsuikers, ouder gezicht
• Gevaarlijke beeldspraak
• Tikje smerig?
• Ik heb gezegd - Checken of iets gaat werken
• Trage schildklier ouderen
• LitMed - Vies
• Complexe cursus
• Schoon, schoner, schoonst
• Pas op, besmettelijk!
• Neurologie onderzoekt hoofdpijn in de ruimte
• Hygiëne in de jungle
• Asynchroon kloppend hart
• Blijvertje - Meer met metabolomics
• Uit de kunst - Schoonheid in kleine momenten

---

Handwerk - Schone scharen

De Centrale Sterilisatiedienst (CSD) maakt per dag honderden instrumenten schoon en klaar voor gebruik op de OK. Na reiniging en desinfectie controleren de medewerkers alle instrumenten handmatig. Ze kijken of ze schoon en nog functioneel zijn. Vervolgens stellen ze de operatiesets samen, pakken ze in en steriliseren ze. “Een set bevat soms tientallen instrumenten en vaak worden meerdere sets per operatie gebruikt. Als je ook nog bedenkt dat er in alle OK’s tegelijk operaties plaatsvinden, kun je nagaan dat er per dag zeker honderden klemmen en scharen door onze handen gaan“, aldus Ingrid van Steenis, teamleider van de CSD. (MR)

Top

Van de redactie - Smerig

In december komt Cicero traditiegetrouw met een thema-uitgave. Dit jaar dachten we eerst aan infectieziekten, maar dat thema doet niet bepaald kerstachtig aan. Hoewel de kerststal met al dat vee en een pasgeboren baby flink wat infectiegevaar oplevert… Maar toch. Dus bogen we het onderwerp om naar ‘schoon’ - misschien had u het al geroken. Het thema leek ons behoorlijk relevant voor een medisch centrum, en nog kerstachtig ook. Want kerst staat van oudsher symbool voor het lengen der dagen en het aanbreken van een nieuw begin. Een schone lei.
Tijdens een brainstormlunch in café De Stal (!) ging de redactie los op mogelijke onderwerpen. Tientallen vlogen er over tafel - vooral afkomstig van collega Raymon, die zich al flink in de infecties had verdiept. Vele onderwerpen sneuvelden later, maar een aardig deel bleef staan. Een reportage over de schoonmakers in het LUMC. Iets over de luchtreiniging in de OK en over de Centrale Sterilisatiedienst. In Arts & patiënt een patiënt die geïsoleerd verpleegd moet worden. Resistente bacteriën, de geschiedenis van de hygiëne, bijzondere infectieziekten. Het relaas van een student die stage liep in een veel minder hygiënisch land. En een ‘Hoe zit dat?’ over de vraag: wat is nu eigenlijk het viest? Poep, pus, plas? Hè gatsie! Maar ja, wie denkt over schoon, denkt ook automatisch aan vies.
Rondkijkend in de redactiekamer vroeg ik me af wat het meest vieze object daar zou zijn. Al snel kwam ik op onze toetsenborden uit. Al handenschuddend met onze geïnterviewden grossieren we waarschijnlijk in bacillen. Dus onze toetsenborden - die er bovendien weerzinwekkend smerig uitzien - zullen ook wel niet zo fris zijn. En dus ging die van mij naar ons eigen bacteriologisch lab. Dagenlang zaten we in spanning, maar ach: geduld is een schone zaak. U hoeft echter niet zo lang te wachten. Op pagina 23 leest u het antwoord. En of we nu smerig zijn of niet: de redactie wenst u schone feestdagen en een kraakhelder 2012.

Diana de Veld

Top

Van klamvochtige microvezeldoek tot stofbindende plumeau

Het staat buiten kijf dat een ziekenhuis schoon moet zijn. Maar dat is makkelijker gezegd dan gedaan, met zoveel bewegingen en onverwachte gebeurtenissen. Iedere dag zetten tweehonderd schoonmakers zich weer in voor het schoon krijgen en houden van het LUMC. Wat doen zij precies, waarom is dat nodig en kan het eigenlijk kwaad, een verdwaald stofnest onder het bed?

door Caroline van der Schaaf foto's Marc de Haan 

Als de patiënten langzaam wakker worden, en de werknemers van het LUMC aan hun werkdag beginnen, hebben veel schoonmakers er al een paar uur noeste arbeid op zitten. De eerste lichting schoonmakers begint om 5 uur met haar taken, zegt huishoudcoördinator Philip Hoogervorst. De meesten werken tot een uur of twaalf door, waarna patiënten gaan slapen en het bezoekuur begint. Maar ook in de middag, de avond en zelfs ’s nachts zijn er schoonmakers actief. “Voor de spoeddesinfecties van de verloskamers en de OK’s loopt er altijd iemand van de desinfectieploeg rond”, weet Hoogervorst. “Stel dat er onverwacht een patiënt binnenkomt, dan moeten die kamers klaar zijn.”

Meest gecontroleerd

De schoonmakers - vooral vrouwen - zijn in dienst van schoonmaakbedrijf ISS Cure & Care, dat door het LUMC wordt ingehuurd. Zij krijgen een opleiding van hun eigen werkgever, en ook regelmatig bijscholing van de adviseurs Infectiepreventie van het ziekenhuis. Zo leren ze bijvoorbeeld wat micro-organismen zijn en waarom ze mondkapjes en schorten moeten dragen als ze een kamer moeten schoonmaken waar iemand in strikte isolatie ligt.
De regels zijn streng en de schema’s strak: een tweepersoons patiëntenkamer met sanitair moet in vijftien minuten schoon zijn, een ‘tussenbeurt’ van een OK mag twintig minuten in beslag nemen, een ‘eindbeurt’ van een OK maximaal twee uur. “Overal hangen vierkante-meter-prestatienormen aan”, zegt Hoogervorst. “In een grote hal bijvoorbeeld ligt de norm hoger omdat je dan met machines kan werken, waarmee je meer vierkante meters schoonmaakt dan met de hand. Tot op de seconde heeft iemand staan meten om te kijken wat haalbaar is.”
Het werk wordt regelmatig gecontroleerd: niet alleen door controleurs van het schoonmaakbedrijf, maar ook - steekproefsgewijs - door Hoogervorst en zijn collega’s. “De schoonmakers zijn misschien wel de meest gecontroleerde mensen in het ziekenhuis.”

Klamvochtig

De schoonmakers werken aan de hand van een vooraf vastgesteld programma, dat aan hun schoonmaakkar hangt. Daarop staat welke elementen moeten worden schoongemaakt, en op welke manier. Kort gezegd houdt dat in: de beschreven elementen binnen reikhoogte schoonmaken met een ‘klamvochtige’ microvezeldoek (“microvezels pakken het vuil op en houden het vast”), de vloer stofwissen en klamvochtig reinigen met een microvezelvlakmop en de hoge elementen afnemen met een stofbindende plumeau. Daarbij geldt: zo schoon mogelijk werken, met zo min mogelijk water. Van boven naar beneden werken. En eerst reinigen en dan pas, zonodig, desinfecteren.
Dat klinkt misschien eenvoudig, maar dat is het zeker niet altijd, zegt Hoogervorst. “Schoonmaken is echt een vak. Alleen denkt iedereen dat hij het kan.” En dat is soms lastig voor de schoonmakers, die wel eens commentaar krijgen van de patiënten. “Sommigen zijn heel kritisch”, beaamt schoonmaakster Marcella Molenaar, die bezig is op J10Q. “Maar dat is meestal als ze al een beetje beter worden en bijna naar huis mogen.” Hoogervorst: “Schoon is ook voor een groot deel beleving. Je kunt soms beter met chloor in de rondte spuiten, dan denken mensen: goh, wat is het hier schoon, terwijl er geen schoonmaker is geweest. Maar wij desinfecteren maar in bepaalde gevallen met chloor: bijvoorbeeld bij ziekenhuisbacteriën en bij waterpokken.”

Bacteriën rond het bed

Waarom is het eigenlijk zo belangrijk dat een ziekenhuis schoon is? “Er liggen hier natuurlijk mensen met een verminderde weerstand, die gevoeliger zijn voor infecties”, legt dr. Karin Ellen Veldkamp, arts-microbioloog en voorzitter van de infectiecommissie van het LUMC, uit. “Daarbij is het ook zo dat de druk van bacteriën in het ziekenhuis veel hoger is omdat er natuurlijk meer mensen liggen met een infectie. Door het gebruik van antibiotica hebben we ook meer resistente bacteriën. En we willen natuurlijk absoluut niet dat iemand een infectie met een ziekenhuisbacterie krijgt. Dat kan gebeuren als de omgeving van een patiënt besmet is doordat hij die bacterie bij zich heeft, en de bacterie via de handen van bijvoorbeeld een verpleegkundige die de omgeving aanraakt, wordt overgedragen aan een volgende patiënt.”
Daarom is het, naast een grondige schoonmaak van die omgeving, ook zo belangrijk dat verpleegkundigen en artsen goede handhygiëne toepassen. “Het is voor iedereen logisch dat, als je een patiënt hebt onderzocht, je je handen moet desinfecteren voor je naar een volgende patiënt toe gaat. Het ligt echter minder voor de hand dat bepaalde bacteriën ook rond zo’n bed, dus op zo’n kastje of op een pomp, kunnen zitten. En dat je op die manier ook die bacteriën kunt overdragen.”

Praatje maken

Goede schoonmakers zijn dus van onschatbare waarde voor een ziekenhuis. “Voor de gezondheid van de patiënten zijn de schoonmakers van cruciaal belang”, benadrukt Veldkamp. “Als de basis goed is, dan kun je heel veel ellende voorkomen.”
Maar het vinden van bekwame schoonmakers is nog helemaal niet zo eenvoudig, laat Hoogervorst zich ontvallen. “Het is moeilijk om mensen te krijgen die intrinsiek gemotiveerd zijn. Gelukkig zijn er ook mensen die echt van hun werk houden.”
Zoals Marcella Molenaar, die al vierenhalf jaar in het LUMC werkt. “Ik vind het leuk om telkens met verschillende mensen in aanraking te komen”, zegt zij. “Je maakt vaak even een praatje met elkaar. Sommige mensen liggen hier best lang, die raken toch wel aan je gehecht.” Het is soms wel zwaar werk, geeft ze toe. “Je wordt ook best wel achter je vodden gezeten.”

Meeliften

Veldkamp, die het werk van Molenaar een tijdje heeft gadegeslagen, is blij verrast door de kwaliteit en kwantiteit van de schoonmaak. “Dat het zo structureel gebeurt en aan de hand van zo’n lijst, dat vind ik heel goed. En het is belangrijk dat er begrip is bij de schoonmakers, waarom ze iets op een bepaalde manier moeten doen. Waarom draag ik handschoenen, wanneer wissel ik van handschoenen, wat is daarvan de logica? Het is heel belangrijk dat deze mensen goed geschoold zijn en weten waarom ze in het ziekenhuis op een bepaalde manier moeten werken. Als de motivatie groter is, dan gaat het ook beter.”
En hoe zit het met die stofnesten, kunnen die kwaad? Op zich wordt er geen contact gemaakt met de handen van een arts of verpleegkundige, waardoor er geen directe besmetting plaatsvindt. “Maar bacteriën kunnen zich wel verspreiden op stof”, weet Veldkamp. “Een bacterie zelf is heel klein, die kan alleen maar ergens op meeliften.” Hoogervorst: “Daarom speuren we intensief naar stof, en proberen we zoveel mogelijk, en het liefst alle, stof van de kamers te verwijderen.”  

Top

Wisselcolumn - De Estafette

In De Estafette geven mensen hun mening over een maatschappelijk relevant aspect van de gezondheidszorg. Vervolgens dragen zij het stokje over aan iemand van wie ze wel eens meer willen horen. Deze keer is het woord aan Alexandra van Leeuwen, Manager Voeding bij directoraat Facilitair Bedrijf (LUMC).

Geen bedrijf zonder klanten

In oktober overleed Morris Tabaksblat. Aan het LUMC ooit verbonden via de Raad van Toezicht en de Bontiusstichting. Ik kende Tabaksblat vooral als topman van Unilever en van de code Tabaksblat.
Het LUMC wil ‘Beter zijn, beter worden’. Het zijn mooie woorden waar wij iedere dag in meer of mindere mate, bewust of onbewust, invulling aan proberen te geven. Onze klanten verwachten - terecht - een excellent kwaliteitsniveau van onze medische zorg. Dat kunnen we leveren, daar is veel aandacht voor. Maar onze patiënten vinden het ook normaal. Verwachtingen liggen hoger, patiënten raken steeds beter geïnformeerd en worden steeds mondiger en veeleisender.
Om onze patiënten ook echt als klanten te zien moeten we qua gastvrijheid nog wel het een en ander verbeteren. Loyale gasten zijn positief over hun ervaringen en dragen bij aan positieve mond-tot-mondreclame voor het LUMC. Door meer vraaggericht dan aanbodsgestuurd te werken kunnen we ook excelleren in het geven van onverwacht positieve zorg en aandacht aan onze klant. Empathie is dikwijls het sleutelwoord voor een onvergetelijke ervaring.
Zullen we zelf voortaan parkeren op de hoogste etages in de parkeergarage en onze gasten niet de hele parkeergarage doorsturen? Zijn ze misschien ook sneller op de poli. Of willen we onze gasten ook nog uitnodigen mee te rijden op elektrische karretjes zodat ze droog en snel hun plaats in het LUMC bereiken? Zullen we met oprechte belangstelling onze gast benaderen en hem aanspreken als hij de weg lijkt kwijt te zijn in ons gangenstelsel? Waarom vragen we de familie van een zieke patiënt niet wat voor mens hij in zijn ‘gewone’ leven is zodat we makkelijker zorg op maat kunnen geven? En laten we elkaar als collega’s vooral ook helpen met het oplossen van problemen en het verbeteren van onze diensten. Want de patiënt is klant bij hét LUMC. Hij denkt niet in aparte afdelingen of divisies en beoordeelt onze organisatie dus als een geheel.
Tabaksblat wist dat een bedrijf niet kon bestaan zonder klanten. Het LUMC kan nog beter worden als we hospitality bewuster gaan beleven en uitstralen. Wie doet er mee? Laten we blijven werken aan gastvrije en kwalitatief hoogwaardige zorg zodat we een excellent medisch centrum blijven. Ook in de toekomst, waarin ‘meer doen met minder’ ongetwijfeld van kracht blijft zijn. We willen beter zijn en beter worden. Met elkaar.

Alexandra van Leeuwen draagt het stokje over aan prof. Frank Willem Jansen (Gynaecologie).

Top

Veel geld voor vaccins

De onderzoeksgroep van prof. Tom Ottenhoff (Infectieziekten) gaat de komende vijf jaar met subsidie van de Europese Commissie onderzoek doen naar vaccins. In totaal wordt er 30 miljoen euro verdeeld onder de 42 partners die samen verschillende aspecten van vaccins gaan onderzoeken in het project ‘ADITEC’ (Advanced Immunization Technologies). Daar komt nog eens 11 miljoen bij via met ADITEC samenwerkende organisaties. Ottenhoff noemt het een “uniek conglomeraat van onderzoekers en organisaties” en is blij dat er zoveel geld voor onderzoek naar vaccins tegen onder meer influenza, tuberculose en hepatitis beschikbaar komt.
Veel bestaande vaccins zijn niet ideaal omdat ze bij bijvoorbeeld ouderen of mensen met hiv niet goed werken. Ook bij mensen met veelvoorkomende ziektes, zoals reuma, kanker en diabetes, reageert het afweersysteem soms anders op een vaccin. “Bij het tuberculosevaccin is het probleem dat het wel goed werkt tegen ernstige vormen van de ziekte bij kinderen, zoals hersenvliesontsteking, maar niet tegen open longtuberculose bij jongvolwassenen, de belangrijkste en besmettelijke vorm van de ziekte”, geeft hij als voorbeeld.
Door te experimenteren met onder meer verschillende hulpstoffen, sub-unit-vaccins (gebaseerd op fragmenten van een virus), verzwakte levende vaccins en combinaties daarvan hopen de onderzoekers vaccins te kunnen verbeteren. Er is ook aandacht voor erfelijke factoren die de respons op vaccinatie kunnen beïnvloeden. Ottenhoff: “In de toekomst kan je zelfs denken aan personalized vaccination, waarbij de keuze van het vaccin afhangt van bepaalde persoonlijke kenmerken.”
Ottenhoff gaat met zijn groep vooral uitzoeken hoe verschillende individuen op genetisch niveau reageren op vaccinatie. Hij gebruikt daarvoor een nieuwe, in het LUMC ontwikkelde methode om te kijken naar de aanwezigheid van specifieke RNA-moleculen, die de activiteit van genen representeert. “Elders worden klinische trials gedaan, wij analyseren vervolgens de activiteit van verschillende genen die relevant zijn bij afweercellen. We hopen zo onder andere de belangrijkste verschillen te ontdekken tussen mensen die goed en mensen die minder goed op een vaccin reageren, en daar de oorzaken van te achterhalen”, aldus Ottenhoff.
Een ander belangrijk aandachtsgebied van het consortium is de toedieningsroute van vaccins. Nu worden deze meestal met een injectie in of onder de huid, of in spierweefsel gespoten, maar dat gaat wellicht veranderen. Lang werd gedacht dat het niet zoveel uitmaakt via welke weg je een vaccin aanbiedt, maar dat blijkt vaak wel zo te zijn. Ottenhoff: “We denken dat je een vaccin het beste kunt geven op de plaats waar de immuniteit het hardst nodig is. Bij tuberculose bijvoorbeeld is dat in de longen. Er wordt nu bijvoorbeeld al gewerkt aan methoden om tuberculosevaccins via een spray toe te dienen.” Andere toedieningsvormen die onderzocht worden voor vaccinatie zijn onder meer via capsules, en via kleine gaatjes (ponsing) in de huid. (RH)

Top

Kort nieuws pagina 7

Bruijn adviseert

Prof. Jan Anthonie Bruijn (Pathologie) is voor vier jaar benoemd tot voorzitter van de Adviesraad Wetenschaps- en Technologiebeleid (AWT). Deze organisatie adviseert de regering over wetenschaps- en innovatiebeleid. Bruijn noemt deze benoeming een eer en kijkt er naar uit in januari aan de slag te gaan. “Voor ons welzijn en onze welvaart zijn wetenschap en innovatie enorm belangrijk. Ik verwacht dat we over vijftien jaar ons geld verdienen met een combinatie van kennis, innovatie en ondernemerschap”, aldus Bruijn. “Daarbij moeten we niet ontkennen dat de wereld verandert. Ik ga graag met ondernemers, onderzoekers en bestuurders in discussie en ben benieuwd naar hun visie op de toekomst van Nederland en Europa.” (RH)

Onderwijs en Opleidingen onder nieuwe leiding

Het directoraat Onderwijs en Opleidingen (DOO) heeft per 1 december een nieuwe directeur: Hedwig Darley. De laatste jaren werkte zij als interim manager bij diverse instellingen in de gezondheidszorg.

