22 maart 2010

Nummer 3
Variatie in bouwstenen.

hapmap brengt wereldwijde verschillen in kaart - Geïnteresseerd, verzorgd, invoelend. Wat maakt iemand een goede dokter? Slaapkwaal ontsluierd. Afweerfout veroorzaakt narcolepsie

---

• Handwerk
• De evolutie van een ziekte
• Genetische variatie mensheid in kaart
• Kort Nieuws
• Slaap en slapte door afweerfout
• Samenwerking voor snellere diagnose
• Ik heb gezegd
• Dwerggolf
• Stroomversnelling
• Beestjes
• Miljardenmarkt
• Dik door depressie
• The spice of life
• Genève nieuwe partner voor LUMC
• Reuma als allergie
• Veilig reizen met minder vaccin
• Betere levenskwaliteit door inwendig bestraling
• Statines verhogen kans op diabetes
• “We zijn verwend”
• Geïnteresseerd, verzorgd, invoelend
• Vier miljoen voor gedrag kankervaccins
• Nieuwe diabeteswaarden
• Toen en Nu
• Ik heb gezegd
• Kort nieuws
• Vijf strategieën voor veiliger bloedtransfusies
• Tegendraadse kunst
• Hoe zit dat
• Hora Est
• Ziek kind goed begeleiden
• Verder promoveerden
• Uit de Kunst
• Colofon

---

Handwerk

Flinterdun De tijd tussen weefselafname en diagnose nog korter maken. Dat is het streven van de afdeling Pathologie. Automatisering van het werkproces draagt daar sterk aan bij. Toch zal er altijd handwerk blijven. Bijvoorbeeld het snijden van weefsel in flinterdunne plakjes: coupes. En deze vervolgens in water strekken, zodat ze onder de microscoop bekeken kunnen worden. Gemotiveerde en enthousiaste analisten blijven daarvoor onontbeerlijk.

Top

De evolutie van een ziekte

Door dna uit diverse bevolkingsgroepen te vergelijken kunnen wetenschappers ophelderen hoe genetisch-bepaalde aandoeningen zich in de loop van millennia hebben ontwikkeld en verspreid. Twee jaar geleden kregen de professoren Silvère van der Maarel en Peter de Knijff (Humane Genetica) groen licht om een unieke collectie cellen in huis te halen: witte bloedcellen van Afrikaanse, Aziatische en Europese bevolkingsgroepen. “Een jaar geleden kwam de laatste cellijn binnen en nu hebben we al een publicatie. Te weinig onderzoekers beseffen dat ze er onmiddellijk mee aan de slag kunnen!”

door Jan Hein van Dierendonck
foto Marc de Haan

Dankzij de enthousiaste inzet van dr. Richard Lemmers, ing. Sofia Zuniga en ing. Patrick van der Vliet van de afdeling Humane Genetica kunnen geïnteresseerde onderzoekers sinds een jaar gebruik maken van cellen van het internationale HapMap-project. Het gaat om cellen waarvan de subtiele variatieverschillen in de genetische code - of liever de opvallende patronen in die verschillen, de zogeheten haplotypen - zo goed mogelijk in kaart zijn gebracht. Een jaar geleden zijn de laatste van in totaal 1080 cellijnen naar het LUMC overgebracht en daarmee is het een van de zeer weinige instituten ter wereld die over het volledige HapMap-panel beschikt. Medewerkers van de afdeling Humane Genetica vierden onlangs de publicatie van het eerste wetenschappelijke artikel dat eruit voortkwam, en de verwachting is dat er dit jaar nog enkele zullen volgen.

Onduidelijke betekenis

Aanleiding om alle HapMap-cellijnen naar het LUMC te halen was het al jaren lopende onderzoek naar de oorzaak van de erfelijke spierziekte facioscapulohumerale dystrofie (fshd). Ons dna is geschreven in de ‘moleculaire letters’ a, c, g en t. Slechts een klein deel vormt de receptuur voor de eiwitten die bepalen hoe we eruitzien en functioneren, de rest bestaat veelal uit zichzelf herhalende volgordes met een onduidelijke betekenis. Deze repeterende dna-patronen kunnen behoorlijk groot zijn - men spreekt dan van een herhaling van ‘macrosatelliet-dna’. In de jaren negentig ontdekten Leidse onderzoekers dat fshd samenhangt met veranderingen in een macrosatelliet-herhaling nabij het uiteinde van chromosoom 4. Het gaat om een macrosatelliet van 3300 letters waarvan het aantal herhalingen enorm kan variëren. Zolang er tussen tien en honderd eenheden aanwezig zijn is er niets aan de hand, bij 95 procent van de fshd-lijders is dat aantal lager.

Juridische startproblemen

“Het grote probleem met fshd was dat de bewuste herhaling niet alleen op chromosoom 4 lag, maar óók op chromosoom 10, en dat een verlaagd aantal eenheden op dat laatste chromosoom juist géén fshd veroorzaakt”, vertelt Van der Maarel. “Nu kregen we de laatste jaren steeds meer aanwijzingen dat het macrosatelliet-dna op beide chromosomen toch niet helemaal hetzelfde is. Die hele kleine verschillen zouden de oorzaak kunnen zijn van fshd, maar om dat echt goed uit te zoeken zou je chromosomen van een grote populatie mensen moeten bekijken.”

Van der Maarel besprak dit probleem met evolutie- en populatiegeneticus De Knijff en al snel concludeerden ze dat onderzoek aan chromosomen uit het HapMap-panel voor dit doel ideaal zou zijn. De beschikbaarheid van niet alleen dna, maar ook cellijnen, zou onderzoekers bovendien extra mogelijkheden bieden, bijvoorbeeld om eiwitten te analyseren. De Knijff: “We hebben toen samen een voorstel ingediend bij de Raad van Bestuur en twee jaar de tijd gekregen ons plan te verwezenlijken. Eigenlijk hadden we alleen maar wat juridische startproblemen - het niet-commerciële bedrijf Coriell, dat de cellijnen levert, eist een precieze formulering van onderzoeksdoelen en als onderzoeker wil je natuurlijk niet voor elk wild onderzoeks-idee een ontheffing aanvragen.”

Spannende ontdekkingsreis

De nu in het prestigieuze American Journal of Human Genetics gepubliceerde resultaten beschrijven een evolutionair netwerk van haplotypen (zie kader) in de bewuste macrosatellietgebieden op chromosoom 4 en 10. Verkortingen veroorzaken alléén fshd als er sprake is van een specifiek haplotype op chromosoom 4. Van der Maarel: “Wat we ook zien is dat de jongste haplotypen van chromosoom 4 niet ziekteverwekkend zijn, terwijl de oudste haplotypen, die van het Afrikaanse continent, fshd veroorzaken. De ziekte lijkt dus uit te sterven. Overigens zou je, als kijkt naar de mutatiefrequentie, verwachten dat er méér patiënten zouden zijn. Mijn groep heeft de laatste jaren veel geïnvesteerd in onderzoek naar epigenetische veranderingen, chemische veranderingen in de structuur van het dna of de eiwitten daar omheen die effect hebben op de toegankelijkheid van genen. Maar wellicht óók op de mogelijke functies van dit soort niet-coderende dna-gebieden. Prof. Eline Slagboom en dr. Bas Heijmans van de afdeling Moleculaire Epidemiologie bestuderen momenteel in de HapMap-cellijnen een bepaald type chemische verandering: de patronen van zogeheten methylgroepen in de DNA-moleculen.”

De Knijff ziet het onderzoek naar macrosatelliet-gebieden als een spannende ontdekkingsreis. “Het zijn witte plekken op de kaart. Vrijwel niemand bestudeert ze, omdat de noodzakelijke technieken eigenlijk al bijna niet meer operationeel zijn. Wij denken dat, juist omdat deze gebieden zo variabel zijn en klaarblijkelijk onderhevig zijn aan natuurlijke selectie, ze onder bepaalde omstandigheden wel degelijk het functioneren van de genetische code kunnen beïnvloeden. En wil je dit soort ziekteprocessen beter begrijpen, dan zal je óók inzicht moeten krijgen in de hele evolutie ervan. Iets wat we eigenlijk alleen maar op deze manier kunnen doen.”

De Knijff ziet het als een spannende ontdekkingsreis. “Het zijn witte plekken op de kaart”

Top

Genetische variatie mensheid in kaart

Hoewel mensen aanzienlijk in uiterlijk kunnen verschillen, is gemiddeld genomen slechts één op 1200 dna-letters (‘nucleotiden’) anders. Waar ik op een bepaalde plek een A heb, heeft u wellicht een C en heeft uw buurman een G. Men spreekt van ‘polymorfismen van afzonderlijke nucleotiden’ (single nucleotide polymorfisms, ofwel snps, uitgesproken als ‘snips’). Uitgaande van de 12 miljard letters van onze genetische code, betekent dit dat de hele menselijke variatie berust op ongeveer 10 miljoen SNPs. Het vergelijken van snps in groepen individuen kan onderzoekers op het spoor brengen van genen die betrokken zijn bij bepaalde aandoeningen. Verder is het zo dat snps opmerkelijke patronen vertonen. Als we de opeenvolgende snps op een bepaald stukje chromosoom naast elkaar leggen, dan hebben u en ik wellicht hetzelfde patroon en is dat van uw buurman heel anders. Zo’n typerend snp-patroon noemt men een ‘haplotype’. Haplotypen geven dus een beeld van verschillen en overeenkomsten tussen mensen. Daarom hebben onderzoeksinstituten op verschillende plaatsen in de wereld besloten om gezamenlijk die haplotypen in kaart te brengen: het Internationale HapMap Project.
DNA-monsters voor dit project kwamen van 270 individuen uit Nigeria, Japan, China en de VS. Inmiddels is dit panel met andere bevolkingsgroepen uitgebreid tot 1080 individuen. Uit het bloed van deze mensen werden ook witte bloedcellen geïsoleerd en die werden door het dienstverlenende Coriell Institute for Medical Research zodanig bewerkt dat ze in kweekflesjes onbeperkt vermeerderd kunnen worden. Coriell levert tegen een onkostenvergoeding zowel dna als cellijnen, mits het betreffende onderzoeksproject aan minimale eisen voldoet en ethisch is goedgekeurd. Alle ‘cellijnen’ zijn een jaar geleden in ingevroren toestand naar het LUMC verstuurd en zijn nu vrij beschikbaar voor alle onderzoeksafdelingen. (JHvD)

Twintigwekenecho niet uitstellen

Op 't Hart.

In deze rubriek geven LUMC'ers hun persoonlijke visie.

Er gaan af en toe stemmen op, vooral bij de ChristenUnie, om de twintigwekenecho door te schuiven naar 24 weken. Want dan is een abortus niet meer toegestaan. Maar er zijn medische en sociale redenen om de echo niet later te maken dan nu, vindt dr. Dick Oepkes (Verloskunde). “De huidige praktijk voldoet prima. Slechts een kleine minderheid van de politici is voor uitstel, en ik acht de kans nul dat het voorstel van de cu erdoor komt.”

door Willy van Strien
foto Marc de Haan

“De twintigwekenecho, die in de praktijk in de achttiende tot twintigste week van de zwangerschap wordt gemaakt, is bedoeld om afwijkingen op te sporen. Sinds 1 januari 2007 krijgen alle zwangere vrouwen de echo aangeboden en nagenoeg iedereen laat hem maken. Op een vaste wijze bekijkt een verloskundige of gynaecoloog, met vergunning van het ministerie van vws, een landelijk vastgestelde lijst van organen en structuren. Samen met de combinatietest, die na twaalf weken wordt gedaan en dient om het Downsyndroom op te sporen, vormt de echo het bevolkingsonderzoek Prenatale screening, als onderdeel van een modern zorgprogramma. Men wil daarmee voorkómen dat er onverwacht een baby wordt geboren met een ernstige afwijking.

We maken die echo niet voor niets na 18 tot 20 weken. Dan is het kindje uitontwikkeld en heb je een maximale kans om alles goed in beeld te krijgen. Doordat de botjes steeds meer kalk gaan bevatten en witter worden, wordt het beeld daarna snel slechter. Daarom willen we de echo niet later maken.

Het merendeel van de aanstaande ouders, 95 procent, gaat na de echo gerustgesteld naar huis. De zwangeren bij wie iets wordt gevonden gaan naar een universitair medisch centrum voor aanvullend onderzoek, bijvoorbeeld een mri of vruchtwaterpunctie, en zonodig volgt multidisciplinair overleg. In de helft van de gevallen blijkt het om iets onbelangrijks te gaan. Een kleine groep ouders moeten we erop voorbereiden dat er met het kindje iets aan de hand is. Sommige problemen kunnen we oplossen door speciale maatregelen te nemen rond de geboorte of door het kind meteen daarna te behandelen. En sommige aandoeningen kunnen we al vóór de geboorte behandelen. Het LUMC is het landelijk centrum voor zulke prenatale behandelingen.

De belangrijkste afwijking die bij de twintigwekenecho naar voren komt en waarbij we kunnen ingrijpen, is het tweeling-transfusiesyndroom. Dan zijn de beide bloedsomlopen van een eeneiige tweeling met elkaar verbonden en onttrekt de ene foetus bloed aan de ander. We verhelpen dat door de verbindende bloedvaatjes dicht te branden. Hoewel dat niet altijd lukt, redden we er veel kinderen mee.

Ik verwacht dat er steeds meer prenatale behandelingen zullen worden ontwikkeld. Uitgangspunt daarbij is zoveel mogelijk dat daarna een volkomen gezond kind wordt geboren. We zijn terughoudend om een kindje door een prenatale behandeling in leven te houden als het levenslang grote gezondheidsproblemen tegemoet gaat, en we onderzoeken daarom het effect dat onze ingrepen hebben op de lange termijn.

We kunnen niet alle met de echo opgespoorde aandoeningen goed behandelen, en sommige ouders komen voor de vraag te staan of ze de zwangerschap wel moeten doorzetten. Er worden in Nederland per jaar zo’n honderd tot tweehonderd abortussen uitgevoerd na prenatale screening waarbij iets ernstigs naar voren kwam. We zien nooit dat ouders de zwangerschap afbreken vanwege een kleine onvolkomenheid, en het aantal valt in het niet bij het aantal zwangerschappen dat wordt afgebroken omdat een kind niet gewenst is. Er staat tegenover dat we veel kinderen redden doordat we een afwijking opsporen en kunnen ingrijpen voor, tijdens of kort na de geboorte.

Het is dus op medische gronden onlogisch om de echo uit te stellen naar 24 weken. Om daarmee het aantal abortussen te willen terugdringen, is sowieso een merkwaardige gedachtekronkel. Het staat haaks op het principe van autonomie waarvoor we als samenleving hebben gekozen. Mensen moeten, mits goed geïnformeerd en begeleid, zelf kunnen beslissen of ze een zwangerschap willen uitdragen.”

