Donderdag 17 september, 11:15 u.

Promovendus / Promovenda:	hr. J.J. Zwart
Aanvang promotie:	11.15 uur
Titel:	Safe Motherhood: Severe maternal morbidity in the Netherlands
Promotor(en):	Prof.Dr. J. van Roosmalen
Korte samenvatting:	Dit proefschrift beschrijft de resultaten van de LEMMoN studie, een 2 jarige landelijke studie naar ernstige maternale morbiditeit (‘Severe Acute Maternal Morbidity'; SAMM) in Nederland.

SAMENVATTING

Alle ziekenhuizen met een afdeling verloskunde in Nederland participeerden in de studie, die liep van 1 augustus 2004 tot 1 augustus 2006. Voor het eerst is hiermee inzicht verkregen in de frequentie, mortaliteit en risicofactoren van ernstige maternale morbiditeit in Nederland, alsmede de factoren die wijzen op tekortschietende zorg (substandaard zorgfactoren) die daarbij een rol spelen. Wij waren speciaal geïnteresseerd in het verband tussen etniciteit en ernstige maternale morbiditeit, omdat etniciteit een significante risicofactor blijkt te zijn voor moedersterfte en ernstige maternale morbiditeit.

In Hoofdstuk 1 wordt beschreven wat de aanleiding was voor het opzetten van de LEMMoN studie. Internationale en nationale perspectieven worden besproken. SAMM wordt in toenemende mate geaccepteerd als een nieuwe kwaliteitsparameter voor de kwaliteit van verloskundige zorg in westerse landen, in aanvulling op de maternale sterfte statistieken. Terwijl de maternale sterfte in westerse landen tegenwoordig zeer laag is, tonen verschillende studies wereldwijd dat er de laatste jaren sprake lijkt te zijn van een stijging van de incidentie van SAMM in westerse landen. In Nederland is momenteel geen registratiesysteem aanwezig voor obstetrische complicaties. Ook in de huidige Landelijke Verloskundige Registratie (LVR) worden ernstige maternale complicaties helaas niet geregistreerd, evenals bepaalde risicofactoren voor zwangerschapscomplicaties zoals body mass index en keizersnede in de voorgeschiedenis.

In Hoofdstuk 2 worden enkele methodologische overwegingen besproken die een rol speelden bij het ontwerp van de studie. Hoewel de methodologie in het algemeen uitgebreid beschreven is in de respectievelijke hoofdstukken, waren er enkele aspecten die een meer gedetailleerde uiteenzetting verdienden dan mogelijk was in de gepubliceerde artikelen. Ook aanvullende informatie betreffende definities, inclusiecriteria en selectie van de referentiepopulatie is in dit hoofdstuk te vinden. Daarnaast wordt het daadwerkelijke beloop van de LEMMoN studie beschreven en worden enkele resultaten van subanalyses binnen Nederland besproken.

Hoofdstuk 3 beschrijft de resultaten van de LEMMoN studie in grote lijnen. Zevenennegentig procent van alle maandelijkse meldkaartjes werd daadwerkelijk geretourneerd, waardoor de LEMMoN studie 358.874 bevallingen in Nederland representeert. Er werden 2552 gevallen van SAMM gerapporteerd met een overall incidentie van 7,1 per 1000 bevallingen. Opname op de intensive care (IC) werd gerapporteerd in 847 gevallen (incidentie 2,4 per 1000), uterusruptuur in 218 gevallen (6,1/10.000), eclampsie in 222 gevallen (incidentie 6,2/10.000) en ernstige fluxus in 1606 gevallen (incidentie 4,5 per 1000). Overall case fatality rate was 1 op 53. De helft van alle gevallen betrof ernstige fluxus.

