19 april 2010

Nummer 4
Mag het Licht uit?
Symposium belicht het nut van slaap en dromen. Via de lies. Verlengde arm maakt levensreddende hersenoperaties mogelijk Zuinig snijden. Longkankerpatiënten beter af met sparende operatie

---

• Handwerk
• Het nut van diepe slaap en dromen
• Op 't Hart: De waarde van valorisatie
• Kort Nieuws
• In de prijzen
• Mexicaanse griep, mediahype of niet?
• Arme vrouwen met borst-kanker sterven vaker
• Dommer door hormoontherapie
• Een kleurige toekomst
• Compleet nieuw vaccin tegen tuberculose
• Darmkanker blijvend wegwerken
• Go with the blood flow
• Samen zoeken naar nuance
• Zuinig snijden
• Eén DNA-molecuul is genoeg
• IVF volgens de norm
• Softenon tegen bloedneuzen
• Antistolling voorkomt geen miskraam
• Samen aan de nanoscoop
• Elkaar laten bloeien
• Meer opereren als team
• Zelf co-schappen kiezen?
• Extra chromosoom voor parasiet
• Op naar de knoppen
• Genlengte bij Huntington
• Nu begint het pas
• Verder promoveerden
• Vorm, kleur en verf

---

Handwerk

Eitje Columbus liet een ei rechtop staan door de onderkant te butsen. Bij de afdeling Anatomie en Embryologie houden ze het ei nóg subtieler in positie: met aluminiumfolie. Door het ‘venster’ zien we de bloedvaten over de dooier lopen. Rechts van de punten van de pincetten bevindt zich het levende kippenembryo. Het kloppen van het hart (het donkerrode vlekje) is zelfs met het blote oog waarneembaar. Met eenvoudige middelen is zo onderzoek mogelijk naar de aanleg van hart en bloedvaten. Na het onderzoek wordt het venster dichtgeplakt en gaat het ei weer terug de broedstoof in.

Top

Het nut van diepe slaap en dromen

Om de inhoud van dit artikel goed te kunnen onthouden is het essentieel dat u vannacht diep slaapt. En als u dan toch slaapt, probeer dan ook eens tijdens uw dromen door een muur te lopen... Het jaarlijkse symposium van het Leiden Instituut voor Brein en Cognitie had als intrigerende titel: Sleep(less) in Leiden. Over onze biologische klok, lucide dromen, wakkere ouderen en leren tijdens de slaap. door Jan Hein van Dierendonck foto Marc de Haan

Topresearch gedijt het best als onderzoekers over de grenzen van hun vakgebied heen kijken. Dat gebeurt volop bij het Leiden Instituut voor Brein en Cognitie (libc), een interfacultair samenwerkingsverband tussen beta’s en gamma’s dat onderzoek doet naar de hardware en software van ons brein. Een blik op www.libc-Leiden.nl leert dat er momenteel zo’n tachtig mensen bij betrokken zijn, voornamelijk psychologen en biologen, maar ook neurologen, psychiaters, linguïsten en zelfs natuurkundigen, zoals directeur prof. dr. Serge Rombouts (Radiologie). Elk jaar organiseert het libc een spraakmakend symposium met sprekers van buiten. Dit keer ging dat over slaap.

Oude ogen

We brengen ongeveer een derde van ons leven in slapende toestand door. Stukje bij beetje beginnen slaaponderzoekers te snappen wat hiervan het nut is, wat er in het brein gebeurt tijdens de slaap en wat de consequenties zijn als we slaap te kort komen. Joke Meijer, hoogleraar neurofysiologie aan het lumc, houdt zich bezig met slaap-waakritmes. Ze vertelde op het symposium hoe een miniorgaantje, vlak onder de plek waar de oogzenuwen elkaar kruisen, dit ritme bepaalt. Deze zogeheten suprachiasmatische kern bevat pakweg tienduizend zenuwcellen. Die bevatten elk een moleculaire zandloper. Het principe is simpel: de cellen maken eiwitten aan, die op een gegeven moment hun eigen productie gaan remmen. Is de concentratie van deze eiwitten laag genoeg, dan start de productie weer, een cyclus die gemiddeld een half uur langer duurt dan een etmaal. Tamelijk onnauwkeurig dus. Bij pubers duurt de cyclus zelfs nóg langer, vandaar dat late naar bed gaan en opstaan.

Dat we niet hopeloos uit de pas raken komt doordat de klok dagelijks wordt bijgesteld door buitenlicht: er is een (zenuw)lijntje met het oog. Bovendien is cruciaal dat de klokcellen onderling goed communiceren: ze vormen neurale netwerken die zich voortdurend aanpassen aan de buitenwereld. Meijer heeft ontdekt dat die communicatie afneemt bij ouderen: doordat het ritme van de netwerken afvlakt, vermindert de neiging om overdag wakker te blijven en ’s nachts te slapen. Bovendien vangen oude ogen doorgaans minder corrigerend licht.

Warme pyjama

Dat zijn in het kader van de oprukkende vergrijzing belangrijke inzichten. Eus van Someren, als slaaphoogleraar werkzaam aan de Amsterdamse Vrije Universiteit en sinds kort ook verbonden aan LUMC en libc, heeft aangetoond dat een goede verlichting overdag de slaapkwaliteit van ouderen in bejaardentehuizen minstens zo goed verbetert als slaapmedicijnen. Een groot probleem bij het verzorgen van dementiepatiënten is dat ze ’s nachts gaan ‘spoken’. Onderzoek bij tweehonderd demente ouderen wees uit dat helder licht de nachtelijke onrust jaarlijks met negen procent deed afnemen. In de ‘lichtgroep’ bleef ook het cognitief functioneren iets beter intact en bleven symptomen van depressie beperkter.

Overigens wordt ons slaappatroon niet alleen beïnvloed door licht: ook de huidtemperatuur heeft invloed. Als je slaapt, neemt de huiddoorbloeding toe en stijgt de temperatuur tot bijna 35 graden - zonder dekens koel je behoorlijk af. Proeven met een speciale pyjama met flexibele buisjes waardoor warm water werd gepompt lieten zien dat een verhoging van slechts 0,4 graden volstond om deelnemers dieper te laten slapen. Bij ouderen daalde bovendien de kans om ’s ochtends tegen zessen te ontwaken van zestig naar vier procent.

Volgens Van Someren bestaan er vele vormen en oorzaken van slechte nachtrust. Met subsidie van NWO gaat hij dat beter in beeld krijgen. Hij roept iedereen op (chronisch slechte én goede slapers) zich vrijblijvend en anoniem aan te melden bij info@slaapregister.nl . Daaruit worden dan proefpersonen geselecteerd voor hersenactiviteitmetingen. Vooral het slaapgedrag van tweelingen en hun familie heeft zijn belangstelling, want dat leert veel over de erfelijkheid. Hersenscans hebben al laten zien dat door slapeloosheid hersengebieden achter het voorhoofd minder actief worden bij het uitvoeren van ingewikkelde taken.

Grenzen van het bewustzijn

Een van de meest opvallende kenmerken van slaap is dat we ons tijdens die toestand van niets bewust zijn. Hoewel…is dat echt zo? Tracy Kahan, die als droompsychologe verbonden is aan de Amerikaanse Santa Clara University, leerde als kind tijdens haar dromen te vliegen als een supervrouw. Het is haar blijven fascineren: is dromen een vaardigheid die je kunt leren? Kun je je dromen sturen, leren dromen dat je droomt? Niet alleen Tibetaanse monniken zijn daarmee bezig, ook de klinische psychologie zou interesse hebben: het aanleren van ‘helder dromen’ zou kunnen helpen bij terugkerende nachtmerries. Misschien heeft het zelfs een positief effect op de kwaliteit van ons bewustzijn overdag. Je kunt het ook vanuit antropologisch perspectief bekijken: de Westerse cultuur leert dat dromen verre staan van de wakkere realiteit, maar Aboriginals denken daar heel anders over. Voor Kahan zijn heldere dromen vooral een middel om de (neurofysiologische) grenzen van ons bewustzijn te verkennen, de sleutel tot een ‘hoger’ bewustzijn dat lak heeft aan beperkende natuurwetten.

Bevroren herinneringen

Neuroloog prof. Jan Born van de universiteit van Lübeck staat meer met beide benen op de grond. Hij onderzoekt met slimme proefjes het nut van slaap voor het vastleggen van belevenissen en pas verworven kennis. De heersende gedachte was dat zoiets gebeurt tijdens de droomslaap. Volgens Born wordt alles echter al voorbereid in de daaraan voorafgaande, door specifieke hersengolven gekenmerkte diepe slaap. Betekenissen, feiten, begrippen en persoonlijke belevenissen worden eerst omgezet in codes en die geheugensporen worden tijdelijk opgeslagen in de hersenschors en in een diepliggend hersenorgaantje, de hippocampus. Tijdens de diepe slaap worden de betreffende geheugensporen in de hippocampus regelmatig geactiveerd en van hieruit weer ‘geprojecteerd’ op de hersenschors, waar ze worden ingebed in ons ‘levensverhaal’. Dit is allemaal elektrische activiteit van driftig vurende zenuwcellen, maar tijdens de droomslaap worden die vuurpatronen als het ware bevroren door vele duizenden contacten tussen betrokken zenuwcellen te verstevigen. Nog een tip voor studenten: als je iets leert in aanwezigheid van een geur en die geur weer aanbiedt tijdens de diepe slaap, wordt dat ‘iets’ beter onthouden!

Al met al was het symposium verre van slaapverwekkend. Onze discussieleider - de Leidse psycholoog prof. Bernhard Hommel - sloot het programma af met prikkelende vragen. Dromen we nu echt tijdens de slaap of fabriceren we die dromen zodra we uit een ‘droomslaap’ ontwaken? Hopelijk ligt u er niet van wakker.

Door slapeloosheid worden hersengebieden achter het voorhoofd minder actief

Tip voor studenten: studeer in aanwezigheid van een geur en bied die geur weer aan tijdens de diepe slaap

Top

Op 't Hart: De waarde van valorisatie

In deze rubriek geven LUMC’ers hun persoonlijke visie

Geld verdienen met je uitvindingen, of valorisatie van onderzoek, ligt gevoelig in de medische wereld. Maar een onderzoeker heeft ook de plicht om ervoor te zorgen dat de maatschappij wat aan zijn onderzoek heeft, vindt Jan Wouter Drijfhout, hoofd van de ‘peptidegroep’ bij de afdeling Immunohematologie en Bloedtransfusie

Door Masja de Ree; foto Marc de Haan

“Onderzoek kost veel geld. Met valorisatie probeer je dat geld terug te verdienen om weer nieuw onderzoek te financieren; de kenniseconomie in het klein. Ik zit hier om met mijn werk medicijnen op de plank bij de apotheek te krijgen. Dat is het doel in mijn carrière. Ik doe ontdekkingen, ik stuur onderzoek in een bepaalde richting. Een onderzoeker wordt gedreven door de vraag hoe de natuur in elkaar zit, maar voor de maatschappij is uiteindelijk het resultaat belangrijk: de werkzame stof, een nieuwe behandelwijze. Wij maken die werkzame stofjes en dus is het logisch dat wij in aanraking komen met octrooien en valorisatie. Voor de duidelijkheid: ik doe het niet alléén, onderzoek is altijd teamwork.

Ik zal uitleggen waarom ik me verplicht voel octrooi aan te vragen op bepaalde uitvindingen. Het ontwikkelen van medicijnen is een heel lang en duur traject. Vanaf het moment van ontdekken ben je ongeveer twaalf jaar en minimaal honderd tot tweehonderd miljoen euro verder voor het geneesmiddel klaar is voor gebruik. Het LUMC heeft dat geld niet en dus heb je de industrie nodig. De industrie wil alleen aan een nieuw geneesmiddel werken als ze de enige zijn en octrooibescherming is daarvoor een voorwaarde. Een octrooi aanvragen moet je op tijd doen, voordat je over je onderzoek hebt gepubliceerd. Helaas gaat dat wel eens mis. In feite blokkeer je dan de ontwikkeling van een geneesmiddel.

Na de octrooiaanvraag kun je in een vroeg stadium een contract sluiten met de industrie, waarmee je minimaal een deel van je autonomie afstaat. De industrie vindt vaak dat het onderzoek zich nog in een te pril stadium bevindt. Een mogelijkheid is dat je in deze vroege fase van het onderzoek een neutrale investeerder zoekt. Zo’n zogeheten venture capitalist (vc) is bereid zijn geld risicovol te investeren omdat kansen op hoge rendementen bestaan. vc’s investeren tegenwoordig het liefst in een bv: een bv is slagvaardiger dan een heel ziekenhuis en heeft maar één belang. Een voorbeeld van een bv vanuit het LUMC is isa Pharmaceuticals. isa bestaat nu vijf jaar en inmiddels is met behulp van het geld van de investeerder en onze kennis en octrooien succesvol onderzoek gedaan naar een kankertherapie op basis van peptiden.

Dat resultaat is mooi. Sommige mensen zijn echter bang dat in deze constructie belangenverstrengeling optreedt. Ik zit bijvoorbeeld in een adviescommissie van isa. Kan ik wel objectief blijven? Op het moment dat de samenwerking met de industrie wordt gezocht - bij isa Pharmaceuticals is dat moment aanstaande - komt er geld vrij. Dat geld is deels voor de vc, deels voor het lumc, en de umc’s in Nederland hebben afgesproken dat ook de uitvinders een deel van de opbrengst zouden moeten krijgen. Belangenverstrengeling is een risico waarvoor we de ogen niet moeten sluiten, maar ik denk dat we wetenschappers heel goed kunnen aanspreken op hun verantwoordelijkheid. Ook voor valorisatie moeten er regels zijn, maar omdat de materie soms ingewikkeld is, is het ook belangrijk de zaak van geval tot geval te bekijken. Gelukkig wordt valorisatie door de Raad van Bestuur en de divisiebesturen goed begeleid. Het is erg fijn dat de onderzoeker vakkundige ondersteuning krijgt van het bureau Luris, dat helpt bij de aanvraag van octrooien en het vervolgtraject. Als het lukt een goede industriële partner te vinden voor isa, vormen we een goed voorbeeld voor toekomstige bv’s vanuit het ziekenhuis.

Dit is zeker geen oproep om al het onderzoek te valoriseren. Basaal onderzoek is hard nodig en dat is meestal niet om te zetten in geld. Het gaat mij erom dat ons werk bruikbare medicijnen oplevert. Ik zie dat als een plicht aan de maatschappij en aan mijn eigen ambitie.”

Top

Kort Nieuws

Professor voor studenten

Onderwijs in wetenschappelijke vorming is de leeropdracht van epidemioloog dr. Friedo Dekker, die per 1 april benoemd is tot hoogleraar. Hij heeft een vrij doctoraalexamen geneeskunde gedaan en daarna als onderzoeker gewerkt. In 2000 werd hij universitair hoofddocent bij Klinische Epidemiologie. Naast zijn onderzoek was hij zeer actief in het studentenonderwijs, hetgeen resulteerde in een parttime aanstelling als hoofd van het Onderwijs Expertise Centrum.