Vanwaar de overstap naar onderwijs en opleidingen?
Toen ik deze vacature tegenkwam dacht ik meteen: dat zou wel héél leuk zijn. Ook in vorige functies, in het management van patiëntenzorg, had ik altijd onderwijs en opleidingen in mijn portefeuille. Thema’s die in de patiëntenzorg spelen, komen in het onderwijs terug. Veiligheid, innovatie, doelmatigheid, klantgerichtheid: dat zijn belangrijke dingen vanuit bedrijfskundig perspectief. Maar het is goed als studenten die ook meekrijgen.
Wat spreekt u nog meer aan in het LUMC?
Het LUMC is goed bezig met internationalisering. Zelf heb ik een master gedaan in de Verenigde Staten en de opleidingen daar waren heel internationaal gericht. Ik studeerde samen met mensen uit Amerika, India, IJsland.
Wat zijn uw plannen voor DOO?
Ik zou een stukje verder willen gaan in het ondersteunen van studenten en docenten. Verder kan ik me voorstellen dat studenten verwachten dat we steeds vernieuwen op het gebied van ICT. En ik zou het aanbod van opleidingen nog wat scherper willen profileren. Maar allereerst ga ik uitgebreid kennismaken en zien wat de verwachtingen zijn! (MvB)

Nieuwe hoogleraar diabetologie

Per 1 november is dr. Eelco de Koning benoemd tot bijzonder hoogleraar Diabetologie aan het LUMC. Deze leerstoel is ingesteld door de Diabetesvereniging Nederland (DVN). DVN roemt De Koning om zijn baanbrekende onderzoek op het gebied van diabetes. Hij richt zich met name op de zogenaamde eilandjestransplantatie. Hierbij worden de eilandjes van Langerhans uit donoralvleesklieren geïsoleerd en ingespoten bij patiënten met diabetes type 1. 

Koninklijk onderscheiden

Op 4 november nam prof. Jos van Roosmalen afscheid van de Leidse Vrouwenkliniek. Aan het eind van het afscheidssymposium wachtte hem een mooie verrassing. Ruud Nederveen, burgemeester van Bloemendaal, betrad de zaal om Van Roosmalen een koninklijke onderscheiding op te spelden. Hij werd officieel benoemd tot officier in de orde van Oranje-Nassau. Sinds december 1989 was hij als staflid verbonden aan het AZL en later aan het LUMC. Zijn afscheid­symposium had net als zijn oratie de titel: “De moeder het kind van de rekening”. Dat was de rode draad die door zijn carrière loopt. Prof. Jan van Lith roemde Van Roosmalen vanwege zijn grote gedrevenheid en enthousiasme. “Jos heeft een grote staat van dienst en is een monument voor de Verloskunde in Nederland èn daarbuiten. Hij was een betrokken docent en onderzoeker. De vele onderwijsprijzen voor Jos en de afdeling spreken boekdelen.”

Top

Uit de geldboom

Dr. Manfred Wuhrer van de Biomolecular Mass Spectrometry Unit, afdeling Parasitologie, heeft een EU-subsidie van 6 miljoen euro toegekend gekregen voor onderzoek naar methoden voor de ontwikkeling en karakterisering van medicijnen.
Leti van Bodegom-Vos (Heelkunde/Medische Besliskunde) ontving twee subsidies van ZonMW. Met de eerste kan zij een strategie ontwikkelen om het gezamenlijk beslissingen maken te implementeren bij behandeling van patiënten met ischias. Met de tweede gaat het om het implementeren van een kostenefficiënt bloedtransfusiebeleid bij heup- en knieoperaties.
Dr. Tiny Hoekstra en prof. Friedo Dekker hebben een EU-subsidie gekregen voor onderzoek naar de risico’s van EPO-gebruik.
Dr. Luisa Mearin en Margreet Wessels van het Willem-Alexander Kinderziekenhuis kregen van ZonMw een subsidie om een zelfmanagementsys­teem voor kinderen met coeliakie te evalueren.
Dr. Moniek ter Kuile (Gynaecologie) en dr. Carien Creutzberg (Radiotherapie) kunnen met subsidie van de Stichting Alphe d’HuZes en KWF Kankerbestrijding onderzoek doen naar de preventie en behandeling van seksuele problemen na radiotherapeutische behandeling van gynaecologische kanker.
Dr. Carmen Vleggeert-Lankamp (Neurochirurgie) ontving een ZonMw-subsidie voor onderzoek naar de behandeling van nekhernia.
Prof. Jacobijn Gussekloo (PHEG) en prof. Rudi Westendorp (Ouderengeneeskunde) hebben samen met buitenlandse collega’s een EU-subsidie van zes miljoen euro ontvangen om onderzoek te doen naar de behandeling van een trage schildklier bij ouderen.
Prof. Cock van de Velde (Heelkunde) en prof. Corrie Marijnen (Klinische Oncologie / Radiotherapie) ontvingen een KWF-subsidie van 550.000 euro. Zij gaan hiermee onderzoek doen naar een nieuwe behandeling van endeldarmkanker.
De LUMC’ers dr. Jan Wouter Drijfhout (Immuno-hematologie & Bloedtransfusie ), prof. Pieter Hiemstra (Longziekten) en dr. Peter Nibbering (Infectieziekten) hebben een EU-subsidie gekregen voor het ontwikkelen van nieuwe middelen tegen biofilminfecties.
De onderzoeksprojecten van prof. Christine Mummery (Anatomie & Embryologie) en prof. Mark van Buchem (Radiologie) hebben elk een research grant van 450.000 euro toegekend gekregen door het Rembrandt Institute for Cardiovascular Science.
Dr. ing. Leen ’t Hart van Moleculaire Celbiologie gaat met een subsidie van 600.000 euro van ZonMw onderzoeken hoe erfelijke factoren de reactie op diabetesmedicijnen beïnvloeden bij ouderen.
Prof. Susanne Osanto (Klinische Oncologie) heeft van de Stichting Lopen tegen Kanker een cheque van 10.000 euro gekregen. Osanto doet onderzoek naar overgewicht en kanker.

Top

In de prijzen

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Oncologie heeft de Award of Excellence Oncology Nursing toegekend aan Jan Ouwerkerk. Ouwerkerk is researchcoördinator Oncologie.
Aios dr. Anna Westra (Kindergeneeskunde) heeft de Prijs voor de Jonge Onderzoeker van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde gewonnen.
Dr. Ahmad Aziz, aios Neurologie, kreeg de dr. I. Snapperprijs voor zijn onderzoek op het grensvlak van neurologie en interne geneeskunde.

Top

Minor-antigenen gaven carrière glans

Prof. Els Goulmy, die 11 november officieel afscheid nam als hoogleraar Transplantatiebiologie, is vermaard vanwege haar baanbrekende onderzoek naar minor transplantatie-antigenen. Die zijn relevant voor stamcel- en orgaantransplantatie en voor kankeronderzoek. Ze kreeg er in 2002 de Spinoza-premie van NWO voor. “Ik prijs me gelukkig Jon van Rood als mentor te hebben gehad en bevriend te zijn geweest met mensen als de beroemde immunoloog Charley Janeway. Maar het meest inspirerend waren misschien toch wel de vele jonge onderzoekers!” Goulmy heeft nog vier promovendi onder haar hoede, maar wil zoveel mogelijk stoppen met academische activiteiten. “Ik blijf nog wel voorzitter van het Landelijk Netwerk Vrouwelijke Hoogleraren, dat onlangs het tienjarig jubileum vierde. Wat betreft vrouwen in de wetenschap zijn we op de goede weg, maar we zien nog veel te weinig excellente vrouwen in leidinggevende posities. Zeker in deze crisistijd is zo’n talentverspilling fnuikend.” Ook in de European Research Council blijft Goulmy voorlopig actief en ze gaat een Honorary Professorship accepteren aan de Hannover Medical High School. “Zo blijf ik op de hoogte van nieuwe ontwikkelingen. Dat houdt me scherp.”
Verder geniet ze van het vooruitzicht straks vaker de schouwburg te bezoeken, haar oude liefde voor filosofie weer op te pakken en intensiever te kunnen trainen voor de jaarlijkse skivakanties.
En ze kan terugkijken op een succesvolle carrière. “We hebben, goed gebruikmakend van allerlei technische ontwikkelingen, ons steentje bijgedragen aan de verbetering van de immunotherapie van leukemie en ander vormen van kanker. Wat we vanaf de jaren zeventig vanachter de labtafel hebben ontwikkeld kan nu de kliniek in. Zoiets te mogen meemaken is voor weinig wetenschappers weggelegd.”
Een zorgelijke ontwikkeling vindt Goulmy de explosief toegenomen regelgeving rond klinische studies. “De inspanning van wetenschappers en clinici om nieuwe patiëntengroepen te kunnen behandelen wordt hierdoor danig gefrustreerd. Het duurt soms jaren voordat aan alle voorwaarden is voldaan en daar kun je als wetenschapper niet op wachten. Toch heb je weinig keus. De patiënt is immers altijd je doel.” Bij haar afscheid werd Goulmy benoemd tot Ridder in de Orde van de Nederlandse Leeuw. (JHvD)

Top

Vragenlijsten in de psychiatrie

Prof. Frans Zitman heeft in zijn loopbaan veel in zijn vakgebied zien veranderen en daar ook zelf aan bijgedragen. Hij was elf jaar hoogleraar Biologische Psychiatrie in Nijmegen, waar hij een vruchtbaar onderzoek opstartte naar slaap- en kalmeringsmiddelen, en daarna nog eens elf jaar hoogleraar Psychiatrie en afdelingshoofd in Leiden. Zitman was nauw betrokken bij de Nederlandse Studie voor Depressie en Angst (NESDA), waarin bij een grote groep patiënten zowel het klinische beloop als biologische en sociale parameters worden gemonitord. “Ik denk dat het in kaart brengen van de ernst van allerlei patiëntenkenmerken veel beter samenhangt met allerlei biologische parameters dan diagnostisering op basis van DSM, het alom gebruikte Amerikaanse handboek voor diagnostiek en statistiek van psychische aandoeningen.”
Het invoeren van vragenlijsten in de klinische praktijk is een revolutionaire verandering geweest. “Van dat laatste is de door mij ontwikkelde routine outcome monitoring (ROM) een belangrijk element. Het gestandaardiseerd meten van zowel de ernst van psychiatrische aandoeningen als van behandelresultaten heeft ertoe bijgedragen dat psychiatrie een evidence-based vak is geworden. We hebben inmiddels van meer dan achtduizend mensen ROM-gegevens en dertien promovendi publiceren daarover.” Mooi, maar hij vindt het wel zorgelijk dat zorgverzekeraars ROM gebruiken om grip te krijgen op de GGZ. “Dan kunnen mensen op de werkvloer het gaan ervaren als onwenselijke controle van buitenaf.”
Ook maakt Zitman zich zorgen over de bezuinigingen. “Psychiatrische patiënten worden vaak langer behandeld dan strikt noodzakelijk. ROM zou kunnen helpen de zorg op dit punt efficiënter te maken, maar ik denk niet dat we het daarmee gaan redden. Artsen zullen straks een bepaald percentage patiënten moeten weigeren, een verschrikkelijke keuze.”
Bij zijn afscheid op 3 november werd Zitman benoemd tot officier in de orde van Oranje-Nassau. De hoogleraar zal moeten wennen aan het loslaten van bepaalde verantwoordelijkheden, zoals zijn functie als afdelingshoofd en het directeurschap bij GGZ Rivierduinen, maar blijft voorlopig volop bezig met het begeleiden van 21 (!) promovendi. “Nu bestuurlijke functies en onderwijstaken ophouden heb ik wel meer tijd voor mijn gezin en kleinkinderen, en ook voor liefhebberijen als vioolspelen en spitten in mijn tuin.” (JHvD)

Top

Het vraagstuk - Nieuwe medicijnen gezocht

Steeds meer ziekmakende bacteriën zijn resistent voor de antibiotica die we inzetten om ze te bestrijden. Maar het ontwikkelen van nieuwe antibiotica is een lang, kostbaar en voor de industrie financieel risicovol traject. Moet de overheid het ontwikkelen van antibiotica stimuleren?

door Masja de Ree foto Marc de Haan

Dr. Sandra Bernards, bacterioloog in het LUMC:

Er komen steeds meer resistente bacteriën. Zo’n bacterie kan in je darmen wonen zonder dat je het merkt. Maar als de bacterie vervolgens bijvoorbeeld een blaasontsteking veroorzaakt, blijkt dat de gebruikelijk orale antibiotica niet helpen. Dan zie je dat mensen met een relatief eenvoudige infectie in het ziekenhuis opgenomen worden. De bacteriën die in het nieuws komen, bijvoorbeeld de Klebsiella-bacterie, zijn resistent tegen meerdere groepen antibiotica. Soms is er nog maar één antibioticum dat werkt. Daarom is het belangrijk dat we naast andere maatregelen óók nieuwe antibiotica blijven ontwikkelen. Ook die nieuwe antibiotica zullen uiteindelijk hun werking verliezen, maar met een nieuw middel win je tijd om andere maatregelen - bij de veeteelt, tegen overmatig antibioticumgebruik en op het gebied van hygiëne - hun werk te laten doen. Of de overheid meer moet investeren of de industrie - dat is in mijn vakgebied niet zo’n relevante vraag.

Prof. Gilles van Wezel, hoogleraar Moleculaire biotechnologie (Universiteit Leiden) en met zijn ‘antibioticateam’ winnaar van de Academische Jaarprijs 2011:

Wereldwijd is het uur U genaderd en ook onze overheid moet daarin zijn verantwoordelijkheid nemen. Ik vind dat Nederland geld moet vrijmaken voor specifieke stimuleringsprojecten voor de ontwikkeling van nieuwe antibiotica. Bijvoorbeeld door de aardgasbaten hiervoor in te zetten. Maar onze overheid steekt haar nek nog niet genoeg uit. De Bill & Melinda Gates Foundation en de WHO investeren internationaal wel veel geld in nieuwe antibiotica, maar dat geld gaat met name naar middelen tegen tuberculose. Wij denken dat er onder de bestaande stammen veel ‘slapende’ antibiotica zijn: werkende stoffen die we tot nu toe in de screening hebben gemist maar die goed ingezet kunnen worden om bacteriën te bestrijden. Daarnaast zoeken we op exotische plekken naar nieuwe schimmels en bacteriën die antibiotica produceren. Het duurt echter lang voordat een aanknopingspunt iets oplevert: minimaal vijftien jaar. Daarom moeten we ook gaan accepteren dat antibiotica bijwerkingen kunnen hebben. De regels van de FDA (Food and Drug Administration) in de VS zijn daarbij bepalend en die laten dit nog niet voldoende toe. Daardoor vallen veel potentiële medicijnen af.

Dr. Michel Dutrée, directeur van Nefarma, koepelorganisatie van farmaceutische bedrijven die zich bezighouden met het ontwikkelen van nieuwe geneesmiddelen:

Voor de industrie is het heel lang niet aantrekkelijk geweest om in antibiotica te investeren. Omdat antibiotica in het zogenoemde generieke segment zitten - het zijn geneesmiddelen waar geen octrooi meer op rust en die nagemaakt mogen worden - krijgt de industrie er een heel lage vergoeding voor.
Het loont bovendien niet, te investeren in nieuwe soorten omdat de periode om de ontwikkelkosten terug te verdienen, te kort is.
Het ontwikkelen van nieuwe antibiotica is een wereldwijde aangelegenheid en daarom hebben we internationaal de handen ineen geslagen. De European Medicines Agency (EMA), de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en de farmaceutische industrie werken nu samen aan zogenoemde fast track programma’s. Via de WHO draagt de overheid nu bij aan het verminderen van de ontwikkelkosten. Ik verwacht dat er over twee tot drie jaar inderdaad een aantal nieuwe middelen is. Het is nu aan de overheid om gezamenlijke initiatieven als deze te blijven ondersteunen en er ook op toe te zien dat de nieuwe middelen verstandig worden ingezet.

Henk Jan Ormel, Tweede Kamerlid voor het CDA en dierenarts:

Dat er zo weinig nieuwe antibiotica worden ontwikkeld, is een punt van zorg. Ik vind daarom dat de overheid dit meer moet stimuleren, maar dat moet wel vooral in Europees verband gebeuren. Onderzoek is niet aan grenzen gebonden. In de Europese Unie kunnen we bijvoorbeeld regels opstellen die ervoor zorgen dat de industrie langer de tijd krijgt om de ontwikkelkosten voor een nieuw middel terug te verdienen. Dat kan door het octrooi voor specifieke middelen te verlengen.
We moeten voorkomen dat de overheid en de industrie naar elkaar blijven kijken. De industrie moet investeren, die verdient uiteindelijk ook aan een geneesmiddel. De overheid, die beperkt geld heeft, ondersteunt daarnaast specifieke onderzoeksprojecten. Maar voor de overheid is het het zinvolst om anderen te prikkelen om onderzoek te doen en geld te investeren. Dat heeft een veel langduriger effect. Dat prikkelen doen we door de regels aan te passen.

Top

Schone toga

Voor het eerst in zestien jaar bracht prof. Frits Rosendaal (Klinische Epidemiologie) zijn toga naar de stomerij. “Je draagt zo’n kostuum niet zo vaak”, verklaart hij. Maar voor de toekenning van een eredoctoraat van de Universiteit Paris Descartes maakte hij graag een uitzondering.
Een eredoctoraat krijg je van een universiteit - een andere dan die waar je zelf werkt - als blijk van erkenning voor je wetenschappelijke prestaties. De hoogleraar heeft inderdaad een grote staat van dienst. Eerder al haalde hij een Spinoza-premie binnen (2003). Hij was al lid van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW), maar dit jaar is hij ook verkozen tot lid van de Duitse tegenhanger daarvan: de Leopoldina.
Rosendaal is vooral bekend van zijn onderzoek naar de oorzaken van trombose, zoals de stollingsafwijking factor V Leiden, maar ook genen, RNA en lange vliegreizen. In 2013 zal hij president zijn van een groot internationaal congres in Amsterdam over trombose en bloedingen.
Hoe verliep de uitreiking van het eredoctoraat? “Het hele gebeuren duurde een paar dagen, met een galadiner in het universiteitsgebouw, de volgende dag lezingen van de vier andere eredoctoren en mij op onze eigen faculteiten, gevolgd door een lunch met champagne. Daarna kwamen we bijeen voor de ceremonie.” De toga’s van de Franse hoogleraren waren wel wat opvallender dan die van Rosendaal. “Kanariegeel, scharlakenrood en bordeauxrood, met de president in een pimpelpaarse toga. Bovendien was men uitbundig voorzien van linten, sjerpen, medailles, grootkruisen, en kanten befjes voor de decanen.” Rosendaal voelde zich dus wel wat saai in zijn Leidse toga, hoe schoon ook. “Maar gelukkig vond een van de jonge vrouwelijke Franse hoogleraren mijn versgestoomde uitdossing juist erg ‘cute’, dat maakte het weer helemaal goed.” De plechtigheid zelf was plechtig, geheel in het Frans, en in aanwezigheid van de Nederlandse ambassadeur. “Maar het was ook vrolijk: de president gaf me na uitreiking van lint en bul twee ferme klapzoenen.”
Al met al vond Rosendaal het een mooie ervaring. “Ik was ook erg blij dat er wat Leidse collega’s naar Parijs waren afgereisd, onder wie een aantal promovendi. Verder vond ik het bijzonder dat mijn eerste Leidse promotor, prof. Ernest Briët, en mijn kinderen erbij waren.” (DdV)

Top

Eerste spoedeisendehulpartsen

Kinge Bouma en Arjan Vos zijn de eerste afgestudeerde spoedeisendehulpartsen aan het LUMC. Onder supervisie van prof. Jaap Hamming en dr. Christian Heringhaus werden zij de afgelopen drie jaar in dit relatief nieuwe specialisme opgeleid. De helft van de opleidingstijd werkten zij op de spoedeisende hulp (SEH) als aios SEH. De rest van de opleiding bestond uit stages op verschillende andere LUMC-afdelingen, zoals Anesthesiologie, Hartziekten, Interne Geneeskunde en Kindergeneeskunde.
Bouma en Vos begonnen in 2008 samen met twee anderen - die voortijdig stopten - aan de opleiding. Bouma was toen net afgestudeerd als basisarts. Vos was anios Heelkunde toen hij besloot de opleiding tot SEH-arts te gaan doen. “Spoedeisende hulp en heelkunde hebben veel raakvlakken”, vertelt hij. “Een groot deel van de patiënten op de SEH is gerelateerd aan heelkunde, maar de verscheidenheid van patiënten op de SEH is groter en er is meer dynamiek.”
Omdat SEH-artsen in het LUMC nieuw zijn moesten Bouma en Vos in het begin vaak uitleggen wat de functie inhoudt. “We moesten echt onze plek veroveren. Je voelt ook de druk van de eerste zijn, je bent daardoor extra gemotiveerd om een goede indruk te maken. Maar nu verloopt de samenwerking soepel, met wederzijds respect”, vertelt Bouma. “Dat heeft zich duidelijk ontwikkeld”, vult Vos aan.
Spoedeisendehulp is als specialisme in Nederland sterk in opkomst. Steeds meer ziekenhuizen werken met SEH-artsen, zo ook het LUMC. Voorheen werd de SEH bemand door verpleegkundigen die beoordeelden welke artsen voor een bepaalde patiënt nodig waren. “Het is beter als er al een arts aanwezig is die patiënten met ernstig letsel direct kan stabiliseren”, aldus Bouma. Zij gaat nu een half jaar ervaring opdoen in een groot ziekenhuis in het Engelse Brighton. Vos werkt vanaf deze maand als SEH-arts in het LUMC. (RH)

Top

Vuil verleden

De Nederlanders gelden als een proper volkje. Niettemin leefden in de negentiende eeuw grote groepen noodgedwongen in armoede, ellende en smerigheid. Met alle gevolgen van dien voor ziekte en gezondheid. Welkom in de hel van de achterbuurt!

door Jos Overbeeke

Ondanks een stevige economische crisis leeft het Westen al lange tijd in onvergelijkbare weelde. Nog maar honderd jaar geleden verkeerden grote delen van de Nederlandse bevolking in mensonterende armoede. Zij woonden als dieren in holen, schrijft hoogleraar Auke van der Woud in Koninkrijk vol sloppen, een indrukwekkend relaas over de achterbuurten van de negentiende eeuw. De armoede was er groot en voedselgebrek lag er altijd op de loer. Gezinnen met vier of vijf kinderen woonden op één kamer, waar dus elke privacy ontbrak. De wc was een ‘privaat’ of ‘schijthuis’ achterin of buiten het huis. In het laatste geval werd het vaak gedeeld met andere gezinnen. Fecaliën werden niet zelden op straat gedumpt. Kelderwoningen liepen soms onder water en kregen dan het straatvuil naar binnen, inclusief menselijke uitwerpselen.

