22 februari 2010

Nummer 2
Langer houdbaar?

Hoe de evolutie ons oud laat worden met gebreken - Ondraaglijk onrecht - Studenten organiseren congres over vrouwenbesnijdenis - Leven in afwachting - De ziekte van Huntington kent grillig verloop

---

• De Vitrine
• De lange levensloop
• Onderwijsprijs dr. Manon Gosselink
• Huisartsgeneeskunde zoekt opleiders
• Hoogleraar experimenteren
• Nieuwe zorg-ICT vervangt dertig jaar oud systeem
• Buitenlandse bloedexperts
• Hoogleraar leverziekten
• IN DE PRIJZEN
• Ondraaglijk onrecht
• KORT NIEUWS
• Zelfmoord en longfunctie
• Onzeker lot van loting
• Time is brain
• IK HEB GEZEGD
• KORT NIEUWS
• ‘Boer zoekt vrouw’ voor technici en biomedici
• Onzekere ziekte
• Proeven van echte wetenschap
• ‘FOS is exponentieel leren’
• Tumoren op dieet
• Migraine en hersenschade
• Toen en Nu
• De dokter en de ingenieur
• KORT NIEUWS
• HOE ZIT DAT
• Losse heupen vastzetten
• BLIJVERTJE
• Verder promoveerden
• UIT DE KUNST
• Colofon

---

De Vitrine

Her en der in het LUMC staan historische collecties opgesteld. Oude instrumenten en apparaten zijn bewaard door vele generaties liefhebbers. Cicero wijdt er een miniserie aan.
Aflevering: Neurofysiologie.
door Herman Brinkhorst foto’s Arno Massee

Zwakke stroompjes

De neurofysiologie houdt zich bezig met de fysiologie van de hersenen, het ruggenmerg en alle zenuwen in en naar spieren, organen en de huid. Via het neurologische systeem lopen kleine stroompjes die de signaaloverdracht mogelijk maken. Als iemand zijn vinger brandt, gaat er een signaal via een zenuw naar het ruggenmerg, dan naar de hersenen - en iemand roept: “Au!”

Om inzicht te krijgen in dit systeem is het noodzakelijk die zeer kleine stroompjes te meten en dat vraagt veel van de elektrodes en de meetapparatuur. De stroompjes hebben spanningen in de orde van microvolts en de signaaloverdracht is erg gevoelig voor ruis; storende invloeden van het lichaam en de omgeving. Om de invloed van die omgeving tegen te gaan, meet men in een kooi van Faraday. Die sluist storende omgevingssignalen via de aarde weg. Het frequentiebereik van de signalen is tussen de 0-500 Hz en ruisfilters doen goed werk.

Om de stroompjes te kunnen meten moeten die zichtbaar gemaakt worden. Dit kan met een oscilloscoop die op een tv-schermpje het signaal weergeeft, of met een universeelmeter (foto 1). Dit is nog een analoge meter. Handiger is het als het signaal op een stuk papier wordt geschreven. Hiervoor is het nodig om het signaal te versterken. In de begintijd van klinische neurofysiologie gebeurde dat met versterkers die nog met buizen werkten (foto 2) en later, rond 1960, met zelfbouwversterkers met losse componenten zoals weerstanden, condensatoren en transistoren en later met chips (foto 3). De gegevens konden dan via bewegende pennen op papier worden geschreven en/of opgeslagen worden op een magnetische schijf, zoals ook op de foto staat. Dit is een voorloper van de latere floppy’s en hij heeft een capaciteit van wel 1 MB! Met name voor hersenonderzoek is een groot aantal elektroden nodig die vroeger met wat lijm op het hoofd werden geplakt, waarna via een gaatje in de elektrode wat fysiologisch zout werd gespoten. Dat verbeterde de geleiding. Voor het afleiden werd een mechanische schakelwals met draaiknoppen gebruikt (foto 4) en voor elke elektrode was er een penschrijver.

Om reacties op te wekken werden anno 1947 zelfgebouwde stimulatie-elektrodes gebruikt (foto 5). Voor het opsporen van ruimte-innemende processen was er een eendimensionale echoscoop (foto 6). Dit is een Krautkamer oscilloscoop (1968) die op basis van reflectie laat zien of er sprake is van een tumor.

Top

De lange levensloop

De diesviering van de Leidse Universiteit werd dit jaar opgeluisterd met een oratie van prof. dr. Rudi Westendorp. In een warme Pieterskerk legde hij uit waarom het menselijk lichaam op leeftijd in verval raakt, wat Darwin daarmee te maken heeft en hoe de ouderengeneeskunde daarmee moet omgaan.
Door Christi Waanders foto Marc de Haan

Je bent evolutionair gezien enorm succesvol als je je hebt voortgeplant, en daarna ben je eigenlijk klaar hier op aarde

De Universiteit Leiden vierde op 8 februari haar 435ste verjaardag en is daarmee de oudste universiteit van Nederland. Maar de universiteit is allesbehalve oud, benadrukte de rector magnificus aan het begin van de feestelijke lustrumviering. Zij verjongt immers elk jaar. Nieuwe studenten, docenten en hoogleraren zorgen ervoor dat onderwijs en wetenschap in volle bloei zijn én blijven.

Snellius en Boerhaave

De dies natalis van de universiteit werd gevierd in een prachtig gerestaureerde Pieterskerk in Leiden. Ondanks de gure wind kon men binnen zonder jas de viering bijwonen. Een van de belangrijkste ingrepen van de restauratie betrof namelijk de realisatie van een nieuw mortelbed voor de zerkenvloer, gecombineerd met vloerverwarming. Fijntjes vermeldde de rector dat bekende hoogleraren als Snellius en Boerhaave er nu warmpjes bij liggen.

Na de opening door de rector magnificus is het woord traditiegetrouw aan een hoogleraar. Toevallig of niet, maar op de verjaardag van deze oude universiteit ging lumc’er prof. dr. Rudi Westendorp in op oud worden. Hij is hoogleraar Inwendige Geneeskunde, met als leeropdracht het verouderingsonderzoek. Westendorp houdt zich bezig met de biologie van het verouderingsproces en de zorg voor de oudere mens. Zo richtte hij de Leyden Academy on Vitality and Ageing op, een opleidings- en kenniscentrum op het gebied van de ouderengeneeskunde. En dus gebruikte de professor Ouderengeneeskunde deze 8ste februari om stil te staan bij zíjn thema, waarbij hij inging op de menselijke levensloop in een snel veranderende omgeving.

Aparte groep

Westendorp bekijkt de menselijke levensloop in het licht van de evolutie, want zonder Darwin kun je het ouder wordende lichaam niet begrijpen. Zoals bekend draait in de evolutie alles om voortplanting. Je bent evolutionair gezien enorm succesvol als je je hebt voortgeplant, en daarna ben je eigenlijk klaar hier op aarde - hard maar waar. Het lichaam heeft zich evolutionair ontwikkeld om vroeg te pieken, niet om oud te worden. Daarom zijn de investeringen in voortplanting en vroege overleving gemaximaliseerd. Na je veertigste begint dan de aftakeling. Westendorp stelt: “Grote investeringen in onderhoud en reparatie van het lichaam om lang te kunnen overleven, hebben vanuit een evolutionair perspectief geen zin.”

Evolutie is ook de reden dat ons lichaam biologisch zuinig is afgesteld. Er is immers altijd schaarste geweest. Maar de economische ontwikkelingen zijn de laatste eeuw zo snel gegaan, dat de gemiddelde levensverwachting bij geboorte is toegenomen van 40 naar 80 jaar. We worden ineens oud. En bij oud worden horen kwalen, vaak meerdere kwalen tegelijkertijd. Daarbij vormen deze ouderen een aparte groep in de maatschappij. Dat is nieuw.

Geen verzameling losse organen

Voor deze groep vraagt Westendorp aandacht. De orator gaf zijn gehoor twee punten ter overweging mee. Hij betoogt dat de waarde van het jonge en het oude leven samen onderdeel zijn van een en dezelfde levensloop. Het één is niet meer of beter dan het andere. Een oudere werd vroeger met respect bekeken. Oud worden was uitzonderlijk. Tegenwoordig staat de angst voor ziekte en dood voorop. Daar komt nog bij dat de samenleving niet meer verzuild is op basis van geloof of overtuiging, maar op basis van leeftijd: de ouderen staan los van de jongeren. Ze doen andere dingen, hebben andere interesses. Westendorp vraagt zich af of de babyboomers, de mensen uit de na-oorlogse geboortegolf, wederom een grote maatschappelijke verandering teweeg kunnen brengen. Dit zijn de ouderen van morgen. Zullen zij het zijn die de oudere gaan emanciperen?

Last but not least pleit Westendorp voor een geïntegreerde geneeskunde. Medici zijn zich de afgelopen decennia gaan specialiseren. Dit heeft veel winst opgeleverd, waardoor we nu allemaal een stuk langer leven. Maar bij de oudere is de problematiek vaak complexer. Er spelen meerdere ziektes tegelijk. Vijf specialisten die dokteren op een oudere patiënt is tegenwoordig niet ongewoon. Maar draagt dit bij aan het welzijn van die patiënt? Westendorp wil dat we de kwalen van de oudere patiënt vanuit een evolutionair kader bekijken en die zo proberen te begrijpen. Stop met de oudere als een verzameling losse organen te zien, betoogt hij. Een helikoptervisie vanuit de evolutionaire overtuiging, dáár ligt de toekomst van de ouderengeneeskunde.

Top

Onderwijsprijs dr. Manon Gosselink

De Leidse Studentenraad reikt op de Dies traditioneel de Onderwijsprijs uit. De prijs is een stimulans en een beloning voor goed onderwijs. Studieverenigingen dragen hun beste docent voor. Een jury van vier leden uit de Leidse Studentenraad kiest vervolgens uit de genomineerden een winnaar, na onder meer een college te hebben bezocht.

Dit jaar ging de prijs naar Manon Gosselink, psychiater in het lumc. Van de vijf genomineerden vond de jury haar college het meest aansprekende. “Een goed docent laat de student de stof voelen. Je voelt niet alleen dat je het begint te begrijpen, maar ook dat je in staat bent om een bijdrage te leveren, en dat er nog zoveel te ontdekken valt”, aldus Roeland Stolk, voorzitter van de LSr.

Gosselink doceert Psychiatrie zowel in de bachelor- als masterfase. De jury prees haar persoonlijke benadering van het onderwijs evenals het veelvuldig gebruik van digitaal-didactische middelen. Gosselink zelf was aangenaam verrast en verpakte het in een leermoment: “Dit zou je ‘derealisatie’ kunnen noemen: het gevoel alsof ik in een film ben beland! Er is geen sprake van een ‘waan’: dit gebeurt echt.” Ze bedankte haar diverse collega’s van de afdeling Psychiatrie voor de goede samenwerking. Ook noemde ze de mensen van het Directoraat Onderwijs en Opleidingen (doo) en Computer Ondersteund Onderwijs. Zij richtte zich daarna tot de studenten zelf en benadrukte hoe vereerd zij zich voelt met deze prijs. Maar ook: “Jullie prikkelende vragen inspireren me.” Gosselink schetste hoe ze door de interactie met studenten bovendien steeds wordt uitgedaagd zich vanuit verschillende perspectieven in haar vak en patiënten te verdiepen. In 2009 won Manon Gosselink ook al de G.J. Tammelingprijs voor beste lumc-docent. (CW)

Top

Huisartsgeneeskunde zoekt opleiders

Marinella Langendoen is hoofd Huisartsenopleidingen in het LUMC en werkte tot twee jaar geleden in haar eigen praktijk in Voorburg. Zij maakt deel uit van het landelijk capaciteitsorgaan voor medische vervolgopleidingen, dat vanaf 2015 een tekort aan huisartsen voorspelt. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft het aantal opleidingsplaatsen huisartsgeneeskunde uitgebreid, maar: “De bottleneck is het werven van voldoende goede opleiders.”

In deze rubriek geven LUMC’ers hun persoonlijke visie.
Door Masja de Ree - foto Marc de Haan

Mocht de numerus fixus worden afgeschaft, dan kan er toch nog een huisartsentekort ontstaan. De effecten daarvan merken we pas vijf of zes jaar later. Belangrijker dan het aantal eerstejaars studenten geneeskunde is het aantal opleidingsplaatsen huisartsgeneeskunde. Het capaciteitsorgaan stelt op basis van gegevens van onderzoeksbureau Nivel verwachtingen op en adviseert de minister. Om een tekort te voorkomen moet het aantal opleidingsplaatsen uitgebreid worden. Ons advies was het aantal opleidingsplaatsen in 2009 landelijk te verhogen van 540 naar 600. Dat is gebeurd en ook in 2010 is het aantal plaatsen 600. Onze wens voor 2011, 730 plaatsen, is goedgekeurd door de minister.

Het is een golfbeweging: een teveel en een tekort aan huisartsen wisselen elkaar af. In de jaren tachtig was het ontzettend moeilijk een praktijk te vinden, de komende periode zal de vraag het aanbod overstijgen. Dat komt doordat zowel het vak als de huisarts zelf verandert. We hadden gedacht dat naast de praktijkondersteuner ook de nurse practitioner zijn intrede zou doen in de praktijk en dat die werk van de huisarts zou overnemen. Dat is niet gebeurd: ik denk dat het vak van huisarts daarvoor te complex is. Daarnaast worden de praktijken groter, moet de huisarts meer samenwerken met andere disciplines, wordt de bevolking ouder én is er naast curatieve zorg veel meer aandacht voor preventie. Vroeger constateerde de huisarts diabetes en behandelde hij die. Nu is hij al veel eerder bij die patiënt betrokken om diabetes te voorkomen. Er is gewoon meer werk.

Ook de huisarts zelf verandert. De ‘dag en nacht’ werkende huisarts bestaat niet meer. Het aandeel vrouwen wordt steeds groter - in de opleiding vertegenwoordigen zij zeventig procent - en zij werken meestal niet fulltime. Ook kiezen zij vaak de opleidingstijd als periode om kinderen te krijgen, wat voor ons logistieke problemen met zich meebrengt. Maar ook mannen gaan steeds minder werken. Jonge mannelijke huisartsen gaan bijvoorbeeld een dag in de week voor de kinderen zorgen. En niet alleen de patiënten vergrijzen, ook de huisartsen zelf. We verwachten dat er tussen 2015 en 2020 veel huisartsen met pensioen gaan.

Er zijn in principe voldoende artsen die de huisartsopleiding willen volgen en de minister volgt gelukkig ons advies om het aantal opleidingsplaatsen te vergroten. Het probleem zit hem echter in de opleidingsmogelijkheden zelf. Vorig jaar heeft het LUMC twaalf van de honderd extra opleidingsplaatsen gevuld. Met moeite. Het is ontzettend moeilijk, en dat is overal zo, om voldoende goede opleiders te vinden. We hebben 1,3 opleidingsplaats nodig per huisarts in opleiding, mede doordat de opleiding versnippert door deeltijd, zwangerschap en vrijstellingen. We zoeken dus huisartsopleiders! Als je minimaal vijf jaar huisarts bent en genoeg ruimte in je praktijk hebt, kun je opleider worden. Je volgt een introductiecursus van vier dagen en in een gesprek wordt beoordeeld of je geschikt bent. We zijn al hard aan het werven. In het LUMC is er een huisarts die andere huisartsen belt om ze enthousiast te maken. We kennen alle veranderingen binnen de regio op het gebied van huisartspraktijken. Als we zien dat er een praktijk verbouwd wordt, informeren we of daarmee plaats komt voor een huisarts in opleiding.

Ik roep huisartsen op zich aan te melden. Als je positief over je vak bent, is het goed dat over te dragen aan de toekomstige huisartsen. Opleiden geeft een extra dimensie aan je vak: je groeit. Het maakt je competenter als leermeester én als huisarts.”