Wetenschappelijke vorming is nodig voor alle aankomende artsen, vindt Dekker. “Als arts moet je je vak bijhouden en publicaties en reclame kunnen beoordelen. Ook als je zelf geen academische carrière nastreeft.” Dekker betrekt geregeld studenten als co-auteurs bij zijn publicaties. Ook deed hij onderzoek naar het aantal studenten dat al tijdens de studie publiceert, als graadmeter van het wetenschappelijke klimaat in een instelling. Om de kritische zin bij zijn studenten te bevorderen liet hij ze claims in farmaceutische advertenties beoordelen en publiceerde daarover.

“Onze collega’s in andere umc’s vinden wetenschappelijke vorming ook belangrijk. De wetenschapsstage is dan ook overal ingevoerd. Maar in Leiden willen we nog wat verder gaan. We bieden met het master-plus-traject talentvolle en ambitieuze studenten extra uitdagingen en we hopen op die manier mensen met academische kwaliteiten op het spoor te komen.” Dekker noemt als voorbeeld van zo’n extra uitdaging een masterclass epidemiologie die hij vorig jaar in Noordwijk gaf, een variant van de jaarlijkse ‘Schiermonnikoog-cursus’ voor onderzoekers en medisch specialisten. Dekker is ook betrokken bij het onderwijs aan studenten Biomedische Wetenschappen en bij het discipline-overstijgend onderwijs voor medisch specialisten in opleiding. Zijn eigen onderzoeksterrein betreft patiënten met chronisch nier-falen. Ook op dat vakgebied geeft hij onderwijs, in de vorm van cursussen klinische epidemiologie die via de European Renal Association worden aangeboden aan Europese nefrologen. (MvB)

Hoogleraar dynamisch voorspellen

Dr. Hein Putter is op 1 april benoemd tot hoogleraar Longitudinale data-analyse. De leerstoel, bij de afdeling Medische Statistiek en Bio-informatica, is nieuw. Putter, van huis uit wiskundige, legt uit dat er steeds meer behoefte is aan overlevings-analyse. Dat wil zeggen: het omgaan met complexe data om in verschillende stadia van een ziekte de overlevingskansen te kunnen meten. Putter werkt veel samen met de afdelingen Heelkunde en Klinische Oncologie.

Als hoogleraar zal Putter zich meer dan voorheen richten op zogeheten frailties. “Een onvertaalbaar woord. Zwakheden of zwakke punten, zou je kunnen zeggen, die ervoor zorgen dat sommige mensen eerder doodgaan dan andere. Frailties kunnen bijvoorbeeld gebruikt worden om onderscheid te maken tussen patiëntenpopulaties van verschillende ziekenhuizen.”

“Dynamisch voorspellen is een belangrijk thema in mijn onderzoek”, aldus de nieuwe hoogleraar. “Hoe het met een kankerpatiënt zal gaan kan meestal goed voorspeld worden bij de operatie. Maar je zou die prognose steeds kunnen bijstellen. Op basis van tussentijdse metingen of naar aanleiding van bijvoorbeeld terugkeer van de tumor. Het gaat om de kans op leven of dood, en op alles daartussenin. Hoe je het best zo’n update kunt maken, daar is nog weinig over gepubliceerd.” Drie jaar geleden ontving Putter een top-subsidie voor het ontwikkelen van zulke ‘multi-state’ modellen.

Nu bio-informatica sterk in ontwikkeling is, wordt het opleiden van nieuwe vakgenoten steeds belangrijker. Op dit moment zijn de meeste postdocs uit het buitenland afkomstig. Putter: “Het tekort aan harde bèta’s speelt ons parten. We willen het liefst wiskundigen, maar die zijn ook gewild bij banken en bijvoorbeeld in de farmaceutische industrie.” De nieuwe masteropleiding Statistical Science moet hier verandering in brengen. Ook het bachelorprogramma bw-plus zou studenten kunnen opleveren. Putter is als docent betrokken bij beide programma’s. (MvB)

Top

In de prijzen

Train the trainers, gecoördineerd door onderwijskundige Beatrijs de Leede, is door de Boerhaave Commissie verkozen tot beste cursus van 2009. In deze cursus, die 2000 opleiders in onze Onderwijs- en Opleidings Regio gaan volgen, bekwamen opleiders zich in het trainen van artsen in opleiding tot specialist (aios).

Beste Boerhaave-spreker van 2009 is prof. dr. Pancras Hogendoorn (Pathologie), voor zijn bijdrage aan de door hem opgezette cursus Practical, clinical radiological and pathological diagnosis of skeletal tumours. Vanaf volgend jaar zal de Boerhaave Commissie geen cursus en spreker separaat lauweren, maar één prijs toekennen aan de meest vernieuwende cursus.

Op 7 april reikte het district Alphen, Gouda en Leiden van de knmg de jaarlijkse Dick Held-prijzen uit. De Junior Prijs ging naar coassistent Ruth Bolier voor haar scriptie Endoplasmatic Reticulum Stress in the Gut. De Senior Prijs is toegekend aan neuroloog/neurofysioloog Roland Thijs, voor zijn proefschrift Syncope: an integrative physiological approach.

Op de studiedag Zorg, gehouden op 13 april, ontving Wilma van der Zwan (Klinische Oncologie) de Jaarprijs Zorg LUMC 2010 voor haar project ‘Beweeg en voel je beter!’. Met dat project wil Van der Zwan (ex-)kankerpatiënten aanzetten tot sporten en bewegen. Het is aangetoond dat deze patiënten daar fysiek en mentaal van opknappen.

De Binkhorstprijs voor het beste Nederlandse oogheelkundige proefschrift van de afgelopen twee jaar is toegekend aan arts-assistent Sander Keijser (Oogheelkunde). Hij kreeg de prijs tijdens het jaarlijkse congres van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, voor zijn proefschrift New developments in analysis of ocular surface diseases.  De prijs bestaat uit een oorkonde en een geldbedrag.

Top

Mexicaanse griep, mediahype of niet?

Het is een jaar geleden dat de eerste berichten verschenen over het H1N1-virus, in de volksmond: Mexicaanse griep. Al snel ontstond wereldwijd onrust. Termen als ‘pandemie’ en ‘massale uitval’ domineerden de journaals. Nu, een jaar later, kijken we terug op de epidemie die een pandemie werd, ons land aandeed en zich gelukkig van een milde kant liet zien. Hoe ernstig was het nou echt? Was alle onrust misschien wat overdreven? Of hebben we ons terecht zorgen gemaakt? We vragen het aan hoogleraar infectieziekten prof. dr. Jaap van Dissel. door Caroline Burger

Nadat de eerste berichten over de Mexicaanse griep verschenen ontstond er veel onrust, er leek een ramp aan te komen. Was dat terecht?

“In het begin is het scenario moeilijk te voorspellen. Komt er een orkaan aan, dan zijn er allerlei aanduidingen om de hevigheid uit te drukken. Bij epidemieën bestaat zo’n aanduiding niet. Misschien had er wat eerder bekendgemaakt kunnen worden dat het weliswaar om een epidemie ging, maar wel een van de klasse ‘mild’. Maar in het begin wist niemand hoe ernstig het zou worden. Op zo’n moment moet je rekening houden met een worst-case-scenario, je wilt niets nalaten wat achteraf wel nodig geweest zou zijn. Blijkt het later mee te vallen, dan lijken de maatregelen al snel overkill. Maar je mag het risico niet nemen.”

Heeft u er zelf wakker van gelegen?

“Nee. Wel heeft zo’n epidemie grote impact op de maatschappij en daarom heb ik vanuit mijn vakgebied de ontwikkelingen met grote interesse gevolgd. Ik begrijp heel goed dat er in de media wel snel veel onrust ontstond. Het risico is zelfs voor wetenschappers lastig in te schatten en dan is het ook moeilijk uit te leggen aan de media.”

Hoe kijkt u terug op het gevoerde beleid?

“Heel positief. Belangrijk was dat, zodra er meer bekend werd over de situatie, de maatregelen bijgesteld werden. Ik vind dat het RIVM dat goed gedaan heeft. Op de landelijke communicatie binnen de media is wel wat aan te merken – daar waren enkele stoorzenders. Het verloop van een epidemie is echter voor een groot deel waarschijnlijk nauwelijks te beïnvloeden; een ramp, ook een kleine als deze, voltrekt zich nu eenmaal.”

Welke rol heeft het LUMC gespeeld in de pandemie?

“Je hebt als ziekenhuis allereerst de verantwoordelijkheid voor het personeel en voor de continuïteit van de patiëntenzorg. Samen met andere ziekenhuizen waren we net bezig met een intensief griepoefenprogramma, toen de epidemie in onze regio kwam. In Leiden zijn de gevolgen gelukkig beperkt gebleven en heeft de Mexicaanse griep de normale processen nauwelijks verstoord.
We hebben het in de sneeuwperiode op het Centrum Eerste Hulp drukker gehad met de gevolgen van alle valpartijen dan met griepslachtoffers.”

Wat kunnen we leren van deze griepepidemie?

“Het is in zo’n situatie heel belangrijk om het personeel goed te informeren. We hebben meerdere grote en kleine informatiebijeenkomsten gehouden. We denken dat het effect daarvan te zien was in de hoge respons op de oproep tot vaccinatie: zeventig percent van het personeel liet zich vaccineren. Ruim tweemaal zo hoog als normaal.”

Zonder nanorobots erin?

“Het is aan de overheid om de mensen goed voor te lichten en een correct beeld te schetsen rondom zo’n vaccin. En dat is ook gebeurd! Dat onzinberichten over nanorobots en andere horrorverhalen toch zoveel aandacht krijgen in de media, is bedenkelijk, maar je houdt het niet tegen. Gelukkig heeft de meerderheid zich er weinig van aangetrokken, want er is massaal gebruik gemaakt van de vaccinaties.”

Dus u bent wel tevreden?

“Ja, en wat mij opviel: op het moment dat zich een situatie als deze voordoet, zie je een enorm hoge mate van goodwill in de organisatie. En niet alleen in de hoge respons op de vaccinaties. Op allerlei manieren zag je dat de organisatie met veel bereidheid om te investeren aan de slag is gegaan om zich voor te bereiden op dit probleem. Het lijkt op zo’n moment of de gelederen zich sluiten om gezamenlijk de strijd aan te gaan. Dat doet echt goed!”

Kort Nieuws

Top

Arme vrouwen met borst-kanker sterven vaker

Kort Nieuws

De sociaal-economische status van vrouwen met borstkanker is van invloed op hun overlevingskansen, ontdekte epidemioloog Esther Bastiaannet (Heelkunde). Vrouwen uit de laagste sociaal-economische klasse hebben twintig procent meer kans binnen tien jaar te overlijden aan hun ziekte dan vrouwen met de hoogste sociaal-economische status.

Haar conclusie volgt uit een onderzoek onder bijna 128.000 vrouwen die in Nederland de diagnose borstkanker kregen in de periode 1995 tot 2005. Bij het bepalen van de sociaal-economische status werd gebruikgemaakt van de gegevens van het Sociaal Cultureel Planbureau, dat de cijfers baseert op inkomen, werksituatie en opleidingsniveau.

Het onderzoek bevestigt dat vrouwen uit de laagste klasse zich met grotere tumoren bij de arts melden, waarschijnlijk omdat zij later naar de dokter stappen; een bekend gegeven uit eerder onderzoek. Daarnaast is de algemene levensverwachting in de hogere klassen hoger dan in de lagere. “Ook dat was al bekend”, zegt Bastiaannet. “Wat ons verraste, is dat die hogere levensverwachting ook geldt als je alleen kijkt naar borstkanker als doodsoorzaak. 21 procent van de vrouwen in de hoogste sociaal-economische klasse is na tien jaar overleden aan borstkanker. Bij de vrouwen in de laagste sociaal-economische regionen is dat 26 procent.” Ook nadat de uitkomst is gecorrigeerd voor onder meer leeftijd, tumorstadium en behandeling, is het verschil in overleving significant. “Een verklaring hebben we nog niet”, vertelt Bastiaannet. “Genetische factoren of de aard van de tumor kunnen een rol spelen, net als de leefstijl. Mogelijk is roken van invloed.”

De onderzoekers kwamen de relatie tussen sociaal-economische status en overleving op het spoor tijdens hun werk aan een richtlijn voor de behandeling van oudere vrouwen met borstkanker. Wat levert de kennis op in de praktijk? “Het is goed als artsen rekening houden met de slechtere prognose van armere vrouwen, en voor beleidsmakers kan ons onderzoek aanleiding zijn om de voorlichting aan bepaalde doelgroepen te verbeteren.” Voor specifieke richtlijnen is het volgens Bastiaannet nog te vroeg. In een vervolgonderzoek gaat ze bekijken of er verschillen zijn in de keuze van behandeling van de vrouwen. Zo wordt onderzocht of de ene groep bijvoorbeeld vaker chemotherapie krijgt voorgeschreven dan de andere groep. Zo ja, dan willen de onderzoekers uitzoeken wat daarvoor de redenen zijn. Esther Bastiaannet presenteerde de uitkomst van het onderzoek tijdens de European Breast Cancer Conference in Barcelona. (MdR)

Top

Dommer door hormoontherapie

Kort Nieuws

Onderzoek van Leidse en andere wetenschappers heeft laten zien dat tamoxifen, een middel tegen hormoongevoelige borstkanker, een negatieve invloed heeft op cognitieve vaardigheden. Voor exemestaan, een ander hormoonpreparaat tegen borstkanker, geldt dat niet. Van chemotherapie was  al langer bekend dat het een schadelijke uitwerking kan hebben op geheugen, verbale vaardigheid en reactiesnelheid. Sinds zo’n tien jaar worden deze bijwerkingen ook bekeken bij hormoontherapie. Deze wordt bij borstkanker vaak ingezet als ondersteunende (adjuvante) behandeling. Tamoxifen blokkeert de oestrogeen-receptoren en is nu zo’n 35 jaar op de Nederlandse markt. Exemestaan blokkeert de vórming van oestrogeen, en werkt dus een stap eerder. Dit middel is hier zo’n tien jaar te koop.

Aan het jongste onderzoek deden drie groepen patiënten mee. 80 vrouwen gebruikten tamoxifen, 99 exemestaan. De controlegroep bestond uit 120 vrouwen zonder kanker. De laatsten waren overigens vooral vriendinnen van de andere deelneemsters. “Niet eerder is de invloed op de cognitie bij zo’n grote groep patiënten zo degelijk onderzocht”, zegt prof.

dr. Hans Nortier (Klinische Oncologie). “Alle proefpersonen hebben meegedaan aan een stevige batterij neuropsychologische tests.” Nortier en zijn collega prof. dr. Cock van de Velde (Heelkunde) werkten voor de studie samen met onderzoekers van vijf andere Nederlandse instellingen, waaronder het Nederlands Kanker Instituut te Amsterdam.

