25 januari 2010

Nummer 1
Zwaar bewolkt
Onderzoek vindt genetisch verband tussen migraine en depressie  Op de reumavoetenpoli. Zorgpad helpt patiënt weer op de been  Bloed begrijpen. Nieuwe kennis moet stollingstesten verbeteren.

---

• Even van de wereld
• Sombere hoofdpijn
• Op ’t Hart - De lat moet hoger
• Altijd op de hoogte
• Dilemma’s rond vrouwenbesnijdenis
• Serge Rombouts FSW-hoogleraar
• In de prijzen
• Verder vooruit met Vidi’s
• KORT NIEUWS
• Verrekte vaten
• Bloedstollend onderzoek
• Science tussen Delft en Rotterdam
• Nieuwe knie op z’n plek
• Kleur bekennen
• Dé plek voor stamcellen
• Arts & Patiënt - Op de voetenpoli
• Familiezaken
• Immuunsysteem oppeppen tegen kanker
• Hard gelag
• Vanaf de zijlijn zoeken naar zin
• IK HEB GEZEGD - Kindercardiologie: een vak apart
• KORT NIEUWS
• Zorgenkind, zorgenouders
• Ook tranen van geluk
• Verder promoveerden
• Uit de kunst - Prachtige kwellingen

---

Even van de wereld

Van aether naar beter. Zo heet het jubileumboek uit 1998 ter gelegenheid van het vijftigjarig bestaan van de Nederlandse Vereniging voor Anaesthesiologie. Het geeft een helder beeld van de geschiedenis van het verdoven van te opereren patiënten. Voor 1860 gebeurde dat met een fles brandewijn, eventueel een klap op het hoofd en vier potige kerels die de patiënt in bedwang hielden. De komst van ether was een hele vooruitgang voor patiënten - maar niet voor hun omgeving. De ether werd met een kapje toegediend, en wat daaruit ontsnapte bedwelmde ook min of meer het operatiepersoneel. Daarnaast stonk het halve ziekenhuis naar ether.

In de jaren vijftig heerste een polio-epidemie. Die ziekte tast onder meer de werking van de longspieren van patiënten aan. Zo ontstonden de eerste beademingstoestellen, die wrang genoeg poliomaatjes werden genoemd. De werkelijke naam was Pulmonat (foto 1). In het begin werd nog beademd met de hand, wat erg arbeidsintensief was.

De eerste narcose-ventilatoren waren gemodificeerde beademingsapparaten (foto 2), zoals de Engströmrespirator uit Zweden. Deze was voorzien van een losse verdamper. Die verdampt vluchtige vloeistoffen tot narcosegassen. Dit half-open systeem was midden jaren zestig in gebruik. Gedurende lange tijd was ook lachgas in zwang, maar dat leidde volgens de beleidsmakers tot meer abortussen en aangeboren afwijkingen bij kinderen van mensen die er veel mee werkten. Sinds 2000 mag lachgas niet meer worden gebruikt.

Later kwamen anesthesietoestellen die speciaal voor dat doel ontwikkeld waren. Het LUMC gebruikte apparaten van de Duitse fabrikant Dräger, in meerdere uitvoeringen. De oudste, uit de jaren zestig en zeventig, was de Spiromat (foto 3). Dit apparaat had een deels mechanische en deels elektrische aansturing. Zwaar, betrouwbaar en lawaaierig. Dit was nog een half gesloten narcosetoedieningssysteem. Het waren grote en zware apparaten, echte Deutsche Gründlichkeit (foto 4).

Opvolger was de Cato (foto 5), geheel elektrisch en elektronisch, met een losse unit voor het monitoren van ecg, pols, zuurstofverzadiging en ademhalingsfrequentie. Dit apparaat is vijftien jaar oud en sinds ongeveer vijf jaar geleden van de OK’s verdwenen. Het was geschikt voor ingewikkeldere operaties. De budgetuitvoering van de Cato was de SA2 (foto 6), met minder elektronica. Die werd gebruikt voor minder ingewikkelde operaties, maar kon wel meer dan de Spiromaten.

Top

Sombere hoofdpijn

Altijd hoofdpijn... geen wonder dat je somber bent! Niet alleen krijgen migrainepatiënten die last hebben van depressieve gevoelens dit vaak te horen, ze denken het vaak ook zélf. De relatie tussen migraine en depressie blijkt echter een genetische basis te hebben. Dat kan belangrijk zijn voor de manier waarop artsen deze groep patiënten benaderen.
door Masja de Ree
foto Arno Massee

Deze maand publiceren LUMC en Erasmus MC samen in Neurology over de genetische relatie tussen migraine en depressie. Neuroloog dr. Gisela Terwindt is één van de auteurs.  “In de praktijk zagen we dat depressies vaker voorkomen bij patiënten met migraine, én andersom. Dat wijst op een biologische basis. Het frustreerde me bovendien dat ik bij mijn patiënten weinig aandacht kon besteden aan hun depressiviteit, omdat we het zagen als een opzichzelfstaande klacht. De kracht van dit onderzoek is dat we goede genetische informatie hebben gecombineerd met goede klinische informatie. Ik denk dat we daarom zulke goede resultaten hebben behaald.”

Eén familie

De onderzoekers hadden een interessante groep ‘proefpersonen’ tot hun beschikking. Bij het Erasmus MC wordt al langere tijd onderzoek gedaan naar een groep inwoners van het Noord-Brabantse plaatsje Rucphen. Inmiddels is bekend dat alle leden van deze geïsoleerde populatie afstammen van één familie. “Migraine is een complexe aandoening”, legt Terwindt uit. “Er zijn waarschijnlijk veel genen en ook veel omgevingsfactoren bij betrokken. Het voordeel van deze groep mensen is dat ze veel genen delen. Daardoor zijn de aanwijzingen voor genetische variaties die te maken hebben met migraine voor ons makkelijker te vinden. Bovendien leven ze in min of meer dezelfde omstandigheden. De omgevingsfactoren zijn dus behoorlijk gelijk.”

Aan dit onderzoek deden 2652 mensen mee. Promovendus Anine Stam heeft bij 360 van hen de diagnose migraine gesteld, waarvan 151 keer migraine met aura (zie kader). 583 leden van de onderzoeksgroep hebben depressieve klachten. Uit het statistisch erfelijkheidsonderzoek blijkt dat 56 procent van de migrainegevallen te verklaren is vanuit erfelijke factoren. Bij migraine met aura is dat in deze populatie zelfs 96 procent. Terwindt: “Als we de percentages in het statistisch model corrigeren voor depressie, of met andere woorden, als we het effect van depressie bij de berekeningen buiten beschouwing laten, dan daalt de mate van erfelijkheid, met name bij migraine met aura. Hieruit concluderen we dat er op genetisch niveau een verband is tussen migraine en depressie: een deel van de erfelijkheid van migraine hangt samen met een erfelijke component voor depressie.”

Migrainepatiënten opgeroepen

Omdat de Rucphen Familie een heel specifieke en geïsoleerde groep is, zijn de uitkomsten van het onderzoek niet zonder meer van toepassing op de algemene bevolking. Verder onderzoek moet uitwijzen of het genetische verband tussen migraine en depressie ook in andere populaties aanwezig is. Daarnaast worden nu de genen zelf onder de loep genomen. Zijn daarop variaties zichtbaar die de conclusie van het onderzoek ondersteunen? Via het project lumina roept het LUMC migrainepatiënten in het hele land op zich te melden. Zij krijgen per mail een vragenlijst en ontvangen bloedbuizen waarmee ze bij hun eigen huisarts bloed laten afnemen. Dit bloed wordt gebruikt voor dna-onderzoek. “Inmiddels doen er 3500 mensen mee”, vertelt promovendus Mark Louter (Neurologie). “Ik ga onderzoeken of ook in deze groep sprake is van een verband tussen migraine en depressie.”

Erkenning

Wat hebben de patiënten eraan als bekend wordt welke genetische variatie leidt tot een combinatie van migraine en depressiviteit? “Het vinden van genen is wel belangrijk, maar niet ons uiteindelijke doel”, aldus Terwindt. “Het gaat erom hoe die genetische kennis ons kan helpen migraine te voorkomen of behandelen.”

Er is een aantal medicijnen dat helpt bij migraine. Triptanen werken goed bij een aanval. Maar als je veel aanvallen hebt en dus veel medicijnen moet gebruiken, werken ze niet meer en kunnen patiënten er zelfs hoofdpijn van krijgen. Er zijn ook middelen die gebruikt worden om een aanval te voorkomen. Die werken soms goed, soms ook helemaal niet. “Eigenlijk zijn al zulke voorzorgsmiddelen min of meer toevallig ontdekt”, zegt Terwindt. “Geen ervan is specifiek voor migraine ontwikkeld. Als we beter weten hoe migraine ontstaat, is het misschien mogelijk betere geneesmiddelen te ontwikkelen.”

Een deel van de winst ligt ook in de manier waarop depressieve migrainepatiënten benaderd worden. “Toen prof. Ferrari hier in het LUMC een aantal jaar geleden startte met zijn onderzoek naar migraine, werd de aandoening vaak nog afgedaan als een hysterische-vrouwenziekte. Inmiddels staat de ziekte op de kaart. Ons onderzoek wijst er nu ook op dat de depressieve klachten bij deze patiënten een biologische basis hebben. Het is geen aanstellerij.”

Psychiatrie

Terwindt wil in de toekomst alle patiënten die op de hoofdpijnpoli van het LUMC komen, screenen op depressie en de beide aandoeningen zo nodig gezamenlijk aanpakken. Mark Louter: “Het begin is er. Binnenkort krijgen alle migrainepatiënten op de poli een vragenlijst over depressie, en depressieve patiënten die zich melden bij de ggz een vragenlijst over hoofdpijn.” Louter is bezig met de opzet van een speciale polikliniek gericht op migraine en depressie. Dit is een gezamenlijk project van Neurologie en Psychiatrie (prof. Zitman) en de ggz in Leiden. “Nu krijgen patiënten die veel medicijnen tegen hoofdpijn gebruiken meestal het advies eerst eens drie maanden helemaal te stoppen met de medicatie”, zegt Louter. “Mogelijk is bij migrainepatiënten die ook depressief zijn een andere aanpak beter.” Het is de bedoeling dat in de toekomst zowel de neuroloog als de psychiater meedenkt over migrainepatiënten met depressieve gevoelens. Hoe dat precies vorm krijgt, is nog niet bekend. “Het staat nog in de kinderschoenen”, aldus Louter. “We werken bijvoorbeeld nog aan betere screeningsinstrumenten, zodat we straks de patiënten bereiken die het echt nodig hebben.”

Medicatiemisbruik

Een deel van de mensen met migraine raakt in een negatieve spiraal: de aanvallen worden frequenter en heviger, soms speelt depressie een rol, en er worden te veel medicijnen gebruikt. Terwindt: “Deze patiënten ontsporen. Ze krijgen steeds meer aanvallen en gaan steeds meer medicijnen gebruiken die steeds slechter werken. De ziekte wordt chronisch. Ik ben ervan overtuigd dat er een driehoeksverband is tussen migraine, medicatiemisbruik en depressie en ik wil graag onderzoeken hoe we dat verband kunnen voorkomen of doorbreken.” Terwindt gaat een aanvraag indienen voor een Vidi-subsidie om dit te kunnen onderzoeken. “Het zou een mooie vervolgstudie zijn. Want naast erfelijke factoren kan ook de medicijnverslaving van invloed zijn op het ontwikkelen van een depressie. We willen bijvoorbeeld migrainepatiënten met en zonder depressie laten afkicken van de medicijnen en kijken wat dat doet met het brein. Is er door het chronisch worden van de migraine en het medicijngebruik iets veranderd in de hersenen en is dit omkeerbaar?”

Ook de nieuwe poli zal stof bieden voor verder wetenschappelijk onderzoek. Terwindt: “Nu al zien we hoe verschillend de patiënten reageren. Het maakt een groot verschil of de hoofdpijn of de depressiviteit op de voorgrond staat.”     

Het gaat erom hoe die genetische kennis ons kan helpen migraine te voorkomen of behandelen - Mogelijk is bij migrainepatiënten die ook depressief zijn een andere aanpak beter

Erfelijk of niet?

Er zijn grofweg drie vormen van migraine. Bij ‘gewone’ migraine heeft de patiënt last van een ernstige, bonzende, eenzijdige hoofdpijn, misselijkheid en braken of gevoeligheid voor licht en geluid. Patiënten die lijden aan migraine met aura zien vóór de hoofdpijnaanval bijvoorbeeld lichtflitsen of karteltjes in hun gezichtsveld. Ook kunnen tintelingen in de arm of het gezicht optreden. Bij hemiplegische migraine, de laatste vorm, staat hoofdpijn minder op de voorgrond. Patiënten krijgen sterke auraverschijnselen, waaronder krachtverlies in een arm of been en soms zelfs een verlaagd bewustzijn of coma. Terwindt: “De erfelijkheid en de mate van voorkomen van deze vormen van migraine verschilt. Hemiplegische migraine is erg zeldzaam maar ook erg erfelijk. Als je vader of moeder het heeft, heb jij vijftig procent kans het ook te krijgen. Gewone migraine komt heel veel voor, terwijl de erfelijkheid een kleinere rol speelt. We nemen aan dat migraine met aura er wat erfelijkheid en vóórkomen betreft tussen in zit.”

Top

Op ’t Hart - De lat moet hoger

In deze rubriek geven LUMC ’ers hun persoonlijke visie

Prof. Dr. Martin SchalijHet LUMC is een uitstekend medisch centrum – in potentie een van de beste ziekenhuizen van Nederland, vindt prof. dr. Martin Schalij (Hartziekten). Maar we mogen wel wat ambitieuzer zijn. “Als je duidelijke doelen stelt, gaat het werk veel beter.”
door Diana de Veld
foto Marc de Haan

Het LUMC is een A-merk – patiënten willen graag hier geholpen worden. Van die uitstraling zouden we wat meer gebruik kunnen maken, maar bovenal moeten we zorgen dat we een A-merk blíjven. En daarvoor moeten we terug naar de basis van een academisch ziekenhuis, in de breedste zin. Afdelingen zijn vaak heel sterk gericht op één taak, bijvoorbeeld onderzoek, patiëntenzorg of onderwijs. Ik vind dat je als UMC op álle gebieden moet uitblinken. Ook binnen de zorg. Veel artsen richten zich op een heel specifieke, ‘academische’ patiëntengroep. Maar voor de gemeenschap is de zorg voor veelvoorkomende ziekten veel belangrijker.

Bij Hartziekten zijn zorg en onderzoek heel sterk gekoppeld. Wij stoppen ook ‘alledaagse’ ziekten als een hartinfarct in de onderzoeksdatabase. Dankzij dat onderzoek hebben we de sterfte na een infarct al weten te halveren. Daar heeft de maatschappij wat aan.