Top

Hoogleraar experimenteren

René Toes (Reumatologie) wil begrijpen hoe reumatoïde artritis ontstaat. Sinds 1 januari is hij aangesteld als hoogleraar Experimentele Reumatologie. “Inhoudelijk verandert er niet zoveel”, vertelt hij. “Maar mijn benoeming is een erkenning voor ons werk in het verleden en biedt kansen voor de toekomst.” Toes studeerde Medische Biologie aan de Vrije Universiteit. Vervolgens deed hij promotieonderzoek bij prof. Kees Melief, aanvankelijk in het nki, en later in het lumc. “Nog steeds spreken we elkaar regelmatig over immunologische onderwerpen”, zegt Toes.

Het onderzoek van Toes speelt zich af in het lab, waar zijn groep experimenten uitvoert die geïnspireerd zijn door klinische bevindingen op het gebied van de reumatologie en immunogenetica. “Denk aan het ontrafelen van de wegen die leiden tot de ontsporing van het afweersysteem bij reumapatiënten.” Ruim een jaar geleden kreeg Toes een vici-subsidie van nwo, bedoeld om te begrijpen hoe genetische risicofactoren bijdragen aan het ontstaan van reuma. De leeropdracht van Toes is dezelfde die afdelingshoofd prof. dr. Tom Huizinga acht jaar geleden kreeg. Huizinga: “Ik ben nu van experimenteel in gewoon reumatoloog veranderd.” (DdV)

Top

Nieuwe zorg-ICT vervangt dertig jaar oud systeem

Het LUMC en het umc Utrecht krijgen nieuwe zorg-ict. Op 21 januari waren de partners in dit project, het lumc, het umc Utrecht en het bedrijf ChipSoft, bijeen om het contract te tekenen. De vervanging van het inmiddels dertigjarige ziekenhuisinformatiesysteem door een nieuw systeem met daaraan gekoppeld een elektronisch patiëntendossier zal anderhalf jaar in beslag nemen. Het doel is efficiëntere, patiëntvriendelijker zorg, met meer mogelijkheden voor patiëntgebonden onderzoek.

De keuze voor ChipSoft kwam tot stand na een grondige Europese aanbesteding. De twee umc’s hebben tijdens de aanbesteding intensief samengewerkt. Zij hebben een vergelijkbare geschiedenis op het gebied van zorg-ict. Ook de huidige uitgangsposities verschillen niet veel van elkaar. Tijdens de invoering van het systeem zullen beide partners blijven samenwerken. (MvB)

Top

Buitenlandse bloedexperts

Voor de bloedbank is het een geweldige mogelijkheid om bloed voor langere tijd te kunnen bewaren. Want hoe meer bloed op voorraad is, hoe meer patiënten geholpen kunnen worden. Maar zijn rode bloedcellen van meer dan een maand oud nog wel zo goed voor de patiënt? Hoe zit het met de bijwerkingen? En wanneer is een bloedtransfusie eigenlijk geïndiceerd? Over deze en andere actuele vragen binnen de transfusiegeneeskunde organiseert de Boerhaave Commissie op 12 maart een cursus, genaamd ‘Advancing Transfusion medicine: from Myths towards Evidence’. Er zullen onder andere twee buitenlandse topdeskundigen spreken: prof. Sherrill Slichter uit Seattle, die gaat rapporteren over een recent afgeronde studie naar de trombocytentransfusies, en prof. dr. Eleftherios Vamvakas, van Griekse komaf maar tegenwoordig werkzaam in de VS. Daar noemt hij zichzelf overigens simpelweg Stephen Vamvakas.

Vamvakas, verbonden aan het Cedars-Sinai Medical Center te Los Angeles, is de vader van de evidence-based transfusiegeneeskunde. Hij voerde talloze patiëntenstudies en meta-analyses uit om de transfusiegeneeskunde wetenschappelijk te onderbouwen. Van 1 maart tot 11 april zal Vamvakas als Boerhaave-hoogleraar aan het LUMC verbonden zijn. Naast zijn voordracht op de cursus zal hij onder andere de Boerhaave-lezing verzorgen, een masterclass geven aan onderzoekers uit heel Nederland en bijdragen aan het wekelijkse transfusieonderwijs. In het volgende nummer van Cicero leest u een interview met Vamvakas. Voor de Boerhaave-cursus kunt u zich nog inschrijven: zie www.boerhaavenet.nl. (DdV)

Top

Hoogleraar leverziekten

Bart van Hoek is benoemd tot hoogleraar Maag-, darm-, en leverziekten, in het bijzonder de hepatologie “Ik ga me dus vooral met leverziekten bezighouden”, vertelt hij. “Voor mijn werk verandert er eigenlijk niet heel veel. Ik ben destijds, in 1993, aangenomen om samen met de chirurgen een levertransplantatiecentrum op te zetten.” Leiden heeft nu een van de drie Nederlandse levertransplantatiecentra, de andere twee zijn in Rotterdam en Groningen. “We trekken hierdoor veel leverpatiënten aan, bij wie we onderzoek doen naar chronische leverziekten, zoals hepatitis C.” Ook factoren die de slagingskans van een levertransplantatie beïnvloeden zijn onderwerp van studie. “We kijken nu bijvoorbeeld welke patiënten de grootste kans op infecties hebben na een levertransplantatie. Daaruit blijkt dat dat met genetische variaties samenhangt. Die bevinding is interessant voor de kliniek”, aldus Van Hoek. De nieuwe hoogleraar zal zelf ook te vinden blijven in de kliniek, evenals in de collegezaal en andere onderwijssettings. (RH)

Top

IN DE PRIJZEN

Op 8 januari won Milou Bekker (Urologie) op het jaarcongres van de Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuele Disfuncties de eerste prijs voor de beste voordracht. De aanwezigen bleken haar presentatie ‘Anatomical basis for sexual dysfunction after minimal invasive slings’ het meest te waarderen. Aan de prijs is een bedrag van 750 euro gekoppeld, dat Bekker zal besteden aan haar onderzoek. Zij onderzoekt het seksuele functioneren na een vaak uitgevoerde ingreep bij incontinente vrouwen, waarbij een ‘sling’ wordt geplaatst: een bandje onder de plasbuis. Die techniek is veilig en effectief, maar de gevolgen voor het seksuele functioneren zijn nog niet goed onderzocht.

Top

Ondraaglijk onrecht

Besnijdenis bij vrouwen ook onze zorg

Begin jaren negentig bracht immigratie de vrouwen- of meisjesbesnijdenis naar Nederland. Wat zijn de gevolgen van een besnijdenis en wat kunnen Nederlandse artsen en juristen doen? Daarover organiseerde de ifmsa-nl, een internationale organisatie van geneeskundestudenten, een congres.
Door Masja de Ree

Mijn moeder was niet thuis toen het gebeurde”, vertelt Fatoumata Diallo, geboren in Guinee en woonachtig in Nederland. “Mijn oma en mijn tante brachten mij en mijn zusje naar het ziekenhuis. Het ging heel snel. Ik moest gaan liggen en werd vastgehouden aan mijn armen en benen. Toen sneden ze mijn clitoris eruit. Ik kreeg een verband en een zwarte onderbroek aan. De pijn was ondraaglijk. In ons land is het onrein om niet besneden te zijn. Maar mijn moeder was niet blij, die had het ons willen besparen. Pas later, in Europa, besefte ik dat het niet normaal is.” Diallo doet haar verhaal voor ruim tweehonderd geneeskunde- en rechtenstudenten die vanuit het hele land naar Leiden zijn gekomen voor dit relatief onbekende onderwerp. Sanne uit Maastricht: “Elke arts kan ermee te maken krijgen en het maakt geen deel uit van het curriculum. Maar ik vind cultuurverschillen een belangrijk onderdeel van ons vak.”

Somaliland

Vrouwenbesnijdenis komt voor in ten minste 28 Afrikaanse landen en in Jemen. In enkele landen is tot 98 procent van de vrouwen besneden. Edna Adan Ismail ziet de studenten als partner in haar strijd. Ze is voormalig minister van buitenlandse zaken van Somaliland (een autonome regio van Somalië) en vecht al meer dan dertig jaar tegen ‘het grote monster’, waarbij ze doelt op de in Somaliland gebruikelijke, meest ingrijpende vorm van vrouwenbesnijdenis. “Ik heb over de hele wereld gesproken voor belangrijke mensen, er zijn resoluties en wetten opgesteld, maar nog steeds worden meisjes besneden. We hebben gefaald omdat we de middelen niet hebben om het platteland op te trekken. We moeten de bevolking bereiken, de grootmoeders die hun kleindochters laten besnijden in de achtertuin.” Volgens Adan Ismail worden de meeste meisjes besneden als ze tussen vijf en tien jaar oud zijn, maar het gebeurt ook bij zwangere vrouwen en in sommige landen net na de geboorte. Immigranten nemen de traditie mee naar West-Europa. “Het is nu ook jullie probleem”, aldus Adan Ismail.

Nederlands beleid

“Hoeveel vrouwen er in Nederland besneden zijn en of het ook in Nederland gebeurt, weten we niet”, verklaart Marja Exterkate van kenniscentrum Pharos. De Raad voor de Gezondheidszorg schat dat er per jaar zo’n vijftig inwoonsters van Nederland worden besneden, mogelijk in Engeland, Italië of in het land van herkomst. Uit een retrospectief onderzoek van tno blijkt dat vier op de tien zwangere vrouwen uit risicogebieden besneden is. In 2005 zette de politiek de bestrijding van vrouwenbesnijdenis op de agenda. Exterkate: “Sindsdien hebben we vooral gewerkt aan preventie.” Er is een pilot gestart waarbij gezinnen uit risicolanden voorlichting krijgen van sleutelpersonen uit de eigen gemeenschap. “Dat heeft ervoor gezorgd dat het onderwerp uit de taboesfeer raakt. De eigen organisaties gaan op huisbezoek en plaatsen meisjesbesnijdenis in de hoek van mishandeling.” Exterkate erkent dat de nazorg voor besneden vrouwen tot nu toe onderbelicht is geweest. “Daar gaan we nu mee aan de slag. Er is net een onderzoek afgerond onder 66 Afrikaans-Nederlandse vrouwen waaruit blijkt dat besneden vrouwen vaker depressief zijn. Voor medici wordt nu een modelprotocol ontwikkeld voor medische, psychosociale en seksuele zorg.”

Zware bevalling

Er zijn verschillende vormen van vrouwenbesnijdenis. In de meeste extreme vorm worden de clitoris, de kleine schaamlippen en (en een deel van) de grote schaamlippen weggesneden en wordt het meisje dichtgenaaid: de faraonische wijze. Er blijft een klein gaatje over om urine en menstruatiebloed door te laten. Plassen en menstrueren kunnen daardoor pijnlijk zijn. Als het meisje trouwt, moet haar man de vagina openmaken. Hierdoor ontstaat veel littekenweefsel wat problemen oplevert bij het baren van kinderen.

“Weten jullie hoeveel kanalen en klieren er uitkomen in het vrouwelijk geslachtsorgaan?” Tropenarts Paul Mertens test de anatomische kennis van de studenten. Het zijn er meer dan gedacht. “Je kunt je voorstellen dat het erg snel misgaat als iemand die ondeskundig is, in dat kwetsbare gebied gaat snijden.” Bij zijn werk in het noorden van Kenia heeft hij de gevolgen gezien. “Vrouwenbesnijdenis vormt een groot gezondheidsprobleem in Afrika. Op de korte termijn veroorzaakt het onder meer ernstige pijn, bloedingen met soms bloedarmoede tot gevolg, infecties, bloedvergiftiging, tetanus of de dood. Op de lange termijn dreigen chronische ontstekingen, cystes en psychologische problemen. Mertens: “De effecten bij zwangerschap zijn groot, dat blijkt uit onderzoek van de who. Omdat de bevalling langer duurt, overlijden er 15 tot 55 procent meer kinderen bij de geboorte en dan gaat het nog om geboortes in ziekenhuizen. Ook komen meer keizersneden voor en meer moedersterfte. Ik heb heel veel gynaecologische complicaties gezien.”

Kindermishandeling

Vrouwenbesnijdenis is volgens Marja Exterkate kindermishandeling. Dat maakt dat de ggd’en en de amk’s (Advies- en Meldpunt Kindermishandeling) een belangrijke rol spelen. Artsen en consultatiebureaus kunnen daar melden dat een meisje besneden is of dat ze vermoeden dat een besnijdenis dreigt. Officier van justitie Annet Kramer roept op dat ook te doen. “We hebben dokters nodig om de bewijzen te leveren.” Het openbaar ministerie is sinds 2006 bij vrouwenbesnijdenis betrokken. “We schatten dat er 25.000 meisjes in Nederland risico lopen. Maar we hebben nog nooit een strafzaak gehad, in tegenstelling tot bijvoorbeeld Frankrijk.” Dat komt waarschijnlijk omdat artsen in Nederland geen meldplicht hebben. Dat blijft voorlopig zo, maar de verplichte meldcode die binnenkort van kracht wordt, maakt het artsen wel makkelijker om te melden.

Er is geen aparte wetgeving tegen besnijdenissen, het valt onder mishandeling. Zowel opdrachtgevers, uitvoerders als meewerkers zijn strafbaar. “Je zou besnijdenis kunnen scharen onder zware mishandeling met voorbedachten rade”, redeneert Kramer. “Daar staat twaalf jaar op. Het recht houdt daarbij geen rekening met culturele gronden.”

Verantwoordelijkheid

Wettelijk mogen artsen en andere professionals in geval van kindermishandeling, en dus ook in geval van meisjesbesnijdenis, hun beroepsgeheim doorbreken en een melding doen bij het amk. Maar de meningen onder de studenten zijn verdeeld. Je schaadt immers de vertrouwensrelatie met je patiënt als je naar de politie of het amk stapt. Er zijn studenten die denken dat wij in Nederland machteloos staan: “Voor hen is het hetzelfde als de mannenbesnijdenis: een geloofskwestie. Dat verander je niet zomaar.” Arne, die geneeskunde studeert in Leuven en zich specialiseert in tropengeneeskunde, vindt preventie echter een belangrijke taak van de dokter. Rechtenstudent Hans vraagt zich af of je een kind niet dubbel straft, als je de ouders oppakt die waarschijnlijk het beste met hun dochter voorhebben. “Ik zeg niet dat we die twaalf jaar ook zullen eisen”, antwoordt Kramer. “Maar ik vind wel dat iemand die dit doet straf verdient. Je moet ook naar de toekomst kijken: een gynaecoloog die een besneden moeder en een besneden oudste dochter treft in een gezin met nog vier meisjes, heeft een verantwoordelijkheid.”

Uiteindelijk zal de traditie van binnenuit moeten veranderen. Paul Mertens: “Ik bereik in Kenia niets met mijn boze gezicht. Maar mensen uit de eigen gemeenschap kunnen uitleggen dat het gevaarlijk is, vrouwen rechten geven en alternatieve rites promoten. Dat gebeurt steeds meer en dat werkt.”