Achtergrond van de cognitieve invloed van hormoonpreparaten is de rol die oestrogenen spelen, de vrouwelijke geslachtshormonen. De hersenen bevatten receptoren voor deze hormonen - de stoffen zijn nodig om de hersenen optimaal te laten functioneren. “Veel is nog onbekend”, zegt Nortier, “maar het is wel duidelijk dat een abrupte vermindering van de oestrogeenproductie nadelig uitpakt voor de cognitie. Dit kan niet alleen gebeuren bij hormoontherapie, maar bijvoorbeeld ook na het verwijderen van de eierstokken.”

In de menopauze, als de vrouwelijke hormoonproductie op natuurlijke wijze terugloopt, ligt dit anders. “Dat proces voltrekt zich over een periode van jaren. Het lichaam past zich dan aan aan de nieuwe omstandigheden.”

Hoewel exemestaan de oestrogeenspiegel verlaagt, heeft het geen invloed op de cognitie. “Mogelijk komt dit doordat het middel niets doet met de oestrogeenreceptor in de hersenen.”

De uitkomsten van het onderzoek zijn klinisch relevant, meent Nortier. “Hiermee staat vast dat tamoxifen al na één jaar de intellectuele vermogens vermindert. Terwijl hormoontherapie doorgaans vijf jaar wordt gegeven en er stemmen opgaan de therapieduur te verlengen.” Volgens Nortier moet bij de keuze van een adjuvante behandeling dan ook rekening worden gehouden met deze bijwerking. (JO)

Top

Een kleurige toekomst

Het zevende Biomedisch Interfacultair Congres wierp een blik op de biomedische toekomst. De studenten zien de ontwikkelingen met vertrouwen tegemoet, maar stellen ook grenzen. 

door Jop de Vrieze  foto Marc de Haan

Verbaasde blikken bij de ruim honderd studenten biomedische wetenschappen in de grote collegezaal van het LUMC. Zojuist is de tweede spreker op het Biomedisch Interfacultair Congres aangekondigd: emeritus hoogleraar Biomedische wetenschapscommunicatie Jos van den Broek. Emeritus? Is hij al emeritus?

Dan komt Van den Broek op. Met een glimmend gouden colbert, feloranje broek, oranje geschminkt gezicht en warrige pruik. “Goedemorgen allemaal! Wat leuk dat jullie er weer bij zijn, op deze reünie in het jaar 2060!”

Van den Broek heeft zich op deze 27ste maart letterlijk ondergedompeld in het thema ‘begin van de toekomst’ van het zevende BIC. In 2000 organiseerde de Medische Faculteitsvereniging Leidse Studenten (MFLS) de eerste editie van het congres, dat studenten zowel verbreding als verdieping wil bieden. Tegenwoordig is het tweejarig congres een samenwerking van Amsterdamse, Nijmeegse, Utrechtse en Leidse biomedische studieverenigingen.

Beloftes

Van den Broek betrad de zaal nadat prof. dr. Pieter Doevendans van het UMC Utrecht had afgetrapt met een verhaal over het toepassen van stamcellen in de cardiologie om hartspiercellen te kunnen repareren. Die technologie belooft veel, maar Doevendans en zijn vakgenoten werken nog hard aan het fundament.

De verklede Van den Broek blikt terug op vijftig jaar ontwikkelingen in het biomedisch onderzoek, vanaf 2010 dus. “Ik besta nu voor 85 procent uit ‘nieuwe materialen’”, zegt Van den Broek.

“Bionische oren, neus, kunstgewrichten, deep brain implantations…” Hij beschrijft hoe in 2060 de bio-, nano-, info-, en cogni-wetenschappen versmolten zijn, en hoe alles is gecomputeriseerd. Het is een lange opsomming van waargemaakte beloftes en gecombineerde toepassingen, gebaseerd op ontwikkelingen die in 2010 al relevant waren. Met zijn betoog probeert hij de studenten te prikkelen, hen duidelijk te maken wat voor impact hun werk straks kan hebben. De studenten luisteren geboeid, maar reageren luchtig. “Is er in 2060 ook nog geslachtelijke voortplanting?” is een van de vragen uit de zaal.

Organen verwijderen

Tijdens het debat even later gaat het er serieuzer aan toe. Debatleider is Bas Haring, hoogleraar Publiek begrip van wetenschap aan de Universiteit Leiden. Alle aanwezigen hebben een stemkastje voor hun neus liggen. “De biomedische wetenschappen ondermijnen de evolutie”, is de eerste stelling die Haring inleidt. Het grootste deel van de aanwezigen is het oneens met de stelling, al lopen de achterliggende redeneringen uiteen. “Evolutie is niet het overleven van de sterksten, maar van de best aangepasten. Wie dat zijn, hangt puur af van de omgeving”, stelt iemand. Ook bij de tweede stelling wordt flink gediscussieerd: zouden alleen deskundigen over gezondheid mogen berichten in de media? “Wat verstaan we onder een deskundige? Heeft een leek, met zijn eigen ervaring, niet ook het recht om zijn denkbeelden te verspreiden?” Opmerkelijk is de haast unanieme reactie van de zaal op stelling drie: 85 procent vindt niet dat de organen verwijderd mogen worden uit een persoon die zeker gaat sterven. Twee Rotterdamse artsen opperden in het tijdschrift Medisch Contact dat dat mogelijk zou moeten zijn. Voor de jonge biomedici een no go dus. “Het risico dat een arts minder zijn best zal doen voor de patiënt op de operatietafel is te groot.”

De moeite waard

Na twee parallelsessies met verschillende sprekers sluit stamcelonderzoekster professor Christine Mummery het programma van het BIC af met een lezing over het gebruik van pluripotente stamcellen bij cardiovasculaire aandoeningen. In haar Leidse lab werkt ze aan de ontwikkeling van cardiomyocyten, hartspiercellen, uit embryonale stamcellen.

Haar conclusie: menselijke pluripotente stamcellen zijn voorlopig alleen nog nuttig voor screening van medicijnbijwerkingen en onderzoek. Organen maken en harten repareren kan misschien op de heel lange termijn, maar na alle beloftes van het afgelopen decennium durft Mummery daar geen uitspraak over te doen.

In de Hepatho, de bar van het LUMC, evalueren de studenten even later de dag. Vooral het debat werd de moeite waard gevonden. “Echt nieuwe dingen hebben we vandaag niet gehoord”, zeggen drie Utrechtse studenten na afloop tijdens de borrel. Maar een goede besteding van hun vrije zaterdag vonden ze het wel. “Het is mooi om op een net andere manier met je studie bezig te zijn.”

Ondermijnen biomedische wetenschappen de evolutie? Nee, vindt 85 procent van de studenten

(Jos van den Broek als emeritus hoogleraar in de toekomst)

Top

Compleet nieuw vaccin tegen tuberculose

Onderzoekers van het LUMC hebben, samen met Deense en Oostenrijkse onderzoekers, een compleet nieuw vaccin ontwikkeld tegen tuberculose. De eerste testresultaten zijn positief. Het vaccin roept de juist afweerreactie op en houdt bovendien minstens 2,5 jaar aan. De onderzoekers publiceerden deze resultaten onlangs in het wetenschappelijke tijdschrift Vaccine.

Het huidige vaccin tegen tbc – het zogenoemde bcg – lijkt zijn langste tijd te hebben gehad. De effectiviteit is beperkt en mensen met een verzwakt afweersysteem kunnen er zelfs ziek van worden. bcg is gemaakt van een levende tuberculosebacterie. Deze is in het laboratorium afgezwakt maar vormt toch een gevaar voor bijvoorbeeld kinderen met hiv. Daarom startten onderzoekers van de afdeling Infectieziekten tien jaar geleden, samen met het Deense Statens Serum Institute (ssi), een onderzoek naar een vaccin op basis van losse eiwitten van de tuberculosebacterie. Voordelen: eiwitten zijn langer houdbaar en stabieler dan levende bacteriën, en mensen kunnen er niet ziek van worden. Na een screening van honderden tuberculose-eiwitten bleken Ag85B en esat-6 het meest veelbelovend. In het nieuwe vaccin zijn deze twee eiwitten gekoppeld omdat de afweerreactie dan beter is dan tegen de eiwitten apart. Daarnaast zit in het vaccin een compleet nieuw adjuvans, een stof die de afweerreactie versterkt. Het gaat om ic31 van het Oostenrijkse bedrijf Intercell.

Afgelopen jaren testte het LUMC dit nieuwe vaccin bij 36 gezonde mannen. Dit fase-1- onderzoek leverde goede resultaten op. Het vaccin bracht een krachtige afweerreactie teweeg en gaf geen belangrijke bijwerkingen. Na 2,5 jaar was de opgewekte afweer nog in het lichaam van de proefpersonen aanwezig. “Een mooi resultaat van tien jaar intensief onderzoek”, aldus projectleider prof. dr. Jaap van Dissel. Inmiddels is het fase-2-onderzoek van start gegaan in Ethiopië. Hierbij testen de onderzoekers het nieuwe vaccin op iets grotere schaal.

Als deze testronde ook positief uitwerkt is het wachten tot de farmaceutische industrie het stokje overneemt. Daarna moet immers worden onderzocht of het nieuwe vaccin tuberculose weet te voorkomen in gebieden waar veel tbc voorkomt, en dat is zeer kostbaar onderzoek dat alleen grote bedrijven en organisaties kunnen betalen. “Er zijn dus nog veel factoren die gaan bepalen hoe lang het duurt voordat het nieuwe vaccin beschikbaar komt”, aldus Van Dissel. (AS)

In vroegere tijden kwam tuberculose ook in Nederland vaak voor. Nu gaat het hier om zo’n duizend patiënten per jaar

Top

Darmkanker blijvend wegwerken

Bij 30 procent van de darmkankerpatiënten met een operabele tumor en ‘schone’ lymfeklieren keert de kanker binnen vijf jaar terug. Dat aantal is veel hoger dan bij andere veelvoorkomende kankers, zoals borstkanker. Reden voor het LUMC en het Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch om een landelijke trial te starten, ‘En route’ genaamd. Dat onderzoek moet helpen om mensen met een verhoogd terugkeerrisico op darmkanker eerder te identificeren.

“Doordat ze dezelfde kleur hebben als het omliggende vetweefsel, kan het lastig zijn om lymfeklieren rond de darmen op te sporen”, zegt dr. Vincent Smit (Pathologie). “Daardoor worden er wel eens te weinig gevonden om een betrouwbare uitspraak over uitzaaiingen te doen, en krijgen patiënten misschien niet de behandeling die ze nodig hebben.”

In het kader van de trial spuit de patholoog nu een blauwe kleurstof in het weefsel, dat met een operatie uit de darmen is verwijderd. “Door dat weefsel daarna enkele minuten te masseren, wordt de vloeistof verspreid naar de nabijgelegen lymfklieren”, legt Smit uit. “Die kleuren vervolgens blauw en zijn daarmee beter zichtbaar. Zo hopen we niet alleen méér aangetaste klieren, maar vooral ook de zogenaamde schildwachtklieren te vinden. Dat zijn de eerste lymfeklieren waar tumorcellen terechtkomen als er sprake is van uitzaaiingen.”

Op zich is de techniek van het inspuiten van lymfeklieren met een gekleurde vloeistof niet nieuw. Sterker nog, hij wordt al sinds 1973 toegepast. “Bij borstkanker gebruiken we hem bijvoorbeeld al jaren om aangetaste schildwachtklieren in de oksels op te sporen”, vertelt oncologisch chirurg dr. Gerrit Jan Liefers. “Bij andere vormen van kanker werkt die methode ook. Alleen is nooit goed onderzocht of de we darmkankerpatiënten vervolgens ook beter kunnen behandelen. Met deze trial willen we daar duidelijkheid over krijgen.”

Liefers verwacht dat alle Nederlandse ziekenhuizen aan de trial, die deze zomer start, zullen meedoen. “In het LUMC krijgt iedere darmkankerpatiënt die binnen de doelgroep valt de mogelijkheid om aan het onderzoek deel te nemen”, vertelt hij. “In de eerste fase worden er vooral gegevens verzameld, in de tweede fase kijken we of we patiënten ook daadwerkelijk beter kunnen helpen. Als de uitkomsten positief zijn, wordt de methode hoogstwaarschijnlijk standaard in heel Nederland ingevoerd. We kunnen bepaalde groepen darmkankerpatiënten dan een meer effectieve behandeling bieden. Maar het duurt nog zeker vijf jaar voor het zover is.” (MvS)

De schildwachtklieren zijn de eerste klieren waar uitzaaiende tumorcellen terechtkomen - foto Arno Massee

Top

Go with the blood flow

Het netwerk van bloedvaten in onze bovenkamer is oneindig ingewikkeld en tegelijkertijd van vitaal belang. Helaas is ook dat deel van de mens niet onfeilbaar. Een gespecialiseerd artsenteam van het LUMC heeft daarom een arsenaal aan bloedstollende ingrepen in zijn repertoire.

door Sanne Hijlkema foto Arno Massee

Je wordt ’s morgens wakker met een halfzijdige verlamming. Ergens gedurende de nacht is wat bloed gaan stollen en dat heeft de toevoer naar een hersengebied geblokkeerd. Hoe lang zitten die zenuwcellen daar al zonder zuurstof en voeding? Kan een behandeling de afstervende cellen nog redden, of is het kwaad al geschied?

Dat soort vragen is dagelijkse kost voor artsen in het lumc. In het fijnmazige netwerk van bloedvaten in de hersenen kan namelijk van alles mis gaan. Stolsels kunnen de weg blokkeren, bloedvaten kunnen verkeerd op elkaar aangesloten raken, zwakke plekken in de vaatwand kunnen bloedingen veroorzaken, enzovoorts.

Metalen draadjes

Met een dun, plastic slangetje – een katheter – kunnen artsen vanaf de lies via een slagader of ader naar de hersenen gaan. Met contrastvloeistof in de bloedbaan en röntgenopnames vanaf twee verschillende kanten maken ze een soort real-time landkaart van de bloedvaten en kunnen continu zien waar die verlengde arm zich in het lichaam bevindt. Zo weten ze precies waar ze moeten zijn om bijvoorbeeld een bloedprop weg te zuigen.

Het LUMC timmert flink aan de weg op het gebied van dit soort minimaal invasieve operaties. Ieder jaar doen de drie neuro-interventionalisten – Patrick Brouwer, dr. Marianne van Walderveen en dr. Peter Willems - ongeveer tweehonderd ingrepen in de hersenvaten van patiënten. Ze zijn radioloog of neurochirurg en na hun opleiding speciaal getraind in neurovasculaire interventies: ingrepen in de bloedvaten van het centrale zenuwstelsel. Met specialisten uit de neurologie, neurochirurgie, oogheelkunde en vaatchirurgie zitten zij wekelijks bij elkaar om patiënten te bespreken. Binnen het kersverse Neurovasculair Netwerk Noordzee delen de lumc-ers bovendien hun expertise met collegae uit het Rotterdamse Erasmus mc en het Medisch Centrum Haaglanden.