Stedengroei

Overal in Europa - ook in Nederland - waren de steden in de loop van de negentiende eeuw flink gegroeid. De trek naar de stad en het geboorte-overschot hadden de bevolkingsaantallen opgeschroefd. Maar de nieuwkomers hadden niet de middelen een fatsoenlijke woning voor zichzelf te bouwen, met als gevolg dat de bestaande bebouwing steeds intensiever gebruikt werd.
Een probleem waar iedere grotere stad een oplossing voor moet vinden is: waar laat je het vuil en de menselijke drek? Eeuwenlang was een tonnensysteem gebruikelijk: vaste en vloeibare mest werd verzameld in grote vaten, die regelmatig werden opgehaald. Alternatief was een beerput, die eens in de zoveel tijd werd geleegd. Het vuil werd dan getransporteerd naar buiten de stad. Maar in de loop van de negentiende eeuw was dit systeem volledig vastgelopen. Rotzooi en uitwerpselen kwamen in steeds grotere hoeveelheden terecht in grachten en sloten waarvoor de term ‘open riool’ nog te vriendelijk is. Ook in de huizen zelf lag de mest opgehoopt. Van der Woud geeft beeldende beschrijvingen en citaten, waaruit de stank van grachten en rivieren bijna voelbaar wordt.

Overheid

Het is nauwelijks te begrijpen dat deze situatie zeker een halve eeuw heeft kunnen voortduren. Beleidsmakers - Rijk of gemeente - voelden zich niet geroepen in actie te komen. Een deel van de oorzaak lag bij de diepe sociale kloof die Nederland eeuwenlang kenmerkte: je hoorde bij de elite (5 procent), de middenstand (45 procent) of de armen (50 procent). Van sociale mobiliteit was nauwelijks sprake. De groepen leefden langs elkaar heen, hoewel pal naast elkaar.
Toen na 1850 de eerste journalisten de achterbuurten in trokken, waren zij verbijsterd over wat ze aantroffen. Sommige spraken van een Hades, een ellendige onderwereld. Ook artsen behoorden tot de eersten die ruchtbaarheid gaven aan de miserabele leefomstandigheden van de ‘geringe man’. Toch vond pas in de jaren tachtig het idee ingang dat aan deze toestanden iets gedaan moest worden. Al was het maar uit eigenbelang: Europa werd in de negentiende eeuw meerdere malen bezocht door epidemieën. Deze maakten weliswaar vooral slachtoffers in de mindere buurten, maar de betere wijken waren niet veilig.

Rotzooi en stank

Al sinds 1850 hadden de ‘hygiënisten’ geroepen dat de leefomstandigheden van de armen verbeterd moesten worden, wilden we cholera, tyfus en andere dodelijke ziekten uitbannen. Deze artsen en publicisten gingen uit van de onjuiste theorie dat ziekten worden veroorzaakt door kwade dampen (miasma’s), maar die gedachte leidde wel tot goede initiatieven. Volgens hen moest het vuil efficiënter uit de stad verwijderd worden; de gebouwde omgeving moest vrij zijn van rotzooi en stank.
Londen, in die tijd de grootste stad ter wereld, was voor hen het voorbeeld. Daar werd eerder begonnen met wetgeving en met de aanleg van een omvattend riool. Rond de eeuwwisseling was op de meeste plaatsen ook in Nederland de tijd rijp voor grootschalige ingrepen, met een actieve rol voor de overheid. Veel historici menen dat de daling van het sterftecijfer vooral daaraan te danken is, meer dan aan de groei van medische kennis.

Top

De dader en zijn bacteriën, virussen en schimmels

Bij veel ernstige misdrijven laat de dader zijn visitekaartje achter in de vorm van DNA. Handig voor rechercheurs die zoeken naar de schuldige. Voortschrijdende DNA-technieken maken het mogelijk om steeds meer informatie uit zo’n forensisch spoor te halen. Dr. Jeroen Laros, onderzoeker op de afdeling Humane Genetica van het LUMC, krijgt ruim 350.000 euro om onderzoek te doen naar het zogenaamde metagenoom van een forensisch spoor. De subsidie is afkomstig van het nieuwe NWO-programma Forensic Science. “Het metagenoom is al het aanwezige DNA”, legt Laros uit. “Dus niet alleen menselijk DNA, maar ook dat van bacteriën, virussen, schimmels en planten.” Dit metagenoom geeft in sommige gevallen meer duidelijkheid over de plaats waar bijvoorbeeld een moord is gepleegd, maar ook over de dader. “De mix van bacteriën die op iemands huid leeft is voor iedereen nagenoeg uniek, net als een vingerafdruk. Aan de hand hiervan kun je dus iemand identificeren.” Bij sommige misdaden, zoals een verwurging, kan het voorkomen dat er geen dader-DNA of vingerafdrukken te vinden zijn, maar de moordenaar heeft via zijn handen dan wel zijn micro-organismen op het slachtoffer overgedragen. Door te kijken welke micro-organismen van het slachtoffer zijn en welke niet, kun je een fingerprint van het zogenoemde microbioom van de dader maken.”
Met de moderne single molecule sequencers waarover het LUMC beschikt is het mogelijk om van slechts één DNA-molecuul de DNA-volgorde te bepalen, zowel van de dader als van zijn microbioom. Bij de oudere methodes moest het erfelijk materiaal hiervoor altijd eerst vermenigvuldigd worden. “Vermenigvuldigen lukt alleen bij DNA-fragmenten die vrij lang zijn, wat een probleem is bij oudere sporen waarin het DNA vaak gedegradeerd is.” Bovendien werd bij deze methode vooral het DNA verveelvoudigd dat voor ongeveer 40 procent uit de letters G en C opgebouwd is (DNA bestaat uit de letters A, C, G en T). “Andere stukken DNA vond je daarmee bijna niet terug, waardoor een vertekend beeld kon ontstaan. Met de nieuwe apparaten is dat niet het geval”, aldus Laros. (RH)

Top

Seks en gezondheid

Seksuele gezondheid wordt nog te weinig expliciet besproken bij de huisarts. Daarom organiseerde Boerhaave Nascholing onlangs een cursus over het onderwerp, waarbij ook veel aandacht werd besteed aan seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s). “Niet proactief vragen naar seksuele problemen leidt tot relatieproblemen, schaamte, faalangst en het in standhouden van soa-overdracht”, werd de huisartsen ingeprent.
Huisartsen spelen een belangrijke rol in de bestrijding van soa’s en hiv, vertelde Jan van Bergen, huisarts-epidemioloog en verbonden aan SOA AIDS Nederland. Het merendeel van de soa-consulten wordt verricht door huisartsen, zei Van Bergen. Het is daarom belangrijk dat zij weten waar ze naar moeten vragen, als iemand hiervoor op het spreekuur komt. Zo moet de arts te weten komen met wie iemand seks heeft en welke seksuele technieken hierbij worden gebruikt, en ook of er sprake is van risicogedrag. “Je zult expliciet moeten praten over seksualiteit.”
Van Bergen gaf informatie over de manieren van testen op verschillende soa’s, en benadrukte ook het belang van testen op hiv. “Huisartsen zouden meer moeten testen op hiv. Dertig procent van de mensen met hiv komt te laat in de zorg, wat betekent dat zij acht tot tien jaar van hun leven gaan missen. Bovendien is de volksgezondheid in het geding. Zeventig procent van de overdracht van hiv verloopt via mensen die niet weten dat ze hiv-positief zijn.”
Dermatoloog Vigfús Sigurdsson van het UMC Utrecht testte de kennis van de deelnemers van soa’s en andere dermatologische aandoeningen, aan de hand van foto’s die niets aan de verbeelding overlieten. En dat bleek nog helemaal niet mee te vallen. Want wie ziet het verschil tussen een penis die is aangetast door balanitis plasmocellularis van Zoon en eentje die sporen draagt van candida? “Huisartsen gaan hierbij toch vaak de mist in”, aldus Sigurdsson. “Het blijkt niet altijd even makkelijk om de juiste diagnose te stellen aan de hand van een klinisch beeld.” Hij gaf daarom ook adviezen hoe te testen op bepaalde soa’s en andere dermatologische kwalen, en vertelde hoe bepaalde aandoeningen moeten worden behandeld.
De Boerhaavecursus, waaraan zeventig huisartsen, artsen voor verstandelijk gehandicapten en artsen in opleiding deelnamen, kwam tot stand in samenwerking met de Huisarts Advies Groep Seksuele Gezondheid (seksHAG). Dat is een NHG-expertgroep soa, hiv en seksualiteit die huisartsen, zorgprofessionals en huisartsenpraktijken ondersteunt in de zorg voor patiënten met vragen of problemen op het gebied van seksuele gezondheid. (CvdS)

Top

De keerzijde van schoon

Voor onze gezondheid is een goede hygiëne noodzakelijk. Natuurlijk: bacteriën, virussen en parasieten liggen op de loer en daar kunnen we ziek van worden. Strikt schoon houden en besmetting zoveel mogelijk voorkomen is dus het devies. Maar al te veel hygiëne kan ook een keerzijde hebben, zo stelt althans de hygiënehypothese.

door Diana de Veld foto Arno Massee

De idee dat hygiëne niet alleen maar goed is, werd ingegeven door het vaker vóórkomen van aandoeningen als eczeem, astma en allergieën in de geïndustrialiseerde - ‘schone’ - wereld. De hygiënehypothese stelt simpel gezegd dat door de betere hygiëne en minder infecties ons afweersysteem minder getraind is, en hierdoor bij het minste of geringste op hol slaat. Want dat is tenslotte
wat een allergie of autoimmuunziekte inhoudt: een overdreven reactie op iets onschuldigs. Bijvoorbeeld op pollen bij hooikoorts, of zelfs op lichaamseigen cellen bij autoimmuunziekten als reuma, multiple sclerosis of type 1 diabetes.

Luchtvervuiling?

Hoewel de theorie nooit met zekerheid bewezen is, zijn er talloze aanwijzingen gevonden dat er waarheid in schuilt. “Een van de meest overtuigende is wat mij betreft de studie naar Zwitserse kinderen die
opgroeiden op een boerderij”, vertelt prof. Maria Yazdanbakhsh (Parasitologie). “Zij bleken veel minder kans te hebben op allergieën dan kinderen uit de buurt die ook op het platteland opgroeiden, maar níet op een boerderij.” In de stallen en door het contact met de dieren komen de boerenkinderen met allerlei bacteriën in aanraking. Ook overtuigend: studies waaruit bleek dat kinderen uit een groot gezin minder last hebben van allergieën. “Met meer broertjes en zusjes loop je namelijk ook meer infectieziekten op.” Veel mensen denken dat vervuiling een belangrijke rol speelt bij de toename in allergieën in de westerse wereld. “Maar dat lijkt niet te kloppen”, zegt Yazdanbakhsh. “Een studie waarin het door luchtvervuiling geteisterde Oost-Duitsland van vóór de hereniging werd vergeleken met het toenmalige West-Duitsland, liet zien dat allergieën in het vervuilde Oost-Duitsland juist mínder voorkwamen.”

Anti-wormbehandeling

Dierexperimenten lijken de hygiënehypothese eveneens te ondersteunen, aldus Yazdanbakhsh. “Eind 2009 publiceerde een Duitse groep nog over onderzoek bij muizen met aanleg voor astma. Als de zwangere muizen een neusspray kregen toegediend met bacteriën die ook op de boerderij voorkomen, ontwikkelden hun jongen geen astma. Er waren ook immunologische veranderingen zichtbaar in de placenta en in de foetus.” Zelf houdt Yazdanbakhsh zich bezig met de invloed van parasieten - met name wormen - op het afweersysteem. Op het eiland Flores in Indonesië onderzoekt haar groep of de introductie van anti-wormenkuren de ontwikkeling van allergieën en autoimmuunziekten bevordert. “Een andere groep heeft in Zuid-Amerika gezien dat er één jaar na introductie van anti-wormbehandeling geen verschil was in allergieën, maar na een langere termijn van anti-wormbehandeling kregen meer mensen last van allergieën terwijl in andere dorpen in dezelfde periode de hoeveelheid allergieën laag leef. Het lijkt erop dat de periode vlak na de geboorte en zelfs tijdens de zwangerschap het belangrijkst is als het gaat om imprinting van het afweersysteem, oftewel het blijvend instellen daarvan.”

Nabootsen

Dat het daarbij soms misgaat, is eigenlijk niet zo gek als je bedenkt dat we in een heel andere omgeving leven dan die waarin we geëvolueerd zijn. “Onze voeding is compleet veranderd, we lijden veel minder aan infectieziekten - ons immuunsysteem raakt er van in de war”, denkt Yazdanbakhsh. Wat moeten we dan? Onze omgeving weer onhygiënisch maken? Stoppen met stofzuigen, boenen, dweilen
en douchen? “Nee, ik ben absoluut voor hygiënische maatregelen”, antwoordt de hoogleraar. “Ik denk ook niet dat we met kleine aanpassingen - wat minder vaak je handen wassen - de situatie ook maar
enigszins vergelijkbaar kunnen maken met 200 jaar geleden. De veranderingen zijn gewoon te groot. De beste optie lijkt mij om goede studies te doen en vervolgens, als infecties en hygiëne inderdaad een
rol spelen, uit te zoeken welke moleculen daarvoor verantwoordelijk te zijn. Zodat we dat op een veilige manier kunnen nabootsen. Mijn doel is niet dat we worminfecties gaan uitdelen, maar dat we de stofjes uit die wormen kennen die de kans op allergieën en autoimmuunziekten kunnen verkleinen.” Ook wel zo’n prettig idee.

Top

Arts & Patiënt - Met een schone lei

Bij ernstige bloedziekten kan chemotherapie gevolgd door een stamceltransplantatie uitkomst bieden: het lichaam wordt dan van zieke cellen geschoond. Om hem te beschermen tegen infecties tijdens de periode van verminderde weerstand, ligt de patiënt achter een glazen schuifwand en wordt de lucht gefilterd.

door Dick Duynhoven foto’s Arno Massee

Het afweersysteem van een ander

De hematologie houdt zich bezig met afwijkingen van het bloed en bloedvormende weefsels. Hematoloog Peter von dem Borne (46) heeft al tien jaar ervaring met de behandeling van bloedziekten door middel van stamceltransplantatie.

We behandelen patiënten met een ernstige hematologische ziekte vaak met chemotherapie gevolgd door een donor-stamceltransplantatie”, vertelt de hematoloog. “Het lukt meestal wel om een donor te vinden. Ook leeftijd is steeds minder een probleem, patiënten kunnen tot hun 75ste worden getransplanteerd.”

Schoon maar onbeschermd

Uit stamcellen ontstaan witte en rode bloedcellen. De witte bloedcellen zijn nodig voor de weerstand: zij beschermen het lichaam tegen allerlei ziekteverwekkers, zoals bacteriën en virussen. Chemokuren schonen het lichaam van zieke cellen, maar verminderen tegelijkertijd de afweer. Ook na transplantaties is die afweer sterk verminderd. Von dem Borne: “We onderdrukken de afweer van de patiënt om te voorkomen dat de donorcellen worden afgestoten.”
Na de transplantatie is er dus een periode waarin de patiënt een groot risico loopt op infecties. “We geven de patiënt als het ware het afweersysteem van een andere persoon en gebruiken dat om de kwaadaardige ziekte op te ruimen.”

Glazen schuifwand

Op verschillende manieren probeert de afdeling infecties te voorkomen. Onder meer door het gebruik van antibiotica, maar ook door op een schone, hygiënische, manier te verplegen: heel goed handen wassen en mondkapjes gebruiken. “Vroeger werden patiënten na een transplantatie verpleegd in een volledig geïsoleerde ruimte”, memoreert Von dem Borne. “Artsen en verpleegkundigen moesten zich voor elk contact met de patiënt in steriele kleding hijsen. Die vorm van bescherming hebben we inmiddels verlaten omdat de ondersteunende technieken de laatste jaren sterk zijn verbeterd. Daardoor wegen de voordelen van het geïsoleerd verplegen niet meer op tegen de nadelen: het isolement van de patiënt en de moeite die het verplegend personeel moest doen.”
Transplantatiepatiënten van de afdeling Hematologie verblijven tegenwoordig op kamers waar HEPA-filters (High Efficiency Particulate Air) de lucht schonen van rondzwervende schimmels en ander micro-organismen. De patiënt ligt achter een glazen schuifwand en per keer mogen maximaal twee bezoekers - na zorgvuldig handen wassen en met een mondkapje op - bij de patiënt achter de schuifwand komen. Maar wellicht gaat ook dat veranderen, weet de hematoloog. “De laatste tijd vraagt men zich af of de schuifwand nog wel noodzakelijk is.”

Alleen de ziekte

De eerste experimenten met stamceltransplantatie dateren uit de jaren vijftig in Amerika. Zo’n twintig jaar later werd de techniek in ons land geïntroduceerd. De eerste Nederlandse stamceltransplantatie vond plaats in het Academisch Ziekenhuis Leiden, het huidige LUMC. “In het begin stierven veel mensen als gevolg van complicaties bij de ingreep”, vertelt de Leidse specialist. “Tegenwoordig geldt dat nog voor tien procent van de transplantaties. Dat blijft een risico, maar omdat een kwaadaardige bloedziekte vaak leidt tot een vroegtijdig overlijden, besluiten veel patiënten toch een transplantatie te ondergaan.”
Hoewel de techniek van de transplantatie in de loop der jaren enorm is verbeterd, is volgens Von dem Borne nog veel onderzoek nodig. “We willen de therapie specifieker maken. Nu vallen de afweercellen van de donor niet alleen de zieke maar soms ook de goede cellen van de patiënt aan. Eigenlijk wil je een patiënt afweercellen geven die zich alleen maar richten op de kwaadaardige ziekte. Als dat mogelijk wordt, is een transplantatie nog veel veiliger.”