In de meeste extreme vorm snijdt men clitoris en schaamlippen weg en naait het meisje dicht

Top

KORT NIEUWS

Top

Zelfmoord en longfunctie

Waarom pleegt iemand zelfmoord? “Over de directe oorzaken en aanleidingen weten we vrij veel”, vertelt dr. Erik Giltay (Psychiatrie). “Bijvoorbeeld dat een verlies van baan of geliefde de kans op zelfmoord verhoogt. Verder kan het in de familie zitten, zijn ernstige depressies, verslaving, en andere psychiatrische stoornissen uiteraard een risicofactor, en plegen mannen in de lente en zomer vaker zelfmoord.” Maar Giltay wilde meer weten: wat zijn de achterliggende, biologische oorzaken van zelfmoord? Om die te onderzoeken, maakte hij gebruik van de zogenoemde Zeven-Landen-Studie, in samenwerking met prof. Daan Kromhout (Universiteit Wageningen). Ooit opgezet om de risicofactoren voor hart- en vaatziekten in kaart te brengen, biedt dit onderzoek nu een schat aan medische informatie – ook voor andere aandoeningen. “Wij keken naar de gegevens van ruim 5000 mannen van middelbare leeftijd, afkomstig uit Finland, Servië, Italië en Griekenland”, licht de psychiater toe. “Die werden tot veertig jaar lang gevolgd. Als iemand overleed, dan werd de doodsoorzaak genoteerd. Bij 64 van de 4518 sterfgevallen ging het om zelfmoord.” Een speurtocht naar biologische eigenschappen van deze mannen - waaronder gewicht, lengte, bloeddruk, rookgedrag - leverde vooral een onverwacht sterk verband op met verminderde longfunctie. Het ging om de vitale capaciteit: het maximale luchtvolume dat iemand met kracht uit zijn longen weet te persen na een diepe inademing.

Hoe kan dat? “Dat is nog onduidelijk”, antwoordt Giltay. “Je zou kunnen denken dat het iets met de lengte te maken heeft. Mannen die kleiner zijn dan hun landgenoten, plegen vaker zelfmoord. En kleine mannen hebben ook kleinere longen. Maar het verhoogde risico op zelfmoord door slechtere longfunctie bestond ook binnen groepen mannen van gelijke lengte. En als we voor de longfunctie corrigeerden in de analyses, bleek de lengte verder geen invloed meer te hebben.” Uit ander en eigen onderzoek is wel bekend dat mensen met slechte longen meer kans hebben op cognitieve achteruitgang. “De hersenen gebruiken relatief veel zuurstof”, verklaart Giltay. “Als ze door slechte ademhaling continu iets te weinig zuurstof krijgen, dan kan dat effect hebben – ook op de aanmaak van neurotransmitters, de boodschapperstoffen in de hersenen. Dat zou tot depressie kunnen leiden.” Een andere mogelijke verklaring is dat een slechte longfunctie kan leiden tot copd, een chronische longziekte. “Dat verhoogt op zich al de kans op depressie, en medicijnen tegen copd – corticosteroïden – hebben ook nog effect op het brein en de gemoedstoestand.” Maar dat is allemaal speculatie, aldus Giltay. Het onderzoek is gepubliceerd in het januarinummer van het Journal of Affective Disorders. (DdV)

Top

Onzeker lot van loting

Voor de studie geneeskunde moet je momenteel óf ‘centraal’ meeloten in de landelijke pool, óf zorgen dat je gemiddeld minstens een 8 hebt op je eindlijst, óf een zogeheten decentraal selectieproces doorlopen. Dat laatste kan bij vier van de acht umc’s en wil zeggen dat je daar laat zien over de juiste capaciteiten en motivatie te beschikken. Uiteindelijk kunnen in totaal 2850 studenten per jaar geneeskunde gaan studeren: de numerus fixus. De Raad voor de Volksgezondheid & Zorg adviseert de regering om hier verandering in te brengen. In 2011 zouden alle studenten geneeskunde via decentrale selectie moeten worden toegelaten en in 2015 zou de numerus fixus moeten worden afgeschaft.

Waarom brengt de Raad dit advies uit? De angst bestaat dat er in de toekomst een flink artsentekort zal ontstaan. Nu is er al een tekort aan bijvoorbeeld verpleeghuisartsen. Meer basisartsen opleiden zou moeten leiden tot meer aanmeldingen bij vervolgopleidingen. Bovendien zou een toename van het aantal artsen op de arbeidsmarkt de specialistensalarissen onder druk zetten en daarmee tot lagere zorgkosten leiden. Dat effect is overigens nog niet duidelijk. Ten slotte is loting maatschappelijk steeds moeilijker houdbaar, ook al kun je er met hoge cijfers aan ontsnappen.

“Wat decentrale selectie betreft: bij de umc’s vind je believers en non-believers. Ik hoor bij de laatste categorie”, zegt prof. dr. Eduard Klasen, decaan en lid van de Raad van Bestuur van het lumc. Klasen vindt loting eigenlijk niet verkeerd. “Wat we hier doen, met het pre-university college, is een geval apart. Dat is een intensief traject van twee jaar. Maar op grote schaal mensen toelaten op grond van cv’s, toetsen en motivatiegesprekken: dat is iets anders. Wat kun je zeggen over een 18-jarige? Met name jongens zijn op die leeftijd nog helemaal niet uitgerijpt, dat is wetenschappelijk aangetoond. En of iemand die bijvoorbeeld topsport bedrijft of veel met kunst bezig is (een pré die het Erasmus MC en het VUmc noemen – red.), een betere dokter wordt? Ik betwijfel het.”

Het LUMC heeft al enige ervaring opgedaan met decentrale selectie en die overtuigde niet. Als het LUMC decentraal gaat selecteren, zou dat dan ook decentraal loten kunnen zijn? Klasen lacht: “Ik zou het mooi vinden, maar we zouden ons niet populair maken.” Waarschijnlijker is dat de umc’s samen een werkbare methode voor selectie gaan ontwikkelen. “Daar komen we wel uit”, zegt Klasen. “Het is wel een dure methode, dus er moet geld voor komen van het ministerie.”

Afschaffing van de numerus fixus is een ander verhaal. Klasen: “Daar ben ik tegen. Ik geloof niet dat we daarmee het tekort in bepaalde sectoren gaan oplossen. Daarbij speelt ook het aantal plaatsen in de vervolgopleidingen een rol. En de organisatie van de arbeidsmarkt.”

Bovendien, denkt Klasen, zal de overheid toch een vast budget voor de opleidingen gaan aanhouden. “Daarboven zou je mensen kunnen toelaten die hun eigen opleiding betalen. Studenten uit Saoedi-Arabië studeren al in Groningen en Maastricht op die voorwaarde. Maar als je het voor buitenlanders toelaat, waarom dan niet voor iedereen? En dan krijg je weer een tweedeling. Ik zie ook niet veel in het voorstel van de Raad om alle geneeskundestudenten gedeeltelijk te laten meebetalen aan hun studie. Waarom zij wel en rechtenstudenten niet?”

Geen numerus fixus meer: dat betekent toch meer afhakers? Klasen: “Ja, ik denk dat we dan een zwaarder selectiemoment aan het eind van het eerste jaar moeten inbouwen. Studenten moeten zo min mogelijk in een verkeerde keuze blijven hangen.” (MvB)

Top

Time is brain

Zorgpad maakt behandeling bij herseninfarct veel adequater
Door Diana de Veld

Wie met een herseninfarct in het ziekenhuis terechtkomt, is gebaat bij een snelle behandeling. Want hoe eerder de bloedtoevoer van de betrokken hersengebieden weer hersteld wordt, hoe kleiner de kans op blijvende schade. Om patiënten zo gunstig mogelijke vooruitzichten te bieden, hebben de afdeling Neurologie en het Centrum Eerste Hulp samen met de afdeling Radiologie de zorgsnelheid verhoogd. Daarvoor werd kritisch gekeken naar het hele traject; van binnenkomst van de patiënt op de Eerste Hulp tot trombolyse, dat wil zeggen: het inspuiten van stoffen die het bloedstolsel in de hersenen oplossen.

Hard nodig

“Meer snelheid was hard nodig”, vertelt dr. Christian Heringhaus (Centrum Eerste Hulp). “In 2008 bleek het LUMC het namelijk slecht te doen vergeleken met andere centra. Maar 13 procent van de binnengekomen patiënten die er baat bij konden hebben, kreeg hier binnen een uur na binnenkomst trombolyse.” Bij een herseninfarct is trombolyse alleen zinnig binnen 4,5 uur na optreden van het infarct. “Maar er geldt: hoe eerder, hoe beter”, aldus vasculair neuroloog dr. Marieke Wermer (Neurologie). “Time is brain!”

Niet iedereen die binnenkomt met een mogelijk herseninfarct komt in aanmerking voor trombolyse. Soms gaat het om een hersenbloeding in plaats van een -infarct, en dan verergert trombolyse de toestand alleen maar. En soms gebruikt iemand medicijnen die niet samengaan met trombolyse, of is de patiënt alweer zo opgeknapt dat trombolyse niet meer nodig is. Daarom moet er eerst wat onderzoek verricht worden en krijgt niet zomaar iedereen de spuit in z’n arm. “Er moet bloed geprikt worden om de stollingswaarden en het suikergehalte te bepalen, en er moet een ct-scan van het hoofd gemaakt worden om te zien of het echt om een bloedprop gaat en niet om een hersenbloeding.”

Meteen de spuit

Wermer en Heringhaus hebben de hele keten geanalyseerd en aangepast. “Op elk stukje hebben we winst geboekt”, vertelt Heringhaus. “Zo brengt het ambulancepersoneel tegenwoordig meteen al infusen aan bij de patiënt en zorgen we dat bij aankomst iedereen klaarstaat: een spoedeisende-hulparts en -verpleegkundige, en een neurologieassistent. En de radioloog is al gewaarschuwd.” Voorheen kwam de patiënt in de normale procedure terecht, maar nu wordt hij als spoedgeval direct op de traumakamer opgevangen. Alle afspraken en stappen die de patiënt zal doorlopen, worden meteen bij aanmelding door de ambulance ingepland. Zo’n werkwijze noemt men een zorgpad.

Maar er is meer verbeterd. De bloeduitslagen hoeven niet meer van het lab te komen, maar zijn meteen beschikbaar door een apparaat in de traumakamer dat die waarden met een vingerprik kan meten. “Alleen de thrombocyten moeten nog in het lab bepaald worden, als dat nodig is. Maar dat gaat snel”, aldus Heringhaus. Als de patiënt inderdaad in aanmerking komt voor trombolyse, geeft de medium care verpleegkundige de spuit meteen in de scankamer. Dat scheelt weer een ritje van de vierde naar de elfde verdieping, toch zo’n tien minuten.

Een soort sport

“We hebben ook sommige handelingen geschrapt”, zegt Wermer. “Bijvoorbeeld het inbrengen van een blaaskatheter en een maagsonde. Dat werd preventief gedaan, vanuit de gedachte dat het plaatsen van die hulpmiddelen na toedienen van de trombolyse tot bloedingen kon leidingen. Maar de trombolyse is al snel uitgewerkt, en het is niet bewezen dat het zinnig is om die handelingen te verrichten.” Nog meer tijdwinst dus.

De artsen benadrukken hoe belangrijk het is dat iedereen meewerkt. “Dat bereik je door de resultaten goed te monitoren en openbaar te maken”, denkt Wermer. Heringhaus: “Het wordt een soort sport. ‘Gisteren hadden we een patiënt binnen 7 minuten opgevangen en naar de ct gebracht!’, hoorde ik vandaag iemand nog roepen.” Wermer stuurt elk kwartaal een ‘trombolysejournaal’ rond naar alle betrokkenen met de prestaties. Daarnaast zorgt ze voor scholing. “Dat moet ook onderhouden worden, want er komen nieuwe medewerkers en soms is er bijscholing nodig.”

Beoordeling

Door op heel veel kleine stukjes tijdwinst te boeken, steeg het percentage van de patiënten die trombolyse nodig hadden en die ook binnen een uur kregen gigantisch: van 13 naar bijna 90 procent. Ook het percentage dat überhaupt getrombolyseerd wordt steeg, en wel van 5 naar 35 procent. Een enorme verbetering dus. “We verwachten bij de volgende externe beoordeling dan ook stukken hoger te scoren”, beaamt Heringhaus.

Deze CT-perfusiescan toont linksboven een gebied waar de bloeddoorstroming verminderd is. Snel ingrijpen kan een herseninfarct voorkomen.

We hebben op elk stukje van het zorgtraject winst geboekt

Top

IK HEB GEZEGD

Intensieve samenwerking

Vrijwel onmiddelijk nadat Evert de Jonge anderhalf jaar geleden was benoemd tot hoogleraar Intensive Care bij de Universiteit van Amsterdam, kwam Leiden op zijn pad. In het LUMC kan hij als afdelingshoofd veel meer sturen. “Voor optimale zorg is een goede regie nodig.”

tekst en tekening Jan Hein van Dierendonck

Mensen van wie de vitale lichaamsfuncties bedreigd zijn hebben intensieve behandeling nodig: Intensive Care. Dat begrip ontstond na de Deense polio-uitbraak in 1952, toen vele patiënten langdurig kunstmatig moesten worden beademd; ziekenhuisafdelingen met beademingsapparatuur werden vanaf toen ‘ic’s’ genoemd. Halverwege de jaren zestig kwamen er speciale ic’s die zich richtten op de totale behandeling van ernstige zieken; verschillende specialismen kregen hun eigen intensivist. Een speciale opleiding bestond nog niet, het intensivistenregister werd gevuld met ‘ervaringsdeskundigen’. Dat veranderde toen in 1993 de opleiding tot intensivist officiële erkend werd. De eerste arts die een jaar later zijn ‘intensivistendiploma’ ontving was Evert de Jonge, vorig jaar benoemd tot Leidse hoogleraar ic en afdelingshoofd. Voorafgaand aan het interview vis ik bij secretaresses naar bruikbare achtergrondinformatie. De professor blijkt drie kinderen hebben. En wil graag leren pianospelen: hij vroeg als cadeau een bijdrage voor een piano.

Dirigent

De Jonge is in 1958 geboren in Den Haag. Vader was historicus, moeder verpleegkundige. Hij koos ervoor in Amsterdam te gaan studeren en deed, in afwachting van een nieuwe lotingronde voor geneeskunde, eerst een jaartje natuurkunde. “De vrije hoofdstad trok sterk. Vanaf mijn twintigste zat ik in het AMC.” Hij wist al snel dat hij internist wilde worden. “Ik ben van nature analytisch. Op een gegeven moment deed ik een stage op de ic-afdeling en was meteen verkocht. Op een ic-afdeling zie je vrijwel onmiddellijk het resultaat van je handelen. Dat houdt je scherp.” Er bestond nog geen officiële opleiding tot intensivist, maar toen kwam de ic-hoogleraar Chris Stoutenbeek naar het amc. “Hem beschouw ik toch wel als mijn eigenlijke opleider, samen met Hans Romijn - nu opleider interne geneeskunde in het lumc, toen waarnemend ic-opleider in het AMC.”

De Jonge vergelijkt de intensivist met de dirigent van een multidisciplinair orkest. “Je werkt met vele specialisaties samen: anesthesiologen, internisten, chirurgen, neurologen, fysiotherapeuten, apothekers... Voor optimale zorg is een goede regie nodig.” ic’s hebben zich steeds meer ontwikkeld tot zelfstandige afdelingen, merkt De Jonge, waarbij het onderscheid naar insturend specialisme is vervallen en waarbij de intensivist tijdelijk de primaire verantwoordelijkheid overneemt. “De meeste mensen associëren ic met moderne technologie, maar het wordt vooral gekenmerkt door snelle diagnostiek - die grotendeels buiten de ic plaatsvindt - en door inzet van relatief veel en hooggekwalificeerd personeel, met name ic-verpleegkundigen. Snelheid van werken is hier cruciaal.”

Overleving voorspellen

De resultaten van ic worden weliswaar steeds beter, maar het blijft een belastende behandeling. Van alle Nederlandse ic-patiënten overlijdt een kwart binnen één jaar na opname en overlevenden hebben vaak functionele beperkingen en psychische stoornissen. “Vooral verpleegkundigen zien hoe zwaar een behandeling kan zijn voor patiënt en familie. Mensen hebben natuurlijk recht op eerlijke informatie. Soms bied je zorg aan zonder te weten of die gewenst is. Patiënten kunnen het zelf niet duidelijk maken en vaak weet de familie het ook niet. Regelmatig weten we zelf niet eens wat de vooruitzichten zijn. Alleen dat de patiënt onmiddellijk zal sterven als we niets doen.” De Jonge onderzocht in het amc wiskundige modellen die de overlevingskans van individuele patiënten helpen voorspellen. “Een verpleegkundige kan dit nog steeds beter dan een computer, maar naarmate méér gegevens elektronisch toegankelijk worden gaat dat mogelijk veranderen. Al zal menselijke intuïtie wel onontbeerlijk blijven.”