Vooral bij de behandeling van verwijde plekken in bloedvaten van de hersenen loopt het LUMC voorop. De zwakke vaatwand van die zogenoemde aneurysma’s verhoogt de kans op een bloeding en daarom worden ze veelal opgevuld met coils (spoelen, red.) – metalen draadjes van een fractie van een millimeter dik. En dat allemaal via een katheter in de lies. Het gevulde aneurysma zal niet meer bloeden en over de coils heen groeit een nieuwe bloedvatwand.

Flow-diverter

Helaas biedt coilen niet bij iedere patiënt uitkomst. Soms kun je een aneurysma bijvoorbeeld niet coilen zonder ook de bloedstroom te blokkeren. Sinds een aantal jaar biedt het LUMC die patiënten iets nieuws: een flow-diverter.

Neuro-interventieradioloog Patrick Brouwer paste die techniek in 2007 als eerste ter wereld toe. “Binnen aneurysma’s die je niet kunt coilen, zou je eigenlijk een stent willen plaatsen – een hol buisje waarmee je als het ware een nieuw bloedvat aanlegt. De bloedvaten in de hersenen hebben echter ontzettend veel zijtakjes. Met een stent met een dichte wand loop je het gevaar die vaatjes af te sluiten.”

Bij de bestaande ‘open’ stents, met gaatjes van ongeveer twee millimeter, kan het bloed er echter gewoon doorheen en blijft zo druk uitoefenen op het aneurysma. De flow-diverter heeft veel kleinere gaatjes en leidt daardoor het bloed de goede kant op en blokkeert tegelijkertijd de zijtakjes niet.

Sinds 2007 heeft Brouwer ongeveer vijftig patiënten aan een flow-diverter geholpen. Meerdere keren per jaar reist hij af naar Canada om de techiek daar te onderwijzen. “Ten opzichte van de rest van de wereld lopen wij voorop met de flow-diverters. Het is prachtig, maar niet zonder gevaren. Je moet de techniek goed beheersen en je er bijvoorbeeld van bewust van zijn dat er stolsels kunnen ontstaan.”

Dichtkitten

In het LUMC is ook relatief veel knowhow aanwezig over een andere afwijking in de hersenvaten: de arterioveneuze malformatie (avm). Normaal gesproken gaat het bloed in een slagader naar de hersenen, waar het in veel kleinere bloedvaatjes zijn zuurstof en voedingsstoffen afgeeft aan zenuwcellen en vervolgens via een grotere ader de hersenen weer verlaat. Bij een arterioveneuze malformatie ontstaat er een kortsluiting tussen een slagader en een ader. Brouwer: “Daardoor kan het bloed doorstromen zonder uitwisseling van stoffen. De aansluiting tussen de slagader en ader bestaat bovendien uit een kluwentje van bloedvaten die superzwak zijn en kunnen knappen. Gevolg: hersenbloeding.”

Brouwer kan die afwijkende vaatjes dichtkitten, oftewel emboliseren. “Door een katheter vanaf de lies via de bloedbaan in de avm te brengen vul je het zwakke netwerkje met een soort stopverf. We krijgen hiervoor veel patiënten verwezen, ook omdat we beeldvormende apparatuur hebben waarmee we goed kunnen zien waar de stopverf heengaat. Het grote risico is namelijk dat dat spul op verkeerde plekken terechtkomt en daar een infarct of een bloeding veroorzaakt.” Afwijkingen tot ongeveer twee centimeter groot kun je in vier van de vijf gevallen succesvol de kop indrukken door ze te bestralen. “Dat proces duurt echter wel twee tot vier jaar”, benadrukt Brouwer. “Voor patiënten met een grote kans op een bloeding kiezen we dus eerder voor een embolisatie of een operatie, net als bij de grotere afwijkingen. Ze kunnen soms een halve hersenhelft groot zijn.”

Mr. Clean

Daar waar sommige patiënten embolisatie nodig hebben, komen er bij patiënten met een herseninfarct juist essentiële bloedvaten ongewenst dicht te zitten door een bloedprop. Als antistollingsmedicijnen bij hen na een uur niet werken, kunnen artsen proberen met een katheter via de lies het stolsel te verwijderen met bijvoorbeeld een soort stofzuigertje.

Binnenkort start een landelijk wetenschappelijk onderzoek waaraan lumc-artsen meedoen. “Het is namelijk nog nooit goed uitgezocht hoe effectief de behandeling via de lies is”, aldus Brouwer, die nauw betrokken is bij deze zogenaamde Mr. Clean Trial. “Ik denk oprecht dat het toegevoegde waarde kan hebben op de huidige standaardbehandeling met antistollingsmedicijnen. Tenminste, als goed getrainde artsen het bij de juiste patiënten doen. Langer dan zes uur na het ontstaan van het stolsel is bijvoorbeeld de kans groot dat de hersenen juist extra beschadigen als je het stolsel verwijdert. Bij een patiënt met een halfzijdige verlamming moet je dus goed inschatten hoe lang het hersenweefsel al geen bloed meer krijgt.”

Niet alleen nationaal maar ook internationaal werken de neuro-interventionalisten van het LUMC samen. Naast de wetenschappelijke samenwerking met Bangkok en Toronto, zijn ze nu ook gestart met teleconferencing met Canadese collegae in Toronto, Montreal en Quebec. Brouwer: “Op die manier willen we moeilijke problemen oplossen met knappe koppen aan de andere kant van de wereld. We streven ernaar dat uiteindelijk alle centra van het Neurovasculair Netwerk Noordzee hieraan gaan deelnemen.”

Ieder jaar doen de drie neuro-interventionalisten ongeveer tweehonderd ingrepen in de hersen-vaten van patiënten.

Na een herseninfarct kunnen artsen proberen met een katheter via de lies het stolsel te verwijderen

Top

Samen zoeken naar nuance

Ria Reis studeerde ooit af in culturele antropologie en verdiepte zich vervolgens in hoe mensen vanuit hun cultuur met gezondheid en ziekte omgaan. Onlangs hield ze haar oratie Verschil maken; uitdagingen voor een antropologie in public health. “Medische antropologie kan artsen helpen genuanceerder naar verschillen tussen mensen te kijken en betere aansluiting te vinden bij de leefwerelden van kwetsbare groepen. We komen alleen verder door een multidisciplinaire aanpak.”

tekst en tekening Jan Hein van Dierendonck

Haar Amsterdamse woning kijkt uit op de Keizersgracht. “Jaarlijks is het hier even het decor van de studentenontgroening. Die verschilt qua structuur nauwelijks van initiatierituelen in Oceanië.” Prof. Ria Reis zegt het zonder ironie. Voor een cultureel antropoloog is niets wat het lijkt. “Als zaken ambivalent of tegenstrijdig zijn, bijvoorbeeld overgangen naar andere levensfasen, construeren culturen rituelen om helderheid te scheppen.” Tijdens ons gesprek valt vaak de term ‘participerend observeren’: een band smeden met degenen die je onderzoekt. Je losmaken van de eigen cultuur en je verplaatsen in zeden en gebruiken van anderen, maar tegelijkertijd buitenstaander blijven en observeren. “Ook moraliteit bekijken we in een sociale en historische context. Mensen maken met elkaar een bepaalde realiteit. Een maatschappij die geen waarde hecht aan cognitieve verschillen, heeft bijvoorbeeld ook geen aandacht voor een ‘stoornis’ als ADHD.”

Tibetaanse vluchtelingen

Dat ze ooit koos voor culturele antropologie kwam voort uit reislust. “Mijn vader, die opklom van timmerman tot bouwkundig ingenieur, doceerde aan de hts architectuurgeschiedenis. Tijdens vakanties trokken we door heel Europa - elk kerkje werd vastgelegd. Of misschien komen de ‘reisgenen’ wel van moeders kant,” lacht ze. “Die komt uit een Rotterdams binnenschippersgeslacht.” Reis groeide op in Overschie. Dankzij het pedagogisch inzicht van een invallende onderwijzeres verruilden zij en haar oudere broer het christelijke dorpsschooltje tijdig voor het Dalton-onderwijs. “Ook op het Montessori Lyceum was een leerkracht bepalend voor mijn levensloop: een godsdienstleraar ventileerde gedachten over tijd en ruimte die mijn wereldbeeld op zijn kop zetten.”

Ze was vaak te vinden in de nabije bibliotheek, verslond Sven Hedins Van pool tot pool. “Op mijn veertiende las ik Pelgrims, goden en demonen van Alexandra David-Néel - de eerste vrouw die, vermomd als man, de Tibetaanse hoofdstad Lhasa wist te bereiken. Na mijn eindexamen ben ik over land naar Nepal getrokken, waar ik in contact kwam met Tibetaanse vluchtelingen. Vanaf dat moment wist ik wat ik wilde.”

Ze ging studeren aan de Vrije Universiteit te Amsterdam. “Een perfecte keuze: de vu richtte zich ook op niet-Westerse religies en symbolische antropologie. Ik deed veldwerk in Ladakh en onderzocht de positie van vrouwen in het Tibetaanse boeddhisme.”

Swaziland

In 1982 kreeg ze haar eerste kind. “Mijn dochter bleek gehandicapt. Van studeren kwam even niets meer terecht. De jarenlange zoektocht naar een diagnose was een pijnlijke, maar ook belangrijke ervaring. Ik stond tegelijkertijd aan de kant van mijn kind én moest steeds door de ogen van artsen naar mijn kind kijken.” Reis coördineerde in die tijd cursussen op het Tropeninstituut en ontmoette een tropenarts met wie ze trouwde en jarenlang in Swaziland verbleef. Daar pakte ze haar studie weer op, werd moeder van een zoon en studeerde in 1987 cum laude af als religieus antropoloog. “In Swaziland was ik gefascineerd geraakt door het naast elkaar bestaan van Westerse geneeskunde, traditionele genezers en genezingskerken. Ik ging veldwerk doen in het kader van een promotie-onderzoek. Ik vroeg me af hoe mensen daar omgingen met epilepsie: medische antropologie vanuit religieus-antropologisch perspectief.” In 1990 solliciteerde Reis op een aio-plaats bij Medische Antropologie aan de Universiteit van Amsterdam. “Ik besteedde mijn tijd aan het schrijven van een proefschrift waarvoor ik het veldwerk al had voltooid, maar waarvoor ik mij nu het brede veld van de medische antropologie eigen moest maken. Daarnaast wilde ik me bekwamen in het geven van onderwijs.”

Volwassenenperspectief

Na haar promotie was ze nauw betrokken bij het opzetten van de éénjarige opleiding Amsterdam Masters in Medical Anthropology (amma), waarvan ze later directeur werd. Ook werd ze weer het onderzoek ingezogen. “Het Instituut voor Epilepsiebestrijding in Heemstede vroeg me te kijken hoe mensen in Nederland hun beelden over epilepsie construeren.”

Toen dat project was afgerond vond ze een nieuwe onderzoeksuitdaging: medische antropologie van kinderen. Dat begon met een amma-module. “Mijn promotie-onderzoek ging voor éénderde over kinderen en ik sprak toen eigenlijk alleen met ouders. Binnen de sociale wetenschappen wordt alles nu eenmaal erg benaderd vanuit het volwassenenperspectief. Vergelijk het met hoe antropologen in de jaren zeventig ontdekten dat vrouwen vaak andere inzichten blijken te hebben dan mannen!”

Multi-etnische groepen

In 2001 kreeg Reis bij de UvA onderzoekstijd en sindsdien heeft ze samen met collega’s en promovendi talloze researchprojecten opgezet. Bijvoorbeeld onderzoek naar kinderen met diabetes. “Artsen hebben weliswaar grip op de medische aspecten, maar niet op hoe hun adviezen in het dagelijks leven vorm krijgen. Het blijkt vaak een openbaring als ze de leefwereld en perspectieven van die kinderen verwoord zien.” De meeste projecten van haar promovendi betreffen Afrika. Over kinderen en seksualiteit in Tanzania of hoe Oegandese oorlogswezen met aandoeningen omgaan. Met haar huidige partner werkt ze samen in onderzoek naar psychosociale gevolgen van (post-)conflictsituaties. Sinds medio vorig jaar werkt Reis één dag per week in het lumc, als hoogleraar Medische Antropologie. Ze kijkt naar de invloed van cultuur en maatschappij op de manier waarop mensen gezondheidsproblemen ervaren, interpreteren en aanpakken. Hoe interacties tussen patiënten en zorgverleners verlopen. Hoe patiënten reageren op gezondheidsadviezen en nieuwe medische technologie. Graag wil ze bij kwetsbare groepen de risicofactoren voor allerlei gezondheidsproblemen analyseren. “Maar mijn aanstelling is vooral gericht op ontwikkeling van onderwijs, waarbij ik zoveel mogelijk aanhaak bij lopende projecten en me met name richt op studenten met interesse voor public health of tropengeneeskunde.”

Soep

Ze pakt iets van haar schoorsteenmantel: een kunstig geprepareerd spinnenweb. “Mensen zijn deel van een complex web van sociale relaties en ideeën over hoe de wereld in elkaar zit. Men is geneigd te denken dat alleen ‘cognitief sterken’ daaraan bijdragen, maar ook mensen met functiebeperkingen weven mee en hebben uiteindelijk grote invloed op onze keuzes en moraal. Dat culturele weefsel verandert voordurend van structuur. Ik ben dol op koken en op mijn verjaardag maak ik altijd pindasoep volgens een recept van een Ghanese vriendin in Swaziland. Toen ik jaren later bij haar te gast was smaakte de soep totaal anders. Typerend voor cultuur: je denkt steeds hetzelfde te maken, maar kleine veranderingen - geen gemalen pinda’s, maar pindakaas - kunnen het eindresultaat enorm beïnvloeden.” Wat er verder in haar soep gaat? “Rundvlees, uien, tomaten, knoflook, rode pepers en na uren roeren nog een geheim ingrediënt!”

Ik probeer mijn blik niet te laten vertroebelen door wat onze samen-leving op een bepaald moment toevallig belangrijk vindt.

Het blijkt voor artsen een openbaring als ze de leefwereld en pers-pectieven van kinderen verwoord zien.

Top

Zuinig snijden

Arts & Patiënt

Niet de hele long verwijderen, maar slechts het gedeelte met de tumor. Patiënten knappen hierdoor sneller op en kunnen meer.  door Raymon Heemskerk foto’s Arno Massee

In december vorig jaar merkte Ineke Abdala dat ze iets mankeerde. Toen ze hoorde dat ze longkanker had schrok ze, maar inmiddels is ze geopereerd en heeft ze goede moed dat ze er snel weer samen met haar man op uit kan trekken.  