Bij zulke vaak voorkomende aandoeningen komt veel routinewerk kijken. Dat is niet slecht. We zijn natuurlijk niet alléén een productiebedrijf, maar voor ons als UMC is productie wel degelijk ook van belang. Vergelijk het met Philips: die verkopen niet alleen bijzondere tv-modellen, maar ook gewone tv’s. Anders verkopen ze te weinig.

Ik pleit ervoor om alle kerntaken – zorg, onderwijs en onderzoek - bedrijfsmatig aan te pakken. Om heldere doelen te stellen, onze prestaties op alle fronten te meten en te publiceren, onszelf te benchmarken en te vergelijken met anderen. Voor elk werk kun je prestatie-indicatoren formuleren. Soms hoor je mensen beweren dat ‘hun werk niet meetbaar is’, maar dat vind ik onzin. Je kunt elke afdeling toch vragen om tien parameters te formuleren die een maat zijn voor het functioneren van die afdeling? Bijvoorbeeld patiëntensterfte, of het aantal publicaties, of de tevredenheid van studenten. Misschien ervaren sommige mensen die metingen als bedreigend. Maar als je je werk goed doet, is dat niet nodig. En je bent tenslotte aangenomen om je werk te doen.

Als je duidelijke doelen stelt, gaat het werk veel beter. Wij hebben hier bijvoorbeeld als doel gesteld dat iemand die met een acuut hartinfarct wordt opgenomen binnen 90 minuten na binnenkomst gedotterd moet zijn. Puur door zo’n doel te stellen, is het werk geweldig verbeterd. En het mooie is: doelen stellen maakt het werk ook leuker. Het creëert betrokkenheid.

Beter werken doe je door efficiënter te werken, minder te vergaderen, en samen te werken met andere afdelingen – niet concurreren met elkaar, maar elkaar aanvullen. De patiënt wil alleen maar de beste zorg; wie het uiteindelijk doet is minder belangrijk.

In Leiden heerst een mentaliteit van ‘wij zijn de beste, wij zijn the center of the universe’. We hébben hier ook waanzinnige dingen bereikt met een kleine club mensen, maar je kunt niet blijven teren op het verleden. Vraag je continu af: hoe doen we het volgend jaar beter? En handel daar ook naar. Blijf niet hangen in het klagen. Ik stoor me er verschrikkelijk aan als mensen alleen maar mopperen over “van hogerhand”, en “ze doen maar”. Als je tot aan je pensioen alleen maar zeurt, dan heb je hier een rottijd. Ga dan ergens anders werken, het is hier geen gevangenis! Als het goed is, vind je het léuk om hier te werken. Natuurlijk blijft er altijd gedoe met bazen en besturen, maar daar heb je niks mee te maken als je aan een bed bezig bent. Op welk niveau je ook bezig bent, je kunt er altijd voor zorgen dat je je werk goed doet én dat je het zelf leuk hebt. En wil je iets veranderen? Alles kan hier, je moet alleen wel je kansen pakken.

Top

Altijd op de hoogte

Op de website van het LUMC kunt u het laatste nieuws over ons medisch centrum volgen. Vindt u het te veel moeite om telkens naar die pagina te surfen? Geen nood: we verspreiden die informatie ook in tweets en feeds. Sinds kort kunt u het LUMC -nieuws namelijk volgen via RSS en Twitter. RSS is al in de jaren negentig bedacht en wordt sinds 1999 op grote schaal toegepast. Toch kent behalve de actieve surfer en de ICT-er bijna niemand het begrip. Daarom een korte uitleg. Bij RSS abonneert u zich op het nieuws van een website. Wat is het voordeel? RSS bespaart de internetter surf- en zoektijd. U hoeft niet steeds alle websites in de gaten te houden, maar abonneert zich op het nieuws van een aantal websites. Dit krijgt u automatisch en in één oogopslag te zien.

Het is heel gemakkelijk om via RSS het LUMC -nieuws te volgen. Op de LUMC -website klikt u op het oranje RSS-logo dat boven de nieuwsberichten staat. Dan komt u bij de RSS Feeds-pagina. De rest wijst zich vanzelf.

Wie Twittert plaatst berichten van maximaal 140 tekens op het internet. Het LUMC twittert sinds juni 2009 al zijn pers- en nieuwsberichten. Deze berichten, of tweets, worden inmiddels door 234 followers gelezen – en dat aantal groeit elke dag. U kunt zich als follower aanmelden, maar ook gewoon kijken op www.twitter.com/LUMC _leiden. Probeert u het eens uit, het is makkelijker dan u denkt! (CW) Top

Dilemma’s rond vrouwenbesnijdenis

Vrouwenbesnijdenis is het onderwerp van het zevende Nederlandse ifmsa-nl-congres, dat op zaterdag 30 januari (10.00 - 17.30 uur) gehouden wordt in het LUMC. IFMSA staat voor International Federation of Medical Students’ Associations, een organisatie die zich wereldwijd inzet voor de internationale, interculturele aspecten van gezondheidszorg. Artsen krijgen steeds meer te maken met vrouwenbesnijdenis, maar de ethische en medische vraagstukken daaromheen komen nauwelijks aan de orde in hun opleiding. Tijdens het congres komen feiten en dilemma’s aan de orde. Hoe ontstaat vrouwenbesnijdenis en wordt het in stand gehouden, wat zijn de gevolgen en hoe valt het te bestrijden? Mag een arts meewerken aan een lichte vorm van besnijdenis, moet hij een aankomende besnijdenis melden en mag hij zonder medische indicatie onderzoeken of een meisje besneden is?

Ook de juridische en psychologische dilemma’s worden besproken. Het programma bestaat uit plenaire sessies, documentaires en workshops en besluit met een Somalische voorstelling.

Alle geneeskundestudenten, maar ook studenten van andere studierichtingen zijn van harte uitgenodigd om deel te nemen aan dit congres. Kaarten kosten € 5,- per stuk (niet-studenten € 10,- per stuk) en zijn verkrijgbaar op alle medische faculteiten in Nederland of via www.ifmsa.nl. (MvB)

Kaartverkoop via www.ifmsa.nl

Top

Serge Rombouts FSW-hoogleraar

Kun je als natuurkundige hoogleraar worden bij de Faculteit der Sociale Wetenschappen? Dr. Serge Rombouts laat zien van wel: hij is per 1 december 2009 benoemd tot hoogleraar Methods of
Cognitive Neuroimaging bij de Faculteit der Sociale Wetenschappen (FSW) van de Universiteit Leiden. Rombouts studeerde experimentele natuurkunde in Utrecht. Zes jaar later promoveerde hij in Amsterdam op MRI-hersenonderzoek bij Alzheimer en MS. In 2005 kwam Rombouts naar Leiden. Hij werd universitair hoofddocent bij zowel de afdeling Radiologie van het LUMC als Psychologie. Hij hielp het interdisciplinaire Leiden Institute for Brain & Cognition (libc) opzetten en werd daar directeur van. In het libc werkt het LUMC samen met de faculteiten Geesteswetenschappen, Sociale wetenschappen en Wiskunde en Natuurwetenschappen aan hersenonderzoek. Rombouts combineert zijn aanstelling als hoogleraar bij FSW met een aanstelling bij het LUMC , waar zijn onderzoeksactiviteiten zijn ingebed in de Neuroimaging Research Group van de afdeling Radiologie.

De rode draad in het werk van Rombouts is inzicht verkrijgen in de werking van de hersenen. Met behulp van geavanceerde MRI-Technieken wil hij veranderingen in de hersenen bij neurologische en psychiatrische aandoeningen in beeld brengen. (CW) Top

In de prijzen

Dr. Patrick Rensen (Algemene Interne Geneeskunde), hoofd van het Endocrinology Research Lab, is benoemd tot Established Investigator bij de Nederlandse Hartstichting. Die reikt deze prestigieuze subsidie om het jaar uit. Het gaat om een vijfjarig stipendium, waarvan Rensen twee AIO’s hoopt aan te stellen voor zijn onderzoeksgroep. Zijn onderzoek richt zich op de rol van de hersenen bij het regelen van de vetniveaus in het bloed en bij ontsteking.

Het LUMC heeft vorige week de eerste prijs gewonnen voor beste jaarverslag.

in de categorie Zorginstellingen van de Deloitte F.G. Kordes-Trofee. Dit is een jaarlijkse competitie die accountancyorganisatie Deloitte organiseert. Van de vier genomineerde zorginstellingen kwam het jaarverslag van het LUMC als beste uit de bus.

Stefan Braam, dr. Ehud Hauben en dr. Robert Passier, oprichters van het startup-bedrijf Pluriomics, hebben de Venture Challenge Fall 2009 van het Netherlands Genomics Inititiative gewonnen. Formeel moet het bedrijf nog opgericht worden, maar het bedrijfsconcept is nu al bekroond met €25.000. Pluriomics is opgericht onder begeleiding van prof. dr. Christine Mummery en gehuisvest in het LUMC . Het bedrijf ontwikkelt hartspiercellen uit stamcellen.

Top

Verder vooruit met Vidi’s

Eind november 2009 kende NWO 89 Vidi-subsidies toe aan jonge veelbelovende wetenschappers. Elke onderzoeker kreeg maximaal 800.000 euro, waarmee hij of zij vijf jaar lang een eigen onderzoekslijn kan ontwikkelen of een eigen onderzoeksgroep kan opbouwen. Drie Vidi-subsidies gingen naar het LUMC , en daar ging een behoorlijke concurrentiestrijd aan vooraf. Op medisch gebied werden namelijk maar negentien van de honderd aanvragen gehonoreerd. Om de kansen zo veel mogelijk te vergroten, moesten de aanvragen vanuit het LUMC eerst worden goedgekeurd door het divisiebestuur en het Directoraat Onderzoek. Elke aanvrager kreeg begeleiding van een of twee coaches, mensen die zelf al eerder een Vidi-aanvraag hadden gedaan. Daarna volgde de officiële Vidi-procedure, met een beoordeling door referenten en een interviewronde. Een jaar na de eerste vooraanvraag kregen de onderzoekers uiteindelijk de definitieve uitslag. En hier zijn ze dan, ‘onze’ drie Vidi-winnaars.
door Els van den Brink
foto Marc de Haan

Fundament voor nieuwe therapie bij Duchenne

Annemieke Aarstma-Rus, universitair docent bij de afdeling Humane Genetica, krijgt de Vidi-subsidie voor haar onderzoek naar Duchenne spierdystrofie, een erfelijke ziekte. Die ontstaat door het ontbreken van het eiwit dystrofine. “Dit eiwit werkt als een schokdemper in de spieren, doordat het een verbinding vormt tussen het spierskelet en het spierbindweefsel”, legt ze uit. “Zonder die schokdemper gaan de spieren langzamerhand kapot, waardoor patiënten rond hun twaalfde levensjaar in een rolstoel belanden en vóór hun dertigste overlijden.”

Bij patiënten ontbreekt een (groot) deel van het dystrofinegen. Voordat genen vertaald kunnen worden naar een eiwit, moeten eerst de stukken die geen relevante informatie bevatten (de intronen) tussen de overige stukken (de exonen) uitgeknipt worden. Dit knipproces wordt splicing genoemd. Bij de ziekte van Duchenne sluiten sommige exonen niet meer goed op elkaar aan, waardoor de vertaling naar het eiwit dystrofine vroegtijdig stopt.

Grote gene

Aartsma-Rus en haar collega’s bedachten een aantal jaar geleden een nieuwe therapie, die ze exon skipping noemden. Het idee is om een of twee exonen af te plakken, waardoor ze tijdens het knipproces niet meer worden herkend en dus worden overgeslagen. Hierdoor sluiten de daaropvolgende exonen wel weer op elkaar aan en kan het eiwitvertalingsproces doorgaan. Het resulterende eiwit is alleen wat korter dan normaal. De patiënt krijgt hierdoor een milde variant van spierdystrofie, vergelijkbaar met de ziekte van Becker. “Deze patiënten komen pas veel later in een rolstoel en hebben een bijna normale levensverwachting”, vertelt ze.

Aartsma-Rus wil de Vidi-subsidie benutten om het proces van splicing op basaal niveau te bestuderen. Ze legt uit: “Soms gebeuren er dingen die we niet verwachten, en soms willen we dingen die we nu nog niet kunnen. Doordat we tegenwoordig heel snel de DNA-volgorde kunnen bepalen van grote genen zoals het dystrofinegen, kunnen we dat nu gaan onderzoeken.”

Slokdarmkanker door verstoorde instructies

De Vidi-subsidie van Gijs van den Brink, arts en hoofd laboratorium bij de afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, is bestemd voor onderzoek naar slokdarmkanker. Hij kijkt daarbij vooral naar de rol van zogenaamde hedgehog-signaaleiwitten. De Vidi-winnaar legt uit: “Hedgehog-eiwitten instrueren stamcellen hoe ze zich moeten specialiseren, bijvoorbeeld in darmepitheel dat wekelijks wordt vernieuwd. Ontregeling van deze eiwitten kan leiden tot kanker.”

Van den Brink doet al tien jaar onderzoek naar deze eiwitten. In augustus 2009 kreeg hij een grote Europese subsidie voor onderzoek naar hedgehog-eiwitten in de darmen. De Vidi-subsidie die hij een paar maanden later kreeg, wil hij gebruiken voor vergelijkbaar onderzoek in de slokdarm. Van den Brink vertelt: “In de darmen worden hedgehog-eiwitten afgegeven door gespecialiseerde cellen. Die vertellen de stamcellen dat ze zich moeten specialiseren en niet meer hoeven te delen. In de slokdarm werkt het precies andersom. Daar stimuleren hedgehog-eiwitten juist de celdeling van stamcellen zonder specialisatie. Door de combinatie van deze subsidies kunnen we dezelfde technieken gebruiken voor onderzoek naar twee tegenovergestelde processen.”

Ondergeschoven kindje

In het Vidi-project wil Van den Brink ook gebruik maken van een remmer voor de hedgehog-eiwitten, die is ontwikkeld door onderzoekers van het Zweedse Karolinska Instituut. Hij legt uit: “Als hedgehog-eiwitten inderdaad een rol spelen bij de ontwikkeling van kanker, wat met name in de slokdarm waarschijnlijk is, dan kunnen we deze remmer misschien gebruiken als medicijn.” Dat wil hij in de komende vijf jaar uitzoeken. “Het mooie is dat er al zulke remmers in klinische ontwikkeling zijn. Daardoor is klinische toepassing van ons onderzoek niet ver weg.”