‘Dankzij de stamcellen en met de hulp van God’

Na een niet geslaagde transplantatie kreeg Frans Wijtman (68) in augustus opnieuw stamcellen van een donor. Deze keer lijkt alles goed te gaan. “Misschien kan ik wel net zo oud worden als mijn opa.”

De huisarts ontdekte dat er iets niet goed was met mijn bloed”, vertelt de 68-jarige Wijtman. Uit een beenmergpunctie in het LUMC bleek dat hij myelodysplasie heeft, een aandoening van het beenmerg die de productie van bloedcellen verstoort. In juni 2011 ondergaat hij een stamceltransplantatie en na een week mag hij weer naar huis. In de meeste gevallen nestelt een transplantaat permanent, maar bij Wijtman worden de donorcellen afgestoten. “Op 22 augustus viel ik zomaar neer. Via de EHBO-post kwam ik opnieuw in het ziekenhuis terecht. Weer bij Hematologie, weer voor een chemokuur en nieuwe stamcellen van een andere donor.”

Glazen kastje

Wijtman durft zichzelf na die twee keer wel ‘een beetje deskundig’ te noemen. Hij kan in elk geval precies vertellen hoe de slangetjes en de kraantjes van het infuus werken en wat de transplantatie inhoudt. “Het is een zak met 750 cc stamcellen en het duurde vijf uur voordat alle cellen in mijn bloed zaten. Ik heb gevraagd of ik de lege zak mee naar huis mag nemen; die leg ik als aandenken in een glazen kastje. Want dankzij die stamcellen en met hulp van God ben ik weer beter aan het worden.”
Dat hij kaal is door de chemotherapie, neemt hij voor lief. Van andere bijwerkingen zegt hij weinig last te hebben. En eng vindt hij de behandeling ook niet.

Levensgeschiedenis

“De eerste keer was dat anders, maar nu vraag ik gewoon alles. Over de medicijnen en over het infuus, en dat schrijf ik allemaal op. De vorige keer lag ik maar gewoon passief in bed te wachten. Ik heb nu ook televisie en dvd’s om me bezig te houden en mijn dochter heeft me het boek ‘Pap, vertel eens’ gegeven. Daarin plak ik alle foto’s van vroeger en ik ben mijn hele levensgeschiedenis aan het opschrijven.”
Ook het geïsoleerde verblijf achter de glazen deuren is hem niet echt zwaar gevallen. Hoewel: “In het begin waren die deuren steeds dicht en moest iedereen een mondkapje voor. Maar nu is alles weer open en kunnen ze weer vlakbij me zitten. Vorige week heb ik mijn vrouw weer in mijn armen kunnen houden. Goh, ik was zo blij joh.”

Kringloopwinkel

Als de vooruitzichten niet bedriegen, kan Frans Wijtman voorlopig doorgaan met het opschrijven van zijn levensverhaal. Hij weet echter ook dat hij voorzichtiger moet zijn dan na de eerste transplantatie. “Toen heb ik me niet aan de regels gehouden. Ze hadden gezegd dat ik de eerste weken niet op plekken mocht komen met veel mensen. Omdat ik nog gevoelig was voor besmetting. Niet met het openbaar vervoer, geen supermarkt en zo. Maar ik ben toch naar de grootste kringloopwinkel van Den Haag geweest.” Hij heeft er dit keer alle vertrouwen in: “Ik heb nu nog een klein virus. Maar als dat weg is, mag ik naar huis en kan ik misschien wel net zo oud worden als mijn opa. Die was 84, dus dan heb ik nog zestien jaar te gaan. Of langer. Maar de artsen kunnen geen garantie geven. Dat kan nu eenmaal niet.”

Top

Ik heb gezegd - Zenuwen de baas

Neurochirurg prof. Martijn Malessy is hoofd van het Zenuwcentrum, een landelijk verwijspunt voor patiënten met complexe zenuwletsels, zenuwtumoren en compressiesyndromen. Hij pleit ervoor patiënten sneller naar het LUMC door te verwijzen. “De factor tijd speelt in zenuwchirurgie een cruciale rol. We zijn ons er steeds meer van bewust hoe snel spiercellen afsterven als ze niet meer door zenuwcellen worden gestimuleerd.”

tekst en tekening Jan Hein van Dierendonck

Hij wijst met zijn rechterhand op het computerscherm en dekt met zijn linker discreet een naam af. “Deze vlek hier is de zenuwtumor. Maandag hopen we die er bij deze patiënte netjes uit te halen.” Verwijdering van in zenuwweefsel ontstane tumoren is slechts één onderdeel van de specialisatie zenuwchirurgie. In zijn oratie ‘If not now, when?’ richt Martijn Malessy zich vooral op zenuwletsels, bijvoorbeeld ten gevolge van een ongeluk of een problematische geboorte. Dergelijke letsels kunnen leiden tot verlamming of gevoelsvermindering. De vraag is steeds in welke mate nog spontaan herstel zal optreden. En of de zenuwchirurg nog iets kan betekenen.

Elektriciteitssnoeren

Malessy vergelijkt zenuwen graag met elektriciteitssnoeren: verpakt in een wit plastic omhulsel lopen geelgroene, blauwe en bruine kabeltjes, die op hun beurt weer talloze koperdraadjes bevatten. Zo’n koperdraadje staat voor het axon: de lange, dunne uitloper van een zich in (of nabij) het ruggenmerg bevindend zenuwcellichaam. In zenuwen liggen de axonen voor het aansturen van beweging en het communiceren van gevoel door elkaar. Verliezen ze door het letsel contact met het cellichaam, dan sterven ze af. Functieherstel impliceert dus uitgroei van het beschadigde axon richting spier of gevoelsorgaan. Gezien de te overbruggen afstand kan dat maanden tot jaren duren. En er kan veel fout gaan. Zo kan een aangedane spiervezel op den duur vervetten - als het axon dan eindelijk weer contact maakt gebeurt er vervolgens niets. Malessy: “Op basis van het verhaal van de patiënt en lichamelijk onderzoek kan al met redelijke zekerheid worden voorspeld of spontaan herstel er überhaupt in zit. En door naaldelektrodes in een spier te prikken kan men eventueel vaststellen of er functioneel contact is. Ondertussen blijft de klok doortikken. De titel van mijn oratie slaat op het dilemma: als we nú niet opereren, wanneer dan wel?”

Precisiewerk

Wat kunnen zenuwchirurgen betekenen? Malessy beschrijft hoe twee delen van een kapotte zenuw direct aan elkaar kunnen worden gezet en hoe een stuk zenuw weggehaald uit de kuit tussen twee zenuwuiteinden kan worden gemonteerd. Soms kunnen zenuwen zelfs met succes worden omgelegd, op een andere manier met elkaar worden verbonden. “Het is natuurlijk zaak kabeltjes van de goede kleur te verbinden en er mag ook geen spanning op de zenuwnaad komen, anders krijg je ter plekke littekenformatie en dat blokkeert herstel. De vaardigheden en instrumentjes die we gebruiken om zenuwen te opereren zijn wel zo’n beetje uitontwikkeld. Kleiner kun je die horlogemakerpincetten niet maken en de naaldjes waarmee ik hechtingen uitvoer zijn met het blote oog nauwelijks zichtbaar.” Het vak vereist, naast een goede microscoop, een vaste hand en goede ogen. “Mensen ontwikkelen zich vaak in een richting waarin ze van nature goed zijn,” zegt hij. Genen zijn belangrijk, maar in zijn geval wellicht ook de omgeving? Zijn vroeg overleden vader was neuroloog en Malessy koestert herinneringen aan diens werkplek in een Haarlems ziekenhuis. Zijn moeder heeft artistieke genen. Ze schildert nog steeds. “Of ik haar artistieke genen heb weet ik niet, maar ik kan goed ruimtelijk denken. Een tomtom in je hoofd is in dit vak essentieel, je moet exact weten waar je bent en waar je heengaat.”

Factoren van belang
Na te zijn uitgeloot voor medicijnen ging Malessy naar Gent, waar hij zijn kandidaats haalde. “Een pittige afvalrace. Er heerste een hiërarchische en autoritaire sfeer. Je mocht pas gaan zitten na het ‘zet u’ van de hoogleraar.” Later zette hij zijn studie voort in Leiden en deed een studentassistentschap bij migraineonderzoeker Michel Ferrari. Malessy had de pech daarna nog in militaire dienst te moeten. “Gelukkig kon ik aansluiten bij een militair onderzoeksproject naar kunsthuid voor oorlogslachtoffers. Toen kwam er een advertentie langs voor een promotieonderzoek op de afdeling Neurochirurgie in Leiden. Het sollicitatiegesprek liep wat anders dan verwacht: prof. Thomeer vroeg of ik niet liever in opleiding wilde komen. Ik heb geen moment geaarzeld!”
Al snel verpandde Malessy zijn hart aan zenuwchirurgie. Heel systematisch verzamelde hij zijn patiëntgegevens en uiteindelijk werd dat toch nog een promotieonderzoek. In 1995 werd hij als neurochirurg geregistreerd en kreeg een aanstelling als staflid. Vier jaar later promoveerde hij op factoren van belang bij zenuwherstel na zenuwoperaties. “Zenuwplasticiteit was nog een erg nieuw concept en mijn publicaties kregen daarom brede belangstelling.”

Moleculaire chirurgie

Inmiddels heeft Malessy zich internationaal geprofileerd met onderzoek naar zenuwchirurgie bij baby’tjes met geboorteletsels. Hij leverde bijdragen aan toonaangevende handboeken, reist regelmatig naar het buitenland (vooral Zuid-Amerika) en ontvangt bezoekers die willen worden getraind. Ook heeft hij een samenwerking opgezet met de neuroregeneratiegroep van prof. Joost Verhagen in het Nederlands Instituut voor Neurowetenschappen (NIN) in Amsterdam - Malessy heeft daar een aanstelling en het LUMC financiert een postdoc en een aio. Samen met dr. Martijn Tannemaat (Neurologie), prof. Rob Hoeben (Moleculaire Celbiologie) en een groep promovendi onderzoekt hij de mogelijkheden van gentherapie om de groei van beschadigde axonen te bevorderen. “Via onschadelijke virusdeeltjes kunnen in zenuwcellen genen worden ingebouwd die coderen voor herstelbevorderende eiwitten. We hebben ruim 700 ‘regeneratiegenen’ geïdentificeerd en de kunst is nu de relevante sleutelgenen te vinden. Bij ratten bekijken we op alle mogelijke manieren het resultaat van gentherapeutische interventies en in een ander project kijken we in littekenweefsel van patiënten na zenuwchirurgie of we sleuteleiwitten kunnen vinden. Ook vindt er onderzoek plaats naar het effect van elektrische stimulatie op zenuwregeneratie - een neurobioloog in Canada stimuleert met een bepaalde frequentie rattenzenuwen en stuurt ons het weefselmateriaal. Mogelijk gaat het hier om een fundamenteel principe met brede toepassingsmogelijkheden - denk alleen al aan diabetespatiënten bij wie ook zenuwschade optreedt. Dit heeft veel raakvlakken met ontwikkelingsbiologie en daarom werken we hierin samen met ontwikkelingsneurobioloog prof. Jasprien Noordermeer van Moleculaire Celbiologie. Verder doen twee promovendi in een samenwerkingsverband met de Amerikaanse Mayo Clinic onderzoek naar de mogelijkheden van kunstzenuwen op basis van polymeertechnologie.”

Zenuwcentrum

Of mensen met zenuwletsels, tumoren, compressie of moeilijke pijnsyndromen moeten worden geopereerd, wordt altijd eerst onderzocht door een hecht multidisciplinair team. Malessy werkt hierin al zo’n vijftien jaar samen met een orthopeed, kinderfysiotherapeut, ergotherapeut en revalidatiearts. “Per 1 januari zijn we samengegaan met het Diaconessenhuis Leiden, waar ik al sinds 1999 in deeltijd werkzaam ben. We kunnen daardoor meer patiënten sneller behandelen en we pakken in dit Zenuwcentrum nu ook frequent voorkomende beklemmingsyndromen aan. Eigenlijk zouden we in Nederland één kliniek moeten krijgen waar zenuwtumoren en complexe zenuwletsels worden behandeld door neurobiologisch geschoolde zenuwchirurgen die kunnen inspelen op de nieuwe mogelijkheden van gentherapie.” Lachend: “Het LUMC heeft daarvoor een goede positie, maar dat wordt tegenwoordig door verzekeraars bepaald.”

Mozaïekziekte

De zeldzame botziekte van Ollier wordt veroorzaakt door een mutatie in een gedeelte van de lichaamscellen. Dat schrijven onderzoekers onder leiding van het LUMC in Nature Genetics van 6 november. Patiënten met deze ziekte ontwikkelen al op jonge leeftijd kraakbeentumoren. In plaats van bot ontstaan er goedaardige stukjes kraakbeen in de botten van vooral handen en voeten. Deze tumoren zijn meestal goedaardig. Toch moeten ze vaak chirurgisch verwijderd worden als door de tumorgroei klachten ontstaan, of als de tumor kwaadaardig wordt. De oorzaak van de ziekte van Ollier was tot voor kort onduidelijk. “We wisten al dat de aandoening niet erfelijk is”, vertelt LUMC-patholoog dr. Judith Bovee, hoofdauteur van het artikel. “Daarom hebben we jaren geleden al eens geschreven dat het te wijten zou kunnen zijn aan het verschijnsel mozaïcisme.” Dat fenomeen houdt in dat de mutatie slechts in een klein deel van de lichaamscellen voorkomt. Dat vermoeden wordt nu dus bevestigd door onderzoek van het DNA van ruim veertig patiënten met de ziekte van Ollier. Zij blijken in een deel van hun cellen een mutatie te hebben in een gen dat een belangrijke rol speelt bij de stofwisseling van cellen. Het betrokken gen, IDH1, kwam in beeld omdat het soms betrokken is bij hersentumoren, die ook vaker voorkomen bij mensen met de ziekte van Ollier. Een klein deel van de patiënten had een mutatie in het vergelijkbare IDH2-gen. “Die mutaties ontstaan waarschijnlijk tijdens de vorming van het embryo, zodat maar een klein percentage van alle lichaamscellen is aangedaan. Uit deze gemuteerde cellen kunnen later in het leven kraakbeentumoren ontstaan”, aldus Bovee. Sommige mensen krijgen naast kraakbeentumoren ook tumoren van hun bloedvaten. Dan wordt gesproken van het syndroom van Maffucci. Ook daarbij blijken mutaties in het IDH1-gen een rol te spelen. De onderzoekers lieten zien dat de mutatie effect heeft op een aantal andere genen. Hoe dit precies leidt tot de vorming van kraakbeentumoren willen de onderzoekers nu verder gaan uitzoeken. (RH)

Top

In memoriam Morris Tabaksblat (1937-2011)

Een in memoriam van een oud-voorzitter van de Raad van Toezicht van het LUMC met zijn voornaam in de titel. Dat geeft al aan dat er sprake moet zijn van een bijzonder mens.
Morris Tabaksblat is voor heel Nederland een begrip geworden. Minister Verhagen noemde hem in reactie op zijn overlijden “de belangrijkste voorvechter van maatschappelijk ondernemen”. De NRC stelt in zijn necrologie terecht dat naamsverbondenheid bij uitdrukkingen als “het kwartje van Kok en de balkenendenorm” doorgaans voorbehouden is aan politici maar, zo stellen zij: de code Tabaksblat hoort geheel in dit rijtje thuis. De code Tabaksblat voor de private sector is ook internationaal een begrip geworden en heeft zelfs in de publieke sector grote invloed.
Die Morris Tabaksblat was voor de vorige en huidige Raad van Bestuur gedurende vele jaren de toezichthouder, sparringpartner, adviseur en zonodig steun. Morris Tabaksblat kende een schitterende carrière bij Unilever, eindigend als voorzitter van de Raad van Bestuur. Hij trad in 1997 toe tot de Raad van Toezicht van het LUMC. Vanaf 1 december 1998, rond zijn pensionering bij Unilever, was hij voorzitter.
Als toezichthouder op het LUMC gedurende meer dan tien jaar werd zijn gedachtegoed automatisch ingebed in de regelgeving en werkwijze van de LUMC-organisatie. Vanaf 2001 was hij, als opvolger van Rob Hazelhoff, tevens voorzitter van de Raad van Toezicht van onze universiteit. Deze unieke dubbelrol, waar de toenmalige voorzitter van het College van Bestuur Loek Vredevoogd en ik erg blij mee waren, was van grote betekenis in de nadagen van de vorming van het LUMC, met name bij de uitwerking van de verhouding met de universiteit.
Morris genoot op zijn beurt ook van het LUMC. Op zijn iniatief werden door de Raad van Toezicht veel bezoeken gebracht aan onderdelen van het ‘huis’ en veel presentaties door medewerkers georganiseerd. De mensen interesseerden hem zeer, maar hij ging geheel op in de inhoud en wist met rake vragen achterliggende problemen en samenhangen aan de orde te stellen.
Zo’n zes jaar geleden, nadat hij al meer dan een decennium met kanker had geleefd, openbaarden zich ongeveer tegelijk twee ernstige ziekten bij hem. Opnieuw bleek hij over een ongelooflijke moed en taaiheid te beschikken. Toen hij ten slotte, ook ingevolge zijn eigen code, besloot een aantal voorzitterschappen van raden van Commissarissen van grote beursgenoteerde ondernemingen te beëindigen, haastte hij zich mij gerust te stellen. Het LUMC en zijn universiteit hield hij aan.
Ook na zijn afscheid als voorzitter van onze Raad van Toezicht bleef hij zeer betrokken bij het LUMC, onder andere als voorzitter van de Bontius Stichting, waarin hij de stuwende kracht was achter nieuwe vormen van fundraising.
Bij zijn uitvaartdienst in een overvolle kerk in Wassenaar kwam in de woorden van herinnering steeds hetzelfde beeld naar voren. Het beeld van een man die, na het concentratiekamp gelukkig met het hele gezin te hebben overleefd, de rest van zijn leven met volle inzet wilde leven. Maar tegelijkertijd zijn ambities met veel relativeringsvermogen en bescheidenheid vormgaf. Die weerstanden vriendelijk en met respect voor de ander, maar met niet aflatende vasthoudendheid tegemoettrad. Zo heeft het LUMC hem ook leren kennen.

Voor de raad van Bestuur en mij persoonlijk heeft Morris Tabaksblat een grote betekenis gehad en ik weet dat dat voor zeer velen geldt. Wij zullen vaak en met heel grote genegenheid aan hem terugdenken, dankbaar dat we van hem hebben mogen leren en genieten.

Onno Buruma,
oud-voorzitter Raad van Bestuur LUMC.

Top

Toen en nu - Helder werk

Gedreven door zijn gevoel voor cijfers koos Chris Roosendaal (43) voor een universitaire studie wiskunde. Maar het ontzettend theoretische paste niet bij hem. Hij wil graag weten waarom hij doet wat hij doet. Bij zijn huidige baan is dat duidelijk: hij houdt het LUMC schoon. “Ik geniet ervan buiten te zijn en de boel aan kant te houden.”

door Cathalijne van Oort foto Arno Massee

Wat wilde je vroeger worden?
Professor in de wiskunde, dat stond als een paal boven water. Ik heb altijd gevoel voor cijfers gehad, mijn klasgenootjes noemden me zelfs een verstrooide professor. Later besefte ik dat ik vooral de heldere logica van wiskunde rustgevend vond: 1 + 1 = 2, dat is de afspraak, daar is niet aan te tornen. Heerlijk overzichtelijk.