‘Ik heb veel warmte ervaren’

Ineke Abdala (64) had pijn in haar spieren en was ontzettend moe. “We zouden op vakantie gaan, maar het lukte me niet om de koffers in te pakken.” De huisarts dacht aan spierreuma. Zelf was mevrouw Abdala bang voor iets kwaadaardigs, maar aan longkanker dacht ze geen moment. “Ik hoestte bijvoorbeeld helemaal niet.” De reumatoloog in Delft gaf haar medicijnen die haar klachten deden verminderen. “Maar de dokter zei dat hij ook altijd een longfoto liet maken. Daaruit bleek dat er waarschijnlijk een tumor zat. ” Twee biopsies gaven geen uitsluitsel. Daarom werd mevrouw Abdala begin dit jaar doorverwezen naar het lumc. “Dokter Annema onderzocht me met speciale echoapparatuur. Ik schrok toen hij vertelde dat het kwaadaardig was, ook al had ik daar rekening mee gehouden. Je hoopt toch dat het minder erg is.”

Kastjes en verpleegkundigen

Er werd een kijkoperatie verricht om te zien of de lymfeklieren aangedaan waren. Dat was niet het geval. “Met het hele team is over de operatie gesproken, want het zat op een lastige plek”, aldus mevrouw Abdala. “Eind februari ben ik geopereerd door dokter Braun. Hij heeft een deel van de rechterlong weggehaald.”

In het ziekenhuis voelde mevrouw Abdala zich gesteund. “Ik heb buitengewoon veel warmte en betrokkenheid ervaren. Kastjes en verpleegkundigen houden je constant in de gaten. Je krijgt het idee dat het hele ziekenhuis er voor jou is. Je hoort wel verhalen dat de zorg achteruit gaat, maar daar heb ik niets van gemerkt”, aldus mevrouw Abdala. Haar man is het met haar eens. “Ik mocht dag en nacht naar het ziekenhuis bellen om te vragen hoe het met mijn vrouw ging. En de nazorg is ook goed; de arts belde ons zelf thuis op.”

Tempels

Thuis kreeg mevrouw Abdala last van hartritmestoornissen, een bekende complicatie van een longsparende operatie. “We wisten dat het niet levensbedreigend is. In het ziekenhuis heb ik er ook al last van gehad, maar als je dan thuis bent is het toch heel anders”, vertelt mevrouw Abdala. “We hebben de huisarts gebeld en uiteindelijk is de ambulance gekomen”, herinnert meneer Abdala zich. “Met pillen en een injectie werd het hartritme weer normaal. We weten nu precies wat we moeten doen als het nog een keer gebeurt.” Intussen maakt het echtpaar al weer voorzichtig plannen voor een nieuwe vakantie. “We reizen graag en zijn vooral dol op Aziatische landen. Ik hoop dat ik eind dit jaar zo ben opgeknapt dat we dat weer kunnen gaan doen. Volgens de dokter moet dat gaan lukken. Dat zou bijzonder zijn. Normaal klimmen we dan ook trappen op naar tempels, maar ik zou het niet erg vinden als dat niet meer gaat.”

Hectische tijd

De familie Abdala was al vaker in het LUMC geweest, in goede en slechte tijden. “Onze  twee kinderen zijn hier geboren. Toen onze zoon begin twintig was is hij voor kanker behandeld door dokter Nooij. Hij is helemaal genezen, maar komt hier nog af en toe voor controle”, vertelt mevrouw Abdala. “Toen we de keuze kregen tussen Rotterdam en Leiden, twijfelden we geen moment. Dokter Nooij werkt hier nog steeds, maar we zijn er nog niet aan toe gekomen om even bij haar langs te gaan. Het is een hectische tijd.”

Longarts dr. Jouke Annema en thoraxchirurg Jerry Braun behandelden mevrouw Abdala. Samen met veel andere specialisten proberen ze de longkankerzorg nog beter – en sneller – te maken.

‘Er mag geen uitslag ontbreken’

In Nederland krijgen jaarlijks bijna negenduizend mensen te horen dat zij longkanker hebben. Bij het behandelen ervan zijn veel specialismen betrokken. “De longarts, thoraxchirurg, radiotherapeut, patholoog, nucleaire arts en soms een psycholoog”, somt dr. Jouke Annema (Longziekten) op. Het afgelopen jaar is er in het LUMC hard gewerkt aan het vastleggen van de longkankerzorg in een zorgpad. “Hierdoor zijn de verschillende diagnostische testen beter op elkaar afgestemd”, aldus Annema. Longkankerpatiënten uit het LUMC en de regio worden iedere woensdag multidisciplinair besproken. “Om te kunnen beoordelen welke behandeling voor iemand het beste is, mag er geen enkele uitslag ontbreken. Daarvoor zijn goede werkafspraken met alle betrokken spelers nodig.”

Spanning

Longkanker wordt bij voorkeur operatief behandeld, mits uit scans blijkt dat er geen uitzaaiingen zijn in andere organen. Ook de lymfeklieren rond de luchtpijp moeten ‘schoon’ zijn. De lymfeklieren worden eerst met echo-endoscopie vanuit de luchtpijp of slokdarm onderzocht. Soms is het ook daarna nog noodzakelijk een kijkoperatie te doen. “Voorheen werden mensen hiervoor twee nachten opgenomen, nu doen we het in dagbehandeling. Dat is uniek in Nederland”, aldus Jerry Braun (Thoraxchirurgie). “De kijkoperatie vindt meestal op maandag plaats. Woensdag bij het overleg is de uitslag er. De snelle en goede service van de afdeling Pathologie is hierbij van groot belang. Soms kan iemand dan diezelfde week nog geopereerd worden, maar uiterlijk de week erna. Deze versnelde procedure neemt een hoop spanning bij de patiënt weg.” Het LUMC heeft zich aangesloten bij het project ‘Longkankerzorg steeds beter’, dat de kwaliteit van de zorg voor longkankerpatiënten wil optimaliseren. Annema: “Veel deden we al, maar nu wordt duidelijk waar de logistieke knelpunten zich bevinden.”

Gestoord hartritme

Met speciale echo-endoscopie stelde Annema de diagnose bij mevrouw Abdala. Zij had geen uitzaaiingen en kwam in aanmerking voor een operatie, maar deze was wel lastig. De tumor zat dicht tegen de trachea (hoofdluchtpijp – red.) en was ingegroeid in de longslagader. “Het makkelijkste was om de hele rechterlong weg te halen”, zegt Braun. Hij is echter samen met collega-thoraxchirurg Michel Versteegh bekwaam in longsparende operaties. “We hebben alleen de kwab met de tumor eruit gehaald. Vervolgens maakten we de stukjes luchtpijp weer aan elkaar vast en gebruikten we het pericard (hartezakje, dun weefsel rond het hart – red.) om de longslagader te herstellen”, beschrijft Braun de operatie. Voor de overlevingskans maakt het niet uit of de patiënt een hele long kwijt is, of alleen een kwab. Maar voor het herstel en de kwaliteit van leven maakt het wel een groot verschil. Het gestoorde hartritme waar mevrouw Abdala na de operatie last van kreeg, komt voor bij een kwart van de patiënten. Braun: “Omdat we een deel van het hartezakje gebruiken, raakt dat geprikkeld. Dat kan leiden tot onschuldige hartritmestoornissen, die na twee tot drie weken verdwijnen.”

Slijmpropjes

In lang niet alle ziekenhuizen wordt longsparend geopereerd. Er zijn speciale chirurgische vaardigheden voor nodig, er is wat meer kans op bloedingen en de operatie duurt ruim twee keer zo lang. Bovendien moet het hele zorgproces erop zijn ingericht. Braun: “Er moet 24 uur per dag een longarts beschikbaar zijn om bijvoorbeeld slijmpropjes die soms na de operatie ontstaan uit de longen te zuigen.” De artsen willen graag dat ziekenhuizen die geen longsparende operaties doen potentiële kandidaten hiervoor naar het LUMC doorverwijzen. “Dat gaat gelukkig al heel goed.”

Jouke Annema (l) en Jerry Braun

Top

Eén DNA-molecuul is genoeg

Kort Nieuws

Het LUMC heeft een nieuwe dna-sequencer. Het apparaat heeft aan één molecuul genoeg voor het uitlezen van de DNA-code. Een ideaal apparaat voor onderzoekers die kleine of vervuilde dna-monsters willen bestuderen. Het LUMC is het tweede instituut in Europa dat deze Single Molecule Sequencer in huis heeft. Dit dankzij een subsidie van één miljoen euro van nwo (Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek).

Genetici die de lettercode willen achterhalen van dna, moesten hun monsters tot nu toe ‘opwerken’: ze maken er eerst duizenden kopieën van. Pas dan heeft de huidige apparatuur voldoende materiaal om de lettervolgorde van het dna goed te kunnen aflezen. Bij de Single Molecule Sequencer - een apparaat ter grootte van een flinke koelkast - is dat niet langer meer nodig. Dankzij een superlichtgevoelige camera kan het al één letter, gemerkt met een lichtgevende vloeistof, waarnemen. “We kunnen het dna nu direct aflezen. Aannames die je moet maken als gevolg van het maken van die duizenden kopieën – is het juiste deel gekopieerd, is het goed gekopieerd? - behoren met dit apparaat tot het verleden”, aldus prof. dr. Johan den Dunnen (Humance Genetica).

De Heliscope, zoals de nieuwe sequencer heet, is een uitkomst voor bijvoorbeeld archeologen of forensische onderzoekers. “Vaak hebben zij heel weinig dna-materiaal. Ze moeten van tevoren kiezen welk deel van het dna ze willen gaan opwerken. Met het nieuwe apparaat hoeft dat niet meer. Je hebt genoeg om in een keer ál het dna uit te lezen.”

Uit recent onderzoek blijkt dat het apparaat ook geschikt is om rna – een ‘broertje’ van dna  - direct mee af te lezen. Onderzoekers moeten het rna nu eerst omzetten in dna voordat ze de code kunnen achterhalen. Een inefficiënt proces waarin ook fouten kunnen ontstaan. Den Dunnen zet de Heliscope in voor onderzoek op het eigen lab, maar stelt het ook beschikbaar voor onderzoeksgroepen buiten het lumc. “We werken nu al samen met Naturalis, maar ik hoop en verwacht dat ook andere onderzoeksgroepen van het apparaat gebruik willen maken.” (AS)

Top

IVF volgens de norm

Kort Nieuws

U hebt vast wel eens gehoord van de iso 9000. Of was het nou 9001? Waarschijnlijk denkt u dan aan kwaliteit en betrouwbaarheid. Zo’n iso-kwaliteitsnorm is er ook voor medische laboratoria, de zogeheten cckl-richtlijn. Deze is gebaseerd op de iso 15189. Het ivf-laboratorium van het LUMC voldoet hier sinds 24 februari van dit jaar aan. En daar zijn de medewerkers van het lab heel trots op, want dit keurmerk krijg je niet zomaar. Dr. Lucette van der Westerlaken, klinisch embryoloog en hoofd van het ivf-lab, legt uit dat het traject heel wat voeten in de aarde had. “Je moet alle procedures doorlichten en goed documenteren. En dat gaat heel ver. Naast het doorlichten van de logistiek en werkwijzes van het lab, moeten ook je personeelsdossiers kloppen. Zo moet je de kwalificaties van je personeel vastleggen. Dat betekent dat je alle opleidingen en bijscholingen moet documenteren en periodiek moet updaten. En je moet bijvoorbeeld apparatuur aanschaffen van iso-gecertificeerde bedrijven en laten onderhouden volgens de gestelde eisen. Dit alles om de kwaliteit te waarborgen.” De keuze voor dit traject riep dan ook weerstand op in het begin. “We doen het toch goed?” luidde de reactie. Van der Westerlaken begrijpt dit volkomen. “We déden het ook goed, maar het verschil is dat het we het nu aantóónbaar goed doen.”

De Coördinatie Commissie ter bevordering van de Kwaliteitsbeheersing in Laboratoriumonderzoek (cckl) verstrekt een accreditatiebewijs aan medische laboratoria als zij een goed kwaliteitssysteem hebben en zorgvuldig omgaan met aan hen toevertrouwde lichaamsmaterialen. Het  ivf-laboratorium van het LUMC werd in oktober 2009 gekeurd, een aantal maanden later volgde dus het keurmerk. Om de kwaliteit blijvend te waarborgen wordt er de komende jaren regelmatig gecontroleerd. Je kunt in het LUMC als blank ouderstel dus geen donkergekleurd kindje krijgen of omgekeerd? “Dat is de grootste nachtmerrie van een  ivf-lab”, beaamt van der Westerlaken. “We proberen dit uit te sluiten en hebben een risico-inventarisatie gemaakt. Op alle kritieke momenten zijn dubbele controles ingebouwd door twee personen. Verder zijn er werkplekcontroles en op elke werkplek mag alleen materiaal van één patiëntenpaar aanwezig zijn. Ook dit wordt steeds weer dubbel gecontroleerd. Hierdoor probeer je te waarborgen dat er geen fouten worden gemaakt. Maar het blijft mensenwerk.” (CW)

Injectie van een spermacel in een eicel bij ICSI, een speciale vorm van IVF

Top

Softenon tegen bloedneuzen

Patiënten met HHT krijgen om de haverklap een bloedneus. Softenon, een middel dat voor velen een nare bijklank heeft, blijkt voor deze groep een uitkomst.

door Diana de Veld  foto Marc de Haan

Een bloedneus heeft bijna iedereen wel eens gehad – als kind tijdens het spelen, of als je je neus te hard gesnoten hebt. Heel onschuldig en normaal. Minder normaal wordt het als je dertig keer per week een bloedneus krijgt. Patiënten met de zeldzame ziekte hht (hereditary hemorrhagic telangiectasia) kunnen erover meepraten. Dankzij een erfelijke afwijking hebben zij plaatselijk heel dunne vaatwanden die gemakkelijk kapot gaan. Vooral in de neus, waar zich een netwerk van gevoelige bloedvaatjes bevindt. “Elke bloedneus resulteert bij hen in de vorming van nieuwe kwetsbare bloedvaatjes”, vertelt prof. dr. Christine Mummery (Anatomie & Embryologie). “Je ziet dan ook dat patiënten vanaf dat ze een jaar of vier of vijf zijn steeds meer last krijgen van bloedneuzen.”

Ochtendmisselijkheid

De ziekte van Osler-Weber-Rendu, zoals hht ook wel wordt genoemd, heeft meer consequenties. Zo kunnen er ook bloedingen ontstaan in de hersenen, longen of darmen –  met ernstiger gevolgen. “Toch hebben de neusbloedingen de meeste impact op de kwaliteit van leven”, zegt Mummery. “Patiënten ondergaan vaak meerdere bloedtransfusies per jaar. Stollingsmiddelen en ontstekingsremmers helpen soms wel, maar soms duren de neusbloedingen gewoon voort.” Er is een kleine groep patiënten waarbij niets helpt. “Dan is het alternatief een huidtransplantatie die het neusslijmvlies vervangt, of als dat niet kan: het dichtnaaien van de neus.”