Resultaten met betrekking tot etniciteit staan beschreven in Hoofdstuk 4. Niet-westerse immigranten hadden een 1,3 keer zo hoog risico op SAMM (95% betrouwbaarheidsinterval 1,2-1,5). Het verhoogde risico gold voor alle vormen van SAMM, waarbij de grootste verschillen gezien werden bij vrouwen met eclampsie. Er werden grote verschillen gevonden voor verschillende etnische minderheden, variërend van een niet-verhoogd risico voor Marokkaanse en Turkse vrouwen tot een 3,5-voudig verhoogd risico voor vrouwen uit Afrika onder de Sahara. (95% betrouwbaarheidsinterval [BI] 2,8-4,3). Verschillen bleven significant na correctie voor sociaaleconomische status, werkloosheid, alleenstaande moeder zijn, pariteit en keizersnede in de voorgeschiedenis in multivariate logistische regressie analyse. Dit suggereert dat er nog andere dan deze factoren een rol spelen. Met name moet men hierbij denken aan migratiegerelateerde factoren zoals korte verblijfsduur in Nederland, gebrek aan sociale netwerken en gebrek aan kennis van het Nederlandse gezondheidszorgsysteem. De uitkomsten suggereren dat er mogelijkheden lijken te zijn voor verbetering van de kwaliteit van zorg door interventies te richten op specifieke etnische minderheidsgroeperingen.

In de hoofdstukken 5-8 worden de resultaten beschreven van bestudering van de verschillende inclusiegroepen binnen de LEMMoN studie.

In Hoofdstuk 5 worden alle IC opnames tijdens de zwangerschap en het kraambed in Nederland gedurende de studieperiode beschreven. In totaal werden 837 casus geanalyseerd, hetgeen een derde van het totaal aantal inclusies in de LEMMoN studie betrof. De incidentie van IC opname in Nederland was 2,4 per 1000 bevallingen. Er waren 29 gevallen van maternale sterfte, hetgeen een mortaliteit geeft van 1 op 29 (3,4%) vergeleken met 1 op 53 voor SAMM overall. De meest voorkomende redenen voor IC opname waren ernstige fluxus (48,6%), hypertensieve aandoeningen van de zwangerschap (29,3%) en sepsis (8,1%). Beademing was nodig in 34,8%, behandeling met inotropica in 8,8%. Vrouwen die al primair onder controle waren van de gynaecoloog, hadden een verhoogd risico op IC opname, en vrouwen die thuis waren bevallen een verlaagd risico. Geconcludeerd werd dat men door alleen naar IC opnames te kijken, twee derde van alle gevallen van ernstige maternale morbiditeit mist.

In Hoofdstuk 6 worden alle gevallen van uterusruptuur in Nederland gedurende de studieperiode beschreven. In totaal werden 210 vrouwen geanalyseerd, 6,9% van alle inclusies in de LEMMoN studie. De populatie gebaseerde incidentie was 5,9 per 10.000 bevallingen, hetgeen vergelijkbaar was met andere westerse landen. In 183 gevallen (87,1%) was sprake van een litteken uterus. De incidentie van ruptuur met en zonder litteken was respectievelijk 5,1 en 0,8 per 10.000 bevallingen. Er waren geen gevallen van maternale sterfte en 18 gevallen van perinatale sterfte (8,7%). De meest voorkomende symptomen van uterusruptuur zijn continue buikpijn en suboptimaal CTG. Vaginaal bloedverlies, hypertonie of atonie zijn vaak afwezig. Het overall absolute risico op uterusruptuur was 1 op 1709 bevallingen en steeg naar 1 op 198 in vrouwen met een litteken uterus en 1 op 251 in vrouwen die epidurale anesthesie hadden tijdens de partus. In univariate analyse bleek het risico op uterusruptuur tevens verhoogd na inleiding van de baring (op welke wijze dan ook), bij prematuriteit, serotiniteit, overgewicht, hogere maternale leeftijd en niet-westerse etniciteit. Het relatief risico van inleiding van de baring was 3,6 (95% betrouwbaarheidsinterval 2,7-4,8). In vergelijking met de studie van Kwee et al. in 2002-2003 was het percentage inleidingen bij vrouwen met een sectio litteken in Nederland gedaald. Hoewel in de literatuur veel aandacht wordt besteed aan de associatie van uterusruptuur met een sectio litteken en met het inleiden van de baring, vond 13% van de rupturen plaats bij vrouwen zonder uterus litteken en 72% tijdens spontane weeënactiviteit.