Top

Kort Nieuws

Succes is een... creatie

Het lijkt zo eenvoudig. Als je geneeskunde gaat studeren word je dokter. Maar zo simpel is het niet. Je hebt als student al aardig wat keuzes gemaakt voor je daadwerkelijk aan je studie begint. Dat begint al met de keuze van de middelbare school, het vakkenpakket en de keuze voor een studie en universiteit. Maar eenmaal student geneeskunde ben je er nog niet. De Medische Faculteit der Leidse Studenten (m.f.l.s.) organiseert daarom jaarlijks de Medische Carrièredag.

Dit jaar luidt het thema ‘Success is your creation’. Dat belooft nogal wat. En nee, we hebben het niet over een Amerikaanse sekte of over een artikel uit een populair psychologisch magazine. Op deze dag kunnen (bio)medische studenten zich oriënteren op hun toekomst. Er is namelijk veel mogelijk met een studie geneeskunde. Zo kun je bijvoorbeeld al onderzoek doen tijdens je studie. En je kunt zelfs je co-schappen in het buitenland doen.

De Carrièredag wordt dit jaar gehouden op zaterdag 10 april. Diverse sprekers uit het hele land komen vertellen wat hun specialisme aantrekkelijk maakt. Zo zijn er dit jaar vertegenwoordigers van Kindergeneeskunde, Psychiatrie, Thoraxchirurgie en Gynaecologie. Daarnaast kunnen studenten diverse workshops volgen. Tijdens de lunch kunnen studenten op een stagemarkt in contact komen met diverse afdelingen en bedrijven voor interessante stagemogelijkheden. (CW

Dertig jaar Think Globally, Act Locally

ifmsa-nl is bekend door congressen over belangrijke onderwerpen, onlangs nog over vrouwenbesnijdenis. Maar ook het jaarlijks terugkerende Teddy Bear Hospital is een ifmsa-project. Deze Nederlandse tak van de internationale organisatie van geneeskundestudenten bestaat dertig jaar. Voor het eerst zal de vereniging een lustrum vieren. Het feest is op zaterdag 22 mei in Odeon te Amsterdam.

Op het feest, compleet met diner, zal onder meer een van de oprichters, Jaap Dijkman, het woord voeren. Een expositie toont de activiteiten van ifmsa-nl (vroeger nemsic) in de afgelopen dertig jaar. Tijdens het feest zal ook een lustrumboek gepresenteerd worden, geschreven door een team ifmsa’ers, die daarvoor verschillende oud-leden hebben geïnterviewd.

Daniëlle Eindhoven, die vanuit Leiden de pr en de inschrijving verzorgt: “We hebben via-via en met Google naar oud-leden gezocht. Ik hoop dat oud-leden die geen uitnodiging gekregen hebben, zichzelf alsnog aanmelden.” Zijn er veel ifmsa’ers in het buitenland terechtgekomen? “Nee, niet meer dan je zou verwachten. Het valt ons wel op dat heel veel mensen huisarts geworden zijn.” Meer informatie en inschrijven kan via www.ifmsa.nl/30jaar of e-mail: lustrum@ifmsa.nl. (MvB)

Nieuwe technieken, nieuwe opleiding

Sinds kort kent Nederland de opleiding tot Medisch Moleculair Microbioloog (mmm). Zeven umc’s, waaronder het LUMC, zijn in 2007 aangewezen als opleidingsinstituut. Dr. Eric Claas is opleider voor het LUMC. “De verwachting is dat de moleculaire diagnostiek de komende jaren een toenemend deel van de klassieke microbiologische technieken zal vervangen. Deze ontwikkelingen leiden tot een nieuw laboratoriumspecialisme,” aldus Claas. De mmm gebruikt innovatieve moleculair-biologische technieken om de diagnostiek en epidemiologie van infecties door virussen, bacteriën, parasieten en schimmels te verbeteren.

Claas is tevens secretaris van het landelijk consilium mmm. Dit consilium is nog druk bezig de opleiding op de kaart te zetten. Aan de hand van een behoefteraming en na erkenning door het college voor beroepen en opleidingen in de gezondheidszorg (cbog) dient de financiering geregeld te worden. Het doel van de tweejarige opleiding is om moleculair-diagnostisch onderzoek een kwaliteitsimpuls te geven. Momenteel zijn er acht personen in opleiding, waarvan twee in het LUMC, dr. Els Wessels en dr. Jaco Verweij. In augustus 2010 hoopt Wessels de eerste geregistreerde mmm te worden die in het LUMC is opgeleid. (CW)

Op 8 februari kreeg prof. dr. Frits Koning (IHB) samen met professor Ludvig Sollid uit Noorwegen de Rank Prize for Nutrition uitgereikt gekregen. Ze kregen deze tweejaarlijkse prijs, van 40.000 Engelse ponden per persoon, vanwege hun uitstekende werk op het gebied van coeliakie.

Top

Slaap en slapte door afweerfout

Narcolepsie blijkt een auto-immuunziekte

Onderzoekers vermoedden het al, en nu zijn er nog meer aanwijzingen: narcolepsie ontstaat doordat het afweersysteem een groepje zenuwcellen aanvalt dat het slapen en waken stuurt.

door Willy van Strien

Narcolepsie was lang in duisternis gehuld. Patiënten met deze ziekte vallen overdag zomaar in slaap en worden ’s nachts plotseling wakker. Ze dromen zo levendig dat ze vaak niet weten wat er nu wel of niet echt is gebeurd. De meesten hebben daarnaast ook kataplexie: zij zakken in elkaar als ze schrikken of in de lach schieten. “De ziekte openbaart zich meestal als iemand vijftien tot twintig jaar is”, vertelt dr. Gert Jan Lammers (Neurologie). “Het is een drama voor wie het treft. Patiënten kunnen geen opleiding afmaken, mogen niet autorijden en kunnen moeilijk normale relaties aanknopen.” Nu is hoogstwaarschijnlijk de oorzaak van deze aandoening gevonden, blijkt uit een publicatie in het Journal of Clinical Investigation (online): een ontspoorde afweerreactie. Lammers is één van de auteurs. Narcolepsie schaart zich dus in het rijtje auto-immuunziekten, net als reuma en type 1 diabetes.

Eerste verdachte

De geheimzinnigheid van narcolepsie verdween toen bleek dat patiënten weinig of geen hypocretine (of orexine) in de hersenvloeistof hebben. Dat eiwit stuurt het slapen en waken. De volgende ontdekking was dat het groepje van 40.000 à 80.000 zenuwcellen dat dit stofje produceert, bij patiënten verloren is gegaan. De vraag die nog open lag: waardoor zijn die hypocretine-producerende cellen in de hypothalamus verdwenen? “Het vermoeden was dat daar een misplaatste afweerreactie schuldig aan was die het speciaal op de hypocretine-cellen had voorzien”, vertelt Lammers. “Wij zaten hier ook op dat spoor en vroegen ons af welk bestanddeel van die cellen zo’n afweer zou kunnen uitlokken. We dachten eerst dat het misschien de hypocretine zelf was, maar het bleek van niet: we konden bij patiënten geen afweercellen of antistoffen tegen hypocretine vinden.”

Het onderzoeksteam zette een grootschalige zoekactie op touw naar eiwitten die karakteristiek zijn voor hypocretine-cellen en die de aanleiding voor een specifieke afweerreactie zouden kunnen zijn. Daartoe hebben de onderzoekers een muis genetisch zó veranderd, dat de eiwitten die samen met hypocretine worden gemaakt een bepaald chemisch ‘vlaggetje’ kregen. De zo gemerkte eiwitten isoleerden ze uit de muizenhersenen en ze selecteerden daar vervolgens de eiwitten uit die buiten de hypocretine-cellen veel minder voorkomen. Zo bleven 23 kandidaat-eiwitten over. Van één daarvan, Tribbles homolog 2 (Trib2), was bekend dat het betrokken was bij de auto-immuunziekte uveïtis, een oogontsteking, en dit eiwit werd de eerste verdachte. Zou het afweersysteem van narcolepsiepatiënten tegen Trib2 in het geweer komen? Dan zouden er afweercellen of antistoffen tegen Trib2 in hun bloed te vinden moeten zijn.

Voorbijgaand

Het LUMC had het materiaal om dit na te gaan: bloedmonsters van een groot aantal narcolepsie-patiënten. Die werden opgestuurd naar Frankrijk en getest. En het was raak: bloed van patiënten bevatte gemiddeld een hogere concentratie aan antistoffen tegen Trib2, en er waren zelfs heel hoge uitschieters bij. De afweerreactie tegen hypocretine-cellen is van voorbijgaande aard, dachten neurologen al, want in de hersenen van overleden narcolepsie-patiënten vonden ze nooit sporen van een ontsteking die hoort bij een afweerreactie. Het nu gepubliceerde onderzoek sluit daarbij aan. Het gehalte aan antistoffen tegen Trib2 blijkt het hoogst te zijn in bloed van mensen bij wie de ziekte kortgeleden was begonnen. De volgende twee tot drie jaar daalt het gehalte om ten slotte iets boven het gemiddelde te stabiliseren.

Ook bleek in proeven met hersenweefsel van muizen dat de antistoffen tegen Trib2 zich binden aan bijna alle hypocretine-cellen en niet aan andere zenuwcellen. Zo’n binding luidt een vernietigende aanval in. Daarmee is zo goed als zeker, schrijven de auteurs, dat narcolepsie een auto-immuunziekte is. Honderd procent zeker is dat niet. Het is nog denkbaar dat hypocretine-cellen door een andere oorzaak verloren gaan, dat daarbij extra Trib2 geproduceerd wordt en dat pas daarna het afweersysteem in actie komt.

Slaaparchitectuur

Lammers kan de bevindingen van het onderzoek goed rijmen met zijn ervaringen en met bestaande kennis. Hij ziet de verschillende symptomen van narcolepsie als het gevolg van een verstoorde slaaparchitectuur. De normale afwisseling van oppervlakkige slaap, diepe slaap en rem-slaap gaat verloren. Daardoor vallen mensen plotseling in slaap en komen ze al na een paar minuten in rem-slaap in plaats van na anderhalf uur. En daardoor ontwaken ze op rare tijden. Bovendien gaan de onderdelen van de rem-slaap – dromen en spierverslapping – los optreden. Zo beginnen mensen al te dromen voordat ze goed en wel onder zeil zijn en kan de spierspanning opeens wegvallen als ze klaarwakker zijn.

Narcolepsie zonder kataplexie is, denkt Lammers, een milde of vroege vorm van de aandoening. “Tijdens de voorbijgaande periode van een verhoogd gehalte aan antistoffen tegen Trib2 gaan steeds meer hypocretine-producerende cellen verloren. Als 70 procent van die cellen is verdwenen, zo wisten we al, neemt het gehalte aan hypocretine in de hersenvloeistof meetbaar af en treden de eerste onbedwingbare slaapneigingen op. En pas als 90 procent van de cellen te gronde is gegaan, krijgt iemand last van kataplexie. Dan is er bijna geen hypocretine meer. De meeste mensen krijgen inderdaad pas last van kataplexie als ze al een paar jaar slaapstoornissen hebben. Bij sommigen loopt het hypocretine-tekort zeer snel op, en komen slaapneigingen en kataplexie tegelijkertijd. Een enkeling meldt kataplexie als eerste verschijnsel.”

Afweer blokkeren?

Tot nu toe behandelen de meeste artsen alleen symptomen. Ze geven patiënten amfetamines of daaraan verwante stoffen om overdag wakker te blijven en ghb (gammahydroxyboterzuur) voor ’s nachts. “Het zijn ingrijpende middelen waaraan mensen verslaafd kunnen raken”, zegt Lammers. “Vooral ghb, een beruchte partydrug, staat tegenwoordig in een kwaad daglicht. Maar deze patiëntengroep krijgt er geen problemen mee. ghb zorgt, in tegenstelling tot andere slaapmiddelen, voor een verkwikkende slaap. Als patiënten al jong medicijnen gebruiken, beïnvloedt dat de rest van hun leven: ze kunnen een carrière opbouwen en relaties aangaan.”

Beter zou het zijn om de oorzaak aan te pakken en de ziekte stop te zetten voordat er veel hypocretine-cellen zijn verdwenen. Sommige artsen geven immunoglobulinen, stoffen die afweerreacties blokkeren, aan patiënten die zich heel snel na het ontstaan van de eerste symptomen melden. Ze claimen daar goede resultaten mee te hebben, maar weten niet precies hoe het werkt. Lammers: “Nu het aannemelijk is dat narcolepsie een auto-immuunziekte is, is er alle reden om die aanpak verder te onderzoeken.”

Top

Samenwerking voor snellere diagnose

Op 18 maart werd de Europese narcolepsiedag gehouden door het Europees Narcolepsie Netwerk (eunn) dat begin dit jaar is opgericht en waarvan dr. Gert Jan Lammers voorzitter is. Het artikel in het Journal of Clinical Investigation is het eerste gezamenlijke product. Op de landelijke dag ging een database de lucht in, waarin verschillende Europese landen gestandaardiseerde gegevens invoeren over narcolepsie-patiënten. De database zal snellere diagnostiek, betere behandeling en nieuw onderzoek mogelijk maken. Lammers hoopt vooral op een snellere diagnostiek. Nu komt de diagnose vaak pas als alle hypocretine-cellen al verloren zijn gegaan. Die onderdiagnostiek blijkt ook uit de cijfers: hoewel Nederland naar schatting 7000 patiënten telt, zijn er nog geen 1000 bekend.

Top

Ik heb gezegd

Hij heeft weinig met talen en gunt zich geen tijd voor boeken. Toch is er is één boek dat Johan den Dunnen al decennia fascineert. Het is geschreven in een vierlettertaal en verhaalt over ons genetische bouwplan: het genoom. De oratie die hij onlangs hield als hoogleraar Medische Genoomtechnologie (‘A G C T, wat kun je er mee’) bezingt de nieuwe mogelijkheden. “Door een gebrek aan kennis gaat het vaak over de gevaren van genoomonderzoek. Zelf kijk ik juist vol verwachting naar de toekomst!”

tekst en tekening Jan Hein van Dierendonck

In de kamer hangt een LUMC-poster met 8000 letters DNA-code, een fragment van de driemiljard letters van een menselijk genoom. In 2007 werd het eerste genoom van een vrouw - klinisch geneticus i.o. Marjolein Kriek - opgehelderd. Is zo’n code dan niet heel erg privé? “Het hangt er maar vanaf hoeveel waarde je aan die lettertjes hecht,” zegt prof. dr. Johan den Dunnen. “Bovendien beslis je zélf wat je wilt tonen. Sommigen zetten hun hele genoom ongecensureerd op internet.” Den Dunnen denkt dat dna steeds dieper in de samenleving zal doordringen, dat gezondheid een persoonsgebonden dna-basis krijgt. “Binnenkort ben ik zelf aan de beurt. Ik woon met mijn gezin in de Rotterdamse wijk Ommoord, waar de Erasmus Universiteit 45-plussers volgt. Onlangs maakte men bekend van de vrijwillige deelnemers het hele genoom te willen aflezen.”