Maar nu is er nóg een alternatief: Softenon. De naam roept nou niet bepaald positieve associaties op. Softenon oftewel thalidomide werd eind jaren vijftig geïntroduceerd als slaapmiddel en medicijn tegen ochtendmisselijkheid bij zwangere vrouwen. Toen bleek dat ongeboren kinderen er misvormd door konden raken, werd het middel van de markt gehaald. De laatste jaren zijn er echter nieuwe toepassingen ontdekt, onder andere bij de behandeling van lepra en kanker. Zo kan Softenon de werking van chemotherapie verbeteren, doordat het zorgt voor bloedvaten die helemaal in de tumor groeien en zo meer tumordodend medicijn doorlaten. Dat Softenon ook invloed heeft op neusbloedingen bij hht-patiënten, werd ontdekt door een hht-patiënt met kanker die als aanvullende behandeling Softenon slikte. Hij merkte dat hij veel minder last kreeg van bloedneuzen.

Diabetespatiënten

Mummery en collega-onderzoekers uit Parijs, Newcastle, Utrecht en Nieuwegein wilden begrijpen hoe Softenon dat voor elkaar krijgt. “Het was al bekend dat Softenon effect heeft op de bloedvaten – mede daardoor stopt de groei van ledematen bij ongeboren kinderen”, legt ze uit. “Onze collega’s van het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein hebben nu zeven patiënten met hht behandeld met Softenon. Dat werkte goed: de frequentie en duur van de bloedneuzen nam af, en er waren minder bloedtransfusies nodig.” In een proefdiermodel bekeken de onderzoekers de effecten van Softenon op de vaatvorming. “Die waren drieledig: er kwamen meer gladde spiercellen rond de bloedvaten te liggen, die zich daar met hun ‘vingertjes’ ook nog steviger aan vastgrepen. Daarnaast bleken de bloedvaten meer van de groeifacter pdgf tot expressie te brengen – en die groeifactor trekt gladde spiercellen aan.” Het resultaat: steviger vaten met mooi aansluitende spiercellen eromheen. “Dat gladde spiercellen zo’n hoofdrol spelen bij het volgroeien van bloedvaten, is nieuwe kennis”, merkt Mummery op. Nature Medicine publiceerde daarom de baanbrekende resultaten. “Nu hebben we een nieuw aangrijpingspunt voor therapieën, bijvoorbeeld bij diabetespatiënten met vaatlijden in de benen of bij andere aandoeningen waarbij zwakke bloedvaten een probleem vormen.

Stamcelmodel

 Hoe komt een ‘hoogleraar stamcellen’ eigenlijk in aanraking met dit onderwerp? “Professor Peter ten Dijke en dr. Marie-José Goumans van Moleculaire Celbiologie en ik zitten al jarenlang in het wereldwijde netwerk van onderzoekers naar hht”, antwoordt Mummery. “Dat komt doordat de mutatie voor deze ziekte zich bevindt op een van onze favoriete genen.” Een link met stamcellen ís er trouwens wel. “We hebben hier in Leiden ips gemaakt van cellen van twee patiënten”, vertelt ze. “Die induced pluripotent stem cells zijn stamcellen geconstrueerd uit volwassen cellen. We zien dat die ips van patiënten ook afwijkende vaten vormen. Daarmee hebben we dus een model in handen om Softenon en soortgelijke middelen te testen.”

Gebruik van Softenon resulteert in steviger vaten met mooi aansluitende spiercellen eromheen.

Top

Antistolling voorkomt geen miskraam

Kort Nieuws

Een bolle buik valt op: zwangere vrouwen krijgen complimenten, zorgzame aandacht, cadeautjes. Een vrouw die een miskraam krijgt, houdt dat vaak stil. Stil verdriet om het verloren vruchtje, om de kinderwens die - althans deze keer - niet in vervulling gaat.

Miskramen komen veel voor. Ongeveer één op de acht vastgestelde zwangerschappen eindigt in een miskraam, en met de ‘onbekende’ zwangerschappen meegerekend stijgt dat naar misschien wel 50 procent. Een miskraam betekent absoluut niet dat een voltooide zwangerschap onmogelijk is. Voor veel vouwen die een miskraam krijgen, is dat een troostende gedachte.

Maar wat als je meerdere miskramen achter elkaar krijgt? Dan begin je te twijfelen. In sommige gevallen is het toch gewoon toeval, maar er zijn ook vrouwen die echt vaker dan anderen miskramen krijgen. Wat er precies verkeerd gaat, blijft dan vaak onduidelijk. Eén mogelijkheid is dat de placenta verstopt raakt door kleine bloedstolsels die zich in de bloedbaan van de vrouw hebben gevormd. Daardoor zou de vrucht verstoken blijven van zuurstof en voedingsstoffen, en ten slotte overlijden. Om de vorming van zulke bloedstolsels te voorkomen, krijgen vrouwen met herhaalde miskramen soms antistollingsmiddelen voorgeschreven: heparine en aspirine. Bij vrouwen met een zeldzame stollingsstoornis – het antifosfolipidensyndroom – werkt dat goed. Maar hoe zit dat bij vrouwen zónder bekende stollingsafwijking?

Om dat te onderzoeken startte de alife-studie, gecoördineerd door het amc en het LUMC (dr. Saskia Middeldorp, Klinische Epidemiologie). Driehonderd vrouwen die al minstens twee miskramen hadden gehad, deden mee. Eén groep slikte aspirine, een andere groep aspirine én heparine, en de derde groep kreeg een placebo. Het resultaat? Het maakte allemaal niets uit. In alledrie de groepen resulteerde tweederde van de zwangerschappen in een levendgeboren kind. Wel hadden de vrouwen die antistollingsmiddelen slikten, last van bijwerkingen: vooral van blauwe plekken en huidreacties op de plaats van heparine-injecties. Alle reden om de behandeling met deze antstollingsmiddelen af te raden, constateren de onderzoekers. Meer informatie over het onderzoek is na lezen in de publicatie in The New England Journal of Medicine. Een troost voor vrouwen met soortgelijke problemen: ook in deze groep met herhaalde miskramen zijn geslaagde zwangerschappen blijkbaar best ‘normaal’. (DdV)

Top

Samen aan de nanoscoop

Kort Nieuws

Wie celprocessen wil bestuderen, kan niet zonder elektronenmicroscopie. Moderne elektronenmicroscopen, ook in het LUMC aanwezig, kunnen tot op de nanometer inzoomen. De nieuwe generatie microscopen, met nóg betere eigenschappen, is echter duur. Vrijwel alle Nederlandse universiteiten en onderzoeksinstellingen die gebruik willen maken van elektronenmicroscopie hebben daarom nu de handen ineen geslagen. Er wordt één landelijk centrum voor nanoscopie opgericht:

NECEN (Netherlands Centre for Electron

Nanoscopy). Als het lukt de financiering rond te krijgen, komt er in Leiden een concentratie van hoogwaardige elektronenmicroscopen (of eigenlijk: nanoscopen) waar alle betrokken spelers gebruik van kunnen maken. Prof. dr. Bram Koster (Moleculaire Celbiologie) is er vanuit het LUMC bij betrokken. Hij is enthousiast over het op te richten centrum. “De nieuwe, geavanceerde elektronenmicroscopen kunnen scherpe opnames maken van relatief grote objecten, tot 500 nanometer dik. Ze zijn bovendien geoptimaliseerd voor opnames van preparaten onder cryogene (extreem koude – red.) omstandigheden.” Koster vervolgt: “Met deze nanoscopen kunnen we met zeer hoge resolutie de structuur van geïsoleerde eiwitten zichtbaar maken. Ook kunnen we grotere overzichten van cellen maken, zowel twee- als driedimensionaal. Het op te richten centrum complementeert onze huidige infrastructuur fantastisch mooi.” Met de combinatie van onze infrastructuur en die van necen zullen we beter onderzoek kunnen doen, aldus Koster. Zelf is hij onder meer betrokken bij onderzoek naar de driedimensionale structuur van door een virus geïnfecteerde cellen.

Het werd tijd dat er geavanceerde microscopen in Nederland beschikbaar kwamen, want we dreigden achterop te raken. “Nu moeten we voor bepaalde onderzoekprojecten naar het buitenland, straks komt het buitenland naar ons”, aldus Koster. Hij en andere Leidse onderzoekers hebben straks niet te klagen. necen wordt namelijk naast de deur gebouwd, bij het Cell Observatory in het Gorleaus Laboratorium. Het Cell Observatory staat onder directie van prof. dr. Jan Pieter Abrahams (Universiteit Leiden). Het directoraat van necen wordt geleid door prof. dr. Peter Peters (nki), en bestaat naast Koster en Abrahams uit prof. dr. Henny Zandbergen (tu Delft). Vanuit het samenwerkingsverband Medical Delta, waarin ook de tuDelft en het Erasmusmc participeren, heeft prof. dr. Pancras Hogendoorn (lumc) zich sterk gemaakt voor vestiging van necen in Leiden. Koster: “De keuze is op Leiden gevallen omdat hier vanuit de Medical Delta interdisciplinair onderzoek gedaan wordt. Er is bovendien goed georganiseerd onderwijs, zowel op medisch als op technisch gebied. En we zitten op het Bio Science Park, waar bedrijven gevestigd zijn die op aanvraag ook gebruik kunnen maken van de mogelijkheden van necen.” Er is hoop dat de eerste microscoop eind dit jaar zal worden geïnstalleerd. “De ruimte daarvoor is er al. In een latere fase volgen mogelijk meer microscopen.” (RH)

Het sars-virus maakt ‘blaasachtige fabrieken’ in cellen om zich te vermenigvuldigen. Model gemaakt met 3D-elektronenmicroscopie.

Top

Elkaar laten bloeien

Toen en Nu

door Caroline van der Schaaf;  foto Arno Massee

Ze runde een eigen traîteurservice, was bedrijfsleider van een kapsalon, fondsenwerver voor het Willem-Alexander Kinder- en Jeugd Centrum en werkt tegenwoordig als secretaris van de Bontius Stichting, die geld inzamelt voor wetenschappelijk onderzoek van het LUMC.
Marion Israëls (65) is een echte duizendpoot: “Kansen komen op mijn pad en dan grijp ik ze.”  

TOEN traîteurservice aan huis

NU secretaris Bontius Stichting LUMC

Had u altijd al zo’n veelzijdig carrièrepad voor ogen?

“Nee. Er komen dingen op mijn pad en dan denk ik: ‘Leuk! Nooit aan gedacht.’ Het allerbelangrijkst was het grootbrengen en zien opgroeien van mijn drie dochters. Ik kookte en bakte toen graag en veel, er waren altijd mensen over de vloer. Dat vond ik leuk, ik taalde er niet naar om buitenshuis te werken. Toen mijn kinderen ouder werden, ben ik als vanzelfsprekend een traîteurservice begonnen. Een vriendin die tien mensen te eten kreeg, vroeg me om hulp. Een paar dagen later kwam de buurvrouw met eenzelfde vraag en van het een kwam het ander. Ik kookte thuis, schoof het eten via de keukendeur naar binnen en dan deden mensen net alsof ze het zelf hadden klaargemaakt. Maar ik verzorgde ook high teas voor honderdvijftig mensen.”

Waarom bent u dat niet blijven doen?

“Op een gegeven moment liep het zo goed, dat ik het niet meer in mijn eentje af kon. Ik heb er toen voor gekozen om nog meer ervaring op te doen in een hotel in Amsterdam. Dat bleek echter ongenadig zwaar werk. Lichamelijk vooral. Ik was assistent manager food and beverage maar ik draafde net zo hard mee. Het was echt aan één stuk door keihard werken. Als ik avonddienst had, was ik niet voor drie uur ’s nachts thuis. En dan gebeurde het wel eens dat ik ook de ochtenddienst erna moest doen, want er was altijd een tekort aan mensen in de horeca. Na een jaar dacht ik: dit ga ik niet redden. Ik was zo ontzettend moe. Ik heb mijn ontslag genomen en de volgende dag werd ik gebeld door iemand die vroeg of ik bedrijfsleider in haar kapsalon wilde worden. Ik wist niets van het kappersvak en niets van haren, maar dat was juist de bedoeling. Ik moest me bezighouden met het aansturen van de achttien kappers en zorgen dat de tent goed liep. Dat heb ik zes jaar met veel plezier gedaan.”

En toen kwam het volgende avontuur voorbij.

“Een vriendin van me zocht een fondsenwerver voor het Willem-Alexander Kinder- en Jeugd Centrum. Ik heb voor haar gezocht maar niemand gevonden. Toen vroeg ze of ik het wilde doen. ‘Waarom niet’, zei ik. Ik ben er gewoon begonnen en had er heel veel plezier in. Het is natuurlijk een fantastisch doel om geld voor op te halen. Geld voor het opnieuw inrichten van een speelkamer, maar ook voor wetenschappelijk onderzoek voor bijvoorbeeld kanker bij kinderen. Het is een heel mooi doel en het opent deuren. Het spreekt mensen aan, want kinderen horen niet ziek te zijn.”

Is dat voor de Bontius Stichting anders?

“De Bontius Stichting haalt alleen geld op voor wetenschappelijk onderzoek. Dan praat je over tonnen die nodig zijn. Daar heb je een ander soort sponsors voor nodig. Het belangrijkst is de betrokkenheid van mensen bij het onderzoek. Ondertussen zijn alle donaties welkom, klein en groot. Hoe meer donateurs bijdragen, hoe beter dat is, ook voor de bekendheid van de stichting. We hebben net onze eerste succesvolle avond achter de rug voor het onderzoek naar diabetes en celtherapie. De onderzoekers hebben een waanzinnige presentatie gegeven voor een select gezelschap, met tot slot een heerlijk diner. Als secretaris werk ik achter de schermen en coördineer alles. Het was echt fantastisch. Er is toen meer dan een miljoen toegezegd. Door zo’n grote stap kunnen onderzoekers weer jaren vooruit om effectieve oplossingen te zoeken voor ernstige medische problemen.”

U hebt op veel verschillende plekken gewerkt. Is het LUMC een heel andere organisatie om voor te werken?

“Ja, zeker. Er is hier zoveel professionaliteit. We hebben alles in huis: alle expertise die voor een mens belangrijk is, is hier aanwezig. Je hoeft nergens voor ‘naar buiten’. Tijdens de voorbereidingen van de avond voor diabetes en celtherapie merkte ik dat iedereen die ik om hulp vroeg, enthousiast reageerde. Dat vind ik heel bijzonder. Met z’n allen willen we een waanzinnige prestatie neerzetten. Bij het directoraat Communicatie, waaronder mijn functie valt, staat ook iedereen voor elkaar klaar en krijg je altijd de steun die je nodig hebt. Je laat elkaar bloeien, dat is de sfeer. Dat zou overal zo moeten zijn.”

Top

Meer opereren als team

"Ik heb gezegd"

De kans dat het bij een narcose helemaal mis gaat is gelukkig buitengewoon klein. Anesthesioloog prof. Leon Aarts wil dat graag zo houden. “Communiceren en samenwerken zijn belangrijk voor de kwaliteit van zorg en voor de patiëntveiligheid. Ik heb op zich niets tegen het opstellen van richtlijnen, maar wél als die tot dogma worden verheven. We moeten altijd heel kritisch blijven nadenken over wat nu het beste is voor patiënten onder operatieomstandigheden. Dat zie ik ook als de kracht van ons vak.”   

tekst en tekening Jan Hein van Dierendonck

Een reiziger belandt na een barre tocht in een gastvrij kasteel, waar zich al vele avonturiers hebben verzameld. Men gaat aan tafel, maar door een merkwaardige betovering blijkt niemand te kunnen communiceren. Iemand besluit een Tarotspel te pakken, 78 kaarten met uiteenlopende karakters en symbolen, waarmee ieder toch duidelijk kan maken wie hij is en hoe hij hier is terechtgekomen.