Hij wil overigens niet te veel focussen op klinische toepassingen. “Het is belangrijk om eerst goed te onderzoeken hoe eiwitten werken in een normale setting, voordat we die kennis toepassen bij een ziekte. Dergelijk onderzoek is steeds meer een ondergeschoven kindje geworden, omdat het moeilijk te financieren is. De Vidi biedt hiervoor gelukkig wel mogelijkheden.”

Bloedstolling en kanker

Henri Versteeg, staflid bij het Einthoven laboratorium voor experimentele vasculaire geneeskunde, is de derde Vidi-winnaar. Hij doet onderzoek naar bloedstolling en bloedvatgroei in relatie tot kanker. Kankerweefsel kan namelijk alleen groeien als er tegelijkertijd nieuwe bloedvaten worden aangemaakt, die het weefsel van de noodzakelijke voedingsstoffen kunnen voorzien. Indirect is dat gerelateerd aan bloedstolling. “Bloedstolling leidt uiteindelijk tot het meer aanmaken van nieuwe bloedvaten, wat tumorgroei stimuleert”, legt Versteeg uit.

Bloedstolling wordt normaal gesproken in gang gezet door het eiwit tissue factor. Een aantal jaar geleden werd een variant van dit eiwit ontdekt, alternatively spliced tissue factor. De functie van deze variant bleef jarenlang een mysterie. De rol in bloedstolling was in ieder geval beperkt. “Op een vrijdagmiddag bedachten wij dat deze variant misschien bloedvatgroei kan stimuleren. Toen we een bloedvat lieten groeien in aanwezigheid van dit eiwit, bleek dat tot onze verrassing inderdaad het geval”, vertelt de onderzoeker enthousiast. Samen met een van zijn aio’s, Yascha van den Berg, publiceerde hij onlangs hun resultaten in het tijdschrift pnas. Ze toonden aan op welke manier dit eiwit de bloedvatgroei kan stimuleren. De tissue-factor-variant bleek via een heel ander mechanisme te werken dan de normale tissue factor.

Patiëntenmateriaal

De tissue-factor-variant lijkt vooral een rol te spelen in kankercellen. Versteeg: “We denken dat tumorcellen meer tissue-factor-variant aanmaken en daardoor bloedvatgroei stimuleren. Daarbij is de hoeveelheid eiwit gerelateerd aan de agressiviteit van de tumor. In weefsel van baarmoederhalskanker konden we bijvoorbeeld aantonen dat dit eiwit in hoge concentraties voorkomt.” Versteeg wil zijn Vidi-subsidie gebruiken om zowel voor de normale tissue factor als voor de andere variant de relatie met tumorgroei verder te onderzoeken. Dat kan bijvoorbeeld door de hoeveelheid tissue factor variant te meten in opgeslagen patiëntenmateriaal. “Zo kunnen we de hoeveelheid eiwit correleren aan de prognose voor tumorgroei, omdat bekend is wat er verder met deze patiënten is gebeurd”, vertelt Henri. Een test op basis van de tissue-factor-variant moet bovendien agressieve vormen van kanker in een vroegtijdig stadium kunnen opsporen. Top

KORT NIEUWS

Met medicijnen naar huis

Patiënten van het LUMC kunnen de medicijnen die ze thuis gebruiken voortaan uit het ziekenhuis meenemen. Half januari opende de Poli Apotheek LUMC zijn deuren. De Poli Apotheek is opgezet in samenwerking met de stadsapothekers uit de regio en maakt onderdeel uit van de afdeling Klinische Farmacie & Toxicologie. De poli biedt een extra service voor patiënten en zorgt er bovendien voor dat de medicatieoverdracht bij ziekenhuisopname en ontslag goed verloopt. Want uit onderzoek blijkt dat daarbij weleens misverstanden ontstaan. “Landelijk is afgesproken dat de kwaliteit van de overdracht eind 2010 verbeterd moet zijn”, zegt Veronique Meijs, de apotheker die aan het hoofd staat van de Poli Apotheek. “Wij kunnen daar een rol bij spelen als coördinatiepunt dat er op toeziet dat de medicijnvoorziening na ziekenhuisopname soepel dóórloopt.”

Bij ontslag is de medicatie vaak anders dan voor de opname. Een apothekersassistente neemt het ontslagrecept met de patiënt door, geeft de nodige informatie, verstrekt de medicijnen en koppelt dat terug naar huisarts en stadsapotheek. “De patiënt gaat dus goed verzorgd naar huis, zonder verwarring of stress over geneesmiddelen”, zegt Meijs.

De assistenten van de Poli Apotheek zullen gemiddeld meer specialistische medicijnen overhandigen en meer moeten uitleggen dan assistenten in een stadsapotheek – en dus meer tijd en aandacht aan de klanten besteden. De inrichting van de Poli Apotheek weerspiegelt dat. De klanten nemen plaats aan een zitbalie, door privacyschotjes van elkaar gescheiden. Er is een aparte spreekkamer voor wie nog meer privacy wil.

Patiënten die poliklinisch behandeld worden kunnen ook in de Poli Apotheek terecht. En naast de patiënten zijn de medewerkers van LUMC en universiteit welkom, maar ook anderen: iedereen die wil kan hier zijn medicijnen halen. “We verkopen ook producten voor lichaamsverzorging en zelfzorgmedicijnen waarvoor geen recept nodig is, zoals paracetamol”, zegt Meijs. De Poli Apotheek LUMC is geopend op maandag tot en met vrijdag van acht tot zes. (WvS)

TOP-gelden voor onderzoek naar papillomavirus

De onderzoeksgroepen van dr. Sjoerd van der Burg (Klinische Oncologie) en dr. Judith Boer (Humane Genetica) hebben een top-subsidie van NWO in de wacht gesleept. Daarmee kunnen zij gedurende vijf jaar onderzoeken hoe het humaan papillomavirus (HPV) in staat is het afweersysteem te omzeilen en zich langdurig in het lichaam te nestelen.

Het HPV-virus kent honderd verschillende varianten. De typen met een hoog risico veroorzaken kanker, waaronder baarmoederhalskanker. De typen met een laag risico veroorzaken genitale wratten. “We hebben een lichaamseigen eiwit ontdekt”, zegt Sjoerd van der Burg, “dat wordt aangemaakt nadat een cel is geïnfecteerd met HPV. Dat eiwit gooit het afweersysteem van de cel in de war. Om welk eiwit het gaat, kan ik op dit moment niet zeggen in verband met een patentaanvraag.”

In de cel bestaan diverse signaleringsroutes die, wanneer een virus binnendringt, de cel stimuleren om stoffen aan te maken die het virus blokkeren. Andere stoffen worden uitgescheiden om afweercellen te alarmeren. Het eiwit waarvoor het HPV verantwoordelijk is, is in staat dit proces te verstoren. Het lichaam heeft dan meer moeite het virus te detecteren en onschadelijk te maken.

Van der Burg en Boer gaan kijken hoe het virus de aanmaak van het eiwit stimuleert en hoe het eiwit de signaleringsroutes lamlegt. “Ons vermoeden is dat genetische variaties hierbij een rol spelen”, zegt Van der Burg. “Ieder mens maakt in principe dezelfde eiwitten aan, maar deze eiwitten verschillen op kleine punten, afhankelijk van de genetische code. Die variaties kunnen wellicht verklaren waarom de ene mens meer moeite heeft een HPV-infectie onder controle te krijgen dan een ander.” Uiteindelijk streven de onderzoekers naar een medicijn dat het afweersysteem weer op gang kan brengen, zodat het virus onder controle komt. “We zoeken een middel dat werkt bij meerdere HPV-typen, maar toch vooral bij de hoog-risicosoorten. Je zou het dan moeten gebruiken in een vroege fase van de infectie of bij een voorstadium van kanker.” Het onderzoek bouwt voort op een eerder project van de onderzoekers in het kader van het Center for Medical Systems Biology (cmsb), een consortium voor genomics waarvan het LUMC penvoerder is.

Van der Burg is voortvarend van start gegaan. Eind december hoorde hij officieel dat de top-subsidie rond was, 1 januari had hij al een aio aangesteld. Nu is het nog zoeken naar ondersteunend personeel. De onderzoeksgroep van Van der Burg is sterk afhankelijk van subsidies als die van NWO. “We hebben 18 mensen in dienst, maar van slechts drie zijn de posities gegarandeerd. De anderen betalen we uit incidentele gelden.” (JO)

foto Arno Massee

Top

Verrekte vaten

Zwakke plekken in de vaatwand ontstaan door plaatselijke problemen met het steunweefsel. Niet de hoeveelheid, maar de structuur van het eiwit dat voor stevigheid zorgt, is bij aneurysma’s anders dan in een gezonde vaatwand. Dit blijkt uit een publicatie van Leidse onderzoekers in Proceedings of the National Academy of Sciences.
door Raymon Heemskerk

Naar schatting lopen 70.000 mannen en 17.000 vrouwen in Nederland rond met een verwijding in hun buikslagader: een aneurysma. Vaak merken zij hier zelf niets. Zo’n zwakke plek in de vaatwand heeft echter de neiging door de jaren heen steeds groter te worden. Daarmee neemt ook het risico op een vaak fatale scheuring toe. “Aneurysma’s vormen een van de grootste
problemen binnen de vaatchirurgie”, zegt dr. Jan Lindeman (Heelkunde). “Maar artsen zien vaak alleen het eindstadium, waardoor over het precieze ontstaan ervan weinig bekend is.”

Aangenomen wordt dat aneurysma’s te wijten zijn aan problemen met het collageen, een veelvoorkomend eiwit in het lichaam dat organen en bloedvaten steun geeft. “Niemand heeft echter ooit de vinger op het collageenprobleem kunnen leggen”, aldus Lindeman. “En verschillende onderzoeken spreken elkaar tegen als het gaat om of er nu meer, minder of evenveel collageen in aneurysma’s voorkomt. Daarom hebben wij met onderzoekers van het Leids Instituut voor Onderzoek in de Natuurkunde (LION) het collageen van aneurysma’s van de buikslagader onderzocht. Ook keken we naar patiënten met het syndroom van Marfan.” Die erfelijke aandoening gaat gepaard met afwijkingen van het bindweefsel, én een hoge kans op aneurysma’s.

Oorlel

Het probleem bij aneurysma’s blijkt niet te zitten in een gebrek aan collageenmoleculen of aan de kwaliteit ervan, schrijven de onderzoekers in Proceedings of the National Academy of Sciences (PNAS) van 28 december 2009. Integendeel, aneurysma’s blijken juist meer collageen te bevatten. Maar de opbouw van dat collageenweefsel is wel anders. Lindeman: “Het collageen ligt ter plaatse van een aneurysma niet meer als een flexibel net om de vaatwand, maar vormt een strak korset. Daardoor is de vaatwand niet meer in staat de krachten van de bloeddruk op te vangen en terug te veren.”

Normaal werkt de aorta als een soort derde hartkamer, legt dr. ir. Tjerk Oosterkamp van lion uit. “Deze wordt gevuld en drukt zich daarna door de elasticiteit weer leeg. Dat kan doordat vaten een bijzondere eigenschap hebben. Als de druk hoger wordt, rekken ze verder uit - zónder dat de weerstand toeneemt.” Datzelfde geldt ook voor de blaas en de huid, zoals de oorlel. Hoe harder je daaraan trekt, hoe verder deze uitrekt, totdat de rek er opeens uit is en extra kracht je oorlel niet nog langer maakt. Oosterkamp: “Bij een elastiekje is dat bijvoorbeeld heel anders. Als je daaraan trekt neemt de weerstand geleidelijk toe en wordt het steeds moeilijker om het verder uit te rekken.”

Littekenweefsel

Om tot op micro- en zelfs nanoniveau op de structuur van de vaatwand te kunnen inzoomen, werd een zogenaamde tastmicroscoop gebruikt. Hiermee kwam een tweede defect aan het licht. Lindeman: “Terwijl in gezond weefsel alle collageenvezels met elkaar verbonden zijn en een netwerk vormen, is dit bij de aneurysma’s niet het geval.” Gevolg is dat individuele vezels niet meer in staat zijn om uitgeoefende krachten te spreiden over naastliggende vezels. “Netwerkgedrag is een bekend fenomeen binnen de materiaal- en constructiekunde. Dat dit ook een rol speelt in weefsels als de vaatwand is verrassend.”

Hoe het komt dat het collageen op een de plaats van een aneurysma een andere structuur heeft, is nog niet helemaal duidelijk. Bij Marfanpatiënten lijken de aneurysma’s te worden veroorzaakt door een structurele fout in de collageenopbouw. Lindeman: “Bij normale buikaneurysma’s ligt dat anders, daarbij spelen ontstekingsreacties vermoedelijk een rol. Die zorgen voor een overmatige afbraak van collageen. Het nieuw neergelegde collageen is van mindere kwaliteit en lijkt erg op dat in littekenweefsel.” Oosterkamp: “De grote vraag is wat er eerder is: het aneurysma of de ontstekingsreactie. Dat uitzoeken is nu de grootste uitdaging.” Top

Bloedstollend onderzoek

Als bloed te veel stolt, ontstaan er gevaarlijke bloedproppen. Maar te weinig stolling kan bloedingen veroorzaken. De laatste jaren hebben veel inzicht gebracht in hoe het evenwicht behouden blijft. Maar die kennis is nog niet toegepast voor bloedstollingstesten. Twee grote subsidies moeten daar verandering in brengen.
door Willy van Strien foto Arno Massee

In het bloed heerst een precair evenwicht. Enerzijds moet het ongehinderd door de vaten kunnen stromen, anderzijds moet het onmiddellijk veranderen in een vaste korst als de vaatwand beschadigd is. Dat evenwicht is soms zoek. Dan ontstaan er stolsels die de bloedstroom belemmeren, met als gevolg een longembolie, trombosebeen, hartinfarct of beroerte. Of er treden juist bloedingen op die niet te stelpen zijn.

Twee grote onderzoeksprojecten waaraan net subsidie is toegekend willen artsen een set testen in handen geven waarmee ze snel, makkelijk en nauwkeurig – zo nodig bij patiënten thuis – kunnen bepalen of iemand een verhoogd risico heeft op trombose of bloeding. En waarmee ze medicijnen op maat kunnen voorschrijven en doseren, en in de gaten houden of die het gewenste effect hebben.

Bloedplaatjes

Prof. dr. Pieter Reitsma (Einthoven Laboratorium voor Experimentele Vasculaire Geneeskunde) is bij beide projecten betrokken. “Onze kennis van het stollingsproces is de laatste jaren enorm gegroeid”, zegt hij. “We weten hoe de stroomsnelheid, eigenschappen van de vaatwand, de bloedplaatjes en de samenstelling van het bloed dit proces sturen. We kennen de bijna dertig eiwitten die er een rol bij spelen en hebben achterhaald hoe zij elkaar activeren of juist remmen. Maar de stollingstesten die artsen gebruiken zijn vreemd genoeg al vele tientallen jaren dezelfde. De nieuwe kennis zit er niet in.”