Top

Dwerggolf

Den Dunnen (54) groeide op in en rond Nijmegen, waar zijn vader werkte als automonteur. Hij bewaart goede herinneringen aan de boerderij van zijn grootouders van moeders kant. “Ik had wel iets met de natuur, al vond ik op het Nijmeegse Atheneum biologie een saai vak.” Dat veranderde na het volgen van de Teleac-cursus Van Molecuul tot Mens, zijn eerste kennismaking met dna. Hij ging in zijn geboortestad Nijmegen biologie studeren, waar hij onder andere een onderzoeksstage deed over ooglenseiwitten. Dat werd een promotieonderzoek. “Iemand had in Engeland een techniek geleerd om menselijk dna te vermeerderen in bacteriën. Dat maakte het mogelijk genen te vangen en dna-codes te ontcijferen - sequencen noemen we dat. Na een week ploeteren had je hooguit honderd letters op een rijtje. Later, toen nieuwe technologie ter beschikking kwam, werden dat duizend letters per week en tegenwoordig kunnen we er maar liefst tientallen miljarden per week lezen.”

Toen Den Dunnen in 1987 promoveerde op de evolutie van crystallinegenen werkte hij al ruim een jaar bij de afdeling Anthropogenetica in Leiden. Men heeft hem ooit verteld dat, toen hij had gesolliciteerd, het Britse afdelingshoofd Peter Pearson heel hard had moeten lachen bij het lezen van zijn cv. “Hij zag staan dat ik deed aan midgetgolf, ‘dwerggolf.’ In het buitenland heet het namelijk ‘minigolf’!” Den Dunnen beoefent deze sport overigens nog steeds. Al zo’n 35 jaar. Is een paar keer Nederlands kampioen geweest. “Nu ik minder tijd heb om te trainen ben ik afgezakt naar de middenmoot.”

Top

Stroomversnelling

Onder leiding van prof. Gert-Jan van Ommen ging Den Dunnen werken aan de spierziekte van Duchenne, maar ontwikkelde zich steeds meer richting nieuwe technologieën. “Wat je daar zoal mee kon. Ik werd meegesleept door Van Ommen. Ook hij had in Engeland het kloneren geleerd. Maar zijn groep richtte zich veel meer op klinische toepassingen dan Nijmegen. Het mogelijke belang voor patiënten stond centraal en dat maakte ook dat je méér genegen was resultaten met anderen te delen.”

Den Dunnen initieerde het Leiden Genome Technology Center (lgtc), een faciliteit voor onderzoek naar en de diagnose van genetische ziekten, en gaf vanaf 1992 mede leiding aan het gezamenlijke onderzoeksprogramma van de afdelingen Humane Genetica en Klinische Genetica. “Op een gegeven moment kwamen ontwikkelingen in een stroomversnelling, vooral met de opkomst van internet, de dna-arrays en de voltooiing van het Human Genome Project.”

Top

Beestjes

Het lgtc is laagdrempelig. “Maandagmorgen na mijn oratie klopte al meteen een onderzoeker aan, enthousiast geraakt door wat ik verteld had over het opsporen van infecties. Dat het wereldwijd slecht gaat met de bijenstand en dat onderzoekers dna uit zieke en gezonde bijen vergeleken hadden. Zieke bijen bleken dna te herbergen van een nog onbekend virus.”

In zijn oratie noemt hij meer leuke voorbeelden. Toen men met sequencing onderzocht wat er zoal op en in een menselijk individu leeft aan beestjes ontdekte men niet alleen een ongekende verscheidenheid, maar ook astronomische aantallen: in totaal zo’n honderdduizendmiljard. Voer voor onderzoekers van huid- en darmziektes.

Ook detectie van dna-schade - Den Dunnen is op dat gebied een internationale autoriteit - is enorm verbeterd. “Dankzij sequencingtechnologie weten we sinds kort precies wat roken doet: het roken van gemiddeld vijftien sigaretten geeft al één dna-mutatie. Heb je pech dan is dat al meteen een mutatie die uiteindelijk longkanker veroorzaakt.”

Top

Miljardenmarkt

Den Dunnen is ook in gesprek met natuurhistorisch museum Naturalis, dat graag het dna van zijn planten en dierenbestand gesequenced zou zien. “Dit soort contacten is belangrijk, want onze dure apparatuur moet natuurlijk constant blijven draaien.”

Zijn nieuwste aanwinst heet Heliscope (‘kijken naar de helix’). Had Den Dunnen in 1980 een triljoen dna-moleculen nodig om honderd letters af te lezen, de Heliscope heeft er aan één genoeg. “We konden al laten zien dat dit ongekende mogelijkheden geeft voor onderzoek aan oude skeletten of voor diagnostische en forensische toepassingen.” Maar hij kijkt alweer verder. “Over een jaartje komen er apparaten die live het kopiëren van een dna-molecuul filmen. Omdat huidige camera’s en computers de snelheid van de dna-kopieer-enzymen nog niet aan kunnen, worden gemuteerde enzymen ingezet die geen honderd, maar twee letters per seconde inbouwen. Over hooguit tien jaar kan het hele genoom voor pakweg 100 euro in een uurtje worden gesequenced. Het wordt een miljardenmarkt. Wie straks in één gen geïnteresseerd is, zal toch het hele genoom sequencen: sneller, goedkoper en een schat aan extra informatie.”

Het verwerken van die informatie, het zoeken naar verbanden, is trouwens een vak apart. Den Dunnen is daarom actief betrokken bij het opzetten van bioinformatica-opleidingen. “Wie die richting kiest heeft voorlopig geen gebrek aan werk!”

Vaak weten we zelf niet eens wat de vooruitzichten zijn. Alleen dat de patiënt onmiddellijk zal sterven als we niets doen.

Top

Dik door depressie

(en andersom)

Obesitas vergroot de kans op depressie, maar het omgekeerde geldt ook: wie depressief is heeft een grotere kans op obesitas. Zwaarlijvige mensen hebben 55 procent meer kans om depressief te worden dan mensen met een gezond gewicht. En wie depressief is en een gezond gewicht heeft, loopt 58 procent meer kans om na verloop van tijd obees te worden. Een consortium Nederlandse onderzoekers onder leiding van het LUMC kwam tot deze cijfers na bestudering van vijftien langlopende onderzoeken naar de relatie tussen obesitas (bmi hoger dan 30) en depressie. De patiënten werden gemiddeld twaalf jaar gevolgd. Over het mechanisme achter het gevonden verband bestaan verschillende ideeën, schrijft arts-onderzoeker Floriana Luppino (Psychiatrie) in het maartnummer van Archives of General Psychiatry. Depressiviteit zou kunnen ontstaan door ontstekingsfactoren die bij obesitas vrij kunnen komen – en die ook in verband worden gebracht met hart- en vaatziekten. Daarnaast ontregelt obesitas mogelijk de hormonen van de hpa-as (hypothalamus-hypofyse-bijnier-as). Een verstoorde hpa-as is een bekend verschijnsel bij depressiviteit. Bovendien is obesitas een risicofactor voor het krijgen van type 2 diabetes. De insulineongevoeligheid waarmee dit gepaard gaat, zou kunnen leiden tot veranderingen in de hersenen, met depressie als gevolg. Ook psychologische factoren kunnen een rol spelen; obesitas kan het gevoel van zelfwaardering aantasten en op die manier depressiviteit in de hand werken. Andersom zou depressiviteit via een ontregeld stresssysteem of ongezonde leefstijl op termijn tot obesitas kunnen leiden. “Dat zie je bijvoorbeeld ook bij de ziekte van Cushing. Er treedt een verstoring in het stress-systeem op en mensen worden dikker, met name rond het middel”, aldus Luppino. Zij hoopt dat behandelaars zich meer bewust gaan worden van de relatie tussen obesitas en depressie, en meer gebruik gaan maken van elkaars expertise. “Psychiaters kunnen bijvoorbeeld een weegschaal in de spreekkamer zetten. Huisartsen zouden het gewicht van depressieve patiënten in de gaten kunnen houden en zo nodig doorverwijzen naar een diëtist om te voorkomen dat deze mensen obesitas ontwikkelen. En huisartsen, internisten of andere specialisten zouden regelmatig hun obese patiënten op depressie kunnen laten screenen door een psychiater.” (RH) n

Top

The spice of life

Op 5 maart nam prof. Ron de Kloet in het Academiegebouw afscheid als hoogleraar Medische Farmacologie, met een symposium en een afscheidsrede. Het werd een weerzien met vele, veelal buitenlandse, collega’s en discipelen, herkenbaar aan een opgespeld zilveren zeepaardje - een vis van het geslacht Hippocampus en logo van De Kloet’s onderzoeksgroep. De hippocampus is een zeepaardvormige hersenstructuur met een zenuwcircuit waarin emotionele ervaringen worden verbonden met plaats, tijd en context, en opgeslagen in het geheugen. De hippocampus is van groot belang voor de communicatie tussen de amygdala (een hersengebied voor onder andere angst) en denkprocessen in de hersenschors. Hoe deze hersengebieden reageren op stressvolle uitdagingen wordt geregeld door cortisol, het bijnierhormoon dat De Kloet bestudeert sinds 1968. In dat jaar studeerde hij af als chemicus en ging bij Organon werken aan een promotieonderzoek.

De afgifte van cortisol wordt aangestuurd door het brein; het circuleert door het bloed en komt in alle weefsels om het lijf op scherp te zetten. Oók in de genoemde breingebieden, waar het voorkomt dat stressreacties te ver doorschieten en het brein beschadigd raakt. In dit kader heeft De Kloets onderzoek bijvoorbeeld belangrijke inzichten opgeleverd in ontstaan en behandeling van depressies en posttraumatisch stresssyndroom. In zijn rede somde De Kloet talloze wapenfeiten op van de ‘zeepaardjesclub’. Bijvoorbeeld dat cortisol niet slechts bij stress, maar elk uur wordt afgegeven (Lightman). Dat er cortisol-achtige verbindingen bestaan die heel specifiek kunnen ingrijpen - en zicht geven op geneesmiddelen zonder bijwerkingen (Meijer). Dat (gezonde) stress in de jeugd mensen laat floreren in een stressvol beroep (Champagne). Dat bepaalde genetische variaties samenhangen met een pessimistische levenshouding (De Rijk, Zitman). De Kloet roemde zijn lange samenwerking met de Amerikaan Bruce McEwen en met de onderzoeksgroep van zijn partner Marian Joëls. En het feit dat hij na zijn benoeming in 1990 heeft kunnen werken onder Douwe Breimer, ingebed in de ‘geoliede machine’ van het Leiden-Amsterdam Centrum voor Geneesmiddelenonderzoek (lacdr). De Kloet besloot zijn rede met het verhaal dan men zich op Sardinië ooit van overbodige 65-plussers ontdeed door die tijdens een ceremonie van een hoge rots te gooien, nadat de slachtoffers een aftreksel hadden gedronken van pijptorkruid. Dit plantje bevat een toxine dat aangezichtsspieren doet samentrekken tot een ‘sardonische grijns’. De Kloet had echter écht reden tot lachen: zijn knaw-hoogleraarschap is met een aantal jaren verlengd. (JHvD)

Top

Genève nieuwe partner voor LUMC

Structurele uitwisseling in de bachelorfase had het LUMC tot nu toe alleen met Karolinska in Zweden. Maar sinds de Zweden het curriculum geneeskunde hebben veranderd, gaan er alleen nog studenten biomedische wetenschappen naar Karolinska. Het LUMC zocht al een tijd naar een nieuwe partner, en die is nu gevonden. De Universiteit van Genève biedt goede mogelijkheden. Dat concludeerde een studentendelegatie die in het najaar op LUMC-reis ging naar de Zwitserse stad. Op 23 februari presenteerden de studenten hun bevindingen, die ze ook in een Engelstalige brochure hadden vastgelegd.

In opdracht van de Raad van Bestuur bekeek de delegatie, onder wie ook docenten dr. Luuk Willems en prof. dr. Ton Raap en coördinator internationalisering Evelien Hack, hoe de uitwisseling praktisch gestalte zou kunnen krijgen. Zo legden ze contacten met de studievereniging in Genève en bezochten ze een voorlichtingsdag voor scholieren. Een belangrijk doel van de reis was het beoordelen van de huisvestingsmogelijkheden. Die waren in orde: goede studentenflats met veel voorzieningen voor redelijke prijzen. De uitwisseling gaat als volgt: tweedejaars geneeskunde van het LUMC kunnen hun tweede semester in Genève doen, terwijl de Zwitserse studenten het tweede semester van hun derde jaar in Leiden kunnen volgen. “Op zich zijn onderwijskundige en inhoudelijke verschillen tussen de curricula natuurlijk interessant”, zegt Ton Raap, die betrokken was bij de eerste onderhandelingen met Genève. “Maar het wordt vervelend als je echt dingen mist en als dat je later parten gaat spelen. De blokcoördinatoren van beide partijen hebben de stof dan ook goed met elkaar afgestemd.”

In Genève ligt de nadruk meer op de maatschappelijke vorming van artsen dan in Leiden. Een wetenschapsstage kent men in Genève niet. Het onderwijs is kleinschalig en ‘problem-based’, zoals dat bijvoorbeeld ook in Maastricht wordt gegeven. Genève kent geen lijnonderwijs; klinische vaardigheden zijn geïntegreerd in de blokken. Een groot verschil met Nederland vormt de selectie. Iedereen die wil mag aan het eerste jaar beginnen: doorgaans zo’n 500. Dan volgt een pittige selectie, waarna er 120 studenten dóór mogen. Uiteraard verdiepte de delegatie zich ook in de uitgaansmogelijkheden van de stad. Wie erg hecht aan het verenigingsleven en kroegen waar je tot laat in de nacht kunt blijven hangen, kan beter in Leiden blijven. Genève is in de eerste plaats een stad van internationale organisaties en de bijbehorende leefstijl. Maar ze zijn er wel: gezellige studentenkroegjes en betaalbare eetgelegenheden. Daar komt bij dat je skipistes en de Mont Blanc naast de deur hebt. (MvB)

Top

Reuma als allergie

Het type afweercel dat een rol speelt bij allergieën, blijkt ook betrokken te zijn bij reuma. LUMC-onderzoekers publiceerden deze bevindingen in februari in Proceedings of the National Academy of Sciences (PNAS).

door Raymon Heemskerk
foto Arno Massee

Reumatoïde artritis is een chronische ontstekingsziekte van de gewrichten. Vijf jaar geleden werd in het LUMC ontdekt dat je reumatoïde artritis – kortweg reuma – kunt verdelen in twee duidelijk te onderscheiden vormen. “We ontdekten toen genen die het risico op reuma vergroten”, vertelt prof. dr. René Toes (Reumatologie). “Maar die risicofactoren bleken alléén een rol te spelen bij reumapatiënten die bepaalde antilichamen in het bloed hadden.” Door die ontdekking wordt er nu onderscheid gemaakt tussen acpa-positieve en acpa-negatieve reuma. Bij patiënten met acpa-positieve reuma circuleren er in de bloedbaan antilichamen tegen gecitrullineerde eiwitten. Dat zijn eiwitten waarvan een van de bouwstenen (aminozuren) is omgezet van een arginine naar een citrulline. Die omzetting wordt uitgevoerd door een lichaamseigen enzym. Sommige eiwitten in de cellen bevatten standaard citrulline, andere worden buiten de cel tijdens ontstekingsprocessen gecitrullineerd. Deze eiwitten kunnen een doelwit zijn van antilichamen die het afweersysteem produceert. Of de antilichamen tegen deze eiwitten (anti-citrullinated protein antibodies: acpa’s) reuma veroorzaken is nog niet duidelijk. In ieder geval is er een duidelijke samenhang met reuma. “Iemand met reumatische klachten die ook deze antilichamen heeft, heeft reuma of gaat het waarschijnlijk krijgen”, aldus Toes.