“Door een speling van het lot was bij mijn verhuizing vanuit Groningen Italo Calvino’s roman Het kasteel van de kruisende levenspaden bovenop het rapport Preoperatief traject ontbeert multidisciplinaire en gestandaardiseerde aanpak en teamvorming terechtgekomen,” vertelt prof. dr. Leon Aarts, sinds vorig jaar afdelingshoofd Anesthesiologie en hoogleraar Thoraxanesthesiologie. Beide uitgaven gebruikt hij als inspiratiebron voor zijn oratietekst, die als titel krijgt: Anesthesiologie op het Kruispunt van Levenspaden. “Zelf zal ik in het Academiegebouw mijn eigen kaarten op zak hebben, kaarten die kunnen vertellen wat er gebeurt in patiëntenzorg, onderwijs, opleiding en onderzoek. Het liefst zou ik ze aan het publiek geven, mensen hun eigen verhaal laten construeren, maar dat kan natuurlijk niet.”

Wéér 69 pagina’s erbij

Het betreffende rapport is in 2007 uitgebracht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Het onderzoekt weinig complexe, veelvoorkomende heelkundige operaties, met speciale aandacht voor de communicatie tussen zorgverleners, de overdracht van patiëntgegevens en de informatie aan de patiënt. Dit eerste rapport in de serie Toezicht Operatief Proces handelt over het pre-operatieve traject - van de verwijzing tot de ok-deur - en windt er geen doekjes om: dossiervoering onvoldoende, afstemming tussen de verschillende disciplines niet goed geregeld, geen eenduidige regie, informatie aan patiënten onduidelijk. De Inspectie heeft aangekondigd dat vóór 1 juli verbeteringen moeten zijn doorgevoerd en dat zij vanaf het najaar hierop gaat toetsen.

Naar aanleiding hiervan is op initiatief van de Nederlandse Vereniging van Heelkunde en Anesthesiologie - en geautoriseerd door de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen - een richtlijn opgesteld die aangeeft wat in dat preoperatieve traject geregeld moet worden, wie wat moet weten en wie waarvoor verantwoordelijk is. “Het grootste probleem is dat verschillende disciplines en specialismen zo weinig met elkaar delen”, verzucht Aarts. “Het ontbreekt te vaak aan een gemeenschappelijke doelstelling. Het is echter de vraag of richtlijnen dit zullen verbeteren. Wéér 69 pagina’s erbij, terwijl de overheid juist streeft naar minder regelgeving!” Hij is sceptisch over richtlijnen. “In Amerika heeft men in 2003 elf afspraken gemaakt om het sterftecijfer omlaag te kunnen brengen, waaronder preoperatief gebruik van bètablokkers bij bepaalde operaties. In 2008 bleek uit grondig onderzoek dat die toepassing van bètablokkers helemaal niet zo goed is.”

Verhoogd operatierisico

Aarts is het eens met de stelling die onlangs door de Groningse hoogleraar chirurgie Heineman werd geponeerd in het blad Medisch Contact: om een einde te maken aan de stammenstrijd is een cultuuromslag nodig. “Ondanks verregaande specialisatie moet er méér samenwerking komen, maar dan moet je professionals daarin wel trainen. Teamtraining wordt steeds belangrijker. Rond operaties verzamelen zich tegenwoordig niet alleen snijders en anesthesisten, maar ook röntgenologen, cardiologen. Het gaat om veel verschillende partijen en belangen, waarbij alles is gericht op snel en efficiënt, met korte contacten en deeltijdbanen. Vandaar dat kasteel en de kruisende levenspaden.”

Toch gaat er wat betreft de anesthesie zelden iets mis. Bij gezonde mensen is die kans in het rijke Westen één op 250.000. Maar dan gaat het wel góed mis. Aarts is fanatiek skiër - heeft een tweede huis aan de voet van Europa’s hoogste berg en skiet regelmatig boven de poolcirkel -  en vergelijkt het met lawines: de kans is klein, de calamiteit groot. “Omdat anesthesie zo veilig is geworden brengen we steeds vaker patiënten met een matige conditie onder narcose, met grote belasting rond en na de operatie. Voor ouderen – en dat worden er steeds meer – tellen andere prioriteiten dan overlevingskansen alleen. Het behoud van zelfstandigheid en daarmee de kwaliteit van leven zijn een verhoogd operatierisico waard.”

Vergadertijger

Aarts is net 49. Hij bracht zijn jeugd door in het Brabantse Lieshout en doorliep in Helmond het vwo. Een dorpsjongen met interesse voor talen en geschiedenis, maar óók voor geneeskunde. “De laatste schooljaren was ik vooral bezig met wedstrijdschaatsen en als tweede studiekeus had ik ingezet op een universitaire studie lichamelijk opvoeding en sport.” In 1986 deed hij zijn artsexamen aan de Rijksuniversiteit Utrecht en moest prompt in militaire dienst. “Ze boden een opleiding aan tot ‘hulpanesthesioloog’ in het Sint Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein en na mijn afzwaaien ben in daar in opleiding tot anesthesioloog gegaan.” Hij is er tot 2003 gebleven. In de loop der tijd groeide zijn belangstelling voor onderzoek. “We zochten contact met de afdeling Farmacochemie van de vu en prof. Aalt Bast werd mijn promotor bij onderzoek naar de invloed van anesthetica op weefselschade door oxidatieve stress.”

Drie jaar later stond hij zijn proefschrift te verdedigen en had zich ondertussen óók gespecialiseerd in intensive care. Ook daarna ging het allemaal snel. Aarts ging werken in een maatschap en werd gevraagd voor een eindeloze reeks commissies. Hij werd bestuurlid van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, hoofd van de Intensive Care en raakte nauw betrokken bij de opleiding. “Ik werd een vergadertijger, maar begeleidde gelukkig ook nog twee promovendi. Eigenlijk ambieerde ik toch wel een academische carrière.”

Matigheid

Die kans bood zich in 2003 aan in Groningen, waar men behoefte had aan ‘jong bloed’. “Toen ze mij een hoogleraarschap in het vooruitzicht stelden en de mogelijkheid plaatsvervangend opleider te worden van de anesthesie en intensive care, heb ik geen moment geaarzeld. Ik had de bagage om de band tussen beide vakgebieden te versterken.” Het was van korte duur. Aarts woont nu met vrouw en drie schoolgaande kinderen in Heemstede. Hij geeft college over sedatie, de nier en cardiale effecten, maakt zich sterk voor de samenwerking tussen Thoraxanesthesiologie, Thoraxchirurgie en Intensive Care, zet het onderzoek voort naar invloed van medicatie op ademhaling, wil de studies naar pijn uitbreiden en, met het Leiden Amsterdam Center for Drug Research, naar de farmacologie van anesthetica. “Er zijn nog veel vragen. Je wilt dat een lichaam voor een operatie in de best bereikbare conditie is, maar wat is dat? Zelf denk ik het allemaal neerkomt op vereenvoudiging van handelingen en middelen. Gewoon niet te veel bloed, vocht of hormonen geven. Matigheid loont.”

Verschillende specialismen missen een gemeenschappelijke doelstelling – maar kunnen richtlijnen dat verbeteren?

De kans dat er bij anesthesie iets mis gaat, is bij gezonde mensen maar één op 250.000

Top

Zelf co-schappen kiezen?

Studenten en docenten strijden om hun gelijk op het Onderwijsdebat

door Raymon Heemskerk foto’s Arno Massee

Op 24 maart was de foyer van Gebouw 3 weer het toneel van het jaarlijkse Onderwijsdebat. Organisator m.f.l.s. had gezorgd voor vier uitdagende stellingen. Een voor- en een tegenstander kregen bij iedere stelling twee minuten de tijd om hun argumenten naar voren te brengen. Daarna was het de beurt aan het publiek, dat voor tweederde uit studenten bestond. Prof. Pieter Hiemstra leidde de discussie in goede banen, terwijl de jury scherp in de gaten hield wie er sprak om aan het einde de drie beste debaters te kunnen nomineren.

De eerste stelling ging over de wenselijkheid van gezamenlijk onderwijs aan studenten Geneeskunde en Biomedisch Wetenschappen (bw) in het eerste jaar. 62 procent van de aanwezigen gaf met een persoonlijk stemkastje aan het hiermee niet eens te zijn. Aan Luuk Willems, vorig jaar verkozen tot beste docent van de Universiteit Leiden, de taak om hen te overtuigen van het nut van gedeelde lessen. “Een grotendeels vergelijkbaar inhoudelijk programma, deels dezelfde docenten en één faculteit”, somde hij op. “En dan toch twee volledig apart georganiseerde studies. Dat is niet efficiënt.”

Brugklas

Opponent Leonie Hussaarts, masterstudent bw, noemde het idee ‘ronduit ridicuul’. “De studies lijken nu al te veel op elkaar. Terwijl ze opleiden tot twee verschillende beroepen: arts en wetenschapper.” Samenvoeging van het eerste jaar zou volgens haar bovendien leiden tot overvolle onderwijsruimtes en de kwaliteit van het onderwijs zou lijden onder het verlies van kleinschaligheid. In het publiek reageerde docent Sylvia Vink met het argument dat het eerste studiejaar een goed beeld moet geven van de hele studie. “Het invoeren van een ‘brugklas voor studenten’ zou daardoor uiteindelijk het studierendement kunnen verlagen.” De tegenargumenten waren overtuigender, getuige het gegroeide percentage tegenstanders: nu 83 procent.

De tweede stelling luidde: geneeskundestudenten moeten vanaf dag één contact met patiënten hebben. Gekleed in witte jas vergeleek Arnout-Jan de Beaufourt, onderwijscoördinator Geneeskunde, patiënten bij het studeren tot arts met water bij het leren zwemmen. “Theoretische kennis is ook belangrijk, maar beklijft pas in de context van patiëntencontact.” Blokcoördinator Arnold Wenink vond dit betoog verspilde energie. Kennis is allereerst nodig. Bovendien mag de patiënt er niet onder lijden. Beide betogen waren tevergeefs. Een kleine meerderheid van het publiek (53 procent) was voorafgaand aan het debat oneens met de stelling. Na het debat was dat met slechts één procent toegenomen.

Zonnebril

Leren via filmpjes en foto’s op de computer was inzet van het derde debat. Prof. Friedo Dekker verdedigde de stelling dat een derde van het contactonderwijs vervangen kan worden door e-learning. “Talloze studies hebben aangetoond dat e-learning even effectief is in het overdragen van kennis en vaardigheden.”

Mariel van Valburg, studentassessor in de Raad van Bestuur en student geneeskunde, illustreerde met hoofddoek en zonnebril dat persoonlijk contact belangrijk is om iets over te dragen. Na afloop van het debat vond nog net niet de helft (49 procent) van de aanwezigen dat er meer e-learning moest komen, maar dat was wel fors meer dan de 26 procent voorafgaand aan het debat.

Uitsmijtende stelling was: de helft van de co-schappen moet door de studenten gekozen kunnen worden. Geneeskundestudent Michiel de Graaf vond dat je op veel jongere leeftijd al belangrijke dingen moet kiezen, zoals profiel en studie. “En dan zouden 22-jarigen niet hun co-schappen kunnen kiezen? Nu zijn er wachtlijsten en komen studenten op ongewenste plekken.”

Jolijn Trietsch, oud-assessor, arts en promovenda vond dat keuze-coschappen de studie uitkleden. “De co-schappen moeten een goed overzicht geven, en een deel kún je al zelf invullen.” Zij wees ook op de situatie in Groningen, waar al wel gekozen kan worden. “Niemand doet radiologie en ouderengeneeskunde, andere specialismen hebben wachtlijsten.” Ook deze betogen haalden niet veel uit; het publiek was en bleef in krappe meerderheid tegen het kiezen van co-schappen.

Ter afsluiting maakte decaan prof. Eduard Klasen als voorzitter van de jury de genomineerde debaters bekend. Het publiek koos daaruit als winnaars Hans de Boer (student) en Sylvia Vin (docent).

Theoretische kennis is belangrijk, maar beklijft pas in de context van patiëntencontact

Eline Dubois: Saaie docent maakt niet opeens interessante e-learning

Leonie Hussaarts: Geneeskunde en BW lijken nu al te veel op elkaar

Top

Extra chromosoom voor parasiet

Hoe zit dat?

Vorig jaar toonden onderzoekers aan dat malariaparasieten in Cambodja immuun aan het worden zijn tegen de stof artemisinine, die vaak als medicijn wordt gebruikt. Hoe het komt dat zo’n parasiet resistent wordt, is onbekend. Maar een publicatie van lumc-onderzoekers van de Malariagroep (afdeling Parasitologie) kan daar verandering in brengen.

De onderzoekers zijn er als eerste in geslaagd om een artificieel chromosoom van de malariaparasiet (Plasmodium) te maken en dit in de kern van de malariaparasiet te brengen. De mogelijkheid om een extra chromosoom bij de parasiet in te brengen kan helpen om erachter te komen hoe resistentie tegen geneesmiddelen ontstaat, schrijven de onderzoekers in het maartnummer van Cell, Host & Microbe dat op 18 maart verschenen is. Ook hopen de onderzoekers erachter te komen hoe parasieten in het bloed weten te ontsnappen aan het immuunsysteem.

Net als chromosomen van andere organismen, bevat het kunstmatige chromosoom van de parasiet een centromeer, een structuur die betrokken is bij de juiste verdeling van chromosomen tijdens de celdeling, en telomeren. Die laatsten dragen bij aan de stabiliteit van een chromosoom. “De rest van de genen op dit chromosoom kunnen we per parasiet variëren”, vertelt onderzoeker dr. Chris Janse. “Vervolgens behandelen we deze parasieten met middelen tegen malaria en kunnen we zien welke parasieten in leven blijven, en dus welke genen bijdragen aan resistentie tegen malariamedicijnen.” De onderzoekers passen hetzelfde principe toe om te kijken welke genen de malariaparasiet gebruikt om aan het immuunsysteem te ontsnappen. Vooral de genen aan de randen van de chromosomen, naast de telomeren, lijken hieraan bij te dragen. In totaal heeft de parasiet ongeveer vijfduizend genen. (RH)

Geen kunstparasiet maar een kunstmug - foto Marc deHaan

Top

Op naar de knoppen

Voorjaarsmoeheid klinkt minder erg dan gewone moeheid. Dat komt misschien omdat ‘voorjaar’ voor de meeste mensen een positieve klank heeft. Narcissen en krokussen steken in die periode de kop op, vogels repeteren hun zomerconcert en de zon doet weer waar hij voor gemaakt is. Wie zich eind april, begin mei, voortdurend moe of somber voelt, krijgt dan ook vaak te horen: ach joh, dat is voorjaarsmoeheid, dat gaat vanzelf weer over.