Natuurlijk willen intensivisten uitgaan van behandelingen met een bewezen werking. In zijn oratie geeft De Jonge voorbeelden. Zo wees onderzoek uit dat kunstmatige beademing met kleine ademteugen fatale longschade kan voorkomen. En dat je de lichaamstemperatuur van patiënten die na een hartstilstand gereanimeerd zijn, een tijdje op 33 graden moet houden. Een mooi voorbeeld is ook het via mond of maag toedienen van niet-resorbeerbare antibiotica ter voorkoming van risicovolle infecties: selectieve darmdecontaminatie (sdd). sdd werd ruim 25 jaar geleden in Groningen geïntroduceerd, maar pas geaccepteerd nadat onderzoeken in Amsterdam en Utrecht onomstotelijk aantonen dat het leidt tot betere overleving en dat de vrees voor toenemende antibioticumresistentie ongerechtvaardigd is. De Jonge: “Desondanks wordt sdd in de vs nog steeds genegeerd. Onbegrijpelijk, want geen andere ic-interventie heeft zoveel impact op de overleving!”

KEMA-keur

Het zal duidelijk zijn dat de zorgkwaliteit niet op alle ic’s even groot is. Bovendien is ic duur en moet men streven naar de beste zorg voor de laagste kosten. Halverwege de jaren negentig werd onder leiding van Stoutenbeek de stichting Nationale Intensive Care Evaluatie (nice) opgericht, waarvan De Jonge thans voorzitter is. Deelnemende ziekenhuizen - driekwart van de ongeveer 100 ic’s in Nederland is nu aangesloten - verzamelen in de eerste 24 uur na ic-opname een groot aantal gegevens. Vervolgens vergelijkt men de overleving. Ook verschillen in organisatie - zoals het aantal ic-verpleegkundigen per patiënt - en behandelprotocollen worden vastgelegd, net als complicaties van ic-patiënten en hoe tevreden patiënt en familie zijn. Aldus zijn al rond 400.000 ic-opnamen geregistreerd.

“Uiteraard is de roep om openbaarheid groot, maar er zijn redenen om terughoudend te zijn met het publiceren van kwaliteitsindicatoren. Denk maar aan onterecht imagoverlies van ziekenhuizen en onnodig verlies aan vertrouwen bij patiënten en hun familie. Of aan de neiging hoogrisicopatiënten niet te behandelen, of zelfs aan regelrechte fraude bij de gegevensregistratie.” De Jonge is mordicus tegen krantenpublicaties van ranglijsten, maar pleit wel voor minimale eisen, voor certificering. “Een soort kema-keur, die dan moet worden toegekend door onze beroepsgroep, de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, samen met de Inspectie voor de Gezondheidszorg en eventueel de verzekeraars.”

Vaak weten we zelf niet eens wat de vooruitzichten zijn. Alleen dat de patiënt onmiddellijk zal sterven als we niets doen.

Top

KORT NIEUWS

Zestien genen

Type 2 diabetes is een complexe ziekte. Zowel de leefwijze als de genen spelen een rol bij het ontstaan van deze zogenoemde ouderdomssuikerziekte. En dan niet een paar genen, maar een groep van genen waarvan talloze varianten bestaan. Hoe kom je erachter welke varianten dat zijn? Het antwoord is eenvoudiger dan de uitvoering. Door bij tienduizenden mensen de bloedwaarden van suiker en het hormoon insuline te meten en die te relateren aan hun genetisch profiel.

Dat heeft een internationaal consortium van meer dan 250 onderzoekers, onder wie enkele medewerkers van het Leids Universitair Medisch Centrum (lumc), de afgelopen jaren gedaan. Bij 76.000 gezonde Europeanen werd bloed afgenomen en het dna gescreend op zo’n driehonderdduizend varianten. Het resultaat van deze mammoetklus publiceerden de onderzoekers half januari in Nature Genetics. Conclusie: varianten van zestien genen zijn betrokken bij de regulatie van de bloedsuikerspiegel. Vijf genen verhogen vermoedelijk de kans op het krijgen van diabetes 2. En negen genen waren nog niet in eerdere onderzoeken gevonden. Ze zijn betrokken bij celdeling, signaalverwerking en de regulatie van dag- en nachtritme.

“Dat zullen zeker niet de laatste genen zijn”, aldus Peter Henneman, onderzoeker bij Humane Genetica van het LUMC en verbonden aan het Centre for Medical Systems Biology van Leiden, Rotterdam en Amsterdam dat aan het internationaal consortium deelnam. “Er zijn waarschijnlijk nog veel meer genen bij de glucosehuishouding betrokken. Daar proberen we in vervolgonderzoek achter te komen. Door in te zoomen op de tussenstappen die betrokken zijn bij de regulatie van de suikerspiegel in het bloed, en door te onderzoeken hoe biologische processen, zoals het dag- en nachtritme, daarbij een rol spelen.”

De kliniek kan voorlopig weinig met de varianten van de zestien gevonden genen. Henneman: “We weten van veel genen niet precies hoe ze betrokken zijn bij de regulatie van de bloedsuikerspiegel, laat staan hoe de varianten van deze genen leiden tot ziekte. Voor een genetische screening op diabetes is het nog veel te vroeg, ook al suggereren sommige bedrijven het tegendeel.” Henneman promoveerde overigens op 17 februari op onderzoek naar onder andere de rol van genen bij het metabool syndroom. (AS)

Top

‘Boer zoekt vrouw’ voor technici en biomedici

Doorzichtige zebravisjes die het gedrag van menselijke tumoren in beeld brengen, flexibele inktvistentakels als inspiratie voor medische instrumenten en virtual reality voor de behandeling van fobieën: de samenwerking tussen biologen, medici en technici levert bijzondere vondsten op. Een ‘Roadshow’ in het LUMC op 5 februari moest de samenwerking nog meer op gang brengen.
Door Willy van Strien - foto Marc de Haan

“Daar zijn handiger trucjes voor”, hoorde prof. dr. Pancras Hogendoorn (Pathologie) meermalen. Ruim honderd technologen van de tu Delft waren op vrijdag 5 februari te gast bij het LUMC. Ze kregen rondleidingen op onderzoeksafdelingen om de biomedische onderzoekspraktijk én de technologische bottlenecks te bekijken. In de foyer van het Onderwijsgebouw demonstreerden enkele Delftenaren intussen hun nieuwste vindingen en presenteerden Delftse en Leidse onderzoekers hun werk op posters. Eerder hadden andere lumc’ers en Delftenaren al in een plenaire sessie verteld waarmee ze bezig waren.

Deze zogenoemde Roadshow was georganiseerd door Medical Delta, een samenwerkingsverband tussen de universiteiten van Delft, Rotterdam en Leiden, en Erasmus MC en LUMC. Het was een soort ‘Boer zoekt vrouw’, met als bedoeling om biomedische onderzoekers te koppelen aan technologen. “Er is al veel samenwerking op gang gekomen”, zegt Hogendoorn, lid van het dagelijks bestuur van Medical Delta. “Maar we moeten oppassen dat biomedici en technologen niet in aparte biotopen blijven leven. Met deze middag wilden we de mensen op de werkvloer een extra duwtje geven.”

300 eitjes per week

Op haar poster laat dr. Ewa Snaar-Jagalska zien hoe ze jonge zebravisjes gebruikt om het gedrag van menselijke tumorcellen in beeld te brengen. Ze is verbonden aan het Instituut Biologie Leiden en werkt bij het interdisciplinaire Cell Observatory. Snaar-Jagalska is trekker van het eu-project zf-Cancer, en een van de typen kanker die ze bestudeert is het Ewing-sarcoom. Dat doet ze samen met Hogendoorn, trekker van het eu-project EuroBoNet dat bottumoren bestudeert. Ewing-tumoren zijn relatief zeldzaam, komen voornamelijk voor bij jonge patiënten en zijn moeilijk te behandelen. Ze vormen zich in botten en weke delen.

“Zebravissen bieden onderzoeksmogelijkheden die je met muizen niet hebt”, zegt Snaar-Jagalska. “Ze zijn goedkoop en makkelijk te houden, ethisch minder beladen en lenen zich voor grootschalige studies, want één vrouwtje legt 300 eitjes per week. Maar het grootste voordeel is dat je het gedrag van tumorcellen in levende dieren kunt volgen.” Daarvoor gebruikt ze een genetische variant van de vissen, die doorzichtig is. Die kruist ze met vissen waarin de bloedvaten groen oplichten. Dat is bereikt door een gen dat codeert voor een groen fluorescerend eiwit te koppelen aan een gen dat in bloedvaten tot expressie komt. En in de dooiers van de hybride embryo’s injecteert ze vervolgens 500 menselijke tumorcellen met een rood fluorescerend eiwit.

Het resultaat? Prachtige beelden waarop je kunt zien hoe de rode tumorcellen een groeiende tumor vormen, waarin binnen een dag nieuwe, groene bloedvaatjes groeien. Na een dag of vijf maken tumorcellen zich los, kruipen in een bloedvat, komen elders weer uit en vestigen zich op een nieuwe plaats: een metatase. “Dat verloopt hier veel sneller dan bij patiënten, maar we laten zien dat de achterliggende processen precies dezelfde zijn. Door nu van zowel de tumorcellen als de vis één voor één genen uit te schakelen willen we achterhalen welke rol die genen spelen bij de tumorontwikkeling en waar je met medicijnen zou kunnen ingrijpen.”

De Roadshow was een mooie gelegenheid om het werk onder Delftse aandacht te brengen, omdat er vraag is naar robotisering van injecties en naar beeldvormingstechnologie.

Kabels en veren

Inktvissen hebben zeer beweeglijke tentakels. Zelfs de uiteinden ervan kunnen ze soepel alle kanten op buigen. Op die flexibiliteit en stuurbaarheid zijn chirurgen vast jaloers, moet dr. ir. Paul Breedveld (tu Delft; Werktuigbouwkunde) verondersteld hebben. Hij stond in de foyer met een aantal lange, dunne buizen die hij ontworpen heeft, geïnspireerd door de inktvistentakels. De buizen, bestaande uit dunne stalen kabels en veren, ogen bedrieglijk simpel, maar werken opzienbarend. Breedveld pakt er een op en laat zien hoe hij, door het handvat te bewegen, de tip in alle richtingen kan ombuigen.

“Tentakels van inktvissen hebben een krans van lengtespieren die ze kunnen aanspannen”, legt hij uit. “Die heb ik nagemaakt met de kabels, waar je via het handvat aan kunt trekken. De lengtespieren zijn omgeven door kringspieren die ervoor zorgen dat het aanspannen van de lengtespieren resulteert in een buiging van de tentakel. Die kringspieren hebben wij vervangen door een veer die de kabels over de hele lengte omgeeft.” Hij noemt zijn ontwerp het kabelkransmechanisme, en dat is geschikt om dunne, soepele en stuurbare buizen te maken waar geen scharnieren aan te pas komen.

Patent aangevraagd

Hij maakte een buis van 22 kabels in een kring met niet alleen een veer rondom de kabels, maar ook een veer binnenin; die buis kan dienen als katheter. En hij maakte een buis van 6 kabels, een veer rondom en een zevende kabel in het midden die een cameraatje of een grijpinstrumentje kan dragen voor minimaal invasieve operaties. “Dit is het dunste stuurbare chirurgische instrument ter wereld dat alle kanten kan worden opgestuurd, minder dan één millimeter doorsnee”, zegt hij. En hij maakte een buis met vijf draaipunten, die slangachtig kan bewegen. Hij heeft patent op het kabelkransmechanisme aangevraagd en de toepassingen zijn legio, denkt hij. “Bijna elke medische discipline heeft immers behoefte aan dunne instrumenten die je kunt manipuleren in fragiele weefsels.”

Enger dan in het echt

Op een andere plaats demonstreert dr. ir. Willem-Paul Brinkman zijn ‘Virtual Reality Exposure Therapy’ tegen fobieën als hoogtevrees, straatvrees, vliegangst, claustrofobie en sociale angst. Hij heeft de pech dat de psychiaters uit Leiden net deze dag een bijeenkomst elders hebben, maar trekt niettemin veel aandacht.

De gebruikelijke behandeling van fobieën is mensen geleidelijk blootstellen aan de prikkels die hen angst inboezemen. Maar die gedragstherapie is duur en omslachtig; mensen met vliegangst bijvoorbeeld moeten echt het vliegtuig in. Bovendien speelt de confrontatie zich vaak af buiten het zicht van de behandelende therapeut. En de patiënten schrikken nogal eens voor de behandeling terug. In Delft ontwikkelde dr. ir. Charles van der Mast een alternatief, waar mensen hun angst kunnen overwinnen in een virtuele werkelijkheid. Hij deed dat samen met psychologen van de Universiteit van Amsterdam, en uit Leiden werkt de Stichting Valk mee, die mensen met vliegangst behandelt. Brinkman zet dat werk voort en laat het resultaat zien. Op een groot scherm is het Muziekgebouw aan ’t IJ afgebeeld met zijn hoge trappen en glazen wanden. Een jongen zit angstig achter een bord patat op een terras boven het water, een meisje aarzelt om op een glazen vloer te stappen. Het gebouw is met veel perspectief getekend, het is bijna enger dan in het echt. “Maar het werkt niet bij iedereen zo”, vertelt Brinkman. “Sommige mensen zien het ruimtelijke effect niet.”

Uitklappend landingsgestel

Bij een behandeling krijgen mensen een bril op en een helm, waarmee ze zich zelf door de virtuele wereld kunnen verplaatsen. Bij het virtuele vliegtuig voelen ze ook trillingen en horen ze de typische geluiden zoals gierende motoren, het uitklappende landingsgestel en de omgeroepen mededelingen van de piloot. Voor hoogtevrees en vliegangst, zo is al gebleken, is deze virtuele behandeling even effectief als gedragstherapie.

“De middag was een succes”, zegt Hogendoorn achteraf. “Er was belangstelling en verwondering over en weer, er kwamen geanimeerde gesprekken op gang en er werden contacten gelegd.” De volgende show is al gepland: in het najaar gaan biomedici uit Leiden en Rotterdam op bezoek in Delft.

Technologen van de TU Delft kregen rondleidingen om de biomedische onderzoekspraktijk te bekijken

Top

Onzekere ziekte

ARTS & PATIENT

“Het is een relatief zeldzame, maar erg zware ziekte die in alle facetten van het leven ingrijpt”, zegt neuroloog Raymund Roos. “Het is bovendien een progressieve ziekte. Je weet als patiënt nooit waar je aan toe bent, het staat nooit stil, elke keer komt er weer iets bij.”

Een afwijkend gen op het vierde chromosoom veroorzaakt een ‘familieziekte’ met grote lichamelijke en psychische gevolgen: de ziekte van Huntington. Door Dick Duynhoven - foto’s Marc de Haan

‘Lang niet iedereen wil het weten’

Prof. dr. Raymund Roos is hoogleraar neurologie en hoofd van de gelijknamige afdeling. Hij is sinds 1978 aan het LUMC (azl) verbonden. Vanuit zijn onderzoeksinteresse naar bewegingsstoornissen, specialiseerde hij zich in de ziekte van Huntington.

Karakterverandering

In Nederland zijn momenteel zo’n vijftienhonderd patiënten. Aangezien het een familieziekte is, lopen naar schatting negenduizend mensen het risico drager te zijn van het Huntington-gen.