Parasieten

Hoewel dus al bekend was dat een deel van de reumapatiënten antilichamen tegen gecitrullineerde eiwitten heeft, was een directe relatie tussen reuma en de antilichamen nog niet aangetoond. “We keken daarom of het afweersysteem van mensen die deze antilichamen in het bloed hebben, ook daadwerkelijk reageert op gecitrullineerde eiwitten”, aldus reumatoloog dr. Annemie Schuerwegh, eerste auteur van het artikel in pnas. Dat bleek het geval te zijn. Toevoeging van gecitrullineerde eiwitten aan afweercellen maakte deze cellen van acpa-positieve reumapatiënten actief. Afweercellen van acpa-negatieve reumapatiënten reageerden niet.

De antilichamen tegen gecitrullineerde eiwitten zijn van het type IgE. “Antilichamen van dit type beschermen tegen parasieten én zijn bekend van allergieën. De betrokkenheid bij andere ziektes is tot nu toe in onderzoek onderbelicht”, aldus Schuerwegh. Iemand met een pinda-allergie heeft ige dat op pinda-eiwitten reageert. Zo’n geactiveerd ige zet op zijn beurt afweercellen aan tot afgifte van stoffen die ontstekingen aanzwengelen. Bij acpa-positieve reuma reageert ige op dezelfde manier tegen lichaamseigen eiwitten. Kun je hieruit concluderen dat reuma eigenlijk een allergische reactie is? Toes: “Je zou kunnen zeggen dat acpa-positieve reumapatiënten ‘allergisch’ zijn voor hun eigen eiwitten. Maar je kunt ook zeggen dat afweercellen die we tot nu toe kenden van allergieën, ook betrokken kunnen zijn bij reuma.”

Wegvangen van antilichamen

Om de rol van acpa van het ige-type bij reuma nog verder op te helderen, moet er ook in reumapatiënten gekeken worden. Toes: “Tot nu toe hebben we dit in het lab onderzocht. De volgende stap is om te kijken of het bij patiënten net zo werkt.” Schuerwegh wil proberen de ige-antilichamen tegen gecitrullineerde eiwitten van acpa-positieve reumapatiënten weg te vangen. Daarmee zou ze twee vliegen in één klap kunnen slaan. Als dit ervoor zorgt dat patiënten minder klachten hebben, is definitief aangetoond dat ige een rol speelt bij het ontstaan van reumaklachten, én kan dit principe mogelijk als behandeling worden toegepast. Negatieve gevolgen van het wegvangen van antilichamen verwacht ze niet. “Zo’n zelfde soort behandeling wordt al met succes toegepast bij allergische patiënten”, aldus de reumatologe.

Rokers

Van de mensen die net de polikliniek Reumatologie bezoeken heeft de helft de acpa-positieve vorm en de andere helft de negatieve vorm. Onder de patiënten die al een tijdje reuma hebben, komt de positieve vorm vaker voor, omdat de negatieve iets vaker in remissie gaat. Hoe dat komt is nog niet bekend. Wat ook nog opgehelderd moet worden is hoe de antistoffen tegen gecitrullineerde eiwitten ontstaan. “Daar zijn verschillende ideeën over. Een ervan is dat er door letsel aan weefsels gecitrullineerde eiwitten ontstaan, die vervolgens door het afweersysteem als schadelijk worden gezien”, aldus Toes. Opvallend is ook dat roken een risicofactor is voor acpa-positieve reuma. “Rokers hebben een grotere kans op deze antistoffen. Dat zou kunnen komen doordat bij hen eerder weefselschade optreedt.” Het wegvangen van de acpa’s zal uiteraard alleen verlichting kunnen brengen bij acpa-positieve reuma. Op dit moment wordt er in de behandeling nog geen onderscheid gemaakt tussen de twee vormen van reuma. Afhankelijk van de resultaten van de pilot study van Schuerwegh gaat dat in de toekomst mogelijk veranderen.

Onderzoekers Toes en Schuerwegh / Deze reumapatiënten zijn ‘allergisch’ voor hun eigen eiwitten

Top

Veilig reizen met minder vaccin

Door een vaccinatie tegen gele koorts toe te dienen ín de huid in plaats van eronder, kan de dosis vaccin met 80 procent verlaagd worden. Dat is een van de opvallende conclusies uit het promotieonderzoek van Anna Roukens. Haar veelzijdige proefschrift behandelt daarnaast ook reizigersvaccinaties bij diabetespatiënten, ouderen en mensen die een niertransplantatie hebben ondergaan.

door Dick Duynhoven
foto’s Arno Massee

“Vaccineren is een heel simpele manier om heel veel bescherming tegen ziekten te bereiken. Het fascineert me hoe dat werkt. Daardoor kwam ik na mijn geneeskundestudie al snel terecht bij de vaccinatiepoli van het LUMC.” Op 4 maart promoveerde Anna Roukens (29) op vier jaar onderzoek naar onder meer reizigersvaccinatie voor mensen met een verminderde weerstand, en gele-koortsvaccinatie bij ouderen.

Slecht voorbereid

Samen met de ggd Amsterdam onderzocht Roukens het reisgedrag van mensen die een niertransplantatie hebben ondergaan. Deze patiëntengroep gebruikt afweeronderdrukkende medicatie om te voorkomen dat het lichaam de getransplanteerde nier afstoot. Die verlaagde afweer maakt hen echter extra gevoelig voor infecties. Niertransplantatiepatiënten laten zich daar niet door weerhouden om reizen te maken naar verre oorden. Maar het werd Roukens duidelijk dat zij zich daar niet altijd even goed op voorbereiden. “Dat ligt voor het grootste deel aan de patiënten zelf, maar ook de behandelend specialisten schieten wel eens tekort in de voorlichting.”

De vaccinatiepoli van het LUMC geeft die voorlichting wél, maar niet alle reizigers nemen de moeite daarheen te gaan. Roukens: “Vooral patiënten die van oorsprong uit een Afrikaans of Oost-Europees land komen en daar hun familie gaan bezoeken, vinden het vaak niet nodig om eerst de vaccinatiepoli te bezoeken.”

Senioren met gele koorts

Een andere kwetsbare groep zijn ouderen. In vergelijking met vroeger zijn oudere mensen langer gezond en gaan zij vaker op reis. Maar helaas zijn deze senioren minder goed in staat om bescherming op te bouwen na een vaccinatie. Anders gezegd: het effect van een (reizigers)vaccinatie komt bij hen vaak trager tot stand. Bij een vaccinatie tegen gele koorts - voor reizen naar landen in Afrika of Zuid-Amerika - geldt nog een extra risico. Het vaccin bevat een verzwakt levend gele-koortsvirus dat zich in het lichaam vermenigvuldigt, waarna een goede afweerreactie ontstaat. Er zijn echter tientallen gevallen bekend van oudere reizigers waarbij een tegengesteld effect optrad. De vaccinatie had dan juist gele koorts tot gevolg, in plaats van een bescherming daartegen. Niet zelden met de dood tot gevolg.

Waarom dat vooral bij ouderen gebeurt, is niet bekend. Roukens: “Omdat ouderen minder snel afweer opbouwen, kun je veronderstellen dat het vaccin met het verzwakte virus de kans krijgt zich te ontwikkelen tot de ziekte.” Vanuit de vaccinatiepoli onderzocht Roukens - in samenwerking met de ggd’en Den Haag en Leiden een groep ouderen die een vaccinatie kregen tegen gele koorts. Het bleek inderdaad dat hun afweerreactie langzamer op gang kwam. Roukens pleit voor verder onderzoek. “Normaal duurt het tien dagen voordat het eigen afweersysteem voldoende antistoffen heeft aangemaakt. Misschien zou je bij oudere reizigers minder virus moeten inspuiten en dan maar langer wachten totdat voldoende afweer is opgebouwd.”

Minder vaccin

Haar onderzoek naar gele-koortsvaccinaties bij reizigers bracht Roukens op een idee. “Van sommige vaccinaties is al langer bekend dat een kleine dosis van het vaccin voldoende is wanneer je die niet ónder, maar ín de huid inbrengt. Het leek mij interessant om na te gaan of dat ook geldt voor de gele-koortsvaccinatie.” Met behulp van een groep gezonde vrijwilligers toonde Roukens aan dat met slechts een vijfde van de normale hoeveelheid vaccin inderdaad een even grote bescherming wordt bereikt. Die ontdekking leverde haar een uitnodiging op van de World Health Organisation. Roukens: “Er was een congres over hoe je vaccins voor de derde wereld goedkoper kan maken. Het produceren van het gele-koortsvaccin is erg bewerkelijk, waardoor er vaak te weinig vaccin beschikbaar is bij het uitbreken van epidemieën in tropisch Afrika en Zuid-Amerika.”

En zo kon het gebeuren dat de jonge onderzoekster in Washington aan ‘al die wijze oude mannen van de who’ liet weten dat het vijf keer zo goedkoop kan.
Roukens hoopt uiteraard dat de who deze manier van vaccineren als standaard aan zal nemen.

Diabetici niet zo kwetsbaar

Goed nieuws is er ook voor een andere groep reizigers: mensen met diabetes mellitus. Uit ervaringen van deze groep werd eerder de conclusie getrokken dat zij een verhoogde kans hebben op reizigersdiarree. Om die reden krijgen diabetici die gaan reizen standaard een antibioticakuur mee, om ontregeling van hun bloedsuikers te voorkomen.

In samenwerking met de ggd Amsterdam liet Roukens een groep diabetici tijdens de reis een dagboekje bijhouden waarin ze ziektesymptomen noteerden. Omdat infectieziekten sterk afhankelijk zijn van de reisbestemming en de blootstelling aan micro-organismen, noteerde een schaduwgroep van gezonde reispartners hun eigen gezondheidsklachten. De conclusie uit het onderzoek was dat diabetici - zowel degenen die insuline spuiten als degenen die pillen slikken - niet vaker een infectieziekte krijgen dan hun gezonde reisgenoten. Volgens de onderzoekster heeft dat onder meer te maken met het feit dat diabetici tegenwoordig veel beter ‘ingesteld’ zijn. In elk geval hoeven diabetici niet langer tot de groep kwetsbare reizigers gerekend te worden.

Rabiësvaccinatie goedkoper

Net als bij een gele-koortsvaccinatie geldt ook voor rabiës (hondsdolheid) dat minder vaccin even goed beschermt. Roukens en collega’s stelden vast dat slechts een tiende van de ‘normale’ hoeveelheid vaccin nodig is voor afdoende bescherming. Mits de prik in de huid wordt gegeven in plaats van onder de huid of in een spier. Dat betekent een flinke kostenbesparing. “Sinds dat bekend is, komen reizigers - vooral studenten - uit het hele land naar de Leidse vaccinatiepoli omdat het bij ons een stuk goedkoper is”, zegt Roukens. Het verbaast haar dat andere vaccinatiepoli’s nog nauwelijks zijn overgegaan op de goedkopere ‘in-de-huidvaccinatie’. “Waarschijnlijk heeft dat te maken met het feit dat het technisch wat moeilijker is dan een prik in de spier of onder de huid.”

Prik in de huid

Een vaccinatie in de huid is moeilijker uit te voeren dan onder de huid of in een spier. Roukens vroeg daarom de vakgroep Medisign van de faculteit Industrieel Ontwerpen van de tu Delft om iets te ontwerpen dat het injecteren gemakkelijker maakt. De studenten van deze vakgroep ontwerpen medische apparatuur, met name voor chirurgen. Een van hen, Guus de Hoog, bedacht een eenvoudige, maar zeer doelmatige oplossing voor het prikprobleem. Een ballonnetje dat op de huid wordt geplaatst, wordt vacuüm gezogen waardoor de huid tegen een glazen plaatje komt. Vervolgens kun je via een naaldgeleider een injectie geven die dan precies in de huid terechtkomt. Roukens: “We wilden er patent op aanvragen, maar toen bleek dat een Japans bedrijf ons net vóór was met een bijna identieke uitvinding.”

Top

Betere levenskwaliteit door inwendig bestraling

Tot nu toe werd radiotherapie bij patiënten met baarmoederkanker van buitenaf toegediend. Bij deze uitwendige bestraling wordt ook een deel van de darmen bestraald, waardoor vaak darmklachten als bijwerking optreden. Radiotherapeut-oncoloog Remi Nout (Klinische Oncologie) beschrijft in The Lancet van 6 maart dat bestraling beter inwendig kan gebeuren. Dat werkt net zo goed en geeft minder bijwerkingen.

Kanker aan het baarmoederslijmvlies (endometriumkanker) is de meest voorkomende gynaecologische kanker bij postmenopauzale vrouwen in ontwikkelde landen. Deze vorm van kanker treft jaarlijks 1.600 vrouwen in Nederland. De gemiddelde leeftijd van hen is 67 jaar. Meestal wordt baarmoederkanker (niet te verwarren met baarmoederhalskanker) in een vroeg stadium ontdekt en zijn de vooruitzichten gunstig. Bij alle patiënten wordt de baarmoeder verwijderd. Wanneer blijkt dat er een verhoogde kans is dat de ziekte in het bekken terugkeert, heeft aanvullende radiotherapie een gunstig effect.

Nout en collega’s wilden weten of inwendige bestraling even effectief is en tegelijkertijd de bijwerkingen kan beperken. Bij inwendige bestraling, oftewel brachytherapie, wordt de bestraling van binnenuit gegeven met behulp van een cilinder die in de vagina wordt ingebracht. De onderzoekers vergeleken deze methode met de klassieke uitwendige bestraling. Beide behandelingen waren even effectief in het voorkomen van de terugkeer van de ziekte. Ook de overleving en het seksueel functioneren waren in beide groepen even goed. Wel rapporteerden de vrouwen die inwendige bestraald waren beduidend minder darmklachten. “De resultaten laten zien dat inwendige bestraling even effectief is maar met minder bijwerkingen gepaard gaat”, aldus Nout. “Hierdoor is de kwaliteit van leven van patiënten beter.”