Dus je bent wiskunde gaan studeren?
Inderdaad. Achteraf gezien misschien niet de beste keuze, aangezien ik het nooit heb afgemaakt. Het gekke is dat ik op de middelbare school al kennis maakte met universitaire wiskundevraagstukken en toen al doorhad dat het iets heel anders was dan ‘gewone’ wiskunde. Toch ben ik in ‘88 wiskunde gaan studeren, waarschijnlijk omdat iedereen dat toen van me verwachtte. Op een korte uitstap naar Amsterdam na, heb ik steeds hier in Leiden bij het Centraal Rekeninstituut (CRI, tegenwoordig het Mathematisch Instituut van de Universiteit Leiden, red.) gezeten. In 2001 ben ik definitief gestopt.
Het punt is dat wiskunde op academisch niveau ontzettend theoretisch is, en dat moet je aankunnen. In de ‘gewone’ wiskunde zoek je het antwoord op een bepaalde vraag. In de universitaire variant gaat het meer om een doorlopend proces van stellingen die bewezen moeten worden en die weer nieuwe stellingen opwerpen. Alle stellingen bij elkaar vormen weliswaar een logisch bouwwerk, maar dat moest je als student zelf ontdekken. Met die methode kon ik niet goed omgaan: ik weet graag in welk kader ik werk, waarom ik doe wat ik doe.

Toch heb je het aardig lang volgehouden.
Jawel, maar ik deed ook van alles naast mijn studie: ik schaakte, wandelde, was lid van een studentenvereniging en had de meest uiteenlopende baantjes. Daarnaast ben ik me gaan verdiepen in dingen als meditatie, yoga en boeddhisme, om de wereld ook eens op een andere manier te bekijken. Om een andere manier van denken te leren, in plaats van de wiskundig-logische. Overigens vergt ook schaken een andere manier van denken: zoek je bij wiskunde naar één oplossing, bij schaken gaat het er juist om alle mogelijke oplossingen te overzien. En geduld en zelfkennis zijn belangrijk: het helpt als je je eigen mentale processen begrijpt.

En hoe ben je in het LUMC terechtgekomen?
Tegen het einde van mijn studie had ik een uitzendbaan in een congrescentrum in Noordwijkerhout. Toen dat ophield kwam ik via Hago en later ISS als schoonmaker in het LUMC werken. Een jaar of zes later ben ik via ISS ingehuurd door Ruimtebeheer voor het onderhoud van het terrein. Dat leek me wel wat en nu ben ik een soort terreinknecht: ik leeg de vuilnisbakken, ruim peuken en zwerfvuil op. Aan groenvoorziening doe ik zelf niet zo veel: het gras wordt door iemand van de universiteit (UFB) gemaaid, en ik heb een collega die over de perkjes gaat. Hij helpt ook bij losse klussen, zoals het repareren van vuilnisbakken. Het is mooi werk: ik werk vier uur per dag en geniet ervan buiten te zijn en de boel aan kant te houden. Bovendien heb ik erg leuke collega’s. Bij ISS en Ruimtebeheer werkt een bonte mix van mensen, denkers en doeners uit binnen- en buitenland met heel verschillende achtergronden. Er loopt zelfs een oud-studiegenoot van me rond.

En de wiskunde?
Och, nu ik zeven manieren ken om één probleem op te lossen, ben ik niet meer zo geïnteresseerd in de achtste. Als ik het over kon doen zou ik nu misschien voor Natuurkunde kiezen, al had ik daar op school maar een vijf voor. Maar weet je, er zijn nog zoveel andere interessante dingen in de wereld. Ik zou bijvoorbeeld best weer een lange reis door India willen maken.

Top

Bestendige bacteriën

Overdadig antibioticagebruik in de veeteelt leidt tot bacteriën die zich perfect hebben aangepast. Zij zijn niet meer weg te
jagen met deze medicijnen: ze zijn resistent geworden. Maar de oorzaak van resistentie ligt niet alleen in de veeteelt. Reizigers brengen uit verre landen - waar het antibioticagebruik ook bij mensen onverantwoord hoog is - veel resistente bacteriën mee.

door Willy van Strien

Sinds de Tweede Wereldoorlog kunnen artsen de meeste bacteriële infecties bestrijden dankzij een breed scala aan antibiotica. Maar die medicijnen helpen niet altijd meer; er zijn bacteriestammen in omloop die ongevoelig zijn voor de meeste antibiotica, de zogenoemde multiresistente bacteriën. Er verschijnen zelfs stammen die alle antibiotica verdragen. “Dat gaat een probleem worden”, zegt dr. Leo Visser (Infectieziekten). Hij wijst op een fles met handalcohol op zijn tafel. “Werken met schone handen wordt steeds belangrijker.”
Het probleem is niet te wijten aan de Nederlandse gezondheidszorg. Daar beseft men al lang wat er gebeurt als bacteriën worden blootgesteld aan een giftig middel. Een enkele bacterie breekt dat middel dankzij een toevallige mutatie af, overleeft en krijgt nakomelingen die hetzelfde trucje beheersen: een schoolvoorbeeld van evolutie. Vandaar dat artsen pas antibiotica voorschrijven als ze er nagenoeg zeker van zijn dat er een ziekteverwekkende bacterie in het spel is.

Darmbacterie

Maar zo zuinig als de gezondheidszorg is met antibiotica, zo royaal springt de veehouderij ermee om. Tegen beter weten in, maar verklaarbaar door de hoge economische druk. Koeien, varkens en kippen leven dicht opeen, dus infecties verspreiden zich snel. “Het was kosteneffectiever om groepen dieren preventief met antibiotica te behandelen dan om infectieziekten in te perken door
desinfectie en hygiëne”, zegt Dik Mevius, verbonden aan het Centraal Veterinair Instituut van Wageningen Universiteit en hoogleraar Antimicrobiële Resistentie aan de Universiteit Utrecht. Tot 2006 werden antibiotica ook als groeibevorderaar gebruikt.
In dat antibioticamilieu ontwikkelden zich resistente bacteriën. Er waren wel zorgen over, maar tot voor kort waren er weinig grote problemen. De schrik zit er pas echt in sinds 2002, toen er bacteriën opkwamen die de meeste antibiotica met een bèta-lactam ring (penicillines en cefalosporinen) afbreken dankzij het enzym ESBL (extended spectrum bèta-lactamase); ze zijn vaak ook ongevoelig voor andere antibiotica. De belangrijkste onder deze multiresistente bacteriën zijn stammen van de bekende darmbacterie Escherichia coli.

Laatste redmiddel

Via vlees komen deze darmbacteriën ook bij mensen terecht. Kippenvlees is de belangrijkste bron. “Door het vlees goed te verhitten raak je de ESBL-producerende bacteriën wel kwijt. Maar het aantal bacteriën is zo groot, dat iemand die het vlees bereidt er onvermijdelijk mee in contact komt”, zegt Me-
vius. “Bij besmetting kan de ESBL-eigenschap overspringen op zijn darmflora.”
De meeste dragers merken niets. Maar vanuit de darmflora kan een urineweginfectie ontstaan; of de bacteriën kunnen toeslaan in het ziekenhuis, bij operaties of bij het gebruik van infusen en katheters. Dan rest nog maar één werkzame groep antibiotica die er vat op heeft, de carbapenems.
Inmiddels neemt de veehouderij allerlei maatregelen om het gebruik van antibiotica te verminderen en preventief gebruik af te bouwen. Carbapenems, het laatste redmiddel in de menselijke gezondheidszorg, mogen in de veehouderij niet toegelaten worden. Mevius: “De sector is zich bewust van de noodzaak om te veranderen. Men wil toe naar een even terughoudend gebruik als in de gezondheidszorg. Maar de omschakeling is lastig en zal tijd vergen.”

Handhygiëne

Er zijn meer zorgen. ESBL-producerende bacteriën komen ook voor bij gezelschapsdieren, bij wilde dieren en op groenten. Maar de belangrijkste zorg vormen reizigers die landen bezoeken waar te pas en te onpas antibiotica worden gebruikt. Wereldwijd is er de laatste vijf à tien jaar een fikse toename van ESBL-producerende bacteriën geweest. En wat erger is: er zijn stammen verschenen die ook de carbapenems onschadelijk maken, onder meer met het enzym New Delhi Metallo-bèta-lactamase (NDM-1). NDM-1-producerende bacteriën circuleren sinds 2008, vooral onder inwoners van India, Pakistan en andere Aziatische landen.
“We komen ESBL-producerende bacteriën al in het ziekenhuis tegen, maar NDM-1-makers tot nu toe niet”, vertelt Visser. “We wilden weten hoeveel reizigers naar verre landen zonder het te weten terugkomen met multiresistente bacteriën.” Onder leiding van Visser en Sunita Paltansing (Medische Microbiologie) heeft Marguerite Bruijning dat uitgezocht bij mensen die zich voor hun reis meldden bij de vaccinatiepolikliniek van het LUMC, de Afdeling Veiligheid, Gezondheid en Milieu van het LUMC en de Universiteit Leiden (VGM) of de GGD in Leiden.
9 procent was al voor de reis besmet met ESBL-producerende bacteriën; na de reis had een op de drie zo’n bacterie bij zich. Lopen deze mensen risico om een gevaarlijke infectie te krijgen die moeilijk of niet behandelbaar is? Visser: “Dat hangt ervan af hoelang die multiresistente bacteriën zich kunnen handhaven. Dat gaan we nu bekijken. En het hangt ervan af hoe makkelijk iemand bijvoorbeeld een urineweginfectie oploopt.”
Voor een patiënt met een infectie die alle antibiotica overleeft hebben artsen nog één middel over: colistine. Dat gebruiken ze liever niet, want het kan ernstige bijwerkingen geven. Nieuwe antibiotica zitten er nauwelijks in de pijplijn. “De opkomst van multiresistente bacteriën waarvoor nieuwe middelen nodig zijn is veel sneller gegaan dan was verwacht”, zegt Visser. “Te snel om bij te houden, want de ontwikkeling van een nieuw middel kost gemiddeld tien jaar.”
Aan de opkomst van multiresistente bacteriën kunnen artsen weinig doen. Ze proberen wel de verdere verspreiding in ziekenhuizen te blokkeren. Daarvoor is handhygiëne noodzakelijk, aangezien darmbacteriën zich via de handen verspreiden. Visser: “Wassen met water en zeep helpt altijd, maar handalcohol is vaak het meest effectief.”

Top

Hoe zit dat? - Bah!

Vies is relatief. Konijnenkeutels in de duinen zijn niet vies, muizenkeutels in de keuken wel. Bloed is niet vies als het van jezelf is en je er een handtekening mee zet onder een geheim verbond. Maar een gebruikt maandverband in een badhokje aantreffen is een uitgesproken smerige ervaring. Een haar is niet vies als hij aan het hoofd van een geliefde hangt, wel als hij in de soep drijft. Zelfs de viesheid van poep is relatief. In de film Jurassic Park steekt een onderzoekster enthousiast haar hand in een enorme dinosaurussendrol om te kijken wat op het menu van het beest heeft gestaan. Dat ziet er niet eens erg vies uit. Wel smerig zijn de gerechten die Indiana Jones en zijn metgezel voorgezet krijgen in The Temple of Doom. Terwijl die gerechten bestaan uit ogen en hersenen, dingen die je heel goed kunt consumeren en waarvan je meestal niet ziek wordt.
Vies is dus een ervaring die ontstaat door de context: individu, cultuur, opvoeding. Al bestaat over sommige dingen wereldwijd wel een soort overeenstemming. Maar met hygiëne heeft dat niet veel te maken. Laten we eens kijken naar enkele notoir vieze substanties. Hoe onhygiënisch zijn die nu echt? Dat wil zeggen: hoeveel ziektekiemen zitten erin en hoe schadelijk zijn die?
We beginnen met poep. Dat is vies, beaamt medisch microbiologe dr. Sandra Bernards. Want poep zit vol bacteriën. Maar ze relativeert ook: “Van poep eten, dus van darmbacteriën in je mond, krijgt een gezond mens doorgaans niets. Je mond zit ook vol bacteriën, van weer andere soorten. Die zijn daar in hun element en verhinderen dat de vreemde bacteriën zich uitbreiden.” Bernards wijst erop dat poep van een ander zelfs een heilzaam effect kan hebben bij de bestrijding van hardnekkige dikkedarm-infectie door Clostridium difficile.
Maar diezelfde gewone darmbacteriën kun je beter niet in je urinewegen hebben, daar veroorzaken ze een blaasontsteking. Of in de vrije buikruimte, bijvoorbeeld als gevolg van een blindedarmontsteking. Bernards: “Daar word je ziek van, want evenals de blaas is de buikruimte in principe een steriele omgeving.”
Poep kan ook ziekteverwekkers bevatten, zoals salmonella en campylobacter. Degene van wie de poep afkomstig is heeft daar dan zelf ook last van. Niet alleen ziekteverwekkende bacteriën maar ook bepaalde virussen zoals het norovirus kunnen poep tot een bijzonder schadelijke substantie maken. Bernards: “In een omgeving vol mensen met een verzwakte afweer, zoals een ziekenhuis, is het dus heel belangrijk dat je de darminhoud van de ene patiënt niet overbrengt op de andere.”
De volgende substantie die we Bernards voorleggen is pus. “Dat is smeriger dan poep. Het bestaat uit bacteriën en witte bloedcellen die allemaal aangevoerd worden om een infectie te bestrijden. Pus is altijd afkomstig van een infectie, dus het bevat per definitie ziekteverwekkende bacteriën.”
Ook speeksel staat hoog in de ranglijst van smerigheid. “Dat zit helemaal vol bacteriën”, zegt Bernards. “Een mensenbeet is dan ook heel vies. Zeker niet minder vies dan bijvoorbeeld een hondenbeet.” Dus je contactlenzen met speeksel schoonmaken is behoorlijk stom? “Ach, het oppervlak van je ogen is niet steriel. Als je geen wondje hebt, kan het geen kwaad.”
Afgaande op de geur zou je zeggen dat de stinkende massa die soms uit onze maag opwelt veel viezer is dan speeksel. Maar nee. “Braaksel is erg zuur en daar kunnen veel soorten bacteriën niet tegen.” Aan de andere kant kan braaksel ook ziekteverwekkers bevatten als helicobacter (de veroorzaker van maagzweren) en de tuberculosebacil. En op zijn weg naar buiten neemt het natuurlijk allerlei bacteriën uit het speeksel mee.
De conclusie moet luiden dat vies ook vanuit medisch standpunt relatief is. Wij leven samen met bacteriën die risico’s opleveren. Van sommige worden we ziek, veel andere hebben we hard nodig. Uitroeien is niet aan de orde. “Bacteriën zijn er al veel langer dan mensen”, zegt Bernards. “Al zouden we het willen; die strijd gaan we niet winnen.” (MvB)

Top

Hogere bloedsuikers, ouder gezicht

Of ze echt werken blijft twijfelachtig, maar smeerseltjes tegen huidveroudering leveren de cosmetica-industrie in ieder geval wél enorme bedragen op. Wie eenmaal een bepaalde leeftijd gepasseerd is, wil in onze maatschappij blijkbaar liever jonger geschat worden dan ouder. Wat kun je eraan doen om jong te tonen? Niet roken, niet onder de zonnebank gaan liggen, op je gewicht letten en... je bloedsuikers laag houden. Dat laatste is nieuw. Onderzoekers van het LUMC en van Unilever R&D hebben aangetoond dat voor elke mmol/liter méér glucose in je bloed je er vijf maanden ouder uitziet, als het om je gezicht gaat tenminste.
De onderzoekers bepaalden van meer dan 600 mannen en vrouwen het niet-nuchtere bloedsuikergehalte. Vervolgens maakten ze portretfoto’s en lieten zestig onafhankelijke beoordelaars de leeftijd van de afgebeelde personen schatten. Daaruit kwam dus dit duidelijke verband naar voren, óók als gecorrigeerd werd voor zaken als huidschade door zonlicht en voor roken.
De studie werd uitgevoerd binnen het Netherlands Consortium for Healthy Ageing (NCHA), waaraan zowel het LUMC als Unilever deelnemen. “We hebben eerder al in de Leiden Langleven Studie aangetoond dat mensen uit langlevende families beter in staat zijn om hun bloedsuikerspiegel laag te houden”, vertelt dr. Diana van Heemst (Ouderengeneeskunde). “Dat inspireerde ons tot de studie die we nu gepubliceerd hebben.” De resultaten staan in het tijdschrift AGE.
Volgens Van Heemst laten de onderzoeksresultaten vooral zien hoe belangrijk een lage bloedsuikerspiegel is voor de gezondheid, omdat bekend is dat in deze leeftijdsgroep de geschatte leeftijd ook iets zegt over de gezondheid. “Misschien is het bijkomende voordeel van een jonger uiterlijk voor mensen wel een extra motivatie om een gezondere leefstijl aan te nemen.”
Waarom is Unilever eigenlijk geïnteresseerd in dit onderzoek? Willen ze bijvoorbeeld een nieuw product ontwikkelen? Van Heemst: “Unilever is een van de grootste producenten van huidverzorgingsproducten. Dit onderzoek past in een portfolio van fundamentele studies naar factoren die veroudering van de huid beïnvloeden.” (DdV)

Top

Gevaarlijke beeldspraak

Prof. Dick Engerts (Ethiek en Recht van de Gezondheidszorg) contempleert over het thema schoon.

Enige hygiëne is onmisbaar. Misschien niet eens voor het overleven maar toch wel voor het welbevinden. Vuil en ongedierte (tendentieuze kwalificatie) moeten dus bestreden. Natuurlijk kun je overdrijven en wie al te fanatiek doucht, boent en ontsmet, houdt uiteindelijk smetvrees over. Maar het uitgangspunt blijft: schoonmaken moet af en toe. Tot zover geen probleem.
Anders wordt het wanneer deze begrippen worden overgeplant van de leefwereld naar de gedachtenwereld. Pilatus waste zijn handen, maar verwierf daarmee geen onschuld. Wanneer de schoonmaakwoede van juffrouw Helderder zich gaat richten op het gedachtegoed van de mede-flatbewoners, staat de inquisitie voor de deur. Zuiverheid fungeert dikwijls als norm, waarmee vooral anderen worden gemeten. Het prediken van een zuivere levenswandel verandert snel in repressie en bewaking, niet zelden in verbondenheid met orthodoxie van enigerlei snit. De godsdienst heeft hierin overigens geen monopolie. Het woord zuiveringen herinnert ook aan Stalinistische showprocessen en moordpartijen op de Balkan.
Hang naar zuiverheid als persoonlijke doelstelling vertaalt zich in ascese. In religieuze opmaak als kloosterling of profeet, heremiet of pilaarheilige; in seculiere vorm als politiek activist of als pleitbezorger van een Rein-Leven-beweging. Zuiverheid als sociaal project is een ingrediënt voor terreur, zodra zij zich verbindt met politieke macht. Het duurt dan niet lang of de onwilligen en tegenstrevers worden gedefinieerd als ongedierte: parasieten, kakkerlakken en - als meer nadruk ligt op de smerigheid dan op de schadelijkheid - varkens. De etikettering van opvattingen en leefwijzen, en van de mensen die daarbij horen, in termen van vuil
en ongedierte, schept de morele ruimte tot het ondernemen van zuiveringsacties, niet zelden bestaande uit verdelging. De metafoor gaat met ons aan de haal zodra wij de strijd tegen de vervuiling losmaken van het primaire niveau: schone kleren, de gemeentelijke reinigingsdienst en de bescherming van het leefmilieu. Denkbeelden en leefwijzen staan uiteraard ter discussie, maar liever niet in termen van smerigheid en besmettelijkheid. Misschien is beschaving wel het proces om het metaforisch gebruik van deze beelden te boven te komen. Anders gezegd: beschaving is de worsteling om het inzicht dat een ander anders is, en dat dat geen
bedreiging of smet is die moet worden
bestreden. Nadat begin negentiende eeuw de gedachte had postgevat dat ons land een volkslied nodig had, viel de keuze op Wien Neêrlandsch bloed in de aders vloeit, met als tweede regel: van vreemde smetten vrij. In 1932 werd dat het Wilhelmus. Zo schrijdt de ­beschaving voort.