Het wordt hoog tijd dat dat verandert, want de bestaande testen zeggen niet voldoende. Als de testuitslag voor een patiënt goed is, bestaat er toch een kans dat die problemen krijgt. De testen meten namelijk maar een deel van het stollingsproces. Ze houden geen rekening met sommige eiwitten die de stolling bevorderen of remmen, de bijdrage van de bloedplaatjes en de bijdrage van de vaatwand.

Handzaam apparaatje

Het ene project – ‘Innovative Coagulation Diagnostics’ (incoag) van het Center for Translational Molecular Medicine (CTMM) – is dan ook bedoeld om nieuwe testen te ontwerpen die goedkoper, handiger en betere voorspellers zijn dan de oude. Ten eerste een test die meet hoe goed het bloed kan stollen als het eropaan komt. Hoe sneller het bloed stolt onder gestandaardiseerde omstandigheden, hoe groter die stolcapaciteit is. Ten tweede willen de onderzoekers testen maken om, los van die capaciteit, te meten in hoeverre het bloed op een bepaald tijdstip aan het stollen is, oftewel wat de ‘stollingsstatus’ is. Het stollingsproces staat namelijk voortdurend in de startblokken en het stollingssysteem is altijd enigszins geactiveerd. Is de stollingsstatus verhoogd, dan is er kans dat er een bloedprop ontstaat; is hij verlaagd, dan bestaat het risico van een bloeding.

Reitsma is de trekker van het projectonderdeel dat de testen voor de stollingsstatus behelst. Hij krijgt daarvoor ruim 3 miljoen euro, en werkt samen met collega’s van de universitair medische centra in Utrecht en Maastricht en met Philips, dat de meetapparatuur wil gaan produceren. Om de stollingsstatus goed weer te geven, is een set testen nodig die allemaal een ander deel van het stollingsproces zien. Ze moeten de verschillende producten meten die erbij vrijkomen. Een aantal van die bepalingen is al mogelijk, maar nog niet geschikt voor gebruik in de kliniek; de meeste testen moeten nog helemaal ontwikkeld worden. Het idee is om een slimme combinatie van een beperkt aantal testen te vinden waaraan een arts voldoende informatie kan ontlenen. Op grond van labgegevens en bijbehorende patiëntgegevens willen de onderzoekers uitdokteren welke testen samen een risico goed kunnen voorspellen, of juist het effect van een behandeling goed kunnen volgen. Uiteindelijk moet een optimale set van gevoelige testen terechtkomen in een handzaam apparaatje, gekoppeld aan software die de arts helpt om de juiste beslissing te nemen.

Overzichtelijk geheel

Van het andere project – E-coagulation, gesubsidieerd door technologiestichting STW  met ruim 2 miljoen euro – is Reitsma de penvoerder. Universitair Medisch Centrum Utrecht en Philips doen ook hieraan mee, en beide Amsterdamse universiteiten. De bedoeling is om het stollingsproces te vangen in een rekenkundig model, dat de aanwezigheid van de tientallen stollingseiwitten, hun wisselwerkingen, het gedrag van bloedplaatjes en de invloed van de vaatwand beschrijft. “Zo’n wiskundig model bestaat wel voor enkele deelprocessen, maar nog niet voor de stolling als geheel”, zegt Reitsma.

Dat is een uitdaging, want dat model wordt een complex netwerk, net als een stolsel zelf. Maar gezien de opkomst van het nieuwe vakgebied ‘systeembiologie’ zou het te doen moeten zijn, vindt Reitsma. “Systeembiologen hebben de ambitie om een complete cel in een model te gieten. Daarbij vergeleken is het stollingssysteem een overzichtelijk geheel. Het is een mooie test voor de systeembiologie: als dit niet lukt, zal het vakgebied niet ver komen.”

Met zijn LUMC -collega’s zal hij allerlei eigenschappen van de stollingseiwitten gaan meten en het gedrag van vaatwandcellen bestuderen. Daarmee kan hij het model helpen schetsen en van cijfermateriaal voorzien. De testen die het CTMM-project oplevert kunnen daarbij van pas komen.

Voorop lopen

Als het model eenmaal klaar is, kan de stollingsstatus van een patiënt nauwkeurig berekend worden. Reitsma: “Maar het belangrijkste is voorlopig dat wiskundigen kunnen gaan doorrekenen welke eiwitten en welke eigenschappen van bloedplaatjes en vaatwand een grote invloed hebben op de stolling. Die kennis is weer van belang voor de slimme combinatie van testen die het CTMM-project zoekt.” Hij verwacht er veel van, zeker nu beide projecten zijn toegekend en ze elkaar kunnen versterken. “Vanouds loopt Nederland voorop met onderzoek naar bloedstolling. Die positie kunnen we nu behouden.” Top

Science tussen Delft en Rotterdam

Al gehoord van Science Port Holland? Dat ambitieuze samenwerkingsverband tussen verschillende Zuid-Hollandse instellingen en gemeentes? Nee? Lees dan even door, want het wil ons eigen Leiden Bio Science Park (145 hectare) in omvang de loef afsteken. Het lbsp kent u natuurlijk wél. Het bestaat immers al 25 jaar, en met de inmiddels meer dan 60 bedrijven en kennisinstellingen die het telt mag het redelijk volwassen heten. Het lbsp is vooral gericht op medisch gerelateerde (‘rode’) biotechnologie.

Science Park Holland daarentegen, is nog niet veel meer dan een enkel gebouw en verder een vat vol plannen. Ambitieuze plannen, dat wel. Aan weerszijden van de A13 verrijst een samenwerkingsverband tussen de Technische Universiteit Delft, de gemeentes Delft en Rotterdam en het Erasmus Medisch Centrum. SPH is vooral gericht op energie, duurzaamheid en ‘witte biotechnologie’; door bijvoorbeeld enzymen te gebruiken in plaats van industriële biotechnologie, wordt er flink bespaard op chemicaliën en energie. Momenteel probeert men buitenlandse partners te interesseren, onder andere in de Verenigde Staten en Japan. In 2010 presenteert de SPH zich tijdens de World Expo in Shanghai. SPH en het Leiden Bio Science Park vinden elkaar in ‘de Medical Delta’. Dat wordt verder gevormd door het LUMC , de universiteit Leiden, het Erasmus MC, de tu Delft, de drie betrokken gemeentes en de provincie Zuid-Holland. Medical Delta streeft ernaar om medische vindingen sneller bij de patiënten terecht te laten komen. Wat dit initiatief wereldwijd uniek maakt, is de koppeling tussen ingenieurs en clinici.

Tot slot nog even wat cijfers en feiten over SPH: SPH krijgt een omvang van 160 hectare, wordt ook wel de A13-kennisboulevard genoemd, is opgericht in 2009 en denkt een ontwikkelingstermijn van 20 à 25 jaar nodig te hebben. (SdJ)

Top

Nieuwe knie op z’n plek

Kijk, dit kan gebeuren als een knieprothese niet goed zit.” Prof. dr. Rob Nelissen (Orthopedie) pakt een kunstknie uit zijn kast en laat hem zien. Het gladde plastic is op een paar plaatsen aangevreten en ruw. “Dan gaat zo’n prothese loszitten. Als een prothese stevig in het bot is verankerd en evenwichtig wordt belast, kan hij 25 jaar mee. Zo niet, dan moeten we hem na een paar jaar al vervangen. En zo’n tweede operatie is altijd ongunstig, omdat je dan opnieuw een stuk van het bot moet weghalen.”

Niet tevreden

Nelissen werkt aan methoden die chirurgen kunnen helpen om knieprothesen zo goed mogelijk te plaatsen. Dat doet hij samen met dr. ir. Edward Valstar, die de helft van zijn tijd bij Orthopedie werkt en de overige tijd aan de tu Delft. Ze hebben het project DeSSOS (Decision Support Software for Orthopedic Surgery), door het zogenoemde zesde kaderprogramma van de EU gefinancierd, net afgerond. Per 1 januari zijn ze begonnen met het project mxl, met subsidie uit het zevende kaderprogramma. Het Laboratorium voor Klinische en Experimentele Beeldverwerking (lkeb, Radiologie) werkt ook mee. Nelissen: “Ervaren chirurgen kunnen met richtinstrumenten een prothese nauwkeurig plaatsen, maar er is enige variatie tussen chirurgen onderling. Wij willen vooral de verschillen in resultaten tussen chirurgen verkleinen.”

In Nederland krijgen zo’n 18.000 mensen per jaar een nieuwe knie. Pijnklachten zijn zeldzaam en slechts 5 tot 10 procent van de prothesen laat binnen tien jaar los. Toch is 20 à 25 procent van de patiënten niet tevreden over de functie van hun nieuwe knie. Een knieprothese bestaat uit twee delen: een bovendeel in het dijbeen en een onderdeel in het scheenbeen. De twee delen moeten ten opzichte van elkaar bewegen terwijl ze in het bot verankerd blijven. Spieren, pezen en banden zijn daarbij onontbeerlijk. Een chirurg die een prothese aanbrengt moet zorgen dat die de juiste maten heeft, en hem vervolgens zo plaatsen dat hij goed verankerd blijft en dat spieren, pezen en banden intact blijven. Daarnaast moet hij rekening houden met de krachten die de spieren en banden erop gaan uitoefenen en zorgen dat alle plaatsen even zwaar worden belast. Zit hij er ook maar een paar millimeter naast, dan kan de patiënt zijn nieuwe knie niet goed gebruiken of gaat die knie extreem slijten op een bepaalde plek.

Navigatiesysteem

Als hulpmiddel bij het plaatsen hebben DeSSOS-onderzoekers een computermodel van de knie gemaakt. Het model met botten, spieren, pezen en banden beschrijft hoe het gewricht na de operatie zal functioneren. Naast het LUMC werkten partners uit Duitsland, Engeland, Frankrijk en Spanje mee. Nelissen en Valstar hebben gecheckt of het model de werkelijkheid goed weergeeft door het te vergelijken met röntgenvideo-opnamen van patiënten met een knieprothese. De bedoeling is nu om het model te koppelen aan een navigatiesysteem dat de chirurg tijdens de operatie feedback geeft. Nelissen: “De ideale plaatsing blijkt niet altijd mogelijk vanwege botdefecten of de ligging van kniebanden of zenuwen. Dan moet een chirurg ter plekke verschillende alternatieven afwegen. Het navigatiesysteem zal laten zien wat de consequenties van die alternatieven zijn voor over een paar jaar: welke plaatsing leidt tot de minste slijtage en de meest optimale functie?” Dat navigatiesysteem zal door een bedrijf uitgewerkt worden. Los daarvan heeft het model zijn vruchten al afgeworpen: het wordt gebruikt om chirurgen te trainen buiten de operatiekamer, in een virtuele werkelijkheid.

Maatwerk

Het DeSSOS-model voorspelt het functioneren van een nieuwe knie goed, maar nog niet feilloos. Mede daarom werken de deelnemers van het mxl-project aan een tweede hulpmiddel: een driedimensionaal computermodel van de knie van een patiënt. Er komen ook modellen van heup en schouder. Nelissen: “Dat zou de chirurg helpen bij de voorbereiding van een operatie, zodat hij maatwerk kan leveren.”

Röntgenfoto’s worden de basis voor een driedimensionaal beeld. “We maken eerst computermodellen van de gemiddelde knie, heup en schouder en de variaties die daarop bestaan”, vertelt Valstar. “Met een statistische methode, statistical shape modelling, waar we samen met het LKEB   aan werken, kun je dat model vervolgens omzetten in een individueel driedimensionaal beeld door het te ‘fitten’ op een röntgenfoto.” Samen met zijn collega’s van het LKEB   gaat hij het schoudermodel voor zijn rekening nemen, en Duitse collega’s zullen werken aan heup en knie.

Artrose door overgewicht

Dat mensen met overgewicht vaker artrose krijgen, lijkt niemand te verbazen.

Tenslotte krijgen de gewrichten meer te verduren. Toch ligt het ingewikkelder. Want waarom komt de aandoening dan ook in de handen voor? “Raar”, aldus onderzoeker en reumatoloog dr. Margreet Kloppenburg. Reden voor nader onderzoek. Al in 2000 startte in het LUMC de garp-studie naar de oorzaken van artrose, waaraan bijna vierhonderd artrosepatiënten meededen. “We krijgen steeds meer inzicht in de factoren die een rol spelen bij het ontstaan van artrose,” vertelt Kloppenburg. “Dat het meer is dan alleen maar mechanische gewrichtsslijtage, wisten we al langer. Gedurende het garp-onderzoek ontstond het idee dat er een verband zou kunnen zijn tussen het metabool syndroom en artrose.” Veel mensen met overgewicht hebben dit syndroom: een combinatie van aandoeningen zoals diabetes mellitus, hoge bloeddruk, te hoog cholesterol, aderverkalking of verdikking van de vaatwanden. Boosdoener is het vet, dat actieve eiwitten bevat die de verschijnselen veroorzaken.

In deze studie – een samenwerking tussen de afdelingen Reumatologie en Radiologie – zijn de verdikte vaatwanden als maat gebruikt. Dr. Peter Kornaat en andere onderzoekers van de afdeling Radiologie vergeleken MRI-beelden van een groep van 42 artrosepatiënten uit de garp-studie met een referentiegroep van 27 mensen zonder enige vorm van artrose. Wat bleek? Bij de artrosepatiënten was de wand van de slagader in de knieholte dikker dan bij de gezonde groep. Kloppenburg: “Deze resultaten ondersteunen het idee dat artrose samenhangt met overgewicht. De conclusie is een belangrijke stap in de goede richting. Natuurlijk is dit maar een kleine studie. Het kan echter een belangrijke opmaat zijn voor grotere studies.”

Zo’n groter onderzoek loopt inmiddels ook al in het LUMC : de neo-studie, waarin onderzoekers kijken naar de oorzaken van ziekten bij mensen met obesitas, waaronder artrose. Of deze inzichten leiden tot een medicijn tegen artrose? “Het zou kunnen,” aldus Kloppenburg. De patiënten zullen nog wel even geduld moeten hebben. “Er zijn nog follow-up studies nodig, waarin we nader onderzoek doen naar zaken die deze aandoening beïnvloeden.” Tot die tijd blijft het belangrijkste middel in de strijd bij deze patiëntengroep: afvallen. “Nog een extra stimulans, als je weet dat te veel lichaamsvet kan leiden tot artrose, toch?” (CB) Top

Kleur bekennen

Trichromatopsie. Het klinkt als een kwaal die je liever niet hebt, maar het is heel normaal. Het betekent namelijk dat je kleuren op de gangbare manier waarneemt. ‘Tri’ verwijst naar de drie soorten kegeltjes in het oog. Naast kegeltjes bevat het netvlies staafjes, vertelt Jan Geert Bollemeijer (Oogheelkunde). Met deze ruim honderd miljoen staafvormige cellen zie je alles in grijstinten; de ongeveer zes miljoen kegeltjes geven de wereld kleur. Ze bevatten fotopigmenten die gevoelig zijn voor licht met een lange golflengte (rode kegeltjes), een korte (blauwe) of een golflengte daar tussenin (groene).