Aan het onderzoek deden 427 patiënten mee, verspreid over negentien Nederlandse radiotherapieafdelingen. De resultaten hebben ervoor gezorgd dat inwendige bestraling nu de standaardbehandeling is geworden bij patiënten met een groot tot middelgroot risico. Dat is ongeveer 30 procent van het totale aantal patiënten met baarmoederkanker. Bij patiënten met minder kans op terugkeer van de ziekte is bestraling niet nodig. Voor patiënten met meer risico blijft uitwendige bestraling de standaard. Nout: “We zijn nu bezig met een nieuwe internationale studie om te kijken of het toevoegen van chemotherapie aan uitwendige bestraling beter werkt voor patiënten met een hoog risico op terugkeer van de kanker.” (RH)

Top

Statines verhogen kans op diabetes

Een te hoog cholesterol? Dan kunt u cholesterolverlagende medicijnen slikken, zogenoemde statines. Maar daarmee stijgt uw kans op type 2 diabetes wél - een heel klein beetje. Behandeling van 255 patiënten met statines gedurende vier jaar resulteert in één extra geval van diabetes. Dat schrijft een internationale groep onderzoekers in The Lancet. Een van de auteurs is prof. dr. Rudi Westendorp (Ouderengeneeskunde). In de tijd dat de patiënten gevolgd werden, gemiddeld vier jaar, kregen 2226 statineslikkers en 2052 niet-slikkers diabetes. Op basis hiervan berekenden de onderzoekers dat gebruikers van statines 9 procent meer kans hebben op het ontwikkelen van type 2 diabetes. “Er is een duidelijk leeftijdseffect”, licht Westendorp toe. “Bij 55-jarigen is het effect er nog niet, maar het risico stijgt tot aan het 75ste levensjaar.”

Volgens Westendorp is er geen reden om de richtlijnen voor het voorschrijven van statines aan te passen. “Het risico om diabetes te krijgen door statines is laag en weegt niet op tegen het aantal gevallen van hart- en vaatziekten dat statines juist voorkómen.” In tien jaar tijd verminderen statines de kans op een cardiovasculaire aandoening, zoals hartinfarcten en beroertes, met 30 procent. “Wel is het goed om, zeker bij oudere statineslikkers, goed te letten op signalen die op diabetes kunnen wijzen. En mensen die over statines dachten: ik kan het uit voorzorg al op m’n veertigste gaan slikken, want baat het niet, schaadt het niet, moeten daarvan terugkomen. Statines hebben net als elk geneesmiddel bijwerkingen, maar die zijn heel beheersbaar.” Statines worden geslikt door mensen met een te hoog cholesterolgehalte, maar ook diabetes is een van de criteria om de pil voor te schrijven. Westendorp vindt niet dat diabetespatiënten de pil moeten laten staan. “Je kunt aan iemand niet zien of hij door de statines diabetes heeft gekregen, of dat hij het anders toch had gekregen. We weten ook nog niet hoe het komt dat statines de kans op diabetes verhogen. Waarschijnlijk spelen er ook genetische factoren mee, maar we weten nog niet welke.”

De onderzoekers analyseerden 13 grote statinestudies, waaraan in totaal ruim 90.000 patiënten deelnamen. Een ervan is de prosper-studie van het LUMC, een onderzoek onder 70-plussers naar het effect van statines. Westendorp is blij dat zoveel wetenschappers de handen ineen hebben geslagen. “Onderzoekers krijgen weleens het verwijt dat er te weinig wordt samengewerkt. Maar dat tijdperk lijkt voorbij. Dit onderzoek is daar een voorbeeld van.”
(RH)

Top

“We zijn verwend”

Bezoek Sloveense stagiairs maakt deemoedig

“We hebben dezelfde patiënten, dezelfde ziektes en we doen er hetzelfde aan,” vertelt de Sloveense ambulanceverpleegkundige Uros Zafosnik. Toch was de stage die hij en zijn zes collega’s begin maart meemaakten bij het Traumacentrum West in sommige opzichten een cultuurschok.

door Caroline Burger
foto Marc de Haan

“Wat mij echt opviel,” vertelt prof. dr. Inger Schipper (Traumatologie en Heelkunde), “is het grote enthousiasme, van hoog tot laag, voor dit project.” Dankzij de inzet van een heleboel mensen konden de Slovenen kennis maken met onze werkwijze. Na bijna drie jaar van voorbereiding doorliepen zij begin maart een intensief programma van twee weken. Ze liepen mee met hun Nederlandse collega’s, onder andere in het LUMC, kregen verschillende colleges en werkten aan persoonlijke leerdoelen. “Wij hopen dat ze deze kennis kunnen gebruiken in hun eigen ziekenhuis.”

Veel personeel

Martina Nezman verbaasde zich vooral over de manier van samenwerken. “Er is hier veel meer openheid, vooral tussen artsen en andere medewerkers. Professors are almost normal humans.” Haar collega Jožica Gmeiner vult aan: “Teamwork! Iedereen weet zonder woorden wat te doen, er is overal wel een protocol voor. Daar kunnen wij heel veel van leren.” Robert Podhostnik viel vooral de hoeveelheid personeel op. “Er zijn hier veel meer medewerkers per patiënt. Daardoor is er voor elke patiënt veel meer tijd en is de communicatie met de patiënt en de familie van heel hoge kwaliteit.”

De zeven Sloveense stagiairs zijn twee weken begeleid door een groep enthousiaste medewerkers, onder wie physician assistant Samir Challiui (Radiologie). “De Sloveense collega’s hebben zoveel mogelijk meegewerkt”, vertelt hij. “Je leert tenslotte het meeste door te doen. Ik heb erg genoten van hun enthousiasme en leergierigheid.” Dr. Paul Bode (Radiologie) vult aan: “Wat mij door dit bezoek weer eens is opgevallen, is dat wij in Nederland behoorlijk verwend zijn. Wij hebben zoveel middelen, materialen en mogelijkheden. Dat maakt mij wat deemoedig. Laten we niet te snel klagen.”

Like a family

Wat nemen de Slovenen mee terug naar hun eigen land? Robert Podhostnik: “Heel veel ideeën over de inrichting van de afdeling en de organisatie. En een aantal protocollen, zoals een triagesysteem voor de spoedeisende hulp.” Het is de hoop van Schipper dat de Slovenen deze kennis straks met hun collega’s in Maribor zullen delen. “Het eu-programma van waaruit deze stage is gesubsidieerd heet

Life Long Learning. Dat sluit perfect aan bij de doelstelling van deze uitwisseling.”

Krijgt dit bezoek nog een vervolg? Jožica Gmeiner, enthousiast: “Jullie zijn van harte welkom om bij ons te komen kijken.” Paul Bode ziet dat wel zitten. “Nu ik de verhalen heb gehoord, zou ik dolgraag een kijkje willen nemen.” Vergeten zullen de Slovenen dit bezoek in elk geval niet snel. Niet alleen vanwege het ziekenhuis. Het weekend stond namelijk in het teken van de Nederlandse cultuur. En er is natuurlijk maar één plek waar je Holland letterlijk in vogelvlucht kunt bekijken: Madurodam! De complimenten voor hun ‘gidsen’, zowel op cultureel gebied als in het ziekenhuis, zijn dan ook niet van de lucht. “De ontvangst was meer dan professioneel”, “Like a family” en “Wij nemen warmte mee terug naar huis!”

We hopen dat de Slovenen de opgedane kennis kunnen gebruiken in hun eigen ziekenhuis. LUMC’ers en Sloveense stagiairs: “Wij nemen warmte mee terug”

Top

Geïnteresseerd, verzorgd, invoelend

Hoe word je een goede dokter?

Een goede dokter stelt de juiste diagnose en behandelt effectief, maar hij houdt ook zijn vakkennis bij, komt afspraken na en kan omgaan met emoties van zichzelf én anderen. Hoe kunnen
studenten en coassistenten zich dit gedrag eigen maken? En wat als het niet lukt?

door Masja de Ree
foto Marc de Haan

Bij de introductie van het allereerste co-schap, huidziekten, bereidt dermatoloog prof. Wilma Bergman haar coassistenten erop voor zij hun patiënt bij het eerste bezoek moeten vragen zich helemaal uit te kleden. Op ondergoed na. Want dat is gebruikelijk bij de poli huidziekten, óók als iemand komt voor een wrat op zijn neus. “Coassistenten vinden dat moeilijk”, merkt Bergman. “Maar als jij zelf twijfelt of je geneert, breng je de patiënt in verlegenheid. Vervolgens moet je de grenzen van de patiënt respecteren. Als die zijn hemd aanhoudt, is dat goed. Verschijnt hij juist helemaal naakt? Dan vraag je niet of hij zijn onderbroek weer aantrekt.”

Een goede dokter gedraagt zich ‘professioneel’. Maar wat is dat? De Commissie Professioneel Gedrag, waarvan psychiater Manon Gosselink voorzitter is, definieert professioneel gedrag als een combinatie van normen, waarden en beroepsspecifieke gedragsrichtlijnen. Er zijn drie dimensies: omgaan met taken - bijvoorbeeld time management; omgaan met anderen - bijvoorbeeld begrijpelijk communiceren; en omgaan met jezelf - bijvoorbeeld leren omgaan met kritiek. “Samen vormen die gedragsaspecten de belangrijkste voorwaarde om een goede dokter te worden”, zegt Gosselink.

Berispingen

Er is steeds meer aandacht voor het gedrag van toekomstige artsen. In de preklinische fase wordt het onderwerp met de studenten besproken. Tijdens de co-schappen worden coassistenten in hun patiëntencontacten bij de hand genomen, gecoacht en getoetst. Uit coulance of angst geven veel docenten liever een zes min dan een onvoldoende. En als er toch een onvoldoende volgt, dan krijgt de begeleider in het volgende co-schap dat niet te horen. Kinderarts Arnout Jan de Beaufort, ook lid van de Commissie Professioneel Gedrag: “Het is goed dat coassistenten bij elk specialisme een frisse start hebben, maar je kunt ook iemand tekort doen als er onvoldoende follow-up is van problemen. Soms lopen studenten daarom pas tegen het eind van hun studie vast. Feedback geven is lastig, maar je helpt de coassistent ermee. Uit onderzoek blijkt bovendien dat het gedrag tijdens de opleiding voorspellend is voor latere berispingen op het terrein van professioneel gedrag. Het is dus ook in het belang van de patiënt dat goed in de gaten te houden.”

Melding

Door de Commissie Professioneel Gedrag moet de ontwikkeling van professioneel gedrag bij studenten beter gevolgd en ondersteund kunnen worden. Opleiders kunnen hier melden dat ze zich zorgen maken, waarna twee commissieleden met de student of de coassistent in gesprek gaan - er is hoor en wederhoor. Gosselink: “Soms speelt er van alles op de achtergrond. Van ‘eigenlijk geen dokter willen worden’ tot een concentratieprobleem of psychische klachten.” De commissie raadt dan bijvoorbeeld een cursus sociale vaardigheden aan, of psychologische behandeling. Vaak zijn er praktische oplossingen, zoals logopedie of een taalcursus. De commissie dient als sparring partner voor de opleider. Ook zonder officiële melding kan die overleggen. Een checklist helpt docenten om het gedrag van coassistenten te evalueren en het gesprek aan te gaan.

Sinds de zomer heeft de commissie gesproken met ongeveer tien coassistenten. Gosselink: “Aan de meesten konden we een goed advies geven. Enkele coassistenten hebben zich naar aanleiding van het gesprek bezonnen op hun studiekeuze.” De commissie wil geen stigma’s zetten. Er wordt zorgvuldig en vertrouwelijk gewerkt, maar wel een dossier bijgehouden. “De student of coassistent volgt een opleiding tot een beroep met verantwoordelijkheden. Wij nemen dat serieus. De opleiding moet een goede professional afleveren en de student moet dat ook zélf willen worden.”

Zelfbeeld

“Ik ga er niet over wat een goede dokter is”, zegt Bergman. “Maar ik vraag studenten wel na te denken over wat voor type dokter ze willen zijn: zakelijk, empathisch, familiair? Je kunt daar namelijk zelf in sturen.” Coassistenten huidziekten krijgen tijdens de eerste poli een observeeropdracht. Ze bestuderen niet de acne van de patiënt, maar de verbale en non-verbale communicatie van de arts-assistent. Was er aandacht en respect? Ging de patiënt geholpen naar huis? Zodra de coassistent zelf aan het werk moet, vult de arts-assistent na iedere poli een feedbackformulier in, ook over het gedrag. Om de arts-assistent te stimuleren tijd te maken voor de beoordeling, is het invullen van het formulier bij huidziekten verplicht. Jort Vijverberg, momenteel coassistent psychiatrie, vindt dat er echter nog weinig aandacht is voor persoonlijke ontwikkeling. Tijdens het voorbereidende algemene coschap voeren coassistenten patiëntgesprekken met een acteur. Daar is een psycholoog bij en het gesprek wordt in de groep besproken. “Dat vond ik erg nuttig”, zegt Jort. “Maar je zou al veel vroeger aandacht moeten besteden aan hoe je jezelf ziet als dokter. Tijdens mijn studie had ik graag vaker over mijn zelfbeeld gesproken. Ik denk dat je dan zelfbewuster aan je co-schappen begint. En waarom houden we het groepje met begeleider uit het algemene coschap tijdens de coschappen niet in stand?”

Jort heeft veel over het onderwerp nagedacht. “Na vier jaar in de collegebanken is de klinische fase een grote overgang. In het begin lagen mijn vragen vooral op ik-niveau. Over mijn kleding bijvoorbeeld: je kunt geen capuchontrui aan onder je witte jas. Daarna ga je nadenken over de dialoog met de patiënt en de artsen. Je hebt geleerd dat je in dat contact neutraal moet zijn, maar helemaal neutraal is niemand. En dan heb je ook nog je gedrag binnen de organisatie en de maatschappij.” Met zijn studiegenoten praat Jort over die vragen. “Maar ik merk dat dat niet voor iedereen voldoende is.” De commissie vindt hij daarom een goed idee. Maar hij ziet ook hulpmiddelen dichter bij huis: de ‘blauwe formulieren’ bijvoorbeeld waarop opleiders een notitie kunnen maken voor de volgende begeleider. “Maak het invullen en meenemen van dat blauwe formulier verplicht. Je kunt er ook iets positiefs opzetten.”

Zwakke plekken

Wat als iemand het niet in zich heeft? “Niet iedereen is bijvoorbeeld een sociaal talent”, zegt Gosselink. “Voor sommige coassistenten is een bepaalde specialisatieoptie niet geschikt, om welke reden dan ook. Dan moet je kijken waar je talent wél ligt. Mogelijk kunnen we daarin ondersteunen.” Soms blijkt een medische carrière überhaupt niet de beste optie. Dat besef gaat vaak gepaard met veel emoties, maar ook dan biedt de studie geneeskunde nog carrièreperspectieven. “Vaak scheelt het als je zelf inziet wat je zwakke plek is,” weet De Beaufort. “Er valt veel te leren.”

Toch kan het zijn dat het gedrag van een arts in opleiding onder de maat blijft, terwijl hij dat zelf niet erkent. Er ligt een wetsvoorstel bij de Eerste Kamer waarmee zo’n student de toegang tot de opleiding ontzegd kan worden. De Beaufort: “Als die wet er komt, zal onze commissie een adviserende rol blijven spelen.” ‘Selectie aan de poort’ op basis van gedrag is volgens De Beaufort voorlopig nog een brug te ver: “Hoe representatief voor later is iemands gedrag op zo’n jonge leeftijd?” n

Studenten moeten nadenken over wat voor type dokter ze willen zijn: zakelijk, empathisch, familiair?