Top

Tikje smerig?

Leven er enge beestjes op de toetsenborden waarop de artikelen in dit blad getypt zijn? Cicero zocht het uit.

door Raymon Heemskerk foto Arno Massee

Brainstormend over het thema ‘schoon’ komt de onvermijdelijke vraag op hoe proper het er op de Cicero-redactie eigenlijk aan toegaat. En dan met name hoe schoon de objecten zijn die hier het meest worden aangeraakt: de toetsenborden. Het feit dat ze sinds mensenheugenis niet zijn schoongemaakt en er op het oog niet al te fris uitzien doet het ergste vrezen. Gewapend met een toetsenbord van een collega begeef ik mij naar het onlangs geheel vernieuwde bacteriologisch laboratorium. Arts-microbioloog dr. Ed Kuijper wrijft met een in fysiologisch zout gedompeld wattenstaafje over verschillende onderdelen van het toetsenbord en analiste Petra Dofferhof zet deze op kweek. Over twee dagen weten we meer.

iPads

In ziekenhuizen is het natuurlijk vooral van belang dat de omgeving van de patiënt zo schoon mogelijk is. De opkomst van apparaten als de iPad vormt wat dat betreft een nieuw, potentieel gevaar, waarschuwde dr. Ingrid Spijkerman onlangs in de media. Spijkerman is directeur van de in het LUMC gevestigde landelijke Werkgroep Infectiepreventie (WIP). “Apparaten als iPads zijn moeilijk schoon te maken en daar zijn ook nog geen richtlijnen voor. Wij maken zulke landelijke richtlijnen op basis van onderzoek, maar dat ontbreekt nu nog voor iPads. We dringen daarom aan op meer onderzoek.” Ed Kuijper is ook benieuwd naar hoe het er met een in het LUMC gebruikte iPad voorstaat. Hij neemt ook daarvan een kweek, bij een collega van de afdeling Infectieziekten die de iPad dagelijks intensief gebruikt in de kliniek en polikliniek.

Te vies

Dingen die er vies uitzien krioelen niet automatisch van de bacteriën, zo wijst een labanekdote uit. “Ik heb een keer een kweek gemaakt van de deurknop van een veelgebruikte stoof. Die was te vies om aan te pakken, maar er bleken maar weinig bacteriën op te zitten”, vertelt een van de analisten. “Ja, zelfs die vonden het daar te vies”, lacht een ander. Of dat ook geldt voor het toetsenbord weet ik niet, maar met de bacteriegroei daarop blijkt mee te vallen. “Er zit alleen wat ongevaarlijke bacteriën op die ook als gewone bewoners op de huid van de mens aanwezig zijn”, vertelt Kuijper na een paar dagen. “Oh, jamm… nou dat is eigenlijk wel mooi”, zeg ik. Maar ook Kuijper had verwacht wel wat andere bacteriesoorten en wat schimmels te vinden.” En hoe zit het met de iPad? “Daar groeiden nóg minder bacteriën op.”
Welke micro-organismen erop hadden kunnen zitten, hoor ik van senior analist Jacqueline Schelfaut. “Stafylococcus aureus had ik wel verwacht, evenals sommige gramnegatieve bacteriën, schimmels en sporenvormende bacteriën die in de omgeving buiten het lichaam kunnen overleven.” Voor gezonde mensen zijn ze niet gevaarlijk.” De dagelijkse gebruikster van het toetsenbord vond de bacteriekolonies die haar huidflora veroorzaakten er ook al vies uitzien, maar dat zijn ze niet. “Die bacteriën zijn juist goed. Ze zitten bij iedereen op de huid en zorgen dat er geen ruimte is voor ziekteverwekkende bacteriën”, aldus Schelfaut.

Omhoogschieten

Normaal speuren de analisten op het bacteriologisch lab natuurlijk niet naar bacteriën op toetsenborden, maar in patiëntenmateriaal, zoals urine of wondvocht. De kweek daarvan verloopt hetzelfde als bij het toetsenbord: een afgenomen monster wordt overgebracht op een schaaltjes agar, een soort gel met voedingstoffen waar bacteriën van smullen. Na 16 uur in een stoof van 35 graden Celsius worden de eerste foto’s gemaakt. In het nieuwe lab gaat dat automatisch, vertelt Schelfaut. “Er hoeft niet meer met de schaaltjes gesleept te worden.” De foto’s verschijnen op het scherm van de analist die bekijkt welke bacteriën er op gegroeid zijn. Soms ziet deze al meteen dat er geen ziekteverwekkers bijzitten, in andere gevallen kunnen er aanvullende testen worden gedaan. Vroeger ging die diagnostiek met kleurstoffen, nu is ook dat geautomatiseerd met zogenaamde Malditof-massaspectrometrie. Dat werkt met laserstralen die bacteriële eiwitten ioniseren waardoor ze op grond van hun massa en lading herkend worden. Op grond van deze eiwitpatronen geeft de bacterie zijn identiteit prijs.

Pillentest

Vervolgens is het van belang te weten voor welke antibiotica deze bacterie gevoelig is. Dat kan getest worden in een schaaltje met antibioticapillen. Vermenigvuldigt de bacterie zich niet goed rond een pil, dan is dat voor de patiënt waarschijnlijk een goed medicijn tegen zijn infectie. “Die pillentest gebruiken we overigens niet veel meer, want ook daar hebben we tegenwoordig een apparaat voor, dat meteen ook laat zien welke dosis van het antibioticum gegeven moet worden”, aldus Schelfaut. Gelukkig hoefde dat apparaat voor ons toetsenbord niet gebruikt te worden.  

Top

Ik heb gezegd - Checken of iets gaat werken

Als hoogleraar in de Experimentele oncologische farmacotherapie zet internist-oncoloog prof. Hans Gelderblom zich in voor onderzoek naar methoden die moeten voorspellen of een patiënt zal reageren op een bepaald geneesmiddel. “Je moet niet alleen kennis hebben van het kankergezwel, maar ook weten hoe het lichaam zelf omgaat met het antikankermiddel. Met biomarkers en genetische profielen zou je van tevoren moeten kunnen vaststellen of er een goede kans is dat het middel gaat werken en hoe het zich zal gedragen in het lichaam.”

tekst en tekening Jan Hein van Dierendonck

Zijn oratie gaf Hans Gelderblom de titel: ‘Van massa naar maatwerk’. “Als we dankzij intensief moleculair-biologisch onderzoek begrijpen waarom een kankergezwel in omvang toeneemt en hoe een bepaald antikankermiddel op cellen aangrijpt, kunnen we die patiënten selecteren voor wie een dergelijk middel waarschijnlijk echt gaat werken. Dat zou heel veel onnodige behandelingen kunnen schelen - de kans op bijwerkingen wordt mogelijk beter voorspelbaar of kleiner en de kosten per patiënt worden aanmerkelijk verlaagd.” Nieuwe antikankermiddelen zijn meestal erg duur. Geen wonder: minder dan een op twintig oncologische medicijnen wordt uiteindelijk geregistreerd - de ontwikkelingskosten zijn inmiddels opgelopen tot zo’n miljard euro per nieuw geregistreerd medicijn. Gelderblom: “Uiteraard wil men dat terugverdienen en als beroepsgroep doen we ons best de druk van de farmaceutische industrie te weerstaan.
Sommige nieuwe middelen zijn door onze beroepsgroep tegengehouden omdat het in feite te kostbaar bleek - er was bij te weinig patiënten voldoende effectiviteit aangetoond. Een van die middelen zijn we pas later gaan voorschrijven toen we patiënten van tevoren op gevoeligheid voor het middel konden selecteren.” Het beeld dat oncologen hun patiënten steeds maar nieuwe kuren aanbieden klopt volgens Gelderblom niet. “Geïnformeerd door internet komt een patiënt vaak zelf met iets op de proppen en als oncoloog moet je dan duidelijk maken dat zo’n middel weliswaar prima werkt in cellijnen of muizen, en inderdaad is geregistreerd, maar dat het toch niet zinvol is om het voor te schrijven. Een patiënt weet soms niet dat er biologisch veel verschillen zijn tussen de diverse tumoren en het kost meestal veel tijd en energie om zoiets uit te leggen.”

Bij de marine

Gelderblom (48) woonde tot zijn achttiende in Den Helder, waar zijn vader werkte als marineoffcier en zijn moeder een baan had als harplerares. Na te zijn uitgeloot voor de studie geneeskunde verbleef hij een jaar in Amerika en kon vervolgens beginnen aan de Amsterdamse VU. “Vooral een stage bij de afdeling Oncologie van prof. Bob Pinedo was inspirerend, en bepalend voor mijn latere keus voor de oncologie. Er was daar een perfecte verwevenheid van wetenschap en patiëntenzorg.” Gelderblom ontkwam niet aan de militaire dienst en greep die aan om de marine beter te leren kennen. “Ik heb een tijdje rondgedobberd op een oceanografisch schip en heb aan die periode mijn beste vrienden overgehouden.”
Hij werkte als dienstplichtig arts bij de afdelingen Longziekten en Interne Geneeskunde van het Centraal Militair Hospitaal te Utrecht en was ‘poortarts’ op de eerste hulp van het Academisch Ziekenhuis aldaar. Het leverde een opleidingsplaats op en na twee jaar vervolgde hij zijn opleiding in het Streekziekenhuis Hilversum. Voor het aandachtsgebied oncologie koos hij de Rotterdamse Daniel den Hoed Kliniek, waar hij intensief samenwerkte met oncoloog Jaap Verweij en farmacoloog Alex Sparreboom. Gelderblom testte allerlei nieuwe geneesmiddelen bij kankerpatiënten en schreef er een lijvig proefschrift over, waarop hij drie dagen na 9/11 promoveerde. “We zagen veel wekedelensarcomen - betrekkelijk zeldzame tumoren die uitgaan van bind- en steunweefsels als vet, vaatwand, zenuwen en spieren. In 2001 kreeg ik de kans staflid Medische oncologie te worden in het LUMC, een verwijscentrum voor bot- en wekedelensarcomen en thuisbasis van de Nederlandse Commissie voor Beentumoren, met toonaangevende specialisten als orthopedisch oncoloog prof. Antonie Taminiau en patholoog prof. Pancras Hogendoorn. Zelf ben ik me verder gaan specialiseren in de behandeling van sarcomen. Overigens gaan we nu vanuit Leiden dankzij een grote Europese subsidie diverse sarcoomstudies coördineren, met uitgebreid biomarkeronderzoek.”

Centralisatie

Al tijdens zijn opleiding raakte hij betrokken bij de eerste studies met het middel imatinib bij patiënten met een gastro-intestinale stromatumor (GIST, een sarcoom van het maag-darmstelsel). “Dat is echt een succesverhaal,” vertelt hij enthousiast. “Uitbehandelde patiënten hadden een kans van maar liefst 80 procent op effectiviteit. Het middel blokkeert heel gericht een schakelaar op de tumorcel. En als dat niet meer werkt hebben we nu ook sunitinib, dat de vorming van nieuwe bloedvaten in de tumor remt. Patiënten die vroeger na diagnose gemiddeld negen maanden leefden halen nu gemakkelijk zes jaar en de kans op volledige genezing na operatie is voor hoogrisicopatiënten verdubbeld. We krijgen hier nu zelfs patiënten die worden doorverwezen vanuit andere academische centra.” Dat dankzij een goed geolied consultensysteem patiënten met zeldzame aandoeningen worden doorverwezen naar gespecialiseerde centra juicht Gelderblom van harte toe. Wat hem zorgen baart is dat grote, niet-academische ziekenhuizen steeds meer gaan samenwerken om aan een minimum aantal patiënten te komen. “Centralisatie is goed om de zorg efficiënter te maken en kosten te besparen, maar perifere ziekenhuizen hebben nu eenmaal minder aandacht voor innovatief wetenschappelijk onderzoek. En op dat punt is stilstand achteruitgang.” In zijn oratie pleit Gelderblom er overigens voor patiëntgebonden vroegklinisch onderzoek binnen het LUMC verder te optimaliseren door het oprichten van een aparte Clinical Trial Unit. “Binnen de afdeling Klinische Oncologie groeien we qua capaciteit voor dit soort onderzoek uit onze voegen. Ik denk dat er wat dat betreft een enorm potentieel ligt in intensieve samenwerking binnen het Leiden Bioscience Park, en in de toekomst binnen de Medical Delta met Delft en Rotterdam.”

Regelgeving

Gelderblom zit vol plannen voor nieuwe studies, zoals onderzoek naar behandeling van reusceltumoren (goedaardige bottumoren) en oogmelanomen. “Uitgezaaide oogmelanomen worden gekenmerkt door een activerende DNA-mutatie. Samen met de afdeling Oogheelkunde, landelijk referentiecentrum voor deze aandoening, gaan we deze patiënten behandelen met een middel dat die activatie tenietdoet. Dit soort geneesmiddelenonderzoek is tegenwoordig gebonden aan strenge wettelijke regelgeving. Het afgelopen decennium is alles aanmerkelijk bureaucratischer geworden, en het onderzoek navenant kostbaarder. Mijn secretaresse besteedt nu ruim de helft van haar tijd aan administratie van klinisch onderzoek, aan archiveren en correspondentie met de Commissie Medische Ethiek.”
Verder bekleedt Gelderblom diverse prestigieuze functies: bestuurslid van de European Organization for Research and Treatment of Cancer, voorzitter van de European Osteosarcoma Intergroup en, binnenkort, bestuursvoorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie. En dat alles naast zijn vaak loodzware werk als internist (“Je moet soms in één dagdeel wel zes slecht-nieuwsgeprekken voeren.”). Als uitlaatklep heeft hij hockey, maar bovenal het liefdevolle thuisfront. “We zijn spelletjesfanaten - in de aanbouw van onze woonkamer staan een pingpongtafel én een poolbiljart!”

Top

Trage schildklier ouderen

Doe je er goed aan om ouderen met een traag werkende schildklier te behandelen? Prof. Jacobijn Gussekloo en dr. Wendy den Elzen (Public Health & Eerstelijnsgeneeskunde) gaan het samen met medische experts uit binnen- en buitenland onderzoeken. Zij ontvangen hiervoor een EU-subsidie van maar liefst zes miljoen euro in het kader van het FP7-programma.
Ongeveer één op de zes mensen boven de 65 jaar heeft een traag werkende schildklier, ook wel subklinische hypothyreoïdie genoemd. Dit kan verscheidene gezondheidsproblemen veroorzaken, zoals hart- en vaatziekten. Het risico op deze problemen is bij jongeren aanzienlijk. Bij ouderen wordt dit risico minder, zo blijkt uit eerdere studies. Sterker nog, uit een eerder Leids onderzoek onder oudste ouderen (de Leiden 85-plus Studie) bleek dat een traag werkende schildklier juist een langer leven bij ouderen voorspelt. Gussekloo legt uit dat er nog niet op grote schaal is onderzocht of behandeling bij ouderen met een traag werkende schildklier het risico verkleint. “Er zijn een paar kleine studies gedaan, maar dat zijn geen onderzoeken waarbij grote groepen patiënten langdurig zijn gevolgd. We weten dus niet wat beter is. Kun je beter niets doen of is het beter om met medicatie het risico op negatieve gevolgen omlaag te brengen?”
De onderzoekers willen vijf jaar lang drieduizend ouderen met een traag werkende schildklier volgen. Volgens loting krijgt de ene helft van de deelnemers het reguliere schildklierhormoon, de andere helft een placebo.
Jacobijn Gussekloo is erg blij met de subsidie: “Dit stelt ons in staat om een degelijke grote studie uit te voeren. Omdat het om een klein risico gaat hebben we een grote groep mensen nodig om tot goede uitspraken te komen.”
Gussekloo werkt in dit project nauw samen met prof. Rudi Westendorp (Ouderengeneeskunde en Leyden Academy on Vitality and Ageing) en met collega’s van de LUMC-afdelingen Endocrinologie (dr. Olaf Dekkers en prof. Jan Smit), en Hartziekten (prof. Wouter Jukema). Daarnaast doen experts in veroudering, hart- en vaatziekten en schildklierziekten van de universiteiten van Glasgow, Cork en Bern mee. (CW)

Top

LitMed - Vies

Literatuur en Geneeskunde - LitMed - geeft inzicht in de beleving van ziek-zijn. Dat kan de zorg verbeteren. Vanaf nu verdiept prof. dr. Ad Kaptein (Medische Psychologie) zich voor elke Cicero in een boek waarin ziekte een rol speelt.

Schoon waren de longen van de jongen, nog geen achttien jaar oud. Geen ‘Schatten’ (schaduwen) te zien. Een jaar later hoest hij zich de longen uit het lijf: tuberculose. De trage optocht van patiënten met hun sputumflessen in het ziekenhuis - de auteur van dit autobiografische verhaal loopt er verdwaasd in mee - is haast niet zonder kokhalzen te lezen. De augurkenpotten rinkelen de lezer tegemoet. Ervaren patiënten kijken neer op de jongen: het lukt hem niet om sputum te produceren.

Niet schoon is het badhok waar de jongen ligt omdat hij is opgegeven door de verpleegkundigen. Zij weten uit lange ervaring wie spoedig zal overlijden. Nat beddengoed valt over zijn gezicht. Hij stikt er haast onder. Met een laatste mentale krachtsinspanning neemt hij de beslissing niet te sterven. De ondertitel van Der Atem - Eine Entscheidung is zo door de Oostenrijkse auteur Thomas Bernhard toegelicht.

Evenmin lekker: de ‘nasse Rippenfellentzündung’ oftewel natte borstvliesontsteking (tuberculeuze pleuritis, diagnosticeert de longarts) noodzaakt een punctie om de paar dagen. De naald die de borstkas in gaat, de grauwgele troep die door de oranje rubberen slang in - alweer - een augurkenpot van vijf liter loopt, vervult de patiënt met walging. Terug in de ziekenzaal bezorgt de stank van 25 mannen in bedden hem verstikkende hoestaanvallen.

Het medisch bedrijf krijgt het vaak zwaar te verduren in Bernhards werk. Het ziekenhuis is “die Hölle … diese entsetzlichen Antiheilungs - ja Menschenvernichtungsmaschine.” (“De hel ... deze verschrikkelijke anti-genees- - ja, mensenvernietigingsmachine.”) Ongeveer halverwege het boek lijkt de auteur in tekst en stijl te exploderen. Zijn woede en teleurstelling over het in de steek gelaten worden door zorgverleners doen hem de grote visite zien als een witte muur zonder enige menselijkheid. De verpleegkundigen hebben even harde gezichten als handen. Met de artsen valt niet te spreken.

Tegenover die eenzame woede staat de ontroerende liefde tussen de jongen en zijn grootvader. De jongen kent geen vader en groeide op bij zijn moeder en zijn grootvader. Hij wordt in het ziekenhuis opgenomen, een paar dagen nadat zijn grootvader hem daarin voorging. Het overlijdensbericht van de grootvader moet hij in een oude krant lezen. Als erfstuk krijgt de jonge Thomas diens schrijfmachine: hij zal er zijn gehele literaire werk op tikken.