“De signalen van de verschillende kegeltjes worden in het netvlies verwerkt en in gecodeerde vorm via de oogzenuw naar de hersenen gestuurd. Het kleurencentrum in de hersenen bepaalt met deze informatie welke kleur we waarnemen”, legt de oogarts uit. Wie één, twee of drie soorten kegeltjes mist noemen we kleurenblind. Bollemeijer: “Eigenlijk is dat niet zo’n goed gekozen term. Kleurenzwak zou beter zijn, want er zijn maar weinig mensen die alles zwart-wit zien. De meesten missen niet alle kegeltjes en zien wel gewoon kleuren, alleen minder verschillende.”

Het verschijnsel werd voor het eerst beschreven rond 1800 door wetenschapper en ervaringsdeskundige John Dalton, die later bekend werd met zijn atoomtheorie. Kleurenblindheid voor rood en groen komt het meest voor en wordt ook wel daltonisme genoemd. De rode of groene kegeltjes werken dan niet goed of zijn compleet afwezig, waardoor iemand weinig of helemaal geen onderscheid kan maken tussen deze twee kleuren. Kleurenblindheid is meestal erfelijk en treft veel vaker mannen. Dat komt doordat de genen voor de rode en groene kegeltjes op het X-chromosoom liggen. In tegenstelling tot vrouwen hebben mannen hiervan geen reserve-exemplaar. Een vrouw kan ook rood-groen-kleurenblind zijn, dan zijn haar beide X-chromosomen aangedaan. Al haar zonen zullen de aandoening erven. Een foutje in de blauwe kegeltjes komt ook voor; in dat geval kan iemand blauw en geel niet goed onderscheiden. Blauw-geel-kleurenblindheid komt bij beide seksen evenveel voor, maar veel minder vaak dan de rood-groene variant. Omdat ongeveer een op de twintig mannen in meer of mindere mate rood-groen-kleurenblind is, wordt hier vaak rekening mee gehouden. Zo zijn de vroegere rode en groene elektriciteitsdraden ingeruild voor blauwe en bruine exemplaren. Slechts een paar beroepen kun je als kleurenblinde nog steeds beter mijden. Piloot en schilder bijvoorbeeld. Kunstschilder worden kan weer wel: ook Lucebert en Herman Brood waren ‘daltonisch’. Pilotenopleidingen nemen om te testen of je ‘kleurveilig’ bent, vaak een test af, waarvan varianten op internet te vinden zijn. Bij de bekende Ishihara-test moet je cijfers benoemen die in een veld met gekleurde stippen verborgen zitten. In het LUMC gebruikt Cora Mollinger (Oogheelkunde) deze test soms. “Bijvoorbeeld om te testen of een kind kleurenblind is. Vaak is de uitslag voor de ouders geen verrassing, omdat er al meerdere mensen in de familie zijn met een gestoord kleurenzicht.”

Ook op latere leeftijd kunnen er problemen met het waarnemen van kleuren ontstaan. “Een ontsteking van de oogzenuw of een groeiende tumor die erop drukt, kunnen de kleurwaarneming veranderen”, vertelt Bollemeijer. “De kleuren worden bijvoorbeeld fletser. Vaak gaat dat samen met minder scherp zicht.”

Aangezien aangeboren kleurenblindheid vrij veel voorkomt, wordt er gespeculeerd over een mogelijk evolutionair voordeel. “Sommigen denken dat kleurenblinden meer op patronen letten en beter in staat zijn die te ontdekken”, aldus de oogarts. In 1998 ontdekten wetenschappers bovendien dat kleurenblinden bij weinig licht meer zien dan mensen met trichromatopsie. Is dat laatste dan toch een handicap? (RH) Top

Dé plek voor stamcellen

IK HEB GEZEGD - Professor Frank Staal verhuisde zijn onderzoeksgroep op het gebied van stamcelbiologie van Rotterdam naar Leiden. “Als het gaat om vertaling naar de patiënt is het LUMC vooralsnog de beste instelling in Nederland: nergens is stamcelkennis zo breed aanwezig en zijn de faciliteiten voor stamceltherapie zo geavanceerd.” Op 15 januari oreerde hij.
tekst en tekening Jan Hein van Dierendonck

Frank Staal (43), eind vorig jaar benoemd tot hoogleraar Moleculaire Stamcelbiologie, kan lyrisch vertellen over bloedvormende stamcellen. “Ons bloed bevat veel verschillende celtypen, alleen al minstens zes soorten witte bloedcellen. Een halve eeuw geleden ontdekten onderzoekers dat 1 op 100.000 cellen in het beenmerg in staat is om al die verschillende cellen voort te brengen. Dagelijks leveren die stamcellen 100 miljard rode bloedcellen en honderden miljarden witte bloedcellen. Omdat stamcellen ook zichzelf kunnen vermenigvuldigen kan door beenmergtransplantatie een heel nieuw bloed- en afweersysteem worden gevormd.” In zijn oratie noemt Staal zwemmer Maarten van der Weijden, die zijn acute lymfatische leukemie overwon dankzij een combinatie van chemotherapie en stamceltransplantatie en vervolgens in Peking Olympisch goud veroverde. Ook vergeet hij niet te vermelden dat Leiden in 1965 met de eerste succesvolle beenmergtransplantatie een wereldprimeur beleefde op het gebied van stamceltherapie. “Ik beschouw het als een eer om sommige hoogleraren die daar toen bij betrokken waren nog regelmatig te ontmoeten”.

Vader en broer

Op de tafel voor ons ligt een magazine genaamd Stanford. Als oud-student van die Amerikaanse universiteit ontvangt hij dat blad nog steeds. Staal studeerde medische biologie in zijn geboortestad Utrecht en kon als afsluitend bijvak een buitenland-stage doen. Dat was bij het hoogaangeschreven echtpaar Len & Lee Herzenberg, die in hun lab een hippieachtige sfeer hadden gecreëerd. Het beviel hem daar zo dat hij er een promotieonderzoek aan vast plakte. In 1993 promoveerde hij op biochemische reacties in T-cellen geïnfecteerd met HIV. Bijzonder is dat boven enkele van zijn publicaties uit die tijd ook zijn vader als auteur staat vermeld. “Mijn vader is van huis uit biochemicus en werd in Utrecht hoogleraar en decaan van de medische faculteit. Het is echt bijzonder dat hij bij mijn oratie in toga zal meelopen in de professorenstoet.” Overigens deelt hij tegenwoordig ook het auteurschap met zijn jongste broer. “Die werkt als kinderpsychiater in Utrecht aan autisme en hij kan mijn moleculaire kennis zo nu en dan goed gebruiken.”

Net atletiek

Als postdoc werkte Staal achtereenvolgens op het Nederlands Kanker Instituut in Amsterdam en op de immunologieafdelingen van de universiteiten in Utrecht en Rotterdam. In 2001 zette hij samen met een Rotterdamse hoogleraar Immunologie het bedrijf Dynomics op. “Dat beoogt de diagnostiek van bloedkankers te versnellen, en met vallen en opstaan is dat aardig gelukt. We hebben nu een product en een strategische samenwerking met een grote firma die dat wereldwijd op de markt kan zetten.”

Zijn centrale onderzoeksthema is altijd de T-cel gebleven, een witte bloedcel die in de bloedbaan circuleert op zoek naar geïnfecteerde cellen. Wat maakt dat een onrijpe bloedcel al of niet verandert in een t-cel? Staal werkt aan die puzzel met een club van vijftien medewerkers, deels meegenomen uit Rotterdam. In zijn oratie vergelijkt hij het opzetten van een succesvolle researchlijn en onderzoeksgroep met zijn grote passie: het neerzetten van een goede hardloopprestatie op de langere afstand. “Voor beide is jarenlange toewijding en training nodig en volharding bij tegenslag. In de atletiek bereik je niks zonder trainers, masseurs en medeatleten, in de wetenschap zijn analisten, studenten, promovendi en collega’s onontbeerlijke sparringpartners. Bij beide takken van sport heb je geld en apparatuur nodig en je kunt maar één keer als eerste een record breken of een ontdekking publiceren.”

Vrouwelijke schroom

Ook breekt Staal een lans voor vast laboratoriumpersoneel (“essentieel voor de continuïteit van een onderzoeksgroep”) en onderstreept hij het belang van de werkgroepleider. “De principle investigator, de PI, moet wetenschappelijk goed getraind zijn, maar ook kunnen schrijven, lezingen geven, subsidiegeld binnenslepen, onderwijs geven, boekhouden en coachen.” Ondanks dat driekwart van de studenten geneeskunde en biomedische wetenschappen van het vrouwelijke geslacht is, blijkt het nog immer droevig gesteld met hun doorstroming naar de top. Staal is de eerste mannelijke hoogleraar die zich in zijn oratie waagt aan een analyse. “Vaak wordt het opvoeden van kinderen als oorzaak genoemd, maar zelf ben ik sinds vijf jaar alleenstaande vader van een nu achtjarige zoon. Daarom denk ik dat het eerder te maken heeft met schroom. En met een gebrek aan goede rolmodellen. Hoogleraren moeten vrouwelijke wetenschappers zó begeleiden dat ze in toenemende mate de posities gaan bekleden die ze verdienen!”

Wetenschapsjournaliste

Een pi moet ook kunnen netwerken. “Dit nette pak is vanwege de Nieuwjaarslunch voor hoogleraren”, zegt hij verontschuldigend. “Ik zat net naast professor Jasprien Noordermeer van Moleculaire Celbiologie, die ik nog ken uit mijn Stanford-tijd. Zij werkt aan fruitvliegjes als model voor de ontwikkeling van het zenuwstelsel en we hebben besloten te gaan samenwerken. Ook zij is trouwens gecharmeerd van de Stanford-achtige sfeer hier. Zo van: laten we eerst samen de buit binnenhalen en straks zien we wel hoe deze verdeeld moet worden.”

Ook met prof. dr. Maarten Egeler, hoogleraar Kindergeneeskunde, werkt Staal nauw samen. “Vandaag is onze gezamenlijke promovenda begonnen op een project dat de gentherapie voor patiëntjes met een zeer ernstige genetische afwijking van het immuunsysteem wil verbeteren. Daar heb ik hoge verwachtingen van.” Samen met de Gentherapiegroep van professor Rob Hoeben en de hematologen professor Wim Fibbe en dr. Jan Jaap Zwaginga wil Staal deze therapie naar de kliniek brengen. “Het LUMC staat wat betreft gentherapie internationaal hoog aangeschreven”, zegt hij. “Dinko Valerio was een belangrijke pionier, maar daarna heeft deze behandelingsvorm een tijdje veel negatieve publiciteit gehad. Deels onterecht. Kranten kiezen doorgaans voor een sensationele benadering, zijn óf veel te optimistisch, óf komen met een kop als: ‘Gentherapie veroorzaakt leukemie’. Wetenschapsjournalisten hebben grote invloed op publiek en beleidsmakers die er niet het fijne van weten. Het is curieus dat, hoewel bijna alle Nederlanders menen dat ziektes als kanker en aids dankzij wetenschappelijke vooruitgang te genezen zijn, slechts een kwart vindt dat overheidsuitgaven voor wetenschap dus moeten stijgen - ten koste van sommige andere zaken.”

Echte stamcellen maken

“Een ander probleem is dat er helaas ook veel hype is die niet door goede wetenschap wordt ondersteund,” vervolgt Staal. “Denk maar aan al die malafide stamcelklinieken. Gedegen fundamenteel onderzoek is absoluut essentieel en kan eigenlijk alleen maar goed worden uitgevoerd binnen de muren van universitaire medische centra.”

Samen met Fibbe en Zwaginga zoekt Staal naar manieren om stamcellen - die nu nog moeten worden gezuiverd uit beenmerg of navelstrengbloed - in kweekbakjes te vermeerderen. In dat kader wordt ook gekeken naar revolutionaire technieken om bijvoorbeeld volwassen huidcellen genetisch zo te veranderen dat de klok als het ware wordt teruggedraaid en het weer echte stamcellen worden. “Gentherapie met deze iPS-cellen is een ontwikkeling waar we hier samen met Hoeben, dr. Harald Mikkers, en professor Christine Mummery hard aan trekken. Dit gaat heel belangrijk worden voor regeneratieve geneeskunde. En ook voor het testen van medicijnen, zonder dat je daar hele organen of proefdieren voor nodig hebt.”  Top

Arts & Patiënt - Op de voetenpoli

Patiënten met reuma hebben vaak last van hun voeten. Die kunnen vergroeien, waardoor ze bijvoorbeeld geen normale schoenen meer kunnen dragen. De reumavoetenpoli biedt uitkomst. Clara Erades is 68 jaar. “Nee, dat zou je inderdaad niet zeggen”, beaamt zij volmondig. “Dat is een kwestie van optimistisch blijven, ondanks je lichamelijke problemen.” Zij hoopt dat de reumavoetenpoli nieuwe mogelijkheden biedt.
door Dick Duynhoven
foto’s Marc de Haan

Lichamelijke problemen heeft Clara al heel lang. Rond haar vijftiende werd zij geopereerd aan platvoeten, waarbij de enkelbanden werden ingekort. Als gevolg daarvan had ze jarenlang hevige rugpijn. Tussen haar dertigste en veertigste kreeg zij bovendien artrose. Al heel wat jaren bezoekt ze de afdelingen Orthopedie en Reumatologie. Ze onderging verschillende operaties aan handen en voeten.

Veel pijn

“Als ze me vragen wat ik mankeer, dan zeg ik: een vorm van reuma. En als mensen dan nog verder vragen, dan zeg ik: het is een aandoening van alles wat te maken heeft met het bewegen. Bij mij zit de reuma voornamelijk in het kraakbeen en de aanhechtingen van de pezen aan mijn gewrichten. Dus over mijn hele lichaam. Dat doet erg veel pijn. Ik krijg ook steeds onderzoeken om na te gaan of het niet doorschiet naar reumatoïde artritis.” Clara gebruikt pijnstillers en ontstekingsremmers en krijgt drie keer per jaar een cortison-injectie.

Dilemma

De komst van de reumavoetenpoli betekende voor Clara nieuwe hoop. “Ik denk altijd maar: nieuwe technieken, nieuwe kansen… Je moet nooit bij de pakken neer gaan zitten.”