Maar je zult er maar last van hebben: een depressief gevoel, lusteloosheid, verminderde concentratie en een grote behoefte aan extra slaap. Voor sommige mensen leidt de combinatie van deze en andere symptomen tot een totale ontwrichting van hun dagelijks leven. Misschien dat Marjolein Kool daaraan dacht bij de laatste regel van haar gedichtje:

‘We gaan weer naar het voorjaar toe.
Het komt, ‘t is niet te stoppen.
We gaan weer naar het nieuwe groen.
We gaan weer naar de knoppen.’

Seasonal Affective Disorder (sad) luidt de officiële, medische term. Naast voorjaarsmoeheid kennen we najaarsmoeheid en winterdepressie, ook wel de winterblues genoemd. Naar de oorzaak van sad wordt nog gezocht en op internet circuleren verschillende theorieën, al dan niet wetenschappelijk onderbouwd. Zo zouden de depressies te maken hebben met een gebrek aan zonlicht. Zonlicht, dat binnenkomt via ons netvlies, brengt chemische processen in de hersenen op gang. Dit gebeurt in de pijnappelklier, die zich in het midden van de hersenen bevindt. De stoffen die daarbij worden aangemaakt, regelen onze biologische klok. Eén zo’n stof - melatonine - veroorzaakt slaperigheid. Naarmate we - in de donkere periode - minder licht ‘vangen’, neemt de productie van melatonine toe en daarmee de slaapbehoefte. Mogelijk is de aanmaak van melatonine bij mensen met een voorjaars- of winterdepressie verstoord, maar onderzoek heeft dat nog niet bevestigd. Waarschijnlijker is dat bij iemand met een sad het serotoninegehalte uit balans is. Net als bij mensen met een ‘gewone’ depressie. Serotonine is de neurotransmitter die onder andere het gevoel van welbevinden regelt. Een feit is wel dat lichttherapie uitkomst kan bieden. Ybe Meesters, psycholoog en psychotherapeut aan het umc Groningen, deed jarenlang onderzoek naar de effecten van lichttherapie en promoveerde op dat onderwerp. Lichttherapie helpt, volgens Meesters, maar over hoe dat komt, weten we niets zeker. Lange tijd werd gedacht dat melatonine een rol speelt, maar het manipuleren met dit hormoon blijkt geen invloed te hebben op de stemming van de patiënten. Wie ondanks al het optimisme van de mensen en de natuur opziet tegen het voorjaar, hoeft niet lijdzaam af te wachten. Want het futloze en sombere gevoel van een Seizoen Afhankelijke Depressie heeft ook te maken met een gebrek aan vitamine, mineralen, beweging en buitenactiviteiten. Dus daar kun je zelf iets tegen doen. De voorraad vitamine D, die we dankzij het zonlicht in de zomer hebben opgebouwd, raakt aan het eind van de winter op. Vitamine D zorgt voor een goede werking van de spieren en voor de productie van hormonen die onze gemoedstoestand bepalen. Extra hoeveelheid kan echter moeilijk uit voeding alleen worden gehaald. Daarom adviseert de Gezondheidsraad om zeker in de winter een supplement te nemen. En sporten natuurlijk. Door vaak en veel te bewegen, stimuleren we de bloedsomloop zodat er voldoende zuurstof circuleert naar onze organen en hersenen. Dat houdt ons fit. Elke dag tenminste een half uur stevig bewegen, het liefst buiten, dat helpt. Niet alleen tegen voorjaarsmoeheid. (DD)

foto Arno Massee

Top

Genlengte bij Huntington

Hora Est

Dat Ahmad Aziz (28) neuroloog wilde worden, wist hij al toen hij zich inschreef voor Geneeskunde. In 2006 won hij een Mozaïeksubsidie, die NWO beschikbaar stelt aan jonge, talentvolle onderzoekers die niet in Nederland geboren zijn. Hiermee deed de in Afghanistan geboren Aziz onderzoek naar de ziekte van Huntington, waarop hij op 31 maart cum laude promoveerde. 

Door Raymon Heemskerk foto Marc de Haan

In Nederland lijden ongeveer 1500 mensen aan de ziekte van Huntington. Het is een erfelijke ziekte die rond Leiden relatief veel voorkomt. De overbeweeglijkheid valt het meest op, maar er treden daarnaast allerlei andere symptomen op. “Bijvoorbeeld gewichtsverlies, slaap- en psychiatrische stoornissen”, vertelt Ahmad Aziz.

Niet elke persoon met Huntington krijgt deze klachten in even sterke mate. De promovendus onderzocht of de ernst van deze niet-motorische symptomen is te voorspellen aan de hand van iemands Huntington-genen. Gezonde mensen hebben in het Huntington-gen een aantal herhalingen van de dna-letters c, a, g, maar niet meer dan 35. Mensen met Huntington hebben 36 of meer cag’s achter elkaar. Hoe meer herhalingen een Huntingtonpatiënt heeft, hoe meer hij te kampen krijgt met gewichtsverlies, ontdekte Aziz in een grote Europese studie waaraan zo’n vijfhonderd patiënten meededen.

Klonteren

Een zeer klein deel van de Huntingtongevallen ontstaat door een nieuwe mutatie. Meestal had de vader of moeder van een Huntingtonpatiënt de ziekte echter ook al. Slechts één aangedaan Huntington-gen is voldoende om de ziekte te krijgen. De meeste patiënten hebben naast het abnormaal lange, ook een Huntington-gen van normale lengte. Aziz onderzocht of de lengte daarvan van invloed is op het ziekteverloop. Dat bleek het geval: patiënten van wie het aangedane gen relatief lang is, met bijvoorbeeld 60 herhalingen, zijn beter af als het gezonde gen ook relatief lang is, met bijvoorbeeld 30 herhalingen. Andersom kan iemand die een relatief korte aangedane versie heeft, beter een gezonde versie met weinig herhalingen hebben. De patiënt krijgt de ziekte dan gemiddeld op een latere leeftijd en gaat ook minder snel achteruit. Hoe dit komt is nog onduidelijk. “We vermoeden dat de twee versies van het eiwit met elkaar concurreren bij het aangaan van interacties met andere eiwitten.” Het Huntington-gen codeert voor een van de grootste eiwitten die we hebben, huntingtine. Dat komt in allerlei weefsels tot expressie en speelt onder meer een rol bij energieproductie en transport in cellen. Het aangedane huntingtine is minder goed in zijn taken, zegt Aziz. “Maar de grootste problemen ontstaan doordat de staart van het te lange eiwit de neiging heeft te klonteren met zichzelf. In deze klonters kunnen allerlei andere eiwitten gevangen raken, die hun werk dan niet meer kunnen doen.”

Lichttherapie

Aziz bekeek ook de hypothalamus, die zaken als het hongergevoel en het slaap-waakritme reguleert. “Huntingtonpatiënten slapen vaak pas laat in en worden laat wakker. Verlies van neuronen in de suprachiasmatische kern zou daar verantwoordelijk voor kunnen zijn.” Die kern staat rechtstreeks in verbinding met de ogen en vormt de biologische klok. “Mogelijk helpt lichttherapie, net als bij Alzheimerpatiënten. De afbraak van cellen in dit gebied zou daardoor geremd kunnen worden.” Dat mensen met Huntington afvallen heeft waarschijnlijk niet alleen met hun hypothalamus te maken. De vetcellen zijn ook veranderd, ontdekte de promovendus. “Ze geven meer leptine af, een hormoon dat de eetlust remt en de energieafgifte stimuleert.”

Aziz loopt momenteel co-schappen. Uiteindelijk wil hij neuroloog worden, gecombineerd met onderzoek doen, want dat blijft hem fascineren.

Ahmad Aziz promoveerde op 31 maart cum laude op het proefschrift Huntington’s disease – hypothalamic, endocrine and metabolic aspects bij prof. dr. Raymund Roos (Neurologie) en prof. dr. Hanno Pijl (Endocrinologie).

Het LUMC werkt samen met ggz Duin- en Bollenstreek en Topaz Overduin onder de naam Ketenzorg Huntington West Nederland aan de best mogelijke diagnostiek, behandeling, begeleiding en verzorging voor mensen met de ziekte van Huntington.

Stelling: Individualisme is een luxe die maar weinig mensen zich kunnen permiteren Linda May

Top

Nu begint het pas

Blijvertje - In de rubriek ‘Blijvertje’ portretteren we een promovendus die na zijn promotie in het LUMC blijft werken

Avan Suinesiaputra studeerde informatica in Indonesië. Hij wilde graag naar het buitenland en kwam terecht in Nederland. Al komt hij van ver, toch voelt ons land dankzij de historische band vertrouwd. Onlangs promoveerde hij aan het LUMC op een onderzoek naar ischemie: onvoldoende doorbloeding van het hart. “Als ingenieur doe ik heel theoretisch werk, maar in het LUMC heb je contact met de praktijk.”

Door Christi Waanders foto Arno Massee

“Natuurlijk kun je je Master ook in Indonesië halen. Maar ik wilde meer. Ik ben geboren in Jakarta en heb mijn Bachelor in informatica gehaald in Bandung. Na twee jaar les te hebben gegeven op een technisch instituut, wilde ik graag ervaring opdoen in het buitenland.

In 2000 ben ik in Amsterdam en Eindhoven Biomedical imaging gaan studeren. En ja, ik moest truien kopen, en ja, het was cultureel gezien een hele overstap. Maar je merkt dat Nederland een historische band met Indonesië heeft. Zo word ik vaak in het Indonesisch aangesproken in winkels of op de markt. Dat is een rare ervaring als je zo ver van huis bent, maar het geeft tegelijkertijd een vertrouwd gevoel. Daardoor voel je je veel minder een buitenstaander.

Sinds 2002 werk ik als promovendus in het lumc. Mijn proefschrift gaat over het ontwikkelen van een systeem dat de diagnostiek van ischemische hartziekten ondersteunt. Bij ischemie is er sprake van onvoldoende doorbloeding. Ik heb gekeken naar mri-beelden van de wandbeweging van het hart. Allereerst heb ik een analyse gemaakt van mri’s van gezonde mensen en statistieken gemaakt van de samentrekking van het hart bij deze gezonde groep. Daarna heb ik gekeken naar mri’s van mensen met ischemie en ben op zoek gegaan naar afwijkingen bij deze groep patiënten.

Waarom ik in het LUMC blijf? Het team collega’s waarin ik werk is enorm leuk. En het werk is nog niet af, het begint nu pas. Mijn proefschrift was een eerste verkenning naar de ontwikkeling van een ondersteunend systeem voor de diagnostiek van ischemie. Het lkeb, het Laboratorium voor Klinische en Experimentele Beeldverwerking onder leiding van professor Reiber, heeft subsidie gekregen voor een vervolgstudie. Hiermee kunnen we de komende jaren gaan werken aan een model voor de praktijk. Je probeert dan een objectief computermodel te bouwen dat de arts helpt bij het stellen van een diagnose.

Dát vind ik ook het mooie aan mijn baan in de academisch medische wereld. Het is allemaal heel theoretisch wat wij ingenieurs doen, maar in het LUMC heb je contact met de praktijk. We werken nauw samen met clinici, voornamelijk met radiologen. Het voelt goed om je ideeën terug te zien in de medische praktijk.”

Top

Verder promoveerden

Hans Flu, 24 maart: Quality of Provided Care in Vascular Surgery; Outcome assessment and improvement strategies. Promotor: prof. Jaap Hamming (Heelkunde). Over de kwaliteit van de vaatchirurgische zorg.

Avan Suinesiaputra, 30 maart: Computer-aided Detection of Wall Motion Abnormalities in Cardiac mri. Promotor: prof. Hans Reiber. Zie hier-boven.

Linda May, 13 april: Innate immune response and regulation of human life-histories under adverse conditions. Promotor: prof. Rudi Westendorp (Ouderengeneeskunde). Over de rol van het afweersysteem in samenlevingen met veel infectieziekten, zoals in Ghana.

Bart Everts, 13 april: Molecular interplay between dendritic cells and schistosomes: consequences for immune polarization. Promotor: prof. Maria Yasdanbakhsh. Over de rol van dendritische cellen bij infecties met de tropische  worm schistosoma.

Peter Henneman, 14 april: Genetics of Metabolic Syndrome and related traits. Promotoren: prof. Rune Frants (Humane Genetica) en prof. Cock van Duijn (Erasmus mc). Over de rol van de genen bij het metabool syndroom.

Joyce Emons, 14 april: Regulators of growth plate maturation. Promotor: prof. Jan-Maarten Wit (Kindergeneeskunde). Over hoe de rijping van de groeischijf gereguleerd wordt.

Guy Roukens, 15 april: Regulation of the Ets transcription factor Tel. Promotor: prof. Peter ten Dijke (Moleculaire Celbiologie). Over de regulering van een molecuul dat een rol speelt bij leukemie.

Laurens Tops, 15 april: Multimodality Imaging to Guide Cardiac Interventional Procedures. Promotoren: prof. Jeroen Bax en prof. Martin Schalij (beide Hartziekten). Over beeldvorming en interventies bij hartziekten.

Top

Vorm, kleur en verf

uit de Kunst - De kunstwerken in deze rubriek zijn onderdeel van de kunstcollectie van het LUMC.

De voorstellingen van Han Schuil (1958) zijn abstract. Toch beschouwt Schuil zichzelf als een figuratief schilder. Dit omdat hij zich laat inspireren door bestaande gegevens, door tekens in zijn omgeving die zijn aandacht trekken. Logo’s, pictogrammen, stripfiguren, heraldieke tekens en wegmarkeringen transformeert hij tot abstracte voorstellingen. Zijn werk gaat over vorm, kleur en verf. De hier afgebeelde zeefdruk toont een groen, onregelmatig, rafelig vierkant dat uitwaaiert over een strakke ondergrond van geordende gekleurde vierkanten. Drie ogen als spiegeleieren zijn precies op dezelfde afstand van elkaar geplaatst. Ze lijken op een wiskundige manier gerangschikt. Het schematische, de veronderstelling van een zekere wetmatigheid is misleidend. Zijn werk is doordacht, zit soms al jaren in zijn hoofd, maar komt volledig intuïtief tot stand. Midden jaren tachtig verruilde Schuil het schilderslinnen voor het buigzamer aluminium waarop de verf harder en gladder overkomt. Sindsdien schildert hij alleen nog op aluminium dat hij op sommige plekken indeukt om een driedimensionaal effect te verkrijgen. Han Schuil heeft weleens gezegd dat hij streeft naar beelden met de impact van een verkeersbord en de intensiteit van een Vlaams primitief schilderij (SvN)

Han Schuil, Zonder titel, zeefdruk, 75 x 75 cm, 2005.

---

Top

Downloads

• Cicero_2010_4 (PDF, 2.1 MB)