Een van de laatste interviews met de in de steek gelatene heeft de titel “Sind Sie gern böse?” Bernhards woede heeft hem nooit meer verlaten, na een koude jeugd en gevechten om autonomie in een geborneerde, adembenemende omgeving. In Der Atem bestaan alinea’s niet; al op bladzijde vijf maakt een zin van 57 regels de lezer kortademig. De ‘Schatten’ op de longfoto hebben blijvende gevolgen. n

Top

Complexe cursus

Voor het eerst vond dit jaar de Europese opleiding complexe wervelkolomchirurgie plaats in het LUMC. Een hele week werden de spinale neurochirurgen onderricht in de specialistische materie, discussieerden ze met elkaar en oefenden ze vele operaties in het lab. “Ontzettend leuk om te doen en heel eervol dat het nu hier in Leiden is”, zegt neurochirurg en hoogleraar prof. Wilco Peul.
De Europese cursus, die inmiddels voor de derde keer werd gehouden, was de eerste twee jaar in Barcelona. Daar schortte het echter aan goede organisatie, zegt Peul, die de leiding over de cursus heeft. “De organisatie is ingewikkeld en omdat bij ons Boerhaave erbij betrokken is, werkt dat gewoon beter. Bovendien is het anatomisch laboratorium van Leiden heel erg goed.”
Vijftig spinale neurochirurgen, die net of bijna klaar zijn met hun opleiding, namen deel aan de opleiding. Die duurt twee jaar: volgend jaar komen de deelnemers terug naar Leiden en zullen zij zich richten op de lage rug, terwijl zij zich dit jaar bezighielden met de nek, het hoofd en het bovenste deel van de borstwervelkolom. Na de twee dagen theorie en discussie volgden twee dagen opereren in het ‘skills lab’, het anatomisch laboratorium. Het ging daarbij om reconstructieve spinale chirurgie: ingewikkelde en riskante ingrepen waarbij de wervelkolom moet worden afgebroken om bijvoorbeeld een tumor te kunnen verwijderen, en vervolgens weer moet worden opgebouwd. “Ze hebben twee dagen lang van boven tot beneden schroeven kunnen plaatsen op kadavers. In hun eigen land gaat dat vaak niet.” Het is de bedoeling dat de neurochirurgen in hun eigen ziekenhuis voldoende vaardigheden gaan opdoen op het gebied van deze chirurgie, zegt Peul. “Een aantal gaan we nog verder trainen en begeleiden in eigen land.”
Peul kijkt tevreden terug op het eerste cursusjaar in Leiden. “Het verliep boven verwachting goed. We hebben zelfs een live operatie meegemaakt, waarbij we via de mond een wervel eruit haalden en deze vervolgens aan de achterkant weer vastzetten. Heel interessant voor de deelnemers.” Het is de bedoeling dat de cursus in Leiden blijft, zegt Peul. “Het is een mooie academische opleiding die je hier goed kunt geven. Voor het LUMC vind ik het ook heel belangrijk om te laten zien dat we niet alleen veel wetenschappelijk onderzoek doen, een goede kliniek hebben die heel moeilijke wervelkolomchirurgie doet en een goede opleiding hebben, maar nu ook nog eens goede nascholing geven aan neurochirurgen, en in de toekomst ook aan orthopeden.” (CvdS) n

Top

Schoon, schoner, schoonst

Een schone omgeving en het gebruik van steriele medische hulpmiddelen is voor patiënten van levensbelang. Een ziekenhuis brengt een groot aantal zieke mensen samen, die bovendien meer vatbaar zijn voor infecties. Er wordt daarom alles gedaan om de kans op besmettingen zo klein mogelijk te houden. Maar hoe werkt dat en wie zorgt daar binnen het LUMC eigenlijk voor? LUMC’ers van drie verschillende afdelingen vertellen hoe zij ervoor zorgen dat het ziekenhuis schoon wordt, is én blijft.

door Maaike Roefs foto’s Marc de Haan

Steriele hulpmiddelen

Mariëtte Jungblut weet alles van steriele medische hulpmiddelen. Ze werkt bij de afdeling Veiligheid, Gezondheid & Milieu (VGM) en bewaakt de kwaliteit van de steriele medische hulpmiddelen. Jungblut ziet erop toe dat alle wet- en regelgeving wordt nageleefd. “Dat is een flinke klus. In een academisch ziekenhuis worden veel verschillende behandelingen verricht, waarvoor verschillende instrumenten nodig zijn. Voor elk medisch hulpmiddel kijken we hoe het moet worden schoongemaakt”, vertelt Jungblut. Die schoonmaak gebeurt op de Centrale Sterilisatie Dienst (CSD). Er zijn verschillende gradaties in het schoonmaken: reinigen, desinfecteren en steriliseren. “Reinigen is schoonmaken met water en zeep, dat is de eerste stap in het schoonmaakproces”, legt Jungblut uit. “Vervolgens kun je kiezen voor desinfectie, waarbij een zeer groot deel van de aanwezige micro-organismen wordt geïnactiveerd, of voor sterilisatie, waarbij alle resterende micro-organismen worden gedood.” De keuze van de schoonmaakmethode hangt onder andere af van de toepassing. Zo is reiniging voldoende voor instrumenten die alleen in contact komen met intacte huid. Maar een instrument dat in contact komt met van nature steriel materiaal, zoals bloed, moet gesteriliseerd zijn. Desinfectie voldoet voor hulpmiddelen die in aanraking komen met intacte slijmvliezen, bijvoorbeeld flexibele scopen.
Het is van levensbelang dat de schoonmaak goed gebeurt. De medewerkers van de CSD hebben daarvoor een speciale opleiding gevolgd en er wordt continu gemonitord. “Wanneer medische hulpmiddelen niet goed zijn schoongemaakt is er een kans op kruisbesmetting. Daarnaast bestaat bijvoorbeeld bij scopen het gevaar dat er weefsel van een patiënt achter blijft. Dat kan leiden tot verkeerde diagnoses en behandeling. Het is onze taak om dat te voorkomen.”

Driehonderd vrachtwagens

Een grootverbruiker van steriele medische hulpmiddelen is het OK-centrum. Maar niet alleen de medische hulpmiddelen daar moeten schoon zijn: ook de lucht. Sjaak van Schie en Wouter Versteegen zijn vanuit INFRA medeverantwoordelijk voor de ventilatie in het ziekenhuis, en dus ook de operatiekamers. “Daar komt meer bij kijken dan je denkt”, vertelt Versteegen, projectmedewerker. “Veel mensen zien ons alleen als er wat mis is, maar wij zijn er elke dag mee bezig om te zorgen dat het gewoon werkt.”
Buitenlucht wordt via grote roosters binnen gezogen. Die gaat vervolgens door vier filters en ook de temperatuur en luchtvochtigheid worden gereguleerd. Schone lucht komt dan uit het plafond boven de operatietafel de OK binnen, en wordt als een kolom recht naar beneden geblazen. Dat zorgt ervoor dat alleen schone lucht rond het wondgebied terechtkomt. Via wandroosters in de hoeken van de operatiekamer wordt de lucht weer afgevoerd.
Er zijn verschillende klassen operatiekamers. Operaties met een hoger infectiegevaar, zoals orthopedische ingrepen, worden gedaan in een ‘schonere’ OK. “De lucht die wordt ingeblazen is dezelfde, maar de snelheid en manier waarop is anders”, legt Versteegen uit. “Er wordt zo’n 4500 kubieke meter schone lucht per uur ingeblazen in deze operatiekamers, dat zijn omgerekend 300 volle vrachtwagens lucht per uur.”
De houding en bewustwording van het OK-personeel is ook van belang. De plaatsing van de instrumenttafels en de lampen in de operatiekamer kan bijvoorbeeld grote invloed hebben. Het kan de luchttoevoer verstoren, waardoor er inmenging met ‘vieze’ lucht uit de rest van de OK mogelijk is. “Lucht zie je niet, en daarom is het soms moeilijk er rekening mee te houden. Bijscholing en voorlichting zijn dan ook belangrijke speerpunten”, aldus Van Schie, projectleider. “Wij verzorgen de middelen, het is aan het personeel om die goed te gebruiken.”

In de cleanrooms

Het schoonste plekje in het ziekenhuis is waarschijnlijk de interdivisionele GMP-faciliteit LUMC (IGFL), wellicht beter bekend als de cleanrooms. In deze cleanrooms worden celproducten voor patiënten bereid, voor immuuntherapie bij kanker en voor regeneratieve geneeskunde. Ook is er een speciaal lab voor de productie van peptiden voor klinische toepassing en isoleert men er eilandjes van Langerhans uit donoralvleesklieren. “Omdat we in de cleanrooms producten voor patiënten bereiden, moeten we voldoen aan zeer strenge kwaliteitseisen”, vertelt dr. Jaap Oostendorp, sectiehoofd van de IGFL. “We kunnen natuurlijk niet alles wat de cleanrooms in gaat steriliseren, maar we zorgen er wel voor dat het binnen zo schoon mogelijk is. De cleanrooms zijn dus eigenlijk heel schone kamers waarin we steriele producten kunnen bereiden.” Om het schoon te houden worden de ruimtes dagelijks gedesinfecteerd met chloor, moeten medewerkers speciale steriele pakken aan en is er een speciaal drukregime. “Dat betekent dat er in de kamers verschillende drukken worden gehanteerd. Bovendruk in een schone kamer zorgt ervoor dat ‘vieze’ lucht niet naar binnen gaat als er bijvoorbeeld een deur open gaat. Alle binnenkomende lucht wordt gefilterd. De lucht in de cleanroom bevat minimaal 10.000 keer minder deeltjes dan de buitenlucht”, legt Oostendorp uit. Continue monitoring is volgens hem erg belangrijk. “Mocht er onverhoopt toch een besmetting met een bacterie zijn, dan kunnen we direct actie ondernemen.” Het eindproduct wordt bijvoorbeeld altijd getest op steriliteit voordat het naar de patiënt mag. Ook zet men tijdens het werken in de cleanrooms op verschillende plaatsen kweekplaten open, de zogenaamde microbiologische monitoring. Die platen worden later in een warme stoof gezet, de ideale omstandigheid voor bacteriën om te groeien. Als er bacteriën uit de lucht op de plaat terecht zijn gekomen, zullen deze vermenigvuldigen en te zien zijn als kolonies op de kweekplaat. Met eenzelfde soort platen wordt gekeken of er bacteriën aanwezig waren op de handen van de bereiders of werkoppervlakken. “Dat is allemaal belangrijke informatie, want meten is weten”, besluit Oostendorp. n

Top

Pas op, besmettelijk!

Met een goede hygiëne is de kans op veel besmettelijke ziekten te verminderen, maar helemaal uit te bannen zijn ze niet. Ademhalen, eten, seks: alles brengt infectierisico’s met zich mee. Infecties zijn er in vele gedaanten: virussen, bacteriën, parasieten, schimmels en zelfs eiwitten. Cicero belicht vier in het oog springende soorten.

door Raymon Heemskerk foto Marc de Haan

Welke infectieziekte door de eeuwen heen de meeste slachtoffers heeft geëist is niet helemaal duidelijk. Malariaparasieten en tuberculosebacteriën zijn in elk geval flinke killers geweest - en nog altijd sterven hier ieder jaar respectievelijk 800.000 en 1,7 miljoen mensen aan. Maar de meest waarschijnlijke grootste mensendoder komt in het wild niet meer voor: pokken. Toen de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) in 1980 verklaarde dat het pokkenvirus was uitgeroeid had het er al minstens drie eeuwen van dood en verderf opzitten. Historici twijfelen er niet aan dat dit de wereldgeschiedenis danig heeft beïnvloed. Zo richtte het met de Spanjaarden meegelifte pokkenvirus een ware slachting aan onder de Inca’s en Azteken, wat het einde van hun rijk inluidde.
Ongeveer 30 procent van alle geïnfecteerden stierf aan pokken (Variola major) en een medicijn is nooit ontwikkeld. Redding kwam uit de preventieve hoek. Edward Jenner ontdekte dat melkmeisjes die een infectie met de minder gevaarlijke koepokken hadden doorlopen niet meer vatbaar waren voor de menselijke variant. Met dat inzicht ontwikkelde hij een vaccin, dat zo succesvol was dat het pokkenvirus tot nu toe als enige virus door menselijk ingrijpen is verdwenen. Dat ging relatief makkelijk doordat het niet bij dieren voorkomt en het zijn genetisch materiaal niet snel verandert - tegelijk twee oorzaken waardoor we nog wel met de griep zitten opgescheept. Hoewel pokken in het wild niet meer voorkomt, is de angst ervoor niet helemaal verdwenen. Rusland en de VS hebben het voor de zekerheid nog in de vriezer liggen. Gevreesd wordt dat er ook minder officiële bewaarplaatsen zijn en het virus bij een terroristische aanslag weer zou kunnen opduiken. Wie kwaad in de zin heeft - en veel biologische kennis en faciliteiten - zou het virus mogelijk ook kunnen namaken in het lab. Voor de zekerheid houdt de WHO een voorraadje pokkenvaccins aan.  

Aids is de infectieziekte die anno 2011 de meeste slachtoffers maakt. Die koppositie heeft zijn veroorzaker, het human immunodeficiency virus (hiv), niet te danken aan zijn robuustheid; in lucht of water houdt het virus het nog geen minuut vol. Het zijn de slinkse manieren van overdracht die maken dat het virus al meer dan 30 miljoen mensen gedood heeft sinds het dertig jaar geleden vanuit Afrika aan zijn wereldwijde opmars begon. Een ongeveer even grote groep mensen is op dit moment seropositief.
Hiv is een echte sluipmoordenaar. Het virus plant zich voort in cellen van het immuunsysteem, die dat niet overleven. Langzaamaan ondermijnt het zo de afweer, waardoor de meeste aidspatiënten uiteindelijk sterven aan infecties die voor een gezond persoon geen probleem vormen.
Een hiv-vaccin laat nog altijd op zich wachten. Dankzij zijn hoge mutatiesnelheid is het virus uitermate moeilijk te bestrijden. Het kopieert zijn erfelijk materiaal zo slordig dat het ongrijpbaar blijft voor ons afweersysteem en vaccinmakers. Toch is hiv tegenwoordig redelijk goed onder de duim te houden met een cocktail van hiv-remmers die aangrijpen op verschillende fases in de levenscyclus van het virus. In de pijplijn zit een nieuw soort hiv-remmer (KP-1461), die de mutatiesnelheid nog wat opvoert, zodat het virus zich mogelijk ‘doodmuteert’. Vooralsnog is het grootste probleem dat de dure hiv-remmers niet voor alle patiënten beschikbaar zijn. In arme landen krijgt nog niet de helft van de hiv-geïnfecteerden de meest optimale behandeling. Gelukkig groeit het aantal mensen dat wel de juiste pillen krijgt nog steeds en neemt het aantal aidsslachtoffers af. In 2005 piekte het aantal doden op 2,2 miljoen. Vorig jaar was dit gedaald tot 1,8 miljoen, onder meer dankzij medicijnen die besmetting van moeder op kind voorkomen. In Nederland overleden in 2010 slechts vijftig mensen aan aids, in 1994 waren dat er nog vierhonderd. Ongeveer twintigduizend Nederlanders zijn hiv-positief.

De meest mysterieuze ziekteverwekkers zijn ongetwijfeld prionen. Die naam is een samenvoegsel van protein en infection. En dat is precies wat het zijn: infecterende eiwitten. Bij virussen is het nog een twistpunt of ze leven of niet, maar prionen voldoen zeker niet aan de definitie van leven. De bekendste prionziekte bij de mens is de ziekte van Creutzfeldt-Jacob. Ook het door kannibalisme overgebrachte kuru en de erfelijke ziekte fatale familiale insomnie zijn prionziekten. Prionen zijn nog altijd met raadselen omhuld. Het enige verschil met normale eiwitten is dat ze anders in elkaar gevouwen zijn en in staat zijn normaal gevouwen exemplaren om te zetten naar de prionvorm. Hoe prionen dit precies voor elkaar krijgen is niet bekend, maar de hersencellen waarin deze kettingreactie plaatvindt overleven het in elk geval niet. Er ontstaan gaten in het hersenweefsel met geestelijke achteruitgang en bewegingsstoornissen tot gevolg. De klassieke vorm van Creutzfeldt-Jacob komt voornamelijk bij ouderen voor en is erg zeldzaam. Maar eind vorige eeuw werd Groot-Brittannië opgeschrikt door een reeks van jonge mensen met Creutzfeld-Jacob. De bron is naar alle waarschijnlijkheid rundvlees met de koeienvariant van deze ziekte: BSE, beter bekend als de gekkekoeienziekte. Het idee dat het eten van met BSE besmet rundvlees voor mensen ongevaarlijk zou zijn bleek een misvatting. Maar de gevreesde grootschalige sterfte aan deze variante vorm van Creutzfeldt-Jacob bleef gelukkig ook uit; er stierven tot nu toe zo’n tweehonderd mensen aan, onder wie drie Nederlanders. 

In de film Outbreak trekt een virus met de naam Motaba een spoor van vernieling door Zaïre. Inspiratiebron voor de scriptschrijvers waren uitbraken van Ebola, zonder twijfel een van de meest dodelijke infectieziekten ter wereld. Aan de gevaarlijkste variant van dit virus overlijdt 90 procent van de geïnfecteerden binnen korte tijd. Er is geen geneesmiddel en zonder bloedtransfusie sterft iemand vaak aan de ernstige bloedingen die het virus veroorzaakt. Ook het nauwverwante Marburgvirus is zeer dodelijk. In 2008 overleed een Nederlandse vrouw in het LUMC hieraan. Zij was tijdens haar vakantie in Oeganda met dit virus in aanraking gekomen via vleermuizen, die zelf niet ziek worden van Marburg. Beide virussen zorgen in Afrika regelmatig voor kleine uitbraken. Ebola velt niet alleen mensen: ook onze naaste verwanten, chimpansees en gorilla’s, zijn er regelmatig het slachtoffer van. Het virus is extreem besmettelijk - één tot tien virusdeeltjes kunnen fataal zijn. Alle lichaamsvochten - zelfs urine en zweet - kunnen het virus overdragen, evenals de lucht. Gelukkig blijft het aantal slachtoffers altijd vrij beperkt, doordat de meeste geïnfecteerden zo snel overlijden dat er weinig tijd is om anderen te besmetten. De ziekteverschijnselen zijn bovendien zo ernstig, dat mensen geneigd zijn uit de buurt te blijven - heel anders dan bij bijvoorbeeld hiv. Uitbraken doven daardoor snel uit. Aan de andere kant is het moeilijk het virus helemaal uit te roeien, doordat het een zoönose is. Zo’n van dieren afkomstig virus duikt vroeg of laat onvermijdelijk weer op vanuit het wild.

Top

Neurologie onderzoekt hoofdpijn in de ruimte

Eind december vertrekt de Nederlandse astronaut en arts  André Kuipers naar het internationale ruimtestation ISS.  Gedurende de 169 dagen die hij daar verblijft zal hij aan veel experimenten meewerken, die vanuit verschillende landen  ingediend zijn. Slechts een van de twintig medische experimenten is afkomstig uit Nederland, en wel van de afdeling Neurologie van het LUMC. Dat onderzoek is ook voor astronauten zelf erg interessant, want het onderzoeksobject is  een speciale vorm van hoofdpijn, uniek voor deze kleine beroepsgroep.
door Diana de Veld

Een exploderende hoofdpijn, of een zwaar gevoel vergezeld van een gezwollen gezicht - niet vergelijkbaar met onze gewone, aardse hoofdpijnen. Zo’n 60 tot 70 procent van de astronauten krijgt er last van, soms ook met misselijkheid en braken erbij. “De oorzaak zit hem in de gewichtloosheid tijdens ruimtereizen”, vertelt dr. Alla Vein (Neurologie). “Maar hoe die gewichtloosheid precies de hoofdpijn veroorzaakt, is nog niet bekend.”