Omdat zij baat heeft bij hydrotherapie, was haar eerste verzoek aan de reumachirurg een paar aangepaste schoenen waarmee ze ook in het zwembad of in zee kan. “Als de bodem hobbelig is of er liggen steentjes en schelpen, kan ik er niet op lopen, want dat doet vreselijke pijn. En als ik val, dan kom ik niet meer overeind.”

Voor de orthopedisch schoenmaker die bij het spreekuur betrokken is, is het maken van de schoenen een uitdaging. De verzekeraar vergoedt eenmaal in de vijftien maanden een paar schoenen. Maar het belangrijkste dilemma dat Clara op dit moment met reumachirurg Van der Heide bespreekt, betreft haar enkels. “Het is mogelijk om mijn enkelgewrichten vast te laten zetten. Dan zou ik geen pijn meer hebben. Maar ik ben bang dat ik daarna niet meer kan autorijden en fietsen. Ik heb altijd veel gereisd, mét al mijn ongemakken, en ik wil actief blijven. Daarom hoop ik dat er nog iets aan mijn voeten en enkels te doen is, in plaats van ze vast te zetten.

Nog niet zo slecht

Clara is bestuurslid van de Reumapatiëntenvereniging Katwijk/Duin- en Bollenstreek. De vereniging geeft informatie over voorzieningen voor reumapatiënten en organiseert voorlichtingsbijeenkomsten met een arts of een andere deskundige. Clara: “Die laten ook wel eens foto’s zien van andere vormen van reuma. Dan denk ik soms: ik heb het nog niet zo slecht. Als mensen van de vereniging mij om advies vragen, dan zeg ik: ga naar je huisarts en vraag of je naar dokter Van der Heide mag. Die is van de reumavoetenpoli in het LUMC.”

Op de grond

De meeste orthopedisch chirurgen bekijken de voeten van hun patiënt terwijl deze op de onderzoeksbank ligt. Op die manier is vooral de bewegelijkheid te beoordelen. “Ik ben veel meer geïnteresseerd in hoe de voeten eruit zien als iemand staat”, zegt reumachirurg Van der Heide. “En omdat het voor een reumapatiënt niet altijd gemakkelijk is om op een verhoging te gaan staan, ga ik op de grond zitten. Sommige collega’s vinden dat raar: een arts die aan de voeten van zijn patiënt zit.”

“Bij reuma denken de meeste mensen het eerst aan kromme handen en vingers”, weet reumachirurg Huub van der Heide. “Maar vaak zijn de voeten net zo gedeformeerd.” Zijn reumavoetenpoli besteedt specifieke aandacht aan die ‘ondergeschoven kindjes’.

Perspectief voor nieuwe technieken

Wie bepaalt eigenlijk voor welke onderzoeksgebieden er geld beschikbaar wordt gesteld? Bij technologiestichting STW  nodigen ze onderzoekers uit om daarover mee te denken. Sinds 2006 bestaat hiervoor STW  Perspectief, bedoeld voor technologische onderzoeksrichtingen waar Nederland veel baat bij kan hebben. Jaarlijks worden drie of vier van de ingediende programmavoorstellen gehonoreerd, en deze keer was prof. dr. Hans Reiber (lkeb) de hoofdaanvrager van zo’n toegekend programma. Samen met aanvragers van het UMC Utrecht, Erasmus mc, tu Delft en de bedrijven Medis en Oldelft schreef hij het voorstel ‘Cardiovascular disease detection, treatment and prognosis by advanced medical image analysis’. STW  stelt 6 miljoen euro beschikbaar voor dit programma. Dat bedrag zal in de komende zes jaar in de vorm van subsidies worden verdeeld over concrete onderzoeksvoorstellen.

“Het gaat om het inzetten van nieuwe beeldverwerkingstechnieken die gebruik maken van bijvoorbeeld ct en mri voor opsporen, diagnose, behandeling en prognose van hartziekten”, vertelt Reiber. “Er komen tegenwoordig zoveel complexe beeldgegevens beschikbaar, dat we die nieuwe technieken hard nodig hebben. Ze moeten alle typen beelden, op verschillende tijdstippen verzameld en met verschillende beeldinhoud, kunnen segmenteren, integreren en visualiseren.”

Op 29 januari vindt bij NWO een workshop plaats, waarbij de contouren van het programma worden geschetst en discussie mogelijk is over inbreng van verschillende groepen in ons land. Vervolgens moet een volledig uitgewerkte Perspectief-aanvraag alsnog voorgelegd worden aan het stw-bestuur. Na goedkeuring kunnen onderzoeksgroepen die interesse hebben een projectvoorstel indienen, dat volgens de normale beoordelingsprocedure van STW wordt behandeld.

“Samenwerking tussen groepen is heel belangrijk bij het verwerven van onderzoekssubsidies”, vertelt Reiber. “Wij als aanvragers zijn op advies van Economische Zaken en NWO al langer heel nauw aan het samenwerken, zie ook onze website www.nfbi.nl. De aanvraag bij STW heeft die samenwerking alleen maar verstevigd.” De aanvragers van het programma zullen uiteraard zelf ook concrete onderzoeksvoorstellen indienen bij stw. “Het zou wel heel gek zijn als we daar zelf geen subsidies mee binnenhaalden.”

Van de 6 miljoen euro is een kwart afkomstig uit het bedrijfsleven. “Niet alleen geleverd als geld, maar ook in de vorm van expertise ”, licht Reiber toe. De samenwerking met het bedrijfsleven is belangrijk voor stw-projecten. STW  heeft als voorwaarde voor subsidietoekenningen dat er gebruikers zijn die interesse hebben in de technologische innovaties. Dat zal bij dit onderzoeksprogramma geen probleem zijn. De maatschappelijke en economische relevantie is groot, omdat hartziekten veel voorkomen en ze de samenleving veel tijd en geld kosten. (DdV) Top

Familiezaken

Van je familie moet je ’t hebben. Dat deze uitdrukking zowel op positieve als op negatieve wijze gebruikt wordt, geeft meteen de ambivalentie van familierelaties weer. De Galerie van het LUMC sluit daarbij aan met de tenstoonstelling Familiezaken, die aansluit op de kunstmanifestatie ‘Niet Normaal’ in de Beurs van Berlage. Door de tentoonstelling loopt als rode draad de vraag of familie nu een zorg of juist een zegen is. Bij de foto’s van Taco Anema lijkt de balans uit te slaan in het voordeel van de familie. Voor zijn serie ‘Honderd Hollandse Huishoudens’ fotografeerde hij doorsnee gezinnen in de eigen woonkamer of keuken. De ongedwongen foto’s schetsen een veilige, gemoedelijke sfeer. Dat ligt heel anders bij de zwartwitfoto’s van Alexandra Demenkova. De kunstenaar, die twee jaar de Rijksacademie in Amsterdam volgde, groeide op in Centraal Rusland. Zij ging terug naar haar geboorteplaats om de armoede op het platteland met volwassen ogen te aanschouwen. Ze fotografeerde onder andere kinderen met een aan alcohol verslaafde moeder en kinderen zonder familie. Ook maakte ze foto’s van van straat geplukte kinderen in een opvanghuis.

Behalve foto’s van deze en andere kunstenaars zijn er ook porseleinen portretten te zien van Bastienne Kramer: Familieopstelling. Witte hoofden aan een muur dragen namen als zus, kut, mom en fuck. Daarmee symboliseren ze verzwegen geliefden, halfbloeden en bastaards, oudste dochters, nichten en nooit geboren zonen. Ook interessant is de video Couples, in 1993 gemaakt door het echtpaar A.P. Komen & Karen Murphy. De film bestaat uit vier delen, elk in een andere setting. Begeleid door beelden van een ruitenwisser in een auto luisteren we een telefoongesprek af tussen twee prille geliefden, een gesprek dat duidelijk niet voor derden is bedoeld. In een ander deel horen we een moeder praten met haar zoon, en commentaar geven op zijn relatie. Intussen zien we hoe een vrouw - de moeder? - een baby uitgebreid verschoont. Uit de gesprekken blijkt telkens hoe mensen hun best doen om elkaar te bereiken, maar hoe vaak ze daarbij de plank ook misslaan.

De ‘Uit de kunst’ op de achterpagina van deze Cicero toont het werk van nog een andere kunstenaar uit deze expositie: Diana Scherrer. (DdV)

Taco Anema, ‘Familie Visser’, C-print. - Uit: Honderd Hollandse Huishoudens 2002-2009

Top

Immuunsysteem oppeppen tegen kanker

In kankercellen komen vaak andere moleculen voor dan in gezonde cellen. Afweercellen zien dit en rekenen meestal af met dit soort ontspoorde cellen. LUMC -onderzoekers laten in The Journal of Experimental Medicine zien hoe dat in zijn werk gaat. Er wordt gewerkt aan behandelingen die een tekortschietend afweersysteem te hulp komen.
door Raymon Heemskerk
foto Marc de Haan

Het afweersysteem zit ingenieus in elkaar. Om zich tegen bacteriën, virussen en ontspoorde cellen te beschermen houdt het dag en nacht de vinger aan de pols. Vrijwel alle cellen worden frequent ‘gefouilleerd’ om te kijken of er geen ongewenste elementen aanwezig zijn. Cellen zijn verplicht om continu een deel van de eiwitten die ze bij zich dragen in stukjes te hakken en deze op hun oppervlak ten toon te stellen. Speciale cellen van het immuunsysteem komen langs om te controleren of er onrechtmatigheden te bespeuren zijn. Is dat het geval, dan worden de verdachte cellen zonder pardon vernietigd.

Interessant doelwit

Om stukjes eiwit op het celoppervlak te kunnen presenteren, zijn er moleculen nodig die deze ‘presentatiefunctie’ op zich nemen. Bij mensen zijn dat de HLA-moleculen, die vooral bekend zijn uit de transplantatiegeneeskunde. HLA ’s van donor en ontvanger moeten namelijk zodanig matchen dat er geen afstoting plaatsvindt. “Dat zijn de klassieke HLA-moleculen”, zegt dr. Thorbald van Hall (Klinische Oncologie), die zelf onderzoek doet aan de veel minder bekende, niet-klassieke HLA-moleculen. “Er is maar een handjevol mensen in de wereld dat daar aan werkt”, aldus Van Hall. “Toch vormen ze mogelijk een interessant doelwit voor behandelingen tegen kanker.”

Gevaar van binnen

In The Journal of Experimental Medicine beschrijven Van Hall en zijn collega’s de rol van een niet-klassiek HLA-molecuul (HLA-e). Het grote verschil met de klassieke HLA’s is dat de niet-klassieken er bij alle mensen vrijwel hetzelfde uitzien. In zijn functie als ‘etalage-eiwit’ bevindt HLA-e zich op de buitenzijde van cellen en toont daar korte stukjes eiwit (peptiden) uit de cel aan het immuunsysteem. Ook het peptide dat HLA-e normaliter presenteert is verbazingwekkend gelijk bij verschillende diersoorten, inclusief de mens.

De presentatieactiviteiten van HLA-e blijken vooral bescherming te bieden tegen gevaar van binnen: kanker. In kankercellen is de normale celhuishouding ontspoord en komen er andere eiwitten voor. Als gevolg hiervan presenteert HLA-e een heel scala aan andere peptiden, zo ontdekten Van Hall en collega’s. Als de zogenaamde cytotoxische T-cellen zien dat niet het juiste HLA-e-peptide gepresenteerd wordt, slaan ze alarm en wordt de cel normaliter gedood. Patiënten zullen niet direct van deze interessante vinding kunnen profiteren, maar er zijn behandelingen denkbaar die het immuunsysteem zodanig oppeppen dat ze eerder en krachtiger in actie komen tegen cellen die op hun oppervlak tonen dat het binnenin niet goed gaat.

Portugal

Immunologische behandelingen tegen kanker zijn op dit moment al volop in ontwikkeling. Zo is er veel aandacht voor het therapeutisch vaccin tegen het Humaan Papilloma Virus (HPV) dat Van Halls collega’s prof. dr. Kees Melief en dr. Sjoerd van der Burg ontwikkeld hebben. Terecht, vindt Van Hall, die negen jaar geleden bij Melief promoveerde. Een groot percentage van de vrouwen met voorstadia van scHaan mlipkanker als gevolg van HPV-infectie had veel baat bij dit therapeutisch vaccin, dat een slapend immuunsysteem weer wekt door het aanbieden van specifieke delen van het virus (zie Cicero 9, 2009). “De resultaten van deze nog experimentele behandeling zijn veelbelovend; het is echt een klinische doorbraak.”

Van Hall: “Voor het meer fundamentele onderzoek krijg je moeilijker aandacht en financiering, maar ik heb de komende tijd niet te klagen.” Onlangs kende de Association for International
Cancer Research, dat fundamenteel kankeronderzoek subsidieert, hem een grant toe van 200.000 euro. Bovendien werkt de eerste auteur van het nu gepubliceerde artikel, de Portugese Cláudia Oliveira, sinds kort in het LUMC . “Ik heb gelobbyd om haar hier heen te krijgen”, vertelt Van Hall, die vol lof is over de jonge onderzoekster. “Ze heeft eerder bij ons haar onderzoeksstage gelopen en wordt nu vanuit Portugal betaald om haar onderzoek als promovenda in het LUMC voort te zetten.” Top

Hard gelag

Een zeldzame genetische aandoening verandert zachte weefsels in bot. LUMC -onderzoekers ontdekten welke signaalroute in de cellen hierbij betrokken is. Mogelijk leidt dit in de toekomst tot een behandeling voor deze nu nog ongeneeslijke ziekte. Kennis over het ontstaan van bot is ook van belang in de strijd tegen de veelvoorkomende ouderdomskwaal osteoporose.
door Raymon Heemskerk

Wie de website van de fop-stichting bezoekt, moet geen grappige dingen verwachten. fop (fibrodysplasia ossificans progressiva) is een zeer ernstige ziekte die de mobiliteit steeds verder beperkt. Door een genetisch foutje worden de spieren, pezen en het bindweefsel omgezet in bot.

“Bij de geboorte zijn deze kinderen vrijwel normaal”, vertelt prof. dr. Peter ten Dijke (Moleculaire Celbiologie). Alleen misvormde grote tenen zijn een aanwijzing, waarbij de grote teen meestal korter is dan de andere tenen, maar dat valt niet direct op. Meestal komt de ziekte op jonge leeftijd al aan het licht. Soms wordt er eerst aan een tumor gedacht, vanwege een bult die niet verdwijnt. Maar bij nadere beschouwing blijkt dat botweefsel te zijn dat in feite gezond is, alleen zit het op plekken waar het niet hoort. Ten Dijke: “fop-patiënten ontwikkelen als het ware een soort tweede skelet. Dat gebeurt vooral na een kleine beschadiging: een keer stoten of een injectie in de spier kan het proces al in gang zetten.” Het beste is daarom om niets te doen, maar zelfs dan zal er geleidelijk steeds meer bot gevormd worden. Uiteindelijk kunnen patiënten zich nauwelijks meer bewegen en komen organen als hart en longen in de verdrukking. fop is zeer zeldzaam: in Nederland zijn er ongeveer vijftien mensen die de ziekte hebben, wereldwijd naar schatting 2.500.