Top

Vier miljoen voor gedrag kankervaccins

Dr. Ferry Ossendorp van de Tumor Immunology Group (afdeling Immunohematologie en Bloedtransfusie) ontvangt een ctmm-subsidie van vier miljoen euro. Een multidisciplinair team gebruikt het geld de komende vier jaar om het gedrag van kankervaccins in beeld te brengen. “We zien deze subsidie als een erkenning van onze goede samenwerking”, zegt Ossendorp. “Met het bedrag gaan we fluorescerende stofjes maken die gekoppeld kunnen worden aan kankervaccins. Zo kunnen we bestuderen waar het vaccin in het lichaam naartoe gaat en hoe lang het daar blijft.” Met kankervaccins tegen bestaande gezwellen, de zogenaamde therapeutische vaccins, heeft het LUMC recent succes geboekt. De groepen van prof. dr. Kees Melief en dr. Sjoerd van der Burg ontwikkelden een experimentele behandeling tegen vin, een door het humaan papillomavirus (hpv) veroorzaakt voorstadium van schaamlipkanker (zie Cicero nr. 9, 2009). Ossendorp: “We leren steeds beter op welke knopjes we moeten drukken om het immuunsysteem aan te zetten tegen kanker. Maar we weten nog weinig over hoe het vaccin zich in het lichaam gedraagt.” Door bestudering van het gedrag van therapeutische vaccins hopen de onderzoekers deze vaccins verder te kunnen verbeteren. Nu wordt een olie-emulsie gebruikt om het vaccin toe te dienen. Dat zorgt voor een langzame afgifte waardoor het vaccin vermoedelijk langer werkzaam blijft. “Dat werkt goed bij vin, maar nu willen we de stap maken naar agressievere tumoren, zoals baarmoederhalskanker en melanomen. Daarbij werkt een andere methode mogelijk beter. We moeten dan eerst begrijpen hoe de kankervaccins in de lymfeklieren terechtkomen en hoe lang ze daar blijven”, aldus Ossendorp. “We gebruiken muismodellen voor het eerste stadium van het onderzoek, zoals het testen van verschillende fluorescente stoffen aan verschillende soorten kankervaccins. Als laatste stap moeten we zien waar het vaccin blijft in patiënten met hpv-kanker. Dit humane vaccin produceren we samen met dr. Jaap Oostendorp van de Apotheek.” Vanuit het LUMC is verder de afdeling Endocrinologie nauw betrokken bij de imaging (groep van prof. dr. Clemens Löwik). Daarnaast werken de afdelingen Organische Chemie van de Universiteit Leiden (prof. dr. Hermen Overkleeft), Pharmaceutical Sciences van de Universiteit Utrecht, en de bedrijven isa en Percuros mee. (RH)

Ossendorp: ‘Eerst begrijpen hoe de vaccins in de lymfeklieren terechtkomen’

Top

Nieuwe diabeteswaarden

Weet u het nog, de omschakeling van gulden naar euro? Elke Nederlander kreeg een setje muntjes cadeau om mee te oefenen, én er was een overgangsperiode waarin zowel guldens als euro’s circuleerden. Iets soortgelijks gaat nu gebeuren met diabeteswaarden. Een onderwerp waarmee weliswaar niet alle, maar wel heel veel Nederlanders te maken krijgen.

Normaal gesproken zorgt insuline ervoor dat ons bloedsuikergehalte mooi constant blijft. Maar diabetespatiënten produceren te weinig insuline (type 1) of zijn er minder gevoelig voor geworden (type 2). Dan moet het bloedsuikergehalte kunstmatig binnen bepaalde waarden gehouden worden, bijvoorbeeld met medicijnen of insulinespuiten. Het is belangrijk dat het bloedsuikergehalte niet te veel stijgt, want dat veroorzaakt op de lange duur schade aan bloedvaten en organen. Om te controleren of de behandeling van diabetes voldoet, moeten patiënten regelmatig hun bloed controleren. Behalve de directe metingen van glucose (suiker) is daarbij ook de zogenoemde hba1c-waarde van belang. “Dat is een spiegel van de glucosehuishouding op langere termijn, terwijl de glucosemeting een momentopname is”, vertelt dr. Jacoline Brinkman van het Centraal Klinisch Chemisch Laboratorium. “Door de hba1c-bepaling kan een huisarts bijvoorbeeld zien of iemand zich aan zijn dieet heeft gehouden en of hij goed is ingesteld qua medicatie of insuline.” Tot nu toe rapporteerde het lab die hba1c-waarden altijd in procenten. Maar vanwege internationale standaardisatie moet dat veranderen – de nieuwe eenheid wordt millimol per mol (mmol/mol). Een hele omschakeling. “Nu weet een diabetespatiënt dat zijn medicijnen goed zijn ingesteld als hij een hba1c-waarde van 7 procent heeft”, geeft Brinkman als voorbeeld. “Straks spreken we niet meer over 7 procent maar over 53 mmol/mol!”

Om de overgang soepel te laten verlopen, zullen klinisch chemici vanaf 6 april de hba1c-waarde zowel in procenten als in mmol/mol rapporteren. Per 1 januari 2011 verdwijnt het percentage helemaal en blijft alleen mmol/mol over. Net als bij de invoering van de euro zijn er weer omrekenregels – helaas wel iets ingewikkelder. Van procenten naar mmol/mol: vermenigvuldig met 10,93 en trek daar 23,5 vanaf. Van mmol/mol naar procenten: vermenigvuldig met 0,0915 en tel daar 2,15 bij op. Wie geen zin heeft om te rekenen, kan de omrekencalculator op www.nieuwediabeteswaarde.nl gebruiken. Daar zijn ook omrekentabellen te vinden en achtergrondinformatie voor patiënten, zorgverleners en klinisch chemici. (DdV)

Top

Toen en Nu

Blij door afwisseling

Twintig jaar lang werkte Hanny Maarleveld (47) als verpleegkundige op de intensive care, waarbij ze ook haar steentje bijdroeg aan de oprichting van de kinder-ic. Toen werd het tijd voor een nieuwe uitdaging. Ze schoolde zich om tot adviseur infectiepreventie, een functie waarop ze voorlopig nog niet is uitgekeken. “De veelzijdigheid van dit werk heeft me verrast.”

door Caroline van der Schaaf
foto Arno Massee

TOEN verpleegkundige op de ic

NU adviseur infectiepreventie

Wilde u altijd al verpleegkundige worden?

“Dat herinner ik me eigenlijk niet. Ik weet ook niet waarom ik de verpleging in wilde. Daar zat volgens mij geen spannende motivatie achter. Ik weet wel dat ik graag in een groot ziekenhuis wilde werken. Het moest Leiden worden, of Utrecht.”

Het werd Leiden.

“Daar ben ik de inservice-opleiding gaan volgen. Na drie maanden theorie ging ik aan het werk. In 1984 had ik mijn verpleegkundige A-diploma en ben ik de intensive care-opleiding gaan doen. Dat vond ik heel erg leuk, de ic is een dynamisch bedrijf. Ik ben begonnen op de interne ic en na ongeveer tien jaar overgestapt naar de kinder-ic. Dat wil zeggen, die afdeling heb ik mede opgezet, want er was nog geen kinder-ic. Baby’s en mensen van 99 lagen gewoon op dezelfde intensive care. We zijn begonnen met twee bedden, die waren ondergebracht bij een andere ic. Van daaruit is de kinder-ic heel vlot doorgegroeid naar een gespecialiseerde afdeling met heel veel expertise op het gebied van cardiochirurgie.”

Waarom wilde u toen het roer omgooien?

“Op een gegeven moment ga je op routine varen en merk je dat er herhaling optreedt in je werk. Ik had behoefte aan verandering. Na enig zoeken heb ik me laten omscholen tot adviseur infectiepreventie. Dat was in 2005. Dit is een beroep waarin ik veel kan met mijn bagage uit het verleden. Ik heb heel veel kennis en ervaring opgedaan tijdens mijn jaren als verpleegkundige en een praktische kijk op dingen gekregen.”

Wat vindt u zo aantrekkelijk aan dit werk?

“De veelzijdigheid heeft me verrast. We bestrijken het hele ziekenhuis: de verpleegafdelingen, de ok’s, de poliklinieken, de functiekamers. Onze core business is natuurlijk infectiepreventie en -bestrijding. Een adviseur infectiepreventie houdt zich verder onder meer bezig met audits. Ik heb bijvoorbeeld observaties gedaan bij het handmatig reinigen van bedden en een collega heeft handelingen op de polikliniek interne geneeskunde geobserveerd.

Ook spelen we een rol bij verbouwingen binnen het ziekenhuis. Daarbij is het belangrijk dat er geen infecties ontstaan als gevolg van bouwactiviteiten. Bij het inrichten van een nieuwe afdeling letten we erop dat medewerkers hygiënisch kunnen werken en dat de steriele spullen goed kunnen worden opgeslagen. Een andere taak is onderwijs geven. Soms gaat het om eenmalig informatie geven bij een epidemie. Maar meestal om structureel onderwijs als onderdeel van een opleiding. Ik heb ook een e-les ontwikkeld over de basiskennis en basisregels van infectiepreventie, die inmiddels aan alle medewerkers in de zorg wordt aangeboden.”

Hoe bevalt het werken op kantoortijden?

“Ik moet zeggen dat ik niet meer terug zou willen naar onregelmatig werken, hoewel ik er nooit een enorme hekel aan heb gehad. Mijn werktijden zijn nu inderdaad heel anders. Sowieso verschilt werken op een ic natuurlijk heel erg van werken in een kantoorsetting. Op een ic ben je bezig met leven en dood; vanuit stilstand ga je heel hard rennen. De intensiteit van het werk speelt daar op een heel ander vlak.”

Gebeuren er in uw huidige werk ook spannende dingen?

“Zeker. Ik heb bijvoorbeeld meegewerkt aan de voorbereidingen voor de aanpak van de Mexicaanse griep. En twee jaar geleden hadden we hier een patiënt met het zeldzame Marburg-virus. Dat was een interessante casus. In dergelijke situaties gaat al het andere werk aan de kant. Je hele dag is dan gewijd aan dat onderwerp en je agenda staat niet meer vast. Uit de routine stappen vind ik enig. Dat blijft toch een beetje mijn ic-bloed.”

Top

Ik heb gezegd

Spiegel voor neurochirurgie

Volgens Wilco Peul, vorig jaar benoemd tot hoogleraar en hoofd van de afdeling Neurochirurgie, zit zijn vakgebied nog te veel in een ivoren toren. Hij gaat zich inzetten voor een intensieve, ziekenhuisoverstijgende samenwerking en het zorgvuldig vastleggen van behandelresultaten. “Zelfs onze succesvolste hersen- en wervelkolomoperaties kunnen onvermoede bijwerkingen hebben.”

tekst en tekening Jan Hein van Dierendonck

Zijn werkkamer heeft een weergaloos uitzicht en ademt tegelijk een moderne en een antieke sfeer. Er zijn schedels en hersenmodellen en op de bureautafel een boek over Da Vinci, geopend bij pentekeningen van het zenuwstelsel. Prof. Wilco Peul pakt uit zijn boekenkast een uitgave met schetsen van een andere held: Harvey Cushing, grondlegger van de moderne neurochirurgie. Cushing introduceerde talloze technische vindingen en ontwikkelde delicate, voor zijn tijd uitermate behoedzame operatietechnieken. Precies honderd jaar geleden hield hij in Boston een gedenkwaardige rede waarmee hij collega’s wist te overtuigen dat snijden in hersenweefsel een vak apart is. Door het boekje bladerend laat Peul zien dat Cushing zijn operatieverslagen verluchtigde met soms oogstrelende illustraties. “Wat mij intrigeert is dat hij óók nauwgezet alle complicaties vastlegde, echt álle uitkomsten registreerde. Operaties aan hersenen en ruggenmerg gaan gepaard met hoge risico’s die volgens hem vastgelegd moesten worden. Collega-chirurgen vonden dat absurd.”

Stille zone

Cushing’s discipel Walter Dandy liet die voorzichtige houding varen en ontwikkelde een agressieve operatiestijl die het veld lange tijd domineerde. Het leidde tot talloze ontdekkingen en innovaties, maar vele patiënten betaalden een hoge prijs. Peul: “Het vak bestond vroeger vooral uit verwijdering van wat druk uitoefende en men deinsde niet terug voor het wegsnijden van gezond hersenweefsel. Tegenwoordig beseffen we dat patiënten daarvoor intellect moeten inleveren. Onlangs hield de neuroloog-filosoof Antonio Damasio hier een lezing over de vraag waar ons ‘ik’ zit. Volgens hem is dat rechtsachter in het brein, uitgerekend een gebied dat neurochirurgen bestempelen als ‘stille zone’, waar ze denken zonder veel gevolgen de diepte in kunnen gaan – te ver naar achteren beschadigt het zicht, te veel naar voren veroorzaakt linkerbeenverlamming. We hebben nooit gemeten of patiënten na zo’n operatie minder zichzelf zijn. Misschien is het ‘stille zone’-concept wel onzin.”

Schroeven en staven

Peul (46) is geboren in Rotterdam en woonde in zijn jeugd een tijd in Portugal, waar zijn vader werkte als werktuigbouwkundig ingenieur. Deze overleed kort na hun terugkeer in Rotterdam. “Dat had een behoorlijke impact.” Peul had lang de ambitie om schrijver te worden, al vond iedereen hem een uitgesproken bèta. “Toen ik werd ingeloot voor geneeskunde overwoog ik nog die studie te combineren met wiskunde en medische informatica. Of met filosofie. De combinatie van psychiatrie en filosofie heeft me altijd enorm geboeid.” Een oom was hoogleraar psychiatrie in de VS en toen Peul daar onderzoek wilde gaan doen naar schizofrenie, raadde deze hem aan toch eerst eens met een paar patiënten te gaan praten. “Al snel bleek dat psychiater als beroep niet bij me paste.”

In 1992 begon Peul de opleiding voor neurochirurgie in Den Haag, het huidige Medisch Centrum Haaglanden (mch). Zijn opleiding rondde hij af in het LUMC, waarna hij als staflid ging werken bij Ralph Thomeer, zijn voorganger als hoofd van de afdeling Neurochirurgie. “Toen deze zei voor mij een toekomst te zien in wervelkolomchirurgie voelde dat als een belediging; dat soort operaties waren niet bepaald sexy!” Dat bleek onterecht. Peul demonstreert met wat nekwervels en een stuk schedelbasis van een kind hoe de geringste afwijking grote consequenties kan hebben. “Ik mocht samen met internationale experts reconstructietechnieken ontwikkelen, fixaties met schroeven en staven. Fantastisch werk.” Hij verhuisde naar het mch, waar hij een wervelkolomcentrum startte en opleider werd, en intussen volgde hij een opleiding tot epidemioloog. In de voetsporen van Cushing wilde Peul de doelmatigheid van neurochirurgische behandelingen hard maken met getallen. In 2008 promoveerde hij cum laude op onderzoek naar het optimale operatietijdstip van lage-rughernia’s.