Kunstmatig gewichtloos

In juni 2009 publiceerden Vein en de groep van prof. Michel Ferrari (Neurologie) in het blad Cephalalgia voor het eerst over astronautenhoofdpijn. “Toen hebben we zeventien astronauten achteraf ondervraagd over hun ervaringen met deze hoofdpijn”, herinnert Vein zich. “Dat was best veel, in space medicine is twee of drie al genoeg om te publiceren.” Het verhaal maakte dan ook veel media-aandacht los.
Sindsdien hebben de onderzoekers hoofdpijn bestudeerd onder omstandigheden van kunstmatige gewichtloosheid in zogenaamde bedruststudies. Deze multicenter-onderzoeken, geleid door het European Space Agency (ESA), vinden vooral plaats in Toulouse en Keulen. Vrijwilligers liggen in bed met hun hoofd naar achteren gekanteld, om op aarde gewichtloosheid na te bootsen. “Ze liggen soms wel 24 dagen achter elkaar plat. De vrijwilligers gaan zelfs naar het toilet in die positie.” Een behoorlijk heftige simulatie dus, en inderdaad treedt hoofdpijn op bij ongeveer eenzelfde percentage als in de ruimte.
Maar de ultieme droom is natuurlijk échte astronauten te bestuderen. Die droom komt uit nu Vein en haar collega’s de kenmerken en het vóórkomen van deze hoofdpijn tijdens een daadwerkelijke ruimtemissie kunnen onderzoeken. Omwille van de symboliek is gekozen voor een Nederlandse astronaut als eerste uitvoerder van het enige Nederlandse experiment, maar ook andere astronauten zullen meedoen.

Vragenlijsten

Wat gaat er precies onderzocht worden? “Het gaat om vragenlijsten die speciaal voor het onderzoek naar astronautenhoofdpijn werden ontwikkeld. De astronauten gaan de lijsten eens per week invullen, met vragen als: heb je deze week hoofdpijn gehad? Zo ja, wanneer?
Hoe intens? En hoe voelde dat?” vertelt Vein. “Die gegevens koppelen we aan de informatie die het medisch team sowieso van moment tot moment verzamelt, zoals temperatuur, zuurstofgehalte, luchtdruk, geluid en licht in het ISS.” Hoewel de astronauten het druk zullen krijgen met andere experimenten lijken ze graag mee te werken. “Net als bij elk medisch experiment moeten zij persoonlijk toesteming geven voor medewerking”, licht Vein toe. “Maar dit experiment is niet belastend en kost weinig tijd. Bovendien kan het hen zelf ten goede komen. Tot nu toe gaat het heel voorspoedig, bijna alle astronauten werken mee.”
Op het moment van schrijven staat de lancering van de Sojoez - met aan boord behalve Kuipers ook de Rus Oleg Kononenko en de Amerikaan Don Petitt - gepland op 21 december. De lancering vindt plaats vanaf de Russische ruimtebasis Baikonoer in Kazachstan. Of 21 december inderdaad gehaald wordt, hangt af van weer en atmosfeer op dat tijdstip aldaar.

Top

Hygiëne in de jungle

Studente liep stage in ziekenhuis in arm Peru

door Diana de Veld

Een ziekenhuis midden in de Peruaanse jungle, waar het zo’n 40 graden is. Zonder glas in de ramen, met lekke en gescheurde daken en slecht schoon te maken beton op de vloer. De enige ruimte met airco is de artsenkamer. Vierdejaarsstudente Geneeskunde Monique Mastboom liep er twee maanden stage. Het was een schokkende ervaring. “Er liepen kakkerlakken op de muren en het stonk er naar ontlasting, urine, wonden en de drabjes die de patiënten te eten kregen. Ook op de operatiekamer.”

Ratten

De Peruanen doen hun uiterste best. Maar armoede en gebrek aan infrastructuur zijn een gegeven. “De omgeving maakt het ook niet gemakkelijk”, vertelt Monique. “Bij mijn gastgezin liepen kakkerlakken, grote spinnen en ratten rond. Eerst wilde ik om die reden verhuizen, maar later besloot ik die beesten te negeren. Ik heb nog geprobeerd ze weg te krijgen door goed schoon te maken, maar ze kwamen steeds weer terug.” In het ziekenhuis hingen vaak wel muskietennetten voor de ruitloze ramen, maar er waren geen deuren zoals hier. “Ongedierte kon gewoon het ziekenhuis in lopen. Vanaf de binnenplaatsjes zag je de ratten onder de muren door naar binnen kruipen.”
Hebben ze in de jungle ook iets als een sterilisatiedienst? “Ja en nee. Amerikaanse missionarissen hebben bijvoorbeeld een sterilisatie-oven gedoneerd. Maar als die kapot gaat, blijven ze hem bij gebrek aan beter maar gewoon gebruiken.” Er is ook een lichtbak aanwezig die instrumenten zou steriliseren. “Helaas valt de elektriciteit geregeld uit. Soms wordt een instrument uit een andere operatiekamer gehaald, ze wikkelen er een doek om en het is weer ‘steriel’.”

Bloedspatten

Dat de sterilisatie niet altijd naar wens uitpakt, bleek wel toen orthopeden van een Amerikaanse missie een koffertje met uitgeleende orthopedische pennen ‘steriel’ terugkregen. “Het bloed van de vorige patiënt zat er nog aan. Ook op ‘steriele’ operatiemesjes zitten soms bloedspatten, en de kleding is verre van schoon.”
Dat de artsen - op één na allemaal basisartsen - over zulke medische instrumenten beschikken, is trouwens al een luxe. “Om pennen in een been vast te zetten gebruiken ze een gewone boor, zo eentje waarmee wij gaatjes in de muur boren. Huis-, tuin- en keukenzagen doen dienst bij amputaties. Preparaten worden in jampotjes of potjes voor oploskoffie naar de pathologie-afdeling gestuurd, en vloeistoffen voor het schoonmaken van wonden bewaren ze in lege frisdrankflesjes. In de operatiekamers draag je plastic zakken om je schoenen - niet steriel, wel erg warm.” De artsen doen hun best om alles zoveel mogelijk hygiënisch te doen. Monique: “Maar vervolgens gaat er een strontvlieg op een net geamputeerd been zitten… Of de steriele kleding wordt uitgepakt en er valt een kakkerlak uit…”

Kakkerlak op voet

Monique liep haar stage onder andere op de afdeling orthopedie. “Het is bij het aanbrengen van pennen, schroeven enzovoorts van cruciaal belang dat je steriel werkt. Als je een plaat schroeft vanwege een botbreuk en er ontstaat een infectie, dan geneest de wond niet. Een heupprothese zal loslaten door een infectie. Uiteraard zijn dat rampen voor de patiënt. Ik zal nooit het gezicht vergeten van de Amerikaanse chirurg op missie die tijdens een operatie, in zijn steriele operatiepak, opeens een kakkerlak op zijn voet zag zitten.”
Veel patiënten komen naar het ziekenhuis met brandwonden. Monique: “Omdat er in de jungle geen elektriciteit is, koken mensen op open vuur en hebben ze ’s avonds olielampjes of kaarsen aan. Ook de benzinepompen zijn onveilig, er zijn regelmatig explosies.” De slechte hygiëne en het behandelen van brandwonden vormen uiteraard geen goede combinatie.
Het allerviest vond Monique het mortuarium. “Daar tegenover zit de afdeling psychiatrie. Als je dáár niet depressief van wordt!” Ondanks de primitieve omstandigheden is Monique dankbaar dat ze stage mocht lopen in dit ziekenhuis, en heeft ze veel waardering voor het personeel dat onder de moeilijke omstandigheden zijn best doet patiënten toch zo goed mogelijk te behandelen. “Ik heb er ook veel geleerd.”

Top

Asynchroon kloppend hart

Driedimensionale echo’s kunnen hartproblemen bij patiënten met hartfalen veel beter zichtbaar maken, ontdekte promovendus Nina Ajmone Marsan.

door Els van den Brink

Nieuwe technologieën bieden sinds enkele jaren de mogelijkheid om samentrekkingen van het hart veel nauwkeuriger te analyseren. Toen Nina Ajmone Marsan in 2006 vanuit Italië naar Leiden kwam om hier haar promotieonderzoek te doen, had het LUMC net de beschikking gekregen over een nieuw apparaat voor driedimensionale echocardiografie. Ajmone Marsan besloot om te onderzoeken in hoeverre deze en andere nieuwe imagingtechnieken de diagnose en behandeling bij patiënten met hartfalen zou kunnen verbeteren.

Techniek in ontwikkeling

Bij echocardiografie worden geluidsgolven gebruikt om een afbeelding te maken van het hart. Dit kan door een zender op de borst van een patiënt te plaatsen, of via een dunne slang in de slokdarm te brengen. Net zoals bij een echo tijdens een zwangerschap levert dit een zwart-wit-afbeelding op, waaruit een ervaren echoscopist veel kan afleiden over de werking van het hart. Zoals de naam al aangeeft, biedt driedimensionale echocardiografie de mogelijkheid om het hart in drie dimensies te analyseren, waardoor veel nauwkeuriger analyses mogelijk zijn. Ajmone Marsan onderzocht dit bij verschillende groepen patiënten, onder wie patiënten met hartfalen. Ze vertelt: “Bij een normale echo kunnen we alleen een schatting maken van het volume van de verschillende hartkamers, terwijl we dat bij een driedimensionale echo exact kunnen meten.” Daardoor kon Ajmone Marsan veel nauwkeuriger vaststellen hoe sterk een hart zich samentrekt tijdens een contractie. Ook hartklepproblemen waren op 3D-echo’s goed zichtbaar.
Daarnaast kon Ajmone Marsan voor het eerst goed meten of de verschillende hartspieren wel of niet synchroon, oftewel in hetzelfde ritme, bewegen. Dit is van belang als artsen overwegen om een zogenaamde biventriculaire pacemaker te plaatsen. Deze pacemaker zorgt ervoor dat de verschillende hartspieren weer synchroon gaan bewegen, iets wat natuurlijk alleen zinvol is als dat van tevoren niet het geval was. Tot nu toe konden artsen dit minder nauwkeurig meten, en blijken helaas drie op de tien patiënten uiteindelijk geen baat te hebben bij de geplaatste pacemaker. Ajmone Marsan hoopt dat door de nieuwe analysemogelijkheden dit getal zal verbeteren. Op basis van Ajmone’s onderzoeksresultaten heeft het LUMC besloten om deze analyses standaard uit te voeren bij patiënten met hartfalen. Artsen zijn overigens niet verplicht om de analyse-uitslag over te nemen, aangezien de techniek nog verder ontwikkeld moet worden.

Littekenweefsel

Voor een aantal analyses bleek 3D-echocardiografie een goed alternatief voor MRI (Magnetic Resonance Imaging), wat geldt als de gouden standaard op het gebied van imaging. “MRI kost veel tijd, zowel voor het opnemen als voor de analyse, en is relatief duur. Behalve de synchrone of asynchrone samentrekkingen van het hart kun je ook de snelheid van het bloed goed meten met 3D-echocardiografie.” MRI heeft wel als voordeel dat het littekenweefsel zichtbaar kan maken. “Wanneer door een hartinfarct veel littekenweefsel in het hart aanwezig is, heeft het weinig zin om een pacemaker te implanteren. Het afgestorven deel van het hart zal daar toch niet op reageren. Hoewel we dat maar in een kleine groep patiënten hebben aangetoond, is het goed om daar als arts wel rekening mee te houden”, stelt Ajmone Marsan.

Cum laude

Vanwege de enorme uitgebreidheid van haar onderzoek, de nieuwe inzichten en de duidelijke uitleg, kreeg Nina Ajmone Marsan het predicaat cum laude toegekend. Ze promoveerde op 3 november op het proefschrift ‘Incremental value of advanced cardiac imaging modalities for diagnosis and patient management, focus on real-time three-dimensional echocardiography and magnetic resonance imaging’, bij prof. Jeroen Bax en prof. Martin Schalij (beiden Hartziekten). n

Stelling

Het invoeren van een hoge eigen bijdrage voor hulp bij ernstige psychische en psychiatrische problemen zal individuen en de maatschappij nog duur komen te staan.
Gerda van der Weele

Top

Blijvertje - Meer met metabolomics

Katja Nevedomskaya (26) komt oorspronkelijk uit Moskou. Als student bio-informatica liep ze mee op de afdeling Parasitologie van het LUMC. Zes jaar later promoveert ze bij die afdeling op onderzoek naar ziektevoorspellers en de technieken die daarbij komen kijken.

In de rubriek ‘Blijvertje’ portretteren we een promovendus die na zijn promotie in het LUMC blijft werken

Hoe ben je bij het LUMC terechtgekomen? In 2005 ben ik als student aan de Moscow State University een maand op de afdeling Parasitologie van het LUMC geweest tijdens een uitwisselingsprogramma. Dat beviel zo goed dat ik na mijn studie terugkwam voor mijn promotieonderzoek.

Wat heb je onderzocht? Ik heb onderzoek gedaan op het gebied van metabolomics. Bij metabolomics kijk je naar kleine moleculen - metabolieten - die voorkomen in lichaamsvloeistoffen. Je kunt de metabolieten van gezonde en zieke mensen met elkaar vergelijken en zo moleculen vinden die iets zeggen over of iemand een bepaalde ziekte heeft, of over een goed of slecht verloop van de ziekte. Die metabolieten noemen we biomarkers.

Naar welke aandoeningen heb je specifiek gekeken? Ik heb onder meer gekeken naar de metabolieten in de urine van patiënten met urineweginfecties. We vonden verschillende biomarkers voor urineweginfecties. Ook vonden we biomarkers voor het verloop van de infectie. Daarnaast heb ik onderzocht welke analysemethode het beste werkt en op die manier ben ik bij verschillende projecten betrokken geweest.

Wat ga je nu als postdoc doen? Tijdens mijn promotieonderzoek ben ik geïnteresseerd geraakt in hoe ziektes zich in de tijd ontwikkelen. Ik ben dat nu bij artritis aan het onderzoeken. Ook doen we metabolomics-onderzoek bij niertransplantaties. Ik hoop biomarkers te vinden die iets zeggen over de slagingskans van zo’n transplantatie. Uiteindelijk hopen we ook biomarkers te vinden waarmee je kunt voorspellen welke behandeling voor iemand het beste is, zodat je personalized medicine kunt toepassen.

Een van de stellingen bij je proefschrift is: ‘Oost west, Moscow is the best’. Heimwee? Natuurlijk mis ik Moskou, mijn familie en veel vrienden wonen daar. Maar echt heimwee heb ik niet, want het leven in Nederland en de internationale sfeer in het LUMC bevallen me. Veel vakanties breng ik wel door in Moskou, maar plannen om terug te gaan heb ik nu niet. Wie weet wat de toekomst brengt…? (RH)

Verder promoveerden

Hazem Al-Khawaja, 8 november: Doxycycline inhibition of proteases and inflammation in abdominal aortic aneurysms. Promotor: prof. Hajo van Bockel (Heelkunde).

Michael Liem, 9 november: Disease progression and high field MRI in CADASIL. Promotoren: prof. Mark van Buchem (Neuroradiologie) en prof. Michel Ferrari (Neurologie).

Nienke Wolterbeek, 10 november: The sense or nonsense of mobile-bearing total knee prostheses. Promotor: prof. Rob Nelissen (Orthopedie).

Boudewijn Toorenvliet, 16 november: Acute abdominal pain - Considerations on diagnosis and management. Promotor: prof. Jaap Hamming (Heelkunde).

Noortje van der Bijl, 17 november: Cardiovascular computed tomography, technical developments and clinical applications. Promotor: prof. Albert de Roos (Radiologie).

Martin Baiker, 17 november: Automated analysis and visualization of preclinical whole-body microCT data. Promotoren: prof. Boudewijn Lelieveldt (Radiologie) en prof. Clemens Löwik (Endocrinologie).

Katja Nevedomskaya, 23 november: Metabolomics of biofluids: from analytical tools to data interpretation. Promotor: prof. André Deelder (Parasitologie). Zie hierboven.

Râzvan Miclea, 30 november: Modulation of the canonical Wnt signaling pathway in bone and cartilage. Promotor: prof. Jan Maarten Wit (Kindergeneeskunde).

Aan Kharagjitsing, 30 november: Clinical genetics of type 1 diabetes. Promotoren: prof. Bart Roep (Diabetologie) en prof. G.J. Bruining (Erasmus MC/ Sophia Kinderziekenhuis).

Leonard Seghers, 30 november: Modulation of vascular remodeling: a role for the immune system, growth factors, and transcriptional regulation. Promotoren: prof. Paul Quax (Experimentele vasculaire geneeskunde) en prof. V.W.M. van Hinsbergh (VUmc).

Jennifer May-Ling Tjon, 30 november: Celiac Disease: how complicated can it get? Promotor: prof. Frits Koning (Immunohematologie & Bloedtransfusie).

Fenna Heyning, 1 december: Primary diffuse large B cell lymphoma of bone. Promotor: prof. Pancras Hogendoorn (Pathologie).

Bram Stieltjes, 6 december: On connectivity in the central nervous system, a magnetic resonance imaging study. Promotoren: prof. Mark van Buchem (Radiologie) en prof. M. Essig (Heidelberg, Duitsland).

Nieke Kokshoorn, 7 december: Hypopituitarism: Clinical assessment in different conditions. Promotoren: prof. Jan Smit (Interne Geneeskunde) en prof. Hans Romijn (Endocrinologie).

Gerda van der Weele, 7 december: Depressive symptoms at old age. Promotoren: prof. Jacobijn Gussekloo (Public Health & Eerstelijnsgeneeskunde, PHEG), prof. Roos van der Mast (Psychiatrie) en prof. Pim Assendelft (PHEG).

Nikos Daskalakis, 8 december: Nurturing nature: testing the three-hit hypothesis of schizophrenia. Promotor: prof. Ron de Kloet (LACDR).

Karen Visser, 8 december: Towards improved treatment of undifferentiated and rheumatoid arthritis. Promotoren: prof. Tom Huizinga en prof. Désirée van der Heijde (beiden Reumatologie).

Top

Uit de kunst - Schoonheid in kleine momenten

In de jaren negentig heeft het LUMC, dankzij een genereuze sponsor en een goede kunstadviseur, een bijzondere collectie foto’s aangekocht. Het waren zwart-witfoto’s van toen nog relatief onbekende fotografen als Aart Klein, Peter Martens, Sanne Sannes en Mario Giacomelli. Zij stonden aan het begin van de ontwikkeling van fotografie als zelfstandige kunstvorm. In de loop der jaren zijn de fotografen bekend geworden en inmiddels wordt hun werk over de hele wereld getoond.
Ook deze foto van Machiel Botman (1955) was onderdeel van de aankopen uit de jaren negentig. Botman fotografeert zijn leven, dat wat hem beroert en wat hem opvalt. Het gaat hem om de emotie die een beeld in een oogopslag bij hem oproept. Een verlaten bankje in een park, een vrouw die haar kousen aantrekt en een vaas met droogbloemen op tafel zijn voorbeelden van wat hij fotografeert. Machiel Botman ziet schoonheid in kleine momenten en sublimeert deze in zijn foto’s. Dit doet hij door het beeld aan te snijden en de voorstelling nooit helemaal prijs te geven. Door scherpte en onscherpte af te wisselen suggereert hij een verhaal of gebeurtenis waarvan wij de afloop zelf mogen invullen. De hier afgebeelde foto maakte hij toen hij 26 jaar oud was. Hij fotografeerde zichzelf, liggend naast zijn toenmalige vriendin. We zien een deel van zijn lichaam en een arm waarmee hij de camera boven zich vasthoudt en erop klikt. (SvN)

Machiel Botman, Zonder titel (zelfportret), foto, 21 x 20,5 cm, 1981, Courtesy Kahman Gallery Amsterdam.

Tot en met 18 februari 2012 zijn meer foto’s van Machiel Botman te zien op de tentoonstelling ‘One Tree’ in Kahmann Gallery te Amsterdam.

De kunstwerken in deze rubriek zijn onderdeel van de kunstcollectie van het LUMC.

 

Top

Downloads

• Cicero 9 (PDF, 3.2 MB)