De ziekte - die wordt veroorzaakt door een afwijkend gen op het vierde chromosoom - uit zich bij de meeste patiënten tussen het dertigste en vijftigste levensjaar. Een kenmerkend verschijnsel zijn de ongewilde bewegingen van het hele lichaam. Die veroorzaken een sierlijke, bijna dansende manier van lopen. Daarom werd de ziekte vroeger ook wel de Chorea van Huntington genoemd, naar het Griekse woord chorein, dat dans betekent. Daarnaast leidt de ziekte tot psychische problemen zoals karakterveranderingen, prikkelbaarheid, lusteloosheid, concentratieverlies, depressie en problemen met oordelen en beslissen. Tevens treedt er aantasting van de hogere cerebrale functies, oftewel dementie op.

Stambomen

Het grote aantal uitingen, die zich in wisselende mate en in willekeurige volgorde voordoen, maakt het herkennen van de ziekte volgens Roos niet eenvoudig. “Pas als de familieanamnese duidelijk maakt dat er Huntington-patiënten in de familie zijn, herken je misschien andere symptomen die daarop wijzen.”

Stamboomonderzoek en obductie waren tot begin jaren negentig van de vorige eeuw de enige methoden om definitief te bepalen of er sprake was van ‘Huntington’. De afdeling klinische genetica van de LUMC beschikt al tientallen jaren over uitgebreide stambomen van families uit heel Nederland.

Voorspellen

In 1993 werd ontdekt welk stukje dna verantwoordelijk is voor de ziekte. Roos: “Daardoor kunnen we tegenwoordig makkelijker vaststellen dat iemand drager is van het Huntington-gen en kunnen we dus voorspellen of iemand ziek wordt.”

Zo’n voorspelling heeft een enorme psychologische impact. Dat weerhoudt veel mensen ervan zich te laten testen voordat de symptomen zich melden, weet Roos. “Ze hebben vaak bij hun ouder of andere familieleden de gevolgen van de ziekte gezien en willen dat voor zichzelf niet als toekomstbeeld.” In Nederland laat ongeveer 25 procent van de risicodragers zich onderzoeken op dragerschap. Wereldwijd is dat slechts 14 procent.

Onderzoek

Op dit moment zijn er nog geen middelen die de ziekte kunnen uitstellen of vertragen. Het onderzoek daarnaar is in volle gang. Het European Huntington Disease Network -120 medische centra in zeventien landen, waaronder het LUMC - verzamelt klinische gegevens en serum- en urinemonsters. Roos: “Op het moment dat in een laboratorium het stofje wordt gevonden dat de ziekte van Huntington zou kunnen tegenhouden, kunnen wij in Europa snel een patiëntgebonden onderzoek opzetten.”

Serviceloket van het Adviescentrum Huntington

Psychiater Erik van Duijn promoveerde op 2 februari 2010 - bij de professoren Van der Mast, Roos en Zitman van het LUMC - op een onderzoek naar psychiatrische stoornissen en gedragsproblemen bij mensen met de genetische afwijking voor de ziekte van Huntington.

Herkenning en behandeling van die klachten worden vaak bemoeilijkt door de ook aanwezige cognitieve en motorische symptomen. Daarom pleit Van Duijn voor een multidisciplinaire samenwerking om de kwaliteit en effectiviteit van de zorg voor deze patiënten te verbeteren.

In 2009 is gestart met ‘Ketenzorg Huntington West-Nederland’, een samenwerking tussen het lumc, ggz Duin- en Bollenstreek (Rivierduinen) en het Huntington-centrum Overduin (Topaz).

Via het Serviceloket van het Adviescentrum Huntington kunnen betrokkenen contact opnemen voor informatie. In overleg met de patiënten wordt er een gezamenlijk zorgplan opgesteld. Zorgverleners kunnen er terecht voor informatie over de ziekte. Serviceloket Huntington: 071-405 6993, serviceloket@ketenzorghuntington.nl. Zie ook www.huntington.nl.

Aan het eind van haar leven bleek dat de moeder van Karel Verburg de ziekte van Huntington had. Dat was in 1991. Zestien jaar later kreeg haar zoon last van concentratieproblemen. Hij liet zich onderzoeken: ook hij heeft de ziekte.

‘Het gaat goed, ik beweeg nog’

Kinderen van een Huntington-patiënt hebben vijftig procent kans de ziekte ook te krijgen. “Dat wist ik zestien jaar geleden ook al”, zegt Verburg, “maar zo lang ik nergens last van had, ging ik gewoon door. Tot ik twee jaar geleden problemen kreeg. Ik kon me niet goed meer concentreren op mijn werk, alles ging langzamer, ik zat bij een klant en kon geen antwoord meer geven op vragen.”

Zijn broer die al eerder wist dat hij de ziekte heeft, is patiënt bij de afdeling Neurologie van het lumc. Daar is Verburg uiteindelijk ook naar toe gegaan. “Ik vond dat een heel zware stap. Onzekerheid is moeilijk, maar de wetenschap dat je de ziekte hebt, leek mij ook heel belastend. Voor mezelf, maar ook voor mijn gezin.”

Risicodragers

Verburg (53 jaar) is getrouwd en vader van twee kinderen. Zij weten welke ziekte hun vader heeft. En daarmee ook dat zij zelf risicodrager zijn. “Wij vonden dat we het aan de kinderen moesten vertellen. En natuurlijk belast je ze daarmee, want nu leven zij ook in onzekerheid. Maar ik wil dat ze begrijpen wat er aan de hand is als ik op een gegeven moment niet meer de vader van vroeger ben.”

Dat de ziekte grote gevolgen kan hebben, niet alleen lichamelijk maar ook geestelijk, weet Verburg maar al te goed. “Als je het gen hebt, dan krijg je onherroepelijk ziekteverschijnselen, maar het is niet te voorspellen wanneer dat begint en in welke mate. Ik zie het bij mijn broer. Die loopt steeds slechter en kan heel moeilijk slikken. Hij is sterk vermagerd… het gaat van kwaad tot erger.”

Grapjes

Zijn eigen conditie, daar wil hij eigenlijk niet over klagen. “Geestelijk ben ik niet meer zo alert als vroeger, maar ik loop gelukkig nog goed. Ik heb rustiger werk gekregen als projectvoorbereider. Dat brengt minder stress met zich mee. De papierwinkel op tijd afkrijgen, dat is wel lastiger geworden. En ergens aan beginnen, iemand bellen, iets schrijven, dat kost me allemaal meer moeite. Alsof ik steeds een hoge drempel over moet.”

Hoe zien Verburg en zijn vrouw de toekomst? “Daar praten we niet echt over. We doen zo lang en veel mogelijk de dingen die we altijd deden en gaan er een beetje luchtig mee om. Met mijn broer maak ik er ook wel grapjes over. Dan zegt hij: hoe gaat het? Zeg ik: ja hoor, hartstikke goed, ik beweeg nog. En jij?”

Voorlichting

Verburg heeft meegedaan aan een patiënten-educatieprogramma van het lumc. Acht bijeenkomsten met andere Huntington-patiënten. Daar leert hij van de andere patiënten hoe zij met de verschillende stadia van de ziekte omgaan. Hij heeft ook zijn vrienden en kennissen over zijn ziekte verteld. De voorlichting aan het grote publiek zou volgens hem beter kunnen. “Mensen moeten weten wat de ziekteverschijnselen zijn. Niet dat je alle rampscenario’s erbij hoeft te vertellen, want die zijn voor iedereen anders. Als ze maar weten: die man met die vreemde bewegingen is niet dronken. Hij heeft gewoon een ziekte.”

Op verzoek van de patiënt is in het artikel een andere naam gebruikt.

Top

Proeven van echte wetenschap

In Frontiers of Science-cursussen ervaren studenten wat het is om onderzoek te doen. Dat is spannend, maar ook verwarrend.

door Jos Overbeeke foto Marc de Haan

De frontiers of science verkennen – dat is wat studenten Biomedische wetenschappen mogen doen tijdens de zogenoemde fos-cursussen. Tijdens deze intensieve programma’s van drie of vier weken zien ze wat het is om wetenschappelijk onderzoek te doen - onderzoek waarvan de uitkomst niet van tevoren vaststaat. Daarnaast oefenen ze zich in noodzakelijke vaardigheden, zoals een presentatie geven of een verslag schrijven. “De groepen zijn klein, waardoor veel contact ontstaat tussen student en docent”, zegt prof. Peter Devilee, hoogleraar genetica van kanker en één van de coördinatoren van de Master biomedische wetenschappen.

Passie voelen

Experimenten in een fos-cursus verschillen duidelijk van die in de bachelorfase, vertelt zijn collega prof. Peter ten Dijke. “In de bachelor doe je beproefde testen, die al duizend keer eerder gedaan zijn. Hoe leerzaam ook; dat is geen afspiegeling van het ware wetenschappelijke werk. In de frontlinie van het onderzoek zijn veel vragen nog onbeantwoord.” Ten Dijke is coördinator van de cursus ‘From Signal Transduction to Targeted Therapy’. Het is één van de vijftien fos-cursussen die in de master biomedische wetenschappen worden gegeven. Studenten zijn verplicht er enkele te volgen.

Eén doel van de fos-cursussen is studenten te laten ontdekken of ze passie voelen voor onderzoek doen. “Alle deelnemers voeren een of meer experimenten uit op laboratoria van het lumc”, zegt Ten Dijke. “Ze worden daar betrokken bij lopende studies. Daarnaast bezoeken we bedrijven op het Bio Science Park bij het lumc. Ook komen senior onderzoekers en promovendi vertellen over hun eigen onderzoekspraktijk. De cursussen zijn daarom zeer geschikt voor studenten die willen promoveren.”

Gemist

“Verder laten we zien dat onderzoek aan de universiteit vaak verschilt van dat bij het bedrijfsleven”, vervolgt Ten Dijke. “Als PhD-student of post-doc werk je vaak alleen, terwijl in bedrijven veelal in teams wordt gewerkt. Dat laatste kan de mentale druk wat verlichten. Als jij er even niet bent, gaat het onderzoek gewoon door. Anderzijds is de onderzoeksvrijheid aan de universiteit groter.”

“Een aantal onderdelen van de fos-cursussen heb ik in mijn eigen opleiding helaas moeten missen”, zegt Ten Dijke. “Hoe schrijf je een onderzoeksvoorstel? Hoe week je subsidiegelden los? Hoe krijg je een artikel gepubliceerd? Het heeft mij jaren gekost daar achter te komen, terwijl dit toch essentieel is als je succes wilt hebben. Tegenwoordig proberen we studenten tijdens de opleiding al wegwijs te maken.” Om die reden is het schrijven van een onderzoeksvoorstel één van de opdrachten in de cursus. “Ik merk dat studenten zich mondeling prima kunnen uitdrukken, maar de schriftelijke vaardigheden laten soms te wensen over.”

Verwarrend

In de evaluatie vertelden studenten dat zij op het lab wel eens tegenstrijdige aanwijzingen krijgen. Technisch en niet-technisch personeel, promovendi en docenten, Nederlanders en niet-Nederlanders: zij zeggen niet altijd hetzelfde en dat kan verwarrend werken. “Het hoort er allemaal bij”, aldus Ten Dijke. “Iedereen heeft weer een andere wetenschappelijk of culturele achtergrond, en als dat vragen oproept kun je die maar ’t beste stellen.”

‘Eindelijk word je als volwassene aangesproken.’

Top

‘FOS is exponentieel leren’

Een steekproef onder vier masterstudenten biomedische wetenschappen laat zien dat de FOS-cursussen behoorlijk verschillen. De ene bevat alleen theoretische onderdelen en geen enkel practicum, de ander bestaat juist alléén uit practica. Aldus de studenten, die allemaal meerdere cursussen gevolgd hadden. De cursus ‘Signal transduction’ van Peter ten Dijke lijkt hierin een middenpositie in te nemen.

Alle studenten hadden het gevoel tijdens de cursus met ‘echte wetenschap’ in aanraking te komen. Zij waardeerden het om geen voorgekookte stof te krijgen, maar het nieuwste van het nieuwste. “Eindelijk word je als volwassene aangesproken”, vindt de Franse Lise Maudua. “De experimenten waren volledig nieuw, ook voor onze begeleiders”, zegt Leonie Vinck. “Zij hadden geen kant-en-klare interpretatie van onze data.” Meerdere studenten noemen de bezoeken aan de bedrijven op het BioScience Park. “In een commercieel bedrijf voelt het anders dan op de universiteit. Je merkt dat de markt een rol speelt”, constateert Kattria van der Ploeg. “Geld verdienen met medicijnen en onderzoek, dat ken ik niet uit China”, vertelt Zhe Zhao. Alle studenten geven aan in de fos-cursus nieuwe dingen te hebben geleerd. Vooral Kattria van der Ploeg is enthousiast: “fos is exponentieel leren”, zegt zij. Lise Maudua: “Als dit wetenschap is, dan wil ik graag wetenschapper worden.”

Top

Tumoren op dieet

Om te kunnen groeien moet een tumor nieuwe bloedvaten vormen, die de noodzakelijke voedingsstoffen aanvoeren. De vorming van nieuwe bloedvaatjes is het resultaat van een samenspel van boodschapperstoffen en receptoren in de cel. Ingrijpen in dat samenspel kan wellicht de groei van tumoren remmen, hopen onderzoekers van de afdeling Moleculaire Celbiologie.
Door Raymon Heemskerk - foto Arno Massee

Afhankelijk van de context kan het zowel celgroei stimuleren als remmen”, zegt prof. dr. Peter ten Dijke (Moleculaire Celbiologie). Hij heeft het over tgf-β, het prototype van een familie van 33 verwante boodschapperstoffen. tgf-β kan er onder andere voor zorgen dat cellen zich gaan delen of specialiseren tot een bepaald celtype. Zo’n boodschapperstofje kan pas effect op een cel hebben als het ergens op het oppervlak van de cel bindt aan een receptor. Daarvan zijn er een groot aantal, voor uiteenlopende effecten. Die binding zet verdere processen in gang en daarvan is het uiteindelijke effect afhankelijk. Zo’n receptor waaraan tgf-β kan binden is bijvoorbeeld alk-1.

Baarmoeder

Een maand geleden heeft Cicero Ten Dijke ook geïnterviewd. Toen ging dat over een zeldzame ziekte waarbij het lichaam langzaamaan steeds meer uit bot gaat bestaan. (zie Cicero nr. 1 van dit jaar). Die ziekte blijkt te wijten aan een mutatie in het gen voor alk-2. Maar ook alk-1 speelt een interessante rol, namelijk bij de angiogenese (bloedvatvorming). Daar heeft Ten Dijke nu een artikel over gepubliceerd in het januarinummer van Journal of Experimental Medicine. “Ik heb deze alk-receptoren ontdekt, toen ik in de jaren negentig in Zweden als post-doc werkte”, vertelt hij. Tot nu toe was veel onderzoek aan alk-1 in gekweekte cellen in het lab uitgevoerd. Co-auteur van het artikel dr. Lia Pardali  (Moleculaire Celbiologie) kijkt naar de rol van alk-1 in muizen. Uit eerder onderzoek is gebleken dat het missen van alk-1 niet verenigbaar is met het leven. “Dieren die van hun beide ouders een defect gen voor deze receptor erven, gaan al dood in de baarmoeder”, vertelt Pardali.