In Hoofdstuk 7 worden alle gevallen van eclampsie in Nederland tijdens de studieperiode beschreven. In totaal werden 222 vrouwen geanalyseerd, 7,6% van alle inclusies in LEMMoN. We vonden een incidentie van 6,2 per 10.000 bevallingen, hetgeen twee keer zo hoog bleek te zijn als in andere westerse landen. Er waren drie gevallen van maternale sterfte (mortaliteit 1 op 74; 1,4%). Risicofactoren in univariate analyse waren meerlingzwangerschap, primipariteit, jonge maternale leeftijd, niet-westerse etniciteit en overgewicht. Substandaard zorg werd vastgesteld in de meerderheid van de casus: profylactisch magnesiumsulfaat was slechts in 10,4% van de gevallen gegeven en antihypertensiva in 39,6% van alle gevallen waarbij de bloeddruk bij opname al 170/110 of hoger was. Daarnaast werd bij 15 van 18 tijdens audit bijeenkomsten geanalyseerde casus (83%) geconcludeerd dat er sprake was van substandaard zorg. Wij concludeerden dat deze resultaten, in combinatie met het relatief hoge aandeel van hypertensieve aandoeningen in de moedersterfte, kritische evaluatie vereiste van het Nederlandse beleid bij hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap.

Ernstige fluxus bleek de belangrijkste oorzaak te zijn van ernstige maternale morbiditeit in Nederland, verantwoordelijk voor 51,1% van alle complicaties in de LEMMoN studie. In totaal werden 1606 gevallen gemeld gedurende de studieperiode (incidentie 4,1 per 1000 bevallingen). In Hoofdstuk 8 worden alle gevallen van uterusextirpatie of embolisatie vanwege ernstige fluxus in Nederland gedurende de studieperiode beschreven. Deze serie van 205 patiënten representeert de ernstigste gevallen binnen de fluxus groep (12,8% van alle gevallen van ernstige fluxus). De overall incidentie van uterusextirpatie danwel embolisatie voor ernstige fluxus was 0,57 per 1000 bevallingen. Er werden 114 gevallen van embolisatie gemeld (incidentie 0,32 per 1000; mortaliteit 2,0%) en 108 gevallen van uterusextirpatie (incidentie 0,30 per 1000; mortaliteit 1,9%). Zeventien vrouwen ondergingen alsnog een uterusextirpatie na mislukte embolisatie. Keizersnede (RR 6,6; 95% BI 5,0-8,7) en meerlingzwangerschap (RR 6,6; 95% BI 4,2-10,4) waren de belangrijkste risicofactoren in univariate analyse. De incidentie van uterusextirpatie voor ernstige fluxus in Nederland was in de lagere regionen vergeleken met de incidentie in andere landen, zoals gerapporteerd in het Peristat-II rapport. Voor embolisatie zijn geen populatie incidenties bekend uit de literatuur. In 46% van de hier beschreven vrouwen kon de toekomstige fertiliteit worden gespaard door middel van succesvolle embolisatie. Tenslotte werden 223 gevallen van ‘overige maternale morbiditeit’ (naar het oordeel van de behandelend arts) gerapporteerd. Een overzicht van deze casus wordt gegeven in Hoofdstuk 3.