De rem eraf

In 2006 werd de genetische oorzaak van fop ontdekt: het eiwit alk2 van fop-patiënten verschilt, in slechts één bouwsteen (aminozuur), van normaal alk2. alk2 is een zogenoemd receptoreiwit, dat op het oppervlak van veel lichaamscellen voorkomt. Bindt de botgroeifactor BMP aan zo’n receptor, dan komt er in de cel een waterval aan processen op gang die resulteren in de vorming van bot. De onderzoekers veronderstelden dat de gemuteerde alk2-versie van fop-patiënten (fop-alk2) het signaal om bot te vormen continu afgeeft, dus ook in afwezigheid van bmp. Om dat te onderzoeken vergeleek Maarten van Dinther, analist en eerste auteur van het artikel in Journal of Bone and Mineral Research, gewone cellen met normaal alk2 met cellen waarin de fop-alk2-receptor voorkwam. De fop-cellen bleken inderdaad sterker te reageren op BMP en waren zelfs zonder BMP al actief. “Bovendien zagen we dat spiercellen al in aanwezigheid van een kleine hoeveelheid BMP in botcellen veranderen”, aldus Van Dinther. De oorzaak voor deze overgevoeligheid wisten de onderzoekers ook te achterhalen. In de normale situatie zit er permanent een remmend eiwit op de alk2-receptor, dat er pas vanaf komt als er BMP aanwezig is. Op de gemuteerde versie van deze receptor van fop-patiënten past die remmer niet, waardoor er ook zonder botgroeifactor al botweefsel kan ontstaan.

Een aantal vragen staat echter nog open. “We kunnen nog niet verklaren waarom fop- patiënten ook meer BMP blijken te hebben, maar het zou kunnen dat er door spierschade meer BMP vrijkomt”, aldus Ten Dijke. De alk2-receptor komt bovendien op heel veel cellen voor, niet alleen op de botvormende cellen. “Waarom een mutatie in deze receptor alleen effect heeft op de botformatie weten we ook nog niet.”

Osteoporose

Om meer over fop te weten te komen, creëerden de onderzoekers muizen met mesenchymale stamcellen die dezelfde mutatie als menselijke patiënten hebben. “Dit muismodel kunnen we gebruiken om medicijnen te testen die de ongewenste botvorming bij fop-patiënten tegengaan”, legt Ten Dijke uit. Toepassingen bij ziektes waarbij er juist te weinig bot is, zijn nog verder weg, maar de onderzoekers speculeren er al wel over. Ten Dijke: “We hebben nu laten zien dat er een link is tussen de bmp-pathway in cellen en botvorming bij mensen. Als je dit heel lokaal zou kunnen stimuleren, zou dat voor mensen met osteoporose uitkomst kunnen bieden.” Top

Vanaf de zijlijn zoeken naar zin

Als kind wilde hij dokter worden, maar uiteindelijk werd het theologie. Na zeven jaar als onderzoeker te hebben gewerkt, bedacht hij bij de Leidse Studenten Ekklesia wat hij echt wilde: mensen assisteren bij hun zoektocht naar zin. Bij het LUMC werkt Hans Evers (52) sinds 2002 bij de Dienst Geestelijke verzorging. “Dit is mijn
vijver. Hier ontdek ik het allemaal.”
door Christi Waanders
foto Arno Massee

TOEN - arts

NU -  eestelijk verzorger (pastor RK)

Wat wilde u vroeger worden?

Van kind af aan wilde ik dokter worden. En dat was niet zomaar een bevlieging, meer een vastomlijnd plan. Ik ging speciaal naar het Atheneum-B met die intentie. Ik had een abonnement op Natuur en Techniek. En op zaterdag werkte ik bij een bloemenkraampje om geld te sparen. Het was overigens altijd erg koud in de winter. Soms bevroor het water in de emmers waar de bloemen in stonden. Met het geld dat ik verdiende kocht ik boeken van Lennart Nilsson (Zweeds fotograaf, red.). Hij maakte prachtige foto’s van de binnenkant van het menselijk lichaam.

Maar toch bent u theologie gaan studeren?

Pas rond de eindexamenperiode veranderde ik van idee. Ik ben sociaal ingesteld en organiseerde veel voor het jongerenkoor waar ik deel van uitmaakte. Ik was erg actief in het koor en organiseerde bijvoorbeeld concertreisjes naar Duitsland. Op een gegeven moment vroeg een leraar aan me of theologie niet iets voor me was. Dat zette me aan het denken. Het werd theologie in Utrecht en Heerlen. Ik koos voor de richting Theologie en Menswetenschappen. Hierbij was het heel handig dat ik Atheneum-B had gedaan, want dit is een erg wetenschappelijke studierichting, met veel statistiek. Ik ben daarna ook als onderzoeker aan de slag gegaan.

Waar hebt u toen onderzoek naar gedaan?

Tijdens mijn studie raakte ik enorm geïnteresseerd in methodologie en wetenschaps-filosofie. Dat is echt mijn hobby geworden. Ik heb zeven jaar als onderzoeker in Heerlen gewerkt. In mijn onderzoek bekeek ik verkondigingen vanaf 1840 tot nu. Daarbij keek ik naar het gebruik van taal in die preken. Wat verraadde dat over de intentie van de spreker?

Maar hoe bent u dan in Leiden terechtgekomen?

Alles viel op zijn plek toen ik studentenpastor bij de Leidse Studenten Ekklesia werd. Ik ben enorm geïnteresseerd in wat mensen boeit en hoe ‘de zin’ in iemand tot stand komt. Iedereen is op zoek naar een leven dat bij hem of haar past. Wie ben je, wie wil je worden, hoe kun je keuzes in je leven zo maken dat je er morgen nog blij mee bent? Ik vind het geweldig om vanuit mijn werk daarbij betrokken te zijn en om mensen daarin te kunnen assisteren.

Dus u bent een soort geluksmakelaar?

Nee, zeker niet. Ik functioneer slechts als gids en help mensen om werkelijk zichzelf te worden. Inderdaad is dit tegenwoordig een erg actueel thema. Als je de boekenwinkel binnen loopt, staan er kasten vol boeken die je zogenaamd helpen in je zoektocht naar het geluk. Dat vind ik veel te goedkoop. ‘Zin’ wordt gezien als een product. Er wordt alleen gekeken naar hoe geluk werkt. Maar daar worden persoonlijke gevoelens als bron voor wijsheid niet in meegenomen. Wat ik probeer is om retorische modellen te ontwikkelen, die mensen in staat stellen om de waarheid over zichzelf ter sprake te brengen.

En nu werkt de man die dokter wilde worden bij de dokters?

Nou, ik heb nog een tussenstop in Rotterdam gemaakt, waar ik voor het bisdom werkte. Het was mijn taak om aankomende pastors te begeleiden. Hier was ik dus niet bezig met de zin zoeken in mensen. Ik zocht mensen bij de zingeving. Daar kwam ik erachter dat ik toch echt verder wilde op het pad dat ik bij de Ekklesia was ingeslagen. Ik solliciteerde op een vacature bij het LUMC en werk hier nu sinds 2002 met heel veel plezier. Het grootste deel van mijn tijd ben ik bezig met patiënten. Daarnaast geef ik ook veel college. Ik geef les aan studenten Geneeskunde. Maar ik geef ook een vak ‘Levensbeschouwelijke Oriëntatie’ aan ok-medewerkers. Ook leer ik ic-verpleegkundigen communiceren over de zin, aan de hand van casussen die zij zelf aandragen. Bij die colleges bespreken we samen ethische vraagstukken. Verder ben ik begonnen met schrijven. Ik wil een handleiding schrijven voor artsen en hulpverleners. Hoe kunnen zij een beeld krijgen van de zin die de patiënt geeft aan hun handelen? De combinatie schrijven en werken in het LUMC is prachtig. Het LUMC is mijn vijver. Hier ontdek ik het allemaal. Top

IK HEB GEZEGD - Kindercardiologie: een vak apart

Nico Blom volgt professor Jaap Ottenkamp op als hoofd van de afdeling Kindercardiologie en is in zowel Leiden als Amsterdam hoogleraar in aangeboren hartritmestoornissen. “Met onze verbeterde operatie- en interventietechnieken overleven steeds meer hartpatiëntjes. Maar zo creëren we wel een groep die op latere leeftijd allerlei problemen krijgt, bijvoorbeeld met het hartritme. Het is onze plicht ook dát in goede banen te leiden.”
tekst en tekening Jan Hein van Dierendonck

Je hebt cardiologen en kindercardiologen”, legt prof. Nico Blom uit. “Kindercardiologie heeft zich ontwikkeld vanuit de algemene kindergeneeskunde. Sommige cardiologen spreken badinerend van ‘kinderartsen met belangstelling voor cardiologie’, maar het is in 25 jaar wel degelijk uitgegroeid tot een volwassen vakgebied. Cardiologen zijn specialisten op het gebied van verstopte kransslagaders, maar kindercardiologen weten weer heel veel van aangeboren hartafwijkingen. Weinig cardiologen zouden die goed kunnen diagnosticeren.”

Het hart ontwikkelt zich van een simpele holle buis tot een geavanceerde pomp, terwijl het ondertussen optimaal blijft functioneren. Daarbij spelen talloze genen een rol. Het verbaast daarom niet dat hartafwijkingen behoren tot de meest voorkomende aangeboren afwijkingen - bijna één op de honderd kinderen. En ook niet dat er zoveel verschillende soorten afwijkingen bestaan: ongeveer 1800. Vaak ziet een kindercardioloog zo’n afwijking maar één keer in zijn of haar carrière. De consequentie is dat men doorgaans niet werkt volgens strakke protocollen. Het is meer, zoals Blom’s oratietitel het uitdrukt, een ‘samenspel op maat’.

Veel beter behandelbaar

De eerste kinderhartoperaties in Nederland werden in de jaren vijftig in Leiden uitgevoerd door thoraxchirurg Brom en kinderarts Bruins. Onderzoek in Leiden en Amsterdam aan hartjes van overleden kinderen was in die pionierstijd van cruciale betekenis voor de verfijning van operatiemethoden. Bovendien zorgde de introductie van technieken als echocardiografie en hart-mri voor een sterke verbetering van de diagnostiek. Aanvankelijk werden ingewikkelde afwijkingen niet geopereerd en waar men dat wél aandurfde was de sterftekans 25%. tegenwoordig is vrijwel geen hartafwijking meer onbehandelbaar en is de sterftekans gedaald naar ongeveer 3%. Bovendien is een deel van de openhartoperaties nu vervangen door de veel minder ingrijpende behandelingen via hartkatheterisatie. Blom: “Onze grote uitdaging is om dat sterftepercentage nog verder te verlagen. Daartoe is nodig dat sommige kindercardiologen zich nog verder verdiepen in bepaalde aandachtsgebieden -bijvoorbeeld door voornamelijk katheterinterventies uit te voeren of zich te specialiseren in foetale hartafwijkingen.”

Geconcentreerde zorg

Ook zijn eigen leeropdracht, hartritmestoornissen, is zo’n superspecialisatie. Maar om kokervisie te vermijden zijn volgens Blom óók kindercardiologen nodig die het hele vakgebied kunnen overzien. Een kindercardiologisch team moet een mix zijn van superspecialisten en ‘generalisten’, maar zoiets kan alleen werken als men kan rekenen op een continue patiëntenstroom. In 1995 werd daarom door drie universitaire medische centra - AMC, VUMC en LUMC - het initiatief genomen de zorg voor aangeboren hartafwijkingen organisatorisch te concentreren in het Centrum voor Aangeboren Hartafwijkingen Amsterdam-Leiden (CAHAL). “Hierin lopen we nog steeds voor op de rest van Nederland. De VU doet vooral de diagnostiek en iedere week hebben we daar een grote patiëntenbespreking. In het AMC ligt het accent op behandeling van aangeboren hartafwijkingen bij volwassenen en hier in Leiden op neonatale chirurgie. Het chirurgische team reist constant op en neer en zelf werk ik ook twee dagen per week in Amsterdam.”

Natuurlijke pacemaker

Blom (46) wilde als kind al dokter worden. Bij voorkeur tropenarts. Na zijn eerste levensjaren in Paramaribo, waar vader als econoom voor de ptt werkte, groeide hij op in haarlem. Met een cum laude gymnasiumdiploma op zak ging hij geneeskunde studeren aan de UvA. Dat bleek geen zware studie. Omdat de vooruitzichten voor artsen onzeker waren ging Blom er economie naast doen, om na twee jaar te concluderen dat geneeskunde verreweg het leukste vak is. Het werd kindergeneeskunde en vanaf 1994 specialiseerde hij zich in Leiden bij prof. dr. Jaap Ottenkamp in de kindercardiologie en bij cardioloog prof. dr. Martin Schalij in de elektrofysiologie van het hart. Onderzoek bij prof. dr. Adri Gittenberger-de Groot op de afdeling Anatomie en Embryologie resulteerde in 2003 in een proefschrift over de ontwikkeling van de natuurlijke pacemaker van het hart. Die belangstelling voor hartritmestoornissen had een achtergrond. Zondag 2 oktober 1994, voorafgaand aan zijn eerste werkdag als kindercardioloog-in-opleiding, werd zijn dochter geboren en tien dagen later werd bij haar een veel te snelle hartslag geconstateerd. Het bleek te gaan om het Wolff-Parkinson-White-syndroom, een ritmestoornis die op latere leeftijd kan leiden tot acute hartstilstand. Ze werd meteen ingesteld op bètablokkers. In Leiden was Schalij begonnen met een nieuwe behandelmethode, waarmee men met behulp van katheterablatie ook een ritmestoornis als het wpw-syndroom zou kunnen genezen. “Binnen de kindercardiologie wilde men die expertise graag in huis halen en Ottenkamp dacht meteen aan mij. Mijn dochter bleef overigens klachtenvrij, tot ze als puber trampoline ging springen. Toen is met succes zo’n katheterinterventie uitgevoerd.”