De donkere kant

Groepen patiënten op basis van loting vergelijken - de wetenschappelijke methode - is binnen de neurochirurgie vanuit ethisch oogpunt meestal geen optie. De uitweg is wat Peul noemt ‘bewijs uit medische praktijk’. “We kunnen met epidemiologische methoden waardevol onderzoek verrichten, door zorgvuldige registratie van uitkomsten en het spiegelen aan landelijke gegevens. Door dat ‘rationele spiegelen’ ogen de resultaten minder fraai, maar dat is geen reden tot pessimisme. Noem het ‘realistisch optimisme’: ook de donkere kant van de spiegel durven zien.” Goede samenwerking en openheid zijn volgens hem essentieel. “Ik ben ooit opgeleid met de ‘Wassenaarse kraak’: zoveel mogelijk bot verwijderen om zenuwweefsel te sparen. Orthopedisch chirurgen wilden juist bot sparen en omdat ik daar de logica van inzag ben ik tegen de wil van mijn Haagse opleider naar Duitsland gegaan om te leren hoe men via een klein gaatje kan opereren. Wie schetst mijn verbazing toen ik als arts-assistent in Leiden zag dat men hernia’s stond te opereren via zo’n gaatje. Dat deden ze al 25 jaar! Gelukkig zijn de opleidingen nu beter op elkaar afgestemd.”

De Leids-Haagse samenwerking heeft ondertussen geleid tot zorgcentralisatie en de eerste presentatie van spiegelinformatie voor wervelkolomchirurgie. Peul gaat leiding geven aan de ‘LowLands Spine Surgery Group’, waarin beide centra sturing zullen geven aan werveloperaties in de regio. “De neurochirurgische hokjesgeest is in Nederland langzaam aan het verdwijnen. Waar vroeger neurochirurgen echt alles zelf deden wordt nu de noodzaak van verdere specialisatie en centralisatie onderkend, en ontstaat er voor zeldzame aandoeningen een verwijscultuur.” Zijn drie kinderen willen later ook arts worden. Ook neurochirurg? “Misschien hebben ze zelf moeten ondervinden hoe hoog de werkdruk is. Wat dat betreft zou het mooi zijn als het ons in Nederland lukt het huidige aantal van 115 neurochirurgen op te schroeven naar 160.”

"De neurochirurgische hokjesgeest is in Nederland langzaam aan het verdwijnen"

Top

Kort nieuws

De toekomst van de ouderengeneeskunde

In september dit jaar start de Leyden Academy on Vitality and Ageing een één-jarige master voor artsen die zich na hun opleiding verder willen verdiepen in de ouderengeneeskunde. De internationaal gekozen naam is geen toeval. De opleiding is bedoeld voor én wordt grotendeels gegeven door de internationale crème-de-la-crème. “Er hebben zich studenten gemeld uit onder andere Iran, Tanzania, Oostenrijk, Portugal en de uk,” zegt executive director Rudi Westendorp, hoogleraar ouderengeneeskunde. Studenten die de opleiding met goed gevolg afronden, ontvangen de internationaal erkende titel ‘Master of Science’ van de Universiteit Leiden. Er is plaats voor 20 studenten, van wie de helft uit Nederland afkomstig mag zijn. Naast de vorm van het onderwijs is ook de inhoud uniek; de opleiding is een combinatie van de wetenschappelijke, geneeskundige en maatschappelijke facetten van de ouderenzorg. “En dat is hard nodig”, zegt Westendorp, “want nu bezien we ouderen met verschillende medische problemen vooral als een optelsom van losse organen. Wat we nodig hebben, is een soort ‘lijfarts’ die niet alleen de persoon als geheel bekijkt, maar hem of haar ook in zijn context kan bezien.”

Wat voor soort mensen zoekt Westendorp voor zijn exclusieve klas? “De lakmoesproef is: heb je je tijdens je studie vaak onrustig gevoeld? Gedacht: ‘is dit nou het academisch niveau? Er moet toch meer zijn?’ Als je zo’n kritische student bent en je durft het aan om een extra jaar te investeren - want inderdaad, je kúnt natuurlijk ook gewoon direct aan de slag als agnios of promovendus - dan zul je uiteindelijk zelf aan het roer staan. Onze masterstudenten zijn degenen die in hun maatschap veranderingen kunnen doorvoeren, in een umc een positie aangeboden krijgen of in een beleidsbepalende positie in het politieke gremium belanden.” Leyden Academy zoekt dus, kortweg, pioniers. En dat hoeven niet alleen jonkies te zijn, benadrukt Westendorp. “Een oudere huisarts uit de uk heeft zich ook ingeschreven. Ook spijtoptanten zijn dus van harte welkom.” (SdJ)

Top

Vijf strategieën voor veiliger bloedtransfusies

Boerhaave-hoogleraar Vamvakas wil sterfte verlagen

Bloedtransfusies hebben wereldwijd miljoenen levens gered, maar óók tienduizenden levens gekost. Door overdracht van bloed kunnen namelijk ziekmakende micro-organismen meeverhuizen, of er kunnen fatale immunologische reacties optreden. Prof. Eleftherios Vamvakas (50) speurt wereldwijd naar bruikbare ideeën en betrouwbare onderzoeksgegevens die bloedtransfusies nóg veiliger moeten maken. Op 12 maart hield hij op uitnodiging van de afdeling Immunohematologie en Bloedtransfusie (prof. René de Vries) en de Stichting Sanquin Bloedvoorziening (prof. Anneke Brand) de prestigieuze Boerhaavelezing. Hij presenteerde een top vijf van strategieën die wereldwijd zouden moeten worden toegepast om het aantal sterfgevallen verder omlaag te brengen. Opmerkelijk is dat voor twee daarvan alle relevante onderzoeksgegevens uit Leiden komen.

door Jan Hein van Dierendonck
foto Arno Massee

Antistoffen tegen bloed

Bijvoorbeeld voor nummer vijf op zijn lijstje: het verwijderen van witte bloedcellen uit cellulaire bloedproducten als plaatjesconcentraat en rodebloedcellenconcentraat (rbc). Uit een klinisch project geleid door dr. Leo van der Watering en prof. Brand bleek dat transfusies met zulke rbc’s zonder witte bloedcellen bijvoorbeeld bij kransslagaderoperaties minder sterfte en minder infecties gaven. Ook nummer drie is ‘Leids’. Wie bloed ontvangt van een verkeerde bloedgroep gaat er antistoffen tegen maken, met alle ellende van dien. Met behulp van zogeheten serologische cross-matching kan men nagaan of er in het plasma van de ontvanger antistoffen zitten tegen de te ontvangen rodebloedcellen. Zo’n test was tot nu toe echter erg arbeidsintensief en daarom deed men dat meestal niet bij een eerste transfusie. Vamvakas: “Leids onderzoek heeft laten zien dat het beter kan zijn meteen al volledig gematcht bloed toe te dienen, zodat patiënten nooit antistoffen zullen maken. Met moleculaire methoden kun je tegenwoordig eenvoudiger het dna van donor en ontvanger analyseren en dat maakt deze strategie nu goed uitvoerbaar.”

Geschept door een auto

Op nummer twee staat een transfusierisico dat te maken heeft met Vamvakas’ eigen levensverhaal. Hij studeerde geneeskunde in Athene en haalde in Boston een masters in epidemiologie. Halverwege de jaren tachtig konden zijn ouders zijn verblijf in Amerika niet langer financieren en verkaste hij naar New York, waar hij in opleiding ging tot laboratoriumarts. Tegelijkertijd werkte hij aan zijn promotieonderzoek op het gebied van zorgpolitiek. Maar toen nam zijn leven een onverwachte wending. “Ik werd door een auto geschept en brak alles wat in beide benen te breken viel. Ik had heel wat bloedtransfusies nodig. Die leidden echter tot een levensgevaarlijke complicatie: mijn longen vulden zich volledig met vocht. Men noemt dat transfusion-related acute lung injury, ofwel trali. Het gaat meestal binnen enkele dagen weer over, maar is in ongeveer 1 op de 15 gevallen fataal.” Was zijn belangstelling tot dan vooral gericht op infectieziekten, door dit gebeuren raakte Vamvakas volledig in de ban van bloedtransfusies. Met een beurs studeerde hij in de befaamde Mayokliniek transfusiegeneeskunde. “Zo werd ik dus een bloedbankier!” Volgens Vamvakas is trali in de vs nu het grootste risico van bloedtransfusies en zou het kunnen helpen als bij bloedplaatjes-transfusies alleen plaatjes van één mannelijke donor worden gebruikt.

Sinds 1990 bestudeert Vamvakas de mogelijk schadelijke effecten van transfusies op het immuunsysteem. Hij specialiseerde zich in het samenvoegen en beoordelen van gegevens over transfusierisico’s. “Ik ben enig kind en toen mijn vader eind 2007 de diagnose longkanker kreeg nam ik ontslag en ben teruggegaan naar Griekenland. Na zijn dood heb ik een baan geaccepteerd in het Cedars-Sinai Medical Center in Beverly Hills, het ziekenhuis van de sterren.” Hier geeft Vamvakas leiding aan de klinische laboratoria en bekleedt sinds kort de Rita en Taft-Schreiber-leerstoel voor veiligheid van bloedtransfusies.

Overbodige transfusies

“We denken op dit moment dat bloed erg veilig is,” zegt Vamvakas, “maar er zou zich zomaar een hiv-achtige ziekteverwekker kunnen ophopen in de donorpopulatie. Je kunt het verspreidingsrisico van ziekteverwekkers verkleinen door donorbloed zo min mogelijk te mixen. Wanneer je bloedplaatjes van gemengd bloed ontvangt sta je in feite bloot aan vijf verschillende donoren. Waar men in de vs vertrouwt op single-donor bloedplaatjes, gaat men in de meeste Europese landen nog steeds uit van ‘gepooled’ bloed. Veel van mijn Nederlandse collega’s zullen het overigens niet met deze aanbeveling eens zijn.”

En welke strategie staat op nummer één? “Minder bloedtransfusies, volgens wetenschappelijk gefundeerde transfusierichtlijnen. Veel van de transfusies die we geven zijn namelijk overbodig, of leveren geen tastbaar voordeel op. Bij de behoefte aan bloed kijkt men meer naar de bloedwaarden en niet zozeer naar de symptomen van de patiënt. Ook aan onderzoek op dit gebied heeft Leiden trouwens belangrijke bijdragen geleverd.”

Top

Tegendraadse kunst

Punniken, breien en borduren: ouderwets handwerk? Niet per se. In de galerie van het LUMC is vanaf 25 maart de tentoonstelling Tegendraads te bewonderen, waarin zeven hedendaagse kunstenaars textiel gebruiken om hun ideeën over te brengen. Zo is er een warme, zachte, roze gevangeniscel, gebreid – gelukkig niet met de hand - door Desiree de Baar. De kunstenares wil daarmee laten zien hoe wat gewoonlijk kil en onpersoonlijk is, ook zacht en vriendelijk kan worden. Hinke Schreuders borduurt figuren en gezichten – vaak Roodkapje – met teer garen. De teerheid van de materialen komt overeen met de teerheid van de uitgedrukte emoties. Een andere exposerende kunstenaar is Jan Koen Lomans, die met een digitaal aangestuurde weefmachine grote afbeeldingen van bloemen maakt. Bijvoorbeeld een reusachtige amaryllis. Petra van der Steen borduurt komische uitspraken als ‘Leuk is anders’ op stukjes gebruikte handdoeken of tafelkleed, zodat ze eruit zien als tegeltjeswijsheden. Itie Langeland bewerkt foto’s met textiel en geeft zo commentaar op de maakbaarheid van het menselijk lichaam. En Seet van Hout punnikt. Geen kettinkjes, maar bijvoorbeeld een levensgrote installatie van mensachtige figuren, geïnspireerd op een wortelplant. Ook opvallend is een foto van een schilderij van Maria met kind uit 1534, die door kunstenares Sonja Hillen bewerkt werd met textiel (zie foto). Het kind heeft een zachte huid van kunstbont, en Maria heeft ook zachte lippen. De andere materialen die Hillen gebruikt – zoals badstof en glow in the dark-borduurgaren – zijn eveneens zacht. Het idee is dat door al die zachtheid Maria van haar troon wordt gestoten en dichter bij de gewone sterveling komt te staan. De aanleiding voor deze tentoonstelling was het Leidse Textielfestival dat van 24 tot en met 28 maart zal plaatsvinden in de Pieterskerk. Op 25 maart om 16:30 opent Erica Haffmans, directeur van het Cultuurfonds in Leiden, de tentoonstelling. Geïnteresseerden zijn van harte welkom. (DdV)

Top

Hoe zit dat

Verdunde kracht

Gebruikt u wel eens een homeopathisch geneesmiddel? De kans is groot, want miljoenen Nederlanders doen dat. Volgens het cbs is de kans dat u alleen al in de afgelopen twee weken een homeopathisch middel gebruikte meer dan 4 procent. Maar wat is dat nou eigenlijk, homeopathie?

Homeopathie werd eind achttiende eeuw ontwikkeld door de Duitse arts Samuel Hahnemann, die zijn dokterspraktijk sloot omdat hij genoeg had van de schade die dokters in zijn tijd aan patiënten toebrachten. In plaats daarvan ging hij medische werken vertalen en schrijven. En soms probeerde hij daarbij iets uit op zichzelf.

Zo las hij over de schors van de cinchona, een Peruaanse boom, die zou helpen bij malaria. Toen Hahnemann, die geen malaria had, dit medicijn (met als bestanddeel kinine) aan zichzelf toediende, kreeg hij klachten die hem juist sterk deden denken aan die van malaria. Uiteraard kreeg hij niet echt malaria, want daar komt een parasiet aan te pas, weten we nu. Hahnemann concludeerde echter: als je een ziekte wilt genezen, moet je een ‘medicijn’ toedienen dat diezelfde ziekte juist uitlokt bij een gezond iemand. De homeopathie (homoios = gelijksoortig, pathos = lijden of ziekte) was geboren.

Om nog meer homeopathische medicijnen te ontdekken, gebruikte Hahnemann allerlei giftige stoffen op gezonde mensen, ook op zichzelf. Op basis van de ziekteverschijnselen die ontstonden, bepaalde hij voor welke ziekte de stof een medicijn zou kunnen zijn. Want: wat iets veroorzaakt, kan het ook genezen, zo meende hij.

Om de stoffen minder schadelijk te maken, verdunde Hahneman ze vele malen. Daarbij verloor het middel volgens zijn eigen theorie echter ook aan werkzaamheid. Dat kon voorkomen worden door vele malen – bijvoorbeeld honderd keer - goed te schudden, het zogenaamde ‘potentiëren’. Door het schudden zou de kracht van het middel in het oplosmiddel terecht komen – maar voor de ‘bijwerkingen’ gold dat blijkbaar niet.

Homeopathische geneesmiddelen van tegenwoordig bevatten nauwelijks tot geen werkzame stoffen. Die zijn er door het duizenden malen verdunnen uit verdwenen. Volgens de homeopathische leer neemt de werkzaamheid daardoor echter alleen maar toe: het oplosmiddel ‘onthoudt’ welke stoffen erin hebben gezeten en neemt de energie ervan over. Zelfs als de kans groot is dat er niet één molecuul van het oorspronkelijke stofje is behouden. Deze visie sluit niet aan op de inzichten van de hedendaagse natuurwetenschappen. Er zijn geen aanwijzingen dat water kan onthouden welke moleculen er ooit in gezeten hebben, althans niet langer dan een minuscule fractie van een seconde. Weg is weg.