Het is bekend dat Jehovah’s getuigen een verhoogd risico hebben op ernstige maternale morbiditeit en maternale sterfte. Dit risico is gekwantificeerd in Hoofdstuk 9 door gebruik te maken van de LEMMoN database en gegevens van de Commissie Maternale Sterfte over de jaren 1983- 2006. Jehovah’s getuigen hadden een absoluut risico van 1,4% op ernstige maternale morbiditeit door ernstige fluxus. De maternal mortality ratio was 68 per 100.000 levendgeborenen. Relatief hadden Jehovah’s getuigen een 3,1-voudig verhoogd risico op ernstige maternale morbiditeit door ernstige fluxus en een 100-voudig verhoogd risico op maternale sterfte door ernstige fluxus, in vergelijking tot de algemene zwangere populatie in Nederland. 

Onderdeel van de LEMMoN studie was een uitgebreide analyse van de onderrapportage van ernstige maternale morbiditeit. Er bleek geen mogelijkheid te zijn om onderrapportage van IC opnames landelijk vast te stellen. Onderrapportage van uterusruptuur en eclampsie, vastgesteld door vergelijking met gegevens van de LVR, bleek laag te zijn (2-3%). Onderrapportage van ernstige fluxus bleek significant te zijn en om die reden initieerden wij een grote landelijke analyse waarin we transfusie data verzamelden van zo veel mogelijk bloedtransfusie laboratoria in Nederland. De resultaten van deze analyse staan beschreven in Hoofdstuk 10. We ontvingen data van 65 van de 98 ziekenhuizen met een verloskunde afdeling in Nederland en vergeleken die met de data in de LEMMoN studie van dezelfde ziekenhuizen gedurende dezelfde studieperiode van 20 maanden. Achttien van de 65 ziekenhuizen werden geëxcludeerd omdat het niet lukte de gerapporteerde bloedtransfusiegegevens te laten verifiëren door een obstetricus om logistieke redenen. Data van de overige 47 ziekenhuizen waren beschikbaar voor analyse. Gedurende de studieperiode werden 824 casus geïdentificeerd door de bloedtransfusie laboratoria en 727 via de LEMMoN studie. In totaal werden 1018 unieke casus geïdentificeerd. Na cross-matching werd een onderrapportage van 29% gevonden. Dat betekent dat een meer realistische benadering van de werkelijke incidentie van ernstige fluxus in Nederland 5,7 per 1000 bevallingen is, in plaats van 4,1 per 1000. Onderrapportage bleek met name substantieel te zijn onder de minder ernstige gevallen van ernstige fluxus. Er waren geen gevallen van uterusextirpatie of embolisatie in verband met fluxus gemist. Wij concludeerden dat rekening zou moeten worden gehouden met onderrapportage in alle grote multi-centre epidemiologische studies om tot een meer betrouwbare benadering van de werkelijke incidentie te komen en zodoende betere vergelijking van epidemiologische data mogelijk te maken.

Hoofdstuk 11 beschrijft de introductie van audit van ernstige maternale morbiditeit in Nederland. Sinds 2005 hebben wij zeven audit bijeenkomsten georganiseerd door het hele land. Een panel werd samengesteld, bestaande uit experts en stafleden en arts-assistenten van de betrokken ziekenhuizen. Voorafgaand aan iedere bijeenkomst werden gedetailleerde gegevens van geselecteerde casus verzonden naar alle panelleden voor individuele beoordeling. Tijdens een plenaire bijeenkomst werden vervolgens de bevindingen bediscussieerd en werden substandaard zorg factoren bepaald bij meerderheid van stemmen. Substandaard zorg werd gevonden in 53 van de 67 geanalyseerde casus (79%). Specifieke aanbevelingen werden geformuleerd voor implementatie in lokale en landelijke richtlijnen. Over het algemeen was men van mening dat de casus uit de LEMMoN studie ernstige maternale morbiditeit betroffen. Substandaard zorg bleek aanwezig in vier van de vijf casus. Voortgaande audit van gevallen van ernstige maternale morbiditeit wordt van harte aangemoedigd, zowel op landelijk/regionaal als op lokaal niveau.

Hoofdstuk 12 betreft de algemene discussie, waarin vele aspecten van ernstige maternale morbiditeit in Nederland de revue passeren.

---