Kreupele receptor

De onderzoekers zijn vooral geïnteresseerd in het belang van alk-1 bij kanker. Binding van tgf-β aan alk-1 stimuleert de angiogenese. Die vorming van nieuwe bloedvaatjes is voor de groei van kankergezwellen heel belangrijk. “Zonder angiogenese kunnen tumoren slechts een paar millimeter groeien, tot de zogenaamde angiogenic switch. Daarboven zijn extra bloedvaten nodig om de tumor van voldoende zuurstof en voedingsstoffen te voorzien.” Kankercellen in gevorderde tumoren produceren vaak zelf boodschapperstoffen als tgf-β om de bloedvatvorming te stimuleren. Een stof die de bloedvatvorming remt, kan mogelijk ook de groei van tumoren dwarsbomen. Daar is een vernuftige methode voor bedacht. Ten Dijke: “We hebben samen met een Amerikaans bedrijf Acceleron een zogenaamde ligand trap gemaakt. Dat is een verkorte versie van alk-1. tgf-β bindt nog wel aan de receptor, maar het stuk dat nodig is om de bloedvatvorming te stimuleren ontbreekt.” tgf-β wordt door deze kreupele receptor weggevangen en krijgt zo geen kans om aan de echte receptor te binden. “In dit artikel tonen we aan dat op deze manier de tumorgroei afneemt bij muizen”, aldus Pardali.

Uitzaaiingen

Stoffen die de angiogenese kunnen onderdrukken als kankertherapie zijn niet helemaal nieuw. “Het probleem is dat tumoren vaak proberen de therapie te slim af te zijn. Ze gaan dan bijvoorbeeld andere stoffen produceren, zodat ze via een alternatieve weg toch bloedvatvorming stimuleren”, weet Ten Dijke. Hij ziet dan ook het meeste heil in een combinatie van therapieën, zodat de tumor geen kans krijgt om zich te herpakken. Binnen zijn lab wordt nu ook onderzocht in muismodellen of het combineren van de alk-1 ligand trap met standaard chemotherapie een nog gunstiger effect heeft op remming van de tumorgroei. Extra voordeel van het remmen van de bloedvatgroei is dat je daarmee mogelijk ook uitzaaiing van de tumor tegengaat. “Uitzaaiingen zijn ook afhankelijk van angiogenese. En die vormen meestal een groter probleem dan de primaire tumor”, aldus Ten Dijke. “Ons artikel heeft inmiddels geleid tot een klinisch onderzoek door het bedrijf Acceleron met de alk-1 ligand trap bij kankerpatiënten.”

Uitzaaiingen vormen meestal een groter probleem dan de primaire tumor

Top

Migraine en hersenschade

Een deel van de mensen die aan migraine lijden heeft kleine beschadigingen in de hersenen, zo ontdekte radioloog Mark Kruit. Op 20 januari promoveerde hij cum laude op dit onderzoek bij prof. dr. Mark van Buchem en prof. dr. Michel Ferrari.
Door Raymon Heemskerk - foto Arno Massee

Migrainepatiënten hebben vaker kleine beschadigingen in hun hersenen. Een artikel hierover van Mark Kruit (Radiologie) in het vooraanstaande tijdschrift The Journal of the American Medical Association (jama) deed aan het begin van zijn promotieonderzoek veel stof opwaaien. Niet verwonderlijk, want het gaat om een grote groep mensen. Ongeveer 10 procent van de vrouwen lijdt in meer of mindere mate aan de periodieke, bonzende, eenzijdige hoofdpijnen die vaak gepaard gaan met misselijkheid. Van de mannen heeft naar schatting 3 procent migraine.

Nooit naar huisarts

In een grote studie van het rivm naar risicofactoren voor gezondheidsschade ging een deel van de vragen ging over hoofdpijn. Uit die groep kwamen 683 mensen naar voren die volgens de criteria migraine hadden. Voor veel mensen blijkt deze hoofdpijn geen aanleiding om een huisarts te consulteren. Maar liefst de helft gaf aan dat nog nooit te hebben gedaan. Kruit en collega’s van de afdelingen Radiologie en Neurologie waren echter vooral geïnteresseerd in of er beschadigingen in de hersenen van de migrainepatiënten te vinden zijn. “Daar gaf eerder onderzoek aanwijzingen voor, maar we twijfelden of er toen niet vooral patiënten met ernstige migraine hadden deelgenomen.”

Kruit bekeek de hersenen van de mensen met migraine met een mri-scanner en vergeleek die met de hersenen van gezonde proefpersonen. Uit deze zogenaamde camera-studie bleek onder andere dat migrainepatiënten inderdaad opvallend vaker kleine infarcten hebben in hun kleine hersenen. Dat hersendeel is bijvoorbeeld betrokken bij de coördinatie van bewegingen. Van de mensen met migraine had 8 procent dit soort kleine gaatjes in de hersenen, tegen 1 procent van de mensen zonder migraineaanvallen.

Cognitieve testen

Moeten mensen met migraine zich hier zorgen over maken? Niet direct, vindt Kruit, en hij benadrukt dat er nog heel veel vragen te beantwoorden zijn. Ten eerste heeft dus maar een kleine minderheid van de mensen met migraine dit soort schade in de hersenen. “Bovendien is het niet bekend of deze kleine infarctjes, of de andere vormen van hersenschade die we vaststelden, meetbare gevolgen hebben. De schade is vermoedelijk zo mild dat mensen er niet direct iets van merken. Om te kijken of er toch iets aan de werking van de hersenen verandert nemen we nu allerlei cognitieve testen af.” Voor deze camera2-studie zijn dezelfde mensen nogmaals na ruim acht jaar in de mri-scanner onderzocht. Per persoon wordt verder gekeken of er nu meer hersenschade te zien is, en of er een verband is met het aantal migraineaanvallen dat iemand in de tussentijd gehad heeft. “Binnenkort hopen we de resultaten hiervan te kunnen publiceren.”

Gaatje

Over de precieze oorzaak van de hersenschade tasten de onderzoekers nog in het duister. “Het zou kunnen dat de doorbloeding van het brein op sommige plekken heel soms net tekortschiet.” Een andere idee is dat de bekleding van de bloedvaten van migrainepatiënten anders is, al dan niet tijdelijk. “Hierdoor zouden bloedplaatjes makkelijker aan de vaatwand kunnen hechten en kleine bloedstolseltjes eerder vastlopen”, vertelt Kruit.

“En er is nog een andere mogelijkheid die we serieus moeten onderzoeken, namelijk of mensen met een open foramen ovale, een aangeboren gaatje tussen de linker- en rechterboezem van het hart, meer schade hebben. Via een open foramen ovale kunnen in theorie stolseltjes, uit de benen bijvoorbeeld, direct via het hart naar de hersenen passeren. Ongeveer 50 tot 60 procent van de migrainepatiënten met aura heeft een open foramen ovale,
tegen 25 procent van niet-patiënten.”

Nitroglycerine

Over wat er precies in de hersenen gebeurt tijdens een migraineaanval bestaat ook nog steeds veel onduidelijkheid. Ook daarnaar wordt in het LUMC veel onderzoek gedaan door de afdelingen Radiologie en Neurologie samen. Kruit: “We willen bijvoorbeeld graag weten of de doorbloeding van het brein verandert in de aanloop naar en tijdens een migraineaanval. Daarvoor moeten we patiënten in de tijd vervolgen. Het mooiste is natuurlijk om te kijken naar een spontane aanval. Maar we kunnen die in veel gevallen ook opwekken met nitroglycerine. Ook andere processen in de hersenen kunnen we zo met verschillende mri-technieken in de tijd volgen. Onder andere om beter te begrijpen hoe migraineaanvallen ontstaan.”

Misschien schiet de doorbloeding van het brein soms net tekort

Top

Toen en Nu

Boven water

De carrière van Peter Mechelse (52) klinkt als een spannend jongensboek. Jarenlang bevoer hij de wereldzeeën in een onderzeeboot van de Koninklijke Marine, maakte spionagereizen en vervaardigde een onderzeebootsimulator. Eenmaal aan wal bedacht hij een periodiek onderhoudssysteem voor het complete LUMC en blies hij de afdeling Ruimtebeheer nieuw leven in. “In alles wat ik doe, wil ik de beste zijn.”
Door Caroline van der Schaaf  / foto Arno Massee

TOEN Technicus in een onderzeeër van de Koninklijke Marine
NU Hoofd Ruimtebeheer bij Directoraat Facilitair Bedrijf

Wat wilde u vroeger worden?

“Als enige zoon in een tuindersgezin was ik de potentiële opvolger voor het bedrijf. Ik zag mijn ouders echter dag en nacht werken, en dat wilde ik niet als ik later een gezin zou hebben. Ik heb toen de keus gemaakt om de techniek in te gaan en ben lts Autotechniek gaan doen, maar dat was het toch niet. Daarna heb ik mijn lasdiploma’s gehaald om vervolgens te gaan werken bij een constructiebedrijf. Toen ontmoette ik een meisje dat uit een marinefamilie kwam. Dat varen leek mij leuk en de Marine bood goede opleidingsmogelijkheden. Op mijn negentiende ben ik daar werktuigkunde gaan doen. Al vrij snel kwam ik op een onderzeeboot terecht. Ik werkte in de machinekamer en zorgde voor de voortstuwingsinstallaties. Daar heb ik het een half jaar uitgehouden en toen werd ik bevorderd naar de onderwatercentrale. Daar breng je het schip onder water, houdt hem in zwevende toestand door water te verplaatsen en blaast de boot weer uit het water.”

Dat was vast een avontuurlijke periode?

“Op zo’n schip maak je inderdaad van alles mee. Het was de tijd van de Koude Oorlog, dus we zaten achter de Russen aan. Onder de vlag van de Amerikanen maakten we spionagereizen. Er lagen schepen voor de kust van Libië – een bevriende natie van Rusland – en daar voeren wij dan onderdoor en maakten via de periscoop foto’s van de onderkant. Heel spannend.”

Hoe kwam u in het LUMC terecht?

“Inmiddels had ik mijn huidige vrouw ontmoet en waren we getrouwd. We wilden graag een gezinnetje stichten, maar pas nadat ik bij de Marine weg was. Ik heb toen nog meegewerkt aan de bouw van de onderzeeboten van de Walrusklasse, dat was de top van de techniek. Vervolgens moest daar een simulator voor worden gebouwd, waaraan ik ook heb meegeholpen. Tegelijkertijd ben ik gaan solliciteren en in 1985 ben ik hier begonnen. De techniek en het sleutelen daaraan had ik wel een beetje gezien. Ik vond het leuker om processen te bedenken. Ik ben toen aangetrokken om een periodiek onderhoudssysteem voor de infrastructuur van het ziekenhuis - zoals de liften, luchtbehandelingskasten en hoogspanningsinstallaties - op te zetten.”

Hoe was het om ineens in een heel ander soort organisatie te werken?

“De overstap was vreselijk groot. Er heerst hier een heel andere mentaliteit dan bij de Marine. Hier heeft iedereen zijn eigen belangen en zijn eigen werk, je bent geen team. Dat was wennen.”

En wat doet u tegenwoordig?

“Tegenwoordig ben ik hoofd Ruimtebeheer, de afdeling die verantwoordelijk is voor alles wat te maken heeft met het technische afwerkingsniveau van alle ruimtes in de gebouwen. In 1999 werd mij gevraagd dit bedrijf op te zetten. De mensen die hier toen werkten, waren eigenlijk een beetje vergeten en hadden geen geloof meer in de organisatie. Ik heb toen iedereen weer gemotiveerd, en intern een aantal goede mensen aangetrokken. Zo is het me gelukt om iedereen weer enthousiast te krijgen. We zijn nu echt een sterk team.”

U werkt hier inmiddels bijna 25 jaar, behoorlijk lang voor iemand die zoveel banen achter de rug heeft. Waar ligt dat aan?

“Je komt hier met alle facetten van de techniek en de organisatie in aanraking. Dat vind ik vreselijk interessant en leuk. Sommige trajecten kunnen lang duren, maar als je dan toch iets voor elkaar krijgt, dan is de voldoening des te groter. Ik ben nog steeds elke dag op en top gemotiveerd voor deze organisatie. Ik heb fantastisch leuke mensen om me heen die allemaal dezelfde ambitie hebben: de beste zijn in wat we doen.”

Mist u het water niet?

“Jawel. Maar dat compenseer ik op vakantie. We kamperen altijd bij het water.”

Top

De dokter en de ingenieur

("IK HEB GEZEGT")

Dankzij voortschrijdende technologie worden gynaecologische operaties steeds vaker uitgevoerd via minimale sneetjes in de buikwand. Prof. Frank Willem Jansen staat met het ene been in Leiden en het andere in Delft. Dokters en ingenieurs werken samen om te komen tot veilige en rendabele innovaties met een optimaal ‘oefenen op het droge’. Als het aan Jansen ligt zullen operateurs in de toekomst bij voorkeur materiaal gebruiken met het keurmerk Goedgekeurd door Medical Delta.
tekst en tekening Jan Hein van Dierendonck

Zijn kamer op de afdeling gynaecologie is smaakvol ingericht. Prof. Frank Willem Jansen houdt van kunst. Is zélf kunstenaar. Schept geabstraheerde vrouwenfiguren in brons en keramiek, die hij met regelmaat exposeert. Hij bekent graag met zijn handen te werken en gevoel te hebben voor techniek. Hij beoefent immers een uitgesproken technisch vak. Een vak dat in de loop der tijd ook steeds meer hoog geavanceerde technologie gebruikt. Het is het thema van zijn oratie: dat er zó veel mogelijk is, dat de ontwikkelingen zo waanzinnig snel gaan, maar dat het de vraag is of een en ander altijd veilig genoeg is voor de patiënt. “De farmaceutische industrie kan niets op de markt brengen zonder resultaten van gedegen onderzoek naar effectiviteit en bijwerkingen voor te leggen aan het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Ik pleit er voor ook een dergelijk controlesysteem te ontwikkelen voor instrumenten en apparatuur. En daar niet mee te wachten tot ‘het kalf verdronken is’. In Engeland werd in de jaren zestig de Commission on Safety for Drugs opgericht ná het Softenon-drama en de Nederlandse Onderzoeksraad voor Veiligheid kwam er pas ná de Bijlmerramp. Mij staat zoiets voor ogen als het vroegere keurmerk Goedgekeurd door de Nederlandse Vereniging voor Huisvrouwen, dat ooit op producten als strijkijzers en afdruiprekjes werd aangebracht. Producenten vochten om dit keurmerk!”

Moeilijker dan gedacht

Jansen is in 1957 in Den Haag geboren, bracht het grootste deel van zijn jeugd door op het eiland Curaçao - waar vader werkte als olie-ingenieur - en ging in Oegstgeest naar het Rijnlands Lyceum. Na te zijn uitgeloot voor medicijnen probeerde hij een jaar scheikunde, in Groningen, maar was blij toen hij zich daar alsnog als geneeskundestudent kon inschrijven. “De band met Curaçao is altijd sterk gebleven. Er woont zeer nabije familie en ik zag kans daar mijn coschappen te doen. Vervolgens heb ik er een jaar rondgelopen als assistent gynaecologie. Dat was zó inspirerend dat ik me daarna in Leiden heb gespecialiseerd in de gynaecologie en verloskunde.”

In die tijd was de zogeheten ‘minimaal invasieve chirurgie’ in opmars en het afdelingshoofd prof. Baptist Trimbos vond het een prima idee als Jansen zich zou bekwamen in de laparoscopie. Daarbij brengt de chirurg via een klein sneetje onder de navel een endoscoop in de buikholte. Via andere openingen volgen chirurgische instrumenten, om zo bijvoorbeeld de eierstokken of zelfs de baarmoeder weg te halen. “In mijn promotieonderzoek heb ik vooral gekeken naar de complicaties van deze methode en die voor heel Nederland geïnventariseerd. Het weghalen van zo’n baarmoeder bleek toch moeilijker dan gedacht.”

Weefselgevoel

In 2000 werd Jansen als gastonderzoeker uitgenodigd in de VS – hij werd er geaccrediteerd door de American Association of Gynecological Laparoscopists – en richtte vervolgens binnen de afdeling Gynaecologie van het LUMC de sectie Minimale Invasieve Chirurgie (mic) op. Inmiddels is het LUMC een centre of excellence voor de moeilijke mic-ingrepen en heeft Jansen een kwaliteitzorgsysteem voor mic helpen opzetten. Hoe kun je bij innovatieve technieken de veiligheid van de patiënt borgen? Hoe vaak in een jaar moet een arts zo’n operatie minstens doen? Zijn de operatiekamers up-to-date? “Ik help veiligheidcriteria te formuleren en probeer me daarbij altijd zo goed mogelijk in de patiënt te verplaatsen. Als passagier hoor je een piloot toch ook niet graag roepen dat hij nooit eerder ‘dit type kist’ heeft gevlogen?”