Navelstreng

Zelf is hij nog altijd een fanatieke sporter: windsurfen, catamaranzeilen, marathons lopen. Dat laatste ook voor het goede doel: een fonds om in Leiden kinderen uit Suriname te opereren. Die band tussen Leiden en Suriname was ooit een initiatief van kindercardioloog prof. John Rohmer. Zelf gaat Blom er sedert 1999 jaarlijks naar toe en diagnosticeert dan in één week meer dan honderd kinderen. Aanvankelijk was dat om ze te selecteren voor behandeling in Nederland, maar sinds 5 jaar is daar geen geld meer voor en nu vliegt er een behandelteam heen om zo’n 15 operaties te doen. Het fonds is bedoeld om de zeer moeilijke gevallen in Leiden te behandelen. “Na mijn geboorte werd volgens Surinaams gebruik de navelstreng begraven in de tuin van het geboortehuis. Ze zeggen daar ‘waar je navelstreng begraven ligt keer je ooit terug’.

Onze grote uitdaging is om de sterfte bij aangeboren hartafwijkingen nog verder te verlagen. Top

KORT NIEUWS

College met Skype

Soms kost een goed idee nauwelijks iets. Zelfs niet veel moeite. Zo’n idee is Skypen in de collegezaal. Peter de Jong van het Onderwijs Expertise Centrum gaat het uitleggen, maar geeft eerst een kleine demonstratie van het medium Skype. Voor wie het nog niet weet: het is een gratis te installeren programma, waarmee je online kunt praten met anderen die op dat moment ook ingelogd zijn. Een cameraatje op je computer, en je hebt er beeld bij. Moeilijk is het niet. De Jong: “Oma’s en opa’s doen het ook, om met hun kleinkinderen te praten als die ver weg wonen.”

Een jaar geleden bedacht De Jong dat je Skype goed zou kunnen inzetten in de collegezaal. “Stel, je wilt als docent een deskundige erbij halen, iemand die iets kan toelichten voor je studenten. Je laat niet gauw iemand uit Groningen komen, laat staan uit het buitenland, om een kwartiertje te praten. Met Skype kun je zo’n deskundige toch in je collegezaal halen.”

Of stel, je wilt studenten vertellen hoe het is om stage te lopen in Malawi. “Als je dan een verbinding kunt leggen met een student die daar op dat moment is, dan kan die dat zelf vertellen. Veel leuker en interessanter!” Voor sommige patiëntendemonstraties zou het ook nuttig kunnen zijn. “Er gaat natuurlijk niets boven het rechtstreekse contact, maar als je iemand in quarantaine zou willen opvoeren, of iemand met een zeldzame aandoening aan de andere kant van het land, dan kan het een oplossing bieden.”

Vorig jaar is Skype al ingezet bij een propedeusediploma-uitreiking aan BW-studenten. “Een aantal van hen zat op dat moment voor een uitwisselingsprogramma met Karolinska in Stockholm. Op deze manier konden ze er toch bij zijn.” Skype is inmiddels beschikbaar in alle collegezalen. De zaalbeheerders weten hoe het werkt en zijn beschikbaar voor technische vragen. De Jong: “Er wordt alleen nog nauwelijks gebruik van gemaakt. Ik denk dat veel docenten nog denken dat het moeilijk is, of niet weten wat ze ermee zouden kunnen in hun eigen onderwijs. Misschien moet ik zo’n eerste keer even meelopen, daarna kunnen ze het zelf.” (MvB) Top

Zorgenkind, zorgenouders

Als er bij een kind kanker wordt vastgesteld, staat ook de wereld van de ouders op zijn kop. Promovenda Jantien Vrijmoet-Wiersma wil vroegtijdig de ouders opsporen die hierbij meer dan de standaard hulp nodig hebben.
door Raymon Heemskerk
foto Marc de Haan

Eerst wilde ze helemaal geen onderzoek doen. Maar werkend in een academisch medisch centrum werd ze toch ‘aangestoken’. Psycholoog Jantien Vrijmoet-Wiersma (40) promoveerde op 14 januari op onderzoek naar hoe ouders omgaan met de diagnose kanker bij hun jonge kind. “Bij het begeleiden van ouders vroeg ik me af hoe het komt dat het met de meeste ouders goed gaat, terwijl sommige ouders wel problemen krijgen”, vertelt Vrijmoet. Ze ontdekte dat ouders die klachten ontwikkelen vaak een aantal kenmerken gemeen hebben. “Het zijn relatief vaak alleenstaande ouders, ouders met een lagere sociaal-economische status of met al bestaande psychische klachten. Bovendien zijn psychologische problemen in de beginfase van de ziekte, zoals een hoge mate van angst en depressieve klachten, een voorspeller voor klachten in een latere fase.”

Speciaal onderwijs

Vrijmoet richtte haar onderzoek vooral op de ouders, slechts een klein deel gaat direct over kinderen. “Als het met de ouders goed gaat is dat ook goed voor de kinderen”, verklaart de promovenda haar keuze. “Bovendien is het meeste onderzoek op dit gebied tot nu toe bij kinderen gedaan.” De kinderen die ze wel onderzocht waren patiëntjes met Langerhans cel histiocytose, een zeldzame en grillige woekerziekte van witte bloedcellen. Zij volgden veel vaker speciaal onderwijs: 25 procent van hen zat niet op een gewone basisschool, tegen 3 tot 5 procent van alle kinderen. Verder vertoonden ze meer naar binnen gericht probleemgedrag, zoals faalangst en teruggetrokken gedrag. Vooral de oudere kinderen beoordeelden hun kwaliteit van leven ook lager dan hun gezonde leeftijdgenoten. “Jonge kinderen zeggen al gauw dat alles prima is. Wat oudere kinderen zijn zich er meer van bewust dat het niet zo lekker met ze gaat.”

Weinig zelfvertrouwen

Psycho-educatie kan ouders helpen om te leren gaan met de ziekte van hun kind. Een van de recent ontwikkelde hulpmiddelen hiervoor is een dvd waarop ouderparen vertellen over de beenmergtransplantatie van hun kind. Ouders die nog aan het begin van het traject staan kunnen zo zien wat hen te wachten staat.

Kinderen die een beenmergtransplantatie ondergaan blijven gemiddeld twee maanden in het ziekenhuis. Hoewel dit een zeer intensieve tijd is, heeft Vrijmoet heeft gemerkt dat de meeste ouders tijdens deze opname genoeg steun ervaren van hun eigen netwerk, de andere ouders en de professionals in het ziekenhuis. “De grootste uitdaging ligt in de periode na ontslag. De zorg komt dan volledig op de ouders neer, terwijl de sociale steun vaak afneemt, omdat de omgeving verwacht dat het ergste nu achter de rug is. Het is belangrijk dat ouders ook in deze fase de ondersteuning krijgen die zij nodig hebben”, aldus Vrijmoet.

Ouders van kinderen die een beenmergtransplantatie ondergaan blijken hun kind lange tijd als zeer kwetsbaar te blijven zien. Tien jaar na de behandeling geldt dat nog voor driekwart van zowel de moeders als de vaders. “Dit kan er toe leiden dat ouders hun kind te beschermend willen opvoeden”, vertelt Vrijmoet. “Bij te vroeg geboren kinderen treedt dit ook op, bleek in eerder onderzoek. Het gevolg kan zijn dat een kind te weinig zelfvertrouwen ontwikkelt.”

Posttraumatische stress

Vrijmoet pleit voor er voor om op vaste momenten bij de ouders een vragenlijst af te nemen, bijvoorbeeld één, zes en twaalf maanden na de diagnose en bij het einde van de behandeling. Op die manier kunnen de ouders die klachten blijven houden geïdentificeerd worden en kan er tijdig ingegrepen worden. “Laatst zag ik nog een vader van wie de zoon zes jaar geleden een beenmergtransplantatie heeft ondergaan. De vader kampte nu met verschijnselen van posttraumatische stress. Hij had bijvoorbeeld herbelevingen, gepaard gaande met hevige emoties, op het moment dat hij het ziekenhuis binnenkwam of als hij de sirene van een ambulance hoorde. Het zou natuurlijk veel beter zijn om zo iemand eerder te identificeren en gericht te kunnen behandelen.” Soms is het lastig ouders te overtuigen van het nut van psychische ondersteuning. “Sommigen zeggen: ‘zorg alleen maar dat mijn kind weer beter wordt’, anderen hebben wel behoefte aan hulp. Je moet maatwerk bieden.”

Jantien Vrijmoet-Wiersma promoveerde op 14 januari op het proefschrift Child and parental adaptation to pediatric oncology bij prof. dr. Maarten Egeler (Kindergeneeskunde). Ze heeft in Den Haan g een eigen praktijk voor psychotherapie bij kinderen en ouders.

Stelling: Koken komt in vele opzichten overeen met wetenschappelijk onderzoek. Voor reproduceerbaarheid is het volgen van een voorgenomen procedure vereist, voor exceptioneel resultaat is een dosis creativiteit vereist. Sólrún Vidarsdóttir

Top

Ook tranen van geluk

In de rubriek ‘Blijvertje’ portretteren we een promovendus die na zijn promotie in het LUMC blijft werken

Al tijdens haar studie in Leiden werkte Suzanne Pasman, nu arts prenatale geneeskunde, mee aan een onderzoek naar de verhoogde concentratie van de stof bilirubine in het vruchtwater van kinderen met bloedarmoede. Op 21 januari promoveert ze op een onderzoek naar bloedarmoede en vocht vasthouden bij foetussen. Ze vindt het mooi dat neonatologen en kindercardiologen hun patiënten door haar werk en onderzoek al voor de geboorte kunnen leren kennen.
door Masja de Ree
foto Marc de Haan

Mijn eerste kind kreeg ik toen ik nog studeerde”, vertelt Pasman. “Mijn man en ik hebben onze co-schappen toen om en om gedaan. In de tijd dat hij fulltime aan de slag was, zorgde ik voor onze kinderen en deed ik onderzoek. In het LUMC doen we bloedtransfusies bij foetussen met bloedarmoede. Naar die therapieën is al veel onderzoek gedaan, maar ik kwam erachter dat er op basaal niveau nog veel onbekend is. Terwijl de volwassen fysiologie een min of meer voltooid vakgebied is, leek de fysiologie van de foetus overgeslagen. Met mijn promotieonderzoek vul ik een deel van die lacune in. De concentratie bilirubine blijkt bijvoorbeeld samen te hangen met de concentratie van het eiwit albumine, dat niet alleen in het lichaam van de foetus voorkomt, maar ook in het vruchtwater. Maar hoe komt albumine in het vruchtwater? Uit mijn literatuuronderzoek blijkt dat dit hoogstwaarschijnlijk afkomstig is van de moeder. Dat is leuk! Het kind krijgt dan dus niet alleen voeding via de placenta, maar ook via het vruchtwater dat hij drinkt. Een voorloper van borstvoeding!

Ik heb ook geprobeerd beter te begrijpen waarom sommige foetussen vocht vasthouden (hydrops). Eén van de theorieën is dat dit komt door een laag albuminegehalte in het bloed. Nu blijkt dit in elk geval bij kinderen met ernstige bloedarmoede niet de oorzaak te zijn. Mijn onderzoek is fundamenteel, maar het levert toch direct handvatten op voor de praktijk. Bijvoorbeeld voor het toedienen van het bloed: heel jonge foetussen werden soms te zwaar belast doordat ze tijdens de transfusie te snel te veel bloedvolume erbij kregen. Ons advies is het bloed langzamer toe te dienen en zo het risico op complicaties te verkleinen.”

En nu, na de promotie? “Ik ben blij met mijn herwonnen vrijheid, maar ik wil op dezelfde voet verder gaan met onderzoek. Ooit misschien in het buitenland. Daarnaast is en blijft de patiëntenzorg de hoofdmoot van mijn werk. Mijn oorspronkelijke plan om gynaecoloog te worden, heb ik overboord gezet omdat de prenatale geneeskunde zo’n mooi vak is. Mensen denken wel eens dat ik mijn patiënten alleen maar ellendige boodschappen breng. Maar ik zie ook heel veel tranen van geluk. Het allerliefst wilde ik een dokter worden voor nog ongeboren kinderen en dat is nu gelukt.” Top

Verder promoveerden

14 januari: Pim Koelink, 5-ASA-Colorectal cancer-Cell death. Promotoren: prof. Cornelis Lamers en prof. Daan Hommes (beide Maag-, Darm, Leverziekten). Over de invloed van medicatie tegen chronische inflammatoire darmziekten op het ontstaan van dikkedarmtumoren.

14 januari: Sólrún Vidarsdóttir, Endocrine and metabolic effects of antipsychotic drugs. Promotoren: prof. Hanno Pijl (Endocrinologie) en prof. Hans Romijn (Interne Geneeskunde). Over het effect van antipsychotica op de stofwisseling en de hormoonhuishouding.

20 januari: Femke Zitman, Gangliosides and anti-ganglioside antibodies in neuromuscular synaptic function. Promotor: prof. Raymund Roos (Neurologie). Over de rol van gangliosiden (boodschapperstoffen) bij het doorgeven van signalen tussen zenuwcellen.

20 januari: Mark Kruit, Migraine and Brain Lesions. Promotoren: prof. Mark van Buchem (Radiologie) en prof. Michel Ferrari (Neurologie). Over het verband tussen migraine en hersenschade.

21 januari: Suzanne Pasman, Fetal fluid and protein dynamics. Promotor: prof. Humphrey Kanhai (Verloskunde). Zie hierboven.

Top

Uit de kunst - Prachtige kwellingen

Is moederliefde vanzelfsprekend of aangeleerd? Deze vraag dringt zich op bij het zien van de foto ‘Fragment 1’ van Diana Scherer. De moeder sluit de baby niet in haar armen maar houdt hem op kille afstand. De baby is in verhouding veel te groot, waarmee Scherer wijst op de overweldigende aanwezigheid van de baby.

Aanleiding voor de foto vormde Scherers eigen ervaring als jonge moeder. “Aan de ene kant was mijn baby het mooiste wat er bestond, aan de andere kant verkeerde ik in shock omdat ik mijn vrijheid kwijt was en bang was mijn ambities niet meer te kunnen waarmaken.” Met de foto wijst Scherer op deze tegenstrijdige gevoelens. Een vriend van haar verwoordde die gevoelens volgens haar op de juiste manier: kinderen zijn de meest prachtige kwellingen die je je kunt voorstellen.

Scherer fotografeerde de vrouwen afzonderlijk en plakte vervolgens de baby in hun armen. Met de collagetechniek manipuleert Scherer het beeld zodanig dat de intimiteit tussen de moeder en de baby ontbreekt. De kartonnen plaat die ze tussen de baby en de moeder in plaatst, vergroot de afstand tussen beiden. (SvN)

De foto Fragments 1 is tot en met 21 maart te zien op de tentoonstelling Familiezaken in de Galerie van het LUMC .

---

Top

Downloads

• Cicero 2010-01 (PDF, 2.4 MB)