De hamvraag: werkt het? Daar is tot nu toe geen bewijs voor. Tenminste: er is geen bewijs dat homeopathie beter zou werken dan een placebo, een ‘nepmedicijn’ zonder werkzame bestanddelen. En dat placebo’s effect hebben is wél wetenschappelijk bewezen. Natuurlijk gaan homeopathische artsen er vanuit dat hun behandeling meer doet dan een placebo. Hoopvolle publicaties in wetenschappelijke tijdschriften worden even zo vaak later weer ontkracht. Vooralsnog blijft het dus een kwestie van geloof, en niet van rede.

Eén troost: homeopathische middelen zijn gegarandeerd veilig. Het werkzame stofje zit er tenslotte nauwelijks meer in en de rest van het middel wordt door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen gekeurd. Dat accepteert geen bijwerkingen, want het gaat uit van ‘een positieve balans tussen werkzaamheid en veiligheid’. Dus al baat het dan niet: het schaadt ook niet, behalve dan in de portemonnee.

Maar pas op! Kruidenmiddelen, vaak door dezelfde producenten op de markt gebracht, worden vaak ook voor homeopathisch aangezien. Maar deze middelen kunnen wel degelijk werkzame stoffen bevatten. Daarmee is de kans groter dat de kwaal verholpen wordt, maar de kans op bijwerkingen stijgt eveneens. Echt homeopathische middelen zijn te herkennen aan aanduidingen als C20 of D6, waarmee de graad van verdunning aangegeven wordt. (DdV)

Top

Hora Est

Meer leed na een longembolie

Heeft iemand een longembolie, dan krijgt hij in het ziekenhuis vijf dagen antistollingsmiddelen. Als het goed gaat, mag hij naar huis - met medicijnen voor drie tot zes maanden. Daarna wordt de periode als afgesloten beschouwd. Erik Klok vraagt zich af of dat terecht is, want hij ontdekte dat veel longemboliepatiënten later problemen krijgen.

door Willy van Strien

Jaarlijks komen ruwweg vijfhonderd mensen naar de eerste-hulpafdeling van het LUMC omdat ze kortademig zijn, pijn hebben bij het ademen of hoesten. Artsen zijn dan meteen alert. Het kan namelijk een acute longembolie zijn, dat wil zeggen: een bloedprop ergens in de longslagader. Zonder tijdige behandeling kan de situatie dan snel verergeren. “Bij een kwart van deze mensen wordt inderdaad een longembolie aangetroffen”, zegt Erik Klok (27). Hij onderzocht verschillende aspecten van deze aandoening, waaronder de vooruitzichten op de lange termijn.

Hart- en vaatziekten

Klok zocht gegevens bijeen van alle mensen die tussen januari 2001 en juli 2007 onderzocht waren op de aanwezigheid van een longembolie in het LUMC en in het Medisch Centrum Haaglanden, locatie Anthoniushove in Leidschendam. Hij belde ze op om te vragen hoe het sinds het ziekenhuisbezoek gegaan was, of ze klachten hadden en of ze mee wilden doen aan een vervolgonderzoek. Van de mensen die inmiddels waren overleden, achterhaalde hij de doodsoorzaak.

De mensen die een embolie hadden gehad, verdeelde hij in twee groepen. Er waren ongeveer 550 mensen bij wie er een aanwijsbare aanleiding voor de embolie was geweest. Een longembolie volgt vaak op een trombosebeen, een bloedprop in een beenader. Als zo’n stolsel los scheurt, komt het met de bloedstroom in het hart terecht en gaat vandaar door naar de longslagader, waarin het ergens vastloopt. De risicofactoren voor een trombosebeen gelden daarom ook voor een longembolie: kanker, bedlegerigheid, operatie, beenbreuk, zwangerschap, pilgebruik en hormoontherapie bij de overgang. Daarnaast waren er 300 patiënten bij wie er niet zo’n aanleiding was geweest. Een groep van ruim 300 mensen bij wie indertijd een longembolie was uitgesloten vormde de controlegroep.

Mensen die een longembolie hadden gehad zonder duidelijke aanleiding bleken in de jaren daarna een grotere kans te hebben op arteriële hart- en vaatziekten – bijvoorbeeld hartinfarct of herseninfarct – dan mensen met een verklaarbare longembolie en de controlegroep. “Kennelijk zit daar iets achter, wat zowel de kans op trombose vergroot als de kans op dichtslibben van de slagaders”, denkt Klok. Deze groep patiënten heeft ook een grotere kans om opnieuw een longembolie op te lopen of om kanker te krijgen.

Prognose verbeteren

Mensen met een uitgelokte longembolie hadden ook een grotere sterftekans in de jaren na die ziekteperiode. Daar zijn mensen bij die toen al bedlegerig waren, kanker hadden of een ernstige ziekte waaraan ze geopereerd moesten worden. Klok: “Als je alles bij elkaar optelt, blijkt dat mensen met een longembolie een grotere kans op complicaties achteraf hadden dan de controlegroep. Bij 50 procent van de patiënten was na vier jaar iets ernstigs aan de hand, terwijl slechts 25 procent van de controlegroep problemen had. We wisten dat er op langere termijn moeilijkheden konden zijn, maar niet dat het zo vaak was.”

Dit kan gevolgen hebben voor de praktijk. “Mogelijk moeten we patiënten met een longembolie langer dan een half jaar poliklinisch vervolgen en eventuele risicofactoren voor het krijgen van hart- en vaatziekten opsporen en behandelen. Nu gebeurt dat niet of nauwelijks.” De afdeling gaat nu na of een uitgebreidere klinische evaluatie naar en behandeling van aanwezige risicofactoren op hart- en vaatziekten de prognose van patiënten met een longembolie kan verbeteren. n

Erik Klok promoveerde op 2 maart cum laude op het proefschrift Pulmonary Embolism; diagnostic management and prognosis bij prof. dr. Hans Romijn (Endocrinologie) en co-promotor dr. Menno Huisman (Algemene Interne Geneeskunde).

Stelling: "Stellingen zijn met name bedoeld voor mensen die niet de moeite nemen zich te verdiepen in de inhoud van het proefschrift."

Sytse Piersma

Top

Ziek kind goed begeleiden

In de rubriek ‘Blijvertje’ portretteren we een promovendus die na zijn promotie in het LUMC blijft werken

De Engelse Lynne Ball (1953) werkt sinds 1999 op het Willem-Alexander Kinder & Jeugdcentrum. Haar specialisaties zijn hematologie en oncologie. Op 4 maart promoveerde zij op een studie naar het transplanteren van stamcellen. “In wezen is de gezondheidszorg hier niet anders dan in Engeland.”

door Jos Overbeeke
foto Marc de Haan

Omdat zij haar opleiding binnen de eu had genoten, kon ze in Nederland direct aan de slag. “Ik was ontzettend blij dat ik in het LUMC terechtkon, want er is hier veel deskundigheid op het gebied van beenmergtransplantaties. En dat is juist mijn vakgebied.” De Nederlandse taal was in het begin wel een probleem. “Ik was 46 toen ik hierheen kwam en een nieuwe taal leer je dan niet zo snel. Mijn Nederlandse man en ik hadden in Engeland nooit Nederlands gesproken, dus voor mij was alles nieuw. Onze dochter, in Engeland geboren, leerde het veel sneller.”

De eerste maand werd Ball gelijk in het diepe gegooid. “Om verschillende redenen waren al mijn collega’s afwezig. Ik moest het alleen doen, en dat was flink behelpen. Tijdens de consulten gaven de ouders van de kinderen mij taalles. Eén van de eerste dingen die ik leerde te zeggen tegen een kind, was: ‘Je mag naar huis.’”

De gezondheidszorg hier is in de kern gelijk aan die in Engeland, vindt Ball. “De organisatie is misschien anders – hier wordt veel uit premies betaald, in Engeland betaalt de overheid. Maar in de praktijk zijn er weinig verschillen. De aandacht die je geeft aan een kind met een levensbedreigende ziekte, de emoties bij de ouders, dat is allemaal gelijk. Ik heb in Canada gewerkt en in de Derde Wereld - daar doe je het precies zo.” Ball hoopt onderzoek te kunnen blijven doen, naast haar behandeltaak. “Maar dat hangt af van de reorganisaties en bezuinigingen die eraan komen.”

Buiten het LUMC is Ball actief voor organisaties die zich inzetten voor palliatieve zorg aan ernstig zieke kinderen. “Vier op de vijf kinderen met kanker kunnen we tegenwoordig genezen. Dat betekent ook dat die vijfde het niet redt. Dát kind en zijn ouders vragen misschien wel meer zorg en aandacht dan die andere vier.” Ball: “Het sterven van een kind gaat volledig tegen de natuur in en komt aan als een harde klap. Het is ontzettend belangrijk dat je dit proces goed begeleidt. Daarom steun ik de plannen om hier in Leiden een hospice voor jonge volwassenen op te zetten, het eerste in Nederland. Mensen die mij cadeaus wilden geven voor mijn promotie heb ik gezegd: doneer maar aan Xenia. Dat is veel beter.”

Top

Verder promoveerden

Sebstiaan Heidt, 3 maart: Characterization of B cell responses in relation to organ transplantation. Promotor: prof. Frans Claas (Immunohematologie). Over de reactie van het afweersysteem op orgaantransplantatie.  

Maria Ester Bernardo, 4 maart: Human mesenchymal stromal cells: Biological characterization and clinical application. Promotor: prof. Wim Fibbe (Immunohematologie). Over mesenchymale stromale cellen uit o.a. navelstrengbloed als mogelijke kandidaat voor klinische toepassingen.

Lynne Ball, 4 maart: Clinical and laboratory features of mesenchymal stromal cells in pediatric stem cell transplantation. Promotoren: prof. Maarten Egeler (Kindergeneeskunde) en prof. Wim Fibbe. Zie hierboven.

Anna Roukens, 4 maart: Travel Medicine: Knowledge, Attitude, Practice and immunisation. Promotor: prof. Jaap van Dissel (Infectieziekten). Zie pagina 14-15 van deze Cicero.

Sytse Piersma, 4 maart: Regulation and subversion of hpv16-specific immunity in cancer patients. Promotoren: prof. Hans Nortier (Klinische Oncologie), prof. Kees Melief (Immunohematologie), prof. Gemma Kenter. Over wat er mis gaat in de immuunreacties van patiënten met baarmoederhalskanker.

Egon van der Bijl, 9 maart: tnf blockade in daily practice. Promotor: prof. Tom Huizinga (Reumatologie). Over het behandelen van reuma met tnf-blokkerende medicijnen.

Erwin Reiling, 10 maart: The Genetics of Type 2 Diabetes. Promotoren: prof. Peter ten Dijke (Moleculaire Celbiologie) en prof. Ton Maassen. Over de rol van genetische variatie bij het ontstaan van type 2 diabetes.

Joris van der Lugt, 11 maart: The Souter-Strathclyde elbow prosthesis in rheumatoid patients. Promotor: prof. Rob Nelissen (Orthopedie). Over de plaatsing van een elleboogprothese bij reumapatiënten.

Luc Gelinck, 17 maart: Immunizations in immunocompromised hosts: effects of immune modulating drugs and hiv on the humoral immune response. Promotor: prof. Jaap van Dissel. Over vaccins bij mensen met een verminderde afweer.

Top

Uit de Kunst

Beter dan echt

De Duitse fotograaf Holger Niehaus (1975) fotografeert bloem- en fruitstillevens. Ook dieren en groente zijn onderwerp van zijn foto’s. Het klassieke zeventiende-eeuwse stilleven neemt hij hiervoor als uitgangspunt. Dit genre richtte zich op het zo natuurgetrouw mogelijk weergeven van bloem- en tafelstillevens.

Holger Niehaus baseert zijn werk dus op een eeuwenoude traditie, maar geeft hier een hedendaagse draai aan. Voorafgaand aan iedere foto arrangeert hij het stilleven zorgvuldig. Hij manipuleert de bloemen, het fruit, de groente of de dieren subtiel en schaaft het tafereel net zo lang bij totdat het voor hem ideaal is. In tegenstelling tot de zeventiende-eeuwse stillevenschilders streeft Niehaus niet naar het zo natuurgetrouw mogelijk weergeven van de werkelijkheid. Eerder streeft hij naar het bereiken van een boven-natuurlijke perfectie. Van de bloemen knipt hij de blaadjes in een gewenste vorm. Hij knakt de stelen van de bloem en dwingt ze in een bepaalde richting. Het fruit ontdoet hij van de schil, waardoor het kaal, kleurloos, bijna onherkenbaar is. De aubergines en gourchettes heeft hij met gaten doorboord. Donkerrode pruimen poetst hij op waardoor ze op glanzende biljartballen lijken. De stillevens van Holger Niehaus zijn esthetisch en vervreemdend tegelijk. Zijn foto’s overtreffen de werkelijkheid. Het kunstmatig gearrangeerde stilleven sluit aan bij de hedendaagse overtuiging dat de natuur maakbaar is. (SvN)

Holger Niehaus, Zonder titel, lambdaprint, 125 x 112cm, 2004

• De kunstwerken in deze rubriek zijn onderdeel van de kunstcollectie van het LUMC.

Top

Colofon

Cicero is een uitgave van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Cicero wordt geproduceerd door het directoraat Communicatie.
Overname van artikelen, met bronvermelding, is toegestaan na toestemming van de directeur Communicatie of diens plaatsvervanger.

ISSN 0920-2900
Redactie: Mieke van Baarsel; Raymon Heemskerk; Diana de Veld; Christi Waanders. Eindredactie: Diana de Veld.
Aan dit nummer werkten mee: Caroline Burger; Jan Hein van Dierendonck; Dick Duynhoven; Astrid Hageman; Susanne de Joode; Menno Kröse; Sandrine van Noort; Jos Overbeeke; Masja de Ree; Caroline van der Schaaf;  Willy van Strien
Fotografie: Marc de Haan; Arno Massee; Dirk Ketting (omslag); Gert Jan van Rooij (pagina 28)
Redactieraad: Kees Bartlema – DIV. 1; Jaap Fogteloo – DIV. 2; Sicco Scherjon – DIV. 3; Tom Hammer (voorzitter) – DIV. 4; Roeland Dirks – DIV. 5; Ruud Kukenheim – directeuren; Eldrid Bringmann – DOO; Martie van Beuzekom – verpleegkundige adviesraad; Thomas Moerland – M.F.L.S.
Vormgeving en Layout: Tigges strategie concept & ontwerp, Rijswijk
Prepress en druk: Groen Media Services

Contact: Directoraat Communicatie, Postbus 9600, 2300 RC Leiden, tel. 071-5268005, fax 071-5248134 e-mail: cicero@lumc.nl  / www.lumc.nl/cicero

Cicero nr. 4 Verschijnt op maandag 19 april 2010. Kopij inleveren vóór 5 april.

---

Top

Downloads

• Cicero_2010_3 (PDF, 2.8 MB)