We zijn aangeland bij de Technische Universiteit (tu) Delft. “Het is heel belangrijk dat specialisten in opleiding leren zwemmen op het droge. De biomechanical engineers ontwikkelen applicaties waarbij de realiteit zoveel mogelijk wordt benaderd en hebben grote behoefte aan input en feedback van artsen. Als zoon van een Delftse werktuigbouwkundig ingenieur voel ik me daar wel thuis. Zijn artsen van nature geneigd dingen te doen zoals ze die van hun leermeester geleerd hebben; ingenieurs zijn altijd gespitst op verbeteringen en innovaties. Zij kunnen heel gestructureerd denken.” Jansen haalt Delftse studenten naar het LUMC om ze de operatiekamers te laten zien en laat ze meedraaien in het zogeheten skills lab, waar operateurs kunnen oefenen om hun snelheid en precisie te verhogen. “Eén van de dingen waar we nu mee bezig zijn is iets te ontwikkelen dat kan meten hoeveel kracht op lichaamsweefsel wordt uitgeoefend tijdens operatieve handelingen. Een soort krachtmeter die je helpt aan te leren hoe hard je knijpt of trekt, en ervoor zorgt dat men een soort ‘weefselgevoel’ krijgt.”

Medical Delta

In 2006 werd op hoog bestuurlijk niveau afgesproken de wetenschappelijke krachten van de tu Delft en de universiteiten en medische centra van Leiden en Rotterdam te bundelen in het samenwerkingsverband Medical Delta. Kerngedachte is dat de beste technologie alleen dáár ontwikkeld kan worden waar clinici, medisch biologen en ingenieurs nauw samenwerken. Vandaar dat Jansen zijn leeropdracht, Klinische evaluatie van minimaal invasieve chirurgische instrumenten, zowel in Leiden als in Delft vervult. “Dit is in feite veel breder dan gynaecologie. Ik voel me meer een soort ambassadeur, laat ook andere specialisten zien wat er mogelijk is en stuur ze met hun specifieke vragen naar de tu Delft.” Verder vindt Jansen dat medische studenten méér kennis moeten krijgen van technologie. Dat moet al worden ingebed in de opleiding tot basisarts. En als plaatsvervangend opleider vindt hij dat assistenten eerst een verplicht examen moeten afleggen voor ze aan de gang gaan met mic.

Als zoon van een Delftse werktuigbouwkundig ingenieur voel ik me wel thuis bij de biomedical engineers

Top

KORT NIEUWS

Geld voor parasietenvaccin

De onderzoekgroepen van prof. dr. Maria Yazdanbakhsh en dr. Cornelis Hokke (beide Parasitologie) hebben een subsidie van de Europese Unie gekregen voor onderzoek naar een vaccin tegen schistosomiasis. De eu stelt een bedrag van bijna 4 miljoen euro beschikbaar voor het totale project dat door Yazdanbakhsh en Hokke wordt gecoördineerd en waar twaalf onderzoeksgroepen uit Europa en Afrika aan zullen werken.

“Schistosomiasis is een parasitaire wormeninfectie waaraan meer dan 200 miljoen mensen lijden”, vertelt Hokke. “Infecties zijn over het algemeen chronisch van aard, leiden tot verzwakking van de geïnfecteerde persoon, en kunnen tot schade aan diverse organen leiden. Er is wel een medicijn beschikbaar maar dat biedt geen bescherming tegen herinfectie, en daarom is het belangrijk dat de mogelijkheid van een vaccin onderzocht wordt.”

Het is nog onduidelijk hoe schistosomen er precies in slagen om jarenlang te overleven in de bloedbaan van hun gastheer, en hoe ze daarvoor het afweersysteem weten te manipuleren en omzeilen. Hokke: “In het project gaan we specifiek onderzoeken welke moleculen van de parasiet een doelwit voor een effectieve immuunrespons kunnen zijn en welke mechanismen daar achter zitten.” Verschillende benaderingen en technieken waaronder transcriptomics, glycomics, levende en laboratoriummodellen en cellulair-immunologische studies op menselijk materiaal uit gebieden in Afrika waar de infectie voorkomt zullen worden gecombineerd om antwoorden op die vraag te krijgen.

Langer leven met stevige handdruk

Vanaf je veertigste maakt spiermassa langzaam plaats voor vet en verlies je kracht. Uit onderzoek bleek eerder dat lage spierkracht samenhangt met ziekte en sterfte en dat de kracht in de handen een goede indicator is voor de kracht in het hele lichaam. Het onderzoek van Carolina Ling en Andrea Maier toont aan dat dit ook geldt voor 85-plussers. Ling: “We zijn erachter gekomen dat de handknijptest goed bruikbaar is om sterfte bij de oudste ouderen te voorspellen.”

Aan het onderzoek deden 555 85-plussers uit de Leiden 85-plus Studie mee, een studie onder alle Leidse 85-plussers. De onderzoekers maten de handknijpkracht met 85 jaar en met 89 jaar. Daarnaast werden gegevens verzameld over bestaande ziektes en bijvoorbeeld fysieke activiteit. In de 9,5 jaar die volgden op de onderzoeken, overleden 444 deelnemers. Het derde deel ouderen met de geringste handknijpkracht op de leeftijd van 85 jaar had een significant grotere kans te overlijden. Op de leeftijd van 89 jaar gold dat zelfs voor het tweederde deel met de minste kracht. In deze laatste groep is die kans, na correctie voor ziekten en in deze specifieke Leidse populatie, twee maal groter dan gemiddeld. Ook ouderen bij wie de handknijpkracht relatief veel afnam tussen 85 en 89 jaar liepen een groter risico. Het is niet bekend of de lage spierkracht de sterfte veroorzaakt of dat er een onderliggende oorzaak is.

Wie weinig kracht heeft, heeft dus meer kans binnen een bepaalde tijd te overlijden. Maar wat kunnen artsen en patiënten met die informatie? Maier: “In de eerste plaats is de handknijptest een goed hulpmiddel voor artsen om risicopatiënten te identificeren en kan het meewegen als er belangrijke beslissingen gemaakt moeten worden over een behandeling. Bovendien weten we dat training de spierkracht weer doet toenemen. In Europees onderzoeksverband onderzoeken wij nu of daarmee ook het risico op ziekte en sterfte afneemt. Ook wordt gewerkt aan allerlei mogelijke interventies, waaronder het slikken van vitamines of hormonen en stamceltherapie.”

Een handkrachtmeting is eenvoudiger dan het meten van de bloeddruk: een arts kan met een simpel hulpmiddel binnen een minuut bepalen hoeveel spierkracht iemand in zijn hand heeft. Op de polikliniek Ouderengeneeskunde in het LUMC is de handknijptest inmiddels standaard ingevoerd. (MdR)

foto Marc de Haan

Chemo helpt stofzuigers afweersysteem

Sommige virussen kunnen kanker veroorzaken. Tragisch, maar dat biedt wél mogelijkheden om die kankers – vooral baarmoederhalskanker en andere gynaecologische tumoren - te bestrijden met het eigen afweersysteem. Dat kan cellen die besmet zijn met een virus namelijk opruimen, met wat hulp van buitenaf. Prof. dr. Kees Melief (Immunohematologie) en dr. Sjoerd van der Burg (Klinische Oncologie) werken aan zulke ‘therapeutische vaccins’ tegen kanker. kwf Kankerbestrijding heeft de onderzoekers nu een kwo-prijs van 2 miljoen euro toegekend voor hun onderzoek.

Met therapeutische vaccinatie wordt geprobeerd het afweersysteem weer in de vechtstand te krijgen, en het te leren welke cellen ‘fout’ zijn, namelijk de cellen die door het virus veranderd zijn in kankercellen. Tot nu toe slaagt deze zogenoemde therapeutische vaccinatie alleen bij voorstadia van kanker. Bij patiënten met kanker in een eindstadium blijkt het afweersysteem wel te reageren, maar verdwijnt de tumor desondanks niet. Met het geld van de kwo-prijs hopen Melief en Van der Burg daar verandering in te brengen. “Het blijkt namelijk dat sommige vormen van chemotherapie óók een immunologisch effect hebben”, lichten zij toe. “Dat geeft het afweersysteem een betere kans.”

Hoe sommige vormen van chemotherapie het afweersysteem weten op te peppen, is nog niet helemaal duidelijk. Het idee is in ieder geval dat de kankercellen die door de chemotherapie gedood zijn, beter opgenomen worden door de ‘stofzuigers’ van het afweersysteem, waaronder dendritische en fagocyterende cellen. Vooral de dendritische cellen zijn goed in staat om de benodigde t-cellen te activeren zodat zij vervolgens de tumoren beter kunnen opruimen. Daarnaast blijken er in tumoren cellen te zitten die actief het afweersysteem onderdrukken. Juist deze suppressieve cellen lijken gevoelig te zijn voor de chemotherapie.

“Toevallig is de chemotherapie die gebruikt wordt bij baarmoederhalskanker van het goede type”, vertelt Van der Burg. “Maar in de huidige vorm blijft daarbij het gunstige immunologische effect voor een groot deel onbenut”, vult Melief aan. “Zonder daarop volgende vaccinatie is er namelijk geen optimaal klinisch rendement.” De onderzoekers gaan nu kijken of chemotherapie en therapeutische vaccinatie elkaars werkzaamheid inderdaad versterken. Bij muizen blijkt dat in ieder geval zo te zijn, maar een proefdier met een recent ingespoten tumor is wel wat anders dan een mens waarin de tumor meerdere jaren heeft kunnen groeien. De prijswinnaars zullen de komende vijf jaar bij patiënten kijken of toevoegen van therapeutische vaccins aan de standaard chemotherapie de overleving verbetert. En bij muizen gaan ze proberen of er nog meer manieren zijn om het afweersysteem op te peppen, bijvoorbeeld met antilichamen die het afweersysteem opkrikken, of andere stoffen die de dendritische cellen nog heftiger activeren. (DdV)

Nierziekte-experts op één lijn

“Van de wetenschappelijke artikelen die onze groep heeft geschreven is er nog nooit een zo snel gepubliceerd als deze”, zegt prof. dr. Jan Anthonie Bruijn (Pathologie). “Sterker nog: tijdschriften vochten erom.” Het gaat dan ook om een stuk waar, naast zijn eigen naam, de namen van wereldwijde experts boven staan en waarnaar de komende jaren veelvuldig zal worden verwezen. Onderwerp: de classificatie van door diabetes ontstane nierziekte. Het artikel verschijnt in februari in het Journal of the American Society of Nephrology (jasn). Nierziekte bij diabetespatiënten vormt een groot en groeiend probleem; het is nu al de belangrijkste oorzaak van nierfalen. De suikerziekte beschadigt bloedvaten. De nieren, met hun vele zeeflichaampjes (glomeruli) waarin fijne bloedvaatjes zich vertakken tot dichte kluwens, zijn daar erg gevoelig voor. Er hoopt zich bindweefsel op in die zeeflichaampjes en dat belemmert hun functie: afvalstoffen uit het bloed filteren. De hoeveelheid bindweefsel breidt zich geleidelijk uit tot ten slotte de nieren niet meer functioneren. Om de patiënten een passende behandeling te geven, moeten artsen hen kunnen indelen op basis van het stadium van de ziekte. Zo’n indeling is bovendien nuttig voor nader onderzoek naar de mechanismen achter het ziekteproces. Bruijn nam het initiatief om er een te maken.

“We wilden een classificatie die internationaal aanvaard zou worden, en daarom besloten we er clinici en pathologen op dit gebied uit verschillende landen bij te betrekken”, vertelt hij. “We wisten dat het een moeilijke onderneming zou worden. De achteruitgang van de nieren is een continu proces dat we kunstmatig in stukjes gingen knippen. De experts hadden daar elk hun eigen ideeën over ontwikkeld en die moesten we op één lijn zien te krijgen. De classificatie moest overzichtelijk en zinvol zijn, uitvoerbaar in de kliniek en begrijpelijk voor huisartsen.” Thijs Cohen-Tervaert en Antien Mooyaart, destijds studenten die naast hun studie onderzoek deden, namen de coördinatie op zich en zijn samen gedeeld eerste auteur. De onderneming slaagde. Na een voorzet uit Leiden, een aantal vergaderingen, talloze e-mails en eindeloze discussies waren de experts (van 16 universiteiten uit 7 landen van 3 continenten) het eens over een duidelijk omschreven classificatie in vier klassen, gebaseerd op de hoeveelheid bindweefsel die zich heeft gevormd in de zeeflichaampjes en daarbuiten. jasn zet de publicatie van het resultaat in de schijnwerpers. “Heel bijzonder als je eerste publicatie zo’n succes is”, zegt Mooyaart, inmiddels promovendus bij Pathologie. (WvS)

Top

HOE ZIT DAT

Na de groei: de krimp

Orthopeed dr. Sander Dijkstra weet alles van de wervelkolom. En van krimpen en krom worden.

Sander Dijkstra, ik ben 56 en al 2½ cm gekrompen. Hoe komt dat en moet ik me ongerust maken?
Wat denk je zelf? Waar ligt het aan?
Nou, ik heb alvast wat gegoogled en het moet wel osteoporose zijn.

En heb je osteoporose?
Ik zou het niet weten, ik heb nooit een scan gehad en ook nooit iets gebroken.
Ik dacht het al. Het is een wijdverbreid misverstand dat krimpen alleen door osteoporose komt.

Hoe zit het dan wel?
Kijk, op latere leeftijd gaat iedereen krimpen. De tussenwervelschijven – kraakbeen met een gelei-achtige kern - gaan achteruit in kwaliteit. Ze worden minder elastisch en verliezen hoogte. De zwaartekracht zorgt er vervolgens voor dat de schijven iets ingedrukt worden. Je hebt 24 wervels in je rug en als alle schijven daartussen een millimeter inklinken ben je dus al 2½ cm korter.
Dus osteoporose heeft daar niets mee te maken?
Het kan er wel bij komen, natuurlijk! Je lichaam raakt nu eenmaal in verval na je 35ste. Ook de kwaliteit van het bot neemt af. Veel oudere mensen, en met name vrouwen na de overgang, ontwikkelen ook osteoporose. Van alle vrouwen in Nederland heeft één op de zes osteoporose.
Dan heb je veel kans om een heup te breken?
Ja, maar ook de wervelkolom lijdt eronder. Naar schatting breken in Nederland ieder jaar ruim 40.000 mensen een wervel. Slechts 16.000 gevallen, waarvan 13.000 bij vrouwen, geven pijnklachten. Als een wervel breekt, krijg je daardoor een knik in de wervelkolom. Dat is een groot risico, vooral als het gebeurt in het overgangsgebied tussen de bovenste en de onderste wervels.

Waarom is dat een risico?
Dan wordt de druk op de overige wervels groter en het hoofd trekt de wervelkolom naar voren. Na zo’n inzakkingsfractuur heb je dus grote kans er snel weer één te krijgen. Uiteindelijk wordt de wervelkolom steeds meer ingedrukt en ga je voorover kantelen vooral in het gedeelte van de borstkas. De gehele wervelkolom vervormt van een lichte S naar een vertekende S-vorm. Zo word je dus steeds krommer. En daardoor verlies je nog meer centimeters.

Dat klinkt niet goed. Valt er nog iets te voorkomen?
Krimpen, het inklinken van de tussenwervelschijven, is niet te voorkomen. Maar aan je kans op osteoporose kun je wel iets doen. Om te beginnen: elke dag naar buiten. Een half uur daglicht op je gezicht is al voldoende. Zo houd je je vitamine D op peil.

En de sportschool zeker?
Bewegen is in elk geval goed. Belast bot behoudt een betere kwaliteit. Elke week dat je in bed ligt verlies je bot. Daarnaast moet je je spieren op peil houden. Die gaan bij het ouder worden ook vanzelf achteruit, dus extra aandacht kan zeker geen kwaad. Je buik- en rugspieren vormen een corset om je wervelkolom: houd die spieren dus in vorm!

Is er ook een behandeling?
Ja, ik doe zelf onderzoek naar het effect van vertebroplastiek. Dat passen we toe als de gebroken en ingezakte wervel veel pijn geeft. We plakken de wervel door een beetje cement in de breuk te spuiten, met een naald door de huid heen.

Loop ik een groot risico?
Redelijk groot. Vrouw, blank, tenger en in de menopauze. Maar bepaalde medicijnen, slechte voeding, roken, te veel drinken en erfelijke aanleg kunnen ook effect hebben.*

Dik is beter?
In dit geval misschien wel. We weten niet precies waarom. Wat ook een enigszins positief effect heeft op het verkrommen en krimpen, is artrose, een andere typische ouderdomsziekte. Misschien door de verstijving van de kleine gewrichtjes die in de achterste gedeelten van wervels zitten.

Hoeveel centimeter gaat er bij mij nog af?
Stel, je wordt 80. Tegen die tijd ben je nog 4 cm korter! (MvB)

* Bereken zelf uw kans op osteoporose: www.shef.ac.uk/FRAX  

Top

Losse heupen vastzetten

HORA EST

Promovenda Jolanda de Poorter onderzocht het vastzetten van een losse heupprothese met een combinatie van cement en gentherapie. Hiermee kan de oude prothese blijven zitten en blijft patiënten een grote operatie bespaard. Wie een te hoog overlijdensrisico zou hebben bij zo’n grote operatie, kan met deze therapie toch geholpen worden.
Door Raymon Heemskerk foto Gerrit Kracht

Een versleten heup door artrose kan de eigenaar veel pijn bezorgen. Vervanging door een kunstexemplaar is dan vaak een goede optie. Bij een deel van de mensen laat zo’n kunstheup na verloop van tijd echter los van het bot. Dat komt door slijtage, vertelt promovenda Jolanda de Poorter (34). “De prothese bestaat uit een deel dat vastzit in het bovenbeen en een deel dat vastzit in het bekken. Een metalen kopje van het ene deel past in een plastic kommetje van het andere deel. Als je loopt slijten er plastic deeltjes af, die een ontstekingsreactie op kunnen wekken omdat ze lichaamsvreemd zijn.” Ter plaatse geroepen ontstekingscellen breken ook een deel van het bot af. Hierdoor kan de prothese steeds losser gaan zitten. “Kunstheupen worden steeds slijtvaster, toch zit na tien jaar bij 5 tot 7 procent van de patiënten de kunstheup niet meer goed vast. Dat kan voor veel pijn zorgen.”

Zelfdoding

Vervanging van de kunstheup is dan het beste, maar niet iedereen kan zo’n operatie aan. “Het zijn meestal oudere patiënten en sommige zijn in slechte conditie.” Zo’n vervangingsoperatie is bovendien zwaarder dan de eerste plaatsing. “De kunstheup zit vaak vastgelijmd met een speciaal soort cement en dat moet worden losgemaakt. Zo’n zogenaamde revisieoperatie duurt gemiddeld dan ook 2,5 uur – tegen gemiddeld één uur voor een eerste operatie – en gaat vaak gepaard met fors bloedverlies.”

Voor patiënten die niet in aanmerking komen voor een tweede kunstheup, onderzocht De Poorter een alternatief. “We wilden kijken of we zo’n losgeraakte kunstheup weer vast konden zetten met cement. Het probleem daarbij is dat de ontstekingscellen een soort laagje tussen de prothese en het bot vormen. We dachten dat er daardoor geen plaats zou zijn voor het cement. Daarom bedachten we de gentherapie.” Twaalf proefpersonen ondergingen de experimentele behandeling waarbij mensen een veelvoorkomend verkoudheidsvirus kregen ingespoten in hun heupgewricht. Dat aangepaste virus bevatte een gen dat alle cellen die het infecteert tot zelfdoding aanzet. “Dit is ongevaarlijk, omdat het virus zo groot is dat het in het gewricht blijft zitten. Bovendien hebben we alleen patiënten behandeld die al antistoffen hadden tegen dit virus”, aldus De Poorter. “De bedoeling is dat met deze gentherapie het ontstekingsweefsel rond de kunstheup wordt afgebroken. Of dat daadwerkelijk gebeurde, konden we helaas niet goed genoeg onderzoeken.” De uitkomsten van deze combinatiebehandeling waren echter positief. Patiënten rapporteerden minder pijn en konden meer lopen dan voorheen.

Stofzuiger

Vervolgens werd bij zeven patiënten de losgeraakte kunstheup alleen vastgezet met cementinjecties. Zij krijgen dus geen gentherapie om het ontstekingsweefsel op te ruimen. “We verwachtten aanvankelijk dat het ontstekingsweefsel het inbrengen van cement erg zou belemmeren”, aldus de promovenda. “Maar dat bleek mee te vallen. We konden veel meer cement inbrengen dan we gedacht hadden. Ook deze patiënten hadden na deze operatie minder pijn en konden beter lopen. De groepen zijn te klein om te zien welke behandeling beter is.”

Welke behandeling krijgen patiënten die zich nu melden met een losse kunstheup? De Poorter: “Eerst wordt gekeken of het mogelijk is om de heup te vervangen. Dat is nog altijd bewezen het beste op de lange termijn. Cementinjecties zijn een optie wanneer de kunstheup loszit en het gewenst is om hem vast te zetten – als iemand er geen pijn van heeft is dat bijvoorbeeld niet altijd nodig.” Gentherapie is nog niet doorgedrongen tot de kliniek, omdat niet bewezen is dat het beter is. “Het is ook veel gedoe. Patiënten verblijven er langer voor in het ziekenhuis. Bovendien traden er bijwerkingen op als misselijkheid en leverfunctiestoornissen”, vertelt de promovenda. “In samenwerking met de tu Delft wordt nu gewerkt aan een soort stofzuiger; een flexibel apparaatje dat door een klein boorgaatje naar binnen kan en het ontstekingsweefsel wegzuigt.” Dr. Edward Valstar ontving hier in 2007 een vidi-subsidie voor.

Jolanda de Poorter promoveerde op 28 januari bij prof. Rob Nelissen (Orthopedie) en prof. Tom Huizinga (Reumatologie) op het proefschrift Gene therapy and cement injection for the treatment of hip prosthesis loosening in elderly patients. Zij is nu in opleiding tot orthopeed bij het HagaZiekenhuis in Den Haag.

Stelling: Andermans voordeel is niet noodzakelijk jouw nadeel - Thérèse Lapperre

Top

BLIJVERTJE

Heel veel werken

Cultuurverschillen? “Ach, je vervalt al snel in clichés. Sommige overigens wel met een sprankje waarheid,” vertelt de Belgische radioloog Berit Verbist. Ze kwam naar Nederland om zich te specialiseren in het hoofdhalsgebied. Op 10 februari promoveerde ze op cochleaire implantatie.
Door Caroline Burger foto Marc de Haan

In de rubriek ‘Blijvertje’ portretteren we een promovendus die na zijn promotie in het LUMC blijft werken

Na haar opleiding in Leuven kwam radioloog Berit Verbist naar Leiden, omdat zij hier de kans kreeg zich te specialiseren. Een hele verhuizing... “Ach, het is een buurland met dezelfde taal en ‘thuis’ blijft goed bereikbaar”, dacht ze. De werkelijkheid was soms anders: “De taal is toch niet dezelfde!” De clichématige cultuurverschillen laat Verbist rusten; liever benadrukt zij haar positieve ervaring. “De openheid is echt opvallend. Ik heb hier ongelofelijk veel kansen gekregen.” Na een visiting fellowship in de VS startte Verbist met haar promotieonderzoek en combineerde dit met reguliere patiëntenzorg en een leidinggevende functie. Druk? “Heel veel werken, daar kwam het inderdaad wel op neer, ja.”

Op 10 februari verdedigde zij haar proefschrift, met prof. dr. Johan Frijns en prof. dr. Mark van Buchem als promotoren. Bij het onderzoek naar cochleaire implantatie – een behandeling bij ernstig gehoorverlies – zijn talrijke disciplines betrokken. Voor dit onderzoek was het essentieel om al die mensen met hun eigen perspectief en achtergrond bij elkaar te brengen. “Eén consensusmeeting kostte drie jaar aan voorbereiding. Maar het resultaat is wél internationale overeenstemming over een ‘cochleair coördinatenstelsel’, waarmee uitkomsten van studies onderling te vergelijken zijn,” vertelt Verbist. Haar eigen rol was het vertalen van kennis en data naar de patiënt toe. “Goede beeldvorming is bij deze behandeling essentieel”, vertelt Verbist. “Ik heb een methode beschreven om de variabiliteit in vorm en grootte van het binnenoor in beeld te brengen. Met precieze kennis van de afmetingen kunnen implantaat en operatietechniek worden toegesneden op de patiënt.”

Met behulp van ct-beelden, gemaakt na de operatie, koppelde ze de positionering van het implantaat aan de postoperatieve resultaten. Om zo steeds nauwkeuriger de positie te bepalen en een optimaal effect te scoren. Het onderzoek leidde al tot concrete veranderingen. Verbist: “We gebruiken de postoperatieve ct-scans om de operateur feedback te geven over de operatietechniek, vooral bij afwijkende binnenoren en nieuwe elektrode-ontwerpen. En het ontwerp van een bepaald nieuw type implantaat is ook aangepast.” Haar onderzoek was erg technisch. “Het leuke is juist dat je zulke abstracte gegevens vertaalt zodat ze toepasbaar worden.” Hoe de toekomst voor Verbist eruit ziet is nog niet helemaal duidelijk, maar dat ze onderzoek blijft doen staat vast.

Top

Verder promoveerden

Erik van Duijn, 2 februari: Psychopathology in Huntington’s disease. Promotoren: prof. Roos van der Mast (Psychiatrie), Prof. Raymund Roos (Neurologie) en prof. Frans Zitman (Psychiatrie). Zie ook pagina 16 en 17 van deze Cicero.

Jitske van der Weij, 3 februari: cetp and Inflammation in Lipid Metabolism and Atherosclerosis. Promotoren: prof. Louis Havekes (Algemene Interne Geneeskunde) en prof. Rune Frants (Humane Genetica). Over de rol van het enzym cetp en ontsteking bij de vetstofwisseling en bij aderverkalking.

Thomas van Bemmel, 4 februari: High blood pressure at old age. Promotoren: prof. Rudi Westendorp (Ouderengeneeskunde) en prof. Jacobijn Gussekloo (Public Health & Eerstelijnsgeneeskunde). Over hoge bloeddruk bij ouderen: wel of niet behandelen?

Berit Verbist, 10 februari: Cochlear Imaging in the era of cochlear implantation. Promotoren: prof. Johan Frijns (kno), prof. Mark van Buchem (Radiologie). Zie hierboven.

Anouk Feitsma, 11 februari: Immunogenetic and immunological aspects of rheumatoid arthritis. Promotoren: prof. Tom Huizinga (Reumatologie) en prof. René de Vries (Immunohematologie). Over factoren die beschermen tegen reuma en factoren die een rol spelen bij het onstaan of verergeren van die ziekte.

Thérèse Lapperre, 16 februari: Airway pathology in copd: smoking cessation and pharmacological treatment intervention. Promotoren: prof. Pieter Hiemstra (Longziekten), prof. Peter Sterk (Longziekten) en prof. Wim Timens (umcg). Over de effecten van stoppen met roken en van longmedicatie op de ontwikkeling van chronische bronchitis en longemfyseem.

Peter Henneman, 17 februari: Genetics of metabolic syndrome and related traits. Promotoren: prof. Rune Frants en prof. Cock van Duijn (Erasmus mc). Over de rol van de genen bij het metabool syndroom. Zie ook pagina 13 van deze Cicero.

Pim Godefroy, 18 februari: Vestibular Schwannoma Treatment: Patients’ Perceptions and Outcomes. Promotoren: prof. Johan Frijns en prof. Ad Kaptein (Medische Psychologie). Over de behandeling van een vestibulair schwannoom, een tumor aan de schedelbasis.

Top

UIT DE KUNST

Ongerijmd dineren

Jos van der Sommen (1961) put voor zijn schilderijen en tekeningen uit foto’s van plekken en situaties die hem fascineren, en die hij meestal zelf heeft gemaakt. Ook beelden opgeslagen in zijn herinnering dienen soms jaren later als bron van inspiratie. In dit schilderij, getiteld ‘Tafelschikking’, verwerkte Van der Sommen zijn herinneringen aan de zondagse etentjes bij zijn grootouders thuis. Hij schilderde de lange tafel waaraan de hele familie op zondag plaatsnam.

Het interieur uit de jaren vijftig, met de zware fluwelen gordijnen, de feestelijk gedekte tafel en de kristalluchter zwevend boven tafel, zo was het - ongevéér. Want zoals herinneringen gekleurd zijn, zo geeft Van der Sommen zijn eigen versie van wat hij in zijn herinnering beleefde. De kristalluchter met lange zwanenhalzen krijgt een sprookjesachtige dimensie. En de lekgeprikte ballonnen op de voorgrond moeten in werkelijkheid de cellofaanverpakking van twee bosjes bloemen voorstellen. De lange tafel loopt in een kunstmatige, ovale vorm naar het uiteinde toe. Twee heren, gekleed als obers, bereiden het diner voor. In werkelijkheid waren er geen obers en was de tafel niet zo strak gedekt. Van der Sommen voegt in zijn schilderijen details toe die de voorstelling een surrealistische lading geven. “Want”, zegt van der Sommen, “de werkelijkheid zit vol met ongerijmdheden.” (SvN)

Jos van der Sommen, ‘Tafelschikking’, olieverf op doek, 90x130 cm, 2009 - De kunstwerken in deze rubriek zijn onderdeel van de kunstcollectie van het LUMC.

Top

Colofon

Cicero is een uitgave van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Cicero wordt geproduceerd door het directoraat Communicatie. Overname van artikelen, met bronvermelding, is toegestaan na toestemming van de directeur Communicatie of diens plaatsvervanger.

Redactie: Mieke van Baarsel; Raymon Heemskerk; Diana de Veld; Christi Waanders; eindRedactie Diana de Veld.
Aan dit nummer werkten mee: Herman Brinkhorst; Caroline Burger; Jan Hein van Dierendonck; Dick Duynhoven; Astrid Hageman; Menno Kröse; Sandrine van Noort; Jos Overbeeke; Masja de Ree; Astrid Smit; Willy van Strien.
Fotografie: Marc de Haan; Arno Massee; Dirk Ketting (omslag) Gert Jan van Rooij.
Redactieraad Kees Bartlema – div. 1; Jaap Fogteloo – div. 2; Sicco Scherjon – div. 3; Tom Hammer (voorzitter) – div. 4; Roeland Dirks – div. 5; Ruud Kukenheim – directeuren; Eldrid Bringmann – doo; Martie van Beuzekom – verpleegkundige adviesraad; Thomas Moerland – m.f.l.s.
Vormgeving en Layout Tigges strategie concept & ontwerp, Rijswijk. Prepress en druk: Groen Media Services. Contact: Directoraat Communicatie, Postbus 9600, 2300 RC Leiden, 071-5268005, fax 071-5248134 cicero@lumc.nl  / www.lumc.nl/cicero.

---

Top

Downloads

• Cicero 2010_02 (PDF, 2.2 MB)